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Abdomen Agudo No Quirurgico - Nicolas Mitru 2011 PDF
Abdomen Agudo No Quirurgico - Nicolas Mitru 2011 PDF
NO Quirúrgico
Dr. Nicolás Mitru Tejerina
Editor
Cirugía Digestiva. Escuela de Postgrado de la Universidad de Chile.
Universidad de Toho. Tokio, Japón.
Que mi espíritu sea benigno y suave cuando camaradas más viejos, haciendo
mérito a su mayor edad, me desplacen y befen y, ofendiéndome, me hagan
mejor. Haz que también esto se convierta en mi beneficio, para que conozca
algo que no sé, pero que no me hiera su engreimiento: son viejos y la vejez
no es un freno para las pasiones. Hazme humilde en todo, pero no en el gran
arte. No dejes despertar en mí el pensamiento de que ya sé lo suficiente, sino
dame fuerza, tiempo y voluntad para ensanchar siempre mis conocimientos y
adquirir otros nuevos. La ciencia es grande y la inteligencia del hombre cada
vez cava más hondo.”
Los cirujanos que pretendan encontrar en este libro los detalles del tratamiento
quirúrgico, de la técnica quirúrgica, de la incisión, del punto o la sutura, se ve-
rán defraudados. El propósito, es tratar de mostrar la otra faceta, la del amplio
campo de las enfermedades abdominales agudas no quirúrgicas, las que deben
tratarse en lo posible como tales, es decir, sin cirugía.
Nicolás Mitru T.
Editor
Colaboradores
Dr. Octavio Aparicio Otero, FACC
Profesor Emérito Facultad de Medicina - Universidad Mayor de San Andrés La Paz, Bolivia. Di-
plomado en Cardiología - Royal Post Graduate Medical School University – Londres, Inglaterra.
Fellow of the American College of Cardiology.
Capitulo I
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO Y ABDOMEN AGUDO NO QUIRÚRGICO
Nicolás Mitru Tejerina .................................................................................................................................................... 23
Capitulo II
LA HISTORIA CLÍNICA EN ABDOMEN AGUDO
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 33
Capitulo III
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN ABDOMEN AGUDO
Guido Caro Velásquez...................................................................................................................................................... 59
Capitulo IV
EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DEL ABDOMEN AGUDO
Juan Antonio Guerra García........................................................................................................................................ 70
Capitulo V
LA LAPAROSCOPÍA EN EL DIAGNÓSTICO DEL ABDOMEN AGUDO
Fernando Maceda Alvarez............................................................................................................................................ 81
Capitulo VI DOLOR ABDOMINAL
VI.1
Dolor Abdominal Agudo
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 89
VI.2
Dolor Abdominal Agudo Inespecífico
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 103
Capitulo VII ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y ABDOMEN AGUDO
VII.1 Gastroenteritis eosinofílica y abdomen agudo
Gustavo Vidales Mostajo................................................................................................................................................ 107
VII.2
Gastritis Flemonosa y Abdomen Agudo
Javier Peres Velasco........................................................................................................................................................ 114
VII.3
Gastroduodenitis Aguda Necrotizante
Moira Ibargüen Burgos, MD........................................................................................................................................ 120
VII.4
Pancreatitis Aguda y Abdomen Agudo
Gustavo Vidales Mostajo................................................................................................................................................ 127
VII.5
Colangitis Aguda Manejo endoscópico-radiológico intervencionista
James Köller Echalar....................................................................................................................................................... 141
VII.6
Síndrome de Intestino Irritable y Abdomen Agudo
Rafael Ortuño Escalante................................................................................................................................................ 153
VII.7
Insuficiencia Vascular Mesentérica y Abdomen Agudo
Moira Ibargüen Burgos, MD........................................................................................................................................ 162
VII.8
Tratamiento No Quirúrgico de la Colecistitis Aguda
Paul Eduardo Lada............................................................................................................................................................ 180
VII.9
Tratamiento No Quirúrgico de la Úlcera Gastroduodenal Perforada
Dr. Owen Korn Bruzzone FACS.................................................................................................................................. 193
VII.10
Síndrome Post-Polipectomía Endoscópica
Guido Villa-Gómez Roig.................................................................................................................................................. 203
VII. 11
Perforación Colonoscópica Tratamiento No Quirúrgico
Oscar Calderón Valverde............................................................................................................................................... 211
VII. 12
Manejo Endoscópico del Vólvulo de Sigmoides
José Luis Laserna King.................................................................................................................................................. 220
VII.13
Obstrucción Colónica Aguda De Causa Neoplásica
Daniel Cimmino, Raquel Gonzalez, Lisandro Pereyra, Sandra Lencinas........................................ 230
VII.14
Tratamiento No Quirúrgico del Flegmón y del Absceso Apendicular
Hugo Castellanos Hochkofler..................................................................................................................................... 241
VII.15
Diagnóstico Diferencial de la Apendicitis Aguda
Daniel Sansuste Santalla.............................................................................................................................................. 248
VII.16
Manejo no Quirúrgico de la Obstrucción Intestinal
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 257
VII.17
Pseudo-obstrucción Intestinal Aguda del Colon o Síndrome De Ogilvie
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 266
VII.18
Megacolon Tóxico
Rafael López Fagalde...................................................................................................................................................... 273
VII.19
Diverticulitis Aguda del Colon
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 284
VII. 20
Diverticulitis de Yeyuno-Íleon
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 290
VII.21
Diverticulitis De Meckel
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 293
VII.22
Diverticulo Solitario del Ciego
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 297
VII.23
Apendicitis Epiploica
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 301
VII.24
Torsión del Omento Mayor
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 304
VII.25
Neumatosis Quística Intestinal
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 307
VII.26
Hemobilia
Daniel Sansuste Santalla.............................................................................................................................................. 311
VII.27
Hemosuccus Pancreaticus
Daniel Sansuste Santalla.............................................................................................................................................. 319
VII.28
Neumobilia
Daniel Sansuste Santalla.............................................................................................................................................. 325
VII.29
Causas Médicas de Neumoperitoneo
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 329
VII.30
Peritonitis de Otras Causas y de Tratamiento No Quirúrgico
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 333
Capitulo VIII
ENFERMEDADES PARASITARIAS Y ABDOMEN AGUDO
Ariel Tapia Díaz, Nicolás Mitru Tejerina. ............................................................................................................ 342
Capitulo IX
ENFERMEDADES HEPÁTICAS QUE SE MANIFIESTAN COMO ABDOMEN AGUDO
Dr. Juan Luís Uría Ibáñez.............................................................................................................................................. 357
Capitulo X
DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS
Derek Barragán Bauer.................................................................................................................................................... 372
Capitulo XI
TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO
Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio................................................................................................................................ 384
Capitulo XII
ENFERMEDADES PLEUROPULMONARES QUE SE MANIFIESTAN COMO ABDOMEN AGUDO
Andrei Miranda Miranda................................................................................................................................................ 393
Capitulo XIII
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES QUE SE PRESENTAN COMO ABDOMEN AGUDO
Octavio Aparicio Otero FACC....................................................................................................................................... 408
Capitulo XIV
ABDOMEN AGUDO EN NEFROLOGÍA
María de los Angeles Terán de Baudoin.............................................................................................................. 417
Capitulo XV
ABDOMEN AGUDO EN UROLOGIA
Boris Camacho Molina.................................................................................................................................................... 426
Capitulo XVI
ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO NO QUIRÚRGICO
Guillermo Catacora Aramayo...................................................................................................................................... 439
Capitulo XVII
ABDOMEN AGUDO NO QUIRÚRGICO EN PEDIATRÍA
Manuel Pantoja Ludueña............................................................................................................................................... 451
Capitulo XVIII
ABDOMEN AGUDO EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
Oscar Badani Lenz............................................................................................................................................................ 458
Capitulo XIX ENFERMEDADES SISTÉMICAS, INFECCIONES Y ABDOMEN AGUDO
XIX.1 Tuberculosis y abdomen agudo. Manejo médico
Luís Bustamante Morales............................................................................................................................................. 470
XIX.2
Fiebre Tifoidea y Abdomen Agudo
Valeria Pabón Escóbar.................................................................................................................................................... 480
XIX.3
Vasculitis Compromiso Digestivo y Abdomen Agudo
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 489
XIX.4
Síndrome Antifosfolipídico Compromiso digestivo y abdomen agudo
Alejo Damian Rivera Cabrera..................................................................................................................................... 499
XIX.5
Intoxicaciones y Abdomen Agudo
Santiago Bustos Fraga.................................................................................................................................................... 509
XIX.6
Porfirias y Abdomen Agudo
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 519
Capitulo XX OTRAS CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO
XX.1 Fiebre Mediterranea Familiar
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 525
XX.2
Angioedema Hereditario
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 530
XX.3
Fibrosis Retroperitoneal (Enfermedad de Ormond)
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 535
XX.4
Abdomen Agudo por Ingestión y Tráfico Ilícito de Drogas
Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 542
XX.5
Hematoma Espontáneo de la Pared Abdominal
Nicolás Mitru Tejerina .................................................................................................................................................... 548
EPÍLOGO.................................................................................................................................................................................. 551
Abdomen Agudo
No Quirúrgico
I Abdomen Agudo Quirúrgico y Abdomen Agudo No Quirúrgico
I
Abdomen Agudo Quirúrgico y
Abdomen Agudo No Quirúrgico
Nicolás Mitru Tejerina
Introducción
Desde los tiempos de Hipócrates y Galeno, se reconocían dos patologías con
manifestaciones propias, en cuanto se refiere a las enfermedades agudas del
abdomen: el cólico o dolor abdominal intenso, entidad de evolución general-
mente benigna y con frecuencia reversible de manera espontánea o con cuida-
dos generales y por otro lado, el íleo o “pasión iliaca”, enfermedad de curso
grave y generalmente fatal.
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Abdomen agudo no quirúrgico
el buen cirujano deba ser ante todo un buen clínico. Deberá diagnosticar co-
rrectamente, para poder tratar correctamente. Deberá saber aplicar una me-
todología con la que pueda visualizar una interrelación entre signos y sínto-
mas, aplicando sus conocimientos clínicos y de fisiopatología, para estructurar
síndromes anatomofuncionales comunes y diferenciales, que conduzcan en lo
posible, a establecer un diagnóstico etiológico certero y definitivo.
Abdomen Agudo
Conceptos y definiciones
“Se debe ser más prudente, cuando el peligro es mayor; siempre se salva mejor,
andando con alvertencia; porque no está la prudencia…..reñida con el valor.”
“Martín Fierro”. José Hernández
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I Abdomen Agudo Quirúrgico y Abdomen Agudo No Quirúrgico
Clínica propedeútica
Nos parecen de gran utilidad los conceptos y consideraciones que la literatura
y la experiencia de distintos autores sobre el tema de abdomen agudo apuntan
y rescatamos a continuación:
1.- “La mayoría de los pacientes sufren las enfermedades más comunes. Al
intentar establecer un diagnóstico en abdomen agudo, hay que recordar
que lo corriente es lo frecuente, y lo frecuente es lo corriente” P. Piulachs
El primer objetivo es el de la necesidad de establecer un serio y cuidadoso
intento diagnóstico. En este propósito, existe un primer recurso al que hay que
acudir, el conocimiento epidemiológico. Se refiere a la información acumula-
da acerca de cuáles son las enfermedades más frecuentes que se ajustan al caso
en particular. Más tarde, se podrá considerar y elucubrar sobre las posibilida-
des menos frecuente, sobre “las enfermedades raras”, solo después de haber
descartado de la manera más cuidadosa posible, las más comunes.
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Abdomen agudo no quirúrgico
26
I Abdomen Agudo Quirúrgico y Abdomen Agudo No Quirúrgico
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Abdomen agudo no quirúrgico
vención quirúrgica, por lo tanto, no se deben operar, pues una acción de este
tipo, no solo es innecesaria, sino que a veces, puede tener resultados catastró-
ficos, poniendo en riesgo vital al enfermo, pudiendo ser el origen de una serie
de eventos y complicaciones que causen la muerte del paciente.
Por estas razones, todo médico que enfrenta a un paciente con diagnóstico de
abdomen agudo, sin descuidar el inicio de las medidas primarias generales en
la atención y estabilización del enfermo, deberá desarrollar pronto la toma de
decisiones, haciendo uso de todo su conocimiento, la historia clínica, el exa-
men físico riguroso y los estudios complementarios pertinentes, en el afán de
definir de la forma más oportuna posible el diagnóstico del paciente. En este
propósito, resulta de gran valor el poder contestar de la manera más acertada y
precoz posible, las siguientes interrogantes:
En las etapas más precoces de las enfermedades agudas del abdomen hay un
momento en el cual los síntomas son inespecíficos y la diferencia entre la nor-
malidad y la enfermedad es de difícil interpretación, por lo que en algunas oca-
siones, es necesario la toma de decisiones lo más juiciosas posibles, mientras
se insiste en la definición diagnóstica.
Por otro lado, muchas veces será necesario postergar la curiosidad etiológica
en beneficio del criterio táctico, interpretando los signos y síntomas para anali-
zar la progresión de la enfermedad, sin permitir el agravamiento del paciente y
tomar las acciones terapéuticas más razonables y de menor riesgo que en ese
momento se juzguen las más apropiadas.
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I Abdomen Agudo Quirúrgico y Abdomen Agudo No Quirúrgico
Figura 1.
Características clínicas del abdomen agudo no quirúrgico
Náuseas o vómitos Síntomas neurológicos
que preceden al dolor
abdominal Automedicación
Manifestaciones Manifestaciones
dermatológicas tóraco-pulmonares
Fiebre elevada o
sostenida Adenopatias
Poliartralgias Manifestaciones
urinarias
Manifestaciones
Diarrea ginecológicas
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Abdomen agudo no quirúrgico
Desde el punto de vista práctico, antes de indicar una laparotomía, hay que
estar lo más seguro posible de haber descartado aquellas entidades nosológicas
que pueden ser perjudicadas, agravadas y aún ocasionar la muerte del enfermo,
si es sometido a un tratamiento quirúrgico innecesario. Estas pueden tener ori-
gen en padecimientos de tipo sistémico o afectar a vísceras del abdomen o del
tórax. Por ejemplo, si por error se somete a cirugía a un paciente con pericar-
ditis, infarto de miocardio o hepatitis viral aguda, la evolución podrá ser muy
complicada, con perjuicio para el paciente. En otras situaciones, el error es
menos grave, pues si bien la laparotomía era innecesaria, permitió identificar
otra enfermedad y establecer un diagnóstico definitivo, el tratamiento corres-
pondiente y emitir un pronóstico correcto. Así ocurre por ejemplo, cuando se
efectúa una laparotomía y el hallazgo operatorio es una adenitis mesentérica o
una salpingitis aguda.
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I Abdomen Agudo Quirúrgico y Abdomen Agudo No Quirúrgico
• Digestivas • Ginecológicas
Gastroenteritis aguda tóxica o alimentaria Enfermedad inflamatoria pelviana
Gastroenterocolitis aguda infecciosa Eclosión folicular
Pancreatitis aguda Anexitis
Diverticulitis aguda Endometriosis
Adenitis mesentérica
Insuficiencia vascular mesentérica no • Hematológicas
oclusiva (IMNO) Crisis hemolíticas
Pseudoobstrucción aguda del colon Anemia de células falciformes
(Síndrome de Ogilvie) Linfomas
Peritonitis de otras causas (no bacterianas) Leucemias
Complicaciones de la anticoagulación
• Sistémicas, Infecciosas • Cardiológicas
Tuberculosis Infarto agudo de miocardio
Fiebre tifoidea Angina de pecho
SIDA Pericarditis aguda
Botulismo Insuficiencia cardiaca congestiva
Tétanos
Vasculitis (Púrpura de Schönlein-Henoch, • Broncopulmonares
Poliarteritis nodosa, Lupus eritematoso Neumonía basal aguda
sistémico) Pleuritis aguda
Angioedema hereditario Faringoamigdalitis aguda
Fiebre mediterránea familiar Neumotórax espontáneo
Infarto pulmonar agudo
• Endocrino-metabólicas
Diabetes (cetoacidosis diabética) • Osteoneuromusculares
Insuficiencia suprarrenal aguda Herpes zóster
Porfiria intermitente aguda Compresión vertebral, medular o radicular
Hipercalcemia Radiculitis
Hematoma de la vaina de los rectos
• Hepáticas abdominales
Hepatitis aguda (alcohólica, viral, otras) Crisis tabética
Hígado congestivo Osteomielitis
Fracturas óseas: pelvis, cadera, columna
• Nefro-urológicas vertebral
Litiasis renal y ureteral (cólico renal o Causalgia
ureteral)
Pielonefritis aguda • Intoxicaciones y envenenamientos
Uremia Intoxicación por plomo (cólico saturnino)
Diálisis peritoneal ambulatoria crónica Intoxicación por hongos
(DPAC)
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Abdomen agudo no quirúrgico
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Azzato F, Waisman HJ (eds) Abdomen agudo 1a ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos
Aires, Argentina 2008.
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LW (ed). Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange 1994.
3.- Cope Z. El diagnóstico precoz del abdomen agudo. 5ª ed. Editorial Paracelso. Madrid, España
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4.- de Saussure WO, Andereggen E, Sarasin F. When should a patient with abdominal pain be
referred to the emergency ward?. Rev Med Suisse 2010;25;6:1546-9.
5.- Duhart JE, Mendoza G, Larguía AA, Perera SG, Adaro FVM. (eds). Abdomen agudo no qui-
rúrgico 1ªed. Editorial “El Ateneo”. Buenos Aires 1986.
6.- Fahel E, Savassi-Rocha PR (eds) Abdome Agudo Nao Traumatico. Rio de Janeiro: MedBook.
Editora Científica Ltda 2008.
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McGraw-Hill 2000.
11.- Lopes AC, Reibscheid S (eds) Abdome Agudo. Clínica e Imagem. Sao Paulo: Editora Athe-
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12.- Navarro A. Diagnóstico del abdomen agudo quirúrgico, 1ª ed. La Paz, Bolivia. Edición Pro-
gráfica “Promoción educativa” 1985.
13.- Piulachs X. Abdomen Agudo. Diagnóstico y tratamiento. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona,
España 2001.
14.- Silen W. Cope´s Early Diagnosis of the acute abdomen. 20a ed. New York: Oxford University
Press 2000.
15.- Zuidema GD, Yeo C. Shackerfold`s surgery of the alimentary tract. 5a ed. Philadelphia: Saun-
ders 2002.
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II La historia Clínica en Abdomen Agudo
II
La Historia Clínica en Abdomen Agudo
Nicolás Mitru Tejerina
Introducción
El propósito principal en la evaluación de un paciente portador de un cuadro de
abdomen agudo, es poder establecer un diagnóstico oportuno y certero. La con-
fección de una historia clínica correcta e informativa es crucial en este sentido.
De su inteligente realización y análisis depende un diagnóstico temprano y acer-
tado en la mayor parte de los pacientes aquejados de un cuadro agudo abdominal.
Este proceso consta en general de tres etapas: a) La anamnesis o entrevista, b)
La exploración física, c) Procedimientos de diagnóstico complementarios. La se-
miología integra este proceso clínico con el objetivo de conseguir el máximo de
información, en lo posible, sin dañar ni comprometer más la salud del paciente.
Contacto Inicial
En el primer contacto, uno de los principales objetivos consiste en identificar
lo que el paciente considera como problema. En la primera entrevista debe
quedar muy claro al paciente, que existe una real preocupación por él como
persona, su salud y el motivo de su consulta y que estamos dispuestos a ayu-
darlo, es decir, que el médico está presto a enfrentar su enfermedad, contando
con su activa cooperación.
33
Abdomen agudo no quirúrgico
Anamnesis
“Al iniciar la anamnesis, escuche al paciente sin interrumpirlo
y no se deje atraer por hipótesis prematuras”Vicente Valdivieso
Edad
Es de la mayor importancia establecer una relación clínica, epidemiológica y
cronológica entre la edad del paciente y la presencia de determinadas enferme-
dades. Hay que considerar también, que la edad del enfermo tiene importancia
pronóstica, siendo esta en general, mejor en los jóvenes que en los ancianos.
34
II La historia Clínica en Abdomen Agudo
Sexo
En general se conoce que las mujeres tienen una mejor capacidad de recupera-
ción frente a la enfermedad que los hombres, y aunque aparentemente enfer-
men con mayor frecuencia, tienen un mejor pronóstico, esto es válido también
en el caso de las enfermedades agudas abdominales. En general se puede afir-
mar que el abdomen agudo es un motivo de consulta de urgencia que afecta
a ambos sexos por igual, aunque con patologías diferentes para cada género.
Algunas enfermedades tienen una frecuencia elevada en el sexo femenino, por
ejemplo la litiasis biliar y sus complicaciones abdominales agudas. En los va-
rones en cambio, predominan la enfermedad ulcerosa péptica gastroduodenal,
la litiasis renal y sus complicaciones agudas.
Antecedentes patológicos
Por la urgencia no siempre es posible un interrogatorio exhaustivo sobre los
antecedentes del paciente, pero hay que insistir que estos datos son de capital
importancia en el diagnóstico de abdomen agudo. Hay que preguntar al en-
fermo si ha padecido antes una enfermedad similar o que pueda tener relación
con el episodio actual. Cabe citar por ejemplo, los antecedentes de enfermedad
ulcerosa péptica en el abdomen agudo compatible con víscera perforada o la
historia de litiasis biliar en los casos de colecistitis o pancreatitis aguda.
35
Abdomen agudo no quirúrgico
Antecedentes ginecoobstétricos
Un interrogatorio cuidadoso y prolijo sobre estos antecedentes es de crucial
importancia en el diagnóstico del abdomen agudo. De principio, todo cuadro
de abdomen agudo en una paciente embarazada, cobra doble importancia, pues
pone en riesgo de vida a dos seres humanos, por lo tanto, la amenorrea deberá
siempre ser considerada. El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno son
doblemente urgentes.
I. Dolor
“Todo dolor abdominal intenso, de comienzo súbito, en pacientes
hasta entonces asintomáticos y que dura más de seis horas,
es seguramente tributario de tratamiento quirúrgico” Zachary Cope
El dolor abdominal agudo es una situación que pone a prueba el juicio y la ca-
pacidad semiológica del médico internista y del cirujano. En estos pacientes, el
médico tiende al apresuramiento y con frecuencia se omiten detalles, que pes-
quisados en el momento oportuno, adquieren su real valor. Todo paciente con
dolor abdominal agudo y severo en el que no se pueda establecer precozmente
y con claridad el diagnóstico nosológico, debe ser hospitalizado y observado
periódicamente, hasta lograr este propósito.
36
II La historia Clínica en Abdomen Agudo
carácter del dolor, intensidad, si el inicio fue brusco o gradual, qué lo alivia
y qué lo exacerba, cuánto dura, si es también nocturno, si es constante y en
aumento o intermitente, si se asocia a movimientos, comidas, a la micción o
defecación, etc. La observación evolutiva y reiterada del comportamiento del
dolor, será de extraordinaria utilidad en el diagnóstico.
Es muy importante averiguar también –en lo posible-, la hora de inicio del dolor,
para poder calcular las probables alteraciones ocurridas o en curso hasta el presen-
te. En abdomen agudo, con frecuencia el paciente es capaz de recordar el momento
y hora exactos en que apareció el dolor y la secuencia de síntomas consecutivos. El
ejemplo clásico en la apendicitis aguda es la Cronología de Murphy, que vale la
pena destacarla en esta ocasión, pues la mayoría de los cuadros de abdomen agudo
no quirúrgico exigirán un diagnóstico diferencial con esta enfermedad considerada
la causa más común e importante de abdomen agudo quirúrgico.
Cronología de Murphy
“Si al dolor le preceden los vómitos, no se trata de una apendicitis aguda.”
J.B. Murphy
37
Abdomen agudo no quirúrgico
38
II La historia Clínica en Abdomen Agudo
39
Abdomen agudo no quirúrgico
a) Náuseas y vómitos
El vómito es un síntoma frecuente e importante en el abdomen agudo en general,
y en especial en el abdomen agudo de causa médica. En el cuadro 1 se mencio-
nan las patologías más frecuentes asociadas con abdomen agudo y vómitos.
40
II La historia Clínica en Abdomen Agudo
b) Fiebre y escalofríos
En general, los procesos abdominales agudos que necesitan tratamiento quirúr-
gico no se acompañan de temperatura muy elevada, aunque esta puede presen-
tarse en forma brusca en los casos complicados quirúrgicos. Clásicamente se
ha buscado la diferencia entre la temperatura axilar y rectal. Si ésta excede ½ºC
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Abdomen agudo no quirúrgico
c) Shock
En general, el dolor abdominal asociado con shock y/o contractura abdominal
generalizada está relacionado con una urgencia que obliga al tratamiento qui-
rúrgico de urgencia luego de lograr la estabilización hemodinámica del pacien-
te. Sin embargo, la pancreatitis aguda, la insuficiencia suprarrenal aguda y la
cetoacidosis diabética (Capítulo X), enfermedades de tratamiento médico que
pueden manifestarse clínicamente como un abdomen agudo, pueden asociarse
a shock severo y constituyen una excepción a esta afirmación. Igualmente, un
infarto agudo de miocardio (cara diafragmática), puede manifestarse como un
abdomen agudo con dolor abdominal intenso y shock (Capítulo XIII).
42
II La historia Clínica en Abdomen Agudo
f) Trastornos menstruales
En el diagnóstico diferencial de los procesos abdominales agudos de localiza-
ción pelviana en la mujer, es de gran valor el indagar sobre la historia mens-
trual de la paciente, fecha exacta de la última menstruación, sus características,
si ésta se adelantó o retrasó, magnitud de la pérdida de sangre, anomalías del
flujo vaginal (aspecto, consistencia, olor, color, etc.). Según la información
rescatada, se valorará la posibilidad de embarazo o trastornos del ciclo mens-
trual. Un interrogatorio minucioso permitirá rescatar también otros síntomas
ginecológicos facilitando el diagnóstico de la múltiple posibilidad de enferme-
dades ginecológicas que se manifiestan como abdomen agudo y en su mayoría
son de manejo conservador. De esta manera se podrá evitar la indicación de
cirugía en muchos casos y la práctica de laparotomías “en blanco”, muy fre-
cuentes en mujeres jóvenes en edad fértil y confundidas por su frecuencia,
especialmente con la apendicitis aguda (Capítulo XVI).
g) Síntomas urinarios
Se debe preguntar al paciente sobre la frecuencia en la emisión de la orina y
si ha habido algún cambio recientemente, asimismo, hay que averiguar sobre
el aspecto y color de la orina y si presenta disuria, hematuria o cualquier otra
anomalía de tipo urinario.
43
Abdomen agudo no quirúrgico
Figura 1. Zonas de irradiación características: a) del dolor renal b) del dolor cólico ureteral.
En los ancianos, la retención urinaria aguda puede ser causada por el uso pro-
longado de espasmolíticos y por diversas patologías prostáticas en especial el
adenoma de próstata causando distención y dolor abdominal en hipogastrio,
pudiendo confundirse con un cuadro de obstrucción intestinal si no se evalúan
bien los antecedentes y se interpretan erróneamente los estudios complemen-
tarios de diagnóstico.
44
II La historia Clínica en Abdomen Agudo
h) Hiporexia y anorexia
La pérdida del apetito es casi la regla en la apendicitis aguda, es muy raro que
el apetito esté conservado, si lo está, ha de ponerse en duda este diagnóstico.
En la práctica, la anorexia está siempre presente en casi todos los casos de
enfermedades agudas intraperitoneales que exigen un tratamiento quirúrgico,
en tanto que es de rara presentación en los cuadros de abdomen agudo médico.
Examen físico
“Esto es lo más difícil de todo: ver con los ojos, lo que tienes frente a tus ojos.”
Goethe
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Abdomen agudo no quirúrgico
La actitud del paciente nos puede también orientar hacia el diagnóstico, aún
antes de la anamnesis. En abdomen agudo debe valorarse de forma muy es-
pecial la reacción cinética del enfermo. En general se puede afirmar que el
paciente con abdomen agudo quirúrgico denota un compromiso importante
del estado general. Los enfermos con peritonitis aguda, se movilizan poco y
cuando lo hacen, caminan encorvados hacia delante por la contractura de la
pared abdominal y para evitar el dolor. Pequeños esfuerzos que aumenten la
presión intraabdominal, como la tos o el estornudo, exacerban el dolor, y para
evitarlo permanecen más o menos inmóviles. Si se les pide cambiar de postura,
lo hacen con dificultad y cuidado. En decúbito permanecen quietos, como
“planchados”, manteniendo flexionados los muslos sobre el abdomen con el
propósito de relajar la musculatura abdominal y así evitar el dolor.
Por el contrario, los enfermos con dolor de tipo cólico y abdomen agudo no
quirúrgico, están generalmente inquietos e intranquilos, caminan de un lugar a
otro, pues la intensidad del dolor es tal, que no encuentran posición que miti-
gue el espasmo, ninguna posición parece aliviar el dolor. La presión moderada
y sostenida sobre el abdomen o la aplicación de calor local algunas veces lo
logra, lo que no ocurre con los pacientes con dolor por irritación peritoneal. La
facies habitualmente es pálida y con sudoración fría, secundaria a fenómenos
parasimpáticos neurovegetativos con vasoconstricción capilar periférica.
Signos vitales
Clínicamente, la tríada constituida por pulso, frecuencia respiratoria y presión
arterial se conocen como “signos vitales”. Son el indicador basal del estado de
salud del paciente, y tienen igual o mayor relevancia en la evaluación del pa-
ciente con abdomen agudo. Si a esta tríada integramos el análisis del registro
de la temperatura, contamos con una información inicial de gran valor en el
diagnóstico. En forma aislada, la información aportada por cada uno de estos
parámetros también es de gran utilidad, hay que otorgarles el valor que tienen,
pero su interpretación integral es siempre más significativa.
a) Pulso
En abdomen agudo constituye un parámetro importante, pero se debe tener
en cuenta que, un pulso normal no indica siempre normalidad, ni permite
descartar ningún proceso leve o severo especialmente en fases tempranas de
la enfermedad.
El pulso suele ser normal al comienzo y durante las primeras horas en la mayo-
ría de los cuadros de abdomen agudo quirúrgico. La taquicardia acompañada
46
II La historia Clínica en Abdomen Agudo
b) Presión arterial
Su control y registro evolutivo es importante y determinante como una medida
de monitorización y de anticipación terapéutica ante la posibilidad de shock
hemodinámico en el manejo de enfermedades hemorrágicas intraabdominales
y en el abdomen agudo secundario a traumatismo abdominal. En abdomen
agudo no quirúrgico su control estricto es fundamental en enfermedades hema-
tológicas y cardiovasculares, en la isquemia vascular mesentérica, hemorragia
del tracto biliopancreático, pancreatitis aguda severa, colangitis aguda tóxica,
vasculitis, síndrome antifosfolipídico, etc., patologías que se desarrollan en los
diversos capítulos de este libro.
c) Frecuencia Respiratoria
Debe valorarse de preferencia en relación a los movimientos respiratorios,
consignando si la respiración es predominantemente torácica o abdominal, si
hay limitación por dolor o rigidez muscular. En el tema de abdomen agudo no
quirúrgico, la disnea es un indicador importante de la posibilidad de patología
pleuropulmonar primaria o asociada como es el caso de la neumonía, tromboe-
mbolismo pulmonar o derrame pleural. La polipnea acompaña a los cuadros
inflamatorios y sépticos severos como la colangitis aguda y pancreatitis aguda
necrohemorrágica. También puede estar presente en algunas enfermedades de
tipo neurológico, cardiovascular y en la intoxicación por drogas.
d) Temperatura
En abdomen agudo, se debe registrar en lo posible la temperatura axilar y rec-
tal. En general su elevación brusca indica gravedad, y su descenso acentuado,
por debajo de valores normales (hipotermia), también puede estar relacionada
con la posibilidad de una sepsis grave.
47
Abdomen agudo no quirúrgico
a) Inspección
La evaluación cuidadosa del aspecto del abdomen y del patrón respiratorio, pue-
de ser suficiente para establecer pautas diagnósticas de mucho valor en el ab-
domen agudo. Se acepta como normal en un individuo en posición de decúbito
dorsal, que el contorno del abdomen no debe sobrepasar la línea imaginaria tra-
zada entre xifoides y pubis, cuando el contorno de la pared abdominal sobrepasa
esta línea, se puede consignar que existe distensión abdominal (Fig. 2).
Figura 2. Distensión abdominal: el contorno del abdomen (área en rojo), sobrepasa la línea trazada entre
el xifoides (x) y el pubis (p), con el paciente en decúbito dorsal.
48
II La historia Clínica en Abdomen Agudo
49
Abdomen agudo no quirúrgico
b) Auscultación
En la evaluación del paciente con abdomen agudo, se recomienda, que la aus-
cultación debe preceder a la palpación y a la percusión. El examinador debe
familiarizarse con la auscultación de los ruidos intestinales normales. Clási-
camente se describen con una frecuencia de 10 a 20 por minuto y se escuchan
como un “gorgoteo suave”, fino y de tono más alto en el intestino delgado, de
tono bajo y como paso de gas a nivel de colon. El tipo de sonido dependerá del
diámetro de la víscera comprometida, de la cámara de gas y de la cantidad de
líquido que existe dentro de ella.
La auscultación del abdomen debe realizarse como mínimo durante unos 3 mi-
nutos y en caso de dudas repetirse en evaluaciones sucesivas. La auscultación
determina si los ruidos intestinales están ausentes o presentes y sus caracterís-
ticas: normales, aumentados, metálicos, “de lucha”, etc.
50
II La historia Clínica en Abdomen Agudo
c) Palpación
“La palpación del abdomen es casi tan valiosa como un estudio por
imágenes. Procedamos sin dirigir ni sugerir, el tiempo y la experien-
cia irán refinando los resultados, hasta lograr ver con las manos.”
N. Mitru
51
Abdomen agudo no quirúrgico
52
II La historia Clínica en Abdomen Agudo
53
Abdomen agudo no quirúrgico
54
II La historia Clínica en Abdomen Agudo
55
Abdomen agudo no quirúrgico
d) Percusión
Permite descubrir si hay distención gaseosa, zonas de matidez, líquido libre in-
56
II La historia Clínica en Abdomen Agudo
traabdominal o la presen-
cia de globo vesical. Por
ejemplo, en las peritonitis
crónicas tabicadas de la
tuberculosis peritoneal,
se encuentran zonas de matidez y timpanismo de límites más o menos fijos o
“en tablero de ajedrez”. La percusión delicada del abdomen (signo del rebote
en miniatura), como se mencionó, provoca dolor en los casos de peritonitis, en
el cuadrante inferior derecho es un signo característico de apendicitis aguda
(Fig. 6).
57
Abdomen agudo no quirúrgico
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58
III Diagnóstico por Imágenes en Abdomen Agudo
III
Diagnóstico por Imágenes en
Abdomen Agudo
Guido Caro Velásquez
Introducción
El dolor abdominal agudo es uno de los problemas más frecuentes en la prác-
tica diaria de cirujanos, internistas, pediatras y ginecólogos. En general repre-
senta no menos de una de cada 20 consultas no relacionadas con trauma en
los servicios de urgencias. Es un problema difícil y complejo que plantea al
médico una variedad de posibilidades diagnósticas que involucran a diversos
órganos y sistemas.
59
Abdomen agudo no quirúrgico
Por otro lado, su presentación clínica puede ser aún más inespecífica en si-
tuaciones especiales, como es la de la mujer en edad fértil, circunstancia en
la que se sobreponen patología abdominal con afecciones gineco-obstétricas.
Así mismo, en algunos grupos etáreos, especialmente en los niños y adultos
mayores, a menudo no existe una relación constante entre la etiología, grave-
dad y extensión de los procesos abdominales agudos y sus manifestaciones
clínicas.
60
III Diagnóstico por Imágenes en Abdomen Agudo
Figura 1. a) Ileo intestinal de etiología obstructiva mecánica. Se observa dilatación de asas de intestino
delgado, edema de pared y niveles hidroaéreos (flechas). b) radiografía con proyección lateral-tangen-
cial, con los mismos hallazgos.
61
Abdomen agudo no quirúrgico
Figura 3. a) Íleo intestinal funcional: dilatación de asas intestinales y edema, sin niveles hidroaéreos. b) Dilata-
ción severa del intestino grueso en un paciente con diagnóstico de megacolon tóxico. c) Obstrucción intestinal
alta mecánica: dilatación de asas de intestino delgado, son evidentes las válvulas conniventes (flechas) y la
ausencia de aire en el colon. d) obstrucción intestinal baja compatible con vólvulo de sigmoides.
62
III Diagnóstico por Imágenes en Abdomen Agudo
63
Abdomen agudo no quirúrgico
signos indirectos: íleo intestinal focalizado y líquido libre inter-asas, los que
sugieren el diagnóstico, demostrados los mismos, la ecografía puede modificar
el manejo terapéutico de estos pacientes, forzando muchas veces la indicación
de una cirugía de urgencia. A continuación insertamos algunos ejemplos de
imágenes ecográficas relativas al abdomen agudo.
Figura 4. a) Colecistitis aguda litiásica. Aumento del tamaño de la vesícula biliar, edema y engrosamien-
to de la pared, cálculo enclavado en bacinete (flecha). b) Colecistitis crónica litiásica reagudizada.
Destacan el aumento del grosor de la pared vesicular, imagen de doble pared (flecha) y litiasis con
cálculo enclavado a nivel del bacinete (flecha).
Figura 5. a) Ectasia y dilatación pielocalicial secundaria a obstrucción baja por litiasis ureteral. b)
Quiste ovárico complejo (quiste hemorrágico).
64
III Diagnóstico por Imágenes en Abdomen Agudo
Tomografia computa-
rizada del abdomen
La TC de abdomen es el
método de estudio por imá-
genes que ofrece el mayor
rendimiento en el diagnós-
tico de abdomen agudo, ya
que es capaz de revelar la
etiología en la mayoría de
los casos. Una TC abdominal realizada en condiciones técnicas de calidad, con-
traste endovenoso y oral, cuando es negativa, permite en muchas ocasiones des-
cartar un proceso grave en el enfermo con dolor abdominal agudo.
65
Abdomen agudo no quirúrgico
Figura 8. a) obstrucción intestinal alta: dilatación de asas intestinales, niveles hidroaéreos y edema
mesentérico. B) Megacolon tóxico: engrosamiento severo de la pared del rectosigmoides, dilatación de
asas de colon (c) y gas intramural (flechas).
66
III Diagnóstico por Imágenes en Abdomen Agudo
Figura 10. a) Litiasis renal bilateral. b) litiasis ureteral, cálculo pequeño en la región urétero vesical
(flecha).
67
Abdomen agudo no quirúrgico
Figura 12. a, b y c) Trombosis arterial mesentérica (cabeza de flecha). d) Trombosis venosa mesentérica
(flecha). Dilatación y edema secundario de asas intestinales.
Conclusiones
• Es claro que los métodos de diagnóstico por imágenes citados en la presen-
te revisión son definitivamente, parte indispensable en el manejo racional
de los pacientes con diagnóstico de abdomen agudo, pues facilitan el pro-
ceso de toma de decisiones, al entregar elementos diagnósticos objetivos.
• En general, la indicación de radiografía simple de abdomen deberá consi-
derarse fundamentalmente, ante sospecha de perforación de víscera hueca
y obstrucción intestinal.
• El método de elección para el estudio inicial de un síndrome de dolor ab-
dominal agudo es la ecografía abdominopelvica y la TC abdominal está
indicada cuando los hallazgos ecográficos no son concluyentes o cuando
hay sospecha de patologías en las cuales se considera que la TC abdominal
tiene mejores resultados.
• La radiología simple de abdomen, la ecografía y TC abdominal, son instru-
mentos de diagnóstico por imágenes de gran utilidad que deberán ser inter-
68
III Diagnóstico por Imágenes en Abdomen Agudo
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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69
Abdomen agudo no quirúrgico
IV
El Laboratorio en el
Diagnóstico del Abdomen Agudo
Juan Antonio Guerra García
“Los exámenes de laboratorio sólo adquieren valor, cuando sus resultados son co-
rrectamente interpretados, a la luz de los hechos clínicos” A. Navarro
Introducción
El laboratorio en el diagnostico de abdomen agudo adquiere importancia en la
medida en que el cirujano tenga experiencia en el manejo de este cuadro y en
la atención a ciertos parámetros relevantes y objetivos, que le permitan definir
el diagnóstico. En relación a las técnicas de laboratorio, es necesario recalcar
su utilidad sólo como métodos complementarios en el diagnóstico y su relativa
inespecificidad a este respecto. En general, sirven básicamente para evaluar la
respuesta general del organismo ante un cuadro inflamatorio y séptico agudo,
para conocer y descartar patología asociada y para estimar las condiciones
generales y nutricionales del paciente.
70
IV El Laboratorio en el Diagnóstico del Abdomen Agudo
PRUEBAS BÁSICAS
Las pruebas de laboratorio son siempre un “complemento” a la clínica quirúr-
gica. Según la bibliografía, no aportarían más allá de un 10% de rendimiento.
Las pruebas básicas solicitadas deben incluir:
Los resultados deberán considerar siempre ésta situación, con mayor razón
cuando se conoce que muchas de las formas de abdomen agudo no quirúrgico
corresponden a procesos inflamatorios intraabdominales, algunos de ellos gra-
ves, por lo que es importante reiterar que, ante cualquier noxa que se desen-
cadena en la economía corporal, se liberan factores proinflamatorios que van a
condicionar en la gran mayoría de los casos, un compromiso global.
71
Abdomen agudo no quirúrgico
72
IV El Laboratorio en el Diagnóstico del Abdomen Agudo
La respuesta general del organismo frente a cualquier noxa, se inicia con la lla-
mada Respuesta de Fase Aguda (RFA) que es la manifestación sistémica frente
a un daño local, caracterizada por los siguientes fenómenos:
73
Abdomen agudo no quirúrgico
2. Respuesta Neuroendocrina
Análisis de resultados
74
IV El Laboratorio en el Diagnóstico del Abdomen Agudo
Bioquímica
Electrolitos: La determinación de electrolitos es obviamente de suma impor-
tancia diagnóstica y terapéutica en el abdomen agudo, cuando aparecen vómi-
tos o diarrea, así como en los casos de acidosis metabólica.
75
Abdomen agudo no quirúrgico
76
IV El Laboratorio en el Diagnóstico del Abdomen Agudo
Otro aporte reconocido del estudio del sedimento urinario en abdomen agudo
es en el diagnóstico diferencial entre el cólico ureteral y la apendicitis aguda,
especialmente cuando la litiasis afecta el lado derecho. El valor de la interpre-
tación de este examen es importante también en los casos de apendicitis aguda
retrocecal o pelviana, la que por su disposición anatómica puede alterar signi-
ficativamente el sedimento urinario -especialmente con microhematuria- con-
fundiendo el diagnóstico con un problema agudo urinario. En cualquier caso,
el hallazgo de signos compatibles con patología urinaria, no deberá descartar
en todos los casos, la posibilidad de un abdomen agudo quirúrgico en curso y
la necesidad de una laparotomía de urgencia, especialmente en los pacientes
con signos peritoneales.
77
Abdomen agudo no quirúrgico
Líquido ascítico
El estudio del líquido ascítico obtenido por paracentesis, puede brindar im-
portante información en pacientes con ascitis y abdomen agudo. Los principa-
les aportes son:
1. Determinación de la etiología, con especial valoración de la existencia o no
de infección.
2. Evacuación de la ascitis (cada vez menos necesaria con el uso de diuréti-
cos), de especial trascendencia -en abdomen agudo- por lo siguiente:
• Se logra la disminución de la distensión abdominal y por ende del dolor.
• Mejora la función pulmonar favoreciendo las excursiones diafragmáti-
cas.
• Se pueden obtener: cultivos, recuentos celulares, estudios bioquímicos y
citológicos, PCR, determinación de ácido láctico, amilasas, bilirrubinas,
pH, LDH, triglicéridos, albúmina, etc., y todas las determinaciones ne-
cesarias para su comparación con los parámetros plasmáticos.
Interpretación de resultados:
• Positivo:
o Reflujo inmediato de sangre o líquido intestinal por el catéter.
78
IV El Laboratorio en el Diagnóstico del Abdomen Agudo
Conclusiones
• La clínica quirúrgica y la experiencia del médico tratante son los pilares
fundamentales del diagnostico en abdomen agudo.
• El laboratorio orienta, pero en general, no aporta más allá del 10% en esta-
blecer el diagnostico definitivo.
• Algunas pruebas de laboratorio son irrefutables (hemograma, orina, elec-
trolitos, prueba de embarazo, gases arteriales, etc.).
• Se debe interpretar los resultados de los exámenes de laboratorio en el con-
texto del compromiso sistémico de los pacientes, sin olvidar la cascada de
la reacción inflamatoria sistémica, que en toda enfermedad tiene la misma
historia natural, en cuanto a la gravedad y estadio de la misma.
• Es necesario -en lo posible- establecer un diagnóstico precoz y un trata-
miento oportuno, para lograr revertir, la historia natural de la enfermedad.
• Son raros los casos de abdomen agudo que no den tiempo para la correc-
ción o compensación de los trastornos metabólicos asociados, antes de una
eventual intervención quirúrgica. De hecho, el éxito del tratamiento mu-
chas veces depende del adecuado manejo preoperatorio de los pacientes.
• En resumen, es necesario reiterar el valor de la clínica frente a los exá-
menes de laboratorio, particularmente en el caso del abdomen agudo. Es
necesario tener presente que en la mayoría de los casos los resultados de
laboratorio tienen un valor diagnóstico relativo, sirven para apoyar una sos-
pecha diagnóstica, pero no para descartar un diagnóstico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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79
Abdomen agudo no quirúrgico
80
V La Laparoscopía en el Diagnóstico del Abdomen Agudo
V
La Laparoscopía en el
Diagnóstico del Abdomen Agudo
Fernando Maceda Alvarez
Introducción
En los últimos 30 años, el desarrollo tecnológico nos proporciona a los médi-
cos una nueva herramienta en el diagnóstico del abdomen agudo, la laparos-
copía, procedimiento que facilita enormemente esta tarea y la toma de decisio-
nes, ya que en comparación a los estudios de diagnóstico por imágenes como
la ecografía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética nuclear, y
el lavado peritoneal diagnóstico, demuestra una mayor sensibilidad y rendi-
miento, pues nos permite “ver dentro del abdomen” (Fig. 1).
La laparoscopía diagnóstica
(LDx) es un procedimiento segu-
ro, bien tolerado y puede ser rea-
lizado inclusive con carácter am-
bulatorio, bajo anestesia local o
81
Abdomen agudo no quirúrgico
Historia
En 1806, Phillip Bozzini, “visualizó” por primera vez el interior del abdomen
a través de un instrumento iluminado por una vela. En 1901, George Kelling,
describió el neumoperitoneo y la utilización de trócares, a través de los cuales
era posible introducir un cistoscopio. A partir de 1930, Kalk, fue el princi-
pal impulsor de la laparoscopía moderna. En 1983, Seem realizó la primera
apendicectomía laparoscópica. En 1991 Muhe realiza en Alemania, la primera
colecistectomía laparoscópica.
Esto explica, que es en el grupo femenino, donde la LDx tiene la mayor utilidad,
ya que la patología gineco-obstétrica, es la responsable de la mayoría de los erro-
res diagnósticos en abdomen agudo y la laparoscopía logra en estas pacientes,
un diagnóstico predictivo positivo superior al 95%. En este sentido, las mujeres
82
V La Laparoscopía en el Diagnóstico del Abdomen Agudo
jóvenes en edad fértil resultan las más beneficiadas, pues el porcentaje de error
diagnóstico en este grupo, es mucho más elevado, alcanzando las “laparotomías
en blanco” cifras del 25 a 50% de los casos según diversos reportes.
83
Abdomen agudo no quirúrgico
La LDx puede ser efectuada con seguridad en la misma sala de cuidados in-
tensivos, sobre todo cuando el paciente está conectado a ventilación mecánica.
Tiene la ventaja –como se destacó- de no requerir el traslado del paciente,
evitando los riesgos que esto implica y se gana tiempo en el diagnóstico y el
tratamiento, con la disminución consiguiente de la morbimortalidad. En estos
pacientes críticos, es conocido que, una laparotomía exploradora abierta puede
ser de elevado riesgo y a veces fatal por sí misma. La LDx y terapéutica en
tanto, produce una respuesta inflamatoria notablemente inferior, por lo cual es
mejor tolerada en este tipo de enfermos con reservas limitadas.
Técnica y condiciones
Las condiciones básicas necesarias para lograr un buen procedimiento laparos-
cópico en un paciente con abdomen agudo, incluyen contar tanto con recursos
humanos formados, con entrenamiento especializado en cirugía laparoscópica
y con los equipos adecuados y de calidad, que permitan realizar un estudio
seguro y efectivo. La cirugía laparoscópica, y especialmente la LDx, dependen
en gran medida de los equipos -en cuanto a calidad y definición de imagen- y
de la versatilidad de los instrumentos con posibilidades de múltiples y seguras
vías de acceso a la cavidad peritoneal, que permitan una adecuada y completa
visualización de todos los órganos, vísceras y espacios intraabdominales.
84
V La Laparoscopía en el Diagnóstico del Abdomen Agudo
85
Abdomen agudo no quirúrgico
Indicaciones y contraindicaciones
La laparoscopía en las entidades abdominales de evolución aguda, está indicada
fundamentalmente en aquellos casos de duda diagnóstica, no esclarecidos por
la clínica, laboratorio e imágenes. Para que la misma sea una opción factible,
es necesario previamente conseguir la estabilidad hemodinámica del paciente.
86
V La Laparoscopía en el Diagnóstico del Abdomen Agudo
Ventajas
Las ventajas de la LDx son las clásicas del acceso mínimamente invasivo,
especialmente tener capacidad diagnóstica y terapéutica, además de lograr
una significativa menor estadía hospitalaria. Si el tratamiento laparoscópico
no es posible, el procedimiento diagnóstico nos proporcionará la información
suficiente para una mejor planificación de un posterior abordaje convencional,
disminuyendo su magnitud, reduciendo por tanto las complicaciones relacio-
nadas a la vía abierta (evisceración, eventración, infección de pared y herida
operatoria, íleo postoperatorio prolongado, etc.).
Complicaciones
Las complicaciones relativas a la LDx en general son muy raras y de magni-
tud menor, son las mismas descritas para la cirugía laparoscópica, pueden ser
secundarias a la anestesia general o local, o bien específicas al procedimiento
laparoscópico mismo: instalación de los trócares, al neumoperitoneo y a la mo-
vilización e instrumentación de los órganos. Pueden producirse arritmias, ines-
tabilidad hemodinámica por disminución de la precarga, sangrado, laceración
de órganos sólidos, perforación de víscera hueca, lesión vascular, embolismo
gaseoso, enfisema subcutáneo o extraperitoneal, infección en los sitios de ac-
ceso o intraabdominal, etc. La LDx es un procedimiento de invasión mínima,
con un porcentaje global de complicaciones de aproximadamente 5%, que en
la mayoría de los casos son relacionados con la anestesia general.
Conclusiones
Se puede afirmar que la LDx en el manejo del abdomen agudo es un excelente
método auxiliar, pues permite establecer el diagnóstico definitivo en la ma-
yoría de los pacientes con duda e identificar a aquellos que requieren cirugía
urgente. Por otro lado, permite en un elevado porcentaje, evitar una cirugía
innecesaria en los casos de abdomen agudo médico. Disminuye notoriamente
las laparotomías en blanco, reduciendo considerablemente la morbimortalidad
relacionada con este procedimiento.
87
Abdomen agudo no quirúrgico
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88
VI.1 Dolor Abdominal Agudo
VI.1
Dolor Abdominal Agudo
Nicolás Mitru Tejerina
“El dolor nació con el hombre, y el hombre nace con dolor” X. Piulachs
Introducción
Se entiende por dolor abdominal agudo a aquel que se presenta como una
crisis de comienzo brusco o de evolución rápidamente progresiva y que tiene
una duración breve (horas a 2 días), sea porque es autolimitada o porque se la
interrumpe con alguna terapia farmacológica o quirúrgica.
El dolor es una campana de alarma que el organismo hace sonar como aviso y
defensa del ser viviente, es una experiencia no placentera que por lo común se
asocia con lesión tisular. El abdomen agudo se caracteriza precisamente por
este síntoma dominante: el dolor abdominal. Se afirma inclusive que sin dolor,
no hay abdomen agudo. El dolor es por lo tanto, un síntoma aliado, tanto del
enfermo que lo sufre, como del médico que intenta precisar su origen y luego
aliviarlo. Su cuidadoso análisis e interpretación, permitirá postular y definir
en la mayoría de los casos, conclusiones diagnósticas y terapéuticas oportunas.
La sensación de dolor representa una combinación de sucesos fisiopatológicos
y psicosociales. Los determinantes fisiológicos del dolor incluyen la naturaleza
de los estímulos, el tipo de receptor involucrado, su transmisión a través de
las vías neuroanatómicas -desde el sitio de la lesión hasta el sistema nervio-
so central-, la interacción de influencias modificadoras sobre la transmisión y
89
Abdomen agudo no quirúrgico
Etiopatogenia y fisiopatología
Establecer la localización inicial del dolor abdominal, es de la mayor importan-
cia en el diagnóstico diferencial, para relacionarlo con el dolor comprobado en
el examen físico ulterior. La mayoría de los órganos abdominales son tributarios
del “meso primitivo” (mesogastrio, mesoduodeno, mesenterio), por esta razón,
el dolor inicial en la mayoría de las enfermedades intraabdominales agudas, se
localiza en el mesogastrio. El dolor inicial es de tipo visceral, intermitente, mal
localizado y es provocado por la distensión, espasmo o isquemia del órgano en-
fermo. Posteriormente el dolor es somático, habitualmente continuo, bien locali-
zado (se lateraliza) y es causado por la irritación del peritoneo parietal y se ubica
topográficamente en el región del órgano enfermo. El dolor abdominal inicial de
tipo cólico es centrípeto (se desplaza hacia la línea media), en tanto que, el dolor
peritonítico es centrífugo (tiende a hacerse lateral o difuso).
90
VI.1 Dolor Abdominal Agudo
91
Abdomen agudo no quirúrgico
92
VI.1 Dolor Abdominal Agudo
93
Abdomen agudo no quirúrgico
dolor. Sus causas son variables e incluyen enfermedades que pueden significar
un riesgo pequeño o nulo para la vida del paciente, o bien serias catástrofes
abdominales, para cuya curación a veces, es necesario un tratamiento quirúrgi-
co rápido e inmediato y en otros casos, un tratamiento médico no quirúrgico.
El objetivo principal en la evaluación del paciente con dolor abdominal agu-
do, es establecer en lo posible, un diagnóstico temprano, eficiente y exacto.
Los elementos más importantes para lograr esto, son los antecedentes previos,
una historia clínica acuciosa y un examen físico completo. La descripción de la
cronología, la localización, la intensidad y el carácter del dolor, así como de los
factores que lo agravan y que lo alivian, el análisis de los síntomas asociados
y otros antecedentes médicos en general, permiten llegar en la mayoría de los
casos, a un diagnóstico exacto. En general, el examen físico detallado, puede
verificar la sospecha diagnóstica surgida en el interrogatorio. Finalmente, el
uso selectivo de los exámenes de laboratorio y de imágenes, proporcionan más
evidencias objetivas que apoyan un diagnóstico específico. Aún así, en algunos
casos, el diagnóstico puede ser elusivo, en estas circunstancias, si el estado de
paciente permanece estable, la reevaluación repetida podrá aclarar la incerti-
dumbre diagnóstica. Por el contrario, si la salud del paciente y sus condicio-
nes generales van en deterioro, el refinamiento diagnóstico puede postergarse
temporalmente siendo perentoria la toma de decisiones terapéuticas, de tipo
médico o quirúrgicas, adecuadas a cada caso en particular.
94
VI.1 Dolor Abdominal Agudo
mente sensitivos como la piel, por otra parte la escasa representación cortical
(debida a un escaso número de aferencias) y la gran sobreposición metamérica
que alcanzan los víscerotomas al ingresar a la médula espinal explican la po-
breza de localización que caracteriza al dolor visceral.
95
Abdomen agudo no quirúrgico
c) Dolor referido
Tiene muchas de las características del dolor parietal, es habitualmente bien lo-
calizado, originado en un órgano o víscera abdominal, que al hacerse de mayor
intensidad se irradia y percibe gradualmente en estructuras más superficiales
-piel, tejido celular subcutáneo y músculos-, alejadas del lugar de origen, afec-
96
VI.1 Dolor Abdominal Agudo
97
Abdomen agudo no quirúrgico
98
VI.1 Dolor Abdominal Agudo
99
Abdomen agudo no quirúrgico
100
VI.1 Dolor Abdominal Agudo
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Abdomen agudo no quirúrgico
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102
VI.2 Dolor Abdominal Agudo Inespecífico
VI.2
Dolor Abdominal Agudo Inespecífico
Nicolás Mitru Tejerina
Concepto
El Dolor Abdominal Agudo Inespecífico (DAI), no es una entidad patológica
en sí misma, sino en realidad, el síntoma que se presenta como manifestación
principal de una amplia variedad de posibilidades diagnósticas, motivo fre-
cuente de hospitalización en la urgencia quirúrgica. No representa un diag-
nóstico en el sentido estricto del vocablo, sino todo lo contrario, “una falta de
diagnóstico”.
103
Abdomen agudo no quirúrgico
104
VI.2 Dolor Abdominal Agudo Inespecífico
105
Abdomen agudo no quirúrgico
En todos los pacientes que fueron catalogados con diagnóstico de DAI, se con-
sideran necesarios por lo menos 12 meses de seguimiento posteriores al alta
hospitalaria, con el propósito de evaluar la cifra de DAI recurrente.
Finalmente, es importante mencionar que el manejo del DAI precisa ser perió-
dicamente actualizado y adecuado a las necesidades de cada centro hospitala-
rio, para lograr mejores resultados y costos más bajos, utilizando –en la medida
de lo posible- los medios de diagnóstico menos invasivos y más apropiados
para cada caso en particular.
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106
VII.1 Gastroenteritis Eosinofílica y Abdomen Agudo
VII.1
Gastroenteritis Eosinofílica
y Abdomen Agudo
Gustavo Vidales Mostajo
Introducción
La enfermedad gastrointestinal eosinofílica (EGIE) ocurre en forma pri-
maria o bien secundaria a otras enfermedades que producen este mismo
fenómeno. En el caso de la EGIE primaria, los sitios de inflamación o afecta-
ción, determinan la nomenclatura de la enfermedad, en este sentido, la EGIE
contempla a la esofagitis eosinofílica y la gastroenteritis eosinofílica -que
afectan a pacientes de todas las edades-, y por otro lado a la enterocolitis in-
ducida por proteínas de la alimentación y la proctitis eosinofílica -entidades
de predominio pediátrico-.
Gastroenteritis eosinofílica
Concepto
La GEE es un desorden heterogéneo que afecta tanto a pacientes adultos,
como a los niños y se caracteriza por una intensa infiltración de eosinófilos
comprometiendo uno o varios segmentos del tubo digestivo, pudiendo en oca-
siones estar afectado todo el tracto gastrointestinal –a veces con compromiso
de todas sus capas-, desde el esófago hasta el recto. El estómago y el intestino
delgado son los órganos más frecuentemente lesionados.
Etiopatogenia
Aunque su etiología es desconocida, se ha postulado un componente alérgico,
probablemente de tipo alimentario y en muchas ocasiones se relaciona con
antecedentes personales o familiares de atopía. El daño tisular de esta afección
podría estar producido por mediadores de tipo proteico, liberados tras la infil-
107
Abdomen agudo no quirúrgico
Epidemiología
Esta enfermedad es poco común, pero últimamente se está diagnostican-
do con mayor frecuencia. La prevalencia exacta es desconocida, pero es
más frecuente en sujetos de raza blanca con cierto predominio regional (alta
incidencia en el noreste de Australia). Se ha descrito que más del 50% de los
pacientes refieren antecedentes de hipersensibilidad y que se presentaría con
un leve predominio en el sexo masculino. La GEE es más frecuente entre la
segunda y sexta década de la vida, pero puede ocurrir en cualquier momento
de la vida. En nuestro medio han sido descritos también algunos casos.
Clínica
El modo de presentación más frecuente suele ser en forma de dolor abdomi-
nal brusco que se acompaña de diarrea -a veces de característica melénica- y
pérdida de peso. La GEE se asocia a alergias y asma en 50 y 40% de los casos
respectivamente, rinitis y conjuntivitis. La eosinofilia está presente en el 80%
de los casos, pero la ausencia de la misma no descarta el diagnostico.
108
VII.1 Gastroenteritis Eosinofílica y Abdomen Agudo
Diagnóstico
El diagnóstico deberá sospecharse en pacientes que presentan antecedentes alér-
gicos, sobre todo de tipo dermatológico, ya que éstos se asocian en casi el 50%
de los pacientes. Menos importante es la presencia de eosinofilia en sangre peri-
férica, su frecuencia varía según distintos autores entre un 20 - 80% de los casos.
Los estudios endoscópicos -per se- no suelen aportar datos diagnósticos, pero
son muy útiles en la obtención de biopsias. Los hallazgos histopatológicos ca-
racterísticos muestran edema y un infiltrado celular casi exclusivamente com-
puesto por eosinófilos (Fig. 1). La enfermedad, al afectar en parches las dife-
rentes capas de la pared gastrointestinal, obliga a la toma de múltiples biopsias
de las zonas probablemente afectadas y aparentemente normales. A pesar de
esto, la afectación muscular puede ser difícil de establecer por la biopsia en-
doscópica y también pueden producirse falsos negativos.
109
Abdomen agudo no quirúrgico
Figura 1. A) Segmento de intestino delgado muestra un denso infiltrado inflamatorio, el cual compromete
la mucosa y la submucosa. B) El infiltrado inflamatorio predominante es por eosinófilos. C) Eosinófilos
intraepiteliales y leve daño del epitelio. D) Absceso eosinofílico en la submucosa. (Alfaro A. Hospital
México, C.C.S.S. San José Costa Rica)
110
VII.1 Gastroenteritis Eosinofílica y Abdomen Agudo
Diagnóstico diferencial
El diagnostico diferencial en la
GEE es muy importante y se plan-
tea con una amplia variedad de
enfermedades gastrointestinales,
como se menciona en el cuadro 2.
Patología
El estomago (26-81%) y el intestino delgado (28-100%) son los órganos más
frecuentemente afectados. La infiltración de la pared del tubo digestivo pue-
111
Abdomen agudo no quirúrgico
Tratamiento
La actitud terapéutica a seguir estará determinada fundamentalmente por la forma
de presentación de la enfermedad. Así por ejemplo, el uso de dietas de eliminación
parecen útiles en los casos de afección mucosa, y no en los casos con afección
muscular. En los cuadros con sintomatología larvada y una evolución de mediano
o largo plazo, en pacientes en quienes fallan las dietas de eliminación y en los que
presentan síntomas obstructivos y ascitis eosinofílica, los corticoides son la base
del tratamiento. Se recomienda comenzar con 40 mg de metilprednisona durante
10 a 15 días. Posteriormente se disminuye la dosis hasta llegar a una dosis de
mantenimiento de 5 a 10 mg. Es característica la respuesta notable al tratamiento
incluso con remisión de las lesiones histológicas en algunos casos. Hay reportes
en los que se ha utilizado la budesonida con resultados óptimos. Si se requieren
altas dosis de esteroides, se puede asociar la azatioprina por su efecto ahorrador de
esteroides. El cromoglicato sódico se ha empleado con cierto éxito en casos en los
que el uso de corticoides estaba contraindicado o no era efectivo.
112
VII.1 Gastroenteritis Eosinofílica y Abdomen Agudo
La cirugía queda reservada para los cuadros complicados con oclusión intesti-
nal, perforación o sangrado que ocurren en una minoría de los casos con afec-
tación severa y extensa. En aquellos pacientes que inician la enfermedad en
forma de abdomen agudo, en los cuales se indicó una laparotomía diagnósti-
ca, la resección quirúrgica más o menos amplia, incluyendo especialmente los
segmentos que presenten afectación transmural, es el tratamiento de elección.
Pronóstico
El curso de la enfermedad puede ser ocasionalmente impredecible. El pronós-
tico de la enfermedad es en general bueno y no se ha observado una mayor
incidencia de cáncer en estos pacientes, la mortalidad es rara cuando no se
presentan complicaciones graves.
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113
Abdomen agudo no quirúrgico
VII.2
Gastritis Flemonosa y Abdomen Agudo
Javier Peres Velasco
Concepto
La gastritis flemonosa, denominada también gastritis aguda supurativa, es una
rara enfermedad, caracterizada por la infección bacteriana y supurativa de la
pared del estómago, afectando especialmente a la submucosa. Es una verda-
dera celulitis difusa de la pared gástrica, caracterizada por un abdomen agudo
de curso grave y rápidamente progresivo, que puede provocar la muerte del
paciente.
Probablemente haya sido reconocida por primera vez por Galeno, quien la
denominó como “tumor erisipelatoso del estómago”, y fue reportada inicial-
mente por Cruvelhier en 1862. Hasta 1994 solo se habían reportado 500 casos,
la mayoría descritos en la era preantibiótica. Su incidencia actual parece ir en
aumento asociada con cuadros de inmunodeficiencia. Afecta más al sexo mas-
culino en una proporción de 3:1 y es más frecuente entre los 30 y 70 años de
edad, aunque puede ocurrir también en niños y en el feto.
Etiopatogenia
La bacteria responsable de la enfermedad en la mayoría de los casos es el
Streptococcus beta hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes), has-
ta en el 70% de los pacientes. Sin embargo, puede ser causada también por
Pneumococcus, Staphylococcus, Proteus vulgaris, Escherichia coli, Clostri-
dium welchi, Haemophilus influenza, Enterobacter, Actinomyces, Corynebac-
terium diphtheriae, bacterias formadoras de gas y otros. En un 30% de los
casos, la infección es polimicrobiana.
No está bien esclarecida la vía por la que se adquiere esta infección, una po-
sibilidad es la diseminación directa desde el lumen gástrico de secreciones
infectadas deglutidas provenientes desde el tracto respiratorio, en este caso,
la gastritis aguda o crónica podrían jugar un papel importante, al existir una
reducción de la secreción ácida y solución de continuidad de la mucosa, cons-
tituyéndose en una puerta de entrada a la infección.
114
VII.2 Gastritis Flemonosa y Abdomen Agudo
Factores de riesgo
Los factores de riesgo involucrados con la enfermedad son el alcoholismo,
infecciones del tracto respiratorio, SIDA, estados inmunodepresivos, diabetes,
desnutrición, hipoclorhidria, insuficiencia renal crónica, cirugía gástrica. Entre
ellos, el alcoholismo con o sin cirrosis es la condición predisponente más fre-
cuentemente relacionada y reconocida.
Clínica
El cuadro clínico habitual corresponde al de una inflamación aguda localizada
en el abdomen superior, con dolor abdominal intenso, de inicio súbito, que es
el síntoma cardinal, presente en el 95% de los casos. El dolor es principalmente
epigástrico y se alivia generalmente al poner al paciente en posición de pie
(signo de Dienninger).
Otros datos son, fiebre alta 39-40ºC (60%), escalofríos, náuseas y vómitos
(68%) –ocasionalmente con contenido purulento, que serían patognomónicos
de la enfermedad-, distensión abdominal, a veces melenas.
Diagnóstico
El diagnóstico de gastritis flemonosa debe considerarse ante un cuadro clínico
de abdomen agudo semejante a la úlcera péptica perforada, colecistitis aguda,
115
Abdomen agudo no quirúrgico
Figura 1. a) Gastritis flemonosa: aspecto endoscópico: enrojecimiento y edema mucoso que traduce el
proceso inflamatorio subyacente que afecta predominantemente a la submucosa8. b) Ultrasonografía
endoscópica: engrosamiento severo de la pared gástrica a expensas del plano submucoso4
116
VII.2 Gastritis Flemonosa y Abdomen Agudo
Laboratorio
Los hallazgos son inespecí-
ficos, con evidencia de ele-
vación de los parámetros
inflamatorios. Existe por lo
general una leucocitosis marcada entre 15.000 a 30.000 glóbulos blancos por mm3
con neutrofilia y VSG acelerada. A veces los hemocultivos resultan positivos.
Patología
Macroscópicamente se puede presentar bajo dos formas: una circunscrita, ca-
racterizada por engrosamiento y formación de abscesos más o menos loca-
lizados en la pared gástrica, y una forma difusa, llamada también “flegmón
gástrico difuso”, con inflamación severa que puede extenderse hasta la serosa,
ocasionando una peritonitis más o menos localizada. El engrosamiento de la
pared gástrica puede variar entre 0.7 a 1.7 cm.
Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos que más se confunden con la enfermedad son la pancreatitis
aguda, la úlcera gastroduodenal perforada y la colecistitis aguda.
117
Abdomen agudo no quirúrgico
Tratamiento
El tratamiento médico es el pilar fundamental en el manejo de esta patología,
asociado a la cirugía en muchos casos. Se recomienda una combinación de an-
tibióticos de amplio espectro especialmente dirigidos contra el Streptococcus
beta hemolítico u otros gérmenes identificados, como por ejemplo: amoxici-
lina/sulbactam/ciprofloxacina, u otros esquemas con amikacina, vancomicina,
ceftriaxzona, piperacilina/tazobactam, ampicilina, azitromicina y metronida-
zol. La duración del tratamiento debe ser prolongada, de al menos 8 semanas
más cirugía con resección del segmento gástrico comprometido, cuando así
esté indicado. Los mejores resultados parecen obtenerse combinando la anti-
bioticoterapia con la cirugía temprana (gastrectomía parcial o total).
Pronóstico
En la era preantibiótica la gastritis flemonosa era casi siempre fatal, sin embar-
118
VII.2 Gastritis Flemonosa y Abdomen Agudo
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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119
Abdomen agudo no quirúrgico
VII.3
Gastroduodenitis Aguda Necrotizante
Moira Ibargüen Burgos, MD
Introducción
Las lesiones necrotizantes de origen isquémico que afectan a los segmentos
proximales del tubo digestivo, son entidades de descripción poco frecuente
debido a la densa red vascular que protege estos territorios. El diagnóstico de
esta patología suele ser tardío debido a la rareza y a lo inespecífico de su pre-
sentación, la mayoría de las ocasiones, en el contexto de un abdomen agudo
quirúrgico.
120
VII.3 Gastroduodenitis Aguda Necrotizante
Patogenia
El aporte sanguíneo del esófago, estómago y duodeno proximal, está asegu-
rado por la existencia de un rico y denso entramado vascular submucoso con
numerosas anastomosis locales, que aseguran una eficiente irrigación de estos
territorios. Las características anatómicas de esta red vascular que irriga las
porciones proximales del tubo digestivo, hacen muy infrecuentes las lesiones
de origen isquémico en estas localizaciones.
Por otro lado, la reserva vascular funcional del tubo digestivo con capacidad
de tolerar en condiciones normales una reducción del aporte sanguíneo hasta
del 25% de su flujo efectivo habitual durante intervalos prolongados (hasta
12 horas sin que se produzcan lesiones apreciables por microscopía), protege
efectivamente a estos órganos del daño isquémico. Superado este umbral, se
producen lesiones derivadas de un proceso de citólisis progresiva (en función
a la gravedad y duración del proceso de base) que afectan inicialmente a la
mucosa, progresando luego hacia las capas más externas del tubo digestivo.
121
Abdomen agudo no quirúrgico
Si bien la patogenia de este tipo de lesiones isquémicas no está del todo aclara-
da, parecería existir un doble mecanismo: por un lado, la lesión tisular asociada
a hipoxia en situaciones de bajo flujo u obstrucción vascular prolongada, y por
otro, el derivado de la reperfusión en los episodios isquémicos de corta dura-
ción, con la consecuente generación local de radicales de oxígeno reactivos.
Etiología
La GAN es un evento raro pero de curso fatal cuando no se trata oportuna-
mente. Desde las primeras descripciones de autopsias realizadas por Cohen en
1951, los pocos casos publicados han sido atribuidos a diversas etiologías, al-
gunos en el contexto de enfermedades sistémicas graves con un posible origen
isquémico no oclusivo subyacente. Las principales causas asociadas a lesiones
necróticas gástricas se mencionan en el cuadro 1 y tabla 1.
122
VII.3 Gastroduodenitis Aguda Necrotizante
Entre las causas de origen vascular se han reportado casos de fenómenos trom-
bóticos y embólicos que habitualmente se complican con perforación gástrica.
Otras causas de tipo no vascular incluyen el consumo de agentes corrosivos
(cáusticos), bulimia, hernia diafragmática, isquemia post quirúrgica y menos
frecuentemente la inyección en la pared gástrica de adrenalina por vía endos-
cópica con fines terapéuticos hemostáticos.
Clínica
El dolor abdominal intenso de inicio súbito y el sangrado digestivo con vó-
mitos “en pozo de café” –sin existir otros factores de riesgo asociados como
hipertensión arterial y enfermedad vascular arterioesclerótica-, permiten su
sospecha en las etapas iniciales. Si a esto se añaden signos peritoneales e íleo,
la posibilidad de perforación gástrica o duodenal es muy alta.
123
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico
La endoscopía digestiva alta y la tomografía computada de abdomen son los
pilares del diagnóstico. La biopsia certifica la necrosis pero suele ser tardía
para la toma de decisiones terapéuticas.
124
VII.3 Gastroduodenitis Aguda Necrotizante
Tratamiento
El manejo temprano de estos pacientes es conservador e incluye la reposición
de líquidos y electrolitos, reposo digestivo, inhibidores de la bomba de proto-
nes y antibioticoterapia de amplio espectro, medidas que –en la mayoría de los
casos- favorecen la resolución completa de las lesiones.
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126
VII.4 Pancreatitis Aguda y Abdomen Agudo
VII.4
Pancreatitis Aguda y Abdomen Agudo
Gustavo Vidales Mostajo
“Se sospechará el diagnóstico de pancreatitis aguda cuando una persona hasta en-
tonces sana, es acometida repentinamente por un dolor de gran intensidad localizado
en el epigastrio, seguido de vómitos y colapso, y en el curso de las primeras 24 horas
desarrolla una tumefacción epigástrica y una ligera elevación de la temperatura.”
Reginald Fitz-1889.
Introducción
No caben dudas que la Pancreatitis Aguda (PA) es una enfermedad de alta
frecuencia e importancia en nuestro medio. Fácilmente en las etapas iniciales
de su evolución, esta entidad, puede ser erróneamente diagnosticada como un
abdomen agudo quirúrgico con la indicación de una laparotomía o laparosco-
pía innecesarias en ese momento, complicando su evolución y empeorando el
pronóstico de estos pacientes.
Por otro lado, otro aspecto de mucha importancia es que cuando se establece
un diagnostico de ingreso correcto de PA y se instaura un tratamiento médico
inicial y adecuado, durante el curso y evolución de la enfermedad, es de capital
importancia y de relevancia pronóstica, decidir cuál es el momento oportuno
para indicar una intervención quirúrgica, ante eventuales complicaciones que
exijan este tipo de resolución. En este sentido, en los últimos tiempos, se están
desarrollando y aplicando otras alternativas de manejo conservador frente al
tratamiento quirúrgico que vale la pena destacar como propósito de esta revi-
sión.
127
Abdomen agudo no quirúrgico
Definición y clasificación
La PA es un proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede comprometer
otros órganos regionales u órganos lejanos de otros sistemas.
De acuerdo a su gravedad, la PA se la clasifica en:
Datos epidemiológicos
En los EEUU, se estima que más de 210.000 pacientes se internan cada año por
PA. Tres de cada cuatro pacientes con PA presentan una forma leve de la enfer-
medad y el resto se presenta como una pancreatitis aguda grave. La incidencia y
prevalencia de la PA varía en diferentes poblaciones, siendo de aproximadamente
11 a 23/100.000 habitantes en los EEUU y el Reino unido. Se reporta que en un
servicio de emergencia el 2,3% de los pacientes que ingresan con dolor abdominal,
corresponden a pancreatitis aguda, sin embargo, es importante tener en cuenta que
un 3,5 a 19% de los casos cursan sin dolor y entre el 15 a 42%, son diagnosticados
en la sala de necropsia, sin que se haya establecido previamente el diagnostico.
Etiologia
La colelitiasis y el alcohol son las causas más frecuentes de PA en EEUU,
otras causas menos frecuentes son: hipertrigliceridemia, hipercalcemia, dro-
gas, trauma, infecciones, y procedimientos endoscópico-radiológicos como la
colangiopancreatografía endoscópica retrograda (CPER). No se debe olvidar
que un 20% de los casos de PA son calificados como idiopáticos.
128
VII.4 Pancreatitis Aguda y Abdomen Agudo
Clínica y diagnóstico
Los síntomas y signos de la PA son variables, ya que dependen de la mayor
o menor gravedad de la enfermedad y sin duda tiene las características de un
verdadero abdomen agudo que nos interesa describir en esta ocasión.
El diagnostico debería ser clínico, aunque solo por la clínica no siempre es fá-
cil, debido a que esta entidad puede semejarse a muchas enfermedades agudas
abdominales.
En el examen físico los hallazgos varían según la gravedad del cuadro, los
pacientes con PAL no se ven muy afectados, no existe datos de irritación peri-
toneal y existe leve resistencia muscular voluntaria.
129
Abdomen agudo no quirúrgico
Laboratorio
Se puede tener una alta sospecha de diagnostico de PA con uno de los siguien-
tes criterios:
130
VII.4 Pancreatitis Aguda y Abdomen Agudo
131
Abdomen agudo no quirúrgico
132
VII.4 Pancreatitis Aguda y Abdomen Agudo
133
Abdomen agudo no quirúrgico
134
VII.4 Pancreatitis Aguda y Abdomen Agudo
Figura 2. a) CPER: coledocolitiasis múltiple a cálculo pequeño (flechas) y conducto cístico dilatado.
b) cálculo enclavado en la papila de Vater. c) Papilotomía endoscópica y remoción del mismo, con las
características de los relacionados con la pancreatitis aguda de etiología biliar.
A B
135
Abdomen agudo no quirúrgico
Tratamiento
“El manejo quirúrgico de la pancreatitis aguda a menudo es riesgoso,
y raras veces proporciona beneficios” Reginald Fitz 1889.
136
VII.4 Pancreatitis Aguda y Abdomen Agudo
Figura 4. Pancreatitis aguda grave con necrosis infectada. Drenaje percutáneo bajo guía tomográfica:
a) colección en la celda pancreática con nivel y signos de infección en el momento de la punción b) y c)
controles posteriores con drenaje adecuadamente situado y colección en remisión.
137
Abdomen agudo no quirúrgico
138
VII.4 Pancreatitis Aguda y Abdomen Agudo
Pronóstico
En general, la mortalidad de la PAG ha disminuido debido al tratamiento in-
tensivo temprano, a la nutrición intensiva, a la efectividad y espectro de los
nuevos antibióticos y la actitud quirúrgica de un procedimiento diferido en la
medida de lo posible.
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140
VII.5 Colangitis Aguda
VII.5
Colangitis Aguda
Manejo endoscópico-radiológico intervencionista
James Köller Echalar
Introducción y concepto
La colangitis aguda es un síndrome clínico descrito por primera vez por Char-
cot, caracterizado por fiebre, ictericia y dolor abdominal, que se produce por
estasis biliar e infección en el tracto biliar intra y extrahepático. Es una compli-
cación severa y ocasionalmente fulminante secundaria a la obstrucción biliar e
infección consecuente, con un aumento en la presión intraductal (límite máxi-
mo de la presión intraductal: 10 a 15 cm H2O), con valores que exceden la
presión secretoria del hepatocito (30 cm H2O), produciéndose flujo biliar re-
trógrado, permitiendo que las bacterias y endotoxinas alcancen la circulación
sistémica, portal y linfática a través de los sinusoides hepáticos, provocando
episodios de bacteriemia con o sin septicemia, pudiendo en los casos graves,
determinar un rápido compromiso del estado general, hemodinámico, choque
séptico y muerte1-3 (Fig. 1).
Etiología
Deben considerarse causas primarias
con obstrucción de la vía biliar por
enfermedades concomitantes y causas
secundarias: maniobras directas o in-
directas, diagnósticas o terapéuticas,
sobre el hígado o la vía biliar. Entre las
causas primarias más frecuentes, des-
taca la litiasis biliar con una alta inci-
dencia, de hasta 73% de los casos en
Bolivia5 y cifras similares en Chile6.
Las causas más frecuentes de colangitis
aguda se deben a la obstrucción de la
vía biliar extrahepática (Cuadro 1). Figura 1. Mecanismos etiopatogénicos en
la colangitis aguda4
141
Abdomen agudo no quirúrgico
Los gérmenes pueden llegar a la vía biliar por las siguientes vías, la más fre-
cuente es la forma canalicular ascendente desde el duodeno hacia la vía bi-
liar, por contaminación directa o secundaria a procedimientos endoscópicos
o percutáneos. Luego está la vía portal, desde el intestino, por un mecanismo
de translocación bacteriana10. Pero, mientras exista en el árbol biliar un flujo
expedito y un barrido permanente por medio de los mecanismos de secreción
biliar, no existirá una infección de la bilis. En cambio, al existir obstrucción
parcial o total, como la producida por una coledocolitiasis, se produce el ascen-
so de gérmenes, la contaminación y la infección, manifestándose clínicamente
con los signos y síntomas de una colangitis aguda.
142
VII.5 Colangitis Aguda
Los cultivos de bilis normal por lo general son estériles. Sin embargo, en pre-
sencia de colelitiasis, la incidencia de cultivos positivos oscila entre 15 y 50%
y con coledocolitiasis entre 60 y 90%. Los cultivos de bilis positivos en pa-
cientes con obstrucción biliar están relacionados directamente con la edad del
paciente y tiempo de la obstrucción, aún en ausencia colangitis clínica o labo-
ratorial13-16. Los niveles de endotoxina sérica y biliar son también significativa-
mente más elevados, cuando los signos clínicos y de gravedad de la colangitis
aguda son mayores. Los estudios no demuestran rastros de endotoxinas en el
suero cuando los niveles de endotoxina en la bilis son bajos17.
143
Abdomen agudo no quirúrgico
Clínica
Clínicamente es importante el reconocer esta patología por la urgencia que
implica su tratamiento, ya que el retardo en su diagnóstico y manejo podría
incrementar la mortalidad. El diagnóstico clínico de colangitis aguda se basa
en la asociación de signos y síntomas de infección con los propios de una
obstrucción biliar. La presentación clínica clásica descrita el año 1887 es la de-
nominada Tríada de Charcot, la que mantiene su vigencia y es el pilar clínico
fundamental para el diagnostico, se manifiesta en 50 a 75 % de los pacientes y
se caracteriza por:
a) Fiebre alta y escalofríos (95%)
144
VII.5 Colangitis Aguda
d) Confusión mental
e) Shock
Diagnóstico
El laboratorio demuestra hallazgos compatibles con obstrucción de la vía
biliar con aumento variable de la bilirrubina a expensas de la fracción directa,
elevación de la fosfatasa alcalina, gama glutamil transferasa y transamina-
sas (ligero aumento de la alanino-amino-transferasa en relación a la asparta-
to amino transferasa). Elevaciones de las transaminasas mayores a 1000 UI
generalmente se relacionan a la presencia de abscesos hepáticos. También
pueden observarse en los casos graves, alteraciones de las pruebas de coa-
gulación, indicativas de una afectación de la función hepática por colestasis
y sepsis. Existe leucocitosis con desviación izquierda, una elevación de la
amilasa tres a cuatro veces sobre el valor normal sugerirá la asociación con
pancreatitis aguda. Los hemocultivos resultan positivos en un 40-50 % de los
casos. También se obtendrán muestras para cultivos de bilis de las prótesis o
en caso de ser posible de bilis13.
145
Abdomen agudo no quirúrgico
La ultrasonografía endoscópi-
ca (Fig. 4), es un estudio diag-
nóstico de alta precisión en el
diagnóstico de colangitis, pero
no siempre disponible en mu-
chos centros, y la colangiogra-
fía transhepática percutánea,
es otro recurso diagnóstico te-
rapéutico útil en ciertos casos,
aunque de uso restringido de-
bido a su invasividad y morbi-
Figura 4. Ultrasonografía endoscópica: demuestra obstruc- mortalidad relacionada.
ción distal del colédoco y dilatación moderada de la vía
biliar causada por un cálculo pequeño.
Tratamiento
La colangitis aguda bacteriana no tratada tiene una mortalidad del 5 a 30%. El tra-
tamiento se basa en la combinación de: drenaje biliar, antibioticoterapia y reposi-
ción hidroelectrolítica. Un 60 a 80 % de los pacientes con colangitis aguda de curso
leve o moderado responden al tratamiento médico con antibióticos y rehidratación
parenteral y no requieren una descompresión biliar urgente. Sin embargo, un 15%
de los pacientes con colangitis aguda, desarrollan un cuadro grave con estado de
choque séptico y precisan de urgencia la descompresión biliar y manejo en unida-
146
VII.5 Colangitis Aguda
147
Abdomen agudo no quirúrgico
148
VII.5 Colangitis Aguda
En el año 2001, Hui y cols32 analizaron los datos de 142 pacientes con diag-
nóstico de colangitis aguda, y proponen una puntuación basada en 4 factores
predictivos de falla del tratamiento médico:
149
Abdomen agudo no quirúrgico
toxinas atraviesen la barrera mucosa del intestino y han sido propuestos como
parte integral del tratamiento34.
Figura 5. a) CPER: Abscesos hepáticos múltiples, b) drenaje de material purulento luego de esfinteroto-
mía endoscópica, c) catéter nasobiliar d) control a las 4 semanas con resolución de la colangitis aguda
y de los abscesos hepáticos.
150
VII.5 Colangitis Aguda
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152
VII.6 Síndrome de Intestino Irritable y Abdomen Agudo
VII.6
Síndrome de Intestino
Irritable y Abdomen Agudo
Rafael Ortuño Escalante
Introducción
El Síndrome de Intestino Irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo,
crónico, recidivante, que se caracteriza por la presencia de malestar o dolor
abdominal, que se alivia con la defecación y que frecuentemente se asocia a
cambio en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.
153
Abdomen agudo no quirúrgico
154
VII.6 Síndrome de Intestino Irritable y Abdomen Agudo
Dolor abdominal
El médico que se enfrenta a enfermedades manifestadas por dolor abdominal,
tiene cierto nivel de incertidumbre, traducido en la práctica diaria, de poder
pasar por alto un padecimiento de causa orgánica. La naturaleza, severidad y
evolución de los síntomas del paciente y especialmente del dolor, obligan en
ocasiones al médico a descartar un abdomen agudo quirúrgico.
155
Abdomen agudo no quirúrgico
Otros síntomas
Los pacientes con SII generalmente refieren alivio del dolor abdominal, des-
pués de la defecación. También son pacientes con trastorno crónico del hábito
intestinal alternando episodios de diarrea y constipación, y los síntomas están
fuertemente relacionados con estrés. Tienen frecuentemente dificultades re-
lacionadas con la evacuación de las deposiciones, como ser urgencia, pujo y
sensación de evacuación incompleta.
156
VII.6 Síndrome de Intestino Irritable y Abdomen Agudo
• Dolor o molestia* abdominal recurrente, al menos 3 días por mes en los últimos 3
meses, asociado a dos o más de los siguientes:
1.- El dolor o la molestia mejoran con la defecación.
2.- Inicio de los síntomas asociado a un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
3.- Inicio de los síntomas asociado a un cambio en la consistencia de las deposiciones.
Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6 meses
antes del diagnóstico.
En los estudios fisiopatológicos y en los ensayos clínicos, la frecuencia del dolor/molestia abdominal, debe ser de al
menos 2 días por semana durante el período de elegibilidad.
*Como molestia se entiende una “sensación desagradable” que no se describe como dolor.
co de los criterios de Roma III, es de suponer, que sus valores estadísticos estén
muy cerca de los demostrados para los criterios de Roma I.
157
Abdomen agudo no quirúrgico
Los pacientes con SII se han distinguido usualmente por tener niveles eleva-
dos de ansiedad, que juega un papel importante en el comportamiento frente al
dolor y en el incremento a buscar asistencia médica de urgencia.
Por otro lado, al revisar detalladamente las historias clínicas de los pacientes
apendicectomizados con pieza quirúrgica negativa, se encuentra que estas ope-
raciones son más frecuentes en pacientes con SII. De allí la importancia de
evaluar cuidadosamente a aquellos pacientes con trastornos funcionales y/o
problemas psicosociales, para evitar operarlos innecesariamente.
Apendicitis aguda
Chaudhary y Truelove en 1962 fueron los primeros en reportar 130 pacientes
con SII, de los cuales, en 33% y 30% de hombres y mujeres respectivamen-
te, se indicó una apendicectomía, por presentar síntomas de aparente abdomen
agudo quirúrgico, y en todos los casos el informe histopatológico del apéndice
fue normal.
Estudios retrospectivos indican que entre el 25 al 46% de pacientes con SII van
a ser apendicectomizados, cifra significativamente mayor que en la población
general.
158
VII.6 Síndrome de Intestino Irritable y Abdomen Agudo
Un estudio poblacional realizado el año 2005 por Cole y cols., en el que inclu-
yeron una muestra grande de 223.082 personas, encontraron una incidencia
de cirugía de vesícula y vías biliares tres veces mayor en el grupo de SII com-
parado con la población general.
159
Abdomen agudo no quirúrgico
Recomendaciones
En el enfermo que acude a la sala de emergencias con dolor abdominal agu-
do, es aconsejable utilizar estos conceptos, sin embargo, se recomienda que,
ante la sospecha clínica de abdomen agudo quirúrgico, se deben efectivizar:
biometría hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática, proteína
C reactiva, coproparasitoscópico simple, examen de sangre oculta en heces
(sobre todo en casos de diarrea aguda), placa simple de abdomen, y si ame-
ritara el caso, un barrido ecográfico abdomino-pélvico, con el propósito de
descartar patología orgánica y así no derivar al cirujano una patología funcio-
nal intestinal, cuyos datos clínicos confundan y hagan sospechar en abdomen
agudo quirúrgico determinando erróneamente que el paciente sea intervenido
quirúrgicamente.
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161
Abdomen agudo no quirúrgico
VII.7
Insuficiencia Vascular Mesentérica
y Abdomen Agudo
Moira Ibargüen Burgos, MD
Introducción
Cuando el flujo sanguíneo del territorio vascular (arterial o venoso) mesen-
térico es insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino (delgado
o colon), se presenta una condición clínica denominada isquemia intestinal.
162
VII.7 Insuficiencia Vascular Mesentérica y Abdomen Agudo
Anatomía vascular
La mayor parte del flujo sanguíneo del tracto gastrointestinal es proporcionado
por el tronco celiaco, la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesen-
térica inferior (AMI) (Fig.1).
La porción más proximal del duodeno es irrigada por la arteria celiaca con
flujo basal de 800 ml /min; y postprandial de 1100 ml/min. El segmento distal
del duodeno y el intestino delgado en su integridad, así como el hemicolon
derecho están irrigados por la AMS con flujos que varían de 500 a 1400 ml /
min pre y postprandial respectivamente.
El soporte vascular del colon distal corresponde a la AMI, con un flujo algo
inferior.
163
Abdomen agudo no quirúrgico
En las formas leves, las ERO logran ser depuradas por barredores endógenos
(glutatión, superóxido-dismutasa, catalasa y oxido nítrico), acción que se ve
desbordada por una producción masiva de ERO -en casos más graves-, pro-
duciéndose la incorporación de citoquinas y neutrófilos activados a la circu-
lación general con provocación de daño a distancia en otros órganos (hígado
o pulmón), en el contexto de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS) con fallo orgánico múltiple (FOM).
Las lesiones que aparecen en el curso de una isquemia intestinal dependen de nu-
merosos factores (tipo de vaso afectado, grado de oclusión, duración y presencia
de circulación colateral), a lo que se suma el mecanismo de isquemia (oclusiva o
no oclusiva). La mucosa es la capa del intestino más vulnerable a los efectos de la
hipoxia –seguida por la capa muscular, submucosa y finalmente la serosa- pre-
sentando inicialmente áreas de edema y hemorragia submucosa que progresaran
a ulceración y finalmente necrosis. La persistencia de la isquemia conduce a una
afectación transmural con posibilidad de perforación, peritonitis y sepsis.
164
VII.7 Insuficiencia Vascular Mesentérica y Abdomen Agudo
165
Abdomen agudo no quirúrgico
Estos pacientes no son capaces de alertar al clínico sobre sus síntomas, debi-
do a encontrarse intubados o bajo efecto de sedación, circunstancias en que
la IMNO no es clínicamente evidente, sino horas o días después de la lesión
hemodinámica inicial, particularmente en aquellos con hipotensión grave, tra-
tados con agonistas adrenérgicos.
166
VII.7 Insuficiencia Vascular Mesentérica y Abdomen Agudo
167
Abdomen agudo no quirúrgico
168
VII.7 Insuficiencia Vascular Mesentérica y Abdomen Agudo
Las formas no oclusivas son más frecuentes, suelen aparecer de forma espon-
tánea, sin un factor precipitante claro, probablemente como consecuencia de
vasoespasmo en situaciones de bajo gasto (sepsis, insuficiencia cardiaca, he-
morragia o deshidratación).
169
Abdomen agudo no quirúrgico
Recursos diagnósticos
El algoritmo diagnóstico se muestra en la figura 2. En un contexto clínico
adecuado, se debe sospechar CI ante una ecografía o TC que revele un engro-
samiento segmentario y concéntrico de la pared del colon, con flujo doppler
color débil o ausente en el caso de la ecografía. Sin embargo, los hallazgos
de ambos estudios son inespecíficos, y en caso de persistir la sospecha, debe
realizarse una colonoscopía.
PERITONITIS
SI NO
NO SI SI NO
Angiografía
170
VII.7 Insuficiencia Vascular Mesentérica y Abdomen Agudo
Diagnóstico
La ecografía doppler-color y la resonancia magnética con gadolinio son téc-
171
Abdomen agudo no quirúrgico
Tomografía helicoidal
Si bien el método diagnóstico de referen-
cia es la angiografía, este planteamiento
ha ido cambiando con la incorporación
a la práctica clínica habitual de la TC
helicoidal que permite realizar estudios
angiográficos multifásicos de gran ca-
lidad aumentando la sensibilidad hasta
el 96%. Los hallazgos de este procedi-
miento se resumen en la tabla 2.
172
VII.7 Insuficiencia Vascular Mesentérica y Abdomen Agudo
173
Abdomen agudo no quirúrgico
Figura 5. TC: Trombosis mesentérica con infarto intestinal. A: Gas portal intrahepático y neumatosis de
la pared gástrica. B: Atonía isquémica, marcada dilatación de asas, neumatosis intestinal y gas venoso
mesentérico.
Angiografía mesentérica
Sigue constituyendo el procedimiento “gold standard” (Fig. 6) y su indicación
precoz mejora las tasas de supervivencia. La proyección antero posterior es
mejor para demostrar el flujo sanguíneo distal mesentérico y colateral. La aor-
tografía lateral es mejor para visualizar el origen del tronco de las principales
ramas arteriales esplácnicas.
174
VII.7 Insuficiencia Vascular Mesentérica y Abdomen Agudo
Tratamiento
La selección de la mejor opción terapéutica dependerá de la causa de la isque-
mia mesentérica y del estadio evolutivo de la misma. La translocación bacte-
riana y el desarrollo de sepsis y disfunción multiorgánica se presentan en mu-
chos pacientes con IMA y deberán considerarse, el manejo es similar al de las
complicaciones por otras causas, deben administrarse antibióticos de amplio
espectro tan pronto como sea posible. Sin embargo el empleo de vasopresores
puede empeorar la isquemia intestinal, por lo cual en lo posible, deben evitar-
se. La existencia de signos de peritonitis obliga a la laparotomía de urgencia.
175
Abdomen agudo no quirúrgico
co, presión arterial media y PaO2. En los casos en que exista un componente de
íleo adinámico importante, se necesitara una sonda nasogástrica para aspira-
ción continua, medida que también permitirá disminuir la presión intraluminal.
176
VII.7 Insuficiencia Vascular Mesentérica y Abdomen Agudo
Figura 8. Trombosis arterial mesentérica aguda tratada con instalación de endoprótesis vascular y
revascularización del territorio comprometido6
177
Abdomen agudo no quirúrgico
Después del tratamiento inicial del episodio agudo, deberá investigarse la po-
sibilidad de trombofilia, si es detectada, deberá seguirse tratamiento a largo
plazo con warfarina.
178
VII.8 Tratamiento No Quirúrgico de la Colecistitis Aguda
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179
Abdomen agudo no quirúrgico
VII.8
Tratamiento No Quirúrgico
de la Colecistitis Aguda
Paul Eduardo Lada
Introducción
La colecistitis aguda es una enfermedad de resolución fundamentalmente
quirúrgica que cuenta además con una gama de posibilidades terapéuticas
adicionales como son la descompresión percutánea, conjuntamente con una
adecuada adaptación de las diferentes técnicas a las distintas situaciones. El
propósito en este capítulo está dirigido en especial a tratar las modalidades del
tratamiento no quirúrgico de esta patología.
Incidencia
La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar, ocu-
rre en aproximadamente en un 10% de los casos y se define como la inflama-
ción aguda de la vesícula biliar. La incidencia de la enfermedad es mayor en
mujeres entre los 30 a 50 años de edad y por lo general tiene un curso clínico
favorable. Sin embargo en la actualidad, se observa un crecimiento de la pre-
valencia en hombres, teniendo en ellos una evolución más grave1
Etiología
Cerca del 90 al 95% de los casos se asocian a colelitiasis, que ocasiona la obs-
trucción del bacinete o del conducto cístico. El restante 5-10% se desarrolla en
ausencia de litiasis y puede estar en relación con traumatismos, sepsis, afec-
ciones sistémicas autoinmunes, diabetes, SIDA, tumores de las vías biliares,
pólipos vesiculares, adenopatías periportales, parásitos (ascaridiasis), etc.2. Es-
tas formas clínicas sin cálculos, podrían denominarse como colecistitis aguda
“alitiásica o acalculosa”.
Fisiopatogenia
Desde este punto de vista, de persistir la obstrucción a nivel del bacinete o del
conducto cístico por un cálculo, se origina a continuación, un aumento de la
presión intra-vesicular con la consiguiente congestión venosa, deterioro del
drenaje linfático y compromiso de la vascularización de la vesícula biliar. Es-
180
VII.8 Tratamiento No Quirúrgico de la Colecistitis Aguda
Clínica
Cerca del 80% de los pacientes con colecistitis aguda presentan antecedentes
de sintomatología de tipo biliar previa. Clínicamente, el antecedente principal
en la mayoría de los casos es el cólico biliar. El porcentaje restante, es decir un
20% de los pacientes, debutan con una colecistitis aguda como primera mani-
festación de la enfermedad litiásica. Es más común en mujeres en una relación
de 3:1. La mayoría de los hombres que experimentaron síntomas biliares pre-
vios, caracterizados por cólico, desarrollaran en un período variable de tiempo
una colecistitis aguda4.
181
Abdomen agudo no quirúrgico
bien definida del dolor cólico biliar en el cuadrante superior derecho, su per-
sistencia y progresión en el tiempo, es lo que más llama la atención y alarma al
paciente, y lo pone en alerta, puesto que la duración del dolor es persistente y
prolongada, habitualmente mayor de 6 horas.
Otro hallazgo, a nivel del hipocondrio derecho, en cerca del 40% de los casos, es
la palpación de una tumoración piriforme, sensible, de superficie lisa, que acom-
paña la excursión respiratoria, y que se presenta habitualmente en los primeros
episodios, es decir cuando la vesícula biliar no está fibrótica. En otras ocasiones,
y con cuadros más evolucionados, es posible palpar una tumoración de límites
imprecisos, con mínima excursión respiratoria. Esta masa está formada por la
aglutinación de órganos vecinos como el epiplón y el intestino circundantes a
la vesícula biliar inflamada, denominándose a esta entidad, plastrón vesicular.
La fiebre por general es menor a 38.5°C y está presente hasta en el 80% de los
casos5. La ictericia leve se presenta ocasionalmente en relación con el proce-
so inflamatorio compresivo alrededor del árbol biliar y está presente en cerca
del 20% de los pacientes, y en el 40% de los gerontes. Cuando los niveles de
bilirrubina son más altos e importantes y además se acompañan de coluria, se
deberá pensar en una coledocolitiasis asociada, situación presente hasta en la
mitad de los pacientes.
Diagnóstico
En la mayoría de los casos, el cuadro de colecistitis aguda puede ser sustentado
en la clínica a partir de un correcto interrogatorio y examen físico. El diagnóstico
182
VII.8 Tratamiento No Quirúrgico de la Colecistitis Aguda
Alrededor del 68% de los pacientes presentarán una leucocitosis con neutro-
filia y predominio de las formas inmaduras6. Niveles de PCR por encima de 3
mg/dl., son sugerentes de colecistitis aguda, tomando en cuenta un adecuado
contexto clínico. Es posible encontrar un leve aumento de las transaminasas,
de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina por debajo de 3-4mg/dl, aun sin exis-
tir coledocolitiasis o patología hepática asociada.
183
Abdomen agudo no quirúrgico
184
VII.8 Tratamiento No Quirúrgico de la Colecistitis Aguda
doco litiasis, la medición del diámetro de la vía biliar principal, sobre todo si es
mayor de 8mm, es útil como un dato predictivo indirecto de coledocolitiasis.
La colangiopancreatografía
por resonancia magnética nu-
clear (CP-RMN), está indica-
da en casos de presentación
clínica poco clara y sospecha
de colecistitis aguda asociada
a litiasis de la vía biliar prin-
cipal (Fig. 4). Las imágenes
típicas son de engrosamiento
de la pared de la vesícula bi-
liar, y sobre todo, la presencia de líquido perivesicular en T2. La CP-RMN, no
es un método que se solicite con frecuencia en colecistitis aguda, pero de todos
modos, es de gran valor cuando se sospecha patología de la vía biliar principal.
El Scan HIDA (ácido hidroxi- imino-diacético) marcado con Tc99 es usado solo
en situaciones clínico-diagnosticas ambiguas, como por ejemplo el hallazgo
ecográfico de litiasis y cambios sugerentes de colecistitis aguda, con ausencia
total de sintomatología biliar. O bien, en la evaluación de un paciente séptico,
con vesícula biliar dilatada, asociada a patología hepática con ascitis.
185
Abdomen agudo no quirúrgico
Considerando todos estos aspectos, se puede afirmar que para lograr una ade-
cuado manejo de un paciente con colecistitis aguda, es fundamental el diag-
nostico oportuno, posibilitando de esta forma disminuir la morbimortalidad
asociada a esta patología. Para ello es importante la detección de las formas
clínicas típicas y atípicas de la enfermedad, como así también la determinación
de los criterios de gravedad para esta enfermedad establecidos por el Consenso
Mundial en Tokio en el año 200611. Estos criterios incluyen: a) manifestaciones
locales, (b) manifestaciones sistémicas, c) Hallazgos por imágenes.
186
VII.8 Tratamiento No Quirúrgico de la Colecistitis Aguda
proteína por encima de 3 mg/dl., sumado a los hallazgos ecográficos que sugie-
ren una colecistitis aguda, posee una sensibilidad del 97%, una especificidad
del 76% y un valor predictivo positivo del 95%11.
A partir del año 2006 se acepta que la colecistitis aguda según su gravedad,
puede clasificarse en tres grados o categorías11 (Cuadro 2).
Opciones terapéuticas
La colecistitis aguda es una enfermedad de resolución fundamentalmente qui-
rúrgica. Por otro lado se cuenta con una gama de posibilidades terapéuticas adi-
cionales como son el tratamiento médico y el drenaje percutáneo, cuidando lo-
grar una adecuada adaptación de las diferentes técnicas a las distintas situaciones
clínicas. Como en todo proceso abdominal inflamatorio, nuestra actitud terapéu-
tica comenzara con la administración de líquidos por vía endovenosa, dejando al
paciente en reposo digestivo. Se evitará la en lo posible la analgesia y antibióticos
de uso selectivo, sobre todo en los pacientes con formas leves. Sin embargo, se
aconseja la antibioticoterapia en estos casos, previos a cirugía temprana5.
187
Abdomen agudo no quirúrgico
188
VII.8 Tratamiento No Quirúrgico de la Colecistitis Aguda
Colecistostomía percutánea
El tratamiento de la colecistitis aguda en la mayoría de los pacientes es qui-
rúrgico, y el procedimiento de elección es la colecistectomía, ya sea laparos-
cópica o abierta.
189
Abdomen agudo no quirúrgico
190
VII.8 Tratamiento No Quirúrgico de la Colecistitis Aguda
por esto que el manejo de la colecistitis aguda con CP ha sido propuesto como
el abordaje de elección para este tipo de pacientes21, pudiendo ser comple-
mentado o no con una colecistectomía ya sea laparoscópica o abierta electiva
diferida, cuando las condiciones del paciente así lo permitan.
La CP, posee entre sus varias ventajas, la de poder realizarse bajo anestesia
local, bajo guía ecográfica o tomográfica, en el gabinete de radiología. La des-
compresión vesicular produce un rápido alivio del dolor, de los valores alte-
rados de laboratorio, y posibilita el control de la sepsis en las primeras 24-48
horas22. Es técnicamente factible casi en el 100% de los casos, y posee índices
de morbilidad y mortalidad bajos y aceptables (10% y 2% respectivamente)23.
Por último, brinda la posibilidad de realizar colangiografías a través del caté-
ter, y permite el diagnostico y eventual tratamiento de la litiasis de la vía biliar
principal.
La CP por tanto, debe ser considerada como una efectiva opción terapéutica,
en un subgrupo de pacientes delicados y comprometidos, en los cuales la pre-
sencia de una colecistitis aguda, agrava aún más el estado general y pone en
riesgo de graves complicaciones al paciente. En estos casos, el tratamiento
quirúrgico convencional ó laparoscópico es cuestionado por la mayoría de las
escuelas quirúrgicas considerando el elevado riesgo y la importante tasa de
mortalidad quirúrgica en este grupo de pacientes.
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191
Abdomen agudo no quirúrgico
192
VII.9 Tratamiento No Quirúrgico de la Úlcera Gastroduodenal Perforada
VII.9
Tratamiento No Quirúrgico de la Úlcera
Gastroduodenal Perforada
Dr. Owen Korn Bruzzone FACS.
Introducción
La más antigua evidencia de una úlcera péptica perforada corresponde a la de
un hombre chino de 60 años de edad que murió en el año 167 AC. El cuerpo,
al ser exhumado en 1975, fue encontrado en buen estado de conservación y la
autopsia reveló que su muerte fue consecuencia de la perforación de una úlcera
péptica. Es seguro que desde antes y al menos desde esa fecha, muchos hom-
bres y mujeres sufrieron de una perforación ulcerosa y muchos sucumbieron
por esa causa. Entre ellas se conoce la historia de la hija del Rey Charles I de
Inglaterra, de nombre Henriette-Anne, que murió repentinamente en 1670, a
los 26 años de edad, después de un día de intenso dolor y sensibilidad abdo-
minal. Por la sospecha de envenenamiento, se dio la orden de practicarle la
autopsia, la que reveló una peritonitis y un pequeño orificio en la pared ante-
rior del estómago. Sin embargo, los médicos de entonces, nunca habían oído
hablar de la perforación de una úlcera péptica y el “agujero” en el estómago se
atribuyó al cuchillo del disector. En los siglos siguientes, al ser autorizadas las
necropsias, se practicaron con más frecuencia y el hallazgo de perforaciones
193
Abdomen agudo no quirúrgico
En el siglo XIX, comienzan a reportarse series y a sumarse casos con las pu-
blicaciones de Travers en 1817 y particularmente la de Edward Crips en 1843,
quien reporta 50 casos de úlcera péptica perforada y describe sus caracterís-
ticas clínicas, destacando además, la observación del cierre o cobertura es-
pontánea de la perforación. En esos años, la cirugía abdominal era incipiente
y la de urgencia una excepción, por lo que no es raro que Redwood en 1870,
abogara por el tratamiento conservador de la úlcera perforada, lo que más tarde
se refuerza con los reportes de Battams en 1883 y de Hall en 1892, que confir-
man la posibilidad del cierre espontáneo de la perforación. Esto llevó a Wan-
gensteen en 1935 y luego de un modo más sistematizado a Taylor en 1946 y a
Seeley y Campbell en 1956, a describir y promover el tratamiento conservador
de la úlcera duodenal perforada.
No obstante, en los últimos años, varios grupos han revisado los resultados
de la terapia conservadora y han revalorizado su indicación, basados en datos
objetivos, siguiendo protocolos en grupos controlados, estos muestran cifras
del todo comparables a los tratados quirúrgicamente.
Epidemiología
Se ha estimado que entre el 2 y 10% de los pacientes ulcerosos presentan esta
complicación en algún momento de su evolución y representan más del 70%
de las muertes asociadas a esta entidad. Series extranjeras señalan que el 10%
de todas las admisiones hospitalarias por patología ulcerosa corresponden a
úlceras perforadas y la incidencia en la población sería de 7 a 10 pacientes
por 100.000 habitantes por año. Un dato reconocido en la literatura es que si
bien la frecuencia de patología ulcerosa ha declinado en los últimos años, el
número de pacientes con ulceras perforadas que demandan cirugía se mantiene
relativamente estable o incluso ha aumentado y la mortalidad de la cirugía de
194
VII.9 Tratamiento No Quirúrgico de la Úlcera Gastroduodenal Perforada
Hay un interesante estudio que señala que la ulcera péptica se perfora con más
frecuencia por la tarde o hacia la noche y que el día de mayor incidencia es el
viernes, siendo menos frecuente el día domingo. Este fenómeno se atribuye
a la condición de descanso que ocurre en el día festivo, lo que parece tener
confirmación al observarse una menor frecuencia los días sábados, en estudios
hechos en comunidades judías. Sin duda, el stress entre otros factores, parece
favorecer la perforación y es conocido el hecho de la alta incidencia de perfo-
raciones ulcerosas que se observaron durante los bombardeos de la ciudad de
Londres durante la 2a guerra mundial.
Fisiopatología
La patogenia reconocida de la ulcera péptica se sostiene y se basa en el des-
equilibrio entre los mecanismo defensivos (capa de moco-bicarbonato, prosta-
glandinas, renovación celular, flujo sanguíneo) y los factores agresivos (ácido
clorhídrico, pepsina, etanol, sales biliares, AINES, otros medicamentos). La in-
fección por Helicobacter pylori se considera responsable en más del 90% de las
úlceras duodenales y hasta en el 80% de úlceras gástricas. El mecanismo de ac-
ción postulado sería que la bacteria favorecería la acción del ácido como factor
agresivo, a través de la infección y la inflamación que genera (particularmente
el Hp cag A-positive), disminuyendo la liberación de somatostatina antral e inte-
rrumpiendo la inhibición de la gastrina, la que al aumentar, provoca un aumento
195
Abdomen agudo no quirúrgico
196
VII.9 Tratamiento No Quirúrgico de la Úlcera Gastroduodenal Perforada
Clínica
La perforación ulcerosa se presenta frecuentemente en su forma clínica carac-
terística, por lo que el diagnóstico en la mayoría de los casos se puede plantear
con relativa facilidad. El dolor abdominal de instalación brusca, de severa
intensidad desde un inicio, constante, localizado en el epigastrio y que en un
tiempo variable se generaliza al resto del abdomen, es la historia habitual. Náu-
seas y escasos vómitos se observan en el 50% de los casos. La presencia de
diarrea en relación al dolor es rara. En el anciano, el diabético, el paciente
inmunocomprometido y el alcohólico, la sintomatología dolorosa a veces no
es tan manifiesta y puede llegar más tardíamente a la consulta.
En el examen físico, el pulso puede acelerarse, pero rara vez va más allá de
90 o 100 por minuto, la temperatura suele ser menor a 38ºC y la hemodinamia
esta conservada. La taquicardia con hipotensión, la fiebre alta y los signos de
hipoperfusión son elementos tardíos y sugieren varias horas de evolución.
197
Abdomen agudo no quirúrgico
Sin embargo, también en esos años, la cirugía no era del todo segura, era practicada
por unos pocos y en pocos centros. Esto era más crítico aún, al tratarse de cuadros
de urgencia y es por ello que algunos autores de entonces, abogaran por el manejo
conservador, sobre todo ante la posibilidad del cierre espontáneo de la perforación.
198
VII.9 Tratamiento No Quirúrgico de la Úlcera Gastroduodenal Perforada
199
Abdomen agudo no quirúrgico
En 1951, Taylor reportó 256 pacientes perforados que fueron inicialmente tra-
tados conservadoramente, solo 21 de ellos necesitaron tratamiento quirúrgico
de urgencia. La mortalidad promedio fue de 11%, cifra que representaba la
mitad de la generalmente registrada, para las ulceras perforadas en ese tiem-
po. Más tarde, Seeley y Campbell en 1956, reportan que 7 de 139 pacientes
tratados no quirúrgicamente fallecieron, con una mortalidad de 5%, la cual es
similar a la señalada en trabajos actuales.
200
VII.9 Tratamiento No Quirúrgico de la Úlcera Gastroduodenal Perforada
En nuestra experiencia, en los últimos 10 años, solo tres pacientes con ulcera
perforada demostrada, no fueron operados. En ellos, efectivamente se observó
que la condición clínica mejoró sustancial y progresivamente con las medidas
iniciales y de este modo la cirugía se fue postergando, hasta que finalmente los
pacientes se restablecieron completamente. No obstante estas experiencias ais-
ladas y que probablemente todos los cirujanos han tenido, en nuestro medio, el
manejo conservador de la úlcera péptica gastroduodenal perforada, constituye
por ahora un manejo de excepción.
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202
VII.10 Síndrome Post-Polipectomía Endoscópica
VII.10
Síndrome Post-Polipectomía Endoscópica
Introducción
En la actualidad, la endoscopia constituye una de las principales herramientas
diagnósticas y terapéuticas en el manejo de las enfermedades digestivas. En
las últimas décadas, su desarrollo ha transitado varios procesos relacionados
con el incesable deseo del médico por entender y tratar mejor las enfermedades
y con el desarrollo de la tecnología, que como en muchos campos, parece no
tener límites.
203
Abdomen agudo no quirúrgico
204
VII.10 Síndrome Post-Polipectomía Endoscópica
Figura 1. Secuencia endoscópica de una polipectomía endoscópica con asa y esquema gráfico que
explica el mecanismo de lesión y profundidad que alcanza la lesión térmica (en rojo) en el síndrome
postpolipectomía endoscópica.
205
Abdomen agudo no quirúrgico
Por otro lado, es importante diferenciar este síndrome del denominado, “sín-
drome de mini perforación post PE”, que clínicamente puede manifestarse
con similares características, pero con la diferencia de que en la radiografía
simple de abdomen, esta presenta imagen de neumoperitoneo, en tanto que,
este no se observa en el SPPE.
Incidencia
De acuerdo con diferentes series, la incidencia del SPPE varía entre 0.5 y 1.2
% en los pacientes sometidos a PE. Es considerada la segunda complicación
más frecuente de la PE después de la hemorragia. La introducción de técnicas
complementarias a la PE, como la inyección submucosa de solución salina, pa-
rece haber reducido la incidencia de esta complicación, pero no hay evidencias
demostradas al respecto.
Patogénesis
El SPPE se produce como consecuencia de una excesiva trasmisión eléctrica o
térmica que causa un daño transmural de la pared intestinal, en el sitio del pó-
lipo extirpado. El mismo puede alcanzar la muscular propia e incluso la serosa
del tracto digestivo. Esta situación ocasiona una quemadura transmural, sin
perforación; pero capaz de desencadenar un proceso inflamatorio peritoneal
localizado (Fig1).
Clinica y diagnóstico
La respuesta inflamatoria en el SPPE puede manifestarse clínicamente por do-
lor y distención abdominal, con signos de irritación peritoneal localizados o
difusos. Puede o no asociarse fiebre, taquicardia o leucocitosis. Estos síntomas
y signos suelen presentarse en la mayoría de los casos, dentro de las seis horas
posteriores al procedimiento o hasta dentro de los cinco días, con una media
de 2 a 3 días.
206
VII.10 Síndrome Post-Polipectomía Endoscópica
El diagnóstico diferencial del SPPE, como se puede entender, debe ser hecho
con la perforación de víscera hueca abdominal, en forma temprana y oportuna.
Además de las consideraciones clínicas, la presencia o no de aire libre en cavi-
dad abdominal (especialmente sub diafragmático), documentado por la radio-
grafía simple de abdomen, son claves para establecer la diferencia diagnóstica
entre SPPE y perforación libre de víscera hueca (principalmente colon).
Prevención
Una PE segura depende fundamentalmente de la habilidad y experiencia del ope-
rador y de las precauciones que se tomen para evitar un daño mayor sobre la
pared del tracto gastrointestinal. De acuerdo con algunos autores, el éxito y la
seguridad de la PE, dependen de un ajustado balance entre los dos factores que
intervienen en el momento en que un pólipo es removido endoscópicamente:
El equilibrio entre estos dos factores, debe lograr como resultado, una super-
ficie de corte limpia, libre de hemorragia y con muy poca quemadura de los
tejidos. En general se acepta que la intensidad de la unidad electroquirúrgica
debe ser de baja a media y que se debe utilizar corriente de coagulación o mixta
(corte y coagulación). La corriente de corte pura no es recomendable, pues no
tiene el efecto de coagulación. Es importante que en el momento de efectuar
la polipectomía, la energía eléctrica sea contínua hasta completar la resección
y que el cierre del asa sea lento y sostenido.
207
Abdomen agudo no quirúrgico
Tratamiento
Como habitualmente esta situación se da en condiciones de una viscera pre-
parada y en condiciones de ayuno, puede ser posible el tratamiento médico
conservador.
La pregunta clave en un paciente que ha sido tratado con PE y que luego de horas
o días presenta un cuadro compatible con SPPE, es decir, dolor con signos locali-
zados o difusos de irritación peritoneal, e incluso fiebre y leucocitosis, es definir
si requiere o no de cirugía o bien si debe ser tratado en forma conservadora.
208
VII.10 Síndrome Post-Polipectomía Endoscópica
209
Abdomen agudo no quirúrgico
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210
VII.11 Perforación Colonoscópica
VII. 11
Perforación Colonoscópica
Tratamiento No Quirúrgico
Oscar Calderón Valverde
Introducción
Desde el advenimiento de la endoscopia digestiva, la gastroenterología ha
dado un gran salto en la comprensión y el tratamiento de las enfermedades
gastrointestinales. Primero por el desarrollo de la fibra óptica y luego por la
aplicación de la video-endoscopía, ambos recursos han permitido ver y guar-
dar las imágenes del tracto digestivo in vivo, sin ser necesario recurrir a la ciru-
gía. Más recientemente, la magnificación, las imágenes de banda estrecha, el
Fujinon Intelligent Chromo Endoscopy (FICE) y otros avances, han mejorado
aun más las posibilidades diagnósticas, hasta límites que hace dos décadas no
eran siquiera considerados.
211
Abdomen agudo no quirúrgico
• Una excelente preparación del colon, que permita una buena visualización
de la superficie mucosa
• Un endoscopista experto
• Anestesia o sedación
Complicaciones de la colonoscopía
Las dos complicaciones más graves de la colonoscopia, son la hemorragia y
la perforación. Para tratar de evitar estas en lo posible, es imprescindible que
el operador siga el protocolo y guías de manejo ya establecidas para el pro-
cedimiento.
212
VII.11 Perforación Colonoscópica
2. Formación de asa en Alpha o Loop, la que puede causar una presión la-
teral excesiva, suficiente para perforar la pared intestinal. Esta lesión no
es visualizada por la punta del endoscopio y generalmente es de tipo li-
neal. Ocurre la mayoría de las veces a nivel de la unión recto-sigmoidea
o sigmoidea-descendente. La perforación se agrava con la progresión del
endoscopio y la consecución del procedimiento.
3. Perforación situada en áreas patológicas de colon, tales como estenosis,
divertículos o tumores; ya sea por penetración directa del instrumento o
debido a la excesiva insuflación (barotrauma) que puede ocasionar disten-
sión y ruptura. También está descrita la perforación a nivel del ciego por
este mismo mecanismo.
4. Perforación durante polipectomía endoscópica (con asa de polipectomía)
por lesión térmica directa.
5. Perforación durante terapia endoscópica con Argón Plasma.
Indicaciones de la colonoscopía
De acuerdo a revisión de la literatura, las indicaciones para la colonoscopía son
múltiples y se resumen en el cuadro 1.
213
Abdomen agudo no quirúrgico
214
VII.11 Perforación Colonoscópica
Los síntomas posteriores al estudio más frecuentes son la persistencia del dolor
y la distensión abdominal, con o sin signos de reacción peritoneal. En ocasio-
nes puede existir enfisema subcutáneo.
215
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico diferencial
Es muy importante en el diagnóstico diferencial tener en cuenta al síndrome de
coagulación post-polipectomía endoscópica, que consiste en una lesión térmica
transmural de la pared del colon ocurrida durante la polipectomía, pero sin perfo-
ración intestinal. El conocimiento de este síndrome es de suma importancia, ya
que en este caso el tratamiento es médico y conservador, no requiere de cirugía y
el pronóstico es mejor. Esta patología se describe con detalle en el capítulo VII.10.
Tratamiento
Considerando que la colonoscopía actualmente se realiza también sin existir
diagnóstico de una enfermedad específica que la indique, especialmente en
pacientes con antecedentes familiares o hereditarios de cáncer de colon o con
factores de riesgo como la obesidad y en mayores de 50 años habitantes de
áreas geográficas con incidencia elevada de cáncer de colon, es imprescindible
que el endoscopista, conozca los factores de riesgo que aumentan la morbi-
mortalidad del procedimiento en caso de ocurrir complicaciones.
216
VII.11 Perforación Colonoscópica
217
Abdomen agudo no quirúrgico
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218
VII.11 Perforación Colonoscópica
219
Abdomen agudo no quirúrgico
VII. 12
Manejo Endoscópico
del Vólvulo de Sigmoides
José Luis Laserna King
Definición
El Vólvulo de Sigmoides (VS), es una complicación del megacolon y se de-
fine como la torsión del asa dilatada del colon sigmoides sobre su propio eje
mesentérico causando una obstrucción parcial o total del tránsito intestinal
con o sin compromiso de la circulación. La evolución del cuadro clínico y
sus complicaciones dependen fundamentalmente del compromiso vascular del
segmento afectado.
Epidemiología
El VS es una causa frecuente de obstrucción aguda del colon en Sud América,
Africa y Asia, siendo responsable del 20 a 60% de los casos, en tanto que es
rara en países desarrollados. La figura 1 muestra la distribución geográfica del
VS. En algunas regiones de nuestro país, el VS es una causa muy común de
consulta de urgencia. Por ejemplo, en el Instituto de Gastroenterología Boli-
viano-Japonés de Cochabamba, Bolivia; se atienden alrededor de 100 casos
por año, lo que corresponde alrededor del 10 % de las consultas en el servicio
de urgencias y está en aumento constante. Según Saravia, Bolivia ocupa el
segundo lugar en el mundo después de Irán en la frecuencia de presentación
de esta entidad.
220
VII.12 Manejo Endoscópico del Vólvulo de Sigmoides
Gráfico 1
Gráfico 2
221
Abdomen agudo no quirúrgico
Gráfico 3
Gráfico 4
Etiopatogenia
Al ser el VS una complicación del megacolon, en su etiología están implicadas
las mismas causas que producen esta entidad. Se describe a la enfermedad de
Chagas en las áreas endémicas de esta enfermedad como una de las principales
causas. También se ha descrito el megacolon de altura en zonas geográficas
por encima de los 2.500 sobre el nivel del mar. Sin embargo, en zonas como
Cochabamba, Bolivia -que se encuentra a una altura de 2.500 msnm-, Saravia
en la publicación mencionada, hace un interesante análisis sobre la etiología,
en pacientes con megacolon no chagásico y vólvulo, que no habitan en zonas
altas, pero que son masticadores de la hoja de coca. Este grupo representa
alrededor del 25 % de los pacientes de su estudio y en ellos el autor atribuye
la afectación de la pared intestinal y consecuente dilatación a la acción de la
cocaína. El porqué se produce secundariamente la torsión del asa intestinal
222
VII.12 Manejo Endoscópico del Vólvulo de Sigmoides
La enfermedad es de rara
presentación en pacientes
menores de 40 años de
edad, lo que sugiere que
el VS podría ser un fenó-
meno adquirido. Se pos-
tula que la sobrecarga fecal crónica causaría elongación y dilatación del asa
sigmoídea. La alta frecuencia de la enfermedad en ancianos y pacientes con
enfermedades asociadas graves o neurológicas, que padecen de estreñimiento
crónico o bien usan muchos fármacos y tienen un colon predispuesto por alte-
raciones anatómicas –dolicocolon-, sustenta esta hipótesis.
Por otro lado, en poblaciones que tienen una dieta rica en fibra –y que no pade-
cen de estreñimiento-, se argumenta que la alimentación rica en fibra resulta en
la formación y acumulación abundante de heces en el colon, lo que secunda-
riamente provocaría su elongación y dilatación; y luego, ocurriría la torsión del
asa sigmoidea desencadenada por el peso y movimiento del asa sigmoídea. Los
repetidos episodios de torsión parcial, ocasionarían un proceso inflamatorio
persistente sobre el mesocolon, manifestándose en el estudio anatomopatoló-
gico como una mesocolonitis retráctil.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas más frecuentes del VS son: dolor abdominal de
tipo espasmódico, progresivo en frecuencia e intensidad. Por lo general el do-
lor es muy intenso y es lo que lleva al enfermo a consultar. La falta de elimi-
nación de heces y gases son síntomas que casi nunca faltan. Los vómitos son
excepcionales y pueden ser de tipo fecaloídeo.
223
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico
El diagnóstico de VS se basa fundamentalmente en el cuadro clínico del enfer-
mo. Dolor, distensión abdominal y falta de eliminación de heces y gases, más
los hallazgos del examen físico (Fig. 3), por lo general son suficientes para
sospechar esta enfermedad.
Tratamiento
Se considera que el tratamiento definitivo del VS es quirúrgico. Esta modali-
dad terapéutica cuando es efectuada de urgencia, está asociada a importantes
cifras de morbilidad y mortalidad que varían en las diferentes series, relacio-
nadas con el severo compromiso general de estos pacientes. En general y en
condiciones de urgencia, el procedimiento quirúrgico más recomendado es la
operación de Hartmann, que consiste en la resección del asa sigmoídea com-
224
VII.12 Manejo Endoscópico del Vólvulo de Sigmoides
Figura 4. Radiografía simple de abdomen: hallazgos característicos en pacientes con vólvulo de sigmoi-
des no complicado.
prometida con la torsión, asociada a una colostomía terminal con carácter tem-
poral en la mayoría de los casos.
225
Abdomen agudo no quirúrgico
226
VII.12 Manejo Endoscópico del Vólvulo de Sigmoides
227
Abdomen agudo no quirúrgico
Complicaciones
Las complicaciones más temidas del VS son la necrosis por isquemia del asa
volvulada y la perforación con peritonitis fecal y sepsis consiguiente. La ne-
crosis puede ser sospechada durante la endoscopia, al encontrar una mucosa
de color negruzca, friable y hemorrágica (Fig. 7). Como ya se mencionó, al
encontrar estos hallazgos, no debe intentarse la descompresión endoscópica
por el alto riesgo de perforación y el paciente tiene indicación de cirugía de
urgencia. En el gráfico 5 se muestra el número de casos que requirieron de ci-
Gráfico 5
228
VII.12 Manejo Endoscópico del Vólvulo de Sigmoides
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229
Abdomen agudo no quirúrgico
VII.13
Obstrucción Colónica Aguda de causa
Neoplásica
Daniel Cimmino1 Raquel Gonzalez2, Lisandro Pereyra3, Sandra Lencinas4.
Introducción
La obstrucción brusca de la luz del colon produce un cuadro de abdomen agu-
do que debe ser solucionado en forma urgente. Si bien su manejo es esencial-
mente quirúrgico, en los últimos años, la endoscopia ha encontrado un lugar en
el tratamiento de estos pacientes. La oclusión colónica conduce a la distensión
intestinal, la cual genera aumento de la tensión parietal y en última instancia
compromiso vascular. Si además tenemos en cuenta que es imposible realizar
una adecuada preparación del colon, es fácil entender que la cirugía urgente
conlleva una morbimortalidad muy superior a la de la cirugía programada. Tal
situación se agrava cuando se trata de pacientes añosos y con enfermedades
asociadas. En estos casos, la táctica quirúrgica es evitar realizar una anastomo-
sis primaria, tratar la obstrucción mediante una colostomía de descarga y en
un segundo tiempo -si es posible- restablecer el tránsito intestinal. Estos resul-
tados desfavorables de la cirugía en la urgencia han llevado a la búsqueda de
tratamientos alternativos menos agresivos, que permitan restablecer el tránsito
intestinal y posteriormente intervenir a los pacientes en condiciones más favo-
rables. Sin lugar a dudas es la endoscopia la que ha ganado un lugar importante
en el tratamiento de estos pacientes.
(1) Jefe Servicio de Gastroenterología y Endoscopía Digestiva. Hospital Alemán. Buenos Aires, Argentina (HA Bs As)
(2) Fellow en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. (HA Bs As)
(3) Gastroenterólogo y Staff. Servicio de Endoscopia Digestiva (HA Bs As)
(4) Cirujano y Staff. Servicio de Endoscopia Digestiva. (HA Bs As)
230
VII.13 Obstrucción Colónica Aguda de causa Neoplásica
El cáncer colorectal constituye uno de los cánceres más frecuentes del mundo
occidental. En los Estados Unidos es el tercer cáncer más común, con una
incidencia anual de 100.000 casos nuevos, ocasionando 50.000 muertes al año
Fisiopatología
En la fisiopatología de la obstrucción colónica es fundamental la competencia
de la válvula ileocecal. Cuando la válvula ileocecal es competente, el ciego no
puede descomprimir líquido y gas hacia el intestino delgado, produciendo una
obstrucción en asa cerrada e isquemia de la pared del colon. El ciego es la parte
del colon más susceptible a la isquemia y a la perforación, debido a la relación
directa entre la tensión parietal y el radio de la luz, según la ley de Laplace. A
medida que se acumula líquido y gas en el interior del colon obstruido, aumen-
ta la presión intraluminal, la tensión parietal es máxima en el punto de mayor
radio, es decir el ciego. La dilatación aguda del ciego hasta 10 cm indica que
es probable la isquemia de la pared, y un diámetro mayor de 13 cm, que la
perforación es inminente1,2.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de la obstrucción colónica de causa neoplásica se presentan en
forma aguda, súbita o en forma subaguda con un desarrollo gradual de los
mismos. Los síntomas más frecuentes son el dolor periumbilical o a nivel de
hipogastrio, y la distensión abdominal. Además los pacientes pueden presentar
231
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico
En estos pacientes es fundamental la radiografía simple de abdomen (en decú-
bito supino y en bipedestación o en decúbito lateral), para confirmar el diag-
nóstico de oclusión intestinal por la presencia de niveles hidroaéreos. Luego
habrá que discernir si la oclusión es del intestino delgado o del colon. En la
obstrucción colónica la distensión del intestino delgado puede ser evidente en
la radiografía simple, dependiendo de la competencia de la válvula ileocecal.
Son clásicos los niveles hidroaéreos de localización periumbilical, más anchos
que altos cuando corresponden a asas de intestino delgado. Algunas veces es
posible ver las válvulas conniventes dando el signo en pilas de monedas. Por
otro lado, los niveles del intestino grueso
se presentan en la topografía del marco co-
lónico, son más altos que anchos y a veces
nos dejan ver las haustras (Fig.1). La au-
sencia de aire en la luz del colon nos sugie-
re el sitio de la obstrucción.
232
VII.13 Obstrucción Colónica Aguda de causa Neoplásica
El colon por enema con contraste hidrosoluble es útil para confirmar y localizar
la obstrucción (Fig. 3). El contraste hidrosoluble tiene una sensibilidad del 96%
y una especificidad del 98% para el diagnóstico. Por otro lado, evita el riesgo de
peritonitis en caso de perforación no reconocida, a diferencia del bario1,2.
Tratamiento
En general, el tratamiento de los pacientes con obstrucción colónica debe estar
dirigido a modificar los siguientes aspectos:
a) Reposición del líquido intravascular
b) Corrección de las alteraciones electrolíticas
c) Descompresión abdominal
233
Abdomen agudo no quirúrgico
234
VII.13 Obstrucción Colónica Aguda de causa Neoplásica
Pese a que la evidencia que abala la utilización del stent como puente a la
cirugía presenta algunas limitaciones estadísticas (muestra pequeña, falta de
randomización, estudios heterogéneos), hoy en día se la considera como una
excelente estrategia, asociada a una baja tasa de complicaciones en el trata-
miento de la obstrucción colónica aguda en centros que cuentan con equipos
médicos entrenados en el procedimiento.
235
Abdomen agudo no quirúrgico
236
VII.13 Obstrucción Colónica Aguda de causa Neoplásica
Contraindicaciones y complicaciones
Las contraindicaciones y complicaciones se detallan en los cuadros 1 y 2 res-
pectivamente:
237
Abdomen agudo no quirúrgico
Técnica de inserción
Comparado con otras localizaciones del tubo digestivo, la colocación de
un stent colónico constituye un desafío debido a la anatomía del colon y
a que muchos tumores están localizados en angulaciones. Sumado a esto,
los pacientes obstruidos no pueden ser sometidos a una limpieza colónica
y esto dificulta la visualización.
Conclusiones
• La causa más frecuente de oclusión aguda del colon es el cáncer colorectal.
• La localización más frecuente es el colon izquierdo.
• La descompresión del colon ocluido se puede conseguir mediante la colo-
cación de una prótesis metálica autoexpandible.
238
VII.13 Obstrucción Colónica Aguda de causa Neoplásica
a) b) c)
Figura 5. Técnica de inserción de las endoprótesis autoexpandibles en las estenosis tumorales del colon.
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240
VII.14 Tratamiento No Quirúrgico del Flegmón y del Absceso Apendicular
VII.14
Tratamiento No Quirúrgico del Flegmón y
del Absceso Apendicular
Hugo Castellanos Hochkofler
Introducción
La apendicitis aguda es la enfermedad inflamatoria del apéndice cecal y la
causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, siendo la apendicectomía
el tratamiento quirúrgico de urgencia.
Etiopatogenia
La apendicitis en su evolución, provoca obstrucción del drenaje venoso, arte-
rial y linfático del órgano, además de gangrena y perforación si no se realiza
un tratamiento quirúrgico oportuno. La perforación en general es distal al
punto de obstrucción y el contenido escapa a través de la zona necrótica. Pos-
teriormente se desarrolla una reacción inflamatoria que trata de circunscribir
la lesión y confinar la infección a la zona peri apendicular. Si esta cadena de
sucesos logra circunscribir el proceso infeccioso, se formara un plastrón o un
absceso, de lo contrario se producirá una peritonitis generalizada.
Clínica
En general existe el antecedente de un cuadro clínico previo con diagnóstico
241
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico
El diagnóstico de plastrón o absceso apendicular debe ser fundamentalmente
clínico, basado en los hallazgos mencionados. En la actualidad, para confirmar
el diagnóstico, son de gran valor los estudios por imágenes, especialmente la
ecografía y la TC abdominal, el empleo de estos métodos ha incrementado la
incidencia diagnóstica hasta en un 15%, lo cual indica que deberán ser consi-
derados en aquellos casos con evolución atípica o prolongada, masa palpable y
especialmente en niños (Fig. 1)
242
VII.14 Tratamiento No Quirúrgico del Flegmón y del Absceso Apendicular
Figura 3. Drenaje percutáneo de absceso apendicular bajo guía tomográfica. a) absceso apendicular
(flecha). b) ubicación precisa del absceso con coordenadas definidas por la TC c) punción, punta de
aguja en el interior del absceso. d) catéter de drenaje instalado.
Tratamiento
En el pasado no existía mayor discusión y el tratamiento del plastrón apendicu-
lar, y especialmente del absceso apendicular era fundamentalmente quirúrgico.
En la actualidad, estos pacientes deben ser tratados inicialmente de forma con-
servadora con tratamiento antibiótico y drenaje percutáneo si así correspon-
de. La apendicectomía diferida estaría indicada como tratamiento quirúrgico
complementario y definitivo, en aquellos casos que no se resuelven con el
tratamiento conservador, debiendo en lo posible evitarse, pues está asociada
con una morbilidad del 10 al 15%, en tanto que la recidiva de la enfermedad
cuando no se realiza apendicectomía se presenta en el 10% de los casos. En
la toma de decisiones, el paciente deberá ser informado adecuadamente de
estas posibilidades. Por otro lado, en la actualidad, se cuentan con nuevos y
efectivos antibióticos de amplio espectro que brindan otras posibilidades para
el tratamiento no quirúrgico de estas entidades.
243
Abdomen agudo no quirúrgico
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico del plastrón y del absceso apendicular es exitoso
hasta en el 90% de los pacientes, considerando la necesidad de un drenaje
percutáneo hasta en el 20 a 25% de los casos. En general se relaciona con una
baja morbilidad y con una corta estancia hospitalaria comparada con la apendi-
cectomía inmediata. El tratamiento no quirúrgico, debe contemplar en general
los siguientes aspectos:
244
VII.14 Tratamiento No Quirúrgico del Flegmón y del Absceso Apendicular
245
Abdomen agudo no quirúrgico
Otro riesgo inherente bajo, es el relativo a una falta de diagnóstico de otras pa-
tologías relacionadas, lo cual ocurre hasta en el 2% de los casos. Entre las más
importantes, el tumor carcinoide, la tuberculosis intestinal o peritoneal, y en
individuos mayores de 40 años el cáncer de colon o la enfermedad de Crohn,
por lo que el seguimiento de los pacientes es muy importante.
246
VII.14 Tratamiento No Quirúrgico del Flegmón y del Absceso Apendicular
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247
Abdomen agudo no quirúrgico
VII.15
Diagnóstico Diferencial
de la Apendicitis Aguda
Daniel Sansuste Santalla
“Tanto los clínicos como los cirujanos deben estar capacitados para hacer un
diagnóstico diferencial entre un abdomen agudo quirúrgico y los síndromes clínicos
que simulan un abdomen agudo y que no tienen, lógicamente, indicación de
tratamiento operatorio” Annes Días.
Introducción
La apendicitis aguda (AA) es una de las enfermedades más complejas para
poder realizar un diagnóstico correcto y seguro. El promedio general de
apendicectomías negativas o “apendicectomías en blanco” varía entre el 10
y el 34% de los casos, pero este porcentaje se eleva aún más en las mujeres
en edad de fértil.
248
VII.15 Diagnóstico Diferencial de la Apendicitis Aguda
Epidemiología
La AA es la causa más común de dolor abdominal agudo que requiere cirugía
de emergencias. La incidencia actual de la AA es de 86/100.000 pacientes/año,
con un riesgo de vida del 6,7% para las mujeres y el 8,6% para los hombres.
Estrategias Diagnósticas
Historia clínica y Examen Físico
La historia clínica y examen físico siguen siendo la piedra angular en el diag-
nóstico del dolor abdominal agudo localizado en el cuadrante inferior derecho.
249
Abdomen agudo no quirúrgico
En las mujeres con AA, los errores de diagnóstico más comunes incluyen: la
enfermedad pélvica inflamatoria, gastroenteritis, dolor abdominal agudo ines-
pecífico, infección del tracto urinario, ruptura de folículo ovárico, y embarazo
ectópico.
250
VII.15 Diagnóstico Diferencial de la Apendicitis Aguda
Exámenes de Laboratorio
Las pruebas de laboratorio se cumplen al inicio de la evaluación del dolor en
el cuadrante inferior derecho, con el fin de descartar o confirmar trastornos
específicos.
251
Abdomen agudo no quirúrgico
La proteína C reactiva por sí sola tiene poca especificidad, sin embargo, cuan-
do se combina con un recuento elevado de glóbulos blancos, puede ser mucho
más útil en la aproximación diagnostica. Un resultado bajo o normal tampoco
descarta el diagnostico de AA.
Radiografía convencional
La radiografía simple de abdomen tiene una baja sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico de AA. No existe ningún signo radiológico patognomó-
nico de la enfermedad. En menos del 5% de los pacientes puede ser evidente
un fecalito opaco en el cuadrante inferior derecho, como este, se han descrito
varios signos radiológicos y ninguno de es específico de AA. Por lo tanto,
la placa radiográfica abdominal generalmente no se recomienda a menos que
aporte en el diagnóstico diferencial de otras condiciones (perforación de vís-
cera hueca, obstrucción intestinal, litiasis ureteral).
Ecografía abdominal
Al ser de bajo costo, y fácil disponibilidad, se ha constituido en la actualidad,
en el examen de apoyo diagnóstico más utilizado en el abdomen agudo. Tie-
ne una sensibilidad de 75 a 90% y una especificidad del 85 a 95%, de acuerdo
a la experiencia del operador. Es particularmente útil en casos complejos, en
el embarazo, edades extremas e inmunodeprimidos. El hallazgo diagnóstico
característico es la visualización del apéndice no compresible, con un diáme-
tro mayor de 6 – 7mm.
252
VII.15 Diagnóstico Diferencial de la Apendicitis Aguda
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la AA es extenso e incluye virtualmente todas las
fuentes posibles del dolor abdominal, así como algunas fuentes no abdomina-
les (Cuadro 2).
253
Abdomen agudo no quirúrgico
Conclusiones
La evaluación del dolor agudo en el cuadrante inferior derecho es un problema
clínico frecuente. El diagnóstico se basa principalmente en una historia clínica
y examen físico completo. En la figura 2 se muestra un algoritmo clínico de
gran utilidad para la evaluación del dolor en el cuadrante inferior derecho para
los casos con sospecha de AA. Un paciente, varón o mujer, que debuta con
254
VII.15 Diagnóstico Diferencial de la Apendicitis Aguda
dolor abdominal agudo que ha migrado desde el ombligo hacia el cuadrante in-
ferior derecho y que se asocia con sensibilidad en el cuadrante inferior derecho
deberá ser llevado directamente a la sala de operaciones para una apendicecto-
mía. La precisión diagnóstica esperada en estas circunstancias se acerca al 95%
y probablemente no se mejora por la obtención de imágenes.
6 a 10 hrs. y evaluación
Figura 2. Algoritmo clínico para la evaluación del dolor en el cuadrante inferior derecho en casos con
sospecha de apendicitis aguda8.
255
Abdomen agudo no quirúrgico
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256
VII.16 Manejo No Quirúrgico de la Obstrucción Intestinal
VII.16
Manejo No Quirúrgico de la
Obstrucción Intestinal
Nicolás Mitru Tejerina
Introducción
La obstrucción intestinal sigue siendo uno de los problemas intraabdomina-
les más frecuentes en la urgencia y sigue constituyendo una causa importante
de morbilidad y mortalidad. Su identificación precoz y tratamiento efectivo,
pueden evitar en la mayoría de los casos, la isquemia y necrosis irreversible,
disminuyendo sus graves consecuencias.
Concepto
La obstrucción intestinal es la ausencia de la propulsión normal del contenido
del intestino, causando la detención más o menos completa del tránsito intesti-
nal, en cualquier sitio del intestino, por causa funcional u orgánica. Puede afec-
tar sólo el intestino delgado, el intestino grueso, o a ambos simultáneamente.
Clasificación
La obstrucción intestinal puede clasificarse de acuerdo a la topografía (alta:
duodeno, yeyuno-íleon y baja: colon), a la etiopatogenia (mecánica y funcio-
nal), a su extensión (completa e incompleta, parcial, suboclusión o síndro-
me de König) y a la patología (complicada y no complicada o simple).
257
Abdomen agudo no quirúrgico
El íleo en este caso, obedece a reflejos causados por diversos procesos abdo-
minales no peritoníticos y otras enfermedades médicas y quirúrgicas extraab-
dominales y sistémicas de diversa índole (Cuadro 1).
Cuadro 1. Causas de obstrucción intestinal funcional, íleo y
pseudoobstrucción (Modif. de 7)
• A ) Causas intraabdominales Metabólicas
Intraperitoneales Diabetes (hiperglicemia, cetoacidosis)
Postoperatorio (fisiológico) Uremia
Peritonitis Hipotiroidismo
Absceso intraabdominal Hipoparatiroidismo
Diverticulitis aguda Porfiria
Autoinmunes Sistémicas e infecciosas
Serositis Desequilibrio electrolítico (hipokalemia)
Vasculitis Sepsis
Isquemia intestinal Intoxicaciones
Isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO) Meningitis aguda
Tromboembolismo arterial o venoso Medicamentos
Retroperitoneales Opiáceos
Pancreatitis aguda Anticolinérgicos
Litiasis urinaria Agonistas alfa-adrenérgicos
Pielonefritis aguda Antihistamínicos
Traumatismos y hematoma Catecolaminas
Antidiarreicos
• B) Causas extraabdominales Quimioterapia antineoplásica
Torácicas Misceláneas
Traumatismo torácico Traumatismo raquídeo o medular
Infarto agudo de miocardio Fractura de la pelvis
Insuficiencia cardiaca congestiva Radioterapia
Neumonía Crisis hemolíticas
Pleuritis aguda Intoxicación por plomo
Picaduras de insectos y reptiles
258
VII.16 Manejo No Quirúrgico de la Obstrucción Intestinal
Dado que el íleo postoperatorio temprano puede prolongar –a veces por tiempo
considerable- la hospitalización del paciente luego de una laparotomía, se ha
probado una amplia gama de tratamientos para disminuir su impacto. Entre los
varios fármacos utilizados figuran la eritromicina y cisaprida endovenosos y
el alvimopan -un antagonista opíode mu de acción periférica-. También se ha
intentado el bloqueo de aferentes simpáticas, la estimulación del parasimpáti-
co, la restricción perioperatoria de líquidos, mascar chicle, etc.
259
Abdomen agudo no quirúrgico
Clínica
La forma de presentación de la obstrucción intestinal en general es muy varia-
da, dependiendo de la patogenia, topografía, extensión y patología asociada.
260
VII.16 Manejo No Quirúrgico de la Obstrucción Intestinal
Para todas las formas se puede decir que la distensión abdominal es la mani-
festación fundamental de obstrucción intestinal, asociada a dolor abdominal,
náuseas, vómitos y falta de eliminación de gases y heces.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece en base a los antecedentes, historia clínica y el
examen físico minucioso del enfermo ya mencionados, y se complementa con
estudios por imágenes especialmente la radiografía simple de abdomen, la eco-
grafía, TC abdominal y ocasionalmente radiología contrastada (Figs. 1y2).
261
Abdomen agudo no quirúrgico
262
VII.16 Manejo No Quirúrgico de la Obstrucción Intestinal
tes, sea que se vayan a tratar por cirugía o a ser objeto de un período de prueba
de manejo no quirúrgico.
263
Abdomen agudo no quirúrgico
264
VII.16 Manejo No Quirúrgico de la Obstrucción Intestinal
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265
Abdomen agudo no quirúrgico
VII.17
Pseudo-obstrucción Intestinal Aguda
del Colon o Síndrome de Ogilvie
Nicolás Mitru Tejerina
Concepto
La pseudo-obstrucción intestinal aguda del colon se conoce también con el
nombre de síndrome de Ogilvie, en honor a Sir Heneage Ogilvie, quien des-
cribió esta condición en el año 1948. Se trata de una afectación severa de la
propulsión intestinal, con dilatación severa del colon en ausencia de obstruc-
ción mecánica intestinal.
Fisiopatología Y Etiopatogenia
La fisiopatología y la etiopatogenia de la pseudo-obstrucción aguda del colon
no están completamente dilucidadas, se postula que el trastorno resulta de una
desregulación de la actividad motora del colon por alteraciones en el sistema
nervioso autonómico. Como se conoce, el sistema nervioso parasimpático incre-
menta la contractilidad, mientras que el simpático disminuye la misma, tomando
en cuenta lo mencionado, los mecanismos fisiopatológicos mencionados en el
cuadro 1, estarían involucrados en la etiopatogenia de esta enfermedad.
266
VII.17 Pseudo-obstrucción Intestinal Aguda del Colon o Síndrome de Ogilvie
Por otro lado, múltiples factores farmacológicos y metabólicos así como trau-
matismos retroperitoneales y espinales pueden también alterar la regulación
autonómica de la función del colon causando en estos pacientes hiperactividad
simpática, o bien supresión parasimpática o ambos fenómenos simultáneos re-
sultando en atonía del colon.
Clínica
La pseudoobstrucción intestinal aguda del colon se presenta normalmente en
pacientes seniles con alguna patología aguda de base, como accidente vascular
cerebral, infarto agudo de miocardio, enfermedades del colágeno, lupus erite-
matoso, peritonitis, sepsis o después de intervenciones quirúrgicas abdomina-
les y extraabdominales.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad debe ser postulado en presencia del cuadro
clínico descrito, con dilatación marcada del ciego o del colon derecho docu-
mentados por la radiografía simple de abdomen, TC abdominal o resonancia
magnética, sin evidencias de obstrucción distal (Figs. 1y2).
267
Abdomen agudo no quirúrgico
Figura 1. Pseudo-obstrucción aguda del colon o Síndrome de Ogilvie. A) Radiología simple de abdomen:
imagen característica, dilatación gaseosa severa del colon, sin niveles hidroaéreos y sin causa de
obstrucción orgánica evidente. B) TC abdominal con similares hallazgos.
Tratamiento
La mayoría de los casos responden al tratamiento conservador con resolución
de la distención del colon en 3 a 4 días. La decisión de la necesidad de trata-
miento médico, colonoscopía o cirugía deberá ser individualizada para cada
caso en particular tomando en cuenta el estado clínico del paciente.
268
VII.17 Pseudo-obstrucción Intestinal Aguda del Colon o Síndrome de Ogilvie
269
Abdomen agudo no quirúrgico
Los pacientes de riesgo para esta terapia son los pacientes con cardiopatías, es-
pecialmente bradiarritmias y pacientes que reciben antagonistas betaadrenérgi-
cos. Los efectos colaterales de la neostigmina son, dolor abdominal, sialorrea,
sudoración, hipersecreción bronquial, broncoespasmo, náuseas y vómitos y el
más serio y potencialmente grave la bradicardia, por lo que los pacientes que
reciben este tratamiento deben ser monitoreados y permanecer en posición su-
pina antes y un período después de su infusión. El tratamiento concomitante
de neostigmina con glicopirrolato, un agente anticolinérgico, ha reportado una
disminución de los efectos colinérgicos centrales de la neostigmina, sin reducir
la estimulación colonica y merece
en el futuro un mayor estudio en el
tratamiento de estos pacientes.
270
VII.17 Pseudo-obstrucción Intestinal Aguda del Colon o Síndrome de Ogilvie
Complicaciones
La complicación más importante relacionada directamente con el trastorno es
la perforación del intestino grueso y afecta especialmente al ciego. El ciego es
la parte del colon más susceptible a la isquemia y a la perforación, debido a la
relación directa entre la tensión parietal y el radio de la luz, según la ley de La-
place. A medida que se acumula líquido y gas en el interior del colon obstruido,
aumenta la presión intraluminal, la tensión parietal es máxima en el punto de
mayor radio, es decir el ciego. La dilatación aguda del ciego hasta 10 cm indica
que es probable la isquemia de la pared, y un diámetro mayor de 13 cm, que
la perforación es inminente. El riesgo de perforación es de alrededor del 3%
con una mortalidad del 50% cuando ocurre esta complicación. Se presenta de
preferencia en pacientes ancianos hospitalizados, 95% de los cuales tienen una
patología médica o quirúrgica habitualmente grave asociada, como por ejem-
plo trauma, cirugía reciente, isquemia intestinal o una infección importante.
Pronóstico
Depende de la patología clínica de base y co-morbilidad asociada, de un diag-
nóstico correcto y un oportuno tratamiento. La tasa de morbilidad reportada
varía según las series entre el 3 al 32%. El riesgo de muerte está relacionado
con la edad, condiciones generales del paciente y el tratamiento quirúrgico.
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271
Abdomen agudo no quirúrgico
272
VII.18 Megacolon Tóxico
VII.18
Megacolon Tóxico
Rafael López Fagalde
Concepto
El megacolon tóxico (MT) es una complicación letal de la enfermedad infla-
matoria intestinal (EII) y de colitis infecciosas de diversa etiología. Se caracte-
riza por una dilatación total o segmentaria no obstructiva del colon asociada a
toxicidad sistémica. La dilatación del colon también puede ocurrir en pacientes
con megacolon congénito (Enfermedad de Hirschsprung), megacolon idiopáti-
co, megacolon adquirido, en la pseudoobstrucción intestinal, etc., sin embargo,
la falta de toxicidad sistémica distingue estas últimas patologías del MT.
Epidemiología
La incidencia precisa de MT es desconocida. La incidencia reportada de MT
en colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn fue de 1 al 5% hace dos décadas,
pero estas cifras han decrecido rápidamente gracias a un diagnóstico rápido y
efectivo de la colitis severa. Por otro lado, el MT es más frecuente en la pan-
colitis que en la colitis segmentaria. La infección sintomática por Clostridium
difficile ocurre en aproximadamente 1% de los pacientes hospitalizados, pocos
de ellos pueden presentar colitis severa con MT. En cuanto a la colitis ame-
biana, se considera que menos del 3% de los pacientes tienen un curso clínico
fulminante, y una fracción pequeña desarrolla MT.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la enfermedad está ligada a múltiples condiciones patoló-
273
Abdomen agudo no quirúrgico
Las características que sugieren EEI como causa de MT incluyen, historia pre-
via de diarrea, sangre en materia fecal, dolor abdominal, enfermedad peria-
nal o manifestaciones extraintestinales como artritis, iritis, enfermedades de
la piel. Varios mecanismos patológicos contribuirían con el desarrollo de MT
en pacientes con EII. Uno de los posible mecanismos involucrados se refiere
a que la inflamación mucosa conduce a la liberación de mediadores inflama-
torios y productos bacterianos, lo cual provocaría un incremento de la síntesis
de oxido nítrico (ON), generación de un volumen excesivo de este elemento
y dilatación colonica. La extensión de la inflamación mucosa puede ser im-
portante. En contraste con la colitis inflamatoria típica en la cual la respuesta
inflamatoria se encuentra limitada a la capa mucosa, el MT se caracteriza por
inflamación severa que además compromete la capa muscular lisa del intestino
con la consecuente que parálisis y dilatación severa del colon. El daño del
plexo mientérico del colon no parece ser un hallazgo consistente. El ON es un
conocido inhibidor del tono del musculo liso que puede estar involucrado en la
patogénesis del MT. Este elemento se produce en macrófagos y células muscu-
lares lisas en el colon inflamado. Se ha reportado que, tanto la cantidad como
la actividad de la sintetasa del ON se incrementaron de manera significativa, en
la capa muscular de pacientes con MT, este aumento era especialmente consi-
derable en los segmentos del colon más dilatados. Además, es posible verificar
una disminución del diámetro del colon, de la contractilidad de la musculatura
y de la presión intracolonica después de la administración de bloqueantes far-
274
VII.18 Megacolon Tóxico
Los factores de riesgo para el desarrollo de colitis severa por Clostridium diffi-
cile son, neoplasias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tratamiento
inmunosupresor, falla renal, exposición a medicación antiperistáltica, uso de
clindamicina. Las características patológicas de MT secundario a Clostridium
difficile, incluyen, ulceraciones difusas, nódulos mucosos, placas de color
blanco-amarillento con parches de mucosa normal (apariencia de pseudomem-
branas) y una amplia denudación mucosa.
275
Abdomen agudo no quirúrgico
Clínica
El MT afecta a pacientes de todas las edades y de ambos sexos. A menudo los
pacientes con EII presentan esta complicación durante una recaída del proceso
inflamatorio intestinal, pero la gran mayoría de ellos están expuestos al riesgo
de desarrollar esta complicación en la primera crisis de su enfermedad. Hasta
un 30% de los pacientes desarrollan MT dentro de los tres meses del diagnos-
tico y, aproximadamente el 60% de los casos ocurre dentro de los 3 primeros
años de evolución. La mayoría de los MT se presentan en el curso de un ataque
de colitis severa.
Diagnóstico
El diagnostico de MT debe ser fundamentalmente clínico, basado en los ha-
llazgos de un colon severamente dilatado, acompañado por manifestaciones
de toxicidad sistémica grave (Cuadro 2). La evaluación inicial debe estar diri-
gida a establecer el diagnostico de la complicación y a la determinación de la
etiología de base, con el propósito de establecer e iniciar las medidas terapéu-
ticas especificas.
276
VII.18 Megacolon Tóxico
277
Abdomen agudo no quirúrgico
278
VII.18 Megacolon Tóxico
Endoscopia
Tanto la endoscopia digestiva alta y especialmente la colonoscopia completa,
cuando están indicadas, deberán realizarse con extrema precaución y ojalá mí-
nima o ninguna insuflación. La colonoscopia sin preparación intestinal es útil en
casos de EII, si esta no ha sido previamente diagnosticada, o bien se sospecha de
un otro proceso infeccioso asociado, sobre todo infección por CMV o disentería
bacilar aguda. Un examen endoscópico limitado al recto y colon distal también
puede permitir un diagnóstico rápido de colitis pseudomembranosa (Fig. 3).
279
Abdomen agudo no quirúrgico
Laboratorio
En el laboratorio es frecuente el hallazgo de anemia relacionada con la pérdida
de sangre y leucocitosis con desviación a la izquierda, en pacientes con SIDA,
por el contrario, puede existir neutropenia. Las alteraciones electrolíticas y
metabólicas son muy comunes y pueden ser de naturaleza multifactorial. La
alcalosis metabólica es secundaria a la depleción de volumen y pérdida de
potasio, y se asocia con un mal pronóstico. La acidosis metabólica en tanto,
sugiere la presencia de una colitis isquémica. La hipoalbuminemia puede estar
presente en algunos casos en las primeras etapas de la enfermedad. La velo-
cidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva en suero suelen estar
aumentadas. Los hemocultivos deben ser considerados, pues ocurre bactere-
mia en el 25% de los pacientes con MT.
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es conseguir reducir y controlar la gravedad
de la colitis a fin de restablecer la motilidad colonica normal y disminuir la pro-
babilidad de perforación. El tratamiento inicial es médico, el cual puede evitar la
cirugía hasta en un 50% de los pacientes. Sin embargo, debe obtenerse una eva-
luación quirúrgica de especialidad al momento del ingreso, y el paciente deberá
tener un seguimiento diario tanto por el equipo médico y quirúrgico (Cuadro 3).
280
VII.18 Megacolon Tóxico
La nutrición parenteral total tiene un valor limitado en pacientes con EII grave
o MT por otras causas. No ofrece beneficios en términos de evitar una cirugía o
en disminuir la estancia hospitalaria en pacientes con colitis aguda secundaria
a la colitis ulcerativa, pero puede ser útil como tratamiento coadyuvante en la
preparación de los pacientes que están siendo considerandos para cirugía.
281
Abdomen agudo no quirúrgico
Cirugía
La perforación libre, hemorragia masiva, el aumento de las necesidades de
transfusión, el empeoramiento de los síntomas de toxicidad, y la progresión de
la dilatación del colon son indicaciones absolutas para la cirugía, se recomien-
da la colectomía si la distensión colonica es persistente después de 48 a 72
horas a pesar de un adecuado manejo médico (Fig. 4).
282
VII.18 Megacolon Tóxico
Los pacientes críticamente enfermos con elevado riesgo para cirugía, así como
pacientes con SIDA terminal, podrían ser manejados con medidas conserva-
doras tales como, descompresión del colon, antibióticos y terapia de apoyo.
Conclusión
Las tasas de mortalidad en los pacientes que desarrollan MT son variables.
Antes de 1976, la tasa de mortalidad reportada podía alcanzar el 27% en pa-
cientes tratados médicamente, y el 19% en pacientes sometidos a cirugía. En
varias series recientes, la tasa de mortalidad se redujo drásticamente a cifras
de 0 a 2 % en los pacientes con EII. Esto probablemente relacionado con una
variedad de factores, tales como el reconocimiento temprano de la complica-
ción, mejor tratamiento médico intensivo, intervención quirúrgica temprana,
y mejores cuidados postoperatorios.
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283
Abdomen agudo no quirúrgico
VII.19
Diverticulitis Aguda del Colon
Nicolás Mitru Tejerina
Conceptos
Los términos “diverticulosis” y “enfermedad diverticular” se refieren a la
presencia de divertículos no inflamados en el colon. La enfermedad afecta al
colon sigmoides y al colon descendente en más del 90% de los casos. El tér-
mino “diverticulitis” en tanto, significa la inflamación de los divertículos y
por lo común se asocia a perforación microscópica y cubierta en virtualmente
todos los casos.
Epidemiología
La enfermedad es rara en países en desarrollo, en tanto, es frecuente en los paí-
ses occidentales y sociedades industrializadas. La prevalencia de la enfermedad
es similar en hombres y mujeres, y se incrementa con la edad, con cifras que varían
entre el 10% en adultos jóvenes por debajo de los 40 años de edad, hasta el 50% a
70% en individuos de 80 años o mayores, un 80% de los individuos que presentan
la enfermedad son mayores de 50 años. La diverticulitis sintomática se presenta en
un 20% de los pacientes con enfermedad diverticular del colon, es de curso más
severo en pacientes jóvenes, probablemente debido a un diagnóstico tardío.
Etiopatogenia
La patogénesis de la diverticulitis aguda no está totalmente esclarecida, sin
embargo, se postula que la obstrucción del cuello del o de los divertículos cau-
284
VII.19 Diverticulitis Aguda del Colon
saría una retención del contenido fecal en el lumen de los mismos, ocasionan-
do un sobrecrecimiento bacteriano e isquemia tisular local, desencadenando
un proceso inflamatorio similar al descrito para la apendicitis aguda. Los gér-
menes involucrados más frecuentes son anaerobios (bacteroides, peptostrepto-
cocos, clostridium y fusobacterium), aerobios gram-negativos, especialmente
Escherichia coli y bacterias gram-positivas como el estreptococo.
Estadificación
La severidad de la diverticulitis se mide aplicando los criterios de Hinchey
(Fig. 1) que contemplan los siguientes estadios:
Criterios de Hinchey
a) Estadio I: pequeños abscesos confinados al espacio pericólico y mesoco-
lon.
b) Estadio II: abscesos de mayor magnitud confinados a la pelvis.
c) Estadio III: absceso peridiverticular roto con peritonitis purulenta localizada.
d) Estadio IV: Ruptura de un divertículo a cavidad peritoneal libre con peri-
tonitis difusa fecal.
285
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas de la diverticulitis aguda del colon son protei-
formes y varían de acuerdo a la extensión y estadio de la enfermedad. En el
cuadro clásico, cuando la afectación es del lumen diverticular, se caracteriza
por estreñimiento y dolor abdominal que se localiza en el cuadrante inferior iz-
quierdo muy similar al de la apendicitis aguda, por esta razón algunos autores
la denominan “apendicitis izquierda”, se asocia a sensación de plenitud en he-
miabdomen inferior y/o perirectal y fiebre moderada. En el laboratorio existe
leucocitosis, y el estudio de sangre oculta en heces es habitualmente positivo.
286
VII.19 Diverticulitis Aguda del Colon
Figura 2. TC abdominal: Diverticulitis aguda en diferentes pacientes con diversas fases de gravedad
de acuerdo a los criterios de Hinchey. A) Hinchey I: divertículos (flecha) con evidencias de inflamación
y engrosamiento de la pared (cabeza de flecha). B) Hinchey II: absceso peridiverticular (en círculo). C)
Hinchey III: drenaje instalado en el interior de un absceso de mayor magnitud (en círculo) comunicado
con el colon. D) perforación libre (flechas)6.
287
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico diferencial
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios e infecciosos del hemiabdo-
men inferior, especialmente con la apendicitis aguda, cuando el colon redun-
dante se localiza en la región suprapúbica hacia la derecha, el diagnóstico pue-
de ser muy difícil de establecer y se cataloga habitualmente como apendicitis
aguda. Entre otros, con la diverticulitis de Meckel, enfermedad inflamatoria
intestinal (especialmente Crohn), enfermedad inflamatoria pelviana, embarazo
tubario, cáncer de colon avanzado, cistitis, colitis infecciosa.
Tratamiento
La decisión de hospitalización por diverticulitis depende del estado clínico del
paciente. En la mayoría de los casos (tolerancia oral, ataque moderado, paciente
inmunocompetente), es posible el manejo ambulatorio, con dieta y antibióticos
de amplio espectro por vía oral, con cobertura para anaerobios (ciprofloxacina
500-750 mg c/12 hrs + metronidazol 500 mg c/8 hrs) durante 10 días es un
esquema recomendable, pudiendo ser otras alternativas y combinaciones con
sulfametoxazol / trimetoprim, amoxicilina / ácido clavulánico.
En los casos más graves está indicada la hospitalización del enfermo, cuando
este no puede tolerar la vía oral, el dolor es de severa intensidad y requiere
narcóticos, cuando no hay mejoría clínica con el tratamiento ambulatorio y
en los casos de diverticulitis complicada. El tratamiento exige mantener al pa-
ciente sin alimentación por vía oral y el inicio de antibioticoterapia de amplio
espectro por vía parenteral (metronidazol 500 mg c/6-8 hrs + ciprofloxacina
200 – 400 mg c/12 hrs), o bien combinaciones con una cefalosporina de tercera
generación.
288
VII.19 Diverticulitis Aguda del Colon
Drenaje percutáneo
Está indicado cuando la diverticulitis se complica con abscesos peridiverti-
culares de más de 4 cm de diámetro (Hinchey II) (Fig. 2), pues los menores de
esta cifra y sin peritonitis, pueden manejarse bien con tratamiento conservador
y antibióticos (Hinchey I).
Cirugía
Menos del 10% de los pacientes internados por diverticulitis aguda, requieren
de tratamiento quirúrgico en la primera admisión. Las indicaciones para el tra-
tamiento quirúrgico dependen fundamentalmente de los antecedentes previos,
severidad de la enfermedad, episodios previos de diverticulitis, las complica-
ciones asociadas, factores de riesgo asociados incluyendo la obesidad, edad de
los pacientes y chances de recidiva.
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289
Abdomen agudo no quirúrgico
VII. 20
Diverticulitis de Yeyuno-Íleon
Concepto
Los divertículos de yeyuno e íleon no meckelianos, son una causa poco fre-
cuente de abdomen agudo. Son falsos divertículos, es decir, carecen de la capa
muscular. En general son múltiples, de localización dispersa, aunque más fre-
cuentes en la vecindad del ángulo de Treitz. Son divertículos adquiridos como
consecuencia de aumentos de la presión intraluminal y se localizan en las zonas
débiles de la pared intestinal, en la entrada de los pedículos vasculares a nivel
del en el borde mesentérico. Se asocian con diversas enfermedades del músculo
liso o del plexo mientérico que producen alteraciones de la motilidad intestinal.
Epidemiología
Los divertículos de intestino delgado más frecuentes son los divertículos duo-
denales seguidos por el divertículo de Meckel, que es la anomalía congénita
más frecuente del tubo digestivo, presente en un 2% de la población general.
Los divertículos yeyuno-ileales corresponden a un 1% de la enfermedad diver-
ticular intestinal. Se diagnostican con más frecuencia en varones mayores de
60 años, su prevalencia aumenta con la edad y es de aproximadamente 0.05
al 2.5%. La enfermedad se identifica en menos del 5% de las autopsias y en
menos del 2.5% de los pacientes sometidos a estudios radiológicos.
Clínica
Son en general asintomáticos, su diagnóstico no es sencillo, se descubren como
hallazgos incidentales en estudios radiológicos o en laparotomías indicadas por
otras causas. Algunos producen síntomas inespecíficos relacionados con alte-
raciones de la motilidad intestinal. Son causa de complicaciones agudas en un
10% de los casos, siendo las más frecuentes la diverticulitis -que varía desde la
inflamación leve a la gangrena-, la perforación y la hemorragia digestiva, oca-
sionalmente fatales, con una mortalidad relacionada hasta del 40%. También
pueden provocar síndromes de malabsorción por sobre-crecimiento bacteriano,
obstrucción intestinal, fístulas, abscesos y perforación libre con peritonitis, etc.
290
VII.20 Diverticulitis de Yeyuno-Íleon
Diagnóstico
El diagnóstico preoperatorio de la diverticulitis yeyuno-ileal es poco frecuente
dada la inespecificidad de los síntomas clínicos y la baja prevalencia de la en-
fermedad, siendo solo posible en el 10% de los casos. La radiología simple de
abdomen no suele ser de utilidad y la ecografía puede orientar el diagnóstico
en caso de visualizarse una imagen hipoecoica irregular adyacente a un asa in-
testinal. La radiología con contraste es el método que diagnóstica los casos no
complicados, es decir la diverticulosis (Fig. 1). La TC abdominal es el proce-
dimiento más útil en el diagnóstico en los casos complicados, pues demuestra
la afectación mural, serosa y hasta mesentérica. En casos de inflamación y per-
foración, las imágenes más habituales son engrosamiento de la pared del seg-
mento afectado, hiperdensidad de la grasa mesentérica, edema de los tejidos
adyacentes y del meso con presencia ocasional de aire extraluminal (Fig. 2).
Figura 2. TC abdominal con contraste: enfermedad diverticular múltiple del intestino delgado1
291
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico diferencial
Cuando estos divertículos se complican, pueden simular cualquier causa de ab-
domen agudo, los diagnósticos diferenciales más comunes son: úlcera gastro-
duodenal perforada, pancreatitis aguda, colecistitis aguda y apendicitis aguda.
Tratamiento
Se recomienda tratamiento sólo en los pacientes sintomáticos. El tratamiento
médico incluye reguladores de la motilidad intestinal y antibióticos en diverti-
culitis no complicadas y en síndromes de malabsorción por sobrecrecimiento
bacteriano, con buena respuesta en general.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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292
VII.21 Diverticulitis de Meckel
VII.21
Diverticulitis de Meckel
Nicolás Mitru Tejerina
Introducción
El divertículo de Meckel, es la anomalía congénita más frecuente del tubo
digestivo. Es clásica en su descripción la “regla de los 2”: se presenta en el
2% de la población general, es 2 veces más frecuente en hombres, en menores
de 2 años de edad y localizado usualmente a 2 pies desde la válvula ileocecal.
En el año 1598, Fabricus Hildanus lo describió por primera vez, Johann Fre-
derick Meckel reportó su naturaleza congénita embriológica en 1809: la falta
de obliteración proximal del conducto vitelino. Gramen en 1915, describió el
cuadro clínico de la diverticulitis de Meckel, similar al de la apendicitis aguda.
Un 5% de los divertículos de Meckel desarrollan complicaciones, tales como
hemorragia, perforación, obstrucción o inflamación, 40% de las complicacio-
nes ocurren en menores de 10 años. Al contrario que la hemorragia y la obs-
trucción, la diverticulitis es más frecuente en adultos que en niños.
Concepto
Diverticulitis de Meckel es la inflamación aguda de este divertículo. Corres-
ponde al 10-30 % de los casos complicados y se manifiesta como un abdomen
agudo. La diverticulitis es causada por la oclusión de la boca diverticular por
un enterolito o por un cuerpo extraño, por torsión diverticular o por la secre-
ción ácida de mucosa gástrica ectópica en su lumen.
Anatomia patológica
El divertículo de Meckel, es un divertículo verdadero, pues su pared está com-
puesta por todas las capas correspondientes al intestino delgado. Se origina por
la obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico, y topográficamen-
te se encuentra localizado en el íleon terminal, sobre el borde antimesentérico,
la mayoría de ellos, entre los 40 y 100 cm de la válvula ileo-cecal (Fig. 1). En
la diverticulitis aguda, el estudio histopatológico demuestra un infiltrado infla-
matorio de la pared diverticular. En más del 50% de los divertículos de Meckel
es posible además, demostrar la existencia de mucosa glandular heterotópica,
293
Abdomen agudo no quirúrgico
Clínica y diagnóstico
El divertículo de Meckel es habitualmente asintomático y el diagnóstico de
su presencia, se establece en casi todos los casos en forma casual durante una
laparotomía o laparoscopía indicadas por otra causa (Fig.1) y aún en estas
circunstancias, podría pasar desapercibido si no se lo busca deliberadamente.
294
VII.21 Diverticulitis de Meckel
Actualmente la TC abdominal/
enterografía es el procedimiento
más útil en su diagnóstico, es ca-
paz de establecer el diagnóstico
preoperatorio, en los casos en que
se sospecha de la enfermedad, es-
pecialmente en pacientes apendi-
cectomizados (Fig. 3). La imagen
demuestra un divertículo o saco
ciego, con contenido líquido, mucoso aire o detritus, engrosamiento de la
pared y rodeado de un proceso inflamatorio mesentérico. El diagnóstico dife-
rencial con la apendicitis aguda, al margen de la localización anatómica, es
posible cuando se visualiza el apéndice de características normales.
Figura 3. TC abdominal: A y B) imagen sacular con paredes en continuidad con la pared intestinal y
comunicada con el lumen a nivel de asa de íleon, con contenido líquido y nivel hidroaéreo, compatible
con divertículo de Meckel3.
Tratamiento
Existe controversia sobre si se debe extirpar o no un divertículo de Meckel
no complicado, encontrado incidentalmente durante una cirugía abdominal in-
dicada por otra causa. La morbimortalidad operatoria relacionada, depende
directamente de la indicación para la resección. En los casos sintomáticos,
la mortalidad aceptada es de 6 a 7% y la morbilidad aceptada es de 6 a 30%.
Cuando se remueven incidentalmente, la morbilidad se estima en alrededor del
295
Abdomen agudo no quirúrgico
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296
VII.22 Diverticulo Solitario del Ciego
VII.22
Diverticulo Solitario del Ciego
Nicolás Mitru Tejerina
Concepto
El divertículo único o solitario del ciego es una patología de rara presentación
descrita por primera vez por Potier ya en el año 1912. Son considerados diver-
tículos congénitos verdaderos porque están conformados por todas las capas de
la pared del colon y crecen por pulsión. Un 80% se localizan en la cara anterior
del ciego cerca a la válvula ileo-cecal y habitualmente no se asocian a divertí-
culos de otros segmentos del colon.
Epidemiología
Se presentan especialmente en asiáticos, más del 70% de los japoneses tienen
divertículos, predominantemente en el colon derecho. La incidencia de la di-
verticulitis cecal es baja en la población occidental, se presentan en 1 a 5% de
todos los pacientes con enfermedad diverticular. Afecta más al sexo masculino
(relación 3:2) en la cuarta década de la vida.
Clínica
En general son asintomáticos. La diverticulitis cecal es la complicación más
frecuente, ocurre en 1/1000 cirugías de urgencia por abdomen agudo y un 85%
de los casos sintomáticos se manifiestan por inflamación, las otras complica-
ciones muy raras son hemorragia y perforación.
297
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza habitualmente en el intraoperatorio. Podría postular-
se clínicamente el diagnóstico de esta enfermedad, en pacientes jóvenes, de
origen asiático, con antecedentes de ataques previos similares, larga duración
de los síntomas y con antecedente quirúrgico de apendicectomía, lo que ocurre
solamente en un 10% de los casos.
Diagnóstico diferencial
Debe plantearse con apendicitis
aguda, tuberculosis, patología
298
VII.22 Diverticulo Solitario del Ciego
Patología
Un 60% de los divertículos solitarios del ciego emergen de la pared anterior
del ciego, y cuando se inflaman tienden a causar un plastrón inflamatorio o se
perforan causando una peritonitis. Los situados en la cara posterior pueden
provocar una masa pseudotumoral inflamatoria y confundir con un carcinoma
perforado. El estudio anátomo-patológico describe la presencia de una lesión
diverticular única, complicada con diverticulitis de tipo necrotizante o absce-
dada y ocasionalmente perforación cubierta, peritonitis localizada y periapen-
dicitis aguda focal.
Tratamiento
El tratamiento deberá ser individualizado para cada paciente. En el caso más
común, en países asiáticos, a la mayoría de los pacientes se les realiza apendi-
cectomía profiláctica, dejando el divertículo in situ, más antibioticoterapia por
varios días.
299
Abdomen agudo no quirúrgico
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300
VII.23 Apendicitis Epiploica
VII.23
Apendicitis Epiploica
Nicolás Mitru Tejerina
Concepto
La apendicitis epiploica es una causa poco común de dolor abdominal y de
buen pronóstico reconocida inicialmente por Linn en el año 1956. Ocurre por
la torsión apendicular o trombosis de las venas que drenan los apéndices epi-
ploicos. Se confunde fundamentalmente con el diagnóstico de diverticulitis
aguda o apendicitis aguda. Términos sinónimos mencionados son: epiploitis
hemorrágica y epiplopericolitis.
Los apéndices epiploicos son las estructuras adiposas pedunculadas que pro-
truyen de la superficie externa del colon hacia la cavidad peritoneal. Su fun-
ción es similar a la del omento mayor constituyéndose en un mecanismo de
defensa y protección. La mayoría de ellos tienen de 1 a 2 cm de grosor y de 2 a
5 cm de longitud. Estas formaciones se disponen en dos columnas longitudina-
les separadas y en número de 50 a 100 apéndices, desde el ciego hasta la unión
rectosigmoídea, siendo más numerosos en sigmoides y en ciego. Cada uno es
irrigado por una o dos pequeñas arteriolas, dependientes de los vasos rectos del
colon y drenados por una vena tortuosa a través de un estrecho pedículo. Su
limitado sistema de irrigación, su forma pedunculada y excesiva movilidad los
predispone a la torsión o al infarto hemorrágico o isquémico.
Clínica
Afecta especialmente a individuos obesos o con antecedentes de pérdida de
peso reciente, entre la segunda y quinta década de la vida, con una incidencia
similar en ambos sexos. La presentación clínica habitual es dolor abdominal
agudo localizado en cuadrantes inferiores que se confunde especialmente con
diverticulitis aguda o con apendicitis aguda, dependiendo de su localización,
debido a que los segmentos más afectados por la enfermedad –como se men-
cionó- son colon sigmoides y ciego. El dolor es de inicio agudo, de moderada
intensidad, con una duración variable entre 1 a 5 días. El estado general del
paciente es bueno, sin fiebre o con fiebre moderada. En algunos casos pueden
asociarse: nauseas, vómitos, constipación o diarrea.
301
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico
Cuando un paciente presenta dolor agudo abdominal bajo y resistencia mus-
cular localizada, pero carece de síntomas asociados y alteraciones en el labo-
ratorio, se puede plantear el diagnóstico de apendicitis epiploica, el mismo
que puede ser confirmado con ecografía (Fig. 1) o tomografía computada
abdominal.
Figura 1. Ecografía abdo-
minal, cuadrante inferior
izquierdo, imagen hiperdensa
bien delimitada (cabezas de
flecha), con características
de tejido graso2.
302
VII.23 Apendicitis Epiploica
Diagnóstico Diferencial
La enfermedad puede simular
perfectamente un cuadro de
abdomen agudo, especialmente similar a una diverticulitis aguda, por las razo-
nes ya mencionadas. Entre otros diagnósticos diferenciales, la apendicitis agu-
da y ocasionalmente adenitis mesentérica o patología aguda anexial u ovárica.
Tratamiento
Considerando su naturaleza benigna y autolimitada, no existe justificación
para un tratamiento antibiótico o quirúrgico en la gran mayoría de los casos.
El tratamiento debe ser conservador y consiste en manejo ambulatorio o bien
de corta hospitalización, con analgésicos y antiinflamatorios. Ocasionalmente
puede ser necesaria la administración de antibióticos, se menciona especial-
mente a la ciprofloxacina sola o asociada a metronidazol. El alivio de la sinto-
matología se logra en general en un período de 3 a 14 días en la mayoría de los
casos. El diagnóstico por lo general difícil e incorrecto lleva a la indicación de
una intervención quirúrgica innecesaria. Es correcto mencionar que el trata-
miento quirúrgico ocasionalmente está indicado, cuando la sintomatología es
persistente a pesar de manejo conservador, en casos complicados localmente
con el desarrollo de un absceso pericolonico o ante la duda diagnóstica. Exis-
ten también reportes de diagnóstico y tratamiento por cirugía laparoscópica.
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303
Abdomen agudo no quirúrgico
VII.24
Torsión del Omento Mayor
Nicolás Mitru Tejerina
Concepto
La torsión de epiplón u omento mayor - o infarto segmentario de epiplón- es
una causa poco común de abdomen agudo, secundaria al giro del epiplón ma-
yor sobre dos puntos fijos y sobre su eje longitudinal, esta entidad fue descrita
por Eitel en el año 1899.
Epidemiología
Se reporta que este problema afecta especialmente al sexo masculino -proba-
blemente debido a un omento más voluminoso-, con una relación de 3:1 en
relación con las mujeres, y sería más frecuente entre los 40 a 60 años de edad.
Etiopatogenia
La torsión puede ser primaria o idiopática, aunque la gran mayoría de los casos
es secundaria a la presencia de adherencias, hernias externas o internas, plas-
trones inflamatorios y tumores epiploicos que actúan fijando el extremo distal
del órgano provocando la torsión. Afecta especialmente a la porción derecha
e inferior del órgano por ser de mayor movilidad y volumen. Se mencionan
además ciertos factores predisponentes para la torsión referidos a la anatomía
del epiplón, como su longitud excesiva, el “apelotonamiento” o engrosamiento
segmentario, epiplón bífido, etc. Serían factores desencadenantes todos aquellos
referidos al movimiento, cambios posturales, ejercicio físico y traumatismos.
Clínica
El síntoma capital es el dolor abdominal agudo y de inicio repentino, de inten-
sidad moderada localizado habitualmente en el hemiabdomen inferior y con
mayor frecuencia en el hemiabdomen derecho sin signos mayores de compli-
cación intraabdominal, Ocasionalmente se asocian náuseas, vómitos y con-
304
VII.24 Torsión del Omento Mayor
Diagnóstico
El diagnóstico habitualmente se establece en el quirófano. El infarto epiploico
provoca una reacción inflamatoria peritoneal local no infectada manifestándo-
se –y lo es- como un verdadero cuadro de abdomen agudo.
Diagnóstico diferencial
El cuadro clínico habitualmente se interpreta como una apendicitis aguda,
quiste de ovario complicado, diverticulitis y otros.
Tratamiento
Como se mencionó habitualmente el diagnóstico preoperatorio es el de una
apendicitis aguda, diverticulitis aguda u otros, la torsión de epiplón se con-
305
Abdomen agudo no quirúrgico
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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306
VII.25 Neumatosis Quistica Intestinal
VII.25
Neumatosis Quística Intestinal
Nicolás Mitru Tejerina
Concepto
La neumatosis quística intestinal, es una patología causada por la infiltración
gaseosa de la pared del tracto gastrointestinal, con un espectro clínico que
varía de lo benigno a lo catastrófico. No es una entidad nosológica definida y
su evolución y pronóstico dependen de la etiología subyacente. El segmento
más afectado es el colon y luego el intestino delgado, aunque puede lesionar
cualquier segmento del tubo digestivo. Esta enfermedad en su forma primaria,
fue descrita por Du Vernoi en autopsias en el año 1783. En 1952 Koss reportó
que un 85% de los casos son secundarios a otra patología subyacente.
Etiopatogenia
En un 85% de los casos este trastorno es secundario y en un 15% se considera
idiopático (Cuadro 1). Destacan los cuadros asociados a isquemia y perfora-
ción intestinal. Las teorías para explicar la presencia de gas intramural son
variadas y dependen de la etiología de base, entre los mecanismos más reco-
nocidos se pueden mencionar: gas intraluminal (aumento de la presión intra-
luminal), metabolismo bacteriano (bacterias productoras de gas: nitrógeno) y
origen pulmonar (vía retroperitoneo y perivascular).
Clínica
Aunque la mayoría de los casos son asintomáticos y con escasa relevancia clí-
nica, en el otro extremo del espectro clínico, la enfermedad puede presentarse
como una patología médica de riesgo vital a considerarse en el diagnóstico
diferencial de abdomen agudo. Los síntomas son proteiformes en relación con
la magnitud del compromiso gastrointestinal y al segmento afectado, cuando
es sintomático destacan el dolor abdominal, distensión abdominal difusa y dia-
rreas.
Diagnóstico
En la radiografía simple de abdomen y en la TC abdominal aparece como la
presencia de lineal o curvilínea de gas en la pared intestinal, especialmente en
307
Abdomen agudo no quirúrgico
308
VII.25 Neumatosis Quistica Intestinal
Tratamiento
En el pasado, la postura dogmática y tradicional dictaba que los pacientes con
neumatosis intestinal debían ser operados. El tratamiento debe ser enfocado a la
resolución o control de la causa etiológica asociada si es que esta existe y está
certificada (Fig. 4). En la mayoría de los pacientes el manejo conservador es el
indicado, y consiste básicamente en el reposo digestivo, nutrición parenteral y
DIAGNOSTICO DE
NEUMATOSIS INTESTINAL
Abdomen agudo
Sintomas de cuadro Acidosis metabólica
abdominal grave Acidosis láctica
Amilasa en sangre aumentada
Gasa a nivel portal
Si NO
Confirmar izquemia con
Angio TAC
Laparotomía exploratoria ¿Neumatosis intestinal
sintómatica
No
Si
Observación
Evaluar severidad
309
Abdomen agudo no quirúrgico
Pronóstico
Depende de la magnitud del compromiso gastrointestinal, la complicación con
isquemia intestinal, la patología de base asociada, la presencia de gas en el sis-
tema venoso portal y la terapéutica aplicada. Tradicionalmente la mortalidad
global es de un 22%.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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310
VII.26 Hemobilia
VII.26
Hemobilia
Daniel Sansuste Santalla
Introducción
Hemobilia se define como hemorragia en el árbol biliar. Es un evento poco
frecuente, sin embargo es un diagnóstico que debe considerarse siempre en un
contexto clínico apropiado. El primer reporte en 1654 corresponde a Francis
Glisson, quien describió el caso en un noble que fue apuñalado en el cuadrante
superior derecho durante un duelo y más tarde murió de hemorragia digestiva
masiva. En 1948, Sandblom introduce el término describiendo la hemorragia
post-traumática del el tracto biliar.
Presentación clínica
La presentación clínica depende en gran medida del tipo, duración, y causa
de la hemorragia. El sangrado puede ser prolongado o breve, continuo o perió-
dico, abundante o escaso. El diagnóstico puede ocasionalmente ser fácil por
presencia de sangre en un drenaje, como ocurre después de un drenaje percutá-
311
Abdomen agudo no quirúrgico
neo transhepático de la vía biliar, en otras ocasiones, suele ser muy difícil. La
hemorragia venosa portal hacia el árbol biliar es rara y autolimitada, a menos
que la presión portal sea muy elevada. Sin embargo, la hemobilia arterial es
la forma más común y puede ser trágica. Las secuelas clínicas de la hemobilia
se relacionan con el volumen de la pérdida de sangre y con la formación de
coágulos potencialmente oclusivos en el árbol biliar.
Sangrado
Dolor abdominal
gastrointestinal
(Cólico) 16 %
alto
10 %
32 %
22 %
4% 3%
Ictericia
1%
312
VII.26 Hemobilia
Etiología
La causa más común de hemobilia en los últimos años son los traumatismos
iatrogénicos producidos por técnicas invasivas de diagnostico del hígado y
de la vía biliar. Antes de la década de 1980 la hemobilia obedecía dos veces
más a los traumatismos accidentales que a los producidos por procedimientos
diagnósticos. En revisiones recientes, los traumatismos iatrogénicos dan cuen-
ta del 65% de las causas de hemobilia, entre ellos tenemos la biopsia hepáti-
ca, colangiografía transparietohepática (PTC), radiofrecuencia de ablación y
tratamientos biliares percutáneos. La biopsia hepática percutánea oca¬siona
hemobilia en menos del 1% de los pacientes, las técnicas de drenaje biliar per-
cutáneo (PTC-D), se acompañan de una incidencia del 2% al 10%.
Los datos publicados en la literatura actual informan que el 65% de los casos
son secundarios a técnicas diagnosticas o terapéuticas (iatrogénicos), corres-
pondiendo solo un 6% al trauma accidental. En la Tabla 1 se menciona la etio-
logía de la hemobilia reportada en tres series y se muestran los cambios que se
han producido en el tiempo en relación a la etiología, es evidente que la causa
predominante de hemobilia actual es iatrogénica.
Metodos de diagnóstico
Puede ser fácil de reconocer la hemobilia tras el antecedente reciente de trau-
matismo hepático cerrado o penetrante y en particular después de instrumenta-
313
Abdomen agudo no quirúrgico
314
VII.26 Hemobilia
Una vez sospechada la hemobilia, el primer examen a realizarse debe ser una
endoscopia digestiva alta para descartar otras fuentes de sangrado. El rendi-
miento de la endoscopia depende de la velocidad y duración del sangrado, a
veces es posible visualizar el sangrado activo o la presencia de coágulos emer-
giendo por la ampolla de Vater (Fig. 2a). Sin embargo la endoscopia alta sólo
diagnos¬tica la hemobilia en un 10% de las situaciones.
La ecografía puede ser diagnostica por detección de una masa ecogénica com-
patible con coágulos dentro de la vesícula biliar. Otros hallazgos incluyen co-
lelitiasis, vía biliar dilatada, evidencia de tumor hepático, o pseudoaneurisma
identificado como masa anecoica y con flujo sanguíneo en el doppler color.
Figura 2. a) Coágulo obstruyendo la papila duodenal. b) CPER: defecto de llenado (flechas) en el interior
del colédoco correspondiente a coágulo3
315
Abdomen agudo no quirúrgico
Tratamiento
El tratamiento debe ir dirigido a la causa de hemobilia de cada caso en parti-
cular y la conducta deberá ser individualizada de acuerdo de a la presentación
clínica, magnitud del sangrado, disponibilidad de recursos, etc. La figura 4
muestra un diagrama de flujo que sugiere las pautas de diagnostico y el trata-
miento en casos de hemobilia severa.
316
VII.26 Hemobilia
Hemobilia?
317
Abdomen agudo no quirúrgico
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318
VII.27 Hemosuccus Pancreaticus
VII.27
Hemosuccus Pancreaticus
Daniel Sansuste Santalla
Introducción y concepto
Se denomina Hemosuccus Pancreaticus (HP) a la pérdida de sangre –habitual-
mente intermitente- por el conducto de Wirsung y su exteriorización a través
de la ampolla de Vater. El término fue propuesto en el año 1970 por Sandblom,
quien publicó 3 casos y describió la similitud de esta entidad con el síndrome
clínico de hemobilia. Otras denominaciones son: pseudohemobilia, wirsun-
grragia, y pancreatitis hemoductal. HP es una causa rara de hemorragia en el
tracto gastrointestinal.
Etiopatogenia
El sangrado puede tener origen en el parénquima pancreático, en el conducto
pancreático, o en estructuras adyacentes al páncreas, especialmente la arteria
esplénica. Un 75 - 80 % de los casos de HP se presentan como una complica-
ción de la pancreatitis crónica, y en 15 - 25 % la causa es un seudoaneurisma
arterial: arteria esplénica (45%), arteria gastroduodenal (17%) y arterias pan-
creatoduodenales (16%). Otras causas que pueden ser causa de esta rara enti-
dad, son lesiones iatrogénicas endoscópicas y punciones diagnósticas, trauma-
tismos y tumores pancreáticos.
319
Abdomen agudo no quirúrgico
Clínica
Esta entidad se presenta como una hemorragia digestiva alta con melena, heces
fecales de color marrón, o hematoquezia, no siempre es posible determinar el
punto preciso de sangrado por las técnicas endoscópicas habituales, por lo que,
los síntomas de esta enfermedad generalmente son mencionados como hemo-
rragia digestiva de origen oculto.
320
VII.27 Hemosuccus Pancreaticus
Diagnóstico
El diagnostico de HP es difícil debido a que la hemorragia es generalmente
intermitente y la confirmación diagnostica se consigue por la secuencia de di-
versos estudios (endoscopia, ecografía, tomografía con contraste y angiografía
selectiva).
321
Abdomen agudo no quirúrgico
Tratamiento
El tratamiento del HP es de alta especialidad y depende de la fuente de la
hemorragia. Se debe comenzar por estabilizar la hemodinamia del paciente,
seguido de la realización de arteriografía y embolización arterial transcatéter
con las que se consiguen buenos resultados inmediatos en un 67 – 100 % de los
casos, con un 30% de recidiva a los 6 meses (Fig. 3). En lesiones de la arteria
322
VII.27 Hemosuccus Pancreaticus
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Abdomen agudo no quirúrgico
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324
VII.28 Neumobilia
VII.28
Neumobilia
Daniel Sansuste Santalla
Introducción
La neumobilia se refiere a la presencia de aire en el interior del tracto biliar
en general debido a la existencia de una comunicación anormal entre el tubo
digestivo y el árbol biliar y otros procesos menos frecuentes. En general, la
presencia de aire en el sistema biliar, es una condición de rara presentación
que puede indicar una condición benigna y asintomática, o bien, potencial-
mente compleja o relacionada con patología importante de naturaleza benigna
o maligna.
Etiología
En la actualidad, las tres condiciones más comunes en que ocurre neumobilia
son: la anastomosis quirúrgica biliodigestiva, la esfinterotomía endoscópica y
la fístula bilio-entérica espontánea. Entre otras causas se pueden mencionar:
infecciones como la colecistitis aguda enfisematosa, la colangitis aguda tóxica
y los abscesos hepáticos piógenos secundarios a bacterias productoras de gas,
el trauma contuso abdominal, tumores malignos de la vesícula biliar, vías bi-
liares y órganos vecinos, tumores gastrointestinales o enfermedad de Crohn
complicados con necrosis o fístulas enterobiliares.
325
Abdomen agudo no quirúrgico
Metodos de diagnóstico
La radiografía simple de abdomen en general puede demostrar los hallaz-
gos clásicos de neumobilia, es decir la presencia de aire en vía biliar. Entre
326
VII.28 Neumobilia
Figura 1. a) Radiografía simple de abdomen que muestra presencia de aire en el árbol biliar: neumo-
bilia (flecha). b)TC abdominal con contraste: se observa neumobilia (flechas) y dilatación de vía biliar
intrahepatica3
Conducta terapéutica
La presencia de neumobilia en ausencia de anastomosis creada quirúrgica-
mente o instrumentación de la vía biliar, traduce en general la presencia de
327
Abdomen agudo no quirúrgico
Figura 2. a) Ecografía abdominal que muestra imagen hiperecogénica dentro del sistema biliar
consistente con neumobilia. b) Colangiografía-resonancia magnética que demuestra dilatación
y presencia de aire en la vía biliar3
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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328
VII.29 Causas Médicas de Neumoperitoneo
VII.29
Causas Médicas de Neumoperitoneo
Nicolás Mitru Tejerina
Concepto
Se entiende por neumoperitoneo a la presencia de aire libre en la cavidad
peritoneal, entidad relativamente frecuente, que conduce a numerosas laparo-
tomías de urgencia, algunas de ellas innecesarias (Fig. 1).
Etiopatogenia
La mayoría de las veces su causa es la perforación de víscera hueca en un 85
a 95% de los casos, siendo en general, en estas situaciones, de tratamiento
quirúrgico. Sin embargo, en el 5 a 15% restantes, la causa no se podrá atribuir
a esta etiología, constituyendo lo que se ha denominado neumoperitoneo no
quirúrgico, médico, asintomático, benigno, idiopático o espontáneo, que
dará lugar a un dilema diagnóstico y terapéutico y es el motivo de análisis del
presente artículo.
329
Abdomen agudo no quirúrgico
330
VII.29 Causas Médicas de Neumoperitoneo
Clínica
En general el paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista abdo-
minal, o bien manifiesta la clínica de la enfermedad de base o procedimiento
causante del neumoperitoneo. Puede referir sensación de meteorismo o disten-
ción abdominal. Habitualmente no hay signos de irritación peritoneal ni fiebre
y los ruidos hidroaéreos son normales.
Diagnóstico
Ante el diagnóstico de neumoperitoneo, debemos plantearnos, en primer lugar,
que su origen sea la perforación de vísceras huecas, en estos pacientes los
signos y síntomas de irritación peritoneal, química o infecciosa, así como los
hallazgos físicos asociados están casi siempre presentes, y por lo tanto, está
indicada una laparotomía de urgencia. No obstante, no debemos olvidar que un
5 a 10% de los casos son de causa médica, y habitualmente faltan los signos de
irritación peritoneal y otros como fiebre y leucocitosis. Entonces, el diagnós-
tico se basa en la historia clínica, los antecedentes del paciente, un cuidadoso
examen físico que descarte la presencia de signos peritoneales, complementa-
do por la radiología simple de abdomen (Fig. 1). En casos especiales se recurre
a la TC de abdomen.
Tratamiento
El neumoperitoneo médico en general es de tratamiento conservador, con ob-
servación continua y restricción temporal de alimentos por vía oral -si se con-
sidera necesario-, descompresión nasogástrica para cada caso en particular y
tratamiento de la causa etiopatogénica del neumoperitoneo si es que esta es
identificada. La cobertura con antibióticos deberá evaluarse para cada caso en
especial, habitualmente no son necesarios. Si se ha descartado la perforación
de víscera hueca, deberá evitarse en todo momento una laparotomía innece-
saria. En forma extraordinaria estaría indicada la descompresión percutánea o
quirúrgica para evitar un síndrome compartimental abdominal.
331
Abdomen agudo no quirúrgico
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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332
VII.30 Peritonitis de otras causas y de Tratamiento No Quirúrgico
VII.30
Peritonitis de otras causas y
de Tratamiento No Quirúrgico
Nicolás Mitru Tejerina
Introducción
Se entiende por peritonitis a la inflamación aguda de la cavidad peritoneal, la
forma más común y frecuente de peritonitis es la peritonitis bacteriana secun-
daria, o infección de la cavidad peritoneal consecuente a un sinnúmero de en-
fermedades que habitualmente comprometen a órganos intraperitoneales, entre
ellas, la peritonitis bacteriana secundaria a las complicaciones de la apendicitis
aguda es la más común.
333
Abdomen agudo no quirúrgico
plo clásico de la peritonitis primaria, es decir aquella peritonitis sin una cau-
sa quirúrgica reconocida. Ocurre especialmente en pacientes con diagnóstico
de cirrosis y ascitis, y se discute con mayor detalle y amplitud en el capítulo
IX. La peritonitis primaria también puede ocurrir en pacientes con ascitis se-
cundaria a síndrome nefrótico. En general, la peritonitis primaria no requiere
intervención quirúrgica, el tratamiento debe ser médico, se deben indicar an-
tibióticos de amplio espectro con sensibilidad demostrada contra el agente
causante supuesto o idealmente identificado por cultivos.
Peritonitis tuberculosa
La peritonitis tuberculosa es una de las formas más frecuentes de afectación
extrapulmonar, correspondiendo a un 33.8% de las formas que afectan al apa-
rato digestivo. De gran importancia diagnóstica en nuestro medio, por ser la tu-
berculosis una enfermedad prevalente. El número de pacientes con peritonitis
tuberculosa se ha incrementado en años recientes, especialmente en pacientes
con SIDA, asociada a cepas resistentes de Mycobacterium tuberculosis. En los
Estados Unidos, más de la mitad de los pacientes con peritonitis tuberculosa
tienen asociada una cirrosis habitualmente de etiología alcohólica. En los paí-
ses en desarrollo como el nuestro, en tanto, la enfermedad ocurre habitualmen-
te en ausencia de cirrosis, asociándose más bien a desnutrición.
334
VII.30 Peritonitis de otras causas y de Tratamiento No Quirúrgico
335
Abdomen agudo no quirúrgico
336
VII.30 Peritonitis de otras causas y de Tratamiento No Quirúrgico
Esta forma de peritonitis ocurre solamente en mujeres, pues se postula que los
agentes causales alcanzan la cavidad peritoneal y ascienden hasta la región
perihepática por el espacio parietocólico derecho, provenientes de los órganos
genitales femeninos a través de las trompas de Fallopio. Aunque recientemente
se han observado casos en hombres y la posibilidad de otros gérmenes involu-
crados, la vía sería a partir de un foco genital y los linfáticos retroperitoneales.
Los síntomas más comunes son dolor abdominal de inicio brusco, habitual-
mente en hemiabdomen inferior, que luego se localiza y es intenso en cuadran-
te superior derecho, se exacerba con los movimientos respiratorios. En ocasio-
nes el dolor es de tipo pleurítico, aumentando con la tos. Fiebre moderada e
inconstante, náuseas y vómitos.
337
Abdomen agudo no quirúrgico
338
VII.30 Peritonitis de otras causas y de Tratamiento No Quirúrgico
La laparoscopía es diag-
nóstica incidental de las
secuelas, al revelar una
imagen típica en cuadrante
superior derecho con adhe-
rencias entre la superficie
superior del hígado y dia-
fragma “en velos” o “en
cuerdas de violín” (Fig. 3).
El tratamiento empírico debe ser iniciado sin demora, sin esperar por los resul-
tados del cultivo, con un esquema que cubra a los agentes etiológicos más fre-
cuentes. La vancomicina y las cefalosporinas de segunda y tercera generación
son buenas alternativas, debiéndose luego cambiar de acuerdo al antibiograma
o a una respuesta clínica favorable. La mayoría de los pacientes pueden ser
339
Abdomen agudo no quirúrgico
Peritonitis micótica
De rara presentación, puede ocurrir secundariamente a infecciones ascenden-
tes del tracto genital femenino en la mujer. Son casos en general autolimitados
al peritoneo pelviano, con mínima sintomatología, que se diagnostican en ge-
neral como síndrome inflamatorio pelviano y que se tratan adecuadamente con
fluconazol. El antecedente concomitante es la infección genital con secreción
vaginal característica. El germen más frecuente es Cándida spp.
Peritonitis parasitaria
De rara presentación, aunque se reporta un repunte en los Estados Unidos, es-
pecialmente en pacientes con SIDA de peritonitis asociadas a histoplasmosis,
coccidioidomicosis y criptococcosis. En países en desarrollo en tanto se obser-
van peritonitis secundarias a esquistosomiasis, ascaridiasis y estrongiloidiasis.
Con mayor detalle se describen en el capítulo VIII.
340
VII.30 Peritonitis de otras causas y de Tratamiento No Quirúrgico
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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341
Abdomen agudo no quirúrgico
VIII
Enfermedades Parasitarias
y Abdomen Agudo
Ariel Tapia Díaz, Nicolás Mitru Tejerina.
Introducción
Las condiciones socioeconómicas y sanitarias ligadas a las características
topográficas de nuestro país, hacen que la prevalencia de las parasitosis sea
elevada. Estas pueden producir manifestaciones clínicas leves hasta compli-
caciones severas dependiendo de la capacidad invasiva de los parásitos y de
otros factores diversos como la desnutrición, inmunodeficiencia, factores am-
bientales, genéticos, higiénicos y socioeconómicos. Aunque antes a menudo
se consideraban enfermedades de regiones no desarrolladas y tropicales, las
parasitosis se ven ahora con mayor frecuencia en los países desarrollados, de-
bido a la inmigración y al aumento de viajes en el mundo.
342
VIII Enfermedades Parasitarias y Abdomen Agudo
delgado o grueso, o de otra manera pueden afectar los diversos órganos y vís-
ceras abdominales causando obstrucción biliar y colangitis aguda, obstrucción
del conducto pancreático y pancreatitis aguda, peritonitis por complicación
secundaria a ruptura de abscesos amebianos o quistes hidatídicos hacia la cavi-
dad peritoneal y otras. También los pacientes que sufren de SIDA u otros sín-
dromes de inmunodeficiencia, pueden desarrollar parasitosis graves y mortales
como la amibiasis, estrongiloidiasis, cryptosporidiasis e isosporidiasis, mani-
festadas muchas veces como un abdomen agudo. Estas situaciones se resumen
en el cuadro 1.
343
Abdomen agudo no quirúrgico
344
VIII Enfermedades Parasitarias y Abdomen Agudo
Figura 2. a) CPER: ascaridiasis masiva de la vía biliar principal, causando obstrucción y colangitis aguda
secundaria5. b) Esfínterotomía endoscópica y extracción instrumental de los parásitos3.
En relación al abdomen agudo, nos interesa la ruptura del quiste hidatídico he-
pático a cavidad peritoneal libre causando una peritonitis aguda parasitaria hi-
datídica, manifestándose como un abdomen agudo –asociado a veces a shock
anafiláctico- complicación muy rara que se estima ocurre en menos del 5% de
345
Abdomen agudo no quirúrgico
346
VIII Enfermedades Parasitarias y Abdomen Agudo
Figura 4. TC abdomen: Quiste hidatídico hepático complicado con ruptura libre a peritoneo (punto de
ruptura señalado con la flecha).
Figura 5. Hallazgos quirúrgicos en el mismo paciente de figura 4. Hidatidosis hepática complicada con
ruptura libre a peritoneo, resuelto por cirugía laparoscópica. Se aprecia la adventicia rota y la hidátide,
membranas y líquido hidatídico libre en contacto con las vísceras abdominales.
347
Abdomen agudo no quirúrgico
348
VIII Enfermedades Parasitarias y Abdomen Agudo
349
Abdomen agudo no quirúrgico
a b
c d
Figura 8. Megacolon chagásico: a y b) Radiografía de abdomen simple: severa dilatación del colon,
especialmente asa sigmoidea con contenido abundante de heces, c y d) Enema baritado: megacolon,
fecaloma e impacción fecal severa.
350
VIII Enfermedades Parasitarias y Abdomen Agudo
Figura 9. Fecaloma complicado con obstrucción colónica aguda y perforación que obligó a la cirugía de
urgencia en un paciente con megacolon chagásico.
351
Abdomen agudo no quirúrgico
La mayoría de los casos afecta el lóbulo derecho y la parte superior del órgano,
la ruptura del absceso a cavidad peritoneal es una complicación severa y puede
ser fatal y ocurre en el 2-5% de los casos. El tratamiento es fundamentalmente
médico en base a antiamebianos. El drenaje percutáneo está indicado cuando
los abscesos son mayores a 8 cm. localizados en segmentos accesibles. El tra-
tamiento quirúrgico es de excepción y está indicado en la ruptura libre de un
absceso a peritoneo, cuando falla el drenaje percutáneo o se producen compli-
caciones secundarias a este procedimiento.
En algunos casos una historia clínica cuidadosa puede detectar que los sínto-
mas, antecedentes y tiempo de evolución, son incompatibles con una apendi-
citis aguda típica. El examen físico en tanto, no es suficientemente específico
para diferenciar entre parasitosis y dolor apendicular clásico. Los análisis de
sangre que demuestren eosinofilia y un rápido examen de heces, pueden servir
de ayuda. Cuando existe la sospecha, estos pacientes pueden beneficiarse de
352
VIII Enfermedades Parasitarias y Abdomen Agudo
Los parásitos apendiculares por otro lado, pueden causar dolor apendicular
(cólico apendicular) independientemente de la evidencia microscópica de in-
flamación aguda. El cólico apendicular ocasionado por una infestación parasi-
taria, se explica por la hipótesis de obstrucción de la luz apendicular.
353
Abdomen agudo no quirúrgico
354
VIII Enfermedades Parasitarias y Abdomen Agudo
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IX Enfermedades Hepáticas que se Manifiestan como Abdomen Agudo
IX
Enfermedades Hepáticas que se
manifiestan como Abdomen Agudo
Dr. Juan Luís Uría Ibáñez
Introducción
En la práctica médica cotidiana, es frecuente enfrentar situaciones difíciles al
valorar pacientes que consultan por síntomas digestivos y en quienes es un reto
diferenciar, cuando el enfoque y la resolución final será un tratamiento médico
ó quirúrgico. En este marco, y de acuerdo a referencias de la literatura y la
práctica asistencial de médicos internistas y cirujanos, determinadas hepatopa-
tías en muchas ocasiones, pueden simular un verdadero abdomen agudo.
Para cumplir los fines de esta presentación, revisaremos primero las enferme-
dades que comprometen difusamente el parénquima hepático y sus estructuras y
después aquellas que afectan en forma localizada uno de los lóbulos o segmentos,
respetando el resto del órgano. Es así que, se pueden clasificar a las hepatopatías
que aparentan ser de manejo quirúrgico en difusas y localizadas (Cuadro 1).
357
Abdomen agudo no quirúrgico
358
IX Enfermedades Hepáticas que se Manifiestan como Abdomen Agudo
359
Abdomen agudo no quirúrgico
con una obstrucción aguda de la vía biliar con ó sin colecistitis aguda, así como
con un compromiso hepático difuso por sepsis/hipoxia de variado origen. Para
descartar compromiso de la vía biliar, sería suficiente rescatar los conocidos sín-
tomas prodrómicos de la hepatitis viral antes de la instalación de la ictericia y los
antecedentes epidemiológicos, presentes siempre en la enfermedad viral y con-
firmar la ausencia de eventos previos vesiculares o crisis recurrentes de ictericia.
360
IX Enfermedades Hepáticas que se Manifiestan como Abdomen Agudo
361
Abdomen agudo no quirúrgico
c) Hepatitis isquémica
Una frecuente manifestación de enfermedad vascular del hígado es el denomi-
nado “hígado de shock”, entidad que debe ser considerada en el diagnóstico
diferencial del abdomen agudo. Esta hepatopatía aguda es secundaria a un se-
vero descenso de la presión sanguínea usualmente acompañado de hipoxia,
factores clásicos reconocidos de necrosis hepatocelular masiva. Clínicamente
se presenta en situaciones que ocasionan hipotensión sistémica como el shock
secundario a sepsis de cualquier origen, hipovolemia por hemorragia masiva,
quemaduras extensas o extravasación de fluidos al peritoneo (pancreatitis agu-
da). Son patologías predisponentes aquellas que provocan insuficiencia cardia-
ca derecha, cardiomiopatías y enfermedades del pericardio.
362
IX Enfermedades Hepáticas que se Manifiestan como Abdomen Agudo
363
Abdomen agudo no quirúrgico
Figura 1. Aspecto clínico de una paciente con diagnóstico de hepatopatía crónica y síndrome ascítico
complicado con peritonitis bacteriana espontánea.
Los pacientes con cirrosis hepática, no consultan con una presentación clínica que
motive consideraciones de diagnóstico diferencial con un abdomen agudo. Sin em-
bargo, una excepción a esta regla, es una de las complicaciones de esta hepatopatía
crónica: la PBE, definida como la infección del líquido ascítico en ausencia de un
foco abdominal demostrable (Fig. 1). Su frecuencia es del 10-25% en pacientes
con cirrosis y ascitis, las recaídas alcanzan hasta un 70% por cada año.
364
IX Enfermedades Hepáticas que se Manifiestan como Abdomen Agudo
365
Abdomen agudo no quirúrgico
Con estos criterios, la intervención del cirujano es urgente, pues se trata de una
peritonitis bacteriana secundaria probablemente a complicaciones de órganos
abdominales infectados (apendicitis, diverticulitis, colecistitis aguda, pancrea-
titis aguda, abscesos intraabdominales de cualquier origen, etc. La imagenolo-
gía es vital para precisar las posibles causas de esta peritonitis.
c) Trombosis portal
El compromiso trombótico del sistema portal tiene 2 clásicas presentaciones
clínicas: aguda y crónica. Se justifica desarrollar en este capítulo la forma agu-
da que simula en ocasiones un abdomen agudo de resolución quirúrgica.
Los factores de riesgo que predisponen a la trombosis portal se mencionan en
el cuadro 2.
Cuadro 2. Trombosis portal. Factores de riesgo
Factores sistémicos • Cáncer de páncreas
• Enfermedades mieloproliferativas • Cirrosis hepática
• Policitemia vera Enfermedades inflamatorias-infecciosas
• Trombocitemia esencial • Pancreatitis aguda
• Coagulopatías hereditarias • Diverticulitis aguda
• Déficit de protrombina G20210A • Colecistitis aguda
• Deficiencia de proteína C • Apendicitis aguda
• Deficiencia de proteína S • Hepatitis por citomegalovirus
• Enfermedad inflamatoria intestinal
Factores locales • Trauma y cirugía abdominal
Enfermedades abdominales
• Hematomas
366
IX Enfermedades Hepáticas que se Manifiestan como Abdomen Agudo
367
Abdomen agudo no quirúrgico
d) Síndrome de Budd-Chiari
Los síntomas y signos son secundarios a la oclusión del flujo venoso hepático
a nivel del segmento hepático de la vena cava o de las venas suprahepáticas.
La presentación clínica del síndrome es variable y a pesar que la forma crónica
y subaguda son las más frecuentes, las variantes aguda e hiperaguda, justi-
fican su inclusión en este capítulo.
Una vez más, una anamnesis cuidadosa detecta las condiciones patológicas
que condicionan un Budd-Chiari “primario” (trastornos mieloproliferativos,
uso de anticonceptivos, embarazo, puerperio, etc.) o “secundario” (cáncer he-
368
IX Enfermedades Hepáticas que se Manifiestan como Abdomen Agudo
B. Hepatopatías localizadas
El listado de estas enfermedades es extenso y el cuadro 3 las expone de tal
manera, que orienta las acciones diagnósticas y terapéuticas.
Los abscesos piógenos únicos o múltiples simulan abdomen agudo en dos dife-
rentes situaciones clínicas: el debut agudo, con dolor intenso en abdomen de-
recho, fiebre y compromiso general. En el laboratorio: leucocitosis y alteración
variable del hepatograma. Al examen físico: deshidratación, ictericia leve, y a
369
Abdomen agudo no quirúrgico
Los tumores benignos o malignos rara vez se presentan como abdomen agu-
do, pero vale mencionar al hepatocarcinoma, de rara presentación en nuestro
medio, cuando se complica con ruptura y hemorragia aguda, que obliga en la
mayoría de los casos a la cirugía de urgencia.
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371
Abdomen agudo no quirúrgico
X
Dolor Abdominal Agudo en las
Enfermedades Endocrinas y Metabólicas
Derek Barragán Bauer
Introducción
Diferentes enfermedades del sistema endocrino y alteraciones metabólicas
pueden presentar entre sus manifestaciones clínicas dolor abdominal. Este se
presenta en algunos casos como una manifestación leve y en otras simulando
un cuadro abdominal agudo que debe ser diferenciado de aquel de naturaleza
y resolución quirúrgica. En este capítulo se presentan las endocrinopatías en
las que con mayor frecuencia se presenta el dolor abdominal como una mani-
festación clínica.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo se presenta con más frecuencia en mujeres y es consecuen-
cia de un incremento de la acción de las hormonas tiroideas en los órganos
blanco. Su etiología es diversa siendo la más común la autoinmune o enferme-
dad de Graves, sobre todo en personas jóvenes y el bocio nodular autónomo
prevalente en personas mayores, muy frecuente en Bolivia por las condiciones
de deficiencia de yodo en nuestra región, causa del bocio endémico.
372
X Dolor Abdominal Agudo en las Enfermedades Endocrinas y Metabólicas
373
Abdomen agudo no quirúrgico
samente considerada, siendo necesario en todos los casos contar con criterios
diagnósticos muy claros, que confirmen una patología quirúrgica asociada.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es consecuencia de una disminución de la acción de la hor-
mona tiroidea en los tejidos. Se etiología es variada siendo la causa más común
la enfermedad autoinmune o Tiroiditis de Hashimoto. Se presenta con mu-
cha más frecuencia en mujeres, con una relación de 9 a 1 en La Paz, Bolivia.
Aunque dos tercios de los pacientes tienen ganancia de peso, esta es moderada
y atribuible a acumulación de líquido y no de tejido graso. Al contrario de la
creencia popular, la obesidad no está relacionada al hipotiroidismo.
Pude existir disfagia o pirosis cuando existe alteración de la motilidad del esó-
fago. La dispepsia, náuseas y vómitos se deben a un retraso en el vaciamiento
gástrico. Molestias abdominales, flatulencia y distención abdominal ocurren
en pacientes con alteraciones de la flora intestinal, lo cual es muy frecuente y
ocurre hasta en un 54% de los pacientes con hipotiroidismo. En casos raros
y muy severos, puede existir ascitis mixedematosa. La absorción intestinal y
la motilidad de la vesícula están disminuidas, esta puede aparecer distendida
en los estudios de ultrasonido. Síntomas y signos de disfunción hepática o
pancreática exocrina son raras, se pueden encontrar elevación de las enzimas
hepáticas y de la amilasa en orina, las que revierten con el tratamiento. Todas
estas manifestaciones pueden ocasionalmente -sobre todo en personas mayo-
res- simular un cuadro abdominal agudo.
374
X Dolor Abdominal Agudo en las Enfermedades Endocrinas y Metabólicas
Hipocalcemia
La hipocalcemia puede presentarse como un
hallazgo asintomático de laboratorio o como un
evento agudo y severo que puede poner en ries-
go la vida del paciente. La hipocalcemia aguda
requiere tratamiento inmediato, mientras que la
hipocalcemia leve y crónica generalmente es bien tolerada y su sintomatología
casi imperceptible. La principal causa es el hipoparatiroidismo generalmente
secundario a cirugía tiroidea o de naturaleza autoinmune.
375
Abdomen agudo no quirúrgico
Hiperparatiroidismo
Desde el desarrollo de un método para determinar los niveles de paratohormo-
na circulante y su estandarización, el hiperparatiroidismo se ha convertido en
una patología endocrina relativamente frecuente, con una incidencia aproxi-
mada de 27 casos por 100000 habitantes por año.
Insuficiencia suprarenal
La insuficiencia suprarenal es un desorden caracterizado por deficiencia en la
función de la corteza suprarrenal, con disminución en la secreción de minera-
locorticoides, glucocorticoides y esteroides sexuales. Esta deficiencia puede
ser debido a una falla en la propia glándula suprarrenal (primaria), consecuente
a una deficiencia en la secreción de ACTH por la hipófisis (secundaria) o por
alteraciones a nivel del hipotálamo (terciaria).
376
X Dolor Abdominal Agudo en las Enfermedades Endocrinas y Metabólicas
377
Abdomen agudo no quirúrgico
378
X Dolor Abdominal Agudo en las Enfermedades Endocrinas y Metabólicas
379
Abdomen agudo no quirúrgico
grado de cetosis y que el estado de conciencia puede estar alterado sin llegar
precisamente al coma.
380
X Dolor Abdominal Agudo en las Enfermedades Endocrinas y Metabólicas
381
Abdomen agudo no quirúrgico
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383
Abdomen agudo no quirúrgico
XI
Trastornos Hematológicos que simulan
Abdomen Agudo
Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio
Introducción
La evaluación del paciente que presenta signos y síntomas compatibles con
abdomen agudo es muy importante, porque más allá de los estudios comple-
mentarios que se soliciten para precisar la entidad causante de ello, conlleva la
decisión de adoptar medidas conservadoras ó no invasivas versus la necesidad
de corregir el trastorno con una intervención quirúrgica.
Por otra parte, se admitirá que esa valoración puede ser muy diferente según
sea aplicada por el médico general ó el especialista, o bien, si la evaluación la
realiza un colega con especialidad clínica ó quirúrgica. De ahí que corresponde
contar con medios de consulta como los que se propone brindar esta edición,
que traduce e integra diferentes puntos de vista y de evaluación sobre las
dolencias más importantes y frecuentes, causantes de un abdomen agudo no
quirúrgico.
384
XI Trastornos Hematológicos que simulan Abdomen Agudo
Etiología
Es a cual más diversa y se condensa en el cuadro 1, con la referencia de trastor-
nos asociados a sangrado anormal, persistente, brusco ó hasta masivo. También
se considera el consumo previo o reiterado de drogas con capacidad potencial
de inducir sangrado anormal, incluyendo hemorragias en tracto digestivo.
385
Abdomen agudo no quirúrgico
Por otra parte y en un avance hacia el diagnóstico del cuadro primario pueden
observarse signos de sangrado anormal en otras localizaciones, especialmente
en piel y mucosas, con equimosis, petequias y hematomas, así como gingivo-
rragias y epistaxis recurrente.
Criterios diagnósticos
El pilar necesario para confirmar un trastorno hemorragíparo adquirido o con-
génito que puede provocar sangrado intra-abdominal y consecuentemente,
dolor abdominal, es la verificación de pruebas de tendencia hemorrágica que
revelen resultados anormales y compatibles con determinada dolencia hema-
tológica. Los exámenes iniciales incluirán el recuento de plaquetas, tiempo
de sangría, tiempo de coagulación, tiempo de protrombina y retracción del
coágulo; si los informes de esas pruebas no son suficientes y con la coopera-
ción de un hematólogo, se solicitará: tiempo de trombina, cuantificación de
fibrinógeno, fibrinopéptidos solubles, dímero-D, antitrombina-III, proteínas C
y S activadas y hasta cuantificación de factores individuales de coagulación.
386
XI Trastornos Hematológicos que simulan Abdomen Agudo
Factores pronósticos
El pronóstico es dependiente de la prontitud con la cual se sospecha la presen-
cia de hemorragia intra-abdominal y se procede a su control con indicaciones
precisas. El médico deberá contar con una historia clínica completa que le
permita diagnosticar y asumir que su paciente tiene un trastorno de la coagula-
ción que exige un tratamiento inmediato; de lo contrario, puede ocurrir choque
hipovolémico y hasta el deceso del paciente al no actuar prontamente con las
medidas de rigor.
Etiología
En concordancia con el capítulo respectivo, el cuadro 2 describe las causas de
crisis hemolíticas asociadas con dolor abdominal y que deben ser estudiadas
por el médico ó el cirujano ante esa asociación semiológica.
Manifestaciones clínicas
Los signos de alarma coinciden con hemólisis sostenida que provoca ictericia mu-
cocutánea y según la entidad causante, se asocian grados diversos de dolor abdo-
minal que en muchas ocasiones simula un verdadero abdomen agudo de resolución
quirúrgica. La localización del dolor es variable, pero predomina en hipocondrio
derecho, con irradiación eventual hacia la región epigástrica y flanco derecho. En
la porfiria intermitente aguda el dolor es sordo y sin localización precisa.
387
Abdomen agudo no quirúrgico
Criterios diagnósticos
El diagnóstico descansa en la observación clínica de ictericia consecutiva a he-
mólisis importante junto a una eventual palidez de tegumentos, si el fenómeno
es sostenido. A ello puede agregarse dolor abdominal agudo consecutivo – o no
– a cólico biliar secundario a colelitiasis, aunque es importante destacar, que
el dolor abdominal puede ocurrir también sin existir litiasis biliar asociada. La
confirmación diagnóstica viene del procesamiento de pruebas de laboratorio y
de una ecografía abdominal.
Tratamiento
La evidencia de una crisis hemolítica exige la aplicación de dos modalidades
consecutivas de conducta para evitar complicaciones en el paciente:
388
XI Trastornos Hematológicos que simulan Abdomen Agudo
Factores pronósticos
Son dependientes de complicaciones circunstanciales tales como: trombocito-
penia asociada, como en el síndrome HELLP o el síndrome de Evans, el no
reconocimiento de la presencia casual de un dolor abdominal de resolución
quirúrgica o la omisión de investigar la presencia de colelitiasis en un paciente
con diagnóstico de esferocitosis hereditaria.
Etiología
No hay una causa exclusiva reconocida. En pacientes menores se reconocen
antecedentes de una infección previa de vías respiratorias y menos frecuen-
temente del tracto digestivo, incluyendo la exposición reciente a ciertos vi-
rus (hepatitis A ó B, parvovirus B19, VIH), estreptococo beta-hemolítico del
grupo A, S. aureus, algunas especies de salmonella. También hay informes
que asocian la púrpura de Schönlein Henoch, con ciertos marcadores inflama-
torios, como los anticuerpos antineutrófilos (ANCAs), ciertas inter-leucinas
y el factor de necrosis tumoral. En otros casos se reconoce el vínculo con el
consumo previo o coexistente de ciertos medicamentos (AINES, inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina y antibióticos), alergia alimentaria
e inclusive, picadura de insectos. Se ha descrito también, la existencia de un
defecto genético asociado a esta entidad, cual es la deficiencia de la fracción 4
de complemento (C4).
Manifestaciones clínicas
Aún está vigente la tríada característica de esta vasculitis sistémica, consis-
tente en: 1) erupción purpúrica con lesiones aisladas o confluentes que pre-
dominan en extremidades inferiores y glúteos, solevantadas a la palpación y
diferentes de las petequias clásicas, 2) dolor abdominal episódico o tipo cólico
y 3) artralgias de diversa localización con artritis de tipo inflamatorio. Estos
signos y síntomas pueden acompañarse de datos clínicos descritos en pacientes
con glomerulonefritis.
389
Abdomen agudo no quirúrgico
Criterios diagnósticos
Para evaluar satisfactoriamente a un paciente con esta entidad y el cuadro clí-
nico descrito, se solicitarán algunos exámenes complementarios: hemograma
completo con recuento de plaquetas, examen general de orina, cultivo de exu-
dado faríngeo, serología para estreptococo (streptozyma o antiestreptolisinas
“O”), proteína C reactiva, creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre. En pa-
cientes con síntomas gastrointestinales persistentes, puede requerirse la cuan-
tificación de factor XIII, por haberse demostrado su deficiencia en esta entidad
y ante ello, deberá indicarse el concentrado de dicho factor de coagulación.
Diagnóstico diferencial
En pacientes mayores, se distinguirá de la granulomatosis de Wegener; en
otros casos, con la poliarteritis microscópica, eritema multiforme, vasculitis
inducida por drogas, sepsis, meningococcemia, trastornos de la coagulación,
púrpuras trombocitopénicas y lupus eritematoso diseminado; en relación a esta
última patología, la púrpura de Schönlein-Henoch, puede constituirse en el
episodio inicial de esa entidad.
390
XI Trastornos Hematológicos que simulan Abdomen Agudo
Tratamiento
En la mayoría de los casos, el manejo puede ser ambulatorio y consistente en
analgésicos clásicos para aliviar las artralgias y el dolor abdominal, reposo re-
lativo y una dieta blanca. A partir de entonces, se vigilará la presencia de com-
plicaciones abdominales eventuales, tales como la intususcepción, hemorragia
o perforación intestinal o bien datos de compromiso renal. En este aspecto, aún
está en controversia la indicación temprana de corticoesteroides (prednisona
a dosis usuales ó bolos de metilprednisolona), ante la evidencia de nefritis o
molestias gastrointestinales persistentes, según cada caso en particular. Más
allá de ello, hay innumerables informes basados en evidencias ó con niveles
pobres de evidencia, acerca del uso de: ciclosporina A, dapsona, pulsos de me-
tilprednisolona o uroquinasa, gammaglobulina por vía intravenosa, ciclofos-
famida, mofetil-micofenolato, azathioprina. En casos con nefritis progresiva
se intentó la plasmaféresis sola o asociada a dipiridamol y warfarina sódica,
ciproheptadina, aceite de pescado e inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (enalapril, cilazapril) para controlar la hipertensión.
Factores pronósticos
Ya se señaló que la mayoría de pacientes con púrpura de Schönlein-Henoch
tienen un curso benigno y autolimitado; sin embargo, el médico general o el
especialista debe advertir la presentación eventual de complicaciones que mo-
dificarían su pronóstico, teniendo entre ellas a las complicaciones digestivas:
intususcepción o perforación intestinal, esta última por su gravedad, puede
conducir a complicaciones secundarias graves: sepsis, hemorragia alveolar
difusa, neumonía intersticial, nefritis aguda con proteinuria persistente y rara-
mente, vasculitis cerebral, hemorragia intracerebral, neuropatía periférica, he-
morragia pulmonar, pancreatitis, colecistitis aguda, epidídimo-orquitis y otras.
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Abdomen agudo no quirúrgico
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392
XII Enfermedades Pleuropulmonares que se manifiestan como Abdomen Agudo
XII
Enfermedades Pleuropulmonares que se
manifiestan como Abdomen Agudo
Andrei Miranda Miranda
393
Abdomen agudo no quirúrgico
I. Neumonía
Introducción
Las alteraciones infecciosas y/o inflamatorias del parénquima pulmonar, sobre
todo si afectan a lóbulos inferiores, pueden provocar dolor reflejo abdominal
que puede confundirse con patología de vísceras abdominales. Así mismo,
algunos resultados de laboratorio pueden mostrar alteración de los parámetros
de valoración de diversa patología gastrointestinal, lo que podría confundir
aún más el diagnóstico.
Concepto
Se denomina neumonía, en general, a la inflamación/infección del tejido pul-
monar. Puede afectar predominantemente a los alvéolos (neumonía alveolar o
genuina), al intersticio (neumonía intersticial o neumonitis), o ambos (neumo-
nía mixta o daño alveolar difuso).
Epidemiología
Desde el punto de vista epidemiológico la neumonía se divide en dos grandes
grupos: la neumonía adquirida en la comunidad (a las cuales nos referiremos
en este trabajo) y la neumonía intrahospitalaria. La incidencia real de la neu-
monía adquirida en la comunidad es difícil de precisar, por no tratarse de una
enfermedad de declaración obligatoria y no requerir hospitalización la mayoría
de las veces. No obstante, se estima que afecta a 1 de cada 1000 personas de
la población, de las cuales, un 7 % requiere una admisión. En la época prean-
tibiótica, esta enfermedad alcanzó índices de mortalidad entre 20 y 40 %, sin
embargo, 60 años después, aún con el desarrollo de la antibioticoterapia, la
mortalidad global es de alrededor del 5 %, sube a 15-25 % en pacientes hospi-
talizados y puede alcanzar un 30-50 % en aquéllos que necesitan tratamiento
en la unidad de cuidados intensivos.
Etiologia y etiopatogenia
Se conoce una amplia gama de microorganismos responsables de la neumo-
nía adquirida en la comunidad, encabezados por el Streptococcus pneumoniae
(40-60 %), Mycoplasma pneumoniae (20 %) y Chlamydia pneumoniae, Le-
394
XII Enfermedades Pleuropulmonares que se manifiestan como Abdomen Agudo
gionella pneumophila (5-15%) y virus (15 %). Menos frecuentes son: Hae-
mophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Stafilococcus aureus, anaerobios,
protozoaria (Pneumocystis carinii, toxoplasma), flora mixta (combinaciones
virus-bacterias, grampositivos-gramnegativos, aerobios-anaerobios, combina-
ciones de virus), una de las combinaciones más frecuentes es S. pneumoniae-
H. influenzae.
Clínica
Los elementos clínicos de la neumonía son bastante característicos, incluyen:
tos, expectoración purulenta, fiebre, dolor en punta de costado, disnea y en
ocasiones hemoptisis, acompañados de estertores húmedos en uno o ambos
campos pulmonares. Estos elementos son más evidentes en el adulto joven
que en el anciano. En estos últimos, la signo-sintomatología puede ser mucho
395
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico, corroborado por imágenes. La radiografía de
tórax continúa siendo el examen de elección con este propósito (Figura 2).
396
XII Enfermedades Pleuropulmonares que se manifiestan como Abdomen Agudo
Consideraciones terapeúticas
Es muy importante determinar que
pacientes deben ser hospitalizados y
cuáles pueden llevar tratamiento am-
bulatorio, por el riesgo que corre todo
paciente hospitalizado de contraer
una infección nosocomial y porque
los costos con la hospitalización se
multiplican 15 a 20 veces. Infinidad
de estudios han propuesto múltiples esquemas terapéuticos, no obstante, casi to-
dos coinciden en la estratificación previa del paciente, porque en la gran mayoría
de casos, el tratamiento inicial es empírico. Todos coinciden en que el parámetro
más importante es el estado inmunológico del paciente, importante en el enfoque
etiológico, terapéutico y pronóstico, pues el desarrollo de esta afección obedece
fundamentalmente a la situación que resulte del enfrentamiento entre la capaci-
dad de la inmunidad del huésped y la virulencia de las bacterias.
Hoy se sabe que los microorganismos más frecuentes que afectan al adulto
joven con neumonía adquirida en la comunidad son: Streptococcus neumoniae,
Mycoplasma neumoniae y virus, los cuales frente a un sistema inmunológico
intacto pueden ser eliminados con antibióticos bacteriostáticos. Sin embargo,
el espectro de microorganismos en el anciano es muy amplio e incluye a: Sta-
filococcus aureus, bacilos entéricos gramnegativos, H. influenzae, C. pneu-
moniae, L. pneumophila, anaerobios e incluso flora mixta. Por esta razón, la
monoterapia no tiene buenos resultados, a no ser que sea de amplio espectro
(cefalosporinas de segunda y tercera generación, amoxicilina-ácido clavulá-
nico). Sin embargo, aún así, no se cubre todo el espectro, quedarían fuera de
alcance patógenos tan agresivos como: legionella, clamydia, mycoplasma, etc.
Es aquí donde desempeñan un importante papel los macrólidos, las quinolonas
y la rifampicina.
397
Abdomen agudo no quirúrgico
tema es más complejo, pues la demora en el inicio del tratamiento está descrita
como un elemento de mal pronóstico.
Fisiopatología
El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral, está determinado
por la ecuación de Starling del transporte de líquidos y por el drenaje linfático,
398
XII Enfermedades Pleuropulmonares que se manifiestan como Abdomen Agudo
399
Abdomen agudo no quirúrgico
Clínica
El “dolor pleurítico” ocasionado por el compromiso pleural parietal es ca-
racterístico y se ha denominado “puntada de costado”, es transfixiante, pun-
zante, de gran intensidad y limita la inspiración profunda (tope inspiratorio) y
sus causas pueden ser prácticamente todas las enfermedades de la pleura, el
neumotórax y la neumonía con derrame.
Entre los síntomas más importantes del DP destacan justamente el dolor pleurí-
tico, la disnea, tos seca y en lo que interesa al abdomen agudo, ocasionalmente
puede existir dolor abdominal reflejo, con las características ya mencionadas
en la introducción. Al examen físico destacan una discreta disminución de la
expansión respiratoria del hemitórax comprometido, matidez, disminución de
las excursiones respiratorias, disminución de murmullo vesicular, roce pleural,
soplo espiratorio en “E”, egofonía y pectoriloquia áfona.
Diagnóstico
La radiografía de tórax (Fig. 3), demuestra: velamiento homogéneo en las zo-
nas dependientes del pulmón. Línea de Damoisseau, que permite detectar de-
rrames pequeños, alteraciones simultáneas cardiacopulmonares, tabicamientos
y desplazamiento mediastínico. La imagen típica de DP incluye: obliteración
del seno costofrénico lateral y posterior, menisco cóncavo a nivel del seno
costodiafragmático y borramiento del hemidiafragma correspondiente. En los
casos masivos se puede encontrar: opacidad de un hemidiafragma, separación
400
XII Enfermedades Pleuropulmonares que se manifiestan como Abdomen Agudo
Tratamiento
La conducta terapéutica depende principalmente de la causa del DP. En ge-
neral, en los trasudados se debe manejar la enfermedad de base causante del
401
Abdomen agudo no quirúrgico
Etiología
Por definición, ésta entidad implica etiológicamente una trombosis venosa
sistémica. Como describió Virchow hace ya más de un siglo, esta situación
contempla: estasis venosa, lesión de la capa íntima de los vasos y una altera-
ción del sistema hemostático–fibrinolítico.
Factores de riesgo
En el cuadro 3, se destacan los factores de riesgo más importantes involu-
crados en la etiopatogenia del TEP. La edad, los antecedentes quirúrgicos y
traumáticos, la inmovilidad, el embarazo y puerperio, el consumo de cierto
tipo de medicamentos (anticonceptivos orales, hormonas y antipsicóticos), las
neoplasias digestivas el síndrome antifosfolipídico y factores de tipo congénito
(déficit de antitrombina III, desfibrinogenemia, etc.).
402
XII Enfermedades Pleuropulmonares que se manifiestan como Abdomen Agudo
Clínica
Los síntomas y signos son inespecíficos y de baja sensibilidad, siendo la mayo-
ría de los casos asintomáticos. Lo más importante es sospechar la enfermedad.
En el cuadro 4, se mencionan los síntomas y signos más importantes del TEP.
403
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico diferencial
Hay que considerar en especial, las siguientes enfermedades:
Diagnóstico
En general, el diagnóstico de TEP es difícil, ya que la clínica, la radiología
y pruebas complementarias no tienen elevada sensibilidad ni especificidad, a
excepción de la arteriografía, que es el estudio diagnóstico gold standard.
404
XII Enfermedades Pleuropulmonares que se manifiestan como Abdomen Agudo
Tratamiento
Es importante iniciar el tratamiento anticoagulante lo antes posible, pues se ha
visto que conseguir una anticoagulación adecuada en las primeras 24 horas de
405
Abdomen agudo no quirúrgico
406
XII Enfermedades Pleuropulmonares que se manifiestan como Abdomen Agudo
En cualquier caso hay que tener en cuenta que: a) la heparina se debe mantener
un mínimo de 5 días, b) ambos fármacos deben combinarse un mínimo de
4 días, hasta que se alcance un INR adecuado durante al menos 2 días. No
está establecido cuál es la duración ideal de la anticoagulación. En general,
se recomienda mantenerla 6 meses. Excepciones: a) pacientes con cuadros de
hipercoagulabilidad hereditarios o adquiridos o que han tenido otros episodios
tromboembólicos previos, en los que puede estar indicada la anticoagulación
durante 1-2 años, o incluso de forma indefinida, b) pacientes menores de 60
años y en los que la enfermedad tromboembólica se produce en relación con un
factor desencadenante resuelto, en los que es suficiente mantener la anticoagu-
lación durante 6-12 semanas.
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407
Abdomen agudo no quirúrgico
XIII
Enfermedades Cardiovasculares que se
presentan como Abdomen Agudo
Octavio Aparicio Otero FACC
Introducción
En la práctica clínica, se encuentran algunas patologías cardiovasculares cuya
presentación puede parecer un abdomen agudo con dolor abdominal intenso y
que por lo tanto deben tenerse siempre en consideración al momento de eva-
luar pacientes en sala de emergencias. En ocasiones el cuadro agudo abdomi-
nal es de tal severidad, que algunos autores han denominado a estas patologías
como “catástrofes abdominales”.
408
XIII Enfermedades Cardiovasculares que se presentan como Abdomen Agudo
Historia clínica
La historia clínica deberá insistir en ciertos puntos clave:
Dolor
• Tiempo, inicio y evolución del dolor. Inicio gradual o súbito.
• Localización, calidad y severidad del dolor
• Irradiación
• Factores agravantes o precipitantes
• Episodios similares previos.
Síntomas asociados
• Fiebre, escalofríos, transpiración
• Síntomas urinarios
• Anorexia, náuseas, vómitos
• Melenas
• Disnea o dolor precordial
Antecedentes patológicos
• Diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial,
enfermedad coronaria, fibrilación auricular, enfermedad vascular periféri-
ca), cirugía abdominal previa, tabaquismo, alcoholismo, uso de antiinfla-
matorios.
409
Abdomen agudo no quirúrgico
Etiopatogenia
Las teorías actuales atribuyen la formación del AAA a una combinación de
alteraciones moleculares y hemodinámicas: las primeras incluyen, la dismi-
nución de la elastina, aumento de metaloproteinasas y aumento del propéptido
410
XIII Enfermedades Cardiovasculares que se presentan como Abdomen Agudo
Factores de riesgo
Los más importantes son: antecedente de un familiar en primer grado con
aneurisma, hipertensión arterial, enfermedad coronaria y/o arterial periféri-
ca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), edad mayor a 65 años,
sexo masculino, tabaquismo.
Clínica
Los signos clínicos en el AAA pueden estar ausentes, cerca de 75% de los
pacientes se encuentran asintomáticos cuando son diagnosticados por primera
vez. La mayoría se detectan al realizar en forma rutinaria la palpación y auscul-
tación abdominal o en un estudio de ecografía o TC abdominal. En ancianos
que presenten dolor lumbar durante la palpación abdominal se debe descartar
AAA. La inminencia de ruptura puede estar precedida de cuadro sincopal o de
dolor severo abdominal, en los flancos o región lumbar. La tríada clásica de
hipotensión, dolor lumbar y masa abdominal pulsátil sólo se observa en el 50%
de los pacientes.
Historia natural
La historia natural del AAA, establece que este se va a romper en todos los
pacientes, excepto que el individuo fallezca por otras causas antes. El AAA
debuta en un 30% como AAA roto. El riesgo de ruptura es directamente pro-
porcional al diámetro del aneurisma, para esto se considera la relación entre
diámetro del aneurisma y el diámetro de la vértebra L3. La ruptura se produce
hacia el espacio retroperitoneal (70%), intraabdominal (23%), tracto gastroin-
testinal (5%) y vena cava inferior (2%).
Diagnóstico
En el 80% de casos, el diagnostico de AAA es casual. El tiempo entre el inicio
de los síntomas y la consulta es habitualmente breve (menor a 1 hora) , sin em-
bargo, síntomas de varias semanas no excluyen el diagnostico. El dolor puede
411
Abdomen agudo no quirúrgico
irradiarse a tórax, zona inguinal, escroto, muslo y pierna. Una forma frecuente
de presentación es la muerte súbita o el shock sin causa evidente. Entre los
signos trombo-embólicos, tenemos la isquemia arterial aguda de extremidades
inferiores y el síndrome “blue-toe”.
Exámenes complementarios
La ecografía abdominal es el estudio diagnóstico de elección en un paciente
con sospecha de ruptura de AAA y hemodinámicamente inestable, con una
sensibilidad de 100% para su detección. En el paciente hemodinámicamente
estable, el estudio indicado es la TC abdominal, ésta ofrece un mejor detalle
anatómico y permite al cirujano planificar de mejor forma la intervención qui-
rúrgica. La angiografía no tiene cabida en el diagnóstico de urgencia.
Tratamiento
Aneurismas mayores de 5,5 cm de diámetro tienen alto riesgo de ruptura, por
lo tanto, la cirugía o la corrección endovascular se debe realizar a menos que
exista alguna contraindicación. En pacientes con diámetros entre 5 y 5,5 cm
hay dos opciones: a) cirugía o corrección endovascular, en particular si el pa-
ciente es mujer, tiene antecedente familiar de AAA o se demuestra crecimiento
rápido del aneurisma, b) seguimiento ecográfico cada tres a seis meses. Esta
última opción también aplica a los pacientes con aneurismas de menos de 5 cm
de diámetro.
412
XIII Enfermedades Cardiovasculares que se presentan como Abdomen Agudo
Los pacientes con síntomas de isquemia coronaria aguda, deben ser evaluados
inicialmente mediante un electrocardiograma. La mayor parte de los enfermos
que presentan un segmento ST elevado, eventualmente evolucionan al infarto
tipo Q, en tanto que, los pacientes con síntomas isquémicos, sin elevación del
segmento ST, presentan, ya sea angina de pecho inestable o bien infarto sin
elevación ST, que usualmente se asocia con infarto no Q.
Prevalencia y Mortalidad
El IAM es la principal causa de muerte en los EEUU y en la mayoría de países
desarrollados. La mortalidad global que puede llegar al 30 %. El IAM pude
413
Abdomen agudo no quirúrgico
Factores de Riesgo
Los principales factores de riesgo son: hipercolesterolemia, diabetes mellitus,
hipertensión arterial, sexo masculino, tabaquismo, antecedentes familiares de
IAM.
Clínica
Es variable, las posibilidades van, desde la presentación asintomática (muje-
res, diabéticos, 15 al 20 %), pasando por la angina de pecho, IAM y en ocasio-
nes muerte súbita. El cuadro clásico es el de dolor precordial con sensación de
opresión o “peso” sobre el tórax, con irradiación al brazo izquierdo, hombro
o mandíbula. Es característica la sudoración profusa, puede existir bradicardia
(infartos de cara inferior) o taquicardia (asociada a bajo debito o arritmia). A
la auscultación, el ritmo de galope auricular R4 es casi la regla, menos frecuen-
te es el galope ventricular R3. Además, cianosis y frialdad de extremidades
que se observan en casos de shock cardiogénico.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la clínica, la evaluación cardiológica, el electrocar-
diograma y el dosaje enzimático.
414
XIII Enfermedades Cardiovasculares que se presentan como Abdomen Agudo
Electrocardiograma
Permite diagnosticar y diferenciar dos tipos de infarto: a) infarto con ST ele-
vado, b) infarto sin ST elevado. Esta diferenciación es importante ya que cada
uno tiene su propio protocolo de tratamiento. La presencia de onda Q y ST
elevado implica mayor morbilidad y mortalidad precoz, sin embargo su au-
sencia no confiere menor morbi-mortalidad tardía. En la figura 4 se muestra
un trazado de electrocardiograma diagnóstico de IAM de cara inferior, como
mencionamos este es el infarto que suele manifestarse en ocasiones con dolor
abdominal, simulando un verdadero cuadro de abdomen agudo.
Tratamiento
El manejo adecuado se cumple en una Unidad Coronaria. Los objetivos del
tratamiento son la restitución del flujo sanguíneo coronario y el rescate y pro-
tección del miocardio funcional. La efectividad del tratamiento depende del
diagnostico precoz de infarto, el que depende de un oportuno reconocimien-
415
Abdomen agudo no quirúrgico
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416
XIV Abdomen Agudo en Nefrología
XIV
Abdomen Agudo en Nefrología
María de los Angeles Terán de Baudoin
Introducción
El abdomen agudo no quirúrgico es una entidad de manejo médico caracte-
rizada por dolor abdominal de aparición súbita y que puede tener diferentes
causas. En nefrología la patología digestiva asociada o intercurrente es rela-
tivamente frecuente. En esta revisión analizaremos diversas complicaciones
de enfermedades renales manifestadas con dolor abdominal agudo o que se
manifiestan como un abdomen agudo.
Entre las más importantes de estas toxinas, se encuentran las guanidinas, que
son productos del catabolismo muscular y tienen acción neurotóxica; la dime-
tilarginina asimétrica (ADMA) que es un inhibidor de la sintetasa del oxido
nítrico (NOS) y produce daño endotelial; la homocisteína que es un deriva-
do de la dismetilación de la metionina, es tóxica para el endotelio vascular,
favorece la proliferación de la fibra muscular, la agregación plaquetaria y la
trombosis; el p-cresol, el ácido CMPF y el indoxilsulfato que ejercen efectos
tóxicos sobre los sistemas enzimáticos e interfieren con la unión de fármacos
a las proteínas. En la insuficiencia renal crónica los niveles de estas toxinas se
elevan a medida que la función renal disminuye.
417
Abdomen agudo no quirúrgico
418
XIV Abdomen Agudo en Nefrología
Las manifestaciones clínicas son: dolor abdominal intenso, abdomen tenso con
defensa muscular, dolor a la descompresión y un importante compromiso del
estado general.
419
Abdomen agudo no quirúrgico
420
XIV Abdomen Agudo en Nefrología
421
Abdomen agudo no quirúrgico
422
XIV Abdomen Agudo en Nefrología
423
Abdomen agudo no quirúrgico
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425
Abdomen agudo no quirúrgico
XV
Abdomen Agudo en Urología
Boris Camacho Molina
Introducción
Algunas enfermedades urológicas pueden manifestarse con síntomas y sig-
nos que semejan un abdomen agudo quirúrgico, especialmente aquellas que
se presentan con dolor abdominal agudo como signo predominante, asocia-
do a náuseas, vómitos y fiebre. En ocasiones han sido motivo de indicación
incorrecta de una exploración quirúrgica. Se entiende esta situación cuando
se recuerda que el aparato urinario, si bien anatómicamente localizado en el
espacio retroperitoneal, comparte una amplia superficie de relación con órga-
nos abdominales hacia anterior, pudiendo entonces desarrollar una proteiforme
sintomatología que podría perfectamente ser atribuida a enfermedades diges-
tivas o abdominales.
I. Cólico Renal
Concepto
El cólico renal es un cuadro clínico caracterizado por sintomatología dolorosa
ocasionado en el 90% de los casos por la presencia de un cálculo en la vía
urinaria. El dolor presente en el cólico renal, no hace nada más que traducir
clínicamente los eventos que se manifiestan en la vía urinaria, es decir, las
alteraciones mecánicas o dinámicas del flujo urinario. El cólico renal es consi-
derado una urgencia médica y un abdomen agudo, por la intensidad del dolor,
el compromiso del estado general del paciente y el gran componente neurove-
426
XV Abdomen Agudo en Urología
Clasificación
El cólico renal no tiene una clasificación establecida, sin embargo, de acuerdo
a determinadas manifestaciones clínicas características, localización del dolor
y sitio de la obstrucción de la vía urinaria, se puede clasificar y diferenciar el
cólico renal en los siguientes grupos:
Etiopatogenia
El cólico renal puede estar causado por factores intrínsecos y factores extrín-
secos
427
Abdomen agudo no quirúrgico
b) Coágulos o pus
c) Necrosis papilar
d) Tumores benignos o malignos
e) Estenosis del uréter
f) Tuberculosis urinaria
g) Ureteroceles
Clínica
El cólico renal se caracteriza por un cuadro doloroso típico, que puede o no
estar acompañado de otros síntomas. El dolor es debido a la distensión súbita
de la cápsula renal, secundaria a la dilatación de las cavidades pielocaliciales,
debido a estasis de orina, provocada a su vez por la obstrucción en algún punto
de la vía urinaria.
428
XV Abdomen Agudo en Urología
429
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico
El cólico renal en principio es un cuadro que simula un abdomen agudo debido
a la sintomatología con la que se presenta el paciente. En ocasiones su diag-
nóstico se complica y muchas veces se realizan diagnósticos errados, llevando
muchas veces al cirujano de abdomen a intervenir al paciente pensando en
otro diagnóstico de resolución quirúrgica, siendo el más frecuente el de una
apendicitis aguda y en el terreno de la ginecología se confunde frecuentemente
con la torsión de un quiste de ovario o la presencia de un embarazo ectópico.
Laboratorio
El estudio del sedimento urinario, revela hematuria microscópica o macros-
cópica, puede existir piuria o presencia de cristales de cistina, ácido úrico o
estruvita. El hemograma puede mostrar leucocitosis con desvío izquierdo. La
bioquímica sanguínea permite valorar la repercusión de la obstrucción sobre
la función renal.
430
XV Abdomen Agudo en Urología
La urografía intravenosa es
cada vez menos utilizada debido
a los efectos secundarios –es-
pecialmente anafilácticos- que
pueden ser provocados por la
utilización de contrastes endo-
venosos. Rara vez es normal,
por lo general demuestra falta
de excreción del contraste en el
lado afectado y en etapas más tardías dilatación pieloureteral e hidronefrosis.
Permite identificar el sitio de la obstrucción y planificar un tratamiento adecua-
do. Este estudio puede ser soslayado cuando se tiene un cuadro clínico típico,
hematuria microscópica y placa simple de abdomen positiva para litiasis.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe plan-
tearse con diversas patologías, den-
tro de las situaciones más frecuen-
tes se puede apuntar las siguientes
observaciones: En lo que interesa al
abdomen agudo, cuando el cálculo se
halla en el tercio medio o distal del
uréter derecho, el dolor puede ser
431
Abdomen agudo no quirúrgico
Complicaciones
Las complicaciones de un cólico renal están en general relacionadas con la
severidad y duración del cuadro obstructivo de la vía urinaria. Si esta se man-
tiene por tiempo prolongado, puede ocasionarse lesiones irreversibles del pa-
rénquima renal.
432
XV Abdomen Agudo en Urología
Tratamiento
En general, el cólico renal no tiene indicación de una intervención quirúrgica
de urgencia. La cirugía está erróneamente indicada de inicio, en un paciente
que puede resolver su patología con tratamiento médico. En el más adverso
de los escenarios, al no poder eliminar en forma conservadora la causa de la
obstrucción o la etiología del cólico y de persistir el dolor, se deberá escoger un
procedimiento de invasión mínima el más adecuado para resolver el problema
y en casos especiales la cirugía es la última opción.
Sin duda, el paciente que sufre un cólico renal, padece uno de los dolores más
intensos descritos en la literatura médica, por tanto el esfuerzo del médico debe
ir enfocado a resolver de inició este problema.
433
Abdomen agudo no quirúrgico
La morfina es otra alternativa muy efectiva en el control del dolor, pero en ge-
neral no es recomendable su utilización y en lo posible debe evitarse, debido a
la adicción que puede producir en casos de la utilización prolongada.
434
XV Abdomen Agudo en Urología
Figura 4. TC abdominal región retroperitoneal: a) absceso pararrenal posterior derecho (*) , b) drenaje
percutáneo, la flecha indica la posición y dirección de la aguja8.
Clínica
La pielonefritis aguda tiene una presentación clínica clásica. Afecta a pacien-
tes en su mayoría de sexo femenino, con antecedentes de infección urinaria
435
Abdomen agudo no quirúrgico
436
XV Abdomen Agudo en Urología
Diagnóstico
El laboratorio sin duda es importante en el momento del diagnóstico diferen-
cial. Si bien el hemograma es similar al de cualquier proceso infeccioso agudo
con leucocitosis y desvío izquierdo, es necesario realizar y evaluar las pruebas
de orina: examen general de orina, sedimento urinario y en posible y si el caso
lo permite un urocultivo, los resultados, correctamente interpretados, pueden
aclarar el diagnóstico. El sedimento urinario muestra generalmente la presen-
cia de leucocitosis, cilindros leucocitarios y eritrocitos. El cultivo en los casos
positivos, informa el desarrollo de colonias de E. coli en el 80% de los casos,
siendo otros gérmenes aislados con menor frecuencia: Klebsiella, Proteus,
Enterobacter y Pseudomona. Todas las infecciones urinarias complicadas:
pielonefritis aguda, pionefrosis y abscesos perirrenales generalmente arrojan
resultados similares de laboratorio.
Tratamiento
Los pacientes con diagnostico establecido de pielonefritis aguda, hidronefrosis
infectada o abscesos perirrenales, en su gran mayoría requieren de internación
y tratamiento inmediato para evitar complicaciones secundarias y en especial
complicaciones sépticas graves.
437
Abdomen agudo no quirúrgico
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438
XVI Abdomen Agudo Ginecológico No Quirúrgico
XVI
Abdomen Agudo Ginecológico
No Quirúrgico
Guillermo Catacora Aramayo
Introducción
El abdomen agudo es un síndrome clínico que engloba a todo dolor abdominal
de instauración reciente (menos de 48 horas de evolución) con repercusión del
estado general, que requiere un diagnóstico rápido y preciso, ante la necesidad
de un tratamiento quirúrgico. En este ámbito, el dolor abdomino-pélvico, una
de las causas más frecuentes de consulta ginecológica y la causa más frecuente
de hospitalización, es una entidad compleja y generalmente de difícil diagnós-
tico que requiere de un profundo análisis para determinar la etiología y el trata-
miento más adecuado. El diagnóstico de esta entidad debe ser oportuno ya que
el retraso podría aumentar considerablemente la morbimortalidad relacionada.
En cirugía de urgencia, se estima que, si se excluyen las apendicitis agudas y
hernias complicadas, aproximadamente un 50% de las intervenciones abdomi-
nales son realizadas por enfermedades de origen ginecológico. Entre ellas, hay
las de resolución quirúrgica y otras de manejo esencialmente médico que es el
tema que nos toca desarrollar en el presente capítulo.
Concepto
Como abdomen agudo de causa ginecológica, entendemos aquel cuadro de
urgencia, cuyo origen proviene de la afección de un órgano perteneciente al
aparato genital femenino. Su frecuencia varía según la población y la región
geográfica, en general se estima que un 5% a 25% del total de casos de abdo-
men agudo, son de origen ginecológico.
Clasificación
El abdomen agudo en ginecología engloba diversas patologías. De acuerdo a la
literatura, el abdomen agudo ginecológico puede ser clasificado como médico
o quirúrgico. El abdomen agudo ginecológico médico, motivo de esta comu-
nicación, incluye diversas enfermedades ginecológicas que no requieren de
tratamiento quirúrgico inmediato, y puede ser clasificado en: abdomen agudo
439
Abdomen agudo no quirúrgico
Etiología
Para todo cirujano y ginecólogo es importante conocer cuáles son las patolo-
gías ginecológicas más importantes y frecuentes como causa de abdomen agu-
do, la literatura tiene consenso en que, la enfermedad inflamatoria pélvica, el
embarazo ectópico, la ruptura folicular o del cuerpo lúteo y la torsión anexial,
serían las causas más importantes de abdomen agudo, como se puede apreciar
muchas de ellas son urgencias abdominales cuyo tratamiento puede –y en lo
posible debe- ser de tipo médico.
Un estudio realizado en Brasil en 287 pacientes, mostró que las causas más
frecuentes de dolor abdominal de tipo ginecológico fueron: 212 (73.9%) pa-
cientes con abdomen agudo de origen inflamatorio, de los cuales, 201 (94.8%)
correspondían a EIP y 75 casos (26.1%) correspondían a abdomen agudo he-
morrágico, destacando en este grupo el embarazo ectópico en 68 pacientes
(90.7%), seguido por el quiste de ovario roto con 7 (9.3%) casos. En el cuadro
1 señalamos las causas más frecuentes de abdomen agudo ginecológico.
Cuadro 1. Causas más frecuentes de dolor abdominal de origen ginecológico
(Modif. de1)
Dolor agudo c) Trastornos de los anexos
a) Complicaciones del embarazo Quiste ovárico funcional hemorrágico
Embarazo ectópico roto Torsión de anexo
Amenaza de aborto o aborto incompleto Torsión de quiste para-ovárico
b) Infecciones agudas Quiste de ovario roto
Endometritis Dolor pélvico recurrente
Enfermedad inflamatoria pélvica Dolor periovulatorio (Mittelschmerz)
Absceso tubo-ovárico Dismenorrea primaria o secundaria
Consideraciones clinico-diagnósticas
El dolor abdominal agudo en hemiabdomen inferior en la mujer, es uno de
los síntomas más comunes en la práctica diaria, afectando especialmente a
mujeres jóvenes en edad fértil y portadoras de patología benigna y de manejo
médico. En ninguna especialidad como en la ginecología, la edad de la pacien-
440
XVI Abdomen Agudo Ginecológico No Quirúrgico
441
Abdomen agudo no quirúrgico
Laparoscopia
La sensibilidad de esta técnica en abdomen agudo es del 98.4% y su especifi-
cidad del 90%, su valor predictivo positivo de 98% y valor predictivo negativo
de 100%. Su gran mérito es evitar laparotomías innecesarias y permitir accio-
nes terapéuticas específicas (Fig. 2). En ginecología de urgencias, una laparos-
copía está indicada en una paciente con un cuadro de abdomen agudo, cuando
al cabo de 8 horas desde el ingreso, no hemos sido capaces de establecer el
442
XVI Abdomen Agudo Ginecológico No Quirúrgico
443
Abdomen agudo no quirúrgico
444
XVI Abdomen Agudo Ginecológico No Quirúrgico
Endometritis
Es una infección del endometrio o la decidua que en ocasiones compromete has-
ta el miometrio y tejido parametrial. La endometritis aguda es precedida general-
mente por una EIP, enfermedades de transmisión sexual o procesos ginecológi-
cos invasivos en población no gestante, mientras que en la población obstétrica,
la infección postparto es el antecedente más común. La endometritis en general
es una infección polimicrobiana ascendente del tracto genital inferior secundaria
a gérmenes como el peptostreptococo, Gardnerella vaginalis, estreptococos del
grupo B y Chlamydia trachomatis. Clínicamente se presenta con malestar gene-
ral, alzas térmicas, dolor en abdomen bajo, secreción y sangrado vaginal anormal
de color, consistencia y olor inusual, loquios purulentos en la población obsté-
trica, dispareunia y disuria. El tratamiento en general es la antibioticoterapia ya
mencionada, dirigida a cubrir la flora microbiana responsable.
Endometriosis
Define la presencia de tejido endometrial (glándulas endometriales y estroma)
fuera de la cavidad uterina, tejido que es influido por las modificaciones hormo-
nales que sufre del ovario. Las localizaciones más frecuentes son la superficie
peritoneal pélvica y el ovario. Se presenta en mujeres en edad reproductiva, la
edad promedio en la que se presentan los síntomas son los 20 años (+/- 6.8 años)
y afecta a todos los grupos raciales. Se estima que entre el 20 y 90% de mujeres
con dolor pelviano y/o infertilidad cursan con esta enfermedad (Fig. 4).
445
Abdomen agudo no quirúrgico
446
XVI Abdomen Agudo Ginecológico No Quirúrgico
Figura 5. Imagen laparoscópica de una eclosión folicular (Dr. Juan Aller. Fertilab. Caracas, Venezuela).
447
Abdomen agudo no quirúrgico
Los síntomas son semejantes a los del embarazo ectópico complicado. Pre-
senta dolor brusco inicial en fosas iliacas, para luego hacerse difuso, asociado
a náuseas, vómitos y lipotimia. Con frecuencia hay contractura muscular. Se
debe insistir en el dato cronológico de la aparición del episodio, pues como
se señaló, se admite que las hemorragias del folículo coinciden más o menos
con la mitad del intermenstruo entre los días 12 y 16 del ciclo y las del cuerpo
amarillo con el final del mismo.
Salpingitis aguda
La salpingitis es generalmente una enfermedad bilateral. Se refiere al proceso
localizado en la trompa, pero es frecuente la afectación simultánea del pe-
ritoneo pelviano, endometrio y parametrio. A veces, es difícil el diagnóstico
diferencial con apendicitis aguda. La localización inicial del dolor, que en la
apendicitis aguda suele ser en el epigastrio, en la salpingitis es habitualmente
en ambas fosas iliacas o en el hipogastrio, así mismo, suele ser bilateral. La
presencia de flujo vaginal es un signo importantísimo y la velocidad de sedi-
mentación globular suele estar muy acelerada, lo cual es raro en la apendicitis.
Las pacientes con salpingitis aguda consultan más tardíamente que aquellas
con apendicitis y su sintomatología se inicia habitualmente en relación al pe-
ríodo menstrual, en ocasiones puede existir marcada reacción peritoneal con
Blumberg positivo. Ante la sospecha de absceso tubo-ovárico, se debe recurrir
a la ecografía y rara vez TC abdominopelviana, mientras esto no se confirme,
el tratamiento es médico en base a antibióticos de amplio espectro.
Absceso tubo-ovarico
Es una complicación de la salpingitis aguda, y el compromiso suele ser bi-
lateral. Cursa con signos y síntomas similares a los de la salpingitis aguda,
asociándose dolor y fiebre persistente de más de una semana de evolución. Es
necesario confirmar el diagnóstico por ecografía y realizar diagnóstico diferen-
cial con una tumoración unilateral (torsión anexial, endometrioma, quiste de
ovario complicado, absceso periapendicular). La distinción entre salpingitis y
absceso tubo-ovárico con inminencia de ruptura es el principal problema en el
manejo del proceso inflamatorio pelviano, la laparoscopía diagnóstica puede
ser de mucho valor en estos casos.
448
XVI Abdomen Agudo Ginecológico No Quirúrgico
Dismenorrea primaria
Se define como el dolor asociado a la menstruación que se localiza preferen-
temente en la región suprapúbica, en ausencia de patología orgánica demos-
trable. Afecta a mujeres jóvenes, pero ocasionalmente puede persistir hasta la
quinta década de la vida. Se debe a un aumento en la producción endometrial
de PGF2a, que es liberada del endometrio secretor, desencadenando contrac-
ciones del miometrio. La PGF2a se incrementa progresivamente desde la fase
folicular, alcanzando su máxima producción durante las primeras 48 horas de
la menstruación, momento que coincide con el máximo nivel de dolor y sínto-
mas asociados.
El dolor suele iniciarse horas antes del inicio del periodo menstrual o después
del mismo y puede durar de 48 a 72 horas, es de tipo cólico, suprapúbico, con
irradiación a ambas fosas iliacas y dorso o hacia cara interna de los muslos,
mejora con masaje abdominal, calor local y movimientos corporales, puede
acompañarse de náuseas, vómitos, diarrea, dolor lumbar y cefalea.
449
Abdomen agudo no quirúrgico
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450
XVII Abdomen Agudo No Quirúrgico en Pediatría
XVII
Abdomen Agudo
No Quirúrgico en Pediatría
Manuel Pantoja Ludueña
Introducción
El abdomen agudo no quirúrgico en pediatría es un tema difícil de definir por
tratarse de un cuadro clínico de origen múltiple con manifestaciones clínicas
muy variadas. De manera general, podemos decir que el síntoma principal es
el dolor abdominal agudo, y constituye uno de los motivos de consulta más
frecuentes en pediatría.
Definición
Cuadro clínico caracterizado por la aparición brusca de dolor intenso, localizado
o difuso en el abdomen, de etiología diversa y patología clínica no quirúrgica.
451
Abdomen agudo no quirúrgico
Localización:
• Epigástrico: originado habitualmente en hígado, páncreas, vías biliares,
estómago y porción alta del intestino.
• Periumbilical: originado en el segmento distal del intestino delgado, ciego
o colon proximal.
• Suprapúbico: iniciado en la parte distal del intestino grueso, vías urina-
rias, órganos pélvicos.
Intensidad:
• Leve: dolor abdominal de causa inflamatoria o hemorrágica.
• Moderado o severo: dolor abdominal de causa obstructiva.
Carácter:
• Continuo: dolor abdominal en relación con procesos inflamatorios agudos.
• Cólico: sugiere obstrucción del tracto gastrointestinal o genitourinario.
• Difuso: suele presentarse en situaciones evolucionadas de las anteriores
circunstancias.
Etiología
La etiología del abdomen agudo en pediatría es amplia y varía, fundamentalmente,
según la edad del niño; neonato, lactante, preescolar o escolar. En el recién nacido,
la enterocolitis necrotizante es la causa isquémica e infecciosa más frecuente de
abdomen agudo, en los lactantes predominan las hernias atascadas, el síndrome pi-
lórico y la invaginación intestinal. En los niños mayores, la causa más frecuente es
la apendicitis aguda. En el cuadro 1 se destacan las enfermedades de mayor impor-
tancia y frecuencia que pueden manifestarse clínicamente como un abdomen agu-
do no quirúrgico y cuya resolución habitual y correcta es el tratamiento médico.
Diagnóstico
El diagnóstico del abdomen agudo en pediatría, además de ofrecer las mismas
dificultades comunes al abdomen agudo del adulto, en general, plantea varios
problemas dependientes de las particularidades etáreas, físicas y psicológicas
del pequeño paciente y de su propia enfermedad.
452
XVII Abdomen Agudo No Quirúrgico en Pediatría
Los niños pequeños manifiestan el dolor abdominal de tipo cólico con llanto, irri-
tabilidad y rechazo a los alimentos, flexionan y extienden repetidamente los miem-
453
Abdomen agudo no quirúrgico
Es primordial realizar un buen examen físico por sistemas y luego hacer énfa-
sis en el abdomen. En la exploración física, se debe valorar el estado general,
la actitud general del niño, la frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arte-
rial, perfusión distal, saturación oxigeno, temperatura axilar y rectal y realizar
un detallado examen por sistemas. Jamás deberán omitirse el examen de la
faringe, oídos, cuello y nuca -buscando rigidez-, el examen pulmonar y cardio-
lógico, pues con frecuencia, la faringoamigdalitis aguda, la otitis media supu-
rativa, la meningitis, las neumonías, pleuritis, endocarditis, etc., pueden imitar
perfectamente en el niño un abdomen agudo quirúrgico.
454
XVII Abdomen Agudo No Quirúrgico en Pediatría
Figura 1. Ecografía abdominal de un apéndice cecal normal. a) corte transversal con un diámetro no
mayor a 5 mm (flechas). b) corte longitudinal (flecha vertical), apéndice ubicado en la posición clásica
sobre la arteria iliaca derecha (flecha horizontal)12.
455
Abdomen agudo no quirúrgico
Tratamiento
El tratamiento estará indicado en función a la etiología del dolor abdominal y
al diagnóstico establecido, habiendo descartado con la mayor seguridad posi-
ble un abdomen agudo de resolución quirúrgica.
456
XVII Abdomen Agudo No Quirúrgico en Pediatría
ni pérdida de tiempo, en los casos en que tras una valoración cuidadosa persiste
la posibilidad de una enfermedad de resolución quirúrgica.
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457
Abdomen agudo no quirúrgico
XVIII
Abdomen Agudo en el paciente Geriátrico
Oscar Badani Lenz
Antecedentes y definiciones
La Asamblea Mundial del Envejecimiento organizada por la O.M.S. el año
1982 adoptó el término de viejo para toda persona de 60 años de edad o mayor.
Actualmente, se denomina paciente geriátrico a todo paciente mayor de 65
años, con subdivisiones: viejo-joven (64-74), viejo-maduro (75-84) y viejo-
viejo (más de 85).
458
XVIII Abdomen Agudo en el paciente Geriátrico
459
Abdomen agudo no quirúrgico
3. Aparato respiratorio
La superficie alveolar disminuye en un 20 a 30%, disminución de la disten-
sibilidad pulmonar, debilitamiento de los músculos respiratorios, disminución
de la elasticidad torácica por calcificación de las articulaciones costoesternales
y vertebrocostales y por lo tanto menor expansibilidad pulmonar, mayor facili-
dad de hipoxia residual y de infección de las vías aéreas. Disminuye el reflejo
tusígeno y el transporte mucociliar lo que facilita la multiplicación bacteriana
y la aparición de infecciones, particularmente la neumonía en el anciano.
460
XVIII Abdomen Agudo en el paciente Geriátrico
6.- Higado
El hombre al llegar a la octava década de la vida pierde entre el 40 a 50% de
tejido, paralelamente disminuye el sistema enzimático microsomal hepático,
reduciéndose su capacidad metabólica, aumentando la vulnerabilidad a la hi-
poperfusión y la sepsis.
7.- Piel
Existe a mayor edad, una disminución de la reepitelización, así como de la irri-
gación, lo que condiciona una alteración y enlentecimiento en la cicatrización
de las heridas.
Diagnóstico
El diagnóstico en situaciones de urgencia es difícil debido a la sensibilidad
propia en esta edad. Las reacciones fisiopatológicas (dolor, hipersensibilidad y
respuesta a la inflamación) no son tan rápidas ni eficaces, los cambios anató-
micos, la dificultad en la comunicación y las enfermedades coexistentes junto
461
Abdomen agudo no quirúrgico
462
XVIII Abdomen Agudo en el paciente Geriátrico
Colecistitis aguda
Constituye la principal causa de consulta por dolor abdominal agudo y la pri-
mera indicación de cirugía en el anciano por abdomen agudo, estando ocasio-
nada en el 90% de los casos por colelitiasis. La incidencia se incrementa de
un 8% en los pacientes menores de 40 años a 50% en los mayores de 70 años.
La alta susceptibilidad a la patología biliar en los ancianos es ocasionada por
un incremento en la síntesis de colesterol y una disminución en la producción
de ácidos biliares debido a una actividad anormal de la 7 alfa hidroxilasa que
promueve la conversión de colesterol a ácidos biliares.
Apendicitis Aguda
Representa el 5% de las urgencias quirúrgicas de los ancianos. Con la edad dis-
minuye la frecuencia de su presentación debido a la atrofia del tejido linfoide,
disminución del riego sanguíneo y estrechamiento del lumen apendicular. La
presentación clínica puede ser insidiosa con síntomas prolongados, presencia
463
Abdomen agudo no quirúrgico
Diverticulitis aguda
La enfermedad diverticular del colon se incrementa con la edad como resultado de
la inactividad física, cambios en los hábitos alimentarios y cambios en la morfolo-
gía intestinal con el envejecimiento; en particular en la cantidad y la estructura de
la elastina y el colágeno en la muscularis propria del colon, específicamente en los
puntos donde los vasos atraviesan la pared intestinal. Los divertículos se presentan
en el 29% de los pacientes entre los 60 a 69 años, incrementándose al 42% en los
mayores de 80 años. Pese a la frecuencia alta de diverticulosis, sólo el 20% de
los ancianos desarrollarán diverticulitis o sus complicaciones: absceso pericólico,
perforación libre y peritonitis, obstrucción, fístula, hemorragia.
464
XVIII Abdomen Agudo en el paciente Geriátrico
Ulcera péptica
La incidencia de úlcera péptica –especialmente duodenal- se incrementa con
la edad, puesto que existe una mayor prevalencia de infección por Helicobac-
ter pylori y mayor uso de AINES, en particular, ácido acetil salicílico, en la
prevención de la enfermedad cardiovascular de alta incidencia en la población
geriátrica. Las manifestaciones clínicas de la úlcera péptica en el anciano son
agudas y en más del 50% se deben a complicaciones como la hemorragia,
obstrucción y perforación. El 5 a 10% de la población de ancianos presenta
perforación de la úlcera como causa de abdomen agudo. Las complicaciones
y mortalidad por esta enfermedad son mayores en el grupo de ancianos. Entre
los factores asociados a la perforación están la isquemia local, la vasculitis, la
infección y la reacción fibroblástica. Existen consideraciones no quirúrgicas de
tratamiento para la úlcera perforada, de importante evaluación en el manejo de
los pacientes geriátricos (Capítulo VII.7).
Pancreatitis aguda
Los factores de riesgo para la enfermedad en los ancianos son múltiples, pero
generalmente es secundaria a litiasis. La alta mortalidad (19% en mayores de
70 años) relacionada se debe al retraso en el diagnóstico y tratamiento. Clínica-
mente el típico dolor epigástrico varía en intensidad en el anciano, en cambio,
las náuseas, vómitos, fiebre y deshidratación no se diferencian del paciente
joven. Ligeras elevaciones en la amilasa en el anciano podrían ser indicativas
de isquemia mesentérica o perforación intestinal. En la mayoría de los casos es
de manejo médico (Capítulo VII.4).
Perforación intestinal
La perforación intestinal en los ancianos es frecuente y letal, en la pobla-
ción geriátrica la mortalidad llega al 30%. La mortalidad aumenta al doble
si el retraso en el diagnóstico –frecuente en los ancianos- es de 12 horas y se
incrementa 8 veces pasada las 24 horas. Las causas más frecuentes de perfo-
ración son: úlcera gastro-duodenal, diverticulitis, fiebre tifoidea, tuberculosis
y neoplasias. El cuadro clínico en los ancianos puede ser poco específico y
manifestarse por confusión, inquietud motora y distensión abdominal. El neu-
moperitoneo en la radiografía de tórax es evidente en solo el 70% de los casos.
El tratamiento es habitualmente quirúrgico asociado a una elevada mortalidad.
Obstrucción intestinal
Es una de las causas más frecuentes de dolor abdominal en los ancianos, os-
cilando su frecuencia entre el 12 y 25% y ocupa el segundo lugar en orden de
frecuencia como indicación de cirugía abdominal de urgencia. Entre las lesio-
465
Abdomen agudo no quirúrgico
nes que con mayor frecuencia ocasionan obstrucción intestinal en los ancianos
figuran: bridas y adherencias, diverticulitis, cáncer de colon, vólvulo, hernias
de la pared abdominal, colitis isquémica, fecaloma, íleo biliar y la pseudo-
obstrucción intestinal aguda del colon o síndrome de Ogilvie.
466
XVIII Abdomen Agudo en el paciente Geriátrico
467
Abdomen agudo no quirúrgico
cardiaca con congestión hepática como una de las causas más frecuentes de do-
lor abdominal de manejo médico, al infarto agudo de miocardio, la neumonía
basal, el neumotórax, el tromboembolismo pulmonar, la cetoacidosis diabética,
las parasitosis intestinales, lúes, insuficiencia suprarrenal, porfirias, hipercalce-
mia, infección urinaria, litiasis renal, hiperlipidemia, enfermedad de Parkinson.
Se considera que un tercio de los ancianos que consultan por dolor abdominal
agudo van a requerir una operación de urgencia, por lo tanto, su evaluación
en el período preoperatorio es necesario que sea realizado por un equipo mul-
tidisciplinario conformado por geriatras, cirujanos, cardiólogos, neumólogos
intensivistas y anestesiólogos, con la finalidad de optimizar los resultados de
la intervención quirúrgica y del período post operatorio con una disminución
de las complicaciones y de las cifras de morbimortalidad.
468
XVIII Abdomen Agudo en el paciente Geriátrico
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469
Abdomen agudo no quirúrgico
XIX.1
Tuberculosis y Abdomen Agudo
Luis Bustamante Morales
Introducción
La tuberculosis (TB), es una enfermedad infectocontagiosa cuyo agente etio-
lógico es Mycobacterium tuberculosis. Los padecimientos de esta enfermedad
son tan antiguos como la humanidad, tal como atestiguan osamentas del perio-
do neolítico que demuestran secuelas de esta enfermedad. La relación entre
la enfermedad pulmonar y las formas extra pulmonares no se estableció sino
hasta 1804 en los escritos de Laenec. La naturaleza infecciosa de la TB se des-
cribió a finales del mismo siglo en los trabajos de Vallemin y Koch. El primer
caso documentado de TB peritoneal data del año 1843 en New York. En el
siglo XX, se introduce la quimioterapia antituberculosa, que marca el inicio
del descenso estadístico en la incidencia de la enfermedad en los países indus-
trializados, quedando los países del tercer mundo aún con una prevalencia alta
de la enfermedad. En la actualidad, en países desarrollados, la principal causa
del recrudecimiento de la TB es atribuida a la infección por el VIH, afectando
a cerca del 50 % de pacientes con inmunodepresión, en concreto, a individuos
con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)1. Otros grupos de ries-
go son los alcohólicos, los usuarios de drogas por vía parenteral, los ancianos,
el personal sanitario, los residentes en instituciones penitenciarias, la pobla-
ción de áreas endémicas, los cirróticos y aquellos pacientes en tratamiento con
corticoides o fármacos inmunodepresores2.
Tuberculosis digestiva
El 10-20% de los casos de TB son extrapulmonares, porcentaje que aumenta de
manera considerable (45-75%) en pacientes con infección por el VIH. Más de
un 5% de los pacientes con TB presentan afección abdominal2.
470
XIX.1 Tuberculosis y Abdomen Agudo
Etiopatogenia
La TB gastrointestinal y peritoneal, pueden adquirirse por uno de los siguien-
tes mecanismos:
471
Abdomen agudo no quirúrgico
Patología
1.- Tuberculosis intestinal: desde el punto de vista macroscópico, la TB intes-
tinal puede dividirse en cuatro formas:
• Ulcerativa: se observa en el 60% de los pacientes, existen múltiples le-
siones ulceradas superficiales que se ubican perpendiculares al diámetro
mayor intestinal, con un tamaño que oscila entre 2 mm y 2 cm.
• Hipertrófica: ocurre en el 10% de los pacientes, se caracteriza por áreas de
cicatrices y fibrosis que adquieren apariencia de masas, por lo que puede
confundirse con un carcinoma.
• Ulcero hipertrófica: se presenta en el 30% de los pacientes, aquí se com-
binan ulceras con áreas de cicatrices y fibrosis.
• Cicatrizal pura o fibrótica: representan el estadio final evolutivo de las
formas anteriores.
El intestino aparece engrosado con una masa inflamatoria que rodea el área
ileocecal y zonas de inflamación activa, con estenosis y a veces fistulas. La sero-
sa suele estar cubierta por múltiples tubérculos amarillentos de 2 a 4 mm de diá-
metro. La mucosa intestinal es hiperémica, edematosa y ulcerada, ocasionalmen-
te con patrón “en empedrado”, que hace sospechar de enfermedad de Crohn5.
472
XIX.1 Tuberculosis y Abdomen Agudo
Clínica
La TB digestiva en general, con sus variantes intestinal, peritoneal y mesentéri-
ca, con o sin compromiso de otros órganos, es un padecimiento crónico cuyos
síntomas y signos son inespecíficos, puede imitar una gran variedad de desorde-
nes abdominales, incluyendo patología neoplasia, o inflamatoria intestinal ines-
pecífica7. La clínica en general, consiste en un síndrome constitucional de evo-
lución subaguda con pérdida de peso, astenia y anorexia. Se asocia con febrícula
de predominio vespertino, sudoración nocturna y malestar general progresivo.
473
Abdomen agudo no quirúrgico
La afectación del colon o del apéndice cecal en forma aislada es rara (10%). Se
presenta con cuadros suboclusivos o episodios de hemorragia digestiva baja.
Ocasionalmente puede presentarse con perforación y peritonitis secundaria,
especialmente cuando existe compromiso apendicular.
474
XIX.1 Tuberculosis y Abdomen Agudo
Diagnóstico
El diagnostico definitivo solo puede establecerse con la identificación del ba-
cilo tuberculoso en los tejidos afectados (Fig.2).
Clínicamente el diagnostico es
muy difícil de integrar, ya que
la sintomatología de la TB ab-
dominal –especialmente si es
secundaria- está frecuentemen-
te acompañada por síntomas
correspondientes al aparato respiratorio o genital.
475
Abdomen agudo no quirúrgico
Otro examen es la detección por ELISA de anticuerpos tipo IgG contra el antígeno
A60 del bacilo tuberculoso, tiene un 50 a 80% de sensibilidad en distintos estudios.
476
XIX.1 Tuberculosis y Abdomen Agudo
Figura 4. TC abdominal en una paciente con diagnóstico de tuberculosis peritoneal manifestada por
suboclusión intestinal y ascitis. Las imágenes muestran ascitis tabicada, dilatación de asas intestinales
y severo engrosamiento del peritoneo visceral y parietal.
Laparoscopía diagnóstica
Cuando persiste la duda diagnostica y los exámenes de laboratorio e incluso
los de imagen no son capaces de establecer un diagnóstico definitivo, debe
recurrirse a la laparoscopia y o laparotomía diagnóstica, que son los estudios
diagnósticos de la peritonitis tuberculosa. Las imágenes típicas son la presen-
cia de nódulos pequeños, de varios milímetros de diámetro, de aspecto cre-
moso o “en granos de mijo”, que pueden confluir y se encuentran sobre la
superficie del peritoneo visceral y parietal (Fig. 1). Existe una variante, que es
la forma fibroadhesiva, en la que existen adherencias entre las dos superficies
peritoneales y entre ellas y la superficie hepática2.
477
Abdomen agudo no quirúrgico
Tratamiento
El tratamiento de la TB peritoneal y gastrointestinal es médico, de preferencia
con medicamentos específicos para esta infección. La quimioterapia está indi-
cada en todos los casos, quedando el tratamiento quirúrgico reservado para las
complicaciones que así lo exijan.
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479
Abdomen agudo no quirúrgico
XIX.2
Fiebre Tifoidea y Abdomen Agudo
Valeria Pabón Escóbar
Introducción
Hasta la década de los 90, la fiebre tifoidea constituía una patología prevalente
y con una alta incidencia en los países en vías de desarrollo. La evolución de
esta patología, desde su descubrimiento a inicios del siglo XX, se desarrolló
con la descripción de sus características de presentación clínica, el descu-
brimiento e innovación de diferentes métodos de diagnóstico -cada vez más
actualizados y con mayor sensibilidad y especificidad- y la identificación de
tratamientos específicos con muy buena respuesta. Durante esta evolución en
el tiempo, también se detectaron una serie de complicaciones propias de la
enfermedad que llevaron a mayores investigaciones, dando como resultado en
la actualidad, un control casi total de la enfermedad así como de sus compli-
caciones.
Concepto
La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa, sistémica, aguda y febril cu-
yos principales síntomas se presentan en el intestino delgado (íleon terminal)
y con manifestaciones extraintestinales asociadas (afectación sistémica). Es
causada por la Salmonella entérica serotipo typhi. Existen otros serotipos que
condicionan una paratifoidea con menor afectación sistémica: Salmonella pa-
ratyphi en sus serotipos A, B (S. schotmuller) y C (S. hirschfeldii), y Salmo-
nella typhimurium.
480
XIX.2 Fiebre Tifoidea y Abdomen Agudo
Epidemiología
Según reportes de la Organización Mundial de la Salud para el 2004, se esta-
bleció un incidencia de 22 millones de casos por año en países en desarrollo
con una mortalidad de 210.000. Esta enfermedad es más frecuente en los paí-
ses en vías de desarrollo, donde aún existe falta de agua potable y deficiencia
en las condiciones socioeconómicas e higiénico-dietéticas, como consecuencia
de la pobreza, donde además existe una carencia de asistencia médica, lo que
repercute en las complicaciones de esta enfermedad.
Como casos específicos se reportó una tasa incidencia anual de fiebre tifoidea
de 198/100.000 habitantes en Mekong Delta (Vietnam) y de 980/100,000 ha-
bitantes en Delhi, India.
En Bolivia, por las condiciones de pobreza existentes, aun se ven casos de fie-
bre tifoidea, aunque en menor proporción que en anteriores décadas.
Etiopatogenia
Los mecanismos anatómicos y fisiopatológicos que desencadenan la enferme-
dad se inician a partir de la ingestión de agua y/o comida contaminada por la
bacteria (dosis infecciosa: entre 1000 a 1 millón de organismos). La bacteria
penetra en la mucosa del intestino delgado, donde se adhiere a las células de
la mucosa, especialmente a las células M -células epiteliales especializadas,
localizadas en la placas de Peyer del íleon terminal-.
Luego pasan hacia los vasos linfáticos, los ganglios mesentéricos y al torrente
sanguíneo sin producir una afección local evidente. La infección inicial a nivel
del tracto digestivo es seguida por la multiplicación de los microorganismos
en el sistema retículo endotelial y en los macrófagos con una incubación de 1
-14 días de duración.
481
Abdomen agudo no quirúrgico
Los estudios de Chuttani y cols., muestran que, la fiebre tifoidea causa en ge-
neral, un cuadro agudo sin mayores repercusiones anatómicas ni fisiológicas en
el intestino normal a largo plazo (malabsorción o daño celular crónico), con una
recuperación rápida y total de la función intestinal, una vez resuelto el cuadro.
Clínica
La presentación clínica puede variar dependiendo de la población estudiada. En
zonas endémicas, afecta principalmente a niños y adultos jóvenes en edades
comprendidas entre los 5 – 25 años. Así mismo, existe una estrecha relación
entre la virulencia de la bacteria y la respuesta sintomática. Un 60 a 90 % de las
personas con tifoidea pueden no requerir atención médica y recibir solamente un
tratamiento ambulatorio. El resto de los pacientes por lo general, presentarán el
cuadro clásico, manifestado por periodos de una a cuatro semanas de duración.
El hábito intestinal puede ser normal en el 50% de los casos. En niños es más
frecuente la diarrea y en adultos la constipación. Al final de esta etapa, puede
482
XIX.2 Fiebre Tifoidea y Abdomen Agudo
Diagnóstico
Para el diagnóstico de esta enfermedad es necesario tener en cuenta algunos
exámenes complementarios, ya que la clínica por si sola puede ser variable y
poco evidente.
Cultivos
El hemocultivo es la prueba diagnóstica estándar o prueba diagnóstica prima-
ria, sin embargo, se debe tener en cuenta que el volumen de muestra debe ser
de al menos 15 ml para tener una mejor sensibilidad (60-90%).
Madhulika y cols. identificaron que los cultivos de las biopsias de íleon pue-
den identificar a la bacteria y podrían ratificar la etiología de la perforación. Sin
embargo, los cultivos pueden ser negativos, poniendo en cuestión la etiopato-
genia de la perforación intestinal.
Prueba de Widal
El test de aglutininas o prueba de Widal, se realiza para detectar los antígenos
somático (O) y flagelar (H) de la Salmonella, pero no es específica del sero-
tipo typhy, pudiendo ser positiva para las otras variedades de Salmonella y
otras enterobacterias, lo cual disminuye su sensibilidad y por consiguiente su
utilidad.
483
Abdomen agudo no quirúrgico
Tratamiento
Antibioticoterapia
A partir del año 1948, con la introducción del cloramfenicol, se estableció el
tratamiento antibiótico de la fiebre tifoidea asociada en muchos casos a la es-
treptomicina y a la penicilina, con una importante disminución de la mortalidad.
Vacuna
Actualmente existe la vacuna contra la fiebre tifoidea que fue introducida por
primera vez en el año 1986. Luego se incentivó la investigación y su utiliza-
ción en los años 60. La vacuna proporciona una protección de alrededor del
51-88% en niños y adultos jóvenes. Está recomendada en países con alta inci-
dencia de fiebre tifoidea (Africa, India), principalmente en aquellos en vías de
desarrollo y con limitación en el acceso al agua potable.
484
XIX.2 Fiebre Tifoidea y Abdomen Agudo
Hemorragia digestiva
Ocurre en el 10% de los pacientes, y puede ser un signo premonitorio de per-
foración intestinal. Resulta de la necrosis de las placas de Peyer en el íleon ter-
minal con erosión de los vasos de la pared intestinal (Fig.1). Puede presentarse
como un sangrado masivo o ser paulatino y evidenciado con las deposiciones.
La mayoría de las veces puede ser autolimitada y no necesitar de transfusión
sanguínea, respondiendo bien al tratamiento antibiótico instaurado.
Figura 1. a) Endoscopía íleon terminal normal. b) Detalle de la mucosa normal con magnificación. c,d)
Hemorragia digestiva a nivel de íleon terminal8.
485
Abdomen agudo no quirúrgico
Perforación intestinal
Es una seria pero infrecuente complicación de la fiebre tifoidea, cuya fisiopa-
tología aún no está claramente definida. Podría deberse a necrosis de la placas
de Peyer con erosión transmural (Fig. 2). Ocurre en un 0.5 a 15% de los casos,
Parry la describe en 1 a 3% de los casos en pacientes hospitalizados.
Figura 2. Ileon terminal: a) Aspecto macroscópico característico de las placas de Peyer ulceradas en la
fiebre tifoidea. b) Histopatología8.
486
XIX.2 Fiebre Tifoidea y Abdomen Agudo
Una vez definida la perforación intestinal, por la clínica y los estudios comple-
mentarios, la conducta quirúrgica debe ser inmediata, aunque se conocen repor-
tes con tratamientos más conservadores como el lavado peritoneal más antibio-
ticoterapia La peritonitis generalizada es el hallazgo más frecuente. La mayoría
de los pacientes presenta perforación intestinal única, pero se han descrito casos
con perforaciones múltiples afectando en forma segmentaria el íleon distal.
En 1891, Weller Van Hook fue el primero en proponer la cirugía en los casos
de perforación intestinal por fiebre tifoidea. Fue a partir del los años 1885 hasta
1949 que se observó un disminución de la tasa de mortalidad de alrededor de
29%. En la actualidad la tasa de mortalidad en pacientes con perforación intes-
tinal continúa siendo elevada variando entre un 10-32%.
Varios procedimientos podrán ser realizados, desde una sutura primaria, hasta
la resección intestinal. Los detalles técnicos de la cirugía escapan al propósito
de esta comunicación.
487
Abdomen agudo no quirúrgico
Fig. 4 a y b. Hallazgos ecográficos en la colecistitis aguda tífica: dilatación de la vesícula biliar alitiási-
ca, edema y engrosamiento de la pared con signo de “doble pared (flechas).
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488
XIX.3 Vasculitis Compromiso Digestivo y Abdomen Agudo
XIX.3
Vasculitis
Compromiso Digestivo y Abdomen Agudo
En la Púrpura de Schönlein-Henoch, Poliarteritis Nodosa
y Lupus Eritematoso Sistémico
Nicolás Mitru Tejerina
Concepto
Vasculitis es la inflamación –no infección- de la pared de los vasos (arterias,
arteriolas, vénulas y capilares). Tiene varias causas y pueden ser afectados
vasos de todo tipo, calibre y de cualquier órgano de la economía, por lo que
puede manifestarse por una amplia variedad de síntomas y signos.
Clasificación
Las vasculitis han sido clasificadas de acuerdo al tamaño de vaso predomi-
nantemente afectado, pudiendo existir sin embargo una sobreposición de las
diferentes vasculitis, debiéndose tener esto en cuenta antes de proponer un
diagnóstico específico. Especialmente destacar que solamente las vasculitis de
vasos pequeños, además de afectar a las arterias, son las únicas que afectan a
arteriolas, venas, vénulas y capilares. (Cuadro 1).
489
Abdomen agudo no quirúrgico
490
XIX.3 Vasculitis Compromiso Digestivo y Abdomen Agudo
Figura 1. Esquema demostrativo del mecanismo de producción de los síntomas digestivos en las
vasculitis7
Factores “gatillo”
Se consideran factores desenca-
denantes de las vasculitis en ge-
neral: infecciones bacterianas,
infección por citomegalovirus,
eosinofilia, AINES, quími-
cos, partículas metálicas, virus
animales, parasitosis, cafeína,
ejercicio, inhibidores de la 4-fosfodiesterasa, adenosindifosfato, alimentos y
hierbas medicinales.
491
Abdomen agudo no quirúrgico
492
XIX.3 Vasculitis Compromiso Digestivo y Abdomen Agudo
Debe su nombre a los primeros reportes realizados por Schönlein (1837), He-
noch (1868) y Osler (1895) sobre púrpura asociada a vasculitis de vasos pe-
queños.
Clínica
La enfermedad con frecuencia se inicia después de una infección del tracto res-
piratorio superior. Se presenta en brotes de púrpura cutánea (90%), acompañada
de dolor abdominal intenso de tipo cólico o tipo angina intestinal (80%), que en
la mayoría de los pacientes es un verdadero abdomen agudo, artralgias (70%).
Otros síntomas asociados son fiebre y malestar general. Un 40% de los pacientes
tienen hematuria y proteinuria, pero únicamente un 10% a 20% desarrollan insu-
ficiencia renal. El compromiso respiratorio y la neuropatía periférica son raros.
Los signos cutáneos en la PSH consisten en: púrpura palpable, localizada pre-
ferentemente en piernas y glúteos, con vesiculización, ulceración y necrosis
(Fig. 4).
493
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico
Es muy importante la sospecha clínica
más un análisis completo de los re-
sultados de laboratorio. La TC de ab-
domen puede demostrar los hallazgos
característicos mencionados para todas
las vasculitis. La presencia de depósi-
tos vasculares de complejos dominan-
tes inmunes de IgA, afectando de preferencia a vénulas, capilares y arteriolas,
es considerada diagnóstica y característica de la enfermedad.
Diagnóstico diferencial
Debe plantearse especialmente con las vasculitis de pequeños vasos asociadas
a ANCA, que también se presentan con púrpura, dolor abdominal y nefritis,
pero, la gravedad de la enfermedad en estos pacientes es muy importante y el
pronóstico menos benigno.
Tratamiento
El tratamiento en general es conservador con medidas de soporte general. La
PSH usualmente se resuelve espontáneamente en semanas o meses, sin embar-
go las recurrencias son frecuentes.
Pronóstico
El pronóstico en general es excelente. La morbilidad a largo plazo está en
relación a si se desarrolla compromiso renal progresivo, la insuficiencia renal
ocurre en un 7% de los casos.
494
XIX.3 Vasculitis Compromiso Digestivo y Abdomen Agudo
Clínica
El cuadro clínico tiene como síntoma predominante al dolor abdominal, la
mayoría de las veces de tipo cólico periumbilical o en hemiabdomen supe-
rior, o bien a manera de una angina abdominal de presentación postprandial y
duración de 1 a 2 horas. La PAN es descubierta en casi un 50% de los casos,
durante una cirugía de urgencia por abdomen agudo sin diagnóstico etiológico
preoperatorio.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los anteceden-
tes, el cuadro clínico descrito y el estudio
histopatológico que demuestra una panar-
teritis necrotizante leucocitoclástica. La TC
de abdomen puede demostrar los hallazgos
característicos mencionados para todas las
vasculitis (Figs.
495
Abdomen agudo no quirúrgico
Tratamiento
Consiste en el reposo digestivo y la infusión endovenosa de corticoesteroides.
En los casos severos está indicada la ciclofosfamida a dosis de 1mg/kg/día.
Pronóstico
El curso de la enfermedad es generalmente benigno pero recurrente y se rela-
ciona con la actividad de la enfermedad intestinal.
Epidemiología
La prevalencia global de la vasculitis mesentérica lúpica (VML), basada en
reportes de Norte América, Europa y Asia varía entre 0.2 a 9.7% entre todos
los pacientes con LES, y es significativamente más alta, 29 al 65%, entre los
pacientes con LES que tienen dolor abdominal agudo. Se estima que, un 8 a
40% de los pacientes con LES presentan dolor abdominal agudo durante la
fase activa de la enfermedad.
Clínica
Los síntomas y signos de la VML, en muchas ocasiones son tan severos, que
muchas veces se postula el diagnóstico equivocado de abdomen agudo qui-
rúrgico. El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal agudo, que tí-
picamente es difuso. Otros síntomas acompañantes son la anorexia, náuseas,
vómitos, disfagia, hematemesis, distención abdominal postprandial, diarreas
y melenas. Algunos pacientes presentan defensa muscular y dolor de rebote
positivo. En general no existe fiebre y los ruidos hidroaéreos son negativos.
Las deposiciones son sueltas y ocasionalmente existen características de una
hemorragia gastrointestinal severa.
Diagnóstico
Los síntomas clínicos, hallazgos de laboratorio (títulos de anticuerpos antifos-
folipídicos, antiendoteliales), la radiografía simple de abdomen y la radiología
contrastada del intestino, son de valor limitado en el diagnóstico de la VML.
Es importante el antecedente de padecer de LES con todo su cortejo sintomáti-
496
XIX.3 Vasculitis Compromiso Digestivo y Abdomen Agudo
Patología
En los casos operados con re-
sección intestinal, macroscó-
picamente los hallazgos son
variables: edema segmentario, ulceración, gangrena o perforación. Microscó-
picamente: arteritis y venulitis de pequeños vasos, necrosis fibrinoide y leuco-
citoclástica de la pared vascular.
Tratamiento
Consiste en un tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor precoz y agre-
sivo. El tratamiento de elección en la VML es la infusión intravenosa de altas
dosis de metilprednisolona o un equivalente, más el reposo digestivo total. En
casos severos o recurrentes, se postula el uso de la ciclofosfamida a dosis de
1mg/kg/día.
Pronóstico
Es variable, los estudios asiáticos reportan un pronóstico excelente, en contras-
te con los estudios de Europa y Norte América, que mencionan un pronósti-
co reservado, reportando casos de mortalidad relacionada. El pronóstico en la
497
Abdomen agudo no quirúrgico
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498
XIX.4 Síndrome Antifosfolipídico
XIX.4
Síndrome Antifosfolipídico
Compromiso digestivo y abdomen agudo
Alejo Damian Rivera Cabrera
Concepto
El síndrome antifosfolipídico (SAFL) o Enfermedad de Hughes, descrito en
el año 1983, se caracteriza por trombosis arterial o venosa, abortos a repe-
tición y trombocitopenia, entre otras manifestaciones. Responde a un estado
de hipercoagulabilidad adquirida asociado a la presencia de anticuerpos an-
tifosfolípidos (AAF), especialmente anticuerpos anticardiolipina (aCL) y el
anticoagulante lúpico (AL) en títulos moderados a altos. Puede presentarse
como síndrome asociado a otras enfermedades del tejido conectivo -en espe-
cial Lupus Eritematoso Sistémico (LES)-, enfermedades autoinmunes, neo-
plasias, infecciones, etc., denominándose entonces como SAFL secundario.
El SAFL primario se refiere al SAFL no relacionado con manifestaciones
clínicas ni biológicas de otras enfermedades. Los AAF están presentes en un
5% de la población sana.
Epidemiología
Afecta sobre todo a las mujeres (80%), puede aparecer a cualquier edad, pero
es más frecuente entre los 20 y 40 años. Según estadísticas norteamericanas,
la prevalencia en personas jóvenes aparentemente sanas es de 1-5% y éstos
valores aumentan con la edad, especialmente en ancianos con enfermedades
crónicas. Un 50 - 70% de los portadores de LES desarrolla SAFL tras 20 años
de seguimiento. El SAFL catastrófico –una forma muy grave de SAFL-re-
presenta menos del 1% de todos los pacientes, que requieren un seguimiento
exhaustivo y atención de emergencia frecuente.
Patogenia
Es aún desconocida, pero se cree que los anticuerpos podrían producir los fe-
nómenos trombóticos como consecuencia de su unión a los fosfolípidos de las
membranas de las células endoteliales, monocitos y plaquetas provocando su
activación. Para esta unión se requiere además, la presencia de un co-factor
499
Abdomen agudo no quirúrgico
Cuadro clínico
Los fenómenos trombóticos más habituales son la trombosis venosa profunda
en las extremidades, que a menudo se complica con tromboembolia pulmonar
e hipertensión pulmonar, seguida en frecuencia por la trombosis arterial ce-
rebral, que se manifiesta en forma de accidente vascular cerebral o demencia
multiinfártica. Pueden presentarse también trombosis en cualquier otro terri-
torio vascular.
500
XIX.4 Síndrome Antifosfolipídico
Figuras 1. Histopatología:
Microangiopatía trombótica en el síndro-
me antifosfolipídico.
501
Abdomen agudo no quirúrgico
nos de un 7% de los casos, conlleva una alta mortalidad y requiere como trata-
miento el trasplante del órgano. Se manifiesta clínicamente con hepatomegalia
aguda dolorosa, ascitis y encefalopatía. La forma aguda se desarrolla en un 28
% de los casos y se diferencia del cuadro anterior por no comprometer el sen-
sorio del paciente. El cuadro crónico sin embargo, es el más frecuente (65%),
el hígado es macronodular y cursa con hipertensión portal, con grados diver-
sos de circulación colateral, ascitis y esplenomegalia. Los casos referidos en la
bibliografía son en la mayoría pacientes de sexo femenino con antecedentes de
plaquetopenia y abortos espontáneos.
502
XIX.4 Síndrome Antifosfolipídico
Diagnóstico
El diagnóstico de SAFL se basa
en la verificación de una serie de
criterios clínicos y laboratoria-
les. Una de las más difundidas es
la Clasificación de Saporo, en
la que son necesarios la presen-
cia de un criterio clínico y uno de
laboratorio (Cuadro 1).
Cuadro 1. Criterios diagnósticos del Síndrome Antifosfolipídico.
Clasificación de Saporo11
Clínicos Laboratorio
Trombosis
Venosa, arterial o de pequeño vaso en cualquier rerritorio
Morbilidad en el embarazo
a) Una o más muertes inexplicadas a partir de la décima - Anticoagulante lupídico
semana de gestación, con feto normal o o
b) Parto prematuro en la semana 34 del embarazo o anterio-
res por pre/eclampsia o insuficiencia placentaria o - Anticuerpos anticar-
c) Tres o más abortos espontáneos consecutivos y no justifi- diolipina (IgG) a título
cados por otros mecanismos antes de la décima semana superior a 20 GPL o
de gestación y excluidas causas cromosómicas maternas o
paternas, u hormonales o anatómicas maternas. - Anticuerpos anticar-
diolipina (IgM) a título
Diagnóstico superior a 20 MPL
Un dato clínico y uno analítico
Las pruebas de laboratorio deben ser positivas en 2 o más
ocasiones, en un intervalo superior a 6 semanas.
503
Abdomen agudo no quirúrgico
Anticuerpos
En general, se considera que los AL son los más específicos para el diagnóstico
de SAFL y los aCL son más sensibles. Existen ciertas enfermedades hepáti-
cas que producen predisposición a la producción de AAF, especialmente aCL,
entre ellas se encuentran la hepatitis C, B, la hepatitis autoinmune, cirrosis
alcohólica, cirrosis biliar primaria y criptogénica.
Diagnostico diferencial
Se deben incluir en el diagnóstico diferencial del SAFL enfermedades sistémi-
cas, neoplasias, síndrome nefrótico, policitemia, trombocitosis, uso de anticon-
ceptivos orales, estados de trombofilia congénitos entre otros. El diagnóstico
diferencial de los abortos recurrentes también es amplio e incluye anomalías
anatómicas, infecciones crónicas del tracto reproductor femenino, desequili-
brios hormonales (defectos de la fase lútea), anomalías cariotípicas maternas
o paternas, anomalías genéticas fetales, abuso de substancias u otros estados
procoagulantes.
504
XIX.4 Síndrome Antifosfolipídico
Tratamiento
Se debe considerar el tratamiento del SAFL en varios escenarios clínicos: suje-
to asintomático con SAFL, trombosis venosa o arterial instaurada, SAFL “ca-
tastrófico” y abortos recurrentes.
Tromboprofilaxis primaria
Los individuos asintomáticos con AAF habitualmente se identifican al descu-
brirse un TTPA prolongado en un estudio de coagulación realizado por otros
motivos. Otro escenario frecuente es el del paciente diagnosticado de LES, al
que sistemáticamente se investiga la existencia de AAF, independientemente
de que haya sufrido o no fenómenos trombóticos.
Trombosis
El tratamiento inicial de una trombosis en sujetos con AAF no difiere del em-
pleado en otras circunstancias (heparina y substitución posterior con anticoa-
gulantes orales). Sin embargo, los pacientes con SAFL tienen una alta proba-
bilidad de recurrencia de la trombosis cuando se suspende la anticoagulación
(50-70%). Por ello se sugiere prolongar el tiempo de anticoagulación más allá
de los 3 a 6 meses estipulados. No obstante, no existe acuerdo sobre la dura-
ción exacta de la anticoagulación. Para algunos expertos debería indicarse de
por vida tras un primer episodio de trombosis venosa o arterial. Otros, asumen
la necesidad de profilaxis secundaria a largo plazo en pacientes que han sufrido
una trombosis espontánea, una trombosis con compromiso vital (p.ej. embolia
pulmonar, ictus, infarto de miocardio) o que poseen otros factores de riesgo
vascular. Sin embargo, cuestionan la anticoagulación permanente si el primer
episodio de trombosis venosa ha coincidido con una cirugía, con el uso de
anticonceptivos orales u otra circunstancia protrombótica.
505
Abdomen agudo no quirúrgico
506
XIX.4 Síndrome Antifosfolipídico
Conclusiones
Algunos puntos importantes deben ser considerados:
• Los aCL positivos, pueden ser un fenómeno transitorio relacionado con una
infección aguda u otro proceso.
• Se debe considerar la posibilidad de un SAFL en las siguientes circuns-
tancias: trombosis venosa o arterial inexplicada, recurrente, trombosis en
lugares inusuales, trombosis en personas jóvenes o mujeres con abortos o
preeclampsia.
• Se deben utilizar al menos dos pruebas para detectar AAF: AL y aCL, ya
que los pacientes pueden tener negativa una de ellas y positiva la otra.
• La terapia anticoagulante puede interferir con la detección de AL.
• Para descartar fehacientemente la existencia de un AL, al menos dos prue-
bas de la coagulación dependientes de fosfolípidos (TTPA y TVVR) deben
ser negativas.
• La prolongación del TTPA o el tiempo de protrombina ligeramente pro-
longado como consecuencia de AAF no supone un riesgo aumentado de
sangrado y por tanto, no son una contraindicación para llevar a cabo proce-
dimientos quirúrgicos.
• Las trombosis en pacientes con AAF tienen una probabilidad elevada de
recurrir, por lo que se recomienda anticoagulación prolongada.
• Ni la trombocitopenia ni el TTPA prolongado protegen contra las trombosis.
• La progresión de SAFL hacia LES es infrecuente.
507
Abdomen agudo no quirúrgico
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508
XIX.5 Intoxicaciones y Abdomen Agudo
XIX.5
Intoxicaciones y Abdomen Agudo
Santiago Bustos Fraga
Introducción
El dolor abdominal intenso con signos de peritonismo es una manifestación
clínica severa y de rápida evolución que no siempre va a requerir de tratamien-
to quirúrgico para su resolución. La anamnesis y un examen físico cuidadoso
son los factores decisivos para diagnosticar a tiempo a pacientes que requeri-
rán un tratamiento clínico o quirúrgico urgente. En términos generales, cuanto
más temprano se establezca el diagnóstico, mejor será el pronóstico.
Historia
Desde 1.700 años antes de Cristo, se hacen referencia a las intoxicaciones
por plomo. Hipócrates lo menciona en su obra como el “cólico del plomo” y
Ramazzini, padre de la medicina laboral, hace una completa descripción del
cuadro clínico de la intoxicación con este metal, en su obra La enfermedad de
los obreros. Se ha afirmado que la fertilidad y la vitalidad de los romanos de-
cayeron por la contaminación con plomo de sus vajillas. En el siglo pasado, se
comprobó que este metal es responsable de lesiones neurológicas en personas
expuestas a él y que las intoxicaciones se pueden ocasionar por contacto, por
vía oral o inhalatoria.
509
Abdomen agudo no quirúrgico
Características
El plomo, es un elemento metálico sin función conocida en el cuerpo. Es un
metal maleable de color grisáceo que presenta superficie brillante al corte
reciente. Funde a 327ºC y entra en ebullición a 1620ºC, sus vapores son abun-
dantes a 600ºc y tiene la propiedad de impedir el paso de los rayos X. Se
encuentra en la naturaleza como Galena (PbS), Grusita (PbCO3) y Anglesita
(PbSO4). La producción de plomo en el mundo se calcula que sobrepasa los
cuatro millones de toneladas al año, correspondiendo a América Latina un 15%
de esta cifra.
Fuentes contaminantes
a) Ocupacionales: Son innumerables las fuentes contaminantes donde se
puede adquirir el saturnismo: la industria metalúrgica, fábricas de baterías,
pinturas -especialmente anticorrosivas-, industria del vidrio, cerámicas,
destilación de licores en alambiques no apropiados, industria del petróleo,
adición de tetraetil-plomo en la gasolina de motores como anti detonante,
la industria bélica, municiones y residuos de armas de fuego, juguetes
de plomo, maquillajes con sales de plomo, imprenta, productos de acero y
tuberías de plomo, etc.
b) Ambientales y accidentales: La combustión de motores y la gasolina con
adición de plomo, hace que la concentración de este metal sea alta en los
humanos, animales o plantas de los alrededores.
Toxicocinética
La absorción del plomo depende del estado de salud, nutrición y edad de la per-
sona. Los adultos generalmente absorben 20% del plomo ingerido, especialmen-
te inhalación. Las dos principales vías de contaminación son la aérea y la oral,
la vía dérmica es relativamente efectiva como barrera a la entrada del tóxico.
La forma más común de plomo, la inorgánica, no es metabolizada en el hígado;
mientras tanto, el plomo orgánico ingerido (presente en aditivos de la gasolina)
se absorbe casi en su totalidad y es metabolizado en el hígado. La ingestión de
polvo, alimentos, agua o alcohol contaminados es la forma más común de ingre-
so del plomo al organismo. Los niños absorben una mayor proporción de plomo
con un efecto más severo que en los adultos, por estar en proceso de desarrollo
y por ciertas características fisiológicas, patológicas y de conducta.
510
XIX.5 Intoxicaciones y Abdomen Agudo
Clínica
La toxicidad aguda se presenta luego de una exposición respiratoria a altas con-
centraciones, con dolor abdominal, encefalopatía e insuficiencia renal. El dolor
abdominal puede llegar a ser tan intenso que simula un abdomen agudo. El dolor
abdominal agudo o «cólico saturnínico» se caracteriza por ataques de dolor in-
tenso, de tipo cólico, difuso, con íleo espástico y defensa abdominal, asociado en
general a estreñimiento y vómitos, por lo que se interpreta en algunas ocasiones
como una oclusión intestinal. De hecho, algunos pacientes han sido operados
con diagnóstico de abdomen agudo. Algunos pacientes con mala higiene oral
pueden tener el ribete de Burton o línea de sulfuro, que es una mancha lineal
oscura de coloración azulada-grisácea entre la base de los dientes y la encía,
debida al sulfuro liberado por las bacterias unida al plomo (Fig. 1).
Figura 1. Ribete de Burton: línea grisácea (flecha) que se presenta en la mucosa gingival en los pacien-
tes con intoxicación crónica por plomo2.
511
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico
El diagnóstico de intoxicación por plomo suele ser difícil, ya que el cuadro
clínico es sutil y los síntomas inespecíficos. Los clínicos pueden identificar a
los individuos expuestos a niveles peligrosos de plomo, antes que se produzcan
síntomas de intoxicación severa.
Tratamiento
En general, lo más importante es remover la fuente de la intoxicación. Los
agentes quelantes se unen al plomo en la sangre, facilitando su eliminación
por la bilis y orina, lo que reduce la cantidad total de plomo en el cuerpo y
sus efectos tóxicos (Tabla 2). No se recomienda estos agentes en personas con
niveles de plomo menores a 45 μg/dl. En personas con exposición alta y cuyos
niveles sanguíneos son bajos, tampoco se usan estos agentes, porque el riesgo
de movilizar el plomo es más severo que los beneficios del tratamiento. En es-
tos casos, se recomienda una dieta rica en calcio, para evitar que su deficiencia
movilice el plomo de los huesos.
512
XIX.5 Intoxicaciones y Abdomen Agudo
Sumado a estas medidas generales se indica agentes quelantes del plomo, Ede-
tato-Disódico-Cálcico (EDTA Ca) a dosis de 30 - 50 mg/kg/día (1 500 mg/
m²/d) diluido en dextrosa al 5% (para una dilución de 2 a 4 mg/mL), y pasar
por goteo endovenoso en 6 a 8 horas, por 5 días consecutivos. El EDTA cálcico
ha sido asociado con redistribución del plomo hacia tejido blando y cerebro,
precipitando la encefalopatía plúmbica en aquellos pacientes con absorción
continuada de plomo y con alta carga corporal de este metal; por lo que en
estos casos se debe asociar el tratamiento con dimercaprol (BAL) a dosis de
3 a 5 mg/kg/dosis, por vía intramuscular, 4 horas previa al EDTA cálcico, el
1º y 2º día cada 4 horas, el 3º y 4º día cada 6 horas y el 5° día cada 12 horas.
Después de la superada la fase aguda se debe administrar vitamina C, D y
citrato de sodio.
513
Abdomen agudo no quirúrgico
Toxicidad Hepato-Gastro-Intestinal
Género Amanita (A. phalloides).
Este hongo crece principalmente cerca de los robles y coníferas, su altura varía
entre 5 y 20 cm con un sombrero de 4 a 12 cm. Es de color verde oliva claro
o amarillo intenso. Las laminillas desiguales, de color blanco se disponen en
forma radiada. El pie es blanquecino, habitualmente bien visible aunque puede
estar enterrado en el suelo (Fig. 2).
Mecanismo de acción
Este hongo contiene ciclopéptidos: amatoxinas, falotoxinas y virotoxinas. Las
anatoxinas causan fallo hepatorenal por inactivación de la RNA polimerasa
II inhibiendo la síntesis proteica y causando muerte celular. Las falotoxinas
causan toxicidad gastrointestinal al alterar la membrana celular de la mucosa.
Las virotoxinas no causan toxicidad.
Clínica
El cuadro clínico se presenta en 3 fases: La primera se presenta con un periodo
de latencia entre 6 a 24 h, y se inicia con dolor abdominal intenso que muchas
veces simula un abdomen agudo de resolución quirúrgica, náuseas, vómitos y
diarrea coleriforme. Luego de 18 a 36 sigue una fase de mejoría sintomática
con elevación de enzimas hepáticas. Hacia el tercer día, se produce un súbito
empeoramiento con fallo hepato-renal (ictericia, hipertransaminasemia, coa-
gulopatía, oligoanuria, etc.). Sin tratamiento intensivo, puede ocurrir la muerte
del enfermo. La mortalidad global es de un 10%.
514
XIX.5 Intoxicaciones y Abdomen Agudo
Diagnóstico
El diagnóstico se puede facilitar por la identificación de la especie sospechosa,
la historia clínica y los hallazgos de laboratorio. La eliminación principal de
las toxinas es por orina (cromatografía, radioinmunoensayo o ELISA), pu-
diendo detectarse también en el vómito, las heces y en la biopsia hepato-renal.
Tratamiento
El manejo requiere un adecuado, precoz e intensivo tratamiento sintomático
y de soporte. El lavado gástrico tiene poco interés dado el período de latencia
y los vómitos. Se deben indicar dosis repetidas de carbón activado (1 g/kg
inicialmente, seguido de 0.5 g/kg cada 3h durante los primeros 3 días). La diu-
resis forzada neutra (> 3ml/Kg/h de orina el primer día) permite la eliminación
de toxinas por orina. El dolor abdominal requerirá únicamente observación y
administración de analgésicos, el tratamiento quirúrgico está contraindicado.
Aunque no existe antídoto específico, se puede conseguir el bloqueo a la entra-
da de las toxinas al hepatocito con benzil -penicilina (un millón unidades/kg/
día), o con silibinina (IV: 5mg/kg inicialmente y 20mg/kg/día los primeros 3
días). Se recomienda una precoz y repetida monitorización de la función hepá-
tica, neurológica, renal y de la coagulación. Si la evolución no es satisfactoria
en 48 a 72 h, se deben tomar medidas para un trasplante hepático.
Botulismo
El botulismo es una enfermedad que produce parálisis fláccida, causada por
neurotoxinas del Clostridium botulinum (Fig. 3) y en algunas ocasiones por
C. butyricum y C. baratti. Son anaerobios Gram positivos, esporulados que se
pueden encontrar en la tierra y sedimentos
marinos de todo el mundo. La transmisión
alimentaría es poco frecuente pero puede ser
letal, por lo que constituye una emergencia
para los sistemas públicos de salud.
515
Abdomen agudo no quirúrgico
Clasificaciones
Se reconocen 3 formas clásicas de botulismo dependiendo de la forma de ad-
quisición de la toxina:
a) El botulismo alimentario, que se adquiere por ingestión de toxina preforma-
da en los alimentos envasados o conservados inapropiadamente y son causa
de abdomen agudo y al que nos referiremos en la presente comunicación.
b) El botulismo por heridas, causado por traumatismos, cirugía, inoculación
subcutánea de heroína, y consumo de cocaína vía nasal.
c) El botulismo infantil ocurre por colonización intestinal del microorganismo
en niños menores de un año de vida, a esta edad, la flora normal intestinal no
se ha desarrollado como para prevenir la colonización por estas bacterias.
Patogénesis
Clostridium botulinum está ampliamente distribuido en el medio-ambiente, en
la tierra, en sedimentos de agua dulce y salada, en el polvillo de los hogares y
en la superficie de muchos alimentos. Las esporas sobreviven 2 horas a 100°C
(pero se destruyen rápidamente a 120°C). La exotoxina es termolábil, se inac-
tiva luego de un minuto a 85°C.
Una vez que la toxina ingresa en el torrente sanguíneo, llega a las termina-
les presinápticas colinérgicas y luego es traslocada a citosol, promoviendo la
proteólisis del sistema de exocitosis inducido por calcio para interferir con la
liberación de acetilcolina. El bloqueo en la liberación del neurotransmisor en la
terminal es permanente y la recuperación sólo ocurre cuando el axón produce
una nueva terminal para reemplazar a la dañada por la toxina.
516
XIX.5 Intoxicaciones y Abdomen Agudo
Clínica
La sintomatología neurológica ha sido descrita como debilidad o parálisis pro-
gresiva, simétrica y descendente, que primero afecta los músculos inervados
por los nervios craneales, y luego progresa para involucrar los músculos del
cuello, brazos y piernas.
Tratamiento general
Los individuos asintomáticos que han ingerido alimentos sospechosos deben
ser observados para detectar signos neurológicos y otros síntomas. No se re-
comienda ninguna terapia hasta conocer la confirmación definitiva de la con-
taminación del alimento.
517
Abdomen agudo no quirúrgico
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518
XIX.6 Porfirias y Abdomen Agudo
XIX.6
Porfirias y Abdomen Agudo
Nicolás Mitru Tejerina
Concepto
Las porfirias son un grupo de trastornos metabólicos asociados a una produc-
ción elevada de productos intermediarios o precursores de las porfirinas. Son
enfermedades de rara presentación, en las que existe una alteración de alguna
de las fases de formación del complejo ferroso hem, secundaria al trastorno del
metabolismo de las porfirinas, provocando su aumento y acumulación en los di-
ferentes tejidos del organismo con manifestaciones sintomáticas caracterizadas
por trastornos abdominales agudos, nerviosos, psiquiátricos y cutáneos.
Clasificación
Las porfirias pueden clasificarse de acuerdo a sus características de laboratorio
(enzima afectada), al sitio de producción (eritropoyéticas o hemáticas) y a la
forma de manifestación clínica (aguda o crónica). En el tema que nos ocupa,
referido Al abdomen agudo, interesa destacar la clasificación clínica, que por
lo demás es de utilidad práctica. Desde el punto de vista clínico, las porfirias
se clasifican en:
519
Abdomen agudo no quirúrgico
La enfermedad afecta especialmente a las mujeres (85 a 90% de los casos) en-
tre los 15 a 50 años por factores relacionados con las hormonas, especialmente
la progesterona que provoca un aumento de la ácido gamma-aminolevulínico
sintetasa (ALA-S) que es la primera enzima en la cadena metabólica del hem.
En los hombres suele presentarse en la cuarta década de la vida, siendo mayor
el número de casos leves, latentes o asintomáticos.
Fisiopatología
En la porfiria aguda intermitente existe una deficiencia de la porfobilinógeno
deaminasa (PBG-D), lo que provoca un estimulación de la ALA-S y secunda-
riamente un aumento del porfobilinógeno (PBG) y del ácido gamma amino-
levulínico (ALA) en el hígado.
Clínica
La mayoría de las veces cursa en forma asintomática (60 a 70% de los casos).
La crisis de porfiria aguda intermitente se manifiesta fundamentalmente por
dolor abdominal agudo, alteraciones sensitivo-motoras y de la personalidad,
de forma tan variada que Waldenstrom la denominó “pequeña imitadora”. En
la mayoría de los casos se manifiesta como un verdadero abdomen agudo con
dolor abdominal con crisis que pueden ser muy severas y recurrentes acompa-
ñadas o no por alteraciones neurológicas.
Síntomas abdominales: con crisis de dolor abdominal agudo en más del 90%
de los pacientes, de inicio brusco, la intensidad del dolor abdominal es variable,
generalmente mediano, pudiendo ser muy intenso y requerir de la administración
de opiáceos, de carácter cólico, pudiendo ser continuo, localizado o generali-
zado, con mayor frecuencia en el hemiabdomen inferior, de duración variable,
pudiendo persistir por horas, días o semanas. El dolor probablemente se debe a
la neuropatía autonómica propia de la porfiria. Se asocia a náuseas, vómitos y
estreñimiento, menos frecuentemente puede existir diarrea. En forma equivoca-
da se indica una cirugía de urgencia con el diagnóstico de obstrucción intestinal.
520
XIX.6 Porfirias y Abdomen Agudo
Signos urinarios: coluria, la orina adquiere un color rojo vinoso obscuro carac-
terístico cuando es expuesta a la luz solar debido a que las porfirinas expuestas
a los rayos ultravioleta cambian de incoloras a un rojo/marrón obscuro (Fig. 1).
Las Porfirias y Abdomen Agudo son propias de las porfirias crónicas (porfiria
variegata y coproporfiria hereditaria) y su descripción en detalle escapa a los
propósitos de esta comunicación.
521
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico
Es necesario conocer en detalle antecedentes de episodios previos similares,
antecedentes de laparotomías previas en blanco y la presencia de probables
factores desencadenantes del cuadro agudo actual para poder sospechar y pos-
tular el diagnóstico complementados con un interrogatorio y examen físico
cuidadoso buscando los síntomas y signos propios de la enfermedad descritos
en el cuadro clínico y los hallazgos de laboratorio.
Laboratorio
Durante la crisis aguda son caracte-
rísticos los siguientes hallazgos: en el
examen de orina, el cambio de colora-
ción al exponerla a la luz ultravioleta
adquiriendo un color rojo vinoso oscu-
ro (por la transformación del PBG en
porfobilina), y la determinación de tí-
tulos positivos altos de PBG y de ALA
urinarios (Fig. 1).
522
XIX.6 Porfirias y Abdomen Agudo
Los títulos de ALA y PBG entre las crisis están por lo general dentro de valores
normales. Las pruebas de función hepática suelen estar alteradas con eleva-
ción de las transaminasas. La biopsia de hígado demuestra en la mayoría de
los pacientes depósitos de hierro y esteatosis hepática. La hiponatremia es un
hallazgo característico en las crisis severas.
Tratamiento
El manejo debe ser conservador. Ante la posibilidad diagnóstica se deben ini-
ciar los analgésicos de forma precoz, de preferencia opioides como la meperi-
dina y se debe administrar suero glucosado, lo que consigue un alivio pronto
del dolor abdominal que es el síntoma más importante de la crisis aguda.
523
Abdomen agudo no quirúrgico
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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524
XX.1 Fiebre Mediterránea Familiar
XX.1
Fiebre Mediterránea Familiar
Nicolás Mitru Tejerina
Concepto
La Fiebre Mediterránea Familiar es una enfermedad hereditaria, autosómica
recesiva, que se transmite familiarmente en forma horizontal. El gen res-
ponsable de la enfermedad es el gen MEFV. Afecta a miles de pacientes en
todo el mundo, especialmente a judíos sefarditas, árabes, turcos y armenios.
Ocasionalmente la enfermedad se observa en griegos, italianos, cubanos y
belgas (Fig. 1).
Figura 1. Distribución mundial y flujo migratorio hacia otros continentes de la Fiebre Mediterranea
Familiar2.
Etiopatogenia
Como se mencionó, el gen responsable de la enfermedad es el gen MEFV,
compuesto por 10 exones y presente en el cromosoma 16.
525
Abdomen agudo no quirúrgico
Clínica
En un 95% de los pacientes, el cuadro clínico se caracteriza por dolor abdomi-
nal es intenso y tiene una duración de solo 1 o 2 días, presentándose como un
verdadero abdomen agudo. Característicamente el dolor abdominal se acom-
paña de fiebre, aunque hay casos aislados en que la fiebre es el único signo.
526
XX.1 Fiebre Mediterránea Familiar
Laboratorio
El marcador específico para la Fiebre Mediterránea Familiar, es decir la de-
mostración del gen MEFV, no está aún clínicamente disponible. En los fluidos
serosos es característica una dosificación disminuida del inhibidor C5a. Entre
los hallazgos no específicos se mencionan la elevación de los mediadores de
la inflamación como el amiloide A sérico, fibrinógeno y proteína C reactiva,
durante los episodios febriles. La proteinuria (mayor de 0.5 g/24 hrs) es suges-
tiva de amiloidosis.
Diagnóstico
El diagnóstico es esencialmente clínico, es imprescindible la historia clínica
meticulosa que registre los antecedentes de ataques previos de la enfermedad.
El examen del paciente durante un ataque agudo, es crucial, ya que en los
intervalos, son individuos prácticamente normales. Si el paciente tiene una
historia clínica característi-
ca y pertenece a un grupo
étnico de alta prevalencia
para la enfermedad, no es
difícil plantear y establecer
Figura 3. TC abdominal en un
paciente con episodios recurrentes
de peritonitis relacionada con Fiebre
Mediterránea Familiar: se observa
dilatación de asas intestinales y
niveles hidroaéreos5.
527
Abdomen agudo no quirúrgico
el diagnóstico. Desde que fue posible la clonación del gen MEFV, es posible
establecer un diagnóstico molecular de la enfermedad, pero la disponibilidad
de este estudio es limitada por el momento a estudios de investigación. En ca-
sos severos o de duda diagnóstica, es imprescindible su identificación. Existen
reportes actuales que mencionan a la TC abdominal como un recurso diag-
nóstico útil, siendo los hallazgos más comunes ascitis y engrosamiento de la
serosa peritoneal (Fig. 3).
Tratamiento
Desde el año 1972, el tratamiento de primera elección fue y sigue siendo la
colchicina. Esta droga previene los ataques febriles en el 60% de los pacien-
tes y reduce significativamente el número de episodios en otros 20 a 30% de
enfermos. No es efectiva en un 5 a 10% de los casos. La dosis promedio es de
1mg/día, si no hay respuesta la dosis puede elevarse a 2 o 3mg/día. Los efectos
indeseables del medicamento son diarrea y dolor abdominal, que obligan en
ocasiones a disminuir la dosis. La colchicina no es efectiva para interrumpir
un ataque establecido, en estos casos se puede emplear diclofenaco (75 mg
intramuscular) para aliviar el dolor.
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con Fiebre Mediterránea Familiar está funda-
mentalmente determinado por la presencia o no de amiloidosis, en su ausencia,
la expectativa de vida es normal. La amiloidosis renal progresa en el curso de
varios años a la insuficiencia renal, que es la causa de mortalidad en la mayoría
de los pacientes.
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529
Abdomen agudo no quirúrgico
XX.2
Angioedema Hereditario
Nicolás Mitru Tejerina
Concepto
Es una enfermedad descrita por Osler en el año 1888, de carácter hereditario
autosómico dominante causada por la deficiencia del inhibidor C1, considerado
uno de los inhibidores principales de las proteasas en el organismo. La enferme-
dad se caracteriza por episodios recurrentes de dolor abdominal intenso asociado
a edema subcutáneo o submucoso no pruriginoso de extensión y compromiso
variable, que afecta principalmente al intestino y al tejido celular subcutáneo.
Epidemiología
Es una rara enfermedad con una prevalencia estimada de 2/100.000 habitan-
tes, afecta a ambos sexos por igual y no se ha reportado predominio racial.
Fisiopatología y etiopatogenia
El inhibidor C1 es el factor inhibidor más importante de diversas proteasas
de complemento (C1s, C1r, MASP 1 y 2 y otras), de las proteasas sistémicas
de contacto (kalicreina plasmática, factor de coagulación XIIa) y es también
un inhibidor moderado de la proteasa plasmino-fibrinolítica y del factor de
coagulación XIa.
Durante las crisis del angioedema hereditario, al existir una deficiencia del
inhibidor C1, se activan estas cascadas plasmáticas proteolíticas generándo-
se una cantidad enorme de substancias vasoactivas, entre las que destacan la
bradikinina, considerada el mediador más importante para el incremento de la
permeabilidad vascular durante las crisis agudas de la enfermedad.
530
XX.2 Angioedema Hereditario
Clínica
Se describe en muchos casos un cuadro prodrómico, habitualmente caracteri-
zado por decaimiento, seguido por la aparición de eritema y rash serpiginoso
en un 25% de los pacientes. Luego el edema es de instalación paulatina y
alcanza su máxima expresión en las primeras 24 horas de evolución y puede
asociarse a hipotensión, para luego ceder en las siguientes 48 a 72 horas.
531
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico
El diagnóstico deberá sospecharse en cualquier paciente que presente el cuadro
clínico relatado previamente, es característica la ausencia de urticaria a pesar
de la severidad del proceso cutáneo. El diagnóstico de la enfermedad es difícil
y se establece habitualmente con considerable demora, son muy valiosos los
antecedentes de episodios similares relatados por el enfermo –ocasionalmente
proporciona el diagnóstico establecido de angioedema hereditario por pruebas
específicas de laboratorio realizadas en el pasado- e historia familiar de otros
parientes directos afectados por una enfermedad similar. En los últimos años
la TC abdominal ha permitido demostrar algunos hallazgos en estos pacientes,
referidos a edema y engrosamiento de asas intestinales y líquido libre intrape-
ritoneal de origen inflamatorio (Fig. 2).
532
XX.2 Angioedema Hereditario
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial deberá plantearse con otras formas de angioedema y
vasculitis: angioedema alérgico, angioedema secundario al consumo de antiin-
flamatorios no esteroideos, angioedema idiopático, angioedema no hereditario,
vasculitis urticante y la deficiencia adquirida del inhibidor C1.
Tratamiento
Frente a una crisis aguda, el paciente deberá ser hospitalizado. Establecido el
diagnóstico, el objetivo principal del tratamiento es lograr un alivio sintomáti-
co efectivo. Las crisis de dolor abdominal por su severidad exigen el empleo de
analgésicos de tipo narcótico, los que deben asociarse a antieméticos potentes
del tipo de la metoclopramida u ondansentron vía endovenosa, a la par de un
reemplazo vigoroso de líquidos y electrolitos con el propósito de restablecer
el volumen vascular.
533
Abdomen agudo no quirúrgico
Pronóstico
El pronóstico en general es benigno y favorable, excepto si el compromiso
faringolaringeo es repetitivo durante las crisis agudas, por el riesgo inherente
de asfixia.
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534
XX.3 Fibrosis retroperitoneal
XX.3
Fibrosis Retroperitoneal
(Enfermedad de Ormond)
Nicolás Mitru Tejerina
Concepto
La fibrosis retroperitoneal es una rara enfermedad de naturaleza esclerosante
y compromiso múltiple y heterogéneo que afecta a órganos y tejidos blandos
en el retroperitoneo. En un 70 a 75% de los casos la etiología es idiopática y
se denomina también enfermedad de Ormond, autor que la describió en el año
1948.Un 25 a 30% de los casos son secundarios a una diversidad de enferme-
dades que pueden comprometer directa o indirectamente el retroperitoneo.
Epidemiología
Las características epidemiológicas de la fibrosis retroperitoneal idiopática
no están bien establecidas. Su real incidencia es desconocida y según reportes
varía entre 1:150.000 a 1:500.000 pacientes/año, afectando especialmente a
individuos entre los 40 a 70 años de edad, aunque se han descrito casos entre
los 5 a 85 años de edad. Es de mayor frecuencia en el sexo masculino con una
relación de 3:1.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la fibrosis retroperitoneal idiopática aún no está esclare-
cida, probablemente estaría relacionada con alguna alteración autoinmune o
infecciosa viral. La similitud histopatológica de la fibrosis retroperitoneal idio-
pática con las vasculitis sistémicas que afectan a los grandes vasos, tales como
la arteritis de Takayasu y la arteritis de células gigantes, sustenta la idea de que
se trataría de una enfermedad sistémica de naturaleza autoinmune, razón por la
cual se la denomina ocasionalmente como vasculitis retroperitoneal.
535
Abdomen agudo no quirúrgico
Clínica
La sintomatología de la enfermedad en general, es inespecífica e insidiosa,
aunque se pueden distinguir dos fases en el curso clínico de la misma. En una
etapa inicial predomina el dolor abdominal en más del 90% de los casos. Es
habitualmente prolongado e intenso, localizado en los flancos del abdomen o
en la región dorsal baja, pudiendo ser difuso. De carácter profundo, constante,
que no se modifica con los movimientos o la palpación. El dolor en esta etapa
se explica por un compromiso inflamatorio activo que contiene tejido altamen-
te vascular con afectación nerviosa difusa y severa.
536
XX.3 Fibrosis retroperitoneal
Otros síntomas asociados son astenia, fatiga, cefaleas, náuseas, vómitos, ano-
rexia, pérdida de peso y estreñimiento. Rara vez se puede presentar fiebre,
claudicación intermitente, edemas y a veces trombosis venosa de extremidades
inferiores. Ocasionalmente se pueden observar dolor testicular, edema escro-
tal, hidrocele y/o varicocele, cuando la enfermedad ha comprometido los vasos
espermáticos.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico habitualmente se establece con bastante demora, debido
al cuadro clínico inespecífico, la pobre manifestación de los hallazgos físicos
y presentación poco frecuente de la enfermedad, lo cual es determinante en el
desarrollo de complicaciones secundarias a una fibrosis retroperitoneal avan-
zada.
537
Abdomen agudo no quirúrgico
538
XX.3 Fibrosis retroperitoneal
Laboratorio
Los datos de laboratorio son inespecíficos, la ma-
yoría de las veces reflejan hallazgos consistentes
con la naturaleza inflamatoria de la enfermedad:
proteína C reactiva elevada y VSG acelerada en
el 80 a 90% de los casos. Ocasionalmente existe
anemia normocítica normocrómica, leucocitosis
sin desvío izquierdo e hipergammaglobulinemia
de tipo policlonal. El sedimento urinario es habi-
tualmente normal, la elevación de la creatinina y del nitrógeno ureico urinario
se presentan en fases tardías, de acuerdo al compromiso obstructivo urinario
en evolución.
Patología
El diagnóstico definitivo se establece por la histopatología obtenida por pun-
ción percutánea o idealmente por cirugía abierta, en correlación con los hallaz-
gos de imágenes, especialmente la TC. El estudio histopatológico de muestras
de biopsia fidedignas, es la forma más segura para descartar la presencia de
las múltiples enfermedades benignas pero especialmente malignas que pueden
simular una fibrosis retroperitoneal.
El aspecto macroscópico de la lesión -en los casos que llegan a una explo-
ración quirúrgica- es el de una placa fibrosa, dura y blanco-rosada que rodea
y atrapa estructuras a la manera de una sábana en el espacio retroperitoneal
comprometiendo en forma poco precisa y especialmente anterolateral, la aorta
abdominal, la vena cava inferior y los uréteres. Esta lesión ocasionalmente
puede extenderse en forma difusa y comprometer el duodeno, páncreas, intes-
tino delgado y grueso, y en pocos casos se puede alcanzar inclusive el medias-
tino, pleura, pulmón, pericardio y la región perineal.
539
Abdomen agudo no quirúrgico
Diagnóstico diferencial
Hay que establecerlo con otras enfermedades que puedan comprometer el re-
troperitoneo de manera parecida, especialmente tumores: sarcomas, linfomas,
mieloma múltiple, cáncer de páncreas, tumor carcinoide, metástasis de cáncer de
mama, estómago, colon, próstata, pulmón, riñón. Enfermedades de naturaleza
inflamatoria tumoral como el pseudotumor inflamatorio o tumor inflamatorio
miofibroblástico, el fibrosarcoma inflamatorio y el histiocitoma. Otras enfer-
medades o procesos de localización retroperitoneal: fibromatosis, infecciones,
hemorragia retroperitoneal, amiloidosis, cirugía o traumatismo retroperitoneal.
Tratamiento
Las recomendaciones terapéuticas son más bien empíricas, debido a la falta de
estudios randomizados y controlados como consecuencia de la baja inciden-
cia de la enfermedad. La aproximación terapéutica ha sido tradicionalmente
orientada hacia la cirugía, aunque en la actualidad han surgido numerosas al-
ternativas no quirúrgicas.
540
XX.3 Fibrosis retroperitoneal
Pronóstico
Es en general bueno y depende de un diagnóstico correcto y un tratamiento
oportuno de la enfermedad, con medidas orientadas a evitar el compromiso
multisistémico y especialmente renal.
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541
Abdomen agudo no quirúrgico
XX.4
Abdomen Agudo por Ingestión y Tráfico
Ilícito de Drogas
Nicolás Mitru Tejerina
“El abdomen puede ser también una –ilegal- caja de Pandora” N. Mitru.
Introducción
El tráfico internacional y transporte de drogas ingeridas o insertadas en el cuer-
po humano, es un serio problema en expansión. Los individuos que se dedican
y arriesgan a esta práctica ilícita son comúnmente conocidos como: “trago-
nes”, “burros”, “mulas” o “correos” (“body packers” en inglés). En los años
70, se reporta el primer caso de abdomen agudo por obstrucción intestinal en
un individuo que ingirió y transportaba ilegalmente en el tubo digestivo, un
condón conteniendo hashish, el mismo fue resuelto en forma quirúrgica.
Esta práctica es una causa cada vez más importante de abdomen agudo. Los
riesgos más serios asociados con esta actividad ilegal, incluyen –entre los más
serios- la obstrucción y la perforación intestinal, la hemorragia digestiva y la
muerte por intoxicación.
Estos pacientes hasta hace poco eran manejados sólo quirúrgicamente, con el
propósito de lograr el retiro de la droga ingerida. La cirugía en estos casos,
está relacionada con una importante morbilidad y mortalidad, debido a la oca-
sional ruptura de los “paquetes”, “empaques” o “envoltorios” de deficiente
confección. Recientemente, considerando que han ocurrido innovaciones y la
aplicación de tecnología en los métodos de empaque, que se traducen en una
menor posibilidad de ruptura de los mismos, se han considerado y aplicado
las ventajas del tratamiento conservador, el cual se ha impuesto en los últimos
tiempos, con mejores resultados y seguridad en el manejo de estos individuos.
Factores de riesgo
Las siguientes consideraciones tienen importancia indiscutible en la selección
del manejo de estos pacientes, la posibilidad de ruptura e intoxicación y el
riesgo de intervención quirúrgica.
542
XX.4 Abdomen Agudo por Ingestión y Tráfico Ilícito de Drogas
Manifestaciones Clínicas
Los pacientes frecuentemente presentan dolor abdominal y rara vez signos de
peritonismo. Acuden a los centros de atención de urgencias en general cuando
presentan signos de intoxicación por droga, obstrucción intestinal, o para su
atención médica luego de su detención y arresto.
543
Abdomen agudo no quirúrgico
Estudios diagnósticos
Inicialmente deberá elaborarse una historia clínica completa que incluya in-
formación sobre el tipo de droga transportada, número y tipo de empaques
ingeridos. Se deberá interrogar sobre síntomas presentes tales como dolor, dis-
tención abdominal, vómitos, constipación y diversos síntomas de intoxicación
secundarios a la droga ingerida.
544
XX.4 Abdomen Agudo por Ingestión y Tráfico Ilícito de Drogas
Tratamiento
Considerando que existen re-
portadas una variedad de for-
mas y calidad en el empaque-
tamiento de la droga, múltiples
protocolos de tratamiento para
el manejo de estos pacientes y falta de estudios randomizados controlados, es
que no existe aún un protocolo de consenso en el manejo de esta situación.
545
Abdomen agudo no quirúrgico
Los casos de intoxicación deberán ser tratados en una sala de cuidados inter-
medios o intensivos de urgencia, en forma específica, de acuerdo al tipo de
droga ingerida y causante del cuadro, siendo ocasionalmente necesarias medi-
das como la ventilación mecánica en casos de depresión respiratoria severa, los
detalles de este manejo, escapan a los propósitos de la presente comunicación.
Solo a modo de mención, en la intoxicación masiva por cocaína –que es la dro-
ga más frecuentemente involucrada-, considerando que no existe un antago-
nista totalmente eficaz, es necesaria la cirugía de urgencia para la remoción de
todos los paquetes ingeridos. Las medidas médicas temporales pueden incluir
el uso de benzodiazepinas para controlar las convulsiones, la administración
de bicarbonato de sodio hipertónico y lidocaína para el manejo de las arritmias
ventriculares graves y la fentolamina y el nitroprusiato de sodio en los casos
de hipertensión arterial.
546
XX.4 Abdomen Agudo por Ingestión y Tráfico Ilícito de Drogas
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547
Abdomen agudo no quirúrgico
XX.5
Hematoma Espontáneo de la
Pared Abdominal
Nicolás Mitru Tejerina
Concepto
El hematoma espontáneo de la pared abdominal es una entidad clínica poco
frecuente aunque no excepcional, causada por la hemorragia de los vasos epi-
gástricos y la acumulación de sangre formando un hematoma localizado, sin
que exista antecedente de traumatismo o cirugía relacionados. Ocurre de pre-
ferencia en la vaina de los músculos rectos abdominales.
Epidemiología
Su incidencia estimada es de 1/10.000 urgencias hospitalarias. Es más frecuen-
te en los ancianos con tratamientos anticoagulantes, en el sexo femenino en
relación con la gestación y el puerperio y asociado a numerosas enfermedades
del colágeno, hematológicas y fiebre tifoidea entre otras.
Patogenia
El proceso es originado por la ruptura de una o varias arterias epigástricas
(más frecuentemente la inferior) que irrigan a los músculos abdominales. La
fisiopatología se desencadena cuando algún factor vulnera una de las prin-
cipales características de estas arterias, que es su capacidad para adaptarse a
los notables cambios de longitud que sufren los músculos anteriores del ab-
domen durante el ejercicio, la gestación y maniobras que demanden esfuerzo
y aumento de la tensión de la musculatura de la pared abdominal. Al parecer,
se produce una alteración en la elasticidad de los vasos arteriales epigástricos,
que no sincronizan con los cambios de longitud del músculo en contracción y
relajación, causando su ruptura y sangrado. Cuando se establece el hematoma,
su presencia, en contacto directo con el peritoneo, causa irritación peritoneal
ocasionando dolor abdominal y el cortejo clínico acompañante.
CLÍNICA
El cuadro clínico es de instalación repentina. El síntoma capital es el dolor
abdominal de inicio agudo, de gran intensidad, que se puede confundir con
548
XX.5 Hematoma Espontáneo de la Pared Abdominal
Los hematomas altos, es decir ubicados por encima del arco de Douglas, son
lesiones más circunscritas debido a la presencia de tabiques aponeuróticos
transversales que impiden su difusión. Los hematomas de localización baja
por el contrario, tienden a hacerse difusos lateralmente y hacia la pelvis y pue-
den establecer una amplia superficie de contacto posterior a través de la fascia
transversalis con el peritoneo subyacente, son más sintomáticos y causan ma-
yor confusión con cuadros abdominales agudos intraperitoneales y pelvianos.
Diagnóstico
El diagnóstico debería ser fundamentalmente clínico, considerando los an-
tecedentes y los hallazgos del examen físico. Antes del advenimiento de la
ecografía y de la TC, el diagnóstico correcto
se hacía en menos del 35% de los casos. En
el laboratorio el hallazgo más frecuente es la
caída del hematocrito, variable de acuerdo a
la magnitud del hematoma. La radiografía
simple del abdomen puede revelar la presen-
cia de una opacidad difusa en el hemiabdo-
men correspondiente.
549
Abdomen agudo no quirúrgico
Tratamiento
El tratamiento debe ser con-
servador, un gran porcentaje
de los casos se resuelven de
forma espontánea. La indica-
ción más importante es el re-
poso, evitar los esfuerzos que exijan la contracción de la pared abdominal, oca-
sionalmente la compresión local de la pared abdominal y suspender las causas
o medicación relacionadas. En contadas ocasiones, ante el empeoramiento
del paciente, magnitud del sangrado, resangrado, o la sospecha de infección
secundaria, estaría indicado el drenaje, ya sea percutáneo o quirúrgico. Re-
cientemente se han publicado algunos casos de evolución satisfactoria tras la
embolización arterial del vaso sangrante mediante radiología intervencionista.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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550
Epílogo