Prácticum

 de  psicología  clínica  y  de  la  salud  

Curso  2014-­‐15  (1er  semestre)  
Consultora:  Elena  Requena  
 
 
Algunas  notas  introductorias  al  DSM-­‐V  
 
 
Recientemente  se  ha  publicado  el  DSM-­‐51  (2013).  El  Manual  diagnóstico  y  estadístico  de  los  
trastornos  mentales   ha   visto   cinco   ediciones   originales   (DSM-­‐I,   DSM-­‐II,   DSM-­‐III,   DSM-­‐IV   y  
DSM-­‐5)   y   dos   revisadas   (DSM-­‐III-­‐R   y   DSM-­‐IV-­‐TR).   La   última   edición,   el   DSM-­‐5,   ha   sido  
publicada   en   mayo   de   2013   y   la   edición   en   lengua   española   ha   aparecido   muy  
recientemente,   en   septiembre   de   2014.   Lo   que   sí   estaba   disponible   desde   noviembre   de  
2013  en  lengua  española  era  la  Guía  de  consulta  de  los  criterios  diagnósticos  del  DSM-­‐5.  
 
El   DSM-­‐IV   se   publicó   en   el   1994   y   su   traducción   al   castellano   un   año   más   tarde.   En   el   2000  
se  publicó  el  DSM-­‐IV-­‐TR  (TR  corresponde  a  text  revision),  una  edición  revisada  del  IV.  No  
obstante,  no  hay  diferencias  sustanciales  entre  las  dos  ediciones.  Se  introdujeron  cambios  
en   el   texto   que   acompaña   a   los   diagnósticos   y   en   algunas   partes   de   la   introducción   y   los  
apéndices,   pero   no   hubo   modificaciones   en   la   clasificación   de   los   trastornos   ni   en   los  
criterios   diagnósticos   que   los   acompañaban   (Talarn   y   Torres,   2001).   La   versión   TR   tenía  
por  objetivo  fundamental  actualizar  la  información  bibliográfica  y  aumentar  el  valor  de  la  
obra  como  manual  docente.  
 
En   referencia   al   DSM-­‐IV,   Kendell   (1991)   opina   que   es   improbable   que   haya   una  
clasificación  en  el  futuro  formalmente  superior  a  ella.  Ahora  bien,  la  gran  difusión  y  uso  del  
DSM-­‐IV   y   del   IV-­‐TR   han   puesto   en   evidencia   sus   carencias   e   ideas   preconcebidas.   Son  
muchos   los   autores   que   han   argumentado   críticas   contra   el   manual   en   relación   a   su  
enfoque  categorial  (Millon,  1991);  al  papel  del  consenso  entre  expertos  en  la  redacción  de  
los   criterios   diagnósticos   en   detrimento   de   los   resultados   de   los   estudios   empíricos  
(Spitzer,  1991;  Lemos,  2010);  a  la  arbitrariedad  del  sistema  politético  (Lemos,  2010);  a  su  
supuesto   enfoque   descriptivo   y   ateórico   (Lemos,   2010);   y   a   su   fiabilidad   y   validez  
(Vázquez,  1990;  Monedero,  1996).  
 
A   pesar   de   las   críticas,   el   DSM   ha   sido   un   sistema   de   clasificación   de   referencia   mundial   en  
diagnóstico.   No   obstante,   la   publicación   del   DSM-­‐5   ha   estado   precedida   por   importantes  
controversias   que,   ya   durante   su   gestación,   lo   tildaron   de   acientífico.   Las   críticas   se   han  
centrado   en   especial   en   la   poca   validez   del   sistema;   en   el   modelo   biomédico   que   lo  
sostiene;   en   el   olvido   de   las   variables   sociales,   familiares,   culturales   y   de   experiencia  
personal;  así  como  en  el  aumento  de  trastornos  incluidos  en  el  borrador  inicial.  También  se  
ha   hablado   de   los   intereses   de   la   industria   farmacéutica   en   crear   nuevas   patologías   que  
requerirán  del  correspondiente  fármaco  para  ser  tratadas.  
 
Por   primera   vez,   grupos   e   instituciones   que   históricamente   habían   apoyado   el   DSM   han  
hecho  declaraciones  de  falta  de  confianza  en  este  sistema  diagnóstico.  No  obstante,  el  DSM-­‐
5  es  bastante  continuador  de  la  tarea  iniciada  por  el  DSM-­‐III  e  incluso  se  podría  decir  que  
                                                                                                               
1  La   nueva   edición   del   DSM   se   identifica   con   números   árabes   en   lugar   de   romanos   para   facilitar   la  
identificación  de  las  actualizaciones  que  la  APA  planifica  publicar  cada  pocos  años  del  DSM-­‐5  (5.1,  5.2,  etc.).  

  1  
mejora   la   edición   IV   en   algunos   aspectos   conceptuales,   como   por   ejemplo   el  
reconocimiento  de  la  dimensionalidad  de  la  psicopatología.  Por  otro  lado,  todo  el  proceso  
de   elaboración   del   manual   se   basó   en   una   revisión   profunda   de   la   bibliografía   científica,  
con   un   nivel   de   colaboración   de   universidades   e   instituciones   relacionadas   con   la   salud  
mental   superior   al   proceso   de   elaboración   del   DSM-­‐IV,   e   intentando   la   máxima   sincronía  
con  la  CIE-­‐10.  ¿Por  qué,  entonces,  críticas  tan  feroces,  incluso  ya  antes  de  su  publicación?  
 
A   pesar   de   que   hay   críticas   a   aspectos   concretos   del   manual   (por   ejemplo,   la   incorporación  
de   nuevos   criterios   diagnósticos   en   determinados   trastornos,   o   la   inclusión   de   nuevos  
trastornos),   la   polémica   de   fondo   van   más   allá   del   propio   manual:   el   mantenimiento   del  
modelo   biomédico   de   "enfermedad   y   diagnóstico";   el   olvido   de   las   variables   sociales,  
familiares,   culturales   y   de   experiencia   personal;   y   las   dificultades   para   diferenciar  
normalidad  y  patología,  serían  las  críticas  principales  que  ha  recibido  el  nuevo  manual.  
 
También  se  ha  criticado  la  supresión  del  sistema  multiaxial  de  diagnóstico  en  el  DSM-­‐5  por  
lo  que  supone  de  pérdida  de  mucha  información  clínicamente  valiosa  (Frances,  2010).  Los  
autores  del  DSM-­‐5  han  esgrimido  razones  prácticas  para  su  eliminación  (se  acostumbraban  
a   utilizar   sólo   los   dos   primeros   ejes),   pero   lo   cierto   es   que   los   ejes   III,   IV   y   V   resumían  
información  relevante  no  sólo  para  el  diagnóstico,  sino  especialmente  para  el  tratamiento  y  
el  pronóstico.  Para  Sandín  (2013),  la  supresión  de  los  ejes  III,  IV  i  V  no  sólo  supone  pérdida  
de   información   significativa,   sino   también   un   giro   hacia   el   modelo   biomédico   pues   el  
sistema   multiaxial   representaba   una   aproximación   psicosocial   a   la   evaluación   y   al  
diagnóstico   (es   necesario   recordar   que   el   eje   IV   aborda   la   existencia   de   problemas  
psicosociales  y  ambientales,  y  el  eje  V  valora  el  deterioro  funcional  de  la  persona).  
 
 
Características  del  DSM-­‐5  
 
El   DSM-­‐5   continua   siendo   un   manual   con   un   enfoque   descriptivo   y   categorial,   con   criterios  
diagnósticos   de   inclusión   y   exclusión   organizados   politéticamente.   Como   se   ha   dicho,   se   ha  
suprimido  el  sistema  multiaxial  de  diagnóstico.  
 
Ha   introducido   algunas   modificaciones   en   la   organización   de   los   trastornos   mentales  
respecto  a  la  edición  anterior  y  cambios  en  la  terminología  de  los  trastornos  que  lo  aleja  de  
la   CIE-­‐10   y   también   de   la   tradición   psicopatológica   del   último   siglo,   así   como   de   sus  
ediciones  anteriores  IV  y  IV-­‐TR.    
 
En  el  cuadro  1  se  recogen  los  grandes  grupos  contemplados  en  el  DSM-­‐5.    
 
Cuadro  1.  Grupos  de  trastornos  mentales  contemplados  en  el  DSM-­‐5  
Trastornos  del  neurodesarrollo  
Espectro  de  la  esquizofrenia  y  otros  trastornos  psicóticos  
Trastorno  bipolar  y  trastornos  relacionados  
Trastornos  depresivos  
Trastornos  de  ansiedad  
Trastorno  obsesivo-­‐compulsivo  y  trastornos  relacionados  
Trastornos  relacionados  con  traumas  y  factores  de  estrés  
Trastornos  disociativos  
Trastornos  de  síntomas  somáticos  y  trastornos  relacionados  
Trastornos  de  la  conducta  alimentaria  y  de  la  ingesta  de  alimentos  
Trastornos  de  la  excreción  

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Trastornos  del  sueño-­‐vigilia  
Disfunciones  sexuales  
Disforia  de  género  
Trastornos  disruptivos,  del  control  de  los  impulsos  y  de  la  conducta  
Trastornos  relacionados  con  sustancias  y  trastornos  adictivos  
Trastornos  neurocognitivos  
Trastornos  de  la  personalidad  
Trastornos  parafílicos  
Otros  trastornos  mentales  
Trastornos  motores  inducidos  por  medicamentos  y  otros  efectos  adversos  de  los  medicamentos  
Otros  problemas  que  pueden  ser  objeto  de  atención  clínica  
 

A  continuación  (cuadro  2),  tenéis  qué  grupos  de  trastornos  se  contemplaban  en  el  DSM-­‐IV  
y  en  el  IV-­‐TR.  Es  interesante  que  hagáis  la  comparación  de  los  dos  cuadros.  
 
Cuadro  2.  Grupos  de  trastornos  contemplados  en  los  ejes  I  y  II  del  DSM-­‐IV  y  el  DSM-­‐IV-­‐TR  
Eje  I  Trastornos  clínicos.  Otros  problemas  que  pueden  ser  objeto  de  atención  clínica    
Trastornos  de  inicio  en  la  infancia,  la  niñez  o  la  adolescencia  (se  excluye  el  retraso  mental,  que  se  diagnostica  
en  el  Eje  II)  
Delirium,  demencia,  trastornos  amnésicos  y  otros  trastornos  cognoscitivos  
Trastornos  mentales  debidos  a  una  enfermedad  médica  
Trastornos  relacionados  con  sustancias  
Esquizofrenia  y  otros  trastornos  psicóticos  
Trastornos  del  estado  de  ánimo  
Trastornos  de  ansiedad  
Trastornos  somatomorfos  
Trastornos  facticios  
Trastornos  disociativos  
Trastornos  sexuales  y  de  la  identidad  sexual  
Trastornos  de  la  conducta  alimentaria  
Trastornos  del  sueño  
Trastornos  de  control  de  los  impulsos  no  clasificados  en  otros  apartados  
 
Eje  II  Trastornos  de  la  personalidad.  Retraso  mental  
Trastorno  paranoide  de  la  personalidad  
Trastorno  esquizoide  de  la  personalidad  
Trastorno  esquizotípico  de  la  personalidad  
Trastorno  antisocial  de  la  personalidad  
Trastorno  límite  de  la  personalidad  
Trastorno  histriónico  de  la  personalidad  
Trastorno  narcisista  de  la  personalidad  
Trastorno  de  la  personalidad  por  evitación  
Trastorno  de  la  personalidad  por  dependencia  
Trastorno  obsesivo-­‐compulsivo  de  la  personalidad  
Trastorno  de  la  personalidad  no  especificado  
Retraso  mental  
 
A   grandes   rasgos,   y   sin   ánimo   de   ser   exhaustivo,   algunas   de   las   modificaciones   más  
significativas   que   presenta   el   DSM-­‐5   en   la   organización   de   los   trastornos   mentales   en  
relación  a  las  ediciones  IV  y  IV-­‐TR  son  (si  vais  consultando  los  cuadros  1  y  2  podréis  seguir  
mejor  la  información  que  viene  a  continuación):  
 
•   La   incorporación   de   nuevos   grupos   de   trastornos   y   nuevas   categorías   diagnósticas.  
Aparece   el   grupo   Trastornos  motores  inducidos  por  medicamentos  y  otros  efectos  adversos  
de   los   medicamentos,   que   no   existía   en   las   ediciones   precedentes   del   DSM   y   recoge  

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especialmente  los  efectos  de  los  psicofármacos  en  el  sistema  motor.  
En  otros  grupos,  se  incorporan  nuevos  trastornos  en  la  clasificación.  Destacamos:  trastorno  
por   atracón,   trastorno   por   excoriación,   trastorno   de   acumulación,   trastorno   disfórico  
premenstrual,     trastorno   de   desregulación   disruptiva   del   estado   de   ánimo,   trastorno   de  
síntomas  somáticos  y  trastorno  neurocognitivo  leve.  
También   hay   trastornos   y   grupos   de   trastornos   que   han   cambiado   su   nombre,   como   se  
verá,  aunque  esencialmente  se  están  describiendo  las  mismas  situaciones  contempladas  en  
el  DSM-­‐IV  y  IV-­‐TR.  
 
•   El   epígrafe   Trastornos   de   inicio   en   la   infancia   o   la   adolescencia   desaparece,   pero   no   los  
trastornos   que   aglutina   la   mayor   parte   de   los   cuales   formarán   parte   de   la   nueva  
denominación   Trastornos   del   neurodesarrollo.   Sin   embargo,   hay   algunos   cambios  
importantes  en  este  grupo:  
 
a) El  DSM-­‐IV  y  IV-­‐TR  contemplaba  el  grupo  Trastornos  generalizados  del  desarrollo,  el  
cual  recogía  los  siguientes  trastornos:    trastorno  autista,  trastorno  de  Rett,  trastorno  
desintegrativo   infantil,   trastorno   de   Asperger,   y   trastorno   generalizado   del  
desarrollo   no   especificado.   Ahora,   en   el   DSM-­‐5,   hay   un   único   trastorno   para   todos  
estos   llamado   Trastorno   del   espectro   autista,   al   cual   se   le   puede   añadir   una  
especificación  si  se  conoce  la  afección  genética  asociada.  Es  decir,  si  antes  un  niño  
que  tenia  síndrome  de  Asperger  su  diagnóstico  según  el  sistema  DSM-­‐IV  o  IV-­‐TR  era  
"F84.5   Trastorno   de   Asperger   [299.80]",   con   el   DSM-­‐5   corresponde   a   "299.00  
(F84.0)   Trastorno   del   espectro   autista   asociado   a   una   síndrome   de   Asperger".   Se  
sustituye   la   concepción   clásica   de   la   existencia   de   diferentes   trastornos  
generalizados  del  desarrollo  cualitativamente  diferentes  por  la  idea  de  la  existencia  
de   una   dimensión   de   autismo,   con   diferentes   niveles   de   gravedad   (concepto   de  
espectro).  

b) Queda   fuera   del   grupo   Trastornos   del   neurodesarrollo   los   trastornos   de   la   ingesta   y  
la   conducta   alimentaria   de   la   infancia,   los   trastornos   de   la   eliminación   y   los  
trastornos   por   comportamiento   perturbador,   el   trastorno   de   ansiedad   por  
separación  y  el  mutismo  selectivo  (antes  contemplados  en  Trastornos  de  inicio  en  la  
infancia   o   la   adolescencia).   En   la   edición   del   DSM-­‐5   estos   pasarán   a   formar   parte,  
respectivamente,   de   los   grupos   Trastornos   alimentarios   y   de   la   ingesta   de  
alimentos;   Trastornos   de   la   eliminación;   Trastornos   disruptivos,   del   control   de   los  
impulsos   y   de   la   conducta;   y   la   ansiedad   de   separación   y   el   mutismo   selectivo  
pasarán  al  grupo  de  Trastornos  de  ansiedad.  
 
•   El   epígrafe   Delirium,   demencia,   trastornos   amnésicos   y   otros   trastornos   cognoscitivos  
desaparece   y   queda   sustituido   por   Trastornos   neurocognitivos.   En   contenido,   estos   dos  
grupos  son  equiparables  pero  como  cambios  relevantes  hay  que  destacar  que  el  concepto  
de   demencia   es   substituido   por   el   de   trastorno   neurocognitivo   y   aparece   el   trastorno  
neurocognitivo  leve.  
 
•  El  grupo  de  Trastornos  del  estado  de  ánimo  como  tal  desaparece  y  queda  escindido  en  dos  
grupos:   Trastorno   bipolar   y   trastornos   relacionados,   y   Trastornos   depresivos.   Aunque   los  
trastornos   que   se   contemplan   son   los   mismos   que   en   el   DSM-­‐IV   y   IV-­‐TR   añadiendo   dos  
nuevos:   el   trastorno   de   desregulación   disruptiva   del   estado   de   ánimo   y   el   trastorno  
disfórico  premenstrual.  

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•  El  trastorno  obsesivo-­‐compulsivo  y  el  trastorno  de  estrés  postraumático  quedan  fuera  del  
grupo   Trastornos   de   ansiedad.   Se   forma   el   grupo   de   Trastorno   obsesivo-­‐compulsivo   y  
trastornos   relacionados   que   contempla   el   trastorno   obsesivo-­‐compulsivo,   el   trastorno  
dismórfico   corporal,   el   trastorno   de   acumulación,   la   tricotilomanía   y   el   trastorno   por  
excoriación.  El  trastorno  dismórfico  corporal  hasta  el  DSM-­‐IV-­‐TR  formaba  parte  del  grupo  
Trastornos   somatomorfos   y   la   tricotilomanía   de   Trastornos   del   control   de   los   impulsos   no  
clasificados   en   otros   apartados.  El  trastorno  de  acumulación  y  el  trastorno  por  excoriación  
son  de  nueva  aparición,  no  existían  anteriormente  en  el  DSM  como  categorías  diagnósticas.  
El  trastorno  de  estrés  postraumático  pasa  al  grupo  de  Trastornos  relacionados  con  el  estrés  
y   traumas,   junto   con   los   trastornos   de   adaptación,   los   cuales   hasta   ahora   formaban   un  
grupo   aparte   en   el   DSM-­‐IV   y   IV-­‐TR   (el   de   Trastornos   adaptativos,   que   como   epígrafe  
desaparece).  

•   Los   grupos   Trastornos  somatomorfos   y   Trastornos  facticios   desaparecen   y   son   sustituidos  

por   el   grupo   Trastorno   de   síntomas   somáticos   y   trastornos   relacionados   que   incluye   la  
mayoría   de   los   trastornos   somatomorfos   más   los   trastornos   facticios.   El   término   clásico   de  
hipocondría,  presente  en  las  ediciones  anteriores  del  DSM,  desaparece  y  su  equivalente  en  
el  DSM-­‐5  es  trastorno  de  ansiedad  por  enfermedad.  
 
•   El   Trastorno   del   juego,   ya   presente   en   DSM-­‐IV   y   IV-­‐TR   como   juego   patológico   en   el   grupo  
Trastornos  de  control  de  los  impulsos  no  clasificados  en  otros  apartados,  forma  parte  ahora  
de   Trastornos   relacionados   con   sustancias   y   adicciones,   dentro   del   cual   se   encuentra   el  
apartado  Trastornos  no  relacionados  con  sustancias  donde  únicamente  se  recoge  el  juego  
patológico.  
 
•   Las   disfunciones   sexuales,   las   parafilias   y   los   trastornos   de   la   identidad   sexual   ya   no  
forman   parte   del   mismo   grupo   (en   el   DSM-­‐IV   y   IV-­‐TR   se   aglutinaban   bajo   el   epígrafe  
Trastornos   sexuales   y   de   la   identidad   sexual)   y   se   forman   tres   grupos   diferenciados:  
Disfunciones  sexuales,  Disforia  de  género  y  Trastornos  parafílicos.  No  obstante,  estos  grupos  
continúan   recogiendo   las   mismas   situaciones   que   contemplaban   el   DSM-­‐IV   y   IV-­‐TR,   pues  
aunque   hay   algunos   cambios   en   la   denominación   de   los   trastornos,   los   criterios  
diagnósticos  no  varían  sustancialmente.  
 
•   Por   último,   no   se   puede   dejar   de   hacer   mención   a   la   desaparición   de   los   subtipos   de  
esquizofrenia  en  el  DSM-­‐5.  Desde  que  a  finales  del  siglo  XIX  se  diferenciaron  los  tres  tipos  
clásicos   de   esquizofrenia   (paranoide,   hebefrénica   y   catatónica),   esta   clasificación   se   ha  
mantenido   vigente.   Se   mantiene   la   idea   original   de   Kraepelin   que   existe   un   espectro   básico  
de   demencia   precoz   (esquizofrenia)   con   diferentes   formas   de   expresión,   pero   el   DSM-­‐5  
rechaza  por  poca  validez,  baja  fiabilidad  y  relativa  utilidad  clínica  los  subtipos  entendidos  
como   trastornos   aislados.   En   su   lugar,   propone   una   escala   de   estimación   de   la   gravedad   de  
las   dimensiones   de   síntomas   centrales   de   la   esquizofrenia   con  la   intención   de   captar   mejor  
la  variabilidad  sintomática  y  la  gravedad  del  trastorno.  
 
En   resumen,   aparecen   nuevos   trastornos,   se   dan   nuevas   denominaciones   a   trastornos  
mentales   descritos   en   el   DSM-­‐IV,   y   hay   una   reorganización   de   los   grupos   o   clases   de  
trastornos   mentales   (nuevos   grupos   de   trastornos,   nuevas   denominaciones   a   grupos  
existentes   y   migraciones   de   trastornos   de   un   grupo   a   otro).   Para   una   revisión   exhaustiva   y  
crítica  de  todos  estos  cambios,  consultar  Sandín  2013.  

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Para   acabar,   el   tiempo   dirá   si   nos   encontramos   en   un   momento   histórico,   de   cambio   de  
paradigma,   pues   entre   las   críticas   formuladas   hay   demandas   explícitas   de   romper   con   el  
modelo   biomédico   que   impera   en   salud   mental,   basado   en   una   idea   de   “enfermedad   y  
diagnóstico”,   y   una   petición   clara   de   utilizar   un   sistema   de   formulación   diagnóstica   de   tipo  
psicológico  frente  a  los  diagnósticos  psiquiátricos.  Una  formulación  psicológica  que  tenga  
en   cuenta   el   origen   biopsicosocial   del   sufrimiento   mental   y   que   desarrolle   realmente   la  
etiología  psicosocial  del  malestar  psíquico.  
 
 
 
Referencias.  
 
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disorders.  DSM-­‐5.  Washington:  American  Psychiatric  Publishing.  
 
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trastornos  mentales.  DSM-­‐5.  Madrid:  Editorial  Médica  panamericana.  
 
American   Psychiatric   Association   (APA)   (2014).   Guía   de   consulta   de   los   criterios  
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Monedero,  C.  (1996).  Psicopatología  humana.  Madrid:  Siglo  Veintiuno  de  España  Editores,  
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Sandín,   B.   (2013).   DSM-­‐5   ¿Cambio   de   paradigma   en   la   clasificación   de   los   trastornos  
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