Historia Clínica

Identificación
 Lugar:
 Nombre:
 Apellido:
 Edad:
 Tipo de documento:
 Documento :
 Ocupación:
 Tipo de sangre y RH:
 Escolaridad:
 Estado civil:
 Religión:
 Residencia:
 Celular:
 Seguridad social:
 Régimen:
 Acompañante:
 Parentesco:
 Credibilidad:

Motivo de consulta: ________________________________________________________

Enfermedad actual :
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Revisión por sistemas:

• Cabeza:

• Ojos:

• Oídos:

• Nariz:

• Cuello:

• Torax:

• Gastrointestinal:

• Genitourinario:

• Extremidades:

• Neurológico:

• Hematopoyético:

• Endocrino:

• Piel y anexos:

Antecedentes personales

 Patológicos:___________________________________________________________________
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 Cirugía- transfusiones:
 Farmacológicos:
 Traumáticos:
 Alérgicos:
 Toxicológicos:
 Transfusiones:
 Ginecobstetricos:
Antecedentes familiares
-

Psicosociales
-

EXAMEN FÍSICO


ESTADO GENERAL:
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
Pulsos:
 Presión Arterial:
 Frecuencia Cardiaca:
 Frecuencia Respiratoria:
 Temperatura:
 Cabeza y cráneo:

 Ojos:
 Oídos:
 Nariz:
 Boca:
 Cuello:
 Mamas:
 Tórax y pulmones:
 Cardiovascular:
 Gastrointestinal:
 Genitourinario:
 Extremidades:
 Sistema nervioso, Glasgow - / -
o Pares craneales: Se evidencia disfunción del nervio facial izquierdo, por
incapacidad para movilizar los músculos ipsilaterales y generar expresión facial
adecuada, además de la desviación hacia la derecha de la comisura labial. El resto
de pares craneales se encuentran sanos, sin disfunciones.
o Motilidad: Disminución en la fuerza del miembro superior derecho, sin
alteraciones del trofismo muscular, hipotonía, fuerza 3/5 y reflejos abolidos en tal
miembro. En los demás no se encuentran alteraciones. Babinski (+) unilateral
 derecho, reflejo maseterino +3 (vivo), demás reflejos en condiciones normales, no
hay evidencia de clonus ni hiperreflexia.
o Marcha: La capacidad de caminar se encuentra conservada, sin alteraciones del
polígono de sustentación o signos de vértigo.

Análisis diagnostico

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Impresión diagnostica:

Diagnostico sindromático:
Diagnostico etiológico:

Plan de manejo :