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Pae Adulto II
Pae Adulto II
ESCUELA DE ENFERMERÍA
Trujillo, Perú
2014
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Datos Biográficos: Paciente nacido por parto eutócico, sin complicaciones, de,
es la 2° de 5 hermanos, estudio su primaria incompleta en Trujillo, refiriendo
haber tenido buenas relaciones personales. Convive desde los 25 años con su
pareja, tiene tres hijos.
Modo de Vida Actual: Vive en una casa propia con sus 3 hijos y esposa. Casa
material noble de 2 pisos, con servicios de agua, luz, desagüe completo.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Hábitos Alimenticios:
Hábitos Nocivos: Niega consumo tabaco y/o drogas, consumo de alcohol los
fines de semana.
Condiciones Biológicas:
APETITO: disminuido.
SED: aumentada.
ORINA: sin alteración.
DEPOSICIONES: sin alteraciones.
SUEÑO: sin alteración.
ANTECEDENTES PERSONALES
|
Manera como ingresa al servicio: Paciente ingresa al servicio de emergencia, en camilla,
LOTEP, traído por accidente de tránsito, en el cual fue impactado por automóvil, saliendo
expulsado a unos dos metros de distancia, perdiendo el conocimiento por 28 minutos
aproximadamente, no presento nauseas, no vómitos.
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MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
Peso: no evidencia.
Talla: no evidencia
IMC: no evidencia
SIGNOS VITALES:
Temperatura: 36.8ºC.
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SISTEMA DIGESTIVO:
BOCA: Mucosas orales hidratadas, lengua sin lesiones.
DENTADURA: Dentadura completa.
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Paciente con regular apariencia general. Mantiene una higiene adecuada. No consume
algún tipo de drogas, cigarrillos, solo consume alcohol los fines de semana. Niega
alergias a medicamentos. Actualmente tiene conocimiento de su enfermedad y los riesgos que
le con llevan, pero le preocupa los gastos que puedan con llevar, ya que desconoce si SOAT
cubrirá con los gastos de hospitalización.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN:
Paciente adulto mayor, no presenta dificultad para la deglución, lengua limpia y encías
intactas. Con piel ligeramente pálidas, hidratada. Tiene indicación médica NPO.
Paciente con Pulso 64 x’, Presión Arterial 110/70 mmHg., Saturación de Oxígeno 96%, piel
pálida, con regular higiene, paciente en reposo, su sueño y descanso conservados,
movilidad disminuida en hombro y codo derecho.
Paciente lucida, orientada en tiempo y espacio, sin ninguna alteración en los sentidos
para, ver, tocar, oír, oler y gustar. No presenta alteraciones en la comunicación atiende
a comunicación verbal y no verbal. ECG: 15 puntos.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
DOMINIO 8: SEXUALIDAD:
Adulta mayor de 46 años, con sexualidad bien definida, con función sexual y
reproductiva activa.
Paciente muestra facies de inquietud por saber cuándo le dan de alta y poder regresar
a su hogar, preocupado por desconocimiento de su enfermedad. Colaborador en su
atención y la realización de procedimientos.
Paciente con nivel de conciencia conservada, con piel pálida, con presencia de
múltiples lesiones, sutura en zona frontal izquierdo, cubierta con apósitos limpios y
secos, con vía venosa permeable, no deambulación, no presenta prótesis dental,
acompañado por hermana y esposa.
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DOMINIO 4: Clase 2:
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y Clase 1: Infección Presencia de múltiples lesiones, sutura en
PROTECCIÓN zona frontal izquierdo, cubierta con
apósitos limpios y secos, con vía venosa
permeable
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y Clase 2: Lesión Presencia de múltiples lesiones, sutura en
PROTECCIÓN Física zona frontal izquierdo, cubierta con
apósitos limpios y secos, con vía venosa
permeable
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ANÁLISIS
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
La movilidad es la capacidad de moverse libremente, con facilidad, con ritmo y con un fin
determinado en el entorno, es un componente esencial de la vida. El movimiento es necesario
para protegerse de traumatismos y cubrir las necesidades básicas, fundamental para mantener
la independencia, esencial para el funcionamiento adecuado de los huesos y los músculos, es
necesario para una vida satisfactoria. Gran parte de nuestras funciones vitales (respiración,
eliminación) precisan de esta actividad para realizarse de forma satisfactoria. Existe un gran
número de factores que pueden influir en la mecánica corporal. Pueden ser biológicos,
psicológicos o socioculturales, y todos ellos pueden afectar tanto a la postura que adopte el
individuo y a su coordinación de movimientos como al equilibrio que le permite mantener la
estabilidad
Es evidente que cualquier enfermedad que afecte al sistema nervioso o al musculo esquelético
influirá en la capacidad del individuo para moverse, permanecer activo o adoptar
determinadas posturas. No obstante, hay que tener en cuenta que además de las alteraciones
musculo esqueléticas o nerviosas, cualquier enfermedad que padezca el individuo limitará en
mayor o menor grado su actividad. En algunos casos será debido al miedo a moverse por el
dolor que provoque el movimiento, como sería el caso de un paciente intervenido
quirúrgicamente, o poli traumatizado. Y comparando con mi paciente que presenta dolor en
hombro y codo derecho, por lo que impide su movilización en cama, llego a la conclusión
diagnostica:
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
Deterioro de la movilidad en la cama r/c proceso traumático e/p movilidad de hombro y codo
disminuido, dolor en el hombro a la movilización
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CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
Ansiedad r/c estancia hospitalario e/p dolor, Paciente muestra facies de inquietud por saber
cuándo le dan de alta y poder regresar a su hogar, preocupado por desconocimiento de su
enfermedad.
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INFECCION:
La piel es la primera barrera protectora frente a las agresiones exteriores. La piel normal tiene
muchos tipos de bacterias que viven en ella. Cuando hay una ruptura en la piel, estas bacterias
pueden causar una infección cutánea. La piel en el área infectada se tornará roja, caliente,
irritada y dolorosa.
Herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o
químico.
Una infección se define como el proceso por el cual ingresan gérmenes a una parte susceptible
del cuerpo y se multiplican, provocando una enfermedad. Las infecciones pueden ser
"localizadas" cuando afectan una pequeña área del cuerpo, como, por ejemplo, un absceso, o
un sistema, como la neumonía, que sólo afecta los pulmones; cuando las infecciones afectan
todo el organismo se consideran "generalizadas", como ocurre con la gripe o con la brucelosis
(fiebre de Malta)
El riesgo de infección de una herida aumenta en presencia de, cualquier factor que debilite al
paciente, altere su resistencia inmunitaria o disminuya la perfusión tisular, como por ejemplo:
enfermedades concomitantes, diabetes mellitus, inmunodepresión, hipoxia, hipoperfusión
tisular secundaria a anemia o a enfermedad arterial, cardíaca, respiratoria, insuficiencia renal,
cáncer, artritis reumatoide, obesidad, desnutrición; medicación,corticoesteroides, citotóxicos,
inmunodepresores; factores psicosociales, hospitalización o internamiento, escasa higiene
personal, hábitos insalubres
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
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Los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferencias entre
estímulos inocuos y nocivos. Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales
primarias. Reciben y transforman los estímulos locales en potenciales de acción que son
transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC. El umbral de
dolor de estos receptores no es constante y depende del tejido donde se encuentren.
Una caracteristica comun, en todos los pacientees con trauma es la presencia de dolor de
diversa magnitud,que origina respuestas endocrinas y metabolicas a nivel multisistemico que
agravan el estado general del paciente.
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
Dolor Agudo r/c agentes lesivos e/p facies de dolor, manifestación del paciente.
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Priorización de Diagnósticos
1º. Dolor Agudo r/c agentes lesivos e/p facies de dolor, manifestación del paciente.
2º. Ansiedad r/c estancia hospitalario e/p dolor, Paciente muestra facies de
inquietud por saber cuándo le dan de alta y poder regresar a su hogar,
preocupado por desconocimiento de su enfermedad.
3º. Deterioro de la integridad tisular r/c proceso traumático e/p sutura en zona
frontal izquierda, múltiples lesiones en la piel.
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ESTRATEGIAS:
Paciente disminuyó el
DOMINIO Dolor Agudo r/c OBJETIVO 1º. Control de funciones 1º. Nos permite identificar anomalías y complicaciones que se dolor de acuerdo a la
12: agentes lesivos e/p GENERAL: vitales puedan presentar. escala del 1 al 10, lo
Paciente disminuirá califica en 5, durante
facies de dolor,
CONFORT el dolor 2º. Valorar y anotar la 2º. Esto nos permite evaluar la intensidad, ritmo, frecuencia y turno.
manifestación del progresivamente descripción del duración del dolor.
CLASE:1: paciente. con ayuda del dolor.
personal de salud
CONFORT durante turno. 3º. Colocar al paciente 3º. Va permitir al paciente a reducir episodios continuos de
FÍSICO en posición cómoda dolor.
4º. Brindar terapia de 4º. Permite al paciente olvidarse y relajarse, como ver
relajación, televisión leer, etc.
distracción y otros.
5º. Administrar
medicamentos con
prescripción medica
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Dominio 9: Ansiedad r/c 1º. Cambios de posición 1º. Stphen A (2002), Relaja y proporciona
Afrontamiento/ estancia paciente C/ 2h. comodidad al paciente, evitan la aparición Paciente
Tolerancia al hospitalario e/p disminuirá la de úlceras por presión, mejora la disminuyo la
Estrés dolor, Paciente ansiedad circulación de las zonas de contacto. ansiedad
muestra facies de
Clase 2: inquietud por 2º. Terapia de 2º. Blesedell E (2008), Alivian el dolor o
Respuestas de saber cuándo le Relajación y ayuda a que no se ponga peor al reducir la
Afrontamiento dan de alta y respiración. tensión en los músculos. Puede ayudar a
poder regresar a que el paciente se quede dormido, a darle
su hogar, más energía, a que se sienta menos
preocupado por cansado, reduce la ansiedad, y ayuda a
desconocimiento que otros métodos para aliviar el dolor
de su funcionen mejor.
enfermedad.
3º. Arreglo de cama, 3º. Ariza C (2008), Brinda comodidad y
secar sudor. confort al paciente en su unidad y
favorece la tolerancia al dolor y a la vez la
disminución del mismo.
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ESTRATEGIAS:
DOMINIO 4: Paciente
recuperará la 1º. Ofrecerle mayor 1º. La posición semifowler (30°) ayuda a que la
ACTIVIDAD/ REPOSO Deterioro de la movilidad comodidad, paciente pueda ventilar mejor y además darle
paulatinamente colocándola en una confort.
movilidad en la
CLASE:1: posición semifowler Paciente recupero la
cama r/c proceso
de forma movilidad
traumático e/p lateralizada.
ACTIVIDAD/EJERCICI
O movilidad de
hombro y codo 2º. Estar junto al 2º. La ayuda del profesional es beneficiosa para
disminuido, dolor paciente para que ella no realice esfuerzo y disminuya por
en el hombro a la ayudarlo cuando tanto su dolor.
desee girar en la
movilización.
cama.
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Dominio 11: 1º. Valorar las FV cada 6 1º. El aumento de T° es indicativo de Paciente
Paciente horas especialmente alteración del sistema inmunológico y disminuyo
Seguridad/ Riesgo infección disminuirá riesgo a la Tº. por lo tanto de infección. riesgo de
Protección r/c infección durante infección .
procedimientos estadía. 2º. Valorar datos de 2º. Los signos de infección son rubor,
Clase 1: invasivos infección. calor, edema, dolor
Infección
3º. Valorar la zona de
deterioro tisular para 3º. Una inspección cutánea sistémica
determinar el grado permite detectar pronto lesiones.
de avance y su Identificar el grado de avance nos
condición permite plantear los cuidados
adecuados.
4º. Administrar los
medicamentos según 4º.
prescripción.
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