COLEGIO ESPECIAL DE LENGUAJE TA MNICA

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REN ROA # 035 VILLA MAGISTERIO, RANCAGUA, FONO 2262004

ANAMNESIS
I.
Identificacin:
-Nombre: ____________________________________ -Fecha Nacimiento: ________________-Edad: ___________
-Escolaridad: __________________________________ -Curso: _________________________ -Rut: ____________
-Domicilio: _____________________________________________________________________________________
-Datos entregados por: __________________________-Telfono: _______________________ -Fecha: __________
-Motivo de consulta: ______________________________________________________________________________
I.
Antecedentes Familiares:
-Antecedentes del grupo familiar:
Nombre

Parentesco

Edad

Ocupacin

-Antecedentes mrbidos familiares:

Alt. Lenguaje_______________________________Ttz_________________Def.Atencional____________________
Epilepsia__________________________________Sd.__________________Deficiencia_______________________
Sordera___________________________________Otros________________________________________________
II.
Historia personal:
Desarrollo Prenatal
N Embarazo_________ Semanas de gestacin____________ Medidas Anticonceptivas________________________
Sangramiento________ Sntomas de prdida______________ Convulsiones_________________________________
Anemia_____________ Intoxicacin_____________________ Traumatismo_________________________________
Diabetes____________ Varicela /Rubela________________ Rayos X______________________________________
Depresin___________Desp. Placenta___________________ Medicamentos________________________________
Enfermedad Infecciosa_________________________ Otros_______________________________________________
Desarrollo Perinatal
Lugar Parto_________________________Especialista___________________________________________________
Normal______________________________Inducido_____________________Forceps________________________
Cesrea_______________Motivo____________________________________________________________________
Circular al cuello_______ Sufrimiento fetal___________________ Placenta Previa_______ Ingesta meconio_______
Peso_______________ Talla____________________ Apgar____________ Color______________________________
Hospitalizacin______________ Motivo_______________________________________________________________
Desarrollo Postnatal
Traumatismo________________________Hospitalizacin________________________________________________
Meningitis__________________________ Encefalitis______________ Fiebres Altas___________________________
Convulsiones_______________ Epilepsia_____________ Ausencias____________ Bronquitis___________________
SBO________________ Asma __________________ IRA________________ Desnutricin ______________________
Controles Mdicos_____________ Dr. Tratante________________________ Vacunas_________________________
Tratamiento Dental_______________________________________________________________________________
Exmenes realizados______________________________________________________________________________
Persona quien deriv________________________ Motivo________________________________________________

III.
Desarrollo Psicomotor:
- Edad en que:
Fij la cabeza _________________ Se sent slo____________ Gate ____________Camin___________________
Se visti slo___________________ Control esfnter Vesical diurno____________ Nocturno___________________
Anal diurno______________ Nocturno__________________
Entrenamiento? _______________________________ Retraso____________________________________________
-Uso de:
Mamadera____________ cuantas veces al da_________________________________________________________
Chupete______________ cuantas veces al da_________________________________________________________
Succin digital___________________________________________________________________________________
-Actividad Motora:
Normal_____________________________ Hiperactivo________________________ Hipoactivo_________________
-Tonicidad muscular:
Normal_______________ Hipertnico________________ Hipotnico_______________ Hiperlaxo ______________
-Motricidad gruesa:
Dominancia__________________________ Inestabilidad al caminar______________ Cadas frecuentes___________
-Motricidad fina:
Toma adecuadamente la cuchara_________________ Garra __________ Prensin __________Pinza_____________
IV.
Desarrollo del Lenguaje:
-Edad en que:
Vocaliz_______________ Balbuce __________________ Jerga_______________1 palabras__________________
Holofrases_____________ Pivotes____________________ Sintagma_______________________________________
Primeras palabras_________________________________________________________________________________
Comunicacin actual (intencin, comprensin, palabras o frases) __________________________________________
Acuidad auditiva del menor_________________________________________________________________________
V.
Desarrollo social:
Tipos de juegos preferidos, juega slo o acompaado, relacin con adultos, frustracin, respeto de normas, etc.
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Reaccin desmesurada frente a: Sonidos______________ Luces________________ Personas___________________
Ecolalia________________________ Mov. Estereotipados___________________ Autoagresiones_______________
Pataletas_______________________ Dific. adaptarse___________________________________________________

*Observaciones:__________________________________________________________________________________
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APODERADO

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PROFESIONAL RESPONSABLE