SOLICITUD DE EXAMENES MEDICOS

FACTURAR A: CIEEC Solicitud Nº

ENTREGAR RESULTADOS A earias@cieec.pe
FECHA DE SOLICITUD : 7/16/2019
CONTACTO / N° TELEFONO :
Solicitamos se sirvan desarrollar el proceso de evaluación médica ocupacional a los siguientes señores:
EMPRESA PERFIL TIPO EXAMEN

Ingreso - Pre Ocupacional

Trabajo a desnivel 1.8 mts

EDAD ( > 45 años EKG)

LUGAR DE TRABAJO
ADMINISTRATIVO

Psicosensometrico
Periódico - anual
CONDUCTORES

Anexo visita
OPERATIVO
PUESTO / CARGO O

Retiro
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI
Funcion

Roy Alan dela Peña

1 Tecnico Electricista O4352298 CIEEC x x
Lopez
44

8
9

10

11

12

13

14
 1

SEDE

FIRMA DEL EVALUADO

HUANCAVELICA
SAN RAMON
HUANCAYO

AYACUCHO
OBSERVACION

LIMA

Programación de examen médico para el X

día 17-07-2019
 SOLICITUD DE EXAMENES DE TRABAJADORES A CLINICA DEL H&S SAC
FACTURAR A: CONALVIAS
ENTREGAR RESULTADOS A:
FECHA DE SOLICITUD : 08/04/2019
CONTACTO / N° TELEFONO : Karla Rengifo
Solicitamos se sirvan desarrollar el proceso de evaluación médica ocupacional a los siguientes señores:
PERFIL

EDAD ( > 45 años EKG)

ADMINISTRATIVO

CONDUCTORES
OPERATIVO
Nº APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO / CARGO O Funcion DNI EMPRESA TITULAR DONDE
LABORARA

1 EVER PEÑA URIBE CAPATAZ 09830965 CONALVIAS X

10
11

12

13

14

* Enviar la solicitud antes de la 17:00 horas del dia anterior al examen

 Ingreso - Pre Ocupacional

X
Periódico - anual

Retiro

otros

TIPO EXAMEN
Solicitud Nº

X
ALTURA 1.8

Anexo 7 -D
G4S 0001

OBSERVACION

HUANCAYO

X
SEDE

LIMA