Está en la página 1de 1

FORMATO INSPECCIÓN PERTIGA

Nombre o tipo de la pertiga: ____________________________________________________

Número del equipo: _________________________________________________________

Fecha de la inspección: _________________________________________________________

Inspeccionado por: ____________________________________________________________

CONCEPTO
ASPECTO PARA REVISAR OBSERVACIONES
BUENO MALO NO APLICA
Estado del cuerpo de la pértiga
Estado secciones de la pértiga
Estado de la base de la pértiga
Estado de los pivotes de seguridad
Estado del accesorio de la línea de vida
Estado de las etiquetas
otros

Observaciones generales.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Firma del inspector

____________________________________________

Firma encargado SST

_____________________________________________

También podría gustarte