Ficha Fuerza Interior Foto del paciente

DATOS DEL PACIENTE

 Nombres y Apellidos:
 Cedula de Identidad:
 Edad:
 Sexo:
 Estado Civil:
 Nro de Hijos:
 A que se dedica:
 Con quien vive:
 Tipo de Dependencia/Consumo:
 Años de Dependencia/Consumo:
 Nro de Tratamientos:
 Recibe algún tratamiento actualmente?, Cual?
 Resumen de situación actual:
 Necesidades:
 Lugar de Procedencia

DATOS DEL FAMILIAR

 Nombres y Apellidos:
 Edad:
 Parentesco:
 A que se Dedica:
 Resumen de situación actual:
 Necesidades:
 Lugar de Procedencia:
 Como supieron de nosotros:
 Persona de Contacto:
 Que días se les es cómodo asistir según sus necesidades: lunes, viernes, sábado, Domingo
 ANEXAR FOTOCOPIA DE LA CEDULA DEL PACIENTE:

ENVIE ESTA FICHA LLENA A SU PROMOTOR DE VENTA…Al recibir los datos del familiar se le enviara
una serie de guías orientadoras sobre el programa

Gracias…