GSO-F-PR-002

PERMISO DE TRABAJO N°
FRIO CALIENTE
ZONA Centro Sur Occidental Norte Cúcuta Consignación Nacional Consignación Regional
Activo a intervenir: Equipo(s) Involucrado(s):

Tipo de trabajo a realizar y No. de orden de trabajo o

descripción detallada: contrato

Fecha de Inicio Prevista (DD-MM-AA) Hora de Inicio Prevista (HH-MM)

Jefe o supervisor del Trabajo: Cargo Celular
Reemplazo del supervisor de T. Cargo Celular
Empresa solicitante Permiso válido desde el día___ de________ hasta el día___ de_________ del año______
Responsable Compañía Solicitante Teléfono Celular alternativo
Certificado de apoyo relacionado TRABAJO EN ALTURA TRABAJO EN INSTALACIONES ELÉCTRICAS ESPACIOS CONFINADOS
CONDICIONES ESPECIALES DE SEGURIDAD REQUERIDAS PARA REALIZAR EL TRABAJO
N° LUGAR /ACTIVO/EQUIPO CONDICION OPERATIVA SEÑALIZACION

PERSONAL AUTORIZADO PARA LOS TRABAJOS

CERTIFICADO(S) DE APOYO
espacio confinado

Trabajo próximo a
Trabajo en alturas

excavaciones y

NOMBRE DE
instalaciones

instalaciones
energizadas
Trabajos en

NOMBRE DE LA NÚMERO DE TELÉFONO

eléctricas
Trabajos

EMPRESA A LA QUE LA EPS A LA

N° NOMBRE DEL PERSONAL AUTORIZADO ARP A LA CUAL PARA DAR AVISO EN
PERTENECE CUAL ESTA
ESTA AFILIADO CASO DE EMERGENCIA
AFILIADO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
ELEMENTOS MÍNIMOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA LA EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS
ESTADO ACEPTADO
N° ELEMENTO DE PROTECCIÓN OBSERVACIONES
Malo Regular Bueno Si No

1 Protección a caídas
2 Casco dieléctrico con barbuquejo
3 Guantes antideslizantes
4 Botas de seguridad (especifique el tipo)
5 Protección auditiva (especifique el tipo)
6 Protección para la cara
7 Protección para los ojos (especifique el tipo)
8 Ventilación forzada
9 Extintor (especifique el tipo)
10 Botiquín
11 Protección respiratoria (especifique el tipo)
12 Otro. Cual?

Fecha de última actualización: Julio 25 de 2011 Página: 1 de 2

 RELACIÓN DE EQUIPO(S) Y/O HERRAMIENTA(S) BÁSICA PARA LA LABOR
ESTADO ACEPTADO
N° EQUIPO/HERRAMIENTA CANTIDAD OBSERVACIONES
Malo Regular Bueno Si No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
OBSERVACIONES E INSTRUCCIONES ADICIONALES

Persona que solicita Persona que autoriza - EEB

Nombre Firma Fecha Hora Nombre Firma Fecha Hora

Autoridad expedidora Nombre de la empresa:___________ Persona que ejecuta

Nombre Firma Fecha Hora Nombre Firma Fecha Hora

Nota: La autorización del permiso de trabajo emitida por el jefe de la oficina de mantenimiento, no exime la responsabilidad de los ejecutores del trabajo, el solicitante y el funcionario que expide el

respectivo permiso en campo, de verificar y validar las condiciones establecidas y en el caso de identificar condiciones de riesgo adicionales, tomar la medidas de protección necesarias.
Los abajo firmantes, declaran que han recibido la inducción y que cuentan con el equipo de protección personal necesario para las actividades suscritas en el presente permiso de
trabajo y sus certificados de apoyo.
Nombres y apellidos del personal autorizado Firma Número de cédula
1

10

11

12

13

14

15

Verificación y cierre del permiso de trabajo

Observaciones:
¿El trabajo se terminó? Si No
Porcentaje de avance %

Persona que ejecutó Persona que expidió

Nombre Firma Fecha Hora Nombre Firma Fecha Hora

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