Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas / American Thoracic Society Consensus

directrices sobre la gestión de la neumonía extrahospitalaria en adultos

Mejorar la atención de pacientes adultos con neumonía communityacquired (PAC) ha sido el foco
de muchos diferentes organizaciones, y varios han desarrollado directrices para la gestión de la
PAC. Dos de las más amplias fuentes de referencia son los de la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS). En respuesta a la confusión
respecto a las diferencias entre sus respectivas directrices, la IDSA y ATS de la convocó a un
comité conjunto para desarrollar un documento guía unificada de la PAC. Las directrices están
destinadas principalmente para uso de médicos de urgencias, hospitalarios y médicos de atención
primaria, sin embargo, la evaluación extensa literatura sugiere que son también un punto de partida
adecuado para la consulta de especialistas.Coincidencia sustancial existente entre los pacientes
que estas directrices la dirección y los discutidos en las guías recientemente publicadas para la
salud de neumonía asociada a cuidados (HCAP). La neumonía en los residentes de asilos de
ancianos que no pueden caminar y otros a largo plazo los servicios de atención epidemiológica
espejos neumonía nosocomial y deben ser tratados de acuerdo con las directrices HCAP. Sin
embargo, algunos otros pacientes cuyas condiciones se incluyen en la designación de HCAP son
mejor servidos por la administración, de acuerdo con las directrices de la PAC con la preocupación
por determinados agentes patógenos.

Implementación de recomendaciones de las guías

1. Guías adaptadas localmente deben ser implementados para mejorar el proceso de las variables
de atención y resultados clínicos relevantes. (Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia I)

El entusiasmo por el desarrollo de estas directrices se deriva, en gran parte, de la evidencia de que
las directrices anteriores de la PAC han llevado a una mejora en los resultados clínicamente
relevantes. Efectos beneficiosos en los parámetros de forma consistente clínicamente relevantes
(que se enumeran en el cuadro 3), seguida de la introducción de un protocolo integral (que incluye
una combinación de componentes en el cuadro 2) que el mayor cumplimiento de las pautas
publicadas. La primera recomendación, por lo tanto, es que las directrices de la PAC de gestión
localmente adaptadas y aplicadas.

Documentó los beneficios.

2. Directrices de la PAC debe abordar un amplio conjunto de elementos en el proceso de atención

en lugar de un solo elemento en forma aislada. (Recomendación fuerte, nivel de evidencia III).
3. Desarrollo de directrices de la PAC locales debe orientarse hacia la mejora en los resultados
específicos y relevantes clínicamente. (Recomendación moderada, nivel de evidencia III).

Sitio de Atención decisiones

Casi todas las decisiones importantes relativas a la gestión de la PAC, incluidas las cuestiones de
diagnóstico y tratamiento, giran en torno a la evaluación inicial de la gravedad. Sitio de atención las
decisiones (por ejemplo, hospital vs ambulatoria, unidad de cuidados intensivos [UCI] frente a sala
general) son áreas importantes para la mejora de la gestión de la PAC.

Hospital de decisión de admisión.

4. De gravedad de la enfermedad resultados, tales como los criterios CURB-65 (confusión, uremia,
frecuencia respiratoria, presión arterial baja, de 65 años o más), o los modelos de pronóstico, tales
como el Pneumonia Severity Index (PSI), se puede utilizar identificar a los pacientes con NAC que
pueden ser candidatos a tratamiento ambulatorio. (Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia I)
5. Criterios objetivos o los resultados siempre deben ser complementados con la determinación
médica de los factores subjetivos, incluyendo la capacidad de tomar de forma segura y fiable, la
medicación oral y la disponibilidad de recursos de apoyo para pacientes ambulatorios. (Fuerte
recomendación;. Nivel de evidencia II)
6. Para los pacientes con CURB-65 las puntuaciones _2, más intensivo que el tratamiento-es decir,
hospitalización o, en su caso y está disponible, intensivos en el hogar servicios de atención
médica-por lo general justificada. (Recomendación moderada, nivel III
Los médicos las pruebas.) admiten con frecuencia a los pacientes al hospital, que podría ser bien
administrado de forma ambulatoria y que por lo general prefieren ser tratados como pacientes
ambulatorios. Las puntuaciones objetivas, tales como el CURB-65 cuenta o PSI, pueden ayudar en
la identificación de pacientes que pueden ser apropiados para la atención ambulatoria, pero el uso
de los resultados como debe ser atemperada por la decisión del médico de otros factores críticos,
incluyendo la capacidad de seguridad y fiable tomar la medicación oral y la disponibilidad de
recursos de apoyo para pacientes ambulatorios.

UCI decisión de admisión.

7. Ingreso directo a la UCI se requiere para los pacientes con shock séptico que requiere
vasopresores o intubación con insuficiencia respiratoria aguda que requieren ventilación mecánica
y (Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia II).
8. Ingreso directo a una unidad de vigilancia en la UCI o de alto nivel se recomienda para pacientes
con 3 de los criterios menores para la NAC grave que figuran en el cuadro 4. (Moderado
recomendación;. Nivel de evidencia II) En algunos estudios, un porcentaje significativo de
pacientes con NAC se traslada a la UCI en las primeras 24-48 h después de la hospitalización. La
mortalidad y la morbilidad en estos pacientes parece ser mayor que las de los pacientes
ingresados directamente a la UCI. Por el contrario, los recursos de la UCI son a menudo
sobrecargados en muchas instituciones, y la admisión de pacientes con NAC que no se
beneficiarían directamente de la UCI de atención también es problemática. Desafortunadamente,
ninguno de los criterios publicados para NAC grave que distingue adecuadamente a estos
pacientes de aquellos para los que ingreso en la UCI es necesario. En el presente conjunto de
directrices, un nuevo conjunto de criterios se ha desarrollado sobre la base de datos sobre los
riesgos individuales, aunque el anterior formato de ATS criterios se mantiene. Además de los 2
criterios mayores (necesidad de ventilación mecánica y shock séptico), un amplio conjunto de
criterios menores (frecuencia respiratoria, 130 respiraciones / min, presión arterial de oxígeno /
fracción inspiratoria de oxígeno (PaO2/FiO2) ratio, 250!; multilobar infiltrados, confusión, nitrógeno
de urea en sangre
nivel de 120 mg / dl, leucopenia resultantes de la infección, trombocitopenia, la hipotermia, o
hipotensión que requiere reanimación con líquidos agresivos) se propone (tabla 4). La presencia de
al por 3 esos criterios sugieren necesidad para el cuidado de UCI pero requerirá validación
posibles.

Pruebas de diagnóstico
9. Además de una constelación de características clínicas sugerentes, un infiltrado demostrable por
radiografía de tórax o de otra técnica de imágenes, con o sin el apoyo de los datos microbiológicos,
se requiere para el diagnóstico de neumonía. (Recomendación moderada, nivel de evidencia III).

Recomienda pruebas de diagnóstico de la etiología.

10. Los pacientes con NAC debe ser investigado por los agentes patógenos específicos que
puedan alterar significativamente estándar (empírica) las decisiones de gestión, cuando la
presencia de agentes patógenos, se sospecha sobre la base de indicios clínicos y epidemiológicos.
(Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia II) Recomendaciones para las pruebas de diagnóstico
siguen siendo controvertidas. El rendimiento global bajo y el impacto positivo en la atención clínica
poco frecuente argumentar en contra del uso rutinario de pruebas comunes, como la sangre y
cultivos de esputo. Por el contrario, esas culturas pueden tener un impacto importante en el
cuidado de un paciente en particular y son importantes por razones epidemiológicas, incluyendo los
patrones de susceptibilidad a los antibióticos utilizados para desarrollar las pautas de tratamiento.
Una lista de indicaciones clínicas para obtener más extensas pruebas de diagnóstico (tabla 5), por
lo tanto, desarrollar, principalmente sobre la base de dos criterios: (1) cuando el resultado es
probable que cambie la gestión de los antibióticos individuales y cuando (2) la prueba es probable
tener el rendimiento más alto.
11. Exámenes diagnósticos de rutina para identificar a un diagnóstico etiológico son opcionales
para los pacientes ambulatorios con NAC. (Recomendación moderada, nivel de evidencia III).
12. Muestras de sangre pre-tratamiento para la cultura y una muestra de esputo para tinción y
cultivo (en pacientes con tos productiva) se debe obtener de los pacientes hospitalizados con las
indicaciones clínicas que figuran en el cuadro 5, pero son opcionales para los pacientes sin estas
condiciones. (Moderado recomendación;. Nivel de evidencia I)
13. Pretratamiento tinción de Gram y cultivo de esputo debe realizarse sólo si una muestra de
buena calidad se pueden obtener medidas de calidad y rendimiento de recolección, transporte y
procesamiento de las muestras se pueden cumplir. (Moderado recomendación;. Nivel de evidencia
II)
14. Los pacientes con NAC grave, tal como se define más arriba, debe tener al menos muestras de
sangre para cultivo, pruebas de orina del antígeno de Legionella pneumophila y Streptococcus
pneumoniae a cabo, y expectorar muestras de esputo recogido por la cultura. Para los pacientes
intubados, una muestra de aspirado endotraqueal se debe obtener. (Moderado
recomendación;. nivel de evidencia II) La indicación más clara de las pruebas de diagnóstico
extensivo en el paciente de la PAC en estado crítico. Estos pacientes deben tener al menos la
extracción de sangre para la cultura y un aspirado endotraqueal obtenido si están intubados, se
debe considerar a las pruebas más extensas, incluidas las pruebas de antígeno en orina para
L. pneumophila y S. pneumoniae y tinción de Gram y cultura de esputo en los pacientes intubados.
Para pacientes sin las indicaciones clínicas que figuran en el cuadro 5, las pruebas de diagnóstico
es opcional (pero no debe ser considerado malo).

El tratamiento con antibióticos

La terapia antimicrobiana empírica. Empírico con antibióticos recomendaciones (cuadro 7) no han

cambiado significativamente de las de las directrices anteriores. Cada vez más evidencia ha
reforzado la recomendación de la terapia de combinación empírico de la NAC grave. Sólo un
antibiótico recientemente publicado ha sido añadido a las recomendaciones: ertapenem, como
Aceptable b-lactámicos alternativa para los pacientes hospitalizados con factores de riesgo para la
infección por patógenos gram-negativos que no sean Pseudomonas aeruginosa. En la actualidad,
el comité está esperando una nueva evaluación de la seguridad de la telitromicina por los EE.UU.
Food and Drug Administration antes de hacer su recomendación final con respecto a este
medicamento. Las recomendaciones son por lo general para una clase de antibióticos en vez de
una droga específica, a menos que
datos de los resultados favorecen claramente a un medicamento. Debido a la eficacia general
sigue siendo buena para muchas clases de agentes, los fármacos más potentes se les da
preferencia a causa de su beneficio en la disminución del riesgo de selección de resistencia a los
antibióticos.

Tratamiento para pacientes ambulatorios

15. Factores previamente sanos y sin riesgo para los resistentes a los medicamentos
S.pneumoniae (DRSP), la infección: A. A los macrólidos (azitromicina, claritromicina o eritromicina)
(recomendación fuerte; evidencia de nivel I) B. La doxiciclina (recomendación débil nivel de
evidencia III)
16. Presencia de comorbilidades, como la crónica del corazón, pulmón, hígado, o enfermedad
renal, diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedades malignas, asplenia, inmunosupresores
condiciones o uso de drogas inmunosupresoras, el uso de antimicrobianos en los últimos 3 meses
(en cuyo caso una alternativa de un clase diferente debe estar seleccionado), u otros riesgos para
la infección DRSP:

A. Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina [750 mg])

(recomendación fuerte; evidencia de nivel I)
B. Un b-lactámicos más un macrólido (recomendación fuerte; nivel de evidencia I) (dosis elevadas
de amoxicilina [por ejemplo, 1 g tres veces al día] o amoxicilina-clavulánico [2 g dos veces al día]
se prefiere, las alternativas incluyen ceftriaxona, cefpodoxima y cefuroxima [500 mg 2 veces al día].
doxiciclina [nivel de evidencia II] es una alternativa a los macrólidos)
17. En las regiones con una alta tasa (125%) de infección de alto nivel (MIC, _16 mg / mL)
pneumoniae resistentes a los macrólidos de S., considere el uso de agentes alternativos
mencionados en la recomendación 16 para todos los pacientes, incluyendo aquellos que no tienen
co-morbilidades . (Moderado recomendación,. Evidencia III de nivel) hospitalizados, de no UCI
tratamiento
18. Una fluoroquinolona respiratoria (recomendación fuerte; nivel de evidencia I)
19. Un b-lactámicos más un macrólido (recomendación fuerte; evidencia de nivel I) (Preferencia b-
lactámicos agentes incluyen cefotaxima, ceftriaxona y ampicilina; ertapenem en pacientes
seleccionados,. Con doxiciclina [nivel de evidencia III] como una alternativa a los macrólidos A
respiratorias fluoroquinolonas se debe utilizar para los pacientes alérgicos a la penicilina.)
Aumentar las tasas de resistencia han sugerido que la terapia empírica con un macrólido solo
puede ser utilizado sólo para el tratamiento de la selecta pacientes hospitalizados con enfermedad
no grave y sin factores de riesgo para la infección con patógenos resistentes a los medicamentos.
Sin embargo, la monoterapia no puede ser recomendado rutinariamente. Hospitalización, unidad
de cuidados intensivos de tratamiento
20. Un b-lactámicos (cefotaxima, ceftriaxona o la ampicilina-sulbactam) más azitromicina (nivel de
evidencia II) o una fluoroquinolona (nivel de evidencia I) (recomendación fuerte) (Para pacientes
alérgicos a la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria y aztreonam se recomienda.)
21. Para la infección por Pseudomonas, use un antineumocócica, pseudomonas b-lactámicos
(piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) además de la ciprofloxacina o
levofloxacina (750 mg de dosis), o por encima de los b-lactámicos, más un aminoglucósido y
azitromicina o la b por encima de -lactámicos, más un aminoglucósido y una fluoroquinolona
antineumocócica (para los pacientes alérgicos a la penicilina, aztreonam sustituto para el anterior
b-lactámicos).
(Recomendación moderada, nivel de evidencia III).
22. Adquirida en la comunidad resistente a la meticilina Staphylococcus aureus, añadir vancomicina
o linezolid. (Moderado recomendación;. Nivel de evidencia III) Las infecciones con la inmensa
mayoría de los patógenos de la PAC
serán tratados adecuadamente por el uso de las pautas recomendadas empírica. La aparición de
Staphylococcus aureus resistente a S. como patógeno de la PAC y la incidencia pequeña pero
significativa de la PAC por P. aeruginosa son las excepciones. Estos patógenos específicos se
producen en los patrones epidemiológicos y / o con ciertas formas clínicas, que pueden optar a la
cobertura antibiótica empírica justificada. Sin embargo, las pruebas diagnósticas es probable que
sean de alto rendimiento para estos patógenos, lo que permite la interrupción temprana del
tratamiento empírico si los resultados son negativos. Los factores de riesgo se incluyen en el
cuadro 5 recomendaciones para las indicaciones de las pruebas de diagnóstico mayor.

Patógenos sospechosos sobre la base de consideraciones epidemiológicas.

Los factores de riesgo para otras etiologías comunes de la PAC se enumeran en el cuadro 8, y
recomendaciones para el tratamiento se incluyen en el cuadro 9.

Patógeno terapia dirigida.

23. Una vez que la etiología de la NAC ha sido identificado sobre la base de datos fiables los
métodos microbiológicos, la terapia antimicrobiana debería estar destinados a ese patógeno.
(Recomendación moderada, nivel de evidencia III).
24. El tratamiento temprano (dentro de las 48 h del inicio de los síntomas) con oseltamivir o
zanamivir se recomienda para la gripe A. (recomendación fuerte;. Evidencia de nivel I)
25. El uso de oseltamivir y zanamivir no se recomienda para pacientes con influenza no complicada
con síntomas de 148 h (evidencia de nivel I), pero estos medicamentos pueden ser utilizados para
reducir la excreción del virus en los pacientes hospitalizados por neumonía o influenza.
(Recomendación moderada, nivel de evidencia III).

Pandemia de influenza

26. Los pacientes con una enfermedad compatible con la influenza y con una exposición conocida
a las aves de corral en zonas de infección por H5N1 anteriores deben ser probados para la
infección por H5N1. (Recomendación moderada, nivel de evidencia III).
27. En los pacientes con sospecha de infección por H5N1, las precauciones y cuidado gota
medidas de control de la infección de rutina debe ser utilizado hasta que una infección por virus
H5N1 está descartado. (Recomendación moderada, nivel de evidencia III).
28. Los pacientes con sospecha de infección por H5N1 deben ser tratados con oseltamivir (nivel de
evidencia II) y agentes antibacterianos dirigidos por S. pneumoniae y S. aureus, las causas más
comunes de la neumonía bacteriana secundaria en pacientes con influenza (nivel de evidencia III).
(Recomendación moderada.)

Tiempo para primera dosis del antibiótico.

29. Para los pacientes ingresados a través del departamento de emergencia (ED), la primera dosis
del antibiótico se debe administrar al mismo tiempo en el servicio de urgencias. (Moderado
recomendación;. Nivel de evidencia III) En lugar de designar a una ventana específica en la que
iniciar el tratamiento, el comité consideró que los pacientes hospitalizados con NAC deben recibir la
primera dosis de antibióticos en el servicio de urgencias.

Interruptor de la vía intravenosa a la terapia oral.

30. Los pacientes deben cambiar de vía intravenosa a la terapia oral a hemodinámicamente
estable y mejorar clínicamente, son capaces de ingerir los medicamentos, y tienen un tracto
gastrointestinal que funciona normalmente. (Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia II)
31. Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como están clínicamente estables, no tienen
otros problemas médicos activos, y tener un ambiente seguro para la atención continuada.
Observación de pacientes hospitalizados durante el tratamiento oral no es necesario. (Moderado
recomendación;. Nivel de evidencia II)
La duración del tratamiento antibiótico.
32. Los pacientes con NAC debe ser tratada por un mínimo de 5 días (nivel de evidencia I), debe
ser sin fiebre durante 48-72 h, y no debería tener más de un CAP asociada a signos de
inestabilidad clínica (tabla 10) antes de la interrupción del tratamiento ( nivel de evidencia II).
(Recomendación moderada.)
33. A mayor duración del tratamiento puede ser necesaria si la terapia inicial no era activo contra el
patógeno identificado o si se complica por una infección extrapulmonar, como la meningitis o
endocarditis. (Débil recomendación;. Nivel de evidencia III)

Otras consideraciones sobre el tratamiento

34. Los pacientes con NAC que tienen shock séptico persistente a pesar de la reanimación con
líquidos adecuados deben ser considerados para el tratamiento con drotrecogina alfa activada
dentro de 24 horas de su ingreso. (Débil recomendación;. Nivel de evidencia II)
35. Hipotensor de líquido resucitado pacientes con NAC grave deben ser examinados para la
insuficiencia adrenal oculta. (Moderado recomendación;. Nivel de evidencia II)
36. Los pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria deben recibir un juicio prudente de la
ventilación no invasiva, a menos que requieran intubación inmediata a causa de hipoxemia severa
(PaO2/FiO2 relación,! 150) y infiltrados alveolares bilaterales. (Moderado recomendación;. Nivel de
evidencia I)
37. De baja marea, volumen de ventilación (6 cm3/kg de peso corporal ideal) debe ser utilizado
para los pacientes sometidos a ventilación que tienen neumonía difusa bilateral o síndrome de
distrés respiratorio agudo. (Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia I)

Tratamiento de la neumonía que no responde

Definiciones y clasificación.

38. El uso de una clasificación sistemática de las posibles causas de la falta de respuesta, basado
en el tiempo de inicio y tipo de falla (cuadro 11), se recomienda. (Moderado recomendación;. Nivel
de evidencia II) Hasta un 15% de los pacientes con NAC pueden no responder adecuadamente a
la terapia antibiótica inicial. Un enfoque sistemático para estos pacientes (tabla 11) le ayudará a
determinar la causa. Porque la determinación de la causa del fracaso es más precisa si la etiología
microbiológica original se conoce, los factores de riesgo para la (tabla 12) la falta de respuesta o
deterioro ocupan un lugar destacado en la lista de situaciones en las que más agresiva y / o
extensas pruebas de diagnóstico inicial se justifica (tabla 5).

Prevención (ver cuadro 13)

39. Todas las personas _50 años de edad, otros en riesgo de complicaciones por la influenza, los
contactos familiares de personas de alto riesgo y trabajadores de la salud deben recibir la vacuna
antigripal inactivada según lo recomendado por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización,
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. (Fuerte recomendación;. Nivel de
evidencia I)
40. La vacuna administrado por vía intranasal viva atenuada es una formulación de la vacuna
alternativa para algunas personas 5-49 años de edad sin enfermedades crónicas subyacentes,
como asma inmunodeficiencia, o condiciones médicas crónicas. (Fuerte recomendación;. Nivel de
evidencia I)
41. Trabajadores de la salud en el ámbito hospitalario y ambulatorio a largo plazo los servicios de
atención deben recibir la vacuna anual contra la gripe. (Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia
I)
42. Vacuna antineumocócica de polisacáridos es recomendable para personas _65 años de edad y
para aquellos con ciertas enfermedades de alto riesgo concurrentes, según el Comité Asesor actual
de Prácticas de Inmunización directrices. (Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia II)
43. El estado de vacunación se debe evaluar en el momento de ingreso en el hospital para todos
los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades médicas. (Recomendación moderada,
nivel de evidencia III).
44. La vacunación puede ser llevada a cabo en el alta hospitalaria o durante el tratamiento
ambulatorio. (Recomendación moderada, nivel de evidencia III).
45. La vacuna antigripal debe ser ofrecido a las personas al momento del alta hospitalaria o
durante el tratamiento ambulatorio durante el otoño y el invierno. (Recomendación fuerte, nivel de
evidencia III).
46. Para dejar de fumar debe ser una meta para las personas hospitalizadas con neumonía que
fuman. (Recomendación moderada, nivel de evidencia III).
47. Los fumadores que no se cerrará también deben ser vacunados, tanto para el neumococo y la
influenza. (Débil recomendación;. Nivel de evidencia III)
48. Los casos de neumonía que son motivo de preocupación de salud pública debe ser reportado
inmediatamente al departamento de salud local o estatal. (Recomendación fuerte, nivel de
evidencia III).
49. Medidas de higiene respiratoria, incluyendo el uso de la higiene de las manos y las máscaras o
los tejidos de los pacientes con tos, se debe utilizar en pacientes ambulatorios y EDS como un
medio para reducir la propagación de las infecciones respiratorias. (Recomendación fuerte, nivel de
evidencia III).

INTRODUCCIÓN
Mejorar la atención de los pacientes con neumonía extrahospitalaria (CAP) ha sido el foco de
muchas organizaciones. Tales esfuerzos a la mejora en la atención están garantizados, ya que la
PAC, junto con la gripe, sigue siendo la séptima causa de muerte en los Estados Unidos [1]. Según
una estimación, 915.900 episodios de la PAC se producen en los adultos _65 años de edad cada
año en los Estados Unidos [2]. A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, las tasas de
mortalidad por neumonía no han disminuido considerablemente desde la penicilina se convirtió en
forma rutinaria [3].
Los grupos interesados en los enfoques de la gestión de la PAC incluyen las sociedades
profesionales, tales como la American Thoracic Society (ATS) y la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas (IDSA), agencias de gobierno o sus agentes contractuales, tales como
el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid y el Departamento de Asuntos de Veteranos, y los
organismos voluntarios de acreditación, tales como la Comisión Conjunta de Acreditación de
Organizaciones de Salud. Además, los grupos de revisión externa y grupos de consumidores han
optado por los resultados de la PAC como indicadores de calidad más importantes. Tal interés ha
dado lugar a numerosas directrices para la gestión de la PAC [4]. Algunas de estas directrices
representan puntos de vista realmente diferente, incluyendo las diferencias en los sistemas de
salud, en la disponibilidad de herramientas de diagnóstico o agentes terapéuticos, o sea la etiología
o la susceptibilidad a los antibióticos comunes de microorganismos causantes. Las directrices que
más se hace referencia en los Estados Unidos han sido los publicados por la ATS [5, 6] y la IDSA
[7-9]. Diferencias, tanto reales como imaginarios, entre los ATS y pautas de la IDSA han llevado a
la confusión de los médicos individuales, así como para otros grupos que utilizan estas guías
publicadas y no tan promulgar su propia cuenta. En respuesta a esta preocupación, la IDSA y ATS
de la convocó a un comité conjunto para desarrollar un documento guía unificada de la PAC. Este
documento representa un consenso de los miembros de ambas sociedades, y los dos consejos de
administración han aprobado la declaración.

Objeto y ámbito. El propósito de este documento es la actualización de los médicos con respecto
a los importantes avances y controversias en el manejo de pacientes con NAC. El comité decidió
no hacer frente a la PAC se producen en pacientes inmunodeprimidos, como de órganos sólidos,
médula ósea, o en los receptores de trasplante de células madre, los pacientes que reciben
quimioterapia para el cáncer o largo plazo (130 días) tratamiento con altas dosis de
corticosteroides y en pacientes con inmunodeficiencia congénita o adquirida o las personas
infectadas con VIH que tienen recuentos de células CD4! 350 células/mm3, aunque muchos de
estos pacientes pueden estar infectados por los mismos microorganismos. Neumonía en los niños
(_18 años de edad) no es también abordado. Coincidencia sustancial existente entre los pacientes,
estas directrices abordan y aquellos incluidos en las guías recientemente publicadas para la salud
de neumonía asociada a cuidados (HCAP) [10]. Dos cuestiones son pertinentes: (1) un mayor
riesgo de infección con cepas de patógenos fármacorresistencia CAP habituales, como el
Streptococcus pneumoniae, y (2) un mayor riesgo de infección por el menos frecuente, por lo
general los patógenos asociados a los hospitales, como Pseudomonas y Acinetobacter especies y
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). La neumonía en los residentes de asilos de
ancianos que no pueden caminar y otros a largo plazo los servicios de atención epidemiológica
espejos neumonía nosocomial y deben ser tratados de acuerdo con las directrices HCAP. Sin
embargo, algunos otros pacientes cuyas condiciones se incluyen bajo la denominación de HCAP
son mejor servidos por la administración, de acuerdo con las directrices de la PAC con la
preocupación por determinados agentes patógenos. Por ejemplo, diálisis a largo plazo por sí sola
es un riesgo para la infección por MRSA, pero no necesariamente predispone a la infección con
patógenos HCAP, como Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter spp. Por otro lado, algunos
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen un mayor riesgo de
infección por especies de Pseudomonas, pero no MRSA. Estos temas serán discutidos en las
secciones específicas a continuación. El comité comenzó con la premisa de que la mortalidad por
NAC puede decreased.We, por lo tanto, han puesto el mayor énfasis en los aspectos de las
directrices que se han asociado con una disminución de la mortalidad. Por esta razón, el
documento se centra principalmente en los debates sobre gestión y reduce al mínimo los factores
tales como la fisiopatología, patogenia, los mecanismos de resistencia a los antibióticos y factores
de virulencia. El Comité reconoce que la mayoría de los pacientes con NAC son atendidos por la
atención primaria, asistencia hospitalaria, y los médicos de medicina de emergencia [11], y estas
pautas son, por tanto, dirigida principalmente a ellos. El comité estaba formado por las
enfermedades infecciosas, pulmonar y los médicos de cuidados críticos con interés y experiencia
en las infecciones pulmonares. La experiencia del Comité y la evaluación extensa literatura
sugieren que estas directrices son también un punto de partida adecuado para la consulta de este
tipo de médicos. Aunque gran parte de la literatura citada tiene su origen en Europa, estas
directrices están orientadas hacia los Estados Unidos y Canadá. Aunque las directrices son
aplicables en general a otras partes del mundo, los patrones locales de resistencia a los
antibióticos, la disponibilidad de medicamentos, y las variaciones en los sistemas de atención de la
salud sugieren que la modificación de estas directrices es prudente para el uso local.

Metodología. El proceso de desarrollo de la guía se inició con la selección de los copresidentes

del comité por los presidentes de la IDSA [12] y ATS [13], en consulta con otros líderes en sus
respectivas sociedades. Los copresidentes del comité fueron acusados de selección del resto del
comité. Los miembros de IDSA fueron los involucrados en el desarrollo de las anteriores directrices
de la PAC IDSA [9], mientras que los miembros de ETA fueron elegidos en consulta con la dirección
de la Tuberculosis y Micobacterias de la Asamblea infección pulmonar, con la participación de los
presidentes de las asambleas de los cuidados clínicos pulmonar y crítica . Los miembros del
Comité fueron elegidos para representar distintas capacidades y puntos de vista sobre los diversos
temas. Uno reconoce la debilidad de este documento es la falta de representación de atención
primaria, asistencia hospitalaria y médicos de urgencias.
Los copresidentes de generar un esquema general de los temas a tratar que se distribuyó luego a
los miembros del comité para la entrada. Una llamada telefónica de conferencia se utiliza para
revisar y discutir los temas de clasificación y pruebas de los objetivos generales y las expectativas
del documento. Los temas fueron divididos, y los miembros del comité fueron asignados por los
copresidentes y los encargados de la presentación de su tema en un primer cara a cara, así como
con el desarrollo de un documento preliminar que hacer frente a su tema. Los temas polémicos
fueron asignados a dos miembros del comité, uno de cada sociedad. Un primer cara a cara de la
mayoría de los miembros del comité participan las presentaciones de los temas más
controversiales, incluyendo las decisiones de admisión, las estrategias de diagnóstico, y
tratamiento antibiótico. Prolongadas discusiones siguieron a cada presentación, con el consenso
sobre las cuestiones más importantes alcanzados antes de pasar al siguiente tema. Con la entrada
del resto del comité, cada miembro de la presentadora y comité encargado de los temas menos
polémicos preparó un proyecto inicial de su sección, incluyendo la clasificación de la evidencia.
Iterativo de los borradores de la declaración se han desarrollado y distribuido por e-mail para la
crítica, seguida de múltiples revisiones por los autores principales. Un segundo cara a cara se llevó
a cabo también para la discusión de las zonas menos polémico y más crítica de los proyectos
iniciales. Una vez que un acuerdo general sobre los temas por separado se obtuvo, los
copresidentes de los documentos incorporados por separado en una sola sentencia, con la edición
de importantes para el estilo y la coherencia. El documento se redistribuyeran a los miembros del
comité para revisar y actualizar con la nueva información de la literatura hasta junio de 2006.
Cambios recomendados fueron revisados por los miembros del comité por e-mail y / o llame al
teléfono de conferencia y se incorporaron en el documento final los copresidentes. Este documento
se presentó luego a las sociedades para su aprobación. Cada sociedad independiente,
seleccionaron los revisores y los cambios recomendados por los revisores fueron discutidos por el
comité y se incorporan en el documento final. La guía se presentó entonces ante el Consejo IDSA
Gobierno y el Comité ATS de Administración para su aprobación final.

Clasificación de recomendaciones de las guías. Inicialmente, el comité decidió grado sólo la

fuerza de la evidencia, utilizando una escala de tres niveles (tabla 1) que se utiliza en una guía
reciente de ambas sociedades [10]. En respuesta a comentarios de los revisores y la maduración
de la materia de desarrollo de la guía [14], una clasificación por separado de la fuerza de las
recomendaciones que se añadió a la versión final. Criterios más amplios y validados, como
GRADE [14], eran poco prácticos para su uso en esta etapa. La escala de tres niveles similar a la
utilizada en otros documentos de directrices IDSA [12] y familiar para muchos de los miembros del
comité fue elegido por lo tanto. La fuerza de cada recomendación se clasificó como 12) de los
miembros que consideran que es fuerte y la mayoría de los otros para calificar como moderada.
La implicación de una fuerte recomendación es que la mayoría de los pacientes deben recibir esa
intervención. Una gran variabilidad en el manejo de pacientes con NAC está bien documentada.
Algunos de los que utilizan las directrices indican que esta misma variabilidad no es deseable.
Modelos industriales sugieren que la variabilidad de por sí es deseable, no siempre pueden ser
relevantes para la medicina [15]. Estos modelos no tienen en cuenta la variabilidad sustancial entre
los pacientes, ni tampoco cuenta para los puntos finales variables, tales como la limitación de la
atención en pacientes con enfermedades en fase terminal subyacentes que se presentan con la
PAC. Por esta razón, los miembros del Comité creen firmemente que el 100% de cumplimiento con
las directrices no es la meta deseada. Sin embargo, la razón de la variación de una guía
recomienda que se desprende de la historia clínica. Por el contrario, las recomendaciones
moderados o débiles sugieren que, aunque la mayoría se siga el tratamiento recomendado,
muchos profesionales no pueden. Desviación de las guías puede ocurrir por una variedad de
razones [16, 17]. Un documento no puede abarcar todos los valores de las variables, servidores
únicos, o los patrones epidemiológicos que pueden determinar las estrategias alternativas de
gestión, y el juicio médico siempre debe reemplazar directrices. Esto se confirma por el hallazgo de
que la desviación de las directrices es mayor en el tratamiento de pacientes con NAC ingresados
en la UCI [18]. Además, algunas de las recomendaciones tienen evidencia de nivel I para
apoyarlos, y la mayoría son, por lo tanto, los temas legítimos para la investigación futura. Posterior
publicación de estudios que documentan que la atención que se desvía de los resultados de las
directrices de mejores resultados estimulen la revisión de las directrices. El comité anticipa que
esto ocurrirá, y, por esta razón, tanto los dirigentes ATS y IDSA se han comprometido a la revisión
de estas directrices sobre una base regular. "Fuerte", "moderado" o "débil". Cada miembro del
comité calificaron independientemente cada recomendación sobre la base no sólo de las pruebas,
sino también la interpretación de expertos y aplicabilidad clínica. La clasificación final de cada
recomendación fue una combinación de las calificaciones individuales de los miembros del comité.
Para el documento final, una fuerte recomendación requiere _6 (de 12) de los miembros que
consideran que es fuerte y la mayoría de los otros para calificar como moderada. La implicación de
una fuerte recomendación es que la mayoría de los pacientes deben recibir esa intervención. Una
gran variabilidad en el manejo de pacientes con NAC está bien documentada. Algunos de los que
utilizan las directrices indican que esta misma variabilidad no es deseable. Modelos industriales
sugieren que la variabilidad de por sí es deseable, no siempre pueden ser relevantes para la
medicina [15].
Estos modelos no tienen en cuenta la variabilidad sustancial entre los pacientes, ni tampoco cuenta
para los puntos finales variables, tales como la limitación de la atención en pacientes con
enfermedades en fase terminal subyacentes que se presentan con la PAC. Por esta razón, los
miembros del Comité creen firmemente que el 100% de cumplimiento con las directrices no es la
meta deseada. Sin embargo, la razón de la variación de una guía recomienda que se desprende de
la historia clínica. Por el contrario, las recomendaciones moderados o débiles sugieren que,
aunque la mayoría se siga el tratamiento recomendado, muchos profesionales no pueden.
Desviación de las guías puede ocurrir por una variedad de razones [16, 17]. Un documento no
puede abarcar todos los valores de las variables, servidores únicos, o los patrones epidemiológicos
que pueden determinar las estrategias alternativas de gestión, y el juicio médico siempre debe
reemplazar directrices. Esto se confirma por el hallazgo de que la desviación de las directrices es
mayor en el tratamiento de pacientes con NAC ingresados en la UCI [18]. Además, algunas de las
recomendaciones tienen evidencia de nivel I para apoyarlos, y la mayoría son,
por lo tanto, los temas legítimos para la investigación futura. Posterior publicación de estudios que
documentan que la atención que se desvía de los resultados de las directrices de mejores
resultados estimulen la revisión de las directrices. El comité anticipa que esto ocurrirá, y, por esta
razón, tanto los dirigentes ATS y IDSA se han comprometido a la revisión de estas directrices sobre
una base regular.

Tabla1: Los niveles de evidencia.

Nivel I (alto) La evidencia de bien realizados, aleatorizados los
ensayos controlados
Nivel II (moderado) La evidencia de bien diseñados, no aleatorios
(incluidos los de cohortes, series de pacientes, de
casos y controles
estudios). Nivel II de los estudios también se
incluyen entre grandes series de casos en los que se
llevó a cabo un análisis sistemático de los patrones
de enfermedad y / o la etiología microbiana, así
como los informes de datos sobre las nuevas
terapias que no fueron recogidas de forma aleatoria.

Nivel III (BAJO) La evidencia de estudios de casos y opinión de

expertos. En algunos casos, la terapia
recomendaciones provienen de datos de
susceptibilidad a los antibióticos, sin observaciones
clínicas.

APLICACIÓN DE LA GUÍA

RECOMENDACIONES
1. Guías adaptadas localmente deben ser implementados para mejorar el proceso de las variables
de atención y resultados clínicos relevantes. (Recomendación fuerte;. Evidencia de nivel I) El
entusiasmo por el desarrollo de este conjunto de directrices de la PAC se deriva, en gran parte, de
la evidencia de que las directrices anteriores de la PAC han llevado a una mejora en los resultados
clínicamente relevantes [17, 19-21]. El diseño del protocolo varía entre los estudios, y la preferible
diseño aleatorizado, de grupos paralelos se ha utilizado en sólo una pequeña minoría. Estudios
confirmatorios que utilizan los grupos al azar, en paralelo con los tratamientos definidos con
precisión todavía son necesarios, pero un cuadro persistente de beneficios se encuentra en los
otros tipos de estudios de nivel.

Documentó los beneficios. Protocolos publicados han variado en atención primaria y

exhaustividad, y los correspondientes beneficios varían de un estudio a otro. Sin embargo, el
aspecto más impresionante de esta literatura es el efecto consistentemente benéficos observados
en algunos parámetros clínicamente relevantes después de la introducción de un protocolo que
aumenta el cumplimiento de las pautas publicadas. Una disminución de la mortalidad con la
introducción de guidelinebased
protocolos se ha encontrado en varios estudios [19, 21]. Un estudio de 5 años de 28.700 pacientes
con neumonía que fueron ingresados durante la implementación de una guía de la neumonía ha
demostrado que el crudo de 30 días la tasa de mortalidad fue del 3,2% inferior a la directriz (OR,
0,69, IC 95%, 0,49-0,97) [ 19], en comparación con los pacientes tratados al mismo tiempo por los
médicos afiliados. Después IMPLEMENTACIÓN DE una guía de práctica en un hospital español
[21], la tasa de supervivencia a los 30 días fue mayor (OR = 2,14, IC 95%, 1,23-3,72) que en el
momento basal y en comparación con otros 4 hospitales sin protocolos manifiesta. Una menor
mortalidad se observó en otros estudios, aunque las diferencias no fueron estadísticamente
significativos [22, 23]. Los estudios que documentan la mortalidad más baja hizo hincapié en
aumentar el número de pacientes que recibieron antibióticos recomendados en guías, lo que
confirma los resultados del análisis multivariado de un estudio retrospectivo [24]. Cuando el foco de
una norma que la hospitalización, el número de pacientes menos enfermos ingresados en el
hospital se encontró consistentemente a ser menor. Utilizando el soporte de admisión de decisión,
un estudio prospectivo de 11.700 urgencias (ED) en 19 hospitales de visitas al azar entre la vía y
"convencional"
gestión encontró que las tasas de ingreso entre los pacientes de bajo riesgo en hospitales vía
disminuido (del 49% al 31% de los pacientes en el índice de gravedad de neumonía [PSI] las
clases I-III;! P 0,01), sin diferencias en las puntuaciones de satisfacción de los pacientes o la tasa
de readmisión [20]. Cálculo de la puntuación PSI y la asignación de la clase de riesgo,
proporcionando claritromicina oral, y un hogar de ancianos de seguimiento de forma significativa
(Pp.01) se redujo el número de ingresos riesgo lowmortality-[25]. Sin embargo, la satisfacción del
paciente entre los pacientes ambulatorios fue menor después de la implementación de esta guía, a
pesar de los datos de encuestas que sugerían que la mayoría de los pacientes prefieren el
tratamiento ambulatorio [26]. De los pacientes dados de alta desde el DE, el 9% requirieron
hospitalización en los 30 días, aunque en otro estudio mostraron menores tasas de readmisión con
la utilización de un protocolo [23]. Apoyo a la admisión de decisiones derivadas de la directriz 1993
ATS [5] recomendaciones, junto
con las recomendaciones de los antibióticos para pacientes ambulatorios, la reducción de la tasa
de hospitalización de la PAC del 13,6% al 6,4% [23], y las tasas de ingreso para otros diagnósticos
se mantuvieron sin cambios. No es de extrañar, el costo resultante global de la asistencia
disminuyó a la mitad (Pp.01). Protocolos de uso de directrices para reducir la duración de la
hospitalización también han tenido éxito. Aplicación de las directrices en 31 hospitales de
Connecticut disminución de la duración media de estancia hospitalaria (LOS) de 7 a 5 días (P!
0.001) [27]. Un protocolo de disminución de la media EDbased LOS 9,7 a 6,4 días (p!, 0001), con
los beneficios de la aplicación de las directrices mantenido tres años después del estudio inicial
[22]. Un sitio de prueba de 7, al azar por un grupo de médicos, de la directriz sola frente a la misma
pauta con una estrategia de implementación multifacética encontrado que la adición de una
estrategia de implementación se asoció con una disminución de la duración del tratamiento
antibiótico intravenoso y LOS, aunque ni disminución fue estadísticamente significativa [28 ]. Varios
otros estudios utilizaron pautas para reducir significativamente la LOS, en un promedio de 11,5 días
[20, 21]. Los marcadores del proceso de la atención también puede cambiar con el uso de un
protocolo. El tiempo de primera dosis del antibiótico se ha reducido efectivamente con los
protocolos de la PAC [22, 27, 29]. Un estudio aleatorizado, de grupos paralelos presentó una guía
de la neumonía en 20 de los 36 pequeños hospitales de Oklahoma [29], con el mismo protocolo
implementado en los hospitales restantes en una segunda fase. Medición en serie de medidas
clave del proceso mostraron una mejoría significativa en el tiempo de la primera dosis de
antibióticos y otras variables, por primera vez en los primeros 20 hospitales y más tarde en los
restantes 16 hospitales. La implementación de una guía en el servicio de urgencias reducido a la
mitad el tiempo
a la dosis inicial de antibióticos [22].
2. Directrices de la PAC debe abordar un amplio conjunto de elementos en el proceso de atención
en lugar de un solo elemento en forma aislada. (Recomendación fuerte;. Nivel de evidencia III),
común a todos los estudios ha documentado anteriormente, un protocolo com integral fue
desarrollado e implementado, en lugar de un frente un solo aspecto de la atención de la PAC.
Ningún estudio ha documentado que un simple cambio de métricas, como el tiempo hasta primera
dosis del antibiótico, se asocia con una disminución de la mortalidad. Elementos importantes en las
directrices de la PAC se enumeran en la tabla 2. De estos, rápida y adecuada terapia antibiótica
empírica es consistentemente asociados con un mejor resultado. También hemos incluido
elementos de una buena atención para pacientes médicos en general, tales como la movilización
precoz [30] y la profilaxis tromboembólica en contra
la enfermedad [31]. A pesar de las normas locales no necesita incluir todos los elementos, una
constelación de elementos lógicos deben ser tratados.
3. Desarrollo de directrices de la PAC locales debe orientarse hacia la mejora en los resultados
específicos y relevantes clínicamente. (Moderado recomendación;. Nivel de evidencia III) Al
establecer las directrices de la PAC protocolo, los resultados más relevantes para el centro o
sistema médico debe abordar en primer lugar. A menos que el deseo de cambiar los resultados
clínicamente relevantes existe, adherencia a las guías será baja, y los recursos institucionales se
comprometieron a implementar la directriz es probable que sean insuficientes. Directrices para el
tratamiento de la neumonía debe usar enfoques que difieren de la práctica actual y debe ser
aplicado con éxito antes del proceso de atención y los resultados pueden cambiar. Por ejemplo,
Rhew et al. [32] diseñado una guía para reducir LOS que era poco probable que el cambio de
atención, ya que el recomendado LOS mediana era ya tan los existentes LOS para la PAC a los
hospitales del estudio. La dificultad en la aplicación de las directrices y el cambio de conducta de
los médicos también se ha documentado [28, 33]. Parámetros de resultados clínicamente
relevantes deben ser evaluados para medir el efecto de la guía local. Parámetros de resultados
que se pueden utilizar para medir el efecto de la aplicación de una directriz de la PAC dentro de
una organización se enumeran en el cuadro 3. Así como es importante no centrarse en un aspecto
de la atención, el estudio de más de un resultado también es importante. Mejoras en un área puede
ser compensado por el deterioro en un área relacionada, por ejemplo, la admisión de la
disminución de la agudeza de bajo patientsmight aumentar el número de visitas a los reingresos
hospitalarios de urgencias o [25].

SITIO DE LA TOMA DE DECISIONES DE ATENCIÓN

Casi todas las decisiones importantes relativas a la gestión de la PAC, incluidas las cuestiones de
diagnóstico y tratamiento, giran en torno a la evaluación inicial de la gravedad. Tenemos, por tanto,
organizó las directrices para abordar este problema en primer lugar.

Hospital de decisión de admisión. La decisión sobre la gestión inicial después del diagnóstico es
determinar el lugar de atención ambulatoria, la hospitalización en una sala médica, o de admisión a
la UCI. La decisión de admitir al paciente es lo más costoso en la gestión de la PAC, porque el
costo de la atención hospitalaria para la neumonía es hasta 25 veces mayor que el de la atención
ambulatoria [34] y consume la mayor parte de los US $ 8.4-$ 10,000,000,000 pasado año en el
tratamiento. Otras razones para evitar ingresos innecesarios son que los pacientes con bajo riesgo
de muerte que son tratados en forma ambulatoria son capaces de reanudar sus actividades
normales antes que los que están hospitalizados, y el 80% son reportados a preferir el tratamiento
ambulatorio [26, 35]. La hospitalización también aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos y
la sobreinfección por bacterias hospitalarias más virulentas o resistentes [36].

Tabla 2. Elementos importantes para la comunidad local adquirió

directrices neumonía.
Todos los pacientes
 El inicio del tratamiento antibiótico en el sitio de diagnóstico para los pacientes
hospitalizados
 selección de los antibióticos
empírico
específico
 Apoyo a las decisiones de admisión
 Evaluación de la oxigenación
 Unidad de cuidados intensivos de admisión de apoyo
 dejar de fumar
 La influenza y la administración de la vacuna neumocócica
 La evaluación de seguimiento
Sólo pacientes hospitalizados
 estudios de diagnóstico
sincronización
Tipos de estudios
 Profilaxis contra la enfermedad tromboembólica
 La movilización temprana
 Toracocentesis para los pacientes con importantes derrames paraneumónicos
 Descarga de apoyo a las decisiones
 educación del paciente

Tabla 3. Parámetros de resultados clínicamente relevantes en la neumonía adquirida en la

comunidad.
mortalidad
La tasa de ingreso hospitalario
Tasa de admisión unidad de cuidados intensivos
Retrasos en la transferencia a la unidad de cuidados intensivos
el fracaso del tratamiento
Drogas toxicidad y efectos adversos
Resistencia a los antibióticos en los patógenos más frecuentes
Duración de la estancia
Treinta días de readmisión tasa
No programado regresar al departamento de emergencias o la oficina del médico primario
Regresar a sus actividades de trabajo / escuela / normal
La satisfacción del paciente
Costo de la atención
4. De gravedad de la enfermedad resultados, tales como los criterios CURB-65 (confusión, uremia,
frecuencia respiratoria, presión arterial baja,
65 años de edad o mayor), o los modelos de pronóstico, tales como el PSI, se puede utilizar para
identificar a los pacientes con NAC que pueden ser candidatos a tratamiento ambulatorio. (Fuerte
recomendación;. Nivel de evidencia I) Una variación significativa en las tasas de hospitalización
entre los hospitales y los médicos individuales está bien documentada. Los médicos suelen
sobrestimar la gravedad y la hospitalización de un número significativo de pacientes con bajo
riesgo de muerte [20, 37, 38]. Debido a estos problemas, el interés en el objetivo del sitio de
atención criterios ha llevado a los intentos de varios grupos para formular tales criterios [39-48]. Los
méritos y limitaciones de los distintos criterios propuestos han sido cuidadosamente evaluados [49].
Los dos más interesantes son el PSI [42] y de la British Thoracic Society (BTS) los criterios [39,
45]. El PSI se basa en la obtención y validación de las cohortes de 14.199 y 38.039 pacientes
hospitalizados con NAC, respectivamente, más un adicional de 2.287 pacientes hospitalizados y
ambulatorios combinados [42]. El PSI estratifica a los pacientes en 5 clases de riesgo de
mortalidad, y su capacidad para predecir la mortalidad se ha confirmado en varios estudios
posteriores. Sobre la base de las tasas de mortalidad asociadas, se ha sugerido que el riesgo de
clase I y II los pacientes deben ser tratados como pacientes ambulatorios, el riesgo de los
pacientes de clase III deben ser tratados en una unidad de observación o con una hospitalización
corta, y debe aventurar la clase IV y V los pacientes ser tratados como pacientes [42]. Yealy et al.
[50] realizaron un ensayo aleatorio por grupos de bajo, moderado y de alta intensidad de los
procesos de aplicación de las directrices en 32 Directores Ejecutivos de los Estados Unidos. Su
guía utiliza la PSI para apoyar la admisión de decisiones e incluyó recomendaciones para la terapia
con antibióticos, el momento de la primera dosis del antibiótico, la medición de la saturación de
oxígeno, y cultivos de sangre para los pacientes ingresados. ED moderada a aplicación de las
directrices de alta intensidad ha demostrado más de tratamiento ambulatorio de pacientes de bajo
riesgo y alto cumplimiento de las recomendaciones de antibióticos. No se encontraron diferencias
en la tasa de mortalidad, tasa de hospitalización, el tiempo medio para regresar al trabajo oa las
actividades habituales, o la satisfacción del paciente. Este estudio difiere de los que reportaron una
diferencia de tasa de mortalidad [19, 21] en que muchos pacientes hospitalizados con neumonía no
fueron incluidos. Además, EDS con baja intensidad de aplicación de las directrices forman el grupo
de comparación, en lugar de nonguideline Ejecutivos en ejercicio, cuidado de neumonía habituales.
Los criterios de BTS original de 1987 han sido posteriormente modificados [39, 51]. En el estudio
inicial, el riesgo de muerte aumentó 21 veces, si un paciente, en el momento de la admisión, por lo
menos 2 de las siguientes tres condiciones: taquipnea, hipotensión diastólica, y una urea en la
sangre elevado (BUN). Estos criterios parecen funcionar bien, excepto en los pacientes con
insuficiencia renal subyacente y entre los pacientes de edad avanzada
[52, 53].
La modificación más reciente de los criterios de BTS incluye cinco factores fácilmente
cuantificables [45]. El análisis multivariado de 1.068 pacientes identificados los siguientes factores
como indicadores de aumento de la mortalidad: la confusión (sobre la base de una prueba mental
específica o desorientación en persona, lugar o tiempo), el nivel BUN 17mmol / L (20 mg / dL), la
frecuencia respiratoria _30 respiraciones / min, presión arterial baja (sistólica de 90 mm Hg;! o
diastólica, mmHg _60), y la edad _65 años, lo que dio lugar a la sigla CURB-65. En las cohortes de
derivación y de validación, la mortalidad a 30 días entre los pacientes con 0, 1, o 2 factores fue de
0,7%, 2,1% y 9,2%, respectivamente. La mortalidad fue mayor en 3, 4 o 5 factores estuvieron
presentes y fue reportado como 14,5%, 40% y 57%, respectivamente. Los autores sugirieron que
los pacientes con un puntaje CURB-65 de 0-1 ser tratados como pacientes ambulatorios, que
aquellos con una puntuación de 2 ser admitidos en las salas, y que los pacientes con un
puntuación de _3 menudo requiere cuidados intensivos. Una versión simplificada (CRB-65), que no
requiere prueba para el nivel de urea, puede ser apropiado para la toma de decisiones en el
consultorio del médico de atención primaria [54].
El uso de los criterios de admisión objetivo claramente puede disminuir el número de pacientes
hospitalizados con NAC [20, 23, 25, 55]. Si el ISP o el puntaje CURB-65 es superior no está claro,
porque no hay ensayos aleatorios de los criterios de admisión alternativas. Cuando se compara en
la misma población, el PSI clasificado como un porcentaje ligeramente mayor de pacientes con
NAC en las categorías de bajo riesgo, en comparación con el bordillo o criterios CURB-65,
mientras que asociado restante con una baja tasa de mortalidad similar entre los pacientes
clasificados como de bajo riesgo [56 ]. Varios factores son importantes en esta comparación. El PSI
incluye 20 variables diferentes y, por tanto, depende de la disponibilidad de hojas de puntuación, lo
que limita su practicidad en una concurrida ED [55]. Por el contrario, los criterios CURB-65 son
fáciles de recordar. Sin embargo, CURB-65 no ha sido tan estudiado como el PSI, especialmente
con la validación prospectiva en otras poblaciones de pacientes (por ejemplo, los indigentes del
centro de la ciudad la población), y no ha sido estudiado de forma específica como medio de
reducir las tasas de hospitalización. En EDS con suficientes recursos de apoyo de decisiones (ya
sea humano o informático), el beneficio de una mayor experiencia con el puntaje PSI puede
favorecer su utilización para el cribado que pueden ser candidatos para el tratamiento ambulatorio
[50, 57-59].
5. Criterios objetivos o los resultados siempre deben ser complementados con la determinación
médica de los factores subjetivos, incluyendo la capacidad de tomar de forma segura y fiable, la
medicación oral y la disponibilidad de recursos de apoyo para pacientes ambulatorios. (Fuerte
recomendación;. Nivel de evidencia II)

Pag 11 a 19 ¡!!!!!!!!!!!!!!!!!

Los estudios muestran que ciertos pacientes con PSI de bajo o puntuaciones CURB-65 requieren
ingreso hospitalario, incluso en la UCI. Ambos resultados dependen en determinados supuestos.
Una de ellas es que la razón principal para la admisión de un paciente con NAC es el riesgo de
muerte. Este supuesto es claramente válida en todos los casos. Otra es que los signos vitales y de
laboratorio utilizados para la puntuación son estables en el tiempo más que indicativos de
anormalidades transitorias. Esto tampoco es cierto en todos los casos. Por lo tanto, la evaluación
dinámica a lo largo de varias horas de observación puede ser más preciso que una puntuación
derivada en un solo punto en el tiempo.
Aunque ventajosa para la toma de decisiones respecto a la admisión del hospital, la dependencia
exclusiva de un puntaje para la decisión de ingreso en el hospital es seguro.
Razones para la admisión de pacientes de bajo riesgo de mortalidad-se dividen en 4 categorías: (1)
complicaciones de la propia neumonía, (2) la exacerbación de enfermedades subyacentes (s), (3) la
incapacidad de tomar medicamentos por vía oral de forma fiable o recibir atención ambulatoria,
y / o (4) múltiples factores de riesgo de caer justo por encima o por debajo de los umbrales de la
partitura. El uso de la puntuación de la ISP en los ensayos clínicos ha demostrado algunas de sus
limitaciones, que pueden ser igualmente aplicables a otras técnicas de calificación. Una
modificación de la puntuación PSI iniciales es necesaria cuando se aplicó a la decisión de admisión.
Una saturación arterial de <90% o una presión arterial de oxígeno (PaO 2) de Hg <60 mm como una
complicación de la neumonía, se añadió como un indicador único de admisión para los pacientes
en las clases de riesgo I-III, como un añadido "margen de seguridad "en un ensayo. Además de los
pacientes que requirieron ingreso en el hospital a causa de la hipoxemia, un estudio posterior
identificó a los pacientes de bajo riesgo PSI clases (I-III), que es necesario el ingreso hospitalario a
causa de shock, descompensada, enfermedades coexistentes, derrame pleural, la incapacidad de
mantener la ingesta oral, social problemas (el paciente dependiente o cuidador no estaba
disponible), y la falta de respuesta a las anteriores adecuado tratamiento antibiótico empírico. De
178 pacientes de bajo riesgo clases PSI que fueron tratados como pacientes, 106 (60%)
presentaban al menos uno de estos factores. Otras necesidades médicas o psicosociales que
requieren atención hospitalaria incluyen vómitos intratables, el abuso de drogas intravenosas,
enfermedad psiquiátrica grave, la falta de vivienda, pobre estado funcional global y disfunción
cognitiva.
El puntaje PSI se basa en una historia de enfermedades que aumentan el riesgo de muerte,
mientras que el puntaje CURB-65 no aborda directamente la enfermedad subyacente. Sin
embargo, la neumonía puede agravar una enfermedad subyacente, como enfermedad pulmonar
obstructiva, insuficiencia cardíaca congestiva o diabetes mellitus, que, por sí mismos, pueden
requerir ingreso hospitalario. Atlas y otros fueron capaces de reducir los ingresos hospitalarios
entre los pacientes en las clases de riesgo PSI I-III de 58% en un grupo de control retrospectivo de
43% en un grupo de intervención basados en la ISP. Diez de 94 pacientes en el último grupo (en
comparación con 0 pacientes en el control de la población) fueron admitidos posteriormente, por
razones totalmente ajenas a su neumonía. Además, la presencia de enfermedades raras, tales
como la enfermedad de células falciformes o neuromuscular, pueden requerir hospitalización, pero
no afecta a la puntuación de la ISP. La confianza necesaria en las variables de predicción dicotómica
(anormal frente a normal) en la mayoría de los criterios y la fuerte dependencia de la edad como
un sustituto de la puntuación PSI puede simplificar su uso para las decisiones de admisión. Por
ejemplo, una previamente sanos de 25 años de edad, los pacientes con hipotensión severa y
taquicardia, y no otros factores pertinentes pronóstico sería colocado en la clase de riesgo II,
mientras que un hombre de 70 años de edad, con antecedentes de cáncer de próstata localizado
diagnosticado 10 meses antes y no hay otros problemas que se coloca en la clase de riesgo IV. Por
último, la satisfacción del paciente fue menor entre los pacientes tratados fuera del hospital en un
estudio con un ISP basado en el grupo de intervención, lo que sugiere que los ahorros resultantes
del uso de la PSI puede ser real y que los médicos deben considerar factores adicionales que no se
mide por el PSI.

6. Para los pacientes con CURB-65 las puntuaciones >=2, más intensivo que el tratamiento-es decir,
hospitalización o, en su caso y está disponible, intensivos en el hogar servicios de atención médica-
por lo general justificada. (Recomendación moderada, nivel de evidencia III).

Aunque el PSI y los criterios CURB-65 son una ayuda valiosa para evitar ingresos inadecuados de
los pacientes de bajo riesgo de mortalidad, otra importante función de estos criterios puede ser
para ayudar a identificar pacientes con alto riesgo que podrían beneficiarse de la hospitalización.

El comité prefiere los criterios CURB-65 debido a la facilidad de uso y porque fueron diseñados
para medir la gravedad de la enfermedad más que la probabilidad de mortalidad. Los pacientes
con un puntaje CURB-65> = 2 no sólo están en mayor riesgo de muerte, pero también es probable
que tengan trastornos fisiológicos de importancia clínica que requiere la intervención activa. Estos
pacientes generalmente deben ser considerados para la hospitalización o agresivo cuidado en el
hogar, donde esté disponible. En una cohorte de pacientes ~ 3000, la mortalidad con un puntaje
CURB-65 de 0 sólo un 1,2%, mientras que los puntos 3-4 se asoció con un 31% la mortalidad.

Debido a que la puntuación de PSI no se basa, como directamente en la gravedad de la

enfermedad como son los criterios CURB-65, un umbral para los pacientes que requieren
hospitalización o tratamiento ambulatorio intensivo es más difícil de definir. Cuanto mayor sea la
puntuación, mayor es la necesidad de hospitalización. Sin embargo, incluso un paciente que metes
los criterios para la clase de riesgo V sobre la base de una edad muy avanzada y múltiples
enfermedades crónicas estables pueden ser controlados con éxito en forma ambulatoria.

UCI decisión de admisión.

7. Ingreso directo a la UCI se requiere para los pacientes con shock séptico que requiere
vasopresores o intubación con insuficiencia respiratoria aguda que requieren y ventilación
mecánica. (Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia II)

8. Ingreso directo a una unidad de vigilancia en la UCI o de alto nivel se recomienda para pacientes
con 3 de los criterios menores para la NAC grave que figuran en el cuadro 4. (Moderado
recomendación;. Nivel de evidencia II)

La decisión de admisión de segundo nivel es si se debe colocar al paciente en la UCI o una unidad
de seguimiento de alto nivel y no tan en el piso de medicina general. Aproximadamente el 10% de
los pacientes hospitalizados con NAC requieren ingreso en UCI, pero las indicaciones varían
notablemente entre pacientes, médicos, hospitales y diferentes sistemas de atención de la salud.
Parte de la variabilidad entre los resultados de las instituciones de la disponibilidad de alto nivel de
vigilancia o unidades de cuidados intermedios apropiados para los pacientes en mayor riesgo de
complicaciones. Debido a la insuficiencia respiratoria es la principal razón de retrasos en la
transferencia a la unidad de cuidados intensivos, unidades simples monitoreo cardíaco no cumplen
los criterios de una unidad de control alto nivel para los pacientes con NAC grave. Uno de los
determinantes más importantes de la necesidad de una unidad de cuidados intensivos la atención
es la presencia de enfermedades crónicas concomitantes. Sin embargo, aproximadamente un
tercio de los pacientes con NAC grave previamente sanos.

La razón para definir específicamente NAC grave es cuatro veces:

• La colocación adecuada de los pacientes que optimiza el uso de los limitados recursos de la UCI.
• Traslado a la UCI por insuficiencia respiratoria o retraso en retraso en la aparición de shock
séptico se asocia con una mayor mortalidad. Aunque bajo la agudeza de admisión en la UCI se
producen, la principal preocupación es la admisión inicial a la unidad médica general, con posterior
traslado a la UCI. El 45% de los pacientes con NAC que requieren ingreso en UCI en última
instancia, fueron inicialmente ingresados en un ambiente no-UCI. Muchas transferencias de
retraso en la UCI representan rápidamente la neumonía progresiva que no es obvio en la admisión.
Sin embargo, algunos tienen detalles sutiles, como los incluidos en los criterios de menor
importancia en el cuadro 4, que puedan justificar la admisión directa a la UCI.
• La distribución de la etiología microbiana difiere de la de la PAC en general, con importantes
consecuencias para las pruebas diagnósticas y las opciones de antibióticos empíricos. La evitación
de la terapia antibiótica inadecuada también se ha asociado con una menor mortalidad.
• Los pacientes con NAC apropiado para el tratamiento inmunomodulador deben ser identificados.
La respuesta inflamatoria sistémica / sepsis severa criterios generalmente utilizados para los
ensayos de sepsis genérica puede no ser adecuada cuando se aplica específicamente a la NAC
grave. Por ejemplo, los pacientes con neumonía lobar unilateral puede haber hipoxemia severa
como para cumplir los criterios de la lesión pulmonar aguda, pero no tienen una respuesta
sistémica.
Varios criterios han sido propuestos para definir NAC grave. La mayoría de series de casos han
definido simplemente como la PAC, que requiere ingreso en UCI. Criterios objetivos para identificar
a los pacientes para ingreso en la UCI incluye la definición inicial de la NAC grave ATS y su
modificación posterior, los criterios de acera, y la gravedad de la ISP de clase V (o IV y V). Sin
embargo, ninguno de estos criterios ha sido validado de manera prospectiva para el
UCI decisión de admisión. Recientemente, estos criterios fueron evaluados retrospectivamente en
una cohorte de pacientes con NAC ingresados en la UCI. Todos resultaron ser tanto muy sensible y
no específica en comparación con la decisión original clínica a admitir en la UCI. Las revisiones de
los criterios o criterios alternativos fueron, por lo tanto, recomendó.
De los criterios revisados, la estructura de los criterios modificados de la ATS para NAC grave se
mantuvo. Los dos principales criterios de ventilación mecánica con intubación endotraqueal y el
shock séptico que requiere vasopresores son indicaciones absolutas para la admisión en una UCI.

Por el contrario, la necesidad de ingreso en la UCI es tan sencillo para los pacientes que no
cumplen con los criterios más importantes. Sobre la base de las características de funcionamiento
de los criterios publicados, ningún conjunto de criterios menores es adecuado para definir NAC
grave. Tanto los criterios de la ATS menores y los criterios de CURB tienen validez en la predicción
de que los pacientes estarán en mayor riesgo de muerte. Por lo tanto, los criterios de la ATS
menores y las variables de ACERA fueron incluidos en la nueva propuesta de criterios menores
(tabla 4). Edad, por sí mismo, no se consideró un factor apropiado para la decisión de ingreso en la
UCI, pero el resto de los criterios CURB-65 se mantienen como criterios menores (con la excepción
de hipotensión que requiere vasopresores como un criterio mayor). En lugar de los complejos
criterios de confusión en los estudios de ACERA original, la definición de confusión debe ser de
nueva aparición desorientación en persona, lugar o tiempo.
Tabla 4. Criterios para la grave neumonía de la comunidad.

CRITERIO MENOR ª
Frecuencia respiratoriab >= 30 respiraciones / min
PaO2/FiO2 brelación <= 250
multilobar infiltrados
Confusión / desorientación
Uremia (BUN nivel, >=20 mg / dL)
Leucopeniac (recuento de leucocitos,<4000 células/mm3)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas,< 100.000 células/mm3)
Hipotermia (temperatura central,< 36 º C)
Hipotensión que requiere reanimación con líquidos agresivos
CRITERIO MAYOR
Ventilación mecánica invasiva
El shock séptico con la necesidad de vasopresores

NOTA. BUN, nitrógeno de urea en sangre; PaO2/FiO2, la presión arterial de oxígeno / fracción inspirada de oxígeno, glóbulos blancos,
glóbulos blancos.
ª criterio de Otros a considerar son la hipoglucemia (en pacientes no diabéticos), alcoholismo agudo / abstinencia del alcohol, la
hiponatremia, metabólica inexplicable nivel elevado de lactato o acidosis, la cirrosis, y asplenia.
b La necesidad de la ventilación no invasiva puede sustituir a un ritmo respiratorio >30 respiraciones / min o una relación PaO2/FiO2
<250.
c Como resultado de la infección por sí sola.
Tres criterios menores se agregaron. Leucopenia (glóbulos blancos <4000 células/mm3) como
resultado de la PAC siempre ha sido asociado con el exceso de mortalidad, así como con un mayor
riesgo de complicaciones como el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Además, la
leucopenia se percibe no sólo en la enfermedad neumocócica bacteriémica, sino también en gram-
negativos de la PAC. Cuando la leucopenia se presenta en pacientes con antecedentes de abuso de
alcohol, las manifestaciones adversas de shock séptico y el SDRA se puede retrasar o
enmascarados. Por lo tanto, estos pacientes se cree que se benefician de la vigilancia en la UCI. El
sistema de coagulación con frecuencia se activa en el PAC y el desarrollo de la trombocitopenia
(recuento de plaquetas <100.000 células/mm3) también se asocia con un peor pronóstico. La
hipotermia no exposición (la temperatura central, <36_C) también tiene un pronóstico ominoso de
la PAC. El Comité consideró que no había justificación suficiente para la inclusión de estos factores
adicionales como criterios menores. Otros factores asociados con mayor mortalidad por NAC
también fueron considerados, incluyendo la ingestión aguda de alcohol y delirium tremens, la
hipoglucemia y la hiperglucemia, acidosis metabólica ocultistas o niveles elevados de lactato, y la
hiponatremia. Sin embargo, muchos de estos criterios se superponen con los seleccionados. Los
futuros estudios de validación de los criterios propuestos deben registrar estos factores, así, para
determinar si la adición o sustitución mejora el valor predictivo de nuestra los criterios propuestos.
Con la incorporación de criterios de menor importancia, el umbral para el ingreso en la UCI se
consideró la presencia de al menos 3 criterios menores, basado en la asociación de mortalidad con
los criterios de la acera. Selección de dos criterios parece ser muy inespecíficos, como lo
demuestran los primeros criterios de la ATS. Si cada uno de los criterios es el mismo peso tampoco
es clara. Por lo tanto, la validación prospectiva de este conjunto de criterios es claramente
necesario.

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

9. Además de una constelación de características clínicas sugerentes, un infiltrado demostrable por

radiografía de tórax o otra técnica de imágenes, con o sin el apoyo de los datos microbiológicos, se
requiere para el diagnóstico de neumonía. (Recomendación moderada, nivel de evidencia III).

El diagnóstico de la PAC se basa en la presencia de seleccionar las características clínicas (por

ejemplo, tos, fiebre, dolor de producción de esputo, y pleurítico en el pecho) y con el apoyo de
imágenes de los pulmones, por lo general la radiografía de tórax. Examen físico para detectar
sonidos crepitantes o bronquial respiración es un componente importante de la evaluación, pero
es menos sensible y específico que las radiografías de tórax. Tanto las características clínicas y los
hallazgos del examen físico pueden faltar o alterados en los pacientes ancianos. Todos los
pacientes deben ser examinados por oximetría de pulso, lo que puede indicar tanto la presencia de
neumonía en pacientes sin signos evidentes de la neumonía y la hipoxemia no sospechada en
pacientes con neumonía diagnosticada.

Una radiografía de tórax es necesaria para la evaluación rutinaria de los pacientes que son
propensos a tener neumonía, para establecer el diagnóstico y para ayudar en la diferenciación de
la PAC a partir de otras causas comunes de la tos y la fiebre, tales como la bronquitis aguda. Las
radiografías de tórax a veces son útiles para sugerir el agente etiológico, pronóstico, diagnósticos
alternativos, y las condiciones asociadas. En raras ocasiones, la radiografía de tórax de admisión
está claro, pero el aspecto tóxico del paciente sugiere más de una bronquitis. Las tomografías
computarizadas pueden ser más sensibles, pero la significación clínica de estos hallazgos cuando
los hallazgos de la radiografía es negativa no está claro [99]. Para los pacientes que son
hospitalizados por sospecha de neumonía, pero que tienen resultados negativos en la radiografía
de tórax, puede ser razonable para el tratamiento de su condición presuntamente con antibióticos
y repetir la imagen en 24 a 48 h. Los estudios microbiológicos puede apoyar el diagnóstico de la
neumonía debido a un agente infeccioso, pero las pruebas de rutina son con frecuencia falsos
negativos y son inespecíficos. Una historia de viajes recientes o exposición endémica, si
habitualmente buscaba, puede identificar las posibles etiologías específicas que de otro modo
sería inesperado como causa de la PAC (véase el cuadro 8).

Recomienda pruebas de diagnóstico para la Etiología

10. Los pacientes con NAC debe ser investigado por los agentes patógenos específicos que puedan
alterar significativamente estándar (empírica) las decisiones de gestión, cuando la presencia de
agentes patógenos, se sospecha sobre la base de indicios clínicos y epidemiológicos. (Fuerte
recomendación;. Nivel de evidencia II) La necesidad de pruebas de diagnóstico para determinar la
etiología de la NAC se puede justificar desde varias perspectivas. El principal razón de este ensayo
no es si los resultados va a cambiar la gestión de los antibióticos para un paciente individual. El
espectro de la terapia con antibióticos puede ser ampliado, reducido o alterado por completo
sobre la base de las pruebas diagnósticas. La alteración en la terapia que es potencialmente más
beneficiosa para el individuo es una escalada o el interruptor del régimen empírico habitual a
causa de patógenos inusuales (por ejemplo, hongos endémicos o Mycobacterium tuberculosis) o
problemas de resistencia a los antibióticos. Una amplia cobertura empírica, como la recomendada
en estas directrices, no proporcionar el tratamiento óptimo para ciertas infecciones, como la
psitacosis o la tularemia. Aumento de la mortalidad y un mayor riesgo de fracaso clínico son más
frecuentes con el tratamiento antibiótico inadecuado. Manejo de la insuficiencia inicial de
antibióticos facilita en gran medida un diagnóstico etiológico al ingreso. La distensión o el
estrechamiento de la terapia con antibióticos sobre la base de las pruebas de diagnóstico es menos
probable que se reduzca el riesgo individual de muerte, pero puede disminuir los costos, los
efectos adversos de medicamentos, y la presión de resistencia a los antibióticos.
Tabla 5. Las indicaciones clínicas para obtener más pruebas extensivas de diagnóstico.

Unidad de cuidados intensivos de admisión

La falta de tratamiento ambulatorio con antibióticos
se infiltra en cavidad
leucopenia
El abuso de alcohol activa
Enfermedad hepática crónica severa
Obstructiva grave / enfermedad pulmonar estructural
Asplenia (anatómica o funcional)
Viaje reciente (en las últimas 2 semanas)
Legionella resultado positivo de la UAT
Resultado positivo UAT neumocócicas
derrame pleural

NOTA. NA, no aplicable, las pruebas de UAT, antígeno en orina.

a) aspiración endotraqueal si intubados, posiblemente, la broncoscopia o lavado broncoalveolar nonbronchoscopic.
b )Hongos y culturas tuberculosis.
c )En el cuadro 8 para más detalles.
d )especial los medios de comunicación para Legionella.
e )toracocentesis y cultivo de líquido pleural.

Algunos diagnósticos etiológicos tienen importantes implicaciones epidemiológicas, tales

como la documentación del síndrome respiratorio agudo severo (SARS), influenza, la
enfermedad del legionario, o agentes de bioterrorismo. Las pruebas de diagnóstico de estas
infecciones pueden afectar no sólo al individuo sino también a muchas otras personas.
Aunque las etiologías neumonía que debe ser reportado a las autoridades de salud pública
varían según el estado, en general, los reglamentos mayoría de los estados de salud de
exigir la presentación de la enfermedad del legionario, el SARS, la psitacosis, gripe aviar
(H5N1), y posibles agentes de bioterrorismo (peste, tularemia, y el ántrax). Además, las
pruebas específicas de diagnóstico y elaboración de informes son importantes para los
casos de neumonía de cualquier etiología, cree que es parte de un clúster o causadas por
patógenos que no son endémicas de la zona.
Hay también razones sociales para fomentar las pruebas de diagnóstico. Las
recomendaciones a los antibióticos en las presentes directrices se basan en los resultados
del cultivo y los patrones de sensibilidad de los pacientes con diagnósticos etiológicos
positivos. Sin la información acumulada a través de estos resultados de los cultivos,
tendencias de la resistencia a los antibióticos son más difíciles de rastrear, y empírico con
antibióticos recomendaciones tienen menos probabilidades de ser exacta.
El principal inconveniente de extensas pruebas de diagnóstico de todos los pacientes con
NAC es el costo, que es impulsada por la mala calidad de las muestras de esputo la mayoría
de los microbiológicos y el bajo rendimiento de los cultivos positivos en muchos grupos de
pacientes con NAC.

Una clara necesidad de mejorar las pruebas de diagnóstico de la PAC, lo más probable con
la metodología molecular en lugar de la cultura, ha sido reconocido por los Institutos
Nacionales de Salud.

La relación costo-beneficio es aún peor cuando la terapia con antibióticos no es más

sencillo cuando Posible aumento inadecuado o cuando se produce. En la práctica clínica, la
reducción de la terapia antibiótica es, por desgracia, poco común, pero el comité
recomienda que esta práctica médica de la mejor manera. La posibilidad de la PAC
polimicrobiana y el beneficio potencial de la terapia de combinación de la neumonía
neumocócica bacteriémica han complicado la decisión de estrechar la terapia con
antibióticos.

Los retrasos en el inicio de la terapia antibiótica que se derivan de la necesidad de obtener

muestras, las complicaciones de procedimientos diagnósticos invasivos, y que no sean
necesarios los cambios de antibióticos y otras pruebas de falsos positivos en las pruebas
también son consideraciones importantes.

La recomendación general del Comité es fomentar enérgicamente las pruebas de

diagnóstico cuando el resultado es probable que cambie la gestión de los antibióticos
individuales. Para otros pacientes con NAC, las recomendaciones para el enfoque de
pruebas de diagnóstico en pacientes en los que el rendimiento diagnóstico se cree que el
mayor. Estas dos prioridades a menudo se superponen. Recomendaciones para pacientes en
los que las pruebas diagnósticas de rutina está indicado para el
estas razones se enumeran en la tabla 5. Debido al énfasis en la relevancia clínica, una
variedad de pruebas de diagnóstico que puede ser exacta, pero cuyos resultados no están
disponibles en una ventana de tiempo para permitir que las decisiones clínicas se
recomienda ni se discute.
11. Exámenes diagnósticos de rutina para identificar a un diagnóstico etiológico son
opcionales para los pacientes ambulatorios con NAC. (Recomendación moderada, nivel de
evidencia III).

Los estudios retrospectivos de tratamiento ambulatorio de la PAC por lo general muestran

que las pruebas de diagnóstico para definir un patógeno etiológico se realiza con poca
frecuencia, sin embargo, la mayoría de los pacientes responden bien al tratamiento
antibiótico empírico. Las excepciones a esta regla general puede aplicarse a algunos
patógenos importantes por razones epidemiológicas o las decisiones de gestión. La
disponibilidad de un rápido punto de atención de las pruebas de diagnóstico, el tratamiento
específico y la quimioprevención, y la importancia epidemiológica de la gripe que las
pruebas lo más lógico. La influenza se sospecha a menudo sobre la base de los síntomas
típicos durante la temporada adecuada en presencia de una epidemia. Sin embargo, el virus
respiratorio sincitial (VRS) puede causar un síndrome similar y ocurre a menudo en la
misma clínica escenario. Pruebas de diagnóstico rápido puede estar indicada cuando el
diagnóstico es incierto y la hora de distinguir la gripe A de la gripe B es importante para las
decisiones terapéuticas. Otras infecciones que son importantes para verificar con los
estudios de diagnóstico, debido a las implicaciones epidemiológicas o bien porque
requieren una intervención terapéutica única son el SARS y la gripe aviar (H5N1),
enfermedad causada por agentes del bioterrorismo, la infección por Legionella, adquirida
en la comunidad MRSA (CA-MRSA) , la infección por M. tuberculosis o infección por
hongos endémicos. Los intentos de establecer un diagnóstico etiológico también apropiada
en algunos casos asociados a los brotes, los factores de riesgo específicos, o las
presentaciones atípicas.

12. Muestras de sangre pre-tratamiento para la cultura y una muestra de esputo para tinción
y cultivo (en los pacientes con una tos productiva) se debe obtener de los pacientes
hospitalizados con las indicaciones clínicas que figuran en cuadro 5, pero son opcionales
para los pacientes sin estas condiciones. (Moderado recomendación;. Nivel de evidencia I)
13. Pretratamiento tinción de Gram y cultivo de esputo debe realizarse sólo si una muestra
de buena calidad se pueden obtener medidas de calidad y rendimiento de recolección,
transporte y procesamiento de las muestras se pueden cumplir. (Moderado recomendación;.
Nivel de evidencia II)

14. Los pacientes con NAC grave, tal como se define más arriba, debe tener al menos
muestras de sangre para cultivo, pruebas de orina del antígeno de Legionella pneumophila y
S. pneumoniae a cabo, y las muestras de esputo expectorado recogidos por la cultura. Para
los pacientes intubados, una muestra de aspirado endotraqueal se debe obtener. (Moderado
recomendación;. Nivel de evidencia II)
El juicio controlados aleatorios de la estrategia de diagnóstico en la PAC no ha demostrado
diferencias estadísticamente significativas en la tasa de mortalidad o de LOS entre los
pacientes que reciben terapia dirigida patógeno y los pacientes que recibieron tratamiento
empírico. Sin embargo, la terapia dirigida al patógeno se asoció con una menor mortalidad
entre el pequeño número de pacientes ingresados en la UCI. El estudio se realizó en un país
con una baja incidencia de resistencia a los antibióticos, que pueden limitar su aplicabilidad
a las áreas con mayores niveles de resistencia. Los efectos adversos fueron
significativamente más frecuentes en el grupo de terapia empírica, pero podría haber sido
único en la elección específica de los antibióticos (eritromicina).
La falta de beneficio general en este ensayo no debe ser interpretada como una falta de
beneficio para un paciente individual. Por lo tanto, la realización de pruebas de diagnóstico
nunca es incorrecta o una violación de el estándar de cuidado. Sin embargo, la información
de estudios de cohortes y estudios de observación pueden ser utilizados para definir los
grupos de pacientes en los que se incrementa el rendimiento diagnóstico. Los grupos de
pacientes en los que se indica las pruebas de diagnóstico de rutina y las pruebas
recomendadas figuran en el cuadro 5.

Los cultivos de sangre. Las culturas pre-tratamiento de sangre dieron resultados positivos
para un patógeno probable en el 5% -14% en grandes series de pacientes no seleccionados
hospitalizados con NAC. El rendimiento de los cultivos de sangre, por lo tanto,
relativamente bajo (aunque es similar a los rendimientos de otras infecciones graves), y,
cuando las decisiones de gestión se analizan el impacto de los cultivos positivos de sangre
es menor de edad. Los más comunes
hemocultivo aislar en todos los estudios de la PAC es S. pneumoniae. Debido a que este
organismo bacteriano es siempre considerado como el patógeno más probable, los
resultados positivos de la cultura de sangre no han dado lugar sin duda a mejorar los
resultados o mejoras en la selección de antibióticos. Falsos positivos resultados de los
cultivos de sangre se asocian con una estancia hospitalaria prolongada, posiblemente
relacionada con cambios en la gestión basada en resultados preliminares que muestran
cocos gram-positivos, que finalmente resultan ser los estafilococos coagulasenegative.
Además, los resultados falsos positivos cultivo de sangre han llevado al uso de la
vancomicina mucho más.

Por estas razones, los hemocultivos son opcionales para todos los pacientes hospitalizados
con NAC, pero deben realizarse de forma selectiva (cuadro 5). El rendimiento de
hemocultivo positivo se reduce a la mitad mediante una terapia antibiótica previa. Por lo
tanto, cuando se realizan, las muestras para cultivo de sangre debe obtenerse antes de la
administración de antibióticos. Sin embargo, cuando múltiples factores de riesgo de
bacteriemia se encuentran presentes, los resultados del hemocultivo después de iniciar el
tratamiento con antibióticos siguen siendo positivos hasta en un 15% de los casos y, por
tanto, sigue siendo justificada en estos casos, a pesar del menor rendimiento.

La indicación más fuerte de los cultivos de sangre se NAC grave. Los pacientes con NAC
grave tienen más probabilidades de estar infectados con agentes patógenos que no sean S.
pneumoniae, incluyendo S. aureus, P. aeruginosa y otros bacilos gram-negativos. Muchos
de los factores de predicción de resultados positivos en sangre cultura se superponen con
factores de riesgo para NAC grave (tabla 4).
Por lo tanto, los cultivos de sangre se recomiendan para todos los enfermos con IC severa
debido a la mayor producción, la mayor posibilidad de la presencia de patógenos no
cubiertos por el tratamiento antibiótico empírico habitual, y el mayor potencial para afectar
a la gestión de los antibióticos.

Los cultivos de sangre también se indican cuando los pacientes tienen un defecto de
acogida en la capacidad de limpiar la bacteriemia, por ejemplo, como resultado de
deficiencias de complemento o asplenia. Los pacientes con enfermedad crónica del hígado
también son más propensos a tener bacteriemia con CAP. Leucopenia también se asocia con
una alta incidencia de bacteriemia.

Muestras del tracto respiratorio tinción de Gram y cultivo.

El rendimiento de los cultivos de esputo bacteriana es variable y fuertemente influenciada
por la calidad de todo el proceso, incluyendo la recolección de muestras, el transporte, el
procesamiento rápido, el uso satisfactorio de los criterios citológicos, la ausencia de
tratamiento antibiótico previo, y la habilidad en la interpretación. El rendimiento de S.
pneumoniae, por ejemplo, sólo el 40% -50% de los cultivos de esputo de los pacientes con
neumonía neumocócica bacteriémica en los estudios realizados hace unas décadas. Un
estudio más reciente de 100 casos de neumonía neumocócica bacteriémica encontró que las
muestras de esputo no se presentaron en el 31% de los casos y fueron juzgados como
insuficientes en otro 16% de los casos. Cuando los pacientes reciben antibióticos durante>
24 h fueron excluidos, la tinción de Gram mostró neumococos en el 63% de las muestras de
esputo, y resultados de los cultivos fueron positivos en 86%. Para los pacientes que no
habían recibido antibióticos, la tinción de Gram fue leído por ser compatible con
neumococos en el 80% de los casos, y los resultados de cultivos de esputo fueron positivos
en 93%.
Aunque existen informes favorables de la utilidad de la tinción de Gram, un meta-análisis
mostró un bajo rendimiento, teniendo en cuenta el número de pacientes con muestras
adecuadas y los resultados definitivos. Datos recientes muestran que una muestra adecuada
con un morfotipo predominante en la tinción de Gram se encontró sólo en el 14% de los
1.669 pacientes hospitalizados con NAC. Las puntuaciones más altas PSI no predijo un
mayor rendimiento. Sin embargo, una tinción de Gram positiva fue altamente predictivo de
un resultado positivo posterior cultura.
El beneficio de una tinción de Gram del esputo, por lo tanto, dos veces. En primer lugar, se
amplía la cobertura empírica inicial para etiologías menos comunes, como la infección por
S. aureus o de los organismos gram-negativos. Esta indicación es probablemente el más
importante, porque va a conducir a una terapia con antibióticos menos inadecuado. En
segundo lugar, se puede validar los resultados de esputo posteriores cultura.

El cuarenta por ciento o más de los pacientes son incapaces de producir cualquier esputo o
producir esputo en el momento oportuno. El rendimiento de los cultivos es mucho mayor
con aspirado endotraqueal, toma de muestras broncoscópicas, o aspirados con aguja
transtorácica, aunque las muestras obtenidas después de la iniciación de la terapia con
antibióticos no son confiables y deben ser interpretados con cuidado. La interpretación es
mejorado con cultivos cuantitativos de las secreciones respiratorias de cualquier fuente
(esputo, las aspiraciones traqueales y aspiraciones broncoscopia) o por la interpretación
basada en los resultados del cultivo semicuantitativo. Debido a la influencia significativa en
el rendimiento diagnóstico y la rentabilidad, la atención cuidadosa a los detalles de la
manipulación de muestras y procesamiento son fundamentales para que los cultivos de
esputo se obtiene.

Debido a que los mejores ejemplares son recogidos y tratados antes de administrar
antibióticos, el tiempo para considerar la obtención de muestras de expectoración de esputo
de los pacientes con factores que se enumeran en la tabla 5 es antes de iniciar el tratamiento
con antibióticos. Una vez más, la mejor indicación de las culturas del tracto respiratorio es
más extensa NAC grave. Tinción de Gram y cultivo de aspirados endotraqueales de los
pacientes intubados con CAP produce resultados diferentes a esputo de los pacientes no-
UCI. Muchos de los patógenos en el más amplio espectro microbiológico de la NAC grave
se ven afectados por una dosis única de antibióticos, a diferencia de S. pneumoniae.
Además, un aspirado endotraqueal no requiere la cooperación del paciente, es claramente
una muestra del tracto respiratorio inferior, y es menos probable que estén contaminados
por los colonizadores orofaríngea. Colonización traqueal nosocomiales no es un problema
si la muestra se obtiene inmediatamente después de la intubación.

Por lo tanto, la cultura y la tinción de Gram del aspirado traqueal se recomiendan para
pacientes intubados por NAC grave. Además de los cultivos de rutina, una petición
específica para el cultivo de las secreciones respiratorias de la levadura de carbón buffer
extracto de agar para aislar especies de Legionella puede ser útil en este subgrupo de
pacientes con NAC grave en las zonas donde la Legionella es endémica, así como en
pacientes con un reciente los viajes de la historia.

El hecho de que el resultado del tracto respiratorio cultura es negativo no significa que no
tiene ningún valor. Falta de detección de S. aureus o bacilos gram-negativos en las muestras
de buena calidad es una fuerte evidencia en contra de la presencia de estos patógenos. La
inhibición del crecimiento de los antibióticos es menor con estos patógenos que con S.
pneumoniae, pero los especímenes obtenidos después del inicio del tratamiento con
antibióticos son más difíciles de interpretar, con la posibilidad de la colonización.
Neumonía necrotizante o cavidad es un riesgo para la infección por CA-MRSA, y muestras
de esputo se debe obtener en todos los casos. Gram tinción negativa y los resultados del
cultivo debe ser adecuado para retener o suspender el tratamiento para la infección por
MRSA. EPOC grave y el alcoholismo son factores de riesgo para la infección por P.
aeruginosa y otros con los patógenos gram-negativos. Una vez más, la tinción de Gram y
cultivo de una muestra de esputo adecuada suelen ser suficientes para excluir la necesidad
de cobertura empírica de estos patógenos.
El cultivo de esputo en los pacientes con sospecha de enfermedad del legionario es
importante, ya que la identificación de las especies de Legionella implica la posibilidad de
una fuente ambiental a la que otros individuos susceptibles pueden estar expuestos. Brotes
localizados de la comunidad de la enfermedad del legionario puede ser reconocido por los
médicos o los departamentos locales de salud, ya> = 2 pacientes podrían ser admitidos en el
mismo hospital. Sin embargo, los brotes de legionelosis asociados a hoteles o cruceros rara
vez se detectan por los médicos individuales, ya que los viajeros normalmente se dispersan
desde el origen de la infección antes de presentar síntomas. Por lo tanto, una historia de
viaje debe ser buscado activamente de los pacientes con NAC, y prueba de Legionella debe
ser realizado por aquellos que han viajado en las 2 semanas antes de la aparición de los
síntomas. Análisis de orina del antígeno puede ser suficiente para diagnosticar y tratar a un
individuo, pero los esfuerzos para obtener una muestra de esputo para cultivo siguen siendo
indicado para facilitar el seguimiento epidemiológico. La disponibilidad de una cultura de
aislar Legionella mejora considerablemente la probabilidad de que una fuente ambiental de
Legionella puede ser identificado y corregido. El rendimiento del cultivo de esputo es
mayor al 43% -57% cuando se asocia con un antígeno urinario positivo
resultado de la prueba.
Los intentos de obtener una muestra para cultivo de esputo de un paciente con un resultado
positivo en la prueba de antígeno neumocócico urinario puede estar indicada por razones
similares. Los pacientes con tos productiva y los resultados positivos de antígeno urinario
resultados positivos para el cultivo de esputo en hasta un 40% -80% de los casos. En estos
casos, no sólo las pruebas de sensibilidad se puede confirmar la elección adecuada para el
paciente individual, pero importante
los datos relativos a las tasas locales de la comunidad de resistencia a antibióticos también
pueden ser adquiridos.

Otros cultivos . Los pacientes con derrame pleural> 5 cm de altura en una radiografía de
tórax vertical lateral deben ser sometidos a toracocentesis para obtener material para la
tinción de Gram y cultura para las bacterias aerobias y anaerobias. El rendimiento de
cultivos de líquido pleural es baja, pero el impacto en las decisiones de gestión es
considerable, tanto en términos de la elección del antibiótico y la necesidad de drenaje.
Nonbronchoscopic lavado broncoalveolar (LBA) en el servicio de urgencias se ha
estudiado en un pequeño ensayo aleatorizado de pacientes intubados con CAP. Un alto
porcentaje (87%) de los resultados del cultivo nonbronchoscopic BAL fueron positivos,
aunque en algunos pacientes que ya habían recibido su primera dosis de antibióticos.
Por desgracia, aspirado traqueal se obtuvieron a partir de sólo un tercio de los pacientes del
grupo control, pero todos ellos fueron positivas cultura. Por lo tanto, no está claro que los
aspirados endotraqueales son inferiores a los BAL nonbronchoscopic. El uso de BAL
broncoscópico, la muestra protegida cepillado o aspiración pulmonar transtorácica no se ha
estudiado de forma prospectiva para el manejo inicial de pacientes con NAC. Las mejores
indicaciones son para pacientes inmunocomprometidos con CAP o para los pacientes con
NAC en los que el tratamiento falló.

Pruebas de antígeno. Análisis de orina del antígeno están comercialmente disponibles y

han sido aprobados por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para la detección
de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1. Prueba de antígeno en orina parece tener
un mayor rendimiento diagnóstico en pacientes con más
una enfermedad grave. Para la neumonía neumocócica, las principales ventajas de las
pruebas de antígeno rapidez (~ 15 min), la sencillez, la especificidad razonable en los
adultos, y la capacidad de detectar la neumonía neumocócica después de la terapia
antibiótica se ha iniciado. Los estudios realizados en adultos muestran una sensibilidad del
50% -80% y una especificidad de> 90%. Esta es una prueba atractiva para la detección de
la neumonía neumocócica cuando las muestras de la cultura no se puede obtener de manera
oportuna o cuando la terapia con antibióticos ya se ha iniciado. Ejemplares de serie de los
pacientes con bacteriemia conocida todavía positivo para el antígeno de neumococo en
orina 83% de los casos después de 3 días de tratamiento. Las comparaciones con la tinción
de Gram muestran que estas dos pruebas rápidamente disponibles a menudo no se
superponen, con sólo el 28% de concordancia (25 de 88) entre los pacientes cuando los
resultados de ambas pruebas fueron positivas. Sólo aproximadamente el 50% de Binax
neumocócica urinaria antígeno-positivos los pacientes pueden ser diagnosticados por
métodos convencionales. Las desventajas incluyen el costo (aproximadamente $ 30 por
muestra), aunque
esto se ve compensado por el aumento de diagnóstico relacionados con el grupo basado en
el reembolso de codificación para la neumonía neumocócica, y la falta de un organismo
para las pruebas de susceptibilidad in vitro. Falso positivo resultados se han visto en niños
con enfermedades respiratorias crónicas que han sido colonizados por S. pneumoniae y en
pacientes con un episodio de la PAC en los últimos 3 meses, pero no parece ser un
Problema significativo en los pacientes colonizados con EPOC. Por Legionella, varios
ensayos de antígeno en orina están disponibles, pero todos los detectan sólo L.
pneumophila serogrupo 1. A pesar de este serogrupo en particular las cuentas de 80% -95%
de los casos de legionelosis communityacquired en muchas áreas de América del Norte,
otras especies y serogrupos predominan en lugares específicos. Los estudios previos de la
cultura demostrado la enfermedad del legionario indican una sensibilidad del 70% -90% y
una especificidad de casi el 99% para la detección de L. pneumophila serogrupo

1. La orina es positiva para el antígeno en el día 1 de la enfermedad y sigue siendo positivo

para la semana. El principal problema con la detección urinaria de antígenos bacterianos es
si las pruebas permiten que el estrechamiento de la terapia antibiótica empírica a un agente
específico único. Los regímenes recomendados antibiótico empírico abarcará tanto de estos
microorganismos. Los resultados de un pequeño estudio observacional sugieren que el
tratamiento con un macrólido solo es adecuada para pacientes hospitalizados con NAC que
dan positivo para el antígeno de L. pneumophila urinaria.

Se necesita más investigación en esta área. Por el contrario, las pruebas rápidas de
detección del antígeno de la gripe, que también puede proporcionar un diagnóstico
etiológico en 15-30 minutos, puede llevar a la consideración de la terapia antiviral.
Resultados de las pruebas varía en función de la prueba utilizada, el tipo de muestra, la
duración de la enfermedad y la edad del paciente. La mayoría muestran una sensibilidad del
50% al 70% en adultos y una especificidad cercana al 100%. Las ventajas incluyen la alta
especificidad, la capacidad de algunos ensayos para distinguir entre la influenza A y B, la
rapidez con que los resultados pueden ser obtenidos, el uso posible reducción de los agentes
antibacterianos, y la conveniencia de establecer este diagnóstico con fines epidemiológicos,
especialmente en pacientes hospitalizados que pueden requerir precauciones de control de
infecciones. Las desventajas incluyen el costo (aproximadamente $ 30 por muestra), las
altas tasas de resultados falsos negativos, falsos positivos con los ensayos de las infecciones
por adenovirus, y el hecho de que la sensibilidad no es superior a juicio del médico en los
pacientes con síntomas típicos durante una epidemia de influenza.

Las pruebas de anticuerpos fluorescentes directa están disponibles para la influenza y RSV
y requieren ~ 2 h. Para el virus de la influenza, la sensibilidad es mejor que con las pruebas
de punto de atención (85% -95%). Que se detecten los subtipos animales como el H5N1 y,
por tanto, puede ser preferible para los pacientes hospitalizados . Para el VRS, pruebas de
anticuerpos fluorescentes directa son tan insensibles (sensibilidad, 20% - 30%) en adultos
que rara vez son de valor.

Fase aguda de pruebas serológicas. El estándar para el diagnóstico de la infección con la

mayoría de los patógenos atípicos, incluyendo Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae y Legionella spp otros que L. pneumophila, se basa en pruebas serológicas
aguda y de convalecencia de fase. La mayoría de estudios utilizan una
microinmunofluorescencia prueba serológica, pero este estudio muestra una mala
reproducibilidad. Manejo de los pacientes sobre la base de un
solo en la fase aguda título no es confiable, y la terapia antibiótica inicial se completará
antes de que el menor período de tiempo para revisar una muestra de la fase de
convalecencia.

PCR. Una nueva prueba de PCR (BD ProbeTec ET Legionella pneumophila, Becton
Dickinson), que detecta todos los serotipos de L.pneumophila en el esputo es ahora
aprobado por la FDA, pero una amplia experiencia clínica publicada es insuficiente. La
mayoría de los reactivos de PCR para otros patógenos respiratorios (excepto las especies de
Mycobacterium) son "cosecha propia", con los requisitos para su uso en función del
cumplimiento con los criterios del NCCLS para la validez analítica. A pesar de la creciente
utilización de estas pruebas para patógenos atípicos, una revisión de 2001 por los Centros
para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los ensayos de diagnóstico para la
detección de C. pneumoniae indicó que, de los 18 reactivos PCR, sólo cuatro cumplieron
con los criterios para una validados de prueba. Los criterios diagnósticos definidos en esta
revisión son particularmente importantes para su uso en estudios prospectivos de la PAC,
ya que la mayoría de los informes anteriores se utilizaron criterios liberales, que se tradujo
en tasas exageradas. Para el SARS, varios ensayos de PCR se han desarrollado, pero estas
pruebas son insuficientes debido a la alta tasa de falsos negativos en los ensayos en las
primeras etapas de la infección.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Un objetivo importante del tratamiento es la erradicación del microorganismo infectante,

con una resolución resultante de la enfermedad clínica. Como tal, los antibióticos son un
pilar del tratamiento. Selección de los medicamentos apropiados depende del germen causal
y su sensibilidad a los antibióticos. Neumonía aguda puede ser causada por una amplia
variedad de patógenos (cuadro 6). Sin embargo, hasta los métodos de diagnóstico más
exacto y rápido están disponibles, el tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes
siguen siendo empíricos. Recomendaciones para el tratamiento (tabla 7) se aplican a la
mayoría de los casos, sin embargo, los médicos deben considerar los factores de riesgo
específicos para cada paciente (tabla 8). El enfoque sindrómico de la terapia (en el supuesto
de que la etiología se relaciona con las manifestaciones clínicas) no es suficientemente
específica como para predecir con certeza la etiología de la NAC. Incluso si una etiología
microbiana se identifica, continúa el debate con respecto a patógenos específicos de
tratamiento, ya que estudios recientes sugieren que la coinfección por patógenos atípicos
(por ejemplo, C. pneumoniae, Legionella y virus) y las bacterias más tradicionales. Sin
embargo, la importancia de tratar múltiples organismos infecciosos no se ha establecido
firmemente.
La mayoría de los antibióticos liberados en las últimas décadas tienen una indicación de la
FDA para la PAC, por lo que la elección de los antibióticos potencialmente abrumadores.
Selección de regímenes antimicrobianos para el tratamiento empírico se basa en la
predicción de que el patógeno más probable (s) y el conocimiento de los patrones de
susceptibilidad local. Las recomendaciones son por lo general para una clase de antibióticos
en lugar de un medicamento específico, a menos que los datos de resultado claramente a
favor de un medicamento. Debido a la eficacia general sigue siendo buena para muchas
clases de agentes, los fármacos más potentes se les da preferencia a causa de su beneficio
en la disminución del riesgo de selección de resistencia a los antibióticos. Otros factores
para la consideración de los antimicrobianos específicos incluyen la farmacocinética /
farmacodinamia, cumplimiento, seguridad y costo.

Tabla 6. Las etiologías más frecuentes de la neumonía extrahospitalaria.

paciente externo

Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Los virus respiratoriosª

De hospitalización (no-UCI)

S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
especies de Legionella
aspiración
Los virus respiratoriosª

De hospitalización (UCI)

S. pneumoniae
Staphylococcus aureus
especies de Legionella
Bacilos gram-negativos
H. influenzae

NOTA. Sobre la base de datos colectiva de los estudios recientes [171]. Unidad de cuidados intensivos, unidad
de cuidados intensivos.

ª Influenza A y B, adenovirus, virus sincitial respiratorio y parainfluenza .

Los agentes patógenos probables en la PAC

A pesar de la PAC puede ser causada por una gran variedad de patógenos, un número
limitado de agentes son responsables de la mayoría de los casos. La aparición de agentes
patógenos se acaba de reconocer, como la novela SARS-coronavirus asociado,
continuamente aumenta el desafío para la gestión adecuada.

La Tabla 6 enumera las causas más comunes de la PAC, en orden decreciente de frecuencia
de ocurrencia y se estratificó por gravedad de la enfermedad, a juzgar por el sitio de
atención (ambulatorio vs hospitalizados). S. pneumoniae es el patógeno más
frecuentemente aislado. Otras causas incluyen bacterias Haemophilus influenzae no
tipificable y Moraxella catarrhalis, en general, en pacientes que tienen enfermedades
subyacentes broncopulmonar, y S. aureus, especialmente durante un brote de influenza. Los
riesgos de infección con las especies de enterobacterias y P. aeruginosa como etiología de la
NAC es la administración crónica de esteroides orales o grave enfermedad broncopulmonar
subyacente, el alcoholismo y la terapia con antibióticos frecuentes, mientras que la reciente
hospitalización se define
casos como HCAP. Las causas menos frecuentes de neumonía incluyen, pero no son
limitados a, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida y H.
influenzae tipo b.

El "atípico" los organismos, llamados así porque no son detectables en la tinción de Gram o
cultivables en la norma bacteriológica medios de comunicación, son M. pneumoniae, C.
pneumoniae, Legionella y los virus respiratorios. Con la excepción de las especies de
Legionella, estos microorganismos son las causas más comunes de la neumonía,
especialmente entre los pacientes ambulatorios. Sin embargo, estos agentes patógenos no se
identifican a menudo en la práctica clínica, ya que, con algunas excepciones, tales como L.
pneumophila, y virus de la gripe, hay pruebas específicas, rápidas, o estandarizados para su
detección existen.

A pesar de la gripe sigue siendo la principal causa viral de la NAC en adultos, otros virus
comúnmente reconocidas son VRS, adenovirus, parainfluenza y virus, así como los virus
menos comunes, como metapneumovirus humano, virus del herpes simple, virus varicela-
zoster, el SARS-coronavirus asociado, y del virus del sarampión. En un estudio reciente de
pacientes adultos inmunocompetentes, ingresado en el hospital con neumonía, 18% tenía
evidencia de una etiología viral, y, en el 9%, un virus respiratorio fue el único patógeno
identificado. Los estudios que incluyen pacientes ambulatorios encontrar tasas de neumonía
viral tan alta como 36%. La frecuencia de otros agentes etiológicos, por ejemplo, M.
tuberculosis, Chlamydia psittaci (psitacosis), Coxiella burnetii (fiebre Q), Francisella
tularensis (tularemia), Bordetella pertussis (tos ferina), y hongos endémicos (Histoplasma
capsulatum, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, y Blastomyces hominis) - es
en gran parte determinada por el valor epidemiológico (cuadro 8), pero rara vez supera el
2% del total de -3%. La excepción puede ser hongos endémicos en la distribución
geográfica apropiada.
La necesidad de una cobertura específica anaeróbica para la PAC es generalmente
sobreestimado. Las bacterias anaeróbicas no pueden ser detectados por las técnicas de
diagnóstico actualmente en uso. Cobertura de anaerobios se indica claramente sólo en el
Síndrome de aspiración pleuropulmonar clásico en pacientes con antecedentes de pérdida
de la conciencia como un consecuencia de una sobredosis de alcohol / drogas o
convulsiones después de los pacientes con enfermedades concomitantes gingival o
trastornos de esófago motilidad. Ensayos con antibióticos no han demostrado la necesidad
de tratar específicamente estos organismos en la mayoría de los casos de la PAC.
Aspiración de pequeño volumen en el momento de la intubación debe ser manejada
adecuadamente por la norma de tratamiento empírico NAC grave y por la alta tensión de
oxígeno proporcionada por la ventilación mecánica.
Tabla 7. Recomienda tratamiento antibiótico empírico de la neumonía adquirida en la
comunidad.

Tratamiento para pacientes ambulatorios

1. Utilizar previamente sano y no de los antimicrobianos en los últimos 3 meses
Un macrólido (recomendación fuerte; evidencia de nivel I)
Doxiciclina (recomendación débil nivel de evidencia III)

2. Presencia de comorbilidades como la crónica del corazón, pulmón, enfermedad hepática

o renal, diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedades malignas, asplenia, las condiciones
inmunosupresoras o el uso de fármacos inmunosupresores, o el uso de antimicrobianos en
los últimos 3 meses (en cuyo caso una alternativa desde una perspectiva diferente la clase
debe estar seleccionado)

Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina [750

mg]) (recomendación fuerte; evidencia de nivel I)

Un b-lactámicos más un macrólido (recomendación fuerte; evidencia de nivel I)

3. En las regiones con una alta tasa (>25%) de infección de alto nivel (CIM >=16 ug / mL)
resistente a los macrólidos de Streptococcus pneumoniae,
considerar el uso de agentes alternativos mencionados en el
(2) para los pacientes sin comorbilidades (recomendación moderada;
nivel de evidencia III)

Pacientes hospitalizados, el tratamiento no-UCI

Una fluoroquinolona respiratoria (recomendación fuerte; nivel de evidencia I)
Un b-lactámicos más un macrólido (recomendación fuerte; evidencia de nivel I)

Pacientes hospitalizados, el tratamiento en la UCI

Un b-lactámicos (cefotaxima, ceftriaxona o la ampicilina-sulbactam) más
azitromicina (nivel de evidencia II) o una fluoroquinolona respiratoria (nivel de evidencia I)
(recomendación fuerte) (para los pacientes alérgicos a la penicilina, una fluoroquinolona
respiratoria y aztreonam se recomienda)

Preocupaciones especiales
Si Pseudomonas es una consideración
Un antineumocócica, pseudomonas b-lactámicos (piperacillintazobactam, cefepime,
imipenem, o meropenem) además de la ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)
o
Lo anterior b-lactámicos más un aminoglucósido y azitromicina
o
Lo anterior b-lactámicos más un aminoglucósido y una fluoroquinolona antineumocócica
(para los pacientes alérgicos a la penicilina, el sustituto de aztreonam por encima de b-
lactámicos)

(Moderada recomendación, nivel de evidencia III)

Si CA-MRSA es una consideración, añadir vancomicina o linezolid
(Moderada recomendación, nivel de evidencia III)

Tabla 8. Epidemiológicos condiciones y / o factores de riesgo relacionados

con patógenos específicos en la neumonía adquirida en la comunidad.
Condición Patóó genós cómúó nmente encóntradós (s)
Alcoholismo Streptócóccús pneúmóniae, anaeróbiós órales, Klebsiella
pneúmóniae, Acinetóbacter especies, Mycóbacteriúm
túbercúlósis
EPOC y / o fumar Haemóphilús inflúenzae, Pseúdómónas aerúginósa,
Especies de Legiónella, S. pneúmóniae, Móraxella-carar
rhalis, Chlamydóphila pneúmóniae
Aspiración Patóó genós Gram-negativós enteó ricós, anaeróbiós órales
Absceso pulmonar CA-MRSA, anaeróbiós órales, neúmóníóa
fúó ngica endeó mica, M. túbercúlósis, micóbacterias atíópicas
La exposición a los Históplasma capsúlatúm
excrementos
de murciélago o pájaro
La exposición a aves Chlamydóphila psittaci (en casó de aves de córral: la gripe
aviar)
La exposición a Francisella túlarensis
los conejos
La exposición a los Cóxiella búrnetii (fiebre Q)
animales de granja o
gatos parturienta
Infección por VIH S. pneúmóniae, H. inflúenzae, M. túbercúlósis
(temprano)
Infección por VIH (tarde) Lós patóó genós listadós para la infeccióó n temprana,
maó s Pneúmócys-
tis jiróvecii, Cryptócóccús, Históplasma, Aspergillús,
micóbacterias atíópicas (especialmente Mycóbacteriúm
kansasii), P. aerúginósa, H. inflúenzae
Hotel o estancia de especies de Legiónella
cruceros en las
anteriores dos semanas
Viajar o residir en el Cóccidióidesespecies, pór Hantavirús
suroeste de Estados
Unidos
Viajar o residir en el Asia Búrkhólderia pseúdómallei, la gripe aviar, el SRAS
Sudeste y Este de
La gripe activa en la Inflúenza, Streptócóccús pneúmóniae, Staphylócóccús
comunidad aúreús, H. inflúenzae
Tos mayor a 12 semanas Bórdetella pertússis
con silbido o post-tos
vómitos
Enfermedad Pseúdómónas aerúginósa, Búrkhólderia cepacia, S. aúreús
pulmonar estructural (por
ejemplo, bronquiectasias)
Uso de drogas inyectables
En el contexto
de bioterrorismo
S. aúreús, anaeróbiós, M.túbercúlósis, S. pneúmóniae
Anaeróbiós óbstrúccióó n endóbrónqúial, S. pneúmóniae, H.i
nflúenzae, S. aúreús
Bacillús anthracis (aó ntrax),Yersinia pestis (peste),
Francisella túlarensis (túlaremia)

Cuestiones de resistencia a los antibióticos

Resistencia a los antibióticos comúnmente utilizados para la NAC presenta otra consideración
importante en la elección de la terapia empírica. Los patrones de resistencia varían claramente por
la geografía. Los patrones locales de la prescripción de antibióticos son una explicación probable.
Sin embargo, la propagación clonal de las cepas resistentes está bien documentada.

Por lo tanto, las recomendaciones de antibióticos debe ser modificado sobre la base de los
patrones de susceptibilidad local. La fuente más confiable es estatal / provincial o municipal de
salud del departamento regional de datos, si está disponible. Los antibiogramas del hospital local
son generalmente la fuente más accesible de los datos, pero sufren de un pequeño número de
aislamientos.

Resistentes a los medicamentos S. pneumoniae (DRSP).

La aparición de cepas neumocócicas resistentes a los fármacos está bien documentada. La

incidencia de la resistencia parece haberse estabilizado en los últimos años. Resistencia a la
penicilina y las cefalosporinas, incluso puede estar disminuyendo, mientras que el de resistencia a
macrólidos sigue en aumento. Sin embargo, la relevancia clínica de la neumonía DRSP es incierto, y
muy pocos estudios bien controlados han examinado el impacto de la resistencia in vitro sobre los
resultados clínicos de la PAC. Los estudios publicados están limitados por el tamaño pequeño de la
muestra, los sesgos inherentes al diseño de observación, y la relativa poca frecuencia de
aislamientos mostrando resistencia de alto nivel. Los niveles actuales de resistencia a b-lactámicos
no suelen dar lugar a fracasos en el tratamiento de la PAC, cuando los agentes apropiados (por
ejemplo, amoxicilina, ceftriaxona o cefotaxima) y se utilizan dosis, incluso en presencia de
bacteriemia. Los datos disponibles sugieren que el nivel de relevancia clínica de resistencia a la
penicilina es un micrófono de por lo menos 4 mg / L. Un informe sugiere que, si cefuroxima se usa
para el tratamiento de la bacteriemia neumocócica cuando el microorganismo es resistente in
vitro, el resultado es peor que con otras terapias. Otras terapias discordantes, como la penicilina,
no tienen un impacto sobre la mortalidad. Existen datos que sugieren que la resistencia a los
macrólidos y las fluoroquinolonas más edad (ciprofloxacina y levofloxacina) da como resultado el
fracaso clínico. Hasta la fecha no se han reportado fallas de las fluoroquinolonas más nuevas
(moxifloxacina y gemifloxacina).

Los factores de riesgo para la infección con S. pneumoniae resistente a b-lactámicos incluye la edad
<2 años o> 65 años, la terapia con b-lactámicos en los últimos 3 meses, el alcoholismo, las
comorbilidades médicas, enfermedades inmunosupresoras o terapia, y la exposición a un niño en
una guardería. Aunque el valor relativo de predicción de estos factores de riesgo no está claro, el
tratamiento reciente con antibióticos es probablemente la más importante. El tratamiento reciente
o cursos repetidos de tratamiento con b-lactámicos, macrólidos o fluoroquinolonas son factores de
riesgo de resistencia de los neumococos a la misma clase de antibióticos. Un estudio encontró que
el uso de cualquiera b-lactámicos o macrólidos en los últimos seis meses predijo una mayor
probabilidad de que, si la bacteriemia neumocócica está presente, el organismo sería resistente a
la penicilina. Otros estudios han demostrado que el uso repetido de las fluoroquinolonas predice
un mayor riesgo de infección por neumococos resistentes a las fluoroquinolonas. Si este riesgo se
aplica por igual a todas las fluoroquinolonas o es más bien una preocupación para los agentes
menos activos antineumocócica (levofloxacino y ciprofloxacino) que para los agentes más activos
(moxifloxacino y gemifloxacino) es incierto.

Recomendaciones para el uso de agentes muy activos en los pacientes en riesgo de infección con
DRSP, por lo tanto, basándose únicamente en parte de consideraciones de eficacia, sino que
también se basa en el deseo de evitar una mayor resistencia de los países emergentes mediante el
empleo de la medicación más potente posible. Aunque el aumento de la dosis de ciertos agentes
(penicilinas, cefalosporinas, levofloxacina) puede conducir a resultados adecuados en la mayoría
de los casos, el cambio a más potentes agentes puede llevar a una estabilización o incluso una
disminución global de las tasas de resistencia.

CA-MRSA. Recientemente, un aumento en la incidencia de neumonía por CA-MRSA se ha

observado. CA-MRSA aparece en dos modelos: la adquirida en el hospital típica tensión y,
recientemente, la existencia de cepas epidemiológicamente, genotipo y fenotipo distinto de las
cepas adquiridas en el hospital. Muchos de los primeros pueden representar HCAP, ya que estos
primeros estudios no diferencian a este grupo de CAP típico.

Estas últimas son resistentes a los antimicrobianos que son menos las cepas de MRSA
nosocomiales ya menudo contienen un nuevo tipo IV SCCmec gen. Además, la mayoría contienen
el gen de la Panton-Valentine leucocidina, una toxina asociada con las características clínicas de la
neumonía necrotizante, shock e insuficiencia respiratoria, así como la formación de abscesos y
empiemas. La gran mayoría de los casos publicados hasta la fecha han sido las infecciones de la
piel en los niños. En un gran estudio de CA-MRSA en tres comunidades, 2% de las infecciones por
CA-MRSA fueron neumonía. Sin embargo, la neumonía en adultos y niños se ha informado, a
menudo asociada con la gripe anterior. Esta cepa también se debe sospechar en pacientes que
presentan infiltrados cavitaria sin factores de riesgo de neumonía por aspiración anaeróbico
(gingivitis y un riesgo de pérdida del conocimiento, tales como convulsiones o el abuso de alcohol,
trastornos de esófago o la motilidad). El diagnóstico suele ser sencillo, con altos rendimientos en el
esputo y cultivos de sangre en este escenario clínico característico. CA-MRSA CAP sigue siendo
poco frecuente en la mayoría de las comunidades, pero se espera que sea un problema emergente
en el tratamiento de la PAC.

Tratamiento antimicrobiano empírico

Tratamiento ambulatorio.

Los siguientes regímenes se recomiendan para el tratamiento ambulatorio sobre la base de los
riesgos clínicos en la lista.

15. Factores previamente sanos y sin riesgo para la infección DRSP:

A. A los macrólidos (azitromicina, claritromicina o eritromicina) (recomendación

fuerte; evidencia de nivel I)

B. La doxiciclina (recomendación débil nivel de evidencia III)

16. Presencia de comorbilidades, como la crónica del corazón, pulmón, hígado, o

enfermedad renal, diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedades malignas, asplenia,
inmunosupresores condiciones o uso de drogas inmunosupresoras, el uso de
antimicrobianos en los últimos 3 meses (en cuyo caso una alternativa de un clase diferente
debe estar seleccionado), u otros riesgos para la infección DRSP:

A. Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina

[750 mg]) (recomendación fuerte; evidencia de nivel I)

B. Un b-lactámicos más un macrólido (recomendación fuerte; nivel de evidencia I)

(dosis elevadas de amoxicilina [por ejemplo, 1 g tres veces al día] o amoxicilina-
clavulánico [2 g dos veces al día] se prefiere, las alternativas incluyen ceftriaxona,
cefpodoxima y cefuroxima [500 mg 2 veces al día]. doxiciclina [nivel de evidencia II]
es una alternativa a los macrólidos)

17. En las regiones con una tasa elevada (> 25%) de infección de alto nivel (CIM,> = 16 mg /
mL) resistente a los macrólidos de S. pneumoniae, considerar el uso de agentes
alternativos mencionados en la recomendación 16 para cualquier paciente, incluso los que
no tienen co-morbilidades. (Recomendación moderada, nivel de evidencia III).

Los patógenos más comunes identificados a partir de estudios recientes de leve (ambulatorio) de
la PAC fueron S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y H. influenzae. La infección por
micoplasma es más común entre los pacientes! 50 años de edad sin comorbilidad significativa o
signos vitales anormales, mientras que S. pneumoniae es el patógeno más común entre los
pacientes de mayor edad y entre las personas con enfermedad subyacente significativa. Infección
por Hemophilus se encuentra en el 5% - sobre todo en pacientes con comorbilidades. La
importancia de la terapia para la infección por Mycoplasma y la infección por Chlamydophila en
CAP leve ha sido objeto de debate, ya que muchas infecciones son autolimitadas. Sin embargo, los
estudios de la década de 1960 de los niños indican que el tratamiento de leve M. pneumoniae CAP
reduce la morbilidad de la neumonía y acorta la duración de los síntomas. La evidencia para apoyar
el tratamiento específico de estos microorganismos en los adultos es insuficiente.
Macrólidos han sido comúnmente prescritos para el tratamiento de pacientes ambulatorios con
NAC en los Estados Unidos, debido a su actividad frente a S. pneumoniae y los patógenos atípicos.

Esta categoría comprende a los agentes de tipo eritromicina (incluyendo diritromicina),

claritromicina, azitromicina y la azálidos. A pesar de la más barata, la eritromicina no se utiliza a
menudo ahora, debido a la intolerancia gastrointestinal y la falta de actividad frente a H.
influenzae. Debido a H. influenzae, la azitromicina. Es preferible para los pacientes ambulatorios
con comorbilidades como la EPOC.

Numerosos ensayos clínicos aleatorios han documentado la eficacia de la claritromicina y la

azitromicina en monoterapia para pacientes externos de la PAC, aunque varios estudios han
demostrado que el fracaso clínico puede ocurrir con una resistencia aislada. Cuando estos
pacientes fueron hospitalizados y tratados con b-lactámicos y un macrólido, sin embargo,
sobrevivieron y se recuperan generalmente sin complicaciones significativas. La mayoría de estos
pacientes tenían factores de riesgo para que el tratamiento con un macrólido por sí sola no se
recomiende en las presentes directrices. Por lo tanto, para los pacientes con un riesgo significativo
de infección DRSP, la monoterapia con un macrólido, no se recomienda. La doxiciclina se incluye
como una alternativa costo-efectiva sobre la base de datos in vitro indican una eficacia equivalente
a la de la eritromicina de los aislados de neumococo.

El uso de fluoroquinolonas para el tratamiento de pacientes ambulatorios con NAC sin condiciones
de comorbilidad, factores de riesgo de DRSP, o el uso de antimicrobianos recientes no se
recomienda debido a la preocupación que el uso generalizado puede llevar al desarrollo de
resistencia a las fluoroquinolonas. Sin embargo, la fracción del total de uso de fluoroquinolonas en
concreto de la PAC es extremadamente pequeño y poco probable que conduzca a una mayor
resistencia por sí mismo. Lo más preocupante es un estudio reciente que sugiere que los pacientes
ambulatorios muchos dado una fluoroquinolona no puede tener ni siquiera requiere un
antibiótico, la dosis y duración del tratamiento a menudo incorrecta, y que otro agente a menudo
se han utilizado como terapia de primera línea. Este patrón de uso puede promover el rápido
desarrollo de resistencia a las fluoroquinolonas.

Comorbilidades o la terapia antimicrobiana reciente aumento de la probabilidad de infección con

DRSP y entéricas gram-negativas. Para estos pacientes, se recomienda opciones terapéuticas
empíricas incluyen (1) una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina o
levofloxacina [750 mg al día]) o una combinación (2) La terapia con b-lactámicos efectivos contra S.
pneumoniae más un macrólido (doxiciclina como una alternativa). Sobre la base de los actuales
principios farmacodinámicos de dosis altas de amoxicilina (amoxicilina [1 g 3 veces al día] o
amoxicilina-clavulánico [2 g dos veces al día]) deberían centrarse en> 93% de S. pneumoniae y es el
preferido b-lactámicos. La ceftriaxona es una alternativa a la amoxicilina highdose cuando la
terapia parenteral es factible. Seleccionados cefalosporinas orales (cefpodoxima y cefuroxima) se
puede utilizar como alternativas, pero son menos activas in vitro que highdose amoxicilina o
ceftriaxona. Agentes en la misma clase que el paciente había estado recibiendo hasta ahora no se
debe utilizar para el tratamiento de pacientes con exposición reciente de antibióticos.
La telitromicina es el primero de los antibióticos cetólido, derivado de la familia de los macrólidos,
y es activo frente a S. pneumoniae resistente a otros antibióticos de uso general para la PAC
(incluida la penicilina, macrólidos y fluoroquinolonas). Varios ensayos clínicos sugieren que la PAC
telitromicina es equivalente a los comparadores (incluyendo la amoxicilina, claritromicina y
trovafloxacino). También ha habido informes recientes posteriores a la comercialización de la vida
en peligro hepatotoxicidad. En la actualidad, el comité está esperando una nueva evaluación de la
seguridad de este fármaco por la FDA antes de hacer su recomendación final.

Hospitalización, unidad de cuidados intensivos no el tratamiento.

Los siguientes regímenes se recomiendan para el tratamiento de sala de hospital.

18. Una fluoroquinolona respiratoria (recomendación fuerte; nivel de evidencia I)

19. Un b-lactámicos más un macrólido (recomendación fuerte; evidencia de nivel I)

(Preferencia b-lactámicos agentes incluyen cefotaxima, ceftriaxona y ampicilina;
ertapenem en pacientes seleccionados, con doxiciclina [nivel de evidencia III] como un
alternativa a los macrólidos. Una fluoroquinolona respiratoria se debe utilizar para los
pacientes alérgicos a la penicilina).

Las recomendaciones de tratamiento en combinación con un blactam más un macrólido o en

monoterapia con una fluoroquinolona se basaron en estudios retrospectivos que demuestran una
reducción significativa de la mortalidad en comparación con la que se asocia con la administración
de una cefalosporina sola. Varios ensayos prospectivos aleatorizados han demostrado que cause
en régimen de altas tasas de curación. El principal factor que discriminar entre los dos regímenes
es la paciente la exposición previa de antibióticos (en los últimos 3 meses).

Preferido b-lactámicos son los efectivos contra S. pneumoniae y otros patógenos comunes, sin ser
nonatypical espectro demasiado amplio. En enero de 2002, el Laboratorio Clínico Standards
Institute (antes NCCLS) se incrementó los puntos de corte de CMI para cefotaxima y ceftriaxona
para las infecciones por S. pneumoniae no meníngea. Estos nuevos puntos reconocer que las
infecciones causadas por cepas no meníngea antes consideradas como de sensibilidad intermedia
o resistencia, incluso, pueden ser tratados con éxito con las dosis habituales de estos b-lactámicos.

Dos estudios aleatorizados, doble ciego demostró ertapenem que es equivalente a la ceftriaxona.
También tiene una excelente actividad frente a microorganismos anaerobios, DRSP, y la mayoría de
especies de enterobacterias (incluyendo amplio espectro de b-lactamasa los productores, pero no
por P. aeruginosa). Ertapenem puede ser útil en el tratamiento de pacientes con riesgo de infección
por estos patógenos y para los pacientes que han recibido recientemente tratamiento con
antibióticos. Sin embargo, la experiencia clínica con este agente es limitada.

Otros "antineumocócica, pseudomonas" b-lactámicos agentes son apropiados cuando los agentes
patógenos resistentes, como las Pseudomonas, es probable que se presente. La doxiciclina se
puede utilizar como una alternativa a un macrólido sobre la base de los escasos datos para el
tratamiento de las infecciones de Legionella.
Dos estudios aleatorizados, doble ciego de adultos hospitalizados por NAC han demostrado que la
azitromicina parenteral solo fue tan efectivo, con la mejora de la tolerabilidad, la cefuroxima por
vía intravenosa, con o sin eritromicina por vía intravenosa. En otro estudio, las tasas de mortalidad
y los reingresos fueron similares, pero la media era más corta entre LOS pacientes tratados con
azitromicina sola que entre aquellos que recibieron otro tratamiento recomendado por las
directrices. Ninguno de los 10 pacientes con resistentes a la eritromicina las infecciones por S.
pneumoniae murió o fue trasladado a la UCI, incluyendo seis que recibieron azitromicina sola. Otro
estudio mostró que aquellos que recibieron un macrólido solo tuvieron el menor mortalidad a 30
días, pero fueron los menos malos. Estos pacientes eran más jóvenes y tenían más probabilidades
de estar en grupos de bajo riesgo.

Estos estudios sugieren que la terapia con azitromicina por sí solo puede ser considerada para
pacientes cuidadosamente seleccionados con NAC no severa con la enfermedad (pacientes
ingresados principalmente por razones distintas de la PAC) y sin factores de riesgo para la infección
por patógenos Gram-negativos o DRSP. Sin embargo, la aparición de altas tasas de resistencia a los
macrólidos en muchas áreas del país sugiere que este tratamiento no puede ser recomendado
rutinariamente. Tratamiento inicial debe ser administrada por vía intravenosa a los pacientes la
mayoría de los admitidos, pero algunos de ellos sin factores de riesgo para la neumonía grave
podría recibir tratamiento oral, especialmente con agentes altamente biodisponible como las
fluoroquinolonas. Cuando una vía intravenosa b-lactámicos se combina con la cobertura de
gérmenes atípicos, el tratamiento oral con un macrólido o doxiciclina es apropiado para pacientes
seleccionados sin graves factores de riesgo de neumonía.

Hospitalización, el tratamiento en la UCI.

El régimen siguiente es el tratamiento mínimo recomendado para los pacientes ingresados en la

UCI.

20. Un b-lactámicos (cefotaxima, ceftriaxona o la ampicilina-sulbactam) más azitromicina

(nivel de evidencia II) o una fluoroquinolona (nivel de evidencia I) (recomendación fuerte)
(Para pacientes alérgicos a la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria y aztreonam se
recomienda.)

Un único ensayo controlado aleatorio del tratamiento de la NAC grave se encuentra disponible. Los
pacientes con shock fueron excluidos, sin embargo, entre los pacientes con ventilación mecánica,
el tratamiento con una fluoroquinolona solo resultó en una tendencia hacia un resultado inferior.
Debido a que el shock séptico y ventilación mecánica son las razones más claras para el ingreso en
la UCI, la mayoría de los pacientes de la UCI aún requeriría la terapia de combinación. Pacientes de
la UCI son rutinariamente excluidos de otros ensayos, por lo tanto, las recomendaciones se han
extrapolado de los casos no severos, en conjunción con una serie de casos y análisis retrospectivos
de cohortes con NAC grave.

Para todos los pacientes ingresados en la UCI, la cobertura para S. pneumoniae y Legionella spp
debe garantizarse mediante el uso de un potente antineumocócica b-lactámicos y, o bien un
macrólido o una fluoroquinolona. El tratamiento con una fluoroquinolona respiratoria por sí sola
no ha sido establecida para NAC grave, y, si el paciente tiene meningitis neumocócica
concomitante, la eficacia de la monoterapia con fluoroquinolona es incierto. Además, dos estudios
prospectivos de observación y tres análisis retrospectivos han encontrado que la terapia de
combinación de la neumonía neumocócica bacteriémica se asocia con una menor mortalidad que
la monoterapia. El mecanismo de este beneficio no está clara, pero se encuentra principalmente
en los pacientes con la enfermedad más grave y no ha sido demostrada en estudios bacterémica
neumocócica CAP. Por lo tanto, la terapia de combinación empírica se recomienda por lo menos
durante 48 horas o hasta que los resultados de las pruebas diagnósticas son conocidos.

En los pacientes críticos con la PAC, un gran número de microorganismos distintos de S.

pneumoniae y Legionella spp debe ser considerado. Una revisión de nueve estudios que incluyeron
a 890 pacientes con NAC que fueron ingresados en la UCI demuestra que los patógenos más
comunes en la población de la UCI fueron (en orden decreciente de frecuencia) S. pneumoniae,
Legionella spp, H. influenzae, especies de enterobacterias, S. aureus, y especies de Pseudomonas.
Los patógenos atípicos responsable de la NAC grave pueden variar con el tiempo, pero puede
representar colectivamente? 20% de los episodios de neumonía grave. El patógeno dominante
atípicos en la NAC grave es la Legionella, pero un cierto sesgo de diagnóstico probablemente
explica este hallazgo.

El régimen recomendado rutinariamente empírica estándar debería cubrir los tres patógenos más
comunes que causan NAC grave, todos los patógenos atípicos y la mayor parte de las
correspondientes especies de enterobacterias. Tratamiento de la infección MRSA o P. aeruginosa es
la principal razón para modificar el régimen empírico estándar. Las siguientes son las adiciones o
modificaciones al régimen básico empírico se detalla más arriba, si estos patógenos son
sospechosos.

21. Para la infección por Pseudomonas, use un antineumocócica, pseudomonas b-

lactámicos (piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) además de la
ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg de dosis) o por encima de los b-lactámicos, más un
aminoglucósido y azitromicina o la b por encima de -lactámicos, más un aminoglucósido y
una fluoroquinolona antineumocócica. (Para pacientes alérgicos a la penicilina, aztreonam
sustituto para el blactam arriba.) (Recomendación moderada;. Nivel de evidencia III)

CAP Pseudomonas requiere tratamiento combinado para evitar que el tratamiento inicial
inadecuado, al igual que la neumonía nosocomial se Pseudomonas. Una vez que las
susceptibilidades se sabe, el tratamiento puede ajustarse en consecuencia. Regímenes alternativos
se proporcionan para los pacientes que han recibido recientemente un informe oral
fluoroquinolona, en los que el régimen con aminoglucósidos, sería preferible. Una mancha de
Gram consistente aspirado traqueal, esputo, o de la sangre es la mejor indicación para la cobertura
de Pseudomonas. Otros, más fácil de tratar microorganismos Gram negativos en última instancia,
puede ser demostrado ser el agente causal, pero la cobertura empírica de las especies de
Pseudomonas hasta que los resultados del cultivo se conocen por lo menos probabilidad de estar
asociados con una terapia inadecuada. Otros factores de riesgo clínico para la infección por
especies de Pseudomonas son las enfermedades estructurales del pulmón, tales como las
bronquiectasias, o exacerbaciones repetidas de la EPOC grave que lleva a frecuentes el uso de
esteroides y / o antibióticos, así como tratamiento antibiótico previo. Estos pacientes no requieren
necesariamente de ingreso en la UCI de la PAC, por lo que la infección por Pseudomonas sigue
siendo una preocupación para ellos, incluso si sólo son hospitalizados en una sala general. El
principal factor de riesgo para la infección con otros graves patógenos gram-negativos, tales como
Klebsiella pneumoniae o especies de Acinetobacter, es el alcoholismo crónico.

22. Por CA-MRSA infección, añadir vancomicina o linezolid. (Moderado recomendación;.

Nivel de evidencia III) El mejor indicador de infección por S. aureus es la presencia de cocos
grampositivos en racimos en un aspirado traqueal o en un muestra de esputo adecuada.
Las mismas conclusiones sobre los resultados preliminares de los cultivos de sangre no son
tan fiables, debido al riesgo importante de contaminación.

Los factores clínicos de riesgo para la PAC S. aureus incluyen etapa final de enfermedad renal,
abuso de drogas por vía intravenosa, antes de la influenza, y tratamiento previo con antibióticos
(especialmente con las fluoroquinolonas).

Por Staphylococcus aureus sensible a S., la terapia de combinación empírica más arriba, que
incluye un b-lactámicos y, a veces una fluoroquinolona respiratoria, debe ser adecuada hasta que
los resultados de sensibilidad están disponibles y el tratamiento específico con penicilina
semisintética penicilinasa-resistentes o cefalosporina de primera generación se puede iniciar.
Además, ambos ofrecen una cobertura adicional para DRSP. Ni linezolid ni vancomicina es un
fármaco óptimo para Staphylococcus aureus sensible a S..

Aunque resistente a la meticilina cepas de S. aureus todavía son la minoría, el exceso de

mortalidad asociado con el tratamiento antibiótico inadecuado que indican que la cobertura
empírica deben ser considerados al CA-MRSA es una preocupación. La terapia más efectiva aún no
se ha definido. La mayoría de las cepas CA-MRSA son más susceptibles in vitro a los no-b-
lactámicos antibióticos, incluyendo trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) y las fluoroquinolonas,
que son adquiridas en el hospital cepas. La experiencia previa con TMP-SMX en otros tipos de
infecciones graves (endocarditis y tromboflebitis séptica) sugiere que

TMP-SMX es inferior a la vancomicina. Experiencia y estudio de la adecuación de TMP-SMX para

CA-MRSA CAP es claramente necesario. La vancomicina no se ha estudiado específicamente para la
PAC, y linezolid ha demostrado ser mejor que la ceftriaxona para bacteriemia por S. pneumoniae
en un estudio no ciego, y superior a vancomicina en el análisis retrospectivo de estudios con
neumonía nosocomial por SARM. Los nuevos agentes de SARM se han vuelto disponibles, y otros
se anticipan.

De los agentes actualmente disponibles, la daptomicina no se debe utilizar para la PAC, y no hay
datos sobre la neumonía están disponibles para la tigeciclina. La preocupación por CA-MRSA es
necrotizante neumonía asociada a la producción de Panton-Valentine leucocidina y otras toxinas.
La vancomicina es evidente que no disminuirá la producción de toxinas, y el efecto de TMP-SMX y
fluoroquinolonas en la producción de la toxina no está claro. Además de la clindamicina o el uso de
linezolid, los cuales se ha demostrado que afectan a la producción de toxinas en el laboratorio,
pueden justificar su consideración para el tratamiento de estas neumonías necrotizantes.
Desafortunadamente, la aparición de resistencias durante el tratamiento con clindamicina se ha
informado (sobre todo en las cepas erythromycinresistant), vancomicina y seguiría siendo
necesario para la matanza de bacterias.

Sospecha de los agentes patógenos en la base de consideraciones epidemiológicas

Los médicos deben ser conscientes de las condiciones epidemiológicas y / o factores de riesgo que
pueden sugerir que los antibióticos adicionales o alternativas específicas deben ser consideradas.
Estas condiciones ya las patologías específicas, con tratamiento de preferencia, figuran en las
tablas 8 y 9.
Patógeno terapia dirigida

23. Una vez que la etiología de la NAC ha sido identificado sobre la base de datos fiables
los métodos microbiológicos, la terapia antimicrobiana debería estar destinados a ese
patógeno. (Recomendación moderada, nivel de evidencia III).

Las opciones de tratamiento se puede simplificar (cuadro 9) si el agente etiológico se establece o

se sospecha fuertemente. Los procedimientos de diagnóstico que identifica una etiología
específica en las 24-72 h puede ser útil para guiar la terapia continuada. Esta información es suelen
estar disponibles en el momento de la consideración de un cambio de vía parenteral a terapia oral
y puede ser utilizado para dirigir las opciones específicas de antimicrobianos por vía oral. Si, por
ejemplo, una adecuada cultura revela sensibles a la penicilina de S. pneumoniae, un agente
narrowspectrum (como la penicilina o amoxicilina) se puede utilizar.

Esto, es de esperar, reducir la presión selectiva para la resistencia.

El principal problema con el agente patógeno específico de la terapia es la gestión de la

bacteriemia por S. pneumoniae de la PAC. Las implicaciones del hallazgo de observación que la
doble terapia se asoció con una reducción de la mortalidad en la neumonía neumocócica
bacteriémica son inciertos. Una explicación para la reducción de la mortalidad puede ser la
presencia de la coinfección diagnosticada con un patógeno atípico, aunque informó de que se
produzca en el 18% -38% de los casos de la PAC en algunos estudios, las tasas mucho más bajas de
la coinfección no diagnosticados se encuentran en general y específicamente en los casos graves .
Una explicación alternativa es el efecto inmunomodulador de los macrólidos. Es importante
señalar que estos estudios evaluaron los efectos de la terapia empírica inicial antes de que los
resultados de los hemocultivos eran conocidos y no examinar los efectos de patógenos específicos
de la terapia después de los resultados de los hemocultivos estaban disponibles. El beneficio de la
terapia de combinación también fue más pronunciada en los pacientes más gravemente enfermos.
Por lo tanto, la interrupción de la terapia de combinación después de los resultados de las culturas
se conocen es seguro más probable en pacientes no-UCI.

24. El tratamiento temprano (dentro de las 48 h del inicio de los síntomas) con oseltamivir
o zanamivir se recomienda para la gripe A. (recomendación fuerte; Evidencia de nivel I)

25. El uso de oseltamivir y zanamivir no se recomienda para pacientes con influenza no

complicada con síntomas durante> 48 h (nivel de evidencia I), pero estos medicamentos
pueden ser utilizados para reducir la excreción del virus en los pacientes hospitalizados por
neumonía o influenza. (Recomendación moderada, nivel de evidencia III).

Los estudios que demuestran que el tratamiento de la gripe sólo es eficaz si en el plazo de 48 h de
la aparición de los síntomas se han realizado sólo en casos no complicados.
El impacto de este tratamiento en pacientes que son hospitalizados con neumonía de la gripe o
una neumonía bacteriana que complica la influenza no está claro. En adultos hospitalizados con
influenza, una minoría de los cuales habían documentado radiológicamente neumonía, ningún
beneficio obvio fue encontrado en un estudio retrospectivo

del tratamiento con amantadina. El tratamiento de pacientes antígeno o cultivo positivo de la gripe
con antivirales, además de los antibióticos se justifica, incluso si la radiografía infiltrado es causada
por una sobreinfección bacteriana. Debido al período más largo de la positividad persistente
después de la infección, el tratamiento adecuado para los pacientes diagnosticados con sólo una
de las pruebas de diagnóstico rápido no está claro. Debido a que estos pacientes suelen tener virus
recuperables (mediana de duración de 4 días) después de la hospitalización, el tratamiento
antiviral parece razonable desde el punto de vista de control de infecciones en paz.

Debido a su amplio espectro de la influenza, bajo riesgo de aparición de resistencia, y la falta de

riesgo de broncoespasmo, el oseltamivir es una opción apropiada para los pacientes
hospitalizados. Los inhibidores de la neuraminidasa son efectivos contra la gripe A y virus B,
mientras que los inhibidores de M2, la amantadina, rimantadina y se activo sólo contra la gripe A.
Además, los virus circula en Estados Unidos y Canadá a menudo son resistentes a los inhibidores
de M2 sobre la base de las pruebas de antivirales. Por lo tanto, ni la amantadina ni la rimantadina
se debe utilizar para el tratamiento o la quimioprofilaxis de la influenza A en los Estados Unidos
hasta que la susceptibilidad a los medicamentos antivirales se ha restablecido la circulación de los
virus de la gripe.

El tratamiento precoz de la gripe en adultos ambulatorios con zanamivir inhalado o el oseltamivir

oral parece reducir la probabilidad de complicaciones del tracto respiratorio inferior. El uso de
medicamentos antivirales de la gripe parece reducir la probabilidad de complicaciones en las vías
respiratorias, como se refleja en las tasas de reducción en el uso de antibacterianos en pacientes
ambulatorios con influenza. No obstante su importancia en la neumonía ambulatoria, esta
experiencia también puede aplicarse a los pacientes hospitalizados principalmente para la
influenza.

Aciclovir parenteral está indicada para el tratamiento de la infección por el virus de la neumonía
varicellazoster o virus del herpes simple.

No existe un tratamiento antiviral ha demostrado su eficacia está disponible para otras neumonías
virales, es decir, virus parainfluenza, RSV, adenovirus, metapneumovirus, el agente de SARS, o
hantavirus. Para todos los pacientes con neumonía viral, una alta sospecha clínica de
sobreinfección bacteriana se debe mantener.

La influenza pandémica.

26. Los pacientes con una enfermedad compatible con la influenza y con una exposición
conocida a las aves de corral en zonas de infección por H5N1 anteriores deben ser
probados para la infección por H5N1. (Recomendación moderada, nivel de evidencia III).
 27. En los pacientes con sospecha de infección por H5N1, las precauciones y cuidado gota
medidas de control de la infección de rutina debe ser utilizado hasta que una infección por
virus H5N1 está descartado. (Recomendación moderada, nivel de evidencia III).

28. Los pacientes con sospecha de infección por H5N1 deben ser tratados con oseltamivir
(nivel de evidencia II) y agentes antibacterianos dirigidos por S. pneumoniae y S. aureus,
las causas más comunes de la neumonía bacteriana secundaria en pacientes con influenza
(nivel de evidencia III). (Recomendación moderada.)

Recientes infecciones en humanos causadas por la gripe aviar A (H5N1) en Vietnam, Tailandia,
Camboya, China, Indonesia, Egipto, Turquía y plantean la posibilidad de una pandemia en un futuro
próximo. La gravedad de la infección por virus H5N1 en los seres humanos lo distingue de la
causada por la influenza estacional habitual. Respiratorio fracaso que requieren hospitalización y
uso intensivo se ha visto en la mayoría de los 1.140 casos reconocidos, y la mortalidad es de
alrededor del 50%. Si ocurre una pandemia, las muertes será el resultado de la neumonía de la
gripe primaria con o sin neumonía bacteriana secundaria. En esta sección se destacan las
cuestiones para su consideración, reconociendo que las recomendaciones de tratamiento
probablemente cambiarán a medida que avanza la pandemia. Una orientación más específica se
puede encontrar en la IDSA, ATS, los CDC y la OMS sitios Web como las principales características
de la pandemia más claro.

Orientación adicional está disponible en http://www.pandemicflu.gov.

La OMS ha delineado seis fases de una pandemia de influenza, que se define por los crecientes
niveles de riesgo y respuesta de salud pública. Durante la fase de alerta pandémica (fase 3: los
casos de infección por la nueva influenza, sin sostenida de persona a persona), las pruebas deben
centrarse en confirmar todas las sospechas casos en las zonas donde se ha documentado la
infección por H5N1 en aves de corral y en la detección de la llegada de la cepa pandémica en
países no afectados. Los primeros signos clínicos de infección por H5N1 incluyen fiebre persistente,
tos y dificultad respiratoria progresando durante 3-5 días, así como linfopenia en la admisión al
hospital. La exposición a aves de corral enfermas y muriendo en una zona con actividad H5N1 sabe
o se sospecha ha sido reportado por la mayoría de los pacientes, aunque el reconocimiento de los
brotes de aves de corral ha seguido a veces el reconocimiento de casos humanos.

Pruebas rápidas de cabecera para detectar la gripe A se han utilizado como herramientas de
detección de la influenza aviar en algunos lugares. Frotis de garganta pruebas de RT-PCR ha sido el
más sensible para confirmar la infección por virus H5N1 hasta la fecha, pero, hisopados
nasofaríngeos lava, y aspira, LBA; de pulmón y otros tejidos, las heces y han dado resultados
positivos por RT-PCR y cultivo viral, con una sensibilidad distinta. Suero de la fase de convalecencia
puede ser probado por microneutralización para anticuerpos contra el antígeno H5 en un pequeño
número de laboratorios internacionales de referencia. Muestras de casos sospechosos de infección
por H5N1 deben ser enviadas a los laboratorios de salud pública con instalaciones de contención
biológica apropiada, el caso debe ser discutido con los funcionarios del departamento de salud
para organizar la entrega de muestras y para iniciar una evaluación epidemiológica. Durante las
últimas fases de una pandemia en curso, los exámenes pueden ser necesarios para muchos más
pacientes, por lo que el tratamiento adecuado y las decisiones de control de infecciones se pueden
hacer, y para ayudar a definir el alcance de la pandemia.

Recomendaciones para estas pruebas se desarrollarán sobre la base de las características de la

pandemia, y esta orientación debería ser responsabilidad de los sitios de los CDC y WHOWeb
(http://www.cdc.gov y http://www.who.int).

Los pacientes con influenza confirmada o presunta H5N1 deben ser tratados con oseltamivir.
Aislados de la mayoría de los virus H5N1 desde 2004 han sido sensibles a los inhibidores de la
neuraminidasa oseltamivir y zanamivir y resistente a los adamantanos (amantadina y rimantidina).
La recomendación actual es para un curso de 5 días de tratamiento en la dosis estándar de 75 mg 2
veces al día. Además, las precauciones de gota se debe utilizar en pacientes con sospecha de
influenza H5N1, y deben ser colocados en aislamiento respiratorio hasta que la etiología es
descartado. El personal de salud debe usar N-95 (o superior) respiradores durante los
procedimientos médicos que tienen una alta probabilidad de generar aerosoles infecciosos
respiratorios.

Las sobreinfecciones bacterianas, en particular la neumonía, son complicaciones importantes de la

neumonía de la gripe. La etiología bacteriana de la PAC después de la infección por influenza han
incluido S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y estreptococos del grupo A.

Legionella, Chlamydia y Mycoplasma no son causas importantes de neumonía bacteriana

secundaria después de la influenza.

Agentes adecuados, por tanto, son cefotaxima, ceftriaxona y fluoroquinolonas respiratorias. El

tratamiento con vancomicina, linezolid, u otros agentes dirigidos contra CAMRSA debe limitarse a
pacientes con infección confirmada o una presentación clínica compatible (shock y necrotizante
neumonía). Debido a la escasez de antibacterianos y antivirales se prevé que durante una
pandemia, el uso apropiado de pruebas de diagnóstico será aún más importante para ayudar a la
terapia antibacteriana de destino siempre que sea posible, especialmente para los pacientes
ingresados en el hospital.

Tiempo para primera dosis del antibiótico

29. Para los pacientes ingresados a través de la ED, la primera dosis del antibiótico se debe
administrar al mismo tiempo en el servicio de urgencias. (Recomendación moderada, nivel
de evidencia III).

Tiempo para la primera dosis de antibióticos para la NAC ha recibido recientemente mucha
atención desde una perspectiva de calidad de la atención. Este énfasis se basa en dos estudios
retrospectivos de los beneficiarios de Medicare que demostró estadísticamente una mortalidad
significativamente menor entre los pacientes que recibieron tratamiento antibiótico precoz. El
estudio inicial sugiere un punto de corte de 8 horas, mientras que el posterior análisis encontró
que 4 h se asoció con una menor mortalidad. Los estudios que documentan la hora de primera
dosis del antibiótico no demuestran de forma consistente esta diferencia, aunque ninguno de ellos
tuvo como gran población de pacientes. Más importante aún, estudios prospectivos de la atención
por el protocolo no han demostrado un beneficio de supervivencia para aumentar el porcentaje de
pacientes con NAC que reciben antibióticos en el primero 4-8 h. Principios de la administración de
antibióticos no parecen reducir el tiempo de estabilidad clínica, o bien, aunque el tiempo de la
primera dosis no parecen correlacionarse con la LOS. Un problema de la consistencia interna
también está presente, porque, en ambos estudios, los pacientes que recibieron antibióticos en las
primeras 2 h después de la presentación en realidad fue peor que los que recibieron antibióticos 2-
4 h después de la presentación. Por estas y otras razones, el Comité no consideró que una ventana
de tiempo específica para la entrega de la primera dosis del antibiótico deba ser recomendada.

Sin embargo, el CESE considera que la terapia debe ser administrada tan pronto como sea posible
después del diagnóstico se considera probable.

Por el contrario, un retraso en el tratamiento con antibióticos tiene consecuencias adversas en

muchas infecciones. Para críticamente enfermos, los pacientes con inestabilidad hemodinámica, el
tratamiento temprano con antibióticos debe alentar, aunque no hay datos prospectivos apoyan
esta recomendación. La demora en comenzar el tratamiento con antibióticos durante la transición
del servicio de urgencias no es infrecuente. Especialmente con el uso frecuente de antibióticos una
vez al día para asuntos de la PAC, la sincronización y la comunicación puede resultar en pacientes
que no recibieron antibióticos durante 18 h tras el ingreso hospitalario. El comité consideró que la
mejor resolución y más práctica a este problema fue que la dosis inicial se da en el servicio de
urgencias.

Los datos de la base de datos de Medicare indicó que el tratamiento con antibióticos antes de la
admisión del hospital también se asoció con una menor mortalidad. Teniendo en cuenta que existe
la preocupación aún más con respecto al momento de la primera dosis de antibióticos cuando el
paciente esté ingresado directamente a una unidad de hospitalización ocupada, la provisión de la
primera dosis en el consultorio del médico puede ser mejor si los antibióticos recomendados por
vía oral o intramuscular están disponibles en él la oficina.

Cambiar de vía intravenosa a la terapia oral

30. Los pacientes deben cambiar de vía intravenosa a la terapia oral a hemodinámicamente
estable y mejorar clínicamente, son capaces de ingerir los medicamentos, y tienen un
tracto gastrointestinal que funciona normalmente. (Fuerte recomendación;. Nivel de
evidencia II)

31. Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como están clínicamente estables, no
tienen otros problemas médicos activos, y tener un ambiente seguro para la atención
continuada. Observación de pacientes hospitalizados durante el tratamiento oral no es
necesario. (Moderado recomendación;. Nivel de evidencia II)
Con el uso de un antibiótico potente, altamente biodisponible, la capacidad de comer y beber es la
consideración más importante para la conmutación de la vía intravenosa para el tratamiento oral
con antibióticos para los pacientes no-UCI. Inicialmente, Ramírez et al. define un conjunto de
criterios para un cambio temprano de la vía intravenosa a la terapia oral (tabla 10). En general,
tanto como dos tercios de todos los pacientes tienen una mejoría clínica y cumplir con los criterios
para un cambio de terapia en los 3 primeros días, y la mayoría de los pacientes en la UCI no
cumplen con estos criterios el día 7.

Estudios posteriores han sugerido que incluso los criterios más liberales son adecuados para el
cambio a un tratamiento oral. Un enfoque alternativo es el cambio de la vía intravenosa a la
terapia oral en un tiempo predeterminado, independientemente de la respuesta clínica. Una
población de estudio con enfermedad no severa se asignó al azar para recibir terapia oral sola o la
terapia intravenosa, con el cambio que ocurre después de 72 horas sin fiebre. La población de
estudio con una enfermedad grave se asignó al azar para recibir terapia intravenosa con un cambio
a un tratamiento por vía oral después de 2 días o un total de 10 días de tratamiento con
antibióticos por vía intravenosa. El tiempo de resolución de los síntomas de los pacientes con
enfermedades no severas fue similar con cualquiera de los regímenes. Entre los enfermos con una
enfermedad más grave, el cambio rápido a la terapia oral tenían la misma tasa de fracaso del
tratamiento y al mismo tiempo a la resolución de los síntomas de la terapia intravenosa
prolongada. El grupo de rápido cambio requirieron menos días de hospitalización (6 vs 11), aunque
esto probablemente en parte un resultado del protocolo, pero los pacientes también tuvieron
menos efectos adversos.

La necesidad de mantener a los pacientes en el hospital una vez que la estabilidad clínica se logra
ha sido cuestionada, a pesar de que los médicos generalmente prefieren observar los pacientes
que recibieron tratamiento oral para> = 1 día. Incluso en presencia de bacteriemia neumocócica,
cambiar a una terapia oral puede ser hecho de manera segura una vez que la estabilidad clínica se
logra y la terapia intravenosa prolongada no es necesario. Estos pacientes generalmente toman
más tiempo (aproximadamente la mitad de un día) para convertirse en clínicamente estables que
los pacientes no bacterémica. Los beneficios de la observación en el hospital después de un
cambio a un tratamiento por vía oral son limitados y se suman al costo de la atención.

Descarga debe ser considerado cuando el paciente es un candidato para la terapia oral y cuando no
hay necesidad de tratar cualquier enfermedad comórbida, sin necesidad de pruebas de diagnóstico
adicionales, y no las necesidades sociales no satisfechas. Aunque está claro que los pacientes
clínicamente estables pueden cambiar de forma segura a la terapia oral y el alta, la necesidad de
esperar a que todas las características de estabilidad clínica para estar presente antes de que un
paciente recibe el alta es incierto. Por ejemplo, no todos los investigadores han encontrado que es
necesario contar con el recuento de glóbulos blancos mejoran. Usando la definición para la
estabilidad clínica en el cuadro 10, Halm et al. encontró que el 19,1% de 680 pacientes fueron
dados de alta del hospital con una inestabilidad. Muerte o reingreso se produjo en el 10,5% de los
pacientes sin inestabilidad en la descarga, en el 13,7% de los pacientes con> = 1 la inestabilidad, y
en el 46,2% con> = 2 inestabilidades. En general, los pacientes en las clases de mayor PSI tardan
más en alcanzar la estabilidad clínica que los pacientes en las clases de menor riesgo. Este hallazgo
puede reflejar el hecho de que los pacientes ancianos con múltiples comorbilidades a menudo se
recuperan más lentamente. Disposiciones para la adecuada atención de seguimiento, incluida la
rehabilitación, por lo tanto, debe iniciarse pronto para estos pacientes.

Tabla 10. Criterios de estabilidad clínica.

Temperatura <= 37,8 ° C
Ritmo cardíaco <= 100 latidos / min
Frecuencia respiratoria <= 24 respiraciones / min
Presión arterial sistólica> = 90 mm Hg
Saturación de oxígeno arterial> = 90% o pO2> = 60 mm Hg respirando aire ambiente
Capacidad de mantener la ingesta oral °
Estadó mental nórmal °
NOTA. Criterios de origen. pO2, la presión parcial de oxígeno.
° Importante para la descarga de una decisión de cambiar o por vía oral, pero no
necesariamente para la determinación de la falta de respuesta.

pacientes en las clases de mayor PSI tardan más en alcanzar la estabilidad clínica que los pacientes en las
clases de menor riesgo [274]. Este hallazgo puede reflejar el hecho de que los pacientes ancianos con
múltiples comorbilidades a menudo se recuperan más lentamente. Disposiciones para la adecuada atención
de seguimiento, incluida la rehabilitación, por lo tanto, debe iniciarse pronto para estos pacientes. En
general, cuando se cambia a los antibióticos por vía oral, ya sea el mismo agente que el antibiótico por vía
intravenosa o de la misma clase deben ser utilizados. El cambio a una clase diferente de agentes
simplemente debido a su alta biodisponibilidad (por ejemplo, una fluoroquinolona) probablemente no es
necesario que el paciente responde. Para los pacientes que recibieron por vía intravenosa b-
lactámicosmacrólido la terapia de combinación, el cambio a un macrólido solo parece ser segura para
aquellos que no cuentan con patógenos entéricos DRSP o gramnegativos aislados [275].

Duración del tratamiento antibiótico

32. Los pacientes con NAC debe ser tratada por un mínimo de 5 días (evidencia de nivel I), debe ser sin
fiebre durante 48-72 h, y no debería tener más de un CAP asociada signo de inestabilidad clínica (tabla 10)
antes de la interrupción del tratamiento ( nivel de evidencia II). (Recomendación moderada.)

33. A mayor duración del tratamiento puede ser necesaria si la terapia inicial no era activo contra el
patógeno identificado o si se complica por una infección extrapulmonar, como la meningitis o endocarditis.
(Débil recomendación;. Nivel de evidencia III)

La mayoría de los pacientes con NAC han sido tratados durante 7-10 días o más, pero pocos estudios bien
controlados han evaluado la duración óptima del tratamiento para los pacientes con CAP, gestionado dentro
o fuera del hospital. Los datos disponibles sobre el tratamiento de corta duración no indican ninguna
diferencia en el resultado con el tratamiento adecuado en pacientes hospitalizados o ambulatorios [276]. La
duración es difícil de definir de una manera uniforme, debido a que algunos antibióticos (como la
azitromicina) son administrados por un corto tiempo pero tienen una larga vida media en los sitios de las vías
respiratorias de la infección.

En los ensayos de la terapia con antibióticos para la NAC, la azitromicina se ha utilizado durante 3-5 días
como tratamiento oral para pacientes ambulatorios, con algunos informes de una sola dosis de terapia para
pacientes con infecciones por patógenos atípicos [276-278]. Los resultados con la azitromicina no deben
extrapolarse a otras drogas con significativamente más corta vida media. La telitromicinacetólido se ha
utilizado durante 5-7 días para el tratamiento de pacientes ambulatorios, incluyendo algunas con clases
neumocócica bacteriemia o PSI III _ [211]. En un estudio reciente, highdose (750 mg) la terapia de
levofloxacina durante 5 días, fue el mismo éxito y dio lugar a más pacientes sin fiebre el día 3 que hizo la
dosis de 500 mg durante 7-10 días (49,1% vs 38,5%, pp. 03) [276]. Sobre la base de estos estudios, 5 días
parece ser la duración mínima total de la terapia documentado para ser eficaz en las formas habituales de la
PAC.

Como se ha discutido anteriormente, la mayoría de los pacientes se vuelven clínicamente estables dentro de
3-7 días, la duración de la terapia ya que rara vez son necesarias.

Los pacientes con inestabilidad clínica persistente a menudo son readmitidos en el hospital y no pueden ser
candidatos para la terapia shortduration. Corta duración de la terapia pueden ser óptimos para los pacientes
con bacteriemia S. neumonía aureus (debido al riesgo de endocarditis asociada y la infección profunda), para
las personas con meningitis o la neumonía que complica la endocarditis, y para los que están infectados con
otros patógenos menos comunes (por ejemplo, Burkholderiapseudomallei u hongos endémicos). Un curso
de 8 días de tratamiento para nosocomial P.aeruginosa neumonía llevó a recaer con más frecuencia que hizo
un curso de 15 días de la terapia [279]. Si los mismos resultados serían aplicables a los casos de la PAC no
está claro, pero la presencia de cavidades u otros signos de necrosis de los tejidos pueden justificar un
tratamiento prolongado. Los estudios sobre la duración del tratamiento se han centrado en los pacientes
que recibieron tratamiento empírico, y de datos fiables que define la duración del tratamiento después de un
régimen ineficaz inicialmente son insuficientes.

OTRAS CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO

34. Los pacientes con NAC que tienen shock séptico persistente a pesar de la reanimación con líquidos
adecuados deben ser considerados para el tratamiento con drotrecogina alfa activada dentro de las 24 h del
ingreso. (Recomendación débil, nivel de evidencia II).

Drotrecogina alfa activada es la primera terapia inmunomoduladora aprobada para la sepsis grave. En los
Estados Unidos, la FDA recomienda el uso de drotrecogina alfa activada en los pacientes con alto riesgo de
muerte. El criterio de alto riesgo sugeridos por la FDA fue un agudo para la salud fisiológica y crónica

Tabla 11. Patrones y etiologías de tipo de falta de respuesta.

La falta de mejoría
Los primeros (<72 h de tratamiento)
respuesta normal
Retrasado
microorganismos resistentes
patógeno descubierto
Inadecuado por la sensibilidad
Derrame paraneumónico / empiema
sobreinfección nosocomial
La neumonía nosocomial
extrapulmonar
no infecciosas
Complicación de la neumonía (por ejemplo, BONO)
Diagnóstico erróneo: PE, CHF, vasculitis
drogas fiebre

El deterioro o la progresión
Los primeros (! 72 h de tratamiento)
Gravedad de la enfermedad en la presentación
microorganismos resistentes
patógeno descubierto
Inadecuado por la sensibilidad
metastásico infección
Empiema / paraneumónico
Endocarditis, meningitis, artritis
diagnóstico inexacto
PE, la aspiración, el SDRA
Vasculitis (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico)

retrasado
sobreinfección nosocomial
La neumonía nosocomial
extrapulmonar
La exacerbación de la enfermedad comórbida
Intercurrentes no infecciosas enfermedad
PE
El infarto de miocardio
insuficiencia renal
NOTA. SDRA, síndrome de distrés respiratorio agudo, BOOP, bronquiolitis obliterante con
neumonía organizativa, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia cardíaca congestiva

Evaluación (APACHE) II Resultado _ 25, sobre la base de un análisis de subgrupos del estudio general. Sin
embargo, la ventaja de supervivencia (reducción del riesgo absoluto, 9,8%) de la drotrecogina alfa activada el
tratamiento de los pacientes en el subgrupo de la PAC fue equivalente a la que en el subgrupo con puntaje
APACHE II _ 25 [92, 280, 281]. La mayor reducción en la tasa de mortalidad fue de S.pneumoniae infección
(riesgo relativo: 0,56, IC 95%, 0,35 hasta 0,88) [282]. Los datos posteriores han sugerido que el beneficio
parece ser mayor cuando el tratamiento se administra en forma temprana en el ingreso en el hospital como
sea posible. En el subgrupo con NAC grave causada por un patógeno que otros S.pneumoniae y tratadas con
los antibióticos adecuados, no había evidencia de que la drotrecogina alfa activada la mortalidad afectados.

Aunque los beneficios de drotrecogina alfa activada es claramente mayor en los pacientes con NAC que
tienen un alto puntaje APACHE II, este criterio puede no ser adecuado para seleccionar los pacientes
adecuados. Una puntuación APACHE II _ 25 fue seleccionado por un análisis de subgrupo de la cohorte de
estudio y no puede ser calibrado de manera similar en una cohorte de la PAC sólo. Dos falla orgánica, el
criterio sugerido por el uso de drotrecogina alfa activada por el

La agencia reguladora europea, no influyó en el beneficio en la mortalidad de los pacientes con NAC [92].
Por lo tanto, además de pacientes con shock séptico, otros pacientes con NAC grave podría considerarse el
tratamiento con drotrecogina alfa activada. Las personas con leucopenia inducida por la sepsis son un riesgo
extremadamente alto de la muerte y el SDRA y, por tanto, los candidatos potenciales. Por el contrario, el
beneficio de la drotrecogina alfa activada, no es tan clara cuando la insuficiencia respiratoria es causada más
por la exacerbación de la enfermedad pulmonar subyacente y no por la propia neumonía. Otros criterios
menores para NAC grave propuestas anteriores son similares a los criterios de fallo de órganos utilizados en
los ensayos sepsis muchos. La consideración del tratamiento con drotrecogina alfa activada es apropiado,
pero la fuerza de la recomendación es sólo el nivel II.

35. Hipotensor de líquido resucitado pacientes con NAC grave deben ser examinados para la insuficiencia
adrenal oculta. (. Moderado recomendación, nivel de evidencia II) Un estudio grande, multicéntrico, se ha
sugerido que el estrés de dosis (200 - 300 mg de hidrocortisona por día o su equivalente) el tratamiento con
esteroides mejora los resultados de los vasopresores que dependen de los pacientes con shock séptico que
no tienen una adecuada la respuesta del cortisol a la estimulación [283]. Una vez más, los pacientes con
NAC formado por una fracción significativa de los pacientes incluidos en el ensayo.

Además, tres estudios pilotos pequeños han sugerido que hay un beneficio al tratamiento con corticoides,
incluso para los pacientes con NAC grave que no están en estado de shock [284-286]. La pequeña muestra
de las diferencias de tamaño y de base entre los grupos de acuerdo a las conclusiones.

Aunque los criterios para la terapia de reemplazo de esteroides siguen siendo controvertidas, la frecuencia
del tratamiento intermitente de esteroides en pacientes con riesgo de NAC grave, tales como aquellos con
EPOC grave, sugiere que la detección de pacientes con NAC grave es apropiado con el reemplazo de una
cantidad insuficiente de cortisol están documentados. Si los corticosteroides se utilizan, mucha atención al
control estricto de la glucosa es necesaria [287].

36. Los pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria deben recibir un juicio prudente de la ventilación
no invasiva (VNI) a menos que requieran intubación inmediata a causa de hipoxemia severa (presión arterial
de oxígeno / fracción inspiratoria de oxígeno [PaO 2 / FiO 2] relación,! 150) y alveolar bilateral se infiltra.
(Moderado recomendación;. Nivel de evidencia I)

Los pacientes que no requieren intubación inmediata, pero que tienen tanto la hipoxemia o dificultad
respiratoria deben recibir una prueba de la VNI [114, 288, 289]. Los pacientes con EPOC subyacentes son
más propensos a beneficiarse. Los pacientes con NAC que fueron aleatorizados a recibir VNI tuvieron una
reducción de un 25% el riesgo absoluto de la necesidad de intubación [114]. El uso de la VNI también puede
mejorar a mediano plazo la mortalidad. Incapacidad para expectorar puede limitar el uso de la VNI [290],
pero la aplicación intermitente de la VNI puede permitir su uso en pacientes con tos productiva a menos que
la producción de esputo es excesiva. El reconocimiento precoz de un fallido juicio NIV es muy importante,
porque la mayoría de estudios muestran peores resultados para los pacientes que requieren intubación
después de un prolongado juicio NIV [288, 290]. Dentro de las primeras 1-2 horas de la VNI, la falta de
mejoría de la frecuencia respiratoria y la oxigenación [114, 289, 290] o el fracaso para disminuir la presión
parcial de dióxido de carbono (pCO 2) en pacientes con hipercapnia inicial [114] predice fracaso de la VNI y
garantiza rápido intubación. NIV no ofrece ningún beneficio para los pacientes con SDRA [289], que puede
ser casi indistinguible de la PAC en los pacientes con infiltrados alveolares bilaterales. Los pacientes con NAC
que tienen hipoxemia grave (PaO 2 / FiO 2 ratio de,! 150) también son buenos candidatos para la VNI [290].

37. De baja marea, volumen de ventilación (6 cm 3 / kg de peso corporal ideal) debe ser utilizado para los
pacientes sometidos a ventilación que tienen neumonía difusa bilateral o SDRA. (Fuerte recomendación;.
Nivel de evidencia I)
 Distinguir entre la neumonía difusa bilateral y el SDRA es difícil, pero puede que no sea una distinción
importante. Los resultados del ensayo ARDSNet sugieren que el uso de ventilación de bajo tidalvolume
proporciona una ventaja de supervivencia [291]. La neumonía, principalmente de la PAC, fue la causa más
común de SDRA en ese juicio, y el beneficio de la estrategia de ventilador de baja marea, volumen que
parecía ser equivalentes en la población con neumonía en comparación con la cohorte completa. La
reducción del riesgo absoluto de mortalidad en la cohorte de la neumonía fue del 11%, lo que indica que, a
fin de evitar una muerte, 9 pacientes deben ser tratados [292].

Otros aspectos del manejo de la sepsis grave y shock séptico en pacientes con NAC no parecen ser
significativamente diferentes de las de los pacientes con otras fuentes de infección. Las recomendaciones
para estos aspectos de la atención se examinan en otra parte [293].

GESTIÓN DE que no responden

NEUMONÍA

Debido a las limitaciones de las pruebas diagnósticas, la mayoría de la PAC sigue siendo tratados
empíricamente. Fundamental para una terapia empírica es la comprensión de la gestión de los pacientes
que no siguen el patrón de respuesta normal.

Aunque es difícil de definir, la falta de respuesta no es infrecuente. En general, el 6% -15% de los pacientes
hospitalizados con NAC no responden al tratamiento inicial con antibióticos [81, 84, 101, 294]. La incidencia
de fracaso del tratamiento entre los pacientes con NAC que no están hospitalizados no se conoce bien, ya
que los estudios de población se requieren. Almirall et al. [295] se describe una tasa de hospitalización
global de 60% en un estudio basado en población, pero la tasa de fracaso entre el 30% de los pacientes que
inicialmente presentaron a su médico de atención primaria no fue proporcionada.

La frecuencia de la terapia antes de los antibióticos en los pacientes de Medicare ingresado en el hospital
con neumonía el 24% -40% [95, 109], pero el porcentaje que recibió antes de la terapia antibiótica para el
episodio agudo de neumonía en sí frente a otras indicaciones no es claro. Para los pacientes inicialmente
ingresados en la UCI, el riesgo de falta de respuesta ya es alto, tanto como el 40% experimentará un
deterioro aún después de la estabilización inicial en la UCI [101].

Mortalidad entre los pacientes que no responden se incrementa varias veces en comparación con los
pacientes que respondieron [296]. Las tasas generales de mortalidad de hasta el 49% han sido reportados
para toda una población de pacientes que no responden hospitalizados con NAC [76, 84, 101], y la tasa de
mortalidad registrada en un estudio de falla temprana fue del 27% [81]. APACHE II no fue el único factor
independiente asociado con la mortalidad en el grupo que no responde, lo que sugiere que el exceso de
mortalidad puede deberse a otros factores de gravedad de la enfermedad en la presentación [101].

Definición y clasificación.

38. El uso de una clasificación sistemática de las posibles causas de la falta de respuesta, basado en el
tiempo de inicio y tipo de falla (cuadro 11), se recomienda. (Moderado recomendación;. Nivel de evidencia
II)

El término "neumonía que no responde" se utiliza para definir una situación en la que una respuesta clínica
inadecuada está presente a pesar del tratamiento antibiótico. La falta de una definición clara y validados en
la literatura hace que la falta de respuesta difícil de estudiar. La falta de respuesta también varía según el
sitio de tratamiento.
 La falta de respuesta en pacientes ambulatorios es muy diferente de la de los pacientes ingresados en la UCI.
El momento de la evaluación también es importante. Fiebre persistente después de que el primer día de
tratamiento difiere significativamente de la fiebre persisten (o recurrente) a los 7 días de tratamiento.

Tabla 11 proporciona una construcción para evaluar la falta de respuesta al tratamiento con antibióticos de
la PAC, sobre la base de varios estudios que traten este tema [76, 81, 84, 101]. Dos patrones de respuesta
inaceptables en los pacientes hospitalizados [101]. La primera es la neumonía progresiva o deterioro clínico
real, con insuficiencia respiratoria aguda que requieren soporte ventilatorio y / o shock séptico, por lo
general ocurren en las primeras 72 h de ingreso hospitalario.

Como se señaló anteriormente, el 45% de los pacientes con NAC que requieren ingreso en UCI en última
instancia, son ingresados inicialmente en un ambiente no-UCI y se transfieren a causa del deterioro [75]. El
deterioro y el desarrollo de insuficiencia respiratoria o hipotensión 1 72 h después del tratamiento inicial es a
menudo relacionada con las complicaciones intercurrentes, el deterioro de la enfermedad subyacente, o el
desarrollo de sobreinfección nosocomial.

El segundo modelo es el de la neumonía persistente o no responden. La falta de respuesta puede ser

definida como la ausencia o retraso en el logro de la estabilidad clínica, utilizando los criterios en el cuadro
10 [274, 294]. Cuando estos criterios fueron utilizados, el tiempo medio para alcanzar la estabilidad clínica
fue de 3 días para todos los pacientes, pero una cuarta parte de los pacientes tomaron _ 6 días para cumplir
con todos estos criterios para la estabilidad [274]. Más estrictas definiciones para cada uno de los criterios y
las puntuaciones más altas PSI se asociaron con mayores tiempos para alcanzar la estabilidad clínica. Por el
contrario, posterior traslado a la UCI después de haber alcanzado este grado de estabilidad clínica en <1% de
los casos. Un ensayo multicéntrico separado demostrado resultados similares [297]. Con estos resultados,
su preocupación por la falta de respuesta debe ser moderada antes de las 72 h de tratamiento. Cambios de
antibióticos durante este período debe ser considerado solamente para los pacientes con deterioro o en los
que nuevos datos o pistas cultura epidemiológicos sugieren etiologías alternativas.

Por último, nonresolving o neumonía de lenta resolución se ha utilizado para referirse a las condiciones de
los pacientes que presentan persistencia de los infiltrados pulmonares 1 30 días después de la neumonía
inicial-como el síndrome de [298]. Hasta el 20% de estos pacientes se encontró que otras enfermedades de
la PAC al evaluar cuidadosamente [295].

Dos estudios han evaluado los factores de riesgo de la falta de respuesta en el análisis multivariado [81, 84],
incluidos los susceptibles de intervención médica. El uso de fluoroquinolonas se asoció independientemente
con una mejor respuesta en un estudio [84], mientras que la terapia antimicrobiana discordante fue asociado
con una falla temprana [81]. En el cuadro 12, el riesgo y diferentes factores de protección y sus respectivas
razones de posibilidades se resumen. Las causas específicas que pueden ser responsables de una falta de
respuesta de la PAC han sido clasificados por Arancibia et al. [101] (tabla 11). Esta clasificación puede ser
útil para los médicos como un enfoque sistemático para diagnosticar las posibles causas de la falta de
respuesta de la PAC. Aunque en el estudio original sólo 8 (16%) de los 49 casos no pudieron ser clasificados
[101], un estudio posterior prospectivo, multicéntrico, encontró que la causa de la falla no se pudo
determinar en el 44% [84].

. Gestión de la PAC que no responden a los antibióticos en la falta de respuesta de la PAC dará lugar
generalmente a _ una de las tres respuestas clínicas:

(1) la transferencia del paciente a un nivel superior de atención,

(2) pruebas de diagnóstico, y

(3) la escalada o el cambio en el tratamiento.

Cuestiones relativas a la hospitalización y la transferencia de la UCI se discutió anteriormente. Una

inadecuada respuesta del huésped, en lugar de una terapia inadecuada de antibióticos o microorganismos
inesperado, es la causa más común de fracaso aparente de antibióticos cuando guidelinerecommended
terapia se utiliza. Las decisiones respecto a las pruebas de diagnóstico y antibióticos cambio / escalada están
íntimamente relacionados y deben ser discutidos en conjunto.

La información sobre la utilidad de las pruebas extensas microbiológicos en los casos de NAC que no
responde principalmente retrospectiva y por lo tanto, afectados por un sesgo de selección. Un enfoque
sistemático de diagnóstico, que incluyen procedimientos invasivos, no invasivos, y las imágenes, en una serie
de pacientes que no responden con la PAC obtuvo un diagnóstico específico en el 73% [101]. En otro
estudio, la mortalidad entre los pacientes con cambios de antibióticos microbiológicamente guiadas contra
empírica no se ha mejorado (tasa de mortalidad, 67% vs 64%, respectivamente) [76]. Sin embargo, no hay
cambios de antibióticos se basan únicamente en muestras de esputo, lo que sugiere que las culturas
invasoras o los métodos no-cultura puede ser necesaria. Desajuste entre la susceptibilidad de un
microorganismo causal común, la infección por un patógeno no cubiertos por el régimen habitual empírica, y
la neumonía nosocomial sobreinfección son las principales causas de fracaso antibiótico aparente. Por lo
tanto, la primera respuesta a la falta de respuesta o el deterioro es reevaluar los resultados microbiológicos
inicial. Los datos de la cultura o la sensibilidad no está disponible en la admisión ahora puede hacer que la
causa de la falla clínica evidente. Además, una historia más de los factores de riesgo para la infección por
microorganismos inusuales (cuadro 8) se debe tomar si no se hizo previamente. Los virus son relativamente
descuidados

Tabla 12. Los factores asociados con la neumonía que no responde.

FRACASO TOTAL FRACASO TEMPRANO
factores de disminución del aumento del disminución del aumento del
riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo
Edad avanzada 0.35
(165 años)
EPOC 0.60
enfermedad 2.0
hepática
vacunación 0.3
derrame pleural 2.7
multilobar 2.1 1.81
infiltrados
La cavitación 4.1
leucopenia 3.7
PSI clase 1.3 2.75
Legionella 2.71
neumonía
Gram-negativos 4.34
neumonía
fluoroquinolona 0.5
terapia
La terapia 0.61
 concordantes
La terapia 2.51
discordante
NOTA. Los datos son valores de riesgo relativo. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica pulmonar, PSI, neumonía de gravedad.

una causa de infección en adultos, pero puede dar cuenta de un 10% -20% de los casos [299]. Otros
miembros de la familia o compañeros de trabajo pueden haber desarrollado síntomas virales en el intervalo
desde que el paciente fue admitido, la sospecha cada vez mayor de esta causa.

La evaluación de la falta de respuesta se ve gravemente obstaculizada si un diagnóstico microbiológico no se

hizo en la presentación inicial. Si los cultivos no se han obtenido, las decisiones clínicas son mucho más
difíciles que si las culturas se han obtenido suficientes pero negativo.

Factores de riesgo de la falta de respuesta o deterioro (cuadro 12), por lo tanto, ocupan un lugar destacado
en la lista de situaciones en las que se justifica más agresiva prueba de diagnóstico inicial (cuadro 5). Los
cultivos de sangre se debe repetir por el deterioro o la neumonía progresiva. El deterioro de los pacientes
tienen muchos de los factores de riesgo de bacteriemia y hemocultivos siguen siendo de alto rendimiento,
incluso en la faz de la terapia previa con antibióticos [95]. Los resultados positivos de la cultura de sangre en
la cara de lo que debería ser suficiente la terapia con antibióticos debe aumentar la sospecha de que sea
resistente a los antibióticos aislados o sitios de metástasis, como la endocarditis o la artritis.

A pesar de la alta frecuencia de enfermedades infecciosas pulmonares causas de la falta de respuesta, la

utilidad diagnóstica de las culturas del tracto respiratorio es menos clara. Precaución en la interpretación de
esputo o cultivos de aspirado traqueal, especialmente de bacilos gram-negativos, se justifica porque la
colonización temprana, en lugar de una sobreinfección por bacterias resistentes, no es raro que en las
muestras obtenidas después de la iniciación del tratamiento con antibióticos. Una vez más, la ausencia de
agentes patógenos resistentes a múltiples fármacos, como MRSA o Pseudomonas, es una fuerte evidencia de
que no son la causa de la falta de respuesta. Una etiología fue determinada por la broncoscopia en un 44%
de los pacientes con NAC, principalmente en aquellos que no responden a la terapia [300]. A pesar de que el
beneficio potencial sugerido por estos resultados, y en contraste con la neumonía asociada al ventilador
[301, 302], no existe ningún estudio aleatorizado ha comparado la utilidad de las estrategias invasivas versus
no invasiva en la población de la PAC con la falta de respuesta.

Pruebas rápidas de antígeno en orina para S.pneumoniae y L.pneumophila siendo positivo durante varios
días después del inicio de la terapia antibiótica [147, 152] y, por tanto, puede ser de alto rendimiento de las
pruebas en este grupo. Un antígeno en orina resultado de la prueba de que es positivo para L.pneumophila
tiene varias implicaciones clínicas, incluyendo la la cobertura de Legionella debe ser añadido si no se ha
iniciado empíricamente [81]. Este hallazgo puede ser una explicación parcial de la encontrando que las
fluoroquinolonas se asocian con una menor incidencia de la falta de respuesta [84]. Si un paciente tiene
fiebre persistente, la respuesta más rápida a las fluoroquinolonas en warrants CAP Legionella la
consideración de cambio de la cobertura de un macrólido [303]. Detener el componente b-lactámicos de la
terapia combinada para excluir la fiebre de drogas es, probablemente, también es seguro [156]. Porque
una de las explicaciones principales para la falta de respuesta es huésped pobre la inmunidad en lugar de
antibióticos incorrectos, un neumococo positivo resultado de antígeno de prueba por lo menos aclarar el
probable patógeno original y volver la atención a otras causas de fracaso.

Además, un resultado positivo en prueba de antígeno de neumococo también ayudar con la interpretación
posterior de esputo / aspirado traqueal culturas, lo cual puede indicar una sobreinfección temprano.
 La falta de respuesta también puede ser imitado por la infección extrapulmonar concomitante o posterior,
tales como catéteres intravasculares, urinarios abdominal, y las infecciones de la piel, especialmente en
pacientes de UCI. Cultivos apropiados de estos sitios se debe considerar para los pacientes con falta de
respuesta a la terapia de la PAC.

Además de los procedimientos de diagnóstico microbiológico, otras pruebas parecen ser útiles en pacientes
seleccionados con la falta de respuesta:

• TAC de tórax. Además de descartar una embolia pulmonar, la TC puede revelar otras razones por falta de
antibióticos, incluyendo derrame pleural, absceso pulmonar o una obstrucción de vía aérea central. El
patrón de opacidades también pueden indicar una enfermedad no infecciosa alternativas, como la
bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa.

• Toracocentesis. Empiema y los derrames paraneumónicos son importantes causas de la falta de respuesta
[81, 101], y toracocentesis debe realizarse siempre que el líquido pleural significativo está presente.

• Broncoscopia con biopsia transbronquial y el LBA. Si el diferencial de la falta de respuesta incluye la

neumonía infecciosa imita, broncoscopia proporcionará más información de diagnóstico de las culturas
routinemicrobiological. BAL puede revelar las entidades no infecciosas, tales como hemorragia pulmonar o
neumonía eosinofílica aguda o indirectas de las enfermedades infecciosas, como la linfocítica en lugar de
alveolitis neutrofílica apuntando hacia infección por virus o Chlamydia. BTB también puede dar un
diagnóstico específico. La gestión de los antibióticos de la falta de respuesta de la PAC no ha sido estudiado.
La inmensa mayoría de los casos de no respuesta aparente es debido a la gravedad de la enfermedad en la
presentación o un retraso en la respuesta al tratamiento en relación con factores del huésped. Aparte de la
utilización de la terapia de combinación para la neumonía grave neumocócicabacteriémica [112, 231, 233,
234], no hay documentación de que los antibióticos adicionales para llevar el deterioro temprano para un
mejor resultado. La presencia de factores de riesgo para microorganismos potencialmente sin tratar puede
justificar empírica temporal ampliación del régimen de antibióticos hasta que los resultados de las pruebas
diagnósticas disponibles.

Tabla 13. Recomendaciones para la prevención de la vacuna de la neumonía

extrahospitalaria.
Factor Neumocócica Inactivado Vivos
vacuna polisacáridos vacuna contra la atenuados
influenza vacuna contra
la influenza
La vía de Intramuscular inyección Intramuscular inyección Intranasalspra
administración
Tipo de vacuna Componente bacteriana Virus muertos Virus vivo
de del (polisacárido capsulares)
Grupos Todas las personas >65 años Todas las personas de Las personas
recomendados de edad >50 años de edad sanas 5- 49 años
edad,incluyendo
el cuidado de la
salud
proveedores y
cuidado del
hogar en
 contacto de
personas de alto
riesgo
Específicos de Crónico cardiovascular, Crónicas Debe evitarse en
alto riesgo enfermedad pulmonar, renal cardiovasculares o personas de alto
indicaciones o hepática coronaria, enfermedad riesgo
para la pulmonar (incluyendo
vacunación Diabetes mellitus el asma)

Fugas de líquido Enfermedades

cefalorraquídeo
alcoholismo
Asplenia
sistema inmunológico, las
condiciones / medicamentos
nativos americanos y nativos
de alaska
residentes de larga duración
centros de atención
metabólicas crónicas
(incluyendo diabetes
mellitus)
la disfunción renal
hemoglobinopatías
sistema inmunológico,
condiciones /
medicamentos
función respiratoria
comprometidao riesgo
de aspiración mayor
embarazo

Residencia en un centro
de atención a largo
plazo
la aspirina terapia en
personas de 18 años de
edad
Revacunación Una sola vez la revacunación Revacunación anual Revacunación
horario después de 5 años para (1) anual
los adultos> 65 años
de edad, si la primera dosis
se recibe antes de los 65
años (2)las personas con
asplenia, y (3) personas
inmunocomprometidas
Nota. Adaptado del comité asesor sobre prácticas de inmunización, centros para el control y
prevención de enfermedades [304].
A. Evitar el uso en personas con asma, enfermedad pulmonar reactiva, u otros trastornos
crónicos del sistema pulmonar o cardiovascular, las personas con otras condiciones médicas
subyacentes, como diabetes, disfunción renal, hemoglobinopatías y, personas con
inmunodeficiencias o que reciben tratamiento inmunosupresor, los niños o adolescentes
reciben salicilatos, personas con antecedentes de síndrome de guillain-barré, y las mujeres
embarazadas.
B. La vacunación de los fumadores actuales se recomienda por el comité de neumonía
directrices, pero no se considera una indicación para la vacuna de acuerdo con el comité
asesor de prácticas de inmunización de la declaración.

PREVENCIÓN

39. _ Todas las personas de 50 años de edad, otros en riesgo de complicaciones por la influenza, los
contactos familiares de personas de alto riesgo y trabajadores de la salud deben recibir la vacuna antigripal
inactivada según lo recomendado por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC.
(Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia I)

40. La vacuna administrado por vía intranasal viva atenuada es una formulación de la vacuna alternativa
para algunas personas 5-49 años de edad sin enfermedades crónicas subyacentes, como asma
inmunodeficiencia, o condiciones médicas crónicas. (Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia I)

41. Trabajadores de la salud en el ámbito hospitalario y ambulatorio a largo plazo los servicios de atención
deben recibir la vacuna anual contra la gripe. (Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia I)

42. Vacuna antineumocócica de polisacáridos es recomendable para las personas _ 65 años de edad y para
aquellos con ciertas enfermedades de alto riesgo concurrentes, de acuerdo con las directrices actuales del
ACIP. (Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia II) Las vacunas dirigidas a la enfermedad neumocócica y la
gripe siguen siendo el pilar para la prevención de la PAC. La vacuna antineumocócicapolisacárida y la vacuna
antigripal inactivada se recomienda para todos los adultos mayores y los jóvenes que padecen afecciones
médicas que los ponen en alto riesgo de morbilidad y mortalidad neumonía (cuadro 13) [304, 305]. La nueva
vacuna viva atenuada contra la influenza se recomienda para personas sanas 5-49 años de edad, incluidos los
trabajadores de la salud [304].

Post-autorización de estudios epidemiológicos han documentado la eficacia de las vacunas antineumocócica

de polisacáridos para la prevención de la infección invasiva (bacteriemia y meningitis) entre las personas
mayores y jóvenes adultos con ciertas condiciones médicas crónicas [306-309]. La eficacia global contra la
enfermedad neumocócica invasiva entre las personas _ 65 años de edad es de 44% -75% [306, 308, 310],
aunque la eficacia puede disminuir con la edad [308]. La eficacia de la vacuna contra la enfermedad
neumocócica en personas inmunocomprometidas es menos clara, y los resultados de los estudios de
evaluación de su eficacia contra la neumonía sin bacteriemia han sido contradictorios. La vacuna ha
demostrado ser rentable para la población general de adultos 50-64 años de edad y _ de 65 años [311, 312].
Una segunda dosis de la vacuna antineumocócicapolisacárida _ después de un intervalo de cinco años se ha
demostrado que es segura, con sólo un poco más reacciones locales que se ven después de la primera [313].
Debido a que la seguridad de una tercera dosis no se ha demostrado, las directrices actuales no sugieren la
revacunación repetida. La vacuna antineumocócica conjugada está siendo investigado para su uso en
adultos, pero actualmente sólo está autorizado para su uso en niños pequeños [314, 315]. Sin embargo, su
uso en niños

! 5 años de edad ha reducido la bacteriemia neumocócica invasiva en adultos, así [314, 316].

La eficacia de vacunas contra la gripe depende de factores del huésped y en la cercanía de los antígenos de
la vacuna se corresponden con la cepa de la gripe circulante. Una revisión sistemática demuestra que la
vacuna contra la influenza previene eficazmente la neumonía, la hospitalización y la muerte [317, 318]. Un
reciente estudio a gran escala de observación de adultos _ 65 años de edad encontró que la vacuna contra la
gripe se asoció con una reducción en el riesgo de hospitalización por enfermedad cardíaca (reducción del
19%), enfermedades cerebrovasculares (16% -23% de reducción), y la neumonía o la gripe (29% -32% de
reducción) y una reducción en el riesgo de muerte por cualquier causa (48% -50% de reducción) [319]. En el
cuidado a largo plazo las instalaciones, la vacunación de los trabajadores de la salud con la vacuna contra la
influenza es una importante medida de salud preventiva [318, 320, 321]. Debido a los factores de virulencia
principales de virus de la gripe, una neuraminidasa y hemaglutinina, adaptarse rápidamente a las presiones
selectivas, las nuevas formulaciones de vacunas se crean cada año sobre la base de las cepas se prevé que
circulen, y la revacunación anual se necesita para una protección óptima.

43. El estado de vacunación se debe evaluar en el momento de ingreso en el hospital para todos los
pacientes, especialmente aquellos con enfermedades médicas. (Recomendación moderada, nivel de
evidencia III).

44. La vacunación puede ser llevada a cabo en el alta hospitalaria o durante el tratamiento ambulatorio.
(Recomendación moderada, nivel de evidencia III).

45. La vacuna antigripal debe ser ofrecido a las personas al momento del alta hospitalaria o durante el
tratamiento ambulatorio durante el otoño y el invierno. (Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia III)
Muchas personas que deben recibir la influenza o la vacuna antineumocócica de polisacáridos no las han
recibido. De acuerdo con una encuesta de 2003, sólo el 69% de los adultos _ 65 años de edad había recibido
la vacuna contra la gripe en el último año, y sólo el 64% había recibido la vacuna
antineumocócicapolisacárida [322].

Los niveles de cobertura son menores para las personas más jóvenes con indicios de la vacuna. Entre los
adultos de 18-64 años de edad con diabetes, 49% habían recibido la vacuna contra la influenza, y el 37%
había recibido la vacuna antineumocócica [323]. Estudios de métodos de administración de la vacuna
indican que el uso de órdenes de pie es la mejor manera de mejorar la cobertura de vacunación en el
consultorio, hospital o largo plazo los centros de atención [324].

Hospitalización de los pacientes en situación de riesgo representa una oportunidad poco utilizados para
evaluar el estado de vacunación y para proporcionar una o recomienda la inmunización. Idealmente, los
pacientes deben ser vacunados antes de desarrollar neumonía, por lo tanto, los ingresos por enfermedades
diferentes a las infecciones del tracto respiratorio sería un enfoque adecuado. Sin embargo, la admisión de
la neumonía es un detonante importante para evaluar la necesidad de vacunarse. La inmunización actual
puede ser mejor siempre en el momento del seguimiento ambulatorio, especialmente con el énfasis en la
alta precoz de pacientes con NAC. Los pacientes con una fiebre aguda no deben ser vacunados hasta que la
fiebre haya desaparecido. Confusión de una reacción febril a la inmunización con neumonía recurrente /
sobreinfección es un riesgo. Sin embargo, la inmunización al momento del alta para la neumonía es una
garantía de pacientes en los que el seguimiento ambulatorio no es confiable, y las vacunas han sido dadas de
forma segura para muchos pacientes.

El mejor momento para la vacunación de la gripe en América del Norte es octubre y noviembre, aunque la
vacunación en diciembre o más tarde es recomendable para aquellos que no hayan sido vacunados
anteriormente.

La influenza y el neumococo se puede administrar al mismo tiempo en diferentes ramas. La quimioprofilaxis

se puede utilizar como complemento de la vacunación para la prevención y el control de la influenza. El
oseltamivir y el zanamivir son aprobados para la profilaxis, la amantadina y la rimantadina tienen
indicaciones de la FDA para la quimioprofilaxis contra la gripe A, pero estos agentes no se recomienda
actualmente debido a la frecuencia de resistencia entre las cepas que circulan en los Estados Unidos y
Canadá [252, 253].
 Desarrollar una respuesta inmune adecuada a la vacuna antigripal inactivada lleva alrededor de 2 semanas
en adultos; quimioprofilaxis puede ser útil durante este período para los hogares con la exposición a la gripe,
las personas que viven o trabajan en instituciones con un brote de influenza, o aquellos que están en alto de
riesgo para complicaciones de la gripe en el marco de un brote en la comunidad [325, 326]. La
quimioprofilaxis también puede ser útil para las personas con contraindicaciones para la vacuna contra la
influenza o como complemento de la vacunación para aquellos que no pueden responder bien a la vacuna
contra la gripe (por ejemplo, las personas con infección por VIH) [325, 326]. El uso de medicamentos
antivirales contra la influenza para el tratamiento o la quimioprofilaxis no debería afectar a la respuesta a la
vacuna inactivada.

Dado que se desconoce si la administración de medicamentos antivirales para la influenza afecta al

rendimiento de la nueva vacuna viva atenuada intranasal, esta vacuna no debe ser usado en conjunto con
agentes antivirales.
Otros tipos de vacunación pueden ser considerados. La tos ferina es una causa rara de neumonía en sí. Sin
embargo, la neumonía es una de las principales complicaciones de la tos ferina. La preocupación por la
disminución de la inmunidad ha llevado a la ACIP para enfatizar la inmunización de adultos contra la tos
ferina [327]. Una sola vez la vacunación con el toxoide tetánico nuevo, toxoide diftérico reducido y la tos
ferina acelular adsorbidas (Tdap) del producto, ADACEL (Sanofi Pasteur) - Se recomienda para los adultos 19-
64 años de edad. Para la mayoría de los adultos, la vacuna debe ser administrada en el lugar de su rutina
siguiente el tétanos y la difteria; los adultos con el contacto cercano con los niños
! 12 meses de edad y trabajadores de la salud deben recibir la vacuna tan pronto como sea posible, con un
intervalo tan corto como 2 años después de su más reciente contra el tétanos / difteria.
46. Para dejar de fumar debe ser una meta para las personas hospitalizadas con neumonía que fuman.
(Recomendación moderada, nivel de evidencia III).
47. Los fumadores que no se cerrará también deben ser vacunados, tanto para el neumococo y la influenza.
(Débil recomendación;. Nivel de evidencia III)
El tabaquismo se asocia con un riesgo sustancial de bacteriemia neumocócica, un informe mostró que el
tabaquismo era el más fuerte de los múltiples riesgos para la enfermedad neumocócica invasiva en adultos
de edad mediana inmunocompetentes [328]. Fumar también ha sido identificado como un riesgo para la
infección por Legionella [329]. Para dejar de fumar debe ser intentada cuando los fumadores son
hospitalizados, lo que es especialmente importante y relevante cuando estos pacientes son hospitalizados
por neumonía. Materiales para los médicos y los pacientes para ayudar a dejar de fumar están disponibles
en línea desde el Cirujano General de EE.UU. (http://www.surgeongeneral.gov/tobacco), el cancer.org). Los
enfoques más exitosos para dejar de fumar incluyen una combinación de reemplazo de nicotina y / o
bupropión, un método para cambiar los hábitos, y apoyo emocional. Dado el mayor riesgo de neumonía, el
Comité estimó que las personas no quieren dejar de fumar deben recibir la vacuna antineumocócica de
polisacáridos, aunque esto no es actualmente una indicación ACIPrecommended.
48. Los casos de neumonía que son motivo de preocupación de salud pública debe ser reportado
inmediatamente al departamento de salud local o estatal. (Fuerte recomendación;. Nivel de evidencia III)
intervenciones de salud pública son importantes para la prevención de algunas formas de neumonía.
Notificar al departamento de salud estatal o local sobre una condición de interés es el primer paso para
profesionales de salud pública involucrados. Normas y reglamentos relativos a las enfermedades que se
reportan diferencias entre los estados. Para la neumonía, la mayoría de los estados requieren que se
notifiquen de la enfermedad del legionario, el SARS y la psitacosis, por lo que la investigación puede
determinar si otras personas pueden estar en riesgo y si las medidas de control necesarias. Para la
enfermedad del legionario, la notificación de casos ha ayudado a identificar una fuente común de brotes
causados por la contaminación del medio ambiente [130]. Para el SARS, la observación cercana y, en algunos
casos, la cuarentena de los contactos han sido fundamentales para el control de la transmisión [330].
Además, todo el tiempo de la gripe aviar (H5N1) o un agente de terrorismo es posible (por ejemplo, la peste,
la tularemia, o ántrax) está siendo considerado como la etiología de la neumonía, el caso debe ser reportado
de inmediato, incluso antes de que el diagnóstico definitivo se obtiene. Además, los casos de neumonía que
no son causadas por patógenos cree que es endémica de la zona deben ser informados, aunque las
condiciones no son por lo general en la lista de condiciones a informar, ya que las estrategias de control
podría ser posible.
Para otras enfermedades respiratorias, episodios que son sospechosos de ser parte de un brote o grupo
debe ser informado. De la enfermedad neumocócica y la gripe, los brotes pueden ocurrir en lugares
concurridos de huéspedes susceptibles, tales como refugios para desamparados, hogares de ancianos y
cárceles. En esta configuración, la profilaxis, vacunación y métodos de control de infecciones se utilizan para
controlar la transmisión de más [331]. Por Mycoplasma, la profilaxis antibiótica se ha utilizado en las escuelas
e instituciones para controlar los brotes [332].
49. Medidas de higiene respiratoria, incluyendo el uso de la higiene de las manos y las máscaras o los tejidos
de los pacientes con tos, se debe utilizar en pacientes ambulatorios y EDS como un medio para reducir la
propagación de las infecciones respiratorias. (Recomendación fuerte;. Nivel de evidencia III) En parte debido
a la aparición del SRAS, la mejora de las medidas de higiene respiratoria ("higiene respiratoria" o "etiqueta
de la tos") se han promovido como un medio para reducir la transmisión de infecciones respiratorias en
consultorios de atención ambulatoria y EDS [333]. Los componentes clave de la higiene respiratoria incluyen
pacientes alentadores para alertar a los proveedores cuando se presente para una visita y tiene síntomas de
una infección respiratoria, el uso de las medidas de higiene de las manos, tales como geles a base de alcohol
y el uso de máscaras o tejidos para cubrir los la boca de los pacientes con enfermedades respiratorias. En
una encuesta de la población de los EE.UU., el uso de mascarillas en pacientes ambulatorios fue visto como
un medio aceptable para reducir la propagación de las infecciones respiratorias [334].
Para los pacientes hospitalizados, las recomendaciones de control de infecciones por lo general son de
patógenos específicos. Para más detalles sobre el uso de equipo de protección personal y otras medidas para
prevenir la transmisión dentro de los centros de salud, se refieren a la salud Prácticas de Control de Infección
del Comité Consultivo [335].
PROPUESTA INDICADORES DE DESEMPEÑO
Indicadores de desempeño son herramientas para ayudar a usuarios de las directrices medir el alcance y los
efectos de la aplicación de las directrices. Este tipo de herramientas o medidas pueden ser indicadores del
proceso en sí, o de ambas. Las desviaciones de las recomendaciones que se espera en una proporción de los
casos, y el cumplimiento en el 80% -95% de los casos suele ser apropiado, dependiendo del indicador.
Cuatro indicadores específicos de desempeño han sido seleccionados por las directrices de la PAC, de las
cuales 3 se centran en cuestiones de tratamiento y uno de los cuales se ocupa de la prevención:
• El tratamiento inicial empírico de la PAC debe ser coherente con recomendaciones de las guías. Existen
datos que apoyan el papel de las directrices de la PAC y que han demostrado una reducción en el costo, LOS
y la mortalidad cuando se siguen las pautas. Razones para la desviación de las directrices deberían estar
claramente documentado en el expediente médico.
• La primera dosis de tratamiento para los pacientes que deben ser ingresados en el hospital se debe dar en
el servicio de urgencias. A diferencia de en las directrices anteriores, un marco de tiempo específico, no se
recomienda. El inicio del tratamiento se espera dentro de las 6-8 horas de presentación cada vez que el
diagnóstico de ingreso es likelyCAP.
Una oleada de tratamiento sin un diagnóstico de la NAC puede, sin embargo, como resultado del uso
inadecuado de antibióticos con el consiguiente aumento en los costos, los eventos adversos de
medicamentos, el aumento de la presión de selección de antibióticos y, posiblemente, una mayor resistencia
a los antibióticos. Debería considerarse la posibilidad de controlar el número de pacientes que reciben
tratamiento antibiótico empírico en el servicio de urgencias, pero son ingresados en el hospital sin un
diagnóstico infecciosas.
• Los datos de mortalidad para todos los pacientes con NAC ingresados en las salas, unidades de cuidados
intensivos, o de alto nivel de unidades de control deben ser recogidos. Aunque las herramientas para
predecir la mortalidad y la gravedad de la enfermedad existen, como el PSI y los criterios CURB-65, ninguno
respectively_ es infalible. Las tasas generales de mortalidad para todos los pacientes con NAC ingresados en
el hospital, incluyendo las salas médicas generales, deben ser controlados y ajustados en comparación con la
gravedad de las normas-. Además, especial atención debe prestarse a la proporción de pacientes con NAC
grave, tal como se define en este documento, que son admitidos inicialmente a un no-UCI o una unidad de
seguimiento de alto nivel y su tasa de mortalidad.
• Es importante determinar qué porcentaje de pacientes en situación de riesgo en la práctica de uno en
realidad recibir la vacuna contra la gripe o una infección neumocócica. Prevención de la infección es
claramente más conveniente que tener que tratar la infección establecida, pero está claro que los grupos
objetivo son vacunados.
Tratando de aumentar el número de personas protegidas es un punto final deseable y, por tanto, una meta
digna de perseguir. Esto es particularmente cierto para la influenza, porque los datos de la vacuna es más
convincente, pero es importante para tratar de proteger contra la infección neumocócica también. Cobertura
del 90% de los adultos _ 65 años de edad debe ser el objetivo.