CONVENIO PLAN DE ATENCIÓN DE SALUD ODONTOLÓGICA

PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR LIMITADA

SOLICITUD DE AFILIACION PLAN ________

Convenio de Afiliación a PLAN DE ATENCIÓN DE SALUD ODONTOLÓGICA, entre don/ña,

________________________________________ en adelante también el Titular, y PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR
LIMITADA, RUT. 76.211.277-9, en adelante también la “Clínica”, representada para estos efectos por doña Sharon Rosenberg
Vaizer, Rut. N°16.367.079-8, ambos con domicilio en Avenida Las Condes N° 11400, Oficina 41, de la comuna de Vitacura,
Santiago, quienes han convenido en suscribir el siguiente acuerdo y Convenio de atención dental, en adelante también el
Convenio.

Beneficiario Titular y otros Beneficiarios. Forma de Pago.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Seguro Salud / Isapre

DIA MES AÑO SEXO TELEFONO FIJO TELEFONO MÓVIL /Fonasa
FECHA
NACIMIENTO

DOMICILIO PARTICULAR NUMERO DEPTO. COMUNA

CORREO ELECTRONICO PERSONAL RUT TITULAR

DOMICILIO COMERCIAL CORREO ELECTRONICO COMERCIAL

DIRECCIÓN AVENIDA /CALLE Número Depto. Comuna

CO
BENEFICIARIOS F. NACIMIENTO D.
SEXO

DIA MES AÑO RE

L
R.U.T. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
-
-
-
-
-
-
PAGO INICIAL:
COD. /PARENTESCO RELACION 6 1 2 5 3
TITULAR CONYUGE HIJO(A) PADRE/ Otro PAGO MENSUAL:
MADRE

Forma de Pago
Nº TARJETA DE CREDITO BANCO EMISOR
Cargo Tarjeta de Crédito

N° CUENTA CORRIENTE BANCO EMISOR

Cargo Cta. Corriente
 NOMBRE EMPESA

Descuento por planilla:

a.- Pago Inicial: MONTO PAGADO EFECTIVO T/C T/D CHEQUE BANCO EMISOR

a.- Cuota Mensual MONTO PAGADO EFECTIV T/C T/D CHEQUE BANCO EMISOR Mes de inicio

2.- De acuerdo a lo estipulado en el presente Convenio, PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR LIMITADA, otorgará al Titular y a los
demás Beneficiarios indicados por él (ella), los beneficios y atenciones de salud odontológicas, mediante atención preventiva y
curativa.
El Titular declara haber sido informado que respecto de los beneficiarios que incorpore, una vez que cumplan los 24 años de edad,
se aplicará a su respecto y a contar de esa fecha, el valor del Convenio aplicable a los mayores de esa edad, que se estipula en
anexo que se suscribe en conjunto con este Convenio.
Para acceder a los Beneficios que estipula el Convenio, el Titular y sus Beneficiarios, deberán concurrir a una evaluación de salud
dental y en ella el especialista que lo (la) atienda, le indicará las prestaciones o tratamientos que deba realizarse, y eventuales
situaciones, enfermedades o caries preexistentes y los tratamientos sugeridos.
Tanto el Titular como sus Beneficiarios, declaran saber y conocer que es necesario asistir obligatoriamente y en forma anual, a una
sesión de evaluación, para tener derecho a utilizar y recibir las prestaciones y bonificaciones que da cuenta el presente convenio.

Bonificaciones o Prestaciones y Garantía:

El Titular y sus Beneficiarios, tendrán derecho, bajo condición de encontrarse al día tanto en el pago de la Cuota o Pago inicial,
como también en cada una de las cuotas o pagos mensuales, a las siguientes Prestaciones, Bonificaciones y Garantía.

100% en Diseño de Sonrisa, que consiste en un estudio realizado sobre la base de modelos de la boca y fotografías, y
que genera un modelo, o maqueta que tiene por objeto mostrar al paciente cómo mejorar su funcionalidad y estética
odontológica.

100% en controles preventivos, DOS veces al año.

100% En nuevas caries originadas con posterioridad al inicio del plan (Tratadas con resina Composite).

En caso de Preexistencia, debidamente informada en la Sesión inicial de Evaluación, la Cobertura será de un 70% en
caries anteriores al inicio del plan (Preexistencias).

100% En Diagnóstico integral de su salud dental.

100% En interconsultas y diagnóstico de control anual. Las Interconsultas y Diagnóstico control Anual, será realizada en la
Clínica o por Profesionales designados por ésta.

100% En atención prioritaria de urgencias (Solución del Dolor).

100% En Radiografía Panorámica (imagen completa de maxilares y piezas dentarias).

100% En Radiografías Bitewing (permiten detectar existencia de caries entre piezas dentarias)

100% En Radiografías Periapical (permiten detectar lesiones en las raíces de una pieza dental)

100% En limpieza general eliminando manchas y sarro. Dos veces al año (Excluye expresamente la enfermedad
periodontal).

100% de GARANTÍA; SEIS meses para Periodoncia y Odontopediatra. DOS años para rehabilitación oral. UN año para
Endodoncia. CINCO años para Implantes dentales. (Este caso requerirá controles regulares y cuidados pertinentes). La
presente garantía está condicionadas al cumplimiento por parte del paciente, de los tratamientos indicados por el
profesional a cargo y a la periodicidad de los controles.

100% en Sedación Consiente con óxido Nitroso (Una vez al año).

70% En prestaciones de caries extensas que requieran incrustaciones de laboratorio (No incluye costos laboratorio-
insumos).

70% En todas las demás prestaciones de la Clínica Dental fuera de las indicadas en el párrafo precedente (Excepto
costos de laboratorio-insumos y pabellón).
 30% en Tomografía Computarizada (Cone beam) para exámenes rigurosos en 3D de piezas dentarias y para planificar
cirugías de implantes.

3.- PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR LIMITADA, será responsable de efectuar los tratamientos recomendados, previo pago de
los valores contenidos en los presupuestos correspondientes. Tratamientos que serán efectuados en dependencias de la misma
Clínica y por sus profesionales. Para el caso de fuerza mayor, referido a cortes de energía eléctrica u otras situaciones análogas, o
en caso que no haya disponibilidad de Profesionales, la Clínica queda expresamente facultada para derivar la o las prestaciones o
atenciones en Profesionales de su confianza, lo que es aceptado por el Titular y con ello por cada uno de los Beneficiarios.

4.- El pago de los tratamientos considera la opción de pago contado o a plazo. En este último caso, mediante pago con cargo a Tarjetas
de Crédito. En este caso, el plazo y cuotas dependerá de las cuotas que el Banco respectivo otorgue para pago en cuotas sea con el
pago de intereses o no y dependerá de lo aprobado por el Banco al cliente. Asimismo, la Clínica podrá aceptar la documentación
del valor del tratamiento mediante cheques, que deberán quedar emitidos y girados al inicio del tratamiento.

5.- El Convenio tendrá, una duración de doce meses a contar de su otorgamiento. Dicho plazo se prorrogará en forma automática y por
períodos iguales de doce meses, si ninguna de las partes comunica a la otra con a lo menos noventa días corridos de anticipación y
por escrito o mediante la suscripción del formulario correspondiente, al o en el domicilio de la Clínica, su intención de ponerle
término.
Si el titular desea ponerle término, deberá encontrarse al día en sus pagos y suscribir el formulario correspondiente en las oficinas
de PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR LIMITADA.
Si durante los primeros 12 meses de vigencia del Convenio, el titular solicita la desafiliación parcial o total de sus beneficios, las
bonificaciones aplicadas a sus tratamientos dentales efectuados durante este periodo previo, serán reliquidadas, aplicando un
máximo de cincuenta y cinco por ciento de bonificación y la diferencia deberá pagarse a la Clínica al contado en ese momento.
En caso de no pago, la Clínica queda facultada para poner término ipsofacto al presente Convenio.
Por último, el Cliente declara haber sido informado que, para efectos del presente Convenio, no resulta aplicable el artículo 3 BIS. de
la ley 19.496, sobre protección e los derechos del consumidor.

6.- Las partes convienen y el Titular declara haber sido informado expresamente que, se excluye de las bonificaciones indicadas
precedentemente, todos los costos, insumos y productos del laboratorio, tales como como bases metálicas, prótesis, resinas
indirectas como de porcelana o tecnología CEREC, planos de relajación, espigas, muñón, coronas, insumos para implantes,
aparatos de ortodoncia fijos como braquets, arcos removibles, etc.

7.- El plan regirá desde la fecha de suscripción del Presente Convenio por parte de PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR
LIMITADA.
Sin embargo, se acuerda expresamente que los beneficios que se convienen en este instrumento, se podrán hacer efectivos a
contar de los SESENTA días corridos contados de la fecha del presente Convenio. Y para acceder a las bonificaciones indicadas,
dentro de los cuales deberá haberse pagado tanto la cuota inicial en caso de que sea procedente, como asimismo la primera cuota
mensual.

8.- El valor de las prestaciones dentales, sobre las que se considera o calcula la respectiva bonificación, será el arancel vigente para
PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR LIMITADA, considerado a la fecha en que se efectúa el diagnóstico. A dicho valor, se le
aplicará la o las bonificaciones contempladas en el Convenio. Los valores y presupuesto, correspondientes a dicho diagnóstico,
tendrán una validez de 30 días corridos, contados desde la fecha del mismo.

9.- Las partes convienen en que PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR LIMITADA, estará expresamente facultada para que los
días primero de abril de cada año, pueda reajustar tanto los Aranceles por las Prestaciones Odontológicas que otorga, y con ello, las
cuotas o pagos correspondientes a las mensualidades del plan contratado y suscrito en el Anexo del presente convenio. Dicho
reajuste se calculará según la variación del Índice de Precios al Consumidor, IPC, considerado entre el uno de abril del año anterior
y el treinta y uno de marzo del año en curso.

10.- La Cuota Inicial o Cuota de Incorporación al presente Convenio, deberá ser pagada o documentada, al momento de suscripción del
plan.
Por su parte el pago de las cuotas mensuales del Plan Anual, deberá efectuarse dentro de los primeros cinco días de cada mes
calendario. Si el vencimiento coincide con un día inhábil, se prorrogará para el primer día hábil siguiente.
Si PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR LIMITADA, no puede cobrar la cuota, o efectuar los cargos de las cuotas, por ejemplo,
por no existir saldo o cupo en la respectiva Cuenta, Línea de Crédito o saldo de cupo en la Tarjeta de Crédito, o por haber sido
cerrada la cuenta u otra situación, el Titular deberá pagar directamente en las oficinas de PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR
LIMITADA.
De tal modo el simple retardo en el pago de una o más cuotas mensuales dará derecho a PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR
LIMITADA, a suspender los beneficios convenidos o en su caso a poner término ipso facto y sin declaración de ninguna especie, del
Presente Convenio, respecto del Titular y de sus Beneficiarios.
En caso que el Titular o alguno de sus Beneficiarios, requiera de atención, encontrándose impaga una o más cuotas, la clínica podrá
exigirle y el deberá pagar previamente la totalidad de las cuotas vencidas según su valor vigente el día de pago. En este caso
PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR LIMITADA, queda expresamente facultada para NO recibir dicho pago con cheques.

11.- PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR LIMITADA, no asume ni será responsable por las atenciones derivadas del represente
Convenio, en los siguientes casos:

i) Si el Titular o alguno de sus Beneficiarios ha proporcionado antecedentes falsos, incompletos o incorrectos en la o las
evaluaciones.
ii) Si la evolución natural de sus enfermedades odontológicas, no se hubiese podido alterar o revertir aún con la intervención de los
profesionales, o no que el paciente no haya dado cumplimiento a los cuidados que le hubiera recomendado el profesional
correspondiente.
 iii) Si el Titular o Beneficiario que sea el correspondiente paciente, no hubiera asistido sin aviso a más de una de las sesiones de
tratamiento.

12.- Ley aplicable y Competencia. Para los efectos del presente convenio, las partes declaran que las normas aplicables con las
normas del Derecho Civil, y señalan como domicilio la ciudad de Santiago y se someten a la competencia de sus tribunales
ordinarios de justicia para todos los efectos de ese contrato.

13. Domicilios válidos para comunicaciones. Para todos los efectos del presente contrato y, en general de los servicios contratados
con PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR LIMITADA, se considerarán domicilios válidos para comunicaciones, cartas o
notificaciones, los indicados en este instrumento. Cualquier cambio de domicilio deberá ser notificado por escrito a la otra parte, y en
tanto no se efectúe dicha notificación, se estimará como domicilio válido para cualquier efecto, el indicado en este instrumento.

14. Ejemplares. El presente Convenio, se firma en DOS ejemplares de idéntico tenor y fecha, quedando un ejemplar en poder del
Cliente y dos en poder de PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR LIMITADA.

En Santiago, a ___ de ____________ de 20___.

_____________________ ____________________ ______________________

FIRMA TIMBRE CLINICA FIRMA DEL TITULAR AGENTE DE VENTA
 ANEXO

PLAN DE ATENCIÓN DE SALUD ODONTOLÓGICA

Don (ña) _____________________

PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS ISR LIMITADA

Con esta fecha y entre las partes precedentemente señaladas, se ha convenido en la celebración de Convenio de Plan de Prestación de
Salud Odontológica.

Respecto de los valores del Plan informados, se conviene que su valor tanto para el Titular como para el o los beneficiarios que éste
indique, serán los siguientes:

Titular: $14.100.- pesos.

Asimismo, respecto de cada beneficiario adicional será el siguiente:

Adicional igual o mayor de 24 años de edad, será de $11.220.- pesos

Adicional menor de 24 años de edad, $7.000.- pesos.

Se deja expresa constancia que el reajuste de los valores anuales se realizará de acuerdo a lo estipulado y acordado en la
cláusula NOVENO del Convenio.

El Titular y sus beneficiarios, declaran conocer y aceptar que las garantías establecidas en la cláusula SEGUNDO, se encuentran
condicionadas al cumplimiento de los tratamientos indicados por el profesional a cargo y a la periodicidad de los controles.

En Santiago a ___ de _________ de 20___.

_____________________ ____________________ ______________________

FIRMA TIMBRE CLINICA FIRMA DEL TITULAR AGENTE DE VENTA