DISTRIBUCIÓN GRATUITA

Sólo para Afiliados del IPASME

1. Fecha Solicitud
SOLICITUD LIBERACIÓN DE HIPOTECA Día Mes Año

* Completar todos los datos de la planilla y presentarla sin tachaduras ni enmiendas, de lo contrario será objeto de devolución.
* La falsedad en la información suministrada viciará de nulidad la Solicitud.

2. DATOS DEL AFILIADO SOLICITANTE

Nº Cédula de Identidad: R.I.F.: Apellidos y Nombres:
V
E
Fecha de Nacimiento: Edad: Estado Civil:

Soltero Casado Divorciado Viudo Concubino

Dirección de Habitación (Donde Reside actualmente):

Estado Ciudad: Municipio: Parroquia:

Teléfono Celular: Teléfono Habitación: Teléfono Trabajo:

Correo Electrónico: Código: Cód. Área: Cód. Área:

3. DATOS DEL CÓNYUGE (En caso de Crédito Hipotecario en conjunto)

Nº Cédula de Identidad: R.I.F.: Apellidos y Nombres:
V
E
Dependencia Actual de Trabajo Cargo:

Dirección de Trabajo:

Teléfono de Oficina:
Estado: Ciudad: Municipio: Parroquia:
Cód. Área:

4. Firma del Afiliado Solicitante

Declaro que los datos contenidos en esta Solicitud y sus anexos son (Igual a la firma de la Cédula de Identidad)
verdaderos; en caso de comprobarse lo contrario, la misma queda sin
efecto.

5. SÓLO PARA SER LLANADO POR LA UNIDAD RECEPTORA

Fecha de Recepción Funcionario Receptor Sello Código Unidad IPASME
Día Mes Año Nombre y Apellido: Firma:

Cédula de Identidad: Código del Crédito

420300009 OYP

" " "

6. Fecha Solicitud
COMPROBANTE SOLICITUD DE Día Mes Año

LIBERACIÓN DE HIPOTECA
7. Apellidos y Nombres: 8. Nº Cédula de Identidad: 9. Firma y Sello del Receptor: 10. Fecha de Recepción
V
E
 E
Usted podrá solicitar información sobre su Crédito, luego de quince /(15) días hábiles, a partir de la fecha de recepción de esta Solicitud, a través del
Centro de Atención Integral al Afiliado (CAIA).
Teléfonos (0212) 408.22.24 / 408.22.33 / 408.22.23 / 408.23.49 / 408.23.59 / 408.23.55.