Protocolo de calificación breve AMPS

Datos Demográficos
Cliente: __________ Examinador: ______________________
Tarea: ___________________________ Tarea: ____________
Edad: ________ Diagnóstico: __________________________
Sexo: ______ Masculino ______Femenino

Versión Manual AMPS Utilizado Para La Calificación ________

Forma de Observación: ___ Observación Directa Fecha: ______
___ Observación de camara Fecha: ______
Equipo Adaptado: ____ Silla de ruedas ____Bastón ____ Andador
____Otros (especificar) ____________________________________
Ambito: _____________ Hogar/residencia ______________ Clínica
Desviaciones de la tarea especificada: _______________________
Número de tareas observadas: ___Una ___Dos ___Tres___Otras
Considerando lo que usted sabe del cliente, ¿cómo juzgaría la
capacidad funcional total del cliente?
- ¿El cliente puede/podría vivir independientemente en la comunidad?
- ¿El cliente necesita asistencia mínima/supervisión para vivir en la
comunidad?
- El cliente necesita asistencia moderada o máxima o es incapaz de
vivir en la comunidad?

HOJA DE CALIFICACION AMPS

Competente = 4 Dudoso = 3 Ineficaz = 2 Déficit = 1