CENTRO EDUCATIVO RURAL SANTA ELENA

SEDE E.R. LA GLORIA

NÚCLEO EDUCATIVO 103 CAUCASIA - ANTIOQUIA
NID 205154000179
NIT 900 153 705 - 5

FORMULARIO DE INSCRIPCION COMO ASPIRANTE A INTEGRAR LA LISTA DE CANDIDATO

A PERSONERO DE LOS ESTUDIANTES PARA LAS ELECCIONES 2019

FECHA DE INSCRIPCION DIA ____ MES ____ AÑO ________

I Datos Personales
NOMBRES LUIS EDUARDO
APELLIDOS ARROYO SERPA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD T.I. ____ R.C. ____ NUIP ____ N° _____________________
LUGAR DE EXPEDICION FOTO
FECHA DE NACIMIENTO DIA _____ MES _____ AÑO _________
LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO
DIRECCION RESIDENCIA
TELEFONO
CELULAR
EMAIL

II Candidatura
PERSONERO DE LOS ESTUDIANTE X

III Datos Familiares

NOMBRE DEL PADRE
NOMBRE DE LA MADRE

IV refencias Personales
NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS

V Datos De Quien Inscribe

NOMBRES
APELLIDOS
CEDULA DE CIUDADANIA N°
LUGAR DE EXPEDICION

_______________________________ ______________________________
FIRMA DE QUIEN INSCRIBE FIRMA DEL CANDIDATO