Consejo Superior de la Judicatura - Sala

Administrativa
LEY 1153 DE 2007 - PEQUEÑAS CAUSAS

Querella De Oficio

Fecha: Hora: DEPARTAMENTO :

DATOS DEL PROCESO ( C:U:I:)

Dpto. Municipio Entidad Uunidad Receptora Año Consecutivo

I D E N T I F I C A C I O N D E L Q U E R E L L A D O - UNO ( 1 )
NOMBRES APELLIDOS

TIPO DE
C.C. PAS C.E. OTRO No.
DOC.
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO dd mm aaaa Departamento Municipio ADOLESCENTE SI

Direccion Sector: Tels.

Departamento Municipio Correo electronico

Apodo Estado Civil Sexo M

CAPTURADO Si No Lugar Hora 0:00 Fecha d d m m a a a

SITIO DE DETENCION:
CONTRAVENCION

I D E N T I F I C A C I O N D E L Q U E R E L L A D O - UNO ( 2 )
NOMBRES APELLIDOS

TIPO DE
C.C. PAS C.E. OTRO No.
DOC.
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO dd mm aaaa Departamento Municipio ADOLESCENTE SI

Direccion Sector: Tels.

Departamento Municipio Correo electronico

Apodo Estado Civil Sexo M

CAPTURADO Si No Lugar Hora 0:00 Fecha d d m m a a a

SITIO DE DETENCION:
CONTRAVENCION

HECHOS

FECHA DE LOS HECHOS d d m m a a a a HORA 0:00

 DATO S DE L TE STIG O ( 1)
NOMBRES APELLIDOS

TIPO DE
C.C. PAS C.E. OTRO No.
DOC.

Direccion Sector: Tels.

Departamento Municipio Correo electronico

DATO S DE L TE STIG O ( 2)
NOMBRES APELLIDOS

TIPO DE
C.C. PAS C.E. OTRO No.
DOC.

Direccion Sector: Tels.

Departamento Municipio Correo electronico

PRETENSION INMDEMNIZATORIA

CUANTIA

APODERADO C.C. TP LT

NOMBRES Y APELLIDOS

ESIONES PERSONALES Si No No DE DÌAS DE INCAPACIDAD

PRUEBAS

Aportadas

Solicitadas

I D E NT I F I CAC I O N D E L Q U E R E LLANT E
NOMBRES APELLIDOS

TIPO DE
C.C. PAS C.E. OTRO No.
DOC.

Direccion Sector: Tels.

Departamento Municipio Correo electronico

 PROCESO ( C:U:I:)

E L Q U E R E L L A D O - UNO ( 1 )
APELLIDOS

NO

E L Q U E R E L L A D O - UNO ( 2 )
APELLIDOS

NO

HECHOS
 L TESTIGO(1)
APELLIDOS

L TESTIGO(2)
APELLIDOS

INMDEMNIZATORIA

UEBAS

N D E L Q U E R E LLANT E
APELLIDOS
 DESPRENDIBLE FORMATO - CITACION No. de la Querella:
AUTORIDAD FECHA

Funcionario Entidad

RECIBI NOMBRE CLARO Y LEGIBLE / Quien recibe FIRMA

NOTIFICACION :
HORA PISO SALA
 BOLETA DE CITACION - QUERELLADO No. De la Querella:
CENTRO DE SERVICIOS JUDICIALES DE ____________________
LEY 1153 DE 2007 - PEQUEÑAS CAUSAS

Ciudad:
Señor:

Sírvase comparecer ante el Juzgado ___________________________________ ubicado en ___________________

piso _______ Sala___ el proximo(dd/mm/aaaa) a las(hh:mm) Para realizar audiencia preliminar en donde
usted es Querellado.