FECHA NOMBRE HORA

NOTA DE EVOLUCION
 NOTA PREOPERATORIA
Fecha prevista intervención: _____________ Edad/ fecha de nacimiento: _________________

PESO___________ TALLA_____________ SUPERFICIE CORPORAL__________________

ANALITICA RECIENTE: Hto.________ Hb.___________ Plaquetas____________

** Otros de interés:
___________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES:

Diabetes _____________ H.A. ___________ Otros de interés:_____________________

ACV _______________ EPOC _____________ Vasc. Periféricos ____________________

INFORMES ADICCIONALES:

Ecocardiograma___________________________________________________________________

Estudio Hemodinámico:
______________________________________________________________

F.E. _______________________ Otros: _________________________________________

Reintervenciones _________________________________

Alergias __________________________

Tratamiento Farmacológico a destacar:

________________________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________________________
____

TIPO DE INTERVENCION___________________________________________________________

PROCEDIMIENTO__________________________________________________________________

** Estudio de coagulación previo o día de intervención

NOTAS

Visita preoperatoria si no

_______________________________ __________________________

Nombre y Firma del Medico Nombre del Responsable

Nombre de la Unidad Médica

Nº de Notificación

Fecha

Hora de notificación

Responsable de la Notificación

Se Notifica a la Autoridad que el Paciente

Nombre Edad Sexo
Ubicado en la cama Del Servicio

Con Hora de Ingreso Número de Expediente

Diagnósticos

Descripción de Lesiones

Nombre y Firma del Médico que Notifica Datos de la Autoridad que Recibe la Notificación
Nombre
Cargo Sello
Fecha , Hora

Firma