DIRECCIÓN DISTRITAL 09D03

UNIDAD EDUCATIVA FISCOMISIONAL

“DOMINGO SAVIO”
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

INFORME DE CASO REFERIDO POR TERCEROS

Institució n educativa: Unidad Educativa Salesiana Fiscomisional “Domingo Savio”
Informe No.: Fecha:
Nombre del profesional DECE: Psi. Brenda Escovar
1.a. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓ N DEL O LA ESTUDIANTE:
Apellidos y nombres:
Fecha de nacimiento: Día:_________ mes:__________ añ o:_________
Edad:
Grado o curso:
1.b. DATOS REPRESENTANTE LEGAL Y/O PADRE, MADRE DE FAMILIA:
Apellidos y nombres:
Direcció n domiciliaria:
Teléfono de contacto:
2. DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO:
Apellidos y nombres:
Cédula de identidad:
Cargo:
Reporte del hecho: (Indique lo sucedido, y las acciones realizadas por la persona que reporta el
caso)

Anexo: evidencias del seguimiento realizado hacia el/la estudiante

____________________________________________
___________________________________________
Firma del profesional del Firma de la/las personas que
Departamento de Consejería Estudiantil o reportan el hecho
Docente Tutor

Aguirre y Andrés Marín

Teléfono: 043715500
www.educacion.gob.ec
Guayaquil - Ecuador
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