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Medicina Hospitalaria Volumen 1, nm.

1, marzo-abril, 2013

Tromboembolismo pulmonar y embarazo


Carlos A. Andrade-Castellanos*, Quetzalcatl Chvez-Pea**
*Servicio de Medicina Interna, Hospital Civil
de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca.
** Residente de Medicina del Enfermo en
Estado Crtico, Hospital Civil de
Guadalajara Fray Antonio Alcalde.
Guadalajara, Jalisco, Mxico.
Correspondencia:
andrade7979@hotmail.com
Med Hosp 2013;1(1):3-6.

Resumen
El tromboembolismo pulmonar en el embarazo es una causa importante de morbimortalidad materna. El diagnstico clnico de esta entidad es difcil ya que las
manifestaciones clnicas que se presentan son comunes en el embarazo. Se
requiere un abordaje multidisciplinario para la adecuada atencin de estas
pacientes. Esta revisin pretende ofrecer un acercamiento prctico para el
diagnstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar en mujeres
embarazadas.
Palabras clave: tromboembolismo pulmonar, embarazo, diagnstico, tratamiento,
anticoagulantes.
Abstract
Pulmonary embolism (PE) is a leading cause of maternal morbidity and mortality
worldwide. Clinical assessment of the pregnant patient with suspected PE might be
difficult, as features such as edema, dyspnea and tachycardia, are not uncommon in
normal pregnancy. A multidisciplinary approach involving the obstetrician, medical
consultant, hematologist and radiologist is essential. In the clinical review, we
provide a practical approach for this common complication of pregnancy.
Keywords: pregnancy, pulmonary embolism, venous thrombosis, anticoagulants.

Introduccin

de TEP es mayor en el periodo posparto especialmente


despus de una cesrea.

La enfermedad tromboemblica venosa (trombosis


venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar) es
una causa importante de muerte materna en todo el
mundo. El abordaje y tratamiento de estas pacientes
es de inters para el obstetra, el anestesilogo y el
consultor mdico que puede ser un internista o un
mdico intensivista.

Epidemiologia
La tromboembolia pulmonar (TEP) causa 1.2- 4.7
muertes por 100,000 embarazos, siendo segn la CDC
(Center for Disease Control and Prevention) la causa
ms frecuente de muerte materna.2

Definicin

Factores de riesgo

El tromboembolismo pulmonar se refiere a la


obstruccin mecnica del flujo sanguneo venoso por
un trombo generalmente originado de una trombosis
venosa profunda. La enfermedad tromboemblica
venosa (ETV) es 5-10 veces ms frecuente en la mujer
embarazada y purpera que en la no gestante. La
incidencia de tromboembolia pulmonar (TEP) en
embarazo va de los 0.3-1 por 1000 partos.1 El riesgo

El embarazo por s mismo es un factor de riesgo para


desarrollar trombosis a travs de los tres mecanismos
descritos por Rudolph Virchow: hipercoagulabilidad,
dao endotelial y estasis venosa. Fisiolgicamente el
cuerpo de la embarazada prepara mecanismos para
reducir la hemorragia despus del parto, a travs de la
alteracin progresiva del balance entre factores
procoagulantes y factores anticoagulantes. Los

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factores de riesgo para trombosis son entre otros: la


hipercoagulabilidad asociada al embarazo, cesrea o
parto asistido instrumentado, parto prolongado,
multiparidad, pre eclampsia, hipermesis, tabaquismo,
edad >35 aos, obesidad, antecedente de enfermedad
tromboemblica venosa, inmovilidad, deficiencia de
protena S, C, mutacin del factor V (Leiden),
anticuerpos
antifosfolipidos,
hemoglobinuria
paroxstica nocturna, cncer, sndrome nefrtico,
sepsis uso de estrgenos etc.3
Manifestaciones clnicas
El diagnstico clnico de TEP es difcil ya que las
manifestaciones tales como disnea, dolor torcico,
presincope/sincope son comunes en el embarazo. De
igual forma la exploracin fsica es a menudo normal
en pacientes con TEP.4 Los datos clnicos ms
frecuentes en la presentacin son la disnea, dolor
pleurtico y tos.5
Metodologa del abordaje diagnostico
La probabilidad pretest para diagnosticar TEP
utilizando el puntaje de Wells, no est validada en el
embarazo. El dimero D se eleva de forma fisiolgica en
el embarazo por lo que su uso para diagnosticar TEP
es limitado. La recomendacin actual es que el dimero
D no se utilic para descartar enfermedad
tromboemblica venosa en el embarazo.6
Las
anormalidades en el EKG como es el patrn S1Q3T3
puede estar presente hasta en el 70% de los pacientes
con TEP pero se considera un hallazgo inespecfico. El
EKG tiene utilidad limitada para diagnosticar o
descartar TEP.7 El ultrasonograma venoso compresivo
bilateral es de primera lnea en pacientes con
sospecha de TEP y molestias en la pierna sugestivas de
trombosis venosa profunda, de ser positivo el
ultrasonograma, ya no se requiere estudio de imagen.
Ante la sospecha de TEP, en ausencia de datos de
trombosis venosa profunda, debe realizarse una
radiografa de trax, de ser normal el siguiente paso es
realizar un estudio de imagen del tipo del gamagrama
de ventilacin/perfusin (VQ); de estar la radiografa
anormal se prefiere la toma de angio-tomografia
pulmonar.6,8
Anormalidades en los exmenes paraclnicos

Las ventajas de la angio-TAC sobre el VQ son: mayor


sensibilidad y especificidad, la angio-TAC puede
identificar otras causas que expliquen la presentacin
clnica si se descarta la TEP (neumona, diseccin
aortica etc). La ventaja del VQ sobre la angio-TAC es su
menor exposicin de radiacin al tejido mamario, y su
valor predictivo negativo alto. La radiacin al tejido
mamario es de 0.31 mGy con el gamagrama en
comparacin de 20 mGy con la angio-TAC.9 A pesar de
que los efectos totales de esta radiacin son inciertos,
se ha informado en algunas series que el riesgo de
cncer de mama se ve incrementado despus de 10
mGy de radiacin a la mama en mujeres menores a 35
aos.10 El VQ puede utilizarse en presencia de falla
renal o en presencia de alergia al medio de contrate.
Otra desventaja de la angio-TAC reside en la
interrupcin transitoria del flujo de contraste por la
vena cava por la presencia del tero gestante, que
podra explicar el porcentaje de angio-TACs no
diagnsticas.11 La exposicin del feto a radiacin
ionizante con los mtodos de imagen actuales, parece
ser clnicamente insignificante y es un riesgo que vale
la pena correr si se considera la alta fatalidad de esta
patologa. La radiografa de trax expone al feto a
0.002 mGy, el VQ expone al feto a 0.32-0.36 mGy y la
angio-TAC a 0.24-0.66 mGy.12 En general la dosis en
mGy para terminar un embarazo por el riesgo de
malformaciones es de por lo menos 100 mGy, siendo
50 mGy el limite total aceptado de exposicin durante
el embarazo.13 Por otro lado el periodo ms vulnerable
para producir lesiones al sistema nervioso fetal por
radiacin se encuentra entre la semana 8-15 de
gestacin.14
Diagnstico diferencial
Derrame pleural, neumona, neumotrax, insuficiencia
cardiaca, IAM, diseccin aortica, taponade cardiaco,
costocondritis, patologa esofgica, estados de choque,
hiperventilacin psicgena.
Tratamiento
Ante la sospecha clnica de TEP, y siempre y cuando no
existan contraindicaciones para el uso de
anticoagulantes, se deben iniciar heparinas de bajo
peso molecular por va subcutnea (enoxaparina), o
heparina no fraccionada en infusin, hasta que se

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descarte la TEP. La warfarina debe evitarse en el


embarazo ya que atraviesa la placenta y se asocia a
embriopatas y hemorragias fetales. Las heparinas de
bajo peso molecular y la no fraccionada no atraviesan
la placenta. La enoxaparina se deja dosis de 1mg/kg
subcutanea cada 12 hrs, en base al peso al inicio del
embarazo: <50kg= 40mg c/12hrs, 50-69kg= 60mg
c/12hrs, 70-89kg= 80mg cada 12hrs, >90kg 100mg
cada 12hrs.8 La dosis anterior es la recomendada por
la RCOG (Royal College of of Obstetricians and
Gynaecologists) bajo la premisa del aumento en el
volumen del plasma materno, el aumento en la
distribucin y al aumento en la tasa de filtracin
glomerular propia del embarazo, lo que en teora
podra aumentar la excrecin de las heparinas. 8 Se
debe considerar tratamiento tromboltico en pacientes
con inestabilidad hemodinamica o con hipoxemia
refractaria (TEP masiva). La mortalidad materna con
trombolisis es de 1.2%, la tasa de sangrado de 8.1% y
la perdida fetal del 5.8%.8
En TEP masiva se debe utilizar heparina en infusin.
Se inicia un bolo de 80 U/kg seguido de infusin
continua a 18 U/Kg/hr. Si la paciente ya recibi
tromboltico (estreptocinasa) se omite el bolo y la
infusin se inicia a 18 U/Kg/hr.8 Con el uso de
heparina en bomba de infusin se debe medir el TPT a
las 6 hrs posteriores al bolo inicial y cada 6 horas
despus de algn ajuste, y por lo menos a diario una
vez que est en rangos de anticoagulacin.

esto no sea antes de 4-6 horas despus del parto o 612 horas despus de la cesarea.15 Se recomienda
continuar con anticoagulacin por un periodo mnimo
de 3 meses. Se puede continuar con LMWH a dosis de
1.5mg/kg SC una vez al da con enoxaparina. Si la
paciente no tiene el recurso se inicia warfarina hasta el
tercer da postparto, con control de INR a diario
manteniendo la LMWH hasta que el INR se mantenga
entre 2-3 por 2 das consecutivos.15 Tanto las LMWH
como la warfarina son excretadas de forma mnima en
la leche materna y se consideran seguras para la
lactancia.8
Conclusiones
El diagnstico de TEP en embarazo es complicado por
los cambios fisiolgicos de embarazo. Los criterios
clnicos y el dimero D no ayudan al mdico a
determinar el riesgo de una embarazada de tener TEP.
La TEP es la principal causa no obsttrica de
mortalidad materna por lo que es necesario establecer
el diagnstico y ofrecer el tratamiento optimo
puntualmente.
Declaracin de conflicto de inters: los autores declaran no tener
conflicto de inters. Se complet el formato propuesto por la ICMJE.

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Seguimiento
En la actualidad ya no se recomienda el seguimiento
del nivel de antifactor-X activado, ya que no predice
trombosis recurrente o riesgo de sangrado. Sin
embargo puede utilizarse su medicin en pacientes
con pesos extremos; <50kg o >90kg y/o con
insuficiencia renal. La meta en estos pacientes es
mantener un nivel de anti-Xa entre 0.4-1.2 IU/ml 2-4
horas post-inyeccin. Las pacientes con inicio del
trabajo de parto deben suspender las inyecciones de
LMWH. Se requieren 24 hrs de suspendido el
medicamento para inducir la labor o llevar a cesrea.
Alternativamente se puede cambiar de LMWH a
heparina no fraccionada en la semana 36, o a dosis
profilctica de LMWH en la semana 36-38.15 Durante el
posparto reiniciar la anticoagulacin una vez que la
hemostasia est asegurada, las guas recomiendan que

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