Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
FACULTAD MEDICINA
EXUDADOS Y TRASUDADOS
Huaraz-2019
INDICE
EXUDADOS Y TRASUDADOS......................................................................................4
1. Definición:..........................................................................................................4
2. Clasificación Etiológica De Exudados Y Trasudados.........................................5
3. Diferencias entre exudado y trasudado:..............................................................6
4. Métodos Generales De Obtención De Muestras.................................................8
5. Examen Físico.....................................................................................................9
6. Examen Químico De Exudados........................................................................10
7. Criterios De Separación Entre Exudado Y Trasudado......................................11
8. Parámetros Útiles En El Diagnóstico Diferencial De Los Exudados Y
Trasudados...............................................................................................................12
9. Diagnóstico diferencial entre exudados y trasudados.......................................16
10. Derrame Pleural............................................................................................16
11. Marcadores Bioquímicos..............................................................................22
Introducción
2
Los exudados y trasudados son líquidos biológicos extravasculares de origen
natural, adquieren importancia clínica cuando sus características fisicoquímicas y
microscópicas se modifican como respuesta a alteraciones traumáticas, inflamatorias,
infecciosas, degenerativas, hemorrágicas o neoplásicas.
El análisis de estos líquidos consiste básicamente 5 exámenes que son:
1. Examen físico
2. Examen químico
3. Examen microscópico
4. Examen bacteriológico
5. Examen inmunológico
La diferencia entre el exudado y trasudado es que el exudado es un proceso inflamatorio
y tiene mayor riqueza en proteínas y el trasudado no es un proceso inflamatorio y por lo
tanto no tiene proteínas.
3
EXUDADOS Y TRASUDADOS
1. Definición:
Los exámenes del líquido seroso, incluso la clasificación como exudado o trasudado, el
aspecto, el recuento celular y diferencial, los procedimientos de química, microbiología
y citología; se realizan de la misma manera en todos los líquidos serosos. Sin embargo,
la importancia de los resultados de la prueba y la necesidad de pruebas especializadas
varían entre los líquidos.
4
2. Clasificación Etiológica De Exudados Y Trasudados
Hay múltiples etiologías, algunas de ellas son fáciles de diagnosticar pero hay otras que
exigen técnicas diagnósticas complejas alcanzandose el diagnóstico de certeza sólo en el
75-80% de los casos.
Causas de Trasudado
Frecuentes:
Insuficiencia Cardíaca congestiva
Cirrosis
Síndrome Nefrótico
Diálisis peritoneal
Glomerulonefritis
Poco frecuentes:
Operación de Fontán
Obstrucción de la Vena Cava
Superior
Urinotórax
Mixedema
Embolismo pulmonar
Sarcoidosis
Hipoalbuminemia
5
Característica Exudados Trasudados
Aspecto y Pueden ser serosos cuando contienen pocas El aspecto normal va de transparente a opaco y el
Color células; serofibrinosos suelen coagular parcialmente color suele ser de verde a amarillo, a menos que
por la presencia de fibrinógeno procedente de la contenga sangre será de tono rosado-rojizo.
inflamación. Se presenta sero-purulento cuando Los trasudados en las ictericias se observan de
contiene abundantes células y es francamente color amarillo oscuro debido a la presencia de
purulento cuando contiene pus pura, o bilirrubina.
hemorrágicos con sangre.
Coagulacioó n Generalmente los exudados coagulan por la gran La coagulación en los trasudados suele ser
cantidad de proteínas, si no produce coagulación se negativa.
observan usualmente grandes flóculos.
Densidad El peso específico de los exudados es mayor que el Por lo general la densidad de los trasudados es
inferior a la de los exudados, varia de 1.006 –
de los trasudados, varía entre 1.018 a 1.025 debido
1.015, esta prueba ayuda a su diferenciación.
a la mayor cantidad de proteínas existentes.
Exudados
6
Exudado Seroso: Es un proceso natural del organismo caracterizado por la salida de un
fluido denso (rico en proteínas) en su mayoría suero y sin apenas elementos
sanguíneos, que se produce al sufrir una lesión.
Exudado faríngeo: Es la toma de muestra que se realiza en el fondo de la garganta
(amígdalas generalmente) mediante el uso de un hisopo esteril. Sirve como herramienta
de diagnostico de padecimientos de origen bacteriano.
Exudado fibrinoso: típico de la inflamación de las serosas, de consistencia fibrilar por
la polimerización de la fibrina.
Exudado purulento: Dependiendo del tipo de bacteria este exudado puede ser de
consistencia delgada, de color blanco como en las infecciones o más bien viscoso y
cremoso donde se observa en las infecciones por Sthaphilococcus .
Exudado hemorrágico: Implica un daño vascular, con salida de elementos figurados
hacia el intersticio, propio de los traumatismos y de severas infecciones.
Causas de exudado:
Inflamación: neumonía bacteriana, tuberculosis, virus, hongos, parásitos
abscesos.
Neoplasia: Primaria, metastàsica
Otras: Artritis reumatoide, enfermedades del colágeno, pancreatitis,
traumatismos.
Trasudados
7
Insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome nefròtico, glumerulonefritis aguda,
mixedema, diálisis peritonial, hipoproteinemia, etc.
La diferencia entre el exudado y trasudado es que el exudado es un proceso inflamatorio
y tiene mayor riqueza en proteínas y el trasudado no es un proceso inflamatorio y por lo
tanto no tiene proteínas.
Se obtienen por punción quirúrgica, en condición de asepsia, con técnicas que varían
según la ubicación del líquido. Conviene recoger una porción en 3 tubos o recipientes
estériles que contengan uno de ellos citrato de sodio para evitar una probable
coagulación (útil para el examen físico e inmunológico), el segundo tubo con medio
enriquecido de cultivo para transporte (bacteriológico) y el tercero con solución salina
(químico y microscópico).
Las técnicas de obtención de la muestra varían de acuerdo a la zona o cavidad en que se
requiera el estudio.
EXUDADO TRASUDADO
CARACTERÍSTICAS
ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE
CONSISTENCIA SERO-FIBRINOSA LIQUIDA
COLOR VARIABLE INCOLORO
OLOR INODORO INODORO
COAGULACIÓN POSITIVA NEGATIVA
pH 6.5 7.5
DENSIDAD 1.020 - 1.030 1.006 - 1.015
8
LDH > 200 UI/ l < 200 UI/ l
5. Examen Físico
A) Aspecto y color
B) Olor
C) Consistencia
D) Coagulación
E) pH
F) Densidad
A) ASPECTO Y COLOR
B) OLOR
Generalmente son inodoros o expiden un olor dulzón, excepto cuando son
retenidos por mucho tiempo y muestran alteraciones putrefactas. Los exudados
ocasionados por gérmenes intestinales poseen en muchos casos un olor fecal debido a
la necrosis de los tejidos.
C) CONSISTENCIA
D) COAGULACIÓN
9
particularmente en el caso de la infecciones neumocócicas. El hecho de que no se
presente la coagulación, se debe a la destrucción de la fibrina por enzimas tisulares
bacterianas.
E) pH
F) DENSIDAD
10
7. Criterios De Separación Entre Exudado Y Trasudado
Los derrames pleurales que no tienen afectación directa de la pleura se les llana
trasudados y los que sí la tienen, exudados. Los trasudados son derrames pleurales sin
afectación directa de la pleura. Se producen por aumento de la presión hidrostática
capilar de los capilares de la pleura, por disminución de la presión oncótica plasmática o
por dificultad del drenaje linfático pulmonar, como sucede en las atelectasias
pulmonares. Los exudados son los que tienen afectación directa de la pleura y se
producen por aumento de la permeabilidad de los capilares o por disminución del
aclaramiento linfático. Mediante el análisis del LP se pueden separar prácticamente
todos los exudados de los trasudados. El primer criterio que se siguió para la separación,
fue la existencia de más de 3 gr/dl de proteínas en LP. Con este criterio quedaban mal
clasificados hasta el 10% de los casos. Por este motivo Light en 1972 utilizando la LDH
y las proteínas observó que se clasificaban prácticamente el 99% de todos los derrames
en exudados o trasudados y postuló los que se conocen como los criterios de Light:
Colesterol
Suele ser mayor de 60 mg/dl en los exudados y menor en los trasudados. También se ha
estudiado la relación colesterol pleural/colesterol sérico, y se ha observado que cuando
es mayor de 0.3 mejora la discriminación entre exudados y trasudados. En ocasiones, un
exudado puede tener algunas características de trasudado tras sobrecarga hídrica y en
estas ocasiones puede ser de gran utilidad la cuantificación del colesterol en el LP.
Albúmina.
11
Los trasudados tienen una diferencia entre la albúmina en suero menos la albúmina del
LP mayor a 1.2 gr/dl y los exudados tienen una diferencia menor o igual a 1.2gr/dl. Este
gradiente constituye un buen criterio para diferenciar exudados de trasudados, y puede
ser especialmente útil en casos de insuficiencia cardíaca crónica tratada con diuréticos,
que pueden cursar con valores de proteínas en rango de exudado o en pacientes con DP
trasudativo crónico.
Bilirrubina
Los parámetros más utilizados en el análisis del LP, que ayudan en el diagnóstico y
actitud terapéutica de los derrames pleurales son:
Aspecto macroscópico.
Recuento celular.
12
Hematíes.
Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloración rojiza al LP. El 15% de los
trasudados y más del 40% de los exudados tienen entre 5.000-100.000 hematíes/mm 3
Cuando el aspecto es claramente sanguíneo se asume que hay más de 100.000
hematíes/mm3 por lo que hay que determinar el Hematocrito (Hcto) del LP y si este es
mayor del 50% del Hcto sanguíneo estamos ante un hemotórax. La presencia de sangre
en el líquido pleural sugiere: enfermedad maligna, traumatismo o embolismo pulmonar.
Leucocitos.
a) Neutrófilos.
b) Eosinófilos.
Un predominio del 10% es importante para determinar el origen del DP. La mayoría de
las veces la eosinofília se debe a aire o sangre. La presencia de aire puede deberse a
toracocentesis o neumotórax y la sangre por hemotórax traumático, embolismo
pulmonar o enfermedades malignas.
c) Linfocitos.
13
Si hay más del 50 % en LP hay que sospechar tuberculosis o enfermedad maligna y se
debe valorar la realización de biopsia pleural para llegar al diagnóstico.
d) Macrófagos
Bioquímica
Proteínas
Están más altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio para separarlos;
sin embargo no son útiles para el diagnóstico diferencial de los exudados. El aspecto
electroforético es similar al del suero excepto que tiene la albúmina un poco más alta.
Las relaciones de IgG, IgA e IgM pleura/suero siempre es inferior a 1 y no parece tener
valor diagnóstico.
LDH
Glucosa
Amilasa
14
En los exudados es útil porque cuando está por encima de los niveles séricos indica
enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia. En la enfermedad pancreática la
amilasa está más elevada que en suero. En el 10% de las neoplasias puede estar
moderada o mínimamente elevada en comparación con las elevaciones de la pancreatitis
o de la ruptura esofágica. La amilasa en la ruptura esofágica es salivar, por eso a veces
es útil la determinación de isoenzimas para el diagnóstico diferencial.
pH
El pH del LP sirve para el diagnóstico etiológico de los exudados. Hay que medir el pH
y la PaCO2 en sangre para descartar acidosis sanguínea. En general el LP con pH bajo
tiene glucosa baja y LDH alta. El pH está bajo, incluso por debajo de 7.20 en derrames
pleurales paraneumónicos complicados y cuando es menor de 7,10 es indicación de
drenaje de la cavidad pleural. Una excepción son las infecciones por Proteus mirabilis
que producen aumento de la amoniemia.
Lípidos
Estudios microbiológicos
Hay que hacer estudios microbiológicos de rutina que incluyan tinción de Gram para
detectar precozmente la presencia de gérmenes, cultivos en medios de aerobios y
anaerobios. También pueden hacerse cultivos de micobacterias y para hongos cuando
haya sospecha clínica.
15
en la primera citología en el 63% de los casos, en la segunda en el 71% y en la tercera
en el 74%. Con estos resultados se deduce que dos muestras para citología son
suficientes, dada la escasa rentabilidad que aporta una tercera muestra. El rendimiento
de la citología puede verse afectado por la extensión de la neoplasia en la pleura y por el
comportamiento descamativo del tumor originario.
EXUDADOS TRASUDADOS
a. ANATOMÍA
La pleura está formada por una capa de células mesoteliales que asienta sobre una
membrana basal compuesta básicamente por colágeno, elastina, capilares sanguíneos y
linfáticos. En condiciones de normalidad esta capa submesotelial de tejido conectivo
ayuda a distribuir las fuerzas mecánicas sobre toda la superficie del pulmón y
contribuye al conjunto de propiedades elásticas del pulmón. Es una membrana muy fina
que recubre al pulmón con sus cisuras, al mediastino, al diafragma y a la pared costal.
Entre ambas hojas pleurales existe un espacio virtual que se denomina espacio pleural.
En el espacio pleural hay una pequeña cantidad de líquido en sujetos normales (0.1-0.2
ml/Kg de peso corporal en humanos) que está en un equilibrio dinámico. Este líquido
16
lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmón y la pared torácica. La estructura de la
pleura parietal difiere de la pleura visceral. La pleura parietal está compuesta por tejido
conectivo irregular, blando, cubierto por una capa de células mesoteliales. Dentro de la
pleura están los vasos sanguíneos, principalmente capilares y lagunas linfáticas. La
pleura visceral varía de espesor según las especies: puede ser fina o gruesa como en el
hombre. En animales con pleura visceral gruesa la irrigación predominante es sistémica
y en los de pleura fina proviene de la circulación pulmonar. Histológicamente la pleura
visceral gruesa está compuesta por dos capas: el mesotelio y el tejido conectivo; los
vasos sanguíneos, linfáticos y nervios se localizan en el tejido conectivo. El espesor del
tejido conectivo limita el intercambio de líquido y partículas entre el espacio pleural y
los vasos sanguíneos y linfáticos.
La célula mesotelial
Esta célula además de actuar como una célula de revestimiento tiene una función
metabólica muy importante. Es una célula multi potencial y su tamaño oscila entre 1-4
mcm. Está recubierta por microvellosidades que intervienen en la absorción de líquido y
de sustancias del líquido pleural. La activación de la célula mesotelial puede iniciar toda
la cascada de los procesos implicados en la inflamación, así como provocar cambios en
la permeabilidad de la membrana pleural. El mesotelio es capaz de segregar
componentes del tejido conectivo, contribuyendo así a la formación de la matriz
conjuntiva en el pulmón subyacente. También puede segregar agentes quimiotácticos
17
como el de los neutrófilos y favorecer la llegada a la pleura de monocitos que pueden
transformarse en macrófagos. La célula mesotelial es capaz de emigrar para iniciar los
procesos de reparación pleural y además puede transformarse en macrófago.
Vascularización pleural
Inervación de la pleura
Sólo las pleura costal y diafragmática reciben nervios sensitivos y , por tanto, son las
únicas zonas capaces de producir dolor cuando son irritadas. Los nervios intercostales
inervan a la pleura costal y la parte periférica de la pleura diafragmática. La porción más
externa del diafragma irradia el dolor hacia la zona costal, mientras que la más medial lo
hace hacia el hombro ipsilateral, a través del nervio frénico. Por tanto cuando el
paciente experimenta "dolor pleurítico" es porque hay afectación de la pleura parietal.
Por el contrario, la pleura visceral no presenta fibras dolorosas pero suele responder a
estímulos irritativos con un reflejo tusígeno.
18
1.1 Formación Y Absorción De Líquido Pleural
En el estudio del líquido pleural (LP) hay que tener en cuenta el volumen de líquido, las
células existentes y los factores físico-químicos. Existe una pequeña cantidad de LP en
sujetos normales. Este líquido contiene células entre las que se encuentran leucocitos
(polimorfonucleares, linfocitos y macrófagos), escasa cantidad de hematíes y células
mesoteliales. Las características físico-químicas del LP son similares a las del suero
aunque con leves variaciones. El LP tiene menos cantidad de proteínas (1.33 gr/dl). El
patrón electroforético es similar al del suero excepto por mayor proporción de albúmina
y menor proporción de fibrinógeno y beta-globulinas. Como la formación del LP
obedece a la ley de Starling y por tanto es un proceso pasivo trasudativo, era de esperar
que las concentraciones iónicas fueran idénticas a las del suero, pero se ha observado
que la concentración de CO3H- está incrementada, el Na+ y el Cl- están reducidos, la
concentración de glucosa, K+ y PCO2 son similares al plasma. El pH del LP es
levemente alcalino respecto al plasma debido al incremento en la concentración de
CO3H-. Estas variaciones de los electrolitos sugieren que existe un proceso activo en la
formación del LP. El movimiento de líquido a través de la membrana pleural está regido
por la ley de Starling del intercambio capilar:
Por tanto, el flujo de líquido a través de las membranas pleurales es controlado por la
suma de las presiones oncóticas e hidrostáticas de los capilares pleurales y el espacio
pleural. Dentro del espacio pleural hay una presión hidrostática intrapleural negativa de
unos -5 cm de H2O y una presión oncótica de +5 cm de H 2O. En la pleura visceral hay
una presión hidrostática de +24 cm de H2O y una presión oncótica de +34 cm de H 2O;
las sumas de estas fuerzas ofrece un balance nulo hacia el espacio pleural. En la pleura
parietal la presión hidrostática es de +30 cm de H 2O y la oncótica de +34 cm de H 2O; la
suma de estas fuerzas da como resultado un balance positivo hacia el espacio pleural de
+6 cm de H2O. La medición de las presiones hidrostáticas y oncóticas a través de la
19
pleura parietal y visceral, sugiere que hay un balance neto de las fuerzas, dando lugar a
un movimiento de líquido a través de la pleura parietal dentro del espacio pleural con
mínima contribución de la pleura visceral en condiciones normales. La pleura visceral
recibe su irrigación de la circulación sistémica (arterias bronquiales) y drena en el
sistema venoso pulmonar que es de baja presión. Esto produce una presión hidrostática
similar a la que hay en los capilares pulmonares, mucho más baja que en los capilares
sistémicos de la pleura parietal. Considerando solo las fuerzas oncótica e hidrostática, el
LP se acumularía en el espacio pleural, sin salida. En cambio, hay salida de líquido y
proteínas desde el espacio pleural hacia los linfáticos subpleurales a través de los
estomas encontrados sólo en la pleura parietal. Estos linfáticos tienen gran capacidad
para retirar líquido pleural, incluso 28 veces el grado normal de formación de líquido.
Resumiendo, actualmente se considera que el LP se forma como un ultrafiltrado de los
vasos sistémicos de la pleura parietal (y en mucho menor grado de la pleura visceral), y
que sale a través de los linfáticos de la pleura parietal.
El espacio pleural es una cavidad situada entre la pleura visceral y la parietal, con una
anchura aproximada de 10 a 20 micras.
20
El contenido proteínico del líquido pleural depende de la permeabilidad de la membrana
serosa. Si la pleura esta inflamada, permite el paso no sólo de moléculas pequeñas,
albúmina y globulinas, sino también de otras de mayor tamaño, como fibrinógeno.
La cantidad normal de líquido aumenta por ejercicio, pero además, diversas situaciones
provocan que su formación exceda a su absorción y se acumule en el espacio pleural.
Dependiendo de la causa, el líquido es un exudado, trasudado, pus, quilo o sangre
Células 1.000-5.000
Mesoteliales 0-2%
Macrófagos 64-80%
Linfocitos 18-36%
C4/C8 0,5-1%
Proteínas 1-2 g/dl
LDH <50% del valor del plasma
pH 7,37-7,45
21
Es precisamente el acúmulo de este fluido, el derrame pleural, la manifestación clínica
más común de toda la patología pleural, bien por alteraciones propias de la pleura o del
pulmón adyacente o bien, secundaria a procesos generalizados.
Proteínas
Deshidrogenasa Láctica
Glucosa
Triglicéridos
22
Creatinina
Ácido Hialurónico
Es una enzima derivada del metabolismo de las purinas que cataliza la desaminación de
adenosina a inosina, predomina en el tejido linfoide, sobre todo en los linfocitos T. Se
observa un incremento de los niveles de ADA en todos los procesos en los que la
inmunidad celular está estimulada, por lo que se ha confirmado su utilidad en pleuresías
tuberculosas. Niveles de ADA en líquido pleural entre 33 y 50 U/L tienen una
sensibilidad del 100 % y una especificidad hasta del 97 %. Siempre deben tenerse
presente otros procesos inmunológicos, linfo-proliferativos o neoplásicos, que pueden
elevar los niveles de ADA.
23
causado por enfermedades extrapulmonares (cardiacas, hepáticas, renales, pancreáticas),
sistémicas (LES, AR) y neoplásicas (primarias, metastasicas).
Existen varios mecanismos responsables de la acumulación de líquido en el espacio
pleural:
24
liquida de la cavidad pleural. Así siempre se haya obstrucción al flujo de linfa (disemin
linfangitica carcinomatosa, comprensión del canal toráxico) puede haber derrame
pleural. La constitución de este líquido puede variar así: seroso → obst - severo, quiloso
→ oclusiones completas.
25
9) Introducción accidental de líquidos: (derrame iatrogénico) Es posible por
perforación accidental de vasos sobre todo en procedimientos de disección venosa para
la introducción de líquidos y/o la medida de la presión venosa central.
Bibliografía
INTERNET
26
http://tratado.uninet.edu/c020601.html#1.1
http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_cardiovascula
res_y_respiratorias/Derrame_pleural.pdf
http://es.wikipedia.org/wiki/Derrame_pleural
http://www.aebm.org/jornadas/liquidos/LIQUIDO%20PLEURAL.
MAZZEIhttp;://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/PulmExam.html
27