Filosofia Quirurgica Por Dr-Moises-Calderon-Abbo PDF

Principios básicos en la formación
de todo cirujano
Dr. Moisés Calderón Abbo

Jefe, Departamento de Cirugía de Corazón y Asistencia Circulatoria.
Profesor de Posgrado, Hospital General Dr. Gaudencio González Garza,
Centro Médico Nacional "La Raza", IMSS, México
Investigador Nacional Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores,
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología.
Secretaría de Educación Pública, México
Cirujano Cardiotorácico y Vascular Asociado,
Hospital Angeles de las Lomas,
Huixquilucan, Estado de México, México
McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCARE GROUP
MÉXICO • AUCKLAND • BOGOTÁ • CARACAS • LISBOA • LONDR
MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORK • SAN F
SAN JUAN • SINGAPUR • SIDNEY • TORONTO
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos

conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El(los) autor(es) y los
editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa
sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin
embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los
editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la
obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa,
tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por
ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja de información que
se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de
esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o
en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular
importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También
deberá consultarse a los laboratorios para información sobre los valores
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FILOSOFÍA QUIRÚRGICA. Principios básicos en la formación de todo cirujano
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ISBN 970-10-3336-1
1234567890 09876543201
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Granjas Esmeralda
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Se tiraron 1500 ejemplares
A MI ESPOSA E HIJAS
quienes han permitido que les robe tantas horas
y me han apoyado incondicionalmente
A MIS PADRES Y HERMANO

por el ejemplo de trabajo, modestia y honestidad
A Mis AMIGOS por

todo su apoyo
A MIS DETRACTORES
por hacerme crecer
A TODOS AQUELLOS PACIENTES

que me han tenido confianza y
que me recuerdan diariamente el compromiso
A ANDONI, "EL CIRUJANO"

con quien conocí la verdadera
dimensión de la cirugía
Un agradecimiento muy especial al

Lie. Valerio Negri Previo
por su valiosa colaboración como
Coordinador Editorial de esta obra
Prólogo
Felicito al Dr. Moisés Calderón Abbo por la preparación de esta excelente

obra, con la que nos recuerda las cualidades y atributos por los cuales debe
luchar todo cirujano. En esta época en que la medicina es altamente tecnológi-
ca e impersonal, es importante que reflejemos los nobles ideales y los valores
humanísticos que caracterizan a nuestra profesión como exponente de lo me-
jor. Aunque en realidad no existe el médico o el cirujano ideal, el concepto es
de gran impacto en la mente de todas las personas. En virtud de que la medicina
se halla estrechamente relacionada con los procesos universales básicos,
como la vida, la muerte, el nacimiento, la edad, los sufrimientos y la incapaci-
dad, tanto el médico como el cirujano son vistos como sujetos que contienen
poderes especiales. A través de la historia, las curaciones exitosas se han consi-
derado como estados sumamente heroicos, en tanto que las situaciones desho-
nestas o incompetentes han sido objeto de sátiras y del ridículo.
Durante el siglo XX, el cirujano tuvo una función central en la profesión de
la salud. Con el advenimiento de la cirugía a corazón abierto, el trasplante de
órganos y otros notables procedimientos quirúrgicos, el cirujano virtuoso ad-
quirió una imagen poderosa y sofisticada. Las adulaciones públicas llegaron al
máximo en 1967, cuando el Dr. Christian Barnard realizó el primer trasplante
de corazón. A partir de entonces, los trasplantes de corazón y otras operacio-
nes "heroicas" se han vuelto sistemáticas. Más aún, la cirugía en general se ha
visto sometida a una "revolución de mínima invasión", y muchos procedimien-
tos se han efectuado a través de las denominadas incisiones en "ojo de cerradu-
ra". Aunque ahora los cirujanos no son por completo el centro de atención
como antes, siguen salvando innumerables vidas y restaurando la existencia de
alta calidad en numerosos pacientes.
Ya hacia el siglo XXI, los avances en telecomunicaciones y en tecnología de
la información han dado lugar a la globalización de la especialidad quirúrgica
y a promover universalmente su excelencia. Al estandarizarse los programas
vii
viii Prólogo
de capacitación, el proceso de transformación de los estudiantes de medicina

hacia cirujanos por completo calificados se ha vuelto semejante en cualquier
parte del mundo. Los cirujanos actuales tienen numerosos recursos inigualables
para efectuar su trabajo. Sus beneficios provienen no sólo de los grandes avan-
ces tecnológicos, sino también del inaudito grado de transparencia, libertad
política y democracia.
Aunque la cirugía ha sufrido muchos cambios desde sus humildes comien-
zos, el perfil del cirujano ideal se ha modificado muy poco. Según el más famo-
so cirujano del Renacimiento, Ambroise Paré, los cinco deberes del cirujano
consisten en: eliminar lo superfluo, restablecer lo desviado, separar lo que ha
crecido junto, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos naturales. Esta
lista aún es aplicable en la actualidad.
El cirujano ideal debe ser diestro tanto en el arte como en el oficio de la
cirugía. Ha de ser experto en anatomía, en la toma de decisiones, como comu-
nicador y como líder o como seguidor. El dominio de la cirugía depende de
desear el éxito así como de disciplina, persistencia y responsabilidad. Otros
requerimientos esenciales consisten en tiempo, espacio, herramientas adecua-
das y años de práctica. Para resistir las situaciones de presión de vida o muerte
y la necesidad de tomar decisiones urgentes, el cirujano debe mantenerse con-
centrado, calmado y seguro bajo toda circunstancia. Un aspecto importante de
este aplomo mental es su capacidad para alejarse de las preocupaciones o de
los problemas personales y enfocarse por completo en el caso que tiene en sus
manos. Sus expresiones deben ser controladas y deliberadas, con atención es-
pecial al ahorro de movimientos y amabilidad de trato. En la sala de operacio-
nes, todos los sentidos físicos deben estar continuamente alertas. También es
indispensable un sentido de proporción: debe estar consciente de aspectos im-
portantes, pero no debe perder tiempo tratando de perfeccionar pequeños de-
talles que han tenido poco impacto en el bienestar del paciente. Al tomar
cualquier decisión clínica, el cirujano debe preguntar si eso es lo que quisiera el
paciente. Aunque a veces ocurren errores de juicio, pueden ser de gran ense-
ñanza; permitir arrepentimientos excesivos puede distraer la atención para el
siguiente paciente.
El dominio de la cirugía es un proceso a lo largo de la vida que depende de
autoevaluación y educación continuas. El cirujano debe estar enterado de los
desarrollos más recientes asistiendo a talleres, aprendiendo de maestros reco-
nocidos y estudiando la literatura médica. Debe tener una mente abierta y la
buena voluntad de preguntar cualquier cosa. A la vez, debe llevar una vida
equilibrada y evitar "sobrevaluaciones patológicas de conocimiento como meta
de sí mismo, lo que causa pérdida de vínculos sociales, corrupción moral pro-
gresiva, (y) deshumanización..."
En su novela de 1872, Middlemarch, George Elliot estampó la carrera de un
cirujano cuyos elevados ideales y determinaciones para efectuar una "gran
labor" son afectados gradualmente por "pequeñas elecciones, al parecer sin
importancia, efectuadas en su diario devenir con la gente". A pesar de su exce-
Prólogo ix
lente capacitación médica y nobles ambiciones, su vida profesional se debilita

por defectos de carácter y juicio. Al final, su contribución más duradera para la
humanidad es un tratado sobre la gota. Para la verdadera vida del médico, una
representación literaria de este tipo puede proporcionarle valiosos modelos a
seguir (o moralejas).
Un eminente cirujano cardiovascular que me sirvió como modelo fue el Dr.
Alfred Blalock, mi maestro en la Johns Hopkins Medical School, en Baltimore.
Junto con la Dra. Helen Taussig, cardióloga pediatra, el Dr. Blalock abrió el
camino para el tratamiento quirúrgico de la cardiopatía congénita. Recuerdo
un desastroso día durante mi capacitación cuando dos niños murieron en la
sala de operaciones y otro en la sala de pediatría. Yo me hallaba muy deprimi-
do y supuse que el Dr. Blalock también estaba desalentado. Fui a verlo y le
dije: "Hoy ha sido un día pesado para usted, ¿cancelamos el programa de ma-
ñana? Tal vez preferiría descansar un día." El de inmediato contestó: "Dentón,
ésta no es la forma de enfrentar la adversidad. Debe seguir trabajando. No
hemos hecho nada equivocado; es la forma en que se desarrollan las situacio-
nes, más allá de nuestro control. Debe programarme un día pleno de cirugías
para mañana, y las realizaremos. Esta tarde iré a jugar nueve hoyos de golf.
Después de esto tendré una mente clara." Nunca he olvidado la forma en que
el Dr. Blalock manejó esa situación. Como un atleta, el fue entrenado para
hacer frente a la victoria o al fracaso. Aunque no fue indiferente por la muerte
de sus tres pequeños pacientes, rechazó ser flaqueado o desanimado. En las
palabras de Bill Longmire, otro discípulo del Dr. Blalock, la mayor parte del
éxito del Dr. Blalock se debió a su "gran capacidad para relacionarse con los
demás, su genuino interés en los asuntos de las personas que lo rodeaban, su
facilidad para conversar y comunicarse con la gente en todas las etapas de la
vida, y su sentido del humor".
Ahora, más que en cualquier otro momento de la historia, los médicos están
bajo el escrutinio público. Son de vital importancia la integridad y la impecabi-
lidad. El objetivo debe ser servir, no la gloria personal o las compensaciones.
Cualesquiera que sean los cambios que el siglo XXI traiga a la profesión de
cirujano, los valores de cuidado y compasión deben seguir siendo la base para
la práctica quirúrgica.
Dentón A. Cooley, M.D.

Cirujano en Jefe
Texas Heart Institute
Houston, Texas
Introducción
El valor más importante de un libro es ser leído y sancionado
¿Por qué filosofía quirúrgica? Es común que los filósofos escriban sobre medi-
cina y que muchos médicos hablen de filosofía, pero es una realidad que con el
pasar de los siglos, de generación en generación, las escuelas de medicina y de
muchas especialidades médicas den por entendido que sus alumnos están ente-
rados sobre la filosofía de la profesión, que es algo "implícito" o ya visto. Sin
embargo, en el decenio de 1990, auge de las quejas, demandas y procesos medi-
colegales, los académicos y las diferentes autoridades sociales y jurídicas trata-
ron a posteriori que los médicos fuesen más cautos, críticos, cuidadosos de todo
detalle y humanitarios. ¿Acaso el aliviar el dolor no es un oficio eminentemente
humanitario?
Las materias de historia y filosofía de la medicina se han vuelto sólo trámi-
tes curriculares. Se supone que la práctica diaria implica la conjunción de lar-
gos y complejos procesos cognoscitivos, el análisis, la síntesis, la deducción y la
aplicación de destrezas y del método científico. Sin embargo, en muchos casos
se desconoce o se ha olvidado la teoría del conocimiento, cómo se desarrolló el
pensamiento moderno, qué es la ciencia, y no se toma en cuenta el sentido
común. Muchos médicos repiten en forma constante aquel aforismo ahora po-
pular: "quien desconoce la historia está destinado a repetirla", pero al parecer
las palabras quedan en el aire, ya que para la colectividad suena aburrido.
Hacer médicos y formar especialistas lleva mucho más que largas horas de
estudio e interminables jornadas hospitalarias. Es un proceso tan complejo que
ha sido motivo de múltiples estudios sociológicos, psicológicos e incluso antro-
pológicos.
A inicios del tercer milenio se lleva a cuestas la herencia cultural de los
últimos 50 años del siglo XX: una sociedad conocedora y más demandante, el
xi
xii Introducción
máximo desarrollo tecnológico de la historia, la medicina corporativa y admi-

nistrada por costos, y el establecimiento de normas y procesos de calidad uni-
versales. Tales cambios conducen al cirujano a evolucionar en forma paralela y
a convertirse en partícipe, conocedor y progresista, en especial en estos tiem-
pos nuevos y difíciles en que hacer filosofía quirúrgica (en su amplio sentido)
es parte crítica y fundamental de la praxis médica.
No existe el cirujano perfecto, pero cada uno debe vivir siempre el deseo y
el compromiso de lograr la excelencia, sobre todo por la naturaleza de la pro-
fesión y por el daño potencial que pueden causar la ignorancia, el abuso de
confianza, la impericia y la negligencia.
Se han acabado los tiempos del protagonista medieval semidivino y del
shaman. Los cirujanos de hoy y de siempre deben mantener su lugar como
individuos racionales y dignos miembros de la sociedad; médicos primero, y
luego estudiosos, humanistas, sensibles, amables, pacientes, críticos, buenos téc-
nicos, investigadores y preocupados por transmitir lo poco o lo mucho de sus
conocimientos a las generaciones futuras. Del simio al hombre del renacimien-
to pasaron millones de años, y dicha evolución debe seguir vigente en cada uno
de nosotros.
En este libro se pretende de manera simple recordar quién es el cirujano y
quién debe ser a partir de conceptos simples, desde la formación básica hasta la
carrera por la excelencia.
Tanto el autor como los colaboradores, a quienes les estoy eternamente
agradecido por la distinción y la importancia que le dan a la obra, considera-
mos el tema sensible, interesante y de mucho valor, en especial para aquellos
médicos en formación dentro de las especialidades quirúrgicas y para especia-
listas jóvenes, sin que de ninguna manera queden excluidos los cirujanos for-
mados en quienes el proceso de aprendizaje siempre estará vigente.
Sin el afán de divagar en el tema, se incluyen en el texto algunas páginas de
filosofía clásica, de manera simple y concreta, con el fin de resumir o refrescar
el proceso que llevó a la consolidación del pensamiento moderno. De igual
forma, el lector encontrará algunos temas con cierto entorno socioantropológico
del profesional de la salud, los cuales se han considerado interesantes y progre-
sistas.
Fuera de las letras donde se resume la experiencia de reconocidas autorida-
des médicas y quirúrgicas nacionales e internacionales, el libro no se conforma
en un entorno de superioridad o soberbia, sino como la expresión del deseo de
superación de muchos de nosotros.

Noviembre de 2000
Contenido
PROLOGO ................................................................................. vii

Dr. Dentón A. Cooley
I NTRODUCCIÓN ................................................................................. xi
1. A LEXIS C ARREL . H ISTORIA DE UN CIRUJANO .............................. 1

Dr. Roberto Anaya-Prado Dr.
Luis H. Toledo-Pereyra
2. LA CIRUGÍA COMO UN ESTILO DE VIDA .......................................... 15

Dr. Joaquín S. Aldrete
3. É TICA QUIRÚRGICA ......................................................................... 33

4. E L RESIDENTE DE CIRUGÍA ............................................................. 39

Dr. Humberto Martínez
5. LO QUE EL INTERNISTA ESPERA DEL CIRUJANO .........................

45
Dr. Bernardo Tanur T.
6. EL CIRUJANO VISTO POR EL ANESTESI ÓLOGO ............................... 51

Dr. Jorge Romero Borja
7. Lo QUE LA ENFERMERA QUIRÚRGICA SABE Y ESPERA

DE UN CIRUJANO .............................................................................. 57
Enf. Diana Tapia Chávez
xiv Contenido
8. EL CIRUJANO Y EL PACIENTE CRITICO ..................................... 63

9. L A MUJER CIRUJANO ........................................................................ 67

Dr. Manuel Quijano Narezo
10. EL CIRUJANO INVESTIGADOR.........................................................

71
Dr. Miguel Ángel Mercado
11. E L CIRUJANO COMO INNOVADOR : VENTRICULOPLASTIA

DE REDUCCIÓN ................................................................................. 75
Dr. Randas J. V. Batista
12. EL CIRUJANO COMO EDITOR ................................................................ 89

Dr. Guillermo León López
13. E L CIRUJANO COMO INVENTOR ...................................................... 97

Dr. Thomas J. Fogarty
14. D ESCUBRIMIENTOS QUIRÚRGICOS ................................................. 109

Dr. David Laskv Marcovich
15. EL CIRUJANO DE TRASPLANTES ...................................................... 123

Dr. Alberto Juffé Stein
Dr. José Cuenca Castillo
16. EL IMPACTO DE LA MÍNIMA INVASIÓN ........................................... 133

17. FILOSOFÍA DE LA CIRUGÍA MINIINVASIVA ..................................... 137

Dr. Alejandro Weber Sánchez
18. E L RETIRO DEL CIRUJANO .............................................................. 147

Dr. Rafael Muñoz Kapellmann
19. CIRUGÍA CORPORATIVA COMO EMPRESA DE CALIDAD ..................

153
20. I NTERNET PARA EL CIRUJANO ........................................................ 169

Dr. Mark M. Levinson
21. P RIMAS QUIRÚRGICAS ..................................................................... 187

Contenido xv
22. MÁXIMAS QUIRÚRGICAS DE LOS GRANDES CIRUJANOS ................ 193

23. D E LOS DICHOS POPULARES ........................................................... 195

24. DE FILOSOFÍA, CIENCIA Y OTRAS COSAS ......................................... 197

25. D E LA TEORÍA DEL CONOCIMIENTO A LA CIENCIA MODERNA .. 207

26. DEL SIMIO A LA MODERNIDAD ........................................................ 215

27. B REVE COROLARIO SIMIANO .......................................................... 227

Dr. José Calderón Abbo
28. COMO UN SISTEMA DE SALUD AGRAVIA AL CIRUJANO ................. 233

Dr. Alfred Burgess Valdéz
Dr. Moisées Calderóon Abbo
29. H OMO H ABILIS : LIBRES PENSAMIENTOS ACERCA

DEL CIRUJANO ................................................................................... 237
Lie. Valerio Negri Previo
30. DE LOS CIRUJANOS ........................................................................... 245

Colaboradores
DR. JOAQUÍN S. ALDRETE

Profesor Emérito de Cirugía. Escuela de Medicina. Universidad de Alabama
en Brimingham, Estados Unidos
DR. ROBERTO ANAYA-PRADO

Cirujano General y Cirujano de Trasplantes. Jefe, Departamento de
Cirugía General. Profesor adjunto de Cirugía, Hospital General La Raza,
IMSS
DR. RANDAS J. V. BATISTA

Jefe del Departamento de Cirugía de Corazón. Hospital NS Graças, Curitiba.
Hospital AC, Curitiba. Hospital Vita, Curitiba, Pr, Brazil. Heart Institute, Rio,
Brazil
DR. ALFRED BURGESS VALDEZ

Especialista en Cirugía General. Adscrito al Departamento de Cirugía del
Hospital Escandan, México. Jefe de Áreas Quirúrgicas, Hospital Angeles de
las Lomas. Profesor Adjunto del Diplomado de Posgrado en Cirugía de Mí-
nima Invasión. Hospital Angeles de las Lomas, Huixquilucan, Estado de
México, México
DR. JOSÉ CALDERÓN ABBO

Especialista en Psiquiatría. Director de la Unidad de Trastornos de la Perso-
nalidad, Caro Center, Caro, Michigan. Miembro del Comité de Asuntos Etni-
co-raciales, Asociación Americana de Psicoanálisis. Miembro del Comité
Cultural de la Asociación del Pensamiento Psicoanalítico. Consultor para
"Música Viva International", Detroit, Michigan, Estados Unidos
xvii
Colaboradores
DR. MOISÉS CALDERÓN ABBO

Jefe, Departamento de Cirugía de Corazón y Asistencia Circulatoria. Profe-
sor de Posgrado, Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Centro
Médico Nacional "La Raza", IMSS, México. Investigador Nacional Nivel I,
Sistema Nacional de Investigadores, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnolo-
gía, Secretaría de Educación, México. Cirujano Cardiotorácico y Vascular
Asociado, Hospital Angeles de las Lomas, Huixquilucan, Estado de México,
México
DR. JOSÉ CUENCA CASTILLO

Cirujano Cardiovascular. Departamento de Cirugía Cardiotorácica y Progra-
ma de Trasplante de Órganos Torácicos. Hospital Juan Canalejo, La Coruña,
España
DR. THOMAS J. FOGARTY

Professor of Surgery. Stanford University School of Medicine. Stanford, Cali-
fornia. Resident, University of Oregon. Medical Staff President, Stanford Me-
dical Center. Director, Cardiovascular Surgery Program at Sequoia Hospital,
Redwood City, CA.
DR. ALBERTO JUFFE STEIN

Jefe del Departamento de Cirugía Cardiotorácica y Director del Programa
de Trasplantes de Órganos Torácicos. Hospital Juan Canalejo, La Coruña,
España
DR. DAVID LASKY MARCOVICH

Departamento de Cirugía General, Centro Médico ABC. Departamento de
Cirugía Experimenta Karl Storz-Brimex II, Centro Médico ABC. Miembro
de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro Fundador de la
Asociación Mexicana de Cirugía Laparoscópica. Miembro de la Federación
Latinoamericana de Cirugía. Miembro de la Asociación Latinoamericana de
Cirugía Endoscópica. Profesor asociado del curso de Cirugía General, Cen-
tro Médico ABC. Inventor de Instrumental Médico
DR. GUILLERMO LEÓN LÓPEZ

Editor de la Revista Cirujano General, México
DR. MARK M. LEVINSON

Chief, Cardiothoracic Surgery, Hutchinson Hospital, Hutchinson, Kansas.
Founder and Editor-In-Chief The Heart Surgery Forum[tm] Multimedia
Journal and Internet Web Site. Moderator of the OpenHeart-L,
MIDCABForum, CongenitalForum and ChestForum listServs, and the Inter-
national Email Registry for Cardiovascular Specialists
Colaboradores xix
DR. HUMBERTO MARTÍNEZ

Residente de Cirugía Cardiaca. Instituto Nacional de Cardiología "Dr. Igna-
cio Chávez", México
DR. MIGUEL ÁNGEL MERCADO

Jefe del Departamento de Cirugía General. Instituto Nacional de la Nutrición
Salvador Zubirán, México
DR. RAFAEL MUÑOZ KAPELLMANN

Miembro Honorario de la Asociación Mexicana de Cirugía General,
México
Lie. VALERIO NEGRI PREVIO

Coordinador Editorial. Divulgador de la Ciencia. Grupo Inovamed,
México
DR. MANUEL QUIJANO NAREZO

Miembro Honorario de la Asociación Mexicana de Cirugía General,
México
DR. JOSÉ ROMERO BORJA

Anestesiólogo Cardiovascular. Director Médico del Instituto Cardiovascular
Mexicano, A. C, México
DR. BERNARDO TANUR T.

Ex Presidente de la Asociación de Medicina Interna de México. Ex Presidente
del Consejo Mexicano de Medicina Interna. Profesor de la Faculatad de Me-
dicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Actual Presidente de la
Academia de Ciencias Médicas del Instituto Mexicano de Cultura. Actual
Presidente del Cuerpo Médico, Centro Médico American British Cowdray,
México
ENF. DIANA TAPIA CHAVEZ

Enfermera Quirúrgica Titular. Programa de Trasplantes. Hospital General
Dr. Gaudencio González Garza". Centro Médico Nacional "La Raza". IMSS,
México
DR. LUIS H. TOLEDO-PEREYRA

Cirujano de Trasplantes. Jefe, Michigan Transplant Institute. Jefe, Surgical Re-
search Institute. Jefe, Borgess Medical Center, Kalamazoo, Michigan. Profe-
sor adjunto de Cirugía, Michigan State University, Easts Lansing. Profesor
adjunto de Historia de la Medicina, Departamento de Historia, Western Mi-
chigan University, Kalamazoo, Michigan
xx Colaboradores
DR. ALEJANDRO WEBER SÁNCHEZ

Director del Diplomado de Cirugía Laparoscópica Avanzada, Ex Presidente
(Fundador) de la Asociación Mexicana de Cirugía Laparoscópica, Hospital
Angeles de las Lomas, México
Las condiciones que debe haber en un cirujano son cuatro:
La primera, ser letrado;

la segunda, ser experto;
la tercera, ser ingenioso;
la cuarta, saber aceptar.
Pero en principio también se requiere que el cirujano sea letrado

no sólo en los conceptos de la cirugía, sino también de la medicina,
tanto en la teoría como en la práctica.
Debe saber aceptar y ser cauto del peligro; evitar malas

curaciones y prácticas.
Debe ser amable con sus pacientes, propio con sus compañeros y
sabio en sus predicciones.
Debe de ser puro, sobrio, piadoso y caritativo;

no codicioso ni extorsionador por dinero;
debe aceptar la paga modesta de acuerdo al trabajo realizado,
a los medios del paciente, a los resultados y a su propia dignidad.
Cuy de Chauliac, 1363 Fundador

de la cirugía didáctica
1
Alexis Carrel:
historia de un cirujano
DR. ROBERTO ANAYA-PRADO
DR. LUIS H. TOLEDO-PEREYRA
Introducción
Existen hombres de nuestro siglo que, llevados durante su vida hasta el pináculo
de la gloria intelectual y científica por su gran inteligencia y profunda cultura,
se ven sepultados una vez más, después de su muerte, bajo la mortaja del
silencio. En un tiempo célebres, sus nombres y trabajos parecen haberse borra-
do de todas las memorias. Alexis Carrel (1873-1944), gran científico, filósofo y
cirujano, cuya obra mereció a Francia el premio Nobel de fisiología y medicina
en 1912 por sus innovaciones en las suturas vasculares, los trasplantes y la
preservación de tejidos vivos, penetró los umbrales de la filosofía con dedicado
afán. Durante su vida recibió de igual suerte los más altos honores de la profe-
sión médica, así como el desdén de sus colegas por su libro: Man, the Unknown.
Emigró a Estados Unidos siendo aún un joven cirujano, lugar donde creyó
que encontraría el apoyo que no había encontrado en Francia para sus investi-
gaciones. Su trabajo contribuyó en forma importante a los avances de la ciru-
gía, en particular para el trasplante de órganos. Fue considerado un héroe por
su trabajo quirúrgico en el campo de batalla, durante la Primera Guerra Mun-
dial, y paradójicamente fue acusado de ser colaborador de los nazis durante la
Segunda Guerra Mundial. Muchos de sus sueños en Estados Unidos los pasó
en la ciudad de Nueva York, pero durante el verano vivía en la isla rural de
Saint-Gildas, en las costas de Britania, en el Canal inglés. Criticó al materialis-
mo de su época, pero disfrutó las comodidades que el dinero le brindó. Un
hombre de contradicciones, valioso de ser estudiado por su perspectiva holísti-
ca del hombre a través del método científico de observación, y por sus contri-
buciones a la cirugía.
1
2 Filosofía quirúrgica
El propósito de este capítulo es poner de relieve la obra del sabio pensador,

del científico de un materialismo tentacular, y de sus contribuciones más rele-
vantes a la medicina y la cirugía.
Vida familiar y escolar temprana
Alexis Carrel (Marie Joseph Auguste) nació el 28 de junio de 1873 en Sainte

Foy Lyon, un suburbio de Lyon, en Francia, donde comienzan las provincias de
la Francia meridional. Descendiente de una familia cuyos antepasados se re-
montan hasta fines del siglo XVI (se encuentran varios regidores y directores de
Hospitales de Lyon entre ellos, como Jacques Jacquet, que fue rector del Hos-
pital General en 1590), Carrel se formó dentro del catolicismo y el atavismo, lo
que condicionó su carácter y conducta, esta poderosa influencia de la herencia
de la que nadie se ve libre.
Su padre, Alexis Carrel Billard, fabricante de textiles, contrajo matrimonio
en 1871 con Anne Marie Ricard. De esta unión nacieron tres hijos: Auguste
(Alexis), Pierre y Margante.
La familia dejaba en los veranos el apartamento que habitaba en la calle del
Este, en Lyon, para reunirse con la abuela, la señora Ricard, en la campestre y
vieja casona de Sainte Foy, que contaba con un florido jardín, un lago con
peces y estaba rodeada de árboles, a los que solía trepar el joven Alexis. Sin
embargo, el señor Carrel Billard muere víctima de una neumonía, tardíamente
descubierta, dejando viuda a la señora Carrel a los 25 años de edad y con tres
niños pequeños. Lionesa de buena cepa, libre de los prejuicios del estrecho
espíritu burgués, sin desfallecimiento supo hacer frente a las consecuencias de
la prueba que se le presentaba, con tal temple de espíritu que mereció el título
de madre admirable.
La señora Carrel poseía una fortuna personal y decidió entregarse por com-
pleto a la educación de sus hijos. Alexis, sensible y dotado de una sutil intuición
contaba con cinco años cuando murió su padre. Consagrada particularmente a
él, su madre procura darle lo mejor de sí misma, obrando con maternal ternura
para moldearlo a su imagen. Cuando Alexis ingresó al colegio, entró al
externado Saint Joseph, de los padres jesuítas, donde cursó todos sus estudios.
Años más tarde, señalaría que fue tratado pobremente durante esos años, pero
no dio mayores explicaciones. Desde niño mostró gran interés por la biología,
lo que fue fomentado por su familia.
A los 12 años de edad realizó su primera comunión. Era un alumno discipli-
nado, manifestaba cierta tendencia a la independencia y a la meditación. De
aspiraciones claustrales, amaba la soledad, lo que no impedía que compitiera
con los fuertes. Carrel se dio cuenta de que era pequeño para su edad, y por
ello sufrió desde entonces, lo que dio origen a una susceptibilidad irritable. Sus
años de estudio transcurrieron dentro de un ritmo, no precisamente monótono,
pero sí inmodificable. Su cuerpo se desarrollaba con ejercicios simples: camina-
tas, bicicleta de ruedas de madera, y equitación en un picadero. Todo desperta-
1. Alexis Carrel: historia de un cirujano 3
ba la contemplativa curiosidad del joven Alexis: el florecer de una rosa, el

canto de un cuco que anunciaba la lluvia, las zumbadoras abejas y el gran
silencio que cubre el caserío de Sainte Foy. Los domingos, Alexis asistía a la
primera misa con sus tíos, donde se mostraba recogido, ciertamente, pero qui-
zás más sensible al místico olor del incienso. Obtuvo dos títulos de bachiller:
uno en letras a los 17 años (1889), y otro en ciencia (1890), ambos de la Univer-
sidad de Lyon.
Carrel era un hombre robusto, de talla más bien pequeña, de tez morena y
ojos vivaces, uno azul y el otro marrón, y fuerte personalidad. Al hablar
gesticulaba dramáticamente y siempre mostraba gran energía. Su vestimenta
siempre fue elegante y a la moda. Era temperamental y se deprimía al experi-
mentar situaciones desconocidas; hombre de una pieza y de alma recta, aunque
algunos consideraban su autoconfianza como egocentrismo, era amable y em-
pático con sus amigos. Carrel asumía sus responsabilidades y rehusaba adherir-
se al conformismo que afectaba a la ciencia misma. Su vida interior era rica, y
necesitaba sentirse libre para realizarse con plenitud.
Conoció a su esposa, Anne Marie de la Mairie, en Lourdes, Francia, y traba-
jaron juntos en su laboratorio en Lyon. Enfermera de profesión, le ayudó en su
trabajo incansablemente, a lo largo de toda su carrera. Era viuda del Márquez
de la Mairie, muerto en 1909, con quien tuvo un hijo, Elliot. Se unió en matri-
monio con Alexis Carrel en 1913 cuando él tenía 40 años de edad, y no tuvie-
ron hijos.
Anne, de nacimiento Anne-Marie de la Motte, pertenecía a una familia
relacionada con la aristocracia francesa y del área de Britania, donde los Carrel
vivieron sus últimos años. Era una mujer independiente, de regia voluntad, con
presencia autoritaria. Carrel mantenía un departamento en Nueva York, don-
de vivía y trabajaba durante nueve meses al año, en forma muy similar a su
vida de soltero. Pasaba los veranos con su esposa en Francia. Anne expresaba
su disgusto por el ambiente de Estados Unidos, y prefería quedarse en la Isla
de Saint-Gildas. Con frecuencia, buscaba excusas para quedarse en Francia.
Aunque pasaron gran parte de su vida de casados separados, se mantuvieron
devotos entre sí hasta la muerte de Carrel en 1944.
Después de 1945, ella vivió en Argentina con un sobrino, y trabajó como
asistente en cirugías de córnea. Encontró felicidad ayudando a los pobres y a
los niños en la comunidad sudamericana de Cumbrecita, y fue de gran ayuda
en la organización de las notas de su esposo y en su publicación póstuma.
Carrera de medicina
A los 17 años, Alexis debía elegir una profesión. Su curiosidad le encaminó por
la cirugía, y se inscribió en la Facultad de Medicina, en la Universidad de Lyon,
con la audaz ambición de explorar terrenos desconocidos. Presentó los exáme-
nes impuestos, preparó los sucesivos concursos de hospital, y el 27 de octubre
de 1893 fue recibido como externo número dos, sobre 57 candidatos. Carrel
ingresó de inmediato a la Cruz Roja por órdenes del doctor Gangolphe, y

luego pasó al hospital de la Antigualla. Interrumpió sus estudios por un año de
servicio militar (en Chasseurs Alpins), y los reanudó en 1895.
Más tarde fue nombrado interno en la promoción de 1896, reafirmando
desde entonces su personalidad. Fue directo al objetivo, "sin intrigas, sin
protecciones", ensimismado en lo referente a sus proyectos, completamente
personales. El 25 de febrero de 1898 Carrel fue admitido como ayudante de
anatomía en el laboratorio de la Facultad, dirigido por el profesor Testut. La
prodigiosa destreza del alumno sorprendió al maestro. Discípulo de Farabeuf,
el joven Carrel adquirió en la medicina operatoria, excepcional maestría: pre-
cisión, visión y ligereza de mano. Obtuvo el grado de médico en 1900, a la edad
de 27 años.
Vida profesional
De 1900 a 1902, Carrel sirvió como profesor en la Universidad de Lyon, donde

enseñó anatomía y cirugía experimental. Su interés por las suturas vasculares
provino del asesinato en Lyon, del Presidente de la República, Sadi Carnot, en
junio de 1894. "Se hubiera salvado si se le hubiera sabido recoser los vasos del
cuerpo tan bien como los otros tejidos", dijo entonces Carrel con convicción a
sus colegas. Dos años después realizaba sus primeras experiencias. No había
logrado encontrar agujas suficientemente finas ni hilo bastante delgado para
salir airoso en las anastomosis de arterias y venas. La señora Carrel, interrogada
por su hijo, le dijo: "deberías ir a Assada, la mercería de la calle de Jean-de-
Tournes".
Alexis siguió su consejo y, una vez provisto de este utensilio, con miras a
futuros trabajos, tomó lecciones de bordado, con una famosa costurera, la se-
ñora Lecomte, quien le enseñó esa extraordinaria habilidad manual. Pero a
despecho de las esperanzas que daba a su método, Carrel fue objeto de muchas
burlas.
En 1901, siendo alumno del profesor Poncet, presentó su tesis de doctorado
sobre bocio canceroso, pero encalló en los concursos de la clínica y afrontó los
de cirugía. Entre tanto, procuró romper la monotonía trabajando en un dispen-
sario con su amigo Emille Gallois.
En 1902, Carrel introdujo una técnica revolucionaria de cirugía vascular,
conocida como anastomosis vascular terminoterminal, aún llamada anastomo-
sis de Carrel. Se había realizado investigación antes de la innovación de Carrel,
aunque los experimentos por lo general fracasaban cuando las paredes vascu-
lares se dañaban, lo que creaba coágulos sanguíneos. Carrel pudo identificar
las causas y diseñó métodos para corregirlos. Utilizó pequeñas suturas de seda,
similares a las suturas más grandes usadas por Halsted, un eminente cirujano.
Además, Carrel cubría tanto la aguja como la seda con vaselina, lo cual sellaba
el sitio de punción de la vena y evitaba el daño a las paredes del vaso sanguí-
neo. Su método de suturar los extremos de los vasos sanguíneos se llamó
triangulación, debido al uso de tres puntos iniciales de sutura. Al ejercer pre-

sión sobre dos de los puntos, él podía suturar la vena en línea recta, excepto
por cambios menores. Esta técnica se sigue usando en la actualidad.
Sus investigaciones no se centraron sólo en la cirugía vascular. Como ciruja-
no publicó más de veinte trabajos sobre numerosos temas, incluyendo técnicas
de cirugía gástrica.
Carrel no estaba interesado en establecer una práctica privada en Lyon,
sino en continuar realizando cirugía experimental en su laboratorio. Creía que
su mayor ventaja estaba en explorar técnicas médicas en cirugía, y no en ope-
rar a pacientes como lo hacían los demás. El establecimiento médico francés
estaba sujeto a una amplia red de patrocinios, sistema que Carrel rehusaba
reconocer. Esta reticencia fue parcialmente la causa de que fuese rechazado
como candidato al puesto de cirujano en el Hospital de Lyon. Aunque estaba
calificado para ello, había otro candidato más antiguo, quien ocupó el puesto.
Carrel no tenía paciencia en su búsqueda por una plaza oficial y se deprimió al
darse cuenta de que no se abriría otra plaza en un futuro cercano. No abrigaba
esperanzas respecto a la actitud reaccionaria de la comunidad científica francesa
hacia sus investigaciones. ¡Cuántas luchas! ¡Cuántos conflictos íntimos ator-
mentaban el alma de este joven sublevado, en una época en que la política y el
anticlericalismo hacían la atmósfera cada día menos respirable! En Lyon tuvo
un encuentro con jóvenes misioneros, que le hizo jugar con la idea de estable-
cer una comuna de migrantes franceses en Canadá. Así, Carrel y otros inmi-
grantes que se habían desilusionado de Francia encontrarían la felicidad en
aquel país más joven.
Carrel en América
Alexis Carrel partió del puerto de Burdeos rumbo a América, el 15 de mayo de

1904, y desembarcó en Quebec el 29 de mayo del mismo año. Conocía a los
doctores Francois y Aldelstan Martigny. Francois introdujo al cirujano francés
a la comunidad médica canadiense. Aunque Carrel participó en el Congreso
médico francés en Montreal, no se materializó oferta alguna para unirse al
profesorado de las universidades de McGill o Laval. Aldelstan Martigny escri-
bió a un conocido en la Universidad de Chicago, explicándole la situación de
Carrel y recomendándolo para una plaza. La carta resultó en una invitación del
Jefe de Departamento de Fisiología de dicha Universidad, George Steward,
para que Carrel se uniera al laboratorio de fisiología Hull.
Carrel pronto se desilusionó del ambiente médico de Estados Unidos, don-
de los cirujanos se mantenían económicamente mediante la práctica privada. La
universidad no tenía suficientes recursos para su dedicación a la cirugía expe-
rimental. En su diario escribió: "Practicar la medicina en Estados Unidos es
perseguir la más vil de las empresas; mis amigos me urgen a quedarme aquí,
pero esta vida no me satisface." Consideraba fútil al jefe de cirujanos, y no
cooperaba con él. Empezó a trabajar con Charles Guthrie, un fisiólogo ciruja-
no del Departamento de Fisiología. Juntos experimentaron en perros, con tras-

plantes vasculares y de órganos, publicando rápidamente parte de su trabajo.
Con todo ello, Carrel empezó a ser tomado en cuenta por el medio. Tanto
Carrel como Guthrie no estaban satisfechos en la Universidad de Chicago, y
se fueron después de un periodo relativamente corto de dos años. Guthrie se
convirtió en el jefe del Departamento de Fisiología y Farmacología de la Es-
cuela de Medicina de la Universidad Washington, en St. Louis, en 1906. Aun-
que Guthrie intentó continuar colaborando con su colega, Carrel no estaba de
acuerdo con sus sugerencias.
Para entonces, Carrel había iniciado correspondencia con el famoso neuro-
cirujano estadounidense Harvey Cushing. En 1906, Cushing y el director de la
Escuela de Medicina Johns Hopkins,William H. Welch, recomendaron al joven
cirujano francés con Simón Flexner, director entonces del Instituto Rockefeller
de investigación médica. Flexner, director pionero, invitó a Carrel como jefe de
la división de cirugía experimental, y lo aceptó ese año. Su percepción negativa
de la comunidad médica y científica estadounidense sufrió un cambio drástico,
y afirmó que Estados Unidos era el país más importante en el fomento de la
investigación científica, comentario que fue recibido de manera desfavorable
en Europa.
Carrel avanzó desde entonces firmemente en su carrera en el Instituto, ob-
teniendo la plaza de asistente en 1907, y la posición de asociado en el año de
1908. Fue nombrado miembro asociado en 1909, y miembro en 1912. Su labo-
ratorio se encontraba en el piso superior del Instituto, y el quirófano estaba
provisto de tragaluces, lo cual producía resplandor en la tradicional sala blan-
ca. Para contrarrestar este efecto, Carrel mandó pintar de negro el quirófano, y
él y sus asistentes vestirían batas negras. Fue acremente criticado por el efecto
ritualista que producía su ambiente.
Carrel disfrutó de una vida social activa en Nueva York; a menudo cenaba
en el Club Century con un grupo de amigos cercanos; entre ellos se encontra-
ban Frederich Coudert, un abogado; Frederick Woodbrige, presidente de la
Universidad Columbia; el juez Benjamín Cardoso (quien llegaría a ser juez de
la suprema corte); Charles Butler, Walter Price, y dos filósofos franceses: Henry
Bergson y Emil Boutroux. Entre tanto, el Instituto a menudo era visitado por
eminentes cirujanos, quienes solicitaban a Carrel una demostración.
En 1912, Carrel recibió el premio Nobel por su trabajo e investigación en
cirugía vascular. Pudo haber causado una controversia, ya que se oponía a que
Francia recibiera crédito por su trabajo. Venturosamente, el ministro norte-
americano representó a Carrel en Estocolomo, quien diplomáticamente reco-
noció la herencia francesa del galardonado, lo cual apaciguó a todos los involu-
crados.
Sus años en el Instituto Rockefeller incluyeron trabajos en cirugía vascular,
trasplante de órganos, cultivo de tejidos y preservación de vasos sanguíneos.
Experimentó con diversos métodos para preservar los vasos y registró los re-
sultados cuando los reimplantaba en animales. Describió sus hallazgos en Latent
Life of Arteries, que fue publicado en el Journal of Experimental Medicine, en

1910. En 1911 publicó su trabajo Surgery of Aorta, en el que presupuso correc-
tamente los avances que la cirugía cardiaca alcanzaría en el futuro, como la
reparación de válvulas.
Su investigación sobre trasplante de órganos identificaba dos metas: la me-
jor técnica para trasplantar órganos, y cómo hacerlo con éxito. Su extraordina-
ria habilidad le permitió alcanzar la primera meta, pero era un misterio cuando
el órgano no seguía funcionando. Identificó tres tipos de trasplantes: auto-
plástico (órgano reemplazado en el mismo animal), homoplástico (órgano co-
locado en un animal de la misma especie), y heteroplástico (órgano colocado
en un animal de otra especie). Limitó sus estudios al trasplante de riñón y
extremidades. Los trasplantes más exitosos fueron los autoplásticos. En su tra-
bajo sobre trasplantes renales identificó el "rechazo" por el huésped, pero no
pudo identificar la causa del mismo. Debido a que su trabajo implicaba el uso
de animales, fue criticado por los antiviviseccionistas, quienes lograron que se
pasara una resolución que exigía que Flexner aprobara todo experimento rea-
lizado en animales.
En 1908, Ross Harrison cultivó células de anfibios en su laboratorio. En
1909, Carrel envió a su asociado Montrose Burrows a que aprendiera la técni-
ca. Luego Carrel y Burrows tuvieron éxito con los cultivos de células de anima-
les de sangre caliente. Carrel se entusiasmó con la idea de que esta técnica
pudiera ser utilizada para mantener órganos in vitro, para luego usarlos como
repuestos de órganos enfermos o dañados. Las noticias sobre los cultivos exito-
sos de células fueron difundidas por la prensa, y el público en general las
consideró increíbles. Sin embargo, muchos experimentos similares llevados a
cabo en otros laboratorios no tuvieron el mismo éxito. Quizá porque no siguie-
ron exactamente los métodos de Carrel. A medida que su notoriedad aumenta-
ba, presentaba sus resultados en seminarios. En uno de ellos, en París, los inves-
tigadores franceses se burlaron de su trabajo, argumentando que lo que veían
eran sólo signos de células en decadencia. Entonces Carrel continuó criticando
a la comunidad médica francesa, mientras su reputación crecía.
En los decenios de 1920 y 1930, muchos de sus experimentos en cáncer y
virus eran fundamentados en su trabajo de cultivo de tejidos. Publicó numero-
sas investigaciones sobre el sarcoma en ratas y aves, y en 1931 recibió el premio
Nordhoff-Jung por su investigación en cáncer. Sus experimentos con ratones
fueron innovadores y ambiciosos; su estudio duró tres años, en el decenio de
1930, e incluyó el uso de más de 12 mil ratones. En su resumen publicado en
1936, demostró que algunos factores ambientales, como la nutrición, podrían
reemplazar a los factores genéticos. Los años restantes en el Instituto los dedi-
có al cultivo de órganos. Su colaboración con Charles Lindbergh en perfusión
de órganos fue un gran paso en su obra.
Este famoso aviador norteamericano buscó a Carrel en 1930, después de
que la hermana mayor de su esposa muriera víctima de una enfermedad car-
diaca. Ella tenía una válvula cardiaca defectuosa debido a fiebre reumática.
Entonces los médicos no tenían forma de parar el corazón el tiempo suficiente

para operarlo. Lindbergh fue recomendado con Carrel, precisamente por su
trabajo con un dispositivo especial, y quería ayudarle al cirujano investigador
con los problemas mecánicos.
Lindbergh carecía de capacitación especial en investigación médica, pero
tenía un dominio intuitivo de la mecánica. La primera aventura incluyó el
problema de lavar los glóbulos rojos en suspensión, lo cual resolvió después de
modificar una centrífuga. Luego desarrolló un frasco para cultivo de tejidos, y
después trabajaron en una bomba de perfusión. Lindbergh también diseñó una
bomba de vidrio esterilizable para hacer circular líquido de cultivo a través de
un órgano extirpado, el llamado "corazón mecánico". Mantenía vivos los órga-
nos durante días, o incluso semanas; aunque este periodo no se consideraba
suficiente para la investigación práctica, fue el fundamento de los dispositivos
posteriores.
Lindbergh se mudó a Europa en 1935, pero mantuvo una estrecha amistad
con Carrel. A menudo, pasaban juntos sus vacaciones de verano en la isla de
Saint-Gildas. De hecho, fueron coautores del libro Culture of Organs, publica-
do en 1938. Después de la muerte de Carrel, Lindbergh le escribió a un amigo:
"personalmente, considero a Carrel como uno de los grandes hombres de su
tiempo, no importa si su filosofía era correcta o equivocada en algunos aspec-
tos, estaba pensada con cuidado y expresada con valor".
Pasaron algunos años antes de que Lindbergh volviera a enfocarse en las
investigaciones biomédicas. En 1964 fue requerido para crear la bomba de
perfusión para el Instituto Naval de Investigación Médica. Aunque el aparato
funcionó, no se utilizó porque operaba manualmente. El trabajo de Lindbergh
con Carrel queda como un testamento de su ingenioso intelecto mecánico.
Por su parte, Simón Flexner aprendió con los años a manejar al famoso
cirujano, logrando una relación mutuamente satisfactoria. Sin embargo, en 1935,
Flexner se retiró, con muchos de sus compañeros que habían trabajado en el
Instituto desde su fundación. El nuevo director fue Herbert Spencer Gasser,
anteriormente profesor de fisiología y director de los laboratorios de fisiología
en la Escuela de Medicina de la Universidad de Cornell. Su estilo gerencial
enfatizaba el detalle administrativo, lo cual ejerció presión sobre la relación
entre Carrel y Gasser. Este último no aumentó el apoyo financiero para el
laboratorio de Carrel y tampoco le satisfacían los informes anuales del investi-
gador. Al acercarse Carrel a la edad de retiro (65 años), la tensión entre ambos
había aumentado. Gasser apoyaba una edad obligatoria para el retiro, lo cual
fue aprobado por el consejo ejecutivo. Así, Carrel fue obligado a retirarse en
1939, pero lo que más le afectó fue la decisión de Gasser de disolver la división
de cirugía experimental. Carrel continuó entonces su carrera de escritor, en la
que se incluye un artículo exitoso sobre alimentación al seno materno, publica-
do en Reader's Digest. El Dr. Simón Flexner escribió después del retiro
de Carrel: "la carrera que usted está dejando es uno de los grandes logros de
nuestro periodo en el campo de la medicina experimental y la práctica, y ha
traído una gran distinción al Instituto Rockefeller". La última fase de su carre-

ra la desarrolló no en su país adoptivo, sino en el hogar que él había rechazado
tantos años atrás, Francia.
El retorno de Carrel a Francia
Carrel regresó a Francia en 1914, al inicio de la Primera Guerra Mundial. In-

mediatamente fue llamado a servicio activo como mayor del ejército francés,
pero en su puesto administrativo no se aprovechó todo su potencial. Gracias a
la ayuda de un eminente estadounidense, James Hyde, fue asignado al Hospital
Temporal Núm. 21 en Compiegne, una ciudad dentro de los límites del frente
de batalla, 40 millas al noroeste de París. Aunque nominalmente estaba super-
visado por el Servicio de Salud francés, el hospital recibía apoyo económico del
Instituto Rockefeller. Las circunstancias empeoraron las actividades negativas
de los cirujanos militares franceses hacia Carrel, y en consecuencia hacían caso
omiso de todas sus recomendaciones.
Entonces, a Carrel le preocupaba el método para tratar los heridos en los
campos de batalla. La mayor parte de las muertes de guerra se debían a infec-
ciones. Incluso las heridas leves se infectaban y causaban muertes. Esto se notó
aún más claramente durante las guerras modernas debido a la presencia de
bacterias en las trincheras.
La antisepsia era un procedimiento aceptado en los hospitales, y redujo
drásticamente las muertes por infección, tan comunes en lo pasado. Además de
la limpieza y el debridamiento de la herida, se trataba con una solución que
mataba las bacterias causantes de la infección. El Dr. Dakin, cirujano inglés,
creó una solución antiséptica muy fuerte (solución neutra de hipoclorito de
calcio) que no era dañina para el paciente. Carrel diseñó entonces un méto-
do mediante el cual esta solución humedecía continuamente la herida. El mé-
todo Carrel-Dakin redujo en forma notable el número de muertes debidas a
infecciones no fatales. Más tarde, Carrel hizo un recuento de sus experiencias,
en forma muy semejante a las de Cushing, en su libro The Treatment of lnfected
Wounds (1916), que escribió con la ayuda de George Dehelly. Su método fue
aceptado por el establecimiento médico, gracias al éxito obtenido en sus pa-
cientes, excepto por la mayoría de los cirujanos franceses.
En 1917, Carrel regresó a Estados Unidos para capacitar cirujanos en el
hospital de demostración de guerra, localizado en los terrenos del Instituto
Rockefeller. Este hospital tenía un doble propósito: capacitar cirujanos milita-
res en el tratamiento de las heridas, y a cirujanos civiles en el tratamiento del
traumatismo. Cuando Carrel regresó a Francia, su principal preocupación fue
la cirugía abdominal y el tratamiento del choque. En 1918, el hospital donde
trabajaba fue bombardeado por la ofensiva alemana y trasladado a Noisiel.
Debido a que su investigación sobre el tratamiento del choque requería de
animales, el laboratorio Rockefeller fue mudado a Saint-Cloud, que tenía el
espacio necesario y ya no dependía directamente del hospital. Una vez firmado
el armisticio, y tras su recuperación en Londres, Carrel escribió: He pasado los

años más terribles de mi vida no debido a la guerra, sino porque he tenido que
vivir en una atmósfera de incompetencia, vanidad y celos que hicieron inútiles
todos los esfuerzos. Se dio cuenta que junto a los avances técnicos seguía ha-
biendo pérdida de vidas. Se puso en contacto entonces con el ministerio de
Salud Pública para establecer un hospital de campo, pero ya como civil; sin
embargo, no tuvo éxito y planeó regresar a Nueva York en 1940. Durante su
viaje, Alemania invadió a Francia y ésta se colapso. Su esposa se había queda-
do ahí para ayudar en los esfuerzos de la guerra, y Carrel estaba muy preocu-
pado, ya que no sabía nada de ella. Un telegrama le informó que su esposa
estaba a salvo en su hogar, en Saint-Gildas. En 1941 regresó a la Francia ocupa-
da pasando por España.
Carrel aceptó entonces un nombramiento como director de la Fundación
para el Estudio de los Problemas Humanos, bajo el gobierno de Petain. Este
Instituto promovía un enfoque interdisciplinario hacia una verdadera ciencia
del hombre. Psicólogos, sociólogos y economistas, por nombrar sólo a algunos,
se involucraron en la exploración del bienestar humano. El bienestar de los
niños fue un componente importante del Instituto. Se llevaron a cabo estudios
de nutrición y se establecieron normas sobre la estatura y peso de los niños. El
enfoque radical de Carrel no era aceptado por la comunidad médica, por lo
que empleaba sólo a científicos jóvenes para trabajar.
La propaganda alemana influyó de manera negativa en la opinión norte-
americana sobre Carrel. Ellos veían la cooperación con el gobierno de Petain
como colusión con los nazis. Su uso de las instalaciones francesas, patrocinada
por el Instituto Rockefeller, hizo aún más áspera la opinión pública estadouni-
dense contra Carrel. En realidad, él no tenía una posición privilegiada en
la Francia ocupada; de hecho, sufrió carencia de alimentos como el resto de la
población en París, y se debilitó debido a las malas condiciones. Se sintió de-
cepcionado porque no recibía noticias de sus amigos norteamericanos, y pensó
que se habían olvidado de él. El último golpe ocurrió después de la liberación
de París, en 1944. El nuevo ministro de Salud Pública en el gobierno de
DeGaulle acusó públicamente a Carrel de haber cooperado con los nazis, aun-
que nunca se hicieron cargos formales. Meses después, Carrel enfermó y murió
de neumonía el 5 de noviembre de 1944 (cuadro 1-1).
Carrel filósofo
El origen de gran parte de la notoriedad que rodeaba a Carrel fue su trabajo

en un campo radicalmente diferente a la ciencia: la filosofía. Sus colegas creían
que si se era científico no se podía ser filósofo. Carrel demostró que estaban
equivocados, y en 1935 escribió Man, the Unknown. Este libro se convirtió en
uno de los más difundidos internacionalmente. Su trabajo comprendía la cul-
minación de sus pensamientos y conocimientos adquiridos durante toda su
vida. Harvey Cushing escribió a Arnold Klebs expresando su opinión sobre
I. Alexis Carrel: historia de un cirujano 11
Cuadro 1-1. Cronología de la vida de Alexis Carrel
1873 Nace en Sainte Foy, Lyon, Francia

1889 Se gradúa como bachiller en Letras en la Universidad de Lyon
1890 Se gradúa como Bachiller en Ciencias en la Universidad de Lyon
1898 Trabaja en el laboratorio del anatomista JLTestut
1901 Recibe el grado de Doctor en Medicina por la Universidad de Lyon
1904 Emigra a Canadá y trabaja con Francois Martigny; ese mismo año recibe una
posición en la Universidad de Chicago
1906 Es aceptado por Simón Flexner para trabajar en el Instituto Rockefeller
1912 Recibe el premio Nobel por sus trabajos en las anastomosis vasculares
1913 Se une en matrimonio con Anne-Marie de la Mairie
1914 Regresa a Francia y se une a los esfuerzos médicos en la Primera Guerra Mundial.
Desarrolla la solución Carrel-Dakin
1917 Trabaja en el Instituto Rockefeller en Estados Unidos, en el hospital de demostra-
ción de guerra
1931 Recibe el premio Nordhof-Jung por sus investigaciones en cáncer
1934 Diseña la bomba de perfusión con Charles Lindbergh
1935 Publica Man, the Unknown
1938 Publica, junto con Charles Lindbergh, The Culture ofOrgans
1939 Se retira a la edad de 65 años
1941 Trabaja en Francia y ayuda en los esfuerzos médicos en la Segunda Guerra
Mundial. Ese mismo año es nombrado regente del Institute of Man
1944 Muere de neumonía, pocos meses después de firmado el armisticio de la
Segunda Guerra Mundial
esta obra: lo que puedes sacar de él después de hojearlo casualmente, es que es el

tipo de libro que un hombre puede sentirse tentado a escribir cuando alcanza la
edad madura, pero que mejor debería resistir la tentación.
Siendo aún un joven estudiante de medicina, sus pensamientos ya se ocupa-
ban del significado de la vida y de la muerte. Una vez escribió en su diario
después de ver a un paciente moribundo: todo en la vida es inseguro; una cosa
sí es segura, fatalmente segura: la muerte. Tomó la decisión entonces de alcanzar
la meta más alta en su profesión: estar activo durante toda su vida para contri-
buir al avance del conocimiento. Antes de recibir su grado de médico escribió:
esta vida que busco tan afanosamente no es nada, nada absolutamente por sí
misma; es necesario encontrar, a cualquier costo, los medios para utilizarla, de
hacer algo realmente útil por mí mismo". Este era el germen de su ambición.
Carrel no aprobaba la sociedad de su época. La tecnología desarrollada
para entonces había llevado a la humanidad a un ambiente industrializado que
fomentaba la enfermedad y la vida insalubre. Sin embargo, afirmaba que, me-
diante la administración adecuada de la ciencia, ésta podría alcanzar una gran
felicidad y liberarse así de la enfermedad bajo el liderazgo de la élite intelec-
tual. La ciencia había visto al hombre a través de sus partes, en vez de verlo
como un todo orgánico. Estos fragmentos de conocimiento no se encontraban
integrados. Consideraba que todo el cuerpo era la cuna de las energías menta-
les y espirituales del hombre.
Su popularidad surgió de sus aseveraciones de que las cosas podrían mejo-
rarse. Sus críticos lo atacaban por su simplificación de la sociedad moderna y
falta de empleos concretos de "cómo mejorar las cosas". Carrel se alejó del
método científico cuando afirmó la existencia del alma (Dios), el poder de la
oración para sanar y el fenómeno psíquico. Expresó su opinión en una amplia
variedad de temas, incluyendo el político (el gobierno engañaba a la gente), la
educación (todos los niños debían ser examinados y puestos en el sistema edu-
cativo de acuerdo a sus habilidades) y el sexo (privación sexual como estímulo
intelectual). Carrel concluyó que antes de que este conocimiento integral pu-
diera mejorar a la sociedad moderna, se requerían estudios extensos y profun-
dos.
En 1902 Carrel hizo una peregrinación al Santuario de Lourdes en el sur de
Francia, que lo motivó profundamente. Quedó sorprendido cuando una joven
mujer, Marie Bailly, que supuestamente sufría de peritonitis tuberculosa, sanó
después de una inmersión en una de las fosas de agua. No comprendió enton-
ces lo que había sucedido, pero aceptaba que había sido milagroso. Las notas
de este viaje, más tarde fueron organizadas por su esposa y publicadas en 1950,
bajo el titulo de Voy age to Lourdes. En 1944 se editó Prayer, que fue publicada
en inglés en 1948. En este libro Carrel describía su creencia en el poder de la
oración para sanar. Reflexions on Life también se basó en las notas de Carrel,
organizadas por su viuda, quien escribió la introducción. Allí, Carrel revela sus
pensamientos sobre las leyes fundamentales de la vida humana, entre éstas la
conservación de la vida, la propagación de la raza y el desarrollo de la mente:
mientras desobedezcamos estas reglas, la sociedad moderna continuará decayen-
do. Si usamos el método científico para entender al hombre y seguimos las leyes
universales, la humanidad podrá entrar a una nueva era de desarrollo.
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2
La cirugía
como un estilo de vida
DR. JOAQUÍN S. ALDRETE
Introducción
Uno de los mayores privilegios en la vida del médico consiste en ser cirujano;
al mismo tiempo, cuando se acepta participar de este privilegio, viene consigo
una enorme responsabilidad, ya que el paciente y sus familiares depositan en él
su confianza y sus esperanzas de curación del padecimiento, a través de la
intervención quirúrgica, que implica riesgo, dolor y por lo general una cicatriz
permanente.
Además, el cirujano tiene otro privilegio: dedicarse al cuidado de pacientes
que necesitan de su atención, a veces de manera urgente.
En este capítulo se han agrupado en secuencia los factores comunes que
pueden incluirse dentro de la gran variedad de personalidades que compren-
den a los cirujanos. Para ello, ha sido necesario seguir una cronología más o
menos común de las etapas en la vida de la mayoría de los mismos.
Proceso de selección de una carrera en

cirugía
Cuando a la edad de 8 años este autor cursaba el tercer año de primaria, la

abuela materna, que era maestra de escuela primaria y quien dedicó los últi-
mos años de su vida a enseñarle a leer, a escribir y a pensar, le dio dos fotogra-
fías para que las pusiera en la recámara; una era del aviador pionero Francisco
Sarabia, la otro era el retrato del Dr. Gustavo Baz Prada. Ella entonces sugirió
dos carreras, y el primer impulso de quien esto escribe fue decidir seguir la
carrera del aviador Francisco Sarabia, pero pronto descubrió que él había fa-
15
llecido cuando su avión cayó en el Río Potomac, después de haber establecido

el récord de tiempo de vuelo entre la Ciudad de México y Washington, DC.
A partir de esto, la inclinación de este autor consistió en seguir el ejemplo
del Dr. Gustavo Baz, quien era Secretario de Salud bajo el gobierno del presi-
dente Avila Camacho, pero el cual, además, era uno de los cirujanos mexicanos
de mayor prestigio. La abuela hizo notar que aparte de atender y operar a
muchos enfermos, el Dr. Baz, como funcionario de esa dependencia, tenía la
oportunidad de planear programas que en lo futuro beneficiarían a los ciuda-
danos. Muchos años después esta visión del Dr. Baz resultó de gran importan-
cia para mejorar la medicina mexicana, traducida en una elevada atención
médica para los pacientes. La abuela, profesora Julia Quintero, falleció en no-
viembre de 1944, pero dejó vivos estos conceptos y entonces este autor decidió
sin titubeos que trataría de llegar a ser cirujano. Así pues, después de cursar los
estudios elementales y de preparatoria, ingresó a la escuela de medicina, con el
único objetivo de convertirse en cirujano. Y a pesar de todo, 55 años después
sigue pensando que uno de los mayores privilegios consiste en llegar a ser
cirujano.
La mayoría de las personas toman una decisión objetiva y racional en cuan-
to a la elección de carrera, pero se considera que debe haber 50% de factor de
atracción intuitiva para seleccionar de manera adecuada una profesión.
La mayoría de los estudiantes de medicina que deciden seguir una carrera
en cirugía, lo hacen durante los últimos dos años de la escuela. Sin embargo,
varios cirujanos muy distinguidos tomaron la decisión antes de ingresar a la
escuela de medicina, y algo muy importante es que ninguno de ellos ha expre-
sado arrepentimiento o siquiera duda por esta decisión prematura.
Proceso de capacitación para ser cirujano
Afortunadamente, en los últimos 20 años ha sido imprescindible la capacita-

ción para poder ser cirujano; en la mayor parte de los países consiste en pro-
gramas bien regulados y acreditados de adiestramiento. Después de terminar
la residencia en cirugía, el médico presenta un riguroso examen de competen-
cia regido por los Consejos de cirugía general y de otras especialidades. Sin
lugar a dudas, ésta es la mejor manera de garantizar al paciente la competencia
profesional del cirujano, certificada por uno o varios de estos Consejos.
En este sentido, la práctica de la cirugía implica siempre una competencia,
que debe ser verdadera, justa y cordial entre cirujanos. Esto da comienzo con
la elección de la etapa de residencia, para lo cual se deben efectuar exámenes
de admisión en los que se compite para ingresar a la especialidad pretendida y
a la institución más deseable. Para ello, se deben llenar ciertos requisitos de
adiestramiento establecidos que garantizan que todos los individuos comple-
ten la etapa de residencia, que sean competentes para ejercer su profesión de
cirujanos y que logren pasar el examen requerido por el Consejo correspon-
diente. Uno de los privilegios personales más gratificantes como residente du-
2. La cirugía como un estilo de vida 17
rante siete años, y como miembro del Consejo de selección de residentes de la

Escuela de Medicina de la Universidad de Alabama, en Birmingham, Estados
Unidos, en los últimos 30 años ha sido la oportunidad de observar a casi 200
cirujanos que por lo menos durante cinco años efectuaron su residencia; de
ellos, 98% aún practican su profesión en todos los estados de este país, y mu-
chos son líderes de su comunidad quirúrgica; 35% se han dedicado a la docen-
cia, capacitando así a otros aspirantes.
A través de los años, la experiencia ha demostrado lo difícil que resulta
seleccionar a los candidatos debido a sus diferentes personalidades, aunque la
información de cada uno dependa de percepciones, que a veces no son exactas.
Los requisitos y las decisiones se fundamentan en la experiencia personal
del examinador y el aprovechamiento académico del candidato. En Estados
Unidos se requieren también datos objetivos, como el examen de aptitud esco-
lar (Scholastica Aptitude Test, SAT) al que se somete la mayoría de los estu-
diantes de secundaria, el cual es requisito para ingresar a las universidades de
más competitividad. De los estudiantes, tal vez 99.9% logren los mejores resul-
tados del examen, y sólo 0.1% sean designados como National Merit Scholar
Finalist. Al graduarse de los cuatro años de pregrado (preparatoria) con las
mejores calificaciones (10 a 12% de los alumnos), son clasificados como
Gradúate with Honors, Cum Laude o Summa Cum Laude. En las escuelas de
medicina de Estados Unidos se elige a 10% de los graduados para la asociación
de honor llamada Alpha Omega Alpha (AOA).
Si en la residencia que se tiene a cargo hay candidatos con esos honores de
la escuela de medicina, es casi un augurio de una persona que va a distinguirse
en la especialidad.
En los 30 años que el autor ha estado a cargo de esta residencia, ha habido
sólo tres médicos con estos honores, pero 10% de los residentes también han
sido nominados para la asociación AOA al graduarse de sus escuelas de medi-
cina; de hecho, 70% de los miembros del departamento en que labora el autor
han tenido esta distinción.
Sin embargo, la realidad es que la mayor parte de los candidatos para resi-
dencia en cirugía no gozan de estos honores, por lo cual la selección dependerá
de las calificaciones obtenidas, las cartas de referencia de sus profesores de la
escuela de medicina y de la entrevista personal (30 min) efectuada por tres o
cuatro miembros de la facultad; además, dos de los residentes platican con el
candidato durante una hora, y cada uno de los cinco o seis que hacen la entre-
vista, da una opinión escrita acerca del candidato. Con la información recolec-
tada, un Comité de admisión hace la selección de los solicitantes por orden,
pero la decisión final para elaborar esa lista la efectúa el director del programa
de la residencia, generalmente el jefe del departamento. La lista es solicitada
por una organización nacional llamada Residency Matching Program. Esta se
elabora en orden de preferencias de las instituciones solicitadas. La Residency
Matching Program coteja de manera imparcial las mejores selecciones del soli-
citante y de la institución participante para efectuar la designación definitiva.
En las entrevistas personales se ha tratado de definir no sólo la capacidad

intelectual del candidato, sino también su rigor, diligencia y persistencia, así
como la motivación para ser cirujano. También se califica su intelecto en rela-
ción con conocimientos teóricos, su memoria, y organización mental, sus cuali-
dades y su habilidad para tomar decisiones de manera objetiva y ordenada.
Aunque son muchos aspectos para una entrevista que dura menos de una hora,
son un factor de gran importancia para la selección. Un factor que siempre se
ha tratado de conocer es si el candidato tiene afinidad por asistir a este progra-
ma y sentir también esa afinidad, lo que anteriormente se clasificó como atrac-
ción intuitiva.
Una vez que los candidatos han sido aceptados, la institución tiene la res-
ponsabilidad de capacitarlos como cirujanos, por lo menos durante cinco años
(en Estados Unidos), para que adquieran la habilidad de ejercer como ciruja-
nos generales.
Hay tres principios para la enseñanza de la cirugía:
1. Adquisición de conocimientos teóricos. Esto se obtiene por lectura cotidia-

na y organizada; asistencia a eventos teóricos; reflexión de lo aprendido
con tutores y compañeros; llevar a cabo un proceso de decisión lógica y
organizada para hacer el diagnóstico y tratamiento del trastorno que afec-
ta al paciente.
2. Adquisición de destreza manual. Aprender a dominar los principios de la
técnica quirúrgica, lo cual requiere repetición y más repetición, y utilizar
un aprendizaje lógico imitando rituales que existen en muchos quirófanos.
3. Formar valores morales, aunque algunos de éstos se hayan adquirido desde
edad más temprana en el ambiente del hogar, sobre todo influidos por los
padres y la familia inmediata.
En la escuela de medicina y en la residencia también se ejerce cierta in-

fluencia en estos aspectos, principalmente por imitación de los valores morales
de los profesores que han sido modelos para el alumno.
Por último, una influencia adicional en el residente es la afluencia cada vez
mayor de la mujer cirujana. Con ella se refrenda el cambio, la habilidad y la
presencia femenina. Se reconoce a la mujer profesional, que además debe com-
binar su horario para cumplir como cirujana, esposa y madre. Esto también ha
sido motivo de influencia en la relación cirujano-paciente.
Selección de una de las múltiples especialidades de la cirugía
La especialidad de la mayor parte de los cirujanos es la general, que en reali-

dad es la básica para todos, o por lo menos donde adquieren los conocimientos
fundamentales. En ella no sólo se aprenden los métodos operatorios básicos,
sino mucho más importante, los principios para efectuar el diagnóstico correcto
y después decidir el método terapéutico apropiado, la intervención quirúrgi-
ca requerida, o evitar o posponer la operación. Por lo anterior, se considera

que es un grave error tratar de realizar una especialidad quirúrgica sin haber
cursado por lo menos uno o dos años de residencia en cirugía general. Estos
años básicos le proporcionan al cirujano los elementos necesarios para conver-
tirse en un cirujano completo, capaz de ver al enfermo como un ser integral, de
tomar decisiones basadas en un análisis objetivo, y con la posibilidad de evitar
ser sólo un técnico al que otro médico le indique cuándo operar y qué tipo de
operación debe realizar.
Las especialidades quirúrgicas reconocidas por los Consejos y que requie-
ren capacitación y certificación son las siguientes: cirugía general, ortopédica,
urológica, neurológica, otorrinolaringológica, cardiotorácica, pediátrica, plástica
y reconstructiva. Otras más recientes o desarrolladas que requieren certificado
de competencia son: cirugía vascular periférica, traumática y de cuidados
críticos, y más recientemente cirugía oncológica; en los años próximos tal vez se
certifique la cirugía pancreática, la hepatobiliar y la cirugía de la mano.
Recientemente, otras organizaciones o asociaciones han tratado de iniciar
especialidades de cirugía laparoscópica y endoscópica; sin embargo, estas dos
actividades son parte de la capacitación del cirujano general, por lo cual no es
necesario formar una nueva subespecialidad.
En época reciente, especialistas de otras áreas no quirúrgicas iniciaron pro-
cedimientos de penetración que hasta hace unos cuantos años se desconocían.
Este es el caso de la radiología con técnicas de penetración, mediante la cual se
pueden detener sangrados, tratar aneurismas de la aorta abdominal, infundir
sustancias esclerosantes para detener sangrados, reducir lesiones hepáticas lue-
go de causar isquemia total de vasos nutricios, y efectuar drenajes percutáneos
de abscesos localizados.
Con estas técnicas, los gastroenterólogos no cirujanos pueden extirpar cálcu-
los del colédoco, efectuar esfinterotomías y gastrostomías percutáneas, drena-
jes transendoscópicos y transgástricos de seudoquistes del páncreas que a me-
nudo son acumulaciones semilíquidas en los espacios parapancreáticos. Todas
estas intervenciones por no cirujanos están en evolución; sin embargo, el ciru-
jano debe ser la figura central en estos nuevos procedimientos que con fre-
cuencia dan lugar a complicaciones, en especial a perforaciones viscerales que,
sin lugar a dudas, necesitan la atención de un cirujano para su tratamiento.
Cada subespecialidad quirúrgica se deriva de la experiencia enfocada a un
órgano o a un sistema de órganos, lo cual la convierte en una técnica mucho
más segura, con la que se pueden brindar mejores cuidados.
Sin embargo, siempre habrá la necesidad de cirujanos generales para tratar
a pacientes de poblaciones rurales o de pequeñas ciudades que no requieren
ser trasladados a un centro de tercer nivel. Estos médicos tal vez no tengan
experiencia quirúrgica para atender casos raros y difíciles, pero sí la suficiente
para brindar atención de calidad.
El concepto de regionalización es la manera más apropiada de mejorar el
cuidado de los pacientes que son operados en hospitales de tercer nivel, donde
hay mayores y más económicos resultados, ya que en estos centros el concepto

de volumen incrementa la calidad y disminuye los costos.
Sin embargo, esto no será posible por lo menos en el futuro cercano, ya que
la regionalización interfiere con el derecho o la libertad constitucional del pa-
ciente como ciudadano de un país, para elegir dónde recibir cuidados médicos.
Tal vez estos derechos y libertades podrían recomendarse para el médico que
desea obtener una plaza para capacitarse como cirujano, aunque esto se nulifica
por la naturaleza de la competencia y selección para obtenerla.
Lecciones aprendidas del Dr. W. J. Mayo (1863-1939),

percibidas por el Dr. J. W. Kirklin en 1986
La originalidad debe ser suplementada por el aprendizaje.

Se requiere un gran esfuerzo para desarrollar cualquier empresa.
Control y disciplina son esenciales para desarrollar una labor.
Experiencia y trabajo continuados facilitan la excelencia en el cuidado de en-
fermos, en su enseñanza y en su investigación.
Se necesitan anhelos y sueños para lograr un objetivo.
Los sueños y los anhelos deben poderse modificar por la realidad.
Características de las personalidades que logran

sus metas con éxito
Ensayan mentalmente sus acciones y su participación en eventos.

En vez de buscar excusas, buscan soluciones.
Buscan la manera de sobrepasar sus límites establecidos y no se sienten satisfe-
chos con sus logros.
Sienten un compromiso emocional con su trabajo, lo que da por resultado
intensidad para llevarlo a cabo.
Cuando hacen frente a decisiones arriesgadas, siempre consideran las "peores
circunstancias" y proceden a tomar los riesgos necesarios, pero con confian-
za y prudencia.
Los primeros 15 años de práctica profesional
Una vez que se completa la residencia para cirujano, el siguiente paso son los
exámenes necesarios para obtener el certificado de competencia del Consejo
pertinente. Al mismo tiempo se inicia el proceso para obtener un puesto donde
ejercer la práctica profesional. Debe notarse que el cirujano que termina su
residencia satisfactoriamente pero fracasa al obtener su certificado como espe-
cialista, tendrá notables dificultades para ejercer la profesión de cirujano, y
quizá nunca llegue a lograrlo sin esta certificación. En México y en Estados
Unidos, este requerimiento es indispensable para lo futuro.
Para el cirujano joven, recién egresado de la residencia en estos países, la

obtención de trabajo es muy diferente. En los 39 años de trabajo del autor en
Estados Unidos, ha observado que los cirujanos jóvenes bien capacitados no
tienen problemas para conseguir trabajo. Durante los 29 años de docencia en
la Universidad de Alabama, en Birmingham, cada año ha recibido cartas de
cirujanos que piden los nombres de los residentes que están por terminar esta
etapa y que quieren ser considerados para empleo. Al platicar con los residen-
tes que vienen a pedir su opinión en búsqueda de la mejor opción, ya que casi
siempre tienen más de dos ofrecimientos, puede notarse que en este país tienen
la oportunidad de escoger con preferencia la ciudad o lo región donde preten-
den iniciar su práctica, y los ingresos requeridos en los primeros años, aunque
a veces con ciertas limitaciones.
En la actualidad (1999), los residentes en su último año de capacitación
reciben un salario mínimo de 35 000 dólares anuales. Los salarios obtenidos en
general, en los primeros tres años de práctica, varían de 85 000 a 150 000 dóla-
res anuales.
En México la situación es muy diferente; desde 1985 ha estado en contacto
con muchos cirujanos jóvenes, con quienes ha tenido la oportunidad de plati-
car sobre este tema. Manifiestan que por lo menos 70 a 50% de los cirujanos
que egresan de una residencia no saben dónde van a encontrar trabajo. El
autor recuerda que en 1959, al terminar la carrera de medicina, experimentó
un estado de frustración al no encontrar trabajo como cirujano, y la única op-
ción era ser ayudante de un cirujano establecido. Por supuesto, en esa época las
residencias de cirugía apenas empezaban a estructurarse. Nunca he olvidado
esa sensación de fracaso e incertidumbre, que por desgracia prevalece en algu-
nos cirujanos jóvenes mexicanos recién egresados de su residencia. Finalmente,
la mayoría de ellos encuentran trabajo y se adaptan a lo que se les ha podido
ofrecer. Pero ese sentimiento de seguridad y optimisimo de los jóvenes ciruja-
nos en Estados Unidos no se ha podido observar en los mexicanos.
Los puestos laborales existentes en Estados Unidos para iniciarse como
cirujano son variados.
Práctica privada de tiempo completo, por lo general en un grupo compuesto por

dos a 10 cirujanos que de ordinario trabajan en una ciudad de 5 000 a 250 000
habitantes. Su práctica quirúrgica la realizan en varios hospitales, y se les
ofrece un salario inicial como el ya mencionado, durante sus tres a cinco
años de residencia. Este salario aumenta y se les invita a ingresar como
socios del grupo. Además de tener prestaciones (que incluyen seguros de
vida, de salud y de retiro), los gastos incurridos en su práctica se descuentan
de los ingresos al grupo, y con frecuencia se les de un incentivo predetermi-
nado si hay ingresos significativos para el mismo.
Práctica salarial en una organización nacional o local, incluyendo los servicios
médicos de los Hospitales de Veteranos, de las Fuerzas Armadas y de Hos-
pitales Municipales para atender pacientes indigentes. Estos empleos, ofre-
cidos a cirujanos jóvenes, son de mayor demanda en ciudades grandes y en

regiones geográficas deseables. Pero siempre hay un número mayor de pues-
tos disponibles en ciudades pequeñas y menos deseables. Las ventajas son la
garantía del salario, mayor remuneración, y las prestaciones sociales ya men-
cionadas. En los años últimos se han presentado oportunidades salariales
similares ofrecidas por la Health Maintenance Organization, que contrata la
atención médica de grandes grupos de "consumidores" (pacientes) que son
atendidos por sus "proveedores" médicos y cirujanos asalariados.
Posiciones de tiempo completo en instituciones académicas generalmente rela-
cionadas con una escuela de medicina. Estas posiciones son competidas,
dependiendo del prestigio de esas instituciones. Para ello requieren una
capacitación prolongada, pero ofrecen al cirujano joven una verdadera po-
sibilidad de ser, no sólo un cirujano clínico excelente, sino también un do-
cente idóneo y con posibilidad de llegar a ser investigador clínico o de las
ciencias básicas relacionadas con la cirugía. Las otras dos cualidades que se
buscan y se juzgan deseables consisten en aprender a ser administrador
apto, capaz de crear nuevos programas, y saber "manejar personalidades"
así como formar a otros cirujanos. En resumen, se tiene la posibilidad de ser
un líder que encabece una unidad, una sección o una división, o el puesto
más alto de un departamento académico de cirugía. Los emolumentos son
un salario garantizado, a veces con incentivos para motivar la productividad
clínica. Estas posiciones ofrecen al cirujano joven las oportunidades de con-
vertirse en un académico prominente con la única satisfacción de ser forma-
dor y maestro de cirujanos; de crear nueva información y métodos para
mejorar el tratamiento quirúrgico, así como de llegar a ser un verdadero
experto en su especialidad.
Adquirir gran experiencia por haber operado a numerosos pacientes con el

mismo trastorno patológico y obtener un título justificado de experto, sólo se
logra en instituciones académicas que pueden concentrar el trabajo quirúrgico
difícil en uno o dos cirujanos que se dedican casi exclusivamente a un tipo de
operaciones específicas.
En los diez últimos años, en Estados Unidos ha disminuido la costumbre de
establecer la práctica individual de cirujano, por lo general en una población
pequeña, o en un barrio o colonia de una ciudad más grande; abrir una oficina
o consultorio, contratar a sus propios empleados, y pagar la renta y los demás
gastos sin tener que compartir los ingresos de los pagos hechos por los pacien-
tes atendidos.
Establecer la práctica individual, pero tener uno o más socios de la misma
especialidad que comparten los gastos de oficina, consultorio, administración,
ausencias o posiciones tampoco es muy atractiva, ya que los cirujanos jóvenes
buscan una posición asalariada segura.
Obviamente, iniciar la práctica privada en México resulta más difícil, según
la información que ha recibido el autor.
Al respecto, la tendencia de los cirujanos jóvenes mexicanos consiste en

obtener un empleo de asalariado en una de las instituciones del país, como
IMSS, ISSSTE, Secretaría de Salud, Petróleos Mexicanos, instituciones banca-
das y pensiones. Además, establecer la práctica privada limita la posibilidad de
tener pacientes con seguro médico o con la capacidad variable de pagar los
honorarios del cirujano. En muchos casos se ha observado que los jóvenes
trabajan como ayudantes de cirujanos establecidos, quienes les pagan directa-
mente o les indican cuánto deben cobrar al paciente por su servicio como
ayudantes. Este periodo puede prolongarse por varios años antes de que el
cirujano joven llegue a establecerse por sí mismo.
La docencia en México se obtiene por participación activa en una institu-
ción oficial en la que haya residencia aprobada para capacitar cirujanos. Los
jefes de los servicios son cirujanos establecidos y con gran experiencia, y ade-
más hay cirujanos de "mediana edad" y jóvenes que participan en la enseñanza
de los residentes en capacitación. Las residencias de este tipo existen en todas
las capitales de los Estados, pero la gran concentración se halla en la Ciudad de
México.
El autor ha tenido la oportunidad de conocer a cirujanos jóvenes capacita-
dos en el hospitales del IMSS, como La Raza y Siglo XXI; en el Hospital
Picacho de Petróleos Mexicanos, y en los últimos 10 años a residentes egresa-
dos del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán. En opinión perso-
nal todos estos cirujanos jóvenes están muy bien preparados, tienen gran entu-
siasmo por iniciar su práctica y la mayoría se han establecido como cirujanos y
trabajan en muchas ciudades de la provincia mexicana. Cerca del 40% de ellos
participan actualmente en la capacitación de cirujanos jóvenes y claramente
todos sirven con devoción a la comunidad donde viven y trabajan.
Debe hacerse notar que los cirujanos actuales, dedicados a la docencia en
las instituciones gubernamentales mencionadas, merecen no sólo el mayor res-
peto y admiración, sino también la gratitud de todos los mexicanos, ya que sus
actividades son poco remuneradas; de hecho, en muchos casos tienen que sacri-
ficar ingresos sin dejar las actividades docentes para dedicarse a la práctica
privada. En contraste con la docencia en Estados Unidos, los cirujanos acadé-
micos reciben salarios mejor remunerados, con prestaciones adecuadas y tiem-
po para atender congresos y viajes de estudio. Aunque los ingresos de este
grupo de cirujanos docentes quizá sean menores que los de la práctica privada,
esta diferencia no es de gran importancia.
Personalmente, el autor siente gran respeto y admiración por sus colegas
cirujanos académicos de México, quienes imparten la cátedra a un costo perso-
nal traducido no sólo en salarios reducidos, sino en tiempo que podrían dedicar
a actividades más lucrativas. Una vez que el cirujano joven se establece en su
práctica, trata de aumentar el volumen de enfermos, procura seguir aprendien-
do, realiza nuevas técnicas y da seguimiento a sus pacientes institucionales y
privados, ya que es la única manera de evaluar los resultados quirúrgicos obte-
nidos a largo plazo.
El cirujano joven, de 30 a 45 años de edad, trata de mantenerse muy activo,

creciendo siempre profesionalmente; sigue aprendiendo y trata de establecer
una reputación basada no sólo en los buenos resultados de sus operaciones,
sino también en el reconocimiento de su trato personal a los enfermos; evita la
arrogancia y la desconsideración con sus pacientes, sus colegas y los empleados
que trabajan en su entorno, y que de alguna manera forman parte de su equipo
de atención de la salud. Un cirujano joven y establecido siempre debe tratar a
sus pacientes y familiares con calma y humildad, y contestar todas las pregun-
tas. Siempre debe sentirse agradecido y dar las gracias personalmente a quie-
nes participan en el acto quirúrgico, en la sala de cuidados intensivos y en el
piso donde se encuentran los enfermos que han sido operados por él. El ciruja-
no siempre es el líder del equipo, y debe ser quien ponga el ejemplo de dedica-
ción y profesionalismo al que cada paciente tiene derecho.
Durante esta etapa de su vida profesional, el cirujano debe obtener su afi-
liación a las asociaciones de la especialidad. En México, la Asociación Mexica-
na de Cirugía General, el Capítulo Mexicano del Colegio Americano de Ciru-
janos y las sociedades de los hospitales donde labora; de esta manera empezará
a participar en forma activa en los programas científicos y servirá en los comi-
tés de organización en estas asociaciones.
En su vida personal, los primeros 15 años de actividad profesional, posterio-
res a la residencia, tendrá privaciones de tiempo para dedicar a su familia;
deberá distribuir el poco tiempo personal que le queda para mejorar su educa-
ción fuera de la cirugía; seguirá aprendiendo, y se mantendrá informado sobre
actividades culturales que enriquezcan su vida, como literatura, historia, músi-
ca, y muchas más.
En los primeros cinco años debe definirse y establecerse claramente como
especialista en la rama de la cirugía a la que esté dedicado.
En ocasiones habrá conflicto entre la especialidad y la familia; sin embargo,
esto no significa regresión en su vida profesional, por lo cual deberá adaptarse.
Estas actividades deben hacerse en comunión con las de su familia. Es esen-
cial pasar tiempo de buena calidad para escuchar a los hijos, la pareja y los
padres. Por lo menos una semana cada año debe hacer un viaje de placer, pero
también de aprendizaje, dedicado exclusivamente a uno o a varios de los hijos
sin la participación del cónyuge, pues en general la esposa es la que siempre
atiende a los hijos; en una semana de su ausencia aprenderá a darse cuenta del
valor infinito del cuidado maternal de los hijos, y a la vez tendrá la oportunidad
de conocerlos mejor sin la mediación siempre presente de la esposa. Los pa-
dres deben hablar y escuchar a sus hijos como adultos manteniendo un diálogo,
y no un monólogo; los niños desde muy temprana edad saben comunicar sus
sentimientos y sus ideas si se les brinda esta oportunidad.
Cada fin de semana el cirujano padre debe dedicar una o dos horas a plati-
car con los hijos o a realizar una actividad en compañía de ellos. No cuenta el
comer, ir al cine o a un espectáculo deportivo. Debe haber contacto y preocu-
pación en cuanto a lo que a los hijos les gusta hacer y lo que les interesa a ellos,
no al padre. El pretexto de que está muy ocupado y por ello les compra jugue-
tes, no es excusa ni sustitución del tiempo personal que los padres deben dedi-
car a los hijos.
En los siguientes 10 a 15 años, las cosas en general mejoran y es tiempo de
seleccionar y adquirir una casa propia para el bienestar familiar y para compar-
tir con la familia, siempre poniendo atención a los deseos e intereses de los
hijos. Esa es la única manera de establecer una comunicación libre y sincera
con ellos y evitar problemas en años subsecuentes.
Los siguientes 15 años

(de los 45 a los 65 años de edad)
El cirujano ya debe estar establecido, con una actividad intensa, ya que la

competencia profesional nunca cesa. Tendrá una práctica estructurada y tal vez
estable, y aunque los ingresos son necesarios, no son lo más importante ni el
objetivo de la vida, por lo que puede adaptarse a limitaciones monetarias,
siempre y cuando tenga una situación familiar estable y una participación satis-
factoria en su práctica profesional.
En 1982, a la edad de 46 años, el autor tuvo la oportunidad de establecerse
seis meses en la Universidad de Pittsburgh con el fin de prepararse para iniciar
el programa de trasplantes hepáticos en la Universidad de Alabama. Aunque
laboraba como profesor titular y había logrado una situación económica cómo-
da, a través de la amistad de muchos años en Pittsburgh con Tom Starzl y con
el antiguo deseo de iniciar ese programa, eligió trabajar en ese lugar como
miembro ordinario. Obtuvo residencia y alimentación en la pensión de estu-
diantes del hospital y trabajaba 12 a 14 horas al día. Ese año se hicieron 62
trasplantes hepáticos en aquel país y tuvo la oportunidad de participar en 22
de ellos. Extrañaba enormemente a su esposa y su hijo, así como su trabajo en
Birmingham como cirujano establecido. Pero esos meses de trabajo interno,
parecidos a la residencia y con la ausencia de las comodidades a las que se
había acostumbrado en los últimos 14 años, le hicieron reflexionar que el esta-
do de satisfacción y de aprendizaje es más importante que el éxito monetario.
Esta situación lo convenció que si esto fuera necesario, él y su familia podrían
vivir con mucho menos recursos financieros, siempre y cuando existiera el afec-
to y la armonía familiar, así como el entusiasmo de estar trabajando por una
causa importante.
El cirujano entre los 45 y

los 50 años de edad
Con frecuencia tendrá la oportunidad de servir en posiciones de responsabili-

dad y respeto, y quizá de poder, pero nunca debe dejar de sentirse agradecido
y privilegiado por ello. Para desempeñarlas con éxito, no debe olvidar la humil-
dad y las limitaciones que siempre ocurren a pesar de ocupar sitios privilegia-
dos. Nunca se ha de olvidar que los logros obtenidos son producto del esfuerzo,
pero que otros colegas han brindado la oportunidad de desarrollo. Se habrá de
estar consciente de los esfuerzos de la familia, la cual ha dado incondicional-
mente todo su apoyo. Tampoco debe olvidarse que al llegar a esas posiciones se
tiene el deber y la responsabilidad de dar oportunidades similares a colegas y
asociados jóvenes, sin ningún otro interés que el de ayudar.
La lista de las personas de las que el autor ha recibido ayuda y oportunida-
des durante su carrera profesional sería interminable, y sin lugar a dudas mu-
cho más larga que la de personas que han sido tan amables en comunicarle que
también recibieron una oportunidad originada por sus acciones.
Llegar a jefe o líder de una unidad quirúrgica de cualquier tipo es un honor,
pero al mismo tiempo una enorme responsabilidad, ya que en primer lugar se
deben dar a los enfermos las mejores atenciones posibles, y en segundo térmi-
no brindar a los cirujanos bajo su responsabilidad los mejores recursos posibles
para poder atender a esos pacientes. En una posición de liderazgo en una
institución se adquiere la responsabilidad inherente.
Desde el punto de vista personal, el cirujano maduro deberá seguir reser-
vando un poco de su tiempo para su familia. Los hijos estarán en la adolescen-
cia y necesitarán la comunicación de diálogo; cuando eso se logra, produce un
gran placer ver su desarrollo. Asimismo, uno puede aprender de los hijos ado-
lescentes, pero para lograr esto es esencial establecer ese diálogo desde los
primeros años de su vida.
El cirujano maduro deberá seguir participando activamente en las asocia-
ciones profesionales; promoverá la educación continua del cirujano y partici-
pará en ello, y aspirará a ser elegido como miembro oficial de la mesa directiva
de alguna o de varias asociaciones.
Cuando el cirujano llegue a los 55 o 60 años de edad, deberá hacer una
reflexión sobre el futuro y un análisis honesto de sí mismo. Los logros en
cirugía rara vez se alcanzan después de los 60 años de edad, aunque hay excep-
ciones. Por ello, este autoanálisis determinará la satisfacción de haber sido
cirujano por muchos años. Puede pretenderse e incluso convencer a otras per-
sonas de los logros, pero es imposible engañarse a sí mismo. El grado de satis-
facción varía de un individuo a otro. La satisfacción del cirujano será que siem-
pre fue honesto, justo y cortés con sus pacientes y colegas. Los demás logros
son "ganancias extra". El estado de felicidad después de los 55 años se puede
traducir como: "estar en paz intelectual y espiritual consigo mismo y tener la
fortuna de compartir esa etapa de la vida con la pareja, sobre todo si han sido
afortunados de haber estado juntos y mutuamente contentos".
Lo anterior es aplicable tanto a los logros como al estado de felicidad en
relación con la vida familiar. Lo fundamental consiste en tratar de hacer lo
mejor, mantener la responsabilidad sobre el bienestar de la familia, y quizá
más importante, nunca haber forzado la voluntad sobre la esposa y los hijos
aunque se esté convencido de que era lo correcto.
Después de los 65 años de edad

El envejecimiento es un proceso universal progresivo decreciente, y hasta el
presente, irreversible, que ocurre en diferentes etapas de la vida, sobre todo
después de los 50 años de edad. Este proceso puede aparecer en cada sistema
orgánico de cada individuo en diferente época, tal vez influenciado por facto-
res ambientales y genéticos. Los cambios observados más a menudo consisten
en el deterioro del sistema visual, disminución de la agudeza auditiva, artritis
degenerativa que produce limitaciones de movimiento en 40% de los indivi-
duos entre los 60 y 70 años. La destreza disminuye. La capacidad cognoscitiva,
la atención, los estímulos de reconocimiento y la respuesta rápida y adecuada
también reducen de manera gradual.
Muchos cirujanos suelen considerar que están exentos de envejecer, pero
sufren los mismos efectos de deterioro que el resto de la población, y lo trágico
es que estos cambios degenerativos pueden poner en riesgo a los pacientes
tratados por quienes padecen estas limitaciones físicas. Las dificultades cog-
noscitivas causan errores de decisión, de diagnóstico, en las intervenciones qui-
rúrgicas y en el periodo posoperatorio. La destreza manual disminuye poco a
poco con la edad, pero resulta difícil descubrirla debido a los muchos años de
práctica repetitiva en la sala de operaciones.
A los 55 o 60 años de edad el cirujano por lo general ha obtenido una
posición de respeto que genera cierta tolerancia por parte de sus colaborado-
res y subalternos; esto le hace creer que "él siempre piensa y hace lo correcto",
lo cual es un síndrome extremadamente difícil de notar y aceptar por el ciruja-
no. Cuando uno de sus colegas o jefes se lo hace notar, esta crítica es rechazada
y adquiere una posición defensiva.
El cirujano que envejece encuentra otro difícil problema, que consiste en
mantenerse al corriente de los cambios y progresos que continuamente ocu-
rren, en particular en el aspecto tecnológico. El mejor ejemplo y el más reciente
es la cirugía laparoscópica. En las observaciones personales del autor acerca de
otros cirujanos mayores de 55 años de edad, y en la propia experiencia, es que
nunca se aprendió a efectuar colecistectomías laparoscópicas, o se realizaron
con poco entusiasmo. La motivación para aprender estas nuevas técnicas
quizá se debió a que los ingresos iban a disminuir. Estas técnicas nuevas re-
quieren muy buena coordinación entre la destreza manual y la visión, condicio-
nes que ya pueden estar deterioradas con la edad. Tener que adaptarse a la
falta de percepción de profundidad y acostumbrarse a hacer una operación a
través de un monitor de televisión hace la cirugía laparoscópica más complica-
da y difícil, en particular cuando el cirujano ha hecho con gran habilidad mu-
chas colecistectomías con abdomen abierto; esta actitud contribuye a limitar su
motivación para aprender nuevos métodos que ahora se efectúan con gran
entusiasmo y destreza por cirujanos más jóvenes.
Las preocupaciones monetarias a menudo son un gran problema para el
cirujano que envejece, lo cual lo obliga a tener que seguir operando a pesar de
sus limitaciones. Obviamente, en la mayor parte de los países, en particular

México y Estados Unidos, los salarios de jubilación son muy reducidos y en e!
retiro es muy difícil adaptarse a una reducción drástica del nivel económico
previo. La alternativa para este notable problema cuando el cirujano no tiene
ingresos significativos que provengan de sus ingresos profesionales consiste en^
empezar a ahorrar, de manera consecutiva y persistente, 5 a 8% de sus ingresos,
empezando a la edad de 25 o 30 años, por difícil que esto parezca. Muchos
cirujanos y gente joven en general no pueden resistir la tentación de vivir en el
día presente, gastar todos sus ingresos y se rehúsan planear y ahorrar para el
futuro. Es un hecho que se necesita obtener un fondo de retiro adecuado
que se debe iniciar a los 25 años de edad o antes; una cuenta de ahorros que
acumule todos los intereses obtenidos por ese capital invertido; de preferencia
una cuenta de ahorros exenta de impuestos que no se puede sacar sino hasta
que la persona cumpla 60 años de edad, de modo que cuando se retire sus
impuestos sean menos que durante su época productiva. Para poner un ejem-
plo: si a la edad de 20 años se inicia una inversión de $10 000 al año a una tasa
de 8% de interés anual, la suma llegará a casi 4.5 millones de pesos a la edad 65
años. Pero si el ahorro de $10 000 pesos anuales se inicia a la edad de 40 años,
la acumulación será sólo de $800 000. Estas son reflexiones que deben conside-
rarse y acciones que deben llevarse a cabo durante la juventud del cirujano.
Además de estos importantes aspectos económicos para el cirujano que
envejece, existen otros notables factores que debe considerar al retirarse. La
reducción de actividades incluye la pérdida de su autoestima, ya que ha estado
acostumbrado a ser líder, consultante y a tener la habilidad para resolver
problemas de inmediato; esto ocasiona pérdida de identificación de una perso-
nalidad que ha funcionado por muchos años con esas capacidades, ahora au-
sentes. Con frecuencia, el cirujano ha estado inmerso totalmente en sus activi-
dades profesionales, y fuera de esta esfera no sabe adaptarse a funcionar como
una persona retirada común y corriente, o no quiere hacerlo sin su identifica-
ción de cirujano.
Es difícil determinar cuándo deberá retirarse el cirujano, ya que los indivi-
duos envejecen a diferente velocidad, por lo cual no es apropiado fijar un
retiro obligatorio establecido a cierta edad cronológica. Básicamente, hay dos
mecanismos de retiro: uno voluntario y el otro involuntario. El modo volunta-
rio es mucho mejor, ya que un retiro involuntario es dictado por una institu-
ción, generalmente el hospital donde opera el cirujano, y esto es penoso y
difícil, pero los médicos dirigentes del hospital tienen la responsabilidad de
proteger a sus pacientes.
Hasta ahora no hay pruebas ni parámetros objetivos para determinar la
fecha en que deba retirarse el cirujano. Por ello, los comités de control de
calidad en los hospitales deben revisar los privilegios autorizados para operar
por cirujanos que lleguen a los 60 o 65 años de edad. Al mismo tiempo, es
esencial para todos los cirujanos en esta etapa de su vida profesional que ini-
cien voluntariamente un autoanálisis de sus facultades físicas y mentales, y
reconozcan con honestidad y tranquilidad que hay un capítulo final en cada

vida, y que ellos no están exentos. Por tanto, la pregunta importante que deben
hacerse a sí mismos a los 55 años o más no es cuándo retirarse, sino empezar a
reflexionar y planear para ese retiro inevitable. Se recomienda un editorial
escrito brillantemente por el Dr. Rafael Muñoz Kapellman, de la Ciudad de
México, y otro escrito por el Dr. Lazar Greenfield sobre un excelente análisis
del retiro del cirujano.
Reflexiones ilativas
El autor, a través de los años, ha tenido la fortuna de conocer a muchos ciruja-

nos que le han enseñado, inspirado y ayudado en su carrera profesional; la lista
de todos ellos sería interminable, pero hay 15 que han tenido mayor impacto
en su vida y que son modelo a seguir.
Durante los cinco años de capacitación en cirugía general y cirugía gastro-
enterológica en la Clínica Mayo (1962-1967) sus maestros distinguidos fueron
los doctores Edward Judd, James Priestley y George Hallenbeck, así como los
doctores William ReMine, Phillip Bernatz, Donald Mcllrath y Oliver Behars.
Durante la etapa como estudiante de medicina (1953-1959) y al año siguien-
te de la graduación hubo dos personalidades que confirmaron y aumentaron el
deseo del autor de ser cirujano, y quienes fueron su inspiración y modelo para
tratar de ser como ellos: el Dr. José Manuel Velasco Arce, cirujano oncólogo
del Memorial Hospital de la ciudad de New York, quien laboró por muchos
años en el pabellón 13 del Hospital General de México e impartió la cátedra de
técnica quirúrgica en cadáver. Bajo su tutela, el autor elaboró su tesis profesio-
nal bajo el título La enseñanza de la técnica quirúrgica en pregraduados de la
Escuela Nacional de Medicina. Gracias a sus consejos y orientación la tesis fue
aprobada con mención honorífica. El otro maestro mexicano, amigo consejero
y modelo fue el Dr. Jorge Solís Manjarrez, quien desde entonces ha mantenido
la práctica privada de más prestigio en la Ciudad de México. En 1959 le pre-
gunté al Dr. Solís qué se necesitaba para tratar ser un cirujano como él, y me
contestó en cinco palabras: capacítate como yo lo hice.
Por varios años he considerado también como modelos a seguir a tres gigan-
tes de la cirugía norteamericana: el Dr. Francis D. Moore, de Boston, Massa-
chusetts (autor de Metabolic Care of the Surgical Patient); el Dr. Thomas E.
Starzl, de Pittsburgh, Pennsylvania (inició y estableció la práctica exitosa de los
trasplantes renales en 1966; publicó en 1994 su libro de memorias titulado The
Puzzle People), y el Dr. John W. Kirklin, de Birmingham, Alabama (pionero de
las operaciones a corazón abierto).
La máquina para mantener la circulación cardiopulmonar y operar directa-
mente en un corazón que por un tiempo ha dejado de latir fue diseñada por el
Dr. John Gibbon, de Filadelfia, Pennsylvania, pero la utilizó sólo unas cuantas
veces, con éxito limitado. El Dr. Kirklin perfeccionó este sistema, y en 1954 la
usó personalmente en los primeros 10 pacientes operados sin mortalidad.
Otro cirujano que debe estar en esta lista es el Dr. Arnold G. Diethelm,
actualmente jefe del Departamento de Cirugía de la Universidad de Alabama,
en Birmingham.
Entre los colegas mexicanos del autor cabe mencionar a los doctores Rubén
Argüero Sánchez, Donato Alarcón Segovia, Víctor González Camarena, Javier
Michel Ochoa y César Gutiérrez Samperio. Otro más es el Dr. Héctor Orozco
Zepeda, director de la división de cirugía del Instituto Nacional de la Nutrición
Salvador Zubirán, quien desde hace doce años ha establecido un enlace e in-
tercambio entre los departamentos de cirugía de México y Estados Unidos, con
el solo deseo de alcanzar metas semejantes y beneficiar mutuamente a los
cirujanos jóvenes. Este esfuerzo combinado fue apoyado por el Dr. Manuel
Campuzano y después por su sucesor, el Dr. Donato Alarcón Segovia.
Estas experiencias, sensaciones, responsabilidades, satisfacciones y gozos
determinan que cada día en la vida profesional del cirujano haya un reto que lo
mantenga con el mismo entusiasmo y optimismo que se siente el primer día en
que se inicia la residencia en cirugía y que durará hasta el último día de la vida
profesional.
Aforismos
Existen muchos aforismos producidos por cirujanos, de los cuales a continua-

ción se citan algunos de ellos:
Asepsis, hemostasis y manejo cuidadoso de los tejidos.

Primum non nocere o Lo primero es no causar daño.
Los cinco mandamientos del médico son:
1. Atiende a tus enfermos

2. No seas avaro
3. Ama a tu prójimo
4. Escucha lo que tus pacientes te están diciendo
5. No seas estúpido
Durante los años de residencia del autor en los primeros años del decenio
de 1960, los consejos de generaciones pasadas de residentes de cirugía a los
bisoños eran:
Cuando tengas la oportunidad de comer y dormir, hazlo, porque a lo mejor

varios días podrán pasar antes de que puedas volver a hacerlo. No
te metas con el páncreas.
Para que un cirujano se mantenga ocupado y aumente su clientela el aforis-

mo ha sido:
Ser hábil, ser accesible y ser afable.
Convendría creer que el orden mencionado en estos tres principios es ade-

cuado; sin embargo, en la vida práctica estas características para tener éxito
deberán seguir este orden: afabilidad, accesibilidad y habilidad.
Las conversaciones entre cirujanos se clasifican según el tema que se discuta:
Conversaciones tontas hablan de personalidades; conversaciones divertidas pero

inconsecuentes hablan de eventos; conversaciones importante hablan de ideas.
3
Ética quirúrgica
Introducción
La historia de la evolución de la medicina ha sido motivo de considerable

atención, tanto por médicos como por historiadores y filósofos; sin embargo, y
en contraste, la historia de la cirugía lo ha sido en muy poco grado.
Muchas de las referencias disponibles enfatizan la ignorancia de los prime-
ros cirujanos, su mendacidad, su tosquedad y brutalidad. Todo esto existió, no
hay duda; es más, muchas de las mayores denuncias en la historia de la cirugía
provienen de los mismos cirujanos. Pero estas caracterizaciones sólo son una
pequeña parte de la escena, ya que durante todos los periodos de la historia de
la cirugía han existido hombres inteligentes, brillantes, precavidos y sinceros.
Ellos han observado, registrado e informado la evolución de la ciencia, y se han
preocupado por la estructuración formal de lo que hoy se conoce como el
conocimiento quirúrgico moderno.
Las contribuciones de estos pioneros de la cirugía se han extendido en otras
dos importantes direcciones: la educación y la ética.
La ética
Esta última, tema fundamental de estas líneas, tal vez siempre ha existido y se
constituye como un principio básico no sólo de la cirugía, sino de la medicina
en general. Durante los años últimos, y quizá como consecuencia del desarrollo
de la cultura de la demanda, sobre todo en Estados Unidos y por su influencia
en otros países, ha surgido un nuevo interés acerca de la ética médica y, como
parte de ella, de la ética quirúrgica.
La realidad es que la ética nunca se ha olvidado o dejado a un lado; sin
embargo, en estos tiempos en que las modas cambian, los derechos humanos
toman rumbos distintos para los que fueron creados y la inconformidad crece,
33
por lo general a expensas del dolo o de intereses económicos, no está de más

reforzar algunos conceptos básicos, que aunque siempre aplicados en la prácti-
ca sistemática, ahora es tiempo de utilizarlos de manera más explícita, aunque
se tache al cirujano de realizar una medicina defensiva.
La ética quirúrgica puede definirse de manera práctica como el estudio dis-
ciplinado de la moralidad, lo que a su vez abarca el carácter y el comporta-
miento, sean buenos o sean malos.
No se puede hablar de ética de la cirugía sin tomar en cuenta siempre que
este servicio se brinda a un ser humano, a un paciente, el cual tiene siete dere-
chos básicos: tres negativos y cuatro positivos.
El paciente tiene los derechos negativos de no ser privado de la vida de
manera intencional o negligente por el cirujano, de no ser dañado con inten-
ción o negligencia y de no ser engañado.
Tiene los derechos positivos de ser informado en forma adecuada sobre los
riesgos y beneficios de la operación, de ser tratado por un cirujano competente,
de que su salud y bienestar sean valorados por encima de cualquier interés
económico, y de decidir si aceptará o no las condiciones descritas.
Como resultado de las constantes crisis financieras y el deterioro de los
productos de remuneración, las poblaciones dependientes de los servicios de
salud pública crecen y los pocos afortunados protegidos por seguros de gastos
médicos mayores o por su propio patrimonio, temen que la indicación quirúrgi-
ca esté basada sólo en un interés económico. Lo curioso es que ni los mismos
pacientes ni las aseguradoras conocen el verdadero desgaste del médico cada
vez que realiza un procedimiento quirúrgico, y que la mayor parte de las veces,
la tan famosa remuneración no se acerca ni en poco a lo que representa el
trabajo realizado; sin embargo, es imprescindible y obligado aclararle al pa-
ciente que el interés del cirujano siempre es su salud.
El consentimiento informado
Las habilidades clínicas requeridas en el proceso del consentimiento informa-

do no suelen enseñarse ni mencionarse en las escuelas de medicina ni en los
cursos de especialidad; es más, muchos de los residentes nunca son supervisa-
dos durante sus continuas comunicaciones con los pacientes.
Es necesario entender que el paciente quirúrgico tiene un papel mucho más
pasivo que el sujeto tratado en otras especialidades médicas, pues al ser some-
tido a la anestesia deja de ser activamente participativo en el tratamiento, y
entonces el cirujano adquiere todo el proceso de toma de decisiones. Por ello,
la comunicación preoperatoria debe ser amplia y precisa, sin dejar ningún pun-
to en duda, aunque en muchos casos, por vergüenza o ignorancia, los pacientes
o familiares no emiten preguntas.
También es común pensar que el médico que refiere al paciente a ciru-
gía habló claramente con él y con la familia, pero tal vez la información vertida
sea diferente y se den por entendidos conceptos equivocados, por lo cual, sin
3. Ética quirúrgica 35
ofender la opinión del clínico o del tratante, es necesario repetir la infor-

mación.
Si se considera la cirugía como un simple oficio, podría decirse que no existe
diferencia entre operar a un paciente en el quirófano, a un animal en el labora-
torio de cirugía experimental o a un cadáver en la morgue. Más que un oficio,
la cirugía es un proceso terapéutico donde a través de ciertas acciones se pre-
tende aliviar el dolor y la enfermedad en un ser que per se ya está menguado
física y emocionalmente. El proceso de la cirugía suele tener éxito siempre que
se cree una alianza terapéutica entre el médico y el paciente. La comunicación
es el inicio del tratamiento, y es común que aun en casos donde los procedi-
mientos han sido exitosos, los resultados globales sean malos si hubo falta de
comunicación entre las partes.
Es consideración del autor que el consentimiento informado representa la
esencia moral de la propuesta del cirujano para formar una alianza terapéutica
con el paciente. Es necesario considerar a cada paciente como un individuo
único, portador de una enfermedad propia (ya que todo individuo es distinto),
y que por sus características inherentes puede ser sujeto a comportamientos
particulares. Por tanto, sin asustarlos o llenarlos de pánico, se les debe explicar
con calma todo el proceso de la cirugía, desde la entrada al hospital; en qué
consiste la anestesia, la recuperación, las posibilidades de transfusión sanguí-
nea, el tiempo de estancia en terapia intensiva, los tratamientos especiales o la
incapacidad, e incluso la forma de rehabilitación, posibles secuelas y efectos
secundarios.
La otra parte crítica del proceso de consentimiento informado es conocer si
el paciente y los familiares entendieron toda la información vertida y están de
acuerdo. Dar a conocer en forma precisa si como parte de la rehabilitación
posoperatoria son necesarias acciones indispensables y propias del paciente, y
de las consecuencias resultantes si no se siguen las indicaciones.
Conocer al paciente
No puede olvidarse que, aunque pareciera fuera de contexto, muchas veces es

necesario conocer un poco más sobre el paciente y su entorno para no prome-
ter u ofrecer tratamientos que por sus mismas características socioculturales no
se puedan llevar a cabo.
Como ejemplo, cabe mencionar que es muy poco ético realizar un trasplan-
te de órganos a un paciente que física o fisiológicamente vive en un ambiente
de hacinamiento y promiscuidad, sin posibilidades de modificar su entorno; o
comprometerse a realizar algún procedimiento con altísimos riesgos de hemo-
rragia en un paciente que por causas de fe no acepta la transfusión sanguínea.
Muchos de los problemas en los que se involucran los cirujanos inician con
la misma entrevista al paciente. Las tragedias en los quirófanos o durante el
posoperatorio, a menudo son consecuencia de una mala apreciación y mal cri-
terio, no necesariamente de una mala técnica quirúrgica.
Siete pasos para un manejo clínico adecuado
1. Mencionar al paciente y a sus acompañantes sobre el proceso del consen-

timiento informado.
2. Tratar de que el paciente y sus familiares entiendan las particularidades de
la enfermedad y las diferentes alternativas de tratamiento.
3. El cirujano debe elaborar una o varias alternativas de tratamiento según la
condición particular del paciente.
4. El cirujano debe asistir al paciente en el proceso de entendimiento de su
enfermedad y las posibles consecuencias a corto y a largo plazos sobre las
decisiones que va a tomar.
5. En caso de posibles secuelas, preguntar al paciente sobre su vida, actividad
y preferencias, para que de esta forma se decida entre las diferentes alter-
nativas.
6. El cirujano debe ofrecer una recomendación y la posibilidad de una segun-
da opinión.
7. El paciente toma una decisión a favor o en contra de la recomendación del
cirujano.
El entorno
Con respecto al entorno quirúrgico, es necesario y obligado ofrecer a los pa-

cientes las mejores condiciones físicas donde se va a realizar el procedimiento.
Se sabe que en caso de limitaciones económicas, los cirujanos sacrifican sus
honorarios para que el paciente se maneje con la mejor infraestructura física y
se le administren los medicamentos e insumos adecuados. De no ser así, con-
viene orientar al paciente hacia otra opción, ya que sacrificar la calidad del
sitio y los medios donde se realizará la cirugía, a menudo lleva a resultados
desfavorables.
Con respecto al equipo de colaboradores del cirujano, si no se les da a
conocer físicamente, por lo menos conviene mencionarlos. Cuando se trata de
una institución escuela, se mencionará qué miembros del equipo son profesio-
nales en formación, bajo la dirección y supervisión directa del cirujano.
Es un hecho conocido que muchas de las oportunidades para entablar una
adecuada relación médico-paciente, hablar de la enfermedad, de las alternati-
vas terapéuticas, de los riesgos y de otros aspectos, son poco fáciles de integrar
cuando se trata de una situación de extrema urgencia, en especial cuando está
en peligro la vida o la integridad de un órgano o miembro.
En dichas circunstancias, es obligación del cirujano tratar de informar y
explicar de la manera más clara y lograr el consentimiento informado de inme-
diato. Las urgencias se asemejan a la caja de Pandora, pues en muchas ocasio-
nes no existe siquiera diagnóstico definido; por tanto, es necesario abrir el
abanico de posibilidades y no fundamentar la información al paciente o a los
familiares en exceso de confianza o soberbia basados en la propia experiencia.
3. Ética quirúrgica 37
La práctica
Las bases para una práctica ética se fundamentan en el adecuado juicio y crite-
rio quirúrgicos, el análisis a conciencia de las propias limitaciones, la relación
médico-paciente, el consentimiento informado, las directrices avanzadas y la
honestidad.
El paciente terminal o de alto riesgo representa un panorama diferente, ya
que por su condición, las posibilidades de mejorar o de aliviar están mengua-
das; a la vez, la misma condición emocional asociada puede llevar al paciente, a
los familiares, o ambos, a tomar decisiones desesperadas. Aquí, el cirujano debe
hacer uso de toda su experiencia y juicio. Habrá de sopesar las posibilidades de
mejoría, de rehabilitación, o ambos aspectos, antes de tomar una decisión.
La investigación clínica abre otro capítulo en cuanto a la ética quirúrgica.
Es sabido que como parte del proceso de evolución de la ciencia, la investiga-
ción clínica tiene una función importante; sin embargo, también representa un
riesgo notable con graves consideraciones éticas, morales y legales. Cuando se
ofrece a un paciente que se someta a un tratamiento de investigación, deben
considerarse los siguientes aspectos:
1. Que sea un tratamiento de bajo riesgo y sin mayores efectos secundarios o

secuelas.
2. Que si es de riesgo, sea porque no existe mejor alternativa terapéutica.
3. Que el paciente no dé por un hecho que como resultado recibirá algún
otro beneficio que no sea el médico.
4. Que el consentimiento informado sea claro y preciso.
Por último, es necesario hacer mención especial de aquel dicho popular:

"algún día podríamos probar de nuestro propio chocolate", el cual se puede
aplicar en dos versiones:
a. Si algún día nosotros o los nuestros cayeran en desgracia o enfermedad,

desearíamos recibir la máxima calidad de atención, basada en un entorno
de calidad, calidez, honestidad y humanismo.
b. Es frecuente que el médico se exprese mal de otro médico. Esto puede
deberse a falta de prudencia, mala educación, envidia, desconocimiento o
mala voluntad. Sin embargo, debe recordarse que quien ejerce la cirugía
siempre tiene la posibilidad de estar envuelto en una complicación, incon-
formidad o demanda, en la cual, como parte del proceso, otros médicos
peritos analizarán las acciones y emitirán un laudo o juicio. Para tal efecto,
tomarán en detalle toda la relación médico-paciente, que comprende des-
de el momento de conocerlo hasta el diagnóstico emitido, las opiniones
expresadas por el cirujano, el proceso quirúrgico mismo, las visitas efectua-
das y demás aspectos del proceso. Por ello, nunca debe perderse la objeti-
vidad del trabajo y la misión del cirujano. Es necesario dejar a un lado el
ego, así como las actitudes negativas y temperamentales, y siempre mante-

ner un comportamiento sano y profesional de compromiso.
BIBLIOGRAFÍA
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4
El residente de cirugía
DR. HUMBERTO MARTÍNEZ
El residente de cirugía normalmente decide especializarse en cirugía general o

alguna de sus ramas porque se considera una persona capaz, tenaz y perfeccio-
nista, a quien le gusta resolver los grandes retos que representan los pacientes
quirúrgicos. Por ello, después de haber considerado con detenimiento especia-
lizarse en otras disciplinas fuera del ámbito quirúrgico, encuentra en la cirugía
la forma ideal de concluir el largo y penoso periodo de preparación que ha
recorrido para llegar a ser médico.
Estos pensamientos son planteados en forma constante por los médicos de
reciente egreso, quienes consideran que terminar como médico general no es el
final de su carrera, sino sólo el principio de la misma. En ella se abren nuevas
puertas y caminos para lograr el conocimiento y entendimiento de los procesos
fisiológicos y fisiopatológicos que presentan los enfermos durante las diferen-
tes etapas de la vida. Entre las modalidades de manejo y tratamiento que
puede haber para controlar la enfermedad, el médico se percata que hay una
forma que en muchas ocasiones tiene resultados espectaculares, lo cual cambia
radicalmente la historia natural de la enfermedad, y por tanto, el pronóstico y
la evolución del paciente al manejar la enfermedad en el plano quirúrgico,
además del plano clínico.
Al analizar las características de las disciplinas quirúrgicas siempre se des-
pierta un sentido de admiración derivado de la capacidad de conocer, ver, tocar
e inclusive alterar la anatomía, así como la fisiología de esa máquina perfecta
que es el ser humano. Esto causa gran asombro en virtud de que las disciplinas
quirúrgicas no tienen límites de desarrollo; esto ha permitido avances espec-
taculares en cirugía neurológica, cardiaca, gastrointestinal, de trasplantes y oto-
rrinolaringológica, así como en muchas otras especialidades creadas en los úl-
timos años.
Todas estas notables características seducen al estudiante de medicina para
decidir su residencia en alguna de las ramas de la cirugía, sin tomar en cuenta,
39
en múltiples ocasiones, que en esta disciplina se requiere gran tenacidad, y

esfuerzo físico y mental; un conocimiento profundo de anatomía, fisiología,
fisiopatología clínica, además de manejo excepcional de las técnicas quirúrgi-
cas existentes y las de nuevo inicio. Pero, sobre todo, se necesita gran tolerancia
al fracaso, ya que durante esta ardua capacitación y en la vida productiva del
cirujano, los resultados en muchas ocasiones no son de excelencia, como al
parecer se esperaba.
Por tanto, se tiene a un joven médico emprendedor, lleno de ideas y emocio-
nes, dispuesto a sacrificar todo para tener sólo el derecho de operar a un enfer-
mo y tratar de resolverle los problemas que lo aquejan; joven que ha sido
aceptado en alguno de los escasos servicios quirúrgicos de alta calidad, en
donde se imparte la especialidad de cirugía, y que con una mezcla de miedo y
energía se enfrenta al primer día de cuatro largos años que necesitará para
convertirse en cirujano.
Como en toda nueva aventura de la vida, el miedo y el nerviosismo invaden
al futuro especialista al irse acercando al hospital en donde fue aceptado. Entra
lleno de emoción y con paso seguro a las áreas generales del nosocomio, si-
guiendo por los pasillos que se dirigen a la torre en donde se encuentra situado
el servicio de cirugía. Al ir subiendo las escaleras y pasar piso por piso, se da
cuenta que en cada uno hay un ambiente particular, relacionado estrechamente
con las especialidades que privan en su interior. Por tal motivo, no es lo
mismo estar en el piso de urgencias que en el de medicina interna o en el de
cardiología, y mucho menos en el de urología. Esta variedad de ambientes,
olores y humores hace que el residente de cirugía considere las grandes dife-
rencias que existen entre los pisos destinados a los pacientes clínicos y a los
pacientes quirúrgicos. Con esto comprende por primera vez, que la disciplina
que escogió es muy distinta a la que estaba acostumbrado con anterioridad, a
pesar de haber rotado por los servicios quirúrgicos en lo pasado.
En cirugía prevalece una atmósfera más rígida, llena de disciplina y de ten-
sión, en donde el movimiento de cirujanos, residentes y enfermeras es más
dinámico. Se aprecia en seguida la personalidad del cirujano, que por lo gene-
ral tiene características definidas, como suspicacia, agresividad, arrogancia y
seguridad. Desde el primer instante, el joven residente percibe la atmósfera en
la que vivirá durante toda su vida.
Los primeros días transcurren llenos de una preocupante calma, ya que
todavía se encuentran residentes que terminan su rotación por el hospital; por
este motivo, la carga de trabajo y las responsabilidades son reducidas hasta ese
momento. Mientras tanto, el nuevo residente comienza a conocer el hospital,
su manejo y a toda la gente que allí labora. Una vez que se retiran los resi-
dentes de mayor jerarquía, el piso de cirugía queda a cargo de los nuevos
residentes, y a partir de entonces se da cuenta en verdad de lo que significa la
especialidad en cirugía. Primero percibe que la carga de trabajo siempre es
excesiva, ya que constantemente ingresan pacientes y se da de alta a otros, por
lo que el movimiento del piso es mucho más dinámico que en las especialida-
4. El residente de cirugía 41
des clínicas. Los días siempre son extenuantes, comenzando por la madrugada
y terminando, con suerte, temprano por la noche o tal vez muy tarde. Asimis-
mo, el residente comienza a hacerse cargo del manejo prequirúrgico y posqui-
rúrgico del individuo, con lo que no sólo tiene que aprender técnicas quirúrgi-
cas, sino que debe tener profundos conocimientos sobre diversas áreas clínicas.
Esto significa que debe atender en forma integral al paciente quirúrgico, sin
depender necesariamente de residentes de otras especialidades, por lo que en
este nuevo residente comienza a gestarse en forma inmediata una sensación de
presión constante, acompañada de gran competencia y eficacia en el manejo
clínico y quirúrgico.
Todo ello le proporciona una vida constante de trabajo y estudio que lo
mantiene estimulado para lograr su formación profesional en el más alto nivel
competitivo, ya que se acostumbra a luchar bajo presión y a veces en situacio-
nes desventajosas. De esta manera se crean conocimientos y formas de ser que
le ayudarán de manera sustancial a saber cómo desempeñarse en el quirófano,
donde las condiciones siempre son imprevisibles e inesperadas, y donde se
requiere de un cirujano como cabeza del grupo quirúrgico, capaz de analizar,
razonar, reaccionar y actuar en forma rápida y artera, a pesar de lo mal que
puedan estar las condiciones durante la cirugía.
Una vez que el residente comienza a asimilar estas condiciones, se le asig-
nan mayores responsabilidades con respecto de los pacientes. Dependiendo de
su jerarquía, conocimientos y ritmo de estudios, primero se le permite conside-
rar y realizar el protocolo de estudio de los enfermos, el cual es la base para un
correcto análisis que lleva a un diagnóstico adecuado de la enfermedad; des-
pués se le deja el manejo integral del sujeto, y por último, se le permite realizar
procedimientos quirúrgicos, al principio como ayudante y poco a poco como
cirujano.
Desde el principio de la rotación, el quirófano se convierte en el lugar don-
de pasa la mayor parte del tiempo, lo cual crea una sensación de familiaridad y
bienestar, en donde se convive largo tiempo con personas que se ven a diario.
Esto permite conocer a fondo a anestesiólogos, instrumentistas, circulantes,
enfermeras y personal de intendencia que ahí labora. Al convivir en forma tan
estrecha con ellos, conociendo su vida, sentimientos, miedos, triunfos y derro-
tas, se comienzan a formar lazos sustanciales que los convierten en amigos
entrañables más que sólo en compañeros de trabajo. En muchas ocasiones
surgen maestros que enseñan al residente cómo comportarse en el quirófano, y
le informan de pequeños trucos que le ayudarán a sobrevivir en un ambiente
por demás hostil.
Los días de los residentes siempre comienzan temprano en la mañana, al
trasladarse por los pasillos oscuros de los pabellones quirúrgicos en dirección a
las camas designadas a cada uno de ellos. Estas áreas, de ordinario, constan de
10 a 20 camas, y según sea la rotación, pueden tener asignados a pacientes
quirúrgicos de urología, sistema vascular periférico, de abdomen, cabeza y cue-
llo, tórax, endocrinología, oncología u otros más. Diario deben revisar con de-
tenimiento a cada uno de los enfermos y observar su evolución, ya sea prequi-

rúrgica o posquirúrgica. En caso de pacientes quirúrgicos, se comprueba su
estado general, la evolución del padecimiento, los estudios de laboratorio y la
etapa en que se encuentra su protocolo de estudio. Es de suma importancia
tener preparados a los pacientes con gran posibilidad de cirugía, así como sus
estudios de laboratorio recientes, la valoración prequirúrgica cardiológica y de
anestesia, un adecuado estado de coagulación, tipificación y pruebas cruzadas
de sangre, estado propicio de nutrición e hidratación, medicación preoperato-
ria y ayuno.
En caso de pacientes posquirúrgicos, es importante revisar los días de estan-
cia posoperatoria; estado general; tolerancia o intolerancia a la vía oral; evolu-
ción, estado hemodinámico, hídrico y nutricional; balance parcial y total; heri-
das quirúrgicas; etapa de cicatrización; verificar si hay acumulaciones o no las
hay; infecciones o dehiscencias; si hay drenajes, permeabilizarlos y cuantificar-
los, y cambiar los apósitos; en caso de necesitarse curaciones, efectuar las que
sean pertinentes. Se procede a efectuar las indicaciones diarias, poniendo espe-
cial atención a continuar la atención médica apropiada, así como a conservar el
esquema programado de antibióticos sin olvidar escribir el número de días que
el paciente ha estado tomando los medicamentos. Es de vital importancia para
los pacientes quirúrgicos mantener una adecuada atención de líquidos y elec-
trólitos, ya que en la mayor parte de las situaciones posoperatorias ocurren
alteraciones importantes en el equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico. Tal
situación debe atenderse de manera específica para lograr una adecuada evo-
lución, con disminución de las complicaciones. Esto implica la cuantificación
meticulosa de ingestión por vía oral, por sondas entérales, por vía intravenosa
o por otros medios, así como la de eliminación por sondas, drenajes, diuresis,
pérdidas insensibles o algo más. Todo ello forma parte de la piedra angular en
el complejo manejo de los pacientes operados en cualquiera de las intervencio-
nes quirúrgicas orgánicas.
Una vez realizadas las indicaciones, el tiempo se convierte en un factor
crítico, ya que en cualquier momento comienza la visita general, en la que el
residente de cirugía es presentado a los pacientes de las camas asignadas. Aho-
ra tendrá que conocer y memorizar las edades; los antecedentes heredofamilia-
res y los no patológicos, así como el padecimiento actual; el diagnóstico, tiempo
de estancia y cirugía realizada (si ya se efectuó); estado de las heridas; evolu-
ción, balances, pruebas de laboratorio, y manejo o propuestas para ello. De esta
manera, el cirujano tratante decidirá con mayor eficacia la conducta a seguir
con el enfermo.
Por lo regular, después de la visita hay sesiones de piso, que pueden ser de
revisión de casos, bibliográficas, anatomopatológicas o clases de temario. Estas
sesiones las preparan y las exponen los mismos residentes, quienes son supervi-
sados por los cirujanos adscritos al servicio. Al terminar, el día continúa en el
quirófano al entrar con el paciente a la sala de operaciones y supervisar la
inducción de la anestesia; después de esto, se prepara al enfermo y comienza
4. El residente de cirugía 43
la cirugía. Dependiendo de la jerarquía del residente, éste se coloca como pri-

mero, segundo o tercer ayudante. Una vez terminada la intervención y después
de entregar al paciente para recuperación o terapéutica posquirúrgica, se de-
ben redactar las indicaciones y la nota posoperatoria. Estos documentos son de
suma importancia en el expediente clínico, por lo que se escriben detallando en
forma adecuada el diagnóstico prequirúrgico y el posquirúrgico, la cirugía rea-
lizada, así como los nombres del cirujano, el anestesiólogo y los ayudantes; los
hallazgos transoperatorios; si hubo accidentes, complicaciones y cuenta de tex-
tiles; estado y pronóstico del paciente; indicaciones para la enfermera; manejo
de líquidos y medicamentos pertinentes.
5
Lo que el internista
espera del cirujano
DR. BERNARDO TANUR T.
El ejercicio de la acción médica, entendido como objetivo y proyecto, consiste

en la mejoría de los problemas de salud del hombre. Con toda seguridad empe-
zó desde épocas primitivas, en donde se ejercían las comunicaciones entre el
sano y el enfermo a través de procedimientos instintivos, y en donde se aprove-
chaban los elementos de la naturaleza como factores de alivio, como el calor, el
frío, el fuego y el agua. Curiosamente, en la actualidad éstos se utilizan en
diversas formas con el mismo objetivo.
La magia ha permanecido activa en un proceso determinante hasta nuestros
días.
Las condiciones circunstanciales en la historia del hombre a través de los
siglos han propiciado adelantos naturales que se han observado en la historia
de la medicina. Hay diversos parteaguas sustanciales que han originado lo que
es la medicina de hoy.
La concepción actual se inicia con la medicina griega, encabezada por Hipó-
crates, y seguida por Galeno y Paracelso. No se concibe la percepción de la
enfermedad y su manejo sin los conceptos iniciados por estos padres de
la medicina. La visualización del funcionamiento interior orgánico fue magis-
tralmente expuesta por los humores hipocráticos. El interrogatorio y el exa-
men físico se describen en los magníficos trabajos de sus aforismos, y confor-
man ni más ni menos que la historia clínica y el examen físico practicados hoy
y entonces como clave fundamental del diagnóstico y el tratamiento, aún como
bases cardinales en el ejercicio actual de la medicina.
La interpretación formidable de Harvey, el gran salto del estudio de los
tejidos iniciado por Virchow y complementado por las teorías que ya son rea-
lidades organicistas de Eppinger, hace poco en la Primera Guerra Mundial, sin
45
dejar de reconocer los avances modernos actuales estimulados por la Segunda

Guerra Mundial, han conducido a un macrocosmos más o menos comprendido,
a un microcosmos profundo a través de los estudios microscópicos de necrop-
sia, de los ultramicroscópicos utilizando elementos modernos sin penetración,
para así interpretar gran parte del proceso morboso.
Se está entrando ya en una época de insólitos acontecimientos que transfor-
marán la práctica médica, desde los trasplantes hasta la inefable clonación.
Sin embargo, he aquí lo magnífico y a la vez lo paradójico, a pesar de los
inmensos y productivos avances técnicos: todos reconocen la necesidad impe-
riosa de proseguir con la disciplina de efectuar una historia clínica profunda y
un minucioso examen físico a pesar de los avances cruentos y no cruentos, pues
esa es la esencia fundamental del seguimiento, del tratamiento de un paciente
y la base fundamental de un profesionista para transferir o no un paciente a
otro facultativo para su curación. La función del internista es integral y se
refleja en la historia. Como ejemplos importantes, pero no únicos, son los emi-
nentes clínicos pilares de la medicina interna que han conjuntado la labor de
indagar sobre la psique y el cuerpo, y los unen a través de los tiempos, en lo que
ahora es el ejercicio de la medicina interna; ellos son el francés Charcot y el
vienes Freud.
En el siglo XX, y en los que vienen, no puede soslayarse la labor de acuerdo
a las circunstancias históricas en que el individuo vivirá; la labor de estos pro-
fesionales es imperativamente básica para el futuro en las próximas generacio-
nes. Sin embargo, en ninguna forma puede ser individualista; debe accionar al
grupo tanto de subespecialidades como de las que no deben ser ajenas a él.
Aquí la importancia de la educación médica, de la intelectualidad y de la inte-
ligencia del que escudriña el cuerpo y el alma, y a través de esa exploración
define el camino para una prevención, tratamiento y rehabilitación del indivi-
duo que consulta.
El internista espera del especialista en diferentes ramas su cooperación para
que su dirección sea la correcta, y espera del cirujano la extirpación adecuada
del proceso morboso por el arte del mismo; en este aspecto su ayuda es funda-
mental. En el esfuerzo por obtener la total recuperación de la salud de un
individuo, el papel del cirujano es prominente, pero también limitado a la ac-
ción técnica del arte que puede ofrecer; por tanto, el clínico, llamado así en el
siglo pasado, en la Europa de entonces y en la herencia que captó Argentina, es
una cooperación recíproca para conjuntar tiempo, esfuerzo y criterio. Para lle-
gar a diagnósticos certeros y poder resolverlos por el bisturí mágico; no sólo
eso, sino para entender que la fisiopatología de ese individuo operado se alte-
ra, a pesar de una magnífica intervención; sino que precisamente la dualidad
psicosomática y su alteración en uno o en otro lado persisten no sólo en un
posoperatorio inmediato, sino mediato e inclusive prolongado. Ahí es donde
vuelve a tener importancia, y necesita la comprensión del mismo cirujano, la
actitud y la acción del internista, para el seguimiento ordenado de la evolución
del paciente. Trabajo de ida y vuelta.
5. Lo que el internista espera del cirujano 47
Talento, intelectualidad, arte y técnica deben complementarse en el inter-

cambio alopático y profesional entre el internista y el cirujano, ignorando siem-
pre la prepotencia.
Es cardinal intercalar aquí los conceptos de Jinich en su comunicación: El
paciente y su médico.
"El acto quirúrgico, por su parte, tiene mil y un significados simbólicos;

diferentes para cada individuo y diferentes para cada operación. El co-
mún denominador es una agresión brutal, que se suma a la agresión de la
enfermedad misma. Una agresión compuesta de dolor, de peligro inmi-
nente de muerte, de violación del cuerpo propio por un individuo extra-
ño, de mutilación, de anestesia, es decir, de algo parecido a una muerte
transitoria, aunque sin garantía de temporalidad. Más allá de este común
denominador, todo es diversidad de significados. Una orquiectomía tiene
importancia bien diferente para un hombre joven que para un anciano,
para el que la requiere porque tiene cáncer de la próstata, que para
el que tiene que sufrirla como resultado de un accidente. Una operación
que deja cicatriz en el abdomen tiene diferente relevancia para un carga-
dor de la Merced que para una candidata a Señorita Universo. Tomemos
un ejemplo concreto. ¿Cuál es el significado social de la histerectomía?
Todo ginecólogo con experiencia sabe que debe temer una reacción psi-
cológica desfavorable si la mujer tiene antecedentes de baja tolerancia a
los estímulos causantes de estrés de cualquier índole, si en su familia hay
antecedentes de depresión y otras enfermedades mentales; si tiene una
historia personal de hipocondriasis, hospitalizaciones múltiples o
multicirugía; si su edad es inferior a los 35 años; si su identificación psico-
lógica con el género femenino es deficiente; si ansia tener un hijo o más
hijos; si teme que la operación perjudique su vida sexual; si el esposo u
otros miembros importantes de la familia no ven a favor la operación; si
la relación conyugal es deficiente o infeliz; si la operación está en conflic-
to con las creencias religiosas. En presencia de uno o más de estos facto-
res, la probabilidad de que surja una reacción depresiva o algún otro tipo
de problema psicopatológico posoperatorio es muy elevada. Por madura
y equilibrada que sea una mujer, no dejará de experimentar un trauma
psíquico al ser sometida a una histerectomía. Después de todo, su autoes-
tima depende en gran medida de la posesión de la función reproductiva,
tanto como en su papel central dentro de la familia. En nuestra sociedad
mexicana, a pesar de la crisis que ha venido sufriendo, la mujer sigue
siendo apreciada, por encima de todo, por el éxito que alcance en esas
dos funciones, y todavía deben ser consideradas como excepcionales
aquellas mujeres que sienten que su realización como seres humanos
depende de la obtención de logros extrínsecos de la maternidad. Para la
mayoría de ellas, el útero sigue siendo el símbolo primario de su identi-
dad como mujer. La menstruación y la potencialidad de concebir y parir
son los elementos principales. La histerectomía, practicada en el periodo

premenopáusico, trae implícita la cancelación de la posibilidad de conce-
bir y constituye una amenaza a la vida sexual. Se ha observado que la
pérdida del útero da lugar, a menudo, a una verdadera reacción de duelo,
incluso en mujeres que eran víctimas de intensos sufrimientos menstrua-
les. Estudios psicológicos han revelado que dichos síntomas servían posi-
tivamente a la paciente, al permitirle comprobar la existencia y actividad
de sus órganos genitales, de modo que la ausencia posoperatoria de di-
chos órganos produce síntomas que recuerdan a los del miembro fantas-
ma de los amputados. Claro está que la histerectomía es aceptada más
fácilmente cuando se realiza para el tratamiento de una neoplasia geni-
tal: los órganos extirpados se han convertido en una parte mala e inde-
seable del cuerpo. Pero en cambio, surgen ahora las angustias de todo
paciente que se sabe víctima de un mal que puede ser mortal: separación
de la familia y abandono irreversible de todo lo que es bueno y querido,
y rico en significado."
No es posible olvidar el papel de la familia en la determinación de la reac-

ción psicológica del enfermo frente al estrés quirúrgico. Volviendo al ejemplo
de la histerectomía, salta a la vista la importancia de la reacción psicológica de
la pareja. Si éste es un hombre frío, distante, poco interesado en los sentimien-
tos y pensamientos de la enferma, o si su comportamiento revela pérdida de
interés sexual por su compañera, es comprensible que ésta sufra una reacción
depresiva más grave que si recibe comprensión, apoyo y muestras del interés
erótico acostumbrado.
De todo esto se desprende la importancia capital de que el cirujano dedique
suficiente tiempo a la valoración de este conjunto de factores y a la comunica-
ción con la paciente y con su pareja. De eso puede depender la calidad de vida
futura de la enferma.
¿Qué importancia tiene la personalidad del paciente en la determinación de
la naturaleza de su reacción total a la enfermedad, a la intervención quirúrgica
y al cirujano?
La enfermedad significa peligro, un peligro de misteriosa cuantía e incalcu-
lables consecuencias. Frente al peligro representado por la enfermedad, el pa-
ciente reacciona de manera similar a como acostumbra reaccionar al estrés a lo
largo de su vida, desde la niñez. Reacciona según su carácter. Su respuesta no
es impredecible.
Es el resultado lógico de la estructura de su personalidad, de los mecanis-
mos homeostáticos que ha aprendido a utilizar en sus encuentros con los agen-
tes, real o simbólicamente hostiles, del mundo que lo rodea.
La reacción primaria es la ansiedad, y al lado de ella, en grado variable
según el caso individual, la depresión, la reacción contrafóbica, la ira, la frus-
tración, el alejamiento de la realidad, la apatía, la dependencia y el egocen-
trismo.
5. Lo que el internista espera del cirujano 49
Como en todas las actividades dinámicas y ejecutivas en el mundo actual, en

particular la acción médica, debe complementarse con un apoyo logístico de
grupo. Hace poco tiempo un cirujano prominente se presentó a la cita de su
paciente con el autor, con objeto de conjuntar esfuerzos en beneficio del pa-
ciente, con resultados extraordinarios. Esta muestra de humildad debe ser un
ejemplo de madurez, constantemente superable en el ejercicio de la medicina.
El internista necesita del cirujano y éste a su vez del internista. Todos real-
mente necesitamos de todos, para alcanzar el gran proyecto: la salud por medio
de una sólida unidad profesional y responsable.
Bilroth, con toda seguridad, necesitaría de Charcot y Freud, y viceversa.
BIBLIOGRAFÍA
Jinich J. El Paciente y su Médico. México. Editorial JGH, 1997;107-lll.

6
El cirujano visto por
el anestesiólogo
DR. JORGE ROMERO BORJA
Cómo es el campo quirúrgico:

visiones personales
"No recuerdo con exactitud todas las escenas que se desarrollaron en la sala de
operaciones desde que comencé con la disciplina de la anestesiología, pero sí
recuerdo la motivación que me condujo a definir mi labor y mi compromiso
en esta área."
La anestesiología en la actualidad se ha ampliado y diversificado en gran

medida, y en ella se ha generado lo que hoy se conoce como capítulos de
subespecialidad, dirigidos también a manejarse como especialidades médicas
bien definidas; esto ha sido sustentado por la independencia académica que ha
generado la gran magnitud de información comunicada en la literatura mun-
dial, así como la experiencia cada vez mayor de casos poco comunes. Esta
información, resultado del análisis estadístico y de controles científicos clara-
mente establecidos, ha llevado a conclusiones que han favorecido el desarrollo
de esta área en la medicina mundial, y que hoy por hoy se puede afirmar con
certeza que es un elemento primordial para efectuar procedimientos quirúrgi-
cos de alta complejidad en pacientes de alto riesgo, con resultados favorables.
Ir de la mano con la evolución tecnológica ha sido trascendental, ya que sin
ella la vigilancia del comportamiento de las variables fisiológicas que informan
acerca de lo que ocurre con un enfermo mientras es intervenido quirúrgica-
mente, no sería posible para determinar las consecuencias que ocasiona la agre-
sión quirúrgica, y sobre todo los efectos farmacológicos de los diferentes medi-
camentos que se utilizan para anestesiar a un paciente. En este concepto se
51
debe ahondar en lo que para los otros participantes del entorno quirúrgico
puede significar el concepto anestesiar. El autor ha conocido a excelentes ciru-
janos que desconocen en gran parte lo que ocurre durante la "anestesia" de un
enfermo, ya que ellos están implicados directamente en su propósito de curar.
De esto se puede adivinar o inferir lo que el concepto "anestesiar" puede
significar para médicos o paramédicos que no participan en el intento de sanar
al enfermo. Para algunos sólo implica que la mejor anestesia es aquélla en la
que el paciente no se mueve y facilita el procedimiento al cirujano, y de la cual
despierta de manera adecuada y lo más rápidamente posible al finalizar la
operación; asimismo, la que además no causa queja alguna o que refiera dolor
u otro tipo de sufrimiento a los pacientes. Otros médicos se han preocupado
por conocer de manera más amplia no sólo el riesgo quirúrgico, sino las posi-
bilidades de presentar complicaciones. Ellos son quienes manifiestan mayor
tendencia a comunicarse con el anestesiólogo, pero también hay quienes pre-
tenden enmascarar, diluir o racionalizar la responsabilidad que implica el com-
promiso de la vida de un enfermo. Otros suelen expresar una frase que puede
percibirse tan simplista como: "le vamos a hacer algo muy leve, dale sólo una
dormidita";o bien, "atarántalo un poco mientras hago esto". También hay quie-
nes se refieren a la anestesia con cierto aire despectivo al afirmar que es la
pequeña ciencia de saber identificar los colores, al señalar que el anestesiólogo
sólo se concreta a decir: "súbele al verde..., ábrele al amarillo o al morado...,
dale un poco del blanco por la vena..., no des tanto del azul y al terminar
ciérrale a todo".
Es evidente que se puede vivir con la influencia que proporciona la virtual
seguridad de un ámbito hospitalario, pero la experiencia subjetiva y la aprecia-
ción objetiva del grupo quirúrgico es lo que conduce al éxito, porque la inter-
vención de cada participante cuenta, ya que el objetivo final es el mismo: "cu-
rar al enfermo". Es curioso, pero al pretender expresar la visión del cirujano, el
autor recordó que en algún momento de la historia de la anestesia él fue un
cirujano, que preocupado por el dolor que experimentaban los pacientes du-
rante los procedimientos quirúrgicos se dedicó a la investigación de la aneste-
sia cuando ésta aún era rudimentaria.
En este siglo, alrededor de los años 1925 a 1960 se desarrollaron los hechos
más importantes relacionados con la evolución de la anestesiología, como el
descubrimiento y la aplicación de los gases inhalados, que desplazaron al éter y
al cloroformo; el uso de la anestesia rectal con avertina; el descubrimiento de
los neurolépticos y estimulantes cardiorrespiratorios, así como la maravillosa
utilidad del oxígeno y la intubación endotraqueal para cirugía de tórax.
El Dr. Hans Killian se enfrentó a las dificultades relacionadas con la con-
ducta y las relaciones interpersonales, políticas y sociales, del gremio médico,
que aunque hoy son criticables, se siguen repitiendo en esta área. Hacia 1950,
en Salzburgo, la Sociedad Alemana de Cirugía, encabezada por el Dr. Bauer,
no aceptaba la formación de una nueva sociedad médica de anestesiólogos, la
cual no sólo demandaba autonomía, sino también un desarrollo propio con
6. El cirujano visto por el anestesiólogo 53
bases científicas bien definidas en la investigación y el conocimiento amplio de

la farmacología y la fisiología, y que además exigía una formación especializa-
da de los aspirantes para llevar a cabo esta función en el área médica.
La historia relata que después de formar una comisión para investigar y
resolver esta demanda, la cual se retrasó varios años, el profesor Bauer afirmó,
el 30 de mayo de 1950 en el informe de la comisión, celebrado en Heidelberg,
lo siguiente: "El tema relacionado con la petición de los anestesistas debe que-
dar aplazado por el momento, pues no existe necesidad apremiante alguna que
lo justifique; además, según el derecho alemán, el operador sigue siendo el
responsable del conjunto de la operación, y por tanto el anestesista es un cola-
borador."
Con esto se vislumbraba una pauta, descrita como la pretensión de mante-
nerse en el poder de una sociedad médica elitista y limitada. Sin embargo, en
1952, en el congreso de cirujanos se fundó oficialmente la Sociedad Alemana
de Anestesiología y se destacó la edición de las revistas científicas Der
Anasthesist (El Anestesista) y Schmerz, narkoseund anasthesie (Dolor, narcosis
y anestesia). En México, en 2000 se han creado la Sociedad Mexicana de Anes-
tesiología, AC, el Consejo Mexicano de Anestesiología, AC, la Federación Mexi-
cana de Anestesiología y la iniciativa del primer Colegio Mexicano de Aneste-
siología, AC.
La anestesiología en México es una especialidad reconocida y definida des-
de el punto de vista académico, pero aún hay discrepancias con los cirujanos,
no sólo por la responsabilidad de la anestesia y el cuidado perioperatorio ac-
tual, sino por las diferencias en el costo físico e intelectual, y sobre todo por el
monetario; más aún, para algunos existe la lucha por la dignidad y el respeto al
ámbito quirúrgico y el ejercicio médico.
Lo que el cirujano espera del anestesiólogo
La forma más adecuada para evaluar este aspecto consiste en pensar, en pri-
mer lugar, en la individualidad, y luego en cómo se dirige a diferentes patrones
de personalidad que se desempeñan en un espacio común o en un sitio de
encuentro (el quirófano). La personalidad de un cirujano general en el quiró-
fano difiere de la de un ortopedista, un neurocirujano, un cardiocirujano, un
ginecoobstetra o un pediatra, pero hay una influencia que proviene del entor-
no de cada disciplina y de la expectativa de los resultados de acuerdo con el
tipo de enfermo. Aunque el cirujano labore en una institución pública o en
la iniciativa privada, la atención o el vínculo con el anestesiólogo radica en la
experiencia inicial obligada (capacitación compartida durante la residencia y el
trabajo laboral), en la convivencia y en la experiencia continua asociada a los
resultados quirúrgicos previos, así como en la familiaridad visual o el reconoci-
miento profesional. Sin embargo, un aspecto predominante se relaciona con el
vínculo emocional asociado a la identidad personal, el que tiene preponderan-
cia en el ámbito de la medicina privada.
El cirujano espera del anestesiólogo la confianza, que en realidad se funda-

menta en el grado de seguridad que tenga de sí mismo, atribuible al resultado
esperado, que implica un avance hacia el triunfo, motivado como un guerrero,
alimentado por el deseo de victoria y empecinado en lograr el trofeo que lo
identifique como un campeón en la competencia. Si el resultado es satisfacto-
rio, entonces el anestesiólogo es un verdadero aliado; de lo contrario, si durante
el procedimiento o después del mismo algo resulta mal, toda relación futura se
daña, se tambalea o termina. Así pues, esta conducta tendenciosa, consciente o
inconsciente, es la que más se acerca a definir la masculinidad tradicional que
pretende manifestar todo cirujano, o con la cual se identifica y de alguna manera
espera una comunión de amistad, sencillez, amor por el trabajo o afinidad de
caracteres y propósitos comunes para que realmente se alimente el vínculo
de la relación anestesiólogo-cirujano.
Cómo ve el anestesiólogo al cirujano
Es una verdadera oportunidad para el autor exponer esta iniciativa y un crite-

rio relacionado con el quehacer diario en el trabajo de la medicina quirúrgica.
Esto se tratará de explicar, no en un sentir personal, sino como una conjunción
de pensamientos obtenidos de colegas de esta especial disciplina, que es la
anestesiología. Se procurará describir el ver, el oír y el sentir de quienes convi-
ven continuamente con cirujanos de diferentes áreas y que por esa diversidad
de personalidades generan distintas respuestas en su estructura humana, pero
similares en su actitud en el escenario quirúrgico. También se tomará en cuenta
la opinión del neófito o lego, quien se refiere a cuarto operatorio, quirófano o
sala de operaciones. Y si se ha de mencionar el escenario, imaginaremos esta
descripción como una obra de teatro, percibida en toda su extensión desde la
historia hasta el desarrollo de las formas, el análisis y la crítica del papel de los
protagonistas e intérpretes. Además, se habrá de considerar el vestuario, la
musicalización y la escenografía, y se disfrutará el epílogo con el afán de expe-
rimentar un goce que despierta amplitud y realidad objetiva al asociarse al
ejercicio de esta noble causa.
Se considera que todos los médicos experimentan una emoción de nostalgia
al recordar el cuándo y el cómo los identifica con esta labor que implica el
placer de la convicción. Quienes trabajan en el quirófano primero se identifi-
can con la idea de ser médicos, pero también saben que lleva implícito el anhe-
lo de servir al prójimo con propósitos curativos; también se considera que el
deseo de curar o aliviar el dolor humano se ha llevado a cabo de diversas
formas, acordes con la magnitud y el tipo de dolor que sufre un enfermo. Ade-
más, al involucrase en ese interés obsesivo de curar, el médico se motiva a ser
perfeccionista y se envuelve en una vorágine de emociones y de pasiones que
suelen ser contradictorias, pues cuando se identifica la capacidad para curar se
genera una respuesta emocional que alimenta la sensación de poder y el exce-
so de dominio de la naturaleza humana, que en algún momento de la vida se
6. El cirujano visto por el anestesiólogo 55
puede expresar como prepotencia, lo cual puede desvirtuar todo esfuerzo per-
sonal y perder la causa del objetivo.
Las conductas curiosamente suelen repetirse, y lo que ahora se observa en
el escenario quirúrgico es muy similar a lo que vieron nuestros antecesores.
Debemos hacer hincapié de nuevo en la sorprendente historia del Dr. Hans
Killian acerca de su experiencia mientras participaba como cirujano y aneste-
siólogo en el Hospital Friburg; el autor se percató del vínculo inseparable entre
la anestesia y la cirugía a través de esta historia personal, en la que narra la
magia del anatomista que pretende reestablecer de manera agresiva la conti-
nuidad física (cirujano) y su preocupación por aliviar el terrible dolor evitando
al máximo el sufrimiento generado por éste (el anestesiólogo), lo cual dio
origen a su interés por la anestesia fundamentado en poder realizar la tarea
quirúrgica.
Heinrich von Pfolspeundt, cirujano militar alemán en la guerra de Polonia,
menciona textualmente: "¿Cómo se puede dormir a un hombre al cuál se desea
cortar, al que se pretende dormir, que está enfermo y no puede lograr el sue-
ño?" Este ejemplo sigue configurando ahora el mismo concepto; sin embargo,
lo que realmente percibe el anestesiólogo es su convivencia con el cirujano.
Enseguida se transcribe la opinión de varios de ellos en respuesta a la pre-
gunta: ¿cómo son?
♦ Fuera de la sala de operaciones son buenas personas, pero ya adentro se

transforman; son demandantes, agresivos, gritones, egocéntricos, difíciles de
tratar, necios, mandones, envidiosos, competitivos, perfeccionistas, vanido-
sos, obsesivos, a veces prepotentes, se sienten los jefes, no respetan la pro-
puesta del anestesiólogo, son arrogantes, menosprecian las actividades de
los demás.
A la pregunta de cómo podrían ser, las respuestas se mencionan en seguida.
♦ Tal vez más sencillos; lo cortés no quita lo valiente; deberían tener más
diálogo con el anestesiólogo; ser más abiertos a la comunicación; más acce-
sibles, menos demandantes y más comprensivos; más humanistas y respe-
tuosos; más cultos; más críticos de sí mismos y menos de los demás.
A la pregunta sobre cómo crees que el cirujano percibe al anestesiólogo, las

respuestas no se hicieron esperar.
♦ La mayoría de los cirujanos ven al anestesiólogo como un técnico; creen

que se le hacen un favor; no lo consideran del mismo nivel académico, a
pesar de ser un médico especialista; le hacen sentir que se le está dando una
oportunidad; sólo desean que se dependa de ellos; exigen preparación y
disponibilidad; creen que el anestesiólogo es su empleado; subestiman su
función y desempeño.
Las respuestas son variadas, pero muestran que hay patrones de personali-
dad estereotipados, pero poco enfocados a la comunicación y respeto de un
verdadero equipo de trabajo.
Integración de los equipos de trabajo
La visión para la integración de equipos de trabajo en el quirófano depende de

la comunicación constante entre cirujanos, anestesiólogos y demás participan-
tes (circulante, instrumentista, técnicos y asistentes administrativos), y con los
demás profesionales relacionados con el sistema de atención, para así realizar
una labor de medicina perioperatoria de alta calidad y hablar un lenguaje
común fundamentado en el respeto de la individualidad, así como de la integri-
dad personal. Es importante definir que el trabajo de grupo debe tener como
consecuencia un beneficio global en todos los aspectos posibles, no estar dirigi-
do a un solo individuo y eludir las actitudes protagónicas y egoístas; no se ha de
olvidar que el éxito en la sala de operaciones es del grupo en su totalidad. El
resultado del trabajo conjunto, donde cada elemento ha participado con su
esfuerzo físico, cognitivo y de experiencia demuestra que la competencia no se
gana si cada quien no da de sí un poco de su tiempo y un poco de su vida.
La integración de equipos de trabajo es relevante en la atención de pacien-
tes sometidos a cirugías complejas, como la cardiotorácica o la de grandes
vasos, pues se requiere de personal ampliamente experimentado (cirujano ayu-
dante, circulante, instrumentista, perfusionista, anestesiólogo, especialista en
terapia) que forme un todo y actúe en la forma correcta como base primordial
del éxito. Cualquier error de uno de sus elementos repercute en la totalidad.
Conclusiones
Al analizar estas perspectivas respecto del trabajo del área quirúrgica se debe
reflexionar sobre la riqueza que este entorno proporciona a los protagonistas,
pero al mismo tiempo se habrá de evaluar, como siempre, el propio comporta-
miento. Muchas son las exigencias que demanda el enfrentarse a retos donde
se transforma toda condición del equilibrio natural de una persona, las cuales
pueden ser por completo antifisiológicas, para luego ser recuperadas. La in-
fluencia de la tecnología, la gran demanda de nuevos conocimientos, etc., pue-
de llevarnos a expresar nuestras debilidades neuróticas, que se acentúan con
las exigencias de la vida actual en cuanto a condiciones personales, familiares y
sociales se refiere. Este nuevo milenio exige más conciencia y más conocimien-
to de sí mismo, con una visión de las consecuencias para mejorar las acciones
futuras, para reunir los esfuerzos e incrementar nuestra calidad de vida, porque
todos lo merecemos.
7
Lo que la enfermera
quirúrgica sabe y espera
de un cirujano
ENF. DIANA TAPIA CHAVEZ
Desde antes de Sócrates hasta nuestros días, el hombre ha intentado resolver

sus problemas de existencia, lo que Eric Fromm llama las dicotomías humanas,
que son conciencia del hombre desde que su razón floreció y lo hizo diferente
al resto de las especies.
Para él, nacer, crecer, reproducirse y morir es sólo su "parte animal", y su
problema de existencia tendrá que ser resuelto de la mejor manera.
Puede decirse que cualquier persona representa a la raza humana con todas
sus características, pero su personalidad individual se determina por las pecu-
liaridades de su carácter y el medio que le rodea durante su desarrollo.
El hombre, al descubrir sus "problemas" o dicotomías, se ha esforzado por
la búsqueda de soluciones a estos problemas, el dinamismo de su historia es
intrínseco a la existencia de la razón, la cual lo fuerza a desarrollar y crear
mediante ella un mundo en el que se sienta bien consigo mismo y sus semejan-
tes.
La más fundamental dicotomía existencial del hombre es la de la vida y la
muerte. El que tengamos que morir es un hecho inalterable, y tener conciencia
de ello influye en toda nuestra vida. Todo aquello que el hombre posee lo dará
por su vida. Pero el hombre sabio -dice Spinoza- "no piensa en la muerte sino
en la vida". El hombre ha tratado de resolver esta dicotomía por medio de las
diferentes ideologías (o religiones), más el hombre moderno que ya no se con-
forma con el apoyo de la religión y se preocupa más por resolver los conflictos
de salud, retardar los efectos del envejecimiento y alargar la vida lo más posible.
57
Es aquí, en la búsqueda de soluciones, donde surgió, tal vez por necesidad,

un humano diferente llamado médico, que al principio de su historia se ocupa-
ba de todos los malestares físicos y espirituales del hombre, practicando todas
las actividades necesarias para tales fines. Con el tiempo y la evolución surgie-
ron las especialidades médicas; constituyéndose la cirugía como una de las más
importantes.
La cirugía como principal tarea del equipo quirúrgico es una actividad com-
partida por todos sus miembros, los cuales, al convivir durante horas enteras de
su vida en un ambiente sui generis, llegan a conocerse amplia y sinceramente,
tanto en el plano profesional como en el personal.
En general, los miembros médicos de estos equipos, los cirujanos, conviven
sobre todo con individuos de su misma especialidad y en menor proporción
con los de otras disciplinas. Sin embargo, el anestesiólogo, el personal de enfer-
mería y el equipo paramédico tiene la oportunidad de trabajar y compartir con
cirujanos de todas las especialidades.
Como enfermera quirúrgica, la autora considera que al laborar tan cerca
de estos "personajes" tan respetados tiene la autoridad -y si el gremio le per-
mite hablar en su nombre- de poder mostrar una perspectiva general de la
personalidad y el mundo en que viven y conviven tan místicos seres humanos.
En México, afortunadamente, la instrumentista quirúrgica es primero enfer-
mera titulada; sin embargo, en otros países es considerada sólo como técnico
capacitado para manejar instrumentos y sin licencia para participar en el acto
quirúrgico directamente. La enfermera quirúrgica, al haber cursado una prepa-
ración y una práctica muy cerca de los enfermos, tiene la misma idea, ética y
filosofía compartidas que el médico, y conoce el sentir de sus pacientes, incluso
mejor que este último. Pero también conoce el sentir de "los cirujanos". Tiene
la oportunidad de convivir con cirujanos pediatras, ginecoobstetras, trauma-
tólogos, ortopedistas y otorrinolaringólogos, así como cirujanos cardiovascu-
lares y plásticos, neurocirujanos, y muchos más.
No es el objetivo en este caso señalar las características de cada especiali-
dad, porque inclusive existen anécdotas y bromas chuscas de cada una, lo que
sería una tarea interesante y divertida. También debe recordarse que, como en
todas las profesiones, existen malos, mediocres, buenos y excelentes; por otro
lado, se hará poca o ninguna diferencia en cuanto al sexo, y sólo se mencionará
que sigue dominando el masculino.
Las características de personalidad de los cirujanos, en general, se mencio-
narán en el orden en que fueron apareciendo en la mente de la autora:
♦ Todos tienen vocación de servicio. Esta característica aparece en mayor o

menor grado en casi todo el personal dedicado a la atención de la salud; sin
embargo, el cirujano siente una necesidad de resolver el problema del pa-
ciente tan rápido como sus manos se lo permitan.
♦ Habilidad. Esto es fundamental y la base del trabajo y el éxito del cirujano;
algunos causan verdadera admiración por su destreza al verlos maniobrar,
7. Lo que la enfermera quirúrgica sabe y espera de un cirujano 59
pero también existe alguno que al faltar a la regla hace pensar que equivocó
la especialidad (por fortuna son muy escasos).
♦ Valores, principios y ética profesional bien definidos. Un alto porcentaje de
cirujanos tiene en común haber nacido de familias bien integradas y de altos
valores individuales y sociales. "La familia término medio es la agencia psí-
quica de la sociedad", dice Fromm. La ética se forma desde la infancia, los
años de escuela y se perfecciona en la práctica de quirófano. Es sabido
que el médico es el profesional al que menos se le permiten errores, y entre
ellos, el cirujano los tiene simplemente prohibidos, porque además pueden
costar inmediatamente la vida del paciente, o la pérdida de la función, y
estarán a la vista del resto de su equipo; deberá admitirlos y darles solución
de inmediato. Al traspolar esta característica a su vida personal se tiene
como resultado un ser humano maduro.
♦ Valor. Se hace aquí referencia a sus dos significados, al valor como algo
preciado por sus características y al valor de la valentía, al atrevimiento que
tiene el cirujano de realizar su "trabajo" en el paciente.
♦ Creatividad. El cirujano en general, y en especial el cirujano mexicano, es
líder en creatividad, imaginación e improvisación; la rapidez con que resuel-
ve problemas, sangrados y complicaciones es digna de admiración.
♦ Liderazgo. Como en todo grupo humano organizado, "alguien" debe guiar
al resto del equipo, y por lo general el cirujano es quien, dentro o fuera del
quirófano, habrá de decidir el tipo de tratamiento para el paciente y el
tiempo en que debe realizarse.
♦ Perfeccionista. Afortunadamente para todos, el cirujano promedio no se con-
forma con que la corrección o la extirpación que realice quede "regular-
mente bien", y busca siempre la perfección en su trabajo por la conserva-
ción de la vida y la función para su paciente.
♦ Buen carácter, mal control de sus emociones. Se dice que el cirujano es uno
sin guantes y otro cuando se los ha calzado, y es cierto. Si todo va bien, se
conocerá al ser humano más cálido, pero si algo falta o se complica se sabrá
por la potencia de su voz (que suele ser fuerte y muy especial).
♦ Carisma natural. Si el cirujano no lo tiene por naturaleza -que es común- o
por su atractivo físico, lo obtiene por su valor profesional; y si aún así no lo
tiene, pensará que lo tiene y punto.
♦ Carácter polifacético. Es cada vez más común enterarse de que entre los
elementos de este selecto grupo se encuentra a quien se dedica, además de
la cirugía, a otras actividades, como los deportes, la música, la pintura, la
literatura, y muchas más.
Como datos negativos (que son pocos) cabe mencionar:
♦ Desorganización. Podría calcularse a los cirujanos desorganizados en 70%,
los cuales requieren del resto de su equipo para los detalles menores de la
cirugía (sobre todo quienes trabajan en instituciones gubernamentales). Por
lo contrario, el otro 30% es exageradamente organizado.
♦ Personalidad u "orientación mercantil". Por motivos seguramente muy par-

ticulares, aunque no justificables, se hallan la competitividad y la situación
socioeconómica. El extremo de esta característica hace creer que algunos de
estos médicos se experimenten a sí mismos como una mercancía, como un
valor de cambio que pertenece a un "mercado de personalidad y prestigio",
por lo que compiten encarnadamente y permiten a la sociedad interesada
en sus servicios "moldear" su personalidad para hacerla atractiva al cliente,
lo que puede provocar a la larga problemas de identidad y autoestima.
En cuanto a las características fuera del quirófano, hay personas que

traspolan todo lo que hacen y cómo lo hacen de su trabajo a su vida privada,
por lo que existe una serie de hombres maduros, valientes, seguros, sin proble-
mas de ego o autoestima, aunque tal vez de sobreestima, un poco desorganiza-
dos, carismáticos, perfeccionistas, competitivos y materialistas; son en general
padres y esposos amantes y proveedores de sus familias, a las que dejan mucho
tiempo solas por acudir a operar y cuidar de sus pacientes.
Lo antes mencionado parece, a criterio personal, un rasgo de conducta más
que de carácter, si se consideran los rasgos de conducta como acciones obser-
vables en una persona. Sin embargo, sería interesante investigar la motivación,
y en particular la motivación inconsciente de estos rasgos de conducta, ya que
ahí radican la diferencia y el sentido de por qué estas personas deciden ser
cirujanos. El estudio del carácter trata de las "fuerzas que motivan al hombre",
y "el destino del hombre es su carácter", según Freud. De esto puede deducirse
que el cirujano tiene una conciencia social extrema, pues lo que "hace" en la
vida es la forma en que pretende relacionarse con sus semejantes, y el servicio
al prójimo es la mejor manera de hacerlo. El cirujano se compromete a ser
"sanador" de su sociedad a través de una actividad encaminada a transformar
la realidad circundante en algo mejor para su especie.
Por otra parte, el médico cirujano en este país lleva en su interior las mismas
metas, esperanzas, desilusiones y frustraciones que el resto de los profesionales
de su medio, excepto que se siente y es diferente. Aunque él se dedica a cuidar
a sus semejantes, su sociedad no retribuye a su economía, ni a su bienestar y
seguridad por el cambio y la mejora que quiere realizar a través de "sanar a su
gente". Todos saben que así como las enfermedades de la psique pueden
somatizarse y afectar al organismo, la enfermedad o la salud física influyen en
la psicología y el bienestar general del individuo y su sociedad. La autora está
segura de que el cirujano es un verdadero preocupado de mejorar la calidad de
vida general del lugar en donde se desarrolla y vive, de modo que en el mejor
de los casos este cirujano, sin perder la esperanza en su trabajo y la vida que
lleva, busca alternativas para mejorar la situación monetaria, social y cultural
de su familia, en primer término, y también la de los demás.
En caso de no contar con los medios y la motivación necesarios para el
progreso, caerá en la mediocridad. Por tal motivo, hay cirujanos que laboran
"por turno", intentando trabajar lo menos posible; operan a sus pacientes como
7. Lo que la enfermera quirúrgica sabe y espera de un cirujano 61
un técnico que "maneja" una máquina, y el desinterés y la depresión hacen

presa de ellos.
En seguida se cita textualmente un párrafo de "La Búsqueda", de Alfonso
Lara C, el cual es aplicable a todos los profesionistas de este tipo:
¿Qué haces? Nada -

le contestó
Sorprendida le dijo:
— ¿Y por eso te pagan?
— Claro -respondió satisfecha
— Y ¿qué harás mañana?
— Mañana es mi día de descanso
— Pero ¿de qué descansarás?
— Pues ¿qué no has visto? ¡De trabajar!
— Y el águila pasiva continuó descansando...
El cirujano promedio es una persona positiva y necesaria en nuestra socie-

dad, por lo que puede atreverse aquí a expresar lo que la enfermera quirúrgica,
y la sociedad en general, espera de su cirujano. Sin que parezca romántico, a la
autora le agradaría pensar y comprobar que la razón de la existencia humana,
su razón de ser, es el amor, cualquier clase de "amor productivo", como lo
define Fromm. El describe al hombre bueno y a la sociedad buena a través de
la mejora de cada individuo, y asegura que el siglo xx se ha distinguido por la
ausencia de estas "humanitarias ideas". Por tanto, el carácter de la personali-
dad madura y sana es apenas considerado, aunque en el fondo el hombre nor-
mal sabe que es su respuesta a ese "ideal de la ética humanista".
El hombre es un animal, pero un animal productivo. No sólo puede produ-
cir, sino que debe producir si quiere vivir, y no sólo debe producir cosas mate-
riales; la "orientación productiva" de la personalidad se refiere a una actitud, a
un modo de relacionarse en todos los campos de la experiencia humana. La
relación del cirujano con el paciente, con los familiares, con sus compañeros, ya
no es un trato puramente de comercio de salud, sino que debe incluir verdade-
ras respuestas afectivas, mentales, emocionales y sensoriales entre él y su traba-
jo, y entre él y sus congéneres. El cirujano debe emplear todas sus fuerzas para
realizar sus potenciales heredados y adquiridos que lo hacen eso: "un ciruja-
no". Al decir debe emplear sus fuerzas significa que debe ser libre, que nadie
controla sus poderes, y que además es guiado por la razón, esa razón de la que
hablaba Sócrates, la que lo diferencia para bien del resto de los animales. Este
cirujano producirá resultados materiales prácticos, pero también una actitud,
un modo de reacción y orientación hacia el mundo y hacia sí mismo en el
proceso de vivir. Lo que importa es el "carácter" del cirujano, no sólo su éxito
material. Según cita Spinoza al "Fausto" de Goethe, propone que "la única
respuesta a las preguntas del hombre es la actividad productiva". De este modo
se identifica con la virtud, y al cirujano algunas veces se le ve alcanzar esta
virtud cuando pone todos sus potenciales y su amor en su tarea diaria. También
dice Goethe en el "prólogo en el cielo": "El Señor dice que no es el error, sino
la inactividad lo que hace fracasar al hombre". Si esto se aplica al trabajo de los
cirujanos se vuelve "textualmente" cierto: la inactividad le resta práctica y ha-
bilidad, y esto lo hará fracasar en forma irremediable. La enfermera desea del
cirujano su propia realización, y a través de ella la ayuda exacta y llena de su
amor de humano que demandan sus pacientes.
Además de esperar por él, a través de él, la enfermera espera para sí, no en
una espera pasiva, sino igual que él, de superación y preparación continua,
ansiando cada nueva llamada a cirugía. Aquí sería provechoso mencionar la
importancia que tiene la enfermera quirúrgica dentro del equipo, suponiendo
de antemano que a ella le agrada su trabajo, realizarlo bien, y que cumple con
la preparación necesaria, se cuida a sí misma física y mentalmente para su
trabajo y sus semejantes, y demás obligaciones. Además de todas estas respon-
sabilidades fuera del quirófano, ella tiene acciones técnicas muy importantes,
desde proporcionar el instrumento adecuado en el momento preciso hasta el
control de medicamentos, injertos, y todo lo que será necesario dentro del
campo operatorio. Personalmente, la autora también ha experimentado y ob-
servado en otros grupos, no necesariamente quirúrgicos, que mediante su tra-
bajo se puede llegar a un estado mental llamado por los psicólogos actuales
"flujo mental", y para explicarlo se cita a Daniel Goldman, doctor en filosofía,
quien afirma: "Se puede argumentar que el dominio de un arte o una habilidad
es estimulado por la experiencia de este estado de flujo, que la motivación para
mejorar cada vez más en algo es al menos permanecer en estado de flujo
mientras se desarrolla la tarea; durante este estado, el cerebro se esfuerza al
máximo y paradójicamente no sufre mayor desgaste, sino que podría decirse
que lo disfruta." Todo esto se menciona porque al parecer el flujo mental ocu-
rre primero a través de las manos, cuando se realiza la tarea. Las manos en
cirugía tienen todo el significado real de su creación; cuando una cirugía se
lleva a cabo las acciones "fluyen" entre las manos de sus miembros; cuando
estos ponen todo su potencial mental al servicio de sus manos y del fluir con
sus compañeros, se produce una "magia" que da por resultado el éxito total de
una cirugía, cumpliendo a la vez más de los objetivos trazados y en menor
tiempo del estimado. La palabra tiempo tiene especial significado para la en-
fermera instrumentista; gracias a ella la cirugía puede acortarse o alargarse;
ella puede crear o destruir el estado de flujo, estado mental óptimo para el ser
humano cuando se aplica completa e íntegramente con todo su ser para lograr
lo que el equipo de cirugía y todos los humanos desean lograr: "el bien ser",
"bien hacer", "bien estar" y "bien tener".
8
El cirujano y el paciente
crítico
Con el desarrollo de las unidades de cuidados intensivos se abre el horizonte

de muchos problemas quirúrgicos y ofrece un nuevo abanico de opciones tera-
péuticas a pacientes que aunque antes era posible tratar desde el punto de
vista técnico, por la magnitud del traumatismo quirúrgico se hacía imposible su
sobrevivencia. Los cuidados críticos representan un área fascinante y dinámica
de la medicina, creada originalmente para la reanimación del paciente mori-
bundo; sin embargo, ahora su práctica se ha regulado y ofrece la posibilidad de
tratar o prevenir en forma ordenada las diferentes fallas orgánicas que los
pacientes pueden presentar.
El paciente quirúrgico es, hoy por hoy, uno de los que más se ha beneficiado
de los cuidados críticos, principalmente en dos sentidos:
♦ Atención perioperatoria electiva del paciente de alto riesgo

♦ Atención del paciente grave o complicado
Gracias a los cuidados intensivos, el paciente quirúrgico de alto riesgo pue-

de ser atendido, desde el punto de vista integral, tomando en consideración
todos los aspectos fisiológicos fundamentales, para así garantizar los mejores
resultados de la operación realizada, entre los que pueden mencionarse:
♦ Apoyo ventilatorio e inhaloterapia

♦ Apoyo nutricional
♦ Vigilancia por penetración o sin ella para el control exacto de parámetros
fisiológicos
♦ Prevención y tratamiento de infecciones
63
* Control de la respuesta metabólica al traumatismo quirúrgico

♦ Acciones terapéuticas tempranas al anticipar complicaciones
Sin embargo, para muchos, la unidad de terapia intensiva es vista desde una
perspectiva negativa, ya que se relaciona con el paciente crítico, moribundo y
con mal pronóstico. Una práctica de numerosos cirujanos consiste en manejar
una serie de cuidados relacionados con el paciente crítico fuera de las unidades
y por médicos no especialistas "que se curan en salud". La realidad es que, a
pesar de que es cierto que las unidades de terapia intensiva son para el manejo
de pacientes críticos, es fundamental definir "de crítico a crítico"; fuera de los
casos de traumatismo y urgencia, esto parte del proceso de evaluación preope-
ratoria de los pacientes y de su comunicación con los familiares.
Hoy en día, muchos de los procedimientos que se han vuelto sistemáticos,
como la neurocirugía, la cirugía de corazón abierto, la cirugía del paciente poli-
traumatizado y los trasplantes de órganos, ofrecen muy buenos resultados clí-
nicos gracias al tratamiento conjunto de medicina crítica, que en muchas oca-
siones se inicia en forma electiva desde antes de la cirugía, se continúa durante
el transoperatorio y concluye en el posoperatorio inmediato y mediato.
Es curioso, pero en casi todos los programas de formación de especialistas
quirúrgicos (en todas las áreas) hay rotaciones formales, y la exposición rela-
cionada con el manejo, la rutina y los protocolos de terapia intensiva es cono-
cida por todos, a partir de los residentes. Hay especialidades, como la cirugía
cardiaca, la cirugía traumática y la de trasplantes, en que la información en
medicina crítica relacionada con el procedimiento es parte integral de la espe-
cialidad, pero en general, y desde hace más de 10 años, la terapia intensiva ya
no es un área extraña ni oscura para los cirujanos.
Otro factor importante consiste en enfatizar que el paciente no requiere
estar moribundo para ser buen candidato al manejo de cuidados críticos, consi-
deración de igual magnitud en cuanto al traumatismo quirúrgico. Asimismo, si
se trata de procedimientos electivos y sin accidentes ni incidentes, lo cual pue-
de ser suficiente para que el paciente reciba un beneficio importante como
parte de su evolución y rehabilitación posoperatoria.
De igual manera, pero ahora en sentido contrario, se debe ser honesto y
estar consciente de que los cuidados críticos en pacientes terminales sólo pro-
longarán el dolor, la agonía y los gastos por parte de la familia, sin beneficio
práctico alguno, por lo que habrá de considerarse no utilizar dichos recursos
como vehículo de falsas esperanzas o en espera de un milagro.
Tal vez la parte más delicada en cuanto a la relación que debe existir entre
el cirujano y la terapia intensiva sea conocer a fondo mucha de la fisiopatolo-
gía de la evolución posoperatoria de los pacientes y numerosos parámetros
fisiológicos para integrar su participación de manera activa y no sólo como
observador. En diversos hospitales privados, la naturaleza de la patología ob-
servada es muy variante, por lo que las unidades de cuidados intensivos son
pluripotenciales, a diferencia de los hospitales institucionales o los hospitales
8. El cirujano y el paciente crítico 65
escuela, donde hay unidades ex profeso para ciertas especialidades, en particu-

lar traumatismo, neurocirugía, trasplantes, cirugía cardiovascular, terapéutica
quirúrgica y terapéutica médica. En tales circunstancias, los médicos especialis-
tas en cuidados intensivos de terapéutica pluripotencial no atienden a diario
pacientes de cierta naturaleza, y en estos casos en particular, el médico tratante
tendrá que participar en forma activa y en conjunto para ofrecer al paciente el
máximo beneficio.
De la misma forma, y aunque en repetidas partes de la presente obra se
menciona que para ser buen cirujano primero se debe ser buen médico y cono-
cer todos los aspectos relacionados con la enfermedad que se está tratando,
habrá muchas situaciones en las que será necesario recurrir a la interconsulta
de otro especialista para el manejo de ciertos problemas específicos, como
infectología, hematología, etcétera. La gran diferencia entre la habilidad técni-
ca de cirujanos de otros países y muchos nacionales radica en que aquéllos
prácticamente se dedican al ejercicio puro del trabajo en quirófano (además de
las actividades básicas relacionadas), lo que los convierte en extraordinarios
técnicos (sin ser "operadores") que comparten siempre el manejo conjunto de
los pacientes con los clínicos relacionados, a diferencia de varias escuelas (so-
bre todo asistenciales) de México, donde la labor quirúrgica del cirujano co-
rresponde tal vez a 30% de todas sus actividades.
Por último, también es necesario que el cirujano, aunque sea a manera de
visita, frecuente las unidades de cuidados intensivos y se familiarice con la
nueva tecnología y los nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, para
que cuando tenga la oportunidad de atender a un paciente no se sienta ajeno a
ello ni alienado.
BIBLIOGRAFÍA
Sinclair S. Making Doctors. Oxford. Berg-Oxford International Publishers, 1997.

United Nations Organization. International Bill of Human Rights (1948). Glenn Ellen,
CA. Entwhistle Books, 1981.
9
La mujer cirujano‫٭‬
DR. MANUEL QUIJANO NAREZO
Para Carmen Gracida, cirujano
Uno de los movimientos sociales del siglo XX más representativos y el más

exitoso es seguramente el feminismo, o más bien, la feminización de varios
aspectos de la organización social y cultural. Se gestó en los primeros dos
decenios con las sufragistas inglesas, pero su nacimiento ávido y ruidoso fue en
los años 1960. Se esgrimió el inteligente libro El segundo sexo, de Simone de
Beauvoir; se habló del apartheid; de una barrera física y psicológica que las
marginaba; de igualdad de derechos, y queriendo revertir la idea tradicional de
"la mujer al hogar, el varón a la calle a tomar decisiones", tal vez se excedieron
o se desviaron en sus protestas. Pero la motivación era justa.
Los sociólogos del siglo XIX, después de Comte y Spencer, bajo la influencia
de la teoría evolucionista y con la ayuda de nuevas ciencias como la antropolo-
gía y la psicología social, desarrollaron teorías, si no sustentadas en hechos, sí
muy sugestivas; como Bachofen, quien afirmó la existencia de una etapa de
predominio absoluto de las mujeres en la sociedad primitiva antes del denosta-
do patriarcado. Jules Michelet, el historiador con alma de poeta, en su libro
"La sorciére" dice que mientras el hombre primitivo se dedicaba a la caza y el
combate, la mujer, con imaginación, engendraba el sueño; para contar el tiem-
po observaba el cielo y el movimiento de las estrellas, o baja la vista, veía las
plantas y las flores, y aprendía que podían curar a los que ella amaba. Es el
conmovedor principio de las religiones, las ciencias y la medicina a donde, sólo
más tarde, el hombre se acercará embozado en atuendos de astrólogo, de pro-
feta o de sacerdote.
*Artículo tomado de Cirujano General, Vol. 21, Núm. 2; 1999;147-148. Con autoriza-
ción.
67
Dice Michelet que la primera religión viva y bella, el paganismo griego,

principia y termina con la mujer. La Sibila, madre de la sabiduría, le da encanto
y aureola, y en la Edad Media, esa religión enferma y perseguida es escondida
por la bruja en los bosques y la hace vivir por algún tiempo con un costo
elevado, pues la pobre es aborrecida, buscada y llevada a la hoguera. Pero
antes ejerce poderes que la acercan a Prometeo: sabe de pócimas y cocimientos
que alivian, es la sacerdotisa de la naturaleza, la enigma de la iglesia, la que se
convertirá en alquimista y en hada. Paracelso, en 1527, reniega de la medicina
y afirma que lo mejor lo había aprendido de las brujas.
En el siglo xx se ha concedido el voto a la mujer, se le ha admitido en
política, en la fábrica y en la universidad, ocupa puestos en la administración,
en las aulas, en la investigación científica, conduce taxis y camiones pesados, es
elemento de las fuerzas armadas y la policía, obrera, agricultura, posee lide-
razgo y muchas cosas más. No puede negarse que desde la Segunda Guerra
Mundial ha tenido un papel primordial en la modernización de las fuerzas
productivas. Pero el tránsito ha sido difícil y lento. El experimento social de la
"igualación" debe eliminar muchas influencias impuestas como clichés desde
la más temprana niñez.
El papel de hombre y el de mujer se imponen desde el inicio de la educa-
ción. Las propias madres cobijan esperanzas distintas según el sexo del recién
nacido y actúan de conformidad: son más estrictas con las niñas en lo referente
a la desnudez para que a los seis años ya manifiesten cierto pudor; se les hace
más sensibles a los juicios negativos, y se les tolera menos la desobediencia y
que se muestren rebeldes. En cambio, a los varones se les estimula el compor-
tamiento aventurero y de curiosidad; y esto continúa (aunque ha decrecido en
estos días) en la adolescencia y la juventud. Las feministas militantes negarán
lo anterior y propondrán ejemplos estimulantes..., que no bastan para borrar
realidades antiguas y actuales: los estereotipos aceptados.
Tampoco puede negarse lo incontrovertible: los hombres y las mujeres so-
mos diferentes en muchos caracteres, desde lo anatómico hasta algunos patro-
nes conductuales. Los embriones femeninos y masculinos son indistinguibles
en las primeras etapas del desarrollo, pero en un momento dado, en los portado-
res de cromosomas XY, se produce un disparo de hormonas esteroides y se ini-
cia la masculinización; las estructuras anatómicas que conformarán el aparato
reproductor se diferencian en lo anatómico y en su resultante conducta sexual
(cortejo, apareamiento y defensa territorial). Inclusive en el cerebro hay dife-
rencias en la amígdala que regula las emociones, el hipotálamo, el hipocampo y
la corteza frontal. El cuerpo calloso es más abultado en la mujer, lo que permite
mayor conexión entre los hemisferios. En los niños, el hemisferio derecho se
especializa en funciones cognoscitivas espaciales más tempranamente, pero en
las niñas la plasticidad dura más tiempo y puede transferir funciones de uno a
otro hemisferio. Es posible que algunos comportamientos específicos, como la
defensa de las crías por la hembra y la agresividad de los machos tengan su
explicación en centros o circuitos neuronales; pero, definitivamente, la inteli-
9. La mujer cirujano 69
gencia que es producto de la función de muchos circuitos, regiones y funciones

del cerebro, no puede ser más desarrollada o eficaz en un género que en otro.
Como en la época actual la fuerza física no es un factor determinante para
ejercer la mayor parte de los oficios y profesiones, la mujer participa en casi
todas las actividades. La ciencia ha sido un campo propicio para su inserción,
porque tiende cada vez más a realizarse mediante cuadros impersonales y equi-
pos interdisciplinarios. En las ciencias de la salud es un hecho consumado: en el
mundo entero, más de 50% de los estudiantes de medicina y odontología perte-
necen al sexo femenino, y lo mismo ocurre en antropología, química y biología.
En medicina, la mujer había favorecido algunas especialidades tradiciona-
les, como oftalmología, radiología, dermatología y, por razón que se considera-
ba natural, la ginecología y la psicoterapia. En los últimos años se ha superado
lo tradicional y ha entrado a disciplinas como la ortopedia y la urología, que
parecían fuera de su cuadro de elección. Ya no hay espacios reservados; el
modelo de dominio patriarcal dejó de existir; la mujer no necesita del camuflaje,
el disfraz y el ingenio que tuvo que utilizar Sor Juana para sobrevivir.
Hace dos años, Humberto Arenas e Irma Sánchez realizaron una interesante
encuesta sobre la práctica de la cirugía general en México; aplicaron un
cuestionario de 57 puntos a 1 655 cirujanos de todo el país, y aparte de muchos
datos de interés académico y sociológico encontraron que sólo 4% de ellos
eran del sexo femenino. ¿A qué se debe esto?
Es común que se pregunte si el cirujano requiere de atributos especiales y si
éstos son innatos o pueden desarrollarse. El primer atributo necesario es una
inteligencia despierta, y de manera complementaria una preparación sólida en
las bases teóricas y prácticas del oficio. En otras palabras, aun antes de la
vocación y del temperamento especiales, el cirujano debe trabajar consciente y
persistentemente su propia capacidad. Pero tal vez sí existan atributos innatos
indispensables para ejercer un oficio difícil y serios compromisos. Primeramente
audacia, lo que permite enfrentarse a problemas vitales y existenciales de
cualquier índole, con valor y entereza. En segundo lugar una capacidad
de decisión rápida pero reflexiva que contemple casi de un vistazo muchas
eventualidades. En tercer lugar un amor por lo objetivo, tanto en el plantea-
miento como en los resultados de cualquier cuestionamiento. En cuarto lugar,
fortaleza física para soportar el largo adiestramiento, las pesadas guardias y las
agotadoras sesiones operatorias. Podría agregarse otra cualidad, inherente al
temperamento innato: la capacidad de guardar la calma en situaciones de es-
trés intenso y tener paciencia para realizar los tiempos difíciles con parsimonia
y delicadeza. Por último, el cirujano debe tener entre sus características innatas
cierto don de mando que, sin llegar a los extremos del autoritarismo o del
despotismo, antes comunes y autopropiciados, le permita siempre, durante la
intervención, ser el jefe del equipo, como lo sería un capitán de barco o de un
avión, en donde la unidad de mando es indispensable.
Pues bien, todas esas características de temperamento y carácter no son
ajenas al sexo femenino y causa extrañeza que, hasta ahora, el número de
mujeres cirujanas haya sido bajo, pues inclusive, entre sus características pecu-
liares podrían mencionarse otras: mayor paciencia, delicadeza en ciertas ma-
niobras, tendencia al perfeccionismo, menor tendencia al "ahí se va" y mayor
sentido de responsabilidad en sus quehaceres.
Al no estar confinadas al ámbito doméstico y reducidas a la fecundidad, las
mujeres participan en actividades económicas de la familia, superando el senti-
miento secular de humillación, la presencia femenina de todos los terrenos es
un hecho definitivo. Su dedicación a algunas disciplinas que se creían exclusi-
vas del hombre es palmario; se pasó del asombro a la duda, a la costumbre, a la
aceptación... ¿Se llegará a la preferencia? Abierta la brecha no debe extrañar-
nos que lleguen a la cúpula.
10
El cirujano investigador‫٭‬
DR. MIGUEL ÁNGEL MERCADO
¿Cómo avanza el conocimiento quirúrgico y cómo se hace la investigación?

¿Cuáles son los criterios para validarla? ¿Es comparable en cantidad y calidad
con el resto de la comunidad científica médica? ¿Cómo se hace la investigación
quirúrgica en nuestro país? Preguntas complejas y amplias en todos aspectos,
difíciles de contestar en cualquiera de sus contextos.
Tradicionalmente, la comunidad científica (nacional e internacional) ha
mantenido una actitud despectiva hacia la actividad científica del cirujano. Se
considera al cirujano investigador como el invasor de un territorio en el cual
no tiene cabida. La actividad de investigación realizada por cirujanos invaria-
blemente es desmeritada y menospreciada. Por otra parte, los mismo cirujanos
devalúan en su ámbito al cirujano investigador. Francis D. Moore reclamó al-
guna vez: "El cirujano investigador es alguien que no sabe suficiente biología
molecular y las reglas básicas de investigación como para ser aceptado como
científico o investigador, y alguien que no opera lo suficiente como para ser
reconocido por los cirujanos." Esto es particularmente cierto en países en desa-
rrollo, en donde, por razones obvias, se hace más importante la actividad asis-
tencial que la de investigación. M. Burnet señalaba que: "La investigación es un
juego intelectual que debe ser equiparado con el deporte organizado e impulsa-
do con un espíritu competitivo."
Recientemente, Barker (1997) realizó un análisis de las principales aporta-
ciones quirúrgicas en la segunda parte del siglo. Analizó los aspectos profesio-
nales y de investigación de cirujanos como Rupert E. Billingham, Alfred
Blalock, Charles Huggins, John H. Gibbon Jr, Joseph Murray, Thomas Starzl y
otros brillantes cirujanos. Nadie puede negar que estas aportaciones han teni-
do un impacto extraordinario en la ciencia médica, lo que hace a la investiga-
* Artículo tomado de Cirujano General, Vol. 21, Núm. 2; 1999;147-148. Con autoriza-
ción.
71
ción quirúrgica tan importante como el descubrimiento de agentes infecciosos,

terapéuticos, o ambos, así como de mecanismos fisiopatogénicos. Sin embargo,
Horton (1996) hace un análisis crítico de la investigación quirúrgica, que en
alguna parte llega a ser peyorativo, comparando la investigación quirúrgica
con la ópera cómica, con nuevas preguntas y pocas respuestas. De acuerdo con
este autor, la mayor parte de la investigación quirúrgica corre el riesgo de
diluirse con el tiempo y tal vez de desaparecer sin ninguna repercusión. Al
hacer un análisis de trabajos publicados en nueve revistas internacionales de
alto impacto quirúrgico, encontró que sólo 7% fueron estudios prospectivos,
controlados y aleatorios, en tanto que cerca de 75% de los estudios publicados
correspondieron a series de casos o casos aislados, y sólo 18% correspondió a
experimentación en animales.
La mayor parte de los trabajos quirúrgicos en todos los países se fundamen-
tan en series de casos. Las series de casos resuelven en muchas ocasiones algu-
nos cuestionamientos; por ejemplo, historia natural de un padecimiento o com-
plicación. Son estudios rápidos, fáciles, económicos y suelen generar hipótesis,
que por desgracia no siempre se prueban. Son comunes las conclusiones en
este tipo de estudios que señalan "...se requieren estudios prospectivos, contro-
lados y aleatorios... "; "...se requiere de observaciones a largo plazo... ", lo cual
se traduce en resultados no planeados (no válidos en algunas circunstancias),
con riesgo (confusión) y por definición, de un valor cuestionable. Es necesario
mencionar que los estudios prospectivos, controlados y aleatorios son comple-
jos de realizar en cirugía: las técnicas quirúrgicas son variables, con cirujanos
diversos y hospitales con infraestructura variada.
La aceptación de algunos de estos estudios por los comités de ética es com-
pleja, y las condiciones en que se desarrollan también lo son. Hay situaciones
en donde el desarrollo de un protocolo de esta naturaleza resulta complicado
de realizar y justificar, como el que compara operaciones de utilidad compro-
bada con otras alternativas. La aceptación de la cirugía laparoscópica o asistida
con video ha producido un escenario susceptible de este tipo de análisis que,
sin embargo, es afectado de manera notable por la influencia de intereses para-
médicos y de mercadotecnia que expanden la indicación de los procedimientos,
la vía de abordaje, y el uso de instrumentos y accesorios determinados. Cuando
se analiza la cirugía laparoscópica con estricto rigor científico, los estudios
prospectivos, controlados y al azar muestran que ésta es "un desarrollo técnico
fascinante para los cirujanos, pero con relación a la evolución y manejo general
de las enfermedades, es un avance pequeño después de una investigación finan-
ciera considerable. Sólo la colecistectomía y tal vez el tratamiento de la enferme-
dad por reflujo tengan algún sitio". Alan Johnson continúa: "...la cirugía lapa-
roscópica no es más fácil, rápida, económica o segura..., puede ser mejor el
resultado estético, pero la diferencia no importa mucho...; debe clasificarse como
un lujo costoso más que una revolución quirúrgica... " (Johnson, 1997).
Las reflexiones anteriores son producto de los pocos estudios prospectivos,
controlados y aleatorios que se hacen. Resulta paradójico, entonces, cómo los
10. El cirujano investigador 73
mismos cirujanos no promueven la realización de estudios que categóricamente

anulen estas consideraciones. No obstante, un decenio después de su intro-
ducción, la cirugía laparoscópica tiene un sitio prácticamente definido en el
armamentarium terapéutico. La práctica sostenida impone su utilización, y en
estos tiempos resulta anacrónico y obsoleto la realización de estudios prospec-
tivos, controlados y al azar que comparen la colecistectomía abierta con la
laparoscópica.
Otro acontecimiento complejo en la investigación quirúrgica lo constituye
la realización de protocolos financiados. Esto hace que subrepticiamente se
cree un sesgo en la interpretación de datos, que apoyan prácticamente en for-
ma invariable la hipótesis del grupo o compañía que respalda el proyecto. Este
tipo de estudios son necesarios por distintos motivos, pero no deben ser consi-
derados como investigación estricta y representativa, y mucho menos elevar a
rango de investigadores a los que la practican. De hecho, algunos de ellos
excluyen de su análisis curriculares este tipo de protocolos. Es muy importante
mantener la sutil línea que separa la investigación altruista de aquélla que
tiene fines lucrativos, de mercadotecnia y financieros.
En las residencias quirúrgicas es muy importante dar a la investigación
la misma trascendencia que se le dé a la capacidad y la habilidad. Promover la
colaboración de expertos en epidemiología de distintas áreas produce una
mejoría importante en el diseño de protocolos, y por ende su utilidad futura. El
cirujano ha tenido, tiene y tendrá siempre un lugar importante en el ámbito de
la asistencia, la investigación y la docencia. Es nuestro deber seguir promovien-
do la investigación quirúrgica a la medida de nuestras capacidades y limitacio-
nes para diferenciarnos definitivamente de los barberos del siglo pasado, como
lo señala Santillán-Doherty (1994).
BIBLIOGRAFÍA
Barker CF. Science, specialization and the American Surgical Association. Ann Surg
1997;226:211-8.
Horton R. Surgical research or comic opera: questions, but few answers. Lancet
1996;347:984.
Johnson A. Laparoscopic surgery. Lancet 1997;349:631-35.
Santillán-Doherty P, Mercado MA. Ciencia vs técnica vs mercadotecnia: El caso de la
cirugía endoscópica videoasistida. Rev Gastroenterol Méx 1994:59:13-16.
11
El cirujano como
innovador
VENTRICULOPLASTIA DE REDUCCIÓN
DR. RANDAS J. V. BATISTA
El principio de la ventriculoplastía de reducción se fundamenta en las observa-

ciones del autor sobre la manera cómo funciona la naturaleza y el largo perio-
do de investigación, además de los 12 años de residencia en cirugía cardiaca y
general en "países del primer mundo". A su regreso a Brasil, el autor inició su
práctica en instalaciones muy deficientes y por completo distintas. Pensó exac-
tamente en este principio, ya que carecía de las instalaciones del primer mundo
para ayudar a los pacientes muy enfermos. ¡No cabe duda que la madre de las
invenciones es la necesidad!
Veamos lo que significan estas observaciones acerca de cómo funciona la
naturaleza. Por ejemplo, las naranjas (fig. 11-1), las manzanas (fig. 11-2) y las
fresas (fig. 11-3) parecen siempre las mismas, sin importar sus tamaños. Así
también los corazones (fig. 11-4). Obsérvese todo lo anterior en la figura 11-5.
En una ocasión una serpiente de coral mató a un búfalo, y al caer éste mató
a la serpiente. Se extrajeron ambos corazones y se efectuaron cortes transver-
sales que parecían exactamente iguales, excepto por sus tamaños (fig. 11-6).
Esta similitud se volvió más convincente cuando se observaron del mismo
tamaño mediante una computadora (fig. 11-7).
A partir de entonces se dio inicio a la disección cardiaca en todo tipo de
animales y se notó que todos tienen en común una proporción constante entre
su masa muscular y su diámetro. Incluso se llegó a formular la siguiente cons-
tante: M = 4.R3 (en donde M = masa muscular cardiaca; R = radio del corazón).
Por ejemplo, el corazón de la serpiente de coral tiene 1 cm de diámetro y 5 g de
75
Fig. 11-1. Aunque las naranjas sean de diferentes tamaños, parecen iguales.
Fig. 11-2. Las manzanas parecen siempre las mismas.

11. El cirujano como innovador 77
Fig. 11-3. Fresas semejantes de diferentes tamaños.
Fig. 11-4. Sin importar el tamaño, los corazones parecen iguales.

Fig. 11-5. Similitudes físicas sin importar los tamaños.
Fig. 11-6. Corte transversal de dos corazones de diferente tamaño.

Fig. 11-7. Similitud de los corazones de la figura anterior vistos a través de la imagen de
computadora.
músculo. En comparación, el corazón humano es cinco veces de mayor diáme-

tro pero contiene 100 veces más masa muscular, y el del búfalo es 10 veces de
mayor diámetro y tiene 1 000 veces más masa muscular. Esto dio a conocer que
los corazones aumentan de tamaño en dirección lineal y desarrollan su masa
muscular en forma exponencial (fig. 11-8).
Así es precisamente como funciona la cirugía, en cantidades tan pequeñas
(al cubo). De hecho, es mucho más sencillo reducir 1 cm el ventrículo que
aumentar 1 kg de músculo. El cirujano cardiaco no tiene 1 kg de músculo para
agregar a un corazón deficiente, pero sí puede reducirlo. El efecto de funciona-
miento del corazón es el mismo.
En corazones normales, la cavidad del ventrículo izquierdo sólo existe cuan-
do éstos laten, y se han observado y medido con ecocardiograma y angiografía.
Sin embargo, cuando se han separado corazones de animales se ha notado que
la cavidad ventricular es sólo una cavidad virtual (fig. 11-9).
Ahora obsérvese un corazón anormal (fig. 11-10,B). A este corazón se le
denominó "corazón de buey", debido a que en las radiografías de tórax se ha
irradiado tanto como el corazón de ese animal (fig. 11-10,A).
Véanse unos cortes transversales del ventrículo izquierdo de ambos corazo-
nes (fig. 1l-11,AB). ¿Parecen iguales? ¡Por supuesto que no!
Para que el corazón enfermo parezca normal, sólo se hace una de dos cosas
para resolver el problema: se aumentan 3.5 kg al corazón enfermo o se dismi-
nuye su diámetro. Como ahora es imposible añadir 3.5 kg de músculo, se sigue
el camino más sencillo, o sea, reducir su diámetro (fig. 11-11,CD)
Se esperaría un funcionamiento normal sólo en corazones con morfología
normal, esto es, con proporción normal entre diámetro y masa muscular. ¡Así
es como piensa la naturaleza!
5 000g
500 g
10 cm
5 cm
Fig. 11-8. Aumento proporcional de los corazones de la serpiente de coral, del hombre y del
búfalo.
Muchos científicos de países del primer mundo han recurrido al autor para
recabar información de sus pacientes. Ellos efectuaban asas de presión de volu-
men, antes y después de la operación, usando catéteres especiales introducidos
directamente en la punta del ventrículo izquierdo (fig. 11-12).
El corazón antes de la operación (fig. 11-12, asa de la derecha) usaba mucha
energía para producir muy poco trabajo, y después de reducir el ventrículo, el
nuevo corazón (fig. 11-12, asa de la izquierda) efectuaba el mismo trabajo pero
con menos energía; esto es, se volvía más eficiente. El profesor Paul Lunken-
heimer, de Münter, Alemania, midió la tensión de la pared con agujas especia-
les introducidas directamente en el miocardio. Estas agujas (n = 6) se conecta-
ron con alambres a una computadora (fig. 11-13).
Fig. 11 -9. Cavidad ventricular en un corte de corazón de animal.

Fig. 11-10. A, Corazón de buey; B, corazón anormal.
El profesor Lunkenheimer reunió la información de 80 pacientes en la que

hubo notable caída de la tensión en la pared después de la operación (WT =
1,5XPXD/H, donde WT = tensión de la pared ventricular; P = presión intraven-
tricular; D = diámetro del ventrículo izquierdo; H = espesor del ventrículo
izquierdo).
Todos estos investigadores fueron muy importantes para la realización de
este trabajo, ya que carecíamos de condiciones para efectuar lo que habían
hecho. También hubo muchos cirujanos que vinieron a observar este procedi-
Fig. 11-11. Cortes transversales de corazones. A, Un corazón normal; B, un corazón enfermo;

C y D, disminución del diámetro de los mismos.
Fig. 11-12. Gráfica que muestra la presión de volumen medida con catéteres especiales. Asa
derecha, Antes de la operación. Asa de la izquierda, Después de reducir el ventrículo. Cl =
índice cardiaco; EF = fracción de eyección; SV = volumen sistólico; SW = trabajo sistólico;
PVA = relación presión-volumen.
0 20 40 60 80 100 110 20 40 60 80 100
Fig. 11-13. Gráfica de computadora de la tensión de la pared del miocardio antes y después
de la operación.
I I . El cirujano como innovador 83
miento y el seguimiento de los pacientes después de la operación. A su vez, el

autor visitó a muchos de tales investigadores para llevar a cabo el procedi-
miento en sus hospitales y operar a algunos enfermos que le habían llamado
diciendo que querían venir a Brasil, pero que se les había rechazado. Esto fue
con el fin de ir a sus ciudades y realizar allí la operación, para así enseñar a sus
cirujanos cómo hacerlo y que finalmente éstos ayudaran a otros pacientes en
sus entidades. Los resultados mejoraron y se han efectuado muchos simposios
a través de estos años. Las respuestas más recientes son éstas:
La primera universidad en reconocer este trabajo fue The New York State
University of Buffalo. El profesor Salerno empezó a aplicar este concepto de
inmediato. Se sabe que ha operado a 45 pacientes con 85% de supervivencia
hospitalaria, 60% de ellos clase I NYH regresaron al hogar.
Los profesores P. McCarthy y R. Starling, de la Cleveland Clinic, también
vinieron a Brasil para recolectar información de los pacientes a los que habían
dado seguimiento. Ellos habían utilizado la sonda de Swan-Ganz (fig. 11-14).
Aplicaron este concepto en 75 pacientes con 100% de supervivencia hospi-
talaria y 95% de supervivencia a un año, más 80% de clase I NYH A. Sus
resultados son comparables a los de trasplante de corazón si éste ocurre, pero
si se compara con la lista de espera, entonces los resultados del trasplante de
corazón son peores (sólo 70% de supervivencia a un año) (fig. 11-15).
Esos autores excluyeron a todos los pacientes con arteriopatía coronaria. El
profesor R. Dowling, del Jewish Hospital de Louisville, Kentucky, obtuvo los
mismos resultados.
Luego surgió una duda acerca de si estos resultados fueron buenos por la
plastia de la válvula mitral y no por la reducción del volumen ventricular. Esta
duda condujo a tratar una serie de pacientes de manera diferente. Primero se
efectuó plastia mitral, se eliminó la derivación y se evaluó el resultado: en
todos los pacientes empeoró el funcionamiento ventricular y 80% requirieron
inotrópicos para suspender la derivación. Luego se olvidó la derivación y se
llevó a cabo una reducción del volumen ventricular. El funcionamiento ven-
tricular mejoró y sólo 20% de los sujetos requirieron inotrópicos. La fracción
de eyección siempre mejoró. Esta serie de 20 pacientes demostró que la mejo-
ría del funcionamiento ventricular se debió sólo a la reducción de su diámetro
(fig. 11-16).
El profesor H. Frazier, del Texas Heart Institute, logró eliminar en dos pa-
cientes un dispositivo de asistencia ventricular izquierda mediante la aplica-
ción del concepto de reducción del diámetro del ventrículo izquierdo. Propuso
dejar el resto de los ventrículos en el dispositivo de asistencia ventricular iz-
quierda durante seis meses al inicio, y una vez que se restablecieran los mioci-
tos, que se reagruparan por sí mismos los organelos y volvieran a la normali-
dad, entonces se reduciría el diámetro del ventrículo izquierdo.
En Japón, el profesor H. Suma, del Tokushokai Hospital Tokyo, operó a 45
enfermos con 90% de supervivencia hospitalaria y 85% a un año, más 70%
de clase I NYHA. La supervivencia de sujetos operados de urgencia fue sólo
Fig. 11-14. Gráficas que muestran los cambios de presión mediante la sonda de Swan-Ganz.
0 1 2 3 4 5
6
MESES
Fig. 11-15. Supervivencia actuarial. PLV/MVR = ventriculotomía parcial izquierda/recambio

valvular mitral; LVDA = dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo; pacientes en lista
de espera, trasplante.
A B
C
Fig. 11-17. Imágenes de resonancia magnética del ventrículo. A Antes de la operación;
B después de la operación; C, un año después de ésta.
de 13%. El control de estos pacientes se efectuó mediante imágenes de reso-

nancia magnética antes de la operación (fig. 11-17,A), después de la misma
(fig. 11-17,B) y un año después (fig. 11-17,C).
En Berlín, el profesor Konertz operó a 95 enfermos con 95% de superviven-
cia hospitalaria y 90% a un año, más 80% de clase I NYHA. La tasa de super-
vivencia a tres años era la misma que a un año. Implantó de manera sistemática
desfibriladores que le permitían evaluar las arritmias de estos pacientes, de los
cuales 80% tenían arteriopatía coronaria.
A diferencia de las experiencias de las clínicas de Buffalo y de Cleveland, el
profesor G. Angelini, de Bristol, Inglaterra, ha operado a más de 30 individuos
con resultados similares.
En Belgrado, el profesor S. Gradinac aplicó este concepto en 46 pacientes
antes de la guerra y en otros cuatro después de la misma, con supervivencia
hospitalaria de 90% y 80% de clase I NYHA.
El profesor T. Yen, de Taiwan, operó a 15 sujetos con resultados similares.
Lo mismo ocurrió al profesor H. Tarmisi, de Indonesia, quien operó a 11 pa-
cientes y todos regresaron al hogar con buena salud.
En Brasil, este concepto se ha aplicado en muchos centros hospitalarios:
En Porto Alegre, el profesor F. Luchese fue el primero en operar a personas
mediante este concepto. Incluso disminuyó la resistencia vascular pulmonar en
dos pacientes que habían sido rechazados para trasplante de corazón.
En Sao Paulo, Incor tuvo 50 pacientes con supervivencia hospitalaria de
85%. La supervivencia a cuatro años es la misma que a seis meses (60%), y
70% son de clase I NYHA.
Todos ellos han demostrado que los ventrículos aumentan de espesor des-
pués de la operación, lo cual logra una fracción de eyección incluso mejor.
También han correlacionado la mortalidad al espesor de los miocitos. Esto es, a
los miocitos con más de 22 mieras de grosor se les considera una mortalidad
significativamente más elevada.
El Dr. Bombonato también presentó buenos resultados en seis enfermos, y
en fecha más reciente demostró resultados similares durante la reunión sobre
cirugía cardiaca realizada en Fortaleza. El ha trabajado en una ciudad muy
pequeña en el Amazonas.
Todos nuestros resultados se fundamentan en 720 pacientes operados entre
1983 y 1999, de los cuales 70% fueron varones cuya edad varió entre seis meses
y 95 años, con una media de 40 años. Esos individuos eran clase IV NYHA
antes de la operación con fracción de eyección menor de 18% en ecocardiogra-
ma. Algunos de ellos llegaron a la sala de operaciones bajo masaje cardiaco.
Después de la operación mejoró su fracción de eyección entre 100 y 300%
mediante ecocardiografía transesofágica y angiografía digital. Después de la
operación mejoraron en forma notable: 60% se volvieron clase I NYHA, 30%
clase II y 10% clase III.
La patología más común fue la coronariopatía en 30% de los casos; la valvu-
lar en 20%; la cardiomiopatía posviral en 20%; la idiopática en 20%; la enfer-
medad de Chagas en 5%, y otras en 5%.
Las complicaciones más frecuentes fueron insuficiencia renal en 20%; arrit-
mias en 15%; hemorragia en 10% y otras en 5%.
La supervivencia en la sala de operaciones fue de 95%; en hospital de 85%;
a un año en 65%; a dos años en 60%; a tres años de 57%; a cuatro años de 55%.
De los pacientes que el autor operó en Brasil, 100% pudieron haber muerto
en un plazo de seis meses. Si hubiera operado sólo a los pacientes de la lista
para trasplante, el resultado hubiera sido mucho mejor.
BIBLIOGRAFÍA
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1997:350:489.
Batista RJV et al. Ventriculectomia parcial. Um novo conceito no tratamento cirúrgico
no tratamento de cardioptias em fase terminal. Rev Bras de Cir Cardiovasc 1996:11:1.
Belloti G et al. Efeitos da ventriculectomia parcial ñas propriedades mecánicas, forma e
geometría do VE em pacientes com miocardipatia dilatada. Arq Bras de Cardiol
1995; 67:395.
Boletín da Sociedade Bras de Cardiología, 1995.
Bolling SF et al. Early outeome of mitral valve reconstruction in patients with end-stage
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Bombonato R et al. Experiencia inicial com a ventriculectomia parcial esquerda no
tratamento da insuficiencia cardiaca terminal. Arch Bras Cardiología 1996:66:189.
Congresso Brasileiro de Cir Cardiaca, Porto Alegre, 1994.
Dreifus G et al. Left ventricular reduction (Batista procedure): A new surgical option in
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First Symposium "Batista Procedure". Lima, Perú, 1995.
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Frazier OH et al. Improved left ventricular function after chronic left ventricular
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Jornal Zero Hora. Outubro 1995, primeira pagina.

Luchese F et al. Ventriculectomia parcial esquerda: ponte para transplante em pacientes
insuficiencia cardíaca refractaria e hipertensao pulmonar. Rev Bras de Cir Cardiovasc
1997;12:221.
McCarthy PM et al. Early results with partial left ventriculectomy. J Thoracic Cardiovas
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Moreira LFP et al. Existe lugar para a ventriculectomia parcial esquerda no tratamento
da cardiomiopatia dilatada? Rev Bras Cir Cardiovasc 1998:13:89.
Second Symposium "The Batista Procedure". Tokyo, Japan, 1996.
Third Symposium "Batista Procedure". Chietti. Italy, 1997.
12
El cirujano como editor
DR. GUILLERMO LEÓN LOPEZ
Introducción
La cirugía en general, y la cirugía general en particular, han tenido un desarrollo

impresionante en los últimos siglos del segundo milenio de la historia moderna
de la humanidad.
La cirugía es una ciencia, pero también un arte. Como ciencia ha evolucio-
nado de manera vertiginosa desde aquellos tiempos en que la putrefacción y
la sepsis malograban el trabajo casi artesanal de los cirujanos barberos, hasta la
postulación y ulterior demostración de la teoría bacteriana de las infecciones,
el reconocimiento de la asepsia y la antisepsia, el descubrimiento de los antimi-
crobianos, la anestesia, la nutrición artificial, los esteroides, los inmunosupreso-
res, los trasplantes de órganos, y mucho más. En gran parte de estos avances
han estado involucrados los cirujanos, quienes apoyados en el método científi-
co han hecho que sea posible el arte de la cirugía.
¿Por qué la cirugía es un arte? Es una pregunta que con cierta frecuencia se
hace a los cirujanos. La respuesta no es fácil de comprender por los legos, y
desde luego no debe entenderse la expresión "la cirugía es un arte" como una
manifestación artística en la que una operación, lo sustantivo de la cirugía, se
debe equiparar a un cuadro pictórico, a una escultura o a un poema, aunque
algunas técnicas quirúrgicas lo puedan parecer a su autor. El arte de la cirugía
debe conceptualizarse como la expresión cultural que resulta del hecho coti-
diano, y hasta trivial si se quiere, de la posibilidad de que un individuo, el
cirujano, invada la intimidad orgánica de otro individuo, el sujeto enfermo,
empleando para ello sus manos, y de esta forma irrumpir en sus tejidos, cortar,
reconstruir, quitar y poner o trasplantar. Al hacer esto, el cirujano y su enfer-
mo, el invasor y el invadido, establecen una relación humana, plena de espiri-
tualidad, en la que el enfermo se beneficia no sólo de los conocimientos técnicos
del cirujano, sino de su capacidad de juicio y la destreza de sus manos.
89
Para oírlo en la voz de alguien ajeno por completo a la cirugía escuchemos

lo que nos dice el poeta Paul Valéry en su conmovedor Discurso a los Ciruja-
nos, del 17 de octubre de 1938: "La cirugía es el arte de practicar operaciones
¿Qué es una operación? Es una transformación obtenida mediante actos bien
distintos los unos de los otros, y que se siguen dentro de cierto orden hacia un fin
bien determinado. El cirujano transforma el estado de un organismo. Es decir,
toca a la vida; se desliza entre la vida y la vida, pero con cierto sistema de actos,
una precisión de maniobras, un rigor en su seguimiento y su ejecución, que dan
a su intervención no sé qué carácter abstracto. Un artista se encuentra en voso-
tros en forma necesaria. No hablo de esos cuyo lápiz, pluma o cincel se ejercita
en obras de arte; mas por ahora hablo de vuestro arte propio, de ese cuya materia
es la carne viva, y que constituye el caso más claro y más directo de esta cosa
inmensa y apasionante: la acción del hombre sobre el hombre. Cirugía, mano
que opera, que obra, mano de obra, obra de mano. La vuestra, experta en cortes
y suturas, no es menos hábil e instruida en leer, con la pulpa de su palma y de sus
dedos, los textos tegumentarios, que se os vuelven transparentes: o retirada de las
cavidades que exploró; puede dibujar lo que tocó o palpó en su excursión tene-
brosa. Veo en la cirugía moderna uno de los aspectos más nobles y más
apasionantes de esa extraordinaria aventura de la raza humana que se acelera y
parece exasperarse desde hace varias decenas de años".
La labor editorial del cirujano

El cirujano, como todo profesional que ha cursado una licenciatura y ha obte-
nido un posgrado, adquiere con ello una responsabilidad: debe escribir, esto es,
debe comunicar a sus colegas de profesión sus experiencias, sean éstas de or-
den técnico, asociadas con su quehacer quirúrgico; afectivas o subjetivas, en lo
que hace a su relación con los pacientes; o bien culturales en consonancia con
sus vivencias artísticas o reflexiones espirituales. Para cumplir este objetivo,
escribir, cuenta con revistas, folletos, boletines y libros. Es necesario, por tanto,
definir algunos conceptos básicos que facilitarán al cirujano la escritura; ellos
son: cómo escribir, cuándo escribir, dónde escribir y para quién escribir.
Cómo escribir
Arthur E. Baue, editor por más de 10 años de Archives of Surgery, reflexionan-
do sobre el tema en su insustituible artículo Reflections of a Former Editor, dice:
"Primera lección: escribir no es fácil; escribir es una disciplina que se aprende, que
requiere práctica, reescribir lo escrito y editarlo." Efectivamente, escribir no es lo
fácil que se cree; desde luego, no se trata de acumular en sentido lineal, de
izquierda a derecha, letras, palabras, frases y oraciones, y con ello mancillar la
blancura de una página, porque entonces la página en blanco ejerce un
poder vengativo sobre el escritor: deja en blanco su imaginación y le impide
articular un escrito claro y coherente, lo que los escritores profesionales llaman
"el terror a la página en blanco ".
12. El cirujano como editor 91
Escribir requiere de la infraestructura que se adquiere durante la educación

primaria y secundaria; vale decir, recordar y poner en práctica algunos elemen-
tos básicos para elaborar un texto, como recordar que una oración se construye
con el sujeto, el verbo y el complemento; que los verbos determinan el tiempo
en que se desarrolla la acción del contenido de nuestro escrito; que las ideas
que contiene el texto deben separarse claramente empleando para ello,
juiciosamente, el punto, la coma, el punto y coma, las conjunciones y las prepo-
siciones. En fin, hacer uso correcto de las reglas gramaticales para que la sin-
taxis de nuestro escrito resulte comprensible.
Si ello no es así se cometerán los 10 errores capitales de un mal texto, como
señala Michael Crichton en "Medical obfuscation: structure and function ":
1. Problemas con el flujo de ideas

2. Verborrea
3. Redundancia
4. Repetitividad
5. Empleo incorrecto de las palabras
6. Sintaxis deficiente
7. Abstracción excesiva
8. Complejidad innecesaria
9. Descripción de hechos en forma excesiva
10. Calificación innecesaria de conceptos
Para superar estos escollos, o evitar ser víctima de ellos, el cirujano debe
escribir desde su etapa de residente en capacitación; escribir y reescribir lo que
esté mal. Por ello es útil la participación en sesiones bibliográficas, en las que se
adquiere la capacidad de síntesis, o bien el desarrollo de temas monográficos,
donde se aprende a elaborar ideas; pero sobre todo, buscar la asesoría de
cirujanos de mayor experiencia para que critiquen la forma y el contenido
de nuestro trabajo.
Escribir no es fácil, pero se puede lograr con esfuerzo, estudio y disciplina.
Es cierto, nadie nos enseña a escribir, pero si leemos lo que otros escriben
aprenderemos, tal vez primero copiando el estilo de ellos, tanto en los aspectos
técnicos y médicos como en los de cultura general, para después desarrollar un
estilo propio.
Quizá lo que más distinga a un escritor cirujano sea el estilo, es decir, la
forma personal e inconfundible de estructurar sus textos. Pero, ¿cómo lograr
un estilo propio, personal e inconfundible? A este respecto es útil recordar lo
que en 1984 escribieron Lois y Selma de Bakey sobre este aspecto: Un buen
escrito debe reunir los siguientes ingredientes:
1. Originalidad, confiabilidad y validez

2. Desarrollo coherente y lógico
3. Corrección gramatical, concisión y claridad
4. Ritmo, cadencia y gracia

5. Lectura accesible
No se trata de producir en cada escrito una obra de arte del más depurado
estilo, o la pieza gramatical impecable; no, se debe buscar escribir un texto que
no atente contra las más elementales reglas ortográficas del idioma en que se
haga; que su lectura sea comprensible para cualquier lector, inclusive para los
no cirujanos, y sobre todo que se logre con ello transmitir el mensaje al lector.
Es importante recordar, sin intención de sobrevaluar o demeritar la correc-
ción gramatical de un texto, que el estilo, la sintaxis y la gramática son el ropaje
que cubre el contenido científico del mensaje, pero que jamás lo sustituirá.
Justificará el trabajo. Por decirlo de otra forma, son la herramienta que permi-
tirá enviar el mensaje.
La cirugía, como ciencia y disciplina que utiliza el método científico, debe
ceñirse a una serie de reglas o normas para lograr que el cirujano publique sus
artículos. Estas reglas o normas están contenidas en los denominados "requisi-
tos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas" (o
"Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals").
Antes de 1978 no existían criterios uniformes respecto a la forma de enviar
a las revistas biomédicas los originales de un trabajo científico; los había, pero
de manera dispersa y a veces contradictoria. Cada revista o publicación esta-
blecía su normatividad, que podía diferir mucho o poco de la de otras revistas,
lo que ocasionaba al escritor médico la necesidad de adaptar su escrito al estilo
de cada publicación, sobre todo cuando un trabajo era rechazado en una revis-
ta y lo enviaba a otra, con la consecuente necesidad de adaptarlo a los requisi-
tos de esta última. Así pues, en enero de 1978, un pequeño grupo de editores de
revistas médicas generales se reunió en Vancouver, Columbia Británica, para
establecer pautas con respecto de los manuscritos enviados a sus revistas. El
grupo se ha conocido como Grupo de Vancouver. Su objetivo principal fue
uniformar los requisitos para preparar los manuscritos enviados a revistas bio-
médicas, incluyendo normas para las referencias bibliográficas desarrolladas
por la National Library of Medicine de Estados Unidos. Cabe decir que con el
transcurrir de los años, este grupo se expandió hasta constituirse en el hoy
llamado Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, cuyas oficinas y
sede se ubican en el College of Physicians, en Independence Malí W., Sixth St.
At Race, Philadelphia, PA 19106-1572, United States of America.
Es importante indicar que estos requerimientos son instrucciones para los
autores acerca de la forma de preparar sus manuscritos, para que los editores
de las revistas participantes en el acuerdo no les devuelvan sus trabajos para
cambios en el estilo y la forma antes de considerarlos para su publicación. En
resumen, estos requisitos uniformes facilitan la labor del escritor médico y la
del editor para la publicación de sus trabajos científicos y la edición de las
revistas con dichos trabajos. Como no es propósito de este capítulo describir
los requisitos, se pueden sintetizar enunciando que ofrecen una guía de cómo
preparar el manuscrito desde el punto de vista técnico, y de las diferentes

secciones que debe contener el texto, como página inicial o del título, autores,
resumen, palabras clave, introducción, métodos, aspectos éticos, estadística, re-
sultados, comentarios, agradecimientos y referencias.
Cuándo escribir
Con cierta frecuencia se escucha a los cirujanos decir: "yo no escribo ni publico
porque ya todo está escrito y publicado; no tengo nada que decir". Si esto fuera
verdadero, no existiría la ciencia: matemáticas, filosofía, biología, etc., ni las
artes: literatura, música, pintura. De ser operante esa aseveración, después de
los griegos, los romanos y los renacentistas no hubieran producido el arte y la
ciencia de la que somos testigos todos los hombres.
Como dice Toledo-Pereyra: "Cuando el cirujano finalmente desarrolló su
profesión, el deseo ocasional de expresión se transforma en un interés genuino.
Reconoce la necesidad de informar sus observaciones. Observaciones basadas
en la experiencia de sus resultados y las dificultades en el manejo de sus casos.
Identifica principios teóricos de utilidad en la práctica diaria. Valora claramente
las ventajas asociadas con el uso de artículos para referencia posterior." Es decir,
siente la necesidad de escribir y editar para comunicarse con sus semejantes de
profesión: los cirujanos. Sin embargo, se piensa que no es sino hasta que desa-
rrolla su profesión, en lo individual, cuando debe empezar a escribir; en este
momento indudablemente se encuentra en su plena madurez como hombre y
como cirujano, y lo que escriba será entonces el producto de la experiencia de
sus resultados y de las dificultades en el manejo de sus casos, o sea, la esencia
pura de su conocimiento y de su arte. ¡No! El debe empezar a escribir, editar y
publicar desde el momento en que decide ser cirujano, pues como afirma Arthur
E. Baue: "Mi consejo a los cirujanos jóvenes y viejos es colocar palabras sobre la
hoja en blanco, escribir, borrar, reescribir, volver a borrar y volver a escribir otra
vez. La literatura quirúrgica necesita de todas las contribuciones, informes e
ideas." Por lo anterior, no estamos de acuerdo con el antiguo aforismo que
malogró a tantos individuos en su potencial literario: "Sólo hay que escribir
cuando se tenga algo nuevo que decir...", pues entonces tendríamos que aceptar,
con resignación, que no hay nada nuevo bajo el sol. Desde luego, también
debemos aceptar que no todo lo que se escribe es novedoso, abre nuevas ru-
tas en el camino del conocimiento o es de tal impacto que resulte un hito, no
sólo en la literatura quirúrgica, sino en el devenir de la humanidad, pero sí que
se requiere de un buen número de artículos o trabajos antes de que se produz-
ca ese chispazo de genialidad o de perseverancia que se traduce en una obra
maestra. Por ejemplo, ¿cuántos artículos se escribieron y publicaron antes del
célebre: Molecular structure of nuclei acids: structure for deoxyribose nuclei
acid, de James Watson y Francis Crick?
A semejanza de la música, en la que existieron cientos o miles de composi-
tores que antecedieron al genio de Amadeus Mozart o de Ludwig van
Beethoven; de la pintura, como Miguel Ángel Buonarroti, o de la literatura,

como Miguel de Cervantes Saavedra, la ciencia, la medicina y la cirugía requie-
ren de lo que técnicamente se denomina "masa crítica"; masa crítica de escrito-
res y editores que está formada por todos aquéllos que escribimos o escribire-
mos artículos relacionados con la cirugía.
Dónde escribir
Una vez que el cirujano se convence de que puede y debe escribir, enfrenta
otra cuestión: ¿dónde publicar? Por fortuna, en México, y a pesar de las crisis
económicas recurrentes, hay una sólida infraestructura constituida por más de
medio centenar de publicaciones médicas periódicas que cubren desde los as-
pectos generales de la medicina hasta áreas de temas especializados y que se
editan regularmente. Empero, el tránsito de estas publicaciones, desde la pri-
mera: El Mercurio Volante, editada en 1772 bajo la dirección del Dr. José Igna-
cio Bartolache, doctor del Claustro de la Real Universidad de México, hasta las
actuales, no ha sido fácil. Y no se crea que la falta de recursos económicos es el
principal obstáculo para su supervivencia; el primero ha sido la resistencia por
parte del médico para escribir artículos científicos, a pesar de que diariamente
escribe historias clínicas y notas médicas.
En el fondo de esta actitud se pueden identificar ciertos atavismos, como
información deficiente acerca del método científico; temor a la crítica por parte
de los colegas, y cierto sentimiento de inferioridad de que lo que se escribe
adolece de originalidad, trascendencia e interés para otros. En el cirujano, en
particular, esto adquirió proporciones casi espectaculares al sumarse la noción
de que a semejanza de lo que el aforismo popular sentencia en el "zapatero a
tus zapatos", en el caso del cirujano el de "cirujano a la sala de operaciones", y
la imagen de alguien que opera, opera y opera, sin hacer otra cosa, terminó por
convencer al propio cirujano que así debería ser, transformándolo en un sujeto
que va de sala de operaciones en sala de operaciones, sin posibilidad de infor-
marse, estudiar y menos de escribir.
Merced al esfuerzo de algunos cirujanos que lograron superar el mito y
demostraron que además de "operador" el cirujano podía ser al mismo tiempo
investigador, artista y escritor, un buen número de ellos, aunque no los sufi-
cientes, hoy en día escriben, y lo hacen bien; emplean el método científico en su
diario quehacer, y además son autores exitosos. En forma colateral han ayuda-
do a derribar otro mito: que en México existen demasiadas revistas médicas.
Algunas voces que se autoproclamaban proféticas, además de censurar que
en México se editan más de medio centenar de publicaciones, mediocres según
su opinión, presagiaban la desaparición de la mayor parte de éstas. No com-
prenden que igual que otras actividades del quehacer humano, se requiere de
espacios editoriales donde los médicos, los cirujanos entre ellos, publiquen sus
experiencias, desarrollen su talento, practiquen el arte de la literatura médica,
maduren sus habilidades intelectuales, mejoren la calidad de su escritura, la
concepción y el desarrollo de la investigación, hasta alcanzar niveles de exce-

lencia que les permitan no sólo publicar en las revistas nacionales, sino inclusi-
ve en las internacionales del más alto prestigio. ¿En dónde van a encontrar este
terreno propicio, sino en las revistas biomédicas mexicanas? Así pues, el ciruja-
no debe escribir, reescribir y volver a escribir, seleccionando la revista con la
audiencia apropiada para entender y para beneficiarse con su mensaje.
Para quién escribir
Un último punto de reflexión sería que la respuesta, por insólita que parezca,
es: ¡para sus lectores!
¿Por qué resulta pueril tanto la pregunta como la respuesta? Quizá se deba
a que todos piensan que el triángulo equilátero que forman: autor-editor-lector
es un triángulo armonioso, en el cual los editores publican lo mejor de los
autores y ello satisface plenamente a los lectores, y todos felices, en una versión
moderna del paraíso literario biomédico.
Esto no es así, o cuando menos no totalmente. En ocasiones los autores
olvidan que lo que escriben deberá interesarle a sus posibles lectores. Por otra
parte, los lectores a veces adoptan una actitud receptiva, sin un ápice de crítica
para lo que leen; en otras, los editores sólo acumulan artículos carentes de in-
terés o repetitivos, sin orden, olvidando que en una revista la última página de-
berá ser tan interesante como la primera. Se podrá argüir: la revista biomédica
no es una revista de modas, de automóviles de lujo; es un producto científico, y
es suficiente con cumplir con los criterios que la ciencia establece para ello. Tal
vez esto era cierto antes de la explosión de la informática, del correo electrónico
y de Internet; ahora es tal la competencia que no sólo el mensaje es impor-
tante, sino también la forma o el medio en que ese mensaje es enviado. Así
pues, una revista debe ser tan interesante y atractiva para el lector que resista
ser leída a partir de su última página hacia la primera; que sea rica visualmente,
equilibrando texto e imagen, y que además cumpla con los criterios científicos
y técnicos que le otorgarán su carácter de revista biomédica de calidad.
El cirujano editor deberá pensar en qué tipo de lectores tendrá su artículo;
si considera que su contenido es lo suficientemente atractivo que despertaría
en él mismo un interés verdadero como lector. No se trata, por supuesto, de
adornar el artículo con fotografías insólitas, o con cuadros de colores; se trata
simplemente de que el artículo esté bien escrito, sea congruente y conciso, y
que su mensaje sea claro y preciso. Si el cirujano escritor editor logra esto, tal
vez no gane un premio Nobel de medicina, pero habrá cumplido con el objeti-
vo de escribir y trascender en el arte de la cirugía.
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13
El cirujano como inventor
DR. THOMAS J. FOGARTY
Inventor, empresario, presidente corporativo:

no todo es lo mismo
Con el fin de comentar la función del cirujano como inventor, es importante

aclarar los términos relacionados con las creaciones de valor relativo para la
tecnología y su uso final en la mercadotecnia médica. Los términos inventor y
empresario con frecuencia se usan de manera intercambiable. De hecho, deben
describir a dos individuos diferentes con distintas capacidades y talentos. El
Diccionario de Webster define al inventor como "una persona que inventa, en
especial una que crea algún nuevo procedimiento, dispositivo, máquina o me-
joras". Existe una gran diferencia entre un "inventor" y un "empresario". Este
último es descrito como "aquel que organiza, maneja y asume los riesgos de un
negocio o empresa". Un corolario a la descripción del diccionario es la versión
"Fogarty", que extiende la definición básica de "empresario" para incluir "indi-
viduo capaz de crear valores en forma repetida en diferentes situaciones". Tanto
el empresario como el inventor crean valores. Sin embargo, los mecanismos y
la manera de poner en práctica la creación de valores son diferentes en
ambos. Aunque el empresario y el inventor ofrecen una perspectiva que podría
calificarlos individualmente como buenos dirigentes del proceso, la capacidad
de cada uno para funcionar en ambas situaciones es poco común.
Para mayor confusión, también suelen usarse en forma intercambiable los
términos "empresario'' y "presidente corporativo". Como lo sugiere el nombre,
el presidente corporativo es el principal conductor que maneja al personal y
los procesos de una compañía. (El título se ha dividido en el diccionario en sus
componentes: "jefe", el de mayor importancia; el principal; la cabeza; el de
mayor influencia; el líder. "Ejecutivo", persona nombrada para administrar los
intereses de la corporación, la compañía, etc.; oficial de más alto rango.) Según
el ejemplo mencionado de inventor y empresario, aunque un individuo puede
97
combinar las funciones de empresario y presidente corporativo, estas discipli-

nas más a menudo son manejadas por distintos individuos, ya que cada uno
tiene diferentes perspectivas, capacidades y poder. Un empresario elige aquello
que es correcto y suele ser un visionario. Un buen presidente corporativo hace
lo correcto y lo pone en práctica.
En cuanto a los inventores, es interesante reconocer que no son capaces de
funcionar como presidentes corporativos, y distinguirlos por sus atributos y
contribuciones positivos.
Papel del médico inventor
Puede haber diferentes grados de participación en la creación de un dispositivo

quirúrgico, un tratamiento o un procedimiento, los cuales varían desde simple-
mente plantear una idea, plantear una idea y dejar el desarrollo a otros, hasta
plantear una idea y personalmente dirigir su proceso en todas las etapas de desa-
rrollo hasta que culmine en un "producto" viable. Los médicos pueden ser inven-
tores, empresarios, presidentes corporativos o una combinación de todos ellos.
El cirujano "típico" con una idea creativa (no obstante los grandes cirujanos
inventores y empresarios cuyas contribuciones han sido altamente reconoci-
das) por lo general encaja en la categoría de "inventor". El proceso de inven-
ción a menudo es instigado con una simple pregunta: "¿Por qué no se hace algo
mejor (más resistente, más rápido, más nuevo), o se propone una técnica dife-
rente a cualquiera intentada previamente?" Los inventores crean un producto
o un procedimiento que cubre esas necesidades. Esta creación puede ocurrir en
forma accidental, ser desarrollada por frustraciones de la antigua tecnología y
por lo tanto derivarse de una "necesidad" personal, o ser el primer paso de un
patrón empresarial proveniente de intentos conscientes por "producir un me-
jor artículo". La función del médico, por lo regular, consiste en identificar y
evaluar el valor clínico del invento. El puede ser esencial para el proceso y,
como tal, de gran importancia, pero a menudo no es el verdadero inventor
según las leyes de patente.
El autor considera que es importante entender las razones por las que los
médicos en general no son malos empresarios (como en "no bienes" en vez de
"no riqueza") ni inventores.
Han demostrado sus conocimientos, tenacidad y conducción negociando con
éxito el arduo caminar a través de los años de elevada capacitación médica
competitiva para convertirse en doctores. Lógicamente, podría suponerse que
pudieran ser los empresarios ideales, celosos de su misión para mejorar el
estado médico y quirúrgico de sus pacientes, y por lo general con gran confianza
en su actitud y su acción. Pero la gran experiencia educacional para pre-
pararlos en su carrera profesional en el campo de la medicina, de hecho ha
inhibido sus instintos empresariales. En esencia, como médicos, adquieren una
rígida disciplina. Durante su capacitación han aprendido a "no dañar", un cre-
do que en la actualidad puede desmotivar de manera pasiva y desalentar la
13. El cirujano como inventor 99
búsqueda de nuevos remedios, tratamientos o técnicas. Mantienen su seguri-

dad sólo haciendo las cosas que hacían antes. Esta actitud promueve una men-
talidad que puede frustrar la aventura de exploración más allá de límites repe-
titivos establecidos. Este es un aspecto vital para entender por qué los médicos,
en general, son reactores en vez de activadores. Durante el proceso de desarro-
llo ocurren acontecimientos tecnológicos adversos. Es lamentable, pero cierto,
que el precio pagado en este intento aparezca en la contabilidad del paciente y
en la propia del médico.
La segunda explicación acerca de esta inactividad inventiva y empresarial
se relaciona con el tema del tiempo. Durante la capacitación se requiere asimi-
lar una enorme cantidad de conocimientos de manera muy rápida. Esa obten-
ción y sobrecarga de información no da la oportunidad para inquirir premisas
básicas. Si se tomara tiempo para analizar, evaluar y considerar alternativas en
forma crítica, no se regresaría a la escuela de medicina los siguientes años.
Asimismo, el tiempo de práctica del médico después de la capacitación está
comprometido, utilizado como debiera ser por el compromiso de largas horas
dedicado al cuidado del paciente. En general, simplemente se carece de tiempo
para inventar.
En marcado contraste son empresarios, innovadores del cambio, motivados
en lo interno para preguntarse de manera constante "por qué", y entonces
activamente se toman tiempo para desarrollar novedades o contestar alternati-
vas. Los empresarios son personalidades creativas que combinan el valor de lo
pasado con una convicción invencible de que pueden configurar la tecnología
para cubrir las necesidades del mercado. En tono con su medio, los empresa-
rios reconocen oportunidades y entonces llevan a cabo las conexiones necesa-
rias para efectuar soluciones sencillas. La confianza de sus acciones finalmente
crea la armonía a partir de la discordia, llena necesidades o resuelve proble-
mas. A diferencia de los médicos que, como grupo, son conservadores (los
cirujanos de ordinario menos que los otros especialistas), los empresarios son
agresivos y tienen fe en sus análisis de posibles mercados, e impulsan sus ideas
en forma confiable y certera hacia conclusiones exitosas. A menudo hacen
frente al ridículo, dudan de sí mismos y tienen dificultades financieras. Los
médicos, por lo general, no están adaptados para enfrentar estas presiones
adicionales y por tanto, no se involucran en la aventura empresarial.
Sin embargo, a ese puñado de médicos interesados en explorar su potencial
empresarial se les debe aconsejar que busquen características comunes orien-
tadas a la meta de todo empresario y que traten de cultivar esas cualidades. Los
empresarios con éxito son audaces, inquietos, oportunistas, seguros, convincen-
tes y valientes. Asimismo, los empresarios no son conformistas ni convenciona-
les; no se les desalienta ni intimida con facilidad; son afortunados, adversos al
riesgo y no temen al fracaso. Sin embargo, odian el fracaso con impertérrita
pasión.
Por otra parte, los inventores pueden compartir algunas de las virtudes del
empresario. De hecho, la mayoría de aquéllos que tienen éxito se apasionan
con sus inventos, pero muchos más, en especial los médicos, no tienen experien-
cia, manera de conducirse, tiempo, recursos financieros, contactos o los medios
para comprender y negociar todos los pasos que deben llevarse a cabo para
que su idea funcione y sea rentable.
Sin embargo, el desarrollo necesario para mejorar servicios médicos, dispo-
sitivos y técnicas puede brindar a los médicos grandes oportunidades para
llevar a cabo inventos significativos, si no en el campo empresarial, al menos
de impacto en su especialidad. Quienes conocen y entienden mejor lo ante-
rior pueden influir de manera más concluyente en los avances tecnológicos
futuros.
Inventar algo: dónde y cómo empezar
Proceso creativo para convertirse en inventor médico: "Así que usted quiere
hacer esto mejor." ¿Cómo empezar? Antes de comentar el proceso de desarro-
llo de una nueva tecnología, es importante aclarar además dos términos: idea e
invención. Aunque a menudo se usan erróneamente de manera indistinta, en
realidad hay importantes distinciones funcionales. Una "idea" es sólo un pen-
samiento que virtualmente no sirve para nada a menos que se ponga en prác-
tica. Al escuchar una "buena idea", cada uno de nosotros, en un momento o en
otro, se ha reprochado a sí mismo: "¡Ya lo había pensado!"Tener el pensamiento
o la idea puede ser satisfactorio para uno mismo, pero de nada le sirve a
nadie. "Inventar" es comprobar el pensamiento llevándolo a cabo de manera
funcional: el producto de la idea funcional comprobada es la "invención". La
comprobación del pensamiento puede ser patentable o puede no serlo, pero es
el elemento crítico de "inventar".
Puede decirse de manera inequívoca que la idea de un buen producto o
servicio es el paso fácil. Para que una "idea brillante" tenga éxito tiene que
sobrevivir al proceso de desarrollo. La vía del desarrollo, que es bastante con-
gruente con todas las nuevas tecnologías médicas, incluye diversos pasos, desde
el concepto hasta el modelo, el diseño y su construcción, el prototipo, la prueba
de trabajo, las regulaciones, prueba en cadáver, durabilidad, fases de prueba en
animales, y finalmente el uso clínico en el hombre y el análisis de resultados. El
desarrollo completo del proceso debe acompañarse de una afluencia previsi-
ble, firme y significativa de fondos económicos, así como repetición continua
del producto y del proceso para que tenga éxito. Los retos para el proceso en
desarrollo se relacionan con la capacidad de cada quien para sobrepasar las
inevitables barreras que se hallan a lo largo de este caminar. Como ejemplo,
algunos factores importantes que disuaden el desarrollo de dispositivos quirúr-
gicos incluyen: confusión sobre los objetivos, presiones, temor al fracaso, barre-
ras durante la lucha, burocracia académica e incapacidad para comprender los
requerimientos de regulación.
A este autor le gustaría proporcionar algunos consejos sabios que a menudo
ofrece a los médicos al comentar el tema de los "inventos".
Primero: "Si no sabe dónde está, no sabrá a dónde ir." Conozca la tecnología ya
existente y las alternativas propuestas.
Segundo: "Piense joven, considere lo imposible." Las mejores ideas por lo regu-
lar son sencillas y sin complicaciones, pero a veces se eliminan las posibles
alternativas debido a que parecen imposibles o poco probables. Se debe ser
prudente para pensar como un niño que no sabe que algo es imposible, y
por lo tanto trabajar sin cansancio para hacer que algo funcione, sin limitar-
se por las barreras y las limitaciones impuestas por adultos más experimen-
tados. A menudo, las buenas escuelas de ingeniería de diseño enseñan a los
estudiantes a liberarse ellos mismos de sus limitaciones preestablecidas y
consideran todas las opciones sin importar qué tan poco probables puedan
ser. No descartan cualquier probable solución. Recuérdese que lo que pare-
cía imposible e improbable años atrás ahora es una realidad. Considérese el
aeroplano, la miniaturización computadorizada de cualquier cosa, los viajes
espaciales, la clonación, las experiencias quirúrgicas de la realidad virtual y
mucho más, para nombrar sólo algunos de los inventos nunca antes soñados
que son ahora nuestra diaria realidad. Estar abiertos a todas las posibilida-
des y rodearse de gente que tiene la actitud de "puedo hacerlo". Los inge-
nieros de diseño del autor comparten estas "actitudes de todo es posible",
las cuales le han sido de extrema importancia para crear con éxito nuevas
tecnologías.
Tercero: "Quienes dicen esto no puede hacerse no deben interponerse en el
camino de aquellos que lo hacen." Tener confianza en su idea y no desalen-
tarse por los inevitables contratiempos y desalientos que tratarán de coartar
su ambición. Apropíese del famoso comercial de los tenis Nike: "¡Sólo haz-
lo!"
Cuarto: "Si no sabe a dónde ir, cualquier camino lo llevará." Sepa lo que quiere
llevar a cabo. Elabore un plan y estudie todo acerca del procedimiento
correcto y sígalo.
Quinto (y tal vez éste el consejo más importante): "Compruebe, compruebe y
compruebe." Si desea patentar su idea, primero haga una investigación de
patentes para eliminar pérdidas de tiempo y energía sobre algo que ya fue
inventado, o evite violar una patente "cercana" ya existente. Es importante
reconocer que el "mejor" concepto tal vez no sea el suyo. Puede ser la
creación de alguien más. Invertir demasiado en las propias ideas a menudo
puede conducir al desastre. Debe reconocerse que alguien más puede estar
pensando en eso al mismo tiempo y ser capaz de llevarlo a cabo en forma
más eficaz. Este es un aspecto muy importante en la creación de conceptos
originales. Mantenga anotaciones detalladas y con fechas que comprueben
todas las fases del invento. Esto determinará los derechos de su trabajo
original si hubiera cambios en fechas posteriores.
Sexto: "La mayor desventaja de cometer un error es no tomar ventaja de eso."
Apréndase de los errores que inevitablemente se cometerán a lo largo del
camino creativo, pues serán sus más valiosas lecciones. Algunos inventores
tratarán de ocultar sus errores o fracasos, temerosos de que su idea no se

escuche. ¡Reconózcanse los errores, que establecerán los parámetros para el
desarrollo, pero procúrese evitar el mismo error dos veces! Los errores re-
petidos son costosos y muy estúpidos.
Séptimo: "El cambio es la maquinaria del crecimiento." La repetición y el cam-
bio definen el producto y deben aceptarse. El inventor no debe enamorarse
tanto de su diseño original que no se permitan los cambios. Debe compren-
der que el invento quizá necesite ser modificado y alterado durante su desa-
rrollo. Deberá aceptar los cambios necesarios.
Octavo: "Inclusive si se tiene la mejor, más novedosa y maravillosa tecnología,
si no se ha de usar no tiene valor alguno." Durante la etapa temprana del
proceso, es de importancia crítica valorar la capacidad y la buena disposi-
ción del usuario final para adaptarse a la tecnología recientemente concep-
tualizada. Ese es un elemento crucial que debe tenerse en consideración
antes que se inicie el modelo prototipo. Si el usuario final es un médico cuya
situación de vida y financiera será afectada en forma negativa debido al uso
de nueva tecnología, no estará dispuesto a aceptarla. Si la nueva tecnología
puede proporcionar cierto ahorro de tiempo o beneficios monetarios al
médico, o es una opción más cómoda, mejor, menos costosa o menos cruenta
para tratar a sus pacientes, más rápidamente la adoptará.
Valoración de la tecnología
Deben seleccionarse con cuidado los puntos finales propios de la valoración, y

crear los estándares para evaluar de manera precisa y consistente el éxito o el
fracaso de nuevos dispositivos. El inventor médico habrá de reconocer que
toda nueva tecnología requiere valoración científica inicial, educación del ciru-
jano y evaluación de competencia, así como valoración y comparación conti-
nuas con técnicas alternas antes de su aceptación para uso práctico general.
Deberá defender su idea a través de este a veces tan extenuante proceso de
evaluación y valoración. Tal vez haya algún pensamiento tan bueno para la
capacitación y la educación que le será requerido. El médico, como usuario
"experto" de la tecnología, se halla en posición ideal para establecer los pará-
metros de la educación y proporcionar la entrada a posibles socios de la em-
presa para que este elemento crítico tenga éxito.
Según se mencionó con anterioridad, el camino de las regulaciones para
obtener la aprobación de un producto debe ser perfectamente comprendido.
Esta área por lo regular ocasiona numerosos problemas al inventor novato. No
se puede minimizar la importancia de aprender este proceso y cumplir estricta-
mente sus ordenamientos. Quizá se pierda una gran cantidad de tiempo y dine-
ro en jornadas hacia un curso inapropiado, innecesario o por completo equivo-
cado. Si se reconocen en el último momento, cuando debe elegirse otro camino,
pueden causar el error más costoso. El autor ha estado involucrado en situacio-
nes de este tipo que le han costado mucho dinero en tiempo perdido y preciosa
energía, y le han causado estrés y diferentes grados de frustración. Esta situa-

ción puede ser especialmente dañina si el proyecto se retrasa de manera signifi-
cativa. En cualquier negocio nuevo, la investigación y el desarrollo consumen
todo el financiamiento inicial, y cualquier desviación de los lineamientos afecta-
rá la capitalización futura y la duración de la compañía. Muchas empresas que
inician gastan sus fondos en término de tres a cuatro años y no obtienen más
recursos si no se han logrado a satisfacción las expectativas de los inversionistas.
Asimismo, nuevos dispositivos y técnicas se han visto sometidos a estrictas
regulaciones de valoración por fuentes externas. Esto se relaciona con las prue-
bas clínicas y la capacitación del usuario final, y con los requerimientos para el
manejo de ensayos clínicos al azar a gran escala con análisis extensos de re-
sultados que se apegan a rígidos protocolos. Las regulaciones impuestas por el
gobierno, los hospitales y las juntas de consejo pueden desalentar finalmente la
capitalización necesaria de nuevas tecnologías prometedoras.
Otros factores importantes que afectan el desarrollo y la valoración de futu-
ras tecnologías incluyen las influencias SDcioeconómicas, políticas, gubernamen-
tales, educacionales, científicas, de relaciones y funcionales.
Sociedad corporativa
Además de las ideas expresadas con anterioridad, hay algunos lineamientos

que deben hacerse notar a los inventores médicos que desean comercializar su
invento con un socio corporativo. Si los médicos eligen no mercadear ellos
mismos sus productos o sus ideas, sino acercarse a una compañía para que lo
haga, hay numerosos factores que se deben considerar cuando se trate de de-
terminar si habrá buena unión entre las partes. Los más críticos que se tomarán
en cuenta cuando se elige asociarse a una compañía incluyen:
♦ Tamaño de la compañía, capital financiero

♦ Presencia de la especialidad en el mercado
♦ Experiencia tecnológica: diseño de ingeniería, fabricación, capacidad de pro-
ducción
♦ Posibilidades para patentar si el producto aún no tiene una patente
♦ Capacidad de mercadeo y de ventas
♦ Éxitos previos con la introducción de producto, negociación de los obstácu-
los de las regulaciones
En relación con el tamaño de la empresa, más que acercarse a una compa-

ñía es mejor aumentar la posibilidad de encontrar un colaborador apropiado y
servicial de la misma. En el proceso de evaluación para saber si una compañía
tiene el tamaño, los recursos financieros y la penetración de mercado de la
especialidad con los que se obtendrán más beneficios por el invento, una expe-
riencia valiosa consistirá en las negociaciones de la empresa. La complejidad,
la intensidad del trabajo y los recursos financieros necesarios para fabricar el
dispositivo o la tecnología tendrán una participación importante para decidir

la asociación con una empresa pequeña o una grande. Además, el tamaño del
mercado también influirá en el tamaño de la empresa. Una gran compañía tal
vez no sea deseable para mercadear un producto pequeño, en tanto que una
empresa menor puede tener más expectativas para contratar un nuevo produc-
to, pero no estar bien conectada para llevar a cabo el trabajo. Este equilibrio
debe tenerse en cuenta antes de unir fuerzas con un socio corporativo para
manejar el invento. En general, las grandes empresas no son buenos colabora-
dores para realmente innovar productos que abran nuevos mercados.
Áreas quirúrgicas de la invención
Después de comentar las cualidades del inventor exitoso, se deben mencionar

unas pocas palabras acerca de los tipos de invenciones o inventos en que los
cirujanos deben estar mejor implicados para crear. Los profesionales y los ad-
ministradores de los cuidados de la salud en la actualidad tienen ante sí una
preocupación primaria cuando se enfrentan a la adquisición de nueva tecnolo-
gía: el tema de lo económico y la eficacia por el costo. En esta época en que se
tiene conciencia sobre los gastos por los cuidados de la salud, ya no es apropia-
do ni aceptable introducir un fármaco o un dispositivo que por "más nuevo" o
"mejor" se espera que sea fácilmente aceptado. Más allá de la evaluación cien-
tífica, para que los dispositivos quirúrgicos sean viables en cuanto a los costos
actuales del ambiente médico, necesitarán cubrir otros criterios. No sólo debe-
rán ser clínicamente eficaces, sino que deben ser fáciles de usar, seguros, dura-
bles, previsibles y, más importante aún, según se estableció antes, eficaces en
costo. Si demuestran igual eficacia clínica al compararlos con las modalidades
quirúrgicas ya existentes, también deben tener una comparación más favorable
en cuanto a costo económico neto más bajo de tratamiento (incluyendo sala de
operaciones, hospitalización y tiempo de recuperación, además de materiales
de trabajo, por nombrar algunos de los factores que comprenden el costo neto).
El producto final, ya sea dispositivo, procedimiento o servicio, debe demostrar
eficacia en costo para que sea viable. Además de lo relacionado con el costo,
las nuevas tecnologías deben proporcionar por sí mismas que son menos cruen-
tas y molestas que las modalidades actuales, y equiparables o superiores a las
alternativas convencionales. Las controvertidas preguntas que incluyen qué
especialistas deben usar el instrumento posiblemente disponible para la espe-
cialidad que les compete, y cómo, cuándo y dónde deben utilizarse los disposi-
tivos o llevarse a cabo los procedimientos aún no se contestan, pero debe
considerarse cuándo buscar el proceso de desarrollo total.
En esta sociedad de rápido caminar, competitiva y adicta al trabajo, todos
los consumidores (sean pacientes, médicos, hospitales, etc.) desean productos y
servicios que simplifiquen su vida y permitan comodidades. Aquellos avances
tecnológicos que proporcionen beneficios significativos al usuario final ten-
drán éxito.
El médico inventor: cualidades para el éxito
El inventor debe ser capaz no sólo de "proponer" una buena idea, sino tam-
bién de expresar al posible socio la importancia clínica de la tecnología. La
idea necesita ser transmitida con claridad tratando de lograr un común enten-
dimiento entre las partes en cuanto al valor de ejercer la tecnología: para el
inventor, para la compañía y para el usuario final.
En Estados Unidos, los inventores médicos también deben hacer frente al
problema de obtener la aprobación de su tecnología. Aunque este proceso puede
ser una tarea desalentadora, recientemente la FDA autorizó actualizar la
legislación para permitir un trámite más rápido a través de esta área. Las regu-
laciones deben ser muy bien comprendidas por el inventor, u orientarlo y acon-
sejarlo para que obtenga este proceso de las fuentes que tienen la información
apropiada.
El inventor debe estar convencido del valor de su idea y no sucumbir ante el
desaliento o la desesperación si fuese rechazado por una (¡o más!) compañías
y colegas. Debe seguir buscando otros socios hasta haber logrado un mutuo
entendimiento de la posible oportunidad. Sin embargo, con el fin de "vender"
su idea, el inventor debe hacer su parte y descubrir cuanto sea posible la poten-
cialidad del mercado para su producto, con el fin de convencer a otros de
la excelencia de la inversión. Por lo regular habrá alguien que desee probar la
idea.
El inventor debe estar preparado y provisto de energía para mantener el
proyecto al día. Esta advertencia es de especial importancia durante el proceso
de desarrollo del producto. Siempre habrá retrasos y frustraciones inevitables.
El inventor verdaderamente práctico, de vez en cuando congregará a la gente,
y aunque aumenten sus esperanzas, no negociará la calidad por un cambio
rápido a través del tiempo. Los inventores deben hacer del tiempo su aliado
junto con todo el personal de la compañía que pueda ayudarlos a avanzar en el
proyecto hacia el éxito final. Tener buenos aliados en la organización puede
proporcionarles el ímpetu necesario para mantener un alto interés en la nueva
tecnología. El entusiasmo del inventor, compartido por muchos, es más eficaz si
uno estuviera presente físicamente día con día.
La cualidad final que debe poseer un inventor médico exitoso es una inque-
brantable dedicación al proyecto. Como lo sugiere la caricatura: ¡persevere, sin
importar qué! (fig. 13-1). Sin la interacción dedicada, responsable y entusiasta
por parte del inventor, una gran idea puede fracasar y perderse. Igual que con
cualquier entidad viviente, cuando el desarrollo temprano se atiende de mane-
ra cuidadosa, se alimenta con atención personal y se le brinda la oportunidad
de sobrevivir, entonces crecerá a un nivel en que será suficientemente fuerte
para sobrevivir con atención mínima.
El inventor médico puede hacer realidad beneficios económicos significati-
vos. Aunque esto sea gratificante, lo de mayor importancia no es el reconoci-
miento de una tecnología que pudiera llevar su nombre, ni la ganancia finan-
Fig. 13-1. Si usted cree en su idea, ¡persevere con convicción!
ciera que proviene de un invento exitoso, sino el gran sentimiento de haber

sido capaz de llegar realmente a miles de vidas con un producto o servicio que
les proporcionará beneficios directos. Esta es la única forma que el autor cono-
ce de atender a muchos más pacientes que lo que pudiera haber logrado a
través de la práctica individual como médico. El objetivo de todo médico debe
ser mejorar la vida de los pacientes siendo parte del proceso de mejoramiento
de la tecnología médica. Las funciones del médico son múltiples y variadas, y
no son las mismas para todo, pero pueden ser gratificantes tanto para él como
para los pacientes.
En conclusión, el autor anima a cualquier médico que tenga la inquietud de
inventar, a "¡que lo haga!"
BIBLIOGRAFÍA
Flehr PD. Inventors and their Inventions. Palo Alto, CA. Pacific Books, 1990.
Gardner H. Creating Minds. New York. Basic Books. Harper Collins Publishers, 1993.
Lehmkuhl D, Lamping DC. Organizing for the Creative Person. New York. Crown Pu-
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1991.
Shefsky LE. Entrepreuners are made, not borne. New York. McGraw-Hill, 1994.
Von Oech R. Whack on the Side of the Head, How You can be more Creative. Revised
edition. New York. Warner Books, Inc., 1990.
14
Descubrimientos
quirúrgicos
DR. DAVID LASKY MARCOVICH
El hombre es el único animal que se sabe

mortal. Sólo él practica la religión, sólo él
escribe, sólo él reflexiona, sólo él se
empecina en su afán por dominar las
fuerzas naturales, sólo "él inventa". Su
deseo innovador arranca del propio anhelo
vital de perpetuarse, de conseguir una vida
cada vez más larga, cómoda y feliz, y se
convierte, ya en nuestros días, en una actitud
mental que se recrea en la propia
investigación.
En este capítulo se pretende hacer un análisis de las circunstancias que llevan

al cirujano a desarrollar nuevos instrumentos y técnicas quirúrgicas, así como
incorporar diversas tecnologías, que aunque hayan sido desarrolladas para
otra actividad, o expresamente para uso quirúrgico, pueden enriquecer,
mejorar o facilitar la realización de procedimientos médicos o de otra índole.
Es imposible y pretencioso mencionar la inmensa gama de
descubrimientos quirúrgicos, sobre todo si se trata de entenderlos desde el
origen mismo del hombre; de cualquier manera, se presentan buenos
ejemplos que llevarán al lector a imaginar la dinámica del desarrollo de
dichos progresos, con lo que se intenta explicar la evolución y el resultado
actual, siempre con visión futura de la cirugía moderna, y haciendo patente
una disculpa para aquellos descubridores y sus inventos no mencionados en
esta revisión.
109
Antecedentes históricos
Hay suficiente material bibliográfico para conocer los descubrimientos, así como
sus aplicaciones en los distintos terrenos del conocimiento. Como si se tratara
de un gran receptáculo, la medicina, y en particular la cirugía en todas sus
especialidades, ha incorporado dichas innovaciones a lo largo de la historia, de
tal suerte que ahora, cuando el cirujano se presenta al quirófano, cuenta con
una serie de elementos que integran de manera simultánea inventos, descubri-
mientos y técnicas quirúrgicas, mismos que si se analizan uno a uno, reviven
personajes y momentos clave en la historia de la medicina, la cirugía y de todo
el saber humano.
La cirugía actual involucra a profesionales de diversas especialidades, equi-
pos simples y sofisticados, e impone programas de capacitación que permiten
amalgamar a todos estos elementos en beneficio del paciente.
El cirujano, cuya existencia se hace patente desde el origen del hombre,
tiene un papel preponderante en el círculo social del grupo. Incluso en la Era
Primitiva, aquel "cirujano cavernícola" atestiguó diversas heridas entre sus con-
géneres y tuvo oportunidad de conocer los mecanismos de producción y evolu-
ción de las mismas, pudiendo apreciar tanto la curación espontánea como las
complicaciones, y en caso extremo la muerte.
Los antropólogos, arqueólogos e historiadores han recabado suficiente in-
formación para que el médico moderno y el hombre culto puedan tener cono-
cimiento de los recursos quirúrgicos y médicos, así como del instrumental utili-
zado por las distintas culturas universales a lo largo de los tiempos.
En su lucha por sobrevivir y tratar de dar respuesta y solución a las situacio-
nes de la vida, el hombre se convierte en un ser creativo, de tal forma que
desde la antigüedad desarrolla instrumentos y procedimientos quirúrgicos ge-
nerales en distintas culturas. Muchos de estos utensilios incluso ahora son ejem-
plo de estos procedimientos, como tatuajes, mutilaciones dentales y ritos cuyo
significado es complejo, y los cuales se extendieron entre numerosas tribus de
África y América, perpetrados ciegamente de generación en generación y que
han perdido su significado original a los ojos de los pueblos, pero que aun así
se siguen efectuando.
Diversas civilizaciones han dejado constancia de sus recursos quirúrgicos,
tanto en la teoría como en las aplicaciones que conjuntan el empirismo ele-
mental y los conceptos sobrenaturales. Se sabe que los egipcios eran capaces de
realizar amputaciones, ciertas operaciones de los ojos, castraciones y extrac-
ción de litos vesicales. En la India se practicaban procedimientos para el trata-
miento de fracturas, y se les atribuye el origen de la cirugía plástica con docu-
mentos en los que constan términos para trasplante de piel y cirugía plástica de
la nariz. Entre los hebreos, la enfermedad se entendía como muestra de la
cólera de Dios, y el sacerdocio adquirió la responsabilidad de recoger y orde-
nar las reglas higiénicas, de tal suerte que en el libro del Levítico se incluyen
instrucciones precisas sobre la higiene femenina, la separación del enfermo del
14. Descubrimientos quirúrgicos 111
resto de la población y la desinfección de materiales capaces de albergar y

transmitir gérmenes. A pesar de que la circuncisión es la única técnica quirúrgi-
ca descrita de manera específica, se han comprobado tratamientos de fracturas
y heridas.
Si se hace referencia a la medicina prehispánica, en México se conocían "y
se habían clasificado decenas de enfermedades; para su curación se aplicaban
técnicas complejas para las que se utilizaban bisturí de obsidiana, sutura con
cabello humano, trepanación de cráneos e incrustaciones de dientes.
En el siglo ni, a.C, en Alejandría, se estableció la sede de la Escuela de
Medicina con su célebre biblioteca, que era el centro de la ciencia médica
griega; ahí, el anatomista y cirujano griego Herófilo llevó a cabo la primera
disección humana pública.
La cirugía medieval se extendió desde el declive de la escuela de Alejandría
hasta principios del siglo x; en la última parte de ese periodo, la medicina
bizantina y la árabe contribuyeron al desarrollo de la cirugía.
A mediados del siglo XIII surgió en Francia un nuevo tipo de cirujanos
llamados "cirujanos de bata larga", para diferenciarlos de los cirujanos barbe-
ros o "cirujanos de bata corta". En ese periodo destacaron Henri de Mondeville,
cirujano del rey, quien abogaba por el tratamiento aséptico de las heridas y el
uso de las suturas, y Guy de Chauliac, conocido como el padre de la cirugía
francesa, quien insistió en la disección anatómica para la formación del ciruja-
no y de quien se piensa que fue el primero en describir la hernia femoral
(1361) y el inventor de varios instrumentos quirúrgicos.
Johan Gutenberg, pionero en el uso de los tipos movibles, llevó a cabo
experimentos de imprenta (1438) y cambió la forma de imprimir libros, logran-
do con ello la transmisión de información en forma mucho más rápida.
En el Renacimiento se produjo un cambio abrupto en el pensamiento médi-
co: los artistas volvieron al estudio de la anatomía humana. Leonardo Da Vinci
realizó dibujos anatómicos precisos, basado en la disección del cuerpo humano.
El anatomista belga André Vesalio, en su tratado de anatomía De Humani
Corporis Fabrica demostró múltiples errores de anatomía de Galeno.
El médico español Miguel Servet fue el primero en describir la circulación
pulmonar y en explicar la digestión como fuente de energía corporal. En este
periodo, el médico y anatomista inglés William Harvey (1628) describió la circu-
lación de la sangre en su obra Ensayo sobre el movimiento del corazón y de la
sangre. Ambroise Paré, cirujano francés, utilizó con éxito el método de la liga-
dura de arterias para controlar la hemorragia, eliminando el método de caute-
rización de la zona sangrante con un hierro candente, lo que facilitó la ampu-
tación de miembros.
Con el descubrimiento de la anestesia (1842-1847) se eliminó una gran ba-
rrera para el avance de la cirugía.
El obstetra húngaro Ignaz Philipp Semmelweis demostró que la elevada
tasa de mortalidad posparto se debía a agentes infecciosos transmitidos por las
manos contaminadas de los médicos.
El cirujano británico Joseph Lister aplicó los descubrimientos de Pasteur a

la cirugía y formuló su teoría sobre la asepsia y la antiasepsia; adoptó el uso del
ácido carbólico como agente antiséptico con resultados positivos en el descen-
so de la mortalidad causada por la infección de las heridas.
Hacia 1819, el médico francés Rene Théophile Hyacinthe Laé'nec descubrió
el fonendoscopio (conocido ahora como estetoscopio), que en la actualidad es
el "instrumento médico más utilizado".
William Stewart Halsted (1852-1922) creó las bases del sistema de capacita-
ción quirúrgica actual; llevó a Estados Unidos el sistema alemán; definió la
necesidad de unir universidades y escuelas de medicina para capacitar médicos
y cirujanos; hizo importantes aportaciones a la cirugía de hernia inguinal y de
cáncer mamario; introdujo el uso de guantes de látex en cirugía; experimentó
con cocaína como anestésico local y regional, y se hizo adicto a la droga.
El fisiólogo francés Claude Bernard fundó la medicina experimental; reali-
zó importantes descubrimientos sobre las funciones del páncreas, el hígado y
el sistema nervioso, conocimientos que ayudaron a Iván Pétrovich Pavlov en el
desarrollo de sus experimentos de interacción del aparato digestivo y el siste-
ma nervioso.
Luego de revisar algunos hechos importantes, a continuación se mencionan
ejemplos del desarrollo y aplicación de los inventos o descubrimientos en la
cirugía actual.
Microscopio más cirugía equivale a microcirugía
Hacia el año 1300 comenzó el uso de las lentes con el fin de fabricar lupas o
cristales para mejorar la visión. Debieron transcurrir 300 años antes de que dos
de estas lentes se conjugaran y dieran lugar al microscopio (hacia el año 1600),
invento que se adjudica tal vez a Hans y Zacharias Janssen, de Middelburg, en
los países bajos. En el siglo XVII, Galileo intentó difundir el uso del microsco-
pio, pero hubo que esperar hasta 1665, cuando Robert Hooke publicara su
libro Micrographia para que los científicos se interesaran en este aparato.
Anthony von Leeuwenhock trabajó en el microscopio en calidad de aficionado
durante 50 años, antes de su muerte en 1723, construyendo sus propios instru-
mentos, que le permitieron descubrir bacterias. Los trabajos de Alexis Carrel,
que incluyeron técnicas originales para anastomosis vasculares, trabajos pione-
ros para preservación de órganos y trasplante, así como para cirugía cardiaca, y
que le valieron el premio Nobel en 1912, no incluyeron el uso del microscopio.
Por increíble que parezca, la primera operación realizada bajo el microscopio
fue informada en 1922 por Holmgren, profesor sueco de otorrinolaringología,
quien trató un problema de oído medio. Los cirujanos no utilizaron mucho el
microscopio sino hasta los años 1950, cuando los oftalmólogos comenzaron a
usarlo para algunos procedimientos. Aunque la reimplantación de miembros se
menciona en la Biblia, la primera en el mundo fue realizada en 1962 en Boston,
por Ronald Malt, en un niño de 12 años de edad que había sido arrollado por
un tren, y la primera reparación de un vaso digital se efectuó en 1963 por los

doctores Kleinert y Kasdan, en Kentucky; ambos procedimientos se llevaron a
cabo utilizando el microscopio.
En la actualidad, el uso del microscopio en cirugía es cotidiano. En los
últimos años se han puesto en práctica diversas técnicas microquirúrgicas en
procedimientos de minipenetración, mismas que se encuentran en continuo
perfeccionamiento.
Las engrapadoras en cirugía
El primer dispositivo mecánico que usó grapas (engrapadora quirúrgica) fue

inventado por el cirujano húngaro Homer Hültl, en 1908; su diseño incorporó
tres principios que aún hoy se respetan y que son: configuración en B de las
grapas al cerrar; instalación de las grapas en dos líneas escalonadas, y manufac-
tura de las grapas con material metálico fino. En 1924, Aladar von Petz, tam-
bién cirujano húngaro, desarrolló una engrapadora más ligera y más simple
que la de Hültl.
En 1940 se iniciaron en la Unión Soviética los primeros programas sistemá-
ticos para el desarrollo de instrumental de grapeo quirúrgico al establecerse el
Instituto Científico para Aparatos e Instrumentos Experimentales Quirúrgicos
de Moscú. Como resultado, los rusos se convirtieron en los líderes de la cirugía
con engrapadora al desarrollar instrumentos para cirugía pulmonar, y anasto-
mosis vasculares y gastrointestinales.
El Dr. Mark M. Ravitch, destacado cirujano pediatra del Hospital Monte-
fiore, tuvo oportunidad de obtener un juego de engrapadoras en un almacén
de desechos en Rusia, y las llevó a Estados Unidos en donde la United States
Surgical Corporation (USSC) y la Ethicon, Inc., mejoraron la tecnología y avan-
zaron hasta lograr instrumentos desechables, e inclusive la aplicación actual en
cirugía de mínima penetración corporal.
Los rayos X
Wilhem Conrad Róntgen (1845-1923) descubrió los rayos X, a los que denomi-
nó de esta manera por el desconocimiento exacto del fenómeno que ocurría al
pasar corriente eléctrica a través de un tubo de vacío y provocar la fluorescen-
cia del cristal. Dedujo que el fenómeno debía estar relacionado con la emisión
de una nueva radiación, capaz de impresionar una placa fotográfica a través de
un papel negro. La confirmación experimental de su tesis sería una fotografía,
la "primera radiografía lograda por Röntgen" de la sombra de los huesos de
una mano. En la actualidad, los rayos X son utilizados tanto para diagnóstico
como para fines terapéuticos en situaciones oncológicas.
Las unidades de rayos X, mejor conocidas como "departamentos de ima-
gen", incluyen tecnología ultrasónica, tomografía computadorizada y equipo
de resonancia magnética. La radiología de intervención ha evolucionado en
forma muy favorable, lo que permite la realización de procedimientos cruentos

que en muchas ocasiones resuelven situaciones patológicas que en otras cir-
cunstancias llevarían a los pacientes a intervenciones quirúrgicas de mayor
morbilidad y mortalidad.
La invención del láser y su aplicación en cirugía
El láser es uno de los descubrimientos no debidos a la casualidad, sino al es-

fuerzo de la mente humana. Los principios teóricos pueden fijarse en 1916, cuan-
do Albert Einstein publicó su estudio sobre la teoría cuántica de la radiación. La
teoría de Einstein era que al actuar la luz como partículas (mantos de luz o
fotones), puede interactuar con la materia y variar la energía de los electrones
del interior de los átomos en tres formas: absorción, emisión espontánea y emi-
sión estimulada. Dicha emisión de nuevos fotones debería realizarse de manera
"ordenada" o coherente, es decir, en fase con la de los fotones activadores.
Los estudios de Einstein. sin embargo, no se desarrollaron sino hasta 1951,
cuando el físico H. Townes, de la Universidad de Columbia, analizó la posibili-
dad de ampliar las frecuencias de las microondas. En el mismo año, en nombre
de Townes, Arthur H. Nethercort propuso la construcción de un dispositivo
amplificador de microondas utilizando un chorro de gas energizado. Este dis-
positivo ya había sido bautizado por Townes con el nombre de MASER
(microwave amplification by stimulated emission of radiation), y el primero fue
construido por Townes en 1954.
En 1958,Townes, en colaboración con su cuñado Arthur L. Shawlos, presen-
tó un estudio en el que proponía la posibilidad de construir un dispositivo
capaz de generar ondas electromagnéticas coherentes en las frecuencias de la
luz; a partir de entonces, el MASER óptico cambió la primera letra de su
nombre y se convirtió en LÁSER, por generar luz en vez de microondas.
El primer láser operacional fue obra de Theodore H. Maiman, en julio de
1960. Los primeros experimentos utilizando el láser en medicina se llevaron a
cabo con láser de rubí y neodinio. Los oftalmólogos lo encontraron de utilidad
en cirugía de retina usando un rubí sintético de óxido de aluminio situado
entre dos espejos paralelos y activado con flashes electrónicos estroboscópicos.
Posteriormente, el láser de argón sustituyó al láser de rubí para la mayor
parte de los procedimientos oftalmológicos. En la actualidad, muchos de éstos
se realizan con láser Nd:YAG (yttrium-aluminium-garnet; itrio-aluminio-gra-
nate) de pulsos.
En 1973, el Dr. M. Bruhat, en Francia, fue el primero en utilizar láser en
cirugía laparoscópica para destruir lesiones pon endometriosis.
En 1974, Polanyi desarrolló el micromanipulador que permitió la utilización
del láser en microcirugía, lo cual permitió a Strong realizar las primeras ciru-
gías con láser de bióxido de carbono en cirugía laríngea.
En la actualidad, casi todas las especialidades quirúrgicas encuentran apli-
caciones para el uso del láser.
Flexibilidad para los catéteres intravenosos
El Dr. Fernando R. Vizcarra, quien era propietario de una unidad de urgencias

pediátricas y un banco de sangre en Cuernavaca, Morelos, México, en 1959
propuso la necesidad de un nuevo método para la administración de líquidos
de reemplazo endovenoso a través de un sistema más simple y tolerable que
permitiese mejor la movilidad para el paciente. Para ello desarrolló un nuevo
sistema para cateterización intravenosa fundamentado en dos principios: uno
en el que un catéter flexible pasara a través de la aguja introductora, y el
segundo, instalando un catéter flexible alrededor de la aguja. En ambos casos,
una vez instalado el catéter, la aguja sería desechada, quedando en la vena el
catéter flexible.
Vizcarra obtuvo las patentes mexicana y estadounidense y fundó "Equipos
Médicos Vizcarra". Lo que se inició como un negocio familiar pequeño, creció
hasta ser un proveedor mundial de la más alta calidad en dispositivos para
terapéutica intravenosa, los que hasta hoy se exportan a mercados de Europa,
África y toda América.
Instrumental y tecnología para cirugía laparoscópica
El Dr. Kurt Karl Stephan Semm (1927-), mejor conocido como Kurt Semm,
ingeniero y ginecólogo, es una notable personalidad actual.
A él se deben, indiscutiblemente, importantes progresos en el desarrollo de
instrumental quirúrgico y de entrenamiento, así como implementos de maqui-
naria para la realización de cirugía laparoscópica. Además, con técnicas pro-
pias, ha sido el primero en llevar a cabo diversos procedimientos quirúrgicos
por esta vía, como la apendicectomía laparoscópica.
Estos logros le han valido reconocimiento mundial y ser considerado como
"el padre de la cirugía laparoscópica actual".
Ciencia ficción y ciencia real
El siglo XX se caracterizó por ser el periodo en el cual se ha dado el mayor

número de avances, tanto tecnológicos como científicos.
Lo que Julio Verne propusiera como ciencia ficción ya fue rebasado. Los
trabajos de genios como Leonardo Da Vinci fueron superados, por lo que en la
actualidad la tecnología está mucho más allá. Basta con tomar un teléfono para
obtener una conexión inmediata con el otro extremo del mundo. Los medios
de transporte han acortado las distancias, y es posible trasladar poblaciones
enormes de un sitio al otro del mundo en forma cotidiana.
La informática en esta última parte del siglo toma su máxima expresión, y
por supuesto, todas las otras ramas de la ciencia participan de ella, incluida,
obviamente, la medicina en todas sus especialidades.
Para todos estos cambios ha sido necesario llevar a la práctica diseños e

inventos, los cuales, una vez perfeccionados, deben ser estructurados y combi-
narse para así lograr su aplicación simultánea en eventos como la cirugía en
todas sus variedades.
Se requiere para ello la aplicación de inventos de tipo instrumental o mecá-
nico, perfeccionamiento de equipo electrónico, refinamiento de tecnología
ultrasónica, láser, uso de gases y otros más. Por ello, se puede ubicar en deter-
minado momento a varios profesionistas (ingenieros, médicos, enfermeras) tra-
bajando en conjunto para dar mejor atención al enfermo, el cual puede incluso
encontrarse en un sitio remoto y ser operado por un cirujano desde un quiró-
fano virtual con la ayuda de "telecirugía".
Indudablemente, ha caducado aquel adagio que dice después de la rueda y el
hilo negro nada hay nuevo bajo el sol.
Los avances se dan en periodos cada vez más cortos; lo que anteriormente
requería 10 o 20 años para surgir, ahora sólo necesita meses e incluso menos
tiempo.
Cuando el científico hace contacto con esta nueva tecnología, en forma
rápida y quizás obligada tiene la necesidad de adaptarse y de nuevo crear, de
manera que llegan a su mente nuevos procedimientos, instrumentos e ideas en
general, por la exigencia misma de sus nuevas necesidades. Buena parte de esta
"creatividad" se puede incorporar en forma automática, lo que requiere la
aplicación de los recursos ya existentes, y por último se incorporan por medio
de difusión (libros, revistas, internet, etc.) al conocimiento universal.
Idea, comprobación, aplicación y difusión
La cirugía experimental como parte de la ciencia intenta demostrar hipótesis

que expliquen ideas originales, y para asegurarse que dichas ideas en verdad lo
son, el investigador tendrá que realizar una revisión que compruebe que no
han sido desarrolladas con anterioridad. De acuerdo con esto, la cirugía expe-
rimental se ajustará a los siguientes parámetros:
1. Análisis documental exhaustivo del problema por investigar para "descar-

tar su existencia previa".
2. Diseño del modelo o de los modelos quirúrgicos experimentales necesa-
rios.
3. Organización de los grupos necesarios para que la investigación tenga va-
lor estadístico.
4. Aceptación de que el experimento puede demostrar que se estaba equivo-
cado.
Una vez que se cumplen los pasos citados, y en caso de obtener resultados
positivos en cuanto a una investigación determinada o un invento, habrá varias
posibilidades para el autor.
Publicación
Se tiene el recurso de publicar para dar a conocer los resultados de la investi-

gación realizada. Los informes de caso han servido como vehículo para el de-
sarrollo de la ciencia clínica. Las hipótesis que se señalan son la base de in-
terrogantes que posteriormente se despejarán en el laboratorio, o bien con
investigación clínica. Por ejemplo, la publicación de cuatro informes de caso de
un nuevo trastorno hematológico investigado por el Dr. Thomas Hodgkin, con
el tiempo dio por resultado la identificación de la enfermedad de Hodgkin. En
fecha más reciente, la publicación de un nuevo síndrome, no descrito con ante-
rioridad en jóvenes varones homosexuales, sirvió como primera evidencia del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Un médico inteligente y consciente es capaz de identificar casos, realizar
investigación literaria, establecer hallazgos únicos y completar un informe bien
escrito en cualquier parte; todo lo que se necesita es interés, persistencia, inte-
ligencia, pluma y papel.
Los pasos a seguir para una publicación son los siguientes.
Revisión literaria Identificar la

exclusividad del caso Tipo de
colaboradores que intervendrán Elección
de un formato adecuado Someter a la
aprobación de una revista
Identificación de un Taso apropiado, según William Osler
"Para que mi caso sea informado, se requiere la manifestación acostum-

brada de un trastorno poco común o la manifestación poco frecuente de
un trastorno común."
En cuanto a la invención de instrumentos en cirugía, la publicación de éstos

no otorga valor de patente, pero puede avalar originalidad en cuanto a tiem-
pos, sin proteger necesariamente al autor del robo de ideas, de beneficios eco-
nómicos por terceras partes, o de ambos aspectos.
Las patentes
Cuando se trata de un artículo inédito, el autor tal vez pretenda diversas apli-
caciones, que incluyan sólo dar a conocer una nueva y quizá brillante idea. Al
presentarla se expone en forma prematura al robo de la misma, lo que permite
a alguien más que la desarrolle y en un momento determinado la publique o la
patente como propia. Por eso las patentes son de enorme importancia.
Cuando la persona creativa madura un nuevo concepto y desea aplicarlo,
debe iniciar trámites de patente. Este recurso es el único que puede brindarle
cierto grado de protección para así iniciar su aplicación en el terreno planeado

o para su comercialización.
Las patentes ofrecen protección limitada al país que las otorga, o en el
mejor de los casos a aquellos países que aceptan reciprocidad.
Obtener una patente no es tan sencillo. Lo ideal es que el autor consulte
primero a un consejero legal avalado por uno o dos testigos. Desarrollará por
escrito la idea que pretende patentar, y en caso necesario, presentará esque-
mas, fotografías y lo que se requiera. Una vez hecho esto, se llevará a cabo el
denominado estudio de patente; para ello, y dependiendo de la casa de paten-
tes, se efectúa un depósito previamente establecido en dinero para iniciar la
refutación de patente, proceso mediante el cual se estudiará el mercado exis-
tente para asegurar que lo que se presenta sea original y conocer los recursos
ya existentes que cubran las necesidades que se supone podrá desarrollar di-
cho elemento.
Este proceso puede tardar entre dos y más años. En caso de resultar positi-
vo, o si demuestra originalidad y utilidad, entonces se otorgará la patente.
Por supuesto, esto implica efectuar un segundo depósito en dinero de acuer-
do con el arreglo comercial previamente establecido, el cual en muchas ocasio-
nes puede significar una cantidad elevada. Entonces se definirá un monto anual
de mantenimiento de patente. En algunos países donde se ha aprobado la
patente se respetará dicha propiedad por tiempo determinado.
Enseguida, el autor procede a la comercialización, que puede ser en la for-
ma siguiente:
• Actividad particular en la cual el autor organiza y financia la creación y

mercadeo de su artículo
• El autor vende la patente a una firma o casa comercializadora, la cual se
encarga de llevar a cabo el proyecto
• En asociación y previo arreglo comercial, la persona creativa y la casa
comercializadora llevan a cabo el proyecto
La distancia entre concebir una idea o incluso fabricar un instrumento y

tener éxito es enorme, tanto en su aplicación como en su comercialización.
Esto dependerá de que el creativo de ordinario no tiene la capacidad para
participar en todos los aspectos requeridos en la maquinaria de crear, patentar,
dar a conocer, producir en forma masiva y administrar dicha comercialización,
por lo que está fácilmente expuesto a ser presa de los grandes consorcios co-
merciales.
Suponiendo que una de las empresas comercializadoras aceptara un arreglo
con el autor (en especial si esto se aplica a instrumental médico), muchos de
estos productos requerirán aprobación de instancias gubernamentales, como la
FDA en Estados Unidos. La compañía podrá obtener importantes rendimien-
tos del producto, y por lo general el autor deberá limitarse a la venta de la
patente, o bien a un arreglo estipulado con la compañía, en el que se establece
que acepta un porcentaje de ganancias. Una vez hecho esto, no exenta al pro-
ducto de verse expuesto a caducar por mejoras o pequeñas modificaciones que
realicen otros creativos, registrándolo como "modelo de utilidad". Todo esto
será motivo de nuevas patentes.
El hecho de que las grandes empresas conozcan el "saber cómo" hace que
sus periodos de espera entre la patente pendiente o la investigación de refuta-
ción de la misma requieran menor tiempo. Por tanto, si en el mundo médico
alguien tiene creatividad, originalidad e inclusive decide aventurarse en el tra-
bajo de desarrollar un producto, deberá estar consciente de que:
1. No todo lo que a uno se le ocurre garantiza éxito.

2. Existen compañías que emplean a tiempo completo gente muy calificada
para el desarrollo de dichas ideas.
3. El autor independiente tendrá menores posibilidades de éxito si sale a la
luz en forma prematura o extemporánea.
4. Si la idea es realmente buena, hay riesgo de robo de la misma o de tener
que conformarse con arreglos comerciales previamente establecidos si
lo que se pretendía era ganancia económica.
5. Hay bufetes de abogados dedicados a las patentes que en realidad obten-
drán sus principales ganancias no de las ideas brillantes y exitosas, sino de
los fracasos, y esto en general debido a arreglos de honorarios establecidos
antes con los autores.
No se debe menospreciar el trabajo, el esfuerzo y la creatividad; por lo

contrario, deberán ser promocionados y enaltecidos. El creativo no debe darse
el lujo de guardar una idea por el temor al fracaso, al ridículo o al beneficio de
terceros. Cuando algo parezca que tiene sentido de ser desarrollado, deberá
insistirse en que el principal objetivo de la creatividad es permitir que la mente
se eleve hasta el límite que el autor mismo imponga, y que el resultado último
de dicha aventura sea la satisfacción personal.
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15
El cirujano de trasplantes
DR. ALBERTO JUFFE STEIN
DR. JOSÉ CUENCA CASTILLO
El progreso tecnológico en la última mitad del siglo xx ha sido exponencial. La

medicina, como el resto de las disciplinas científicas, se ha beneficiado de la
aplicación de estos avances: desde el descubrimiento de los antibióticos hasta
la realidad virtual del milenio que inicia.
El aprendizaje del médico ha ido del sistema griego de maestro-alumno a la
aplicación de los más avanzados métodos audiovisuales disponibles. La difu-
sión de los conocimientos científicos a través de la imagen en video, tanto
grabada como directa, proporciona una visión más dinámica de la realidad.
Esto es de particular interés en el campo de la cirugía, donde las particularida-
des anatómicas son extremadamente importantes. Antaño, las sesiones de ne-
cropsia se impartían por grandes maestros a un grupo reducido de alumnos.
Ahora, la telemedicina (videoconferencias, transmisión de cirugías en forma
directa, etc.) ha logrado introducir la técnica quirúrgica de un trasplante car-
diaco hasta la comodidad del hogar. Lo que sigue será participar en el apasio-
nante primer Congreso Virtual de Cardiología que se celebrará desde octubre
de 1999 hasta abril del 2000 a través de Internet.
Tal vez ningún logro reciente de la cirugía haya llamado tanto la atención a
la sociedad, a la ciencia y a la tecnología como los trasplantes de órganos.
Lo que parece mentira es que desde el primer trasplante cardiaco realizado
por el Dr. Christian Barnard en diciembre de 1967, hayan pasado menos de 35
años y ya se esté comentando la posibilidad del trasplante con órganos prove-
niente de animales (xenotrasplantes).
Historia
Desde la prehistoria, el hombre ha reconocido la importancia del corazón,

como puede verse en las cuevas de Pindal, cerca de Altamira, al norte de Espa-
123
ña. La concepción de Galeno del sistema vascular es curiosa, pues dividía al

individuo en cerebro o "espíritu animal", en corazón o "espíritu vital", y en
hígado" o espíritu natural".
En el periodo del Renacimiento, Leonardo Da Vinci (1452-1519) sorpren-
dió con sus dibujos del corazón, todavía vigentes.
En la Edad Media, el médico se consideraba a sí mismo como un ser elegi-
do, segregado, privilegiado, autoritario e impune. Por otro lado, se considera la
labor del cirujano como un "oficio". Durante muchos siglos, la cirugía había
sido considerada como un "arte manual" o mecánico, impropio de gente culta.
Durante la Edad Media se trató de dignificar y ennoblecer la cirugía, y
alcanzar determinado prestigio, como Henri de Mondeville quien dijo que "el
cirujano de noble tradición debe ser moderadamente audaz, obrar con pruden-
cia y sabiduría y no iniciar operaciones peligrosas sin haber previsto todo lo
necesario para evitar el daño ".
Clásicamente, desde la época de Hipócrates se consideró que cualquier he-
rida en el corazón era fatal y que este órgano era intocable para los médicos.
Tuvieron que pasar muchos siglos hasta que en octubre de 1872, George
Callendar. en el St Bartholomew's Hospital de Londres, abordó una herida
cardiaca.
Los cirujanos pioneros de trasplante de principios del siglo XX han sido
Alexis Carrell, Frank Mann y posteriormente Vladimir Demikhov, quienes en
el laboratorio experimental describieron las múltiples técnicas de trasplante
cardiaco heterotópico y ortotópico aún vigentes.
Los estudios de Lower y Shumway fueron cruciales en cuanto a preserva-
ción e implante del corazón, con las primeras supervivencias en animales tras-
plantados.
El 3 de diciembre de 1967, el Dr. Barnard y su equipo realizaron el primer
trasplante de corazón, y se abrió una nueva etapa en la cirugía cardiaca. Sin
embargo, el desarrollo exponencial de los trasplantes de órganos aparece des-
pués que Jean Borel descubriera la ciclosporina, potente inmunosupresor que
controla el rechazo.
Visita del Dr. Christian Barnard al Hospital

"Juan Canalejo',' de la Coruña
El impacto humano que tuvo la visita del Dr. Barnard a este hospital fue im-
presionante. La gente quería tocarlo, tomar fotos, acercarse a un ídolo del siglo
XX. Durante su conferencia, a la que asistió todo el personal facultativo y no
médico, contó sus vivencias, dos de ellas realmente impresionantes. La primera
fue que después de realizar los primeros trasplantes, viajaba de un sitio a otro,
dando un sinnúmero de pláticas; su actividad era muy importante. Un día,
cuando iba a dar una de sus charlas, se quedó dormido en la parte trasera del
auto, y su chofer le dijo: "doctor lo veo muy cansado, su charla ya la he escucha-
do un sinnúmero de veces; por qué no la doy yo, mientras usted descansa". Así
15. El cirujano de trasplantes 125
lo hicieron, pero en la audiencia se encontraba el Dr. Dentón Cooley (presti-

gioso cardiocirujano del Texas Heart Insititute), quien se dio cuenta de lo que
pasaba; cuando terminó la presentación, el Dr. Cooley levantó la mano y pre-
guntó algo específico que el chofer no sabía la respuesta. Señalando al Dr.
Barnard, que estaba en el fondo de la sala, dijo: "Esa pregunta tan estúpida la
puede contestar hasta mi chofer que se encuentra en el auditorio". La otra
vivencia llamativa fue cuando efectuó un trasplante al padre del mejor amigo
de su hijo, quien murió en la sala de operaciones porque el corazón donante no
había funcionado. El hijo del Dr. Barnard, que era médico y permaneció du-
rante todo el acto quirúrgico, lo pasó muy mal. Al terminar la cirugía el Dr.
Barnard habló con la familia del enfermo comentándole lo sucedido; más tarde
su hijo le preguntó: "¿Por qué no le has puesto otra vez su corazón enfermo?,
¿era mejor su viejo corazón, que el nuevo que no le funcionó?"
Esa noche, el doctor Barnard se fue pensativo y de ahí nació la idea del
trasplante cardiaco heterotópico (trasplante cardiaco que se realiza dejando el
corazón enfermo en pacientes que viven con dos corazones).
Médico cirujano
Aunque todo parece estar escrito, no parece fácil definir a priori qué es un
cirujano de trasplante. Primero se tratará de definir al cirujano, para después
realizar algunas conjeturas sobre cómo se define el término cirujano de tras-
plante.
El diccionario médico enciclopédico de medicina define al cirujano como
médico que se especializa en cirugía, y al residente como cirujano que reside en
el hospital. Se considera que los dos conceptos son válidos, pues el cirujano
debe estar integrado al hospital, al pie del paciente.
Las capacidades profesionales del cirujano son las siguientes:
♦ Autoaprendizaje y capacidad de estudio continuado.

♦ Analizar y sintetizar la información.
♦ Tener capacidad negociadora.
♦ Ser creativo, innovador y emprendedor.
♦ Tener disciplina, orden y puntualidad.
♦ Conocer la estructura y las funciones del cuerpo, la mente, la familia y la
comunidad.
♦ Tener la habilidad para manejar la estadística durante la toma de decisio-
nes.
♦ Conocer los valores humanos, la ética profesional y la deontología médica.
♦ Aplicar el método científico al proceso de salud-enfermedad.
♦ Trabajar en equipo.
En cuanto al cirujano de trasplantes se aplica todo lo anterior, pero no cabe

duda que el trabajo en equipo es básico. En el programa de trasplante cardiaco
suelen estar involucradas más de 100 personas, aunque el grupo de trabajo, día
a día, sea sólo de diez.
El cirujano que participa activamente en el trasplante tiene carisma espe-
cial, acepta la donación, su dedicación es plena, así como su devoción, gran
empuje, iniciativa y valor.
A pesar de todo lo dicho, los verdaderos héroes muchas veces son los enfer-
mos, en especial en aquellos hitos que hacen a la historia de la cirugía cardiaca
la primera cirugía con circulación extracorporal.
¿Cómo es la formación de un cirujano de trasplantes? El médico no sale de
la facultad de medicina siendo cirujano, y menos de trasplante. Es como si
de pronto a un buen carpintero le dicen que tiene que ser escultor; el trasplante
cardiaco es algo distinto, es nuevo; la fisiología del donante y del receptor se
desconocen; la fisiología del corazón trasplantado, la inmunosupresión, la téc-
nica quirúrgica, el rechazo y las infecciones no tienen nada que ver con la
cirugía convencional o tradicional.
Todavía sorprende realizar algunas intervenciones quirúrgicas, abrir al en-
fermo con grandes incisiones, y que se recupere y se dé de alta al cuarto día.
Aunque los grados de riesgo actuales predicen qué paciente tendrá compli-
caciones, la muerte del enfermo para el cirujano representa un auténtico fraca-
so. La suma de los fracasos, aciertos y autocríticas moldean y dan temple al
cirujano. Su agresividad es canalizada para hacer bien al paciente, pero no cabe
duda que la mentalidad del cirujano nada tiene que ver con la del clínico.
Recuérdese lo que decía el Dr. John W. Kirklin: "Existen dos causas de
muerte de los enfermos: falta de conocimiento actual y error humano; aceptar
que el paciente fallece por una de estas dos causas siempre es muy duro, pero es
la única forma de mejorar la técnica y los resultados."
El cirujano de trasplante está acostumbrado a una labor en equipo, y rápi-
damente se acostumbra a decir "nuestra experiencia" en vez de decir "mi expe-
riencia".
La importancia del protocolo y de planear meticulosamente cada interven-
ción quirúrgica es obvia. En el quirófano, la cirugía debe ser correcta, técnica-
mente perfecta y sin prisas. Siempre se dice una frase lapidaria: "El cementerio
está lleno de enfermos, operados por cirujanos rápidos."
Cada pérdida de un paciente se vive como un fracaso al que no se acostum-
bra nunca, y el día que así sea, lo mejor será retirarse y pasar el testigo a los
cirujanos jóvenes, que son el futuro.
El cirujano de trasplantes se convertirá en lo futuro en un cirujano de re-
cambio, como el mecánico de automóviles. No funciona, colocaremos una pieza
nueva. Los enfermos que reciben trasplante se convertirán en un "rompecabe-
zas", con órganos de diferentes donantes.
El Dr. Diego Figueroa decía: "Mire si le trasplantamos un corazón, un híga-
do o la médula ósea. ¿Al final, quién rechaza a quién?"
El autor recuerda cómo un paciente (asistente técnico sanitario de profe-
sión), cuando se enteró que había recibido un trasplante de un corazón donan-
te proveniente de mujer, dijo: "Y ahora qué me va a pasar." No cabe duda de

que el trasplante cardiaco es algo muy importante para el paciente y llega
hasta lo más profundo.
La gran deuda del cirujano de trasplantes es su propia familia. La importan-
cia de la pareja del cirujano de trasplante es crucial; sin su comprensión, apoyo
y aliento continuo nunca se pudieran haber conseguido los objetivos deseados.
La mujer es la verdadera heroína de esta película.
¿Qué es el trasplante cardiaco?
Quien comienza con el programa de trasplanté cardiaco vive el primer caso

con gran ilusión, emoción y entrega. Habría de imaginarse que quitar un cora-
zón a 600 km de distancia, enfriarlo, transportarlo en una nevera, y luego im-
plantarlo y hacerlo que funcione es vivir en cada uno de los enfermos un
pequeño milagro: "el volver a latir". Pero ese milagro son los protocolos, la
constancia, el estudio, la perseverancia, creer en la ciencia y en lo que se hace
todos los días. Para muchos enfermos, aceptar un nuevo corazón no es cosa
fácil. El paciente cree que el corazón es el centro del amor, las fantasías y veces
del alma, y trasplantar el alma son palabras mayores.
Rechazo cardiaco e infección
No cabe duda que el paciente de trasplante vive con dos incertidumbres, ¿cuán-
do tendré mi primer rechazo? Y cuando éste aparece, lo vive como una gran
decepción, un fracaso, la depresión. Por definición, un órgano ajeno a nuestro
organismo es rechazado por el sistema inmunitario, que es muy inteligente.
La segunda interrogante es la infección, la obsesión del individuo con tras-
plante de extremar las medidas de asepsia para disminuir la incidencia de in-
fecciones.
El cirujano de trasplantes vive como propias este tipo de dificultades y
apoya al paciente y a la familia en su angustia continua; cuando se ve morir a
un paciente por infección, por rechazo, o por ambas cosas se reafirma el valor
de la vida de un ser humano. ¿Cuánto vale la vida de una persona? La respuesta
es clara: "Lo que uno pagaría por la suya."
El cirujano de trasplante enfrenta la vida de otra manera; le importan las
grandes cosas, las pequeñeces desaparecen. Al fallecer un paciente, después de
haber luchado por su vida, hace al cirujano decir la frase: "La vida es un cuento
de idiotas."
Alta médica
El alta se vive como auténtica euforia; el paciente se come el mundo, su vida ha

cambiado, su corazón es otro, aparece un periodo de adaptación en la sociedad,
que lo mira como si fuera una persona distinta, de otro mundo.
Su calidad de vida cambia radicalmente, puede hacer cosas que antes no

podía, como deportes; su vida sexual da un gran vuelco en oportunidades que
dificultaban y empeoraban su relación con su pareja.
La calidad de vida del sujeto con trasplante es excelente, como puede com-
probarse con dos ejemplos claros. Hace unos años se publicó que una persona
con trasplante cardiaco corrió el maratón de New York, y recientemente se
supo, con gran satisfacción, de la ascensión al Aconcagua (6 959 metros) por
otro paciente que tenía un nuevo corazón.
Donación y trasplante
No hay trasplantes si no hay donantes. Esta frase usada con cierta frecuencia es
real como la vida misma. Hasta el año 1966, en Estados Unidos, ni los más
osados cirujanos, como el Dr. Tom Starzl, hubieran podido extraer un órgano
con la circulación intacta de un paciente con muerte cerebral. Por ello, el pri-
mer trasplante cardiaco ortotópico fue realizado en Ciudad del Cabo.
Al inicio de este siglo, Alexis Carrel afirmó que serían adecuados los órga-
nos de una persona fallecida accidentalmente. A pesar de ello, no fue sino
hasta 1966 cuando se aceptó el concepto de muerte cerebral. Para entonces, el
papa Pío XII y la Iglesia Católica apoyaron la donación y apareció el Ad Hoc
Committeee of the Harvard Medical School Report.
Aunque España es el primer país en número de donantes (31.5 donantes
por millón), existe todavía una cantidad importante de negativa familiar, y esto
se debe muchas veces a desconocimiento de lo que es la muerte cerebral y a la
educación de la población, que debe comenzar a edad muy temprana.
Muerte cerebral
El fenómeno de la muerte tiene al menos dos dimensiones: una filosófica y otra

médica. El aspecto filosófico consiste en definir qué es la vida, y cómo se define
la muerte. Fue Aristóteles quien definió al ser humano como "animal racional"
o dotado de logros.
Hay dos tipos de muerte: la vegetativa o animal y la cortical o humana. Por
otro lado, la muerte cardiopulmonar consiste en el cese irreversible de es-
tas funciones vitales. Pero la muerte cerebral o encefálica es la detención de las
funciones cerebrales, y es la aceptada a partir de la conferencia de consenso de
los Criterios de Harvard de muerte cerebral, que son:
Falta de receptividad y respuesta.

Ausencia de movimientos (observados durante una hora).
Apnea (ausencia de respiración durante tres minutos sin respirador).
Ausencia de reflejos (troncos encefálico y espinal).
Electroencefalograma isoeléctrico o plano.
Excluir que el paciente está en hipotermia (menos de 32°C), o con sustan-

cias depresoras del sistema nervioso central.
Todas las pruebas anteriores deben repetirse 24 horas después.
Dichos criterios básicos fueron modificados posteriormente, por lo que el
diagnóstico de muerte cerebral siempre es inequívoco.
La aceptación del concepto de muerte cerebral a veces es difícil, dado que
la sociedad no comprende cómo un paciente está muerto y su corazón sigue
latiendo; ver un "cadáver latiendo" es lo que produce una de las causas de
negativa familiar.
El autor recuerda cuando le preguntó a una enfermera del equipo de tras-
plante si sería donante, y contestó: "a mí, doctor, eso me da mucho miedo".
Cuando se ve morir por disnea (sensación de asfixia) a un paciente con
cardiopatía terminal, entonces se entiende y se acepta trabajar a favor de la
donación y el trasplante.
Cirugía experimental
La actividad de un cirujano consiste en asistencia, docencia e investigación,

pero un lugar preponderante en su formación de trasplantes es la cirugía expe-
rimental. Todo programa de trasplantes tiene tres etapas: desarrollo de los
protocolos, fase de formación de personal, donde la cirugía experimental es
básica, y por último la fase clínica.
Religión y trasplante
Quién hubiera pensado hace 100 años que el hombre sería capaz de cambiar el
corazón de una persona con un órgano proveniente de un "cadáver donante".
El corazón siempre ha sido un órgano intocable, dado que en la antigüedad era
el centro de los sentimientos, las emociones, y de la vida para muchas civiliza-
ciones.
Siempre se dice que si la gente supiera y aceptara que el centro de las
vivencias y emociones está en el cerebro, para referirse al amor se dibujaría un
cerebro y no un corazón, y los cirujanos cardiacos perderían la aureola de
"todopoderosos" a favor de los neurocirujanos.
En la actualidad, la mayor parte de las religiones aceptan la donación y el
trasplante, inclusive los Testigos de Jehová, que no aceptan la transfusión san-
guínea.
Pío XII y luego Juan Pablo II comprendieron y apoyaron la donación de
órganos y los trasplantes: "Impulso generoso del corazón; solidaridad humana
y cristiana; calificación de hecho noble, meritoria, dar la propia sangre o un
órgano a aquellos hermanos que tienen necesidad de ellos."
Las tres grandes religiones occidentales, judaísmo, cristianismo e islamismo
son favorables a las donaciones y a la utilización de los criterios de muerte
cerebral.
La ley del estado de Israel no exige el consentimiento de la familia para la

extracción de los órganos de un cadáver, sino que los familiares sólo deben ser
informados, reconocer el valor ético de la donación y que los cadáveres sean
tratados con respeto y los restos sean enterrados.
Sólo hace un año se aceptó el trasplante cardiaco como terapéutica en Ja-
pón, dado que la religión budista lo prohibía.
Galicia y el cirujano de trasplantes
Los habitantes de Galicia ven al cirujano de trasplantes como un dios, sin saber
que es como los demás mortales, que trabaja, estudia y se equivoca. El autor
recuerda que un paciente de un pueblo del área rural le dijo: "Quiero que usted
me vea en consulta, no un cardiólogo; la razón es que usted tuvo mi corazón en
sus manos y las manos dentro de mi cuerpo. No quiero ni pensar lo que su
imaginación fue capaz de procesar... "
Futuro
Para el futuro de los trasplantes se tendrán que descubrir nuevos inmunosu-

presores que controlen el rechazo cardiaco del trasplante con donante huma-
no, y por supuesto con donante proveniente de los animales (xenotrasplantes).
Cuando esto último se logre, los cirujanos de trasplantes se convertirán en
cirujanos de recambio, como ya se mencionó antes.
La medicina entonces dará un cambio espectacular. La ciencia, la sociedad y
la ética serán las que tomen las decisiones sobre hasta cuándo seguir. El con-
cepto del Dr. Starzl de "hombre rompecabezas" será una realidad.
A pesar de todo, el trasplante cardiaco sigue siendo un pequeño milagro,
que se repite y se repite.
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16
El impacto de la mínima
invasión
Para muchas especialidades quirúrgicas, las técnicas endoscópicas y de mínima

invasión han formado parte esencial del armamentario quirúrgico desde hace
más de 30 años; sin embargo, los nuevos desarrollos en la tecnología óptica, la
miniaturización y las engrapadoras, por ejemplo, han ampliado el horizonte de
los procedimientos por mínima invasión a casi todas las especialidades, entre
ellas la neurocirugía y ía cirugía de corazón.
Se considera importante dar a conocer que muchos de estos desarrollos han
provenido de un objetivo fisiológico: disminuir el traumatismo quirúrgico, y por
ende lograr una menor respuesta al mismo y una recuperación y rehabilitación
más cortas, lo cual, desde el punto de vista real, representa una mejor calidad
de atención para el paciente (haciendo a un lado todos los comentarios sobre
mercadotecnia, modas, etc.).
Quien tenga la objetividad de analizar alguna de las operaciones abdomina-
les comunes convencionales, no podrá negar que gran parte de las molestias y
problemas que presentaban los pacientes intervenidos de colecistectomía, ciru-
gía antirreflujo gastroesofagogástrico o histerectomía por vía abdominal se
debían principalmente al abordaje quirúrgico, lo que hoy por hoy, con el adve-
nimiento de la cirugía laparoscópica, prácticamente no existe. Tal vez el único
problema al respecto sea la resistencia al cambio.
Al autor le ha tocado vivir en cuatro ocasiones el proceso del cambio. La
primera fue durante la capacitación en cirugía cardiovascular en la Universi-
dad de Texas, donde el departamento de cirugía general, mediante sesiones
documentales, de manera simple y ordenada inició ejercicios en el laboratorio
de cirugía experimental y luego en el de cirugía clínica. De inmediato se esta-
blecían las guías de diagnóstico y terapéuticas; los manuales de procedimien-
133
tos; se integraba la cirugía laparoscópica a sus sistemas diarios, y se iniciaban

cursos de especialidad. La segunda ocasión de cambio fue a su regreso a Méxi-
co, etapa en la cual se inició el establecimiento de la cirugía laparoscópica en
este país. Primero surgió la gran resistencia por parte de muchos cirujanos, tal
vez debida a escepticismo e ignorancia o temor a la nueva tecnología. Aunque
las casas comerciales y algunas instituciones de salud pronto pusieron en prác-
tica talleres y cursos de práctica con animales para capacitar a los especialistas,
muchos cirujanos empezaron los procedimientos en el paciente con apoyo de
otro cirujano más experimentado, mucho tiempo antes de pasar por el labora-
torio de cirugía experimental. Por último, y después de unos 10 años, la cirugía
laparoscópica se estableció formalmente en México. Sin embargo, por proble-
mas económicos y por ignorancia desde el punto de vista administrativo, no se
tomó en cuenta que tres o cuatro días de hospitalización y quince días
de incapacidad representan un monto económico mucho mayor que el costo de
los desechables para este tipo de intervenciones. Por otra parte, como no es del
dominio de todos los cirujanos ni parte integral de los programas de enseñan-
za, se ha creado una élite de cirujanos laparoscopistas que tratan de normar la
práctica de la misma. El autor está de acuerdo en la intención de vigilar y
promover la calidad, pero la laparoscopia a nivel internacional es parte inte-
gral e inseparable de especialidades como la cirugía general o la ginecología,
por lo que no se debe considerar como capacitación aparte, sino que dicha
enseñanza debe ser obligatoria para que al egresar se esté tan capacitado en
esta área como en la cirugía convencional.
La tercera vez que este autor vivió el proceso del cambio fue en circunstan-
cias especiales, con respecto del desarrollo de la cirugía de mínima invasión.
Fue en 1994, cuando después de hacer una serie de revisiones bibliográficas,
viajes al extranjero y trabajo en el laboratorio de cirugía experimental dio
inicio a la primera serie clínica en México de cirugía de revascularización coro-
naria al sistema izquierdo sin circulación extracorporal. Entonces se tenía todo
el sustento científico, y cuando se presentaron los resultados iniciales (no había
complicaciones a pesar de ser pocos pacientes) fue rápidamente "satanizado"
por toda la comunidad nacional. A su entender, esto sólo era cierta agresión
política (típica en este medio) y gran ignorancia, ya que estos esfuerzos se
estaban llevando a cabo en forma paralela en varios países, y al ignorar los
procedimientos se puso en evidencia la falta de conocimiento general.
La oposición mostrada hacia este trabajo tuvo como consecuencia recortar
el programa y continuar a un ritmo muy lento. Incluso se estuvo a punto de
iniciar un protocolo experimental de revascularización coronaria por toracos-
copia utilizando circulación extracorporal por vía femoral. Dada la oposición
mencionada, no se logró reunir el apoyo necesario para iniciar el proyecto
mencionado.
La cuarta y última sorpresa con respecto de la cirugía de mínima invasión
ocurrió hace unos dos años, cuando la comunidad mexicana de cirujanos de
corazón conocieron la explosión norteamericana hacia la cirugía coronaria a
16. El impacto de la mínima invasión 135
corazón latiendo, y la experiencia europea con cirugía toracoscópica mediante

circulación extracorporal por vía femoral, e incluso la cirugía asistida por robó-
tica. De un día al otro, olvidaron toda la agresión y oposición a los trabajos que
se habían presentado cuatro años antes, y ahora no sólo es la cirugía de moda,
sino que todo mundo es un experto en ella.
Estos cortos comentarios dan a conocer varios puntos. Primero, la gran ig-
norancia que existe hacia lo que está pasando a nivel mundial y la direc-
ción que está tomando el "matrimonio" de la tecnología y la medicina. Segun-
do, que todos los esfuerzos de evolución van dirigidos hacia la disminución del
traumatismo quirúrgico en el paciente y a lograr una mejor y más rápida reha-
bilitación. Tercero, que en gran parte de la medicina se desconoce el verdadero
impacto económico de la práctica actual, y se piensa que la inversión y la
modernización encarecerán la atención, en vez de hacer estudios formales so-
bre ésta como un proceso integral que involucre a todos los acontecimientos
relacionados con una operación, desde el diagnóstico, hasta el procedimiento,
la recuperación, la rehabilitación, la reintegración a su medio, la incapacidad
y la medicación perioperatoria.
La rápida recuperación de los pacientes sometidos a estos procedimientos
ha logrado que se realicen con mayor frecuencia que la cirugía convencional,
como el ejemplo de la cirugía antirreflujo por vía laparoscópica. Hace años, los
gastroenterologos eran muy renuentes a referir pacientes para procedimientos
tipo Nissen; sin embargo, los sorprendentes resultados que muestran estas ope-
raciones realizadas por vía laparoscópica han dado lugar a que los médicos
tratantes ya no mantengan con tratamiento médico durante años a los pacien-
tes candidatos para cirugía.
Asimismo, durante estos años la medicina mexicana ha mostrado una im-
portante capacidad de desarrollo e innovación, despreciadas por las cúpulas
cientificoempresariales, negando así la posibilidad de crecimiento interno y
dependiendo para ello, 100% de la industria e investigación extranjeras.
Por último, este es sólo el principio. Se está viviendo en la punta de un
iceberg y hay que ser críticos y contemplativos en la evolución de la cirugía
hacia la telecirugía, la robótica y la miniaturización.
Como en toda la vida del médico, la educación médica continua es parte
integral de la profesión y es necesaria e imprescindible la necesidad de adies-
tramiento o readiestramiento.
No puede cubrirse el sol con un dedo y hacer oídos sordos de la tormenta
que se encuentra alrededor. La mejor opción tal vez será regresar a los libros y
acercarse a las nuevas generaciones, quienes han crecido como parte de estos
desarrollos tecnológicos, y participar con ellos.
BIBLIOGRAFÍA
Wyke A. 21st Century Miracle Medicine. New York. Plenium Trade, 1997.
17
Filosofía de la cirugía
miniinvasiva
DR. ALEJANDRO WEBER SÁNCHEZ
La cirugía miniinvasiva, según se conoce en la actualidad, es resultado de los

esfuerzos continuos y eslabonados de muchas generaciones de cirujanos visio-
narios, quienes a pesar de las vicisitudes, de críticas e incomprensiones han
anhelado curar con cirugía los padecimientos, sin producir el daño involuntario
que se ocasionaba al abrir las cavidades corporales a través de grandes incisio-
nes en el cuerpo. Hace más de 200 años, el cirujano inglés John Hunter ya
vaticinaba que algún día, de alguna manera, se iban a realizar las intervencio-
nes quirúrgicas sin tener que hacer grandes incisiones. Resulta fascinante hacer
un análisis de lo que ha ocurrido a través del tiempo con esta manera de
abordar al paciente que es sometido a cirugía, en especial en los últimos años,
en que los cambios se han dado a una velocidad vertiginosa y en los cuales nos
ha tocado vivir el privilegio inmerecido, reservado a unos cuantos, de ser testi-
gos de los grandes acontecimientos, como éste en la historia de la medicina,
que ha de servir a unos, para corregir posibles errores y así evitar cometerlos
de nuevo, y a otros, como ayuda y estímulo cuando el camino sea difícil.
Aunque la exploración endoscópica de la cavidad abdominal se inició desde
principios de siglo XX, no es sino hasta finales del decenio de 1980 cuando
ocurre una difusión explosiva, debido por una parte a los grandes avances
tecnológicos, y por otra a que la videograbación de los procedimientos quirúr-
gicos facilitó su difusión y permitió su rápida aceptación y expansión. A esta
cirugía se le conoce con diversos nombres: laparoscópica si se practica en el
abdomen, tomando el término de las raíces griegas laparo, que significa abdo-
men, y skopein, mirar; toracoscópica si se efectúa en el tórax; artroscópica si se
lleva a cabo en alguna cavidad articular, y así sucesivamente. En sentido más
genérico se le conoce como cirugía endoscópica o miniinvasiva, y sobre todo,
137
entre los pacientes es conocida como microcirugía, aunque en el sentido estric-

to no lo sea.
Al inicio sólo se utilizaba con fines diagnósticos. Hipócrates hacía referen-
cia a la exploración del recto utilizando un espejo, y por la misma época ya se
usaban espejos para exploración ginecológica. Sin embargo, se atribuye a
Abulcasis, en el siglo x, haber efectuado el primer examen de un órgano inter-
no, el cuello uterino, utilizando una luz reflejada. Otros instrumentos diseñados
con el paso del tiempo permitieron examinar los recesos nasales o la vejiga,
también con luz artificial y espejos. En 1805, Philipp Bozzini, en Frankfurt,
desarrolló por primera vez un instrumento en el que se colocaba una vela cuya
luz era reflejada por un espejo, al cual se podían adaptar diferentes cánulas
para observar la uretra, la vejiga, el recto o la vagina. Su instrumento lamenta-
blemente no sólo no tuvo aceptación, sino que fue condenado por la comuni-
dad médica de la época; no obstante, fue la base para el futuro desarrollo de la
endoscopia.
En 1853, Antonin Desormeaux construyó otro endoscopio versátil incorpo-
rando una lámpara de keroseno con un tubo, un espejo y una lente que con-
densaba la luz para observar la vejiga, el cuello uterino y el útero, y con este
Pantaleoni pudo extirpar una neoplasia sangrante de la cavidad uterina. La
gran limitante, en aquella época, para el desarrollo de la endoscopia era el
daño térmico que causaba la fuente de luz. A mediados del siglo XIX, el dentista
Julius Bruck utilizó por primera vez un alambre "incandescente" de platino
como fuente de luz interna para examinar la boca, y para disminuir el riesgo de
quemadura desarrolló una envoltura que bañaba con agua para enfriarlo. No
es de extrañar que la endoscopia urológica evolucionara antes que otras espe-
cialidades, ya que el efecto de enfriamiento que ejercía el agua en la vejiga
sobre la fuente de luz aminoraba la posibilidad de quemadura visceral. El
ingenio de Edison hizo posible, en 1886, adaptar un bulbo incandescente en la
punta de un cistoscopio, con lo cual mejoró la visión, aunque la posibilidad de
lesión térmica seguía existiendo.
En el decenio de 1890, los sistemas ópticos también mejoraron. El primer
cistoscopio operatorio desarrollado por Nitze, en 1879, utilizaba lentes prismá-
ticas y un "conducto operatorio" a través del cual se podían insertar dilatado-
res ureterales; también incorporó un sistema de circulación con agua helada
para prevenir lesiones térmicas a la vejiga. Para entonces, la esofagoscopia, la
proctoscopia y la laringoscopia ya eran procedimientos comunes. George
Kelling efectuó la primera exploración en una "cavidad cerrada", en 1901.
Mediante el cistoscopio de Nitze, ante un congreso médico en Hamburgo prac-
ticó la inspección de la cavidad peritoneal de un perro, después de insuflar aire
en el abdomen por medio de una aguja, denominando a este procedimiento
celioscopia. En ese mismo año, el ginecólogo ruso Dimitri Ott describió una
técnica para ver directamente la cavidad peritoneal insertando un espejo a
través del fondo de saco vaginal posterior. Nueve años más tarde, el cirujano
sueco Jacobaeus efectuó y publicó sus estudios sobre laparoscopia y toracosco-
17. Filosofía de la cirugía miniinvasiva 139
pia; con esta última diagnosticaba las enfermedades típicas de la época, como
sífilis, tuberculosis, lesiones malignas y cirrosis. Desarrolló un toracoscopio
y un cauterio de punta caliente para el tratamiento de lesiones tuberculosas, y
posteriormente un trocar por donde introducía el cistoscopio con entrada es-
pecial para el aire. Para 1925 ya había algunos estudios acerca de la utilidad de
la laparoscopia y de la absorción del aire que se insuflaba para distender la
cavidad abdominal.
Los tubos o trocares para el paso del endoscopio se introducían directamente
en el abdomen, con gran riesgo de lesión visceral, ya que por lo común no se
hacía neumoperitoneo previo. Otto Goetze, en Alemania, y Janos Veress, en
Hungría, en 1918 y 1938, respectivamente, diseñaron agujas que permitirían
establecer el neumoperitoneo y la entrada de los trocares en forma más segura.
Tenían un obturador disparado por un resorte, el cual al atravesar el peritoneo
cubría el bisel de la aguja para evitar la lesión visceral. Lo curioso es que
ninguno de ellos las desarrolló sólo para laparoscopia, sino para radiología
diagnóstica, el primero, y para el drenaje de ascitis, el segundo. En la actuali-
dad, dicho dispositivo se sigue utilizando casi sin cambios en su estructura.
Hasta 1929, estos procedimientos se efectuaban insertando un solo trocar o
tubo por donde se introducía el endoscopio. Después de más de 20 años, al
gastroenterólogo alemán Hans Kalk se le ocurrió efectuar una segunda pun-
ción para introducir un instrumento auxiliar y así logró movilizar las vísceras,
ya que casi todos estos procedimientos eran sólo de naturaleza diagnóstica. La
endoscopia diagnóstica es una cosa, pero la laparoscopia operatoria es otra
totalmente diferente. El cirujano alemán Fervers, en 1933, llevó a cabo la pri-
mera lisis de adherencias, pues la laparoscopia no se concebía como posibilidad
terapéutica. Poco después, John Rudock publicó su experiencia en 500 procedi-
mientos, a los que llamó peritoneoscopias, e hizo destacar la importancia de la
toma de muestras para biopsia mediante este método.
A pesar de todos estos adelantos, la laparoscopia era considerada por la
élite médica y quirúrgica como un procedimiento realizado a ciegas, con alto
riesgo y sin mucha utilidad práctica, por lo cual no era bien aceptada. Aunque
las dificultades se iban venciendo una a una y se daba mayor seguridad al
método, existía el riesgo del aire que se introducía sin control en la cavidad
abdominal por medio de jeringas; por ello, Raoul Palmer, en Francia, recalcó la
conveniencia de valorar y vigilar la presión intraabdominal. No fue sino hasta
mediados de 1960 cuando el ginecólogo alemán Kurt Semm desarrolló un apa-
rato de insuflación automática que registraba la presión intraabdominal y el
flujo de gas, lo que aumentó la seguridad y redujo las complicaciones. Semm,
gran innovador, también hizo otras contribuciones a la cirugía laparoscópica,
como el desarrollo del sistema de irrigación, un aplicador de sutura con nudo
prefabricado, las tijeras de gancho, un morcelador de tejidos, y un "entrenador"
para la cirugía endoscópica. Refino varias técnicas ginecológicas, y en 1982
efectuó la primera apendicectomía laparoscópica. Curiosamente, en la gineco-
logía fue donde surgieron los primeros actos de la cirugía digestiva, como la
liberación de adherencias intestinales, la sección de bridas oclusivas y la apen-

dicectomía. No es raro que los ginecólogos efectuaran apendicectomías, ya que
movilizaban con soltura las trompas y los ovarios, en tanto que los cirujanos de
aparato digestivo consideraban peligrosos estos procedimientos.
Otros avances significativos que ocurrieron casi en forma simultánea fueron
el progreso de las fuentes de luz y la óptica. En 1952, Fourestier construyó un
laparoscopio que incluía una varilla de cuarzo capaz de conducir la iluminación
desde una fuente de luz externa a la cavidad peritoneal, pero no tuvo acepta-
ción, pues se adujo que era frágil y costosa, por lo que fue desacreditada. Sin
embargo, fue la base para el desarrollo de la transmisión de la luz por medio de
la fibra óptica, que se utilizó para los endoscopios de los gastroenterólogos.
Este avance eliminó el riesgo de las quemaduras en las vísceras, producidas por
la luz incandescente de la punta de los endoscopios. No obstante, entre 1950 y
1960, las quemaduras viscerales ocasionadas por el electrocoagulador mono-
polar siguieron causando morbilidad y mortalidad en laparoscopia, y fueron
motivo de crítica y de demandas frecuentes, sobre todo contra los ginecólogos.
Entender la causa de estas lesiones condujo al uso de las pinzas bipolares, lo
cual reducía los riesgos de lesión térmica; más adelante dio lugar al uso del bis-
turí armónico, que trabaja convirtiendo la energía eléctrica en vibración a velo-
cidades altísimas, sin quemar, lo que ha hecho la cirugía más segura y efectiva.
En la endoscopia también hubo grandes avances, como el advenimiento del
sistema de lentes-barra propuesto en el decenio de 1960 por el profesor inglés
Harold Hopkins, quien adaptó el sistema de transmisión de luz por fibra ópti-
ca. Es curioso que éste haya sido rechazado por los fabricantes de Estados
Unidos, quienes no le vieron ventajas al invento; sin embargo, este sistema fue
adoptado por los alemanes y dio un gran impulso a la endoscopia al mejorar la
definición y brillantez de las imágenes, sentando así las bases para el desarrollo
de la laparoscopia actual.
Aunque los ginecólogos empleaban la laparoscopia con frecuencia, e inclu-
so realizaban procedimientos quirúrgicos de manera sistemática, como los
mencionados, para el cirujano general siguió siendo un método de naturaleza
eminentemente diagnóstica, y su uso se limitaba a algunos hospitales en donde
había alguien interesado en el mismo. En Cuba, por ejemplo, tuvo gran desa-
rrollo como procedimiento diagnóstico, y aún se sigue empleando con mucha
frecuencia debido a la carencia de diversos equipos utilizados para este fin, en
gran parte por la tenacidad de Raimundo Llanio, gastroenterólogo convencido
del método, quien logró hacer escuela y extender por toda la isla el uso y los
beneficios de la laparoscopia diagnóstica.
Resulta interesante hacer notar que aunque en 1980 Semm realizaba 75%
de los procedimientos ginecológicos por laparoscopia, y durante sus 20 años de
experiencia había demostrado una bajísima incidencia de complicaciones en
casi 14 000 procedimientos, el método era criticado acremente en los congresos
y reuniones médicas; incluso cuando Semm presentó su apendicectomía lapa-
roscópica, sufrió amenazas de expulsión de las sociedades científicas a las que
pertenecía y la recomendación de que dejara de efectuar ese tipo de interven-

ciones arriesgadas y sin beneficio.
Para esa época, la laparoscopia diagnóstica y la cirugía laparoscópica se
restringían a lo que el cirujano podía ver a través del endoscopio. Por tanto, era
difícil o imposible para los asistentes ayudar en los procedimientos, lo cual
constituía una limitante muy importante para el desarrollo de técnicas más
complejas. Con el tiempo se desarrollaron instrumentos auxiliares de la visión
que se adaptaban con brazos articulados al laparoscopio; sin embargo, el pro-
blema persistió, porque la solución resultaba poco práctica y costosa. En ese
ambiente, en 1985 Filippi realizó la primera colecistectomía laparoscópica en
un perro.
En algunas partes del mundo había cirujanos interesados en disminuir las
molestias y los problemas de las grandes heridas quirúrgicas, los cuales no
estaban convencidos con el aforismo de "a grandes cirujanos... grandes incisio-
nes", como era el decir de la época. Algunos de ellos, como Francois Dubois, en
París en 1982, utilizaban una técnica de miniincisión subcostal a la que llama-
ban "minilaparotomía", con 1 700 casos informados con buenos resultados. Los
escasos instrumentos, elementos y equipos de que se disponía entonces para el
procedimiento endoscópico, y el problema de la visibilidad, que impedía la
ayuda de los asistentes al cirujano, hicieron que el procedimiento de la colecis-
tectomía laparoscópica se considerara inseguro. Sin embargo, otros creían en
las posibilidades de la vía de abordaje miniinvasiva. Aunque por mucho tiempo
se dio crédito a Phillipe Mouret por la primera colecistectomía laparoscópica
completa en humanos realizada en marzo de 1987 en Lyon, Francia, se sabe
que en 1985, en Alemania, Enrich Mühe efectuó una colecistectomía con ayuda
de un endoscopio con conducto operatorio que él mismo había modificado y al
que llamó "galloscopio". En Argentina, Aldo Kleiman, residente de cirugía,
interesado también en los procedimientos miniinvasivos, presentó un trabajo
de colecistectomía en ovejas ante el Congreso Argentino de Cirugía, lo que
ayudó a probar que era posible hacer procedimientos quirúrgicos más comple-
jos, aun con las dificultades a las que se enfrentaba.
Con el advenimiento de técnicas avanzadas en electrónica, el problema li-
mitado de la visión quedó solucionado. Con el desarrollo, en 1986, de una
minicámara computadorizada de video que se adaptaba al endoscopio, todos
en la sala de operaciones pudieron ver simultáneamente el procedimiento y
ayudar de manera segura y efectiva. Este último adelanto permitió, sin duda, el
asombroso salto de la cirugía endoscópica. El uso de cámaras y monitores de
video de alta resolución permite ver el campo operatorio con gran claridad,
definición y ampliación, y hace mucho más fáciles y seguras las operaciones. El
autor recuerda que la primera vez que tuvo la oportunidad de ver el video de
una colecistectomía laparoscópica se dijo a sí mismo: "este es el futuro de la
cirugía..."
En el transcurso de 1988, en Francia, Estados Unidos e Inglaterra se empe-
zaron a realizar con éxito las primeras colecistectomías laparoscópicas, aunque
con resistencia por parte de la mayoría de los cirujanos tradicionalistas, que la

veían como un procedimiento poco factible de aplicar y con un riesgo muy
elevado. Vale la pena mencionar que la experiencia de Dubois, de 63 casos de
colecistectomía laparoscópica, sometidos para publicación en 1988, fue recha-
zada porque la técnica se consideró "muy peligrosa para ser difundida..." Ten-
dría que pasar un año para que el artículo fuera aceptado.
En México, el 29 de junio de 1990, Leopoldo Gutiérrez fue el primero en
realizar en América Latina la colecistectomía laparoscópica con un equipo
híbrido, ya que al ser cirujano y endoscopista utilizó algunos elementos de su
equipo de endoscopia y algunos otros de los equipos laparoscópicos que ape-
nas conocían los distribuidores de las casas comerciales.
Los primeros informes de este procedimiento en la literatura aconsejaban
reservarlo para pacientes con bajo riesgo quirúrgico, no obesos, sin patología
aguda y con múltiples restricciones, y proponían muchas más contraindicacio-
nes que indicaciones para el mismo. A partir de 1990, cuando las ventajas de la
colecistectomía laparoscópica se hicieron evidentes, los mismos pacientes em-
pezaron a pedir que les realizaran la intervención con este método, evitando la
cirugía abierta. No tardó mucho tiempo en ser catalogada en Estados Unidos
como el "estándar de oro", y muchos cirujanos se vieron obligados a operar
con este procedimiento aun en casos en que no hubiera convencimiento, o peor
aun, sin tener la capacitación formal ni la asistencia de los que ya habían pasa-
do por la "curva de aprendizaje". Esto dio por resultado una incidencia mayor
de lesiones de vías biliares y otras complicaciones, que los detractores del mé-
todo utilizaron como argumento para desacreditar el procedimiento. Sin em-
bargo, los resultados no dejaban lugar a dudas de que era una vía de abordaje
con múltiples beneficios, comparada con la cirugía convencional. Para quienes
la practicaban en forma sistemática, como el autor, no cabía duda que se trataba
del método de elección para la extracción quirúrgica de la vesícula, aun en los
casos agudos y en aquéllos en los que al principio se consideraban como
contraindicaciones. No se trataba de un temerario desafío a lo establecido, sino
de una convicción basada en lo que a diario suscitaba entre los pacientes, en
comparación con el procedimiento abierto; o sea, mínimo dolor posoperatorio,
estancia hospitalaria mucho más reducida, recuperación y reintegración más
rápida a las actividades cotidianas, un aspecto estético superior, además de
evitar las complicaciones de la herida quirúrgica y otras derivadas, como el íleo
posoperatorio, las complicaciones pulmonares, y así sucesivamente.
Siempre hubo la posibilidad de convertir el procedimiento a cirugía abierta
en cualquier momento, y cualquier avance de la técnica miniinvasiva era consi-
derado un logro. Había el convencimiento de que a medida que nos familiari-
zábamos con el método éste se volvía más fácil, y cada vez se podían lograr más
detalles, aun los que se consideraban al principio como muy difíciles, como la
sutura acostumbrada en la cirugía tradicional. Era evidente que este método
de abordaje era ventajoso y valía la pena intentarlo siempre que fuera posible,
con bajo riesgo para el paciente. Algunos, aun viendo esas ventajas, decían que
esta cirugía era sólo para unos cuantos, para una élite de pacientes que la
podían pagar, ya que los primeros equipos en casi todo el mundo fueron adqui-
ridos por particulares y no por hospitales públicos o universitarios.
Pronto se vio que esto no era así, pues al contrario de lo que se creía,
demostró ser una cirugía más económica y de aplicaciones para toda la pobla-
ción. Más aún, cuando la recuperación y la reintegración al trabajo son más
rápidas, pueden significar ahorros de gran magnitud no sólo para el paciente
en particular, sino para las empresas y para el mismo país. En un estudio efec-
tuado por el Instituto Mexicano del Seguro Social de México, se demostró que
con el ahorro logrado por la colecistectomía laparoscópica, en cinco años se
podría construir un hospital regional equipado, sin contar con el ahorro gene-
rado por las incapacidades.
De todas estas ventajas se derivó que su uso se ampliara a múltiples proce-
dimientos, con los mismos buenos resultados que en la colecistectomía, siem-
pre y cuando la cirugía la efectúen cirujanos capacitados y con experiencia. No
sólo ha habido ventajas para el paciente, sino beneficios para el cirujano, pues
su visión es mucho más clara aun en lugares poco accesibles del tórax o del
abdomen, sobre todo en pacientes obesos, por lo que muchas de las contraindi-
caciones iniciales han pasado a ser ventajas, al realizar la cirugía por el método
endoscópico. Cuando se hace referencia a este procedimiento en cursos y con-
gresos se procura que los cirujanos que lo practiquen lo hagan por convenci-
miento de las cualidades del método, y no por estar a la moda o por no quedar
fuera del mercado y de las preferencias de los pacientes.
Algunos de los procedimientos laparoscópicos que aún no se habían efec-
tuado en el país fueron realizados por el autor. Con honestidad, se hacía saber
al paciente que aunque se tenía experiencia en vesícula y otras cirugías endos-
cópicas, sería la primera vez que se efectuara ese procedimiento en particular,
y si no fuera posible siempre existía la posibilidad de cambiar a cirugía conven-
cional. A pesar de esa advertencia, ningún paciente rechazó el procedimiento y
todos quedaban satisfechos y convencidos de las bondades del mismo. Sin em-
bargo, había preocupación por las posibles complicaciones. El autor recuerda a
uno de sus primeros casos de hernia laparoscópica con recidiva. Estaba muy
apenado, y al explicar la falla al paciente y a sus familiares, ellos mismos lo
tranquilizaron comentando que en el mismo hospital había una persona cono-
cida que había sido intervenida por hernia con cirugía abierta, en la cual tam-
bién ocurrió recidiva, por 4o que comprendían que eso podía pasar, pero que
estaban contentos de que el procedimiento se hubiera efectuado por un méto-
do menos invasivo; incluso le otorgaron permiso de intervenir de nuevo por
esa vía para investigar la causa de la recidiva, aunque la reparación definitiva
en este caso se hizo en forma abierta, pero se aprendió mucho. El paciente hizo
una comparación entre los dos procedimientos con su puño y letra, y efectuó
un balance de sus dos experiencias. A pesar de todo, favorecía al procedimiento
miniinvasivo y decía que si tuvieran que volver a intervenirlo optaría de
nuevo por este método.
Es interesante recordar que se hacían sesiones de discusión médica para

criticar que el procedimiento se hubiera efectuado por la vía laparoscopica,
aun cuando el paciente se encontrara en buenas condiciones. Sin embargo,
cuando había complicaciones la crítica médica era muy severa. Por fortuna, en
los casos del autor en los que hubo complicaciones siempre se mantenía infor-
mados a los pacientes de todo cuanto ocurría, por lo que existió mucha com-
prensión de su parte, más que de los propios colegas. No fue así en otros casos,
en los que incluso se publicaban anuncios en los periódicos estadounidenses de
que si el paciente era intervenido con cirugía laparoscopica estuvieran atentos
a cualquier complicación para demandar al médico. Estas y otras actitudes
motivaron numerosas demandas médicas con gran perjuicio para los cirujanos.
Las satisfacciones derivadas de los resultados obtenidos en los pacientes eran
mucho mayores que todas las dificultades, y fueron el impulso para continuar.
Al principio lo difícil no sólo era la crítica, sino que además no se disponía
de experiencia ni instrumental adecuados, pero fueron vivencias muy satisfac-
torias, más aún si se considera que ahora se dispone de equipo e instrumentos
muy desarrollados, a tal grado que en los congresos actuales de cirugía, en
ocasiones se da más importancia al área miniinvasiva que a la cirugía abierta.
Hoy se dispone prácticamente de todos los instrumentos que existen para ciru-
gía abierta, sin considerar los avances que estos instrumentos experimentan
día a día.
Sin embargo, también hay muchos cirujanos que sin preparación adecuada
se sienten capaces de practicar intervenciones endoscópicas que terminan en
tragedias, o quienes no piden ayuda a los que ya pasaron por esa curva de
aprendizaje. La enseñanza está cambiando en forma vertiginosa, y en los pro-
gramas actuales de residencia, e incluso en los de pregrado, ya se incluye la
cirugía miniinvasiva como algo que no puede ser soslayado y que cada vez se
vuelve algo más cotidiano, incluso para los mismos pacientes, a quienes ya les
resulta extraño tener que ser sometidos a cirugía abierta cuando esa misma
intervención le fue practicada a algún conocido o familiar sin tener que abrirlo.
Como indica Dubois : "Hoy en día es cada vez mayor la familiaridad de los
cirujanos con las técnicas de cirugía endoscópica, gracias a todos aquéllos que
se preocuparon por organizar la enseñanza práctica, por las cirugías de demos-
tración, por los seminarios, por los cursos, etc. Actualmente uno puede darse
cuenta de que las nuevas generaciones de cirujanos, desde su preparación en la
residencia practican en forma natural la laparoscopia y se sienten en este am-
biente como peces en el agua."
La enseñanza de esta técnica quirúrgica también ha marcado un hito en la
historia. A muchos cirujanos les ha tocado aprender este método después de
haber terminado el periodo de residencia, y la capacitación se llevó a cabo en
cursos teorico-prácticos y en los laboratorios con animales de experimenta-
ción. Pero, sin duda, la enseñanza más importante es la que se recibe en el
quirófano, de cirujano a cirujano. Esta es una experiencia singular que ha per-
mitido compartir en la sala de operaciones lo que en otras épocas parecería
muy difícil, o sea, demostrar una gran humildad y pedir ayuda a cirujanos con
mayor experiencia en algunas técnicas, y también apoyar a los colegas al iniciar
su aprendizaje en cirugía miniinvasiva, lo que significa a su vez una gran ense-
ñanza para ambas partes.
Hoy en día, muchas técnicas de cirugía general, de tórax, neurológicas y de
otorrinolaringología, entre otras, se realizan por la vía miniinvasiva, lo que ha
dado cabida a resultados tan excelentes como los de la colecistectomía. Su
desarrollo continúa en forma regular y progresiva, y es impresionante atesti-
guar avances tecnológicos tan formidables que hace apenas un decenio hubie-
ran parecido imposibles, como la resolución del video de alta tecnología, el
bisturí armónico que causa menos daño a las estructuras anatómicas y es mu-
cho más práctico y seguro, las cámaras de tercera dimensión, la telecirugía, la
robótica, el aprendizaje con realidad virtual, la cirugía acuscópica en la que el
calibre de los instrumentos es cada vez menor, hasta semejar una aguja, y otras
más.
Numerosos procedimientos que antes parecían imposibles ahora son facti-
bles gracias a los avances tecnológicos y a la tenacidad de los cirujanos. Las
comunicaciones hacen que los pacientes estén cada vez mejor informados. En
muchas ocasiones toman sus propias decisiones y rechazan a quienes arguyen
que no es posible realizar la intervención miniinvasiva en diferentes circuns-
tancias, o a quienes en otros casos ilustran a sus sorprendidos cirujanos de lo
que leyeron en el último artículo publicado en Internet.
Se comentaba que hace 150 años, en los inicios de la anestesia, tal vez los
pacientes y los médicos eran renuentes a que se efectuara una cirugía emplean-
do anestesia, por los riesgos que ésta parecía tener, pero ahora un cirujano que
propusiera una intervención sin anestesia sería visto como poco confiable en
todos sentidos. Tal vez así ocurra a las generaciones futuras cuando se les pro-
ponga una cirugía que no sea mininvasiva, y mirarán con recelo y extrañeza a
quien les haga semejante ofrecimiento.
Muchos de los mitos que al principio rodeaban a la cirugía endoscópica van
cayendo por su propio peso. Los argumentos iniciales de que era una cirugía
experimental, más costosa y peligrosa, de la cual no había resultados, son ven-
cidos con los hechos obtenidos a través de importantes estudios y de los análi-
sis de resultados mundiales. Tampoco es posible ignorar que esta cirugía, como
todas, conlleva riesgos, y que además de los riesgos de los procedimientos qui-
rúrgicos abiertos tiene los, propios del procedimiento endoscópico. Por ello, el
cirujano debe recibir una capacitación especializada y cuidadosa, y efectuar un
análisis detallado y un prudente juicio quirúrgico lleno de humildad para dis-
cernir lo que debe hacerse por el procedimiento miniinvasivo, o cuándo debe
convertirse éste en cirugía convencional u optar desde el principio por cirugía
abierta.
Los retos de esta disciplina para el futuro incluyen el desarrollo de instru-
mentos y técnicas, y la adquisición de habilidades para su práctica. Los benefi-
cios que ofrece son indiscutibles, pues no sólo comprende la recuperación ex-
traordinariamente rápida, con estancia hospitalaria corta y mínimo dolor para

los pacientes, sino las pruebas de menor inmunodepresión, mejoría significati-
va en cuanto a costo-beneficio, y en algunos casos, como en las hernioplastias,
un futuro prometedor en cuanto a la reducción de la recidiva.
Ha sido un honor y un privilegio haber nacido en esta época de cambio y
transición. La historia sirve para darse cuenta de que aunque en ocasiones algo
pueda parecer descabellado o sin utilidad, se debe tener cuidado en desecharlo
a priori, por inverosímil que pueda parecer. Por último, la mayor motivación
que debe guiar al cirujano es el bienestar de los pacientes, quienes le confían su
situación. Para ello, se deberá hacer un sincero esfuerzo, después de un análisis
cuidadoso, por poner en la balanza los riesgos y los beneficios.
El médico debe estar agradecido no sólo con aquéllos que a lo largo de la
historia han hecho de este sueño una realidad, sino con quienes fueron ponien-
do piedra sobre piedra, desde los cimientos, para construir este impresionante
edificio de la medicina. Así, la cirugía endoscópica es una realidad creciente y
sus fronteras son las de la imaginación y de los cirujanos entusiastas que la
practican. Quien hable de la cirugía endoscópica como cirugía del futuro vive
en el pasado...
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18
El retiro del cirujano
DR. RAFAEL MUÑOZ KAPELLMANN
En 1940, el poeta Paul Valéry fue invitado a dirigir la palabra a los cirujanos en
la sesión inaugural del Congreso de Cirugía celebrada en el Anfiteatro de la
Facultad de Medicina de París. He aquí algunos fragmentos de su "Discurso a
los Cirujanos".
"Vuestra profesión es una de las más íntegras que se conocen. Exige la existen-
cia y el uso del hombre total."
"Ser cirujano requiere un repertorio tan rico de facultades que la coincidencia
de tantos recursos distintos en un individuo hace del cirujano un caso singularísimo
y casi imposible, y contra cuya existencia sería prudente apostar. Y sin embargo,
señores, vosotros sois..."
"Vosotros sois los ministros más emprendedores de la voluntad de vivir. Pero
espantáis también. Todos los días hay miradas ansiosas vueltas hacia las vuestras
que desean y temen leer en ellas el pensamiento. Constituye una singularidad de
vuestra condición difundir el miedo y aportar la salud."
"Habéis llevado al extremo de la precisión y de la audacia aquel impulso de
obrar directamente contra el mal y combatirlo a mano armada."
"Las obras maestras de vuestras manos son las únicas, que yo sepa, cuyo valor
se impone bajo dos aspectos: que las admiren los conocedores y que los profanos
las bendigan."
"El cirujano va a buscar la verdad ahí donde se encuentra. Pone los ojos y las
manos en la sustancia palpitante de nuestro ser. Elucidar la miseria de los cuerpos,
descubrir la pobre carne dolida bajo las más brillantes apariencias sociales, reco-
nocer el gusano que roe la belleza, es su propio quehacer."
"Cirugía, manióper, maniobra, obra de la mano. El hombre mismo de vuestra
profesión, señores, pone en evidencia este hacer, porque lo propio de la mano es
hacer."
"La vuestra, experta en toques y suturas, no es menos hábil y ducha en leer, con
la pulpa de la palma de la mano y las yemas de los dedos, los textos tegumentales
que hacéis transparentes; o, vuelta de las cavidades que hubo explorado, puede
diseñar lo que palpó o tocó en su excursión tenebrosa. Llegaré hasta decir que
debe existir una relación recíproca de las más importantes entre vuestro pensa-
miento y esa maravillosa asociación de propiedades siempre presentes que nuestra
mano nos ofrece."
147
"Me extraña a veces que no exista un Tratado de la Mano, un estudio a fondo

de las virtualidades innúmeras de esta prodigiosa máquina que a la más matizada
sensibilidad aúna las fuerzas más sutiles y dispersas."
"Un antiguo que volviera de los infiernos y os viese ante vuestra grave faena,
revestidos y enmascarados de blanco, fija en la frente maravillosa lámpara, rodea-
dos de atentos levitas, actuando como en un minucioso ritual sobre un ser sumido
en mágico sueño entreabierto bajo vuestras enguantadas manos, creería asistir a un
sacrificio de aquellos que se celebraban entre iniciados, en los misterios de las
antiguas sectas."
"¿Pero no es el sacrificio del mal y de la muerte el que vosotros celebráis con
esta extraña pompa tan sabiamente ordenada? Todo esto, ingenuamente observado
por un testigo de vista, hace de vosotros seres aparte y extraordinarios, a quienes se
admira más que se comprende. Hay en vosotros un artista en el estado que es
menester. Hablo de vuestro arte propio, de aquel cuya materia es la carne viva y
que constituye el casi más neto y más directo de esta cosa inmensa y apasionante:
la acción del hombre sobre el hombre."
"Yo veo en la cirugía moderna uno de los aspectos más nobles y más apa-
sionantes de esta extraordinaria aventura de la raza humana que se acelera y que
parece exasperarse desde hace una decenas de años. Si, por una parte, hemos de
comprobar en los seres y en los acontecimientos los más graves síntomas de una
civilización que parece pretender llegar al mayor lujo de medios para destruir y
destruirse, es alentador, en cambio, volverse hacia los hombres que de los descubri-
mientos, los métodos y de los progresos técnicos sólo retienen aquéllos que pueden
aplicarse al alivio y a la salvación de sus semejantes."
(Termina así la cita de Paul Valéry)
La obra más bella de la creación es el hombre, y es un extraordinario privilegio

para el cirujano estar facultado para intervenir sobre las delicadas estructuras
anatómicas y funciones del cuerpo humano. La cirugía es una forma noble y
audaz de servir al hombre, al actuar sobre lo más preciado y valioso que tiene:
la salud y la vida.
La cirugía es ciencia y es arte, y demanda que el cirujano reúna característi-
cas muy especiales y bien definidas, como vocación, temperamento, inteligen-
cia, valor, audacia, criterio, decisión, destreza manual, fortaleza física, amor al
estudio, y bases morales y éticas muy sólidas.
Con estas características, se comprende que la cirugía se hace, empleando
palabras muy sencillas, con el cerebro, con el corazón y con las manos. El
cirujano debe ser un clínico y algo más, y nunca algo menos. No debe olvidar
que practica un método agresivo: incide, reseca o extirpa tejidos u órganos, y si
la reconstrucción no corresponde a lo requerido, las consecuencias pueden ser
graves y aun fatales para el enfermo.
El cirujano debe prepararse incesantemente para mantener y actualizar sus
conocimientos. El no cumplir con esta obligación fundamental lo sitúa en el
peligroso terreno de la incompetencia.
Como autor de este capítulo, hablaré brevemente de mi paso por la cirugía. Al
recibirme en 1942, comencé a trabajar con un excelente cirujano, el más comple-
to de su época, el maestro Clemente Robles, en el pabellón 7 del Hospital Gene-
ral de la Ciudad de México. En 1947, al iniciar sus labores el muy singular
18. El retiro del cirujano 149
Hospital de Enfermedades de la Nutrición, el maestro Robles fue nombrado Jefe

de Cirugía. Me llevó como ayudante a la primera operación que se hizo en ese
hospital. A partir de entonces permanecí como cirujano en esa institución hasta
mi retiro en 1991. Recibí las enseñanzas de un notable clínico, el maestro Bernar-
do Sepúlveda. En 1950 disfruté de las enseñanzas y de la amistad del doctor
Richard B. Cattell en la Clínica Lahey, de Boston.
En el Hospital de la Nutrición tuve la oportunidad de practicar una cirugía
muy demandante, que comprendía todas las operaciones de aparato digestivo,
endocrinología y hematología. Como reto, tuve predilección por la cirugía por-
tocava y la reconstrucción de vías biliares.
El Hospital de la Nutrición, Instituto desde 1970, es un lugar ideal para
practicar la cirugía, para aprender, para enseñar y para hacer investigación.
Como en toda institución oficial, numerosos médicos trabajan en equipo para
atender a los pacientes. La identificación con ellos no es absoluta. El éxito y el
fracaso se diluyen. La retribución económica para el médico es mínima y todo
esto obliga al cirujano a trabajar simultáneamente con la clientela privada. En
ésta, la identificación con el enfermo debe ser completa y la atención muy
personal. El éxito y el fracaso alcanzan aquí su máxima expresión.
Cuando el cirujano es joven y está adquiriendo experiencia, es inevitable
que cometa errores y ocurran fracasos. Si son valorados en su justa dimensión,
procurará no repetirlos. A medida que va madurando, se volverá más exigente
en aspectos que garanticen resultados óptimos en su trabajo. Operará en los
mejores hospitales, y seleccionará a excelentes anestesiólogos y cirujanos ayu-
dantes.
El cirujano maduro ofrecerá atención de excelencia a su paciente. Lo mejor
para curarlo o aliviarlo, pero nada que perjudique su salud o ponga en peligro
su vida. Las complicaciones operatorias se verán con gran preocupación y se
manejarán con la mayor eficiencia.
En términos generales, es razonable suponer que la plenitud de la mayoría
de los cirujanos dure hasta los 65 años de edad, cuando se inicia la ancianidad,
o en forma eufemística, la tercera edad. Posteriormente, y dependiendo el
momento de cada caso particular, se iniciará inexorablemente la disminución
progresiva y persistente de las facultades mentales y físicas, proceso imposible
de evitar. Cuando esa invaluable coordinación entre la mente, la voluntad y las
manos comienza a fallar, aparecerá una disminución de la destreza para ejecu-
tar una operación con la brillantez y la perfección de antes.
¿Por qué debe retirarse el cirujano?
Si el cirujano alcanza edades muy avanzadas no es aconsejable que siga ope-

rando en presencia de signos de decadencia. Si en la madurez ofreció magnífica
atención a sus pacientes, no podrá ofrecer lo mismo cuando por la edad se han
perdido facultades. El cirujano debe sacrificar su orgullo y amor propio y ante-
poner la seguridad del paciente absteniéndose de hacer malas operaciones. Si
persiste en seguir operando, parecería que desvirtúa los nobles fines que lo
impulsaban en épocas anteriores. Hay cirujanos que resisten retirarse y argu-
yen que lo harán hasta que mueran; que operar es lo único que saben hacer;
que mientras puedan, seguirán operando, y no aceptan que sus facultades han
mermado. Estas actitudes demuestran que el cirujano no pensó, no se preparó
oportunamente para el retiro, y la realidad lo toma totalmente desprevenido.
En el caso personal del autor, desde pocos años después de recibirse, comenzó
a meditar, y muy frecuentemente, en el retiro, iniciando así una preparación
tanto desde el punto de vista anímico como económico. Se convenció que el
retiro debía ser un trance esperado, necesario y no doloroso. Sólo deseaba tener
la suficiente autocrítica para hacerlo en el momento oportuno. Reforzaba su
intención con observar o enterarse de lo que sucedía con cirujanos que no se
habían retirado oportunamente.
¿Cuándo debe retirarse el cirujano?
Si se considera que la obligación es operar bien a los pacientes, el retiro debe

efectuarse antes de que la disminución de facultades mentales y físicas afecte
la destreza para operar bien. La edad para hacerlo en el momento adecuado,
naturalmente que será distinta en cada cirujano, según sus características per-
sonales, pero podría decirse que después de los 65 y antes de los 70 años de
edad. Si el cirujano persiste en operar estando ya en decadencia, se presenta-
rán situaciones francamente perjudiciales para el enfermo. Es verdaderamente
penosa la actuación del cirujano falto de facultades: manos temblorosas; visión
defectuosa; dificultad para distinguir las estructuras anatómicas; torpeza al ha-
cer cortes, suturas o nudos; lesiones de estructuras en forma inadvertida; ser
presa de temor, a veces pánico, ante la producción de una hemorragia copiosa;
falta de decisiones oportunas ante situaciones de urgencia; actitud pasiva ante
complicaciones; resistencia a prolongar una operación cuando ello es necesa-
rio.
En esta situación, el cirujano está deteriorando o borrando la buena imagen
que sus colegas, discípulos y pacientes tenían de él. No es justo que toda una
vida profesional de buen ejercicio de la cirugía se vea opacada en sus postrime-
rías por insistir en seguir trabajando cuando ya no se debe.
En mi caso particular, no me sentía muy bien al cumplir tanto los 65 como los
70 años, y seguí operando. Pero antes de los 74 años aparecieron manifestaciones
como poca disposición para hacer operaciones de urgencia durante el día, lo
mismo que para cirugías de muy larga duración, y sobre todo, fatiga progresiva
en intervenciones muy prolongadas.
En una ocasión, durante una reconstrucción de vías biliares muy difícil y que
se había prolongado por más de cinco horas, me sentía tan fatigado que pedí a
un cirujano joven, antiguo discípulo, que hiciera la última sutura del hepático
izquierdo al yeyuno. La realizó perfectamente bien y la paciente evolucionó de
manera satisfactoria. Además de esta llamada de atención comencé a notar que
18. El retiro del cirujano 151
mi estado emocional ante las operaciones estaba cambiando; disfrutaba menos

que antes del acto de operar y me preocupaba más de lo razonable por lo que
pudiera ocurrir al enfermo. En estas condiciones decidí que el momento del
retiro había llegado. Consideré que la destreza y el criterio quirúrgico los conser-
vaba igual, hecho que corroboré en varias ocasiones con mis más cercanos cola-
boradores quirúrgicos, a preguntas ex profeso de mi parte. Tenía la tranquilidad
que en esa etapa final no había yo incurrido en alguna yatrogenia con mis
operados.
¿Cómo debe o puede retirarse el cirujano?
Hay varias formas. Una de ellas es que estando operando todavía bien, deje de
operar o se retire en forma definitiva. Con esta decisión sacrifica su amor
propio al dejar de hacer algo que ha llenado su vida profesional, antes de
comenzar a hacerlo mal, y con ello dañar a los pacientes.
Este autor optó por esta determinación. Nunca hablé con nadie sobre el
particular. Para el día que decidí retirarme, escogí un caso difícil y complicado.
Se trataba de un paciente de 42 años con angiodisplasia sangrante en colon
derecho y litiasis vesicular. Anteriormente le había practicado un puente corona-
rio, reimplante de una válvula cardiaca y resección de esternón por mediastinitis
supurada. Tenía un marcapaso instalado. El riesgo operatorio era muy elevado.
El 17 de junio de 1991 le practiqué colecistectomía y colectomía derecha al
amparo de una excelente anestesia administrada por el doctor José Manuel
Pórtela. La operación salió muy bien, la evolución fue excelente y el paciente
vive en condiciones muy satisfactorias. Desde esa intervención no he vuelto a
operar, ni siquiera he entrado a un quirófano. Poco después cerré el consultorio
y no he vuelto a dar consulta.
Tan convencido estaba de mi proceder, que el retiro fue un hecho muy satis-
factorio y en ningún momento he añorado el acto de operar, algo que verdadera-
mente me fascina. El mejor halago que escuchaba era cuando un colega me decía
que por qué me había retirado, si todavía estaba operando bien. El Instituto de
la Nutrición distinguió al autor con el nombramiento de Cirujano Emérito.
Otra forma de retirarse, y que luego fue sugerida, era hacerlo paulatina-
mente, operando sólo casos sencillos. Obviamente, es una forma decorosa de
hacerlo, siempre y cuando el cirujano sacrifique su orgullo y se conforme con
una cirugía inferior en calidad a la que hacía anteriormente. El recuerdo de su
imagen se verá afectado. Además, también se presentan complicaciones y pro-
blemas en operaciones menores y las responsabilidades están vigentes. Esta
forma de retiro nunca es bien contemplada.
Por último, otra forma de retirarse paulatinamente consiste en que el ciruja-
no opere en compañía de un cirujano ampliamente calificado y que sea éste
quien haga los tiempos importantes o difíciles de la intervención. Con ello, el
cirujano, casi responsable del enfermo, queda en calidad de incómodo ayudan-
te. Es un asociación profesional que difícilmente perdura. El paciente en nada
se beneficia y por lo menos debe estar enterado y aceptar la modalidad con

que será intervenido. Si no queda enterado, el procedimiento es criticable.
Para finalizar, conviene sugerir, principalmente a los cirujanos jóvenes, que
piensen con mucha anticipación en su retiro y se preparen para ello en todos
los aspectos necesarios. Que consideren que en esa decisión la motivación más
importante la proporciona el enfermo, y que el orgullo del cirujano se sitúa
después. Que lo haga con sus facultades íntegras en forma digna, para que el
recuerdo del retiro sea motivo de satisfacción para el cirujano, y de afecto y
respeto por parte de sus colegas, discípulos y pacientes.
19
Cirugía corporativa como
empresa de calidad
Quizá ninguna época en la historia de la humanidad como la actual se había

caracterizado por el enorme peso que imprimen a nuestras vidas las tendencias
de cambio y la velocidad con que éstas se registran. De una u otra forma, las
más de las veces amenazan con rebasar la tradicional capacidad de hacerles
frente y poder prever el futuro.
Así, por ejemplo, es posible observar cada vez más una sociedad más cons-
ciente de sus derechos y más dirigida en cuanto a sus demandas; de ahí que,
pese a los esfuerzos institucionales y de las empresas privadas por dar cabal
respuesta a sus necesidades, en muchas ocasiones sigue siendo un lugar común
la distancia existente entre las metas y las expectativas de satisfacción.
Lo anterior adquiere singular importancia si se considera que hoy por hoy
cualquier usuario de servicios no sólo cuida su elección por razones económi-
cas, sino que, en buena medida, dicha elección va a estar sustentada por el
mayor número de ventajas comparativas que a manera de beneficios directos
pueda obtener en el mercado. En consecuencia, de nada valdrían las tareas y
estrategias de anticipación e innovación de métodos y sistemas llevados a cabo
por quienes se dedican a brindar servicios si no se cuenta con la profunda
convicción de que el ingrediente fundamental que permitirá ofrecer la mayor y
mejor atención posible es una cultura de calidad.
A la luz de tales consideraciones, incrementar nuestra capacidad para aten-
der mejor se convierte en uno de los valores de mayor peso para competir. Sin
embargo, no basta con la simple intención de incorporar nuevos recursos eco-
nómicos, humanos o de organización para garantizar la obtención de mejores
resultados, ya que para relacionar favorablemente esfuerzos y metas, ante todo
deben considerarse aquellos elementos que intervienen en el logro o la crista-
lización de nuestra filosofía de servicio.
153
Así, el hecho de compartir una cultura de calidad no sólo permite elevar

nuestras capacidades, sino que de manera fundamental proporciona a nuestras
actividades las ventajas comparativas necesarias para el óptimo logro de metas
y objetivos en beneficio de los usuarios.
Por ello, ante los nuevos escenarios caracterizados por una mayor compe-
tencia y libertad de elección, hoy más que nunca se requiere de capacidad
adicional para incrementar la certeza sobre el conjunto de aspectos que nos
permitirán ser mejores y más eficaces.
En congruencia con lo antes expuesto, la tesis central del presente escrito da
por resultado que tanto los médicos como los hospitales y las empresas dedica-
das a la prestación de servicios de salud, igual que las organizaciones de servi-
cios en general, tienen la obligación moral y ética no sólo de cumplir con las
expectativas de los usuarios, sino de superar dichos parámetros. Tal situación,
por lo general considerada como obvia en virtud de que toda organización
prestadora de servicios de salud suele integrarla como parte de sus actividades
de programas de mejora continua, no deja de ser sintomática del verdadero
cambio que debe orientar toda misión corporativa, que consiste en poner en
práctica la llamada cultura de calidad.
El establecimiento de una cultura de calidad no se logra simplemente como
consecuencia de órdenes y acciones ejecutivas, propias de un esquema pirami-
dal clásico. Dicha cultura es resultado de la conciencia que haya podido arraigar-
se en toda la organización respecto del compromiso que implica la actividad
realizada, lo cual presupone como premisa fundamental la existencia de un
entorno donde la superación corporativa y la de su personal sea una práctica
constante.
Los criterios vertidos hasta este momento representan de manera elocuente
la esencia de principios básicos sobre los que se constituyó el grupo de indivi-
duos con quienes el autor comparte su trabajo, conjuntando los esfuerzos de
un grupo multidisciplinario de profesionales relacionados con la salud. Antes
de formar esta agrupación, si bien compartían la filosofía y mística de servicio
que hoy los caracteriza, también es cierto que de manera personal e indepen-
diente, pese a esfuerzos y capacidades, estaban lejos de concretarlos.
El grupo nació y se desarrolló con dos premisas básicas:
♦ La calidad no se negocia.
♦ Dar más que el servicio.
En estas circunstancias, se ha establecido un proceso denominado mejora

continua de calidad, en el que participan los profesionales de todos los niveles
operativos y ejecutivos, tanto del área médica como administrativa. Su obliga-
ción consiste en prestar servicios de salud de calidad, entendiendo por calidad
no trabajo extra, sino trabajo a entera satisfacción del paciente.
Así, es posible mencionar que la misión y el valor corporativo del grupo se
definen de la siguiente manera:
19. Cirugía corporativa como empresa de calidad 155
Nuestra misión
Tenemos un compromiso incondicional en la prestación de servicios de salud
en medicina cardiovascular, torácica y trasplantes para la población necesitada,
y para la administración del proceso a través del cual los servicios de calidad
son proporcionados en un ambiente de accesibilidad y contención de costos.
Nuestro valor corporativo

Demostrar permanentemente nuestro incondicional interés por los dos grupos
de individuos más importantes para nosotros:
Los pacientes y nuestros colaboradores
Para cumplir con nuestra misión y valor corporativo fue necesario poner en
práctica una serie de estrategias que rigen el diario actuar del grupo:
1. Prestar servicios médicos más allá de la calidad esperada, sobrepasar las
expectativas de los pacientes tanto en el ámbito de sus problemas de salud
como en el trato personal y humano.
2. Compromiso personal y corporativo de trabajo con:
Cortesía, calidez, receptividad y empatía
3. Prestar servicios de salud a precios accesibles.
4. Transformar la simple atención a la salud en procesos protocolizados y
predecibles.
5. Promover el desarrollo profesional del grupo a través del crecimiento pro-
fesional de cada uno de los colaboradores.
6. Promover la medicina preventiva, la educación médica y la investigación
científica.
7. Contar con el respaldo económico necesario, tanto propio como de fuentes
externas, para realizar acciones altruistas.
Ya a inicios del tercer milenio, cuando prácticamente toda la actividad eco-
nómica organizada tiende a la implementación y certificación de procesos de
calidad, como el ISO 9000, los profesionales de la salud no pueden quedarse
atrás. Deben mostrarse abiertos al cambio y decididos ante la organización de
procesos y protocolos novedosos, los cuales no sólo ayudarán a la contención
de costos, sino que ante todo permitirán el logro de los principios originales.
Debe quedar claro que el establecimiento de procesos de calidad conducirá
a la excelencia médica y administrativa, y traerá como consecuencia un verda-
dero cambio en la atención a las demandas de los usuarios y en beneficio de la
sociedad en su conjunto.
A continuación se presentan algunos documentos como guías de diagnósti-
co y terapéuticas (cuadro 19-1), así como formas para control administrativo
(cuadros 19-2 a 19-4), parte del manual de procedimientos en el que este grupo
se fundamenta para su diario proceder.
Cuadro 19-1. Cardiopatía isquémica I
Diagnóstico: Infarto agudo al miocardio

Infarto agudo al miocardio (sólo del tabique)
Defecto cardiaco adquirido del tabique
Procedimiento: Reparación de defecto de tabique posinfarto
Indicación: Demostración de corto circuito de izquierda a derecha
a nivel ventricular, posinfarto
Confirmación de 1. Incremento de la saturación de oxígeno en
indicación: catéter en cavidades derechas
2. Curva de dilución en catéter derecho o estudio
imagenológico para demostrar el corto circuito de
izquierda a derecha a nivel ventricular
3. Ecocardiograma
4. Cateterismo cardiaco (opcional)
Contraindicaciones
relativas: Evaluación de riesgo y beneficio
Acciones previas al
procedimiento: 1. Confirmar la presencia del defecto del tabique
2. Coronariografía
3. Colocar balón de contrapulsación si es necesario
Acciones durante el
procedimiento: Ecocardiugrafía transesofágica (opcional)
Acciones después del
procedimiento: 1. Soporte cardiorrespiratorio
2. Soporte metabólico
3. Tratamiento de arritmias
Complicaciones: 1. Bajo gasto cardiaco
2. Sangrado
3. Insuficiencia renal
4. Síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva
aguda
5. Recidiva del defecto
6. Infección
7. Muerte
Resultado 1. Mortalidad esperada de 10 a 60% dependiente de las
condiciones preoperatorias
2. Alta entre siete y 21 días posoperatorios dependiendo
del estado preoperatorio y las complicaciones
3. Eliminación o disminución del corto circuito de
izquierda a derecha
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112-5.
6. Davies RH, Dawkins KD, Skillintong PD, et al. Late functional results after surgical closure
of acquired ventricular septal defect. J Thorac Cardiovas Surg 1993;106:592-8.
Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios

que se requieren para la atención médica
PROCESO: CÓDIGO:1
CATEGORÍA DIAGNOSTICA MAYOR:
GRUPO RELACIONADO DE DIAGNOSTICO:
AMBULATORIO ( ); HOSPITALARIO ( ); MIXTO ( ); MEDICO ( ); QUIRÚRGICO ( )

REQUERIMIENTOS DE ENVIÓ AL INSTITUTO:
1. CONSULTA EXTERNA:
COSTO
CONCEPTO: CANTIDAD: COSTO TOTAL:
UNITARIO:
Consultas
Interconsultas
Medicamentos
Material de curación
TOTAL:
1.1. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:
COSTO
UNITARIO:
Laboratorios:
Gabinetes:
TOTAL:
Continúa

que se requieren para la atención médica [continuación)
1.2. AUXILIARES DE TRATAMIENTO:

COSTO
UNITARIO:
TOTAL:
2. ADMISIÓN CONTINUA:
COSTO
UNITARIO:
Consultas:
Interconsultas
Horas en observación:
TOTAL:
2.1. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:
COSTO
UNITARIO:
Laboratorios:
Gabinetes:
TOTAL:
2.2 AUXILIARES DE TRATAMIENTO:
COSTO
UNITARIO:
TOTAL:
Continúa

que se requieren para la atención médica (continuación)
3. HOSPITALIZACIÓN:
COSTO
UNITARIO:
Días de estancia
Visitas médicas
Interconsultas:
Alimentación especial
Sangre:
Medicamentos
TOTAL:
3.1 QUIRÓFANO:
COSTO
UNITARIO:
Horas quirófano:
Equipo especial
Sangre:
Medicamentos
TOTAL:
Continúa

3.2 RECUPERACIÓN POSQUIRURGICA
CONCEPTO: COSTO
CANTIDAD: COSTO TOTAL:
Horas de recuperación UNITARIO:
Equipo especial:
Sangre:
Medicamentos
TOTAL:
3.3 TERAPIA INTENSIVA:
COSTO
UNITARIO:
Días de estancia:
Equipo especial:
Sangre:
Medicamentos
TOTAL:
Continúa

que se requieren para la atención médica {continuación)
3.4 HEMODINAMIA
COSTO
UNITARIO:
Sangre:
Medicamentos
TOTAL:
3.5 AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:
COSTO
UNITARIO:
Laboratorios:
Gabinetes:
TOTAL:
Continúa

3.6 AUXILIARES DE TRATAMIENTO:
COSTO
CONCEPTO: CANTIDAD: UNITARIO: COSTO TOTAL:
TOTAL:
4. MEDICINA NUCLEAR:
COSTO
TOTAL:
5. TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN:

COSTO
TOTAL:
6. FISIOLOGÍA:
COSTO
TOTAL:
7. RADIOTERAPIA
COSTO
UNITARIO:
TOTAL:
Continúa

que se requieren para la atención médica {continuación)
8. OTROS SERVICIOS:
COSTO
UNITARIO:
TOTAL:
RESUMEN:
COSTO
UNITARIO:
1. CONSULTA EXTERNA:
1.1. AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO:
1.2. AUXILIARES DE
TRATAMIENTO
2. ADMISIÓN CONTINUA:
2.1. AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO:
2.2. AUXILIARES DE
TRATAMIENTO:
3. HOSPITALIZACIÓN:
3.1. QUIRÓFANO:
3.2. RECUPERACIÓN
POSQUIRURGICA:
3.3. TERAPIA INTENSIVA:
3.4. HEMODINAMIA:
3.5. AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO:
3.6. AUXILIARES DE
TRATAMIENTO:
4. MEDICINA NUCLEAR:
5. TERAPIA FÍSICA f
Y REHABILITACIÓN:
6. FISIOLOGÍA:
7. RADIOTERAPIA:
Continúa
164 Filosofía quirúrgico
Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la

atención médica {continuación)
8. OTROS SERVICIOS
TOTAL:
ELABORO:
FECHA:
PARTICIPANTES:
1
Código de diagnóstico según la Clasificación Internacional de Enfermedades. 9a. Ed. Con
modificador clínico.
Cuadro 19-3. Paquetes de servicios para compañías aseguradoras
Cirugía de corazón abierto estándar (pacientes escolares a adultos) sin comorbilidad ni

complicaciones; incluye:
Consulta preoperatoria
Consulta posoperatoria
Cinco horas de quirófano
Uso de equipo de anestesia
Uso de instrumental quirúrgico de especialidad
Paquete de circulación extracorporal
Paquete básico de suturas
Paquete básico de anestesia (catéteres y medicamentos)
Paquete de autotransfusión y aféresis transoperatoria
Seis gasometrías
Seis electrólitos séricos
Pruebas de compatibilidad sanguínea
Tres paquetes globulares
Tres plasmas frescos
Una aféresis de plaquetas
Dos días de cuidados en unidad de terapia intensiva (medicamentos y estudios básicos)
Un día de cuidados en unidad de cuidados intermedios (medicamentos y
estudios básicos)
Tres días de hospitalización en piso (con cama extra para familiar)
Paquete de admisión
Honorarios médicos de:

Cardiólogo clínico
Cirujano Primer
ayudante
Segundo ayudante
Instrumentista
Anestesiólogo
Perfusionista
Técnico de recuperación celular
Intensivista
Continúa
Cuadro 19-3. Paquetes de servicios para compañías aseguradoras

(continuación)
No incluye:
Prótesis vasculares
Prótesis cardiacas
Estudios especiales
Balón de contrapulsación (ni técnico)
Medicamentos especiales
Estudios histopatológicos
Inhaloterapia especializada en cuidados intermedios ni hospitalización
Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos
Básicos
Campos estériles para cubrir al paciente
Incluir sábana hendida Batas
estériles para los operadores
Guantes estériles
Campo o plástico estéril para cubrir tubo del intensificador
Palangana
Rastrillo (o rasuradora eléctrica 3 m)
Banco de llaves de tres Llave de tres
vías
Extensión Leitung 150 (hembra-macho)
Cinta umbilical Aguja de punción
Cournand Aguja de punción directa
Aguja de cardioplejía de dos vías Aguja
de heparina Venoset estéril
Venopack estéril (para torniquetes)
Introductor (para vena y arteria) (6F, 7F u 8F)
Jeringas de 20 ce Jeringas de 10 ce Jeringas
de 3 ce
Jeringas preset para gasometrías (mínimo)
Jeringa del inyector Compresas c/5
Gasas estériles con trama c/10
Gasas estériles sin trama c/10
Hoja de bisturí núm. 15 Hoja de
bisturí núm. 22 SedaOT-10
Seda 00 libre Seda 00 T-5 Seda
00 T-5 atraumática
Continúa
Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos [continuación)
Suturas cardiovasculares 2-0 doble armadas con perlas de teflón

Dexon 000
Sutupack 0
Sutupack 00 (Catgut)
Sutupack 3-0
Paquete de Sterile-Strip R 1547
Guía "J" de teflón 0.32" ó 0.35" de 150 cm (debe existir opción de guía deTerumo)
Guía'TdeTerumo 0.32" ó 0.35" de 150 cm (debe existir opción de guía de Teflón)
Catéter de sones 8F (100 ó 120 cm de largo)
Juego de catéteres angiográficos (JR, JL, Pigtail) 6F, 7F u 8F
Catéter guía (multipropósito, JR, JL, Amplatz, Voda, etc.)
Catéter de Swan-Ganz 5F (en forma alterna se puede usar el de C)
Catéter de Cournand 7F
Catéter balón de contrapulsación
Introductor de guía
Insuflador
Stents (férulas o endoprótesis) (comúnmente, una a dos)
Balón de angioplastia
Guía de angioplastia
Llave Y de angioplastia
Rotor de guía
Reactivos para Hemochrón o tiempo de coagulación activa
5000 U de heparina
20 ml de xilocaína simple a 2%
Frasco de xilocaína simple a 2%
5 ml (1 ce) de nitroglicerina
20 ml de medio de contraste Angiovist
50 ml de medio de contraste y extensión
300 ml de medio de contraste (Angiovist, Omnipaque)
1 000 ml de solución fisiológica
500 mg de hidrocortisona (Flebocortid)
Electrodos para registro de ritmo cardiaco en el monitor
Parches para registro de ritmo cardiaco en monitor
Puntas nasales, incluye borboteador
Tensoplast 10
Cinta Micropore 1 pulg
Tela adhesiva 1 pulg
Isodine espuma para lavado quirúrgico previo
Isodine solución
Paciente canalizado con solución fisiológica (de preferencia MS izq.)
Paquete de ropa (tela o desechable) 0938
Sonda de Foley
Sonda torácica
Sondas de drenaje torácico 36 Fr
Pleurovac (sistema de drenaje torácico)
Bolsa para recolección urinaria de 1.5 L Ureotec
Aseo del paciente
Steridrape de esternón
Paquete de alambre de esternón calibre 5
Lápiz electrocauterio
Cera para hueso
Continúa
Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos {continuación)
Abatelenguas estéril
Prolenes cardiovasculares doble armados 2-0
Prolenes 6-0 vasculares
Pleurovac
Conector en Y
Electrodos temporales de marcapaso
Vicryl 0
Vicryl 2-0
Vicryl 3-0
Vicryl 4-0
Engrapadora de piel de 35 grapas
Apositos estériles autoadheribles para heridas
Cánula arterial 24 Fr
Cánula venosa
Cánula de Spencer
Vent
Sistema de administración de cardioplejía
Hemofiltro adulto
Paquete de tubería
Oxigenador de membrana
Paquete de recuperación de aféresis
Tubos de Hemochron
Gases arteriales y electrólitos
Vendas tensor
Jelco 20
Clipadora automática Ligaclip mediana
Clipadora automática Ligaclip chica
Puch aórtico 5 mm
Protector atraumático de pinzas vasculares
Buldogs desechables
Parches para cauterio (placa) desechable
Parche de Dacron
Sistema de corazón artificial
Válvula
Equipamiento, instrumental y espacios por hora

Derecho de uso de sala
Equipo de venodisección y arteriodisección

Tijeras finas de iris
Tijeras rectas
Tijeras de Metzen (curvas)
Pinzas para disección sin dientes
Pinzas para disección con dientes
Portaagujas
Separador automático
Separadores de Farabeuff
Continúa
Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos (continuación)
Clamps vasculares curvos pequeños

Electrocauterio (aparato, placa y cable)
Mango de bisturí
Pinzas mosquito
Pinzas de anillo
Pinza de cístico
Flanera
Jarra estéril
Recuperador celular
Bomba de circulación extracorporal
Colchón térmico
Paquete de cirugía
Esternótomo eléctrico
Consola de balón de contrapulsación (stand by)
Generador de marcapaso temporal con caimanes
Paquete anestesia para dos horas de sala
Incluye: 40 ml de Sevorane, más dos ampolletas de Diprivan, más dos ampolletas
de Tracrim, más dos ampolletas de Fentanest, más Dormicum, 5 mg, más
desechables fv 60
Deberán tenerse listos para usarse:

Carro de paro
Desfibrilador
Carro de anestesia con respirador
Fuente de marcapaso transitorio
Monitoreo
Oxígeno
Electrodo de marcapaso incluido en marcapaso
Introductor 6F o 7F incluido en marcapaso
BIBLIOGRAFÍA
Berwick MD. Godfrey BA, Roessner J. Curing Healthcare: New Strategies for Quality
Improvement. San Francisco CA. Jossey-Bass Inc Publishers. 1990.
Herzlinger R. Market Driven Healthcare. Reading Mass. Addison-Wesley Publishing
Company Inc, 1997.
Hoyle D. ISO 9000-Quality Systems Hand Book. 3rd ed. New York. Butterworth-
Heinemann Editors. 1998.
Mannello T. A CQI System for Healthcare: How the Williamsport Hospital Brinbs
Quality to Life. New York. Quality Resources Editors, 1995.
Marszalek-Gaucher E, Ciffey JR. Transforming Healthcare Organizations: How to
Achieve and Sustain Organizational Excellence. San Francisco, CA. Jossey-Bass Inc
Publishers, 1990.
20
Internet para el cirujano
cardiotorácico
DR. MARK M. LEVINSON
El Internet es el único desarrollo de mayor importancia en las comunicaciones

humanas desde el descubrimiento de la televisión en el decenio de 1940. Nin-
gún aparato o método de comunicación había tenido tan rápido impacto en la
conducta humana que el demostrado por el súbito crecimiento del Internet. La
medicina va más allá de la fertilización cruzada y de la comunicación entre
especialistas y colegas con un solo especialista. El Internet ha condensado el
tiempo y las limitaciones de la comunicación tradicional interpersonal, y ha
permitido compartir y distribuir la información en una forma que no tiene
precedentes. El potencial de crecimiento de Internet aún es enorme, con nue-
vos servicios que se han estado desarrollando con gran rapidez.
Para el médico actual es de gran importancia comprender y usar el Internet.
La principal razón para volverse "instruido" en el Internet es mantenerse al día
en los desarrollos más recientes en el campo de la medicina. La rapidez de
cambios y la nueva información se han vuelto increíbles. Los médicos que no
pueden integrar nuevas ideas y técnicas a su práctica pronto estarán trabajando
por debajo de los estándares de su comunidad.
Hubo un momento hace pocos años en que muchas personas consideraron
que las computadoras personales eran un juguete interesante sin propósitos
verdaderos. La disponibilidad de máquinas potentes, portátiles y cómodas de
usar que rivalizan con el poder de las antiguas y gigantescas computadoras, ha
borrado cualquier duda de que las computadoras personales son la obsesión de
unos pocos genios raros de la técnica. Los refinamientos en velocidad y gráfi-
cos, y la disponibilidad de software del sistema operativo y software comercial
han permitido sistemas extremadamente útiles que ahora ayudan en casi todas
las tareas de nuestra vida personal. La medicina y quienes practican la investi-
169
gación, los cuidados del paciente, o ambos aspectos, son los socios naturales de
estas poderosas máquinas de datos e información. Para estar actualizado en el
campo de la medicina o la cirugía se debe ser capaz de abrir ese gigantesco
océano de información que está flotando a través de Internet.
La revolución de las comunicaciones
Hasta ahora, la mayor parte de la información al público, en general fluía de

una fuente central, como un libro, una revista, una estación de radio, la televi-
sión o los periódicos. La información se obtenía y era preparada por un equipo
editorial, y el usuario la adquiría en forma pasiva cuando se daba a conocer. La
publicación de la información era lineal, en la que el individuo no podía tener
control cuando era emitida ni podía ir de un lado a otro a través de ella. Por
ejemplo, con la televisión se debe esperar hasta el momento de la transmisión
y luego (en sentido tradicional) ya no se puede regresar aunque se pretenda.
Esto se denomina comunicación "de uno para muchos" y ha existido durante
siglos.
Internet es el primer verdadero sistema de comunicación "de muchos para
muchos". Cada persona en Internet puede leer así como enviar información.
Cada terminal (en este caso cada persona con una computadora personal)
puede enviar información a quien sea. Este modelo de "muchos para muchos"
demostró ser una gran fuerza para distribuir información de todo tipo en un
tiempo "récord".
Además, Internet no es lineal. El usuario no espera que se anuncie o se
distribuya la información, ya que ésta se halla disponible en cualquier momen-
to, de día o de noche. La información tiene libre acceso y toda está lista a
discreción de los usuarios. La increíble velocidad a la que los usuarios pueden
obtener y bajar la información también aumenta la utilidad de este modelo de
comunicación.
Por último, la mayor parte de la información es gratuita. El acceso es públi-
co y económico. La mayor parte de los sitios de Internet proporcionan infor-
mación sin cargo, y los cargos monetarios se reservan para productos y servi-
cios prestados. Hay acceso libre a la información sin esperar. Estas propiedades
del actual Internet son las principales razones por las que la gente cada vez
más recurre pronto a su uso para resolver sus necesidades diarias.
Otro importante impacto del Internet es el rompimiento de las barreras
geográficas y de tiempo entre colegas alrededor del mundo. Ahora es tan fácil
comunicarse con alguien alrededor del globo como llegar a una persona en el
mismo edificio. La necesidad de viajar grandes distancias para interactuar con
un colega de otro país ha disminuido de manera considerable. Los cirujanos
que antes no sabían acerca de otros, ahora se hallan cerca de los colegas en el
desarrollo de nuevas ideas y procedimientos. Hace sólo pocos años, se reque-
rían muchos meses o años para difundir nuevos desarrollos en el campo de la
cirugía. Ahora, en sólo unos minutos se logra una audiencia de cirujanos tan
20. Internet para el cirujano cardiotorácico 171
grande como nunca antes. Ningún desarrollo en comunicaciones había logrado

estos múltiples cambios en la práctica médica y quirúrgica en casi medio siglo.
Antecedentes
¿Qué es Internet y por qué todos están fascinados con él ahora? Para definir
Internet primero se estudia su historia, luego su estructura mecánica y por
último su funcionamiento. Empecemos con la historia de Internet, y unas pocas
definiciones que ayudarán a moverse a través de la barrera del lenguaje rela-
cionado con las computadoras y sus interconexiones.
Internet es básicamente una "red de redes". Una red es un grupo de compu-
tadoras que pueden transferir información entre ellas utilizando un protocolo
comúnmente comprendido. Como se verá, Internet fue creado al ofrecer un
sencillo protocolo que permitió enlazar varios tipos y configuraciones para
comunicarse perfectamente entre sí.
El origen de Internet empezó con las tensiones políticas entre el gobierno
democrático de Estados Unidos y el gobierno comunista de la antigua Unión
Soviética. Esta lucha, conocida como "Guerra Fría", marcó a dos rivales políti-
cos que se hallaban uno contra otro tratando de atraer gobiernos y poblaciones
hacia sus objetivos socioeconómicos. La Guerra Fría fue resultado directo de la
división de la Europa de la posguerra y del manejo subsecuente de los recursos
materiales y económicos que sobrevivieron a las dos superpotencias. La carre-
ra armamentista y la proliferación de fuerzas nucleares atacantes se convirtió
en el quid de la Guerra Fría, con países que desarrollaron ataques agresivos y
estrategias de defensa del conflicto nuclear.
En 1957, la Unión Soviética lanzó el primer satélite no tripulado para girar
alrededor de la tierra denominado Sputnik. Este acontecimiento señaló que
la sociedad comunista estaba técnicamente muy avanzada para controlar los
cielos y convertirse en una amenaza nuclear. Estados Unidos se hallaba polí-
ticamente avergonzado por el Sputnik y preocupado por la posibilidad de un
conflicto nuclear. Ese mismo año, el gobierno de Estados Unidos respondió
con la formación de la Advanced Research Projects Agency (ARPA) como
división del Pentágono. La ARPA tenía muchas funciones, pero estaba asig-
nada en particular para la investigación científica aplicada a la defensa nacio-
nal.
Uno de los proyectos desarrollados por la ARPA era la estrategia para
mantener las comunicaciones entre los militares y las organizaciones de inves-
tigación de la defensa en caso de un ataque nuclear por los soviéticos. Si las
comunicaciones dependían de unos pocos cables telefónicos transcontinentales,
entonces el corte de un interruptor podría paralizar las defensas estadouniden-
ses. Además, los constructores de la defensa que trabajaban en conjunto con el
Pentágono estaban utilizando preciosos y muy costosos ordenadores centrales.
En este momento, las computadoras de la defensa no eran capaces de comuni-
carse entre sí. ARPA comprendió que esos recursos computacionales tan eos-
tosos y los datos militares decisivos que se estaban analizando debieran

compartirse en alguna forma.
En 1964, Paul Baran, ingeniero que laboraba en Rand Corporation, una
firma consultora de la defensa, propuso una sola solución para conservar las
comunicaciones en caso de ataque nuclear. Su concepto era nuevo y no com-
probado, pero al parecer ofrecía una ventaja importante. Baran propuso que se
estableciera una red de redes en la que cada estación o terminal tuviera la
misma capacidad de enviar, de recibir o de hacer una ruta de la información sin
autoridad central alguna. Su concepto fue denominado packet switching
network, debido a que la información primero se divide en paquetes, luego se
envía por varias vías al destinatario y por último se vuelve a ensamblar.
La cualidad del propósito de Baran consistía en que no era esencial una
sola terminal para el funcionamiento del sistema. De hecho, las terminales eran
iguales e independientes entre sí, excepto por el protocolo común para enviar
y recibir mensajes. Todo el sistema fue concebido y desarrollado para operar
con líneas telefónicas ordinarias, las cuales hacen que el sistema sea ubicuo
desde el inicio.
La primera prueba de este concepto se llevó a cabo en 1968 en el Laborato-
rio Nacional de Física en Inglaterra. Más tarde, ese mismo año, la ARPA formó
una red inicial de cuatro terminales que enlazaban las computadoras de los
centros del proyecto de investigación militar en la UCLA, la Universidad de
California en Santa Bárbara, la Universidad de Utah (Salt Lake) y el Instituto
de Investigación Stanford. Este primer esfuerzo fue denominado ARPAnet, y
finalmente se convirtió en la semilla que haría crecer Internet en todo el mun-
do. Después de pocos años de actividad con las conexiones ARPAnet surgió un
nuevo fenómeno. En vez de compartir los valiosos datos militares, la mayor
parte del tráfico se convirtió en mensajes personales. Este fue el nacimiento del
correo electrónico o "email".
En 1974 ocurrió un importante avance cuando el programador Vincent Cerf
y sus colegas desarrollaron un protocolo simplificado e incluso elegante para
hacer redes de comunicación entre sí de diferentes tipos. Este protocolo fue
nombrado Protocolo para control de transmisión (TCP o Transmission Control
Protocol). Las mejoras subsecuentes hicieron posible conectar casi cualquier
sistema entre sí mediante los paquetes tipo TCP. Además, se creó un sistema
para reconstrucción de los paquetes, lo que permitió que la información tuvie-
ra múltiples vías y luego volviera a unirse en su destino. Este protocolo (IP) fue
el cimiento para fundar el actual Internet y completar el sueño de Baran de
tener un sistema verdaderamente indestructible que moviera la información a
través de las líneas telefónicas convencionales. Cuando se puso en uso el proto-
colo TCP/IP en estas primeras redes, los paquetes fueron enviados a través de
la siguiente conexión telefónica disponible con un encabezamiento que incluía
instrucciones sobre dónde se hallaba el paquete y en qué orden se debería
ensamblar. Ahora el sistema puede localizar en forma automática la siguiente
conexión telefónica abierta disponible y no tiene que esperar a que haya una
línea abierta. El protocolo TCP/IP pronto reemplazó a todos los otros protoco-
los para transmisión universal de datos a redes de larga distancia.
El decenio de 1980 fue monumental debido a la introducción de las compu-
tadoras personales. Lo que una vez fue un lujo de universidades o negocios
bien equipados estaba ahora en manos de los ciudadanos comunes. En el si-
guiente decenio proliferaron las computadoras personales en forma masiva.
Esto creó una gran demanda de usuarios para compartir información y comuni-
carse entre sí. El crecimiento en el número de usuarios de computadoras en la
sociedad dio cabida al rápido desarrollo de redes durante el siguiente decenio.
En 1981 se formó la primera red no militar (BITnet) para conectar compu-
tadoras en la Universidad de Yale y la Universidad de la Ciudad de Nueva
York. En 1984, la National Science Foundation formó la NSFnet, que fue un
sistema más rápido que se incorporó a la National Aeronautics and Space
Administration (NASA), al Departamento de Energía de Estados Unidos y a
otras agencias del gobierno. Para entonces, el número total de máquinas conec-
tadas había crecido de las cuatro terminales originales de 1968 a más de mil.
Cada computadora en estas redes fue identificada por una dirección física
(llamada dirección IP). Las primeras convenciones establecieron esta nomen-
clatura como cuatro series de tres dígitos separadas por puntos (.). Sin embar-
go, las personas no recordaban unir los valores numéricos muy bien, por lo que
era difícil identificar varias máquinas a menos que uno hiciera anotaciones
detalladas. En 1983 se inventó el Domain Ñame System, que aseguró la traduc-
ción permanente del inglés, como nombres, a valores numéricos (en este caso
las direcciones verdaderas de la máquina en la red). El sistema de nomenclatura
permitió asignar a las máquinas un sobrenombre fácil de recordar que
pudiera establecer la dirección física de la computadora real. Durante cada
transmisión, las computadoras terminales dispersas en la red traducían estos
nombres en forma silenciosa y eficaz en números que permitían guiar en forma
precisa la información sin que nadie tuviera que recordar la dirección real.
Este fue uno más de los pasos dados para hacer el uso de Internet más agrada-
ble para el usuario.
En Estados Unidos se formaron los paquetes cambiadores de interconexión
originales a larga distancia. En 1988 se agregaron las primeras terminales inter-
nacionales a esta estructura (Canadá, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega
y Suecia). Hacia 1989 se habían conectado más de 100 000 máquinas. En pocos
años después, ese número creció rápidamente a más de un millón de máquinas
como computadoras personales y se dispuso ampliamente de modems econó-
micos. Bajo el estímulo del entonces senador Albert Gore, el Congreso de
Estados Unidos aprobó fondos para la expansión de la estructura transconti-
nental de alta velocidad con un otorgamiento de dos mil millones de dólares
denominada National Research and Education Network Act (NREN). Las com-
pañías a larga distancia también tuvieron éxito comercial al expander la capa-
cidad telefónica a larga distancia mediante cableado subterráneo de fibra ópti-
ca de alta capacidad.
Mientras crecía la estructura física de Internet, los programadores respon-

dían a la necesidad de mejores software. Ya había mucho dominio público o
agentes de software gratuito, pero la mayoría proseguían aprendiendo el uso
de la interconexión o la programación. También había múltiples formas de
trasladar archivos de datos y múltiples estilos de estructuras de datos, instru-
mentos de búsqueda, etc. La navegación para encontrar información requería
cierta habilidad.
El más importante progreso en el crecimiento de Internet provino de la
invención del World Wide Web (www), en 1991, por Tim Berners-Lee, del
Particle Physics Laboratory, en Cern, Suiza. Berners-Lee resolvió la principal
barrera de acceso que consistía en consolidar varios métodos de localización y
desplazamiento de datos en un sistema fácil de usar. Su ingeniosa solución
tenía la ventaja de una serie simplificada de instrucciones grabadas ("controla-
dores" o "tags") en un archivo de texto. Los controladores proporcionaban el
software visual ("browsers") con suficientes instrucciones para mostrar la in-
formación en la pantalla según lo especificado por el autor del archivo. Ade-
más, los controladores podían realizar la navegación a otros sitios de datos. En
el texto de cada archivo había controladores grabados que señalaban a otros
archivos. Estos codificadores se denominaron "hot links" o simplemente "enla-
ces". El software de los usuarios mostraba los enlaces con un color especiaí y
un formato subrayado. Los usuarios que veían estos enlaces sabían que simbo-
lizaban un botón. Al hacer 'clic' en la palabra resaltada se hacía que las instruc-
ciones grabadas recuperaran un archivo (file) de un lugar completamente dife-
rente en Internet. Este nuevo archivo también contenía enlaces, y por lo tanto
invitaba al usuario a explorar aún más. Estos enlaces entretejidos y sus desti-
nos representaban una "estructura" ("web") virtual de interconexiones, y por
lo tanto el sobrenombre World Wide Web.
El software inicial introducido por Berners-Lee sólo podía mostrar caracte-
res de texto. Sin embargo, para entonces las computadoras personales tenían
mucha mayor fuerza de visualización gráfica. El siguiente salto importante en
la programación de Internet provino de un joven de 23 años de edad llamado
Marc Andressen, del National Center for Supercomputing Applications
(NCSA), en Urbana, Illinois. Andressen ideó un programa verdaderamente
revolucionario de controladores Web llamado Mosaic (mosaico), el cual mos-
traba imágenes a color y sonido además de texto. De pronto, un archivo de
datos de computadora podía ser trasladado a la pantalla con la misma fuerza
gráfica que la cubierta frontal de una revista o una página de una enciclopedia.
El mosaico fue un enorme acontecimiento y causó una explosión masiva en el
interés de usuarios de Internet no ingenieros. Andressen se separó del NCSA,
mejoró su código original y dio a conocer el ubicuo Navegador Netscape, un
Web Browser (estructura de software visual) mejorado, más rápido y más ro-
busto. El código original de programación del Mosaic fue autorizado por el
NCSA para MicroSoft, quien mejoró el diseño en la aplicación competitiva
Internet Explorer.
En la actualidad, estos dos derivados del mencionado Mosaic original son

los principales programas de Internet.
Sólo en pocos años, la adición de gráficos y sonido fue seguida por el video
en movimiento y flujo de audio, concertaciones en línea, aplicaciones telefóni-
cas a larga distancia y mucho más. Hacia 1998, se estimó que más de 30 millo-
nes de máquinas estaban conectadas a la red.
Uso de Internet
El primer paso consiste en estar conectado físicamente a la vasta red de otras

computadoras que constituyen Internet. Se deberá tener una computadora con
capacidad. Las máquinas actuales son muy rápidas y relativamente econó-
micas. Hay computadoras personales compatibles con IBM, Pentium y de
muchas marcas más con gran capacidad de memoria RAM, discos duros a
partir de dos gigabytes y CD-ROM de gran capacidad de reproducción. Los
monitores de color también son de muy bajo costo y alta resolución. En cada
máquina está incluido el software de acceso a Internet. También se incluyen
copias de Web Browser, clientes de email y otros paquetes para abrir y ver
archivos de datos de Internet.
El siguiente objetivo será establecer una cuenta para marcar. Deberá afi-
liarse a un proveedor que le asigne su ruta para moverse en Internet y que le
conceda acceso al mar de información. Muchas personas se conectan utilizando
una cuenta comercial con proveedores de servicios de Internet. Estas empresas
venden o rentan temporalmente su red a los usuarios que se conectan con un
modem estándar. Se asigna al usuario una dirección física temporal para cada
sesión y la entrega al terminar la sesión (todo esto se ofrece en el proceso a
través del software de conexión). Se pagará una cuota por este servicio de
Internet. Los cargos varían según el tipo de cliente: particular, empresa, red, y
otros más.
Software de Internet
Cuando los usuarios interactúan con Internet, solicitan los servicios a una com-
putadora conocida como "servidor". El servidor es una máquina dedicada a
responder solicitudes específicas. Su acción a menudo consiste en transferir
archivos de datos. El servidor permanece activo para responder a las solicitu-
des de información. El software conocido por lo común como "deamons" corre
constantemente en el servidor y responde de manera instantánea a la petición
que llega. Cada servicio de Internet (email, Web, transferencia de archivos,
etc.) es controlado y operado por un software de servidor separado.
El usuario casi nunca conoce la localización o el tipo de servidor que res-
ponde a sus peticiones. Sin embargo, debe tener un programa de software
apropiado para iniciar la solicitud y el proceso de datos. Este software se cono-
ce como "el cliente". El programa del cliente es el que interactúa con el progra-
ma del servidor. Esta arquitectura (conocida como "cliente-servidor") es ubi-

cua con cada servicio de Internet. Ejemplos de programas de cliente bien cono-
cidos son los Web Browser (como el navegador Netscape), que localizan y
solicitan los archivos Web o los programas de cliente email, como Eudora, que
localiza y envía mensajes email.
Java
Después de la invención de World Wide Web, la explosión por el interés y la
actividad sobre Internet demandó un incremento de funcionalidad. Los pro-
gramadores de Sun Microsystems en California desarrollaron un lenguaje de
programación para agregar funcionalidad y versatilidad al World Wide Web.
Este lenguaje se había desarrollado con anterioridad para facilitar la creación
de aplicaciones de software basadas en la red. Con pocos cambios, Java se
convirtió en la vía más reciente y poderosa para crear programas interactivos
basados en Web. Los programas Java pequeños (llamados "applets") eran trans-
feribles al cliente que los solicitara por la página Web autorizada por Java. Por
tanto, los programadores podían elaborar pequeñas aplicaciones únicas en sus
páginas Web y transmitirlas a los usuarios "entre bastidores". Las precauciones
de seguridad preparadas en lenguaje Java hicieron posible evitar la transferen-
cia de programas nocivos. Sin embargo, Java introdujo páginas Web para llevar
a cabo muchas actividades (modelos tridimensionales, gráficos animados, soni-
do estéreo, comunicación viva en dos formas) que antes no eran posibles. Java
también ha permitido búsquedas sofisticadas y la entrada a información de
bases de datos conectadas en línea en la Web, función de gran utilidad para
aplicaciones médicas.
Nombres de los sistemas

Según se mencionó antes, el hombre suele olvidar series largas de números,
como las direcciones típicas de Internet. El Domain Name System (DNS) pro-
porciona rápida traducción de nombres de direcciones en inglés sin que el
usuario las conozca. Casi todos los programas de cliente de Internet, incluyen-
do los Web Browsers y los email, realizan la traducción del nombre rápido y en
silencio para mostrar la dirección física del destinatario en Internet.
La mayoría de los usuarios no necesitan saber demasiados nombres de do-
minio, pero son de interés y de utilidad. La mayor parte de firmas comerciales,
universidades, hospitales e instituciones de investigación han solicitado y reci-
bido su propio nombre de dominio ordinario. Estos nombres por lo regular son
abreviaturas descriptivas fáciles de recordar.
Además, el sistema de nombre de dominio (DNS) se divide en grandes
grupos. Los principales representan una asociación lógica de instituciones en-
tre sí. En el cuadro 20-1 se enumeran los dominios más comunes.
Los nombres de dominio se podrán utilizar con la terminación de alguno de
estos sufijos, o con un código de dos letras establecido para cada país. Por
20. Internet para el cirujano cardiotorácico Yll
Cuadro 20-1. Sufijos de los dominios comunes
.com = Comercial
.edu = Educación
.gov = Gobierno
.org = Organización no lucrativa
.mil = Militar
ejemplo, un lugar en Francia puede terminar con <.fr> y en Singapur con <.sg>.
El resto del nombre de dominio terminará con uno de los cinco dominios
mencionados en el cuadro 20-1.
Las direcciones del correo electrónico empiezan con el nombre del usuario
y terminan con el nombre del dominio. Ambos componentes están separados
por el símbolo @. Por ejemplo: moderador@hsforum.com. Por lo tanto, el usua-
rio es "moderador" y el dominio es hsforum.com. En los nombres dé dominio
o los email no se utilizan espacios, comas(,) ni acentos, pero sí se aceptan
mayúsculas, guiones y caracteres subrayados. En muchos sistemas, el nombre
del usuario corresponde al utilizado en el disco duro para archivos de email (o
sea, email "box").
En virtud de que el World Wide Web es un servicio fundamental, es impor-
tante un breve comentario sobre la dirección Web. La localización del archivo
en el servidor Web se conoce como URL (Uniform Resource Locator). Básica-
mente, este término es una "dirección Web". Igual que en la dirección email,
hay dos componentes definidos. En el cuadro 20-2 se exponen los tres compo-
nentes de la dirección Web (URL).
Los protocolos para transferencia de archivo en la Web son diferentes, pero
por fortuna la Web Bowser puede manejar diversos protocolos. El más común
se llama "http" (hypertext transfer protocol) o protocolo para transferencia de
texto. Este corresponde al movimiento de los documentos que han grabado los
enlaces. La mayor parte de los documentos Web se mueven mediante protoco-
los http.
Después de la especificación del protocolo sigue el nombre de dominio del
servidor. Según se dijo antes, el nombre de dominio es una serie de abreviatu-
ras en inglés del nombre de la máquina a la que se solicita viajar. Las sílabas de
Cuadro 20-2. Componentes de la dirección Web (URL)
ProtocoloProtocoloNombre://http:/(hipertexto)
Nombre de dominio separado con una coma(,) terminado con una diagonal
(/)hsforum.com
Via del archivo separado por una diagonal(/)learnlngCtr.html
la abreviatura se separan por un punto(.) y terminan con el subgrupo del domi-

nio (.com, .org, etc.). Cuando se pide un archivo, el cliente Web Browser en
forma secreta realiza la búsqueda con los servidores del nombre de dominio y
muestran físicamente la dirección IP de esa máquina. La solicitud entonces es
encaminada a través de la red hacia la máquina especificada.
El componente final de la URL es el nombre de la vía del archivo. Este es la
localización (o folder) en el servidor donde se encuentra el archivo solicitado.
La vía del archivo empieza en el folder raíz especificado (donde reside el soft-
ware del servidor), y se efectúa bajando un folder cada vez hasta encontrar el
archivo real. La mayor parte de los archivos pueden terminar con la extensión
<.html>, pero esto no es necesario para la función de las páginas Web. Los
archivos pueden terminar con cualquier extensión o con ninguna, y aun así ser
datos válidos de transferencia Web.
En resumen, la formación total de la URL está compuesta de los tres elemen-
tos separados por una diagonal; es decir, protocolo/nombre de dominio/vía del
archivo requerido. Como ejemplo se muestra la URL del centro de aprendizaje:
http://www.hsforum.com/learningCtr.html
Ahora se encuentran URL en casi todos los anuncios comerciales, de televi-

sión o impresos, los cuales remiten a una página en la World Wide Web.
Servicios de Internet
email
Uno de los servicios más recientes e importantes a través de Internet es el
correo electrónico o "email". Brevemente, consiste en el envío de mensajes
electrónicos (o notas) a un receptor. El autor prepara el mensaje utilizando un
editor de texto especializado que también sirve para enviar y recibir las notas.
Este programa es el cliente email. Los más populares son Eudora, MicroSoft
Outlook Express, Netscape Mail y Pegasus Mail.
El envío y la recepción de mensajes no sólo es fácil, sino eficaz. A diferencia
del teléfono o de otros sistemas de mensajería, el email es conveniente. Todos
los mensajes esperan hasta que el lector está listo para verlos. En ese momento,
el receptor baja los mensajes de su servidor local. Los médicos muy ocupados
no siempre pueden ser interrumpidos para contestar preguntas individuales.
Sin embargo, el email es el medio en que las preguntas esperan hasta que el
lector tiene un momento libre. Entonces pueden leerse todos los mensajes y
establecer las respuestas.
Otra ventaja del email es la rapidez de viaje. El mensaje de email es un
pequeño archivo digital que se mueve con gran rapidez de un sitio a otro. La
mayor parte de los mensajes pueden ser transmitidos a cualquier parte del
mundo en sólo pocos minutos.
Hay cuatro componentes para el email básico. Después de completar esos

caracteres, el email está listo para ser enviado a quien sea alrededor del mun-
do. El primer componente es la dirección del receptor, también conocido como
dirección "Para:" o "To:". El segundo es el motivo o tema del mensaje. El
tercero consiste en el cuerpo del mensaje, o aquello que se desea comunicar
por escrito. El cuarto componente es el email de quien envía, conocido como
dirección "De" o "From:", y a menudo lo aplica automáticamente el programa
de email del cliente.
ListServs
Una de las características más versátiles del email es la creación automática de

listas de correo, también conocidas como ListServs. Hay listas de receptores
de email que reciben automáticamente una copia de cada correo. Todo correo
es dirigido al buzón de la lista, y desde ese punto el software distribuye una
copia a cada suscriptor. Quienes no están inscritos no pueden leer el correo ni
enviar mensajes a la lista.
En muchas listas de correo la suscripción es gratuita y de manera automáti-
ca son admitidos quienes lo soliciten. Las listas de correo por lo regular tienen
una dirección especial de email llamada "administración" o dirección "admin".
Quien envíe un mensaje a la dirección admin con el tema "subscribe" será
agregado en forma automática a la lista. Quienquiera que envíe un mensaje a
la dirección de la lista estará enviando una copia a todos los demás de la lista.
No se requiere interacción humana para que esta lista avance sin tropiezos. Se
agregan o se eliminan suscriptores enviando mensajes al buzón de la adminis-
tración del email.
Las listas de correo son excelentes vías para comentar cualquier tema. Un
ejemplo es la creación de la OpenHeart-ListServ por The Heart Surgery
Forum®. Esta fue la primera lista de correo dedicada a temas de cirugía cardio-
torácica. Desde su inicio en septiembre de 1995, la OpenHeart-L ha crecido a
más de 2 000 suscriptores en 70 países. El correo proveniente de esta lista
es rico en temas específicos para la práctica del cirujano, como situaciones
difíciles de manejar con disección aórtica, casos coronarios de alto riesgo, com-
plicaciones infecciosas y nuevas técnicas quirúrgicas. Otras listas de correo de
interés para el cirujano torácico son: PDHeart y CongenitalForum (para cardio-
patías congénitas), PerfList (para perfusiones), ACHD, Cardio-L y ChestForum.
Noticias UseNet
Un servicio relacionado que depende de los mensajes email es el grupo de

noticias UseNet. A diferencia de las listas de correos, no hay suscriptores. Quien-
quiera puede participar. El número de copias para duplicar es mucho más
pequeño, lo que ahorra tiempo y velocidad. Un comité central da inicio y man-
tiene a los grupos de noticias. Una vez creado, el grupo de noticias recibe
mensajes de individuos, pero sólo manda copias a ciertos servidores que parti-
cipan en esos temas. Los envíos y las respuestas sólo están disponibles por el
servidor de noticias. El usuario entra al sistema, baja sólo las noticias de interés
y deja todo en el servidor para el siguiente usuario. La mayor parte de los
temas son cubiertos por uno o más de los 6 000 grupos de noticias disponibles
en la actualidad.
World Wide Web
La WWW es ubicua. Sorprendentemente, contiene cualquier tema que no se

haya proporcionado por muchos de los excelentes sitios Web. La Web ofrece
rapidez así como impresionantes gráficos a color, sonido y películas. El impacto
en el comercio y la medicina no ha tenido precedentes.
La herramienta fundamental de la Web es el "hipertexto". Este término
significa que las palabras (o frases) que se muestran en la pantalla pueden
servir como botón. Cuando se visita un sitio Web, primero se baja la "página de
la casa" o "página de bienvenida". Por lo regular es un documento que enlista
las principales características y servicios contenidos en ese sitio. Para viajar a
través de éste, el usuario hace "clic" en los "enlaces", los cuales son palabras o
frases que funcionan como botones y señalan hacia otra fuente de información
(de ordinario otro documento Web). En virtud de que la localización de los
nuevos datos básicamente es irrelevante y puede localizarse en cualquier parte
de la red, estos botones sirven para proporcionar una interfase simple y senci-
lla que sirve para recuperar información de varios tipos y de diferentes lugares
alrededor del mundo.
El autor de este capítulo, como promotor y editor del proyecto Web The
Heart Surgery Forum®, considera vital que todos los cirujanos cardiotorácicos
inicien su interrelación con un sitio médico de importancia y lo exploren (cua-
dro 20-3).The Heart Surgery Forum® es una de esas múltiples fuentes de infor-
mación que incluye una publicación médica revisada contemporánea, noticias
sobre reuniones, trabajos, información pública, las últimas noticias, anuncios de
productos, y mucho más.
Cada uno de los sitios mencionados en el cuadro 19-3 (y casi cualquier sitio
WWW) ofrecerá a la vez una lista de otros sitios de interés sobre el mismo
tema. Hay sitios Web que sólo tienen direcciones de otros sitios, y uno de ellos
es Cardiology Compass. Estas listas proporcionan un punto de inicio para na-
vegar en la Web.
Una vez que se ha llegado al sitio que proporciona la clave de información,
puede guardarse esta localización para referencias futuras. Para ello no se tie-
ne que anotar ninguna de las largas URL. El controlador Web ya se ha estable-
cido para recordar sitios de interés. Cada controlador tiene un menú que per-
mite entrar al sitio Web que se haya guardado. En el navegador Netscape
se usa BookmarksmenuSadd Bookmark. En el MicroSoft Internet Explorer se
usa el menú Favoritos. La próxima vez que se empiece una sesión de Internet,
Cuadro 20-3. Sitios WWW cardiotorácicos
The Heart Surgery Forum® http://www.hsforum.com

Society of Thoracic Surgery http://www.sts.org/
American Association of Thoracic Surgery http://www.aats.org/
The International Society of Heart Lung Transplantation http://www.ishit.org/
United Network of Organ Sharing http://www.unos.org/
ECMO Home Page http://www.med.umich.edu/ecmo/
Congenital Heart Disease Resource Page http://www.csun.edu/~hcmthO11/heart/
American Heart Association http://www.amhrt.ora/
American College of Cardiology http://www.acc.org/
Cardiology Compass http://www.cardioloavcompass.com/
Canadian Adult CHD Network http://www.cachnet.org
Coronary Artery Surgery Dot Com http://www.coronarv-arterv-surg.com.com
puede referirse al menú Bookmarks o al menú Favoritos para encontrar de

nuevo un sitio familiar.
La Web contiene fuentes importantes de ayuda para la práctica del cirujano
cardiotorácico. Entre éstas se hallan sitios Web de las principales sociedades
(STS, A ATS, ESSTCVS, AHA, ACC, etc.), de importantes publicaciones (ATS,
JTCVS, Heart Surgery Forum®), así como de programas y residencias de car-
diología en universidades. También hay numerosos sitios de educación en di-
versas subespecialidades, como el procedimiento Ross, Marfans, prolapso de la
válvula mitral, reemplazos de válvulas, marcapasos, aneurismas, y muchos más.
Los sitios de información general para pacientes y el público en general, pro-
porcionan información no técnica y ejemplos que incluyen películas y anima-
ciones de procedimientos cardiacos. La mayor parte de las reuniones en la
especialidad tienen una forma de registro a través de la cual el participante
puede inscribirse en la Web.
Heart Surgery Forum®: http://www.hsforum.com/
Este sitio Web inició en julio de 1995 y ha sido el líder en proporcionar infor-
mación de datos y técnicas al cirujano cardiotorácico vía Internet, con más de
15 000 archivos transferidos al día. El Heart Surgery Forum® es en primer
lugar un sitio Web, pero ahora tiene muchas características nuevas. Brinda una
fuente de información central para la práctica del cirujano cardiotorácico, la
cual incluye reuniones, trabajos, foros de discusión, artículos, citas literarias
y mucho más. Este foro desarrolló y apoya a la OpenHeart-L, la primera y
más extensa lista de correo para el cirujano cardiotorácico. Hasta ahora la
OpenHeart-L tiene más de 2 000 suscriptores en 70 países de todo el mundo.

Todos los días, los participantes comentan casos que constituyen retos y las
soluciones a través de email. Otras listas de correo sustentadas por Heart Sur-
gery Forum® incluyen ChestForum y CongenitalForum. También se propor-
cionan otras listas notables de sitios importantes de Internet. La primer parada
debe ser en Heart Surgery Forum® y luego a través de los enlaces a otros sitios
de interés.
Heart Surgery Forum® también fue la primera revista médica mundial
en línea y sigue esta tradición con su nueva publicación trimestral impresa y en
multimedia. Los nuevos manuscritos se revisan con detenimiento y se publican
en el sitio Web de Heart Surgery Forum® seguidos por la impresión de la
revista trimestral con fotografías a todo color, películas y sonido en el CD-
ROM que se incluye. Toda revisión la realiza en forma doble ciego un equipo
editorial internacional a través de email e Internet. El regreso del nuevo ma-
nuscrito puede durar semanas en vez de meses. El tiempo de publicación es
mucho más corto que con cualquier publicación tradicional, lo que permite la
rápida y oportuna divulgación de los más recientes avances en el campo de
la cirugía. Heart Surgery Forum® fue elegido recientemente como la publica-
ción oficial de la nueva International Society of Minimally Invasive Cardiac
Surgery (ISMICS).
Instrumentos de búsqueda
Otra forma de navegar o "surfear" a través del océano de información de la

WWW es empezar con un instrumento de búsqueda (Search Engine). Estos
servicios consisten en una extensa base de datos de las páginas Web escogida y
clasificada para fácil recuperación. En la actualidad hay cientos de instrumen-
tos de búsqueda, pero algunos de los medios originales aún son muy populares.
Los instrumentos de búsqueda realizan de manera automática el escaneo de
cada página Web que puedan encontrar, y la agregan a su base de datos. Las
palabras clave de cada una de estas páginas se incluyen en el índice, con lo que
se hace posible buscarlas.
Cuando se visita la página principal de cada instrumento de búsqueda, apa-
rece un cuadro donde se puede escribir la pregunta de búsqueda. La mayor
parte de los instrumentos permiten búsquedas múltiples. A menudo se dispone
de una serie de instrucciones sobre cómo realizar búsquedas complejas a través
del botón o enlace cercano (como "más", "instrucciones", "búsqueda avanza-
da" o "tips de búsqueda"). Las palabras en las búsquedas múltiples deben estar
separadas por el signo más (+) o por comillas (" ") alrededor de cada palabra.
Los resultados de la búsqueda serán mencionados en la siguiente página
Web. Lo que se verá es una lista de todos los sitios Web que puede elegir a
criterio. Simplemente se hace clic en el enlace relacionado con la elección.
Las búsquedas pueden ser muy potentes. La mayor parte de los temas se
pueden volver a buscar con prontitud mediante una palabra clave que se intro-
20. Internet para el cirujano cardiolorácico 183
Cuadro 20-4. Instrumentos más conocidos de búsqueda de la WWW
Alta-Vista http://www.altavista.com
Excite http://www.excite.com
Yahoo http://www.vahoo.com
Webcrawler http://www.webcrawler.com
duce en un extenso instrumento de búsqueda. Una vez que se llega a un sitio

Web relevante, se buscan más listas sobre el mismo tema.
En el cuadro 20-4 se mencionan algunos de los instrumentos de búsqueda
más conocidos y más extensos. Son sencillos de usar y muy potentes. También
hay algunos instrumentos de búsqueda Web específicos de medicina que clasi-
fican sólo estos sitios. Conviene colocarlos en el menú controlador Bookmark
o Favoritos de Web.
Medicina
Una de las características más importantes de Internet para los médicos es la

presencia de las búsquedas de medicina a través de la interfase de Internet. En
lo pasado era una tarea laboriosa localizar referencias médicas correspondien-
tes a cierto tema. La publicación de enlace Index Medicus fue una vez la única
fuente para encontrar los artículos publicados. En la actualidad, el contenido
del índex Medicus y el catálogo de artículos publicados que sustenta la Natio-
nal Library of Medicine, en Washington, DC, está disponible en línea a través
de Internet.
GratefulMed: http://igm.nlm.nih.gov/
El mejor recurso para localizar artículos en línea es GratefulMed. Esta es la

página a través de la cual el usuario puede llevar a cabo búsquedas con pala-
bras clave de la base de datos de la National Library of Medicine (NLM). El
resultado de cada búsqueda consiste en una lista de posibles artículos que se
apegan al tema solicitado. Los usuarios pueden hacer clic en el enlace del
artículo y revisar el resumen. Cuando se estableció GratefulMed, se hacía un
cobro al usuario para registrarse. Para 1998, el gobierno de Estados Unidos
eliminó todos los pagos relacionados con el uso de GratefulMed y las búsque-
das NLM en línea. Como servicio gratuito, la oportunidad para todos de tener
acceso rápido al más grande catálogo mundial de artículos médicos indexados
ha tenido beneficios sin precedente en Internet. Ahora, médicos, libreros y
personal médico relacionado pueden localizar las publicaciones recientes so-
bre cualquier tema desde la comodidad de su computadora de escritorio y la
World Wide Web.
PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gob/PubMed/
Hay varios cientos de revistas que participan en un programa para brindar

versiones completas de sus trabajos publicados en la WWW. Estas revistas
participan en PubMed, programa patrocinado por NLM, cuya interfase y útil
búsqueda tiene lugar a través de WWW. PubMed permite al usuario buscar
bases de datos y ver las versiones completas de cualquier artículo relevante
localizado por el software.
Servicios en línea
Ha habido una gran cobertura de prensa de los importantes servicios en línea,

en particular de los cambios súbitos sobre su inclusión a los accesos de Internet.
Los servicios en línea son como los clubes o las organizaciones privadas que
distinguen la información especial proveniente de sus propios servidores. Para
tener acceso a esta información, el usuario debe unirse y pagar una cuota
mensual. Esto permite al usuario llamar al servicio y participar en cualquier
actividad actual o bajar archivos contenidos en el servicio.
Los servicios en línea mejor conocidos son America Online (AOL), Compu-
Serve, Prodigy y MicroSoft Network (MSN). Estas organizaciones brindan ac-
ceso a sus servicios, pero igual que Internet, todos los usuarios entran al mismo
destino. De ordinario, los servicios en línea proporcionan sólo una o dos loca-
lizaciones principales que responden a la pregunta marcada. La información es
propiedad y el usuario debe suscribirse para tener acceso. Por ejemplo, muchos
de estos servicios proporcionan el software que soporta la plática ("chat") en
vivo. Esta corresponde a conversación de tiempo real que utiliza mensajes
parecidos al email.
La interrelación con famosas personalidades, estrellas de cine, políticos y
otros más puede efectuarse en vivo mediante estos servicios de "chateo". Ade-
más, los servicios en línea proporcionan noticias e informes deportivos agrupa-
dos, análisis e indicadores de los valores del mercado, información y reserva-
ciones de viajes, trasvasar o disponer de softwares, emails internos, y otros
temas específicos para sus suscriptores.
En los recientes últimos años, los servicios en línea han sido forzados a
hacerse cargo de la explosión de Internet. Podrían dejar de ser competitivos al
ofrecer a sus usuarios servicios en propiedad de sus propios servidores. Todos
los servicios en línea brindan ahora alguna "puerta de entrada" a Internet,
incluyendo la vía del email interno hacia Internet o desde éste. El acceso a
WWW es proporcionado ahora por AOL, CompuServe, Prodigy y MSN como
parte de sus cuotas mensuales. Lamentablemente, es una gran tarea para estas
compañías proporcionar acceso total a Internet a insistencia de sus clientes de
elegir el mismo anfitrión en la organización matriz. Por ello, son comunes las
señales de ocupado y el enorme tráfico en las horas pico de uso.
El futuro
Si Internet parece ser un fenómeno súbito, entonces es importante regresar e
imaginar lo poderoso que será después de muchos años de maduración. Los
paquetes de comunicación digital están aquí para quedarse. Los límites no
tienen fin. Cada negocio y organización deberá proporcionar una interfase
basada en Web entre su personal y el mundo. Cada hospital, práctica quirúrgi-
ca, proveedor de seguros médicos y agencia de gobierno requerirá ofrecer
amplios servicios y un punto de interrelación para el cliente básico. En poco
tiempo será muy duro sobrevivir en los negocios sin una página Web y una
dirección email.
Más y más personas se adhieren a la comunidad de Internet. En 1999, se
estimó que 35% de la población en Estados Unidos estaría conectada a Internet.
Conforme otros países desarrollen mejores sistemas telefónicos y los precios
de las computadoras personales sigan bajando, la comunidad potencial de
Internet seguirá creciendo cada vez más.
El futuro también lleva muchos avances en la velocidad de transmisión de
datos. Ahora, los modem personales más rápidos están limitados a 56 kilobites
por segundo de velocidad de transmisión sobre las líneas telefónicas conven-
cionales. Sin embargo, ahora hay muchas regiones en Estados Unidos atendi-
das por ISDN (Integrated Services Digital Network) y antenas de recepción de
satélite que pueden bajar información de Internet al doble de su velocidad
(128 kbs/s). Digital Services Line (DSL) brindará servicios incluso más rápidos.
Los modems de TV por cable están entrando al mercado con velocidades de
"descarga" entre 1.5 y 15 megabites/s. Las universidades han empezado a pre-
ver un proyecto de Internet 2 con cables dedicados que se conecten a compu-
tadoras de investigación a 100 megabites/s. Estas velocidades futuras permiti-
rán teleconferencias de video en vivo, entre grupos de médicos y pacientes que
vivan en regiones muy lejanas del planeta.
Conclusión
Internet ha revolucionado por completo la comunicación humana con grandes

beneficios para la práctica de los cirujanos cardiotorácicos. Las diferencias geo-
gráficas y de tiempo entre colegas cirujanos alrededor del mundo se han elimi-
nado por la simple transferencia del email y la vía de datos digitales de la
World Wide Web. El acceso al enorme océano de la información ahora está
disponible con un pequeño costo y a una velocidad increíble, fácil de usar y
versátil. La información y la comunicación son los elementos fundamentales
que permitirán rápidos cambios a los patrones mundiales de la práctica, con
mayor beneficio para los pacientes igual que para los cirujanos.
21
Primas quirúrgicas
Si tú examinas a un hombre con una herida abierta en la cabeza que llega hasta
el hueso, debes con tu mano tocar y explorar la herida. Si encuentras su cráneo
íntegro, sin perforación alguna, le debes decir: "Tú, que tienes una herida abierta
en la cabeza, tienes una enfermedad que yo trataré."
"Papiro quirúrgico de Edwin Smith "

Breasted, James Henry. Traducción al inglés. University of Chicago Press, 1930
El médico debe tener la habilidad de decir los antecedentes, conocer

el presente y visualizar el futuro; debe meditar estas cosas, y tener dos objetivos
especiales en consideración con respecto de la enfermedad. Textualmente, hacer el
bien o no lastimar. El arte consiste en tres cosas: la enfermedad, el paciente y el
médico. En lo que respecta a las enfermedades, haz un hábito el ayudar, o por lo
menos no causar daño. El arte tiene tres factores: la enfermedad, el paciente y el
médico. El médico es el siervo del arte, y el paciente debe cooperar con el médico en
el combate a la enfermedad.
"Epidemics I, Hippocrates"
Jones WHS. Traducción al inglés. London, William Heinemann, 1923;I,!65.
Las cosas relacionadas con la cirugía son: el paciente, el operador, los instrumentos,
la luz; cómo y dónde; cuántas cosas y cómo; a dónde el cuerpo y a dónde los
instrumentos; el tiempo; la manera; el lugar.
Adams, Francis. "The Genuine Works of Hippocrates"
New York, William Wood and Company, 1929.
187
La tercera parte del arte de la medicina es aquella que cura con la mano, como yo
mismo he dicho, y en efecto, es del conocimiento común. No excluye a los
medicamentos ni a las dietas reguladas, pero es hecha casi toda con la mano. Los
efectos de esta cura son más evidentes que con cualquiera otra; a diferencia de
aquellas enfermedades en las que la suerte tiene participación importante..., pero en
aquella parte de la medicina que cura con la mano, es obvio que toda la mejoría se
debe a esto, aun si la curación ha sido asistida en parte mediante otros medios.
Celsus. "De Medicina"
Spencer WG. Traducción al inglés. Cambridge, Harvard Universily Press, 1938.
Sólo el hombre más sabio es aquél que puede conocerse a sí mismo de

manera precisa.
Galeno
Brock AJ. En Greek Medicine, London. JM Dent & Sons, 1929.
Un médico bien preparado en los principios de la cirugía y experimentado en la

práctica de la medicina es capaz por sí solo de curar los males, así como un carro de
sólo dos ruedas puede ser útil durante la batalla.
Sushruta
Traducción al inglés de los textos originales en sánscrito
Kaviraj Kunja Lai Bhaishagratna. Calcutta, Wilkins Press, 1907.
Sobre el entrenamiento de un cirujano.

El preceptor debe ver que su discípulo asista a la práctica de la cirugía aun
en el caso que ya haya logrado el dominio en varias ramas de la ciencia de la
medicina, o la ha dominado toda.
Durante todos los actos relacionados con las operaciones quirúrgicas,
como la incisión y la inyección de aceite, el alumno debe ser totalmente
instruido con respecto de los canales en los que las operaciones
o las aplicaciones se realizan. El alumno bien leído pero
no iniciado en la práctica de la cirugía no es
competente.
Sushruta
Traducción al inglés de los textos originales en sánscrito
Kaviraj Kunja Lai Bhaishagratna. Calcutta, Wilkins Press, 1907.
Todo lo que sé se lo debo sólo a mi asidua lectura de los libros de los antiguos, a mi
deseo de entenderlos y de apropiarme de esta ciencia; después, he sumado las
observaciones y la experiencia de toda mi vida.
Albucasis
Leclerc, Luciene. La Chirugie D'Albucasis. París. JB Baillieré, 1861.
Ciertamente y sobre todas las cosas, una herida debe hacerse limpia.
Teodorico
Traducción del latín.
Campbell E, Colton J. The Surgery of Theodoric. New York.
Appleton-Century-Crofts, 1955.
21. Primas quirúrgicas 189
¡Oh, Dios! ¿Por qué existe tan grande diferencia entre un cirujano y un médico?
¿Es que los filósofos han llevado el oficio a manos de simples artesanos?
¿O es que tantos hombres han desdeñado el trabajar con sus propias manos?
¿Y aún tantos hombres afirman que es imposible para un individuo conocer ambos
oficios? Pero tú debes saber esto bien: que aquél que no conoce nada de
cirugía no es un buen médico, y también lo contrario: un hombre no será
un buen cirujano si no sabe nada del oficio.
Lanfrank
Lanfrank's "Science of Cirugía". Editado por The Bodleian Ashmole MS and
The British Museum, 1396.
Las cualidades, la manera y la formación del cirujano.

Es necesario que el cirujano sea de complexión bien
proporcionada y robusta...
Debe tener manos bien formadas y dedos largos. Su cuerpo
no debe ser tembloroso, pero a la vez debe ser sutil...
Debe saber de filosofía, de lógica y debe entender las escrituras...
El cirujano no debe ser goloso, envidioso ni miserable;
en contrario, debe ser cierto, humilde, placentero y hablar claro...
No debe dar consejos a menos que se los pidan; debe ser piadoso con el enfermo y
prometerle una cura, aunque el enfermo esté desairado, y nunca decir esto
a sus amigos o sirvientes...
Debe rechazar curas difíciles y no intervenir en casos desesperados...
Al pobre debe atenderlo por su voluntad y al rico debe pedir ser recompensado...
Nunca debe elogiarse a sí mismo ni culpar o malhablar de los otros.
Debe vestir con virtud y estudiar el físico.
Esto le enseñará la ética y lo llevará a la fama.
Lanfranc
Lanfrank's "Science of Cirugía". Editado por The Bodleian Ashmole MS and
The British Museum, 1396.
El cirujano debe tener un ojo perceptivo, ideas siempre lúcidas, de

naturaleza que siempre le permita actuar con rapidez y segundad.
Jean Yperman
A De Mets. La Chirurgie de Maitre Jehan Yperman. París.
Editions Hippocrate, 1936.
Lo que se requiere del cirujano.

Aquel cirujano que desee operar siguiendo las reglas, debe
primero frecuentar los lugares donde hábiles cirujanos operan;
debe seguir cuidadosamente las operaciones; fijarlas en su memoria, y después
realizarlas al lado de estos diestros cirujanos...
El cirujano debe ser, además, moderadamente audaz; no debe discutir en presencia de
hombres comunes; debe operar con prudencia y sabiduría, y no debe aventurarse en
ninguna operación de la que no conozca todo lo necesario para evitar el peligro...
Nunca debe involucrarse en casos desesperados. Debe dar su
consejo a los pobres por sólo la gracia de Dios y tratar de hacer
que los ricos le paguen bien. Debe reconfortar al paciente con tales palabras que no
dude en seguir sus consejos para aliviar la enfermedad...
El cirujano debe trabajar para lograr una buena reputación.
Henri de Mondeville
Nicaise E. Chirurgie de Maitre Henri de Mondeville. París.
Ancienne Librairie Germer Bailliére, 1893.
¿Qué es la cirugía?
La cirugía es el arte que enseña a través de la razón, como con la
operación manual nosotros podemos curar, prevenir y mitigar enfermedades que
accidentalmente nos suceden.
Ambroise Paré
Cotes R, Du-Gard W. Traducción de la obra en latín.
The Works of that Famous Chirurgion Ambroise Paré.
London. Johnson, 1649.
De las operaciones quirúrgicas.

Es mucho más fácil felizmente lograr el conocimiento de estas cosas por la larga
práctica y ejercicio, que por más libros que leamos o escuchar las diarias pláticas de
los maestros.
Por más que el discurso sea perspicaz y elegante, no puede expresar
vivamente nada, como lo que es sujeto fiel a la vista y a las manos.
Ambroise Paré
Cotes R, Du-Gard W. Traducción de la obra en latín.
The Works of that Famous Chirurgion Ambroise Paré.
London. Johnson, 1649.
La medicina interna y la cirugía están basadas en la filosofía y no deben ser

separadas, excepto durante la práctica; todo médico debe ser un doctor en ambas
medicinas.
Paracelso.
Masón M. Quarterly Bulletin. Northwestern University Medical School.
Chicago. 1956, 30:279.
21. Primas quirúrgicas 191
Debemos por esta razón proceder con buena técnica y conciencia en todas nuestras
operaciones, que siempre son de gran consecuencia, y no las llevemos a cabo sólo por
la utilidad sino por ayudar a aquellos pobres pacientes, siempre con caridad hacia
ellos.
Fierre Franco.
Nicoise E. Chirurgie de Fierre Franco de Turriers en Provence
Composé en 1561. París. Ancienne Librairie Germer Bailliére
& Cía., 1895.
Son dos cosas las necesarias para formar a un gran cirujano: genio y experiencia.
Uno le conduce por la ruta y el otro le rectifica; ambas le ofrecen al cirujano
asistencia mutua. Sin experiencia; el genio seria infértil; sin el genio, la experiencia
sólo daría beneficio estéril.
Pierre-Joseph Desault
Bichat X. Introduction to Oeuvres Chirurgicales. París. Mequignon,
1801, Vol 1.
En cirugía, así como en todas las ciencias y artes que tienen
sus fundamentos en la observación y en la experiencia, aún
permanecerá por largo tiempo cierto grado de obscuridad sobre algunos puntos, que
para disiparla será necesario recurrir repetidamente a los mismos experimentos y
observaciones, variándolos en diferentes formas.
Antonio Scarpa.
Wishart JH. Traducción al inglés. Antonio Scarpa. A Treatise on Hernia.
Edimburgh. Longman, Hurst, Rees, 1814.
Durante el acopio de evidencias sobre cualquier tema médico, sólo hay tres maneras
con las que podemos esperar obtenerla:
A través de la observación de un ser viviente
Mediante el examen de un cadáver
Realizando experimentos en animales.
Astley Cooper.
Copper A, Travers B. Ssurgical Essays. Phyladelpia. James Webster, 1821.
El estudiante de medicina puede ser muchas veces como un diamante en bruto; pero
cuando inicia teniendo a su cargo personal el cuidado de los pacientes y el que la
salud y la vida de un ser humano dependan de sus cuidados, se convierte en un
hombre cambiado, y de ese día en adelante su vida se convierte en un continuo
ejercicio del bien.
Lord Joseph Lister.
Sir Rickman John Godlee. Lord Lister, Oxford..Clarendon Press, 1924.
BIBLIOGRAFÍA
Zimmerman LM, Veith I. Great Ideas in the History of Surgery. San Francisco CA.
Norman Publishing 1993.
22
Máximas quirúrgicas de
los cirujanos
Pero especialmente yo les digo a todos los cirujanos que si se encuentran dos o más
juntos, nunca deben discutir frente al paciente, ya que esto lo asustará mucho.
Hieronymus Brunschwig, 1450
Se debe proceder con ropas blancas y limpias, ya que si no están limpias, la operación
resultará en daño. Además, debemos lavarnos las manos antes de tratar a alguien.
Heinrich vol Pfolspeundt, 1460
También cuídense, si se encuentran ante una herida a la que ustedes no saben cómo
curar; deben referirla con voluntad a otro experimentado maestro, de esta forma no
arruinarán a esta persona, como frecuentemente pasa con menos experimentados
maestros quienes a través de su negligencia llevan a las personas a la muerte.
Hans von Gersdorff, 1517
Siendo cierto, la cirugía con buena razón debe preferirse a la farmacia; dada la
oportunidad y la circunstancia, puede contribuir mucho a aquella parte de la medicina
en la que se trata con drogas; y por el contrario, los efectos de las operaciones son
claramente evidentes, obvios y ciertos.
Hieronymus Fabricius ab Aquapendente, 1559
Embriagarse, andar con prostitutas y apostar no debe ser consentido por ningún
cirujano, ya que como consecuencia de ello puede omitir u olvidar hoy algo
concerniente a algún paciente que no pueda ser corregido mañana.
Wilhelm Fabry von Hilden, 1560
193
Deben aprender una pieza necesaria: la humildad; no deben confiar extremadamente

en su propio juicio, especialmente en casos difíciles; pensar con propiedad es pedir el
consejo de otros médicos y cirujanos. Richard Wiseman, 1660
Algunos llaman a la cirugía una ciencia; otros, un arte; pero en mi opinión puede
reclamar ambas apelaciones.
Lorenz Heister, 1719
Si piensas que tu solución es justa, ¿por qué sólo lo piensas? Deberías hacer un
experimento.
John Hunter, 1767
Hay que dejar al hombre ser honesto y realizar las cosas bien;
si no, mejor que no haga nada.
Marión Sims, 1878
Para lograr una cura radical para una hernia inguinal, es absolutamente esencial
restaurar las condiciones del área del defecto herniario a como se encontraba en
circunstancias normales.
Edoardo Bassini, 1890
Sólo existe una forma de entrenar profesores universitarios capaces; una forma que
ya ha sido probada prácticamente, y es que las universidades aseguren a los más
distinguidos hombres de ciencia y les proporcionen todo lo necesario para sus
enseñanzas.
Theodor Billroth, 1894
Aquellos cirujanos que toman muchos riesgos y operan día y noche pueden mostrar
una profesión excitante para quien observa desde afuera; pero no son necesariamente
en cuyas manos y por preferencia nos pondríamos nosotros mismos.
Theodor Kocher, 1909
Si no está roto, no lo arregles.

Dentón Cooley, 1989
BIBLIOGRAFÍA
Zimmerman LM. Veith I. Great Ideas in the History of Surgery. San Francisco CA.
Norman Publishing 1993.
23
De los dichos populares
En todo tipo de reunión médica siempre hay alguien que menciona:

"en mi experiencia". Y es necesario hacer saber que muchos consideran a la
experiencia la continua repetición de los errores o la mala técnica.
Andoni Vicente, 1993
El fracaso en la preparación es la preparación del fracaso.

John Woden, 1995
Nunca dejes que por ser cirujano evite que seas un buen médico.
Daniel James Waters, 1995
La mejor operación siempre será aquella que se logre con éxito la primera vez.
Vox Populi
El tiempo quirúrgico empieza cuando el paciente entra al quirófano y termina cuando

le das la mano antes de salir del hospital.
Sergio Uhthoff, 1989
La confianza es vital; la arrogancia es mortal.

Vox Populi
Nunca debemos operar algo que, en caso de presentarse una complicación, no

sepamos cómo resolver.
Moisés Calderón, 1997
Cuida y aprecia a tu equipo de trabajo; la cirugía no es sólo cuestión del cirujano.

Vox Populi
Si el paciente no se siente bien, es porque está mal.

Claudio Cervantes, 1984
195
El cirujano es un individuo que tiene que tomar decisiones rápidas y vivir con las
consecuencias el resto de sus días.
Samuel Sentíes
La cirugía no es sólo una profesión; es un compromiso y todo un estilo de vida y

disciplina.
Moisés Calderón, 1999
24
De filosofía, ciencia y
otras cosas
COGITO, ERGO SUM (pienso, luego existo).
¿Cómo se ha llegado a la cultura de hoy? ¿Cuál ha sido la evolución del cono-

cimiento? En las siguientes líneas se tratará de exponer de manera resumida
parte del proceso. Filosofía (del griego: amor por la sabiduría). Interrogante
crítica y racional de
los principios básicos. La filosofía por lo común se divide en cuatro grandes
ramas:
Metafísica: investiga la última realidad
Epistemología: estudia los orígenes, validez y límites del conocimiento
Etica: estudia la naturaleza de la moral y del juicio
Estética: investiga la belleza y las artes.
La filosofía, literalmente como la acuñaban los griegos, significaba la bús-
queda del conocimiento per se, comprendiendo a todas las áreas del pensa-
miento especulativo, desde las artes hasta la religión. En nuestro tiempo, el
término se emplea de manera popular para designar algunos valores sociales, y
así se habla de la "filosofía de la vida".
La filosofía occidental ubica sus orígenes en la Grecia antigua, y nace de las
múltiples incógnitas y especulaciones sobre la naturaleza del mundo físico.
Filosofía griega
Tales es el primer filósofo del que se tiene referencia, aproximadamente hacia

el año 580 a.C; era originario de la ciudad de Mileto, en la costa jónica de Asia
197
Menor. Investigó la astronomía, la física y los fenómenos meteorológicos; defi-

nió que todos los fenómenos naturales se manifestaban como formas diferen-
tes del agua. Generaciones posteriores lo consideraron como uno de los siete
sabios de Grecia.
La escuela jónica, fundada por Tales, inició con el cambio radical de la expli-
cación científica y no mitológica de los fenómenos naturales. Alrededor del
año 530 a.C, Pitágoras fundó en Crotón (sur de Italia) una escuela del pensa-
miento con preceptos más místicos y religiosos identificando a la ciencia con
las matemáticas y expresando que todo lo material se creó a base de números
y formas geométricas. La especulación sobre el mundo material iniciado por
los jónicos continuó en el siglo v a.C. por Empédocles y Anaxágoras, quienes
desarrollaron una filosofía parecida a la jónica, pero sustituyendo la creencia
de que todo emanaba de una sola sustancia hacia la pluralidad. Si se entiende
el concepto de pluralismo, se acepta que de allí el paso al atomismo era natural
y necesario. El atomismo se define como la teoría en la que toda materia está
compuesta por partículas pequeñas e indivisibles, diferenciándose sólo por pro-
piedades como la forma, el tamaño y el peso. Los mayores exponentes del
atomismo fueron Leucipo y Demócrito, a quienes se acredita la primera fórmu-
la sistemática de la teoría atómica de la materia.
Hacia finales del siglo v a.C, un grupo de cultos errantes llamados sofistas
recorrieron toda Grecia instruyendo a los comunes en leyes, comercio, discurso
público y política. La participación de los sofistas se consideró crítica para la
transformación de la Grecia primitiva, estructurada de monarquías agrarias a
democracias comerciales. Protágoras, su abanderado, promulgó que "El hom-
bre es la medida de todas las cosas".
Su línea de pensamiento indicó que las ciencias naturales y la teología son
de poco o nulo valor, dado que no tienen impacto en la vida diaria; declaró que
las reglas éticas deben respetarse sólo y cuando convengan a los intereses
propios.
El máximo filósofo de todos los tiempos tal vez fue Sócrates; nació en el año
469 a.C, y mantuvo un diálogo filosófico con sus discípulos hasta ser condena-
do a muerte en 399 a.C. A diferencia de los sofistas, Sócrates se negó a aceptar
remuneración por sus enseñanzas, argumentando que no poseía conocimiento
positivo qué aportar, sólo la real necesidad de un conocimiento mayor. Sostuvo
además que la misión del filósofo era la de encaminar al individuo a pensar por
sí mismo en vez de ser instruido en lo desconocido.
Su contribución a la historia del conocimiento se fundamentó en el estable-
cimiento de una manera de pensamiento y de vida, más que en una doctrina
sistemática. Sócrates fue sucedido por Platón, quien era un pensador más siste-
mático y positivo.
Siguiendo la línea socrática, Platón enunció que la ética representaba la
mayor virtud del pensamiento. Su teoría de las ideas y su visión racional del
pensamiento formaron las bases de su idealismo ético y social. El alumno más
distinguido en la academia de Platón fue Aristóteles, quien inició sus estudios a
24. De filosofía, ciencia y otras cosas 199
los 17 años y se ha ganado un lugar junto con su maestro como uno de los
pensadores más profundos y de mayor influencia en el mundo occidental. Des-
pués de abandonar la academia, sirvió como tutor personal de Alejandro Mag-
no. Tiempo después regresó a Atenas y fundó el Liceo. Su doctrina definió
conceptos y principios básicos de muchas de las ciencias, como la lógica, la
biología, la física y la psicología.
Al establecer la lógica como ciencia, desarrolló la teoría de inferencia de-
ductiva, representada por el silogismo. La naturaleza para Aristóteles se com-
ponía por un sistema orgánico, en el cual los integrantes por sus características
podían clasificarse en clases y en especies. Estudió al alma, la esencia del cuer-
po. Su clasificación jerárquica de la naturaleza fue adoptada por múltiples teó-
logos cristianos, judíos y musulmanes durante la Edad Media. La filosofía polí-
tica y ética de Aristóteles desarrollada a partir de los principios críticos de
Platón indicó que los estándares del comportamiento individual y social se
definen a través del estudio científico de las tendencias naturales del individuo
y de la sociedad, más que como resultado de formas divinas. Interpretó al arte
como un medio de placer e ilustración intelectual.
Alrededor del año 310 a.C, Zeno de Citio fundó la escuela estoica, recha-
zando a las instituciones sociales y a los valores materiales. El estoicismo se
convirtió en la escuela de mayor influencia en el mundo grecorromano produ-
ciendo personalidades de la talla de Epíceto y el emperador romano Marco
Aurelio, conocido por su sabiduría y nobleza de carácter.
La doctrina estoica que ubica a todos los individuos como parte de Dios,
formando así una familia universal sirvió, además, para quebrantar barreras
sociales y raciales, tendiendo el camino para una religión universal. Finalmente,
su doctrina sobre la ley natural, basada en la naturaleza humana como el
patrón para evaluar a la legislación y a las instituciones, tuvo gran importancia
en la definición de los códigos legales romanos y occidentales.
Posterior al estoicismo, un grupo de sofistas, críticos del conocimiento obje-
tivo, descubrieron que la lógica, instrumento poderoso, era capaz de destruir
cualquier punto de vista filosóficamente positivo; estableciendo la corriente
del escepticismo.
Filosofía medieval
Durante la decadencia de la civilización grecorromana, alrededor del año 300

de nuestra era, los filósofos occidentales giraron hacia la búsqueda de la felici-
dad y la salvación eterna. El cristianismo se había extendido entre las clases
más educadas del Imperio Romano y sustituyó en las escuelas y academias a
las existentes corrientes de pensamiento. El proceso de reconciliación entre el
pensamiento griego sobre la razón, y el énfasis religioso sobre las enseñanzas
de Cristo y de los Apóstoles encontró expresión elocuente en los textos de San
Agustín, quien desarrolló un sistema de pensamiento que mediante extenso
estudio y trabajo por fin creó la doctrina del cristianismo. Como resultado de
dicha influencia, el pensamiento cristiano era platónico en espíritu y seguía a

Aristóteles en filosofía.
San Agustín expresó que la fe religiosa y la filosofía son complementarias
más que opuestas, y que el individuo debe "creer para poder entender y enten-
der para poder creer". La única contribución importante a la filosofía occiden-
tal durante los tres siglos posteriores a la muerte de San Agustín se debe al
estadista romano Boetio, quien en el siglo vi revivió el interés en las doctrinas
griegas y romanas, particularmente en la lógica aristoteliana y en la metafísica.
Alrededor del siglo XI, como resultado de los movimientos comerciales, mi-
litares y el enfrentamiento de las diferentes culturas, reapareció el interés cien-
tífico iniciándose el Renacimiento. Los trabajos de Platón, Aristóteles y de mu-
chos más fueron traducidos por académicos árabes, llamando la atención de los
pensadores de Europa occidental.
Filósofos musulmanes, judíos y cristianos interpretaron dichas escrituras
en un esfuerzo por reconciliar a la filosofía con la fe religiosa y proveer de
bases racionales a sus mismas creencias. Estos trabajos establecieron los ci-
mientos del movimiento conocido como escolasticismo. El pensamiento esco-
lástico se preocupó más por demostrar la verdad del conocimiento previo que
por descubrir nuevos principios. A esta época pertenece el médico árabe
Avicena, quien unificó las ideas neoplatónicas y de Aristóteles con la doctrina
religiosa musulmana. De la misma forma, el poeta judío Salomón Ben Yehuda
Ibn Gabirol realizó una síntesis similar entre el pensamiento griego y el judais-
mo, y el filósofo escolástico y eclesiástico Anselmo de Canterbury adoptó los
principios agustinos de la fe de la razón combinando el platonismo y la teolo-
gía cristiana.
En la misma época, el médico y jurista hispanoárabe Averroës hizo de la
ciencia y de la filosofía aristoteliana la mayor influencia del pensamiento medie-
val. Averroës fue seguido por el médico y religioso Moisés Maimónides, una de
las grandes figuras del pensamiento judaico, quien unificó la ciencia aristote-
liana con la religión, rechazando el concepto de que dos sistemas de ideas en
conflicto pueden ser ciertas. La figura intelectual de mayor importancia en el
medioevo fue sin duda Santo Tomás de Aquino, monje dominico quien combi-
nó la ciencia aristoteliana y la teología agustina formando un sistema de pensa-
miento que se estableció posteriormente como la filosofía principal de la Igle-
sia Católica Romana. Escribió también sobre temas y ciencia conocidos. Sus
obras primas Summa Theologica y Summa Contra Gentiles, en las que presenta
una estructura sistemática y persuasiva de ideas, aún constituyen una línea
de influencia importante para el pensamiento actual. Durante los siglos xv
y XVI se incrementó el interés científico acompañado por un misticismo
panteístico.
El prelado de la Iglesia Católica Nicolás de Cusa se anticipó al trabajo del
astrónomo polaco Nicolás Copérnico al sugerir que la tierra se movía alre-
dedor del Sol, desplazando al hombre de su posición céntrica en el universo, y
también concibió al universo como infinito e idéntico a Dios.
24. De filosofía, ciencia y oirás cosas 201
Filosofía moderna
A partir del siglo xv, la filosofía moderna se ha caracterizado por la interacción

continua entre sistemas de pensamiento basados en la interpretación meca-
nicista y materialista del universo con aquellos que afirmaron que el pensa-
miento humano representa a la verdad absoluta. La nueva época señaló un
desarrollo radical en política, estructura social e intelectual. El marco de refe-
rencia medieval en el que se centralizó la persona de Dios cambió por imagen
del mundo como una gran máquina en la que todas sus partes se movían en
congruencia con leyes físicas estrictas, sin propósito o voluntad alguna. Las
instituciones políticas y los preceptos éticos cesaron de responder al orden
religioso volviéndose instrumentos prácticos del hombre. El primer gran pensa-
dor de esta época fue el filósofo y estadista inglés Sir Francis Bacon, quien
denunció la confianza del argumento verbal y criticó la lógica aristoteliana.
Exhortó a la creación de un nuevo método científico basado en la generaliza-
ción inductiva y la observación y experimentación; fue el pionero en la formu-
lación de reglas de inferencia inductiva. El trabajo del físico italiano Galileo fue
aún de mayor importancia para el desarrollo de la nueva imagen del mundo.
Su estudio se caracterizó por la introducción de la aplicación de las matemáti-
cas para la formulación de leyes científicas, estableciendo a la mecánica como
ciencia al aplicar principios de geometría al estudio del movimiento de los
cuerpos.
El matemático francés Rene Descartes siguió los pasos de Bacon y Galileo
criticando las líneas existentes de pensamiento. Hizo de las matemáticas el
modelo ideal para la ciencia, aplicando su pensamiento analítico y deductivo a
todos los campos de estudio. Su primer texto importante conocido como Essais
philosophiques se publicó en 1637. Descartes decidió reconstruir el conoci-
miento humano mediante la aplicación del "fundamento absoluto", con el que
rechaza la certidumbre de cualquier creencia, incluso la de su misma existencia,
y halla prueba de su ser en el mismo acto de dudarla: "Cogito, ergo sum"
(pienso, luego existo). Dentro del mismo marco histórico, el filósofo holandés
Baruch Spinoza construyó un riguroso y preciso sistema de pensamiento que
ofreció solución al constante problema de "la mente y el cuerpo", conflicto
eterno entre la religión y la ciencia. Tratando de demostrar que Dios, la sustan-
cia y la naturaleza eran idénticos llegó a la conclusión panteísta de que todas
las cosas son modos de Dios. Nació y fue educado como judío, y fue excomul-
gado por los rabinos locales como consecuencia de sus posturas poco orto-
doxas, exiliándose de Amsterdam en 1656.
John Locke, una de las figuras de mayor influencia del pensamiento británi-
co, continuó la tradición iniciada por Bacon, dando al empirismo un marco de
referencia sistemático, como fue expuesto en su obra "Essay concerning human
understanding", publicada en 1690.
Locke atacó fuertemente el sentir racionalista de que el pensamiento era
independiente de la experiencia. Su defensa al gobierno constitucional, a la
tolerancia religiosa y a los derechos naturales del hombre sirvieron de estímulo

a las corrientes liberales en Francia y Estados Unidos.
Idealismo y escepticismo
El matemático y estadista Gottfried Wilhelm Leibnitz combinó los descubri-

mientos matemáticos y físicos de su era con preceptos orgánicos y religiosos
descritos en épocas medievales, y sugirió que todas las cosas son orgánicas y
espirituales. Su pensamiento inició la tradición filosófica conocida como idea-
lismo. Esta doctrina se cimentó como una escuela poderosa en la comunidad
angloamericana, como resultado de la influencia del filósofo y religioso angli-
cano de origen irlandés George Berkeley, quien combinó el escepticismo y el
empirismo, existiendo las dudas enunciadas por Locke acerca del conocimiento
universal fuera de la mente. Sus principales textos Principies of human
knowledge y The three dialogues between Hylas and Philonous, publicados en
1711 y 1713, respectivamente, fueron ignorados por sus contemporáneos; sin
embargo, tal censura sirvió de plataforma.
Berkeley estableció la postura epistemológica del fenomenalismo en la que
sugiere que la materia puede ser analizada en términos de sensaciones, inician-
do así la línea para el movimiento positivista.
Entre 1739 y 1740, el filósofo e historiador escocés David Hume publicó un
texto conocido como A treatise of human nature, en el que expone que cual-
quier afirmación metafísica que no puede ser percibida directamente carece de
significado. Además, refutó el criticismo de Berkeley sobre las sustancias mate-
riales en contra del mismo Berkeley. En respuesta al escepticismo de Hume, el
filósofo alemán Emmanuel Kant construyó un sistema comprensivo de filosofía
calificado como uno de los mayores logros intelectuales de la cultura occiden-
tal, mediante la combinación del principio empirista de que todo conocimiento
se basa en la experiencia, con el pensamiento racionalista obtenido por medio
de la deducción. Sugirió que a pesar de que el contenido de la experiencia debe
ser descubierto mediante la "misma experiencia", la mente impone forma y
orden permanentemente, pudiendo descubrir dicha forma y orden a priori
(mediante reflexión solamente).
Kant limitó el conocimiento al mundo fenomenológico de la experiencia,
manteniendo que las creencias metafísicas sobre el alma, el cosmos y Dios son
propias de fe más que de la ciencia. Con respecto a la ética, mantuvo que los
principios morales son categóricamente imperativos, órdenes absolutas de la
razón, sin excepción alguna, y no deben de relacionarse con el placer propio o
los intereses personales.
Paralelamente, la actividad intelectual en Francia culminó en un periodo
conocido como La ilustración, parte fundamental de los cambios sociales que
llevaron a la revolución francesa (1789-1799).
Entre los pensadores líderes de este periodo figura Voltaire (Francois Marie
Arouet Le Joune), quien desarrollando la tradición del Deisismo iniciada por
Locke y otros pensadores liberales, redujo las creencias religiosas a sólo aque-
llas que pueden ser justificadas mediante la inferencia racional resultante del
estudio de la naturaleza. Otro participante importante fue Jean Jaques Rousseau,
quien criticó la civilización identificándola como "el estado de corrupción de la
naturaleza humana". Además, desarrolló una doctrina de estado basada en el
"contrato social y la voluntad popular".
Durante el siglo XIX, destacó la poderosa influencia filosófica del estudioso
alemán George Wilhelm Friedrich Hegel, quien promulgó un sistema de idealis-
mo absoluto. Siguiendo conceptos descritos por Kant y Schelling utilizó una
nueva concepción lógica en la que conflicto y contradicción se cimentan nece-
sarias para conocer la verdad; y a la vez, la verdad se establece como proceso,
más que como precepto fijo. Desarrolló líneas de pensamiento concreto utili-
zando un método dialéctico basado en un sistema de tres partes en las que se
involucran el estado inicial o tesis, su contraparte o antítesis y la conclusión
resultante o síntesis.
Arthur Schopenhauer, filósofo alemán del mismo siglo, refutó la fe optimista
de Hegel y en 1819 publicó su obra magna The World as Will and Idea, basada
en una filosofía ateísta y pesimista. Schopenhauer mantuvo que tanto la natu-
raleza como la humanidad son productos de una voluntad irracional de la que
la gente escapa sólo a través del arte y de la renuncia filosófica del deseo por la
felicidad. Otros pensadores importantes de la época son Augusto Comte, quien
formuló la filosofía del positivismo, y el economista inglés John Stuart Mili,
padre del utilitarismo.
Filosofía evolutiva
La imagen mecanicista del siglo XVII, la fe en el razonamiento y el sentido

común expuestos durante el siglo XVIII, a pesar de ser aún de influencia, fueron
modificados en el siglo XIX como resultado de una gran variedad de posturas
más complejas y dinámicas, con mayor carácter biológico e histórico que mate-
mático y físico. Parte fundamental de tan importante cambio se debe al desa-
rrollo de la "Teoría de la evolución a través de la selección natural", publicada
por Charles Darwin en 1858. El trabajo de Darwin inspiró conceptos distintos
y conflictivos sobre la naturaleza y la humanidad. Paralelamente, en la ciudad
de París, Karl Marx y Friedrich Engels, en 1844, desarrollaron la filosofía del
materialismo dialéctico, basada en la lógica dialéctica de Hegel que indicaba
que la materia en vez de la mente representaba a la última realidad. Como se
sabe, el trabajo realizado por Marx y Engels fundó las bases para uno de los
movimientos sociales de mayor impacto en la historia moderna de la humani-
dad. Otro filósofo inglés de mucha importancia fue Herbert Spencer, quien
desarrolló una filosofía evolucionista basada en el principio de la "superviven-
cia del más apto", lo que indica que todos los elementos naturales y sociales
son mecanismos de adaptación en el universo cósmico y la lucha por la super-
vivencia.
Uno más de los grandes hombres de la historia del pensamiento occidental

fue Friedrich Nietzsche, quien retomó la concepción de Schopenhauer en la
que la vida es la expresión cósmica de la voluntad.
Según dicha doctrina, indicó que la "voluntad de poder" es la fuente de
todo valor, lo cual publicó como obra póstuma en 1901. Nietzsche predicó
el abandono de la ética religiosa y el regreso a virtudes más primitivas, como el
coraje y la fortaleza. Continuando también la revolución romántica en contra
de la razón y de la organización social, puntualizó valores de autoestima, ins-
tintos biológicos y pasión (Nietzsche ha sido ampliamente criticado por su
relación con la Alemania nazi; sin embargo, es necesario hacer conciencia de
que Hitler lo interpretó a su propia conveniencia, años después de su muerte).
Hacia finales del siglo XIX, el pragmatismo se convirtió en la escuela más
vigorosa del pensamiento americano, continuando la tradición del empirismo
para cimentar el conocimiento basado en la experiencia y haciendo remarcar el
carácter inductivo de la experimentación científica. Entre los estudiosos de la
época figura Charles Sanders Pierce, responsable de la formulación de una
teoría pragmática del conocimiento en la que definió el concepto como las
predicciones que pueden resultar de la utilización del mismo y que pueden ser
verificadas mediante experiencia futura. Posteriormente, William James, como
resultado del extenso estudio de la psicología, estableció el marco de referen-
cia para su filosofía de las ideas, y desarrolló la "teoría pragmática de la ver-
dad". Simultáneamente, el idealismo se convirtió en una escuela poderosa en
Inglaterra, en especial por el trabajo realizado por Francis Bradley, quien man-
tuvo, así como Hegel, que todas las cosas deben ser entendidas como aspectos
de una totalidad absoluta.
En Estados Unidos, el poeta y filósofo George Santayana combinó el
pragmatismo, el platonismo y el materialismo hacia una filosofía comprensiva
que enfatizó los valores intelectuales y estéticos. Después, Bertrand Russell
continuó con las tradiciones utilitarias y empiricistas del pensamiento británico
aplicando desarrollos en lógica, matemáticas y física a problemas filosóficos, y
se convirtió en el máximo exponente de la escuela del empirismo lógico.
Filosofía analítica
La escuela del empirismo lógico o positivismo lógico, fundada en Viena, se

convirtió en una influencia poderosa para el pensamiento americano. El empi-
rismo lógico, que combina el positivismo de Hume y Comte con la preocupa-
ción Kantiana y Cartesiana del rigor y la precisión lógica, rechaza además la
metafísica (juego de palabras sin significado alguno), insistiendo también en
la definición de todos los conceptos en términos observables.
El existencialismo, que nace de la revolución romántica del siglo XIX en
contra de la razón y de la ciencia en favor del involucro pasional de la vida, se
convirtió en gran influencia del pensamiento alemán de la época, en especial a
través del trabajo de Martin Heidegger y Karl Jaspers, quienes combinaron el
abordaje fenomenológico de Husseri con la importancia de la experiencia emo-

cional intensa profesada por Kierkegaard, y la negación de Hegel.
En Francia, lean Paul Sartre fusionó las ideas de Marx, Kierkegaard, Husseri
y Heidegger creando una concepción del humano como ser que se proyecta a sí
mismo de la nada, mediante la afirmación de sus propios valores, asumiendo la
responsabilidad moral de sus actos. En todas sus obras, Sartre enfocó el dilema
del juicio enfrentado por el individuo libre y el reto de dar significado al actuar
responsablemente en un mundo indiferente, ratificando que "e/ hombre está
condenado a ser libre".
Durante el decenio de 1960, los textos del religioso americano Martin Luther
King, Jr., afirmaron que la filosofía occidental se encontraba lejos de los gran-
des cambios políticos y sociales que estaban sucediendo en el resto del mundo,
y siguiendo el ejemplo del estadista hindú Mohandas Gandhi, King generó las
bases para procesos de oposición a la injusticia sin carácter violento.
Acariciando el fin del siglo xx, la filosofía continúa su evolución mediante
la participación del pensamiento colectivo universal, del que también nosotros
formamos parte.
Como se puede observar a través de las páginas anteriores, la filosofía ha
dado pautas críticas para la evolución de nuestra estructura social y cultural, y
su conocimiento ha sido básico para entender la historia y no repetirla.
BIBLIOGRAFÍA
Blauberg I. Diccionario de Filosofía. México. Ediciones Quinto Sol, 1994.

Copleston FSJ. A History of Philosophy. Vols. I-IX. New York. Image Books, 1994.
Leakey R. The Origin of Humankind. London. Phoenix Paperback-Orion Books, Ltd,
1995.
Miravitlles F. Maquiavelo, Pensamientos y Sentimientos. Barcelona. Península, 1995.
Savater F. Diccionario Filosófico. México. Planeta, 1996.
25
De la teoría
del conocimiento
a la ciencia moderna
CONCEPTOS BÁSICOS
SOBRE CONOCIMIENTO Y CIENCIA
Siempre, con el afán de concretar conceptos básicos sobre temas que se utilizan
a diario y que se dan por entendidos, a continuación se hace una pequeña
semblanza, de manera sencilla, de lo que es el conocimiento, cómo se desarro-
lla, cómo se adquiere y qué es la ciencia como tal.
Epistemología
Término derivado del griego episteme que significa: conocimiento, y logos: teo-
ría, o sea, teoría del conocimiento.
La epistemología es la .rama de la filosofía que se responsabiliza de todos
los aspectos y problemas asociados a la teoría del conocimiento; definición,
fuentes, tipos, límites, grado de certeza y la relación exacta entre quien conoce
y el objeto por conocer. Es prácticamente imposible separar la historia de la
filosofía (mencionada en las páginas anteriores) de la epistemología, por lo
que el estado actual de esta disciplina responde también al mismo proceso de
evolución del pensamiento colectivo.
La búsqueda de la verdad y la obtención de explicaciones racionales a los
fenómenos experimentados todos los días ha preocupado a la humanidad des-
207
de que se tiene conciencia de ser, y a pesar de la evolución del pensamiento y

el conocimiento actuales, se seguirá investigando, dado que, asociadas a cada
nuevo descubrimiento se encuentran múltiples incógnitas que requieren, a su
vez, ser investigadas. Esto define así al conocimiento como un proceso dinámi-
co, permanentemente sometido a validación y resultado de la rivalidad entre
los fenomenalistas, los neorrealistas y los realistas críticos.
Edmund Husseri, filósofo alemán de principios del siglo XX y pieza funda-
mental para el desarrollo de la fenomenología, mantuvo que es necesario po-
der distinguir la conformación real de los objetos y de su apariencia, logrando
así una imagen precisa de los fundamentos conceptuales del conocimiento.
Durante la segunda mitad del siglo xx surgieron dos escuelas filosóficas
importantes.
La primera, el positivismo lógico, que establece el conocimiento científico
como la única forma del conocimiento, y la segunda, conocida como filosofía
analítica o lingüística, que rompe con la epistemología tradicional dedicándose
a examinar la forma actual para la utilización de términos epistemológicos
claves (conocimiento, percepción y probabilidad); de esta manera se formulan
reglas definitivas para su uso con el fin de evitar la confusión verbal. Hoy en
día la epistemología aún se define como resultado de los avanzados recursos
para la investigación presentes y los importantes cambios en los sistemas de
adquisición, transferencia y acopio de información.
Ciencia
Término proveniente del latín scientia = conocer. Se utiliza en su más amplio

significado para denotar la sistematización del conocimiento, aplicado sobre
todo a la organización objetiva y verificable de la experiencia sensorial.
La búsqueda del conocimiento en este contexto se conoce como ciencia
pura, para diferenciarla de la ciencia aplicada que representa la búsqueda de
aplicaciones prácticas del conocimiento científico.
Orígenes de la ciencia
Muchas pinturas rupestres del periodo paleolítico indican que desde esos tiem-
pos existía el esfuerzo por sistematizar el conocimiento. El primer documento
que señala la realización de actividades protocientíficas proviene de Meso-
potamia, donde se utilizaron caracteres cuneiformes para registrar en placas de
arcilla los resultados de observaciones astronómicas, uso de sustancias quími-
cas y conceptos de medicina. El conocimiento científico en Egipto y Mesopo-
tamia era básicamente de naturaleza práctica sin ninguna evidencia de organi-
zación racional. Durante el periodo llamado helenístico y posterior a la muerte
de Alejandro Magno, el matemático y geógrafo Eratóstenes realizó mediciones
altamente precisas del planeta. Arquímides, el famoso inventor de la época,
estableció los fundamentos de la hidráulica, y el científico Teofrasto fundó la
25. De la teoría del conocimiento a la ciencia moderna 209
disciplina conocida actualmente como botánica. Durante la Edad Media, el

avance científico fue limitado; sin embargo, para el siglo XIII, la cultura china
llegó a su máxima expresión con el descubrimiento del papel y de la pólvora.
Además, los chinos iniciaron la impresión gráfica, desarrollaron la brújula ma-
rina y lograron aplicar el álgebra. Durante el mismo espacio histórico, se for-
muló la numeración arábiga, utilizada universalmente hasta el día de hoy.
El redescubrimiento de todos estos avances por las culturas europeas esta-
bleció formalmente en las universidades el estudio y discusión de dichas teo-
rías, buscando la aplicación de la nueva ciencia para descifrar todas las interro-
gantes de los fenómenos naturales y su relación con Dios. La peste y la Guerra
de los cien años interrumpieron por más de un siglo el proceso científico. Sin
embargo, para el siglo XVI, las actividades se habían reiniciado. Entre los traba-
jos más importantes figuran el publicado por Nicolás Copérnico, en 1543, De
Revolutionibus Orbium Coelestium (La revolución de los cuernos celestes) que
cambió la astronomía, así como el majestuoso estudio de la anatomía humana
realizado en Bélgica por Andreas Vesalio, conocido como De Corpis Humani
Fabrica (La estructura del cuerpo humano), publicado en el mismo año y que
modificó lo concebido por Galeno, además de sentar las bases para el descubri-
miento de la circulación sanguínea. La ciencia moderna se establece durante
el siglo XVII como resultado de los trabajos de Galileo, quien logra combinar el
conocimiento teórico con las artes manuales, diseñando así experimentos que
complementaron los métodos antiguos de inducción y deducción mediante la
verificación de hipótesis a través de la experimentación planeada y controlada.
Todos los esfuerzos realizados para identificar la "verdad" aplicando el nuevo
método científico culminaron con el descubrimiento, en 1687, de la Ley Univer-
sal de la Gravedad por el físico inglés Isaac Newton.
Durante el siglo XVIII, el desarrollo científico se extendió por toda Europa y
se estableció el periodo conocido como el "siglo de la correlación", tiempo en
el que se postularon los trabajos de Dalton, Faraday, Maxwell y Joule que
fueron la base científica de la teoría de la radiación electromagnética, de la
conservación de la energía y de la termodinámica, respectivamente.
Darwin revolucionó la biología con su explicación comprensiva sobre la
evolución de las especies, causando gran controversia en los altos círculos aca-
démicos, la cual fue formalmente aceptada por la Iglesia Católica, por conduc-
to del Papa Juan Pablo II, hasta 1996. Como consecuencia de los mencionados
descubrimientos, el siglo XX se ha caracterizado por el mayor avance científico
de la historia en todos los campos. La velocidad del progreso hoy en día es
sorprendente y no es suficiente el tiempo para analizar un nuevo descubri-
miento cuando la tecnología cambia y lo vuelve obsoleto, y se plantea una
mejor alternativa. En el proceso de evolución del método científico, tal vez el
aspecto de mayor importancia y que siempre ha tenido función determinante
para el legado del conocimiento, es la publicación.
La publicación científica es historia, evidencia y testamento. Permite la ex-
tensión del conocimiento y lo hace universal, y de la misma manera que el
pensamiento humano tiene su historia, la publicación científica existe y preten-

de transmitir la experiencia adquirida de generación en generación desde tiem-
pos remotos.
Al principio, la explicación de muchos fenómenos naturales era parte de los
textos religiosos; sin embargo, como resultado del cambio ocurrido durante el
Renacimiento, la publicación científica tomó un espacio particular y definido.
De modo paralelo, la formación de las facultades, colegios y sociedades
profesionales dio carácter formal a este tipo de comunicaciones integrándolas
primero en libros de texto, que a su vez sirvieron como base teórica para la
enseñanza básica, y posteriormente en revistas especializadas que con el tiem-
po han logrado distribuir el conocimiento de manera universal.
Cibernética, la nueva ciencia
Del griego kybernetiké = arte de la dirección, esta ciencia interdisciplinaria se

ocupa de los sistemas de control y comunicación de los seres vivientes, máqui-
nas y organizaciones.
Es la ciencia que estudia los proceso de transmisión y transformación de la
información.
Hablar de la evolución del conocimiento, de la ciencia y de la comunicación
exige hacer mención de la cibernética, aunque sea de manera corta. El término
fue utilizado por primera vez en 1948 por el matemático estadounidense
Norbert Wiener, quien lo aplicó a la teoría del control del mecanismo. La ciber-
nética se ha desarrollado como el proceso de investigación de las técnicas por
medio de las cuales la información es transformada hacia los fines y expectati-
vas deseados.
Esta ciencia se establece, durante la Segunda Guerra Mundial, como resulta-
do de la necesidad para el desarrollo de "cerebros electrónicos" y mecanismos
automatizados de control para la tecnología militar. En la actualidad, los siste-
mas de comunicación y control, tanto en los seres biológicos como en los artefac-
tos mecánicos, son considerados análogos en términos de cibernética. Para
lograr la función esperada de los órganos del cuerpo o de dispositivos mecáni-
cos, debe conocerse la información específica propia de los resultados actuales
de la acción deseada y estar disponible como referencia para acciones futuras.
En el cuerpo humano, por ejemplo, el cerebro y el sistema nervioso funcio-
nan para coordinar la información, que a su vez se utiliza para determinar un
acontecimiento futuro en el individuo.
De la misma forma, los mecanismos de autorregulación de las funciones de
una máquina controlan su operación y realizan acciones específicas ante un
sinnúmero de circunstancias, fenómenos conocidos como retroalimentacion y
que representan el principio fundamental de la automatización. Una de las
características clave de la cibernética es que toda información también es esta-
dística en esencia, y es analizada a través de las leyes de la probabilidad.
En este sentido, la información se convierte en una medida de la libertad de

elección dentro de los procesos de selección, y en concordancia con el sistema,
a mayor incremento en la libertad de elección, disminuye la probabilidad de
que un mensaje específico sea seleccionado. Esta medida de probabilidad es
conocida como entropía, término del dominio de la termodinámica que se uti-
liza para indicar el promedio de información contenida en un mensaje. Puede
definirse prácticamente como "la cantidad de desorden presente en un siste-
ma" y categóricamente como "la medida que permite evaluar la degradación
de la energía en un sistema". Dentro de un proceso natural que ocurre sin
ningún tipo de control, la evolución del mismo lo lleva a un estado de desorga-
nización o caos, lo que definido bajo los principios de cibernética, el orden
(menor entropía) es poco probable y el caos (mayor entropía) es más probable.
Todo comportamiento biológico o mecánico requiere de control para mante-
ner el orden y contrarrestar las tendencias naturales hacia la desorganización.
Finalmente, la cibernética también se ha aplicado al estudio de la psicología,
la economía, la neurofisiología, la ingeniería y la sociología. En la actualidad,
toda la investigación dirigida en este campo está orientada al desarrollo de
sistemas de inteligencia artificial.
Adquisición y transferencia de información

mediante los sistemas de computación
Hoy en día no se puede concebir la educación, la investigación y el ejercicio

profesional sin tomar en cuenta la nueva y disponible tecnología en manejo y
procesamiento de información. La computación ha dado la posibilidad de ac-
ceso inmediato y permanente al universo de la información sin tener que des-
plazarnos de nuestro sitio de trabajo. Permite, además, la comunicación multi-
direccional con la comunidad científica internacional, sin límites ni censura
alguna. Dada la importancia de los recursos mencionados, se considera perti-
nente explicar de manera breve algunos conceptos básicos.
Internet
En ciencias de la computación se define como una interconexión abierta de

redes que permite relacionar computadoras, logrando así una comunicación
directa. La tecnología de Internet se desarrolló en 1974 por el científico esta-
dounidense Vinton Cerf como parte de los programas de investigación del De-
partamento de Defensa de Estados Unidos para generar sistemas altamente
eficientes de comunicación local y a distancia. Después de su exitosa utiliza-
ción por los cuerpos militares estadounidenses, en 1984, la tecnología se hizo
pública y adquirió rápido carácter universal. Para finales de 1995 había acceso
a Internet en 180 países con más de 30 millones de usuarios, y se cree que la red
crecerá a 100 millones de usuarios para el año 2000. Gracias a las redes de
comunicación establecidas por Internet se ha hecho posible la colaboración
mundial a través del correo electrónico (e-mail), que en el decenio de 1990

ha representado la vía más eficiente y sencilla de comunicación y se ha conver-
tido en una necesidad e instrumento de trabajo de toda institución, industria y
sector. Por último, la sofisticación de la tecnología permite ya la televideo-
conferencia multidireccional, de fácil utilización y a precios accesibles, lo que
rompe con todas las barreras existentes para la comunicación humana.
WWW (World Wide Web)
La red (WWW) representa un sistema de recursos disponibles para todos los

usuarios de Internet (a través de una computadora). Su acceso se logra me-
diante los sistemas públicos de Internet y permite adquirir e interactuar con
una gran variedad de información, ya que miles de empresas, organizaciones,
universidades, bibliotecas e individuos han alimentado al sistema creando una
supercarretera de información. La red fue creada por el experto inglés en cien-
cias de la computación Timothy Berners-Lee con el fin de mantener en contacto
y permanentemente informados a un grupo de investigadores dispersos en
toda Europa, pertenecientes a la Organización Europea de Investigación Nu-
clear, con base en Ginebra, Suiza.
El éxito del sistema fue tal que posteriormente se extendió a todos los
niveles. El desarrollo final ha sido obra del consorcio WWW, localizado en el
Massachussets Institute of Technology (MIT), en Cambridge.
Desarrollo futuro
La microminiaturización representa la tendencia futura para los sistemas de

computación y es objeto de investigación prioritaria. Los investigadores pre-
tenden acelerar las funciones de los circuitos mediante la utilización de super-
conductores (materiales de muy baja resistencia eléctrica) con el fin de estructu-
rar computadoras y sistemas de trabajo controlados por mecanismos de
retroalimentación propios, capaces de resolver problemas complejos a gran
velocidad, lo que constituye literalmente la inteligencia artificial. Por último, la
computación molecular representa el campo de desarrollo de tecnología más
apasionante. En estos sistemas, los símbolos lógicos se expresan a través de
unidades químicas de DNA en sustitución del flujo de electrones presente en
la operación de las computadoras actuales. La computación molecular tal vez
resolverá a mayor velocidad problemas más complejos con un gasto energético
menor.
Muchos de nosotros veíamos con cierto escepticismo el hecho de que la
computación pudiera desplazar las manos del cirujano; sin embargo, la cirugía
robótica ya es una realidad y se ha desarrollado incluso en áreas como la
cirugía de corazón.
Ya no dará tiempo para el cambio, porque el cambio es ahora. Sólo queda
estudiar, tratar de entender y tratar de evolucionar mediante el esfuerzo
propio o a través de la asociación con los nuevos expertos de las nuevas gene-
raciones.
BIBLIOGRAFÍA
Ford KM, Glymour C, Hayes JP. Android Epistemology. Cambridge Mass. AAAI Press/
The MIT Press, 1995. Russel B. La Perspectiva Científica. 4a ed. Barcelona.
Editorial Ariel, 1974.
26
Del "simio"
a la modernidad
Petición para un criterio amplio y sin prejuicios "Sería un

absurdo y casi una herejía creer que Dios, glorioso
y sublime, acordó con Galeno un genio divino bajo la condición de que ningún otro
mortal posterior a él descubriera algo nuevo. ¡Qué!, ¿será que el Señor ha
abandonado parte de su poder?; ¿no es cierto que Dios nos ha dado a cada uno al
igual que a Galeno un genio natural? Nuestro espíritu sería miserable si no
conociéramos lo que se descubrió antes. Los modernos son, en comparación con los
viejos, como un enano puesto en los hombros de un gigante; él puede ver todo lo que
el gigante percibe, y un poco más. Por tal motivo, si sabemos de cosas desconocidas en
el tiempo de Galeno, es nuestra obligación darlas a conocer en nuestras escrituras [...]
...Y de la misma forma y con gran razón, las nociones ancestrales de las ciencias
liberales deben ser mejoradas; es necesario completar algunas y describir las nuevas"
Henri de Mondeville
Nicaise E. Chirurgie de Maítre Henri de Mondeville.
París, Ancienne Librairie Germer Bailliére, 1893
El simio
Reflexiones sobre la actitud del médico ante la evolución de la ciencia
Moisés Calderón
A la edad de 30 años, Zaratustra abandona el hogar y parte hacia las montañas...

10 años de soledad y reflexión le confieren la nueva sabiduría.
Finalmente, Zaratustra regresa al valle a compartir sus conocimientos.
La gente ríe e ignora...
F. Nietzsche, 1885
215
En los albores del tercer milenio, las sociedades, particularmente en México, se

han visto inmersas en un incesante proceso de cambio. Dicho proceso contem-
pla aspectos sociales, laborales, económicos, culturales, científicos y religiosos.
Es difícil aceptar la tendencia a la globalización cuando aún no se define una
identidad real y se establece una línea evolutiva coherente en la que se acepte
quiénes somos, qué pretendemos y hasta dónde realmente podemos llegar. La
revolución tecnológica impacta cada vez más nuestras vidas; sin embargo, aún
la ignoramos y seguimos navegando sin conocimiento de causa, esperando pa-
sivamente lo que el destino nos depare.
La salud, pilar inquebrantable de la sociedad, comparte todos los síntomas
de inestabilidad generados por la misma transición (o al menos por el deseo al
cambio), y los profesionales de la salud, en el diario proceder, sufren las conse-
cuencias del limbo existencial en el que se les ha ubicado.
Como resultado del difícil esfuerzo realizado durante los últimos cinco años
trabajando en el establecimiento de programas médicos de alta especialidad y
la utilización de tecnología de punta, el autor ha conocido la enorme y verda-
dera capacidad del médico y del paramédico mexicanos. Ha presenciado y
compartido un compromiso indescriptible hacia los pacientes. Sacrificio perpe-
tuo pero incongruente. Incongruente, dado que el universo en el que se vive ha
perdido el horizonte de la razón. Se tilda al cirujano de loco y soñador; de
extranjero tratando de hacer patria en el territorio quebrantado por aquellos
que fueron y que hoy ya no lo son.
Su constante actitud para limitar el progreso, la lucha política y el terror a
un retiro indigno han llevado a la creación del "simio": técnico especializado,
productivo, pero a la vez aterrorizado y mutilado en su capacidad de razona-
miento, agachado y sin ambición científica.
Las presentes reflexiones pretenden dar a conocer de manera franca esta
problemática, la del trabajador de la salud, sin ser una crítica al sistema, sino al
individuo mismo, quien ha olvidado voluntariamente o como resultado de te-
rrores infundados el carácter de humanistas e investigadores, convirtiéndose
en sólo obreros de bata blanca. El autor agradecerá siempre la participación de
los colaboradores con quienes he vivido largas horas de reflexión, en especial
al lado de la cama del paciente, quien por último es el responsable de nuestra
existencia y demandante del cambio.
¿Cirujano? Médico y hombre primero
Es probable que para todos nosotros el haber llegado a la escuela de medicina

haya representado un acontecimiento sin precedentes, la oportunidad única de
entrar al fascinante mundo de los secretos de la vida. Una posición social privi-
legiada, en muchos casos aún mejor que la del maestro o la del párroco, pero la
realidad es que pocos conocen la verdadera situación del médico. Años de
sacrificio, mártir del sistema y un simple número más del grupo de 7 000 egre-
sados anuales de este país. A pesar de ello, la indescriptible satisfacción recibi-
26. Del "simio" a la modernidad 2Í7
da en el diario proceder supera toda adversidad. ¿Cómo es que, a pesar de la

constante lucha a través de la carrera, los exámenes de selección, los cursos de
especialidad y los instrumentos de certificación se puedan formar profesionis-
tas de acero, y a la vez hombres de plastilina? La respuesta es sencilla: se nos
mantiene al margen de conceptos básicos sobre la evolución de la especie
humana. La ciencia se establece formalmente como resultado del proceso filo-
sófico, pero ¿qué sabemos de filosofía? Para la generalidad representa un gru-
po de posturas confusas, en algunos casos subversivas y peligrosas. Teorías
raras que exigen largas horas de lectura, y que a pesar de un profundo análisis
siempre habrá otra en contraposición para confundir aún más.
Vale la pena citar a Bertrand Russell, quien afirmó que la filosofía se ubica
en la tierra de nadie, entre la ciencia y la teología, expuesta siempre a ataques
de ambos polos.
En fin, podría dedicarse toda esta obra tratando posturas filosóficas; sin
embargo, sólo se pretende hacer conciencia de la crítica importancia que repre-
sentan los aspectos filosóficos para la formación del hombre y su integración
dentro de la sociedad, sin la cual el hombre no es hombre. El médico, como tal,
habla todos los días de su carácter científico y de investigación, pero ¿sabe qué
es la ciencia, domina conceptos básicos de epistemología y finalmente aplica de
manera fiel el método científico? La realidad es que sin tratar de generar
sentimientos de culpa, estas preguntas se sortean entre diferentes grupos de
distinguidos médicos, especialistas en formación y aquellos semidioses "sin en-
contrar respuestas". ¿Es tan difícil aplicar el método científico? De manera
ortodoxa, la respuesta sería no, dado que para terminar cualquier grado acadé-
mico se requiere la realización de un trabajo de investigación y la tesis respec-
tiva, pero a pesar de la gran productividad de documentos, son sólo un trámite.
Cajas y cajas de papeles amontonados en las bibliotecas de hospitales y facul-
tades sin encontrar lector o crítico. Meses de trabajo enterrados con el único
propósito de cumplir con la burocratizada exigencia del proceso de graduación.
Lo que llama la atención es que si de todos modos se ha de cumplir con la
exigencia, ¿por qué se reduce a un simple trámite y no se obtiene el provecho
real? ¿Cuántas de aquellas tesis realizadas en forma sistemática dejan de ser
refritos, aportan conocimientos útiles y finalmente son publicables? Muy pocas,
menos de 20%, y es un hecho penoso, pues si se toma en cuenta que muchos de
los departamentos de especialidad producen importante número de especialis-
tas anuales, el cúmulo de tesis escritas debería ser la base de múltiples textos,
manuales de procedimientos y nuevas conductas terapéuticas; sin embargo, a
pesar de la grandiosa y valiosa experiencia desarrollada por nuestra medicina,
la mayor parte de las fuentes de referencia aún siguen siendo extranjeras.
¿Qué somos?
Somos médicos, expertos en el proceso de salud y enfermedad, grandes huma-

nistas e investigadores de oficio; sin embargo, ¿lo somos, o nos hemos convertí-
do en hábiles técnicos, simios capaces de armar el rompecabezas en el laborato-

rio de psicología o de andar en bicicleta en el circo de la vida profesional a
cambio de la insípida e insignificante banana representada por un salario, el ego
profesional o, para muchos, una simple banana? Para diagnosticar, curar y pre-
venir, además de conocer 100% el proceso de salud y enfermedad, es necesario
conocer al hombre. ¿Quién es el hombre? ¿Qué fenómenos hemos sufrido a
través de la historia para lograr la transformación ambiental actual? Finalmen-
te, ¿cómo ha evolucionado el conocimiento científico? Las preguntas parecen
tontas, pero la realidad es que hemos perdido la perspectiva social e histórica
ignorando que la salud no es una característica aislada de un organismo,
sino que responde en su entorno global al comportamiento social del hombre.
Durante los años últimos se ha tratado de integrar al proceso del ejercicio
de la medicina conceptos de antropología, sociología, filosofía, cultura y tradi-
ciones regionales, lo que justifica la verdadera necesidad de ampliar el conoci-
miento del comportamiento social de los pacientes, y de esa manera ubicar
mejor la medicina, incrementando la calidad de atención y manteniendo el
necesario carácter humano de la misma. La respuesta ha sido aterradora; se
observa al maestro con asombro, cuestionando por qué se intercalan dichas
actividades entre las escasas sesiones clínicas (lo cual es otro grave problema
que se tratará aparte).
La realidad es que la superespecialidad lleva a tal exigencia clínica que se
ha olvidado recordar al médico en formación quién es el paciente, de dónde
viene y qué lo rodea. El cirujano con frecuencia ha sido criticado por no pro-
gramar un suceso quirúrgico electivo, pero de alto riesgo en un paciente esta-
ble, para el 24 de diciembre o el 10 de mayo; pero a la vez, el personal persigue
incisivamente no ser seleccionado para trabajar en esas fechas, argumentando
la importancia de su vida familiar.
Tal vez la respuesta a tan curioso comportamiento resida en que al cirujano
se le exige ser médico exclusivamente, con tal agresividad que no sólo resulta
imposible realizar algún deporte o una disciplina artística complementaria a la
actividad primaria, sino que deteriora la misma calidad profesional, ya que no
permite asistir a las bibliotecas, estudiar idiomas para extender los conocimien-
tos científico y culturales, o aprender computación, instrumento básico, necesa-
rio e insustituible el día de hoy. Más grave aún es la devaluación de la vida
familiar del cirujano.
Se critica diariamente el poco tiempo que se dedica a la familia o los amigos,
y a la vez se exige mayor sacrificio. Lo interesante es que con excepción tal vez
de la computación, los maestros de mediados de siglo, médicos extraordinarios,
grandes hombres de familia e individuos fuera de serie, también eran ricos en
conocimientos de arte, literatura, música y un sinnúmero más de actividades y
disciplinas, lo que indica que fue la generación intermedia la que perdió tan
importantes valores, ya sea porque no les fueron transmitidos, y de ser así son
responsables los elogiados maestros, o porque la soberbia de la medicina mo-
derna cegó sus horizontes.
26. Del "simio" a la modernidad 219
El caso es que de una forma u otra, el señorío, la clase y la cultura hoy en día
al parecer se adquieren automáticamente, como parafernalia del éxito econó-
mico del ejercicio profesional.
El proceso de cambio se contempla preocupante, dado que en vez de traba-
jar para formar mejores generaciones de médicos, muchos de "aquellos" se
atan al trono y en grandes bacanales de ego juegan con los simios, bufones de
la corte y decapitan a los dignos e inocentes que se niegan a entregar sus ropas
íntimas, olvidando con tal soberbia que como parte del proceso de vida, en un
futuro, cuando la vejez y enfermedad se acerquen, los mismos bufones serán
responsables de su atención médica.
Esta es la razón por la que se debe redirigir la personalidad del médico y del
paramédico de hoy; es necesario reafirmarles su valor real y capacidad actual;
darles el tiempo y la oportunidad de pensar, analizar, reflexionar y evolucio-
nar. Los profesionales de la salud, como unidades operativas de los sistemas de
salud, son responsables de la estabilidad del individuo, la familia y la comuni-
dad, refrendando siempre su patrimonio, "la salud", que per se mantiene la
estabilidad social. Al expresar estas reflexiones, se hace hincapié en el cuerpo
paramédico, pieza devaluada pero crítica en el ajedrez. La medicina se centra-
liza hacia el médico, por lo que surge la pregunta: ¿por qué se mantiene tan
narcisista actitud, dado que no es secreto que sin el perpetuo sacrificio de la
enfermera, los técnicos en inhaloterapia, circulación extracorporal, radiología,
rehabilitación, los trabajadores sociales y muchos más de la odisea diaria se
convertirían en cenizas?
En fin, las anteriores palabras podrían llegar a escandalizar; sin embargo, la
solución no es difícil, ya que es sólo cuestión de actitud, y la optimista realidad
es que a pesar de todo, el avance de la ciencia y el progreso de la nueva
sociedad mexicana se está estandarizando como resultado del proceso de
globalización incontenible y tal vez sólo discretamente retrasable.
¡Bajemos del árbol!
Conciencia. Forma específicamente humana del reflejo ideal y de la cognición

espiritual de la realidad. La conciencia y el ser son las categorías filosóficas más
generales, de cuyo enfoque depende la solución del problema fundamental de
la filosofía.
Existen tres sucesos significativos que marcan la historia de la vida en la
Tierra. El primero es el origen de la vida misma, hace aproximadamente 3.5
billones de años. El segundo es la aparición de los organismos multicelulares,
estimada hace medio billón de años. Finalmente, el suceso más importante ha
sido el desarrollo de la conciencia humana, que data de hace unos 2 500 millo-
nes de años y radica en el conocimiento propio de la vida.
¿Que es la conciencia? Específicamente, ¿para qué sirve? Son preguntas
que parecen obvias, pero difíciles de definir de manera objetiva, ya que la con-
ciencia de nuestra existencia es una sensación poderosamente subjetiva, pero
existente. La definición de conciencia se presenta como uno de los dilemas más

complejos ante la ciencia, y tal vez irresoluble. Ha sido conflicto formal entre
filósofos y científicos, ya que es posible conocer la manera en que vigilamos y
clasificamos nuestros estados mentales, pero no es posible asociar dicha clasifi-
cación con la forma en la que nos damos cuenta de qué somos y cómo somos.
El sentido de conciencia personal que todos experimentamos es tan impre-
sionante que es parte de todo lo que hacemos y pensamos, pero a la vez es
imposible que un individuo conozca objetivamente lo que pasa en la mente de
otro. Descartes aseveró que la mente es la esencia pura del ser humano, a
diferencia de otros animales en quienes vida y comportamiento siguen patro-
nes definidos e instintivos (automáticos). Siendo así, somos quienes somos sa-
biendo cómo y por qué.
A través de la páginas de esta modesta obra se han definido algunos proble-
mas críticos sobre la personalidad e identidad del médico de hoy; además, se
exponen conceptos básicos de antropología y filosofía que sirven de marco de
referencia para justificar el tan necesario cambio de actitud.
A diferencia del resto de los integrantes del reino animal, el hombre no
mantiene una posición de adaptación pasiva ante la naturaleza, sino que inter-
viene de modo activo sobre ella para transformarla. De esta misma forma,
el hombre como individuo y sociedad ha desarrollado a través de la historia el
pensamiento y el conocimiento que conforman la cultura, la civilización y las
crisis, por lo que se requiere hoy continuar con la transformación para lograr
una mejor y lógica adaptación ambiental con el fin de alcanzar el máximo
desarrollo y bienestar social. La medicina de ahora, en sus géneros universal y
particular, se caracteriza por poseer un conocimiento establecido y sustentado
de manera científica, permanentemente dinámico, ya que el mismo proceso de
sustentación genera nuevas verdades e incógnitas día a día. En general, esto
puede ser fácilmente ejemplificado. La apendicitis se trata de la misma forma
en México que en Inglaterra o Mauritania. Pueden existir diferencias con res-
pecto al tipo de incisión, la técnica para cerrar el muñón apendicular o si se
aborda por vía laparoscópica o abierta, pero el principio terapéutico no cam-
bia. Siguiendo el mismo esquema, puede enunciarse un sinnúmero de ejemplos
concluyendo básicamente que la medicina es UNA en esencia y que las diferen-
cias existentes en el modo de estudiarla o ejercerla no deforman sus principios,
y son sólo formas alternas de lograr el mismo objetivo.
Ahora, haciendo a un lado la medicina para analizar al médico, tanto en su
carácter individual como gremial, como ente colectivo y representativo de la
actividad, se llegaría al siguiente enunciado:
Médico (cirujano). Hombre (en el contexto de especie), profesionista in-

quieto y dinámico, de carácter sólido y actitud flexible, preocupado y com-
prometido siempre por la procuración de salud individual y colectiva,
conocedor del entorno social, paciente y sensible; humanista, investigador
y maestro de vocación.
Sin embargo, aunque la definición debe ser universal, no lo es, tanto en lo

general como en lo particular. Existen grandes deformaciones del concepto de
manera consciente e inconsciente; se mantienen ocultas por conveniencia co-
lectiva y sólo se manifiestan para señalar a quienes no cumplen con intereses
particulares de algunos grupos del gremio.
En el ambiente quirúrgico así sucede. El profesionista en general se encuen-
tra devaluado a carácter de técnico, culpando siempre al sistema de tan triste
realidad. ¿Es el sistema el responsable del problema? Para mucha gente sí lo es,
pero utilizando un juicio más amplio, el mismo profesionista es el responsable.
Gremios como los abogados, los arquitectos y los ingenieros han conformado
sociedades gremiales (aparte de las académicas) que se preocupan de manera
permanente por el ser, el estar y el bienestar de sus agremiados.
Desde su formación, dichos colegios adquieren carácter normativo y se con-
vierten rápidamente en autoridad y fuerza política, con más intervenciones
hacia afuera (ante gobierno y sociedad general) que hacia sus mismos inte-
grantes. Mantienen lazos estrechos con las sociedades académicas y las insti-
tuciones educativas con el fin de programar, mantener y vigilar la enseñanza
congruente, así como el ejercicio adecuado de la profesión. La medicina,
en cambio, adolece de dicha estructura. Existen cientos de academias, colegios,
consejos y sociedades científicas que en estatuto pretenden mantener la ca-
lidad y llevar el ejercicio de la medicina hacia la excelencia, pero que además
es requisito instituido y necesario en casi todos para el libre ejercicio de la
profesión.
La intención en esencia de ninguna manera es negativa; sin embargo, este
tipo de organización es tan deficiente que limita la posibilidad de convocatoria
a grupos generales con intereses comunes, lo que genera múltiples organismos
particulares con intereses propios, obligando a muchos, si es que desean ser
bien vistos y estar en regla, a asociarse a cada una de ellas sin que todas en
conjunto, tanto por su escaso poder de convocatoria como por su limitado o
políticamente selectivo número de asociados, sean lo suficientemente sólidas
para cumplir con su objetivo original.
Sin embargo, las diversas sociedades académicas son foro para conocer y
dar a conocer. El médico, como cualquier otro profesionista, se debe informar
de manera permanente para evaluar su ejercicio, adquirir nuevos conocimien-
tos y mantenerse al día; infortunadamente, este proceso está limitado por va-
rios factores críticos, entre los que figuran los descritos en el cuadro 26-1.
Cada uno de esos factores tiene peso importante sobre la personalidad y
el desempeño profesional del médico y del paramédico de hoy, lo que en mu-
chos casos crea complejos que a su vez son transmitidos de generación en
generación.
Curioso hablar ahora de complejos, cambiando radicalmente de dirección y
al parecer de enfoque. La problemática actual de los profesionales de la salud
es multifactorial. Se analizarán puntos diversos y distantes, algunos tal vez
ajenos, pero todos protagonistas de la crisis actual del médico y aplicables a
Cuadro 26-1. Factores que limitan el máximo desarrollo profesional
1. Formación deficiente en los métodos actuales de estudio y en el uso de fuentes

de información
2. Formación deficiente para el análisis y la utilidad del gran cúmulo de información
disponible
3. Falta de infraestructura en muchas instituciones asistenciales y educativas
4. Ignorancia sobre la infraestructura existente de muchas instituciones
5. Falta de motivación
6. Falta de tiempo (por desorganización personal)
7. Poco dominio de otros idiomas
8. Soberbia
9. Falta de recursos económicos
todo integrante de los cuidados de la salud. En cuanto a los complejos, actitu-

des, personalidades, o ambas cosas, es frecuente identificar cinco tipos princi-
pales: el soberbio, el apestado, el agachado, el indiferente y el mediocre.
El soberbio
Es el falso intelectual, temeroso y paranoico, seudolíder por autodetermina-
ción, tan inseguro de sí mismo que tiene que imponerse en forma agresiva.
Además, quien con actitud xenofóbica condena al resto de la humanidad, tra-
tando de minimizar, humillar, destruir, o todo esto, a todo individuo o sistema
que no cumpla con sus intereses. Sólo comparte el palco con su similar, o
hipócritamente con aquel a quien él mismo teme. Es frecuente que con el pasar
del tiempo, acepte como verdadera su falsa grandeza y pierda por completo el
horizonte.
El apestado
Es aquel infortunado que por tener educación, carácter y llevar una vida y
disciplina profesional sólida y coherente, pone en duda o evidencia, aunque sea
de manera involuntaria, a los ególatras y supuestos, y entonces es víctima de
agresiones perpetuas. Ya identificado por la colectividad, es y será apestado.
Chisme, envidia y burla del soberbio, del agachado y del mediocre; por necesi-
dad, individuo de gran paciencia y quien sí tolera la adversidad, generalmente
responsable del cambio y por último acreedor de cierta paz.
El agachado
Es el mejor ejemplo del SIMIO, quien como hormiga obrera hace sus cosas
quedando bien con el mejor postor, sin línea definida y actuando intelectual
entre intelectuales, agachado cuando hay que agacharse, y siempre lambiscón.
26. Del "simio " a la modernidad 223
Ingenuo y temeroso de carácter, es peligroso por falta de convicción y siempre

en situación crítica.
El indiferente
Es quien se dedica a lo suyo, tiene carácter y línea definida. Procura hacer su

trabajo bien sin involucrarse con nadie y sin tomar partido. En general, es
rápidamente identificado, y no es agredido ni beneficiado. Va y viene como
hormiga obrera; sin embargo, él sabe a dónde va y de dónde viene. Se mantiene
intocable hasta el clásico momento en que involuntariamente se atraviesa con
los intereses del soberbio, del agachado, del mediocre o de todos ellos, instante
en el que recibe la maldición temporal o eterna de la peste.
El mediocre
Es quien es y hace todo a medias. Medio estudia, medio trabaja, medio va y

medio viene, con amplia conciencia de causa, pero en fin, todo medio le impor-
ta. En general, forma parte de los cuatro jinetes del apocalipsis: el soberbio, el
agachado (vale por dos) y el mediocre, y en esta forma hace comparsa y se
protege. Difícilmente adquiere compromisos, y si los hace, rara vez los cumple.
Vive en el mañana y en el "hay se va".
¿Que será?
Tal vez el presente análisis se pueda interpretar como el "lamento de los ino-
centes"; sin embargo, sólo es una descripción objetiva del pasado de la medici-
na, ya que el presente y el futuro se plantean muy interesantes. Como resultado
de la importante adquisición de conciencia social manifestada en México du-
rante los últimos decenios, entre los médicos también se ha visto la realidad y
ya se nota el cambio; ese en el que las nuevas generaciones ya no sueñan, que
conocen objetivamente la problemática y saben que el precio para ser alguien
es igual o mayor del que persigue la excelencia. Los más han sustituido a los
menos, y las verdaderas "vacas sagradas" ya sólo se ven en la India. En la
medicina diaria todos pretenden ser y ser bien. Durante mucho tiempo se sub-
estimó la tecnología y se continuó dando jerarquía única a la famosa "clínica
francesa" (que no pierde .ni perderá su importancia); sin embargo, en los 20
años últimos, la medicina ha evolucionado tal vez más que en toda su historia.
La nueva farmacología, la ingeniería genética, el estudio de virus recientes y
del cáncer, la actual tecnología diagnóstica y la cirugía de mínima invasión,
como ejemplo, han cambiado tanto la medicina, que en muchos casos el cono-
cimiento original de aquellas generaciones hoy sólo es historia. Es tan impre-
sionante el mundo de la cibernética y su aplicación a las ciencias de la salud,
que hace difícil entender a quienes no se auxilian de ella y disfrutan de sus
grandes beneficios.
Es muy gratificante tener acceso a instituciones internacionales a través de

Internet, pero es aún más gratificante saber que instituciones como la Secreta-
ría de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, la Universidad Nacional
Autónoma de México, el CONACYT y muchas más en México se han conectado
a la red, lo que las da a conocer en el mundo y también las hace sujeto de
crítica. De la misma forma, la adquisición de sistemas de telemedicina y
televideoconferencia por dichas instituciones, hace que el conocimiento sea
verdaderamente universal (aunque el conocimiento per se es universal, no to-
dos tienen acceso al mismo). En cuanto a telemedicina, ésta no sólo difunde el
aspecto académico, sino que los programas en desarrollo de muchas institucio-
nes pretenden llevar al médico hasta los lugares mas recónditos del país. En un
futuro próximo, a través de un sistema de videoconferencia (en vivo y bidirec-
cional), un especialista en enfermedades de la piel podrá dar consulta a distan-
cia, o un experto en radiodiagnóstico interpretará estudios desde su oficina o
domicilio a cualquier hora del día, todos los días del año, ampliando así la
cobertura de servicios y mejorando la calidad de atención.
Los avances de la cibernética han enriquecido críticamente la vida del au-
tor. A través de Internet ha logrado integrar un foro internacional de cirujanos
cardiovasculares en el que por medio de correo electrónico se presentan casos
clínicos y consultas diarias a quienes tienen acceso y participación, lo que se ha
convertido en un foro de discusión y programa de educación médica continua.
Entre sus beneficios puede mencionarse la capacidad de integrar imágenes
de estudios radiológicos, de operaciones e incluso películas clínicas.
La característica que tal vez ha marcado la diferencia en otros países en
cuanto al crecimiento exponencial relacionado con el uso de medios electróni-
cos de comunicación, además del análisis de costo y beneficio (menor utiliza-
ción de papel, mayor difusión, etc.), es el total y absoluto respaldo de las mis-
mas autoridades médicas (las generaciones anteriores).
Ciencia y sociedad
La ciencia se define y se utiliza en función de la sociedad, o de nosotros mis-

mos. Es una realidad desconocida e ignorada por muchos que el avance, el
retraso científico y tecnológico, o ambos aspectos, repercuten directa e indirec-
tamente en nuestra vida. La sociedad continuamente sanciona a los científicos
para que se justifique la veracidad y utilidad de su trabajo. Por fortuna, hoy
existe la facilidad de hacerlo en todo tipo de foros, ya que tanto en México
como en el extranjero siempre existirán corrientes opuestas, ya sea por concep-
to como por escuela o diferencias personales. La imperiosa necesidad de que se
entienda la estrecha relación entre ciencia, filosofía, arte y sociedad no pretende
hacer de la población en general más científicos, filósofos o artistas, sino crear
conciencia sobre la esencia de las mismas y reafirmar que de hecho son cultura,
se crean para nosotros, evolucionan y finalmente son sociedad. Para hacer
ciencia, filosofía, literatura, poesía o arte es necesario conocer sus oríge-
nes, técnicas y proceso de evolución, o sea, a los "clásicos". No hace falta am-
pliar el enunciado anterior, ya que parte del presente texto hace una pequeña
reseña histórica. Sin embargo, hay algo que no se ha mencionado: el trabajo
diario es igual en esfuerzo y seriedad al realizado hace 300 años. No se puede ni
siquiera imaginar si algún día será considerado como clásico, pero lo que sí se
puede asegurar es que definitivamente forma parte de la cultura del hombre
de finales del siglo XX.
Obviamente, los temas de investigación y de desarrollo literario y artístico
son diferentes, ya que responden a las inquietudes que vive el hombre actual,
pero esto no resta méritos. Nuestras inquietudes son auténticas y justificables. El
problema de muchos es que por falta de contexto o intimidación existe cierta
timidez. Es cierto que no cualquiera puede hacer ciencia, literatura o música,
pero es aún más cierto que esto nunca se podrá lograr si no existe convicción
personal. Volviendo a Nietzsche, tal vez mucho de lo que se requiere es recordar
a aquel "superhombre" (en el buen sentido) y utilizar la "voluntad de poder".
México, el médico y el cambio
Después de exponer algunas facetas de la realidad médica, se presenta una

pequeña reseña histórica, así como múltiples aspectos y avances científicos y
tecnológicos de la cultura de los años 1990. Con esto se puede concluir que en
México aún falta capacidad para continuar con la búsqueda de la excelencia.
En el caso de los profesionales de la salud, mucho de lo que se requiere es
hacer conciencia y la consecuente generación de un cambio de actitud. La rea-
lidad es que con el proceso de globalización, quienes no logren el nivel de
estandarización y una cultura de educación continua, idiomas e investigación,
perderán la oportunidad de participación. Hacer conciencia es difícil, especial-
mente si el marco de referencia no es el apropiado, lo que conduce a tener que
redefinir los patrones que hasta la fecha y por tradición se han establecido,
como dice la Biblia, "a imagen y semejanza". En cuanto al cambio de actitud,
debe quedar claro que dicho cambio no significa ver las cosas diferentes, sino
adquirir un compromiso de trabajo y superación permanente. Hace unos días,
al platicar el autor con un residente le llamó la atención el sentirse incómodo al
saber de una serie de errores, pero que no se comentaba todo lo que realizaba
bien. La respuesta fue sencilla (actitud que le ha causado múltiples diferencias
con mucha gente): "Nuestra obligación es tratar de hacer todo bien y como
debe ser, y en ese tenor no se requiere distinción alguna."
En general, las distinciones (que suelen ser convenientes) son meritorias de
aquéllos que hacen esfuerzos extraordinarios. Es importante también hablar
de dignidad. La profesión ha perdido mucha imagen, que al parecer es resulta-
do del mismo comportamiento. En cuanto a formar conciencia y cambio de
actitud, la redignificación necesaria y obligada será automática. Aunque el tema
de esta obra ha sido casi en todo la personalidad del profesional de la salud, no
puede dejarse al margen el contexto en el que el médico se desenvuelve, o sea,
el sistema. En páginas anteriores se mencionó que el sistema no es responsable

de estos problemas; sin embargo, esto no significa que no tenga problemas
propios. Entre las causas por las que el profesionista pierde motivación y se
comporta con una actitud conformista, se hallan las posibilidades de desarrollo
profesional muy limitadas. Como ejemplo, se menciona el clásico trabajador
que como parte de sus características laborales pertenece a una categoría con-
tractual, independientemente de su desempeño. No existe la posibilidad de
ascender, dado que en el escalafón administrativo no se contempla el desarro-
llo profesional. Es común conocer a personalidades, expertos en su campo y
responsables de avances significativos en atención médica, enseñanza o inves-
tigación y que en el ámbito laboral son iguales a todos hasta que alguien los
identifica y los premia con un "puesto administrativo" y los quita de su medio,
limitando su verdadera capacidad y beneficio al sistema. A la mejor enfermera,
por ejemplo, la nombran supervisora para estimularla personal y económica-
mente, y entonces en vez de hacer lo que sabe hacer, ahora pasa sus días de
piso en piso con una triste lista de problemas administrativos.
Esto no significa que muchos médicos no sean capaces de hacerlo, pero
existe un momento para todo. Además, desde hace mucho hay cursos de pos-
grado en áreas administrativas. Curiosamente, en la mayor parte del mundo,
los puestos operativos (en clínicas y hospitales) son los de verdadera jerarquía
académica y económica en relación con los puestos administrativos, lo que es
fácilmente de explicar, ya que de ellos depende la atención directa de los enfer-
mos.
Esta importante característica hace que dichos profesionales (en todos los
niveles) persigan siempre la superación personal y no la búsqueda de un pues-
to. Resolver tan serio problema no es sencillo, ya que de un día al otro no se
pueden modificar estructuras legales, laborales, sindicales y sociales, pero siem-
pre se logran como consecuencia del proceso global de cambio.
Por último, se observa un futuro muy prometedor, aunque no fácil, y queda
mucho por trabajar. Primero el cambio individual, y posteriormente el compro-
miso de transmitir a las nuevas generaciones la estafeta, ya que aquellos niños
que con tanta alegría se ve correr en los jardines, serán en corto plazo quienes
cuidarán de nosotros cuando la vejez y las enfermedades nos alcancen.
BIBLIOGRAFÍA
Etienne de la Boëtie. Discurso sobre la Servidumbre Voluntaria (1576). 2a ed. Salamanca,

España. Tecnos, 1995.
27
Breve corolario simiano
"La conciencia en crecimiento es un peligro y una enfermedad."

F. Nietzsche
El comienzo de estas líneas con un frase de Nietzsche se debe a dos motivos;

primero, si se compara esta misma con la contenida en la introducción de la
presente obra, se notará una clara contradicción: Nietzsche a favor y Nietzsche
en contra de la sabiduría y la conciencia. Esto se menciona sólo para recordar
que una misma postura, el hombre y su existencia, son una misma "aparente"
contradicción, y los aparentes opuestos son lo mismo a lo largo del continuum.
El segundo motivo es de origen histórico, pues tal vez pocas frases hayan sido
repetidas en tantas ocasiones como la presente cita. Sin haber sabido de
Nietzsche los actos en el ejercicio del poder, siguen esta premisa. Lo supo el
Califas y lo sabía Maquiavelo. Lo sabe todo gobierno y cualquier supervisor,
jefe, patrón o policía. Cualquier militante del cambio sabe que la mejor arma es
la educación y que la pluma es mil veces más mortífera para un sistema que
una piedra, una bala (u hoy día) o el discurso político.
Si el presente problema es el del "simio" hablemos pues de etología (ciencia
que estudia comparativamente el comportamiento de los animales, incluyendo
al hombre). El animal reacciona por lo general de dos formas ante cualquier
amenaza a su integridad: ataque o huida. La serpiente acorralada muerde y el
ratón que mira la escoba venir corre; sin embargo, hay una tercera opción: la
no acción. "No hay que renunciar ni a tu derecho de renunciar", escribe el
poeta argentino Girondo. Pero volviendo, ciertos insectos sin huir ni atacar
simulan encontrarse muertos para despistar a su enemigo. Sea el ataque, la
huida o la no acción, todos son mecanismos de adaptación, pues de la manera
más básica, adaptación es sinónimo de sobrevivencia. En el hombre, los proce-
dimientos no son muy distintos, pero es la definición de "amenaza a la integri-
dad" la que cambia. Moisés Calderón preguntó a este autor el porqué de la
227
existencia del simio, y la respuesta simplista fue que se refiere al ataque, al

individuo lo suficientemente narcisista que no se retira fácilmente sin pelear
("no hay peor lucha que la que no se hace").
Esta pregunta se transforma en por qué el simio no pelea en el ámbito
profesional de la sana competencia, o más aún, por qué ciertas personas miran
en todo intento de progreso o cambio una amenaza. La razón es porque se
"juegan todo" en la pelea y pueden incluso sacrificar el bienestar de otras
personas (en la medicina, fatalmente, el de los pacientes) e instituciones. Las
respuestas a ello consisten primero en un asunto de rigidez: cuanto más frágiles
las estructuras, más fuertes serán las murallas. En términos psicoanalíticos,
embebido el ego en su neurosis y frente a la desintegración, los mecanismos de
defensa se yerguen con el terrible destino de un acorazado. Todo organismo y
su entorno son un sistema abierto de interacciones en el cual ambos cambian
y exigen cambio. Cuando las circunstancias en el medio se modifican, invaria-
blemente se es empujado a una bifurcación de caminos de índole existencial:
adaptarse o morir.
En palabras de Sartre: "todo hombre está condenado a decidir", pero ¿qué
sucede con el individuo que prefiere la rigidez de formas, inmerso dentro de su
laberinto y aislado en sus murallas de roca? Toda su energía se emplea en
mantener el entorno "estático", pues trabajar en los sótanos de la personalidad
implica desnudarse y mirarse sin armaduras, bajar la guardia.
Escuchar el susurro de la mitología, las costumbres y los ritos tiene un fin
más allá del mero entretenimiento y la cultura general: se aprende precisamente
(entre otras cosas) que sin cambio no hay vida, que el esclerótico perece y
que todo cambio es doloroso. En los ritos de transición alrededor del mundo, el
iniciado debe enfrentar su "lado oscuro del corazón" y sólo entonces saldrá
victorioso o morirá. Lo hizo Moisés al encontrar la zarza ardiente; lo hizo
Cristo en su ida al desierto; Jonás...; Ra, la deidad solar egipcia, emprende una
batalla en el infierno todas las noches, y sus sacerdotes rezan en los templos
para darle la energía necesaria; cada mañana Ra sale en el oriente victorioso.
Psiquis y Proserpina, Ulises, Ceres descendieron a la noche del Erebo para
resurgir como nueva promesa. No hay cambio sin dolor, no hay resurrección
sin previa muerte, lo sabe la tradición judeocristiana, lo sabe la parturienta y el
misterioso Fénix quien se consume en fuego para volverse a crear de sus ceni-
zas. Todos sabemos, pues, y no creo que el simio difiera, que en los corredores
de nuestro laberinto de miedos (miedo al cambio, miedo a la competencia,
miedo a la cercanía, miedo al amor) acecha el minotauro, y que es labor de
gigantes convertirse en "Teseo" para dar muerte y paz al minotauro, para ser
digno de Ariadna. El móvil: el amor. El amor a su patria y el amor por Ariadna
enfrentan a Teseo con el minotauro y es aquí donde se encuentra otra premisa
al problema del simio. Incapaz de amar su trabajo, su familia, su mismo ser, el
simio carece de la fuerza generadora del cambio; quizá lo sabe, quizá por eso
no emprende sana batalla, quizá por eso esclerosa, quizá por eso debería cam-
biar de profesión.
27. Breve corolario simiano 229
Volviendo a la primera hipótesis, la erección de mecanismos para la defensa

del ser es asunto de fundamental importancia: los mecanismos de defensa no
son patológicos, ni toda resistencia al cambio es maladaptativa. Para ello hay
dos ejemplos. Recordará el lector la fuerza que se necesita para iniciar el movi-
miento de un auto descompuesto que es empujado, pero que comienza a desli-
zarse suavemente. También se recordará la negación luego de una mala noticia:
¡"no puede ser!", y sin embargo, luego el individuo se sumerge en el luto. En
ambos casos hay una resistencia inicial que finalmente cede ante la inminente
necesidad de adaptación, y el término patológico se aplica cuando el estado
estático y el mecanismo de defensa empleado dejan de servir su función adap-
tativa e impiden un futuro desarrollo, comprometiendo la integridad del ser.
En el caso del simio, aquello que éste percibe como desafío a su integridad
y que genera una respuesta aberrante (una sostenida resistencia al cambio) es
en sí una forma de autodestrucción. En su castillo de neurosis, las formas regre-
sivas (negación, proyección y división) le persiguen como fantasmas, escena
que recuerda al perro buscando circularmente su cola. Otro problema relacio-
nado es aquél de expectativas y percepciones del mundo. Sin hacer referencia
a sistemas filosóficos, basta mirar el entorno para percatarse de que, inmerso
en la aparente escena endurecida por el ojo cotidiano, hay cambio. La misma
calle de siempre aparece cada mañana con nuevas grietas, el árbol tira hojas, el
barandal comienza a oxidarse, baste citar a Borges: "Andaba el témpano pen-
sando en la inmortalidad y estaba derritiéndose." Pensar que los frutos de
arduos años de trabajo o la felicidad inicialmente invertida en cualquier pro-
yecto son un estado que se mantiene por los siglos de los siglos, es comenzar
cualquier empresa en la vida con falsas premisas.
La felicidad a través de cualquiera de sus formas, llámese "logros profesio-
nales", "logros económicos", "alcances políticos o militares" o cualquiera otro,
más que un estado de alcanzar es una eterna búsqueda. Construir el imperio y
sentarse a reposar es condenarlo desde su nacimiento; éstas son las leyes del
universo entrópico que habitamos; lo sabe el mundo vegetal y lo sabe la vox
populi: "camarón que se duerme se lo lleva la corriente". Consideremos mu-
chos de nuestros actos como un producto de ejercicios que se hicieron hábito
(en jerga psicoanalítica me refiero a las fuerzas conscientes e inconscientes que
determinan al acto). En el caso del simio y sus formas patológicas, esta afirma-
ción es más que una condena en un horizonte pesimista; preguntarse por qué
no entiende lo que nos parece obvio es igualmente erróneo; pedir el cambio en
su persona es igualmente terco. Confrontarle es una empresa fracasada donde
la única respuesta viable es comenzar por entenderle y actuar sin embestir su
rígido narcisismo.
En resumen: 1) la existencia de individuos con un fuerte narcisismo y poca
tolerancia al fracaso; 2) la percepción del mundo como hostil y la respuesta
aberrante con caracteres tal vez paranoicos; 3) la búsqueda de lo estático y el
empleo de la energía y los medios por el mantenimiento de lo estático; 4) el uso
de mecanismos de defensa meramente regresivos y primarios (negación, divi-
sión, proyección), y tal vez, 5) la personalidad evasiva y el terror por los labe-
rintos son sólo algunas características identificables en el simio.
Una perspectiva neodarwinista
La teoría evolutiva de Darwin acuñó términos como "la lucha por la sobrevi-
vencia" y "la sobrevivencia del más fuerte". En forma popular se habla de "la
ley de la selva". En el reino animal, estas leyes de conservación de la especie y
ultimadamente del individuo son bastante obvias; en el hombre y su "selva de
concreto", éstas no son tan claras. Al principio describían características sólo
biológicas: la capacidad de responder ante una infección, la búsqueda y conser-
vación del alimento, la reproducción de la especie. El hombre queda en parte
"liberado" de sus necesidades más "básicas" (techo, comida, progenie), en gran
parte por el desarrollo técnico y científico; protegido por sus instituciones y
leyes, la "lucha por la sobrevivencia" y el concierto evolutivo se desarrolla en
otro plano, llámese profesional y finalmente político.
"El hombre es un animal político", afirmación que refiere más allá de nues-
tra predilección por los partidos y el poder, pues la política refiere en un plano
más básico, a la mera interacción del hombre con el hombre y del hombre con
sus instituciones a través del poder, y en un plano más filosófico, la política es
una de las presencias evolutivas en nuestro mundo social y civilizado.
En estos ámbitos y volviendo a lo descrito en el párrafo anterior, contra
aquel individuo de mecanismos simples y regresivos (como la proyección, la
negación), sólo una sofisticada táctica puede traer la victoria.
Conocer su persona, sus hábitos y formas de relación con el mundo es el
nacimiento de la estrategia política. La historia está llena de ejemplos de esta
índole: Sansón, físicamente invencible, no se derrotó en la lucha cuerpo a cuer-
po; fue Dalila quien le cortó el cabello. Obras como el Arte de la Guerra y El
Príncipe, de Maquiavelo, son algunos ejemplos de la táctica y la estrategia, no
en el plano de la confrontación bélica, sino la psicológica y la social.
Hegel señala: "El acto es la forma más simple del ser", pero en el hombre, el
significado del acto y su objetivo (tan necesarios para conocer al ser) van mas
allá de lo observable. Hay motivos alternos, subconscientes, inconscientes, pri-
marios, secundarios y tantos otros como se quiera. Entonces se requiere per-
feccionar la visión para mirar más allá de lo aparente y el estudio de los patro-
nes de conducta; la reflexión no ya en las formas, sino en su historia, constituye
parte del armamentario evolutivo necesario para sobrevivir en los planos de
nuestras selvas civilizadas.
Son igualmente irreales y patológicas la postura simiana de rigidez al cam-
bio y la postura no simiana que busca el exterminio y la negación del simio
(quizás a través de la sana competencia, el diálogo, o ambas posturas). Es
también irreal y patológico embarcarse en la empresa política sin conocer "mo-
tivos alternos" más allá de lo aparente, y no reconocer que toda túnica quizá
guarda por debajo un puñal. César olvidó esto último.
27. Breve corolario simiano 231
Para terminar este breve estudio, se cita parte de la introducción del zoólo-
go Desmond Morris a su conocido libro "El mono desnudo " [la traducción es
del autor de este capítulo]:
"Hay ciento noventa y tres especies vivientes de monos y simios. Ciento noventa y
dos están cubiertas de pelo. La excepción es el mono desnudo autonombrado Homo
sapiens. Esta exitosa y poco usual especie pasa gran parte de su tiempo examinan-
do sus grandes motivos y una igual cantidad de tiempo estudiosamente ignorando
sus motivos fundamentales. Está orgulloso de poseer el cerebro más grande de
entre los primates, pero intenta pasar por alto que también tiene el pene más gran-
de, prefiriendo derogar este honor falsamente al poderoso gorila. Es un intensa-
mente vocal, agudo explorador y sobrepoblado simio... "
BIBLIOGRAFÍA
Morris D. The Naked Ape. A Zoologist's Study of the Human Animal. New York. Dell
Publishing Company, 1999.
28
Cómo un sistema de salud
agravia al cirujano
DR. ALFRED BURGESS VALDEZ
Podría parecer un poco extraño mencionar que un sistema de salud puede y

logra dañar a los cirujanos. Sin embargo, en gran parte ésta es una afirmación
cierta en México. Desde su formación, el cirujano es un profesional de la salud
que debe dedicar su actividad diaria al cuidado del enfermo candidato a ciru-
gía. No obstante, la estructuración de los diversos sistemas de salud, incluido el
privado, han llevado al cirujano a dedicar cerca de 50% de su tiempo a todo
tipo de actividades, menos a la quirúrgica.
Sólo 2% de la población en este país tiene los recursos necesarios para
atender sus necesidades de salud en el medio privado. Por ello, para el ejercicio
profesional, gran parte de los médicos y paramédicos tienen como única op-
ción adherirse a una de tantas instituciones de salud donde, por mala pla-
neación, burocracia, sindicalismo o cualquier otra razón absurda, son reducidos
sólo a obreros que trabajan por turnos, lo que fragmenta el sofisticado ejercicio
de la cirugía a un simple horario.
Para cualquier persona ajena al área de la cirugía esto pudiera ser irracio-
nal; sin embargo, quienes trabajamos tanto como capacitadores o como adscri-
tos en alguna institución, sabemos que hay cirujanos en tres turnos de las 24
horas, así como para fines de semana y días festivos. Esto significa que si el
cirujano de un turno evalúa a un paciente y la indicación quirúrgica se define
en el siguiente, este último es quien se hará cargo del caso, a pesar de "ser un
extraño para el enfermo y la familia". Este sistema podría parecerse al de los
equipos de trabajo perfectamente integrados de otros países. No obstante, la
situación se asemeja a una banda de manufactura en la que van llegando los
pacientes, y los médicos del turno se van haciendo cargo de ellos.
233
Esta situación tal vez se derive de una mala planeación y organización de

los servicios médicos, ya que no existe el médico de "tiempo completo". Si se
toma como ejemplo un hospital de mediana magnitud, tal vez en todos los
turnos haya entre 15 y 20 especialistas, quienes habrán de tener uno a dos días
de cirugía a la semana. Por ello, ¿cuánto desarrollo profesional puede tener un
especialista que realiza sólo 100 intervenciones quirúrgicas al año?
Los autores, en diversas ocasiones hemos planteado la posibilidad de inte-
grar servicios con médicos de "responsabilidad total", en los cuales cinco ciru-
janos con una buena rotación se hagan cargo del mismo servicio con eficacia y
calidad. Por supuesto, si estos especialistas habrán de cubrir el trabajo de 15 o
20, la retribución económica sería proporcional, lo que no es así en la realidad,
por no permitirlo las estructuras sindicales. Esta situación prefieren manejarla
con grupos mayores, aunque los costos globales se incrementen en erogaciones
salariales, además de las prestaciones, jubilaciones y otros renglones adminis-
trativos. Esto hace que el sistema sea por completo ineficaz.
Por otra parte, es necesario comentar que la mitad de la vida profesional de
un especialista está dedicada a realizar trabajo no relacionado de manera di-
recta con la cirugía. Se deben llenar innumerables cuestionarios, informes, soli-
citudes y otros formularios; llevar a cabo trámites; buscar expedientes y estu-
dios paraclínicos; ingresar temprano al quirófano y "suplicar" a todo el equipo
que traiga al paciente para llevar a cabo la intervención quirúrgica.
La sobrepoblación y la mayor demanda de atención de esas instituciones,
así como el agobio de consultas y trámites burocráticos, cubren por completo el
tiempo del cirujano. La docencia y la investigación, trascendentales para la
formación y el desarrollo de todo especialista, subsecuentes a las actividades
anteriores, sólo dejan al profesional el calificativo de heroico.
De igual manera, resulta casi imposible crear compromisos laborales sóli-
dos, pues como resultado de los escasos ingresos, el cirujano debe desempeñar
su trabajo en varios sitios y trasladarse a cada uno con rapidez para así cubrir
una subsistencia digna de su condición.
El ejercicio privado de la medicina no se escapa de los engorrosos trámites
administrativos generados por las compañías aseguradoras, las cuales, como
mecanismos de control, en vez de tener especialistas bien formados y actualiza-
dos en la actividad hospitalaria, recurren al médico tratante como si fuera un
empleado para que él mismo realice gran parte de los trámites y procedimien-
tos relacionados con la atención de los pacientes. Además, después de ello y de
la atención médica otorgada, el especialista habrá de hacer una inversión signi-
ficativa de tiempo para recibir los "escasos" honorarios que arbitrariamente
tienen tabulados esas compañías y que en la mayor parte de las ocasiones se
retrasan hasta por tres meses.
Por último, se considera que muchas de esas situaciones son resultado de la
falta de agrupaciones que protejan al profesionista, tanto en el ámbito laboral
e institucional como en el ejercicio privado, y en su relación con los patrones
pagadores. Estos últimos, para incluir con distinción al profesionista en la "red
28. Cómo un sistema de salud agravia al cirujano 235
de médicos", exigen que el especialista tenga un consultorio de primera, con

todo tipo de comodidades e instalaciones para su ejercicio privado, con radio
localizador, teléfono celular, sofisticado equipo para diagnóstico y, obviamente,
reconocimientos académicos y la continua asistencia a congresos y cursos de
actualización.
De igual manera, el especialista suele ser sujeto de abuso por las institucio-
nes privadas de salud, en virtud del escaso número de pacientes provenientes
de los servicios de urgencias y de las remisiones del médico general.
Con todo lo anterior se descubre la "urgencia" de recuperar la dignidad
profesional, así como la participación activa, oficial y directiva en la revisión de
los contratos colectivos de trabajo, en los programas oficiales de enseñanza y
especialización, en el análisis de fabuladores de terceros pagadores, y en
la estructura hospitalaria, lo cual tendrá como resultado el mejor ejercicio de la
profesión y de la atención a los enfermos.
El único camino para lograr dichos objetivos será restar importancia a tan-
tas sociedades científicas "falsas" que ayudan poco en el área gremial, y luego
estructurar grupos coherentes de profesionistas sólidos y bien cimentados, ro-
deados de expertos en economía de la salud y en derecho que dediquen tiempo
completo al reordenamiento y a la salvaguarda de la profesión médica y de los
cirujanos.
29
Homo habilis
LIBRES PENSAMIENTOS ACERCA DEL CIRUJANO
LIC. VALERIO NEGRI PREVIO
Más allá del hombre cultural y social, el cirujano conoce de primera mano la
estructura y la configuración primarias del ser humano, que moran ocultas bajo
el fino espesor de la piel. Imperturbable y con habilidad manual e instrumenta-
da, el cirujano no sólo brinda tratamiento a lesiones y deformidades, sino que
conduce a cada uno de sus pacientes a través de la fase diagnóstica, la prepara-
ción preoperatoria, la intervención, la etapa posoperatoria y la rehabilitación.
El cirujano debe poseer un amplio conocimiento científico del funciona-
miento del cuerpo, así como de las enfermedades que pueden ser tratadas por
medios quirúrgicos. Una vez en la sala operatoria, el cirujano se dispone física
y psíquicamente a vulnerar, de manera controlada, el umbral que oculta los
elementos de la vida, que son invisibles a la mirada bidimensional, para enun-
ciar y reconocer los elementos de salud y enfermedad previamente presentes
en su mente, derivados del examen minucioso de la historia clínica. Se abre una
vía vertical que va de la superficie de los síntomas a la superficie de los tejidos
internos, vía que explora las profundidades, que se hunde de lo manifiesto
hacia lo oculto, desplazándose a lo largo de la tercera dimensión del procedi-
miento quirúrgico.
Más allá del cuerpo humano como aspecto científico, el cirujano distingue y
crea un espacio donde la mirada encuentra en la desnudez más púdica el inte-
rior revelado. Maquinaria misteriosa de la vida que es la exaltación misma de
los orígenes, receptáculo del tiempo en el cual los lineamientos severos de la
vida pueden intercambiar la salud por la enfermedad en cualquier instante.
La definición que hace el cirujano del hombre es precisa desde el punto de
vista fisiológico. Debido a que conoce los límites y duraciones inexorables,
evita que su quehacer se prolongue en lo ilimitado. Palpa formas únicas y
237
transitorias, con una mirada que disuelve el cosmos corpóreo en verdades inge-
niosamente plásticas de forma y función, que sacan a la luz un elemental que es
al mismo tiempo un universal. Recorriendo las formas de la descomposición
patológica, describe nuevas leyes de la composición orgánica, organizada por
medio de un lenguaje racional que es un discurso reformador sobre el indivi-
duo, cuya exigencia máxima será la de restituirle el estado convencional de la
salud.
El cirujano utiliza la mirada médica para recorrer los caminos curativos más
novedosos en la historia contemporánea del hombre. Acumen cognoscitivo
que penetra, de lo patente a lo insondable, la región hermética que es percep-
tible sólo por los sentidos del cirujano. Al cerrar la piel, los órganos y tejidos
vuelven a estar unidos a las palabras, indiferenciados en el diálogo con pacien-
tes y colegas. Aquí, dentro de cada ser humano, reside el misterio de la comu-
nicación entre la vida fisiológica y los fenómenos de la enfermedad. Enuncian
y callan, revelan nuestra situación transitoria en cada una de las actividades
biológicas que se desempeñan, ya que son el proceso natural de todo lo que es
manifestación de vida.
Con la cirugía se inaugura una de las primeras aperturas curativas en la
historia del individuo, de su cuerpo concreto traducido al lenguaje de la racio-
nalidad terapéutica, que es un acontecimiento decisivo en la relación del hom-
bre con el hombre, gracias al cual el sujeto que conoce y el objeto que es
conocido se encuentran reunidos y reconciliados en una misma acción de mi-
rar, tocar y sanar. Es la imagen del conocimiento apoderado en el ojo que
observa, que identifica y nombra. Es un reconocimiento que reintegra a dos
seres humanos en un coloquio singular que sobrepasa todo concepto, en la
hermandad humana de la relación entre el médico y su paciente, que es el
fundamento indiscutible de la medicina humanista: ojos y manos, estructura
plurisensorial, fuente de claridad, contacto previo a todo discurso, individuos
vivos atados a una situación común, donde todo se ilumina a la vez y se supri-
me como noche con la aurora, en el espacio profundo, visible y sólido, cerrado
pero accesible, del cuerpo humano.
Una percepción tridimensional tal de la vida no aparece sutilmente, sino
que se desborda sobre quien la mira. Respetuosamente, la ciencia médica crea
un discurso de estructura científica sobre el individuo, con el que intentará
describirlo, entenderlo y predecirlo. Sin embargo, las mareas de este proceso
no se rigen sólo por este tipo de límites cognoscitivos. El cirujano es quien
combina el imprescindible conocimiento científico depurado con el instinto
adquirido a partir de la experiencia infatigablemente cotidiana y la perseve-
rancia que conduce a la excelencia. Desde esta perspectiva sin igual, el cirujano
ve el fruto que se abre. Posee ojos que palpan la evidencia inmediata, que
muestra la luz que deslumbra toda racionalidad de la realidad inscrita en la
naturaleza primordial de la vida, que relata aquello que se encuentra más allá
de la mirada marginal, en su movimiento y en su narración, en las cavernas
oscuras del cuerpo humano, que es la fuente del saber quirúrgico. Esta mirada
29. Homo habilis 239
muda y sin gestos escucha y percibe, depurándose con la imitación y el entrena-

miento del proceso quirúrgico, que aprende a modificar los desarreglos en la
economía. De esta manera, la mirada se consumirá en el espectáculo de la vida
y tendrá acceso a la verdad de los flujos, humores y pulsaciones que circulan
por el cuerpo humano, en una observación que se vuelve experiencia, gracias al
entendimiento de los principios de parecidos y parentescos, y al entendimiento
de los síntomas morbosos que están inscritos en la configuración profunda del
cuerpo.
El cirujano abre los espacios encerrados en la singularidad del enfermo, lee
su naturaleza, bajo formas de racionalidad médica y tacto instruido, que se
encuentra abismada en la maravillosa amplitud de las entrañas. Este claro de la
experiencia médica y quirúrgica nace de la mirada iluminada por el lenguaje y
la estructura científica, que tiene la capacidad de descifrar los espacios, circui-
tos y volutas corporales.
La cirugía es una de las más notables especialidades médicas, ya que implica
una educación exuberante y un conocimiento práctico, integral, diestro y capa-
citado. "La cirugía es un traumatismo controlado", me explicaba hace algunos
años el Dr. Moisés Calderón, al exponer los pormenores de la cirugía y de lo
que significa ser cirujano, que ya entonces se anunciaba como antecedente
innegable de la presente obra. Con ello se entiende que el pensamiento y el
entendimiento quirúrgico gravitan alrededor de la respuesta del cuerpo a la
herida terapéutica inflingida. Gracias a ella es posible recorrer los caminos
sordos en el mundo cerrado del cuerpo e instaurar una nueva constitución para
la maquinaria deteriorada, que será el factor que determine el resultado posi-
tivo del procedimiento efectuado, hábilmente aprendido y desarrollado, que ha
puesto al descubierto el interior más tangible del hombre de la manera más
imperceptible posible.
Hemos dicho que el cirujano es capaz de ver al hombre y operar sobre su
cuerpo, sobrepasando su estatuto de objeto científico. Sin embargo, la anato-
mía, la fisiología y la patología —la estructura del cuerpo, su funcionamiento y
los cambios causados por diversas enfermedades— siempre serán la lectura
metódica que constituirá el hilo conductor que defina sus técnicas y habilida-
des. El cirujano es humanista debido a que evita a toda costa la objetivación
del cuerpo. Sabe que las descripciones exhaustivas, a lo más, permiten recono-
cer con precisión situaciones saludables y morbosas. Sin embargo, éstas no
tienen la capacidad de penetrar el fundamento arcano que es la esencia última
del hombre, dejando intacta, inviolada e indescifrable la pátina áurea que pro-
tege los misteriosos significados de la vida de cada individuo.
El cirujano es capaz de concentrar todos sus recursos intelectuales y técni-
cos hacia el bienestar de sus congéneres. Hasta el límite de sus habilidades,
busca que la vida única y exquisita de cada uno de sus pacientes pueda prolon-
garse de manera digna y duradera, para que cada uno de ellos sea quien tenga
la oportunidad temporal de descifrar el misterio último de la vida consumada,
aquella que debe desenvolverse en forma gozosa en cada uno de los momentos
que son impares e irrepetibles. Este es el contrato singular y el pacto tácito que
se acuerda entre todo equipo quirúrgico y el paciente que está atendiendo.
Además de observar, describir y teorizar acerca de los aspectos visibles y el
funcionamiento del cuerpo que rigen salud o enfermedad, el cirujano posee
una habilidad manual que no sería arriesgado llamar innata. Conoce la per-
meabilidad fundamental del cuerpo, que lo hace accesible a la intrusión, para
remover lo que es superfluo y restaurar los defectos que se desarrollan en la
naturaleza de la vida. El cirujano posee las capacidades intelectuales que le
permiten evaluar los designios de la historia natural de muchas enfermedades,
que reúnen sus fenómenos en la forma mórbida de la vida. Vida patológica:
desviación interior de la vida, enfermedad que se nutre de la vida.
El cirujano hace las cosas de mano propia. Su ser se define como un actuar
con las manos, que traduce los flujos vitales en hábiles movimientos manuales.
Dedos que con destreza escriben historias futuras, como notas musicales, en el
entorno puro, incontaminado, de los planos y espacios anatómicos. Su intromi-
sión es decidida, precisa y coordinada. Posee la observación más desarrollada
que la medicina haya alcanzado, que se asemeja a la precisión con la que los
antiguos observaban el correr de los astros en el firmamento y la observación
contemporánea del experimento de laboratorio. La cirugía es una reorganiza-
ción profunda en el núcleo del discurso médico. Corta y vuelve a articular,
mejorando lo que ve, lo que dice y lo que toca.
La cirugía, desde su propia etimología griega, es indisociable de la habilidad
manual: cheiros (mano) y ergon (trabajo). Históricamente, el conocimiento
quirúrgico y toda la medicina en general, desde la India, China y Egipto hasta
Grecia y Mesoamérica estuvo en manos de sacerdotes y órdenes religiosas. La
medicina a partir de Hipócrates se convirtió, ante todo, en una actividad de
observación: mirada pura, anterior a toda intervención física, que se hunde
muda y sin gesto en el campo que se ha dado a la tarea recorrer. La cirugía es
una mutación esencial en el saber médico, un nuevo perfil de lo perceptible y
de lo enunciable, una nueva distribución y un nuevo reconocimiento táctil de
los elementos discretos y las superficies interiores del espacio corporal. Es un
trabajo manual que se asemeja, por muchas razones, al proceso artístico. Sin
embargo, requiere de la precisión y el rigor de la ciencia, facultad del saber que
define las exigencias y equilibrios que permiten la vida.
El cirujano tiene manos de decisiones diestras, que son arte y ciencia en
movimiento. Debe cultivar continuamente las habilidades de sus manos, que
son los instrumentos de su mente. Tocando las notas correctas, desencadena la
más íntima música de vida que vibra en su mente y busca, por medio de las
manos, la armonía restaurada en el cuerpo. Finos y ágiles dedos con inteligen-
cia propia, moldean tejidos invisibles para los ojos convencionales.
El cirujano contempla con satisfacción su obra, que es la vida renovada, la
honorable estirpe de la que forma parte y los sabores que la componen y
nutren. Su percepción está constantemente al acecho, inquieta por la menor de
las modalidades visibles. Cirugía: forma empírica, acumulativa e indefinida-
mente abierta del saber médico. Está presente en la vida del hombre desde el
momento en que se empezaron a ponderar los efectos que tiene el pensamiento
sobre el conocimiento y la experiencia.
En la historia del hombre occidental, fue apenas a finales del siglo XVIII y
principios del XIX que la cirugía formaría parte integral de la instrucción médi-
ca universitaria. Hasta ese momento, la cirugía no era enseñada en la mayor
parte de las universidades europeas. Fueron los barberos-cirujanos quienes
encabezaron la terapéutica quirúrgica en muchas de esas ciudades con la utili-
zación de ligaduras de vasos, el lavado de heridas con agua y vino, y la escritura
de importantes tratados sobre el tema, basados en la experiencia acumulada,
algunos actuando por vocación propia, pero muchas veces llamados por algún
physicus que dirigía la intervención.
El arte tiene la premisa de la inspiración, la imagen que se apodera de la
mente del artífice, quien luego la representará lo más fielmente posible. La
inspiración en el cirujano es aquélla que le ha llevado a percibir el cuerpo que
realiza todas sus funciones normales a través de una configuración precisa,
organismo que es forma visible de la vida. Es conocimiento y adiestramiento,
imagen del cuerpo hecha palabras —ya que las palabras son el vehículo de las
ideas— que se articulan en movimientos de manos que deshacen y resuelven la
trama de la enfermedad. A pesar de que los procedimientos quirúrgicos ocu-
pan relativamente poco tiempo en la agenda diaria del cirujano, ése es el mo-
mento en el que es capaz de intervenir directamente sobre la fuente misma de
muchas formas patológicas que experimenta el cuerpo, preocupado por empa-
rentar los síntomas y por aprender el intrincado lenguaje estructural y fisioló-
gico, reconstruyendo, restableciendo el orden de las actividades internas,
tratando heridas, deformaciones y cambios físicos anómalos con la ayuda de
instrumentos o sin ella. El cirujano posee manos que trabajan al filo de los
signos vitales, que danzan al compás del rigor teórico y la disciplina quirúrgica.
Como hemos visto, el cirujano cuenta con los elementos para manipular el
proceso natural de la vida humana, transformando lo enfermo en saludable,
redefiniendo el cuerpo que una vez estaba enfermo. Pero también cuenta y
debe contar siempre con la conciencia de sus limitaciones y la sabiduría para
reconocer y aceptar estos límites. El cirujano es un científico que sabe y piensa
con su hacer.
El cirujano es capaz de desafiar el oscuro interior de nuestro ser corpóreo
porque conoce el rigor anatómico y fisiológico que lo conforma. ¿Cómo?
Exorcizando al cuerpo de sus demonios sombríos de ignorancia y dándole la
posibilidad de sanar por medio de otro cuerpo cultivado en las artes y ciencias
de curar con las manos. Su instrumentación básica no ha cambiado en los últi-
mos dos siglos: bisturí, tijeras, pinzas hemostáticas y para tejido, separadores y
agujas curvas para trabajo en cavidades. El instrumental se utiliza para cada
uno de los momentos significativos de una cirugía. Con precisión, auxilian la
unión de lo que fue cortado y separado. La mirada impasible y neutra del
cirujano se basa en el frecuente, metódico y justo ejercicio de los sentidos, que
se deriva en la agilidad casi simultánea de los actos de ver y de operar. El

tratamiento quirúrgico permite a la vida reestablecer su inmediatez, su percep-
ción del presente, más allá de la enfermedad.
El cirujano no titubea. En un instante traza con la mirada la división que da
inicio a la operación. Tacto y mirada son su expresión más viva y su razón más
profunda. Las formas inmediatas de lo sensible no lo engañan, ya que tiene
acceso a lo que funda científicamente la totalidad de la medicina, en el límite
de lo prohibido, al otro lado de la superficie reflejante. Con rectitud y violencia
meticulosa atraviesa los mitos del cuerpo, introduce su antorcha y con mirada
escrutadora palpa en sus profundidades el nuevo espacio tangible del cuerpo,
que es el momento claro en el rostro de la verdad. El cirujano conoce los
procedimientos que nacen en el fondo de su apetito científico, la fuente fecun-
da de las verdades más útiles: disecar y corregir. Conoce la fría relación lla-
mada vida, entre la forma y la función del cuerpo como un todo. Trascendiendo
los temperamentos individuales, el cirujano conoce al ser humano en su más
profunda e impúdica intimidad. Es la magia de un conocimiento que trasciende
los límites de la interacción social y que sobre él descansa.
En el quirófano, el cirujano se encuentra en el espacio ritual por excelencia,
donde se lleva a cabo el proceso curativo, del contacto de compasión sobrehu-
mana. Posee el toque agraciado y humano, inspirado por la más real vocación
de servicio, haciendo posible una nueva oportunidad de vida, ocupando las
manos en quien lo pueda requerir. El cirujano regresa a una tierra ya explora-
da, donde estará al arbitrio de su instinto natural de orientación anatómica.
Como un espeleólogo regresa a las entrañas de la tierra. El cirujano reconoce
los accidentes anatómicos que conforman y dan vida orgánica al hombre. En-
tiende la lógica fisiológica, las jerarquías, la política corpórea de la vida, conoce
el delicado equilibrio de esta relación de poderes vitales consumados.
Una definición del hecho de ser cirujano no se descubre sino en el mundo
visible de la palabra escrita -que es, ante todo, palabra hablada. La filosofía
quirúrgica, expuesta en esta obra, pretende dar palabras al significado inme-
morial de ser cirujano, con la integración de vínculos complejos que forman
parte de la vida cotidiana y contemporánea en esta profesión, redactados de
manera elemental para fungir como guía para toda persona que aspire a esta
especialidad médica, que penetra de manera tan sutil y definitiva en el ser del
hombre. Los cirujanos y los médicos que han colaborado en este libro se han
esforzado por articular, de una vez por todas, el mundo de la cirugía como
experiencia vital, para nutrir de manera brillante y efectiva las vivencias y
conclusiones útiles que han recabado en su profesión, en beneficio de las gene-
raciones venideras de cirujanos, bajo una nueva luz que ilumine y amplíe aún
más su significado.
Como autor de este capítulo, no puedo negar mi añeja y ventajosa relación
con el editor de la obra y con algunos de los colaboradores de este libro,
porque tengo cerca de ocho años realizando trabajo editorial con ellos. Sin
embargo mis participaciones en las obras precedentes han sido más bien mar-
ginales, a manera de pequeñas colaboraciones escritas, de traducir contribucio-

nes extranjeras o de corregir el estilo de algunos capítulos. Sin embargo, la
tarea que se me encomendó en esta oportunidad fue la coordinación del proce-
so editorial, parte del diseño de la obra y el diseño de los capítulos en conjun-
ción con el editor, motivo por el cual me siento honrado porque, después de
efectuar una extensa investigación a nivel mundial, hasta donde tengo conoci-
miento, podría atreverme a decir que no hay nada parecido publicado.
¿Por qué Filosofía Quirúrgica? Ha sido consideración del autor y de sus
colaboradores que los avances de la ciencia, la cibernética y en general del
desarrollo médico actual reflejan cada día más, un trabajo fragmentado por
parte del médico, tanto con sus pacientes como con las fuentes de información
que necesita para su constante formación y la estructura de la academia for-
mal, que se han ido transformando de una manera sin precedentes. Los pacien-
tes cada día se quejan más de que los médicos han perdido su sentido humanis-
ta. Gracias al Internet ya no es necesario trasladarse a las bibliotecas. Los
cambios, buenos y malos, son de primer orden.
La vocación de servicio, la visión quasi mística del médico y la filosofía que
guía al cirujano, en esta obra vienen a llenar una laguna que ha perdurado
durante los últimos decenios, tal vez como consecuencia no sólo del desarrollo
científico sino del crecimiento mundial de las grandes urbes, de las distancias
que han hecho al médico trasladarse de un hospital al otro para atender a sus
pacientes y poder cumplir su agenda.
El contacto humano y la esencia de la formación en el cirujano se han hecho
frías. La vocación de trabajo, el conflicto con la medicina costo-administrada y
las aseguradoras, la estructura de la demanda legal hacia el médico, el creci-
miento no programado de hospitales, escuelas de medicina y de programas de
enseñanza no bien cimentados, han llevado a una situación ciertamente caóti-
ca, que en México dista mucho de poderse llamar gremial, en la cual existen
cirujanos verdaderamente brillantes, pero a la vez hay extraordinarios técnicos
en los enseres de la cirugía que carecen del aspecto humano de la medicina, o
bien se encuentran extraordinarios médicos humanistas con muy pobres habi-
lidades quirúrgicas.
El motivo del existir de esta obra, que a consideración personal debe ser
leída por todo aquél que pretenda perseguir una carrera que involucre la ciru-
gía, es tratar de reorientar la formación quirúrgica hacia su laudable entorno
primordial. De la misma manera se abordan aspectos críticos sobre el vivir del
cirujano en nuestro medio moderno y tecnificado, de los cuales todos se quejan
pero nadie quiere divulgar, a pesar de que desearían que se resolvieran, como
son los aspectos de la personalidad o de la vejación que han sufrido por parte
de las instituciones médicas existentes y de las empresas que se dedican a
pagar servicios médicos.
Este autor, dentro de su trabajo como divulgador de la ciencia y fotógrafo
de varios programas quirúrgicos muy importantes y formales a nivel nacional,
ha convivido con los integrantes de diversos equipos quirúrgicos, ha compartí-
do éxitos y frustraciones, angustias y deseos, y ha notado que la mayoría de

ellos viven con temor a expresarse, debido a que el sistema prevaleciente los ha
privado de ciertas libertades. Por este motivo, se considera, a nivel personal,
que los capítulos de esta obra que abordan tanto la personalidad como los
conflictos de los cirujanos son de importancia capital para concientizarse de
esta situación, que no sería exagerado definir como trágica. En forma personal,
hemos asistido a múltiples sesiones con todo tipo de especialistas en áreas
quirúrgicas, muchos de ellos en formación o recién capacitados, en las que
presentaban trabajos clínicos, científicos de gran relevancia, o ambos. Sin em-
bargo, cuando eran interpelados acerca del concepto de ciencia, muchos no
sabían contestar de manera satisfactoria. Para hablar de ciencia es necesario
hablar de filosofía, de religión, en suma, del conocimiento universal del hom-
bre. Por este motivo, parece atinado que la obra incluya un breve resumen del
desarrollo de la filosofía en Occidente, con la finalidad de entender los porme-
nores del pensamiento contemporáneo.
Por último, la opinión de quien esto escribe es que ésta es una obra singular
que cubre aspectos importantes y trascendentes dentro de la formación, el
ejercicio, la vida y el retiro de tantos virtuosos a quienes la sociedad entera
debe agradecer su existencia. Debido al desarrollo de la cirugía actual, el hom-
bre del siglo XXI vive una mejor vida gracias a la existencia de los trasplantes, la
cirugía contra los tumores, la cirugía cardiovascular, la cirugía laparoscópica o
el simple tratamiento quirúrgico de la apendicitis, sin los cuales el dolor huma-
no sería inconmensurable.
Finalmente, en virtud de la confianza que hemos construido con el editor,
mencionaré que la única nota triste de tan emocionante empresa, edificada por
la coordinación editorial de esta obra, fue ver cómo aquellos virtuosos de la
cirugía que cada día conozco más han perdido la vocación por la escritura.
Esto, considero de manera personal, es una pérdida con repercusiones para la
humanidad entera. En los albores de la organización del libro, el interés por
participar en esta obra se mostró de manera exagerada por parte de aproxima-
damente un centenar de especialistas a nivel nacional e internacional. Sin em-
bargo, un número bastante reducido de ellos cumplió con el compromiso, lo
cual entristece mucho por tratarse de experiencias enriquecedoras que no ve-
rán la luz de la difusión generalizada ni el más jugoso de los frutos de este tipo
de enseñanza, que es la mejora constante de la estirpe universal del cirujano.
De la misma forma, como coordinador editorial de la presente obra, cabe agra-
decer a todos los colaboradores que puntualmente cumplieron con un trabajo
de sumo esmero, lo cual permitió la realización de este ambicioso proyecto.
30
De los cirujanos
El Juicio Final
"Me pregunto, ¿qué pasará cuando sea llamado ante el juicio final?
¿Seré acusado de haber puesto atención a las mayores facetas de la vida haciendo a un
lado las menores? ¿Me contarán en mi contra todas las
botellas de vino que tomé, o todas las mujeres que he amado? Entonces, espero poder
mencionar a todos aquellos a quienes sus vidas
hice felices mediante mis cuidados.
Pero independientemente de todo, seré cordial; y por primera vez, sumiso."
Ferdinand Sauerbach
Gran Maestro de la Cirugía (1875-1951)
Mucho se ha leído y escuchado sobre cómo debe ser y ejercer la profesión el

cirujano, pero en todo el texto poco se ha mencionado sobre las personas que
portan esa investidura, quiénes son, qué necesitan y a qué están expuestos.
Hace poco tiempo, David Lasky, un buen amigo y compañero cirujano, tam-
bién colaborador de esta obra, invitó al autor a participar con él en un texto
singular que pretende dar a conocer los diferentes riesgos que implica la espe-
cialidad. La realidad es que después de platicar con él durante largo tiempo
analizando todos los problemas que nos rodean, se hace conciencia de que esto
no es fácil.
El desgaste físico y emocional durante el diario proceder, el perpetuo aban-
dono de los seres queridos, el alto índice de divorcios, las muchas dependen-
cias, los suicidios, la constante lucha con los terceros pagadores, quienes ade-
más de jinetear los honorarios pagan lo que quieren, el riesgo de contagio de
enfermedades graves e incluso mortales, e incluso el ser a veces agredidos y
asesinados por un paciente o familiar emocionalmente inestable, hacen necesa-
rio reflexionar un poco y tratar de llegar a conclusiones firmes sobre el porqué
de muchas cosas.
245
Tal vez uno de los aspectos críticos sobre el destino del cirujano, ya comen-
tado en otras partes del libro, sea la falta de organización como gremio. Todos
son especialistas en formar sociedades científicas o académicas, casi siempre
siguiendo intereses de grupo, pero no se ha logrado integrar un solo organismo
que dicte y regule la práctica médica de manera lógica, razonable, viable y no
inquisitiva, y que además unifique y dosifique los programas de enseñanza. De
la misma forma, en cuanto a las esferas normativas y ejecutivas de la salud
en México, para que desde esos foros los cirujanos exijan la infraestructura
mínima propia para realizar las actividades de su incumbencia y la forma de
hacerlo. Asimismo, una sociedad gremial fuerte puede y debe negociar con los
terceros pagadores las cuotas de honorarios, así como las condiciones de
los convenios y contratos.
Para el autor, ésta es tal vez una de las áreas más críticas dentro de las
expectativas de un cirujano. Mucho de la vida se va construyendo gracias a
sueños e ilusiones, los cuales se van haciendo realidad con el tiempo, por la
formación profesional y el esfuerzo, pero que finalmente desaparecen al llegar
a la terminación de estudios, posgrados y certificaciones, donde para muchos
inicia la agonía del desempleo y el martirio de la frustración.
¿Cómo se pueden tomar decisiones críticas cuando se dedica todo a realizar
cirugías interminables sin perder el temple, viviendo en continuo estrés y pre-
ocupación por los pacientes, y sin dejar atrás el ego y las diferencias personales
para ponerse de acuerdo y lograr objetivos comunes?
Muchos dicen que es parte del temperamento, de la madera del cirujano,
pero en lo personal no lo considero así. Hemos visto a decenas de colegas
enfrentarse a las autoridades civiles y judiciales ante el abuso de poder, cam-
biar de preferencia política, ser fuertes partícipes de la acción social y de movi-
mientos civiles; pero en lo que respecta a la redignificación de tan devaluada
profesión, se ve y se escucha poco.
Al cirujano se le exige calidad, pero no se le da con qué; no tiene participa-
ción en la planeación del número de residentes que se deben formar cada año
para garantizar un empleo digno a todo egresado. En general, en los diferentes
escenarios, llámese seguridad social, instituciones de la iniciativa privada o
atención médica cubierta por empresas de seguros, el cirujano es la parte más
delgada del hilo, a pesar de ser el actor y protagonista de la atención. Sin el
cuerpo médico, los problemas de salud no se resuelven. Los hospitales depen-
den de su actuación, y sin médicos, las compañías administradoras de servicios
de salud y las empresas aseguradoras no pueden ofrecer nada a sus pacientes.
Por otra parte, para lograr la excelencia y una vida profesional sana, es necesa-
rio tener tiempo para pensar, descansar, estudiar y evolucionar. La realidad es
que sin ser peyorativo, puede ser muy fácil caer en la categoría de "simio", un
simple obrero, pero letrado y con al menos diez años de estudio entre pregrado
y posgrado.
Por ello, si se pretende cumplir con un plan de vida y ofrecer la mejor
calidad de cirugía a los pacientes, se deben abandonar muchos sueños y enea-
30. De los cirujanos 247
minarse hacia la concentración interna. Romper las barreras personales y diri-

gir acciones que protejan, para así finalmente garantizar la calidad que la so-
ciedad merece y exige.

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Principios básicos en la formación

Dr. Moisés Calderón Abbo

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos

FILOSOFÍA QUIRÚRGICA. Principios básicos en la formación de todo cirujano

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por

Impreso en México Printed in México

Esta obra se terminó de

A MIS PADRES Y HERMANO

A Mis AMIGOS por

A TODOS AQUELLOS PACIENTES

A ANDONI, "EL CIRUJANO"

Un agradecimiento muy especial al

Felicito al Dr. Moisés Calderón Abbo por la preparación de esta excelente

de capacitación, el proceso de transformación de los estudiantes de medicina

lente capacitación médica y nobles ambiciones, su vida profesional se debilita

Dentón A. Cooley, M.D.

El valor más importante de un libro es ser leído y sancionado

máximo desarrollo tecnológico de la historia, la medicina corporativa y admi-

Dr. Moisés Calderón Abbo

PROLOGO ................................................................................. vii

1. A LEXIS C ARREL . H ISTORIA DE UN CIRUJANO .............................. 1

2. LA CIRUGÍA COMO UN ESTILO DE VIDA .......................................... 15

3. É TICA QUIRÚRGICA ......................................................................... 33

4. E L RESIDENTE DE CIRUGÍA ............................................................. 39

5. LO QUE EL INTERNISTA ESPERA DEL CIRUJANO .........................

6. EL CIRUJANO VISTO POR EL ANESTESI ÓLOGO ............................... 51

7. Lo QUE LA ENFERMERA QUIRÚRGICA SABE Y ESPERA

8. EL CIRUJANO Y EL PACIENTE CRITICO ..................................... 63

9. L A MUJER CIRUJANO ........................................................................ 67

10. EL CIRUJANO INVESTIGADOR.........................................................

11. E L CIRUJANO COMO INNOVADOR : VENTRICULOPLASTIA

12. EL CIRUJANO COMO EDITOR ................................................................ 89

13. E L CIRUJANO COMO INVENTOR ...................................................... 97

14. D ESCUBRIMIENTOS QUIRÚRGICOS ................................................. 109

15. EL CIRUJANO DE TRASPLANTES ...................................................... 123

16. EL IMPACTO DE LA MÍNIMA INVASIÓN ........................................... 133

17. FILOSOFÍA DE LA CIRUGÍA MINIINVASIVA ..................................... 137

18. E L RETIRO DEL CIRUJANO .............................................................. 147

19. CIRUGÍA CORPORATIVA COMO EMPRESA DE CALIDAD ..................

20. I NTERNET PARA EL CIRUJANO ........................................................ 169

21. P RIMAS QUIRÚRGICAS ..................................................................... 187

22. MÁXIMAS QUIRÚRGICAS DE LOS GRANDES CIRUJANOS ................ 193

23. D E LOS DICHOS POPULARES ........................................................... 195

24. DE FILOSOFÍA, CIENCIA Y OTRAS COSAS ......................................... 197

25. D E LA TEORÍA DEL CONOCIMIENTO A LA CIENCIA MODERNA .. 207

26. DEL SIMIO A LA MODERNIDAD ........................................................ 215

27. B REVE COROLARIO SIMIANO .......................................................... 227

28. COMO UN SISTEMA DE SALUD AGRAVIA AL CIRUJANO ................. 233

29. H OMO H ABILIS : LIBRES PENSAMIENTOS ACERCA

30. DE LOS CIRUJANOS ........................................................................... 245

DR. JOAQUÍN S. ALDRETE

DR. ROBERTO ANAYA-PRADO

DR. RANDAS J. V. BATISTA

DR. ALFRED BURGESS VALDEZ

DR. JOSÉ CALDERÓN ABBO

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