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C.E.FA.

P MAESTRÍA EN TERAPIA FAMILIAR


PSIC. JHENNYFER CRISTHINE EBSTRON CASTAÑOS
RESUMEN CÓMO EQUIVOCARSE MENOS EN TERAPIA

INTRODUCCIÓN

Cada modelo define qué hay que averiguar, cómo hay que averiguarlo, de qué manera “interpretar” lo que se averigua,
qué hacer con ello y para qué.

Llenar una ficha con los ítems cruciales para el modelo que usamos; nos servirá para registrar lo que sabemos, pero
también lo que no sabemos. De este modo es más fácil planear las intervenciones, persistir en ellas o cambiarlas.
Equivocarse menos.

Construcción de problemas-motivo de consulta

Terapia y problemas

Psicoterapia: proceso interpersonal diseñado para producir modificaciones de sentimientos, cogniciones, actitudes y
conductas que han evidenciado ser problemáticos para la persona que está buscando ayuda de un profesional entrenado.

Pinsof (1995): Disciplina para la resolución de los problemas humanos. Las personas acuden a ella cuando los problemas
psicológicos, psicosociales o biopsicosociales interfieren significativamente en su capacidad de disfrutar la vida.

Weakland, Fish y Seagal (1994) Problema:

1) Preocupación acerca de una conducta-acciones pensamientos o sentimientos desarrollada por el cliente o alguna
persona que se halla significativamente comprometido.
2) Dicha conducta es descrita como:
a) Desviada, infrecuente o inadecuada, anormal
b) Aflictiva o dañosa inmediata o potencialmente para el paciente o los demás.
3) Han realizado esfuerzos para detener o modificar esta conducta sin éxito
4) En consecuencia, buscan ayuda del terapeuta para cambiar la situación

Problemas ͢ en tanto tengan posibilidad de un cambio favorable

Sin solución no hay problema

Cuanto más “en bruto” o inicial sea la situación objeto de cambio, más incierta y dificultosa es su especificación y por ende
la solución posible.

Schön: el profesional tiene que dar sentido a una situación incierta que inicialmente no lo tiene.

Qué es un problema

Construir buenos problemas implica que la queja inicial tome una forma que le posibilite modificar conductas diversas
(cognitivas, afectivas o de acción) con consecuencias diferentes sobre su bienestar: soluciones.

Etimológicamente: “lanzar hacia delante” (griego)

Algo que tiene futuro, mejor, más deseable.

Las personas viven con:

1) Alguna clase de disgusto o preocupación


2) Generalmente no del todo clara
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3) Aún no han encontrado solución


4) Les dificulta el bienestar
5) Plantean distancia entre situación actual y deseable
6) La solución, de certeza variable, debe obtenerse mediante métodos científicos (reflexión en la acción o sobre la
acción) dar nuevo sentido.

Proceso de construcción de problemas

¿Qué lo trae por aquí? Da lugar a preguntas y procesos internos de reconocimiento o clasificación.

Tener pocos datos, sirve para privilegiar una mirada desde la construcción de qué significa para el consultante. Tener
muchos para evitar que cuestiones centrales no sean consideradas.

La esencia del buen clínico es la construcción de gestalt o clusters diagnósticos, que requieren verificación y remite a
intervenciones terapéuticas.

La elección entre posibles cambios

1) El terapeuta no se puede ocupar de 3 cosas a la vez (podría eventualmente de manera sucesiva)


2) Al indagar un aspecto, el terapeuta facilita cristalizar la expresión del malestar, y de este modo transformarlo en
el problema a tratar en terapia, propone un foco, si este foco es aceptado será el problema hasta que el
consultante o ambos acuerden que ya no lo es o un foco más significativo.
3) La adecuación de la intervención terapéutica depende en gran medida de la precisión de la identificación del
problema.
4) El terapeuta tenderá a indagar aquellos aspectos que le resultan potencialmente más productivos (lo más
prometedor)

El problema que se lija debe ser visto como tal, tanto por el terapeuta como por el consultante.

Criterios para la construcción de problemas

Implica desechar información, pero a la vez considerar que el problema sea relevante en relación con los afectos,
pertinente, que respete la urgencia, y de solución factible.

Aplicar criterios a las perspectivas del consultante y terapeuta.

En la negociación las partes ceden en a quien le toca primero recibir qué, pero no dejan nada central fuera.

Situaciones difíciles para poner en práctica criterios.

1) Estilo ambiguo del consultante (dificulta el foco)


2) Falta de consenso entre diversos consultantes (dificulta construir problemas)
3) No pertenencia del problema al ámbito terapéutico

La construcción de problemas en el modelo MRI

Wealand -si el terapeuta no puede descubrir clara y sintéticamente qué, para quién, cómo esto le va a traer dificultades
para operar.
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El problema es al principio si uno no se esmera en construirlo es muy fácil empezar a formular soluciones sin tener claro
para qué. El operador no debe renunciar a nada de lo que él considera esencial.

Lo que es central para el consultante depende de la naturaleza del problema, en cambio el operador necesita siempre lo
mismo:

a) Jerarquizar una conducta o clases de conductas como problemática, y por qué lo es para el consultante. Desde la
posición teórica y pericia del operador.
b) Que esa conducta aparezca en sus circunstancias, qué, dónde, cómo, cuándo
c) Que el operador tenga una hipótesis sobre lo que es útil hacer para solucionar o aliviar lo que describe.

Un consenso entre consultantes y terapeuta del cual avanzar hacia los diagnósticos y las soluciones.

Harlene Anderson-El conjunto de las interacciones comunicativas en torno a la definición o no de un problema


constituyen el sistema-problema. El sistema-terapéutico está constituido por aquellos que comparten la definición de que
eso es un problema y buscan una solución.

Pinsof- la terapia centrada en problemas trata el sistema paciente, que contiene todas las relaciones y sistemas humanos
que están, o pueden estar involucrados en el mantenimiento o solución del problema. La atención del terapeuta está
centrada en el cambio a partir de la gente que está preocupada por el problema.

El mejor problema es aquel que es suficientemente importante y al mismo tiempo, es factible de ser solucionado teniendo
en cuenta los recursos disponibles, tanto del o los consultantes como del terapeuta.

Capitulo II El modelo de Terapia

Comparte con otros modelos varias premisas:

1) La conducta de todo individuo es función de la conducta de otros individuos, si el comportamiento de alguno se


altera, también cambiará el del primero (dentro del potencial personal)
2) Los individuos que mantienen relaciones más o menos estables pueden ser vistos como miembros de un sistema.
3) Los miembros de un sistema significan sus conductas en las interacciones particulares de cada contexto.
4) Las conductas en un sistema se organizan en torno a dos ejes: interdependencia y jerarquía.
5) Todo sistema puede ser visto desde la óptica del interjuego de dos tendencias opuestas: a favor del cambio y a
favor de la estabilidad.

Palo alto Estructural Milán


Foco de análisis Proceso de Cómo se organizan: El significado que da el sistema
interacción, ciclo interdependecia y
perpetuante jerarquía
Objeto del cambio Circuito que mantiene Estructura Significado
el problema
Foco de intervención Segmento más Subsistemas Primero todo el sistema, luego partes
motivado al cambio
Lugar de cambio Fuera de la sesión En la sesión En la sesión primordialmente
Intervenciones Redefiniciones Redefiniciones, Interrogatorio circular; redefinición global
sugerencias puesta en acto, como connotación positiva; rituales;
prescripciones desbalanceo, paradojas.
(directas o sugerencias o
paradojales)
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prescripciones
(directas)
Tipo de comunicación Verbal No verbal (espacio y Verbal
movimiento)
Distribución de Diez como máximo Cantidad no Cantidad no especificada, espaciadas entre
sesiones (generalmente una especificada si (tres o más semanas)
semana o quincena) (generalmente una
por semana durante
tres o cuatro meses)

Nuestros conceptos generales

1) Considerar a la conducta-problema en contexto, es decir mantenida por las acciones y retroacciones entre
individuos de un sistema que, al intentar resolver una situación, la fijan.
2) El cambio de esa situación viene propuesto sólo por el individuo perturbado por esa situación.
3) Para poner en cambio, no alcanza solo con la motivación en el consultante. También es necesario que tenga
jerarquía, lo que implica capacidad de influir.
4) El consultante tiene conocimiento, capacidad e interés para lograr una modificación, pero necesita de la presencia
real o virtual del experto para definir “el problema” y una meta alcanzable en un plazo de tiempo y además una
orientación o estímulo suficiente del experto para modificar sus caminos intentados. (sistema terapéutico)
5) Pensamos en la posibilidad de congruencia entre sistemas consultante-terapeuta, en tres niveles de interacción:
consultante y terapeuta, 2) límite de tiempo y consecución de meta, 3) convencimiento de nuevos caminos o
soluciones.
6) En los res momentos de interacción están presentes los componentes, afectivo, cognitivo y conativo o de acción.

Momentos que conforman la terapia:

1) Construcción del problema:

Paciente------- Terapeuta

Queja----------motivo de consulta

Grado de perturbación----------interés o disposición influenciar

Tipo de demanda---------------tipos de acción terapéutica

2) Co-construcción de la meta:
Tiempo y modificaciones mínimas en el estado del problema.

3) Co-construcción de nuevas soluciones:


Tres caminos a) conductas diferentes, b) incrementando la dificultad de resolución, c) modificando la percepción
misma del problema.

Los tres momentos están permanentemente en juego a lo largo del proceso terapéutico.
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Funciones y características de los modelos de registro

Un registro estandarizado del proceso terapéutico tiene dos aplicaciones:

a) Servir al terapeuta al permitirle observar la dirección del trabajo terapéutico, dándole la oportunidad de evitar
omisiones y descubrir errores. Incluye evaluación inicial, objetivos, estrategia general, intervenciones, respuestas,
modificaciones y desenlace.
b) Posibilitar la investigación. Comparar.

Para cumplir con estas finalidades, un registro del proceso terapéutico necesita:

1) Contener los datos necesarios y suficientes para operar en el modelo terapéutico que utiliza.
2) Orden qué datos y cómo se extrajo las conclusiones diagnósticas y cómo guiaron las intervenciones (verbal y no
verbal del paciente, inferencias y conclusiones del operador)
3) Fácil de llenar
4) Interesante
5) Info de fácil acceso, libertad para el terapeuta sin empobrecer.
6) Precisión transmisible

Probablemente incluya ítems con:

a) Categorías de datos mutuamente excluyentes. Por ejemplo: sexo, edad.


b) Categorías de alternativas múltiples en las que el operador selecciona de entre una serie de posibilidades
preestablecidas. (etapas del ciclo vital, interdependencia entre los miembros)
c) Categorías de alternativas múltiples en las que el operador queda en libertad de describir la respuesta (soluciones
intentadas)
d) Observaciones libres

Capitulo II El modelo de registro del proceso terapéutico

El registro se transforma en una especie de panel de control de vuelo, de modo tal que el piloto no puede dejar de ver los
datos que sugieran mantener o cambiar el rumbo, o al menos percibir que no ha hecho las operaciones necesarias para
que aparezca la información correspondiente en el tablero.

Las entrevistas no deben ser un interrogatorio, debe tenerse presente que, con enorme frecuencia, la información clara
sobre un ítem recién aparece cuando se está hablando de otro.

Manual de instrucciones para el completamiento de la ficha de registro inicial.

a) Carátula
1. Nombre y otros datos del encabezamiento: portador del problema, persona, pareja o familia.
2. Derivante: consignar función (primo, amigo)
3. Grupo de convivencia: miembros que conviven con el px id.
4. Otros significativos: contacto influyente en las conductas
5. Ítems restantes: se explican a sí mismos.
b) Registro primero entrevista:
1. Queja inicial: en palabras del consultante
2. Por qué ahora
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3. Motivo de consulta: el que el consultante eligió como más importante


4. Circunstancia actual e historia de motivo de consulta: cómo, quienes, intensidad, horarios, ideas o teorías,
desde cuándo, evolución, razones.
5. Que hace sin querer o quisiera hacer y no hace como consecuencia del problema
6. Soluciones intentadas: fracasadas o exitosas, porqué fueron abandonadas
7. Tratamientos anteriores
8. Tx actuales de cualquier tipo que se consideren pertinentes
9. Actitudes y opiniones importantes de las personas significativas y cómo influyen
10. Motivación: que busca al consultar, qué espera que haga el terapeuta.
11. Posiciones y lenguaje del consultante que pueden ser útiles
12. Diagnóstico: describir el circuito que mantiene la conducta-problema
13. Meta mínima pactada con el consultante y reacción de éste: si se termina el proceso o es un primer paso
14. Objetivo del terapeuta
15. Intervenciones del admisor y primera reacción del consultante:
a) Reformulación: modificar percepción
b) Sugerencias: alternativas de acción
c) Prescripciones: indicaciones explícitas
d) Otras: preguntas directas, reflexivas, o circulares
16. Predicciones: permiten al terapeuta aprender sobre las reacciones y modificar o insistir en sus intervenciones.
17. Tipo de tx y estrategia a seguir: descripción, explicación al px y las intervenciones necesarias para la
consecución.
18. Quienes son citados para la próxima
19. Número de sesiones previstas

Manual para ficha de evaluación parcial “sesión por sesión” del proceso terapéutico.

1) Estado del motivo de consulta en la percepción subjetiva: cómo los consultantes perciben el problema en relación
al momento de la consulta anterior y en referencia a la meta pactada.
2) Respuestas a las intervenciones de la sesión anterior:
a) Textualmente
b) Tildar en las alternativas las clases de respuestas
c) Sugerencias y prescripciones
d) Otros cambios
3) Clima motivacional del inicio de la sesión: tono emocional de la relación consultante-terapeuta, grado de
esperanza de ambos respecto a la finalidad del proceso, disposición de seguir interviniendo, observaciones (que
llevó a tildar alta esperanza)
4) Respuesta del terapeuta a la información precedente
5) Eje temático de la sesión: desarrollo de temas ya conversados o nuevos
6) Si ve necesario modificar la meta mínima o incluir submeta
7) Intervenciones principales: reformulaciones, sugerencias, prescripciones y preguntas
8) Clima motivacional del cierre: grado de esperanza, disposición a influencia, disposición del terapeuta a intervenir
en la misma dirección.
9) Predicciones
10) Planificación: en qué insistir, que evitar, que decir o hacer diferente.
11) Quienes son los citados a la próxima entrevista
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Manual de las instrucciones para la ficha de evaluación final

Cuando el consultante no volverá en el futuro próximo. Por tres motivos: porque ha progresado lo suficiente, porque no
cree que pueda progresar tanto como quisiera, porque ha aprendido la motivación para hacerlo.

1) Describa la meta mínima y las submetas si las hubo. Si hubo sustituciones, enuncie sucesivamente las metas
pactadas.
2) Describa el motivo de consulta. Si hubo sustituciones, enuncie sucesivamente los motivos pactados.
3) Estado de meta: si se alcanzó o no
4) Estado motivo de consulta final: intensidad o frecuencia de la mejora, áreas de conducta que abarcó, frente a
quienes se modificó, nuevas conductas que dan prueba del cambio.
5) Cambio de soluciones intentadas o en l visión del problema
6) Nuero de sesiones realizadas
7) Fin del tx por alta o salida

Manual de instrucciones para el seguimiento post-terapia

1) Fin del tx por alta o salida


2) Estado de la meta mínima
3) Estado del motivo de consulta
4) Cambios en las soluciones intentadas
5) Cambios en otras áreas
6) Otros problemas que se mantienen
7) Nuevos problemas que aparecieron
8) Consultas posteriores: mismo paciente u otros

Capitulo II Comentario general acerca de las diversas fichas de registro

Fichas de registro

Consultante:

Queja inicial-motivo de consulta. Meta mínima

Terapeuta: datos en bruto- (motivo de consulta)

- Objetivo
- Dx del terapeuta

La ficha de evaluación parcial

Sirve como una continuación de la anterior.

La ficha de evaluación final

Esta ficha es un resumen fácilmente aprehensible de los resultados del proceso terapéutico.

Ficha post-terapia

Entre 3 y 9 meses después de la terapia, para ver si ha desembocado o no en cambios duraderos beneficiosos.

Permite averiguar los límites del proceso y determinar la conveniencia de uno nuevo.
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Opiniones, sugerencias e investigaciones

95% de los terapeutas consideran que el modelo de registro es muy útil (40%) o bastante útil (55%) para su trabajo.

Permite ordenar ideas en cada sesión, al leer los registros de otros terapeutas sobre un mismo paciente, me permite saber
que vale la pena hacer y que no en el caso, constituye una herramienta diagnóstica, ayuda a poder ver posibles errores
y/o estrategias positivas para luego hacer modificaciones, es una guía que me permite tener una visión integral del
tratamiento para saber dónde esto parado, permite reforzar intervenciones de la sesión anterior, es herramienta clave
para el trabajo en equipo.

¿Existen registros similares?

Existen diversas formas de registro de evaluaciones iniciales de individuos y familias, por supuesto modelos de clínica. Sin
embargo, no hallamos nada que implique un protocolo de registro regular del proceso terapéutico que busque captar a
lo largo del tx y hacia el interior de cada sesión el proceso de construcción del problema.

Evaluación de sesiones por Willim Stiles, en el cual el elevador puntúa dos dimensiones: profundidad y comodidad de la
sesión.

Arthur Nezu trabaja con un modelo de resolución de problemas, pero hasta donde alcanza nuestro conocimiento, no
presentan un registro sistemático de la interacción.

Ejemplos y conclusiones de investigación

Usos del modelo de Registro en Investigación

Ruth Casabianca- tesis doctoral “miedos, fobias y ansiedades infantiles desde una perspectiva sistémica”. Se pudieron
definir los patrones y creencias asociadas típicos en las familias que presentaban un niño con ansiedades, y los resultados
terapéuticos parciales inmediatos a la instrumentación de intervenciones dirigidas a modificar e circuito de
mantenimiento de los problemas.

Sara Piedrabuena- investigó en qué medida las cualidades personales del terapeuta influyen en la mejoría de los pacientes.
Estableció que existe una relación entre las cualidades personales del terapeuta tal como son percibidas por los
consultantes y la percepción subjetiva de mejoría por parte de estos. Determinando cuáles son las que tienen mayor
importancia.

El equipo de seguimientos telefónicos post-terapia del centro privado de psicoterapias ha recabado información sobre los
resultados de los tx según los consultantes. 1995 – 71 % considera se encuentra mejor.

Cuestionario OQ-45.2. de autoevaluación, evalúa los progresos o falta de ellos desde la perspectiva del px.

Epílogo

Este libro se centra en dos afirmaciones básicas: la psicoterapia debe centrarse en un problema y, por ende, tiene que
seguir una técnica que permite focalizar; por el otro, que el registro de las operaciones que realiza el terapeuta, si se hace
de manera sistemática, ayuda a que la terapia pueda mantener su foco, a que el terapeuta la lleve a cabo de la mejor
manera posible, y a que éste aprenda de sus errores.

Existen obstáculos:

La elección y el mantenimiento de un foco, la construcción y resolución de un problema. Registrar: ¿quiero que quede
escrito lo que pretendo expresar?, registrar de manera inteligible y que los datos sean los pertinentes al foco.
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Anexos:

Al comienzo de la terapia

Co-construcción del problema: cuando el paciente entra en comunicación directa con el terapeuta, las expectativas de ste
con respecto a la problemática de su paciente van a moldear su presentación, ajustándola cada vez más a lo que el
terapeuta piensa que es un problema trabajable.

- Si hoy fuera la última sesión, ¿qué quisiera haber logrado?


- Quiero ver si yo comprendí bien… (encontrar factor común, priorizar por dónde empezar, o
que es más importante solucionar primero)
- Si esto fuera posible de lograr, ¿sentiría que el objetivo de la terapia se ha cumplido?
- Imagine que ésta fuera su última sesión, ¿qué hizo hasta acá?, ¿cómo lo hizo?, ¿en qué
ayudo?

Cambios que ya ha realizado el px entre el pedido de la consulta y la primera entrevista

- Si funciona no arregle insista

Ajuste de expectativas

- Si fuera la única sesión, ¿qué le gustaría llevarse? ¿y al final de la terapia?, ¿cuántas sesiones
cree que pueda necesitar para eso?
- ¿Qué cree que se esto esposible?
- Muchas de estas problemáticas se resuelven en x cantidad de sesiones, ¿usted cree que su
caso es parecido?
- ¿tiene la sensación que un día y la situación va a ser diferente, o que va a tener que hacer algo
distinto para que suceda?
- Tenemos que pensar que somos catalizadores de cambios que la gente se propone y reaiza,
debemos ser solo un momento en la vida de los px

Durante el proceso de la terapia

Mantener el foco implica rechequear y consensuar.

Englobar dentro del motivo de consulta, en la medida de lo posible, los nuevos temas planteados.

Tareas: pequeñas acciones que debe cumplimentar el px entre sesiones, en relación directa a la meta planteada.

Estar atento a las diferencias, indagar las atribuciones.

- ¿cuál es la diferencia entre esta situación y las que venían dándose con anterioridad?
- ¿cómo lo pensó, cómo se le ocurrió, por qué se le ocurrió ahora y antes no se le había
ocurrido?
- ¿cree que podría aplicarse a otras?

Evaluar en cada sesión el estado de su proceso en relación al motivo de consulta y las metas planteadas.

- ¿cuánto cree que ha obtenido y hace falta?


- ¿cuánto e sintió entendido y ayudado por el terapeuta?
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Negociar al cierre de cada sesión cuándo debería ser la próxima.

- ¿cuándo le parece que nos volvamos a encontrar?


- Planificación de una sesión sin el terapeuta: donde debe plantear las dificultades que surgieron y qué
recursos implementarían.

En la finalización de la terapia

- Se evalúa y se hace énfasis en los procesos logrados.


- Una revisión de las herramientas nuevas
- Se da crédito al px por los cambios logrados y se minimiza el crédito del terapeuta
- Se insiste en la posibilidad de recaída esperable
- Evitar mejorar la mejoría o alcanzar otro cambio

Maniobras especificas

Atribuye a influencia de terceros o medicación- el terapeuta debe acordar con el px pero enfatizando no solo en el modo
que colaboró, sino lo que podría haber hecho para obstaculizar el buen curso del tx.

- Es cierto que… pero también es verdad que usted…

Cuando el px teme terminar, estrategia de seguimiento

Cuando el problema se ha resuelto- dejar pasar un lapso para trabajar otro problema

Cuando terceros insisten en la conveniencia de continuar con la terapia-prevenirlo permitiéndole pensar que hará cuando
suceda o dando instrucciones directas.

Cuando hay cambios , no obstante quiere continuar- crear clima donde ahora toca poner en práctica.