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DE LA
I.E.

ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA “ ”


DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

INFORME DE DERIVACIÓN
Lugar, (dd/mm/aaaa) __________________, _____/_____/______.
Tipo de derivación: Interna [ ] Externa [ ]
DATOS INSTITUCIONALES
Nombre de la Institución educativa:________________________________________________________________________
Dirección y número telefónico de la Institución:__________________________________________________________
Datos personales de quien deriva:__________________________________________________________________________
Cargo que ocupa la persona que deriva:____________________________________________________________________
INSTITUCIÓN
Unidades Especializadas de Fiscalía Dirección Establecimientos de salud
Policía Distrital públicos
Junta Cantonal de Protección Unidades UDAI Establecimientos de salud
de Derechos Judiciales privados
OTROS: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

DATOS DE LA PERSONA DERIVADA


Apellidos y Nombres completos:____________________________________________________________________________
Edad: __________. Año que cursa:______________________ Fecha de nacimiento: (dd/mm/aaaa):____/____/____Sexo: F [ ]M[ ]
Dirección domiciliaria:_______________________________________________________________________________________
Número telefónico:___________________________________________________________________________________________
Nombre del padre:__________________________________ Nombre de la madre:________________________________
VALORACIÓN DEL CASO

Motivo de referencia: ________________________________________________________________________________________


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Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales y académicos (breve descripción de la


historia de la problemática)
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Acciones desarrolladas: _____________________________________________________________________________________


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Observaciones: _______________________________________________________________________________________________
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Nombre y firma:________________________________________________________
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