SIGNOS VITALES

CONCEPTO:
Son las manifestaciones objetivas que revelan el estado normal o alguna
alteración del organismo y son temperatura, pulso, respiración y presión arterial.

FUNDAMENTOS:

* La edad, sexo, actividad, clima, estado emocional, etc. Son factores que
modifican los signos vitales.
* Las variaciones de temperatura, pulso, respiración y presión arterial pueden
indicar enfermedad; son de importancia básica en la observación del paciente,
e indican en forma precisa su estado de salud.

OBJETIVOS:
* Conocer las interrelaciones de los signos vitales con la actividad fisiológica y
con las alteraciones patológicas.
* Utilizar la información ofrecida por dicha medición como indicador de la
evolución del paciente y de su respuesta al tratamiento y la intervención de
enfermería.
* Admitir la necesidad de medir los signos vitales incluso después del periodo
prescrito.
* Saber reconocer las alteraciones de los signos vitales que requieren la
intervención urgente del médico y la enfermera.
EQUIPO Y MATERIAL:

* Este será de acuerdo a la técnica a realizar.

PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES:

* Tomar los signos vitales por lo menos dos veces al día.
* Cualquier variación de lo normal en los signos vitales, se harán observaciones mas
frecuentes.
* Hay que ser muy exactos en las mediciones y anotaciones de los signos vitales.
* Los datos obtenidos no suelen decirse al paciente

TEMPERATURA
CONCEPTO: Es el resultado del equilibrio entre la producción y pérdida de calor;
recibe el nombre según la región o cavidad donde se tome.

FUNDAMENTOS:
* El centro termo regulador se encuentra en el hipotálamo.
* Los receptores para las sensaciones de calor o de frío están inmediatamente
debajo de la superficie cutánea.
* El calor es producido por la oxidación de los alimentos y por el ejercicio
muscular.

OBJETIVOS:

* Llevar el registro gráfico de las oscilaciones termométricas como ayuda para

determinar el curso de la enfermedad.
* Conocer y valorar el estado del paciente.
* Contribuir al diagnóstico y tratamiento del paciente.
* Medir la temperatura del cuerpo humano y apreciarla como índice de salud.

EQUIPO Y MATERIAL:

Carro Pasteur o Charola de acero inoxidable que tenga:

* Termómetros clínicos réctales y axilares en solución antiséptica (según el número

de pacientes).
* Tres recipientes: uno con torundas secas, agua simple y otro con torundas
jabonosas, o jabón y sanitas.
* Bolsa de papel para desechos
* Registro de enfermería
* Pluma.
 PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES
ORAL:

* Evitar tomarla en pacientes con: tos, hipo, delirio, inconsciencia, disnea.

* Lesiones bucales, pacientes que hayan ingerido bebidas calientes o frías durante
10 minutos antes y en niños pequeños.

AXILAR EN INGUINAL:

* Evitar tomarla en personas demasiado delgados, en niños menores de 6 años,

pacientes con afecciones localizadas en hombros, axila y brazo.

RECTAL:

* Evitar tomarla en pacientes con lesiones en el recto, cuadros diarreicos, post

operados de recto, y región perianal; o cuando el recto este distendido con
materia fecal.
* Lubricar siempre el termómetro para evitar lesiones en el recto.
* Sostener el termómetro continuamente.
* Mantener separados los termómetros réctales.
* Lavarse las manos antes y después del procedimiento.

PROCEDIMIENTO DE TEMPERATURA ORAL

ACCION FUNDAMENTO
1. Lavarse las manos.
Evita infecciones cruzadas.
2. Preparar equipo y colocarlo en la Evita perdida de tiempo.
charola o carro pauster.

3. Llevar el equipo completo al cubículo El equipo completo ahorra tiempo y energía

del paciente.

4. Identificar al paciente por su nombre y Permite la comunicación, evita confusión y

explicar el procedimiento. proporciona confianza al paciente.

5. Colocar al paciente en posición Una posición adecuada permite la comodidad

adecuada (fowler, semifowler o del paciente, la realización segura de la técnica
 sentado). y la obtención de datos exactos.

6. Si el termómetro esta inmerso en la Toda solución desinfectante es tóxica y puede

solución, desinfectarlo con una torunda irritar la mucosa del paciente.
húmeda y secarlo con movimientos
giratorios.

7. Sostener el termómetro a la altura de La lectura previa del termómetro permite

los ojos y girarlo lentamente hasta ser comprobar que el mercurio a descendido a
visible la barra de mercurio. niveles mínimos, que asegura una correcta
medición de temperatura.

8. Tomar el termómetro por el cuerpo y El sacudirlo permite que por el principio de

sacudirlo hacia abajo con firmes gravedad, el mercurio descienda a la
movimientos de muñeca y verificar el graduación deseada.
descenso.

9. Observar que la línea de mercurio se Asegura una medición exacta.

encuentra en el nivel menor de 35ºC.

10. Colocar el termómetro en la boca del Esta posición favorece el contacto del depósito
paciente de manera que el bulbo quede de mercurio con abundantes vasos sanguíneos
debajo y a un lado de la lengua. superficiales del área bucal.

11. Orientar al paciente a que sostenga el El calor se pierde por conducción, si hay un
termómetro suavemente con los labios escape al medio externo.
cerrados.

12. Dejar el termómetro en la boca del Este tiempo es necesario para obtener un dato
paciente durante tres minutos. exacto a través del ascenso de la columna de
mercurio al limite alcanzado.

13. Retirar el termómetro y limpiarlo con Limpiar de lo limpio a lo sucio, disminuye la

una torunda en forma rotatoria, de la contaminación.
parte distal al bulbo.

14. Leer el termómetro sosteniéndolo a la El termómetro esta constituido de manera que

altura de los ojos. la parte lateral sirva como lente de aumento
para poder ver el fino conducto por donde sube
el mercurio.

16. Dejar cómodo al paciente. Permite la relajación muscular.

17. Realizar la desinfección mecánica de El agua y jabón facilita la limpieza de los

los termómetros con agua y jabón, una termómetros.
vez que haya realizado la toma de
 temperatura a los pacientes.

18. Secar los termómetros y bajar las

escalas de mercurio.

19. Colocar los termómetros en solución Las soluciones desinfectantes destruyen los
desinfectante, dejar el equipo limpio y microorganismos.
ordenado.

PROCEDIMIENTO DE TEMPERATURA AXILAR

ACCION FUNDAMENTO
1. Lavarse las manos
Evita infecciones cruzadas
2. Preparar equipo y colocarlo en la Evita perdida de tiempo.
charola o carro pauster.

3. Llevar el equipo completo al cubículo El equipo completo ahorra tiempo y energía.

del paciente.

4. Identificar al paciente por su nombre y Permite la comunicación, evita confusión y

explicar el procedimiento.. proporciona confianza al paciente.

5. Colocar al paciente en posición Una posición adecuada permite la comodidad

adecuada (fowler, semifowler, decúbito del paciente, la realización segura de la técnica
dorsal o supina) y la obtención de datos exactos.

6. Si el termómetro esta inmerso en la Toda solución desinfectante es tóxica y puede

solución, secarlo con movimientos irritar la piel del paciente.
giratorios.

7. Sostener el termómetro a la altura de La lectura previa del termómetro permite

los ojos y girarlo lentamente hasta ser comprobar que el mercurio a descendido a
visible la barra de mercurio. niveles mínimos, que asegura una correcta
medición de temperatura.

8. Tomar el termómetro por el cuerpo y El sacudirlo permite que por el principio de

sacudirlo hacia abajo con movimientos gravedad, el mercurio descienda a la
firmes de muñeca y verificar el graduación deseada.
descenso.

9. Observar que la línea de mercurio se Asegura una medición exacta.

encuentra en el nivel menor de 35’C.
10. Colocar el bulbo del termómetro en el Esta posición favorece el contacto con la piel .
centro de la axila, flexionando el
antebrazo sobre el tórax.

11. Orientar al paciente a que sostenga el El tiempo para tomar la temperatura axilar es
termómetro durante 5 minutos. mayor y necesario para obtener datos exactos
del ascenso de la columna de mercurio.

12. Retirar el termómetro y limpiarlo con Limpiar de lo limpio a lo sucio, disminuye la

una torunda en forma rotatoria, de la contaminación.
parte distal al bulbo para eliminar el
sudor o desodorante.

13. Leer el termómetro sosteniéndolo a la El termómetro esta constituido de manera que

altura de los ojos. la parte lateral sirva como lente de aumento
para poder ver el fino conducto por donde sube
el mercurio.

14. Dejar cómodo y seguro al paciente Permite la relajación muscular

15. Realizar la desinfección mecánica de El agua y jabón facilita la limpieza de los

los termómetros con agua y jabón, una termómetros.
vez que haya realizado la toma de
temperatura a los pacientes.

16. Colocar los termómetros en solución Las soluciones desinfectantes destruyen los
desinfectante dejando el equipo limpio y microorganismos.
ordenado.

17. Lavarse las manos. Evita infecciones cruzadas.

18. Hacer las anotaciones necesarias en las El registro sistemático de los datos, permite
hojas correspondientes del expediente valorar las variaciones de las cifras obtenidas y
clínico. proporcionar una mejor atención a las
necesidades del paciente.

PROCEDIMIENTO DE TEMPERATURA RECTAL

ACCION FUNDAMENTO
1. Lavarse las manos
Evita infecciones cruzadas
2. Preparar equipo y colocarlo en la Evita perdida de tiempo.
charola o carro pausterur.

3. Llevar el equipo completo al cubículo El equipo completo ahorra tiempo y energía.

del paciente.

4. Identificar al paciente por su nombre y Permite la comunicación, evita confusión y

explicar el procedimiento. proporciona confianza al paciente.

5. Colocar al paciente en posición Una posición adecuada permite la comodidad

adecuada (si es niño en decúbito dorsal del paciente, la realización segura de la técnica
sosteniendo miembros inferiores, o en y la obtención de datos exactos.
adulto Sims).

6. Si el termómetro esta inmerso en la Toda solución desinfectante es tóxica y puede

solución, secarlo con movimientos irritar la mucosa del paciente.
giratorios.

7. Sostener el termómetro a la altura de La lectura previa del termómetro permite

los ojos y girarlo lentamente hasta ser comprobar que el mercurio a descendido a
visible la barra de mercurio. niveles mínimos, que asegura una correcta
medición de temperatura.

8. Tomar el termómetro por el cuerpo y El sacudirlo permite que por el principio de

sacudirlo hacia abajo con movimientos gravedad, el mercurio descienda a la
firmes de muñeca y verificar el graduación deseada.
descenso.

9. Observar que la línea de mercurio se Asegura una medición exacta.

encuentra en el nivel menor de 35’C.

10. Aplicar lubricante sobre un pedazo de El lubricante reduce la fricción y permite al

papel y lubricar el termómetro del bulbo termómetro no lesionar la mucosa anal.
hacia arriba en un área de 3 a 5 cm.

11. Colocarse guantes y separar los glúteos Protegerse los dedos evita el contacto directo
hasta visualizar el orificio anal. con materia fecal y lubricante.

12. Introducir el termómetro en el recto de Esta profundidad asegura un dato exacto y

uno a dos centímetros en el adulto. evita lesiones internas de la mucosa rectal.

13. Presionar suavemente los glúteos del Al presionar los glúteos evita que el termómetro
paciente por un minuto sosteniendo el
 termómetro. sea expulsado o se introduzca totalmente.

14. Retirar el termómetro y limpiarlo con Limpiar de lo limpio a lo sucio, evita la

una torunda j en forma rotatoria, de la contaminación.
parte distal al bulbo para eliminar heces
del paciente.

15. Leer el termómetro sosteniéndolo a la El termómetro esta constituido de manera que

altura de los ojos. la parte lateral sirva como lente de aumento,
para poder ver el fino conducto por donde sube
el mercurio.

16. Dejar cómodo y seguro al paciente Permite la relajación muscular.

17. Realizar la desinfección mecánica de El agua y jabón facilita la limpieza de los

los termómetros con agua y jabón, una termómetros.
vez que haya realizado la toma de
temperatura a los pacientes.

18. Colocar los termómetros en solución Las soluciones desinfectantes destruyen los
desinfectante dejando el equipo limpio y microorganismos.
ordenado.
 MEDICIÓN DE TEMPERATURA

Se presenta la enfermera a
tomar la temperatura

Se realiza lavarnos las manos

Prepara equipo y material y llevarlo

Al cubículo del paciente

Identificar al paciente por su nombre

Limpiar el termómetro

Colocar el bulbo del termómetro (axila, recto, boca).

Verificar la temperatura

Realizar anotaciones

FIN

FRECUENCIA CARDIACA (PULSO)

CONCEPTO:
Es la sensación de las vibraciones que ejerce el
paso de la sangre bombeada por la contracción
ventricular, al palpar las arterias sobre un plano
resistente óseo.

FUNDAMENTO DE LAS ACTIVIDADES:

* Las características del pulso son: frecuencia, ritmo, volumen y tensión.
 * Para tomar el pulso se elige cualquier arteria del organismo que sea
superficial y este sobre un plano resistente óseo.
* El pulso normal varia según la edad del individuo, como el sexo, talla, estado
emocional y la actividad.
* La actividad muscular acelera la actividad del pulso.

OBJETIVOS:
* Contar el número de veces que el corazón se contrae por minuto.
* Detectar las alteraciones que puede presentar el paciente en las pulsaciones.
* Contribuir al diagnóstico del paciente por medio de datos exactos.
* Registrar hallazgos correctamente.

EQUIPO Y MATERIAL:
* Reloj con segundero
* Libreta y lápiz

PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES:

* Nunca utilice su dedo pulgar porque este tiene su propia pulsación.
* No tome el pulso al paciente después que este haya realizado algún ejercicio,
porque altera el ritmo normal.
* Notificar a la persona responsable, si el pulso es demasiado débil, fuerte o si es
regular.
* En caso de duda repetir el procedimiento.

PROCEDIMIENTO DE FRECUENCIA CARDIACA (PULSO)

ACCION FUNDAMENTO
1. Brindar preparación psicológica al paciente La explicación brinda al paciente seguridad y confianza,
aclarando la sencillez de acciones a realizar. sus pulsaciones no se verán afectadas por el temor al
procedimiento que no conoce.

2. Colocar al paciente en posición adecuada La posición anatómica correcta asegura datos exactos.
(supina, fowler, semifowler).

3. Colocar el brazo del paciente descansando a lo

largo del cuerpo o sobre el tórax o abdomen, con
la palma de la mano hacia abajo.
4. Con los dedos índices, medio y anular, presionar La presiona excesiva puede obstruir el flujo sanguíneo y
con suavidad la arteria radial, situada en la parte alterar los datos.
externa de la muñeca en dirección al pulgar.

5. Localizar el pulso y contar durante un minuto la Al contar durante un minuto se asegura la valoración y
frecuencia, valorando el ritmo, e intensidad. detección de irregularidades.

6. Hacer anotaciones necesarias en el expediente El registro sistemático de los datos durante un periodo
clínico. determinado, permite valorar las variaciones de las cifras
obtenidas.

MEDICIÓN FRECUENCIA CARDIACA

Enfermera se presenta a tomar la frecuencia cardiaca.

Identificar al paciente y explicar el procedimiento

NO Localizar el pulso SI

Verificar de nuevo Revisar durante un minuto

Hacer anotaciones

FIN
FRECUENCIA RESPIRATORIA

CONCEPTO:
Es la observación de los movimientos toraco-abdominales del paciente en la unidad, con
el tiempo establecido.

FUNDAMENTO DE LAS ACTIVIDADES:

* La respiración puede dominarse en forma voluntaria, deteniéndola durante
periodos limitados de tiempo establecido.
* La respiración se mide por palpación, inspección y audición.
* Las características de la respiración son: frecuencia, amplitud y ritmo.
 * El centro respiratorio se encuentra en el bulbo raquídeo.

OBJETIVOS:
* Valorar el estado general del aparato respiratorio.
* Identificar las características de la respiración.
* Contribuir en el diagnóstico del paciente con datos exactos.
* Registrar correctamente los datos observados.

EQUIPO Y MATERIAL:
* Reloj con segundero
* Libreta y lápiz

PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES

* Tome la respiración cuando el paciente se encuentre en estado de reposo.

* Si la cifra es menor de 16 y mayor de 24 en adultos avisar al médico.
* Contar la respiración sin que el paciente se de cuenta de ello.
* Contar durante un minuto las respiraciones, en caso de tratarse de pacientes
graves o de alguna anormalidad, informar al médico.

PROCEDIMIENTO DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

ACCION FUNDAMENTO
1. Observar los movimientos ascendentes del tórax El paciente no debe saber que se le toma la respiración
o abdomen del paciente simulando que da porque podría modificarla voluntariamente.
continuidad contando el pulso.

2. Contar las respiraciones durante un minuto, Al contar durante un minuto permite la valoración y
observando sus características. suspensión de irregularidades.

3. Hacer anotaciones necesarias en el expediente El registro sistemático de los datos permite valorar las
clínico. variaciones de las cifras obtenidas.
 MEDICION FRECUENCIA RESPIRATORIA

Enfermera se presenta a tomar la

frecuencia respiratoria

Identificar al paciente

Observar movimientos de tórax

Observar y cuantificar la respiración

Registrar anotaciones

FIN

PRESIÓN ARTERIAL

CONCEPTO:
Es la medición por medio del esfigmomanómetro, de
los latidos cardiacos y la resistencia que ofrecen los
vasos sanguíneos a la sangre que es impulsada desde el
corazón.

FUNDAMENTO DE LAS ACTIVIDADES:

* La presión de la sangre se regula
automáticamente por el cerebro a través de los nervios.
* En la presión arterial influye la fuerza con que se contrae el ventrículo izquierdo,
el volumen de la sangre impulsada por la aorta y por la resistencia que ofrecen los
vasos más pequeños.
* Un volumen aumentado de sangre, aumenta la presión arterial, por lo contrario
la disminución del volumen sanguíneo, la disminuye.
 * La presiona máxima es la sistólica y la mínima la diastólica.

OBJETIVOS:
* Medir la presión arterial y apreciarla como índice de salud para contribuir al
diagnóstico y tratamiento del paciente.
* Debe usarse el brazo izquierdo siempre que sea posible para tomar la presión
arterial.
* Valorar los niveles de presión sistólica y diastólica del paciente.

EQUIPO Y MATERIAL:
* Esfigmomanómetro o baumanómetro
* Torundas de algodón o papel higiénico
* Solución desinfectante
* Estetoscopio
* Libreta y lápiz

PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES:

* Comprobar el funcionamiento del equipo antes de utilizarlo.
* No tomar la presión arterial en zonas lesionadas.
* Evitar que la cápsula del estetoscopio toque el brazalete.
* Usar el brazalete de acuerdo a la edad del paciente.
* Usar el brazo izquierdo siempre que sea posible para tomar la presión arterial.
* Apoyar el brazo del paciente en un plano resistente.

PROCEDIMIENTO DE PRESION ARTERIAL

ACCION FUNDAMENTO
1. Lavarse las manos. Evita infecciones cruzadas.

2. Preparar equipo y material y trasladarlo a la El equipo completo ahorra tiempo y energía.

unidad del paciente.

3. Brindar preparación psicológica al paciente. Brinda seguridad y confianza al paciente.

4. Colocar al paciente en posición adecuada La posición correcta asegura la buena colocación del
(fowler, semifowler y supina). esfigmomanómetro y la lectura exacta de los datos.

5. Colocar el brazo del paciente descansando a lo Esta posición permite la palpación de la arteria humeral.
largo del cuerpo, con la palma de la mano hacia
 arriba.

6. Colocar al brazalete de 5 a 7 cm por encima del

pliegue del codo.

7. Limpiar las olivas del estetoscopio con algodón y Reduce el riesgo de infecciones cruzadas entre el
solución desinfectante y colocarlo en sus oídos. personal de salud.

8. Localizar con palpación el pulso humeral del La arteria humeral es la que ofrece mayor facilidad para la
paciente medición de la presión arterial.

9. Colocar el diafragma del estetoscopio sobre el Si la campana del estetoscopio se fija sobre la arteria la
sitio donde se localizó la arteria, sosteniéndolo transmisión del sonido se realiza sin alteración.
firmemente con el dedo índice y medio.

10. Con la mano derecha cerrar la válvula e insuflar Al comprimir por completo la arteria se ocluye el flujo
aire al brazalete, hasta que la columna de sanguíneo.
mercurio asciendan por encima de 180 a 200 mm
de Hg.

11. Abrir lentamente la válvula observando el El mercurio reacciona rápidamente a las variaciones leves
descenso de la columna de mercurio. de presión.

12. Poner atención al primer latido que indica la cifra La presión sistólica es la presión máxima ejercida por la
de presión sistólica. sangre al contraerse el ventrículo izquierdo.

13. Dejar escapar el aire gradualmente hasta que La presión diastólica es la presión mínima cuando el
escuche el último latido que indica la cifra corazón se encuentra en fase de reposo.
diastólica.

14. Abrir por completo la válvula dejando escapar el Al no haber presión en el brazalete, la sangre pasa otra
resto del aire del brazalete. vez con la normalidad por la arteria.

15. Si tiene dudas repita el procedimiento desde el

paso 7.

16. Retirar el esfigmomanómetro, limpiar el equipo y El equipo limpio y bien cuidado garantiza su conservación
dejarlo en su lugar. en buen estado

17. Lavarse las manos. Evita infecciones cruzadas.

18. Hacer las anotaciones correspondientes en el El registro sistemático de los datos permite valorar las
expediente clínico. variaciones de las cifras obtenidas
 MEDICIÓN PRESIÓN ARTERIAL

Enfermera se presenta a
tomar la presión arterial

Revisar que el
NO equipo y material SI
este completo
Completar material Dirigirnos al paciente

Localice con palpación el pulso humeral

Revisar que el
SI diafragma del NO
estetoscopio este bien
colocado sobre la
Fijar el diafragma
Comenzar a insuflar

Identificar el
SI primer y último FIN
latido
Realizar Repetir el
anotaciones procedimiento

FIN