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© 2015. CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS, S.L.

I.S.B.N.: 978-84-697—1964-0
Depósito Legal: AS 8-2015
Imprime: I. Gofer
A mi madre, con todo mí cariño
 Método de estudio recomendado
l. Importancia en el MlR de Hematología
o En cada examen MIR, se pueden encontrar entre 12 y '|5 preguntas directas de esta especialidad, por lo que si la comparamos con
el resto de asignaturas ”médicas” observamos que es una de las menos preguntadas en el examen. No obstante, es una asignatura
”estanco" con la cual no es probable que podamos contestar preguntas de otras asignaturas, y menos aun que estudiando otras
asignaturas podamos contestar alguna pregunta de hematología. igualmente cabe destacar que es probablemente una de las dos o
tres asignaturas mas difíciles de preparar.
o Por todo ello, os animo a estudiar esta asignatura pensando que no es de las principales en cuanto a la cantidad de preguntas que
podréis contestar con ella, sino por considerarla dentro de las que marcan la diferencia por Ia dificultad de su contenido; y ese es el
motivo mas importante.

1.1. Evolución en los Últimos 34 años (40 examenes)

25
21
17 18 17 15
1313 14 1416 1715161514151516 15
10 11121014131314 13 13 12121212131213 111112

80 8'I 82 83 84 85 86 87 88 89 90 9'I 92 93 94 951c 95 96+ 96 97f 97 981c 98 991C 99 OOtOO. 01.02. 03.04. 05.06. 07. 08. O9. 'lO 'I'I 12 13

2. Tiempo que debes dedicar

o El tiempo gue debes dedicar a esta asignatura es de 4 días en la primera, 3 en la segunda vuelta y l en el repaso.
o Te recomiendo unas 10 -10,5 horas diarias de dedicación a esta asignatura, distribuidas de la siguiente forma: 3 horas de clase, ó
horas de estudio y 1,5 horas de test.

3. Organización del estudio

o Lo primero gue debes hacer, es mirar la importancia de cada capítulo (sobre todo en los últimos años). Te daras cuenta que hay
temas de los que casi no se pregunta nada o son preguntas muy antiguas, mientras que existen otros temas en los que todos los años
cae alguna pregunta, con lo que no debes ir al examen sin conocer en profundidad dichos temas.
Debéis de valorar si Ia asistencia a las clases es importante para cada uno de vosotros, pero baio mi punto de vista es fundamental
para tacilitaros el estudio de esta compleia asignatura. La asistencia a la misma no puede intercambiarse por horas de estudio o de
test, pero intenta ayudaros a entender Ia asignatura, a enfocar como contestar preguntas de examenes anteriores y a repasar en tres
horas Io que en vuestra casa os llevaría al menos el doble de tiempo.
En esta asignatura creo que es importante Ia asociación de estudio+test+asistencia a clase, al igual que en todas las que os crean
mas dificultades para contestar preguntas o aquellas que se os olvidan rapidamente los conceptos. Los test diarios sirven para repasar
Io que habéis estudiado y para daros cuenta, cuando os equivocóis, de los errores de concepto que tenéis, de forma que no debéis de
valorar únicamente el resultado final de los test, sino que debéis de ”sacar mas partido” de ellos.
Por último, recomiendo que en la segunda vuelta (o primer repaso de la asignatura), durante la asistencia a las clases, ”echéis un
vistazo” al repaso que hay al tinal de cada capítulo para que valoréis si lo consideróis adecuado o no de cara al repaso tinal de la
asignatura en un Único dia.
o La distribución recomendada para Ia teoría, es la siguiente:

PRIMERA VUELTA SEGUNDA VUELTA

Día Materia Día Materia
l Capítulo V incluido l Capitulo VII incluido
2 Capítulo X: Policitemia Vera, incluída 2 CÜPÍÏUIO X“ incluido
3 Capítulo XIlI incluido 3 Hasta el final
4 Hasta el final

o Por considerarse temas de consulta, o tratarse de temas de escasa importancia, no se explicarón en los temas:
x VIII: Generalidades de Ia Serie Blanca
/ XIV: Mastocitosis Sistémica
J XV: Patología del Sistema Mononuclear Fagocítico
J XVIl: Quimioterópicos.

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 vipMIR”

IMPORTANCIA Todos los asignaturas

CLASIFICACIÓN POR IMPORTANCIA
Clasificacion de todas las asignaturas por el número de preguntas MiRincluidas (diredasv
relacionadas)
0 10 20 30 40 50 GO 7G 80 90 100

Neumología (¡o

Digestivo BZ
Farmacología a 80
Medicina preventiva h 76

Nefrologia 74
Pediatria _ 72

Endocríno _ 57
Glnecologiayübm m 56

iiardiologia ü sz
Neurología * 50
Oncologia — 50

Reumatología ü 44
Hematología _ 43

Traumatología — 3.1

Psiquiatria w 32
Gtorríno _ 24
Dermatologia * 21
lnmuno _ 21

Oftalmologïia fi 18
AlPatologíca m 17
Dt'as especialidades _ 12
Genetica _ u
Gestion fi 11
‘
srular * 7
Paliativos _ 7
Anestesa - 3

Geriatría _ 3
Anatomla l L

Fisiologia I J.

.. Hematología

Importancia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

12. Linfomas

22, Trastornos pretrombotícos

07. Anemias hemoliticas

10. Síndromes mieloproliferativos cronicas

13. Gammapatias monoclonales

20. Alteraciones de la hemostasia primaria

04. Anemias macrociticas

09‘ Leucemias agudas

03. Anemias microciticas

24. Transfusion

11. Enfermedades linfoprolíferativos

06. Síndromes mielodisplasicos

16. Transplante de progenitores hematopoyeticos

05. Anemia aplasíca, eritoblastopenia pura

01. Fisiología

17. Quimioterapicos

21. Diatesis plasmopatícas

08, Generalidades de la serie blanca

14, Mastocitosis sistemicas

23. Grupos sanguíneos

02. Sindrome anemico

154 Patologia del sistema mononuclear fagocitico 0

18. Fisiología dela hemostasia 0

19. Purpuras o diatresis hemorragicas o

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 ‘
5 Í expriMlR®

CLASIFICACIÓN POR RENTABILIDAD

RENTABILIDAD Todos los asignaturas

Clasificacion de asignaturas según la rentabilidad del estudio de cada página de su libro

Ü 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Oncologia 100

Farma 98

Dermatología 85

Nefrología — 64

Gestion _ 61
Pediatria

Genetica W 56

HemaÍOlOEÍa — 55
Medicina preventiva

Infecciosas — 52
Geriatría — 50

Reumatologla

Neumología _ 50

Digestivo — 46
Cardiología

Psiquiatria

Neurología — 44

Endocríno

A. Patológica

C.Vascu|ar — 41
Otorrino

inmuno

Ginecologíayobs.

Traumatología — 32

Oftalmología

Paliativos
Anestesia * 19

Hematología

100

24. Transfusion OO
12. Linfomas ‘
47
22. Trastornos p retrombotíoos i 47
20. Alteraciones dela hemostasia primaria 1 46
O4. An emias macro citicas ï . 42
06. Sind ro mes mielodisplasicos » i 40
16. Transplante de progenitores. . 39
11. En fermed ad es linfoproliferativos 38
09. Leucemias ag ud as 37
10. Sindro mas mieloproliferativos cronioos 30
05. Anemia aplasica, eritoblastopenia p ura 28
13. Gammap alias mo noclonales 28
03. An emias microciticas 27
07. Anemias hemoliticas 22
17. Quimioterapicos 20
23. Grupos sanguíneos 13
08. Generalidades dela serie blanca
21. Diatesis plasmopaticas
01. Fisiología
14. Mastocitosissistemicas
02. Sindromeanemico
15. Patologia del sistema mononuclear.
18. Fisiología dela hemostasia
19. Purpuras o diatresis hemorragicas
24. Grupos sanguíneos

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 5. Número de preguntas de MIR en los distintos capítulos

A. En la historia del MIR (desde l980)

_
Fisiología
i 9
Síndrome anémico
- 3
Anemias microcíticas
_ 31
Anemias macrocíticas
- 25
Anemia aplósica, eritroblastopenia pura
h 13
Síndromes mielodisplósicos 15
Anemias hemolíticas —50

Generalidades de la serie blanca

_ 1
Leucemias agudas
_ 24
Sídromes mieloproliterativos crónicos
_ 32
Enfermedades lintoproliterativas
- 25
Lintomas
_ 43
Gammapatías monoclonales
_ 28
Mastocitosis sistémicas 1
_
Patología del sistema mononuclear fagocítico

Tasplante de progenitores hematopoyéticos

_ 10
Quimioterapicos
_ 11
Fisiología de la hemostasia 7
Púrpuras o olíatesis hemorragicas
_
Alteraciones de la hemostasia primaria
i 37
Diatesis plasmopóticas
i 4
Trastornos pretrombóticos
_ 35
Grupos sanguíneos
_ 1
Transtusión ó

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 ÍNDICE
Método de estudio recomendado .................................................................................................................................................... 4
Importancia en el MIR de hematología ............................................................................................................................................. 4
Evolución en los últimos 34 años ................... ,................................................................................... 4
Tiempo que debes dedicar .................................................................................................................................................................. 4
Estudio de la asignatura ..................................................................................................................................................................... 4
Clasificación por importancia ................................................................................................ 5
Clasificación por rentabilidad ............................................................................................................................................................ 5
Número de preguntas MIR en los distintos capítulos ............................................................................................................................. ó

Indice ............................................................................................................................................................................................ 8

Capitulo I. Fisiología .................................................................................................................................................................... l I

I . Conceptos ................................................................................................................................................................................... 12
2. Hematopoyesis ............................................................................................................................................................................. 12
3. Fisiología del hematie .................................................................................................................................................................. 13
4. Estudio de la serie roja ................................................................................................................................................................. 15
Capitulo II. Sindrome anemíco ...................................................................................................................................................... 19
I. Concepto ..................................................................................................................................................................................... 20
2. Patogenia .................................................................................................................................................................................... 20
3. Clinica ......................................................................................................................................................................................... 20
4. Clasificaciones de las anemias ...................................................................................................................................................... 20
Capitulo III. Anemias microcíticas .................................................................................................................................................. 23
I. Metabolismo del hierro ................................................................................................................................................................. 24
2. Anemia terropenica ..................................................................................................................................................................... 25
3. Anemia de los trastornos cronicos ................................................................................................................................................. 28
4. Anemias sideroblasticas ................................................................................................................................................................ 29
5.cuadro diagnostico diferencial de anemias ..................................................................................................................................... 30

Capitulo IV. Anemias macrocíticas ................................................................................................................................................ 32

'I. Clasificacion de la macrocitosis ..................................................................................................................................................... 33
2. Metabolismo de bl 2 y acido tolico ................................................................................................................................................ 33
3. Etiología ...................................................................................................................................................................................... 34
4. Clinica ......................................................................................................................................................................................... 34
5. Diagnostico .................................................................................................................................................................................. 35
6. Tratamiento ................................................................................................................................................................................. 36
7. Anemia perniciosa (de Addison-Biermer) ....................................................................................................................................... 36

Capítulo V. Anemia aplasica, eritroblastopenia pura ..................................................................................................................... 39

I.Anemía aplastíca o aplasia medular ............................................................................................................................................. 40
2. Aplasia pura de celulas roias ........................................................................................................................................................ 42
3. Amegacariocítosís ........................................................................................................................................................................ 42
4. anemia mieloptisica ..................................................................................................................................................................... 42

Capitulo VI. Síndromes mielodisplasicos ..................................................................................................................................... 44

I. Sinonimos .................................................................................................................................................................................... 45
2. Definicion .................................................................................................................................................................................... 45
3. Etiologia y epidemiología ............................................................................................................................................................. 45
4. Fisiopatologia .............................................................................................................................................................................. 45
5. Características generales .............................................................................................................................................................. 45
ó. Nueva clasificacion síndromes mielodisplasicos primarios (O.M.S) .................................................................................................. 46
7. Factores de alarma de evolucion a leucemia aguda ...................................................................................................................... 46
8. Diagnóstico .................................................................................................................................................................................. 46
9. Tratamiento ................................................................................................................................................................................. 46
IO. Hemopatias preleucemicas .................................................................................................................................................. ....46
I I. Anexo: antigua clasificación de los sdmes. Mielodisplasicos primarios ................................................................................ ...47
Capítulo VII. Anemias hemoliticas ................................................................................................................................................ 49
I. Sindrome hemolitico ..................................................................................................................................................................... 50
2. Etiopatogenia ....................................................................................... ....50
3. Clasificacion anemias hemoliticas ................................................................................................................................................. 50
4. Anemias hemoliticas hereditarias .................................................................................................................................................. 50
5. Anemias hemoliticas adquiridas .................................................................................................................................................... 57

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Capitulo VIII. Generalidades de la serie blanca ............................................................................................................................. 64
l . Granulocitos ................................................................................................................................................................................ 65
2. Linfocitos ..................................................................................................................................................................................... óó
3. Monocitos .................................................................................................................................................................................... óó
4. Formula leucocitaria ..................................................................................................................................................................... óó
5, Fosfatasa alcalina granulocitica .................................................................................................................................................... óó
ó. Vida media de las celulas sanguíneas .......................................................................................................................................... óó

Capitulo IX. Leucemias agudas ..................................................................................................................................................... 68

l. Generalidades ............................................................................................................................................................................. 69
2. Epidemiología .............................................................................................................................................................................. 70
3. Clasificacion ................................................................................................................................................................................ 70
4. Clinica ......................................................................................................................................................................................... 7l
5. Diagnostico .................................................................................................................................................................................. 7l
ó. Factores pronosticos .................................................................................................................................................................... 7T
7. Tratamiento ................................................................................................................................................................................. 72
8. Diagnostico diferencial ................................................................................................................................................................ 73

Capítulo X. Síndromes mieloproliferativos cronicos ......................................................................................................................... 76

l, Características comunes ............................................................................................................................................................... 77
2. Clasificacion ................................................................................................................................................................................ 77
3. Leucemia mieloide cronica ............................................................................................................................................................ 77
4. Policitemia rubra vera .................................................................................................................................................................. 79
5. Metaplasia mieloide ..................................................................................................................................................................... 82
ó. Trombocitosis esencial .................................................................................................................................................................. 83
Capitulo Xl. Enfermedades linfoproliferativas ................................................................................................................................ 86
l. Enfermedades linfoproliferativas cronicas con expresion leucemica ................................................................................................. 87
2. Leucemia linfoide cronica ............................................................................................................................................................. 87
3. Tricoleucemia ............................................................................................................................................................................... 89
4. Leucemia prolinfocitica ................................................................................................................................................................. 90
5. Leucemia-linfoma t adulto .‘ ........................................................................................................................................................... 9l
Capitulo Xll. Linfomas ................................................................................................................................................................. 93
l. Caracteristicas de los linfomas Hodgkin ........................................................................................................................................ 95
2. Clasificacion histologica del Hogdkin (Rye) .................................................................................................................................... 96
3. Estadiaie de los linfomas hodgkin (Ann-Arbor) ............................................................................................................................... 97
4. Diagnóstico de enfermedad de Hodgkin ....................................................................................................................................... 98
5. Evaluacion del estadiaie de Hodgkin y Nh ..................................................................................................................................... 98
ó. Factores de mal pronostico en l. Hodgkin ..................................................................................................................................... 98
7. Tratamiento del linfoma Hodgkin .................................................................................................................................................. 98
8. Caracteristicas de linfomas no hodgkín ......................................................................................................................................... 99
9. Clasificación ................................................................................................................................................................................ 99
lO. Factores pronosticos de los linfomas no Hodgkin ....................................................................................................................... lOl
ll. Tratamiento del linfoma no Hodgkin ......................................................................................................................................... 102
12. Formas especiales de linfoma no Hodgkin ................................................................................................................................. 102
13. Histología de linfoma no Hodgkin: working formulation (anexo) ................................................................................................. 103
Capitulo Xlll. Gammapatias monoclonales ................................................................................................................................. 106
l. Clasificacion .............................................................................................................................................................................. 107
2. Mieloma multiple (enfermedad de Kahler) ................................................................................................................................... 107
3. Macroglobulinemia .................................................................................................................................................................... lll
4. Gammapatia monoclonal benigna/idiopatica o de significado incierto ......................................................................................... 112
5. Enfermedades de las cadenas pesadas ....................................................................................................................................... 112

Capitulo XIV. Mastocitosis sistemicas ........................................................................................................................................... 'l 15

l. Concepto ................................................................................................................................................................................... lló
2. Etiopatogenia ............................................................................................................................................................................. lló
3. Clinica ....................................................................................................................................................................................... l ló
4. Diagnostico y diagnostico diferencial ........................................................................................................................................... l ló
5. Pronostico .................................................................................................................................................................................. l ló
ó. Tratamiento ............................................................................................................................................................................... l ló

Capitulo XV. Patologia del sistema mononuclear fagocitico .......................................................................................................... l 17

l. Clasificacion .............................................................................................................................................................................. l 18
2. Histiocitosis de las celulas de Langerhans .................................................................................................................................... 118
3, Histiocitosis acumulativas ............................................................................................................................................................ l l9

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Capitulo XVI. Trasplante de progenitores hematopoyéticos ........................................................................................................... 121
l. Clasificacion .............................................................................................................................................................................. 122
2. Tecnica ...................................................................................................................................................................................... 122
3. Complicaciones .......................................................................................................................................................................... 123

Capítulo XVII. Quimioterapícos ................................................................................................................................................... 126

Capitulo XVlll. Fisiología de la hemostasia ................................................................................................................................... 130

l. Sistema de hemostasia ............................................................................................................................................................... 131
2. Hemostasia primaria .................................................................................................................................................................. 131
3. Hemostasia secundaria o coagulacion ........................................................................................................................................ 131
4. Sistema ale tibrinolisís ................................................................................................................................................................. 132
5. Sistema anticoagulacíon ............................................................................................................................................................. l32
ó. Factores ole coagulacíon ............................................................................................................................................................. 132
7. Valoracion de la hemostasia ....................................................................................................................................................... 132
Capitulo XIX. Purpuras o diatesis hemorragicas ............................................................................................................................ 134
l. Definicion .................................................................................................................................................................................. 135
2. Clasificacion .............................................................................................................................................................................. 135
3. Estudio general .......................................................................................................................................................................... l35
Capitulo XX. Alteraciones de la hemostasia primaria .................................................................................................................... 136
l . Diatesis vasculopaticas ............................................................................................................................................................... T37
2. Díatesis plaquetopaticas ............................................................................................................................................................. 137
Capitulo XXI. Diatesis plasmopaticas ........................................................................................................................................... 146
l. Coagulopatias hereditarias ......................................................................................................................................................... T47
2. Preparados para transfusion en coagulopatias ............................................................................................................................ 147
3. Hemofilia A ................................................................................................................................................................................ 147
4. Hemotília B ................................................................................................................................................................................ 148
5. Hemotilia C ............................................................................................................................................................................... l48
ó. Diagnostico diferencial .............................................................................................................................................................. 148
7. Coagulopatias adquiridas........................................................................................................................................................... 149
Capitulo XXII. Trastornos pretromboticos ................................................................................................................................... 152

l. Clasificacion .............................................................................................................................................................................. 153

2. Deficit de antitrombina ||| ........................................................................................................................................................... 154
3. Deficit de proteina C y proteina S ............................................................................................................................................ 154
4. Terapeutico antítrombotíca ......................................................................................................................................................... 154
Capitulo XXIII. Grupos sanguíneos ............................................................................................................................................. lól
l . Introduccion ............................................................................................................................................................................... 162
2. Antigenos carbohidratos de los grupos sanguíneos ...................................................................................................................... 162
3. Antigenos proteicos de los grupos sanguíneos ............................................................................................................................. 162
Capitulo XXIV. Transfusión .......................................................................................................................................................... 163
l. Preparados ................................................................................................................................................................................ 164
2. Efectos adversos de Ia transfusión ............................................................................................................................................... 164

Repaso relacional ...................................................................................................................................................................... lóó

l. Fisiología ................................................................................................................................................................................... lóó
2. Anatomía patológica .................................................................................................................................................................. 167
3. Etiología .................................................................................................................................................................................... 167
4. Clínica ....................................................................................................................................................................................... 168
5. Métodos complementarios cle diagnóstico ................................................................................................................................... 171
ó. Tratamiento ............................................................................................................................................................................... T73

Índice temático .......................................................................................................................................................................... 174

lO
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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

_II
Número de preguntas del capitulo en el MIR

2 2
i ll i l 111

so 8182 83 84 85 86 s7 88 89 9o 9192 93 94 95f9596f9ó 97f9798f98 99f9900F00. 0102. oa 04 05 06 07. os 09.1011. 1213

Número de preguntas de cada tema

Conceptos

Hematopoyesis 3

Fisiología del hematíe 9

Estudio cle la serie roia l

(93‘ Imprescindible
o Cualquier hematopoyesis fuera de la médula ósea en un adulto es siempre patológica.
o El reticulocito, o diferencia olel hemotíe, todavia tiene capacidad cle sintetizar hemoglobina.
OAnte una PAAF no diagnóstica ha de realizarse una Biopsia Medular.
o 2/3 partes ole la totalidad de la celularidad medular es debida a precursores ole serie blanca
o El VCM del hematíe es de 90 fl (+/ 7).
o El aumento del 2,3 DPG, la temperatura, el C02 y la acidosis disminuyen la afinidad de la hemoglobina por el OQ, desplazando la
curva de disociación a la derecha y aumentando su cesión a los teiidos periféricos (4 MIR).
o La vida medía del hematíe es aproximadamente unos 120 días (2 MIR).
oEl 90% de la glucosa la consume el hematíe en la vía de Embden-Meyerhott para obtener energía (ATP) gracias a la piruvatoquina-
SCL
0 En un adulto sano el 97% es Hlo A, hasta un 3% es Hb A2 y menos del 1% es Hb F.
o El HEMO se torma por la unión del hierro a la protorportirina lX.

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o
l. FISIOLOGÍA
SANGRE: Células (Hematíes, Leucocitos, Plaquetas) + Plasma.
PLASMA: Factores de Coagulación mas el Suero.
SUERO: Albúmina mas Globulínas. (Plasma tras la formación
del coógulo de fibrina).
2. Hemato oo esís
o Proceso de formación de las células sanguíneas.
2.1. Localizaciones
A. EXTRAMEDULAR
o Primeras semanas intrautero: Saco vitelino.
o Desde el 39—79 mes intrautero: Hígado y en menor propor-
ción bazo, ganglios linfáticos y timo.
B. MEDULA OSEA
o A partir del 79 mes intraútero, la médula ósea (M.O.) será el
principal órgano hematopoyético.
o M: M.O. Roia (todas las cavidades óseas).
o Adulto:
Roia (activa): sólo en epífisis de huesos largos y espacio
intertrabecular de esqueleto axial (diploe, esternón, vér-
tebras e iliacos).
Amarilla (inactiva): grasa en el resto de cavidad medu-
lar.
RECORDEMOS
La hematopoyesis extramedular en el adulto es
siempre patológica
2.2. Origen y diferenciación
o En la médula ósea, además de las células germinales de las
distintas líneas madurativas, existen otras que sirven de base
y de soporte al proceso de maduración y diferenciación (célu-
las del estroma).
- Todas las células sanguíneas proceden de una primitiva
llamada célula madre pluripotente (CFU), capaz de autoper-
petuarse y diferenciarse hacia cualquier línea. A partir de la
CFU, aparecen las células madre comprometidas de estirpe
linfoide (CFU-L) o de estirpe mieloide (CFU-M). A partir de
esta célula madre ya comprometida y antes de la aparición
de lo célula terminal, existen varias etapas intermedias.
2.3. Factores estimulantes de colonias
La proliferación y diferenciación de las distintas líneas, depende
de la presencia de factores de crecimiento celular o "factores
estimulantes de colonias". Se clasifican en factores de clase l y
Il.
A. CLASE l
o Actúan sobre células totipotenciales y pueden favorecer la
diferenciación en cualquier dirección.
l. lnterleucina 3.
2. Factor de stem cell (”factor acero”).
3. GM-CSF. Linea granulomonocitica.
B. CLASE ll
- Actúan sobre progenitores más maduros y específicos de cada
línea celular.
'I . Eritropoyetína
o Glucoproteína sintetizado en un 80 % por el riñón y el 20%
en el hígado y macrófagos.
o Eierce su acción en la línea roja y megacariocítica. Su gen
se localiza en el cr 7.
o La eritropoyetina humana recombinante aumenta la masa
eritrocitaria en diversos grupos de enfermos y en suietos
sanos. La utilización de este producto depende de que
pueda comprobarse su valor para reducir el número de
transfusiones de hematíes, para mejorar la calidad de la
vida o para ambas cosas (MIR).
Las indicaciones principales de uso son:
a) Anemias debidas a déficit de eritropoyetina endógeno:
insuficiencia renal (ZMIR).
b) Como estimulación suprafisiológica de la eritropoyesis
perioperatoria: la EPO puede ser una alternativa a la
transfusión en cirugia ortopédica que precise sangre
(MIR). Recupera rápidamente los niveles de Hb.
c) Otras: anemia 29 a quimioterapia en pacientes neo-
plósicos; anemia 29 a procesos linfoproliferativos.
o Efectos secundarios: HTA, riesgo pretrombótico, exacerba-
ción de porfirias, crisis epilépticas...
o La autotransfusión con ”predepósito” puede emplearse en
pacientes que son programados para intervenciones qui-
rúrgicas donde va a ser necesario el empleo de transfu-
siones. En estos, suele ser suficiente con administrar hierro
oral para acelerar la recuperación de las cifras de hemo-
globina, teniendo menos complicaciones que la adminis-
tración de la EPO (MIR).
2.CSF-G (Factor estimulante de colonias granuloct’ticas)
o Reduce la incidencia de infecciones en pacientes con en-
fermedades malignas no mieloides sometidas a un trata-
miento anticanceroso mielodepresor que padecen una neu-
tropenia considerable (MIR).
3.CSF-M (Factor estimulante de colonias monocitomacrofógicas)
- Se usa para la acelerar la recuperación mieloide tras un
trasplante autólogo de médula ósea y en los trasplantes
alogénicos si se retrasa el inierto.
4.Trombopoyetina recombinante
o Aumenta la megacariopoyesis y la formación de plaquetas,
en monos normales y en monos con depresión medular.
Además, aumenta la recuperación de los hematies. Ac-
tualmente se está incorporando a los ensayos clínicos (MlR)
MIR 96 (4837): El empleo de antiblósticos provoca aplasias
medulares, con complicaciones infecciosas graves. Para dismi-
nuir este efecto se debe:
Fraccionar los tratamientos.
Administrar factor de crecimiento G-CSF.
Administrar eritropoyetina.
Asociar interferón.
.U‘FP‘JN?‘ Asociar interleuquina l y 3
MIR 01 (7094): En relación con la indicación de Eritropoyetína
recombinante Humana (rhu-EPO), señale cuól de las siguientes
afirmaciones es FALSA:
l. La aplicación mas frecuente de la Eritropoyetína recombi-
nante humana (rhu-EPO) es para pacientes con anemia se-
cundaria a insuficiencia renal.
2. La Eritropoyetína es una alternativa a la transfusión sanguí-
nea en todos los procesos de cirugia ortopédica que preci-
sen sangre.
3. La Eritropoyetína se emplea siempre en los pacientes con
autotransfusión con predepósito para facilitar Ia recupera-
ción de la hemoglobina.
4. La Eritropoyetína está aprobada por parte del Ministerio de
Sanidad español para pacientes con neoplasias sólidas y
procesos linfoproliferativos que tengan una anemia sinto-
mático secundaria a la enfermedad de base.
5. La Eritropoyetína es un fármaco de prescripción restringida
en hospitales debido a su elevado coste ya que su uso no
está exento de riesgo
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MlRASTURIAS

MIR 00 (6822): En los Últimos años se han logrado sintetizar o o Hallazgos normales:
mediante técnicas de ingeniería genética, factores de creci-
miento hematopoyéticos recombinantes, también conocidos o Mielograma normal
como citoguinas. En relación con el uso racional de estos fár-
macos, señale cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA:
1. El factor estimulante de colonias granulocíticas (G—CSF)
SERIES
permite movilizar progenitores hematopoyéticos en pacien-
tes sanos, por lo que está correctamente indicado en este Serie granulocítica 49-65
contexto. Serie eritroblástica 18-33
La Eritropoyetina recombinante humana (rhuEPO) ha lo-
Serie megacariocítica 0,05—0,2
grado mejorar la calidad de vida de los pacientes con
anemia secundaria a insuficiencia renal. Sistema mononuclear tagocítico 1-3
La Eritropoyetina no está aprobada en pacientes con tumo- Linfocitos y células plasmáticas 5—l 0
res sóliclos y neoplasias sanquíneas cuando existe una
Otras (macrófagos..) 0-2
anemia sintomático como alternativa a la transfusión san-
guínea.
El factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF) o Relación mieloeritroide: 3/1 (Farreras), 2/l (Harrison).
está aprobado para acelerar la recuperación de neutrope-
nias secundarias a quimioterapia cuando el paciente mues- Hay situaciones donde no se obtiene componente medular al
tre una toxicidad excesiva con los tratamientos antitumora- realizar el aspirado: ”PUNCION BLANCA”, lo cual no signifi-
les. ca necesariamente que la médula sea hipocelular.
La trombopoyetina recombinante es un fármaco estimula- Las dos causas más frecuentes de punción blanca son:
dor de la producción de plaquetas que aún no está apro- l. Infiltración masiva de la M.O. por células atípicas (”mé-
bada para su uso clínico. dula empaquetado”): Leucemias o neoplasias de células
epiteliales.
2 .4. Eritropoyesis 2. Fibrosis medular: Mielofibrosis idiopática, tricoleucemia,
Hodgkin con afectación medular...
o El progenitor eritroide más primitivo que se ha cultivado es la
UFCT (unidad formadora de colonias tempranas eritroides)
RECORDEMOS
o El primer precursor reconocido es el proeritroblasto, que
pasa por distintas etapas celulares hasta llegar al normo- Ante una PAAF medular blanca es necesario
blasto, que al expulsar el núcleo se transforma en un reticu- realizar una Biopsia Medular
locito. Este pasa a sangre periférica y se convertirá en hema-
tíe adulto. B. BIOPSIA MEDULAR
o Da una idea de la estructura y disposición de los distintos
Proeritroblasto E. Basófilo E. Policromático
componentes de la médul , además permite el diagnóstico
de lesiones focales que no son descubiertas mediante el aspi-
A rado medular.
Es imprescíncible en todas las situaciones donde la PAAF no
sea diagnóstica.
Se efectúa en cresta ilíaca (espina ánterosuperior o póstero-
superior), se obtiene un cilindro óseo que se descalcifica y se
corta. Se practican tinciones: Giemsa, Argéntica, Masson...
Normoblasto Reticulocito Hematíe

® ““\.

¿Liu C) .,/'
©3'urso Intensivo MIR Asmnns 2003

Diferenciación de células de la serie roja

o Tiempo necesario para formar un hematíe: de 5 a lO días.

o El reticulocito sigue teniendo capacidad de síntesis de hemo-
globina.
RECORDEMOS

RECORDEMOS El aspirado medular estudia las características de las células

hematopoyéticas.
El reticulocito, a diferencia del hematíe, La biopsia medular informa sobre la estructura y disposición de
todavía contiene mitocondrias y RNA en su interior los distintos componentes de la médula, además de
descubrir lesiones focales
2.5. Estudio clínico de la hematopoyesis
A. ASPlRADO MEDULAR 3. Fisiología del hematíe
o Punción del esternón o de Ia cresta ilíaca, extendiendo el
o Son las células más numerosas en sangre periférica con una
contenido sobre un portaobietos y teñírlo (tinción de Gíemsa).
vida media entorno a los]20 días (ZMIR).
Se obtiene así una citología medular o Mielograma.
Posee una estructura bicóncava con diámetro de unas 7p con
o Es imprescindible para estudiar las características de las un volumen de 90€ fl (1/3 de él corresponde a la hemoglobi- S
células hematopoyéticas. na). o
La glucosa es prácticamente su único combustible (también 9
,9
tiene la posibilidad de alimentarse de galactosa, lactosa y <
fructosa). É
:1:

ERRNVPHGLFRVRUJ
I. FIS|OLOGÍA

o A diferencia del reticulocito no posee ribosomas ni mitocon- A.l. Cadenas de Globinas

drias no pudiendo realizar síntesis proteica, ciclo de Krebs ni o Existen ó tipos de cadenas globinicas cuyos genes se locali-
fosfarilación oxidativa zan en dos cromosomas distintos:

o Cromosoma ló: Cadenas a , t;

o Cromosoma 1 l: Cadenas [3, y, s, 8 (MIR)

CI.
0 Cada molécula de hemoglobina posee cuatro de ellas, igua-
les dos a dos. La síntesis de cada cadena de globina varia
con el desarrollo:
Forma de los hematíes

Embrión Adulto
Hb Gower l (cz-82)
3.1. Rutas metabólicas Hb Gower ll (az-82) Hb A laz'pzl
Hb A2 (az-82)
Hb Portland (CZ-y?)
A. VlA EMBDEN-MEYERHOFF
Utiliza el 90% de la glucosa, transtormóndola en lactato me-
diante glicolisis anaerobia con obtención de 2 moléculas de
RECORDEMOS
ATP
o Enzima: piruvatoquinasa En el adulto normal, el 97% de la hemoglobina total es
o Obietivo: Formar ATP para obtener energía que utilizara en del tipo HbA, hasta un 3% de HbA2
el mantenimiento de: y menos del 1% es Hb F
-bomba Na-K.
-torma del hematíe A.2. Grupo Hemo
-los ótomos de Fe de Hb en torma reducida (Fe 2+) o El grupo Hemo se sintetiza en los eritroblastos a partir de la
B. VIA PENTOSAS-FOSFATO Glicina y el ócido succinico.
Utiliza el 10% de la glucosa. En el paso limitante en su formación, la glicina es activada
o Enzima: Glucosa ó-P-Deshidrogenasa por el piridoxal fosfato.
o Obietivo: Formar NADPH, que reduce el Glutation.
I Uso: Neutraliza oxidantes y así evita agregados de globina
A ATENCIÓN
(Cuerpos de Heinz).
C. VIA LUEBERING-RAPPAPORT Protoporfirina IX + Fe 2:: GRUPO HEMO
o Obietivo: Formar 2-3 DPG.
o Uso: Disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxíge-
no y por tanto aumenta la liberación oxígeno. Desvía hacia la
derecha la curva de disociación de la hemoglobina (MIR).
Glucosa

Glucosa ó-Pdh
NADPH

Piruvatoquínasa MIR 91 (2843): En el metabolismo del hemo señale la respues-

Lactato
3.2. Hemoglobina
A. ESTRUCTURA
o Es una proteina tetramérica compuesta por cuatro cadenas
de globinas (unidades proteicas) y cuatro grupos Hemo uni-
dos de forma covalente a cada una de ellas.
o Estas subunidades se unen formando una estructura globular
en la que deia unas cavidades donde se aloian los grupos
Hemo.
ta cierta:
l. El delta-aminolevulico (ALA) se forma por condensación de
succinil CoA y Serina
2, La coniugación de la bilirrubina con glucuronato disminuye
su polaridad
3. No existe recirculación enterohepatica del urobilinógeno
4. Las porfirias son defectos conaénitos del metabolismo del
hemo
5. El diglucurónido de bilirrubina se identifica con la bilirrubi-
na indirecta
B. CATABOLlSMO DE LA HEMOGLOBINA
o En los macrófagos, el hierro procedente de la degradación
de la hemoglobina se deposita en forma de territina, siendo
posteriormente reutilizado para la eritropoyesis, previo trans-
porte a la médula ósea por la transferrina.
o La degradación del grupo hemo da lugar a diferentes pro-
ductos, siendo su producto tinal la bilirrubina.
o La globina da lugar a aminoácidos.

HEMOGLOBINA
l
HEM + GLOBINA
l
Hemoglobina
Fe + proto IX Aminoácidos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 96 FAMILIA (4606): La hemoglobina liberada en la des- NOTA

trucción de los hematíes es: *Retículocítos Corregidos: dado que la cifra de reticulocitos
l. Metabolizada por la acción de enzimas presentes en el puede estar aumentada por un incremento real en su número o
plasma. debido a un descenso de los hematíes maduros, en los casos de
2. Desdoblada en sus distintos constituyentes: alobina, hierro, anemia es preferible corregir la cifra de reticulocitos para el gra-
protogorfirina do de anemia. Hay una fórmula‘para ello.
3. Almacenado, como tal, en las células del sistema retícu-
loendotelial. >VCM (fl): Valores Normales: 83-97 fl.
4. Transportada a la médula ósea, donde es incorporada *Macrocitos: (>97 fl)
directamente a los hematíes de nueva formación. *Microcitos: (< 83 fl)
5. Convertida en bilirrubina en hígado exclusivamente. *Normocitos: (83-97 fl)
*Anisocitos: hematíes de distinto tamaño
C. FUNCION DE LA HEMOGLOBINA
La función principal de Ia hemoglobina es el transporte de > HCM (pg): expresa la cantidad de Hb en cada hematíe. Va-
oxígeno de los pulmones a los teiidos y del CO2 de los teiidos lores Normales: 28-33 pg.
a los pulmones.
Cada molécula de hemoglobina fija un máximo de cuatro >CHCH (g/dl): expresa la concentración de Hb en cada
moléculas de oxígeno. hematíe. Valores Normales: 32 -36 g/dl.
Se denomina efecto Bohr a la disminución de la afinidad de
la hemoglobina por el oxígeno cuando aumentan los proto- OTROS
nes (H+). >VSG. Muy inespecífica. Valores normales:
0Varones: 3 mm /l‘-‘hora
0Muieres: 20 mm/19 hora
W repeMlR l : Poliglobulias
T Fisiológico: ancianos, menstruación, embarazo
El aumento del 2,3 DPG, la temperatura, el C02 y la acidosis
disminuyen Ia afinidad de la Hb por el 02, desplazando T Patológica: infecciones, anemias, polimialgia, cola-
la curva a la derecha y aumentando su cesión a genosis, neoplasias (mieloma, Waldestrong, leucemias,
los teiidos periféricos (4+). linfomas)

>Amplitud de la curva de distribución eritrocitaria (ADE,

RDW): informa de la homogeneidad de Ia distribución eritro-
cítaria.

(96) VCM ¿lv VCM Q VCM T

‘
2-3 DPG
¿35:3 B-Talasemia Anemia de
_.
a OXIGENO .E°% a-Talasemia trastornos Aplasia medular
DE
I+ Esferocitosis crónicos
Ferropenia Sideroblóstica Anemia
SATURACION (MIR) Mielofibrosis megaloblóstica
B/S-Talasemia Transfusión
I T I I l I I I l
30 4o 50 60 70 ao 90
P50 Presión parcial de a, (mmHg)
4.1. Variación en la morfología de los
MIR 95 (4377): ¿En cuól de las siguientes situaciones, Ia g_f_in¿ hematíes
dad de la hemoalobina por el oxíaeno está aumentada?: *NOTA: Las distintas morfologías e inclusiones eritrocitarias las vere-
Anemia. mos dentro de cada patología
Acidosis.
Hipertermia. A. ESFEROCITOSIS
Alcalosis Esferocitosis hereditaria, anemias hemolíticas auto-
P‘PWN.‘ Aumento del 2-3 difosfoglicerato. inmunes, déficit de GIucosa-ó-Fosfato-
deshidrogenasa.
.

4. Estudio de Ia serie roia B. ELIPTOCITOSIS

> Hematíes: 4.15- 4.90 x lO”/L Ovalocitosis hereditaria, anemias ferropénicas,
> Hemoglobina: megaloblósticas, síndromes mieloproliferativos.
12-16 g/dl en muieres (14 i 2)
C. ESTOMATOCITOSIS
13-18 g/dl en hombres ('I ói 2)
Alcoholismo
> Hematocrito: La forma más simple de averiguar la concen-
tración de hematíes en la sangre.
D. DREPANOCITOS
mu
En muieres (42%i5)
Anemia falciforme.
En hombres (47%i5)
T z Poliglobulias, hemoconcentración 4. ,¿4 ‘
l : Anemias, hemodilucción E. CODOCITOS O DIANOCITOS
10 Talasemías, hepatopatías, anemia ferropénica,
hiperlipoproteinemias, esplenectomía,
>Reticulocitos: prueba de laboratorio más útil para distinguir .
entre un descenso de producción de hematíes y un aumento
en su destrucción a nivel periférico. F. ESQUISTOCITOS <_(
Anemias mecónicas (válvulas protésicas, CID, PTI') O
Valores Normales: ‘ anemias micro-macroangiopóticas, talasemias. 9
O
0,5 — l,5 % de los hematíes. . |—
25 - 85 x10 9/ L. É
LLI
I

ERRNVPHGLFRVRUJ
I. FISIOLOGÍA

G. POIQUILOCITOS (DISTINTA FORMA)

Carcinomatosis ósea metastósica, síndromes mieloprolíferati-
vos.

H. HEMATIES EN LAGRIMA

Mielofibrosis idiopática, infiltraciones.

‘
I. ACANTOCITOSIS
A—B-Iipoproteinemia, esplenectomía, síndrome de
Zieve.
*

.I. EQUINOCITOSIS

Uremia, déficit de Piruvato-Kinasa.

í

K) PILAS DE MONEDA

Po raproteinemias, artefactos.
a

4.2. Inclusiones eritrocitarias

A. CUERPOS DE HEINZ

Por precipitación ole Ia hemoqlobina. Ocurren en:

de Glucosa- ó- P-dH, esplenectomía, talase-
délficit

B CUERPOS DE HOWELL-JOLLY (RESTOS NUCLEARES)

Esplenectomía (asplenía) (MIR), saturnismo, anemias
megaloblósticas, anemias relractóreas...
Ó

C PUNTEADO BASOFILO
Alteración de la síntesis del qrupo Hemo, saturnis-
mo, talasemias, diseritropoyesis, mielofibrosis, eri-
troenzimopatías

D. ANILLOS DE CABOT
Diseritropoyesis, anemia megaloblóstica.

MIR 2002 (7350): Los cuergos de HoweII-Jolly, son inclusiones

eritrocitarias cle fragmentos nucleares y se observan en:
Asplenía.
Mielotibrosis.
Leucemia linfático crónica.
Déficit de GóPD.
PPWN?‘ Intoxicación por plomo

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE FISIOLOGÍA
1. CONCEPTOS
o Sangre: células mas plasma.
o Plasma: factores de la coagulación mas suero.
o Suero: albúmina mas globulinas (plasma tras la formación del coógulo de fibrina).

2. HEMATOPOYESIS
La hematopoyesís extramedular en el adulto es patológica.
2.1. LOCALIZACIÓN:
a) EXTRAMEDULAR:
- Primeras semanas intraútero: saco vitelino.
- Entre el 39-79 mes intraútero: hígado y en menor proporción en bazo, ganglios linfáticos y timo.
b) MEDUlA OSEA:
A partir del 7‘2 mes intraútero la médula ósea seró el principal órgano hematopoyético.
- Niño: médula ósea activa (roia) en todos los huesos.
- Adulto: —Ro¡a (activa): solo en la epífisis de los huesos largos y espacio intertrabecular del esqueleto axial.
—Amari|la (inactiva): grasa en el resto de Ia cavidad medular.
2.2. ORIGEN Y DIFERENCIACION:
o En Ia médula ósea hay células germinales y células del estroma que sirven de base y soporte al proceso de maduración y diferencia-
ción.
o Todas las células proceden de una célula madre pluripotencial (CFU) que puede diferenciarse hacia cualquier línea. A partir de CFU
aparecen las células madre comprometidas, bien para estirpe mieloide o linfoide. Desde esta célula comprometida hasta la célula
terminal hay varias etapas intermedias.
2.3. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS:
Estos factores son necesarios para la proliferación y diferenciación de las distintas líneas. Hay dos clases:
a) Clase l: actúan sobre células totipotenciales y pueden favorecer la diferenciación en cualquier dirección.
- Interleucina - 3.
- Factor de stem cell (factor acero).
- GM-CSF.
b) Clase II: actúan sobre progenitores mós maduros y específicos de cada linea celular.
- Eritropoyetina: glicoproteína sintetizada en un 80% por el riñón y el 20% restante por el hígado y los macrófagos. Eíerce su ac-
ción sobre la línea roia y megacaríocítica. Las indicaciones principales del uso de la EPOrhu son:
. el tratamiento de las anemias causadas por déficit de eritropoyetina endógena (insuficiencia renal),
' la estimulación suprafisiológica de la eritropoyesis perioperatoria: puede ser una alternativa a Ia transfusión en cirugía or-
topédica que precise sangre
. anemias secundarias a quimioterapia en pacientes con neoplasias
' anemias secundarias a procesos linfoproliferativos.
La utilización de este producto depende de que pueda comprobarse su valor para reducir el número de transfusiones de hematí-
es, para mejorar la calidad de la vida o para ambas cosas.
La autotransfusion con predepósito puede emplearse en pacientes programados para intervenciones quirúrgicas en las que van
a ser necesarias transfusiones sanguíneas. En estos, es frecuente la administración de hierro oral para acelerar Ia recuperación
de cifras de hemoglobina.
- CSF-G: factor estimulante de colonias granulocíticas. Se usa para reducir la incidencia de infecciones en pacientes con enferme-
dades malignas no mieloides sometidos a un tratamiento anticanceroso mielodepresor.
- CSF-M: factor estimulante de colonias monocíto-macrofógicas. Se usa en la recuperación mieloide tras un trasplante autólogo
de médula ósea y en trasplantes alogénicos en los que se retrasa el inierto.
- Trombopoyetína recombinante: Aumenta Ia megacariopoyesis y Ia formación de plaquetas, tanto en monos normales como en
monos con depresión medular. Ademas, la recuperación de los hematíes aumenta mucho en los animales tratados con Tpo. Ac-
tualmente la Tpo se esta incorporando a los ensayos clínicos.
2.4. ERITROPOYESIS:
o El progenitor eritroide más primitivo que se ha cultivado tanto en sangre periférica como en médula ósea es la unidad formadora de
colonias tempranas eritroides (UFCTe).
o El primer precursor reconocido es el proeritroblasto, que va madurando hasta expulsar el núcleo y transformarse en un reticulocito
que ya puede pasar a sangre periférica y en un par de días se convertirá en un hematíe adulto. Se precisan de 5 a 7—10 días para
formar un hematíe. El reticulocito posee RNA y mitocondrias, pudiendo sintetizar Hb.
o Desde el pronormoblasto hasta el reticulocito, las células tienen receptor de transferrina.
2.5. ESTUDIO CLINICO DE LA HEMATOPOYESIS:
a) ASPlRADO MEDUIAR:
Es imprescindible para estudiar las características de las células hematopoyéticas. Se obtiene así un mielograma. La relación mieloeri-
troide normal es de 2-3/1. En ocasiones no se obtienen células en el aspirado, denominóndose ”punción blanca" (médula empaque-
taola; fibrosis medular), casos en lo que esta indicado realizar una biopsia medular.
b) BIOPSIA MEDULAR:
Da una idea de la estructura y disposición de los distintos componentes de la médula. Permite además el diagnóstico de lesiones foca-
les no descubiertas durante el aspirado medular.

ERRNVPHGLFRVRUJ
I. FISIOLOGÍA

3. FISIOLOGÍA DEL HEMATÍE

La vida media del hematíe oscila en torno a los 120 días. La glucosa es prácticamente el único combustible. No posee núcleo ni orga-
nelas. Obtiene energia de las siguientes rutas metabólicas:
-Vía de Embden-Meyerhof'f: utiliza el 90% de la glucosa. Su obietivo es formar ATP (mediante la glicolisis anaerobia) que se usa en el
mantenimiento de la forma del hematíe, de la bomba de Na—K+, y de los átomos de hierro de la Hb en forma reducida. Su principal
enzima es la piruvato-kinasa.
OVía de las Pentosas- Fosfato: utiliza el 10% de la glucosa, forma el NADPH que reduce el glutation. Su principal enzima es la glucosa-
ó-tostato-deshidrogenasa.
¡Vía de Luebering-Rappagort: se encarga de tormar 2-3 DPG, que desplaza la curva de disociación de la Hb por el oxígeno a la de-
recha.

4. LA HEMOGLOBINA
Formada por cuatro unidades proteicas y cuatro grupos hemo unidos covalentemente a cada una de ellas. Adopta una estructura
globular en cuya cavidad central se aloia una molécula de 2-3 DPG.
o Existen ó tipos de cadenas globínicas: las a y C cuyos genes se encuentran en el cromosoma ió y las cadenas B, 6, s, y, sintetizadas
en el cromosoma 11. Cada molécula de Hb posee cuatro, iguales dos a dos.
o En el adulto normal el 97% de la Hb total es del tipo HbA, hasta un 3% es HbA2 y menos del 1% es HbF.
o El grupo Hemo se sintetiza en el eritroblasto a partir de glicina y acido succínico.
o En el catabolismo de la Hb, esta se desdobla en sus componentes: el hierro, el grupo hemo (cuyo producto tinal sera la bilirrubina), y
la globina (que dara aminoácidos).
o La función principal de la Hb es el transporte de oxígeno. Cada molécula de Hb transporta un maximo de 4 moléculas de oxígeno.
El aumento del 2-3 DPG, la temperatura, el CO2 y la acidosis disminuyen la afinidad de la Hb por el OQ, desplazando la curva a la
derecha y aumentando su cesión a los teiidos periféricos.
o Etecto Bohr: disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno cuando aumentan los protones.

5. ESTUDIO DE LA SERIE ROJA

o El hematocrito es la forma mós simple de averiguar la concentración de hematíes en la sangre. Valores normales: 42:5 en muieres y
47i5 en hombres.
o Los reticulocitos son la prueba de laboratorio mas útil para distinguir entre un descenso de producción de hematíes y un aumento de
destrucción periférica: distingue entre una anemia central y una periférica.
HCM: expresa la cantidad de Hb de cada hematíe. Valores normales: 28-33 pg
CHCH: expresa la concentración de Hb en cada hematíe. Valores normales: 32-36 g/dl.
La ADE expresa la homogeneidad de distribución eritrocitaria.
Hay variaciones en la morfología del hematíe. Algunas son bastante características de algunas patologías: dianocitos-talasemias,
drepanocitos-anemia talcitorme, esterocítos-esferocitosis hereditaria y déficit de glucosa-ó-iosfato-deshidrogena, hematíes en lágri-
ma-mielotibrosis, acantocitos-a-B—Iipoprotrinemía...
OTambién hay inclusiones eritrocitarias como los cuerpos de Heinz, o los cuerpos de Howell-Jolly...que suelen aparecer en estados de
asplenia, entre otros.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTUR|AS

Síndrome anémico
'
Número de p lgfintasflídel capítulo en el MIR

1 1 l 1

I—r Ill I'I | I ¡7| I I l I I I I l l l I I I l Ill l I l I I l r r I I l ¡lr—I—

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 9] 92 93 94 95f 95 9óf 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01. 02. 03. 04. 05. Oó. 07.08. O9. 10. 11, 12. 13.

Número de preguntas de cada tema

C on ce pto

Patogenia I 1

Clínica

Clasificaciones de las
anemias

© Imprescindible
eCuando una anemia tiene su causa en la médula óseo, el descenso de Hb se acompaña de un descenso de reticulocitos.
¡Cuando una anemia es de causa periférica (hemólisis periférica, hemorragias), el descenso de Hb se acompaña de reticulocitosis
(aumento de reticulocitos).
OAnte una anemia microcítica, la causa mós frecuente en nuestro medio es Io anemia ferropénica. Una vez descartado ésta, debemos
de buscar otros como Io hemoglobinurio paroxístíca nocturna y las talasemias.
o La causa mas frecuente de macrocitosís es la existencia de megaloblastos en médula ósea, secundarios al déficit de vitamina Bm o
de ácido fólico.
o Los síndromes mielodisplósicos suelen cursar con un VCM elevado por Io que ha de hacerse diagnóstico diferencial con las anemias
megaloblósticas (3MIR).
o Otro causa de macrocitosís no megaloblóstica es el alcoholismo crónico (2MIR).

ERRNVPHGLFRVRUJ
Il. SÍNDROME ANÉMICO

Pólida, cansada y con oieras

o Una anemia se puede definir como el descenso de la hemo- Lengua depapilada (por
globina con afectación de la oxigenación tisular. Las mujeres carencia de Bi 2 o Fe)
tienen aproximadamente unos valores un 70% menor que los
hombres (MIR).
o En la practica clínica se acepta que existe anemia cuando la Ulceras
cifra de hemoglobina es inferior a 13 g/dL en los varones y (Anemia de células
de 12 g/dL en las muieres. faICIformes)
o En algunas situaciones como la insuficiencia cardiaca con- COÍloniquia
gestiva, esplenomegalia masiva, mieloma múltiple, gestación (uñas en cuchara)
(MIR), existe un aumento del volumen plasmótico que puede
dar origen a una pseudoanemia diluccional.
Por esto, en el embarazo, se acepta como cifra inferior de Ia
normalidad hasta llg/dL.
o Hay otras situaciones como la hipoxemia crónica (altura y
Deformidad
neumopatías crónicas) donde se estimula la síntesis de eri-
. (Talasemia mayor)
tropoyetina y con ella Ia producción de globulos roios (MIR).
©Curso Intensvo IR Asturias 2005

Síndrome Anémico

o Depende de 2 factores:
1. Hipoxia tisular: disminuye el pH por acidosis con lo que 4. Clasificaciones de las anemias
por efecto Bohr, la curva de disociación se desplaza a la
derecha. 4.1 . Clasificación fisiopatológica
2. Desarrollo de mecanismos de compensación:
o T 2-3 DPG, frecuencia cardíaca y respiratoria. A. ARREGENERATIVAS (”CENTRALES”)
I Redistribución vascular. a) Alteraciones de las Stem-Cell
lo) Alteraciones de las células comprometidas
c) Lesiones de precursores eritropoyéticos:
- Alteraciones de síntesis de Hemoglobina
- Alteraciones de síntesis del DNA
_ SINTOMAS SIGNOS B. REGENERATIVAS (”PERIFERICAS”)
- * '
Astenia Palidez ** a) Post-hemorragicas
GENERALES , .
(fiSIca y pSIqUIca) (cutaneo-mucosa) b) Post-hemólisís
Disnea, ortopnea, Taquicardia, pulso
CARDlo- palpitaciones, angi- ”saltón", ICC, so- A. ARREGENERATIVAS (”CENTRALES”)
VASCULARES na, síncope plos sistólicos
funcionales RECORDEMOS
GASTRO- Anorexia, alteracio- /
lNTESTINALES nes digestión. Disminución de Ia producción.
Cefalea, acúfenos, Disminución del número de reticulocitos
NEUROLOGICOS dificultad de concen-
tración a. Alteraciones de las ”Stem-cell" Pluripotentes
Anemia aplósica, síndromes mielodisplósicos, mielofibrosís
GENITO- Amenorrea, diminu-
idiopática, infiltración medular, síndromes inflamatorios
URlNARlOS ción de la libido.
crónicos, tesaurismosis, gérmenes (histoplasmosis, MAI, vi-
COILONIQUIA (uñas en cuchara): Anemia rus), uremia, medicamentos, hipotiroidismo...
ferropénica.
b. Alteración de células comprometidas
y ICTERICIA: anemias hemolíticas (bilirrubina
2 2-3 mg/dL) Eritroblastopenia congénita, eritroblastopenia adquirida
‘ ’ idiopática, timoma, medicamentos, nefropatía, autoantí-
, .‘ _ DEFORMIDADES OSEAS: talasemia mayor.
CARACTERISTICOS ULCERACIONES PIERNAS: anemia falci- cuerpos anti-eritroblastos, parvovirus Bi 9),...
(no eSPecífiCOSl forme, microesferocitosis c. Lesión de precursores eritropoyéticos
PARESTESIAS: anemia megaloblóstica por lv
o Disminución de Ia síntesis de Hemoalobina
de Vitamina 812
1. ALT. EN LA SINTESIS DEL HEMO:
LENGUA ROJA DEPAPILADA: estados ca-
i. 7. Por alteración del hierro:
renciales, anemia megaloblóstica, anemia
o Ferropenia: anemia ferropénica.
ferropénica en estadios avanzados
o Blogueo macrofagico: anemia de trastornos
* Astenia: síntoma mas frecuente. crónicos.
**E| dato fundamental en Ia exploración 1.2. Por alteración de Protoporfirina: anemias
física es Ia palidez. Las coniuntivas (no infla- sideroblósticas.
madas), las encías y sobre todo el lecho un— 2. ALT. EN LA SINTESIS DE GLOBINAS
gueal y las manos son las meiores zonas para Síndromes talasémicos (*).
valorar clínicamente Ia concentración de Hb en
o Disminución de Ia síntesis de DNA
la sangre.
Anemia megaloblóstíca por déficit de acido fólico y/o vi—
tamina Bm.

NOTA (*): En los casos graves de talasemias (enfermedad de

Cooley) se produce destrucción tanto a nivel central como en
periferia, por lo que podríamos clasificadas como mixtas.

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR I'I (9622): Muier de 35 años sana que consuIIa por asIe-
nia. En el hemograma presenIa anemia microcíIica e hípocro-
ma (hemoglobina de 7 gzdL, volumen corpuscular medio de ó_8
fL, hemoglobina corpuscular media de 24 pg) con una ampli-
Iud de distribución eriIrociIaria elevada (ADE 20%), reticulocitos
disminuidos (0.3%, 30.000/L absqIos), conIenido de hemo-
globina disminuido en los reficuloci‘ros (I 7 pg) y discre'ra Irom-
bocílosís (500.000 plaqueIas/UL). Con los das del hemogra-
ma, écuól sería su sospecha diagnóstica aún sin Tener Ia bio-
química de Ia pacienIe?:
I. Rasgo ’ralasémico.
2 Anemia central, arregenerafiva, por défici’r de ácido fólico.
3. Anemia periférica, regeneraliva, hemoIíIica.
4 Anemia periférica, regenera’riva, por hemorragia acIiva
aguda.
5. Anemia central, arreaenerafiva, por déficif de hierro

B. REGENERATIVAS ("PERI FERICAS")

, 7., RECORDEMOS
Aumento de Ia producción por destrucción o pérdidas.
Aumento del número de reficulocifos

. Posfhemorrógicas
U'Q . Hemolíficas
o Congénitas
I.Membranopa+ías (esferoch‘osis hereditaria).
2.Hemoglobinopa’rías (HbS).
3.Enzímopa’tías (GóPdh, PK).
oAdguiridas
I.Aqinmunes.
2.Medícamem‘osas.
3.Hemog|obinuria Paroxísfica NocIurna.
4.MicroangíopóIícas (CID, PIT, SHU).
5.Macroangiopóficas (valvulopa'rías).
ó.OIras: ’róxícos, infecciones, híperesplenísmom

4.2. Clasificación morfológica

MICROCITICAS NORMQQIVÏHCAS (U -, MACROCITICAS ¿
(VCM < 83) (VCM: 90i 7) (VCM>‘97)
. Con hemafíes
Ferropéníca* Megaloblósficas
normales
Traslornos
Sd. Talasémicos Cronicos* Alcoholismo* (2MIR)
(la mayoria)
Trastornos
Hepatopalías
Crónicos Aplósica (la mayoría)
crónicas*
(algunas)
Sideroblósflcas HípoIiroidismo
Hipoliroidismo (MIR)
(algunas) (la mayoría)
Hemoglobinuria ReIicqcíIosis I
Paroxísfica IRC (Hemólísis,
Noc’ru rna hemorragia)
Síndromes
Síndromes
Plomo Mielodisplósícos
Mielodisplósicos
(3MIR)
Aluminio
Infih‘racíón medular Síderoblóslicas (MIR)
(infrecuenle)
0 Con
reficulocitosis: Aplósicas (algunas)
Hemolíficas y (MIR)
posthemorrógicas

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II. SÍNDROME ANÉMICO

RESUMEN DE SÍNDROME ANÉMICO

l. CONCEPTO
o Se define como el descenso de la Hb con afectación de la oxigenación tisular.
o Se acepta que existe anemia cuando las cifras de Hb son:
- en hombres < n/dl.
- en muieres < lZg/dl.
o En algunas situaciones existe un aumento del volumen plasmótico que puede dar origen a una ”pseudoanemia diluccional”. Por ello,
en el embarazo no se considera anemia hasta que las cifras baian de ll g/oll.

2. PATOGENIA
o Depende de dos factores:
- la hípoxia tisular (acidosis)
- desarrollo de mecanismos de compensación (aumento del 2-3 DPG, frecuencia cardiaca y respiratoria; redistribución vascular)

3. CLINICA
o El síntoma fundamental es la astenia.
o El dato fundamental en la exploración física es la palidez.

4. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

Las anemias centrales cursan con reticulocitopenia; las anemias periféricas con reticulocitosis.
o Son causas de anemias centrales:
* las alteraciones de la ”stem-cell" pluripotente (anemia aplósica),
* alteraciones de la célula comprometida (eritoblastopenias),
* lesión ole precursores eritropoyéticos, bien por alteración en la síntesis ole Hb (talasemias, anemia ferropénica, anemia de los tras-
tornos crónicos, anemias sideroblósticas) o por disminución de la síntesis ole DNA (anemias megaloblósticas).
0 Son causas de anemias periféricas:
* las hemorragias,
* las hemolíticas: congénitas (membranopatías, hemoglobínopatías o enzimopatías) o adquiridas (autoinmunes, medicamentosas,
hemoglobinuria paroxística nocturna, microangiopóticas, macroangiopóticas, tóxicos, infecciones, híperesplenismo...).
o Según su morfología pueden ser:
* Microcíticas: anemia ferropénica, talasemias, HPN,...
* Normocíticas: anemia aplósica, anemias que cursan con reticulocitos altos...
* Macrocíticas: anemias megaloblósticas, sdmes. mielodisplósícos, alcoholismo, hepatopatias, hipotiroidismo.

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Anemias microcíticas

Número de preguntas del capítulo en el MIR

Lun...
80 81 82 83 84 85 86 B7 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98t 98 99f 99 OOF 00. 01. 02. 03. 04.05. 06. 07.08. 09.10. 11. 12 13

Número de preguntas de cada tema

Metabolismo del hierro

Anemia terropénica

Anemia de los trastornos

crónicos

Anemias sideroblústicas

Cuadro diagnóstico
diferencial

© lmprescindible
El hierro se absorbe en duodeno y yeyuno, mas facilmente en su forma ferrosa, siendo favorecido por los acidos.
La transferrina es la proteína que transporta el hierro, mientras que la ferritina lo almacena.
La terrítina es el meior parámetro para el estudio de los depósitos de hierro en el organismo (3MIR).
Los valores de territina y transferrina siempre se comportan de forma inversa.
La prueba diagnóstica definitiva para confirmar un déficit de hierro en el organismo es el estudio histológico de médula ósea con
tinción azul (2MIR).
o La anemia terropénica es el estado ”final” de un déficit de hierro (ferropenia) en el organismo. Se trata con sales terrosas por vía
oral durante meses, hasta que se normalizan los valores de la ferritína.
o Ante el hallazgo de una sideremía descendída, ha de estudiarse los valores de ferritina para diferenciar la anemia ferropénica de la
anemia de trastornos crónicos.
o La anemia ferropéníca se caracteriza por sideremía y territina baias, con transferrina elevada. El primer hallazgo analítico que
encontramos en el organismo ante un déficit de hierro es la disminución de territina (5MIR).
o La anemia de trastornos crónicos suele ser normocítica o ligeramente microcítica y cursa con sideremía boia, transferrina baia,
Jr'erritina elevada e índice de saturación normal (4MIR).
o En la anemia ferropénica la territina está disminuida. En la de trastornos crónicos suele estar elevada (3MIR).

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Ill. ANEMIAS MICROCÍTICAS

d) Depósitos: (25-30%). El hierro se deposita principalmen-

l. Metabolismo del hierro te en los macrófagos (de la médula ósea, bazo e hígado),
y en los hepatocitos.
o El hierro es el metal mas abundante en el organismo. Absorción Pérdidas (I mg/día)
(img/día)\ /
A. ABSORCION
o El hierro procede de los alimentos (mayor contenido en la carne, Te’idos
l y
L“
.
Tran'ferrma
enzimas
pescado y cereales), con una absorción cercana al 10% del
aporte diario; equivale aproximadamente a l mg/día (MIR).
o Se absorbe en duodeno y primeras porciones del yeyuno
(MIR), siendo el hierro hemínico el que se absorbe con mayor Depósito
facilidad. Por ello, la absorción de hierro es mayor si la dieta Ferriti na
Hemosiderinu
es rica en hierro hemínico (MIR)

RECORDEMOS D. ALMACENAMIENTO DEL HIERRO

/
ir Ferritina
El hierro no hemínico o inorgánico sólo se puede absorber en
o Proteina de almacenamiento de hierro.
forma ferrosa (Fe2+) (MIR)
o La ferritina sérica es el mejor parámetro sobre el estado de
depósitos de hierro (2MIR).
o Valores normales: 10-200 ng/ml en muieres y 15-400 ng/ml
en hombres
o Mantiene un intercambio metabólico constante con el torren-
te circulatorio.
>> Hemosiderina
o Probablemente consecuencia de condensación de moléculas
de Ferritina, por lo que contiene mas hierro que ella.
o Su intercambio metabólico es dficjj. Se puede ver en la mé-
dula ósea mediante tinción con azul de Perls (Prusia).

©(‘umilnkmi\l>\1lkAlllm'mzuld ‘x-s W > > /

Absorción del hierro

o Favorecen la absorción de hierro (MIR) (poseen propiedades Absorción (Fe*+) en

reductoras): vitamina C, HCI, aminoácidos, lactato, piruva- duodeno y primera
porción del yeyuno
to...
o Dificultan su absorción: fosfatos, fitatos, alcalis, té, yema de
huevo...

Transferrína (Fe+++)

'IJ Ki
©l‘mwlnxc1isívnMIllAuurmlmü

Los ácidos favorecen la absorción de Fe2+

MIR OO Familia (6569): ¿Cual de las siguientes afirmaciones es

correcta? La absorción de hierro en un individuo normal: Mioglobina
Es mayor si la dieta es rica en hierro inorgánico.
Es mayor si la dieta es rica en hierro hemínico. Jl:
Se inhibe por el ócido ascórbico de los cítricos. ©Cursu inunsim MIR Asturias 2005 Depósitos: Ferritina
Aumenta con los fítatos de las verduras. (médula ósea y hepatocito)
P‘PPI‘JT‘ Tiene lugar en el intestino grueso. Metabolismo del hierro

B. TRANSPORTE E. ESTUDIO DEL METABOLISMO DEL HIERRO

Transferrina
o Se sintetiza en el hígado; regulada por la concentración de
hierro intracelular.
o Cacla molécula fiia dos ótomos de hierro (sólo en forma
férrica Fe+++), por lo que el hierro debe ser oxidado por la
ceruloplasmina.
o Valores de TIBC: oscilan entre 280-360ug/dl.
EVALUACION DIRECTA
a) Biopsia Hepótica:
o Con medición espectroscópica de absorción atómica, es la
técnica estandar preferible para la valoración cuantitativa de
la sobrecarga de hierro (MIR).
o Tinción de la biopsia con Azul de Prusia.

.e
o Posee el 0,1% del hierro total del organismo.

C. DISTRIBUCION DEL HIERRO

a) HEM: 65%.
b) Mioglobina: 5%.
c) Enzimas: 0,5%.

Biopsia hepática

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

o La medida de la FERRITINA ERITROCITARIA es mas útil que la

b) Evaluación Histolóqica de Médula Osea:
de la ferritina sérica: es un índice más fiel de las reservas del
o No es fiable para demostrar un exceso de hierro, pero resulta
organismo.
útil para valorar la deficiencia (MIR). Así, una ausencia de tin-
ción con azul de prusia es un reflejo fiable de déficit de depó- f) Estimación del hierro del SMF de la M.O.
sitos de hierro. Informa sobre el estado de los depósitos de hierro.
g) Otros estudios
MIR 99 FAMILIA (6071): Paciente de 35 años, diagnosticado de o TAC y RMN: estiman de forma excelente los niveles de so-
una artritis reumatoide de 8 años de evolución y tratado con brecarga de hierro.
AlNES por vía oral. Presenta una anemia hipocroma, con nive—
o Tienen buena correlación con el hierro de las muestras de
les de ferritina sérica normales. Se quiere descartar una caren-
biopsia hepática.
cia de hierro. áCuól sería la prueba diagnóstica definitiva?:
l. Realizar un estudio ferroquinético.
2. Cuantificar la protoporfirina libre intraeritrocitaria.
3. Estudiar por microscopía óptica los depósitos de hierro de 2. Anemia ferro oénica
la médula ósea. o Tipo más frecuente de anemia en todo el mundo.
4. Medir niveles de GóP deshidrogenasa en hematíes. o En España la prevalencia en lactantes y preescolares es del
5 Estudiar el frotis de sangre periférica. 7-1 2% y en muieres adultas del 4%.
MIR 03 (751 l): Paciente de 45 años con antecedentes etílicos 2.1 . Conceptos básicos
cuyo padre falleció por enfermedad hepática no alcohólica.
Consulta por dolores articulares, encontrándose en la explora- A. FERROPENIA
ción: hepatomeqalia, pérdida del vello corporal y atrofia testi- Disminución del hierro corporal total con/sin anemia acompa-
mr. Entre los datos analíticos destaca: glucosa basal 180 ñante.
mgs/dl, GOT y GTP 3 veces por encima de los valores norma- B. FERROPENIA LATENTE
les de referencia; HbsAg negativo; Anti-HVC negativo; Fe sérico Desaparición del hierro de reserva s¡_n anemia n_i microcitosis.
210 mcgrgdl (normal: 105 i 40). ¿Qué determinación confir- C. ANEMIA FERROPENICA
maría probablemente el diagnóstico?: Ultima fase de los estados de ferropenia.
l. Anticuerpos anti LKM.
2 La tasa de Uroporfirína en orina.
3. Los niveles séricos de ferritina. ESTADIOS DE FERROPENIA MIR)
4 La alfa-feto proteína en plasma. Fe
5 La ceruloplasmina.
l
EVALUACION INDlRECTA DEPOSIT.

a) Sideremia
Niveles normales entre 50-150 ug/dl
b) Transferrina _NEM|A I I I T L I
PEL: P—rotoporfirina
Eritrocitaria Libre.
v TIBC (Capacidad de fiiacíón de hierro): equivale a la trans-
O

ferrina. Niveles normales entre 280-360 ¡Ag/dl

v Indice de saturación de la transferrina
Niveles normales entre 25-50%.
(IS):[Sideremia/Transferrina] x 'IOO.
La eritropoyesis es ferropénica cuando el IS es < 15-16%,
A ATENCIÓN
La Transferrina siempre se comporta de forma
inversa a la ferritina
c) Niveles de protoporfirina eritrocitaria libre
o Es la forma más fiable y rentable de despistaie de la deficien-
cia de hierro en grandes grupos.
Si no hay hierro para incorporarse a la PEL- IX, se sustituye por
Zinc formándose un compuesto denominado Zinc-Protoporfirina
que es insoluble y no atraviesa la membrana eritrocitaria.
2.2. Etiopatogenia
A. DISMINUCION DEL APORTE: infrecuente.
B. DISMINUCION DE LAABSORCION
o Causas góstricas: gastrectomia, aquilia.
o Síndromes de malabsorción: enfermedad celiaca.
C. AUMENTO DE PERDIDAS:
El sangrado crónico es la causa más frecuente de anemia ferro-
péníca del adulto en los países occidentales.
a) Hemorragias digestivas:
0Altas: úlcera péptica (MIR), esofagitis...
o aias: hemorroides, neoplasia colo-rectal...
b) Aparato genítourinario: en la muier el aumento de las pérdi-
das menstruales es la causa más importante (MIR). Tumores
uterinos, hipermenorrea...

d) Recuento de sideroblastos c) Causas Respiratorias: epístaxis, ¡ntecciones,...

o Oríenta sobre el suministro de hierro a la eritropoyesis y el d) Otras:
proceso de síntesis de la Hb. o Hemoglobinuria Paroxística Nocturna.
o Los niveles normales estan entre el 30 y 50%. (mediante Ia o Hemoglobinuria Paroxística a Frigore.
Tínción de Perls de médula ósea, se identifican los grc’mulos
de hemosiderina). D. AUMENTO DE LAS NECESIDADES
a) Lactancia: la leche materna tiene poco hierro (MIR), aunque
e) Ferritína sérica la absorción de éste es muy superior al del hierro que contiene
o Permite valorar de forma aproximada las reservas férricas del Ia leche de vaca (MIR).
organismo. b) Adolescencia: menarquia; testosterona (aumenta Ia eritropo-
o Normalmente existe una buena correlación entre la ferritina yesis); crecimiento.
sérica y la de los depósitos (l ugr/L de ferritina equivale a lO c) Embarazo.
mg de hierro de depósito)
o La ferritina sérica lleva poco hierro (MIR).
o Es el meior parametro para el estudio de depósito de hierro
(MIR).

ERRNVPHGLFRVRUJ
Ill. ANEMIAS MICROCÍTICAS

MIR 03 (7688): La anemia ferropénica del niño se caracteriza MIR 03 (7559): El síndrome de las piernas inquietos es un
p_rlos siguientes hechos EXCEPTO uno: trastorno crónico frecuente. En relación al mismo, indique la
I. Es la causa mós frecuente de anemia nutricional de la in- respuesta correcta entre las que a continuación se enumeran:
fancía. l, Con frecuencia se asocia a una deficiencia de hierro.
2 La lactancia materna prolonaada evita su aparición. 2. Es un trastorno de origen psicogénico en la mayoría de los
3. Su desarrollo está favorecido por las infecciones repetidas. casos.
4 El diagnóstico se basa en la determinación de la ferritina 3. Es una manifestación de Ia polineuropatía sensitiva de
sérica. fibra pequeña.
5. La fase de ferropenia latente carece de síntomas clínicos. 4. La existencia de movimientos periódicos en las piernas
durante el sueño es condición necesaria para el diagnósti-
co.
2.3. Clínica 5. Los síntomas ocurren cuando el paciente intenta dormir en
postura incómoda (por eiemplo sentado) pero no en una
A. ANEMIA cama confortable.
B. ”SINTOMATOLOGIA ESPECIAL”
En casos de evolución prolongada.
2.4. Diagnóstico
a) Pica: necesidad compulsiva de comer sustancias no nutriti—
vas: hielo (pagofagia, almidón (amilofagía, arcilla (geofa- A. ETIOLOGICO (MIR).
gi_a)... B. CONFIRMAR LA DEPLECCION DE HIERRO
b) Alteraciones epíteliales a) Pruebas indirectas
I Coíloniquia: uñas en forma de cuchara
’ MLS
' Escleróticas azules.
I . Microcitosis e hipocromía (MIR).
I Síndrome de Plummer-Vinson (Paterson-Kelly): membrana
2. Leucocitos normales.
postcricoídea (MIR). 3. Plaquetas normales o altas (MIR).
. Otras: fragilidad del cabello, glositis atrófica, estomatitis
angular, menorragía, ocena... o Indices eritrocitarios (VCM, HCM) descendidos.
o Recuento de reticulocitos: descendidos.
c) Infecciones o Sideremia IS ferritina descendidas (4MIR). La ferritina me-
oAIteración de los granulocitos nor de 12 ng/ml confirma la existencia de ferropenía.
OAIteración de Ia inmunidad: descenso de los Linfocitos T. o PEL y receptores de transferrina: aumentados (3MIR).
d) Otros:
o Síndrome de piernas inquietas (MIR)
o Aumento de Ia absorción de plomo, con predisposición a su W repeMIRl
intoxicación.
EI dato que confirma una anemia ferropénica son los
valores de ferritina, que estarán disminuidos. Cursa con
Pelo ferritina y sideremia descendidas; con transferrina elevada (8+)
f’rawgil
Ñ

b) Pruebas directas
o Más sensibles y específicas.
o Aspirado cle médula ósea y tinción de Perls: descenso del
hierro en síderoblastos y macrófagos.
c) Otros:
o ADE o RDW (amplitud de la distribución eritrocítaria): suele
estar aumentada (indica anisocitosis) mientras que es normal
en otras microcitosis (MIR).

Glositis atrófica MIR 97 (5289): Una muier de 52 años presenta un síndrome

(lengua lisa) anémico sin causa clínicamente aparente. En Ia analítica se
aprecia Hb de 8,5 gr/dl, VCM de 75 fl y CHM de 25 pa. áCuól
de las siguientes determinaciones séricos le permitira orientar
con mas sequridad el oríaen ferropénico de Ia anemia?
I. Sideremía
2 Saturación de la transferrina
3. Hemoglobina A2
4. Ferritina
5 Capacidad total de fiiación de hierro

MIR 06 (8386): Ante la sospecha clínica de déficit de hierro:

¿Qué datos analíticos, ademas del hemograma, debe valorar
para establecer el diagnóstico de certeza?:
Plummer Vinson
I. Sideremia, Ac. Fólico yVitamina B I2.
2. Sideremia, índice de saturación de la transferrina y ferritina
sérica.
3. La ferritina sola es suficiente.
Estomatitis angular 4. Si la sideremia esta claramente baio; no hacen falta otros
uIIÉ
datos.
5. El hemograma contiene datos suficientes: concentración de
©Curso tntcnsivo MIR Asturias 200
hemoglobina, número de hematíes por mm3 valor hema-
Clínica de anemia ferropénica tocrito, VCM, CHCM, HCM y RDW.

64M
Mi};
ERRNVPHGLFRVRUJ

MIR 13 (10103): En una mu'er de 29 años se hallan en el
curso de una analítica de rutina los siguientes parametros: Hb
11,5 g¿dL, VCM 70 tl, HCM 28 pg, Ferritina IO ng¿mL, leucoci-
tos 5.200/mm3, plaquetas 335.000/mm3. La exploración tísica
es normal. La exploración mós indicada en esta situación es:
Ex loración inecoló ica.
Estudio de sangre oculta en heces.
Estudio radiológico de aparato digestivo.
Electrotoresis de hemoglobinas.
É-"PP’N? Test de Coombs.
A ATENCtÓN
La Hemoglobina-glicosilada aumenta.
¡Cuidado con el tratamiento de los diabéticos!
2.5. Tratamiento
A. ETIOLOGICO
B. SUSTITUTIVO
Hay que normalizar la citra de hemoglobina y reponer el hierro
de los depósitos, para lo cual hay que mantener el tratamiento
entre 3 y 6 meses tras haber normalizado la cifra de hemoglo-
bina (3MIR).
a) Vía oral: De elección. Se absorbe meior si se toma en ayu—
nas (2MIR) y en estado terroso
o La dosis habitual de hierro elemental (no de la sal) aconseia-
ble es de 700-200 mg/día (2MIR). Una dosis mayor sólo hara
que aumente la intolerancia al tratamiento (nauseas, estre-
ñimiento, dolor epigóstrico, diarrea...)
o En caso de tener que realizarse una colonos-
copia para completar estudios, ha de sus-
penderse el tratamiento IO días antes de la
prueba (MIR)
o Sulfato terroso: La más empleada.
o Gluconato y Lactato terroso. Hierro OFOI
TRATAMIENTO
*No son recomendables los preparados de absorción lenta ni los
de cubierta entérica: su absorción es interior.
*Tampoco se recomienda el hierro asociado a de la colonoscopia. Reanudar la terroterapia y mantener
compleios polivitamínícos.
*Este tratamiento se contraindica en Ia úlcera péptica activa y en
enfermedad inflamatoria intestinal.
*Se debe continuar unos ó meses tras corregir la citra de hemo-
globina para saturar los depósitos.
*También debe advertirse al paciente que las heces seran de
color negro.
Se considera que existe buena respuesta si:
-Aumenta la Hb a un ritmo de l gr/semana.
-Aumentan los reticulocitos a los 3-4 días (maximo a los 7—10)
b) Vía parenteral: Si existe intolerancia oral, malabsorción...
o Intramuscular: Sorbítol ferroso o hierro-dextrano.
o Intravenosa: Contraindicada excepto que no sea posible
vía oral o intramuscular: hierro-dextrano.
C. TRANSFUSION
o Si existe riesgo vital. Ha de plantearse si la Hb baia de
7 grs/dl.
o La indicación ha de tundamentarse en criterios clinicos
y analíticos y no solamente en los analíticos.
D. PROFILAXIS
o Aporte suplementario de hierro cuando aumentan las de-
mandas: lactancia, pubertad en muieres, embarazo, gastrec-
tomía Billroth ll, anemia por insuficiencia renal en pacientes a
tratamiento con EPO...
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR OI (7096): Ante un entermo con anemia terropénica que
va a iniciar tratamiento con sulfato terroso. ¿Qué recomenda-
ción NO debe hacerse?:
Procurar tomarlo en ayunas.
Asociar Vitamina C.
Asociar algún antiócido.
La dosis de Fe elemental será 150-200 mg/día.
.U‘F‘ÉÑN.‘ Mantener el tratamiento 26 meses.
MIR 03 (7746): En relación con el metabolismo del hierro,
señale Ia afirmación correcta:
I. La absorción de hierro tiene lugar en el íleon.
2 La asimilación de hierro meiora con una dieta vegetariana.
3. La mayor parte del hierro sérico se localiza en la territina.
4 La absorción de hierro medicamentoso empeora con los
Mi
5. En condiciones normales la absorción del hierro contenido
en Ia dieta es del 20%.
MIR 08 (8907): Acude a su consulta un hombre de ó7 años
que retiere liqera astenia desde hace 2 meses y una pérdida de
¿eg de ó kg. en el mismo plazo. No refiere tiebre, cambios en
el habito deposicional ni síndrome miccional. En la exploración
fisica Únicamente destacan: soplo sistólico pantocal II/VI y
hepatomegalia no dolorosa de l través de dedo en línea me-
dioclavicular. Aporta Ia siguiente analítica: Hemograma:
hemoalobina: 7,9 a/dl; hematocrito: 22%; VCM: 75tl; leucoci-
tos: 8800/ul; (PMN: 63%; lintocitos: 22%; monocitos I2%,
eosinótilos 3%), plaquetas: 550.000/ul. Bioquímica: creatinina:
0,89 mg/dl; glucosa: 112 mg/dl; Na: 142 mEq/l; K: 4,2
mEq/I; CI: 100 mEq/I; GOT: IóUI/L; GPT: 21UI/L; GGT:
7IUI/L; LDH: 88UI/L; bilirrubina: 0,91 mg/dl; sideremia: 2)
Lia/dl; territina: 12 na/ml; TIBC: 450 LLCI/CII. La actitud mós
adecuada sería:
i. Transtundir 2 concentrados de hematíes. Posteriormente
iniciar tratamiento con hierro oral durante ó meses:
2. Transtundir 2 concentrados de hematíes. Solicitar panen-
doscopia oral y colonoscopia.
3. Iniciar tratamiento con hierro oral. Solicitar panendoscopia
v colonoscopia, suspendiendo Ia terroterapia IO días antes
de la colonoscopia. Reanudar Ia terroterapia y mantener
hasta ó meses tras correqir la anemia.
4. Iniciar tratamiento con hierro oral. Solicitar panendoscopia
y colonoscopio, suspendiendo Ia terroterapia IO días antes
hasta corregir la anemia.
5. Iniciar tratamiento con hierro intravenoso. Solicitar panen-
doscopia oral y colonoscopia. Mantener terroterapia hasta
normalizar la citra de territina.
MIR 11 (9622): Muier de 35 años m que consulta por a_st_e_-
mg. En el hemograma presenta anemia microcítica e hipocro-
ma (hemoglobina de 7 ggdL, volumen corpuscular medio de 68
tL, hemoglobina corpuscular media de 24 pg) con una ampli-
tud de distribución eritrocitaria elevada (ADE 20%), reticulocitos
disminuidos (0.3%, 30.000/L absolutos), contenido de hemo—
globina disminuido en los reticulocitos (17 pg) y discreta trom-
bocitosis (500.000 plaquetas/UL). Con los datos del hemogra-
ma, ácuól sería su sospecha diagnóstica aún sin tener la bio-
química de la paciente?:
I. Rasgo talasémico.
2 Anemia central, arregenerativa, por déticit de ócido fólico.
3. Anemia periférica, regenerativa, hemolítica.
4 Anemia peritérica, regenerativa, por hemorragia activa
aguda.
5. Anemia central, arreaenerativa, por déficit de hierro.
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lII. ANEMIAS MICROCÍTICAS

3. Anemia de los trastornos o Médula ósea:

Hierro aumentado en los macrófagos y disminuido en los si—
crónicos deroblastos.
o Aumento de los reactantes de fase aguda (IL-1, C3, hapto-
o Es la segunda causa más frecuente de anemia y la mas globina, lFNy ...) yVSG.
frecuente en los pacientes hospitalizados.
o También denominada ”anemia crónica simple o sideropénica La anemia generalmente es leve o moderada.
con siderosis reticuloendotelial”. Ante la presencia de una Hb inferior a 8 g/all debe de
considerarse la existencia de otros factores contribuyentes
3.1 . Etiopatogenia (hemólisis, hemorragia y, sobretodo,
o El proceso inflamatorio provoca la liberación de IL-l, IFNy y deficiencia de hierro asociada)
otras citocinas.
0 La activación inducida por la IL-l provoca una liberación de
la lactoferrina, la cual posee una gran avidez por el hierro
quedando atrapado en los macrófagos, debido a que es ín-
capaz de ceder/o al eritroblasto.
0 La hepcidina, de síntesis hepática, aumenta en casos de
inflamación y suprime la absorción de hierro y su liberación
desde los sitios de almacenamiento (MIR)

3.4. Tratamiento
° MM
0 No se debe dar hierro (MIR).
O Otros:
-La EPO aumenta discretamente el hematocrito pero apenas
meiora el estado funcional del enfermo.
-áBloqueantes de la interleukina 1?.

.ll.‘ RECORDEMOS
© Curso ¡nmngive MXR Amaia. ¡nos

Anemia Anemia de
Ferro-énica Ttnos Crónicos
3.2. Etiología NÉM l l/N
A. INFECCIONES DIFUSAS O LOCALIZADAS 'É‘Sideremla.‘ J, J,
Endocarditis, brucelosis, septicemia, osteomielitis, tuberculosis, YJÉeIei_twiwrÍ)g,W;w Y. lv i p T
SIDA, abceso pulmonar, pielonefritis...
B. ENFERMEDADES SISTEMICAS
a) Autoinmunes: Artritis reumatoide*
b) Enteropatías: Crohn, colitis ulcerosa,...
99 repeMlR
c) Neoplasias: LNH, Hodgkin, mieloma... La anemia de trastornos crónicos suele ser normocrómica
d) Otras: Diabetes, Sarcoidosis, Takayasu normocítica y cursa con sideremia baia, transferrina baia,
ferritina elevada e índice de saturación normal (4+)
>"La anemia es la manifestación extraarticular más frecuente de
la artritis reumatoide. MIR 94 (3708): La anemia cle trastornos crónicos es una ane—
mia muy frecuente en la practica médica. El patrón del metabo-
lismo del hierro que presenta habitualmente es:
3.3. Diagnóstico Sid TIBC Saturación
o Anemia normocítica-normocroma moderada, con los hematí- i . Baia Alta Baio
es ligeramente microcíticos en ocasiones. 2. Normal Baia Alto
o Recuento de reticulocitos corregido baio. 3. Alta Normal Alto
o Protoporfirina eritrocitaría libre aumentada. .4. Normal Baia Baio
o Estudio del hierro: 5. Baia Baia Normal
a) Sideremia: baja (4MIR).
b) TIBC: baja (4MIR). MlR O2 (7351): En relación con el diagnóstico de las anemias
c) IS: normal / baia microcíticos, ácuál de las afirmaciones siguientes es FALSA3:
d) Ferritina: normal o aumentada (5MIR). l. Tanto en la anemia ferropénica como en la de trastornos
crónicos la ferritina está disminuida.
2. En la fl-talasemia el número de hematíes suele estar normal
o elevado.
A ATENCIÓN 3. La microcitosis es menos acentuada en la anemia de tras-
tornos crónicos.
Ha ole sospecharse una anemia asociada a enfermedades 4. En la anemia sideroblóstica hay un aumento de los depósi-
crónicas ante la existencia de una sideremia descendido con tos de hierro en el organismo.
depósitos de hierro normales o aumentados (MIR) 5. En la anemia ferropénica siempre hay que buscar la causa
del déficit de hierro.

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 05 (8128): Un suieto de 70 años diagnosticado de artritis 4.3. Clasificación

reumatoide consulta por clínica de síndrome anémico desde
hace ó meses. Se realiza un hemograma que muestra: Hb: 8z5
M; VCM: 69 t|.; leucocitos 7,5 x109 /| y plaquetas 220x109
/l, sideremia 30 y ¿dl (N: 50-150), territina: 520 ng¿ml
(N <400). Señale cual es el diagnóstico mas probable:
Anemia de enfermedad crónica.
Anemia terropénica.
Anemia por déficit de ac. fólico.
Anemia por déficit de B12.
“PPP.“ Anemia pernicíosa.
A. CONGENITAS
a) Anemia de Heilmeyer
o Ligada al cromosoma X (MIR).
o EI 50% responden a Ia píridoxina (Vit. B6).
b) Sindrome de Pearson: (Síndrome páncreas-médula).
o Tratamiento: ubidecarenona (coenzima Q).
c) Síndrome de Wolfram: defecto del metabolismo de Ia
tiamína.

MIR Oó (8389): Con respecto a la anemia de procesos crónicos B. ADQUIRIDAS

o anemia de la inflamación, señale la opción correcta: Son las mós frecuentes.
La síntesis de hepcidina esta aumentada. a) Idiopática: ”Anemia refractaria con sideroblastos en anillo".
La anemia es característicamente macrocítica. La más frecuente. Pertenece a los síndromes mielodisplósicos
Los niveles de territina están disminuidos:
(MIR).
Los niveles de transferrina estan elevados.
WPF-03°? Debe tratarse con hierro intravenosa. b)Secundaria: Ia clínica se relaciona con Ia enfermedad de
base.
MIR 07 (8649): Ante los siguientes hallazgos analíticos: Hemo- o Tóxicos:
globina 8,5 gr/dL, VCM 85 tl, Bilirrubina normal, hierro sérico o PLOMO (3MIR): inhibe la ruta a distintos niveles provo-
IO ug¿dL capacidad de tiiación total de hierro 200 gg¿dL cando aumento del ALA en orina y de la coproporfírina III
índice de saturación de Ia transferrina 15% y ferritina 150 (MIR).
(¿g¿dL. ¿Qué tipo de anemia pensaría que tiene el paciente3: Clínica:
Anemia por déficit de vitamina Bm. — Anemia sideroblóstica.
Anemia inflamatoria (de proceso crónico). - Neuropatía periférica.
Anemia ferropéníca. - Ribete de Burton.
Anemia por déficit de acido fólico. - Abdomen agudo.
53.43.0353.“ Anemia hemolítica aguda. - Punteado basótilo de los hematíes.

. ALCOHOL (2MIR)
4. Anemias sideroblósticas
4.1 . Patogenia
o Defecto en la síntesis del grupo Hemo, secundaria a una
alteración en la síntesis de Protoporfirina IX.

HEMOGLOBINA

Grupwem Cadenas de Globinas

I
Protoporfirina IX
T
Fe2+
T
OLOL
© Curso Intensivo MIR Asturias 2003

A) Alteración de la síntesis de la Hb: anemia microcítica.

B) SIDEROACRESIA: acúmulo de hierro intramitocondrial en
eritroblastos: SIDEROBLASTOS EN ANILLO (>15 % en M.O.)
C) Aumento de Liberación del hierro
o Sideremia elevada 4.4. Tratamiento
o |.S. elevado
o Ferritina elevada.
D) Eritropoyesis ineficaz con hiperplasia de la M.O.
La eritropoyesis ineficaz favorece el aumento de la absorción
intestinal de hierro, lo cual unido a su falta de incorporación a
la hemoglobina, ocasionan una sobrecarga del hierro total del
organismo, que se deposita en los tejidos y ciertos
órganos, provocando una hemosiderosis secundaria
o Drogas: Isoniacida (MIR), Cloranfenicol.
o Otras enfermedades: mieloma, anemia pernicíosa, sín-
dromes míelodisplósicos (3 MIR).
o En las formas secundarias el tratamiento principal es el de
Ia causa, pero también se puede realizar un tratamiento de
prueba con píridoxina Ból, ya que 1/3 de los pacientes
responden.
o Se debe realizar una profilaxis de la hemosiderosis secun-
daria:
I. Si anemia asintomótica: sangrías.
2. Si anemia intensa: transfusiones de sostén ¡unto con
desferroxiamina.

4.2. Características comunes

o Sideroblastos en anillo (MIR).
o Hiperplasia eritroide de Ia médula ósea con eritropovesis
ineficaz (reticulocitos baios).
o Hematíes hipocrómicos y microcíticos (MIR).
o Aumento del hierro e índice de saturación.

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' III. ANEMIAS MICROCÍTICAS

5. Cuadro diagnóstico diferencial de onemios

TRASTORNOS
FERROPENlCA SIDEROBLASTICA TALASEMlA MAYOR
CRONICOS
VCM , . li N/i yN/T ¿u
SIDEREMIA .* i L T T
TRANSFERRINAM.“ 7 T :1 O i i L
Is L N N/T T
FERRITINA sérica i T T T
PEL T T N/J, N
Fe EN MO:
-M‘ACROFAG'®‘S. ; i T1 T T
-SIDER®BLÁSTOS. i i T T
*
ELECTROFORESIS Hb
* N N N T Hb A2
T Hb F

S
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9
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I

MIR
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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE ANEMIAS MICROCÍTICAS

1. METABOLISMO DEL HIERRO
EI hierro se absorbe en duodeno y primeras porciones del yeyuno (10%). Los ácidos favorecen su absorción.
o EI hierro hemíníco es el que se absorbe con mós facilidad. Si no, sólo puede absorberse en forma ferrosa (Fe2+).
La transferrina es una proteína que se encarga de transportar dos ótomos de hierro (Fe3+). Los valores de la TIBC oscilan entre
280-360 ¡ig/dl.
o EI hierro en el organismo se distribuye de la siguiente manera:
- Hemo: 65%; Mioglobina: 5%; Enzimas: 0,5%; Depósitos: 25-30%.
o La ferritina es la proteína de almacenamiento de hierro. La ferritina sérica es el meior parámetro sobre el estado de los
depósitos de hierro. Valores normales: 15-400 ng/ml en hombres y 10-200 ng/ml en muieres.
o La hemosiderina se forma por la condensación de moléculas de ferritina: contiene más hierro pero de mas difícil intercambio.
o La evaluación del hierro del organismo puede realizarse mediante:
- Evaluación directa:
a) Biopsia hepática: meior técnica cuantitativa de Ia sobrecarga de hierro.
b) Evaluación histológica de la médula ósea: valora deficiencia, no exceso.
- Evaluación indirecta:
a) Sideremia: valores normales entre 50-150 ¡ig/dl.
b) Transferrina/TIBC: (capacidad de fiiación del hierro). Se comporta deforma inversa a Ia ferritina.
c) Indice de saturación de la transferrina: cociente entre la sideremia y Ia transferrina. Los niveles normales son entre el 25-50%.
La eritropoyesis es ferropénica cuando es menor del 15%.
d) Determinación de la PEL: es la forma más fiable y rentable de despistaie de la deficiencia de hierro en grandes grupos
e) Recuento de sideroblastos.
f) Estimación del hierro del SMF de la médula ósea.
g) Ferritina sérica: es el meior parómetro para el estudio del depósito de hierro.
h) Estudios de Eritrocinética.
2. ANEMIA FERROPÉNICA
o Es el tipo mós frecuente de anemia.
o Ante un déficit de hierro Io primero que se produce es una disminución de los depósitos, apareciendo en Ia última fase la anemia
ferropénica con disminución del VCM.
o La causa principal de déficit de hierro es el aumento de las pérdidas: el sangrado crónico es la causa más frecuente de anemia
ferropénica del adulto en los países occidentales. En la muier, las pérdidas menstruales. Puede deberse también a un aumento de las
necesidades (lactancia, embarazo, adolescencia), la disminución del aporte o Ia disminución de la absorción (situaciones de hipo-
clorhidria,...)
o La clínica consiste en: anemia; síntomas especiales como Ia pica, alteraciones epiteliales (coiloniquia, escleróticas azules, síndrome
de Plummer-Vinson), o infecciones por alteración de los granulocitos o por alteración de la inmunidad, síndrome de piernas inquie-
tas...
o Se caracteriza por: reticulocitos en números absolutos disminuidos, sideremia, IS y ferritina descendidos; PEL y transferrina aumenta-
dos. Puede acompañarse de aumento del número de plaquetas.
o EI tratamiento sustitutivo de elección es el hierro ferroso (sulfato ferroso) por vía oral, meior fuera de las comidas. La dosis habitual
de hierro elemental es de 100-200 mg/día. Se debe de mantener el tratamiento entre 3 y ó meses tras normalizar las cifras de
hemoglobina, para saturar los depósitos.
o Estc'i contraindicado en úlcera péptica activa y en la enfermedad inflamatoria intestinal. La vía parenteral se utiliza en caso de no
poder usarse la vía oral.
3. ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRÓNICOS
o Es la segunda causa mós frecuente de anemia y la mós frecuente en pacientes hospitalizados.
o Es debida a alteraciones producidas en fenómenos infecciosos o inflamatorios que provocan que el hierro quede atrapado en los
macrófagos debido al aumento de liberación de la lactoferrina.
Su patrón típico es: anemia normocitica-normocroma (ligera microcitosis), recuento de reticulocitos baio, PEL elevada
En el estudio del hierro: sideremia baia, CTFH baia, IS normal/baio, ferritina normal/aumentada.
En la medula ósea el hierro esta aumentado en los macrófagos y baio en los sideroblastos.
En el tratamiento no se debe dar hierro, debe tratarse la causa.
4. ANEMIA SIDEROBLÁSTlCA
Hay un defecto en la síntesis del grupo Hemo que produce:
a) Alteración en la síntesis de hemoglobina: anemia microcítica.
b) Acúmulo de hierro intramitocondrial en eritroblastos (sideroacresia): sideroblastos en anillo (mós del 15%).
c) Aumento de liberación del hierro: sideremia, IS y ferritina elevadas.
d) Eritropoyesis ineficaz con hiperplasia de la médula ósea: ocasiona una sobrecarga de hierro en el organismo (hemosiderosis)
Entre las formas congénitas se encuentran:
>Anemia de Heilmeyer (ligada al cromosoma X): déficit de ALA sintetasa. Un 50% responden a Piridoxina.
> Síndrome de Pearson: citopatía mitocondrial asociada a alteraciones pancreáticas, renales y hepáticas.
> Síndrome de Wolfram: consiste en un déficit del metabolismo de la tiamina.
Entre las causas adguiridas (más frecuentes que las congénitas) se encuentran:
> Las formas Idiopóticas: anemia refractario con sideroblatos en anillo. Se trata con transfusión de soporte y quelantes de hierro. <_(
> Las formas Secundarias: se relacionan con tóxicos como el alcohol, el plomo, la isoniacida, el cloranfenicol... O
En el tratamiento de las formas secundarias lo importante es tratar la causa. 9
¡9
Puede probarse con Piridoxina. Se debe realizar profilaxis de la hemosiderosis secundaria con sangrías y desferroxiamina si se hacen <

e
transfusiones.
É

MIR
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IV. ANEMIAS MACROCÍTICAS

Anemías macrocíticas IV

Número de preguntas del capítulo en el MIR

.,..x

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07, 08. 09, 10. H. 12 13

Número de preguntas de cada tema

Clasificación de la macrocitosis

Metabolismo de la vitamina Bi 2 y ócido fólico

l
Etiología

Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Anemia perniciosa (de Addison-Biermer)

.@. Imprescindible
o No confundir anemias ”megaloblósticas” con anemias ”macrocíticas”. Las megaloblósticas cursan habitualmente con macrocitosis,
pero no todas las macrocíticias son megaloblósticas.
o Las anemias megaloblóstícas se acompañan de una alteración en la síntesis del ADN, y suelen ser secundarias a un déficit de vita-
mina B12 o bien de ócido fólico.
o Cuando se refieren a anemias macrocíticas no megaloblósticas habitualmente nos preguntan por los síndromes mielodisplósicos.
Otra causa frecuente puede ser el alcoholismo crónico.
o Un descenso de vitamina B12 o cobalamina cursa con aumento de homocisteína y de metil-malonil—coA.
o Un descenso de ócido fólico cursa con aumento de homocisteíno.
o Los problemas neurológicos acompañan al déficit de vitamina B12 pero nunca al déficit de fólico. Cuando aparecen, pueden no
responder al tratamiento.
o Una anemia por déficit de Bm se acompaña de VCM elevado, LDH superior al límite de la normalidad e hiperbilirrubinemia no
coniugada. Puede presentar parestesias en MMIl y alteración de la marcha (5MIR).
o Un 20% de los pacientes con déficit de vitamina Bu no presentan aumento del VCM. Puede haber déficit de vitamina B12 sin que
exista anemia ni macrocitosis (3MlR).
o La hipersegmentación de los neutrófilos se considera diagnóstica de anemia megaloblóstica (2MlR).
o La causa mós frecuente de déficit de vitamina Bm es la autoinmune: Anemia Pernicíosa. Se trata con vitamina B12 intramuscular de
por vida.
o La anemia perniciosa se produce por un déficit de factor intrínseco, pudiendo encontrarse en el hemograma anemia con VCM
elevado y reticulocitos baios (2MlR).
o La causa mas frecuente de déficit de fólico son el aumento del consumo y la disminución del aporte. Suele tratarse administróndolo
vía oral, y no meiora los síntomas neurológicos secundarios al déficit de vitamina B12 si los hubiera.

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

I. Clasificación de la macrocitosis
Cobalaminu
MEDULA OSEA ME’DUMLA, OSEA (prot. animales)

MEGALOBLASTICA NORMQBLASTICA

Síntesis de ADN alterada o Sólo serie roio alterada

PMN polisegmentados
Alteración de las 3 series
m00m>7n
Déficit de B12
Déficit de Acido Fólico
Otras: fármacos...
>—QOt-O——-lm
o No se acompañan de los Protreína R
PMN polisegmentados
0 Alcoholismo (causa mas
frecuente de macrocitosis
sin anemia)
Hepatopatias crónicas
Reticulocitosis
Hipotiroidismo (MIR)
Sideroblóstica
Sdrmes Mielodisplósicos
(5MIR)

2. Metabolismo de Ia vitamina B12 .Wn'

l i.
emm ¡mmm Mimuzw‘
Absorción en íleon distal mediante endocitosis
ácido fólico
2.1. Vitamina B12 o cobalamina 2.2. Fólico
Su fuente principal son las carnes, los pescados y la leche. o La Única fuente para el organismo humano es la dieta
En el estómago, se libera de los alimentos gracias al ócido (predomina en vegetales).
clorhídrico y se une a la proteína R secretada por la mucosa o Es absorbido en la parte proximal del intestino delgado.
gástrica. Los coniugados de Bn-proteína R no se absorben. o Su forma activa es el Tetrahidrofolato.
o En el duodeno, una proteasa de origen pancreático libera
o En el plasma, la mayor parte circula unido inespecífica-
esta unión y la B12 se une al Factor Intrínseco, siendo vehicu- mente a la albúmina, y el resto de forma libre (existe una
laolo hasta el ¡leon distal, donde este complejo se une a unos
"proteina fíiadora de folato" poco importante)
receptores (MIR).
o Su principal función es transferir moléculas de carbono;
. Mediante endocitosis la B12 se internalíza y se une a la Trans-
interviene en el metabolismo de las purinas, del desoxitimidi-
cobalamina II. En el plasma, la B12 se une a dos tipos de pro- lato y de la metionina.
teínas:
o Sus depósitos duran de 2 a 4 meses.
I. M: Transportador específico (MIR) de síntesis hepática.
Acepta la cobalamina absorbida "de novo".
MIR OO Familia (6570): Es característico de una anemia mega-
2. Cobalofílinas: (Transcobalaminas I y III): Fiian Ia mayor
Ioblóstica por déficit de folatos todo Io indicado, EXCEPTO:
parte de la B72 circulante (MIR). Sintetizadas en su mayor
Macrocitosis en sangre periférica.
parte por neutrófílos.
Aumento de los neutrófilos poli-segmentados.
Elevación de la LDH.
o Existen dos formas metabólicamente activas, la metil y la Elevación del acido metiI—malónicos en plasma.
adenosil cobalamina. El preparado vitamínico que se apor- WPP’N." Elevación de la homocísteína plasmática.
ta es la cianocobalamina: m posee ningún papel fisiológi-
co y debe de convertirse en una de las dos formas anterio-
res.
o Interviene en la sintesis de metionina. Sí se deteriora esta
función, se altera el metabolismo del folato, lo que puede
alterar lo síntesis del ADN.
Ademas, la metionína es necesaria para Ia producción de
colina y fosfolípídos, lo que explica las alteraciones neuro- Metil-Malonil————> Suc. CoA -----—> Mielina
lógicas.
o Sus depósitos duran de 2 a 4 años. o.... h
'0
Metil- THF".
MIR IO (9372): Ante un paciente con una cirugía abdominal BI 2 Metionina
urgente usted tiene su informe de quirófano en el cual nos
MetiI—Bi 2 Homoasteina
señalan que se ha realizado una WW
y del tercio proximal del yevuno manteniendo íntegros el estó-
mago y todo el íleon así como los dos tercios distales del yeyu- THF\
DHF
no. En el seguimiento nutricional del paciente, águé vitamina o
mineral presentará con menos probabilidad una disminución
d-Uridina-—-—-—-—-—-—-—*> d-Trimidina --—---> DNA
de su absorción y por tanto no produciría manifestaciones
clínicas secundarias a su déficit?
Vitamina B12.
Calcio.
Hierro.
Magnesio. <_<
¿Vitamina B12 I Fólico o
WPF-”NT“ Acido fólico. 9
Acido metiI-malónico T Normal E
Homocisteína T T
É
I

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IV. ANEMIAS MACROCÍTICAS

3.1 . General
VitdrñínaÉBuÏÏ . , .. ¡Acido Eéüse . «41’ ¡r 71.4

I. DISMINUCION DEL APORTE: Vegetarianos 1. DISMINUCION DEL APORTE (++)

Malnutrición
2. DISMINUCION DE LA ABSORCION (++ +)(MIR): Íleon distal Alcoholismo (MIR)
*Déficit de Factor intrínseco qóstrico (Castleman)
o Anemia Perniciosa o de Biermer (mas frecuente) (MIR) 2. DISMINUCION DE LAABSORCION
o Gastrectomizados (MIR), aquilia gástrica (MIR) Síndromes de malabsorción: esprue
o Ausencia congénita o anomalía funcional Fármacos

*A|teraciones de Ia proteasas: Síndrome de ZoIlinger-EllisonI(M|R), . AUMENTO DE LAS NECESIDADES (++)

pancreatitis crónica Embarazo (MIR), Lactancia y Crecimiento
Neoplasias
*A|teración del íIeon terminal: esprue tropical, EII (Chron), TBC, Aumento de la hematopoyesis
infección por yersinia, linfoma, resección (MIR), malabsorción se- Trastornos exfoliativos de la piel
lectiva de cobalamina, esclerodermia... Hemodiólisis
Hipertiroidismo
*Competición por la cobalamina: sobrecrecimiento bacteriano
(MIR), parasitosis: diphyllobotium latum (MIR) 4. ALTERACION DEL METABOLISMO (Inhíben la DHF-Reductasa):
Metotrexate (2MIR), trimetroprim (MIR)
3. OTRAS:
HIV; Déficit de TC-II; Fármacos

REPASO MIR 03 (7611): Señale cual de las siguientes anemias macrocí-

ticas ü muestra rasgos megaloblósticos en la médula ósea:
Bm FOLICO Anemia de la enfermedad de Biermer.
FUENTE Teiidos animales Vegetales, frutas Infestación por Diphylobotrium Iatum.
NECESIDADES 2-5 ¡Ag/dia 100 [lg/dio Anemia del hipotiroidismo.
Anemia postgastrectomía.
Primeros tramos del
ll e on terminal ' P‘PPNT‘ Anemia asociada a la toma de metotrexato o de trimetro-
ABSORCION . intestino delgado
Requuere FI . pm.
Sin cofactor
Hepóticos Hepóticos
DEPOSITOS
Duran 2-4 años Duran 2-4 meses
FORMA . . . .
Unida a TC-II MetII-THF (Inactlva)
CIRCUIANTE
Regenera folato
4.1. Síndrome megaloblóstico
Interviene en la Paso de radicales de un o Alteración de la síntesis de ADN que afecta a los teiidos con
FUNCION formación de ótomo de carbono para la recambio celular alto:
Succíníl CoA en el síntesis de Timidina Í Médula ósea (las tres series): pancitopenia (sólo
SNC si largo evolución).
NIVELES 200-900 pg/ml 6-20 ng/ml Í Tubo digestivo (síntomas inespecíficos): glositis y
depapilación lingual (Glositis atrófica de Hunter).

Ácido fólico Carnes, pados y leche

ur
El 4.2. Mielosis funicular o degeneración
combinada subaguda medular
Depósitos
(2-4 años) - SÓLO en déficit de vitamina Bu, (MIR). Se produce una des-
mielinización seguida de degeneración del axón y muerte
neuronal.
o Los síntomas pueden no remitir tras el tratamiento (MIR).
Forma activa
Tetrahidrotolato o El folato no es útil para la síntesis de mielina.
Foma activa o Pueden presentarse manifestaciones neurológicas y en menor
Metil y grado, también las digestivas sin que exista anemia ni macro-
adenosilcobalamina
citosis (4MIR).
o A veces, no existen alteraciones neurológicas ni digestivas,
siendo las hematológicas las únicas.
Transcobalamina II (hepatocitos)
A. ALTERACION DE CORDONES POSTERIORES
¿+11 Albúmina I r
o Parestesias (las más precoces) (2MIR),
©C""°‘“""’"°M‘R “¡mmm
Depósitos Transcobalamina | y III (polimortonucleares) o Ataxia (Signo de Romberg) (3MIR).
(2-4 meses) o El signo exploratorio mós precoz es Ia disminución de Ia sen-
Metabolismo del ácido fólico y Vitamina 8,2 sibilidad vibratoria en las extremidades inferiores (MIR).

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Alteraciones de cordones posteriores,

Parestesisas

5.1. Analítica
o Anemia macrocítica (ovales) (2MIR), anisocitosis y poíquiloci-
tosis.
o El siqno hematolóqico más precoz es el aumento del VCM
(SMIR); si bien, hasta un 20% ole los casos de déticit de coba-
Iamina, tienen VCM normal.
Alteraciones de cordones posteriores y laterales o PMN Polisegmentados (3MIR), enveiecidos, con desviación
derecha.
B. ALTERACION de Ia VIA PIRAMIDAL
o Paresia, espasticidad e hiperretlexia.
o Puede existir alteración de los estínteres.
o Signo de Babinski positivo (2MIR).
C. ALTERACIONES MENTALES
o Irritabilidad, psicosis, locura mega/oblóstica o encefalopatía
de Wei/I (2MIR).

PMN polisegmentados

Psicosis y encefalopatía de Weill

M.O.
A ATENCIÓN
Pancitopenia
Glositis atrótica &,fii,.>
...a|gunos autores sostienen que Ia observación de mós de
1.- Mielosis tunícular o
degeneración combínada
un neutrófilo polisegmentado es prácticamente
Mucosa del
tubo digestivo
subaguda medular (solo diagnóstica de anemia megaloblóstica
en déficit de BI2)
atrótica
2m Sd, Piramidal
Disminución de
{1‘
o Leucopenia y plaquetopenia moderadas (MIR).
sensacíón
vibrataria
o Reticulocítos disminuidos (MIR).
o *S¡gnos secundarios al aumento de hemólisis (tanto central
Espasticidad
como periférica): aumento de LDH y bilirrubina indirecta
(5MIR) con descenso de Ia haptoglobina.
Paresia o *|nclusiones eritrocitarias: cuerpos de HoweII-Jolly, anillos de
Cabot, punteado basótilo.
o *Aumento de hierro y de territina (MIR).
Babinskí positivo
o EI potasio sérico desciende con el tratamiento, lo que indica el
J.‘
©(‘uwlnlul1nuMlR Amat.“ zm: paso al interior de la célula (MIR).
Síndrome Megaloblóstico (*La hemolisis precoz es secundaria a la hematopoyesis ineficaz
por alteración en la síntesis del ADN)
MIR 00 FAMILIA (6568): En la deficiencia de vitamina B12.
áCuól de las siguientes es correcta3: MIR 00 (6831): La aparición de carencia de vitamina B12 no es
i. La anemia se instaura rápidamente. infrecuente en la población geriátrico. Todas las siguientes
2. Los síntomas neurolóqicos pueden aparecer sin anemia. afirmaciones son ciertas, EXCEPTO una, señólela:
3. Los reticulocitos estan elevados.
I. Su déficit se relaciona con defectos de absorción secunda-
4 Puede aparecer ataxía (signo de Romberg) por afectación rios a una gastritis atrófica con aquilia.
' 2. Puede presentarse sólo como alteraciones neuropsiquiátri-
del cerebelo.
5. Puede presentarse signo de Babinski por afectación de los cas.
cordones posteriores. 3. Pueden no existir alteraciones hematológicas.
4. Siempre existen niveles de cobalaminas (B19) séricos dismi-
MIR 12 (9856): Los siguientes hallazgos están presentes m nuidas.
en Ia deficiencia de acido tólico como en la deficiencia de vita- 5. Los niveles de ácido metil—malónico plasmáticos están ele-
mina B12, EXCEPTO uno: vados.
I. Hematíes macrocíticos.
2 Neurogatía periférica. MIR IO (9374): Que etiología habría que suponer ante una
3. Maduración megaloblóstica en la médula ósea. anemia de 5 ar/dl de Hb, VCM de 125 tI, reticulocitos de 2 por
4 Niveles elevados de de lactato deshidrogenasa (LDH) y mil, LDH 5 veces superior al límite normal e biperbilirrubinemia
bilirrubina indirecta. no con'u ada.
Anemia de los trastornos crónicos.
5. Hipersegmentación de neutrófilos.
Anemia hemolítica.
Talasemia.
Enfermedad de Wilson.
99 repeMlR WPF-05°?“ Anemia por carencia de vitamina BH

A nivel neurológico los signos y síntomas dependientes del

déficit de vitamina B12 suelen ser parestesias y pérdida de la 5.2, Confirmación
sensibilidad en los miembros interiores, debilidad y ataxia.
Suele presentar un VCM elevado, así como elevación de la o Médula ósea megaloblóstíca (hematopoyesís ineficaz): mega-
LDH e hiperbilirrubinemia no coniugadxo (10+) Ioblastosis de todos los precursores (MIR).
o Cuantificar el ácido metiI-malónico y la homocisteína total
plasmáticas (4MIR)
o Alteración de las otras dos series.

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IV. ANEMIAS MACROCITICAS

MIR OI (7034): La deqeneración combinada subaquda de la

médula, puede diagnosticarse con facilidad en la actualidad: 6.2. Déficit de fólico
Por la alteración en el recuento hematológico.
o Fólico vía oral.
Mediante el test de la D-xilosa.
o EI folato a dosis altas paede corregir una anemia
Por Ia realización de biopsia de médula ósea.
megaloblóstica por déficit de cobalamina (MIR)
Por la determinación de los niveles séricos de vitamina B12
pero no modifica e incluso empeora las
.U‘PP‘JNT‘ Por examen bacteriológico del líquido yeyunal.
anormalidades neurológicas. Por esto el
déficit de cobalamina sólo puede
MIR 01 (7095): La carencia de vitamina B12 se caracteriza por
descartarse midiendo sus niveles.
todo lo indicado, EXCEPTO:
I. Es frecuente y puede ocurrir hasta en el 70-75% de la po-
blación de edad avanzada.
2. Produce un trastorno metabólico caracterizado por el au-
"¿iiium Inknlivu MIR Aalnrm 2003
mento del ácido metilmalónico y/o homocisteína total
plasmática. MIR 07 (8647): Hombre de 27 años, con antecedentes de
3. Su primera manifestación clinica puede ser neuropsiquiótri— enfermedad de Crohn y resección de íleon terminal hace 3
ca. años, presenta intensa astenia y palidez cutánea-mucosa. En la
4. Para su diagnóstico es necesaria la existencia de alteracio- bioquímica destaca LDH 2.730 UI/L y bilirrubina 1,7 ma/dL. En
nes en sangre periférica. el hemograma muestra 2,9 x IO9 leucocitoszL con recuento
5. Se puede tratar con vitamina B,2 por vía oral. diferencial normal, hemoglobina 7,5 M, hematocrito 22%,
VCM 135 fl y 105 x IO9 plaquetas/L. El recuento de reticulocitos
MIR 05 (8129): Los niveles de En por debaio de los 300-350 es 1% y en el frotis de sangre periférica se observan abundan-
pg¿ml identifican mal los enfermos con carencia de Bm. Para tes neutrófilos higersegmentados. ¿Cual sería su ¡uicio diagnós-
paliar esta coyuntura se debe cuantificar sus metabolitos tico mas probable y su actitud terapéutica inicial?:
(homocisteína y acido metiI-malónico), pero para su valoración I. Anemia de probable origen inflamatorio. Transfundir con-
es importante conocer su relación. áCuóI de las siguientes centrado de hematíes.
relaciones es la correcta3: 2. Anemia meqaloblóstica por déficit de vitamina B17. Iniciar
I. Ambos metabolitos se encuentran elevados en el déficit de vitamina Bpparenteral y acido fólico oral.
folatos y ambos normales en el déficit de cobalaminas. 3. Anemia hemolítica. Iniciar corticoides.
2. Ambos metabolitos se encuentran elevados en el déficit de 4. Síndrome mielodisplósico. Transfundir concentrado de
'
cobalaminas y ambos normales en el déficit de folatos. hematíes. \
3. Homocisteina y metiI-malónico se encuentran elevados en 5. Anemia megaloblóstica por déficit de acido fólico. Inicia
el déficit de cobalaminas y homocisteína elevada en el dé— ócido fólico oral.
ficit de folatos.
4. Homocisteina elevada en el déficit de cobalaminas y
homocisteína y metilmalónico elevado en el déficit de fola-
tos.
7. Anemia perniciosa (de Addison-
5. Homocisteina elevada, metilmalónico normal en déficit de Biermer)
cobalaminas y metilmalónico elevado y homocisteína nor-
mal en déficit de folatos. o Causa mas frecuente de déficit de cobalamina en países
templados.
5.3. Etiológico
A. NIVELES SERICOS 7.1. Epidemiología
o B12 menor de IOO pg/ml (Normal: 200-900). o Edad media óO años, hombres igual de afectados que las
o Fólico menor o igual de 4 ng/ml (Normal: ó - 20). muieres (Farreras: mas en las muieres).
B. TEST SCHILLING o Se asocia a otras enfermedades autoinmunes (Addison, vitili-
o Aclara la causa del déficit de Vitamina B,2 (MIR): déficit de go, diabetes mellitus, Iupus,..).
B12 por I de Factor lntrínseco o por malabsorción. o Se asocia a los HLA A2, A3, B7, B12. .
o Mayor incidencia en familiares. Muy frecuente en la ogam-
maglobulinemia.
A ATENCIÓN
Cuando el déficit de B12 se corrige en Ia segunda fase del test 7.2. Patogenia
de Schilling significa que el problema se encuentra de píloro
o Autoinmune organoespecífica.
hacia arriba
AUTOANTICUERPOS
a) Anti Factor lntrínseco (MIR) (SO-60%): son altamente especi—
ó. Tratamiento ficos. Su presencia en otras enfermedades autoinmunes es
excepcional.
b) Anti células parietales (MIR) (80-90%): cursa con atrofia
6.1. Déficit de Bm gástrica con descenso del Factor Intrínseco alteróndose Ia
o B12 intramuscular* (cianocobalamina) absorción de la B12.
I Existe una pauta establecida, independiente No son específicos y pueden encontrarse en otras enferme-
del grado de anemia existente (MIR) dades autoinmunes. Existen hasta un 50% de pacientes con
' Mantenimiento: de por vida. atrofia gástrica sin anemia perniciosa.
. Los síntomas neurológicos pueden no co-
rregirse.
' Se aconseia administrar ócido fólico con- 7.3. Clínica
juntamente. o Síndrome megaloblóstico (2MIR).
*NOTA: al hablar del tratamiento de déficit de Bm,
o Mielosis funicular (2MIR).
. Atrofia del fundus gastrico (porción secretora) (MIR).
fi—b—Amm
suponemos que su causa es la más frecuente, es decir,
la anemia perniciosa. En otras de sus posibles causas, el tratamiento
podria administrarse vía oral.
El antro se mantiene respetado con presencia de aquilia (des-
censo de los niveles de pepsinógeno y aumento de Ia gastrina)
y tendencia a degenerar a carcinoma (MIR).
gasa

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Es el hallazgo más característico. Desaparecen las células prin- MIR 04 (7868): áCuól de los siguientes apartados es FALSO en
cipales y parietaIes (MIR). relación a la anemia perniciosa32
i. Se produce por un déficit de Factor Intrínseco.
2. Con frecuencia aparecen alteraciones neurológicas
3. La prueba diagnóstica de elección en la "prueba de Schi-
lling".
4. En el hemoqrama encontramos anemia severa con VCM
elevado v reticulocitos altos.
5. EI tratamiento consiste en la administración de vitamina B
12 intramuscular.

MIR 06 (8387): Son caracteres de la anemia Qerniciosa los

siguientes EXCEPTO:
Macrocitosis.
Anemia.
Cáncer de cardias o tundus
Hípersegmentación Ieucocitaria.
Higogastrinemía.
7.4. Diagnóstico P‘FF’JN.‘ Positivídad de anticuerpos a células parieta/es góstricas.
- Descenso de B12 sérica
- Elevación de homocisteína y MMCo-A
Test de Schilling: se corrige en la 29 tase.
. Gastroscopia: valora la atrofia y descarta carcinoma.
I Seguimiento: Guayaco (se estudia en digestivo).

Lo + más
epecitico

v . ., Lo + mós
QO o HIpersegmentaCIon
.;; o 0 O ,
de nucleos
frecuente
oO .
G ii OO .
l ‘
Anemia
con VCM alto

Riesgo de Anticuerpos anti-

malignizacíón células parietales

Mielosis funicular:
anestesia para la
vibración,
v hiperretlexia

¡allá

©Curso Intensivo MIR Asturias 2003

7.5. Tratamiento
0 B72 intramuscular (MIR).
o Seguimiento de paciente por la posibilidad tardía de un car-
cinoma gástrico: exploración gástrica anual (Farreras), sangre
oculta en heces...

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IV. ANEMIAS MACROCÍTICAS

RESUMEN DE ANEMIAS MACROCITICAS

I. METABOLISMO DE VITAMINA BB Y ACIDO FÓLICO
A) VITAMINA B12
o Su fuente principal son las carnes, los pescados y la leche
o En el estómago se escinde por el HCI y se une a la proteína R secretada por la mucosa gastrica.
o En el duodeno una proteasa pancreótica libera esa unión y Ia B12 se une al Factor Intrínseco (secretada por las células parietales)
siendo transportada hasta el ¡leon distal, donde el compleio se une a unos receptores. Mediante endocitosis pasa al interior, donde
se une a la Transcobalamina II (transportador especifico de síntesis hepática). Hay otras olos cobalofilinas (I y III) sintetizadas por los
neutrófilos, que fiian la B12 circulante.
o Sus depósitos duran años.
o Su función es regenerar el folato. También interviene en la formación de Succinil CoA en el SNC, lo que explica las alteraciones
neurológicas ante su déficit:

B) ACIDO FÓLICO
o Lafuente para el organismo humano es la dieta. Predomina en vegetales.
o Se absorbe en los primeros tramos del intestino delgado (similar al hierro). No necesita ningún cofactor para su absorción.
o Sus depósitos duran meses.
o Su forma activa es el Tetrahidrofolato.
o Función: transferir moléculas de carbono. lnterviene en el metabolismo de las purinas, del desoxitimidilato y de la metionina

2. ANEMIA MEGALOBIÁSTICA
2.1. ETIOLOGÍA
o La principal causa de déficit de B12 es la disminución de la absorción. Dentro de estas, la Anemia Perniciosa
o Las principales causas de déficit de fólico son:
- Disminución del aporte: malnutrición y alcoholismo
-Aumento de las necesidades: embarazo, lactancia, crecimiento... situaciones que aumenten la regeneración celular.
o El Metotrexate es el fórmaco antifolato por excelencia.

2.2. CLINICA
o El síndrome megaloblóstico se debe a una alteración de la síntesis de DNA que afecta a los teiidos de alto recambio celular: médula
ósea (pancitopenia) y tubo digestivo (atrofia de la mucosa, glositis de Hunter)
o La mielosis funicular o degeneración subaguda medular aparece sólo en el déficit de la Vitamina Bm. Consiste en una alteración de
los cordones laterales y posteriores (disminución de la sensibilidad vibratoria) con el signo de Romberg +, alteración ole la vía pira-
midal (Babinsky +) y posibles alteraciones mentales. Puede no remitir tras el tratamiento. En su tratamiento no es útil el folato.
¡Pueden presentarse manifestaciones neurológicas y también las digestivas sin que exista anemia ni macrocitosis.
¡A veces no existen alteraciones neurológicas ni digestivas siendo las hematológicas las únicas existentes.

2.3. DIAGNÓSTICO
o El signo hematológico más precoz es el aumento del VCM (en el 20% de los pacientes no se eleva).
o Existen típicos PMN polisegmentados (desviación a la derecha).
o Puede acompañarse de pancitopenia con reticulocitos disminuidos .
Hay signos secundarios al aumento de hemólisis: aumento de LDH y bilirrubina indirecta con descenso de la haptoglobina.
o Aumenta el hierro libre y la ferritina.
o Cuantificacion de ócido metilmalónico y homocisteína en plasma: estarían elevados ante un déficit de Vitamina B12.
o Se confirma mediante la observación de una M.O. megaloblóstica hipercelular con un asincronismo núcleo/citoplasma y alteración
de las tres series.
o El Test de Schilling aclara las causas de déficit de B12: si se corrige en la segunda fase indica que el problema consiste en un déficit
de F.I.
2.4. TRATAMIENTO
o Déficit de Bm: B12 intramuscular de por vida según pautas establecidas.
0 Déficit de fólico: fólico vía oral. No modifica o incluso empeora las alteraciones neurológicas.

3. ANEMIA PERNICIOSA O DE ADDISON-BIERMER

o Causa mós frecuente de déficit de B12.
o Es una enfermedad autoinmune organoespecifica. Existen anticuerpos antifactor intrínseco (muy específicos) y anticélulas parietales
(muy frecuentes pero poco específicos).
0 Cursa con: sindrome megaloblóstico, mielosis funicular, atrofia gástrica de la porción secretora (fundus). El antro se respeta. El des-
censo de Bu, se corrige en la segunda fase del test de Schilling. Se acompaña de elevación de homocisteína y MMCo-A en plasma.
o Tratamiento: B12 intramuscular. Debe de hacerse seguimiento al paciente por el riesgo de carcinoma gástrico tardío.

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 CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

Anemia aplósica V
Númerdjde preguntas del capítulo en el MIR

2 2 2
l 1 i l 1 1 1 1 1 'I 1 1

l l I
80 81 82 83 84 85 86 s7 ss 89 9o 91 92 93 94 95f 95 9óf 96 97f 97 98f 9a 99+ 99 OOF 00.01. 02. 03‘04. 05. 06.07. 08. 09. 10. 11‘ 12 13

Número de preguntas de cada tema

Diagnóstoco dite rencial

de pancitopenia

Aplasia medular ll

Aplasia pura de células

roias

Amegacariocitosis

Anemia mieloptisica 4

G3“ Imprescindible
o EI concepto de aplasia medular implica Ia existencia de clínica compatible con la disminución de las tres series sanguíneas m
asociarse ésta a adenopatías ni a esplenomegalia.
o En el diagnóstico de confirmación de esta entidad, la prueba detinitiva es Ia biopsia medular.
o En una aplasia grave, el tratamiento ”curativo” consiste en realizar un trasplante de médula o de progenitores hematopoyéticos; si
bien, es importante el grado de aplasia y la edad del paciente para decidir entre un tratamiento médico o quirúrgico. Así, por en-
cima de los 40 años se contraindica el trasplante por alta morbimortalidad (4MIR).
o Las transfusiones han de realizarse de forma ”¡uiciosa” y sólo cuando sean imprescindibles, para disminuir el riesgo de rechazo de
un futuro trasplante.
o La anemia por aplasia pura de células roias congénita responde en su mayoría al tratamiento con corticoides
o La anemia por aplasia pura de células roias adquirida se asocia en casi un 50% a la existencia de un timoma.
o La morfología leucoeritroblástica que acompaña a la mieloptisis o infiltración medular, cursa con leucocitosis, anemia normocítica-
normocroma acompañada de células precursoras en sangre periférica (normoblastos) y hematíes en torma de lagrima o dacrioci-
tos (3MIR).

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V. ANEMIA APLÁSICA

B. ADQUIRIDA
I. A-Iasia medular a) Idiopática: 50%. La causa mas frecuente.
b) Radiaciones
1.1. Definición c) Tóxicos: Benzol (MIR), insecticidas.
d) Drogas: Cloranfenicol (MIR),
o Fallo de producción medular que cursa con pancitopenia en Fenilbutazona (MIR),
sangre periférica e hipoplasia de la médula ósea. e) Infecciones
o Patogenia: alteración de la Stern Cell Pluripotencíal 0 Hepatitis (MIR), VEB, HIV.
o Parvovirus: infectan selectivamente eritroblastos provo-
cando las "crisis aplósticas“ en anemias hemolíticas cróni-
I .2. Etiología cas.
A. CONGENITA f) Trastornos Inmunológícos: LES, fascitis eosinofílica, timoma,
EICH (Enfermedad inierto contra huesped)
a) Anemia de Fanconi g) Otras: HPN (hemoglobinura paroxistica nocturna), embarazo.
o La mas frecuente.
o Herencia A.R. (MIR)
o Existe una alteración de cromosomas (9 y 20) por defecto de
la reparación del DNA (MIR). A ATENCIÓN
...las hepatitis que preceden a las aplasias suelen ser leves
dando, sin embargo, con frecuencia un cuadro posterior de
aplasía medular muy grave

1.3. Clínica
o Síndrome de insuficiencia medular con pancitopenia en au-
sencia de adenopatías y/o esplenomegalia.
Presencta de alteraciones cromosómicas o Se manifiesta como:
1. Síndrome anémico.
o Se manifiesta por aumento de la sensibilidad a diversos citas-
2. Diótesis hemorrógica.
taticos, lo cual aumenta la frecuencia de roturas cromosómi-
cas (efecto clastogéníco). 3. Tendencia a infecciones.

o Clínica asociada:
I .Agenesia huesos (radio, pulgar) (MIR)
2.Malformaciones (cardiacas, renales).
3.Hiperpigmentación de la piel.
4.Retraso ponderoestatural y sexual.

...se han constatado algunos pacientes

m anomalías congénitas

Ausencia de adenopatías y esplenomegalia

W repeMIR
La existencia de adenopatías o de esplenomegalia
descarta el diagnóstico (3+)

o Se define como aplasía intensa cuando existen al menos dos

de los siguientes:
I. Reticulocitos corregidos menores del 1%.
2. Granulocitos menores de 500.
3. Plaquetas menores de 20.000.

o Predispone a leucemias agudas (MIR)

- Supervivencia media de 25 años.
EI TPH (trasplante de progenitores hematopoyéticos) propor-
ciona supervivencia prolongada con normalización hemato-
lógica en mas del 80% cuando se efectúa a partir de un do-
nante HLA idéntico emparentado y Ia aplasía es de corta du-
ración.
b) Otros:
-Síndrome de Estren-Dameshek: aplasia medular familiar
sin malformaciones.
- Síndrome de Zínsser-Cole-Engman
A ATENCIÓN
Un cuadro clínico sin malformaciones pero con roturas
cromosómicas debe ser diagnosticado de Fanconi
Los pacientes que se recuperan tienen mayor riesgo de
desarrollar leucemia aguda, síndrome mielodisplósico o
hemoglobinuria paroxísfica nocturna
MIR 88 (2105): Un paciente presenta: esplenomegalia de 8
cms, hemoglobina 8 ar/dl, 80.000 plaquetas/mm, y 4.000
leucocitos mm. áCuól de las siguientes enfermedades ug ex-
plicaría todo el cuadro?
Metaplasia mieloide agnogénica
Enfermedad de Gaucher
Aplasia medular idiopática
Sindrome de Banti
P‘PP’NT' Kala Azar

ERRNVPHGLFRVRUJ

I .4. Laboratorio
A. SANGRE PERIFERICA
o Pancitopenia.
o Anemia normocítica (a veces macrocítica).
o Fosfatasa alcalina granulocítica aumentada (diferencia con
HPN y LMC).
o Siderema, IST y Ferritina: aumentadas.
o Transferrina normal/baia.
B. MEDULA OSEA
a) La aspiración de la médula ósea (mielograma) puede dar
una ”aspiración seca” (MIR).
b) La biopsia (obligada ante sospecha de aplasia medular)
(MIR) muestra una hipoplasia ¡unto a un aumento de la
grasa: ”Médula en damero”.
C) El edema, hemorragia o infiltración medular linfoplasmoci-
taria implica peor pronóstico.
I .5. Diagnóstico diferencial
a) Test Ham Negativo y F.A. elevada :6 HPN
b) Estudio Citogenético Negativo: diferencia con leucemias y
síndromes mielodisplósicos.
MIR 99 FAMILIA (6066): Paciente de 28 años, si_n antecedentes
de haber recibido Quimioterapia ni radioterapia previamente,
con leucopenia de 1.300/uL, trombopenia de 25.000/pL y
anemia de 7 g/dL de Hb, sin blastos en sangre periférica y con
aspirado de médula ósea muy hipocelular. Señale qué prueba
de confirmación esta indicada y cuól es el diagnóstico mas
probable:
Prueba Diagnóstico
Biopsia de M. ósea Aplasia medular
Estudio citoquímico Leucemia aguda
Test de Ham Aplasia medular
Estudio cítogenétíco Linfoma con invasión de médula ósea
.U‘P OEVT' Estudio HLA Leucemia oligoblóstica
I .6. Tratamiento
A. ETIOLOGICO: retirar tóxicos.
B. DE SOPORTE: transfusiones ("de forma ¡uiciosa"). No están
indicados los antibióticos profilócticos, la transfusión profilóctica
de leucocitos, ni la esplenectomía.
C. ESPECIFICO
a) Anabolizantes: útil en formas poco graves. (Harrison ya Q
los considera útiles)
b) Inmunosupresores (suelen asociarse al menos dos): GAT*
(2MIR), Ciclosporina A, ciclofosfamida...
*La GAT tiene una complicación rara pero mortal en ocasiones: la
reacción anafilóctíca.
c) Estimulantes de la Médula ósea: CSF-GM, CSF-G. Tienen
efectos paliativos.
d) Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos: evitar en Io
posible las transfusiones previas, y sobre todo las de fami-
Iiares, ya que aumentan la posibilidad de rechazo al propi-
ciar la sensibilización.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
o Si no donante adecuado—Hnmunomoduladores
o Niños—>TPH alogénico (resultados excelentes)
o Adultos:
I. Si existe donante univitelino: TPH singénico.
2. Si no existe donante univitelino:
- TPH alogénico: ¡oven {< de 40 años) (MIR)
- Inmunomoduladores: > 40 años con algún signo de
hematopoyesis o menor sin donante emparentado (2MIR).
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
V
ATENCÍÓN, r 5.: '
...los factores que deben sopesarse para elegir entre los
inmunomoduladores y el trasplante son la edad avanzada y
la intensidad de la neutropenia: los pacientes mayores
evolucionan meior si se tratan con GAT y Ciclosporina
mientras que el trasplante es preferible en ióvenes si existe
granulocitopenia intensa...
I .7. Pronóstico
o Dato de gravedad: células hematopoyéticas <30%.
o Son parámetros pronósticos favorables el haber realizado
< I 5 transfusiones.
La mayoría de los pacientes mueren por hemorragias e infec—
ciones. Estaría indicado transfundir plaquetas cuando hay
trombocitopenia intensa (<15-20xIO9/L) y diótesís hemorragi-
cas.
MIR O7 (8646): Señale cuól de las siguientes afirmaciones NQ
es correcta en relación con la aglasia medular:
Cursa con pancitopenia.
Se trata con trasplante de médula ósea.
Puede responder al suero antitimocítico (ATG).
Cursa con eritroblastos en sanqre periférica.
.U‘PPON.“ Los reticulocitos están descendidos.
MIR 08 (8909): Muier de 32 años de edad con antecedentes en
su ¡uventud de bulimia en tratamiento con antidepresivos y
lamotrigina. Acude a urgencias por cuadro de unas semanas
de evolución de astenia y aparición de hematomas en extremi-
dades. En el hemograma se obietiva 900 leucocitosgmm3 (5%
S; 91% L; 4% M); hemoglobina de 4,3 g¿dl; VCM 89 fl; M
plaguetas¿mm3. En el estudio morfológico [IQ se obietivan
formas blasticas. Se realiza biopsia de médula ósea que se
informa como acelular con predominio de adipocitos. ¿Cual
considera que sería el diagnóstico más probable y el tratamien-
tg mas conveniente?:
I. Toxicidad medular e inmunoterapia con timoglobulína y
Ciclosporina.
2 Síndrome míelodisplósico y trasfusíones periódicas.
3. Anemia hemolítica autoinmune y corticoides.
4 Anemia perniciosa e inyecciones periódicas de vitamina
BIQ.
5. Aplasia medular severa v trasplante de proaenitores hema-
topoyéticos de un hermano histocompatible.
MIR 'I2 (9996): Un paciente de 29 años acude a su consulta
con diagnóstico de aplasia medular severa. ¿Cuc’il es el trata-
miento de elección3:
I. Transfusíones periódicas y antibióticos.
2. Andrógenos y transfusiones de plaquetas.
3. Trasplante de médula ósea aloaénico si hermano HLA
idéntico.
4. Trasplante autólogo de médula ósea para evitar rechazo.
5. Ciclosporina A y globulina antitimocítica.
MIR 13 (10102): Hombre de 71 años de edad que presenta
analítica con pancitopenia severa sin presencia de células in—
maduras y con estudio medular sugestivo de anemia aplúsica
grave. ¿Cual sería el abordaie terapéutico fundamental?
I. Tratamiento con metilprednísolona a dosis de l g/Kg/dia
durante 5 días.
2. Estudio de hermanos y si alguno es HLA compatible, tras-
plante alogénico de progenitores hemopoyeticos.
3. Terapia inmunosupresora con Ciclosporina e inmunoalobu-
lina antitimocítica.
Soporte hemoterópico.
.U‘P Quimioterapia y si respuesta trasplante autólogo de pro-
genitores hematopoyéticos.
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V. ANEMIA APLÁSICA

2. Alasia cura de células ro'as Tratamiento: medidas de soporte transfusional. No responde

a corticoides.
Se altera el proaenitor monopotencial eritroide (MIR) o Los pacientes que sobreviven al año de vida, suelen meiorar
espontáneamente.
2.1. Etiología B. ADQUlRlDA
o ldiopótícas: la mayoría
A. CONGENlTA
c Asociadas a: LES, fármacos...
Anemia de Blackfan-Diamond (eritrogénesis imperfecta). Res-
ponde a esteroides (MIR). El 25% tienen anomalías congénitas o Responden a tratamiento inmunosupresor
de escasa entidad.
B. ADQUlRlDA 4. Anemia mielo tisica
o Timoma (30-50%). El 5% de los enfermos con timoma tienen
aplasia pura ole células roias (MIR).
o Enfermedades lnmunológicas: miastenia, A.R... 4.1. Etiología
o Síndromes linfoproliferativos: fi (MIR)... o Infiltración de la médula ósea: tumores (MIR), fibrosis (2MIR),
o Crisis Aplósicas: Parvovirus Bl 9 (característicos los eritroblas- granulomas...
tos gigantes)
4.2. Diagnóstico
.—
"Morfología LEUCOERITROBLASTICA'I
o Leucocitosis con desviación izquierda (SMIR)
OAnemia normocítico-normocroma con formas en lagrima o
dacriocitos, punteado basófílo, normoblastos (3MlR).
Liberación de formas inmaduras por la 7' . « .
médula ósea.
OPIaquetas: descendidas, normales o ele-
vadas.
CReticulocitos corregidos baios (en número
Eritroblastos Gigantes absoluto pueden estar altos).

2.2. Tratamiento ntcnsivu MIR AmuinlJ

Dacriocito
o Transfusiones de hematíes.
o Timectomía si aumento del tamaño del timo.
o Si no responde a timectomía o timo normal: corticoides,
ciclofosfamida, azatioprina, globulina antitimocítica. W repeMlR
Esta morfología también puede encontrarse tras una hemólisis
MIR 10 (9375): Un paciente de 74 años de edad es diagnosti- severa y en la recuperación de la médula ósea tras una
cado de leucemia linfático crónica B estadio B de RAI-BINNET. hematosupresión severa (3+)
Tras recibir ó ciclos de fluradabina, presenta astenía importante
y palidez de la piel y mucosas. En la analítica destaca: leucoci- MlR 93 (3409): Varón de 36 años de edad, fumador de 40
tos 5.óOO¿uL con fórmula normal, hemoglobina 3 ndl y pli pitillos diarios aue consulta por peaueña hemoptisis de una
quetas 250000/uL. Reticulocitos 0%. Niveles normales de LDH y semana de duración. Se observan acropaquias. Analítica: valor
test de Coombs directo negativo. El diagnóstico más probable hematocrito 34%, hemoalobina 9,6 a/oll, VCM 78 fl, leucocitos
es: 9,0 x 109/1 con aislados mielocitos y metamielocitos. Plaquetas
Progresión de la enfermedad a leucemia prolínfocítica B. 30 x 109¿l. Reticulocitos 60%. Serie roia con hematies fragmen-
Anemia hemolítica autoinmune. tados y 5% de normoblastos. áCuól es el diagnóstico más pro-
Síndrome de Richter. bable?:
Aplasia pura de células ro'as. Anemia de los trastornos crónicos
53:59.“? Síndrome de lisis tumoral. Leucemia mielomonocítica crónica
Aplasia medular paraneoplósica
Síndrome urémico hemolítico
3. Ame . aca riocitosis .U‘FPNT" Micrometóstasis en la médula ósea
Cuadro de trombocitopenia a nivel periférico 2g a la desapari- MIR 94 (3713): La existencia de normoblastos y mielocitos en el
ción o disminución del número de megacariocitos en médula frotis sanguíneo de un enfermo con anemia severa hace muy
ósea. probable:
. Anemia perniciosa.
3.1 . Etiología Infiltración tumoral de la médula.
Anemia aplósica.
A. CONGENITA
Anemia hemolítica autoinmune.
Síndrome TAR: trombocitopenia con ausencia de radios.
Herencia A.R.
e ep— Anemia sideroblóstica.

Ausencia del radio

y del pulgar

Él};
ww llllensivo MIR Asturias 2003

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE ANEMIAS APLÁSICAS

1 . APLASIA MEDULAR
Pancitopenia secundaria a una alteración en la stem-cell pluripotencial: fallo en la producción medular que cursa con pancitopenia en
sangre periférica e hipoplasia en la médula ósea. Las mas frecuentes son idiopáticas
1.1. ETIOLOGÍA
a) Congénitas:
o Fanconi: A.R. Hay una alteración cromosómica por defecto de la reparación del DNA. Se produce un aumento de las roturas
cromosómicas por exposición a citostóticos. Asocia agenesia de radio y pulgar, malformaciones cardiacas y renales, hiperpíg-
mentacíón de la piel, retraso ponderoestatural y sexual. Predispone a las leucemias agudas. Se han constatado algunos pacien-
tes sin anomalías congénitas.
0 Síndrome de Estren-Dameshek: aplasía medular familiar sin malformaciones ni roturas cromosómicas.
0 Síndrome de Zinser-Cole-Engman: ligado al cromosoma X, consiste en una disqueratosis congénita (pigmentación reticulada de
la piel, onicodistrofia y leucoplasia de mucosas oral y genital con aplasía medular).
b) Adquiridas:
0 Las mas frecuentes son idiopóticas.
0 También por drogas (cloranfenicol o fenilbutazona), infecciones, alteraciones inmunológicas.

1.2. CLINICA
0 Es característica Ia existencia de pancitopenia sin adenopatías ni esplenomegalia.
0 Se define aplasía medular intensa cuando existen al menos dos de los siguientes parametros: reticulocitos corregidos <1%, gra-
nulocítos < de 500, plaquetas < de 20.000.
0 Los que se recuperan tienen riesgo aumentado de desarrollar leucemia aguda, síndrome mielodisplósico o hemoglobinuria pa-
roxística nocturna.

1.3. LABORATORIO
O La fosfatasa alcalina granulocítica esta aumentada.
0 Sideremia, IST y Ferritina aumentadas

1.4. TRATAMIENTO
0 En casos poco graves se utilizan anabolizantes (¿3), y si no responden se administran lnmunomoduladores
0 En aplasía grave, el meior tratamiento es sin duda, el trasplante de médula ósea (o de progenitores hematopoyéticos).
J Si no existe un donante adecuado: lnmunomoduladores.
J En niños, es excelente el resultado de los TMO/ TPH alogénícos
J Si no hay donante univitelino:
- en un paciente ¡oven (<40 años) se intenta el TPH alogéníco, y si no funciona se utilizan ¡nmunomoduladores
- si es >40 años se dan ínmunomoduladores (demostrando signos de hematopoyesis).

2. APLASIA PURA DE CELULAS ROJAS

0 Congénita: anemia de Blackfan-Diamond. Típicamente responde a esteroides (2/3)‘
0 La causa mas frecuente de aplasía pura de células roias es el timoma. Hay otras: síndromes linfoproliferativos...

3. AMEGACARIOCITOSIS
0 Trombocitopenias periféricas de causa central (2g a la desaparición o disminución del número de megacariocitos en médula
ósea).
o La congénita (TAR) no responde a esteroides. Los pacientes que sobreviven al año de vida suelen meiorar espontáneamente.
0 La adquirida de causa conocida suele ser secundaria a la toma de farmacos o asociada a enfermedades sistémicas.

4. ANEMIA MIELOPTÍSICA
o Intiltración de la médula ósea por tumores, granulomas, fibrosis...
0 Cursa con ”morfología Leucoeritroblóstíca”: anemia con hematíes en forma de lagrima y liberación de formas inmaduras (blas-
tos) de la médula ósea a sangre periférica. También hay leucocitosís con desviación izquierda y pueden acompañarse de una al-
teración en el número de plaquetas.
Esta morfología también puede encontrarse tras una hemólisis severa y en la recuperación de la médula ósea tras una hemato-
supresión severa.

<_(
o
9
.9
É
I

¿me?
MIR a

ERRNVPHGLFRVRUJ
Vl. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

Síndromes mielodisplósicos VI

Número de preguntas del capítulo en el MlR

2 2
l l l y l ' l l l l l l l

ii í ï A _;Ï i E l M E
so 81 82 83 84 85 86 a7 88 89 9o 91 92 93 94 95f 95 9ót 96 97f 97 9st 98 991c 99 ooroo. 01.024 03. 04. 05.06. 07, 03.09. 10. 11. 12 13

Número de preguntas de cada tema

Sinónimos

Definición

Etiología y Epidemiología 2

Fisiopatología

Características gene rales 5

Clasificación SMD Primarios 2

Factores de evolución a leucemia aguda

Diagnóstico 2

Tratamiento 4

He mopatías preleucémicas

(‘3‘ Imprescindible
a Los síndromes mielodisplc’isicos (SMD) pueden cursar con anemia, leucopenia y trombopenia. Son primarios (o idiopáticos) o se-
cundarios a citotóxicos o radioterapia (5MlR).
o En los síndromes mielodisplasicos los hematíes pueden cursar con un VCM elevado por lo que ha de hacerse diagnóstico diferen-
cial con las anemias megaloblósticas (3MIR): sospechar un SMD ante una macrocitosis en la que no podamos demostrar que haya
descenso de Vitamina B12 o acido fólico.
o En ocasiones, nos obligan a hacer diagnóstico diferencial también con las aplasias medulares, debido a la pancitopenia final que
les acompaña.
o Los síndromes mielodisplósicos suelen cursar con celulariolaol aumentada en la médula ósea, al considerarse una hemopatía pre-
leucémica (2MIR).
o Las delecciones aisladas 5q- y 20q- implican un pronóstico menos desfavorable. Las alteraciones del cr7 se acompaña de mayor
agresividad del tumor.
La azacitidina es un fármaco nuevo, aunque sólo meiora la supervivencia en una minoría de estos pacientes.
La lenalídomida es un fármaco Útil, solamente, en el síndrome 5q-

ERRNVPHGLFRVRUJ

I. Sinónimos
o Estados preleucémicos, anemias pseudoaplósicas, preleuce-
mias, leucemias quiescentes.
. . . ,
2. DefiniCIon
Hemopatía clonal adquirida caracterizada por:
o Citopenia o citopenias progresivas (un 20% se confunde con
una aplasia medular)
o Hematopoyesis habitualmente hiperplósica pero ineficaz
(MIR), con presencia de anomalías morfológicas dishemato-
poyeticas (diseritropoyesis, disgranulopoyesis, distrombopoye-
Sls).
o Riesgo elevado de transformación en LANL (MIR) -Ieucemia
aguda no linfoide-.
3. Etiolo- ía e . idemiología
o Primarios o ldiopótícos: 60%. Mós frecuente en varones, con
una media de edad de 70 años.
El 50% tienen anomalías del cariotipo siendo las más frecuen-
tes la monosomía 7, la anomalía 7q—, la trisomía 8, la altera-
ción 5q- y la 20q-.
©Cu1‘so intensivo MIR Asturias 2003
Varones: adultos y jóvenes
o Secundarios: especialmente en varones ¡óvenes
-Citotóxícos: alquilantes (latencia de 2 a 7 años) (2MIR)
-Radioterapia
-Factores genéticos y congénitos: aumentan en síndrome de
Down, von Recklinghausen...
El 80% tienen anomalías complejas del cariotipo: anomalías
de los cromosomas 5 (importante Ia anomalía 5q- o síndro-
me de Van Den Berghe), 7, 8 y 12.
En general son mas resistentes al tratamiento.
MIR 03 (7618): Un paciente con enfermedad de Hodgkin gue
recibió múltiples líneas de quimioterapia y un autotrasplante de
médula ósea, del que se recuperó adecuadamente que perma-
nece en remisión, presenta 3 años mós tarde Ia siguiente analí-
tica: Hb 80 q/l, leucocitos 1,2 x 109/l y plaquetas 30 x 109/I. El
diagnóstico mas probable, entre los siguientes, es:
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna.
Síndrome mielodisplásico secundario.
Hepatopatía crónica con hiperesplenismo.
Aplasia medular.
e epe Pancitopenia autoinmune.
MIR 09 (9168): Un paciente de 55 años con antecedentes de
linfoma de Hodakin tratado 7 años antes
radioterapia seguida de un autotrasplante de
presenta desde hace 10-12 meses cansancio y
datos de laboratorio: Hb: 10 gZdL; VCM: llO
5 900/mm3 (Neutrófilos: 35%; Linfocitos: 50%; Monocitos:
l);5% plaguetas 85. OOO¿mm3. áCuól de los siguientes d___ia-
gnósticos es el mas probable 3:
Hipotiroidismo radiógeno.
Recaída medular del linfoma.
Anemia megaloblóstica.
Síndrome mielodisglósico.
.U‘FÉRNT" Trombopenia de origen inmune.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
4. Fisio . atolo- ía
o Lesión de la célula germinal o progenitora pluripotente (MIR)
que provoca el crecimiento de una clona normal ¡unto a una
cualitativamente anormal (MIR) que produce:
I Signos morfológicos de doble población como anisocro—
mía (hematíes normales y otros hipercrómicos), hematíes
normocíticos con otros macrocíticos (3MIR), hipogranula-
ción de algunos neutrófilos ¡unto a otros con granulación
aumentada, o plaquetas normales ¡unto a otros con ano-
malías morfológicas.
. Desplazamiento e inhibición de la hematopoyesis normal
(MIR)
' Eritropoyesis Ineficaz.
ÁÁ KENGÓN
...coexisten, por lo tanto, una clona cualitativamente normal
y otra anormal, lo que se traduce en la presencia de signos
morfológicos de doble población
Doble población
celular
MIR O5 (8137) De los siguientes enunciados, señale la respues-
ta verdadera respecto al Egg en el que se encuentra la altera-
ción Qatogéníca principal en los Síndromes Mielodisplósicos.
l. En el microambiente de la médula ósea.
2. En la célula aerminal pluripotencial ó célula ”stem cell”.
3. En los mecanismos de depósito de hierro en la médula
ósea.
4. En alguna de las células ”comprometidas” hacia una línea
celular concreta.
5. La alteración principal es en los receptores de los factores
de crecimiento celular (cítoquinas).
5. Características oenerales
l .Predominan en el sexo masculino, en edades generalmente >
50 años (media de 70 años) (MIR). No obstante cada vez es
más frecuente el diagnóstico en jóvenes (MIR).
2.Cursan con citopenias que abarcan a una, dos o las tres se-
ries hematopoyéticas (3MIR).
3.Son frecuentes los signos de doble población
4.La celularidad cuantitativa de la médula ósea está casi siem-
pre aumentada o normal, con patrón ferrocinéticode eritropo-
yesis ineficaz (2MIR).
5.Presencia de signos de dishematopoyesis: tienen especial
importancia la sideroblastosis anillada y la blastosis no linfo-
blástica (MIR).
(Debido al defecto funcional de la membrana de los hematíes es fre-
cuente encontrar anillos de Cabot, cuerpos de Howell-Jolly, hematíes
con punteado basótilo o policromasia,, mientras que los neutrófilos
con guimio- presentan cuerpos de Dóhle, normalmente ausentes)
médula ósea ó.Son resistentes al tratamiento; sobre todo los 2°S
los siguientes
fl; Leucocitos:
,, RECORDEMOS
En el diagnóstico diferencial no hay que olvidar al déficit de
Vitamina B72 y/o ácido fólico por Ia macrocitosis acompañante
(2MIR); así como a las aplasia medulares por la pancitopenia
final que puede acompañar a estos síndromes
9
É
e
É
I
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vl. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

MIR 98 FAMILIA (5550): Un paciente de 65 años, presenta

palidez y disnea de esfuerzos. La analítica hematológica mues-
tra: VCM 103 (¿3, Hb IO g¿dL, leucocitos 2.100¿mm3, 150.000
plaguetas. En el aspirado de médula ósea se observa hiperce-
lularidad, algunos megacariocitos pequeños y 5% de blastos.
¿Qué diagnóstico sospecharía en primer lugar3:
Leucemia mieloblóstica aguda.
Anemia megaloblóstica.
Leucemia mieloide crónica.
Síndrome mielodisplósico.
P‘PPJNT“ Púrpura trombopénica idiopática.
ó. Nueva clasificación O.M.S.
9. Tratamiento
Debido a que la mayoría de los pacientes son de edad avanza-
da suele adoptarse una actitud expectante con tratamiento
sintomático durante el maximo tiempo posible
A) DE SOPORTE
o Por ser, en general, personas ancianas.
o Transfusiones de concentrados de hematíes (MIR) y antibióti-
cos si existen infecciones.
o Si son necesarias transfusiones con cierta frecuencia, ha de
considerarse la administración de quelantes del hierro para
evitar la hemosiclerosis secundaria (MIR)
o Se contraindica el tratamiento con hierro (MIR).

o AR (anemia refractario) B) OTROS

o ARS (anemia refractaria sideroblóstica) o En pacientes ióvenes, trasplante de P.H., único tratamiento
- AREB (anemia refractaria con exceso de blastos). 40% curativo (50% a 3 años)
Tipo l
o Lenalidomida, nuevo fármaco, particularmente efectivo en el
Tipo 2
subtipo síndrome 5q—. Administración oral; permite al pacien-
e Citopenia refractario con displasia multilineal
te independizarse de transfusiones.
o Síndrome 5q-: supervivencia larga
o SMD Inclasificables o La azacitidina (MIR): comparada con los cuidados paliativos,
la azacitídina meiora el recuento sanguíneo y también la su-
pervivencia en una minoría de pacientes con SMDi (Es direc-
7. Factores de alarma de tamente citotóxica pero también inhibe la metilación del ADN, alte-
rando así la expresión génica; sin embargo, el estado de desmetila-
evolución a leucemia acuda ción no guarda una buena correlación con los resultados clínicos)

o Aumento de blastos tipo l (agranulares).
o Aparición o adicción de anomalías cromosómicas.
o Aparición de hiato leucémico en la médula ósea.
o Aumento del grado de disgranulopoyesis.
o Desaparición de las colonias o de todo tipo de crecimiento en
los cultivos celulares in vitro.
o La decitabina: similar a la azacitídina pero mas potente.
Aproximadamente un 20% de los pacientes responden en los
recuentos sanguíneos, una respuestaque dura casi un año.
La mayor toxicidad de las dos últimas es la mielosupresíón.
o Otros: si existen citopenias pueden administrarse: G—CSF y
GM-CSF, danazol, anólogos de la vitamina D, acido 13-
cisretinoico, eritropoyetina...

A ATENCIÓN MIR 'l'l (9624): ¿Cual de las siguientes drogas es útil en el

síndrome mielodisplc’lsic03:
La presencia de alteraciones citogenéticas implican mal
Azacítidina
pronóstico, con excepción de la delección del brazo largo del
Imatinib.
cr 5 (5q-), que sin otra alteración acompañante entraña un Bortezomib.
pronóstico favorable. Ocurre lo mismo con el 20 q-. Las Rituximab.
alteraciones del cr7 se acompañan de mayor agresividad WPWN.“ Zoledronato.

IO. Hemo-atías oreleucémicas

o El diagnóstico de SMD se basa en los recuentos celulares
o Síndromes mielodisplósicos.
sanguíneos, el estudio cuidadoso de la morfología de la san-
gre y de la médula ósea, en busca de signos de mielodispla- o Anemias aplc’tsicas.
sia y de un aumento de blastos, con el apoyo de la tinción o Panmielopatía de Fanconi
de Peris o hierro (MIR) y del estudio citogenético de la médu- o Hemoglobinuria paroxístíca nocturna.
la ósea. Eritroblastopenias.
o La presencia de sideroblastos en anillo es el principal criterio Mielopatías diversas: Policitemia vera, metaplasia mieloide.
diagnóstico para la ARS, aunque pueden verse en otros sub-
tipos como la AREB.

MIR 98 FAMILIA (5549): Un paciente presenta trombocitopenia

y el estudio de médula ósea revela una citra de megacariocitos
normal o elevada. ¿Qué diagnóstico considera MENOS proba—
bleZ:
l. Púrpura trombocitopénica idiopática.
2 Hiperesplenismo.
3. Coagulación intravascular diseminada.
4. Síndrome mielodisplósico.
5. Púrpura trombótica trombocitopénica.

MIR 00 Familia (6574): áCuól de las siguientes tinciones histo-

guímicas es determinante para identificar una de las varieda-
des de síndrome mielodisplósic03:
Peroxidasa.
Perls hierro .
PAS.
Fosfatasas alcalinas granulocíticas.
.U'PÉÑN.‘ Fosfatasas ócidas.

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

I I. Anexo: anti-ua clasificación (FAB) de Ios SMD orimarios

BLASTOS BLASTOS SIDEROBLASTOS TRANSFORMACION
M.O. %) SP (%) EN ANILLO (% EN L.A. (%) MESES"
<5 <1 <15 65
<5 <1 ' :
s=>rIï5>« 10 70
A.R CON EXCESO DE BLASTOS <5 30
(20-50%) 5-20 VARIABLE 10
' A
A.R CON EXCESO DE BLASTOS 5'20 >5 VAR'ABLE ‘ - 50 r
EN TRANSFORMACION (10%) 5 (MIR)
LEUCEMIA MIELOMONOCITICA < 5
CRONICA (I 0%) 5-20 Monocitosis VARIABLE 30 I0
>'I x 109/L
A.R.: Anemia refractario

MIR OI (7092): Respecto de Ia anemia refractario sideroblósti-

gg, ácuóI de Ias siguientes respuestas es FALSAZ:
I . No dispone de un tratamiento méclico eficaz.
2. El soporte transfusional con concentrados de hematíes es el
tratamiento más importante.
3. La evolución a leucemia aquda es muy frecuente.
4. EI tratamiento con desferroxamina ha de ser considerado
en prevención de la hemocromatosis secundaria.
5. Cuando las transfusiones son muy repetidas, es aconsejable
utilizar filtros leucocitarios.

MIR 97 FAMILIA (5025) y 08 (8906): En relación con los sín-

dromes mielodisplósicos, señale Ia afirmación correcta:
I. Tiene mayor incidencia en muieres ióvenes.
2. La pancitopenia es un hallazgo poco frecuente (menos del
5%).
3. La presencia de citopenías o monocítosis sin anemia se da
en mas del 90% de los pacientes.
4. La presencia de anemia con sideroblastos en aniIIo es de
mal pronóstico y suele conIIevar una supervivencia inferior
a un año.
5. La celularidad cuantitativa de Ia médula ósea esta casi
siempre aumentada o normaI con patrón ferrocinético de
eritropoyesis ineficaz.

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VI. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

RESUMEN DE SÍNDROMES MIELODISPLÁSlCOS

o Son hemopatías clonales adquiridas producidos por una lesión en la célula pluripotente.
o Esto provoca el crecimiento de una clona anormal que desplaza e inhibe la hematopoyesis normal dando lugar a una dishematopo-
yesis. Hay por tanto una doble población. Puede evolucionar a leucemia aguda (LANL)
o La etiología mas frecuente es la idiopática.
o Son características comunes:
Afectan con mayor frecuencia a individuos de edad avanzada, con predominio sobre el sexo masculino,
Cursan con citopenias de grado variable,
La celularidad cuantitativa de la M.O. suele estar elevada
Presentan signos morfológicos de díshematopoyesis,
Suelen presentar resistencia al tratamiento,
s x xs La causa mas frecuente de muerte son infecciones y hemorragias, excepto en la AREBT
0 La nueva clasificación de la OMS diferencia: AR, ARS, AREB, Citopenia refractario con displasia multilineal, Síndrome 5q-, SMD
inclasificables.
o Son factores de alarma de evolución a leucemia aguda: aumento de blastos, nuevas anomalías cromosómicas, hiato leucémico en
la médula ósea.
o La presencia de alteraciones citogenéticas implica mal pronóstico; excepto la 5q- y la 20q-. Las alteraciones del cr 7 asociadas im-
plican mayor agresividad del tumor.
Tratamiento: No existe una terapéutica de elección
- Debido a que la mayoría de los pacientes son de edad avanzada suele adoptarse una actitud expectante con tratamiento sintoma-
tico durante el maximo tiempo posible
- Ha de realizarse tratamiento de soporte, siendo las transfusiones de concentrados de hematíes el tratamiento mas importante.
- No olvidar la posible sobrecarga de hierro, para lo cual es útil administrar desferroxiamina.
- No administrar hierro.
- En ¡óvenes, se tiende al trasplante.
- Otros:
. Lenalidomida: nuevo fármaco, específicamente Útil en el síndrome 5q-
. Azacítidina; Decitabina
- Si existen citopenias puede ser necesario administrar FSC-GM

o Son hemopatías preleucémicas:

. Síndromes mielodísplósícos.
' Hemoglobinuría paroxística nocturna.
. Eritroblastopenias.
I Anemias aplósicas.
I Panmielopatía de Fanconi.
. Mielopatías diversas: Policitemia vera, Metaplasia mieloide.

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Anemias hemolíticas Vll

Número de preguntas del capítulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOFOO. 01. 02.03.04. 0506. 07.08. 09. 10. 11. 12 13

,
Numero de preguntas de cada tema

Síndrome hemolítica 8

Etiopatogenia 2

Clasificación

Anemias hemolíticas
. . 40
hereditarlas

Anemias hemolíticas
. . 25
ClClClUIt'IClGS

Imprescindible
o Los datos que suelen incluir en las preguntas para demostramos la existencia de una hemólisis son: el aumento de la bilirrubina
indirecta y de la LDH ¡unto con el descenso de la haptoglobina. Al ser habitualmente una hemólisis fuera de la médula ósea debe
de encontrarse elevado el recuento de reticulocitos.
o El síndrome hemolítica no cursa con adenopatías (2MIR).
o Cuando la hemólisis se produce por una alteración propia del hematíe suelen ser procesos congénitos (con la única excepción de
la HPN); mientras que cuando la destrucción es por causa aíena al hematíe son procesos adquiridos.
o La triada de anemia leve, ictericia y esplenomegalia no llamativa suele corresponder a una esferocitosis hereditaria (3MIR). El tra-
tamiento de elección, curiosamente, es quirúrgico.
o El déficit de piruvato quinasa cursa con anemia hemolítica crónica, extravascular y se hereda deforma autosómico recesiva.
o El déficit de glucosa óP-dh cursa con anemia hemolítica aguda, intravascular y nuestro máximo obietivo es evitar los desencade-
nantes como las infecciones y los fármacos. Su herencia es ligada al X.
o Las Talasemias son anomalías cuantitativas de las cadenas de hemoglobina, siendo mas frecuentes las B-talasemias (ausencia de
cadenas B). No olvidar que cursan con microcitosis. _
o La B-talasemia minor suele ser asintomótica, estando la mayoría estan sin diagnosticar. Su leve y lenta hemólisis hace que la médu-
la ósea lo compensa facilmente. A pesar de tratarse de una hemólisis, el estudio del hierro suele encontrarse dentro de los valores
de la normalidad: sideremia normal, ferritina normal (o ligeramente elevada) y protoporfirina libre normal (SMIR).
o La B-talasemia maior es la anemia hemolítica mós grave. Las manifestaciones clínicas comienzan a partir de los 4 meses de edad,
y cursa con importantes malformaciones óseas e infecciones de repetición. Han de realizarse transfusiones de repetición a lo largo
de su corta vida. Suelen fallecer por complicaciones secundarias a la sobrecarga de hierro.
o La HPN es una de las tres enfermedades mas preguntadas de hematología. Consiste en una alteración adquirida de la membrana
de la stell-cell pluripotencial, la cual es especialmente sensible a ser destruida por el sistema complemento. Así, no es raro encon-
trar alteraciones en las 3 series sanguíneas, con pancitopenia asociada. En la membrana celular demostramos una disminución de
la acetilcolinesterasa lo cual conlleva un deficiente anclaíe para distintas proteínas de membrana que acaban perdiéndose. Es la
única anemia hemolítica intracorpuscular adquirida, y la única que se acompaña de déficit de hierro. Suelen realizarse test de
hemólisis ócida (HAM) para su diagnóstico aunque lo mas fiable es demostrar ausencia de proteínas de membrana celular (CD55 y g
CD59). Es frecuente encontrar un descenso de la fosfatasa alcalina granulocítica (FAG). Las alteraciones del gen PIG-A son impres- o
9
cindibles para que se desarrolle la enfermedad, y no hay tratamiento curativo, salvo el trasplante. Se están investigando anticuer- .9
pos monoclonales en los últimos años (7MlR). É

a
Ï

tri-R ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. ANEMIAS HEMOLÍTICAS

l. Síndrome hemolítico 2. Etio o atogenia

o La supervivencia de los hematíes oscila alrededor de 120 Según la localización de la hemólísis:
días. Posteriormente, son eliminados de la circulación por los i
macrófagos del SMF (sistema mononuclear fagocítico), prin- s es , ‘SÉWEAREW
cipalmente de la M.O. Lo mas frecuente crónico Normalmente agudo
La hemólisis se define como la disminución de la superviven- o Ictericia
cia eritrocitaria en Ia circulación y se caracteriza por un au- o Esplenomegalia (2MIR) Liberación de Hb.
mento de la destrucción de hematíes con aumento de la eri- o Litiasis biliar pigmentaria U
tropoyesis medular compensadora. o Sobrecarga de hierro: Hemo- o Hemoglobinuria
M
OAIteración del desarrollo ¡Hemosiderinuria (2MIR)
l .1. Aumento de destrucción de hematíes óseo en niños
>Aumento de: o Ulceras en piernas o Methemalbúmina (MIR)
o La Bilirrubina indirecta (4MIR)=> Ictericia: (nunca excede de o Crisis:
4-5 mg/dl a no ser que se altere la función hepática). - Aplósicas: infecciones o Ig Renal aguda
o La LDH (3MIR). — Hemolíticas
o Urobilinógeno en orina. - Megaloblóstica (por consumo
> Descenso de: de fólico)
* Hemólisis producida dentro del SMF
o La Haptoglobina (2MIR): a2-globulina de síntesis hepática
que se une a la hemoglobina y este complejo se elimina por
el SRE (MIR). También funciona como reactante de fase MIR 09 (9162) y MIR "II (9621): áCuól de los siguientes datos
aguda (MIR). NQ es propio del síndrome hemolític03:
o La Hemopexina: se une al grupo Hem. Adenopatías.
o La HbA'Ic (glicoxilada). Esplenomegalia.
Hiperbilirrubinemia.
Incremento LDH sérica.
1.2. Aumento de eritropoyesis medular WPF-0.“? Reticulocitosis.
compensadora
- Aumento de los reticulocitos (4MIR) (índice mas útil de hemólisis). 3. Clasificación
o Macrocitosis y policromasia.
o Hiperplasia eritroide en médula ósea, con hiperregeneración l INTRACORPUSCUIARES H ERE DITARIAS
de precursores (eritroblastos) (MIR) -Enzimopatías
-Hemoglobinopatías
-Membranopatías
Esferocitosjs _ .

HPN: Hemoglobinuria Paroxístico Nocturna

oCon excepción de la HPN, todas las hemólísis corpusculares

son congénitas.
o Las extracorpusculares son siempre adquiridas.
Reticulocitos: macrocitosis y policromasia o La hemólisis crónica es habitual en los trastornos congénitos.
o La hemólisis aguda es más propia de procesos adquiridos.
MIR 00 (6826): El diaqnóstico de Ia anemia hemolítica se reali-
za gracias a cinco signos biológicos característicos: elevación de
los reticulocitos, hiperregeneración eritroblóstica, hiperbilirrubi- 4. Anemias hemolíticas hereditarias
nemia no coniugada, incremento de la lácticodeshidrogenasa
sérica (LDH) y descenso de la haptoglobina. ¿Cuáles de estos 1. ALTERACIóN DE LA MEMBRANA
sianos biolóaícos pueden observarse también en las pérdidas 2. ALTERACIQN DE LOS ENZIMAS
de sangre por hemorragia?: 3. ALTERACION DE LA HEMOGLOBINA
l. Descenso de la haptoglobina e hiperregeneración eritro-
blóstica.
2. Elevación de LDH y bilirrubina no coniugacla.
4.1. Alteraciones de la membrana del
3. Hiperreqeneración eritroblóstica y elevación de Ia cifra de eritrocito
reticulocitos.
4. Elevación de la bilirrubina no coniugada y descenso de la
MEMBRANA DEL HEMATÍE (ANEXO)
Formado por proteínas (52%) y lípidos (40%) dispuestos en do-
haptoglobina.
ble capa en la que se sumergen las proteínas integrales (pro-
5. Descenso de la haptoglobina y elevación de LDH
teína 3 y glucoforinas).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Grupos sanguíneos
MIR 97 FAMILIA (5024) y MIR 12 (9857): A una mu'er de 30
gñ_gs, asintomótica, en un examen rutinario se le detecta ane-
mia. En la exploración fisica tiene subictericia coniuntival y m_í-
m esplenomegalia. Historia familiar de litiasis biliar en eda-
des tempranas. Todo ello sugiere el diagnóstico de:
Esferocitosis hereditaria.

al a,
Talasemía minor.
Deficiencia de vitamina B12 y/o acido fólico.
Ankirina
Deficiencia crónica de hierro.
zw WPWN.‘ Hemoglobinuria paroxística nocturna.
ESPECTRINA Actina
d) Diagnóstico:
o La esferocitosis hereditaria es la anemia hemolítica donde el
Esferocitosis Hereditaría o examen de la morfología eritrocitaria tiene mayor valor dia-
Enfermedad de Minkowski-Chauffard gnóstico.
o Esferocitos: no patognomónico, también se observan en
Es la anemia hemolítica crónica de origen congénito más fre- anemias hemolíticas autoinmunes y otras.
cuente en países desarrollados. o VCM descendido o normal con CHCM aumentada (MIR).
o Test de fragilidad osmótica: lisis con I concentración de sal.
a) Patogenía:
Déficit de espectrina, ankirina y de la proteína 3 que aumenta e) Tratamiento
la permeabilidad al sodio y agua, adquiriendo los hematíes I Esplenectomía: de elección (2MIR). Tras
forma esférica. ésta, la supervivencia de los hematíes es
normal.
O
Í ' " ’o
®No realizarla en niños menores de ¿(iwmm
4 años, por alto riesgo de sepsis post-esplenectomía.
¿‘ o
\
®Profilóxis anti-neumocócica y anti-haemoghilus (2MIR),
. post-esplenectomía.
\Nu*yH20 .
® Si recurre la hemólisis: descartar bazo ectópico.
o Ácido Fólico: debido a aumento de consumo
Formación de esferocitos
b) Herencia:
o Autosómico-dominante (80%): con poca expresividad clínica.
a Recesivas; menos frecuente. Se acompaña de anemia hemolí-
tica intensa.
c) Clínica:
o Muy variable.
o Hemólisis crónica extravascular con triada clásica:
I.Anemia.
2. Ictericia (MIR)
3. Esplenomegalía (2MIR)
o Son frecuentes los cálculos biliares pigmentarios
Esplenomegalía
(2MIR) incluso en la infancia (gran valor clínico).
Litiasis biliar 4“
Cra—IW»)!!! \.....

o En las formas graves pueden existir alteraciones del esqueleto

(craneo en cepillo), alta incidencia de malformaciones óseas
(polidactilia)
o Puede haber úlceras en piernas que sólo curan con esplenec-
tomía (MIR).

; -> e
Esferocitosis Hereditaria

OTRAS ALTERACIONES DE MEMBRANA (ANEXO)

Esferocitosis, Eliptocitosis, Piropoiquilocitosis, Hidrocitosis, Xero-
citosis...
Abetalipoproteinemia
Síndrome Corea-Acantocitosis

Ulceras secundarias a microtrombos ATENCIÓN

o Otros presentan un estado hemolítico compensado Todas las enfermedades con alteraciones de la
con crisis hemolíticas (reticulocitos aumentados). membrana eritrocitaria se heredan principalmente de forma
A.D. con excepción de la Abetalipoproteínemia, cuya
o Crisis aplósicas (MIR): Síndrome de Gasser (infecciones por herencia es A.R. <_<
parvovírus BI9, donde son característicos los eritroblastos gi- o
gantes con reticulocitos disminuidos). 9
P.
La frecuencia de infección por parvovirus es mayor en la esfe-
rocitosis que en otro tipo de anemias hemolíticas. É
:1:
¿414°
MR
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. ANEMIAS HEMOLÍTICAS

4.2. Anemias hemolíticas enzimopóticas Glucosa

Glucosa ó-Pdh
NADPH

Piruvatoquinasa

Lactato

DEFICIT DE PIRUVATO QUINASA DEFICIT DE GLUCOSA ó-P-dh

o Autosómico recesiva o Ligada al cromosoma X (MIR). Afecta a varones
HERENCIA o Causa mas frecuente de anemia hemolítíca congé- o Enzimopatía mas frecuente (MIR)
nita no esferocítica o Común en áreas de paludismo endémíco
Alteración del shunt de Ias pentosas fosfato: desciende el
,- PATOGENIA Alteración de Ia glicolisis anaerobia Glutation reducido (2MIR) y no se neutralizan oxidantes,
precipitando las globinas
o Crisis hemolíticas agudas intravasculares (MIR) ante
o Hemólisis crónica extravascular agentes oxidantes:
CLINICA o Puede haber crisis aplósicas por parvovirus N Infecciones (más frecuente)
NDrogas: Sulfamidas, antípalúdicos, AAS
NFavismo (Habas) (MIR)
o Tests de autohemólisis: meiora con ATP, no con o Cuerpos de Heinz (precipitación de las globinas).
glucosa o Esferocitos.
DIAGNOSTICO
o Medición de la PK intraeritrocitaria o Autohemólisis que se corrige con glucosa
o Medida del GóP-dh intraeritrocitaria
Transfusiones periódicas; o Evitar factores desencadenantes
Quelantes de hierro o Transfusiones si crisis severas
TRATAMIENTO
Fólico en crisis hemolíticas severas o EspI-efiee-termrer' (no ÚIII)
Esplenectomía: Puede ser útil

Sustancias desencadenantes de hemólisis en pacientes con déficit de Glucosa-óP-dh: Antipalúdicos (Primaquina, Pamaquína, Dapsona,
Cloroquina), Sulfamídas (MIR) (Sulfametoxazol, Sulfapirídína, Sultadiacina), Nitrofurantoína (MIR), Cloramfenicol, Estreptomicina, Analgésí-
cos (Acetanilida, AAS, Acetotenetidina), Otros: Vitamina K, Nalidíxico (MIR), Vitamina C, PAS, Isoniacida, Cloramfenicol (MIR)...etc

s
MIR 00 FAMILIA (6577): SeñaIe cuóI de las siguientes afirma-
ciones es correcta, en relación con las crisis hemolíticas por 0116 (¿(0)

Mg
déficit de alucosa-ó-fosfato deshidroaenasa eritrocitaria:
I. Son menos frecuentes en las muieres.
2. Son independientes de Ia ingestión de habas verdes. (¡III
3. Son independientes de Ia intoxicación por bolas de naftali-
na antipoIiIIas.
4. Son independientes de Ia ingestión de antipalúdicos.
Í
5. Son independientes de las infecciones virales.
HbA HbF
4.3. Hemoglobinopatías 4p Hb A2
©(‘uno Intensivo MIR Amurina 2005

f" REPASO
GENERALIDADES 4.3.1. Hemoglobinopatías estructurales
o Existen seis tipos de cadenas globínicas sintetizadas en dos
So. alteraciones cualitativas ebidasa mutación del ADN que
cromosomas distintos:
dan lugar a a sus I uc¡on de uno o más aminoácidos.
- Cromosoma Ió: a, Z;
- Cromosoma I i: (3, y, s, 6 o Herencia mendeliana clásica: el hombre hereda dos genes B
(uno de cada progenitor) y cuatro oc (dos de cada progenitor).
o Cada molécula de Hemoglobina posee cuatro de ellas iguales o Más frecuentes las mutaciones del gen (3 que las del gen 0L.
dos a dos. La síntesis de cada cadena de globina varia con el o La enfermedad mós importante de este amplio grupo es la
desarrollo: drepanocitosis o Hb ”S”.
Embrión
Hb Gower I: ¿2-82 Drepanocitosis o Hemoglobinopatía ”S”
Hb Gower II: az-sz o Es Ia hemoglobinopatía más frecuente en el mundo
Portland: ¿2-72 o Se produce un cambio de Timidina por Adenina en eI codón
ó del gen B Io que provoca Ia sustitución de Acido Glutómico
por Valina en la posición ó de la cadena Beta.

A. EPIDEMIOLOGIA
o Afecta al 25% de Ia población de raza negra (MIR), sobre todo
en areas de paludismo endémico de Africa Central.
o Herencia: autosómico recesivo (Harrison).
En el adulto normal, el 97% de la hemoglobina total es del tipo
HbA, hasta un 3% es HbA2 y
menos del 1% es Hb F

¿“me

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

B. PATOGENIA D. CLINICA DE LA DREPANOCITOSIS

o La hípoxia provoca agregación intracelular de la hemoglobi- oAnemía crónica con crisis de hemólisis extravascular. La clínica
na en forma de gel adoptando Ia forma de un cuerpo crista- esta en función del porcentaie de Hb F.
lino (tactoide), alteróndose la membrana por formación de oEn ausencia de crisis, la clínica es escasa porque la HbS des—
compuestos oxidantes y aumentando la permeabilidad. plaza a la derecha la curva de disociación de la Hb por el O2,
É aumentando su cesión a los teiidos.
a»;
ss.. ..é, z’b')‘:

Nfiñfi? oo
avs gyau¿¿:g¡¡e*
s o Crisis agudas
esQ0 va
¿ff vfix‘á

eve! I) Oclusíones vasculares

peo: .
o..oso¿garra
w +sfi%v
ééïüïbfi o NIVEL OSEO Y ARTICULAR.
Muy frecuentes y dolorosas. Un 25% se preceden
de infección

oNIVEL ABDOMINAL "¿f g V

i , '
NDoIor cóIico abdominal (MIR).
©Cum ¡mmm Mm Anunnmli
NComplicación: infartos de repetición en bazo produciendo
autoesplenectomía (MIR), con riesgo de infecciones por gér-
Destrucción Oclusión menes (MIR) encapsulados (estreptococo, haemophilus...)

o Así, los hematíes adquieren Ia típica forma de hoz (proceso al

principio reversible).

Infarto de arteria esplénica

oSdme Mano-pie: debido a infartos dolorosos de los dedos y

dactilitís
2) Infecciones
0Comp|icación mas frecuente en niños.
o Causa más frecuente de muerte.
¡La localización mas frecuente es el hueso: la Salmonella
(MIR) suele ser el agente implicado en las osteomíelitis,
surgió fi
(también puede haber septicemia por Neumococo o Hae-
©Curso Intensivo MIR Asturias mophílus).

Falcíformación 3) Anemia hemolítíca.

4) Sdme. Torácico Agudo: dolor precordíal, taquípnea, fiebre,
Patogenia de drepanocítosis tos y desaturación arterial de oxígeno. De forma crónica causa
hipertensión pulmonar y cardiopatía. Es causa de muerte.
o Esto provoca ademas una elevada adherencia al endotelio 5) Crisis aplósicas: por parvovirus.
vascular (microtrombos) y una mayor
sensibilidad al SRE, con lo cual son ó) Crisis megaloblósticas: déficit de fólico.
eliminados precozmente de la circu-
lación, siendo la supervivencia me- MIR 00 (6815) La esplenectomía predispone a infecciones por:
dia de los hematíes de 10—15 días . Nocardia.
Brucella.
fi Estafilococo.
©( uno Inn-¡uh u MIR Amumfllm.‘
Pseudomonas.
o Factores favorecedores de la falciformación: PNPP’N‘ Estregtococo.

oAumento de CHCM (deshidratación, ambiente hipertónico

en médula renal, envejecimiento...)
‘Descenso de la afinidad por el OZ: hipertermía, descenso
del pH y aumento del 2-3 DPG.
olnteracción con otras hemoqlobinas normales o patolóqicas;
la hemoglobina F protege contra la falciformación
oOtras: fármacos, infecciones, frio, calor...

La Hb S tIene menor afinidad por el oxrgeno,

(desplazamiento de la curva a la derecha) lo que implica que
existe menos clínica para un mismo nivel de hemoglobina

C. TIPOS
o Rasgo falciforme: Heterocígoto. Hemoglobina S menos del
50% del total. Suele ser asintomótíco.
¿t
o Anemia de Células falciformes: homocigoto. Hemoglobina S o
mas del 75% del total. Crisis espontáneas.
2010 Is; Curso Intensivo MIR Asturias, 00610,, ¡.
9
hUA .9
o Dobles Heterocígotos: combinación de dos genes anómalos:
drepanotalasemia-B, drepanocitosís-C, drepanocítosis-D...
TC abdominal con contraste intravenosa: infartos esplénicos
É
I

ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Manifestaciones crónicas E. DIAGNOSTICO

Suele diagnosticarse en la niñez.
o Retraso crecimiento: destrucción ósea/articular.
Anemia normocítica con hematíes falciformes y en diana,
0Cardiopulmonar: cuerpos de Howell—Jolly (295 a bazo atrófico) (MIR).
-|nsuficiencia cardiaca congestiva con soplos de hiperafluio Reticulocitos aumentados.
(poco frecuentes los IAM). Prueba de la falciformación in vitro: con sustancias como el
-|nsuficiencia respiratoria, descenso de la PaOZ metabisulfito (consume OQ).
o Genitourinario: Electroforesis de la hemoglobina: Hb S. Confirma el diagnós—
-|sostenuria: incapacidad de concentrar la orina. tico.
-Hematuria indolora 29 a infartos papilares. x/ Homocigotos: 2-20% HbF, 2-4% Hb A2 y el resto, HbS
-lnsuficiencia renal, priapismo (MIR) e impotencia permanente J No se detecta Hb A salvo que se transfusión previa.
OHepatobiliar: ictericia, colelitiasis, cirrosis, infartos y abscesos
hepóficos.
o Esquelético:
—Vértebras bicóncavas o en boca de pez
”patognomónicas“ (Harrison).
-Necrosis asépticas en la cabeza del fémur

Vérfebras bicóncavas o en boca de pez

fiin-Ab ¡“www MIR Adams ¡W!

0OCUl0r: infartos retinianos, retinitís proliferativa, hemorragia

vítrea, desprendimiento de retina.
Drepanocitos
eCutóneo: úlceras en miembros inferiores

MIR 02 (7350): Los cuerpos de HoweII-Jolly, son inclusiones

eritrocitarias de fragmentos nucleares y se observan en:
Asplenia.
Mielofibrosis.
Leucemia linfótica crónica.
Déficit de GóPD.
P‘PWNT‘ Intoxicación por plomo

MIR 08 (8908): Niña de Guinea Ecuatorial de 7 años de edad

que acude a urgencias por astenia importante de 3 días de evo-
o Neurológico: lución, febrícula, molestias faríngeas y orinas oscuras. En la
- La principal complicación es la trombosis. exploración presenta hepatoesplenomegalia moderada ligera-
- Son especialmente frecuentes los ACV repetidos en niños mente dolorosa y subictericia. En el hemograma se evidencia
- Hemorragia subaracnoidea. anemia importante de 5,6 g/dl de hemoglobina con VCM 75fl y
- Convulsiones, hemipleiías... leucocitosis neutrofílica. En la bioquímica llama la atención un
l aumento de bilirrubina total de 5 mg/dl a expensas de bilirrubi-
na no con‘ugada. La madre relata desde la infancia episodios
similares que incluso han llevado a la transfusión en tres oca-
siones previas realizadas en su país. Su familia presenta un
historial de anemia y hematuria. ¿Qué prueba plantearía en
este momento y cuól sería su sospecha diagnóstica?:
l. Estudio de hemoglobinas y talasemia mayor.
2 Niveles de ferritina y ferropenia severa.
3. Test de Coombs y anemia hemolítica autoinmune.
OEmbarazo de alto riesgo: infección, mortalidad fetal eleva- 4 Estudio morfolóaico de sanare periférica y anemia drepa-
da, prematuridad. nocítica.
5. Estudio morfológico de sangre periférica y esferocitosis
hereditaria.

F. TRATAMlENTO
l . Principalmente sintomático (prevenir crisis): extremidades
boca de pez calientes, hidratación, analgésicos, antibióticos precoces,
profilaxis antipalúdica en areas endémicas, ócido fólico...
y colelitiasis o Crisis aplósticas: transfusión.
0Vacuna antineumócica y antihaemophilus.

Infección por s

Crisis megaloblg,

piernas

e ii ï' o:
: 3 mi

ci ínica de anemia falciforme Vacunación frente a gérmenes encapsulados

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

2. Extrasanguinotransfusión parcial: reemplazar el 50-70% de

las células del paciente. Indicaciones: J, Síntesis cadena ¡3
-Pre-cirugía. l
-Priapismo. Acúmulo de a
-Post crisis SNC (evita repetición). l
Precipitados
-Crisis tóraco-abdominales que no responden.
-Ulceras tórpidas de extremidades inferiores.
SRE <—----- Hemólisis
3. La hidroxiurea aumenta Ia Hb F y reduce la hemólisis.
Hepatomegalía Intramedular
Esplenomegalia I
G. PREVENCION
o Consejo genético (MIR). Eritropoyesís ineficaz Alteraciones óseas
o Diagnóstico prenatal en el primer trimestre del embarazo,
analizando el ADN de las células fetales de una vellosidad co- T Eritropoyetina—> Hiperplasia eritroide
riónica (MIR).

4.3.2. Síndromes talasémicos MIR 96 FAMILIA (4505): Varón de 28 años con el antecedente,
3 años antes, de melenas, hematoquecía por hemorroides ex-
0 So anomalías cuantitativa ' existe un defecto en la síntesis
ternas. Tratado con hierro. En la actualidad consulta porque en
de una o varias e as subunidades de la hemoglobina (MIR).
una analítica rutinaria de empresa le encuentran microcitosis.
o La falta de síntesis de una de las cadenas conduce al acúmu-
La analítica es la siguiente: Hematíes: 5.28 xIOIZ/L, Hb: 12.3
lo de la otra que provoca la destrucción precoz de los eritro-
g/dl, Hcto.: 36.6%, VCM: 69.4 fl, HCM: 23.3 pg., serie roia
blastos en médula ósea (eritropoyesis ineficaz).
microcítica e hipocroma. Sideremia: 78 Lia/dl, transferrina: 312
Ademas los eritrocitos que salen de la médula tienen una baia
ggZdl, IST: 25%, ferrítina: 71 nq/ml, Hb A7: 2.0%, Hb F: 0,6%.
supervivencia debido a estas inclusiones eritrocitarias, produ-
El diagnóstico mas probable es:
ciéndose hemólisis periférica.
Anemia ferropénica parcialmente tratada.
o Su herencia es autosómíco recesiva (Harrison)
Anemia sideroblóstica adquirida.
o Su distribución abunda en areas de paludismo endémico.
Portador de B talasemia.
o Son mós frecuentes las B talasemias
Rasgo a talasemia
.U‘PWN." SB talasemia heterocigótica.

Alfatalasemias

OResultado de la falto de cadenas oc (la ma-

yoría se deben a delecciones)
OSe heredan cuatro genes de cadena 0L (dos
Ole cada progenitor).

CLASIFICACION DE ALFA TALASEMIAS

.Delección defigene‘s 4 Morfología hematíes Clínica Electroforesis
Portador Silente Normal Z/¿A2 (MIR)
J VCM (MIR) 3 WM (MIR)
I VCM
Hemoglobinopatía H 3 Cuerpos de Heinz,- Hemólisis compensada T Hb H ([34)
Dianocitos
Hb Barts (74)
Hidrops fetalis 4 Hematíes nucleados Incompatible con la vida —,. , es x
\I
É‘f'l’ .fi H"

l/i
le}

Beta-talasemias
Hb 8
¡Resultado de la falta de cadenas [3 (la mayo- 5 IÏ’0 5+ Lepbiii)
“° .Se ‘lebeÏÏ ° —-Im“I,°°'°Ï‘eS pr°v°°°nd°‘ p NORMAL MENOR MENOR MENOR
IDIsminUCIon de SinteSIs de la cadena 03+)
¡[Ausencia total de de la (Bo) INA'IÏEEINCIDERD/IA MAYOR MAYOR INTERMEDIA
[30
síntesis cadena
o No provoca alteraaones en el periodo de MENOR
l3'l' MAYOR MAYOR INTERMEDIA
recién nacido (MIR)
. Hemoglobina Lepore (SB): Resultado de un crossing-over no
OEsto provoca un exceso relativo de cadenas a que forman homólogo entre los genes B y 6. Su comportamiento clínico es
agregados insolubles y como consecuencia, la muerte intra- similar a la betatalasemia.
medular de precursores de Ia serie roia (eritropoyesis ineficaz)
y una hemólisis periféricas
Betatalasemia menor o Rasgo B-talasémico
o Hemoglobinopatía más frecuente en España.
A ATENCIÓN ORaramente se acompaña de manifestaciones clínicas impor—
tantes: la mayoría quedan sin diagnosticar (MIR).
La presencia de cadenas y tapona parcialmente el exceso de
cadenas a, formándose la Hb F. OSe caracteriza por una anemia discreta con descenso del VCM
(4MIR) (mas marcado que en la ferropenia).
OLa sideremia es normal (3MIR). Ferritina normal (o elevada
ligeramente) y la protoporfirina libre normal.

¿“W
MJ;
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. ANEMIAS HEMOLÍTICAS

o Reticulocitos normales o altos.

OFrotis sanguíneo: células: en diana y ligero
punteado basófilo (MIR).
OElectroforesís: aumento de la hemoglobina La B-talasemia minor cursa con discreta anemia microcítica,
A2 (MIR) y de la hemoglobina F (5%). recuento de reticulocitos ligeramente elevado y
estudio del hierro normal (4+)
ONo precisa tratamiento, salvo fólico (2MIR).
OLa coincidencia de dos progenitores con rasgo talasémico im- Betatalasemia mayor o enfermedad de Cooley
plica un 25% de posibilidades de talasemia mayor (MIR). Por
ello, lo más importante ante un paciente afecto de betatala- Forma más grave de anemia hemolítica congénita.
semia heterocigota es el estudio familiar y el consejo genético Las manifestaciones clínicas comienzan a los 4—6 meses del
para evitar la betatalasemia mayor (MIR). nacimiento (cambio de cadenas y a B ).
a) Clínica
A Ateiáción oAnemia intensa.
OEsplenomegalia gigante y hepatomegalia (debido a la
La presencia de anemia ligera, aumento de la cifra de hematopoyesis extramedular)
hemati'es con VCM muy baio (puede llegar a ser inferior a OAIteraciones de los huesos (2MIR), por la expansión de Ia
60 fL) (3MIR) y la extensión de sangre periférica con médula ósea: craneo en cepillo, turricefalía, braquicefalia,
dianocitos y punteado basófilo deben sugerir el diagnóstico implantación anómala de los dientes, cara de ardilla, alte-
raciones de columna.
MIR 95 FAMILIA (3960): Ante una persona que presenta un
hierro sérico, una capacidad de fiiación del hierro, una ferritina
y grotogorfirina normales ¡unto a una hemoglobina A2 aumen-
m, la debemos diagnosticar:
Anemia por enfermedad crónica.
Anemia sideroblóstíca.
Anemia ferropénica.
Anemia megaloblóstíca.
.U‘F‘SÜN.“ Portador del rasao de talasemia beta.

MIR O'I (7093): En relación con la Betatalasemia heterocigota,

(Drum Immim Mm AmmmlWÚ

también conocida como rasgo talasémico, señalar cual de las

siguientes respuestas es FALSA: o Infecciones bacterianas, frecuentes en la infancia
'I. La coincidencia en ambos miembros de la pareja de este -MMM(M|RI
rasgo implica un 25% de posibilidades de descendencia con -CARDIOVASCULAR: ICC, hemosiderosis miocórdíca, (las
betatalasemia Mayor. alteraciones del ECG suele ser de los primeros signos).
2. Si el diagnóstico se realiza en la embarazada y el padre es -ALTERACIONES ENDOCRINAS: retraso del desarrollo pu-
portador, la embarazada ha de acudir a un centro de refe- beral y del crecimiento corporal
rencia para estudio prenatal del feto. -ALTERACION ES HEPATICAS
3. La condición de betatalasemia heterocigota no implica la
existencia de síntomas. b) Diagnóstico
4. El tratamiento con hierro se puede utilizar para incrementar c Electroforesis de Ia Hemoglobina:
la hemoglobina A2.
5. EI tratamiento con ácido fólico puede ser en ocasiones ne-
cesario en estos estados heterocigotos talasémicos, por
ejemplo, ante embarazo, hemorragia, etapa de crecimiento,
etc....
> FORMA MINOR: descenso de HbA y aumento de la HbA2 y
MIR 07 (8648): Una chica de 27 años, asintomótica, le consulta HbF (MIR)
porque en una revisión de Ia empresa le han detectado altera- > FORMA MAIOR: M hay Hb A. La mayor parte de la Hb es
ciones analíticas. Aporta los siguientes resultados: hematíes 4.9 HbF con una pequeña cantidad de HbA2
x IDH/L, hemoqlobina 9 q/dl, VCM 75 fl, leucocitos 6.2 x 109/L,
plaquetas 220 x lOg/L, bilirrubina total l2 pmol/l (normal: 5 -
17), LDH 2.8 ukat/l (normal: l.7 - 3.2), sideremia 20 (¿molzl
(normal: 9 - 27) y ferritina 180 (¿gd (normal: lO - 200) ¿Cuál OSangre periférica
es el diagnóstico mas probable?: NMicrocitosis (2MIR)
l. Anemia ferropénica. “Dianocitos
2 Anemia hemolítica. «Reticulocitos aumentados pero Q
3. Anemia sideroblóstica. concordantes con el grado de
4. Mielofibrosis. anemia por la eritropoyesis inefi-
5 fitalasemia. caz.
Dianocitos
MIR O9 (9163): En un paciente con hemoglobina de II gr, nú- Tratamiento
mero de hematíes ligeramente elevado pero hipocrómícos y o Transfusiones
microcíticos y con niveles elevados de hemoqlobina A2, ácuól Mantener la Hb >12 grs/L con el obieto de evitar hipoxia y
sería su diagnóstico?: frenar la eritropoyesis (frenar la hiperplasia ósea).
es“?
E
Anemia ferropénica. IM: desferroxiamina (3MIR)
a talasemia minor. ¡Acido Fólico.
law. o sglenectomia: si las necesidades de transfu-
Rasgo falciforme. sión son muy altas.
91:59.“? Anemia de Cooley.
o MO Z TPH: tratamiento definitivo.

gw.
MIR
ERRNVPHGLFRVRUJ

d) Prevención: similar a la de la drepanocitosis (MIR)
e) Pronóstico: la muerte sobreviene antes de los 30 años, por
insuficiencia cardiaca o arritmias.
RECORDEMOS
Hemoglobina A
Drepanocítosis inexistente
Rasgo ,B-Talasémico U tadas y policromatotília si_n blastos. El estudio de anticuergos
Talasemia Major inexistente
5. Anemias hemolíticas ad-uirídas
5.1. Prueba de Coombs (anexo)
OTambién llamada rueba de la anti lobulina. Pone de mani-
fiesto anticuerpos incompletos que no provocan aglutinación
visible.
o Se utiliza un "antisuero" de conejo inmunizado frente a globuli-
na humana, que provoca aglutinacíón visible si contacta con
el antígeno (MIR)
-t- Dírecta: Anticuerpos unidos a los hematíes (MIR)
ot— Indirecta: Anticuerpos libres en el suero (2MIR).
o El Coombs directo es orientativo (MIR).
MIR 03 (7609): Paciente, muier de 50 años de edad, previa-
mente diagnosticada de Lupus Eritematoso Sistémico. Acude por
presentar astenia progresiva y disnea de moderados esfuerzos.
La exploración demuestra ictericia coniuntíval y esplenomegalia
a 4 cm. del reborde costal. En analítica destaca: valor Hemato-
crito: fi%, Hemoglobina: _8_ gr/dl, reticulocitos así como el M
ce de producción reticulocitario aumentados y en el trotis se
observa policromatotilia, anisopoiauilocitosis y esterocitosis.
Elevación de la bilirrubina de predominio indirecto y hagtoglo-
m muy disminuida. ¿Qué prueba analítica solicitaría para
orientar y completar el diagnóstico de la anemia de esta pa—
cienteZ:
I. Función y biopsia de médula ósea.
2. Test indirecto con suero de antíqlobulina humana (Prueba
de Coombs).
3. Test de autohemólisis.
4. Dosificación de Vitamina BI 2 y Ácido Fólico en suero.
5. Estudio eledrotorético de la hemoglobina.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 06 (8388): Paciente de 47 años que acude al servicio de
urgencias por astenia ligera ¡unto con ligero tinte ictérico. En la
analítica realizada ¡aparece una anemia de 6,8 gr/dl de hemo-
globina, con VCM de 90 tl, LDH de 1850 U/ml (normal <4OO y
Bilirrubina de 2 5 mg/dl a expensas de bilirrubina indirecta.
¿Cual considera que sería la actitud mas adecuada3:
l. Iniciar tratamiento con hierro oral y derivar a la consulta
externa de Hematología para seguimiento.
2. Transtundir dos concentrados de hematíes dado que el
paciente presenta síndrome anémico franco.
3. Realizar test de Coombs, recuento de reticulocitos y hapto-
qlobina e iniciar tratamiento con esteroides. .
4. Realizar aspirado de médula ósea lo antes posible para
averiguar la etiología de la anemia.
5. Administrar Vitamina Bm y Ac. Fólico.
MIR II (9623): Muier de 32 años con parálisis cerebral del
parto que acude a urgencias por cuadro de orinas oscuras de
unos días de evolución en relación con episodio de fiebre alta y
tos seca. AI ingreso se obietiva en el hemograma 16.900 leuco-
citosm3 (85%5; II%L; 4%M), hemoalobina de 6.3 a/dl; VCM
109 fl; 360.000 plaquetas/mm3. En la bioquímica M 2.408
Ul/L; Bilirrubina 6,8 mg¿dl (Bilirrubina no coníugada 6,1 mg/dl)
GOT y GPT normales. En el estudio morfológico de sangre se
observa anisocitosis macrocítica con frecuentes formas esteroci-
irregulares es positivo en forma de panaglutinina, dificultando
la prueba cruzada. Cual sería su sospecha diagnóstica y el tri
tamiento mas adecuado.
I. Aplasía medular e inmunoterapia con timo-globulina y
cíclosporina.
2. Esterocitosis hereditaria y esplenectomía.
3. Anemia hemolítica autoinmune asociada a infección respi-
ratoria y corticoides.
4. Anemia perniciosa e inyecciones periódicas de vitamina B12
5. Leucemia aguda y quimioterapia.
5.2. Clasificación (anexo)
A. INMUNES
Autoinmunes
o Anticuerpos calientes.
o Anticuerpos tríos (crioaglutininas).
o Hemolisina bitósica (Donath-Landsteiner).
B. NO INMUNES
o Vasculares
o Agentes naturales
o Tóxicos y oxidantes
o Infecciones
o Trastornos metabólicos (Zieve, Uremía, Wilson)
x:
o Hiperesplenismo
/
o Microangiopóticas: CID, PTT y SHU
. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
5.3. Anemias hemolíticas autoinmunes
Existen anticuerpos dirigidos contra determinantes antigénicos
del eritrocito.
A. ANEMIA POR ANTICUERPOS CALIENTES
o Anemia hemolítica autoinmune mas frecuente.
o Mas frecuente en adultos de edad avanzada.
a)Etiología
o Idiopáticas.
o Lintomas y leucemias: LLC, LNH, Hodgkin.
o LES y otras entemedades autoinmunes.
o Otros: Fármacos; Infecciones virales, Colitis ulcerosa,....
b) Patogenia
- Los autoanticuerpos, de clase [g_G (MIR), se adhieren me-
diante el sistema complemento, al sistema Bb del hematíe.
0 La hemólisis suele ser extravascular (3MIR).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vll. ANEMIAS HEMOLÍTICAS

C.HEMOLISINA BIFASICA
(HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE)
EI tipo menos frecuente.
a)Etiología: sífilis terciaria (MIR), mononucleosis, parotiditis,
citomegalovirus, sarampión...
b) Patogenia
o Anticuerpo de Donath Landsteiner (lgg) (MIR) que se fiia a
los hematíes cuando se incuba con ellos a 49C y los lisa a
379G. Especifícidad para el grupo sanguíneo P.
o Hemólisis intravascular (2MIR).
c) Clínica
7 Varones ¡óvenes con antecedente de infección vírica. Tras ex-
’
al frio, de forma brusca comienza con escalofnos,
Esplenomegalía oosrcuon
fiebre, dolor lumbar, cefalea y onnas oscuras (hemoglobmu-
c) Clínica ria).
o Anemia hemolítíca extravascular, variable. d)Diagnóst¡co
o Suele haber esferocitosis. o Clínica
o Causas de muerte: trombosis, hemólísis fulminante (raro), o Hemoglobinuria.
alteraciones inmunitarias o Coombs +.
d)Tratamiento e) Tratamiento:
o Leve: No requiere. o De la causa.
o Significativa: Corticoides. o Corticoides, lnmunosupresores.
o Intensa: Pueden requerir transfusiones. o La esplenectomía no es eficaz
ISi fracasa el tratamiento médico: esplenectomía. ' . .
ISi son resistentes también a esplenectomía: lnmunosupreso- 5,,4 Anemms hemolíflcqs nO mmunes
res: Azatioprina, Ciclofosfamida.
(Coombs negativo)
H. Extravascular A. VASCULARES
4
CORFI'I‘CWÓIDES-"ÏV ' Producen una hemólísis crónica con esguistocitos (óMlR).
'
ESPLENECTOMÍ'A" . ,_ . a)Lesiones del Corazón y grandes vasos:
INMUNOSUPRESORESV. ,1 . Prótesis (sobre todo aórticas),...
b) Microangiopatías:
o Síndrome HemolíticoUrémico
B. ANEMIA POR ANTICUERPOS FRIOS (CRIOAGLUTININAS) ' PÚFDUFCI trombótica lrombOCÍÍODéFIÍCGI
o Otros: CID, hipertensión maligna, eclampsia, neoplasias.
a)Etio|ogía
o Infecciones: Mycoplasma, mononucleosis (MIR), listeriosis,
paludismo,... Otras: conectivopatías.
o Monoclonal: Leucemia linfático crónica y otras linfoides,
Waldestróm, mieloma, Kaposi...

b) Patogenia ‘
o Anticuerpos de clase [gM_ (2MIR) anti antígenos del sistema fi
del hematíe.
o Reaccionan mejor en temperaturas bajas.
o Producen una hemólísis intravascular. ¿(a
0mm Inluulvn Mil mmm :mA

c) Clínica
Esquistocitos
o Acrocianosís, Raynaud, hemólísis... no suele ser grave.
d)Diagnóstico
o Descenso del sistema complemento, esferocitos W rePGMlR
o Coombs positivo; Crioaglutininas. Ante cualquier sospecha de angiopatía debe de solicitarse un
o Aglutinación espontanea de la sangre; desaparece cuando frotis sanguíneo en busca cle esquistocitos (6+)
se calienta a 379C.
el‘Omïenw B. AGENTES NATURALES
° Ambiente CÚIiClO- Quemaduras, choque osmótico, traumatismos mecanicos
o Glucocorticoides (dudosamente indicados, aunque algunos pa- (hemoglobinuria de la marcha).
cientes responden).
o lnmunosupresores. C. TOXICOS Y OXIDANTES
AGENTEIS
Plomo, Arsenlco, O2 al 100%, fármacos, cobre (Enfermedad ole
. La esplenectomía carece de valor
Wilson), venenos de serpientes...
H. Extravascular
D. TRASTORNOS METABOLICOS
COFÑCOÏÁQS . I z i M At
.. . 4
a) Enfermedad de Wilson
Esplenecfor'ñía., ”La-” Mm.w;91n . lo) Síndrome de Zieve
c) Insuficiencia Renal
'l-nmuaiessíñiaeíszorgesmae nésupres‘eatesg,
E. HIPERESPLENISMO
Hepatopatías crónicas, linfomas, síndromes mieloproliferativos,
enfermedades por depósito...

¿me
M111
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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

5.5. Hemoglobinuria paroxistica noctura Test provocación lísis por Complemento:

o Test Ham (Test hemolisis ácida). El mós especifico (MIR).
(enfermedad de Marchiafava-Micheli) OTest sacarosa: Screening, simple y sencillo. Más sensible,
menos específico.
A. DEFINICION
o Alteración adquirida en la célula pluripotencial que aumenta
d) Determinación de la ausencia de proteínas GPI (FAD, CD59)
sobre eritrocitos, leucocitos y/o plaquetas: lo más sensible y
su sensibilidad a la lisis por el sistema complemento (C3b)
específico. Es el test más fiable para diagnosticar la enferme-
(MIR), con lo cual se afectan las 3 series sanguíneas
dad (MIR).
o Frecuente su desarrollo tras una anemia aplústica idiopática.
e) FAG baia (4MIR).
B) PATOGENIA
a) Alteración de la membrana del hematíe (MIR) (y de las otras
dos series) provocando una disminución de la acetilcolineste- , RECORDEMOS
rasa (2MIR)
La F.A.G. está descendido tanto en la HPN como en la fase
b) EI defecto fundamental consiste en Ia incapacidad parcial o crónica de la LMC (leucemia mieloide crónica)
completa para construir un anclaje de glucosilfosfatidilinositol
(GP!) para la fiiación de proteínas de membrana:
E. TRATAMIENTO
I . Disminución de CD59. Déficit más importante No hay tratamiento específico.
2. Disminución del CD55, CDI4... o Transfusiones (MIR): durante los episodios. Suele realizarse
Alteraciones del gen PIG-A (MIR) (localizado en brazo corto con hematíes lavados o congelados (MIR)
del cromosoma X): sus alteraciones son imprescindibles para
desarrollar la enfermedad.

A ATENCIÓN
La Hemoglobinuria Paroxística Nocturna es Ia única anemia
hemoIítica intracorpuscular no hereditaria

C) CLINICA
a) Hemólisis intravascular (MIR): hemólisis crónica.
En ocasiones existen crisis hemoIíticas agudas paroxísticas
por la noche (aumento C02) o tras infecciones, con hemo-
globinuria (orinas oscuras).

b) Pancitopenia (2MIR): anemia normocítico-normocroma,

(microcítica e hipocroma si existe ferropenia). Puede haber
leucopenia y trombopenia (MIR)
C) Complicaciones:
0 Trombosis (3MIR): mecanismo desconocido. Las plaquetas
tienen una vida media normal. Es la principal causa muer-
te. Son más frecuentes en venas suprahepóticas: Sdme de
Budd-Chiari (MIR).
Venas suprahepóticas
Transfusiones de por vida
Hierro: a pesar de la ferropenia, puede resultar peligroso,
dado que aumenta la hemólisis (se ha tratado con corticoides,
con resultados variables) y la hemoglobinuria.
Si trombosis: heparina y dícumarínicos.
Hipoplasia de la médula ósea: globulina antitimocito y corti-
coides.
El mayor avance actual en el maneio esta enfermedad se ha
logrado con el desarrollo de un anticuerpo monoclonal huma-
nizado, ECULIZUMAB, que actúa directamente contra el C5.
Con él aproximadamente el 1% de los pacientes no precisan
transfusiones sanguíneas.
TPH: Única opción curativa; se reserva para formas de peor
pronóstico por su gran morbimortalidad

REPASO

t “23:" _ Anemia
Ferro-énica
HPN
Aplasia
Medular
Sdme. de Budd-Chiari
Pancitopenia x J J
o Déficit de hierro: anemia microcítica. (3MIR) (diagnóstico Microcitosis J J x
diferencial con Talasemia Mayor: anemia microcítica con Ferropenia J J x
sobrecarga de hierro).
o Puede evolucionar a Leucemia aguda mieloide (MIR).
MIR 00 (6832): En relación a la hemoglobinuria paroxística
nocturna, señale cual de las siguientes afirmaciones es FALSA:

A ATENCIÓN I.
2.
Es un defecto adquirido.
Falta la molécula de anclaje glicosilfosfoinositol en la mem-
La Hemoglobinuria Paroxística Nocturna es Ia única anemia brana.
hemoIítica con descenso del hierro (MIR) 3. Cursa con un aumento de la resistencia del hematíe a Ia lisis
Mim. <_<
4. Se acompaña de un aumento de frecuencia de trombosis o
D. DIAGNOSTICO o
a) Clínica: Hemólisis crónica con anemia microcítica ferropéni-
_I

.9
VenOSQS.

ca, pancitopenia y cuadros de trombosis. 5. Presenta a menudo leucopenia y trombopenia. <

z
b) Screening: Hemosiderina en orina I
LLI

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VII. ANEMIAS HEMOLÍTICAS

MIR 03 (7610): Paciente de 38 años que consulta por astenia y

orinas oscuras. En Ia exploración se obietiva ictericia y la biolo-
gía muestra Hb: ó a/dl; leucocitos 3.109/I, plaquetas 86.109/I,
aumento de recítulocitos y LDH con haptoqlobina baía. Los
hematíes carecían de proteínas de membrana CD55 / CD59 y
un estudio molecular puso de manifiesto alteraciones del gen
fi. ¿Cual le parece el diagnóstico mós correcto?:
Anemia hemolítica por anticuerpos calientes.
Anemia hemolítica por anticuerpos fríos.
B-Talasemia intermedia.
Enfermedad de Donald-Landsteiner.
9993!"? Hemoalobinuria Paroxística Nocturna.

MIR 05 (8131): EI diagnóstico mas probable de un paciente que

presenta anemia crónica desde hace varios años, con episodios
hemolíticos aaudos en infecciones, terropenía crónica y episo-
dios de trombosis venosas repetidos, en el que se demuestra una
hemoglobina: 9,3 g/dL, reticulocitoszi8 X IO°/L, Ieucocitos:2,8 x
IO9 /L, neutrofilos: 0,75 x 109/L y haptoglobina indetectable, es:
Anemia aplósica por tóxicos químicos.
Anemia de Fanconi.
Betatalasemia mayor.
Hemoqlobínuria paroxística nocturna.
P‘FWNT‘ Anemia de Balcktan-Diamond.

RE PASO

H. EXTKaVascuIar - H. lñtrayascular
Deficit de GIu óP-DH (MIR)
Deficit de PK Anemia por Ac fríos
Hemoglobinuria Paroxística a
Anemia por Ac calientes (MIR)
Frigore (MIR)
Hemoglobinuria Paroxística
Nocturna (MIR)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE ANEMIAS HEMOLÍTlCAS

1. GENERALIDADES DEL SÍNDROME HEMOLÍTICO

o Se caracteriza por un incremento de la destrucción de hematíes con aumento de la eritropoyesis medular compensadora.
o El aumento de la destrucción de hematíes produce:
- Aumento de la bilirrubina indirecta—éictericia, la LDH y el urobilinógeno en orina
- Descenso en la haptoglobina, la hemopexina y la HbAlc.
o Se acompaña de reticulocitosis, macrocitosis y policromasia, asociados a la hiperplasia eritroide de M.O.
o Las hemólisís extravasculares suelen ser crónicas y se caracteriza por ictericia, esplenomegalia y litiasis biliar pigmentaría, alteracio-
nes óseas... entre otras.
o Las intravasculares suelen ser agudas y clínicamente cursan con hemoglobinuria, hemosíderinuria y methemalbúmina.
o Podemos clasificar estas anemias también, en función de que el defecto se encuentre dentro del hematíe (anemias corpusculares) o
fuera de él (extracorpusculares).
J Con excepción de la HPN, todas las hemólisís corpusculares son congénitas.
/ Las extracorpusculares son siempre adquiridas.
o La hemólisís aguda es mas propia de los procesos adquiridos.
o La hemólisís crónica suele ser habitual en los trastornos congénitos.

2. AN EMIAS HEMOLÍTlCAS HEREDITARIAS

- Por alteración en la membrana del eritrocito.
- Por alteración enzimática del eritrocito.
- Por alteración en la hemoglobina del eritrocito.

2.1. ANEMIAS HEMOLÍTlCAS POR ALTERAClÓN EN LA MEMBRANA DEL ERlTROClTO

A) Esferocítosis hereditaria (Enfermedad de Minkowski-Chauffard)
o Es la anemia hemolítica crónica de origen congénito mós frecuente.
o Por un déficit de proteínas de membrana, aumenta la permeabilidad al sodio con lo que el hematíe adquiere forma esférica.
o En un 80% es autosómíca dominante, pero también puede ser recesiva.
o La clínica es la típica de una hemólisís crónica extravascular con triada clasica: anemia, esplenomegalia, e ictericia. Son frecuentes
los calculos biliares pigmentarios. En las formas graves existen alteraciones en el esqueleto, Úlceras en piernas, crisis aplósicas (in-
fecciones por parvovirus Bi 9: síndrome de Gasser )
o En el diagnóstico es muy importante la morfología eritrocitaria (frotis): esferocitos, VCM descendido, HCM normal con CHCM au-
mentada. Test de fragilidad osmótica: lisis con baia concentración de sal, test de autohemólísis positivo que meiora parcialmente
con glucosa.
o En el tratamiento la esplenectomía es clínicamente curativa. También se administra ácido fólico.
Bl Otras membranogatías: eliptocitosis, piropoiquilocitosis, hídrocitosis, xerocitosis...
o En el tratamiento de todas ellas se emplea la Esplenectomía.
OTOdas las enfermedades con alteraciones de la membrana eritrocitaria se heredan de forma A.D. con excepción de la Abetalipo-
proteinemia, cuya herencia es A.R.

2.2. ANEMIAS HEMOLÍTlCAS ENZIMOPÁTICAS

Al Déficit de giruvato guinasa
o Es la causa mós frecuente de anemia hemolítica congénita no esferocítica. Herencia A.R.
o Estó alterada Ia glicolisis anaerobia produciéndose una hemólisís crónica extravascular.
o Test de autohemólisis: meiora con ATP.
o En el tratamiento se dan transfusiones periódicas asociado a quelantes del hierro; fólico en crisis hemolíticas severas. La Esplenec-
tomía puede ser útil.
Bl Déficit de Glucosa ó-P-DH
o Es la enzimopatía más frecuente. Se hereda ligada al sexo.
o Se altera el shunt de las pentosas fosfato con lo que desciende el Glutation reducido‘
o Su clínica consiste en crisis hemolíticas agudas intravasculares ante agentes oxidantes.
Autohemólisis moderada que se corrige con Glucosa.
Son característicos los cuerpos de Heinz y los esferocitos.
En el tratamiento se deben evitar los agentes desencadenantes, transfusiones si crisis severas.
La esplenectomía no es útil.

2.3. HEMOGLOBINOPATIAS
o Las cadenas a, Q se sintetizan en el cromosoma ió; las cadenas B, y, a, 6 en el cromosoma l l.
o Cada molécula de hemoglobina posee cuatro cadenas iguales dos a dos. La síntesis de cada cadena de globina varía con el desa-
rrollo.
o En un adulto normal el 97% de la hemoglobina total es HbA (a2B2), hasta un 3% es HbA? (a262), y menos del 1% es HbF (“21(2)-
<_(
O
2.3.l. HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES O
Son alteraciones cualitativas debidas a mutaciones que provocan la sustitución de Uno o varios aminoácidos por otros alterando la É
estructura normal. La mas importante es la Drepanocitosis o hemoglobinopatía S.
É
I

64??
MIR a

ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. ANEMIAS HEMOLÍTICAS

01' DREPANOCITOSIS o HEMOGLOBINOPATÍA S

o Es la hemoglobinopatía más frecuente en todo el mundo. Herencia A.R
oSe produce un cambio de glutómico por valina en la posición ó de Ia cadena beta debido a una sustitución de timidína por ade-
nina en el ADN.
o La hipoxia provoca agregación intracelular de la hemoglobina adoptando lo forma de cuerpos tactoides. Los hematíes adquieren
forma de hoz, lo que provoca una elevada tendencia a la trombosis y mayor sensibilidad al sistema reticulo-endotelial siendo
eliminados precozmente de la circulación.
o Favorecen Ia falciformación: el aumento de CHCM, el descenso de la afinidad de la hemoglobina por el 02, Ia interacción con
otras hemoglobinas normales o patológicos: la HbF protege contra la falciformación.
o La HbS tiene menor afinidad por el oxígeno, (curva a la derecha) lo que implica que existe menos clínica para un mismo nivel de
hemoglobina.
o La drepanocitosís es una anemia crónica con crisis de hemólisis extravascular.
o La clínica está en función del porcentaie de HbF:
¡Crisis agudas: se producen oclusiones vasculares a nivel óseo, articular o abdominal, donde puede provocar como complica-
ción una autoesplenectomía. También se producen infecciones, que son la principal causa de muerte. La localización mas fre-
cuente es el hueso y la salmonella el agente implicado. Pueden tener también crisis aplósicas por parvovirus Bi 9 o crisis me-
galoblósticas por descenso del ócido fólico.
JManifestaciones crónicas: retraso en el crecimiento, insuficiencia cardiopulmonar, hematurias indoloras, vértebras bicóncavas
o en boca de pez ”patognomónicas”, priapismo doloroso, embarazo de alto riesgo...

ODiagnóstico: la aparición de la hemoglobina HbS en Ia electroforesis confirma el diagnóstico. No se detecta Hb A. La existencia

de una esplenectomia total o subtotal hace que puedan demostrarse en sangre periférica células alterados: cuerpos de Howell-
Jolly, Anillos de Cabot, células nucleadas...

OTratamiento: principalmente conservador: Prevenir las crisis, vacuna antineumocócica y antihaemophilus. En las crisis plósicas se
hacen transfusiones. También se hacen exanguinotransfusiónes parciales. Se administra hidroxiurea porque aumenta el porcen-
taie de HbF. El trasplante es la única opción curativa
árEn el rasgo falciforme la HbS es < del 50%. Raros los síntomas. No necesita tratamiento.

2.3.2. SÍNDROMES TALASÉMICOS

I Son anomalías cuantitativas que consisten en el déficit en la síntesis de alguna cadena globinica.
o La falta en la síntesis de una cadena conduce al acúmulo de las otras, provocando una eritropoyesis ineficaz con baia supervivencia
de los hematíes.
o Herencia autosomica recesiva. Son mas frecuentes las [3 talasemías (déficit de cadenas (3) que las a talasemías.
o Se heredan cuatro genes de cadena a y dos de cadenas B.
o Para que la ALFATALASEMIA sea sintomótica tienen que faltar al menos tres ole los cuatro genes. Si faltan los cuatro es incompati-
ble con la vida (Hb Barts).
o La BETATALASEMIA está causada por la falta de sintesis de cadenas B de globina. Se heredan dos genes de cadena (3, por lo que
son más faciles las mutaciones. El déficit de cadenas [3 provoca un exceso de cadenas a que forman agregados insolubles dando
lugar a una eritropoyesis ineficaz y hemólisis periférica. La presencia de cadenas y tapona parcialmente el exceso de cadenas oc,
elevóndose Ia formación de HbF.
‘1‘ La betatalasemia MENOR (rasgo) raramente da clínica. Debe sugerir el diagnóstico: la presencia de anemia discreta con aumen-
to de lo cifra de hematíes microcíticos; una sideremia normal, ferritina normal y la extensión de sangre periférica con dianocítos
y punteado basófilo. En esta enfermedad, Ia electroforesis muestra aumento de Ia HbA2 y de Ia HbF con disminución de la Hb
A. En el tratamiento sólo precisa acido fólico. importante el conseio genético para evitar la betatalasemía mayor.
°3°En la betatalasemía MAYOR (enfermedad de Cooley) la clínica comienza a los 4-ó meses del nacimiento. Consiste en un cuadro
de anemia intensa, esplenomegalia y hepatomegalia, alteraciones en los huesos, sobrecarga de hierro (alteraciones del ECG) y
frecuentes infecciones bacterianas. Para el diagnóstico es importante Ia electroforesis: ausencia de HbA con aumento de la HbF
y HbAZ. En el tratamiento se hacen transfusiones para mantener Ia Hb > 9 gr%, se administran quelantes de hierro, acidofólico y
esplenectomía. El trasplante de progenitores es el tratamiento definitivo. Los pacientes suelen fallecer antes de los 30 años por
problemas cardiacos.

3. ANEMlAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

La prueba de Coombs es una prueba de aglutinación que sirve para poner de manifiesto anticuerpos incompletos que no provocan
aglutinación visible. El directo detecta anticuerpos unidos a los hematíes; y el indirecto, anticuerpos libres en suero.
3.1. ANEMIAS HEMOLÍTICAS INMUNES
3.1.1. AN EMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES
o La anemia por anticuerpos calientes es Ia anemia hemolítica autoinmune mas frecuente. Se asocia a distintas enfermedades como
la LLC y el LES. Los anticuerpos son de clase IgG. Se adhieren mediante el complemento al sistema Rh. La hemolisis es extravascu-
Iar. Si es lei no requiere tratamiento. Si es significativa se dan corticoides. Si es intensa, transfusiones. Si fracasa el tratamiento
médico: esplenectomía o ínmunosupresores.
i En la anemia por anticuerpos fríos (crioaglutininas) los anticuerpos son de la clase IgM anti sistema li. El sistema complemento
también interviene en esta reacción. Es una hemólisis intravascular. Son tipicas de infecciones por mycoplasma, mononucleosis o
neoplasias linfoides. En el tratamiento se precisa ambiente calido e ínmunosupresores. Son poco útiles los corticoides, las transfu-
siones y la esplenectomía.
OEn Ia hemoglobinuria paroxistica a frigore el anticuerpo es Ia hemolisina bifósica de Donath Landsteiner, de clase lgG que reac-
ciona con el grupo P. Es una hemólisis intravascular. Se relaciona principalmente con la sífilis terciaria. Frecuente en varones ¡óve-
nes con antecedentes de infección virica, que tras exposición al frío, de forma brusca comienzan con escalofríos, fiebre, dolor lum-
bar y hemoglobínuria. En el tratamiento se dan corticoides o ínmunosupresores. No útil Ia esplenectomía.
3.1.2. ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES
3.1.3. ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNOMEDICAMENTOSAS

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3.2. ANEMIAS HEMOLÍTICAS NO INMUNES

o Coombs negativo. Son secundarias a lesiones vasculares: corazón, grandes vasos (prótesis), síndromes microangiopóticos (SHU y
PTT), hiperesplenismo, tóxicos, Wilson, síndrome de Zieve...Las hemólisis de causa vascular se acompañan con frecuencia cle es-
quistocitos.
3.3. HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA (MARCHlAFAVA-MlCHELI)
o Alteración adquirida de la membrana del hematíe (también de leucocitos y plaquetas) con aumento de la sensibilidad a la lisis por
el S.C.
o El detecto tundamental radica en una incapacidad para construir un adecuado anclaie de tostatidilinositol lo que conlleva a una
disminución de diversas proteínas de membrana como son el CD55, CD59,...
o Presentan alteraciones del gen PlG-A.
o Existe pancitopenia (por alteración de la célula madre) y déficit de hierro (única anemia hemolítica con hierro baio).
Es una hemólisis crónica íntravascular (en ocasiones hay crisis hemolíticas agudas paroxísticas).
o La principal causa de muerte son las trombosis, sobre todo ole las venas suprahepóticas (Budd-Chiari).
o Los test de provocación (test de HAM y de Ia sacarosa), son útiles para el diagnóstico.
o La determinación de la ausencia de proteínas de membrana es la prueba más fiable para el diagnóstico de esta enfermedad.
o La tostatasa alcalina granulocítica esta baia.
o Puede evolucionar a leucemia aguda mieloíde.
o No hay tratamiento específico. Considerar el trasplante en los pacientes ¡óvenes con hipoplasia o trombosis.
o Se estón desarrollando nuevos fármacos (anticuerpos monoclonales anti CD5: Eculizumab), capaz de reducir las transfusiones
sanguíneas.

É
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I

Q
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M113
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 VIII. GENERALIDADES DE LA SERIE BLANCA

Generalidades de la serie blanca Vlll

Número de preguntas del capítulo en el MIR

80 81 82 83 B4 85 Bó 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9ót 96 97t 97 98t 98 99t 99 OOF 00. 01, 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 094 10. ll. 12 13

Numero de preguntas de cada tema

I

Granulocitos

Linfocitos

Monocitos

Fórmula leucocítaria h 1

Fosfatasa alcalina granulocítica

Vida media de las células sanguíneas

_© lmprescindible

En sangre periférica hay tres tipos de leucocitos: polimortonucleares o granulocitos, lintocitos y monocitos.

POLIMORFONUCLEARES: tienen el núcleo segmentado. Se dividen en:

a)Neutrófilos: pueden ser cayados o segmentados.
b) Eosinófilos: núcleo bílobulado.
c) Basófilos: es característica su granulación gruesa que tapa prácticamente al núcleo.

LlNFOClTOS: su núcleo nunca presenta segmentación. El citoplasma es escaso. Tipos:

a)Linfocitos B.
b)Lintocitos T. En sangre periférica son mayoría.

MONOCITOS
Son las células de mayor tamaño que circulan en sangre periférica. El núcleo es reniforme.

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O
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I

MIR
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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURlAS

o Los leucocitos son auténticas células ya que poseen todos los

Oll'lbUlOS que las caracterizan (membrana, citoplasma y núcleo).
o La función que desempeñan es la defensa del organismo
frente a las agresiones del medio externo.
o Los que normalmente se encuentran en la sangre periférica
son de tres tipos: Polimorfonucleares, linfocitos y monocitos.

i. Granulocitos o
olimorfonucleares
1.1. Granulopoyesis ».: -223! Au 1. .— iii
Polimorfonucleares polisegmentados
.

A. GENERALIDADES
o Es regulada por diversos factores que actúan sobre la línea o La hiposegmentacíón de los neutrófilos puede deberse a
granulocítica, monocítica o bien sobre ambas. un trastorno hereditario (anomalía de Pelger-Huét) o
o Las células de la granulopoyesis constituyen entre un 60-65% también puede ocurrir de forma adquirida (seudo-Pelger)
de los componentes citológicos medulares. en leucemias mieloides y SMD.
o La primera célula identificable es el mieloblasto y la última o Los cuerpos de Dóhle son inclusiones citoplasmóticas,
célula con capacidad de división es el mielocito. suelen observarse en infecciones, anemias refractarios y
síndromes mieloproliferativoscrónicos.
o En ocasiones el núcleo de los neutrótilos segmentados
e“. - 7 presenta apéndices en forma de palillo de tambor (cro-

me»O-»&0*O
UCF-GM | un ' Cuida Segmeihda
matina sexual), se observan en las muieres en un núme-
Aro mínimo de ó por cada 500 polimorfonucleares y se
7 - T A—V supone que corresponden a un cromosoma inactivado.

¡ieloblasto B. EOSINÓFILOS
o Tienen 10-12 mm de diámetro y poseen el
núcleo típicamente bilobulado.
Promielocito o Cuando se destruyen, las estructuras cris-
taloides se unen entre sí, lo que da lugar

©
a unas partículas denominadas cristales
de Charcot-Leyden, que suelen obser-
Mielocito
varse en secreciones y exudados de ori-
gen alérgico.

a
Metamielocito

Ü
Banda

Segmentado

BASOFILOS NEUTROFILOS EOSINOFILOS

c. BASÓFILOS
Diferenciación celular de la serie blanca o Poseen gran cantidad de granulación gruesa que cubre habi-
tualmente el núcleo.
o Con frecuencia estas células pueden aparecer con pérdida
1.2. Granulaciones parcial de sus grónulos, por una duración insuficiente en el
proceso de fiiación de la muestra de sangre.
al La granulación primaria o azurófila es típica, posee un alto
contenido en hidrolasas ócidas. La mieloperoxidasa se loca-
liza exclusivamente en este tipo de granulaciones y es el me-
¡or marcador enzimática de este tipo de granulación.
b) La granulación secundaria o específica. El meior marcador
de los gránulos secundarios de los neutrófilos es Ia Iactofe-
rrina.

1.3. Tipos de granulocitos o J:

polimorfonucleares lamina MIR Ami 200)

Tienen el núcleo segmentado y, según las características tinto- i i- «e

riales de sus grónulos, se dividen en neutrófilos, eosinótilos y NEUTRQÉTL'QÏSMM WQSEÑÉHEQSWW 'l ”"BWSÓFILOS
basófilos. Mieloperoxidasa Mieloperoxidasa Peroxidasa
Cloroacetatoesterasa Fosfatasa Acida
A. NEUTRÓFILOS Lisozima Arilsulfatasa
<_(
o La hipersegmentación de los neutrófilos (más de cinco lóbu- Fosfatasa Acida (D
Fosfatasa Alcalina O
los nucleares) suele observarse en las anemias megaloblósti-
cas.
6'¡—
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I

¿“es

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VIII. GENERALIDADES DE LA SERIE BLANCA

o Son las células de mayor tamaño que circulan en la sangre

2.1 . Linfopoyesis periférica normal.
o Se producen en los órganos linfoides primarios (timo y médu- 0 El núcleo es reniforme y esta formado por cromatina laxa de
la ósea). aspecto ondulado (cromatina peinado).
o Son células de tamaño pequeño y su núcleo nunca presenta
segmentación. El citoplasma suele ser escaso, basófilo (de
color azul claro).

A. LINFOClTOS B
o Derivan de una célula germinal linfoide pluripotente y ad-
quieren su competencia inmunológica en la médula ósea.
o Constituyen la minoría del pool linfocitario circulante.

Monocito

4. Formula leucocitaria
Leucocítos: 4,3—10,8 x lOs/mm3
l. Granulocitos:
o Neutrófilos:
o Cayados O-4%
él o Segmentados: 45-74%
Línfocíto B o Eosinófilos: O-7%
o Basófilos: 0-2 %
B. LlNFOCITOS T 2. Linfocitos: 16-45%
o Los linfocitos T proceden de la célula primitiva linfoide de la 3. Monocitos: 4-1 0%
médula ósea.
o El precursor del timocito inmacluro se denomina Protimocito, MIR 02 (7349): Interprete el siauiente hemoarama que perte-
que al ponerse en contacto con el epitelio tímico e influido nece a un niño de ó años que llega al Hospital con fiebre y
por hormonas (Tímosina y Timopoyetina) evoluciona hacia aftas orales: Hb 14 gr/dl., leucocitos 2,8 x 109¿L (segmentados
diferentes estadios de su diferenciación. 13%, linfocitos 82%l monocítos 5%), plaquetas 210 x lOg/L:
l. Tiene una línfocitosís, que es probablemente vírica.
2. Tiene una línfocitosís, lo que es normal para la edad de
este niño.
3. Tiene una anemia.
4. Tiene una neutropenia.
5. Este hemograma es normal, independientemente de la
edad.

¿Ark
5. Fosfatasa alcalina oranulocitica
om Immlw .um MW :«u

Linfocito T o Las cifras normales oscilan entre 20 y 40.

o Aumentada: Neoplasias, Urticarias, Aplasia Medular, Mielo-
o EI timo es un órgano linfoide activo durante la vida fetal y los fibrosis Idiopática, Leucemia Mieloide Crónica (brote blasti-
primeros años de la vida que involuciona en el adulto. En el co), Policitemia Vera, Hodgkin, Tricoleucemia, embarazo y
seno del timo, los linfocitos T maduran y adquieren compe- tratamiento s con progestógenos y corticoides.
tencia inmunológica. o Baia: Leucemia Mieloide Crónica, Hemoglobinuria Paroxísti-
o Se pueden distinguir tres poblaciones de timocítos que van ca Nocturna, Síndromes Mieloproliferativos,
I Eritroleucemia,
madurando desde la corteza a la médula tímica. Hipofosfatasia Infantil.
o Los linfocitos T de la sangre periférica forman una población o Normal: Poliglobulias, Anemias Hemolíticas, Púrpura Trom-
mononuclear mayoritaria. En sangre periférica se distinguen bocitopénica Idiopática.
varios tipos de linfocitos T (supresores, colaboradores, ci-
totóxicos y de hipersensibilidad retardado).
ó. Vida media de las células
san uineas
Corteza Subcapsular o Hematíes: 120 días.
o Plaquetas: 12 días.
o Granulocitos: ó días (lO horas en sangre) periférica y 5 días
en teiidos).
Corteza Profu nda

Médula

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RESUMEN DE GENERALIDADES DE LA SERIE BLANCA

Los leucocitos son auténticas células. Su tunción es Ia defensa del organismo. En sangre periférica hay tres tipos: polimorfonucleares,
lintocitos y monocitos.

1 . GRANULOCITOS
. Las células de la granulopoyesis constituyen un 60-65% de los componentes citológicos de Ia médula. Estas células van adquiriendo
una serie de granulaciones características.
o Las granulaciones primarias o azurótilas tienen un elevado contenido en hidrolasas ócidas. La mieloperoxidasa es el meior marca-
dor.
0 Las granulaciones secundarias o específicas aparecen a partir del mielocito. El meíor marcador es la lactoferrina.

TIPOS CELULARES DE POLlMORFONUCLEARES

Tienen el núcleo segmentado. Se dividen en:
a)Neutrófi|os: pueden ser cayados o segmentados. Un exceso de segmentación hay que relacionarlo con onemias megaloblósticas.
b)Eosinófi|os: núcleo bilobulado. Cuando se destruyen dan lugar a los cristales de Charcot-Leyden, que suelen observarse en aler-
gias.
c) Basófilos: es característica su granulación gruesa.

2. LINFOCITOS
o La lintopoyesis se produce en los órganos lintoides primarios (timo y médula ósea). EI núcleo nunca presenta segmentación. EI cito-
plasma es escaso. Tipos:
a)Linfocitos B: adquieren su competencia inmunológica en la médula ósea.
b)Linfocitos T: adquieren su competencia inmunológica en el timo. EI precursor del timocito inmaduro se denomina Protimocito. En
sangre periférica son mayoría. Hay varios tipos: colaboradores, supresores, citotóxicos, y de hipersensibilidad retardada.

3. MONOCITOS
o Son las células de mayor tamaño que circulan en la sangre periférica. EI núcleo es reniforme, formado por cromatina ”peinado”.

4. FORMULA LEUCOClTARIA
Leucocitos: 4,3-10,8 ><103 / mm3
l. Granulocitos:
o Neutrófilos:
- cayados O-4%
- segmentados 45-75%
o Eosinófilos: O-7%
o Basófilos 0-2%
2. Lintocitos: 16-45%
3. Monocitos: 440%

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IX. LEUCEMIAS AGUDAS

Leucemias agudas

Número de preguntas del capítulo en el MIR

y») ’
. y.

: ‘ 2 si :« u

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9óf 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01.02.03. 04.05.06. 07.08.0910. 11. 12 13

Número de preguntas de cada tema

Generalidades

Epidemiología

Clasificación

Clínica

Diagnóstico

Factores pronósticos

Tratamiento

Diagnóstico diferencial

Imprescindible
o La t (8:21) se asocia a la LM2, la t (15:17) a la LM3 o Promielocítica.
o La Promielocítica se asocia con alteración en la coagulación (CID), astillas en el citoplasma celular y la traslocación (15:17): gen
híbrido PML-RAR alfa. Su tratamiento específico de Ia LAM3 es el acido transretinoíco (5MIR).
o El diagnóstico de leucemia aguda se basa en la infiltración blóstica medular >20% o ligeramente inferior si se asocia a lesiones
citogenéticas características como la t (8:21), la t (15:17)...
o Las anomalías de los cr 5 y 7 implican un pronóstico mós desfavorable.
o Antes del tratamiento, el factor pronóstico principal es la edad del paciente. Una vez tratado, Io mas importante es la respuesta de
la enfermedad al tratamiento administrado, con el objetivo de obtener una E.R.M. (Enfermedad Residual Mínima)
o El tratamiento consiste en un ”tratamiento de inducción” con ciclos de quimioterópicos para obtener una E.R.M., y posteriormente
hacer una "terapia de mantenimiento".
o EI trasplante se está utilizando cada día mas, como tratamiento de salvación de la enfermedad ante escasas respuestas a trata-
miento médico o ante recidivas precoces.
o En la actualidad, lo determinación de la E.R.M. por citometría de fluio o PCR tras el tratamiento se considera el factor pronóstico
más fidedigno.

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. _ B. SEGUN ESTIRPE

1 ' Generalldcdes de los leucemlus A) LINFOIDES: origen en linfocitos.

. _ .l . B) NO LINFOIDES o MIELOIDES: origen en granulocitos, pe-
1.1 . DefinlClon de IBUCGmIO ro también en monocitos, eritrocitos y megacariocitos.
C) MIXTAS.
o Proliferación neoplósica de células hematopoyéticas en mé-
dula ósea que posteriormente invaden sangre periférica y
otros teiidos. I .3. Patogenia
o De forma infrecuente (<IO%) existen casos de leucemias sin , ., .
o Actuvacron d e un "P rotooncogen n de | ADN que provoca proli-
paso a sangre; es decir, aleucémicas.
feración de un clon patológico autoperpetuable. Se observan
asociados a alteraciones citogenéticas características, siendo
ATENCIÓN las más frecuentes las traslocaciones (MIR).
A o Alteración de genes supresores de tumores: el más típico es
Se distinguen de los linfomas porque éstos tienen su el ¡053 (MIR).
orígen en los ganglios linfáticos . Las células leucémicas proliferan en la médula, sugrimiendo
la hematogoyesis normal.

MIR 03 (7613): ¿Cuales son las alteraciones qenéticas prima-

rias mas frecuentes en neoplasias hematolóaicas?:
Mutaciones puntuales en genes supresores de tumores
Delecciones de genes supresores de tumores.
Mutaciones puntuales en proto-oncogenes.
Amplificación de proto-oncogenes.
.U‘PP‘JNT' Translocaciones cromosómicas con activación de proto-
oncogenes asociados.

Leucemización MIR 03 (7730): áCuól es el qen diana más frecuentemente

alterado en neoplasias humanas?:
953 TP53)
pl ó (INK4a).
Retinoblastoma.
K-Ras.
PPPNT‘ c-MYC.

I .4. Etiología
Desconocida en la mayoría.
A. FACTORES GENETICOS
o Concordancia en gemelos univitelinos si la
leucemia aguda aparece en el primer año. 74A
. . . _ A . o La leucemia es mas frecuente en enferme-
©Cúrso Tntensivo MIT; Asturia52003 dades con alteraciones cromosómicas: k/vw
Síndromes de Down, Bloom, Klinefelter, Fanconi,...

B. FACTORES AMBIENTALES
1.2. Clasificación de leucemias a) Radiaciones ionizantes
b) Tóxicos(M|R): Alquilantes (Meltalan, Clorombucil), Benceno
A' SEGUN DIFERENCIACION CELULAR c) Inmunodeficiencia: Ataxia-Telangiectasia, SIDA...
a. AGUDAS
d) VWS
o Proliferan blastos (células ¡nmaduras). o HTLV-I: Leucemia/Linfoma de células T.
. . . , . ,
OHIato leucémico (eXIsten celulas maduras ¡unto con Inma- . HTLV-II.
duras. No hay intermedias)‘
. , . nVirus de Epstein Barr: se relaciona con el subtipo L3 de la
OEvoluaonan rapidamente, pero pueden curar con trata-
. LLA, además de producir la mononucleosis infecciosa
mlenlo.
(2MlR).
e) Enfermedades hematológicas predisponentes: Síndromes
mielodisplósicos, síndromes mieloproliferativos crónicos,
Formas Formas
inmaduras maduras hemoglobinuria paroxística nocturna,...

MIR 03 (7622): Un 'oven de Ió años realiza un viaie de fin de

curso por Europa. Al mes de regreso comienza con malestar
general, odinofagia y fiebre; en la exploración destaca hiper-
trofia amiadalar con exudado blanauecino, adenopatías occipi-
tales, laterocervicales dolorosas; en el hemograma se observa
leucocitosis de I5000/mm3 con un 70% de linfocitos, alguno
de ellos atípico. Ante la sospecha diagnóstica É debe realizar:
Biopsia ganglionar.
Hiato leucémico Biopsia de médula ósea.
Tratamiento con Penicilina.
b. CRÓNICAS Seroloaía para virus cle Epstein Barr.
o Proliferan células maduras. “FFF.“ Tratamiento con clindamicina.
o Evolucionan lentamente, pero no suelen curar con trata-
miento.
o Carecen de hiato leucémico.

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 IX. LEUCEMIAS AGUDAS

2. Epidemiología de leucemias 3. Clasificación de leucemias

aoudas agudas
o Es la neoplasia más frecuente en niños MARCADORES DE LEUCEMIAS
° en ”mes"
Pr-edïam'r-‘Ïm
0D|strIbUCIon2 4 7 l ., .. .
> En niños, el 80% son leucemias linfoides agudas. fCD 34
> En adultos, la mayoría son leucemias mieloides agudas. -
7 L . ,l-Bï 19», 20. CD: 13, 33, 34
LT: l,2,3,5,7

r» e (Mbn
, Eos’fa’tamAdda +
A MieloperOXIdasa
‘
Sudan Negro
n
Esterasa no especufica
TdT‘ (MIR) 90% (- ten L3) Bastones de Auer

3.1. Leucemias agudas linfoblósticas

Suponen el 80% de las leucemias agudas en los niños.
CLASIFICACION MORFOLOGICA (En desuso)
EDADYFRECUENCIA OTRAS H ,.
.
LI ,Nlños o Buena respuesta al tratamiento
0 La mas frecuente
Aduhos
< 5‘7o o Leucemización de un linfomalBurkitt; t(8:l4)
L3 (Leucemia Burkitt)
o TdT negativo

CLASIFICACION INMUNOFENOTIPICA
MARCADORES Ig ' OTROS

NULA (Pre-pre-B) 5%)

COMUN (MIR) o Tdt + (MIR) o L1

(75% en niños) o CD IO (ACALLA) (MIR) o Meior pronóstico

LLA Pre B (15%) . .

o CD IO SI (en cutoplasma)
La más ff en adultos

.7 A o L3
. . . . t(8;14)
o Tdt (-) SI (de superfICIe) (MIR)
LLAOB . Relacionado con el c-myc
(< 57)) .
o Gran hepatoesplenomegalla, masa
abdominal y afectación del SNC
o Fosfatasa ácida (+) o Varones adolescentes
LLA T
o CD I, CD2, CD5, CD7 NO o Masa mediastíníca; Infiltra SNC
(20%) o CD lO (-) o Indistinguible de un linfoma linfoblóstico

3.2. Leucemias agudas mieloblósticas o no linfoblósticas

CLASIFICACION F.A.B. (Gru-o Francoanloamericano)
DENOMINACION 7
FREC OTROS
M0 , Mínimamente diferenciada 5
LAM indiferenciada o CD 13, CD 33, CD 34 (MIR)
M1 . ., 20
(o sm maduracuon) o Bastones de Auer
. . o CDl5 (MIR),
LAM diferencmda
M2 30 o Frecuentes Bastones de Auer
(o con maduración)
o t(8;21) (MIR)
o Bastones de Auer
7 o Morfología: Núcleo en hachazo, astillas citoplasmáticas (MIR).
’
M3 ‘ mi; Promielocítíca (MIR) IO o Diótesis hemorrógica (3MIR)
, o t (l 5;] 7): gen híbrido 'PML-RAR alfa (MIR)
o Tto.: Ac. trans-retino'ico (SMIR)
' . CD15 (MIR)
MÁ“ Mielomonocítica 20
o Alteraciones cromosoma 'ló

M5 Monocítíca aguda IO
. c015 (MIR),
o Frecuente localización extra M.O.
<_< M6 Eritroleucemia 5 o Alteraciones cromosomas 5 y 7
C)
9 M7 Megacarioblóstica 5 o Anticuerpos antiglucoproteínas plaquetarias
.9
*Subtípo M4Eo: aumento de eosinófilos en la médula, afectación del SNC e inversión del cr ló. Tiene meior pronóstico que el M4.
É
o
I

MIR
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LMA con translocaciones citogenéticos

recurrentes o En ocasiones no se obtiene grumo medular debido a que la
CLASIFICACIÓN LMA con displasia multilineal médula esta ”emgaguetada" (frecuente en la LM3) o a que
O.M.S. LMA relacionadas con tratamiento previo existe fibrosis (frecuente en la LAM7)
LMA no categorizadas
LMA con ambigüedad de línea

o En un 25% de los pacientes con Ieucemias agudas se identifi-

ca un síndrome preleucémico (anemia y citopenias). El 50%
de los pacientes consultan por astenia. No son raras las in-
fecciones y las hemorragias secundarias a plaquetopenia.
Todo ello forma parte del Síndrome de insuficiencia medular
(2 MIR) que acompaña frecuentemente a las leucemias.
o La infiltración de órganos es frecuente en cualquier tipo de
leucemia: hueso, ganglios linfáticos, riñón, hígado, SNC, tes-
tículos, piel,... pero son más frecuentes las infiltraciones me-
diatínicas en el caso de las LLA-T; y de los teiidos blandos or-
bitarios en las LAM, provocando los cloromas (MIR). 5.3. Puncion lumbar
o Clínica acompañante: síndrome de leucostasis, alteraciones Obligado en toda evaluación inicial de leucemias.
metabólicas, ClD (más frecuente en la LAM)

MIR 'l'l (9626): Una muier de 43 años consulta a su médico de

atención primaria por cansancio, qinqivorraqías y peteauias. Se
realiza analítica en la que destaca: anemia de 8 gzdl, trombo-
penia de 4000/microlitro y leucopenia de 1200/microlitro con
neutropenia absoluta. En el estudio de coagulación se observa
alargamiento del APTI' (43"), actividad de la protrombina dis-
minuida (55%), hipofibrinogenemia (98 mg/dl) y presencia de
concentración elevada de dímero-D y monómeros de fibrina.
Se remite para estudio hematológico urgente, realizándose un
aspirado de médula ósea en el que se observa una infiltración
masiva por elementos ¡nmaduros con núcleo hendido, y nume-
rosas astillas y bastones de Auer en el citoplasma. áCuóI es el
diagnóstico mós probable de esta paciente3:
Leucemia mieloide crónica.
Leucemia aquda promielocítica.
Leucemia aguda monoblóstica.
Leucemia linfoide crónica.
9:15:90n Leucemia linfoide aguda.
o Detección ole células leucémicas en médula ósea, sangre
periférica o tejidos extramedulares.
Puncíón lumbar
ó. Factores . ronósticos
o El factor de maxima importancia que tiene relación con el
aumento de la supervivencia es la obtención de la RC (remi-
sión completa) o ERM (enfermedad residual mínima) con tra-
tamiento.
o Características que se han relacionado con la respuesta al
tratamiento (obtención de la RC o ERM) en una LAM:
Se asocian a mal pronóstico:
' la edad avanzada (MIR) (la edad al diagnóstico es el factor
de riesgo mós importante antes del tratamiento),
- la existencia de mielodisplasia (MIR) previa al diagnóstico
(evidencia de rasgos dishematopoyéticos en M.O.)
I y sobre todo, los trastornos citogenéticos (MIR)
. La clasificación FAB no suele considerarse dentro de los
factores pronósticos.

5.1. Sangre periférica 6.1. Factores de buen pronóstico

l. Leucocitosís, (a expensas de células leucémicas) mós impor- ‘ ¡AL LAM J
tante en la serie mieloide
l a 9 años
. Anemia normocítica con reticulocitos baios. Ed°d Adultos: 16—30 < 60 °“°S -

. Trombocitopenia.
. Neutropenia Sexo Muier Mujer (MIR)
011s . Otros: ácido úrico elevado; lisozima elevada en M4 y M5 Leucocitos < 25.000 < 100.000
Subtipo Ll Ml , áM2?, M3, M4Eo
5.2. Médula ósea Etiología Leucemias lE Leucemias lg
o La mayor parte de las veces es hipercelular con infiltración de . o CD 10 (MIR)
Inmunofenotipo ,
blastos mayor del 20% y reducción de los elementos norma- 0 B comun
les: El criterio mós importante. . . . . t(8-21)
. , . HiperpIOIdia
Cltogenetlca o t (15-17)
(>50 cr) (MIR)
. t(ió-ió)

A ATENCIÓN o Tiempo corto en ob-

tener la ERM (MIR)
...se diagnostica una LMA incluso con una cifra de blastos o Eosinofilia
inferior al 20% cuando se detecta una lesión citogenética o Presencia de B. de
característica como la t(8;2l) o la inv(1 ó) Otras Auer
o Mutación ras
o Baia expresión del
gen MDR (multiresis-
tencia a drogas)

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IX. LEUCEMIAS AGUDAS

6-2. Factores de mal pronóstico

ATENCIÓN
, A
LAL . LAM _ Las híperploidías confieren buen pronóstico salvo formas
< I Y > iO años extremas: triploidía, tetraploidía
Edad (infantil) (MIR) > óO años
> 30 (adultos) ¿
Leucocitos > 50.000 (MIR) > 100.000 Ñ repeMIR
o t (9-22) ...|as anomalías de los cr 5 y 7 hacen pensar en un
o t (9-22) (3MIR) 0 del. (5) y del. (7) pronóstico muy desfavorable (MIR)
Citogenética o t (8-14) o t (ó;9)
. ¡(44 1) . inv cr 3 MIR 05 (8135): En Ia Leucemia Aguda Linfoblóstica, Ia identifi-
. 1 (1 _1 9) . Trisomía del cr 13 cación de factores pronósticos ha permitido reducir la toxicidad
, relacionada con el tratamiento a los pacientes considerados de
MorfoIogia L3 > L2> LI MA” M5 y M6 baio riesgo. Son factores que mantienen valor pronóstico favo-
Etiología Leucemias 2fi Leucemias 295 (MIR) rable: Edad de I a 9 años, cifra de leuc0citos inicial <25.000,
Infiltración SNC SI 5| ausencia de alteraciones citogenéticas ole mal pronóstico, así
como:
° Varon ° Varon I. Sexo masculino.
' M050 medÍGSfinICC‘ ' Fibrosis Medular 2. Cuando Ia cifra de plaquetas es inferior a 5x'IO9 /L.
Aneuploidías i No eosinofilia 3. La presencia de fiebre de mas de 399C al diagnóstico.
o Fenotipos: B, T, y o MDR-I 4 Si el porcentaie de blastos en sangre periférica supera el
Otros
nulo o Tiempo largo en 50%.
' alcanzar 5. La rapidez de la respuesta aI tratamiento inicial (<IO% de
, Presentación remisión
Iinfomatosa . Visceromegalias blastos en Ia médula realizada el olía I4 después de co-
menzado el tratamiento).
. LDH elevada
>HGSIG un 70% de las L'A‘ llevan asociada la IaSIOCGCIÓn 9'22 MIR 09 (9167): Señale cuales son Ias alteraciones citogenéticas
de mal pronóstico en una Leucemia mieloblóstíca:

A MENCIÓN t(15:I 7).

t(8:21).
En Ia actualidad, Ia determinación de Ia E.R.M. Monosomía 5, 7, cariotipo compleio.
(Enfermedad Residual Mínima) por citometría de qio o PCR Inversión Cromosoma Ió.
tras el tratamiento se considera el .U'PWNT' Trisomía 8.
factor pronóstico más fidedigno

7. Tratamiento
A. DE SOSTEN o Transfusiones de hematíes y plaquetas írradíados previamente.
o Tratamiento y prevención de infecciones: antibióticos profilacticos y antifúngícos.
o Tratamiento sintomático.
B. ESPECIFICO:
LAL [AM
o Poliquimioterapia (MIR);
Ia
(RÉÏUÉÉM; a, remisión completa Poliquimioterapia 4 ó 5 semanas (MIR) o LM3: Acido transretinoico (óMIR) +
’ ‘ " " '
quimioterapia con ldarubicina
2-Profilaxis del SNC (MIR) MTX sistémico a dosis altas e intracraneal* (MIR) No rutinaria
I
o Niños de riesgo elevado y en todos los adultos
grDseuïgïggïlrícnïs[IssnsifiéqéIón
l .7 o Se emplean ciclos diferentes al de inducción...
q i
manteniéndolos, maximo ó meses (MIR).
Resultados: -Remisión completa 70-90% 60-80%
-Supervivencia 5 años >50 % niños (25% adultos) 25% de ¡óvenes
eLinfopenia; Infecciones: virales; neumonía por N. Carinii
Complicaciones del Tratamiento
ORetraso del crecimiento; esterilidad; problemas cardiacos; cánceres secundarios
TPH (si es posible)
I. En SNC: MTX+ARAC
Recídivas ** Mal pronóstico
2. En testículos: RT y Poliquimioterapia
3. Niños: Inducción + post remisión
o Si no se consigue Ia RC con quimioterapia convencional
o Si recaen durante el tratamiento o en el primer año tras finalizarIo.
TPH: Indicaciones
o Una vez lograda Ia Ig R.C.; si hay factores (cariotipo) de muy mal pronóstico; a continua-
ción de la Qt de consolidación o como alternativa a ésta
* No esta claro cuando se debe de iniciar Ia profilaxis deI SNC, pero se acepta realizarlo ¡unto al tratamiento de inducción.
“La mayoría ole las recidivas asientan sobre la médula ósea. La meninqitis leucémica es Ia localización mas frecuente de las recidivas
extramedulares. Se trata con RT+ Metotrexate con/sin Citarabina. La recurrencia en testículos se trata con RT. (Los pacientes con recidi-
vas en SNC, testículo u otros tejidos, presentan riesgo de recidiva en la M.O. por lo que esta indicado el tratamiento de reinducción.)
EI ácido transretinoico reduce la mortalidad por CID del 20 al 2%. De elección en Ia LAM3 continuóndose de QT intensiva. Complica-
ción: Sdme del ácido retinoico (aparece en las tres 95 semanas ole tratamiento como fiebre, disnea, dolor torócico, infiltrados pulmona-
res, derrames pleurales y pericórdicos, hípoxia). 10% fallecen. En pacientes resistentes se emplea eI trióxido de arsénico.

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MIR 05 (8133): En cuól de' las siguientes subvariedades de la

ag repeMIR clasificación de las Leucemias agudas mieloides de la FAB se
da de forma característica una translocación gue afecta a los
El tratamiento de elección de la leucemia promielocítica aguda
qenes PML y RAR alfa (receptor alfa del ócido retinoico) deter-
es el ócido transretinoico (6+)
minando el gen híbrido PML-RAR alfa:
[AM M1.
MIR 00 Familia (6573): El ácido holo-trans-retinoico (AM es
LAM M3;
una terapéutica especialmente eficaz en una de las siguientes
LAM M5.
variedades de leucemia:
LAM M6.
Leucemia aguda linfoblóstica‘
.U‘PSÚNT‘ LAM M7.
Leucemia aquda promielocítica.
Leucemia mieloide crónica.
MIR 06 (8390): ¿Cual de las siquientes afirmaciones es correc-
Leucemia línfótica crónica.
E31
P‘PWNT' Leucemia aguda megacariocítica.
I. La leucemia linfoblóstica infantil con fenotipo pre-B es de
pronóstico mós favorable si presenta la t(9.22).
MIR OO (6825) Las distintas variedades de leucemia aguda
2. La leucemia mieloblóstica es más frecuente entre los pa-
mieloblóstica se tratan con quimioterapia, pero en una de sus
cientes tratados por enfermedad de Hoqin tratados con
formas se asocia al tratamiento el acido all-transretinoico
agentes alguilantes.
(ATRA). ¿De qué variedad se trata?:
3. El tratamiento de elección para el tratamiento de un pa-
I. Leucemia aguada mieloblóstica, M-I de la clasificación
FAB.
ciente con leucemia mieloide crónica de más de 60 años,
no candidato a trasplante, es la Hidroxiurea.
2. Leucemia aguda mielomonocítica, M-4 de la clasificación
4. La leucemia línfótica crónica de inmunofenotipo B es parti-
FAB.
cularmente frecuente en la población ¡aponesa
3. Leucemia aguda monoblóstica, M-5 de la clasificación
5. EI tratamiento inductor de diferenciación con ócido retinoi-
FAB.
co es especialmente eficaz para la leucemia mielomonocí-
4. Leucemia aguda megacarioblóstica, M—7 de la clasificación
tica crónica.
FAB.
5. Leucemia aquda promielocítica, M-3 de la clasificación
FAB.
8. DX diferencial anexo
MIR OI (7089) Señale de las siguientes opciones, cuól es el
meior tratamiento que se le puede ofrecer a un paciente ¡oven R. LEUCEMOIDE « ïglUGEMIA
diagnosticado de leucemia promielocítica aquda: Proliferación de
l. Si se dispone de hermano HLA idéntico es preferible reali- Leucocitosis reactiva
blastos en M.O. y
zar cuanto antes un trasplante alogénico tras el tratamien- Definición con formas
extensión a sangre y
to quimioterópico de inducción. ínmaduras (mielemia)
otros Jr teiídos
2. La quimioterapia de inducción asociada a ócido transreti-
coico (ATRA) es la meior alternativa y permite curar una Blastos en s.p. < 5% ++++
proporción importante de pacientes. T >
3. El meior tratamiento es el de intensificación con trasplante Leucocitos T (< 50.000) Iïázdgggí
autólogo.
4. Lo mós importante es la transfusión de plasma y plaquetas
Hematíes l l
así como de heparina para controlar la coagulopatía de Plaquetas T I
consumo que presentan estos pacientes al diagnóstico. . Infiltración leucémi-
5. La terapia génica permite curar estos pacientes al conocer- Eritroblastos
co (Blastos 2 30%)
-

se que existe una translocación cr 15-17.

Hiperplasia
Citogenética Alterada
MIR 04 (7878): El tratamiento de inducción de la leucemia granulocítica
promielocítica aguda esta basado en la siguiente combinación:
Arabinósido de citosina y una antraciclína.
Arabínósido cle citosina, antraciclína y etopósido.
Ácido retinoico y antraciclína.
Vincristina-antraciclina y prednisona.
.U‘J‘SÚN“ Methotrexate, ciclofosfamida y prednisona.

MIR 03 (7616): Los protocolos de tratamiento en la Leucemia

Aquda Linfoblóstica incluyen tratamiento sobre el sistema ner-
vioso central con la administración intratecal de quimioterapia.
¿En qué momento se debe iniciar dicho tratamiento?:
1. Una vez conseguida la remisión completa.
2. Cuando estén normalizados las cifras de plaquetas y neu-
trófilos.
3. Durante la fase de tratamiento de consolidación.
4. Sólo se realiza en los pacientes con infiltración del sistema
nervioso central.
5. Cuando se inicia el tratamiento con quimioterapia.

Leer explicación en ”Libro de MIRES Comentados”

ANULADA

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IX. LEUCEMIAS AGUDAS

RESUMEN DE LEUCEMIAS AGUDAS

I. GENERALIDADES DE LAS LEUCEMIAS

o Una leucemia es una proliferación neoplósica de células hematopoyéticas que tienen su origen en médula ósea y posteriormente
invaden sangre periférica y otros tejidos.
o Se distinguen de los linfomas en que estos derivan en primer lugar de ganglios linfáticos.
1.1 CLASIFICACIÓN
A. SEGÚN DIFERENCIACION CELULAR:
- Agudas: proliferan células inmaduras (blastos), evolución rópida pero pueden curar con tratamiento. Tienen hiato Ieucémico
- Crónicas: proliferan células maduras. Evolución lenta, no suelen curar con tratamiento. Sin hiato leucémico.
B. SEGÚN ESTIRPE: Linfoides; No linfoides o mieloides; Mixtas

I .2 PATOGENIA
o Activación de un ”Protooncogen". Se observan alteraciones citogenéticas características.
o Alteración de genes supresores de tumores (p53).
o Las células leucémicas proliferan en la médula, suprimiendo la hematopoyesis normal.

1.3 ETIOLOGIA
o La mayoría desconocida. Se han implicado factores genéticos, radiaciones, tóxicos —a|quilantes-, virus, enfermedades hematológicas
predisponentes, inmunodeficiencias,

2. LEUCEMIAS AGUDAS
. Es Ia neoplasia mas frecuente en niños. En niños el 80% son leucemias linfoides agudas y en adultos la mayoría son leucemias
mieloides agudas.
o Marcadores:
- EI CD34 aparece en ambas estirpes.
— En las LAM aparecen: los bastones de Auer (grónulos primarios anormales en forma de palillo), la esterasa no específica, la mielope-
roxidasa y el Sudan negro.
- La fosfatasa ócida aparece en la LAL-T
- El TdT es característico de LAL (- L3)
— La serie linfoide se caracteriza por los CDI , CD2, CD3, CD5 y CD7 (Leucemia Iinfoide T); y por CDI 9 y CD20 (LLB).

2.1. LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLASTICAS

Son el 80% de las leucemias agudas en niños.
o La LI es la más frecuente y la que meior responde al tratamiento,
La L3 se considera una leucemización de un linfoma Burkitt (t 8:14). TdT (-), PAS (-), Ig de superficie.
La LAL común es Ia mas frecuente y Ia de meior pronóstico.
La LLA Pre B tiene Ig en el citoplasma.
La LLA B suele corresponderse con una L3. Es TdT (-) y tiene Ig en superficie. Tiene la t(8;I4) que es Ia del Burkitt. Se ha relaciona-
do con el c-myc. Gran hepatoesplenomegalia y afectación temprana del SNC.
o La LLA T es TdT (+). Tiene marcadores CD5 (+) y Fosfatasa Acida (+). Es indistinguible del linfoma Iinfoblastico (único de estirpe
T). Suele afectar a varones ¡óvenes, cursar con masa mediastínica e infiltrar el SNC.

2.2. LEUCEMIAS AGUDAS MIELOBLASTICAS O NO LINFOBLASTICAS

o La M2 o Diferenciada es la mós frecuente y se asocia a Ia (t 8:21). Tiene gran número de bastones de Auer.
o La M3 o Promielocítíca tiene frecuentes astillas citoplasmóticas, núcleo en hachazo, bastones de Auer, lisozima sérica, diótesis
hemorrógica (tendencia al CID), translocación (15:17). Se trata con ócido transretinoíco combinado a otros quimioterópicos: ida-
rubicína (antraciclina).
o La M4 o Mielo-monocítica tiene alteraciones en el cromosoma Ió, bastones de Auer y lisozima sérica.
I El subtipo M4 Eo se caracteriza por un aumento de eosinófilos en la médula ósea, afectación del SNC y una anormalidad cromo-
sómica (inversión del cromosoma Ió). Tiene meior pronóstico que la M4.
La M5 o Monocítica aguda tiene frecuente localización extramedular. Junto con la M4 tiene mal pronóstico.
La M6 o Eritroleucemia es PAS +, tiene glucoforina (grupos sanguíneos).
La M7 o Megacarioblóstica se relaciona con el síndrome de Down, anticuerpos antiglucoproteínas plaquetarias.
Las M2, M4 y M5 son CD15 (+).

2.3. CLINICA
o Hay un síndrome de insuficiencia medular: anemia, granulopenia (infecciones frecuentes) y diótesis hemorrógica.
o Pueden acompañar a las leucemias agudas los dolores óseos, las adenopatías y Ia hepatoesplenomegalia; la aparición de masas
mediastínicas así como la infiltración del SNC y testículo...
o Los cloromas, Ia CID (M3, M4, M5) y la afectación de Ia microcirculación son mós frecuentes en las LAM.

2.4. DIAGNOSTICO Y FACTORES PRONÓSTICOS

Se basa en la detección de células leucémicas en médula ósea, sangre periférica o teiidos extramedulares. En la médula ósea hay
infiltración de blastos mayor del 20% (criterio diagnóstico más importante). Sin embargo Ia O.M.S. diagnostica una LMA incluso con
blastos <20% si asocia alguna lesión citogenética característica como puede ser la t (8:21) o la inv(l ó).

game:

MIR
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2.5. FACTORES PRONÓSTICOS

0 Son factores de buen pronóstico:
- En la LLA: la edad entre 2-10 años y en adultos de 16-30 años, sexo femenino, subtípo L1 y las hiperploidias. En todas ellas las
primarias tienen meior pronóstico que las secundarias.
- En la LMA: el sexo femenino, edad menor de 60 años, subtipos M1, M2, M3, M4Eo, las translocaciones (8:21) y (15:17) y la in-
versión del cromosoma 16, un tiempo corto en alcanzar la remisión, la existencia de bastones de Auer y la baia expresión del gen
de la multirresistencia a drogas (MDR).
o Las anomalías de los cr 5 y 7 hacen pensar en un pronóstico muy desfavorable.
o En las LAM son fundamentales de cara al pronóstico (antes de comenzar el tratamiento) la edad del paciente, la existencia de mielo—
displasia y las alteraciones citogenéticas. Pero lo más importante es la Remisión Completa tras finalizar el tratamiento. En la actuali-
dad, la determinación de la E.R.M. (Enfermedad Residual Minima) por citometría de fluio o PCR tras el tratamiento se considera el
factor pronóstico mas fidedigna.

2.6. TRATAMIENTO
Consiste en un tratamiento en fases:
¡Inducción a la remisión con poliquimioterapia (en la M3 se usa el Acido transretinoico);
¡Profilaxis del SNC con Metrotexate sistémico e intratecal (no es rutinaria en la LAM),
¡Tratamiento de consolidación (ciclos diferentes a los de inducción)
Tiene meior porcentaie de remisión completa y de supervivencia la serie linfoide que la mieloide.
En las recidivas de la LAL se intenta el TPH. La mayoría de las recidivas asientan sobre la médula ósea.
La meningitis leucémica es la localización mas frecuente de las recidivas extramedulares‘
Si la recidiva asienta en los testículos esta indicado la radiación local asociada a nuevo ciclo de quimioterapia de Inducción.
El TPH se indica cuando no se consigue la RC con quimioterapia convencional; si recaen durante el tratamiento o en el primer año
tras finalizarlo; o bien en LA con factores de muy mal pronóstico una vez lograda la 19 RC, como alternativa a la quimioterapia de
mantenimiento o a continuación de ésta.

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 X. SÍNDROMES MIELODlSPIÁSICOS CRÓNICOS

Síndromes mieloprolíferativos crónicos

Número, de preguntas del capítulo en elMlR L

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9óf 96 97t 97 981° 98 99f 99 OOF 00. 01. 02, 03. 04‘ 05.06. 07.08. 09‘ 10, i'l. 12 13

Número de preguntas de cada tema

Caracteristicas comu nes

Clasificación

Leucemia mieloíde
, . ió
cronica

Policitemia rubra vera 22

Metaplasia mieloide 4

Trombocitosis esencial 2

@‘ Imprescindible
OLas características generales de todos ellos son: proliferación tumoral de células progenitoras plurípotenciales de estirpe mieloíde,
esplenomegalia, curso crónico, mutación del gen JAK2 y la contraindicación de los fármacos alquilantes en su tratamiento.
OLa asociación de leucocitosis + esplenomegalia (signo físico más importante) tiene que recordarnos a la LMC (5MIR). Raramente se
acompaña de adenopatías y en más del 95% de los pacientes demostramos la existencia del cr Ph o t(9:22) (3MIR). En su tratamien-
to, hoy en día es de elección el Imotinib, relegando al TPH como segunda línea de actuación. En su evolución puede transformarse
en una LMA, muy resistente al tratamiento convencional.
0La Policitemia Vera se acompaña de una proliferación de las tres series sanguíneas y disminución progresiva de la EPO (l2MlR).
Dentro de los criterios mayores se encuentran: el aumento de la masa eritrocitaria y la mutación V61 7F del gen JAK2. En su trata-
miento son imprescindibles las sangrías para evitar las trombosis (principal causa de muerte), asociadas o no a tratamientos quimio-
terópicos en función de la sintomatología del paciente.
-La Metoplasia Mieloide se acompaña de Ia mayor esplenomegalia conocida. En la analítica suele presentar la ”morfología leucoeri-
troblóstica" (3MlR).
<_( 0La Trombocitosis esencial se diagnostica una vez excluidos los anteriores síndromes mieloproliterativos, ya que no tiene criterios
C)
O diagnósticos propios definitivos.
É OSon causas de trombocitosis reactivos: terropenia, inflamaciones crónicas, tumores, esplenectomía, hemorragias...

É
I

¿um
a MIR
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l . Caracteristicas comunes 3.1. Patogenia

l CFU-LM

/, RECORDEMOS Mutación adquirida -———->

Fases Clínicas

-Proliferación neoplósica cle células proqenitoras pluripotencia- Cm Ph

les mieloídes. l Crónica: Asintomóticos
OEsplenomegalia. Proliferoción neoplósica
de elementos maduros
0Curso crónico (salvo fases de transformación de unos en otros o FAG baía
evolución a leucemias agudas). Nuevas mutaciones -————>
¡Contraindicado el tratamiento con fármacos alquilantes
0Mutación JAK2 Vó'l 7F Prolíferación neoplósica
de elementos inmaduros Ace l era d a
OCÍerto grado de fibrosis medular
¡Elevación clel ácido úrico, LDH y vitamina B12 l FAG alta
0Posibí|ídad de transformación de unos en otros (raro) LMA Crisis blóstica
0Posibilidad de evolución a Leucemias agudas.
OHiperplasia megacariocítica en médula ósea.
3.2. Clínica
A. PRESENTACION TIPlCA
a o , OSíndrome general (astenia, anorexia, sudoración nocturna,
2. Clasifrcacron adelgazamiento) mas esplenomegalia gigante (4MIR) con
molestias en hipocondrio izquierdo.
o Leucemia mieloíde crónica.
o Policitemia vera.
o Metaplasia mieloíde agnogénica.
o Trombocitosis esencial.

3. Leucemia mieloíde crónica

OTrastorno adquirido que asocia una proliferación neoplósica
de la serie mieloíde al cromosoma Filadelfia (ch). J
Esplenomegalia
OEI estudio citogenético muestra que el cr Filadelfia es un tras-
torno adguírido consistente en un intercambio de material
genético entre los cr 9 y 22 (MIR). A ATENCIÓN
OEI estudio molecular pone de manifiesto cómo, el cromosoma La esplenomegalia es el signo físico más importante ymós
9 transloca el protooncogen Abelson al cromosoma 22 (re- constante (80-90%) (MIR)
gión bcr), originando el oncogen abl-bcr (2MIR). Suele guardar relación con el número de leucocitos
OEsto da lugar a la expresión de proteínas (pl90 y p210l que
proporcionan ventaias de crecimiento a las células debido a B. OTRAS PRESENTACIONES
su actividad tirosinquinasa (MIR) 0Asintomótica (hallazgo casual): 15-20%.
0Dolores óseos generalizados.
-El estudio citogenético muestra la presencia del cr Ph+ en un OSíndrome de leucostasis: sintomas visuales, cefaleas, obnubi-
95% de los pacientes con LMC; pero no es exclusivo de esta lación, priapismo...
enfermedad (aparece en algunas leucemias agudas).
OHiperuricemia sintomática: cólicos renales, gota.
-El estudio molecular muestra el gen bcr/abl en todos los cr OSíndrome anémico y diótesis hemorrógica.
Ph+ y en un tercio de los Ph- mediante PCR.

MIR 05 (8134): ¿Cual de las siguientes afirmaciones en ü A ATENCIÓN

ción a la Leucemia Mieloide Crónica es correcta?:
l. El cromosoma Ph se produce a partir de una translocación ...mientras que la esplenomegalia es el dato mas constante
recíproca entre los cromosomas 15 y l 7. en la exploración física; la palpación de adenopatías y la
2. El cromosoma Ph aparece en precursores granulocíticos, presencia de osteolisis constituyen hallazgos infrecuentes
eritroides, megacariocítícos, línfoides y fíbroblastos medu- (MIR) que obligan a pensar en la existencia de una crisis
lares. blastica extramedular
3. El cromosoma Ph es una alteración del cariotipo útil como
marcador diagnóstico de la LMC pero sin relación con la 3.3. Diagnóstico
patogenia de la enfermedad.
4. El oncoaén BCR-ABL codifica una proteína (0210) con A. ANALITICA
actividad tirosinauinasa aumentada. oAnemia.
5. El mesilato de imatinib es un fórmaco citotóxico alquilante OLeucocitosis (SO-250.000) con desviación izquierda (5MIR) sí_n
utilizado en la fase crónica de la enfermedad. IMJ, con pocos blastos.
OEosinofilia y basofilia (2MIR).
MIR 06 (8391): La alteración citogenética caracteristica de la
-Plaquetas elevadas (o normales en número) y alterados en su
leucemia mieloíde crónica es:
función (> 450.000 en un 50%).
t(l l ;I 4).
0Aumento de la vitamina B12 (y de su capacidad de fiiación por
lsocromosoma ó.
aumento de la producción en los granulocitos cle transcobalamina l).
t(|5;l 7).
t 9'22).
0Aumento de Úrico (MIR) y de LDH.
P‘PWN?‘ Trisomía 12. OFosfatasa alcalina granulocítica baja o nula (5MIR), al igual
que en la HPN.
OCromosoma Filadelfia en un 95% (3MIR). s
o
(NOTA: existe una forma juvenil de la LMC en pacientes menores de 4 o
_I

años con cromosoma Ph negativo, aumento de la hemoglobina fetal, .9

monocitosis y trombocitopenia. Rara vez tienen transformación blastica y
suelen morir por insuficiencia de algún órgano infiltrado.)
É
I

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X. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS CRÓNICOS
B. EXAMEN DE MEDUIA OSEA
0Hipercelu|ar con aumento de serie mieloide
oBIastos generalmente menores del 5%.
OFíbrosis reticulínica incipiente.
W repeMIR
La disminución de la fosfatasa alcalina granulocítica
es un parametro de gran valor diagnóstico en el
diagnóstico de la LMC (5+)
MIR O7 (8652): Mu'er de 30 años que consulta porque en una
revisión de empresa le han detectado un hemograma normal,
con leucocitos 35 x 109¿L (60% segmentados, 12% cayados,
16% mielocitos, 4% meta mielocitos, 7% linfocitos, 1% monoli-
tos), hemoglobina 12,7 gzL, VCM 89 fL, HCM 28 pg, reticuloci-
tos 4ó x 109/L y plaquetas 389 x 109/L. La morfología eritroci-
taria es normal. En el resto de analisis destaca un ócido úrico
de 8 mg/dL y una LDH de 650 UI/L. Su estado general está
conservado, sin ningún otro síntoma que una ligera sensación
de astenia desde hace 2-3 meses. M ha perdido peso, m
tiene fiebre n_i ningún síntoma de infección n_i de dolor. La ex-
ploración física muestra la presencia de una esplenomegalia de
1-2 traveses de dedo por debaio del reborde costal como Único
hallazgo. La paciente no es fumadora y no tiene antecedentes
de interés excepto que hace seis meses se le practicó otro
hemoqrama que mostró una cifra leucocitaria de 14 x 109¿,
que se atribuyó a una infección respiratoria que resolvió sin
problemas. áCuól es el diagnóstico mas grobable?:
Leucocitosis reactiva.
Leucemia mieloide crónica (LMC).
Mielofibrosis en etapa incipiente.
Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC).
.U'F‘FÜNT' Síndrome mielodisplósico.
3.4. Fase de aceleración
ONormalmente hacia serie mieloide (MIR).
OSe observa en 1/3 de los pacientes.
ONO existen criterios de aceptación generalizada, pero se acep-
ta como diagnóstico la aparición de 2 o mas de los siguientes
(anexo):
1.Fiebre y/o sudoración nocturna inexplicables.
2.Esplenomegalia progresiva y resistente al tto.
3.Trombocitosis >1.000 x109/L, en ausencia de esplenectomía.
4.Elastosis del 10-15% en s.p. o NLO.
5.Adquisicíón de nuevas anomalías cromosómícas adicionales al
Cromosoma Ph.
A ATENCIÓN
...a|gunos enfermos fallecen en esta fase por infecciones o
hemorragia, pero la mayoría acaban por presentar a los
pocos meses criterios de crisis blóstica
3.5. Crisis blastica
OLa crisis blóstíca”auténtíca” consiste en el paso sin solución de
continuidad de la fase crónica a un cuadro superponible al
de la leucemia aguda, con la invasión de la médula ósea, Ia
sangre periférica y/o otros órganos por blastos. Ocurre en el
60% de los pacientes
-Las causas habituales de muerte en esta fase blóstica son las
infecciones, las hemorragias y la leucostasis.
3.6. Criterios de mal pronóstico
_l Edad avanzada.
2. Tamaño del bazo (proporcional al ng de leucocitos)
3. Recuento elevado de plaquetas, basofilia y eosinofilia in-
tensas.
Presencia de blastos circulantes.
SWF Alteraciones cromosómícas adicionales (doble Ph, 17q+...)
¿“su
3.7. Tratamiento
A. FASE CRÓNICA
a) Tratamiento curativo: TPH (2MIR). Única medida hasta
ahora capaz de curar la LMC.
OElimina el clon cr. Filadelficgaositivo‘
oCuración: 70% / 5 años, en el grupo de elección:
(
IJóvenes (menores de 65 años).
IHermano HLA idéntico (TPH singénico).
'Fase crónica: cuanto mós precoz, mas eficaz.
b) Tratamiento No curativo: disminuye la masa celular pero no
elimina el clon cr Ph (MIR)
>(lMATINIB MESlLATO (STI 571—)I: inhibidor de transducción de
señal de la proteína tirosincinasa BCR/ABL.
Induce respuestas hematológicas completas en 97% en fase
crónica de LMC y citogenética completa (desaparición del
cr Ph) en el 74%,...si bien casi siempre existe enfermedad a
nivel molecular. Administración oral, bien tolerado.
Ef._2°s: retención de líquidos, nauseas, calambres, diarreas,
lesiones cutáneas. La mielosupresión, el hematológíco mas
común.
NLos buenos resultados del tratamiento con Imatinib y la
morbimortalidad del TPH alogénico han hecho que:
¡Se establezca recientemente al imatinib como tratamiento
de primera línea de Ia LMC (MIR).
nEl TPH se considera en la actualidad como terapéutica de
segunda línea para los pacientes con baio riesgo para el
mismo (jóvenes), mientras que en los demós enfermos se
aconseia el uso de otro inhibidor de tirosincinasa antes de
considerar el trasplante (Farreras)
NLos resultados alentadores con imatinib han llevado a ofre-
cerlo como tratamiento de primera línea a pacientes de re-
ciente diagnóstico, lo que incluyen aquellos que podrían
beneficiarse con el trasplante...ademós la exposición previa
al imatinib no afecta los resultados de un futuro trasplante
(Harrison)
NEn pacientes resistentes al Imatinib, se les ofrece otros fór-
macos (Dasatinib; Nílotinib), o un TPH.
>Otros (han sido desbancados por el imatinib).
‘2‘IFN a
‘1‘QUIMIOTERAPICOS: Hídroxiurea, Busulfón (2MlR)
‘1'Alopurinol ¡unto a ingesta hídrica y alcalinización de la
orina, evitar la nefropatía hiperuricémica secundaria a los
quimioterópicos.
B. FASE ACELERACIÓN Y CRISIS BLÁSTICA
ONO hay tratamiento efectivo. Se usa el imatinib.
OSe intenta el TPH. Esplenectomía (muy raro).
3.8. Evolución y pronóstico
OLa supervivencia ha aumentado gracias al imatinib: 90%/5
años. EI 80-90% mueren por evolución a la crisis blóstica.
A ATENCIÓN
En la actualidad, la supervivencia media desde el
diagnóstico es de 5 años aproximadamente (MIR).
La supervivencia media es de sólo 4-5 meses desde el
diagnóstico de la crisis blóstica, por lo que se considera la
hemopatía maligna de peor pronóstico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 02 (7353): áCuól de los siguientes hallazgos es el m_ós

característico de la leucemia mieloide crónica?: 4.1. Criterios diagnósticos
El cromosoma Filadelfia.
La esplenomegalia palpable. CRITERIOS de la O.M.S (2007)
La disminución de la fosfatasa alcalina granulocitaria. MAYGRES cr a MENORES
El aumento clel ócido úrico sérico.
|.Hb >185 g/L en 8 ó
PPS-“5°?“ El reordenamiento del qen bcr/abl. a)B¡opsia medular hipercelular
Hb >165 g/L en 9 ó
con hiperplasia trilineal
MIR 02 (7354): En un paciente de 25 años, diagnosticado de Masa eritrocitaria >25% Q
b)Disminución de EPO sérica
leucemia mieloide crónica hace seis meses. áCuól, entre los c)Crecimiento endógeno de
siguientes, es el tratamiento con meior resultados?: ||.Mutación V677Fïudel gen Í
colonias eritroides in vitro
l. El interferón alfa. JAK2 (2MIR)o mutag‘ión
1 del
2. El busulfón. exón 12 íÉÏ': J
3. La hidroxiurea. Diagnóstico: |+|| + l criterio menor, ó | + 2 menores
4 El trasplante aloqénico de proqenitores hemopovéticos a
partir de un hermano HLA-compatible. ¿NOTA La Mutación JAK2 Vól 7F está presente en el 90% de los
5. El trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. pacientes con PV. El gen JAK2 codifica la proteína que regula al
NOTA: en la actualidad se trataría con lmatinib receptor de la Epo. La mutación de este gen hace que el citado
receptor esté permanentemente activado, independientemente cle la
MIR O4 (7875): El tratamiento de primera línea de un paciente EpO. No es exclusiva de la PV.
de 65 años de leucemia mieloide crónica en primera fase cró-
Mdebe basarse en: OLa confirmación de la policitemia vera requiere una determi-
l. Quimioterapia intensiva hasta alcanzar la remisión com- nación aumentada de la masa eritrocitaria con Cr57 y clel vo-
pleta. lumen plasmática (MIR). Si no están aumentados ambos, se
2. Hidroxiurea oral para mantener valores leucocitarios nor- excluye policitemia vera. (Sería entonces un aumento relativo de la
males. cantidad de hemoglobina: tratamiento diurético, sdme de Gaísbóck).
3. Imatinib mesilato de forma indefinida.

4. lnterferón alfa hasta móxima respuesta citogenética.
5. Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
MIR 03 (7615): Un hombre de óO años presenta molestias en
hipocondrio izguierdo desde hace 5 meses. El hemograma
muestra 50 x IO9 leucocitoszl con neutrofilia, basofília, eosinoti-
lla y presencia de formas inmaduras mieloides, hemoalobina
14 a/dl y 450 x 'lO9 plaquetas/l. En la exploración física desta-
ca una esplenomeqalia palpable a 4 cm del reborde costal.
Indique cual sería su actitud inicial:
l. Realizar TAC abdominal en busca de adenopatías para
estadiaie.
2. Esplenectomia diagnóstica y terapéutica.
3. Realizar estudio citoqenético y molecular para establecer el
diagnóstico.
4. Iniciar quimioterapia intensiva de forma urgente.
5. Radioterapia esplénica.
MIR lO (9379): Un paciente de 69 años acude al servicio de
urgencias por debilidad! fatiga y egistaxis de repetición. El
hemograma muestra anemia (hemoglobina 8,5 g/dl), leucoge-
m (leucocitos 'lQOO/mm3) y trombopenia (plaquetas
35000/mm3). ¿Cuál es el diagnóstico MENOS probable?:
l . Aplasia medular.
2. Síndrome mielodisplósico.
3. Leucemia mieloblóstica aguda.
4. Leucemia mieloide crónica.
5. Mielofibrosis.
4. Policitemia rubra vera
Trastorno neoplósico de la célula progenitora asociado a una
proliferación excesiva de precursores eritroides, de granuloci-
tos y megacariocitos con aumento primario de la masa eritroci-
taria, elevación de la hemoglobina y hematocrito y disminución
secundaria de eritropoyetina (I 2MIR).
EE
repeMlR
En la Policitemia hay T de la masa eritrocitaria
sin aumento de la eritropoyetina (12+)
MIR 08 (8910): La policitemia vera fi se asocia con:
Leucocitosis.
Trombocitosis.
Niveles elevados de 812.
Niveles elevados de eritropoyetina.
P‘FP’NT‘ Esplenomegalia.
MIR ll (9625): La mutación del gen JAK-2 constituye uno de
los criterios mayores de diagnóstico en una d_e estas patologías:
Policitemia Vera
Leucemia Mieloíde Aguda tipo M4 de la FAB.
Síndrome Mielodisplósico tipo Anemia Refractaria.
Leucemia Mieloide Crónica.
SWFP’NT‘ Leucemia Mielomonocítica Crónica.
MIR 12 (9860): Un hombre de 58 años, no fumador y sin
antecedentes personales relevantes, es ingresado en la planta
de neurología por un accidente cerebrovascular aaudo isqué-
m. Su hemograma muestra 18.5 dl de hemo lobina con
un hematocrito de 60%. Todos los siguientes datos concuerdan
con el diagnóstico de Policitemia Vera EXCEPTO uno. Señólelo:
Niveles de eritropoyetina séricos elevados.
Presencia de la mutación V6 l 7F del gen JAK—2.
Esplenomegalia moderada.
Presencia de prurito "acuágeno" y eritromelalgia.
.U‘J‘FÜNT‘ (Presencia de leucocitosis neutrofílica y trombocitosis.
4.2. Clínica
Comienzo gradual en la edad media de la vida con curso len-
tamente progresivo.

A. SINTOMATOLOGIA GENERAL
RECORDEMOS oFiebre, pérdida de peso, HTA, sudoración, úlcera péptíca
(MIR), prurito que empeora con el baño en agua caliente
Lo que define a la policitemia no es el incremento de la
(2MIR) por aumento de la histamina, plétora venosa, cianosis,
hemoglobina ni del hematocrito o del número de hematíes sino
congestión de las venas retinianas, eritromelalgia: eritema,
el de la masa globular total o panmielosis
ardor y dolor urente en las extremidades inferiores; una compli-
cación debido al aumento de la agregación plaquetaria (MIR). <_<
eNo se relaciona con radiaciones ni tóxicos. o
0Mós frecuente entre los 50-70 años con ligero predominio en 9
varones. .9
<
É
I

ERRNVPHGLFRVRUJ
X. SÍNDROMES MIELODlSPLÁSICOS CRÓNICOS
B. SlNDROME DE HlPERVlSCOSlDAD (2MlR)
OProvoca disminución fluio sanguíneo (cefalea, parestesias en
las extremidades, vértigo, astenia, dificultad para concentrar-
se,...). Fenómenos trombóticos sobre todo venosos.
Sudoración
, 1‘
©CunalnmmilRAsluliasZM}
Clínica de la Policitemia Vera
C. ESPLENOMEGALIA (4MlR)
Esplenomegalía
D. COMPLlCAClONES
0Por funcionamiento anormal de las plaquetas, alteración de la
coagulación e hiperviscosidad, pero fundamentalmente por la
eritrocitosis.
a)Trombosis: principal causa muerte (MIR). Principalmente ve-
nosas, pero también arteriales (ACV, Síndrome de Budd-
Chiari) (MIR).
b)Hemorragias.
RECORDEMOS
/ OEritropoyetina baja (l 2MlR) y VSG baia.
las trombosis son la principal causa de muerte tanto en la
P. Vera como en la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna.
©Cuvso lnlcnsivo MIR AsluriusZOOS
Trombosis y Hemorragias
E. FASE ”GASTADA O QUEMADA”
0Cuadro típico de hepatomegalia y esplenomegalia intensa, y
anemia asociada a intensa mielofibrosis. En esta fase paradó-
jicamente, el tratamiento se debe encaminar a dar estimulan-
tes de la médula ósea para corregir las citopenias (transfusio-
nes, anabolizantes...).
Pregunta vinculada a la imagen
MIR l3 (10030): Paciente de 48 años fumador. Consulta por
crisis de enroiecimiento simétrico y bilateral en ambos pies
acompañado de dolor urente (imagen). La exploración general,
el examen neurológico y los pulsos periféricos son normales. En
la analítica destaca: Hb M g/dl, leucocitos 12.400/mm3,
plaquetas 720.000/mm3. Bioquímica: Glucosa 87 mg/dl,
Creatinina 0,7 mg/dl, Proteínas 7,5 g/dl, Calcio 9,4 mg/dl,
GOT 40 U/L, GPT 35 U/L, GGT 64 U/L, FA 124 U/L, LDH 187
U/L, VSG 24 mm/h. Hemostasia e inmunoglobulinas normales.
Serología frente a virus de hepatitis B y C negativa. áCuól es el
diagnóstico mas probable?
a.
.—¡
(K
f
Livedo reticularis.
Eritromelalgia.
Enfermedad de Buerger.
Mastocitosis sistémica.
.U‘J‘WNT" Crioglobulinemía mixta.
Pregunta vinculada a la misma imagen
MIR 13 (10031) (32): áCuól de las siguientes apoyará el M
anóstico de la enfermedad de base?
Biopsia cutánea.
Microangiografía.
Determinación de crioglobulinas.
Triptasa sérica.
SJ‘PP’N." Estudio de mutación JAK 2.
4.3. Analítica
0Aumento de las cifras de hematíes, del hematocrito y de la
hemoblobina (óMIR). Los hematíes suelen ser microcíticos e
hipocrómicos
0Panmielosis: aumento de la masa eritrocitaria, leucocitosis
(4MIR), trombocitosis (óMIR), basofilia,..
0Aumento de la FAG (3MlR).
oAumento de la Vitamina B,2 (2MIR).
4.4. Tratamiento
El óptimo todavía no esta establecido.
A. DE ATAQUE
OSangn'as: tratamiento de ataque de elección (MIR):
300-500 cc/48l‘1 para baiar el hematocrito y para
mantenerlo entre el 42-44%.
nïnmwmm'
A
ATENClÓN
Las flebotomías permiten al principio, disminuir la viscosidad y
normalizar la masa eritrocitaria. Posteriormente, las sangrías
periódicas sirven para mantener la masa eritrocitaria dentro
de los límites normales y para inducir un estado de déficit de
hierro que impide la expansión acelerada de la masa de los
hematíes.
¿“1M
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

A ATENCIÓN 4.5. Evolución y pronóstico

El déficit de hierro provocado por la sangría unido a la propia
enfermedad tienen tendencia a aumentar la cifra de
plaquetas, pero no hay correlación entre la trombocitosis y la
trombosis, pro si existe una gran correlación entre Ia
eritrocitosis y la trombosis en esta enfermedad
o Supervivencia con tratamiento: 10-12 años.
o Un 30% evolucionan a metaplasia mieloide y un 15% a Leu-
cemias agudas (estirpe mieloide).

B. DE MANTENIMIENTO +

a)Menores de 75 sin factores de riesgo vascular: sangrías AAS a dosis baia salvo:
periódicas. Hemorragia
b)Menores de 75 años con trombosis, factores de riesgo vas- Intoleracia gástrica
cular, trombocitosis intensa (MIR) o elevados requerimientos Trombocitosis extremas
de sangrías: sangrías e hidroxiurea. Si son <50 años se utili- +
za IFNOI ó anagrelide.
c) Mayores de 75 años: sangrías y Fósforo32 (más maneiable, id roxi u rea
pero leucemógeno).
- IFNa si <50 años
C. OTROS TRATAMIENTOS - Anagrelida si <50 años con trombocitosis intensa
a)Antiagregantes: dosis baias de AAS reducen el riesgo de - P32 si >75 años
complicaciones trombóticas no mortales (IAM, TEP). Reco-
mendado en todos los pacientes sin historia de hemorragias.
b)Contraindicados los alauilantes: aumenta la incidencia de
Leucemia aguda.

4.6. Poliglobulias: diagnóstico diferencial

POLIGLOBULIIA RELATIVA o
P. VERA POLIGLOBULIA SECUNDARIA
ESPUREA

o APROPIADA: (Jr O2 Tisular)

I. Altitudes, EPOC (MIR), Shunt, apnea del sueño (MIR)...
2. Hemoglobinopatías con aumento de Ia afinidad (2MIR).
- Carboxihemoglobina (fumadores)* (MIR)
l 2-3 DPG (lr volemia)

. NO APROPIADA: (OzTisuIar a) .I Sdr. de Gainsbóck

- Neoplasias productoras de eritropoyetína u otros facto-
res eritropoyéticos: renal (hipernefroma) (2MIR), hepá- Ig suprarrenal
tico, ovario, hemagioblastoma, Ieiomiomas, feocromo-
citoma Deshidratación
- Nefropatías: quistes, hidronefrosís, enfermedades pa-
renquimatosas, Sdr. de Bartter, Sdr. nefrótico, diálisis
- Otras: hiperplasia adrenal, Sdr de Cushing an-
drógenos (MIR), EPO exógena (MIR) (MIR),
Volemia
Masa eritrocita ria
Esplenomegalia -MIR- No No
Leucocitosis _ No No
Trombocitosis -MIR- No No
Basofilia _ No No
FAG _(MIR- ra
Médula ósea —_ Q3
Eriiropoyefino -MIR- _MIR_ ra
’l‘Causa más frecuente de policitemia

MIR 02 (7352): Son causas potenciales de eritrocitosis las si- MIR 03 (7755): En un hemograma rutinario de un paciente n_o
guientes excepto: fumador de 65 años, se obtienen los siguientes parámetros:
Hipoxemia crónica. concentración de hemoalobína I9 a/dl, valor hematocrito 55%.
Exceso de carboxi hemoglobina. La masa eritrocitaria medida por dilución de hematíes marca-
Hipernefroma. dos con Cr51 y los niveles de eritropoyetina sérica estén eleva-
Síndrome de Cushing. E. La saturación arterial de oxíaeno es del 95%. áCuól, entre
P‘FP’NT' Hipoandrogenemia. los siguientes, es el diagnóstico más probab|e32
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Policitemia vera.
Policitemia espúrea.
Carcinoma renal.
.U‘PP’N." Carboxihemoglobinemia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
X. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS CRÓNICOS
5. Meta . Iasia mieloide
Sinónimos: Metaplasia míeloide Agnogénica, Osteomieloescle-
rosis, Mielofibrosis Idiopatica.
5.1. Epidemiología
o Edad medía de la vida, hombres afectados con Ia misma
frecuencia que las muieres.
5.2. Etiología
Idiopática, radiaciones, carcinomatosis diseminada, tubercu-
losis, osteopetrosis, enfermedad de Paget.”
5.3. Fisiopatología y clínica
o Fibrosis de la médula ósea con hematopoyesis extramedular
(metaplasia míeloide) sin causa conocida.
o Cursa en tres fases: mielofibrosis, metaplasia míeloide y
osteosclerosis.
A. MIELOFIBROSIS
o Disminución de leucocitos, plaquetas y hematíes por sustitu-
ción medular —> síndrome de insuficiencia.
o Es secundaria a aumento reactivo de fibroblastos (los fibro-
blastos no forman parte del clon neoplósico).
0 Biopsia de médula ósea: aumento de fibroblastos, reticulína
y colágeno. Aumento de megacariocitos atípicos que produ-
cen FCDP (Factor Crecimiento Derivado de las Plaquetas) que es-
timula fibroblastos y osteoblastos.
B. METAPLASIA MIELOlDE
Hematopoyesis extramedular (MIR)
. Es Ienome alía masiva (dato mas frecuente) (3MIR) y hepa-
tomegalia.
0 FAG aumentada (50%) (MIR).
o Anemia; por secuestro, déficit de folato o hierro.
o Leucocitos y plaquetas: Io más frecuente es encontrar leucoci-
tosis con desviación izquierda y plaquetas dísfuncionantes
(con frecuentes las trombosis y hemorragias).
o Reacción Leucoeritroblóstica: Ieucocitosis
izquierda, (formas mieloides ínmaduras:
blastos en sangre periférica (MIR), hematíes
en lágrima: dacriocitos (MIR)
C. OSTEOESCLEROSIS mm.
o Produce dolores óseos, aumento de fosfatasa alcalina sérica
y aumento densidad radiológica.
Dacriocitos
5.4. Diagnóstico
Fibrosis de Ia médula ósea M causa aparente
Esplenomegalia gigante.
Anemia normocítica + reacción Ieucoeritroblóstica.
Función medular infructuosa: ”aspirado seco”,—> diagnóstico
por biopsia medular:
- Hiperplasia hematopoyética localizada.
- Fibrosis reticulínica, fibrosis cológena.
- Osteoesclerosis.
Han de evitarse la biopsia hepática o la punción esplénica
por el peligro de hemorragia que supone el mal funciona-
miento de las plaquetas
o EI 50% presentan la mutación Vól 7F del gen JAK2
MIR 02 (7496): Todas las enfermedades que a continuación se
indican pueden provocar esplenomeqalia. Entre ellas, indique
la que exhibe esplenomeqalia de mayor arado (con borde
esplénico inferior a mas de 20 cm. de reborde costal) de forma
mas constante:
l. Meta plasía míeloide.
2. Cirrosis hepática con hipertensión portal.
3. Endocarditis bacteriana.
4. Fiebre tifoidea.
5. Amiloidosis.
Hay muchas enfermedades que se asocian con aumento del tamaño
esplénico (bazo >8 cm por debajo del reborde costal), pero algunas de
ellas se caracterizan por una esplenomegalía masiva costal y/o más de
IOOO gramos. Entre estas se encuentran:
OLeucemia míeloide crónica,
oPolicitemia vera,
oLinfomas,
oLeucemia de células peludas,
oMielofibrosis con metaplasia míeloide,
OAnemia hemolítíca autoinmune,
MIR 'IO (9378): Paciente con los siguientes parametros en san-
gre periférica: Hb 10:5 gr¿d|, leucocitos Il.000/ul con 40%
segmentados, 10% cayados, 5% metamielocitos, 4% mielocitos,
1% eosinófilos y 1% basófilos. Normoblastos 5%. Plaquetas
300.000/ul. Morfología de serie roia en sangre: aniso-
poiquilocitosis y dacriocitos. En la exploración se palpa esple-
nomeqalia de 12 cm baio reborde costal. ¿Qué diagnóstico,
entre los siguientes, le sugieren estos datos?
Leucemia Mieloíde Aguda tipo M6 (Eritroleucemia).
Trombocitemia Esencial.
Mielofibrosis Primaria.
Leucemia Iinfoblóstica aguda.
919 3 "? Leucemia mielomonocítica crónica.
5.5. Tratamiento
NO SE DISPONE de una terapéutica eficaz salvo el TPH.
Si son asintomaticos, meior la abstención terapéutica.
A. TRASPIANTE DE PROGENITORES
Es Ia única opción curativa.
B. ANABOLIZANTES
Para intentar controlar la anemia
C. QUIMIOTERAPIA
0Hídroxíurea, de elección.
o Mil MMM]
OAnagreIida para trombocitosis intensa resistente
. ESPLENECTOMIA
Restricción para esplenomegalia sintomótica y resistente.
5.6. Evolucion y pronóstico
o Supervivencia media 4-6 años.
o Un 10% evolucionan a Leucemia aguda.
o La causa más frecuente de muerte son las infecciones, segui-
do de hemorragias y ACV.
o EI grado de anemia y de trombocitopenia son los principales
factores pronósticos desfavorables
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

ó_ TrombOCITOSIS esencial MIR 99 FAMILIA (6063): El diaqnóstico de la trombocitemia

esencial se basa fundamentalmente en:
o Hiperplasia megacariocítica en médula ósea con aumento I, La presencia de esplenomegalia.
marcado de plaquetas disfuncionantes, dismórficas y gigan- 2. La cifra de plaquetas superior a 1.000.000 /mm3.
tes en sangre periférica. 3. La exclusión de las restantes entidades mieloproliferativas
o Mós frecuente entre 50-80 años con predominio claro en crónicas.
muieres. Un 25% se diagnostican antes de los 35 años 4. El aumento importante de los megacariocitos medulares
5. Presencia de anomalías morfológicas plaquetarias

6.1. Clínica . . _
. ,. . , . 6.5. Trombocntosns reactiva
o 2/3 asuntomaticos al diagnostico.
o La forma de presentación mas frecuentes son las hemorra- o Tumores (MIR).
gias (Harrison) y trastornos en la microcirculación (Farreras) o Hemorragias (MIR).
a Trombosis arterial y venosa: Territorio portal, cerebral, digital o Inflamación/infección (MIR).
(eritromelalgia). o Esplenectomía.
o Esplenomegalia (infrecuente); evolución a Ferropenia (MIR).
atrofia del bazo por infartos embólicos. Otras: cirugía previa, sdmes mieloproliferativos y mielodis-
plósicos, hemólisis, trombocitosis reactiva familiar
Infartos esplénicos con
atrofia secundaria MIR 03 (7608): ¿En cual de las siguientes circunstancias es
EXCEPCIONAL la existencia de trombocitosis reactiva?:
glium Inmim MIR ¡human mi I. Hemorragias.
2. Neplasias epiteliales.
3. Anemia refractario con exceso de blastos en transforma-
RECORDEMOS
ción.
...también se ven los infartos esplénicos con una 4- Anemia fer ropénica.
”autoesplenectomía” parcial en la drepanocitosis 5- lnfecc'ones'

6.2. Criterios diagnósticos

o Plaquetas superiores a 1.000.000 en ausencia de otra causa
comprobada al menos en dos ocasiones (Farreras: 600.000).

A ATENCIÓN
El verdadero diagnóstico se realiza excluyendo las
restantes enfermedades mieloproliferativas (MIR)

Un 50-60% presentan la mutación V617F de JAK2

Ausencia de cromosoma Filadelfia; de fibrosis cológena de la
médula; de trombocitosis reactiva...
Hemoglobina 513 g/dl o volumen normal de eritrocitos.
Hierro medular presente o fallo de incremento de la hemo-
globina (< I g/dl) tras I mes a tratamiento con hierro.

6.3. Tratamiento
o No existe terapia específica.
o Recordar que la T.E. afecta más Ia calidad de vida que la
supervivencia de estos pacientes.
o Asintomóticos, no suelen tratarse
- Finalidad del tratamiento: prevenir complicaciones
o Contraindicada la esplenectomía (puede ’I la trombocitosis).

. TRATAMI E NTO

Í Hidroxiurea, agente mós utilizado en edad >60 años.

JAAS, si síntomas de microoclusión vascular.
ÍAnagrelida, para controlar las cifras de plaquetas.
J IFN, en ¡óvenes y en embarazo al no atravesar la BFP.
Í TPH, opción curativa.

6.4. Evolución y pronóstico

o Supervivencia probablemente mayor de I5 años...No difiere
de la población control. <_n:
O
o Un pequeño porcentaie evolucionan a metaplasia mieloide o O
leucemia aguda. É
o Las complicaciones vasculares constituyen la principal causa
de muerte
É
I

642-16
MR É
ERRNVPHGLFRVRUJ
X. SINDROMES MIELODISPLÁSICOS CRÓNICOS

I. GENERALIDADES
o Son un coniunto de síndromes con unas características en común: son proliferaciones neoplósicas de células progenitoras mieloides,
sufren una fibrosis medular con el tiempo, cursan con aumento del ácido úrico, LDH, y vitamina B12; tienen una importante esple-
nomegalia, y una posibilidad de transformación de unos en otros así como una posible evolución a leucemias agudas (estirpe mie-
loide). Tienen un curso crónico. En general se contraindican los alquilantes como tratamiento.

2. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

o Trastorno adquirido que consiste en una proliferación neoplósica de Ia serie mieloide asociada al Cromosoma Philadelfia o Ph (mo-
lecularmente es el gen bcr/abl, refleio del intercambio de material genético entre los cromosomas 9 y 22). Predomina en ¡óvenes (al-
rededor de los 30-40 años).
o Clínica: cursa como un síndrome general mós esplenomegalia gigante (signo clínico mas importante y más constante). La palpación
de adenopatías y la presencia de osteolisis constituyen hallazgos infrecuentes que obligan a pensar en la existencia de una crisis
blóstica extramedular.
Diagnóstico: leucocitosis sin hiato, cromosoma Philadelfia en 95%, y la fosfatasa alcalina granulocítica baia.
El 80% de los pacientes mueren durante la fase blóstica (cuadro superponible al de una leucemia aguda)
Las causas habituales de muerte en esta fase blóstica son las infecciones, las hemorragias y la leucostasis.
EI Tratamiento curativo en fase crónica es el TPH alogénico ya que elimina el clon cromosoma Philadelfia positivo (meior respuesta
si el donante es un hermano HLA-compatible, y si se realiza en fase inicial —crónica- de la enfermedad).
o Tratamiento no curativo (de control) disminuye la masa celular, pero no elimina el clon cromosoma Philadelfia:
>IMATINIB: tratamiento de primera línea de la LMC en fase crónica, desplazando a los TPH. En resistentes: Dasatinib, Nilotinib
>QUIMIOTERÁPICOS: HIDROXlUREA (de elección), BUSULFAN (reservado para pacientes ancianos).
o 90% tienen supervivencia superior a 5 años gracias al imatinib.

3. POLICITEMIA RUBRA VERA

o Trastorno neoplósico que cursa con una proliferación excesiva de precursores eritroides (también granulocitos y megacariocitos).
Cursa con aumento de la hemoglobina y hematocrito y disminución secundaria de Eritropoyetina. Lo que la define es el aumento de
la masa globular total. ,
o NUEVOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS de la O.M.S:
Criterios mayores Criterios menores
con trilineal
bID'SW'WC'“ de EPO 56““
I. Hb>I85 g/L en 6‘ ó >Ió5 g/L en SÉ ó masa eritrocitaria >25% de g GIBIPPSIG niïdUIor hipercelular hipleplasia
u. Mutación V617F de JAK2 o mutación del exón 12 . . . . .
c)Crec¡mIento endógeno de colonias entrondes In Vitro

o La confirmación requiere la determinación de la masa eritrocitaria con Cr 5'I.

o Clínica: síndrome general, hiperviscosidad, esplenomegalia, eritromelalgia, prurito acuógeno. Las complicaciones principales son las
trombosis (principal causa de muerte de la Policitemia vera y de la HPN). Estas, estan relacionadas con la eritrocitosis y alteraciones
de la hemostasia, no guardando relación con el aumento del número de plaquetas.
o EI tratamiento de ataque consiste en Sangrías. De mantenimiento: sangrías asociadas a HIDROXlUREA (IFN ó ANAGRELIDE en <50
años y FOSFORO 32 en mayores de 75 años). Antiagregantes: dosis bajas de AAS. Contraindicados los alquilantes.
0 Sobreviven unos 10-12 años.
Hay que hacer diagnóstico diferencial con otros causas de poliglobulia o eritrocitosis secundaria: hipoxemias crónicas (EPOC, fuma-
dores, apnea del sueño...), neoplasias productoras de EPO (feocromocítoma, hípernefroma, tumores hepóticos, ovóricos, uterinos...),
enfermedades renales, síndrome de Cushing o la EPO exógena.

4. METAPLASIA MIELOIDE AGNOGÉNICA

o Consiste en una fibrosis de la médula ósea con hematopoyesis extramedular.
o En la clínica hay una primera fase de mielofibrosis, secundaria al aumento reactivo de fibroblastos (no forman parte del clon neo-
plósico). Se produce una pancitopenia por sustitución de la médula por teiido fibrótico.
o La metaplasia mieloide (hematopoyesis extramedular), secundaria a la fase anterior, provoca una esplenomegalia masiva que suele
sobresalir a más de 20 cm del reborde costal (dato más frecuente) y hepatomegalia. Hay reacción leucoeritroblástica: anemia con
formas blósticas en sangre periférica y hematíes en lagrima; leucocitos elevados con desviación izquierda y plaquetas disfuncionan-
tes.
o La osteoesclerosis produce dolores óseos, aumento de la F.A. sérica y aumento de la densidad radiológica.
o La FAG esta aumentada
o El diagnóstico consiste en demostrar una fibrosis de la médula sin causa aparente (se precisa biopsia medular) asociada a una es-
plenomegalia gigante.
o El tratamiento específico no existe; es sólo es sintomático. El quimioterópico de elección es la Hidroxiurea. Estc’in contraindicados los
alquilantes. El único tratamiento curativo es el TPH.
o Las principales causas de muerte son las infecciones, seguido de hemorragias y de ACV.
0 Un grado importante de anemia y trombocitopenia se consideran factores pronósticos desfavorables.
o Supervivencia media de 5 años.

5. TROMBOCITOSIS ESENCIAL
o Es una hiperplasia megacariocítica en médula ósea con aumento marcado de plaquetas gigantes disfuncionantes y dismórficas en
sangre periférica.

¿4146
MR
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Clínica: 2/3 son asintomótícos. La torma de presentación mas frecuente son las hemorragias. También son frecuentes las trombosis
arterial y venosa, así como Ia clínica secundaria a trastornos de la microcirculación. La esplenomegalia es menos frecuente que en
los anteriores y puede evolucionar a atrotia esplénica por infartos.
Los criterios diagnósticos se centran en Ia elevación del número de plaquetas con ausencia de criterios diagnósticos de los tres sín-
dromes anteriores.
No requieren tratamiento los ¡óvenes asintomóticos
El tratamiento consiste en administrar hidroxiurea, anagrelida o IFN en pacientes mas ¡óvenes. AAS, si síntomas de microoclusión
vascular. Se contraindica la esplenectomía.
o Tiene una supervivencia alta, constituyendo las complicaciones vasculares, la causa mós importante de muerte.

a
.0 Causas de trombocitosis reactivas: tumores, infecciones; inflamaciones crónicas, hemorragias, esplenectomía, terropenia...

ERRNVPHGLFRVRUJ
 XI. ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS

Enfermedades linfoproliperatívas Xl

Número de preguntas del capítulo en elMlR n ,

3
2 2
i 1 'I 1 1 l l l 1 1 'I i 1 1 1

l l l
ao 81 82 83 s4 85 86 87 88 s9 9o 91 92 93 94 9st 95 9óf 96 97+ 97 9st 98 99t 99 OOFOO. 01.02. 03.04. 05‘ 06‘ 07. ost 09‘ 10. 11. 12 13

Número de preguntas de cada tema

Enfermedades linfoproliferativas crónicas con

expresión leucémíca

Leucemia linfoide crónica

Tricoleucemia

Leucemia prolinfocítica

Leucemia-linfoma T del adulto

© lmprescindible
o La LLC se considera la forma de presentación leucémíca de un linfoma no Hodgkin: el linfoma linfocítico de células pequeñas.
o La forma de presentación suele ser casual; o bien en forma de adenopatías o de infecciones de repetición secundarias a la hipo-
gammaglobulinemia (5MIR) que presentan con frecuencia.
o Es la leucemia donde con mayor frecuencia se presentan fenómenos autoinmunes asociados (anemia y/o trombopenia) (5MIR)
o Una leucocitosis con linfocitosis superior al 75% (7MIR), o bien la ”dualidad de marcadores” (marcadores de linfocito B ¡unto al
CD5) (3MlR) son claves para su diagnóstico.
o Encontrar sombras de Gumprecht en un frotis (linfocitos rotos), sugiere Leucemia Linfótica Crónica (2MIR).
o El tratamiento se basa en la clasificación de Binet: un estadío A no es necesario tratarlo (3MIR). Si presentan anemia y/o trombope-
nia se considera directamente ya un estadio C.
o La Fludarabina se considera hoy en día el tratamiento de elección, en combinación con otros quimioterópicos.
o A diferencia de la LMC, la LLC raramente evoluciona a una leucemia aguda.
o La tricoleucemia se caracteriza por pancitopenia + esplenomegalia y aspirado "seco" de médula ósea (3MIR).

@ MLB. ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

C. ALTERACIONES DE LA INMUNIDAD
1. Enfermedades linfoproliferativas a) Primaria: alteración del sistema complemento y de la fun-
ción granulocítica.
crónicas con ex-resión leucémica b) Humoral (similares a un LNH de células B).
' 1,224 Í/‘zv
OHÍQogammaglobulinemia (5MIR) (mas frecuente l de IgM).
¡1.1 -"‘ ¿49,8 ¡if :3 ’L_ ._'\! Lía; Í Ï::¿;Á ‘Á “.3
hiy‘Ï‘Q‘ :‘3 ÏTZ')‘: Los pacientes no producen cantidades adecuadas de Ac
LLC * 90% 5% tras ser vacunados y están predispuestos a contraer infec-
ciones.
Prolinfocítíca ++ +
o Las infecciones son la primera causa de muerte: infeccio-
Tricoleucemía +++
nes bacterianas de repetición, sobre todo a nivel pulmo-
Linfomas Ieucemiados +++ nar: neumonías neumocócicas (MIR). También son fre-
Leucemia de células plasmáticas +++ cuentes Ias infecciones por herpes (MIR).
Leucemia-linfoma T del adulto ++ +
Linfomas cutóneos de células T +++

2. Leucemia Iinfoide crónica

OSíndrome proliferativo de linfocitos maduros inmunoflcompe-
tentes en médula ósea, sangre periférica, bazo y ganglios lin-
fóticos.
o EI tipo de leucemia más frecuente en adultos.
cEs considerada la forma leucémica del linfoma linfocítico de
células pequeñas, por lo que hoy en día se habla indistinta-
mente de ambas entidades.
. Es mas frecuente en varones, mayores de 65 años.
o stirpe celular: 90% B; 5% T. Neumonía

o Fenómenos autoinmunes (5MIR):

2.1 . Etiopatogenia I.Anemia hemolítica autoinmune (3MlR).
2.Trombopenia inmune (2MIR).
A. FACTORES GENETICOS
o Más frecuente entre familiares.
c) Celular
OEI 50% tienen mutaciones en los genes de las IgV (ZAP 70
0Aumento de Linfocitos T con inversión del cociente T4/T8
negativas), lo que indica meior pronóstico.
en sangre periférica.
B. FACTORES INMUNOLOGICOS OAIteración en el funcionalismo de las NK.
o Conectivopatías e inmunodeficiencías. 0Aumento de otros tumores: digestivos, pie|,...
C. ALTERACIONES CROMOSOMICAS
¡La anomalía numérica mas frecuente es la trisomía del cro-
mosoma 12 w repeMIR
La hípogammaglobulinemia es un hallazgo frecuente en la
2.2. Clínica Leucemia Linfótica Crónica (5+)

En mas de Ia mitad de los casos el diagnóstico se realiza de E. OTRAS MANIFESTACIONES

forma casual (3MlR). En el resto, la anemia, adenopatías o las o PARAPROTEINEMIA MONOCLONAL, tipo Ig M.
infecciones de repetición, son las manifestaciones que con mós
frecuencia indican el diagnóstico.
oCUTÁNEAS, en un 10%.
a) Inespecíficas: Herpes zoster,...
A. SINDROME DE INSUFICIENCIA MEDULAR b) Específicas: lnfíItración dérmica (LLC-I).
Tardío en aparición (Estadios III y IV).
o INFILTRACION OTROS ORGANOS, lr fr
B. INFILTRACION DE TEJIDOS LINFOIDES N Sistema Nervioso Central.
a Poliadenogatías: signo cardinal (3MlR). N Tubo digestivo.
w Glóndulas lacrimales.
w Glóndulas paróticlas (Síndrome de Mickulicz)

MIR OO (6827): En los pacientes diagnosticados de leucemia

Iinfótica crónica, a lo largo de su evolución presentan compli-
caciones infecciosas bacterianas y víricas así como segundas
neoplasias. ¿Qué otras complicaciones presentan frecuente-
mente3:
Hipercalcemia y lesiones osteoliticas.
Fenómenos autoinmunes.
Insuficiencia renal crónica.
Transformación en leucemia aguda.
P‘PWNT' Mielofibrosis con metaplasia mieloide.

MIR 02 (7355): ¿Cuál entre las siguientes complicaciones NQ

es propia de la leucemia Iinfótica crónicaZ:
Infecciones oportunistas por virus herpes.
©Cum Intensivo MIR Asun u ooo
Anemia hemolítica autoinmune.
Poliadenopatías: signo cardinal de la LLC Hipogammaglobulinemia.

o Espleno-hepatomegalia (menos frecuente) (2MIR). P‘FWN.‘ Neumonía neumocócica.

o La infiltración del mediastino y del anillo de Waldeyer es ra-
ra.

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XI. ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS

MIR 04 (7869): Un paciente de 63 años con leucemia linfático

crónica en estadio A diagnosticada hace seis meses, acude a 2.4. Diagnóstico
Urgencias por un cuadro de ictericia desde hace 48 h y can-
OMínimo de 5.000 linfocitos de aspecto maduro (Farre-
sancio. La exploración física sólo revela algunas microadeno-
ras:l0.000) y un 30% de infiltración de Ia médula ósea de cé—
gatías cervicales y un leve soplo sistólico polifocal. El hemo-
lulas con fenotipo B con CD5 (se creía antes exclusivo de Lin-
grama revelaba Leucocitos: 3ó.IOO/mm3, (Linfocitos 87%), _H_b:
focitos T) (MIR)
6,7 a/dl, VCM: 105, Plaauetas: 216.000/mm3, Bilirrubina
total: 5,3 mg¿dl, Bilirrubina directa: 0,7 mg/dl, LDH:1050 U|¿l,
ALT: 37 UI/l, GGT239 Ul/l, Fosfatasa alcalina: 179 Ul/l. Indi- ¡CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL WORKSHOP
que cúal de las siauientes pruebas o combinación de pruebas Linfocitosis mayor de 5 x 109/L.
serán de mayor utilidad díaqnóstica: Morfología típica con menos del 10% de células de aspecto
l. Ecografía hepática. inmacluro.
2. Sideremia, ferritina, BI 2, y ócido fólico. Fenotipo compatible:
3. Test de Coombs directo. > Expresión de cadenas kappa o lambda (MIR) (nunca ambas
4. Niveles de reticulocitos. debido al carácter monoclonal de la enfermedad)
5. Serología de Parvovírus. > Positívidad para antígenos pan B.
> Antígeno CD5.
MIR IO (9377): La hipogammaglobulinemia es un hallazgo o lnfiltración de la médula ósea superior al 30% y/o biopsia
frecuente en los enfermos con: medular compatible.
I.Linfoma de Hodgkin.
2.Leucemia Iinfótíca crónica
3.Linfoma de células grandes. A ATENCIÓN
4.Tricoleucemia.
5.Linfoma folicular. ...ante una Leucocitosís con linfocitosis superior al 75% hay
que sospechar una LLC,... sobre todo si además se
acompaña de adenopatías.
2.3. Datos de laboratorio La presencia simultánea de marcadores B y T en linfocitos es
A.HEMOGRAMA prácticamente diagnóstica de LLC.
¡Leucocitosís con Iinfocitosis superior al 75% (7MlR): es el dato
mas característico. MIR 98 FAMILIA (5544): ¿Cual de los siguientes datos fl es
¡Linfocitosis (z 5.000) pequeños con formas maduras y m característico de la leucemia linfótica crónica de células 3?:
bras de Güm recht (células rotas) (2MIR). l. 60% de linfocitos en médula ósea.
OAnemia normocítica (coombs +/-) (2MIR). 2. Hipogammaglobulinemía.
¡Trombopenia (Infiltratíva/inmune) (2MIR).
3. Mas de un 60% de las células de la médula ósea y sangre

, Ï'iO' 10 '57¿ .
periférica son CD20 y CD5 positivas.
4. Trisomía del cromosoma 12.

o
5. Expresión de cadenas liaeras kappa v Iambda en los linfo-
citos.

2.5. Clasificación por estadios

a Binet: (A, B, C)
RAI: (O, I, Il, III, IV)
Superviv
(años)
Linfocitosis con afectación clínica de menos de
3 grupos ganglionare , sin anemia ni trombo—
penia
A 14
A (0): Sin adenopatías
A (I): Asocia adenopatías
VAG A (Il): Hepatomegalia o Esplenomegalia
Sombras»de GÜmprecht Afectados 2 3 de grupos ganglionares, sin
anemia ni trombopenia

es
B 5
B (I): Asocia adenopatías
repeMlR B (II): Hepatomegalia o Esplenomegalia
Un hallazgo practicamente constante en el diagnóstico de la Anemia o trombocitopenia independientemen-
Leucemia Linfótica Crónica es la leucocitosis con linfocitosis te del número de grupos ganglionares afecta-
absoluta (7+) .C dos 2,5
C (III): Anemia (Hb < 'IO-'| lg/dL)
B.MEDULA OSEA C (IV): Trombocitopenia (<l OO xl 09/L)
lnfiltración >30% por linfocitos maduros (2MIR). *Estadío A: fl requiere tratamiento (4MIR).
C.BIOPSIA GANGLIONAR
Infiltración de linfocitos maduros, indistinguible de linfoma 2.6. Tratamiento
Iinfocítico de células pequeñas (LNH).
D.CITOGENETICA A.INDICACIONES
Cuando gg sea un estadio A de Binet (4MIR).
o Trisomía 12: anomalía numérica más fr (MIR)
o La expresión dual (3MIR) de: B.FARMACOS
NAntígenos de células B* (CD 19, 21, B, 24). a) Alquilantes
NUn antígeno de célula T (CD5) oCLORAMBUCIL: Administración oral. Ha sido el más usado
*EI CD2O no se expresa o lo hace deforma poco intensa durante décadas. Vuelve a utilizarse asociado a nuevos Ac-
monoclonales
o CICLOFOSFAMIDA.

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Pregunta vinculada a la imagen

A ATENCIÓN _ MIR 13 (10018): Hombre de 74 años, asintomático, que en
una analítica de rutina tiene leucocitos 37.000 mL, hemoglo-
La terapia de mantenimiento con alquilantes no tiene valor, bina 15,7 g/dL, plaquetas 190.000/mL. En la exploración m
además de aumentar el riesgo de LMA se aprecian adenopatías ¿í organomegalias. Se hace una ex-
tensión de sangre periférica (imagen). ¿Cuál es el diagnóstico
b) FLUDARABlNA: hoy en día se considera el tratamiento de más probable?
elección, combinado con otros agentes (ciclofosfamida; Rítuximab,
AcMo...). Se administra vía i.v. y produce una inmunodepresión
importante.

RECORDEMOS
/
,..A pesar de los avances en el tratamiento de los pacientes en
LLC no se ha demostrado que, cuando se comparan con los
tratados con Clorambucilo, los nuevos tratamientos prolonguen
la vicla de los enfermos aunque sí el periodo libre de las
manifestaciones de la enfermedad.
c) Otros
CALENTUZUMAB (anti CD-52): nuevo fármaco monoclonal,
utilizado en recaídas de la enfermedad.
o CORTICOIDES: No deben usarse de rutina.
Indicaciones: anemias hemolíticas inmunes y/o trombope-
nías inmunes, pancitopenia y "síndrome de la médula tapo—
Viriasis.
nada".
Leucemia mieloide crónica.
C.ESPLENECTOMIA Gammapatía monoclonal de significado incierto.
Tratamiento clásico, prácticamente en desuso Leucemia linfático crónica.
D.TPH P‘PSÜN.‘ Síndrome mielodisplásico.
Frotis: gran cantidad de células nucleadas (linfocitos) - flechas peque-
ñas- ¡unto o algunas células que parece que han sido ”pisadas”, que son
2.7. Evolución linfocitos rotos o células de Gumprecht — flechas negras gruesas- y
o Mediana de supervivencia: 10 años polimorfonucleares polisegmentados o muy enveiecidos — aspas-
o Principal causa de muerte: Infecciones (sep-
sis, neumonías) Pregunta vinculada a la imagen anterior
o Puede transformarse hacia: MIR 13 (10019): Ante este cuadro clínico, ácuál sería el trata-
- una forma Prolinfocítica, miento más indicado?
- un linfoma difuso de células grandes (MIR) (síndrome de MW-
Interferón.
Ritchter, 3-10%) Clorambucilo y prednisona.
o Muy rara la transformación hacia una leucemia aguda (MIR) Inhibidores de bcr/abl (imatinib).
.U‘PWNT' Ciclofosfamida, vincristina y prednisona.

I
RECORDEMOS
/

AI igual que en pacientes ¡óvenes asintomáticos diagnosticados 3. Tricoleucemia leucemia de

de mielofibrosis idiopática o de trombocitosis esencial, no suele
ser necesario realizar el tratamiento células celudas
MIR 92 (3244) y 00 FAMILIA (6571): En un paciente con 60 3.1. Origen celular
años, buen estado aeneral, exploración física normal y un
hemograma con leucocitos 70.000/mm3 (90% linfocitos), sí_n o La mayoría es de orígen B; algunos estirpe T (2g a HTLV-ll).
anemia n_í trombopenia, el diaanóstico más probable v trata-
miento más adecuado, son: 3.2. Clínica
1. Leucemia linfático crónica. Tratamiento: no precisa.
'
2. Leucemia linfático crónica estadio A. Tratamiento: no pre- o Varones (4:1), 40-50 años (MIR);
gig. o Pancitopenia periférica con esplenomegalia (3MIR)
3 Linfoma leucemizado. Tratamiento: Poliquimioterapia. o Adenopatías y hepatomégalia raras (2MIR).
4. Leucemia prolinfocítica. Tratamiento: Fludarabina. c Las infecciones son la primera causa de muerte: neumonía
5 Leucemia Iinfática crónica estadio A. Tratamiento: Flucla- por legionella, toxoplasmosis, micobacterias atípicas (m.
rabino. avium intracelular), nocardiosis, pneumocystis ¡iroveci (MIR).
o Vasculítis: Eritema Inodoso, vpuediendo producir una afecta-
MIR 04 (7876): Paciente de 65 años de edad, diagnosticado de ción visceral típo PAN.
Leucemia Linfática Crónica, presenta adenopatías palpables
cervicales y axilares bilaterales. Leucocitos 85x109 /L con 85%
de Linfocitos, Hto: 40% y Hb 13 ar/dL y Plaquetas 50x109 L. 3.3. Diagnóstico
¿En qué estadio clínico de Rai v de Binet se ' encuentragz o Citopenias variables asociadas a esplenomegalia.
Estadio III de Rai y estadío A de Binet. o PAAF ”seca” (2MIR): La biopsia de la médula ósea es funda-
Estadio IV de Rai y estadio B de Binet. mental para el diagnóstico. »
Estadio Ill de Rai y estadio C de Binet. o Fibrosis medular (MIR).
Estadio IV de Rai y estadio C de Binet
o Tricoleuco'citos en médula ósea, sangre periférica y bazo
.U‘PFÜNT‘ Estadio Il de Rai y estadio B de Binet.
(células peludas TARP positivas (2MIR).
o Un estudio con microscopía electrónica muestra el ”compleio
ribosómico lamelar”.

gw,

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Xl. ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS

MIR O'I (7100): En relación con la Leucemia de Células Pelu—

RECORDEMOS das, también conocida como Tricoleucemia, señale cuól de las
siguientes respuestas es FALSA:
Pancitopenia + Esplenomegalia: Tricoleucemia l. El cuadro clínico mós frecuente es el de pancitopenia y
esplenomegalia, por lo que el tratamiento mós recomen-
dado actualmente es la esplenectomía.
3.4. Tratamiento 2. El aspirado medular es dificultoso pues suele existir fibrosis
Los pacientes con escasa esplenomegalia, recuentos sanguí- medular.
neos normales y poca fibrosis medular NO requieren trata- 3. Son frecuentes las infecciones oportunistas por Iegionella y
miento (MIR). por micobacterias.
4. El tratamiento con análogos de las purinas (2-
A.lNF|LTRADOS PULMONARES cloroadenosina y 2-deoxicoformicina) logra remisiones
Los nuevos macrólidos son los antibióticos de 19 elección (azi- completas prolongadas en un número importante de pa-
tromicina, Claritromicina, roxitromicina). cientes.
B.FÁRMACOS 5. Es una enfermedad originada en los linfocitos B.
a) ANALOGOS DE LAS PURINAS (2MIR):
MlR 04 (7874): Respecto a la tricoleucemia, señale la afirma-
o CLADRlBINA: induce tasas de remisión >80% a veces con
ción FALSA:
un solo ciclo de tratamiento, así como remisiones clínicas
l. Los enfermos generalmente presentan esplenomegalia y
prolongadas superiores a 3 años.
son escasas las adenopatias periféricas palpables.
o 2-CLOROADENOSINA 2 Es poco frecuente encontrar citopenias.
3. Existe característicamente positividad para la
b) DESOXICOFORMICINA (PENTOSTATlN):
tinción con fosfatasa ácida que no se inhibe con
Induce a menudo remisiones completas prolongadas
tartrato.
El tratamiento inicial suele ser la ggalenectomía. ANULADA
A ATENCIÓN 9'.“ La opción farmacológica más empleada actualmente son
los análogos de las purinas (2CDA, DCF), aunque no todos
AI igual que ocurre en la P.V. y en la metaplasia mieloide los casos se tratan.
agnogénica no se recomiendan agentes alquilantes
porque aumentan el riesgo de infección MIR 08 (9055): En la tricoleucemia, o leucemia de células pe-
ludas, son habituales al diagnóstico los siguientes datos
C. ESPLENECTOMIA EXCEPTO uno:
Tratamiento clasico, si existe clínica típica de hiperesplenismo. Esplenomegalia.
Hoy se usa poco salvo cuando existen unas citogenias muy Anemia.
importantes (2MIR). Fibrosis medular.
Ensanchamiento mediastíníco.
Esplenomegalia
P‘FWN." Linfocitos circulantes con prolongaciones citoplasmóticas.
Muerte:
Neumonías por
Legionela
RECORDEMOS

Recordar que también aparece pancitopenia en...

Aplasia medular
Anemia megaloblóstica avanzada
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Mielofibrosis

4. Leucemia . rolinfocítica
o Es una variedad poco frecuente de la LLC
o Más frecuente la estirpe B.
o Se caracteriza por una gran esplenomegalia + hiperleucoci-
tosis con prolinfocitos >55%.

¿una ¡“min MII Mmriu 2001

lnfrecuente adenopatias y
hepatomegalia

Tricoleucemia

Esplenomegalia
l l
Pancitopenia Leucocitosis
Esplenomegalia
l l o Mal pronóstico: supervivencia media: 2 años.
Tricoleucemia LMC

¿me?

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO ÍNTENSIVO MIR ASTURIAS

5. Leucemia - Linfoma ”T” del

aduHo
5.1. Etioiogi’a
o Infección por eI retrovirus C linfotropo HTLV-l (MIR): tropismo
por linfocitos T subclase CD4+. Menos del 1% de infectados
Ia desarrollan.

A ATENCIÓN
...e| diagnóstico se basa en descubrir infiltrados de células
CD4+ asociados a anticuerpos anti HTLV-i

5.2. Clínica
o Cursa con un cuadro agresivo con adenopatías (MIR) y hepa-
toesplenomegalia, infiltración cutánea dérmica (MIR). Curso
fulminante.

Adenopatías Infiltración dérmica Esplenomegalia

©Curso Inlcnsivo MIR Asturias 2003

Clínica de la Leucemia-Linfoma T

Existe una forma crónica sin Iinfadenopatías ni hepatoesple-

nomegalia y con pocos blastos circulantes, con meior pronós-
tico.
Las infecciones son la primera causa de muerte.

5.3. Laboratorio
o Leucocitosis.
o Higercalcemia (MIR), LDH elevada.
o Linfocitos con núcleo cerebriforme (MIR), o células floridas.
0 Son poco frecuentes la anemia y Ia
trombocitopenia.
0 Médula ósea: su afectación es
poco intensa.

,
5.4. Tratamiento 4+“
06m ¡muevo Mm Amd-¡MJ

o Poliquimioterapia. Media de supervivencia: 7 meses.

É
fi 9
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XI. ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS

RESUMEN DE ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS

l. LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA

o Síndrome linfoproliferativo de linfocitos maduros inmunoincompetentes.
o Leucemia más frecuente en adultos. La estirpe celular: 90% B, 5% T. Su etiopatogenia es desconocida.
o El 50% tienen mutaciones de los genes de las Ig V (implica meior pronóstico)
o Existen alteraciones en la:
- inmunidad primaria: alteraciones de los granulocitos y del sistema complemento
- inmunidad humoral: Hipogammaglobulinemia similar al linfoma no Hodgkin;
- inmunidad celular: aumento de linfocitos T con inversión del cociente T4/T8 en sangre periférica
- alteración en el funciona/¡smc de las NK.

o Clínica: en más de la mitad de los casos el diagnóstico se realiza de forma casual. En el resto, la anemia, las adenopatías o las
infecciones de repetición son las que con más frecuencia dan el diagnóstico.
o La existencia de autoanticuerpos circulantes da lugar a anemia y trombopenia inmunes.
o Menos frecuentemente provoca infiltración del SNC, tubo digestivo, glándulas lagrimales y parótidas (síndrome de Mickulicz).
o Hay gue sospechar una LLC ante una leucocitosis con linfocitosis superior al 75%, sobre todo si además se acompaña de adenopa-
tías. La presencia simultánea de marcadores B y T en linfocitos es prácticamente diagnóstica. En el frotis pueden presentar linfocitos
rotos o Sombras de Gümprecht.
o La anomalía cromosómica numérica más frecuente es la trisomía 12. La estructural más frecuente es el 14 q+.

o Estadiaie de Bínet:
- A: Linfocitosis con menos de 3 grupos ganglionares afectos. Ausencia de anemia y/o trombopenia
— B: Linfocitosis con 3 o más grupos ganglionares afectos. Ausencia de anemia y/o trombopenia
- C: Existencia de anemia y/o trombopenia
Estadiaie de Rai:
- O: Linfocitosis en sangre periférica
- l: Linfocitosis + adenopatías
- ll: Linfocitosis + hepatomegalia y/o esplenomegalia
- lll: Linfocitosis + anemia (Hb <l lg/dL)
- IV: Linfocitosis + trombocitopenia (plaquetas < 100 xlO9/L)
El estadio A de Binet no suele tratarse. Son indicación del tratamiento: anemia hemolítica, citopenias importantes, linfadenopatías
deformantes, organomegalias, síntomas sistémicas destacados, infecciones de repetición o hipogammaglobulinemia, tiempo de du-
plicación inferior a 12 meses, histopatología de la médula ósea de tipo difuso.

En el tratamiento hoy en dia se prefieren combinaciones que contengan Fludarabína. Puede asociarse a ciclofosfamida y rituximab.
Sigue utilizándose el Clorambucil, el fármaco más empleado durante décadas. En resistentes al tratamiento se están incorporando
ya los Ac monoclonales. Utilizar corticoides cuando aparezcan fenómenos autoinmunes, pero no de rutina.
o La principal causa de muerte son las infecciones.
o Algunos se transforman bien hacia una forma Prolinfocítica o hacia un Linfoma difuso de células grandes (síndrome de Ritchter).
Raramente lo hace hacia una LMA.

2 TRICOLEUCEMIA (LEUCEMIA DE CELULAS PELUDASl

-La mayoría son de estirpe B.
o La clínica se caracteriza por una esplenomegalia gigante + pancitopenia, vasculitis e infecciones pulmonares (característica la neu-
monía por legionella). Las infecciones son la primera causa de muerte.
o Son raras la hepatomegalia y las adenopatías.
o En el diagnóstico hay citopenias variables.
o La PAAF es seca debido a una intensa fibrosis medular, con lo cual la biopsia de la médula ósea es fundamental. Los tricoleucocitos
son células fosfatasa ácida tartrato resistente positivas (TARP).
o Microscopía electrónica: poseen el compleio ribosómico lamelar.
o Tratamiento: el fármaco de elección es la Cladribina. Para los infiltrados pulmonares se utilizan los nuevos macrólidos. Si tiene esca-
sa esplenomegalia y recuentos sanguíneos normales no precisa tratamiento.
o Otros: 2-cloroadenosína, INFa,... si hay citopenias importantes resistentes a tratamiento se puede realizar una esplenectomía.
o No usar agentes alquilantes.

3. LEUCEMIA PROLINFOCÍTICA
o Variedad de la LLC que asocia esplenomegalia + leucocitosis con presencia de prolinfocitos >55%. Mal pronóstico, con una super-
vivencia media inferior a 2 años.

4. LEUCEMIA - LINFOMA T DEL ADULTO

lnfección por el retrovirus C linfotropo HTLV-I
Cursa con un cuadro agresivo con adenopatías y hepatoesplenomegalia e infiltración cutánea dérmica. Tiene un curso fulminante.
Hay una forma crónica de meior pronóstico.
Presenta leucocitosis, linfocitos con núcleo cerebriforme, hipercalcemia y la elevación de la LDH.
Las infecciones son la primera causa de muerte.
Se trata con poliquimioterapia, con poco resultado.

¿“se
M
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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Número deypreguntas del capítulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9ót 96 97l 97 98f 98 99f 99 OOF 00. Oi. 02. 03. O4. 05. 06, 07. 08s O9. 10, 'll. 12 13

Número de preguntas de cada tema

Características de los linfomas Hogdkin

Clasificación histológica de Hogdkin (RYE)
Diagnóstico de enfermedad de Hogdkin
Estadiaie de Hogdkin (Ann-Arbor)
Evaluación para el estadiaie del LH y del LNH
Factores de mal pronóstico en el LH
Tratamiento del LH
Características de los linfomas no Hogdkin
Clasificación LNH
Factores pronósticos del LNH
Tratamiento del LNH
Formas especiales de linfoma no Hogdkin

(“3‘
.« ,
Imprescindible
> Los linfomas Hodgkin lLHl suelen ser asintomóticos al diagnóstico, presentándose en forma de una única adenopatía supraclavicu-
lar o bien en forma de una masa mediastínica, en un varón ¡oven. Debido a su diseminación linfótica, la enfermedad suele estar
localizada y el diagnóstico suele hacerse en estadios iniciales por lo que el pronóstico es muy bueno con tratamiento.
o Para hacer el diagnóstico es imprescindible demostrar mediante biopsia ganglionar, las células de Reed-Sternberg, aunque éstas
no son patognomónicas de esta entidad. EI pronóstico es inversamente proporcional al número de células.
o El subtipo más frecuente es el denominado ”esclerosis nodular”, que presenta una variedad de células de Reed-Sternberg deno-
minadas células Iacunares. Suele presentarse en muieres ¡óvenes (5MlR).
o La elevación de la VSG es un parametro de actividad de los LH, considerándose ademas su valor pronóstico y utilizándose para
detectar recaídas.
o Estadío IIIB de Ann Arbor: regiones ganglionares situadas a ambos lados del diafragma y síntomas generales (pérdida inexplica-
ble de peso, fiebre inexplicable de mas de 389G y sudores nocturnos) (2MlR).
OCada vez mas, los pacientes se tratan con ciclos cortos de quimioterapia en fases iniciales; con lo que la curación de la enferme—
dad es elevada, siendo las complicaciones del propio tratamiento Ia principal causa de morbimortalidad.

> Los linfomas no Hoqin (LNH) se consideran la neoplasia más frecuente entre los 20 y los 40 años. Se diagnostican en forma de
adenopatías múltiples por todo el organismo, debido a su diseminación hematológica. Es frecuente su presentación extraganglio-
nar, sobre todo a nivel del tubo digestivo y su pronóstico se basa en el |.P.l. La probabilidad de curación es menor a los LH, y el
tratamiento se basa en ciclos completos de inmunopoliquimioterópicos asociados en ocasiones a radioterapia local.
OAnalítica: los valores de la LDH son muy importantes para ver la actividad del tumor y su posible transformación en otro de estir-
pe mós agresiva (3MlR). La 82-microglobulina no se incluye en el l.P.l. (2MlR)‘
9
á
0 La asociación de PET + TAC convencional es la técnica mós precisa hoy en día para evaluar el estadiaie de cualquier linfoma.

e
o Para clasificarlos, recordar que el tamaño de sus células modifica su pronóstico: las más grandes proliferan mas rápidamente.
o El Rituximab se está empleando como tratamiento en la mayoría de ellos, al ser un anticuerpo monoclonal antiCD-20.
É

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XII. LINFOMAS

/Los linfomas foliculares son considerados los mós frecuentes en general; y los segundos en frecuencia si hablamos del mundo occi-
dental. Son lentos en su evolución y con poca sintomatología en los primeros años. Se relacionan con el oncogen BCL-2. No está
demostrado que tratarlos sea meior que la simple vigilancia, con lo que mientras son asintomóticos se prefiere no tratarlos. Se aso-
cian a la t(14;l 8). Suelen evolucionar a uno de mayor agresividad: linfoma difuso de células grandes.
Í Los linfomas linfocíticos de células pequeñas son considerados la misma entidad que la LLC.
¡Los linfomas MALT se relacionan con el H. pylori, pudiendo remitir al erradicar la infección mediante antibióticos.
\/ Los linfomas de células del manto tienen muy mal pronóstico; se relacionan con el marcador CCNDl y suelen presentar la coexpre-
sión de antígenos B ¡unto al CD5 (similar a la LLC). Se asocian a la t(l l ;l4).
Í Los linfomas linfoblósticos son linfomas de linfocitos T, afectando con frecuencia a mediastino.

> Otros Linfomas

¡Micosis Fungoide: linfoma cutóneo de LT. Suelen localizarse en la piel y presentar células con ”núcleos cerebriformes” (5MlR).
¡Los linfomas Burkítt se relacionan con el oncogen c-myc (2MIR); son células de tamaño "mediano no hendidas” y se asocian a la
infección previa por el VEB.

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 CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

Son transformaciones neoplósicas que asientan predominantemente en los teiidos linfoides.

I. Características de los linfomas Hodokin

HODGKIN
EPIDEMIOLÓGIA
o Frecuencia I-3/I O5
o Edad y sexo Dos picos: varones entre 15-35 años y mayores de 50.
o Desconocida (Todo parece apuntar a un linaje B) (MIR)
ETIOLOGIA OVEB (50%): mononucleosis infecciosa X 3 (MIR).
OVIH: factor de riesgo para el desarrollo de LH.
A. PATOLOGICA
o Estirpe celular Reed-Sternberg
0 Comienzo Unifocal: adenopatía cervical (supradiafragmótica en el 80% de los casos) (MIR)
o Diseminación Contigüidad linfótica (MIR), hematógena mas rara
o Celular (MIR). La humoral es normal hasta etapas avanzadas
ALTERACION de INMUNIDAD o Linfopenia, inversión T4/T8; anergia cutánea
OAumento de frecuencia de infecciones:
CLINICA OAI momento del diagnóstico, la mayoría son asintomóticos
oAxiales o Centrípetas, elásticas e indoloras.
I . Laterocervicales y/o supraclaviculares: presentación mós frecuente.
o Adenopatías s: 2. Mediastínicas: muieres jóvenes con subtipo esclerosis nodular.
a“; 3. Paraaórticos
h i
o Signo de Hoster: (2-5%). Duelen con la ingesta de alcohol (MIR).
o Frecuentes. Constituyen datos de agresividad y mal pronóstico.
NFiebre: Peel-Ebstein (ondulante)
o Síntomas generales
NSudores nocturnos
NAclelgazamiento
Rara
-Bazo, Hígado (cuando lo esté el bazo), pulmón, piel, hueso (compresión medularl)
-Médula ósea: (10%). En formas avanzadas
o Afectación extraganglíonar
-Hueso: Subtipo esclerosis nodular (vértebras en marfil)
-Síndrome nefrótico (cambios mínimos), manifestaciones paraneoplósicas (Guillain-Barré, ...)
-Amiloidosis
o Prurito (MIR) Frecuente (IO% en el momento del diagnóstico). Puede preceder en meses al diagnóstico.
PRONÓSTICO Y 'I'I'O ESTADIAJE: ANN ARBOR
depende de: Posibilidad de curación: > 75%

Fiebre ondulante

l
l
> í» T1 Prurito
Diseminación linfático
,
f
Sudor

i llnmunidad
x celular

2010) Cumolnmnswo MIR Astu .,

TC de tórax con contraste intravenosa: ensanchamiento del mediastino
superior compatible con adenopatías en el contexto de un linfoma

<_<
o
i o
' ' _l

TC de tórax con cotraste intravenosa: masa situada en mediastino TIÏÍQTIÍSI‘JD MIR ASÍLIT'ÏBJ 004,555 ,9
anterior compatible con un linfoma Radiografía PA de tórax: ensanchamiento del mediastino superior
compatible con adenopatías en el contexto de un linfoma.
É
I

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XII. LINFOMAS

MIR 07 (8651): En una paciente de 20 años de edad con ade-

A ATENCIÓN nopatías laterocervicales dolorosas tras la ingesta de alcohol,
fiebre y prurito intenso generalizado el diagnóstico mós proba-
La combinación de adenopatías supraclaviculares y ble sería:
ensanchamiento mediastínico en un individuo ¡oven es Mononucleosis infecciosa.
sumamente sugestiva de enfermedad de Hodgkin. Toxoplasmosis.
Enfermedad de Hodgkin.
Linfoma difuso de células grandes.
RECORDEMOS .U‘PFÚN.‘ Tuberculosis ganglionar.
Como norma, cuando el bazo no esta afectado, el hígado
tampoco suele estarlo

2. Clasificación histoló-ica del Hod-kin (RYE)

Predominio linfocítico Esclerosis nodular Celularidad mixta De-Iec. linfocítíca
% , . ev 40-80 (2MIR)
" ' ‘
¿Reef lnfrecuentes Células Lacunares Numerosas

CD45R CD 15
CD 30
CD 15
CD 30
CD l 5
CD 30
Linfocitos TT Lacunares (5MIR) Linfocitos ll
Adolescentes y adultos ¡óvenes.
Varones ¡óvenes Edad avanzada
Mujeres (SMIR)
OGeneralizadas.
Enfermedad localizada Mediastino 60% (SMIR) Diseminada
.Abdom¡n0¡ (+ +)
0Dx.dif. LNH alto
Evolución lenta con ¡Relacion con VEB (MIR)
Qtifós, ‘L; recidivas frecuentes
Mayor invasión ósea ,
OSIndrome general
rado
¡Relacigón
con VIH
Síntomas, alidiagnóstico Asíntomóticos Disemínada
Pronóstico . ¿(WH Excelente /lndolente Muy bueno Bueno Malo (MIR)

-La célula de Reed-Sternberg es imprescindible encontrarla para hacer el diaanóstico. Son

células bi o multinucleadas que tienen nucleolos prominentes. No son Qatognomónícas
(existen también en mononucleosis infecciosa, en linfomas no Hodgkin, linfomas cutc’ineos
de células T, adenítis postvacunal o herpes zoster...)
-Probablemente se trata de linfocitos B activados que pierden los Ag de diferenciación ¡Inhmnwlamnnl

Célula de Reed-Sternberg

MIR 00 (6834): áCuól de las siguientes afirmaciones es ciefl MIR OO (6949): ¿En cual de las variedades mencionadas de la
con respecto a la enfermedad de Hoclakin?: enfermedad de Hod l<in, existen células lacunares, con afecta-
l. Es de comienzo extranganglionar con mayor frecuencia ción preferente de ganglios cervicales mediastinicos de mu'eres
que los linfomas no Hodgkin. 'óveneSZ:
2. La Célula de Red—Sternberg, aunque característica de la Esclerosis nodular.
enfermedad es un acompañante no tumoral. , Celularidad mixta.
3. A diferencia de los linfomas no Hodakin, es característica Predominio linfocítico.
su extensión a otros territorios linfoides por contiqüidad.* Deplección linfocítica.
4. La variante de esclerosis nodular corresponde al l-5% de .U‘PF'JN.‘ Fibrosis difusa.
todos los casos de enfermedad de Hodgkin.
5. Los hallazgos moleculares sugieren que se trata de una MIR O9 (9290): ¿Cuál es la variedad histOIÓCIica más frecuente
neoplasia de origen histiocítico. de la enfermedad de Hodgkin?:
Esclerosis nodular.
Predominio linfocítico.
Celularidad mixta.
Depleción linfoide.
QPWNT“ Esclerosis mixta.

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
v

3. Estadia'e de los Linfomas Hod kin (Ann-Arbor)

También se usa para el LNH (MIR).

, TRATAMIENTO (2MIR)
Una sóla región ganglionar afecta, un solo órgano o una única
, localización extralínfótica (IE). Rt aislada: en desuso.

ESTADIO II .
‘ 2 2 Regiones ganglionares afectos, situadas al mismo lado del
diafragma.
Cada vez más, los pacientes comienzan tratándose
mós precozmente con ciclos de PQt.
Regiones ganglionares afectos situadas a ambos lados del OEn fases iniciales (l-Il), se combina PQt de corta
diafragma (2MIR). duración (2-4 ciclos) y Rt sobre campo afecto.
o En estadios avanzados: ciclos completos de PQt (ó
Diseminación a > 1 órgano o teiido extralinfótico con/sin afec-
ciclos), y se asocia Rt sólo si la respuesta a la Qt
tación ganglionar, a hígado o médula ósea
ha sido parcial.

o Se consideran estructuras línfóticas: ganglios, timo, bazo, anillo de Waldeyer, apéndice y placas de Peyer.
o La afectación extralinfótica se expresa con el sufiío "E".
o Cuando se afecta el bazo el estadiaie se acompaña de una ”S”
o La afectación de la médula ósea y del híaado, es por definición un estadio IV.
0Todos los estadios se clasifican en:
A. Ausencia de síntomas generales.
B. Síntomas generales: -Pérdida inexplicable de peso (mayor del 10% en los últimos ó meses)
-Fiebre inexplicable mayor de 389C
-Sudores nocturnos

,A l ATENCIÓN
J...cada vez hay mas pacientes con EH que, en cualquiera de
sus estadios se tratan primero con QT (ABVD, MOPP).
JSi la enfermedad esta localizada, tras la QT se irradia donde
los ganglios estan afectados...
“Dado el alto % de curaciones, los fallecimientos se deben
más a complicaciones tardías del tratamiento que al propio
linfoma: 2gs neoplasias malignas (MIR), SMD (2MIR), lesiones
cardiacas, hipotiroidismo, esterilidad (mós con MOPP).
MlR 00 (6824) Un paciente de 40 años de edad, presenta
fiebre de 38,59C y pérdida de peso superior al 10% en los
últimos ó meses. En la exploración se palpa adenopatía de 2
cm en axila derecha que se biopsia. El diagnóstico anatomapa-
tológico es enfermedad de Hodakin tipo celularidad mixta. En
el estudio de extensión se aprecian adenopatías mediastínícas y
retroperitoneales. El resto de las exploraciones fueron norma-
les. ¿En qué estadio clínico, seqún la clasificación de Ann Arbor
se encuentra el pacienteZ:
l. Estadio ll-B.
2. Estadio lV—A.
3. Estadio lll-B.
4. Estadio lV-B.
5. Estadio lll-A.
MlR 03 (7614): áCuól de las siguientes afirmaciones sobre la
enfermedad de Hodgkin es cierta?:
l. El prurito forma parte de los síntomas B.
2. Un paciente con afectación pulmonar, sin ganglios me-
diastínicos o biliares, es un estadio lll.
3. La forma histológica más frecuente en nuestro medio es la
celularidad mixta.
4. La médula ósea está infiltrado en el momento del diagnós-
tico en la mayoría de pacientes.
5. La variedad depleción linfocítica es la de peor pronóstico.
MIR 03 (7618): Un paciente con enfermedad de Hodgkin gue
recibió múltiples lineas de quimioterapia y un autotrasplante de
médula ósea, del que se recuperó adecuadamente que perma—
nece en remisión, presenta 3 años mas tarde la siguiente analí-
tica: Hb 80 q/l, leucocitos 1,2 x 109/l y plaquetas 30 x lOg/l. El
diagnóstico mas probable, entre los siguientes, es:
Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna.
Síndrome mielodisplósico secundario
Hepatopatía crónica con hiperesplenismo.
Aplasia medular.
P‘PWNT‘ Pancitopenia autoinmune.

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 XII. LINFOMAS

MIR 08 (89H): Paciente de 40 años con cuadro clínico de 5' EVGIUGCIon del eS'I'GdICIIG de
sudoración, fiebre y pérdida de peso en las últimas semanas. NH
En la exploración y pruebas de imagen se encontraron adeno- HOCnIn y
Datías mediastínicas, cervicales v retroperitoneales. Tras un oAnafomía Patológica (M|R)
estudio histológico se diagnostica de Enfermedad de Hodgkin
osea
del tipo depleción linfocítica. En la biopsia de médula ósea no .Bmpsm (MIR)
se obietiva infiltración por la enfermedad. Señale de los si- ¡Gammagrafía con GUIÍO: valora respuestas al tratamiento.
guientes en qué estadío del sistema Ann Arbor se encontraría Detecta recurrencias OI fiiarse C| teiido IUmOt‘QI y no CII CÍCGIFI-
este paciente: cial. Fiable para detectar lesiones de EH mediastínicas.
I' ESIWIÏO III'A- OPET: ha demostrado su utilidad en la detección de recidivas,
2' M estadificación y monitorización de la respuesta terapéutica
3' Estadio IV'A' tanto. en EH como en LNH. Tiene la misma sensibilidad que
4' ESIOCIÏO IV'B' TC y RM con meior especificidad, superando a la gammagra-
5' Estadio II'A' fía en detección de afecciones esplénica y medular.

MIR 09 (9168): Un paciente de 55 años con antecedentes de oLoparotomíïrpaIia el elstaglale (2MIRI: en desuso. Para pacien-
linfoma de Hoqin tratado 7 años antes con quimio- tes cuyo esta IO c ¡nico es acna ser candidatos a RT aislada.
radioterapia seguida de un autotrasplante de médula ósea
presenta desde hace 10-12 meses cansancio y los siguientes
ATENCIÓN
datos de laboratorio: Hb: IO g¿dL; VCM: TIO fl; Leucocitos: A
5.900/mm3 lNeUIrÓfiIOS: 35%} .I-¡ÑIOCIIOSZ 50%} M°“°CIIC_’53 La asociación de PET + TAC convencional es la técnica más
15%),‘I0 UGIGS 85000 mm3 -3CU°I de I°S 5'9U'enles M precisa para evaluar el estadiaie de cualquier linfoma
es el más probable 3:
gnósticos
Hipotiroidismo radiógeno.
RW?"med“'°"%8'."“*°m°'
Anemia megaloblastlca.
ó. Factores de mal pronóstico en el
_
Síndrome mielodisglósico. I_. HOdgkIn
91:59.“? Trombopenía de origen inmune.
o Estadio avanzado
MIR 13 (10108)): El tratamiento de primera línea mós adecua- o Síntomas B (sobre todo la ' bre y pérdida de peso, los sudo-
do en el linfoma de Hodgkin clásico en estadio M es:
res nocturnos no parecen influ' .
I. Quimioterapia tipo CHOP (ó ciclos).
o Enfermedad voluminoso (bulky mayor de 'IO cm. o masa
2. Quimioterapia tipo ABVD (2-4 ciclos) seauido de radiote-
mediastíni torócico.
rapia en campo afecto.
o VSG mayor de 30 mm a los ó meses después de acabar el
3. Quimioterapia tipo ABVD (4 ciclos) seguida de trasplante
tratamiento (MIR).
autólogo de progenitores hematopoyéticos. . . . . .
° I'DH resustencnas GI
4. Radioterapia en campo ampliado (ei. tipo Mantle o tipo ”Y OI’F’?‘ elevada, tratamiento primario,
recudlva en el primer año, edad > 40 años, histología desfa-
invertida”) vorable, linfopenia importante, hipoalbuminemia, enferme-
5' Radioterapia en campos afectos ' dad medíastínica, más de 2 localizaciones...

4. Diagnóstico de enfermedad de 7_ Tratamiento de LH

Had-hn
0 Requiere realizar una biopsia (de ganglio linfático normal-
mente) que contenga suficiente teiido.
La PAAF y punciones-biopsías no son adecuadas
4.1. Hemograma
.VSG elevada.
o Linfopenia (<1000): indica mal pronóstico.
OAnemia normocítica-normocroma; eosinofilia
o Depende totalmente del estadiaie.
° H0 de realizarse C0” fines CWC'IÏVOS-
7. I . Radioterapia
. .
o De forma aislada tiene escaso valor.
o Se utiliza más frecuentemente asociada a quimioterapia
7.2. Qurmioterapla
A.MOPP (mecloretamina+oncovin+procarbazina+prednisona)
Efectos secundarios: esterilidad en >35 años (MIR); predis-
pone a LMA.

ATENCIÓN B.ABVD adramicina+bleomicino+vinblastina+dacarbacina I

A No prdduce tanta esterilidad como MOPP (MIR)
La VSG elevada no sólo constituye un magnífico parámetro de C.TRATAMIENTO DE SALVACION
actividad de la enfermedad (utilizándose por ello como Tras una nueva determinación del estadio, se da RT en pa-
prueba de control de la enfermedad), sino que además tiene cientes con recidiva en zonas no irradiadas; se modifican los
valor pronóstico quimioterapicos y se plantea el trasplante

4.2, Bioquímica 7.3. Trasplante de P.H.

Se emplea cada vez mós, en resistencia a Qt, y como trata-
o Elevación de la LDH: expresa enfermedad voluminoso (Bul- _ _, , .
miento de salvacton en reCllOS precoces.
ky): masa adenopótica >ócm o masa >l/3 del ancho del
mediastino
o Otros: descenso de la albúmina, aumento de: cobre (MIR),
lisozima (MIR), aZ-globulina, gammaglobulina, ferritina, fi-
brinógeno, IL-2,), Calcio, F.A, PCR, láctico...

e ERRNVPHGLFRVRUJ
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8. Características de Linfomas no Hodokin

HODGKIN
EPIDEMIOLOGJA
o Frecuencia 3-6 /IO5
o Edad y sexo Neoplasia mas frecuente entre los 20 y 40 años
0 Desconocida. Asocia con frecuencia translocaciones cromosómicas
ETIÓLOGI ‘ OBurkitt: VEB, Leucemia-linfoma T del adulto: HTLV I, otras enfermedades (Klinetelter, Chediak-Higashi,
Ataxía-telangiectasía, infección por HIV...)
A.'PÁTOLGGICA o
0 Estirpe celular B (90%), T (I 0%)
. Multicéntrico
O C om'enzo
80% en estadio avanzado
a Dísemínación Hematógena
‘
‘, Í r rfp ‘2 Humoral: similara LLC
I 1' I, NHipogammaglobulinemia
ALTERACION de lNMUNlDAD NParaproteinemia monoclonal (IgM)
" l i ‘
NFenómenos Autoinmunes: anemia Coombs (JB y trombopenia inmune coombs (-B
CLINICA
0 Cualquier zona (más centrifugos)
0Mós de 2/3 de los pacientes debutan con linfadenopatías periféricas
o Adenopatías
0Mós frecuentes que Hodgkin en: mesentéricas, epitrocleares y anillo de Walcleyer
o Infrecuentes en mediastino salvo en Linfoma Iinfoblóstico (Único de estirpe T)
o Síntomas generales Infrecuentes
o Frecuente sobre todo en los difusos: esplenomegalia, médula ósea (frecuente)
o Afectación 0Tuloo G-I: localización extraganglionar mas frecuente en estómago e ileon distal (MIR)
extraganglionar
oSNC (T incidencia con HIV-I)
o Prurito (MIR) Infrecuente
y Y ”o
PRONÓST'CO y o |.P.|. (Indice pronóstico internacional) (2MIR)
depende de:
-A.P: WORKING FORMULATION
o Posibilidad de curación: 30-40%

Aparición en ¡óvenes entre 20-40 años

Linfomas indolentes
“559° l . LINFOMAS FOLICULARES
o Se dividen en tres grupos según predominen las células pe-
queñas, Ia grandes o que exista una mezcla entre ellas. (Tie-
10 30 50 70 ne significado pronóstico: las células grandes tienen un índi-
‘ Alteración de inmunidad humoral
ce de proliferación m0y0r).
o Son los de mayor prevalencia en el mundo, y los segundos en
frecuencia en el mundo occidental.
/ \ o EI 90% presenta Ia t (I4;I8) (MIR). Se relacionan con el on-
cogen BCL2 (MIR)
No fiebre ondulante o El mas frecuente de este grupo es el linfoma folicular de
células pequeñas hendidas.
o La manifestación mas frecuente son las adenopatías indolo-
ras de reciente aparición. No suelen presentar fiebre, sudores
ni perdida de peso.
o Tratamiento:
NEs una de las neoplasias malignas que meior responden al
tratamiento, siguiendo su curso indolente durante años pe-
‘
ÉÏ ' ro con muy difícil curación.
unolnlvnsivaMlRAminzuIOGJ . . . , . . .
NUn 25A0
manIestan una regresnon parcnal y transitoria de
forma espontánea si se deian sin tratar.
9_ ClCSIfiCGCIón NEn los pacientes asintomóticos es posible que una buena
conducta sea Ia vigilancia sin tratamiento (lo mas conve-
LINFOMAS INDOLENTES níente en pacientes de edad avanzada).
— Linfomas Foliculqres NEI Rituximab (Ac monoclonal anti CD20) provoca respuestas
_ Linfoma Linfocítico de Cé|U|aS Pequeñas obietivas en un 30-50% de los pacientes y se asocia a ra-
_ Linfomas MALT dioquimioterapia (MIR).
_ Linfomas de Células T: Micosis Fungoide 0 Suelen fallecer por una progresión histológico del linfoma
(MIR) a un LDCG (linfoma difuso de células grandes)
LINFOMAS AGRESIVOS
- Linfoma de Células del Manto
- Linfoma Difuso de Células Grandes B
RECORDEMOS sí
- Linfomas de Células T: Sdme Sezary (D
O

- Linfomas relacionados con el SIDA

Linfoma Linfoblóstico El Rituximalo tiene actividad anti CD-QO (antígeno presente en la
inmensa mayoría de linfomas B) É
É
e“
— Linfomas Burkit

e
I

MIR
ERRNVPHGLFRVRUJ
XII. LINFOMAS
MIR OO Familia (6567): Se encuentra con un paciente en M
estado general y con adenopatías múltiples. La biopsia es dia-
gnóstica de un linfoma folicular. Cual de las siguientes afirma-
ciones es correcta respecto a estos pacientes:
1. No es demorable el inicio de tratamiento.
2. La mayoría de los pacientes tienen síntomas B.
3. En ocasiones se transforman a una forma histolóqica mas
grave.
4. No es frecuente la afectación ósea.
5. La radioterapia es el tratamiento de elección en los esta-
dios l|| y IV.
MIR 04 (7873): áCuól es el oncogén implicado en la resistencia
a la apoptosis que participa en la patogénesis del linfoma
folicular y se activa mediante la traslocación t (14,18)?:
l. BCL l .
BCL 2.
BCL 6.
BAD.
.U‘PPON FAS.
MIR 05 (8136): Un paciente de 63 años presenta adenopatías
laterocervicales, axilares e inquinales. La biopsia de una ade-
nopatía axilar muestra la presencia de células pegueñas bendi-
fiy células grandes no hendidas con un patrón nodular,
CDl9 y CD20 positivas, CD5 neqativas, presentando la trans-
locación t (14; 18 . En relación a la enfermedad que presenta
la paciente, ácuól de las siguientes afirmaciones es FALSA?:
l. En el momento del diagnóstico Ia mayor parte de los pa—
cientes se hallan en un estadio avanzado (III o IV).
2. Desde eI punto de vista clínico es un linfoma generalmente
indolente.
3. La curación de Ios enfermos es muy improbable, sobre todo
para los de estadio avanzado.
4. La mayoría de los enfermos no presentan síntomas B al
diagnóstico.
5. Su transformación histolóqica a un linfoma aqresivo es
muy infrecuente.
MIR 06 (8393): El anticuerpo monoclonal anti-CD2O (Rituxi-
mab®l meiora los resultados de la quimioterapia, cuando se
asocia a ella, en el tratamiento de:
Leucemia Mieloide Aguda.
Mieloma avanzado.
Linfoma no Hoqin B CD20+.
Linfomas T.
P‘PS’ONf Tricoleucemia.
2. LINFOMA LINFOCITICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS (visto)
Recordar que es Ia manifestación Iinfomatosa de Ia LLC (MIR).
Recordar la coexpresíón del CD23 y del antígeno de línea
linfocítico T, CD5.
MIR 00 Familia (6576): La infiltración linfomatosa de la sangre
periférica es especialmente frecuente en:
I. Linfoma de Burkitt.
2. Linfoma de células grandes difuso.
3. Linfoma linfocítico bien diferenciado difuso._
4. Linfoma de Hodgkin.
5. Linfomas nodulares centrofoliculares.
*Es otro nombre para eI linfoma linfocítico de células pequeñas
3. LINFOMAS DE LA ZONA MARGINAL O LINFOMAS DE
TEJIDO LINFOIDE ASOCIADO A MUCOSAS (MALT)
o Linfoma de células pequeñas que se presenta en zonas ex-
traganglionares.
Los pacientes suelen consultar en estadios I ó II de la enfer-
medad, con Io que el pronóstico es bueno (supervivencia: 75-
90% /5 años).
o Se asocia a t(l l;18)
o La localización más frecuente es el estómago, (relación con
H. pylori) pero ademas surgen en territorios en los que ha
existido una inflamación crónica. Así puede afectar a órbita,
pulmones, glándulas (tiroides, salival, lagrimal), veiíga...
o Puede evolucionar a LDCG B.
o Cuando esta localizado, la cirugía puede ser erradicativa. En
los infectados por H. pylori pueden remitir aI erradicar Ia in-
fección (2MIR). En los que no responden a tratamiento erra-
dicador, se utiliza quimioterapia +/- radioterapia.
4. MICOSIS FUNGOIDE: LINFOMA CUTÁNEO DE CÉLUIAS T
MIR 09 (9086): Los linfomas del intestino delqado tienen los
siguientes caracteres EXCEPTO:
El oriqen suele ser el linfocito T.
Se localizan más frecuentemente en duodeno.
Se relacionan con malabsorción crónica.
Se relacionan con transplantes de órganos.
ANULADA
MPWNT‘ Se relacionan con el SIDA
MIR IO (9326): ¿En cuól de las siguientes mmm
en estadio incipiente, se puede considerar como primera og-
ción terapéutica la erradición del h. Pylori con antibioterapia e
inhibidores de la bomba de protones?:
l. Adenocarcinoma gástrico tipo difuso.
Adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal.
Linfoma MALT gástrico.
Linfoma alto grado gástrico.
.01p Linfoma de hodkin gástrico.
MIR 12 (9861): áCuól de las siguientes afirmaciones es cierta
respecto a los linfomas de la zona marginal tipo MALT gastri-
Q3:
l. Se presentan frecuentemente con grandes masas adeno-
póticas diseminadas.
Algunos casos se curan con tratamiento antibiótico.
La cirugía radical es el tratamiento de elección hoy día.
Presentan un curso clínico agresivo.
WPF-0P Se caracterizan por el reordenamiento del gen bcI-l.
Linfomas agresivos
I. LINFOMAS DE CÉLULAS DEL MANTO
o Suelen presentarse con adenopatías palpables asociadas a
síntomas generales.
o Tienen como característica la t(I 1:74) y la coexpresíón Ag B
iunto aI CDS+ (MIR).
o Marcador altamente específico: expresión de Ia proteína del
gen CCND/ciclina DI
o Al diagnóstico el 70% presentan un estadio IV, con afectación
de la M.O. y sangre periférica.
o La mediana de supervivencia es
de 3 años (MIR).
MIR OO (6828): De los siguientes tipos de linfomas, señale cuál
es el que tiene el peor pronóstico:
l. Linfoma no Hodgkin de tipo folicular.
2. Linfoma de teiido linfoide asociado a mucosas (linfoma
tipo MALT).
3. Linfoma no Hodgkin linfocítico difuso.
4. Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular.
5. Linfoma no Hoqin de células del manto.
MIR 08 (8913): Un paciente de 75 años presenta adenopatías
y una linfocitosis en sangre periférica a expensas de linfocitos
CD20+ y CD5+L con traslocación cromosómica tll;l4) y
afectación de la mucosa del tubo digestivo, todo ello es com-
patible con:
Linfoma del Manto Estadio lV.
Leucemia Linfótica Crónica B Estadio lll-B.
Macroglobulinemia de Waldestrom.
Leucemia Prolinfocítica B.
“PPI"? Leucemia Linfótica Crónica B Estadio II-A.
ERRNVPHGLFRVRUJ

2. LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B (LDCG B)
o En el mundo occidental se considera la variedad más frecuen-
te de LNH (MIR) representando l/3 del total.
o Tienen alto índice proliferativo; el 50% tienen afectación
extraganglionar al diagnóstico (sobre todo la anillo de Wal—
deyer, tubo digestivo, piel, SNC, esqueleto, pulmón, tiroides,
gónadas...).
o Un subtipo es el Linfoma mediastínico primario de células B
(tímico), mas fecuente en muieres ióvenes, localmente agresi-
vo con frecuente sdme. de vena cava superior.
o En tumores localizados, pronóstico excelente y probabilidad
de curación muy alta.
o En tumor avanzado: Rituximab (Ac antiCD20+) asociado a
CHOP: R-CHOP.
MIR II (9627): Entre los linfomas que se citan a continuación
ácuól de ellos se presenta con mayor frecuencia en nuestro
medi03:
Linfoma de Zona Marginal tipo MALT.
Linfoma Linfoplasmacítico.
Linfoma Difuso de Células Grandes B.
Linfoma de Células del Manto.
.U‘PPON." Linfoma Linfoblóstico de células B precursoras.
3. LINFOMA LINFOBLÁSTICO
o Linfoma NH de estirpe T
o Presenta afectación mediastínica voluminoso en el 75%, con
derrame pelural.
o Més del 90% se halla en estadios ||| o IV y la mitad presenta
síntomas B. Un 60% desarrolla una leucemia linfoblóstica.
o Único con positividad para el TclT
MIR 97 (5394): Un jLen de 18 años ingresa por dificultad
respiratoria secundaria a derrame pleural masivo. La readio-
grafía de tórax pone de manifiesto una masa en el mediastíno
anterior. La citología del líquido pleural muestra linfocitos pe-
queños con núcleos lobulados y coexpresión de CD 4 y CD 8.
¿Cuál es el diagnóstico mas probable?
i. Tumor germinal (seminoma) mediastnínico con afectación
pleural
Timoma malligno
Tuberculosis pleural con afectación ganglionar secundaria
Linfoma linfoblóstico.
PPP)!" Enfermedad de Hodgkin, probablemente subtipo esclerosis
nodular
4. LINFOMAS RELACIONADOS CON EL SIDA
Aparecen LNH en un 10—30% de los pacientes con SIDA.
Prácticamente todos son LDCG-B o linfomas de Burkitt.
Se relacionan con translocaciones del cr 8 y con el virus de
Epstein—Barr (40%).
Es frecuente el linfoma primario del SNC
Síntomas B en un 80%. Histología de alto grado en un 70%
Estadios l|| y IV de Ann Arbor en un 75%.
Afectación extraganglionar en un 70%.
Supervivencia media: 5-9 meses: falle—
cen por infecciones oportunistas.
MIR 06 (8392): áCuól de las siguientes afirmaciones considera
gue es la mas correcta?:
l. La forma de enfermedad de Hoqin esclerosis nodular es
especialmente frecuente en muieres ióvenes.
2. El linfoma de Burkitt se caracteriza por la t(l4;28).
3. El linfoma folicular tiene habitualmente comportamiento
clínico de alta malignidad, con dificil control duradero con
las posibilidades terapéuticas actuales.
4. La presentación inicial mas frecuente de un linfoma MALT
es una masa mediastínica.
5. La radioterapia nodal es el tratamiento de primera elec-
ción para un paciente con Enfermedad de Hodgkin en es-
tadio Ill-B en muieres en edad fértil.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
lO. Factores cronósticos del LNH
0En los pacientes con LNH se suele efectuar la misma evalua-
ción que en los pacientes con LH, pero ademas estan inclui-
dos los niveles séricos de LDH y BQ-microglobulina, así como
la electroforesis de las células plasmáticas.
o La LDH se eleva habitualmente, pero si aumenta de forma
importante, sospechar transformación en linfoma agresivo
(MIR). Tiene valor pronóstico, al igual que la [32 microglobuli-
na, que está elevada en un 40-50% de los casos.
o El estudio anatomopatológico es muy importante para valorar
la evolución y pronóstico. Sin embargo, el pronóstico se de-
termina meior usando el fl. Este es un buen factor de predic-
ción de todas las variedades de LNH.
E9 repeMlR
EI Indice Pronóstico Internacional del LNH incluye los
siguientes factores de riesgo (2MIR):
i .Edad (560 frente a >60 años)
2.Niveles séricos de LDH (normales frente a elevados)
3.Estadio de Ann-Arbor (l-Il frente a III-IV)
4.Afectación extraganglionar (<2 frente a 22)
5.Estado funcional (ambulatorio frente a no ambulatorio)
0Los examenes mas útiles para la detección preclínica de una
recaída son: exploración física, LDH, gammagrafía con galio y
hoy en olía TAC+PET.
0A pesar de todo lo anterior, el factor pronóstico evolutivo mas
importante es, sin duda, Ia respuesta a tratamiento
A ATENCIÓN
La cifra sérica de LDH suele aumentar, en especial en
aquellos linfomas con gran masa tumoral, alto índice
prolíferatívo y mal pronóstico (MIR).
A
ATENCIÓN
Hoy en día se estan utilizando lPIs específicos para
LNH foliculaers, y se denominan FLIPI y FLIPI2
MIR 00 (6833): ¿Cuál de los siguientes factores NQ se incluye
en el Indice Pronóstico Internacional de los linfomas no Hoda-
l<in a resivos de fenoti o 8?:
La edad.
La LDH.
El estadio Ann-Arbor.
La BetaZ-Microglobulina.
.U‘EF'JNT' El número de localizaciones afectos extranganglionares.
MIR 02 (7356): El IPI (índice pronóstico internacional), utilizado
en la valoración pronóstico del linfoma difuso de células gran-
des, É incluye:
La LDH sérica.
El estadio de la enfermedad.
La beta-2 microglobulina.
El estado general (ECOG).
.U‘PWNT‘ La edad.
MIR 08 (8912): De todos los siguientes parametros el que ü
yor importancia pronóstica tiene en los linfomas agresivos es:
Afectación extraganglionar.
Hipoalbuminemia.
LDH sérica.
Estadio de la enfermedad (Ann Arbor).
ANULADA <_(
.U‘PFÜI"? Nivel del receptor soluble de la transferrina. O
O
._|
O
t-
<(
E
LLI
ERRNVPHGLFRVRUJ
XII. LINFOMAS

MIR 09 (9169): De todos los siguientes, ácuól es el parametro

con mayor valor pronóstico en los linfomas de células aran- 12. Formas especiales de Linfomas
l. VSG no Hodgkin
Tasa sérica de LDH.
Masas tumorales > lO cm. 12.1. Linfoma cutáneo de células T
Número de zonas afectas según PET/TAC.
Alteraciones citogenéticas. CARACTERISTICAS GENERALES
a) Clínicas
Afectación cutc’inea pulmonar, de vías aéreas su-
l l . Tratamiento LNH periores, región sinusal, hipercalcemia, fiebre,
fenómenos paraneoplósicos.
l 1.1 . Radioterapia b) Citológicas
o Núcleos convolutos cerebríformes (MIR).
o Papel limitado. o Proliferación de linfocitos M epidermotropos neoplósicos
(3MIR).
11.2. Quimioterapia / lnmunoterapia
o Se usa en la mayoría de LNH.
o En algunos es necesario realizar profilaxis de SNC (MIR) con
MTX: L. Linfoblóstico, L. de Burkitt.
o Rituximab (nuevo Ac monoclonal), suele asociarse a la qui-
mioterapia: Inmunoguimioterapia (MIR)
A. MICOSIS FUNGOIDE (5MIR)
MIR Oó (8393): El anticuerpo monoclonal anti-CD20 (Rítuxi- OAfecta fundamentalmente piel, pero también puede afectar
mab® meiora los resultados de la quimioterapia, cuando se ganglios y tejidos extralinfc’lticos.
asocia a ella, en el tratamiento de:
OSe pueden encontrar infiltrados dérmicos denominados m_i-
Leucemia Mieloide Aguda.
croabscesos de Pautrier
Mieloma avanzado.
OMÍentras se mantiene localizado en la piel la supervivencia
Linfoma no Hodgkin B CD20+.
es alta: vida media de IO años.
Linfomas T.
.U‘FÉÜNT' Tricoleucemia. B. SINDROME DE SEZARY
OVariedad leucémica de Micosis fungoide (10%).
11.3. Cirugía -Clínica: eritrodermia con adenopatías, linfocitos atípicos
(cerebriformes) en sangre periférica.
o En linfomas localizados en el tubo digestivo, la CIRUGIA OTratamíento: poliquimioterapia.
erradicativa es fundamental para poder alcanzar la curación
OSobreviven unos 2-3 años, siendo la primera causa muerte
hasta el punto cle que es el factor pronóstico más importante.
la sepsis (Stafilococos, Pseudomonas).
o Tras la cirugía debe efectuarse un tratamiento complementa-
rio basado en quimioterapia.
12.2. Linfomas Burkitt
ENDEMICA AFRICANA NO ENDEMICA
EPIDEMIOLÓGIA Endémíco Esporádico. Edad media mas alta
ETIOLOGIA VEB (MIR) VEB (15%)
"
0Mandibula.
‘ ‘ OAbdominal (ileocecal), con ascitís. Afecta a piel,
¡Se disemina a médula ósea y SNC.
LOCALIZACION TUMORAI' o Ganglios linfáticos y bazo poco
hueso, ganglios periféricos, m.ósea y SNC.
afectados a OMayor leucemización
Á)"
OCélula: mediana de tamaño redondo no hendida (MIR), basófila, con vacuolas, intensa mitosis.
ANATOMIA PATOLOGICA
o Patrón histológico: difuso con imagen en cielo estrellado
- Linfocito B maduro
FENOTIPO — t(8-I4) 180% (MIR)
, - Oncogen c-myc (2MIR)
OTROS Crecimiento: rapido y agresivo pero responde bien a los protocolos actuales con alta tasa de curaciones
o Inicio rópidoll, quimioterapia intensiva y ciclo corto: 80-90% de niños y adolescentes pueden curar.
TRATAMIENTO
0Ciclofosfamicla (+ otros quimioterapicos + Profilaxis del SNC).
NHay una tercera variedad de Linfomas Burkitt, asociados a pacientes VIH+ (MIR)

MIR 07 (8653): Un paciente VI_H positivo presenta una gm MIR II (9628): La alteración genética característica del linfoma
masa abdominal, adenopatías a nivel supra e infradiafragmó- de Burkitt es la traslocación t(8;l4l. ¿Qué oncoaén se activa
tico, sudoración nocturna y fiebre. La biopsia ganglionar mues- mediante esta traslocación?:
tra una proliferación difusa de células de mediano tamaño no BCL-Q.
hendidas, con un citoplasma intensamente basófilo con vacuo- c-MYC.
la_s, CDI9 y CD20 positivas, y reordenamiento del protoonco- Ciclina DI.
gén C-MYC. De entre las siguientes entidades cual es el fi MAF.
gnóstico mas probable: .U‘PP‘JNT“ BCL-ó.
Linfoma folicular.
Enfermedad de Hodgkin.
Linfoma de Burkitt.
Linfoma de células del manto.
P‘PWN.‘ Linfoma T hepatoesplénico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RECORDEMOS

ALGUNOS AGENTES INFECCIOSOS ASOCIADOS AL

DESARROLLO DE TUMORES LINFOIDES
. . Enfermedad Hod kin
Vlrus Barr
Epsteln Linfoma y LeucemiagBurkitt
Leucemia/Linfoma céIs T del
HTLV-I
adulto
HTLV-II Tricoleucemia
Linfoma Burkitt
HIV Lifoma difuso de Células
Grandes B
Helicobacter Porí Linfoma MALT

0
13. Histología de LNH: Working FormuIation (anexo)
‘NQ ESTUDIAR STA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA. HOY EL PRONOSTICO SE BASA EN EL I.P.I. (Indice pronóstico internacional)

B (%) T(%) Otros

Edad media. Evolución indolente, su historia clínica no se modifica por el tratamiento. Fre-
BAJO GRADO
cuentetransformacionmd histologia difusa. Sénsíbles a QT
Presentación Iinfomatosa de Ia LLC (MIR)
Linfocítico de células Pequeñas (O)
o Algunos se transforman a Linfoma difuso de células grandes (Sdr.
(Linfocítico bien diferenciado) 98 2
Richter)
(Linfoplasmocítico) (MIR) (5-IO%)
o Trisomía 12
Folicular de predominio de células o Subtipo folicular más frecuente
pequeñas y hendidas (MIR) o Síntomas B
100 0
(Linfocítico escasamente diferencia- o Transformación a difuso de células grandes
do)(20%) - HHH 8)
Folícular Mixto de cél. pequeñas y . t (14-18)
'
hendidas y células grandes IOO O . ,
(Nodular mixto)(20%) ’ Tmm'“ 3' 7' 8
GRADO INTERMEDIO
de de celulas
23:35; predomlnlo o Poca invasión de médula ósea e hígado
100 0
O 1
(Histiocítico noduIar)(I 0%) (14H 8)
Difuso de células pequeñas y hendidas . S e co m po Ha como U nfo I'ICU I ar
(Linfoc. escasamente difer. difuso)(IO- 80 20
0 t (I 4;I 8)
15%)
Difuso mixto de células pequeñas y . . . . ,
o Comportamiento SImIICII’ al difuso de celulas grandes
grandes 90 IO
. t(I4'18)
'
( Difuso mixto)(5%)
o Elevada capacidad de invasión
Difuso de células grandes (MIR) o Factores de mal pronóstico: mal estado general, masa > IO cm afec-
80 20
(Histiocítico difuso)(20%) tación extraganglionar múltiple, T LDH y síntomas B
o t (I 4;I 8)
ALTO GRADO Matan rápido o curan en un % nada despreciable.
o 50 anos, Inmunltarla o IInfoproIIferatIva
Inmunoblástico de cél. grandes (MIR) Mayoreslde con enfermedad
. . ,. . o 80 20 o Afectaaon extragangllonar y suntomas B
(HISIIOCIIICO dlfUSO)“ OAI)
. 1 (1 4,4 8)
. , _ :L‘n . Frecuente en la infancia y varones de 30-40 años (MIR)
L”?"°b’°,s“.c° MR)
(Linfoblastlco difuso)(5 oÁ3)
10 nearIMIR)
.-. . Masa mediastínica
.,
(MIR),
.
síndrome
,
de, vcs
o Afectacnon extraganglionar, medula osea y SNC
De células pequeñas-medianas no Niños
hendidas (MIR) Burkitt (5%) o Endémico: Tumor mandibular y diseminación (SNC...)
95 5 o No endémico: Masa abdominal
o t (8;I 4)
No Burkitt Edad avanzada, muy agresivo (SNC..)

ERRNVPHGLFRVRUJ
Xll. LINFOMAS

RESUMEN DE LINFOMAS
Los linfomas son transformaciones neoplósicas que asientan predominantemente en los teiidos linfoides.

1. LINFOMA HODGKIN
1 .1 . CARACTERISTICAS
Tiene dos picos de presentación: entre los 15 y los 35 y por encima de los 50 años.
Etiología desconocida. Parece implicado el VEB. Pacientes que han tenido la mononucleosis infecciosa tienen un riesgo triple a la
población normal. No se han demostrado alteraciones cromosómicas.
La célula característica es la de Reed-Sternberg.
Suele tener un comienzo unifocal en una adenopatía cervical. Se disemina por contigüidad linfática principalmente (también hematógena).
Existe una alteración de Ia inmunidad celular. Cursa con linfopenia, inversión T4/T8.
AI diagnóstico suelen tener poca clínico específica: las adenopatías supraclaviculares son Ia forma de presentación mas frecuente; en
muieres ¡óvenes con subtipo esclerosis nodular es típica la localización mediastínica. Signo de Hoster: duelen al tomar alcohol.
o Son mós frecuentes que en los linfomas no Hodgkin los síntomas generales: fiebre, sudores nocturnos y adelgazamiento. Son, ade-
mós, síntomas de mal pronóstico. La afectación extraganglionar es rara. No es frecuente el prurito en el momento del diagnóstico,
pero sí más típico del Hodgkin
o El pronóstico y tratamiento depende del Estadiaie de Ann Arbor. Posibilidad de curación >75%.

1.2 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DEL HODGKIN (RYE)

o De meíor a peor pronóstico: Predominio linfocïtico (hoy se cree puede ser una entidad independiente. Curso indolente, con respuesta
al tratamiento pero con múltiples recidivas y difícil curación), Esclerosis nodular (células Iacunares, en muieres con masa mediastíni-
ca; Ia que más invade el esqueleto), Celularidad mixta (masas abdominales; gran síndrome general), Depleción linfocítica.
o Cuanto mayor es el grado de malignidad, mayor es el número de células de Reed-Sternberg y menor el número de linfocitos.
o La célula de Reed-Sternberg es fundamental para el diagnóstico pero no es patognomónica.
o Son típicos los marcadores CD15 y CD30 en todos excepto en el subtipo predominio linfocítico (CD45R)

1 .3. DIAGNOSTICO
o Se precisa una biopsia ganglionar.
o La VSG elevada no sólo constituye un magnífico parametro de actividad de la enfermedad sino que ademós tiene valor pronóstico.
Se utiliza como prueba de control y como valor pronóstico de la enfermedad.
o Indica mal pronóstico: linfopenia (<1 OOO) en estadios avanzados.
o PET+ TAC: lo más usado hoy en día para el estadiaíe de Ann-Arbor.

1.4. ESTADIAJE DE ANN-ARBOR (utilizado también en el Linfoma no Hodgkin).

Todos los estadios se sub—clasifican en: A (ausencia de síntomas generales) y B (síntomas generales).
0 Estadio l: afectada solo una región Iinfatica (o un solo órgano o una sóla región extralinfatica)
o Estadio ll: 2 o más regiones ganglionares afectas al mismo lado del diafragma.
o Estadio Ill: regiones ganglionares a ambos lados del diafragma.
o Estadio lV: diseminación a órganos extralinfóticos. Por definición, la afectación de hígado y M.O.

1.5. TRATAMIENTO
o Depende totalmente del estadiaíe.
o Cada vez se tiende a utilizar quimioterapia en estadios mas iniciales, ya que la RT aislada provocaba recidivas.
o Si estón en fases iniciales, reciben un ciclo corto de poliQt asociado a Rt localizada en la zona. Si la enfermedad está en estadios
avanzados se administran ciclos completos de Qt.
o La causa mas frecuente de muerte son las complicaciones tardías del tratamiento: tumores 295, leucemias, SMD secundarios,
EI TPH se utiliza cada vez mós ante recidivas de Ia enfermedad.

2. LINFOMA NO HODGKIN
2.1 CARACTERISTICAS
Más frecuente que el Hodgkin. Pico de frecuencia entre los 20 y los 40 años.
o Etiología desconocida. Son frecuentes las translocaciones cromosómicas. Se relaciona con inmunodeficiencias así como con virus:
VEB, VIH-1, HTLVI ...y sustancias tóxicas.
o Un 90% son de estirpe B. Suele tener un comienzo multicéntrico.
o Estó alterada Ia inmunidad humoral: hipogammaglobulinemia y frecuentes fenómenos autoinmunes.
o La mayoría tienen un estadio avanzado al diagnóstico. Más de 2/3 debutan con linfadenopatías periféricas. Los síntomas generales
son poco frecuentes.
o La afectación extraganglionar es frecuente, sobre todo los difusos: tubo digestivo (más frecuente), esplenomegalia, médula ósea,...
o El pronóstico y tratamiento depende del |.P.|. y de la anatomía patológica (Working Formulation).
o Posibililidad de curación de un 30-40%.

2.2 HISTOLOGIA DEL LlNFOMA NO HODGKIN

o Los linfomas foliculares son considerados los mós frecuentes en qeneral; y los segundos en frecuencia si hablamos del mundo occi—
dental. El 90% presenta la t(l4;18). Relacionados con el oncogén BCL-2. Se presentan mediante adenopatías indoloras asintomóti-
cas de años de evolución, habitualmente sin sintomatología B. Suelen vigilarse antes de tratar. EI linfoma folicular de células peque-
ñas hendidos es el mas frecuente de este grupo. Responden bien a tratamiento con poliquimioterapia asociada a Rituximab, pero di-
fícilmente curan. Suelen evolucionar a un linfoma difuso de células grandes B.

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

o El linfoma linfocítico de células pequeñas es la presentación linfomatosa de la LLC.

o Los linfomas MALT suelen diagnosticarse en estadios iniciales, por lo que el pronóstico es excelente. En estómago se ha relacionado
con la infección por H. pylori (el 60% curan con antibióticos). Su erradicación quirúrgica es fundamental en la curación del tumor.
o Linfoma de células del manto: al diagnóstico suelen encontrarse en estadio IV. Se presentan con adenopatías y síntomas B. Es carac-
terística la t(l 1:14) y la coexpresión de Ag B ¡unto al CD5+. Marcador: CCNDl. La mediana de supervivencia es de 3 años.
o Linfoma difuso de células grandes B: suele ser el linfoma al que evolucionan algunos de los linfomas indolentes, siendo considera-
dos los mas frecuentes en nuestro medio. Suelen tener afectación extraganglionar al diagnóstico. En el tratamiento habitualmente se
utiliza el Rituximab. Hay un LDCB timico (afecta al mediastino).
o Linfoma Linfoblósfico: único LNH de estirpe T. Frecuente afectación mediastínica. Unico con marcador TdT.
o Linfomas en SIDA: se relaciona con traslocaciones del cromosoma 8 y con el virus de Epstein-Barr. Los mas frecuentes son los linfo-
mas primarios en el SNC. La mayoría de los pacientes tienen sintomas B, se encuentran en estadios avanzados con afectación extra-
ganglionar. En la mayor parte de los casos y tienen una supervivencia media inferior a los ó meses.

¿Anexo (Working Formulation)

NSon linfomas de baio grado: línfocitico de células pequeñas, folicular con predominio de células pequeñas y hendidas, folicular
mixto de células pequeñas y hendidas y células mixtas.
NSon de grado intermedio: folicular de predominio de células grandes, difuso de células pequeñas y hendidas, difuso mixto de célu-
las pequeñas y grandes, difuso de células grandes.
NSon de alto grado: inmunoblóstico de células grandes, linfoblóstico (único con predominio de células T], de células medianas no
hendidas (Burkitt: t(8—l 4) y no Burkitt).
2.3. FACTORES PRONOSTICOS
o En el tratamiento y el pronóstico de los linfomas no Hodgkin es importante el subtipo histológico, pero hoy en día el pronóstico se
determina meior usando el IPI. Este incluye los siguientes factores de riesgo: edad, LDH sérica, estadio de Ann-Arbor, afectación ex—
traganglionar y clase funcional o estado de rendimiento.
a Son factores de buen pronóstico: baio grado, fenotipo B, la t (14—18), Ann—Arbor | o ||, edad menor de óO años, sin enfermedades
asociadas, sin síntomas B, sin afectación de la médula ósea o territorios extraganglionares.
o Son factores de mal pronóstico: histologia de Burkitt, fenotipoT, alteraciones en los cromosomas 7 o l7, estadios de Ann-Arbor lll o
IV, mayor de óO años, enfermedades asociadas, síntomas B, afectación de la médula ósea o de territorio extraganglionar, elevación
de la LDH, BZ—microglobulina y VSG...
o El meior factor pronóstico es siempre la buena respuesta al tratamiento
o Los examenes mas útiles para detectar una recaída son la exploración física, LDH, la gammagrafia con galio y el TAC+PET.

2.4. TRATAMIENTO
La Radioterapia tiene un papel muy limitado.
La Quimioterapia (CHOP) se usa en la mayoría de los estadios.
El Ac anti CD-QO (Rifuximab) se utiliza en la inmersa mayoria de linfomas B asociado a PQt
En los linfomas localizados en el tubo digestivo, la cirugia erradicativa es fundamental, siendo el factor pronóstico mas importante.
Después debe añadirse un tratamiento con Quimioterapia.
Es importante el tratamiento de rescate cambiando Ia pauta de quimioterópicos o bien mediante el TPH.

3. FORMAS ESPECIALES DE LINFOMA NO HODGKIN

3.1. LINFOMA CUTÁNEO DE CELULAS T
Las características principales son: la afectación cutónea y la hipercalcemia. Las células tienen núcleos convolutos, cerebriformes.
A. MICOSlS FUNGOIDE:
- Afecta fundamentalmente a la piel.
- Cursa en fases: premicótica, infiltrativa, tumoral y eritrodérmica.
- Son típicos los microabscesos de Pautrier.
- Buen pronóstico mientras se encuentra localizado en la piel.

B. SINDROME DE SEZARY:
- Variedad leucémica de la micosis fungoide.
— Eritrodermia con adenopatías generalizadas, linfocitos atípicos en sangre periférica (núcleo cerebriforme)
- La primera causa de muerte son las infecciones. Fallecen entre los ó meses y tres años tras el diagnostico.

3.2. LINFOMA DE BURKITT

0 Hay tres formas:
- endémica o Africana, (de localización típicamente mandibular);
- esporádica, de localización abdominal;
- asociada a VIH.
Las dos primeras se relacionan con el virus de Epstein Barr. Es típica la t (8-14).
o Se encuentra asociado al oncogén c-myc
Son células medianas no hendidas, intensamente basófilas con vacuolas. Patrón histológico en ”cielo estrellado”.
o La mayoria son de estirpe B.
El tratamiento consiste en administrar ciclofosfamida + t + Profilaxis del SNC. Alta respuesta si el inicio de tratamiento es muy
precoz, con ciclo corto de quimioterapia intensiva.

3.3. LlNFADENOPATIA ANGIOINMUNOBIASTICA 1’:

O
lnfrecuente enfermedad que cursa con adenopatias generalizadas, hepatoesplenomegalia, síntomas B, fenómenos autoinmunes 9
,9
(hipergammaglobulinemia policlonal, anemia y trombopenia coombs+). Puede resolverse o evolucionar hacia un linfoma inmunoblós- <
tico. É

e
I

MIR
ERRNVPHGLFRVRUJ
XIII. GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

Gammapatías monoclonales XIII

Número de preguntas del capítulo en el MlR

l l l

a: u @ ‘

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9óf 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01,02, 03. 04. 05. 06. 07‘ 08. 09, lO, 11‘ 12 13

Número de preguntas de cada tema

Concepto y clasificación

Mieloma múltiple (enfermedad de Kalher)

Macroglobulinemia

Gammapatía monoclonal benigna/idiopática

Enfermedades de las cadenas pesadas

¡©p Imprescindible
o EI Mieloma de Bence-Jones produce únicamente las cadenas ligeras del anticuerpo (2MIR).
o Un Mieloma quiescente es un mieloma asintomótico, y no precisa tratamiento (4MIR).
o La clínica del mieloma suele comenzar por un dolor en espalda y costillas, siendo el motivo mas frecuente de consulta, y aumenta
con los movimientos (SMIR). Es debido a la destrucción ósea secundario a un aumento del FAO. La hípercalcemia secundaria es
causante de importante sintomatología asociada; y es frecuente la clínica neurológica debido a compresiones radiculares a nivel de
la columna vertebral. Son infrecuentes las adenopatías y la esplenomegalia.
o La causa mas frecuente de muerte son las infecciones de repetición; y la segunda causa, la insuficiencia renal (factor individual con
mayor pronóstico desfavorable) debido a la hípercalcemia (entre otros).
OLa proteinuria de Bence-Jones es una excesiva eliminación de cadenas ligeras por el riñón, lesionando los túbulos renales por so—
brepasar su capacidad de absorción. Acompaña en mayor o menor medida a todos los mielomas múltiples.
OTriada diagnóstica: plasmocitoma medular infiltranolo >lO%, componente M >3 g/dL en suero y/o orina, lesiones óseas liticas.
oPara el estudio de mieloma múltiple se debe de determinar la calcemia en suero, el porcentaie de células plasmáticas en médula
ósea, la proteinuria de Bence Jones o el estudio de proteína monoclonal en suero. Ni el estudio de sobrecarga férrica ni Ia gamma-
grafía ósea serían útiles en el estudio de esta enfermedad (8MIR).
o Una biperproteinemia demostrada, con valores de albúmina normal, nos bace sospechar un Mieloma.
si. La Enfermedad de Waldestróm es un tumor que sólo produce lgM. Cursa con un gran síndrome de hiperviscosidad, adenopatias y
esplenomegalia y no se acompaña de lesiones líticas ni de hipercalcemia, siendo ademas muy rara la insuficiencia renal (2MIR).
‘2‘La Gammapatía Monoclonal ldiopc’ttica es más frecuente que el Mieloma Múltiple. No cumple la triada diagnóstica del mieloma
aunque presenta un plasmocitoma y un componente M demostrado; y no presenta sintomatología. No precisa ser tratada.

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I. Concepto y clasificación o Quíescente o ”Smoldering myeloma": mieloma si_n clínica.

Proliferación incontrolada de un clon de linfocitos B o plas-
mocitos que sintetizan una inmunoglobulina monoclonal
(Componente o proteína M).
El Componente M puede ser una molécula de anticuerpo
intacta de cualquier subclase de cadena pesada, o puede ser
un anticuerpo alterado o bien un fragmento del mismo (MIR).
Se manifiesta en forma de una banda densa, estrecha y
homogénea en el proteinograma electroforético (principal—
mente —pero no exclusiva- en la región correspondiente a la
gammaglobulina).
En condiciones normales, la madura—
ción de las células plasmáticas secre-
toras de anticuerpos es estimulado
por la exposición al antígeno para el
que la inmunoglobulina de superficie
posee especificidad; sin embargo, en
los trastornos de las células plasmáti-
cas se pierde el control de este pro-
ceso. Y 5.
Enfermedades que pueden acompañarse de producción monoclonal
o Mieloma múltiple: produce lg G, Ig A, lgM, Ig D ó Ig E, ca-
denas ligeras.
o Macroglobulinemia de Waldestróm: sólo produce IgM.
o Gammapatía monoclonal benigna/idiopática o de significa-
do incierto.
o Enfermedades de cadenas pesadas (H, heavy):
y: (Ig G): Enfermedad de Franklin.
a: (lg A): Enfermedad de Selígman (linfoma Mediterraneo).
u: (Ig M): Enfermedad de Forte.
8: (lgD): Enfermedad de Vilpo.
o Amiloidosis primaria: produce cadenas ligeras.
o Otras enfermedades que pueden cursar con componente M:
LLC, LMC, LNH, cancer de colon y ole mama; sarcoidosis,
Enfermedad de Gaucher, A. Reumatoide, Miastenia Gravís...
2. Mieloma múltiple (Enfermedad
o Proliferación maligna de células plasmáticas derivadas de un
solo clon, con producción de proteína M (Monoclonal) en
suero y/u orina.
o Es la neoplasia de células plasmáticas mas frecuente.
0 Afecta mas a varones mayores de 60 años, sobre todo a raza
negra. (Farreras: igual en ambos sexos)
o Etiología desconocida
2.1. Tipos de mieloma
A.MIEI_OMAS MEDULARES
Mielograma alterado. Mieloma Múltiple.
o Ig G: 55-60%. Evolución mas lenta que el resto. Cursa con
proteinuria de Bence-Jones en un 50%.
Ig A: 25%. Curso rapido y agresivo.
Cadenas ligeras (K) o Mieloma de Bence-Jones (2MIR): 20%.
lg D: 1%. Curso agresivo. Casi el 100% tienen proteinuria
de Bence-Jones.
No secretor: < 1%.
o IgE: elevado % de Ieucemización. Raro (MIR)
lgM: evolución similar a la macroglobulinemia de Wal—
Plasmocitosis mayor del 10% (o componente monoclonal
mayor de 3 g/dl) en ausencia de anemia, osteolisís o insufi-
ciencia renal. Iniciar tratamiento cuando aparezcan síntomas
(4MIR)
Mieloma Osteoesclerótico: Forma parte del Síndrome POEMS
(Polineuropatía, Organomegalias, Endocrinopatía, compo-
nente Monoclonal y alteraciones cutáneas —Sl<in changes-)
donde eI dato clínico mas característico es la polineuropatía
periférica de predomina motor.
MIR 05 (8138): Ante un paciente de óO años, diagnosticado de
Mieloma Múltiple y que se mantiene asintomótico:
I. No esta iustificado comenzar con tratamiento quimiotera-
pico antitumoral.
2. Interesa comenzar precozmente el tratamiento poco agre-
sivo con Melfalón y prednisona.
3. Se debe comenzar tratamiento con poli quimioterapia tipo
VBMCP.
4. Tratamiento con poli quimioterapia y consolidar con tras-
plante autólogo.
Tratamiento con pulsos de dexametasona.
MIR 07 (8654): Hombre de 65 años diagnosticado de mieloma
múltiple IgG Kappa con un nivel de paraproteina de 2.400
mgzdl, si_n proteinuria de Bence Jones, anemia, insuficiencia
renal, hipercalcemia n_i lesiones óseas significativas. La actitud
terapéutica inicial debe ser:
Tratamiento con esquema Meífalc’in y Prednísona.
Esquema Meifalan, Prednísona y Talidomída.
Autotrasplante de progenitores hematopoyéticos.
Poliquimioterapia tipo VAD.
P‘PWNT‘ No tratamiento inicial, seauímiento e iniciar tratamiento
ante datos de progresión.
B.MIELOMAS EXTRAMEDUIARES
”Mielograma normal”.
a) Plasmocitoma óseo solitario: lesión única, mas frecuente
“
en columna torócíca, sin plasmocitosis
medular. Predomina en varones.
Tratamiento: Radioterapia. Puede recidivar
en otras localizaciones óseas o evolucionar
a mieloma.
Ji
b) Plasmocitoma extramedular: predomina
en teiido linfoide submucoso de nasofarínge
v senos paranasales, de varones, sin plas—
mocítosis medular.
0 Raramente recidivan o progresan hacia un mieloma.
o Tratamiento: Radioterapia.
2.2. Fisiopatología
A. INFILTRACION TUMORAL
a) MÉDUIA ÓSEA: Es la zona de expansión fundamental.
o lnfrecuentes las adenopatías y la esplenomegalia (MIR)
©Curso Intensivo MIR Asturias 2004

denstróm. Se reserva este diagnóstico para los pacientes con

fracturas OAnemia (MIR): suele ser normocítica-
normocrómica. Aumento de la VSG.
Hematíes en pilas de monedas (Roule-
ATENCIÓN aux) S
69a“, ¡"mmm Mm Auumuíflfl} o
Ante una proliferación maligna de IgM asociado a clínica de
o
o Alteración de las plaquetas
._I

hipercalcemia (osteolisís) sospecharemos un Mieloma IgM y .9

I.A|teración funcional por estar recubiertas del componente <
no un Woldenstróm. z
monoclonal I
LL]

2.Plaquetopenia: Muy rara (15%).

ERRNVPHGLFRVRUJ
XIll. GAMMAPATIAS MONOCLONALES

Lesiones líticas en cráneo en paciente con MM

Hematíes en pilas de monedas MIR Oó (8395): áCuóI de los siguientes síntomas es mós fre-
cuente en los pacientes con mieloma múltiple?:
0 Leucocitos normales (menos fr. la Ieucopenia): Susceptibilidad a infecciones bacterianas.
I .Dísminución de inmunoglobulinas policlonales y existencia Dolor óseo.
de Ac anómalos. Provocan aumento de infecciones que Letargia.
son la primera causa de morbi-mortalidad (MIR). Las mas Diatesis hemorrógica.
frecuentes son las neumonías (Str. pneumoniae, S. aureus .U‘PPJNT' Poliuria y polidipsia.
y Klebsiella) y las pielonefrítis (Colí y gram-).
No esta indicada Ia profilaxis antibiótica. Pregunta vinculada a Ia imagen
2.Las células T funcionan bien (pueden estar I los LT4). MIR 12 (9795): En Ia radiografía cIe la imagen se observa:
También existen alteraciones del sistema complemento.

.(lrJ: Neumococo ‘ l

Las infecciones son la primera causa de muerte

MIR 03 (7617): áCuóI es Ia principal causa de morbilidad y

mortalidad en pacientes diaanosticados de Mieloma Múltiple?:
Insuficiencia renal.
Infecciones bacterianas. Lesiones Iíticas.
Hemorragias. Lesiones blósticas.
Hipercalcemia. Alteraciones en sal y pimienta.
95‘95"." Amiloidosis. Hiperostosís focal.
.U‘PPJNT‘ Craneoestenosis.
MIR 13 (10230): Todas las siguientes enfermedades se pueden
acompañar de esplenomeaalia palpable, EXCEPTO una. Indi- Pregunta vinculada a Ia imagen anterior
que esta Última: MIR 12 (9796): áCuóI de entre los siguientes es su diagnósti-
l Linfoma no Hodgkin. fi:
2. Mieloma múltiple. I. Híperparatiroídismo.
3. Tricoleucemia. 2. Acromegalia.
4 Enfermedad de Gaucher. 3. Enfermedad de Paget.
5 Microfibrosis con metaplasia mieloide. 4. Mieloma.
5. Hipervitaminosis D.

b) ESQUELETO Fracturas patológicos (MIR): los hundimientos vertebrales son

Dolores óseos (4MIR): síntoma
más frecuente (70%)
Se trata de dolores de espalda y
costillas (2MIR) y a diferencia de
los dolores de las metástasis
carcinomatosas que
empeorar por la noche, el dolor
del mieloma está desencade-
nado por los movimientos (MIR)
a menudo múltiples y pueden:
F Disminuir Ia talla del paciente (aparición de un dolor per-
sistente y localizado).
> Provocar una compresión radicular (MIR), sobre todo a ni-
vel Iumbosacro.
suelen

Secreción de FAO (Factor Activador Osteoclastos) provoca

osteolisis (signo radiológico) (QMIR).
NLas regiones mas afectadas son el cráneo (MIR), Ia colum-
na vertebral (MIR), el esternón y Ia pelvis.
NLa gammagrafía ósea es menos útil que la radiología para
detectarlas (MIR). I
NLa Fosfatasa alcalina sérica es normal (MIR) porque no hay Qüan-xlnkmuuml Ani-inn!"
Los dolores óseos son el síntoma más frecuente
actividad osteoblóstica.

MIR
ERRNVPHGLFRVRUJ

o Hipercalcemia (BMIR): puede dominar el cuadro clínico del
paciente: somnolencia, debilidad, confusión, depresión, nau-
seas, vómitos, poliuria, polidipsia, estreñimiento...
2010 © Curso In mmm , ÜÍYAI’I/Q
RXde tórax PA: múltiples lesiones óseas líticas en relación con MM
B. PARAPROTEINEMIA MONOCLONAL
Su isotipo es importante: son mas frecuentes las Kappa (K) y
con mejor pronóstico, que las Lambda (7»).
a) AFECTACIÓN RENAL (50%)
OInsuficiencia Renal (MIR): 25% de los pacientes en el mo-
mento del diagnóstico. La hípercalcemia es Ia causa más
frecuente. También contribuyen los depósitos glomerulares
de amiloide, la hiperuricemia, las infecciones y la infiltración
por las células del mieloma. Constituye la segunda causa de
muerte (MIR).
OLa excreción excesiva de cadenas ligeras en orina (Proteinu-
ria cle Bence Jones) sobrepasa la capacidad tubular de reab-
sorción Iesionando las células tubulares (MIR). Así, provo-
can:
“precozmente un Sdr. de Fanconi (ATR2), por afectación de
los túloulos renales proximales;
Nposteriormente producen una ATRI o distal
«en fases tardías, el riñón del Mieloma (grandes cilindros en
túloulos distales con cadenas ligeras en su interior)(MlR)
J;
I
©rum. Inlemnn Mm Mmm 2m
A
MENCIÓN
No confundir proteinuria de Bence-Jones con
Mieloma Bence-Jones
' 5.
¿X RECORDEMOS
La primera causa de muerte en el Mielona son las infecciones.
La segunda, la Insuficiencia Renal
(cuya causa mas frecuente es la hipercalcemia)
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 02 (7357): Una muier de 62 años consulta por dolores
óseos, fundamentalmente en la espalda. En el hemograma se
detecta anemia normocítica. La VSG es normal y la electrofore-
sis de proteínas muestra hipogammaglobulínemia severa pero
no componente monoclonal. En el estudio morfológico de la
médula ósea detecta un 45% de células plasmáticas. La función
renal esta alterada y el paciente no refiere otra sintomatología.
Su sospecha diagnosticada principal es:
Amiloidosis.
Hipogammaglobulinemia policlonal.
Mieloma de Bence-Jones.
Enfermedad de cadenas pesadas.
.U‘PPJN." Macroglobulinemia de Waldenstróm.
MIR 03 (7754): ¿Qué entenderemos por ”riñón de mieloma”?:
l Cualquier fracaso renal en un paciente portador de un
mieloma.
La infiltración renal por el mieloma.
La precipitación de cadenas Iiaeras en los túloulos renales.
El depósito de proteínas de Bence-Jones en el glomérulo.
.U'PWN El fracaso renal causado por la hipercalcemia del mielo-
ma.
MIR 13 (10104): Paciente de 68 años que consulta por edemas
y astenia. En Ia analítica realizada se constata creatinina de 5
mq/dl, hemoglobina de IO ar/dl y una marcada hipoqamma-
globulinemia en suero a expensas de IgG, IgA e IgM. Un anali-
sis de orina revela la presencia de cadenas liaeras kappa.
áCuóI es su sospecha diagnóstica?
Enfermedad por depósito de cadenas ligeras kappa.
Síndrome nefrótico.
Amíloidosis.
Mieloma IgA con proteinuria Bence Jones.
PTJ‘FÚÑZ'“ Mieloma de cadenas ligeras.
b) ALTERACIONES HEMORRÁGICAS
OEI componente monoclonal recubre a las plaquetas e inter-
acciona con factores de la coagulación.
c) AMILOIDOSIS ASOCIADA
o Ocurre sólo en el 10% de los casos
OSueIe acompañarse de insuficiencia cardiaca congestiva,
síndrome nefrótico, neuropatía periférica o síndrome del tu-
nel carpiano. Lo más típico.- Ios síntomas neurológicos (MIR).
d) AFECTACIÓN NEUROLÓGICA
¡La compresión medular y/o de las raíces nervio-
sas es la complicación neurológica más frecuen-
te (MIR). Suele ser lumbosacra.
OEI dolor radicular es secundario a la compre-
OSi hay síndrome del tunel carpiano ha de pensarse en ami-
loidosís asociada (MIR).
MIR OI (7064): Una de las siguientes afirmaciones NO es ro—
pia de la amiloidosis relacionada con cadenas ligeras (ALI.
Señalela:
I . Se puede asociar a paraproteinemia.
2. La proteinuria es la expresión cle afectación renal más
frecuente.
3. Es habitual la presencia de enfermedad inflamatoria de
larga evolución.
4. El síndrome del túnel carpiano es una de sus manifestacio-
nes clínicas.
La infiltración de la lengua es muy característica.
' i‘
l RECORDEMOS .<_<
z
o
Si hay amiloidosis asociada puede encontrarse síndrome del 9
tunel carpiano o neuropatía periférica ,9
<1
2
I
LI.I
ERRNVPHGLFRVRUJ
XIII. GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

e) SÍNDROME DE HIPERVISCOSIDAD MIR 13 (10106): Acude al Servicio de Urgencias un hombre de

o Es raro en el Mieloma. 72 años con una fractura patológica en fémur izquierdo. Tras
o Mós frecuente en componente monoclonal IgM. la intervención quirúrgica, se realiza el estudio diagnóstico para
I Infrecuente en el mieloma de Bence—Jones (MIR). averiguar la patología subyacente con los siguientes hallazgos:
hemoglobina 9,5 q/dl, proteínas totales 11 q/dl, (VN: 6-8
0Clínica: cansancio, astenia, diótesis hemorrógica, diplopia,
g/dl), albúmina sérica 2 g¿dl, (VN: 3,5-5,0 g/dl), beta 2 micro-
hemorragia retiniana, cefalea, vértigo, ACV, ICC, Raynaud,
globulina ó nl (VN: 1,1-2,4 mg/l), creatinina sérica 1 8
trombosis, fallo renal...
mg/dl (VN: O,1-1,4 mg/dl). Indique cuales serían las pruebas
OTratamiento de elección: plasmaféresis. diagnósticas necesarias para confirmar el diagnóstico mas
probable:
Serie ósea radiológica y aspirado de medula ósea.
a9 repeMIR Electroforesis sérica y urinaria y pruebas de función renal.
En el mieloma de Bence-Jones es frecuente la ausencia de un Aspirado de médula ósea y concentración de calcio sérico.
pico electroforético en suero (SMIR) Aspirado de médula ósea y electroforesis sérica y urinaria.
.U‘FF'JNT' Biopsia de la fractura patológica y serie ósea radiológica.
2.3. Diagnóstico MIR 95 FAMILIA (3966): Un hombre de 74 años presenta,
desde hace 3 meses, dolores óseos generalizados, debilidad y
M pérdida discreta de peso. Se le practicó una analítica, que
Plasmocitosis medular >10% (o plasmocitoma en M.O.)
mostró anemia moderada normocítica y normocrómica y crea-
Lesiones líticas (no atribuibles a otra causa) tinina sérica cle 2.5 mg¿dl (N51.1). áCuól de las siguientes
Componente M en suero 23 g/dL, (o presencia de cadenas exploraciones no es útil para confirmar la sospecha diagnósti-
ligeras en orina) ca?:
Gammagrafía osea
A. ANALITICA
Radiología de cróneo.
OAnemia (7MIR). Aspirado medular.
o lnmunoglobulina monoclonal elevada asociada a disminu- Dosificación de inmunoglobulinas.
ción de las Ig policlonales normales 91.593.“? Determinación de proteinuria.
0Aumento de VSG (90%)(3MIR).
o Hípercalcemia (30%)(3MlR). 2.4. Clasificación por estadios del mieloma
B. MIELOGRAMA múltiple (Durie & Salmon)
o Fundamental para el diagnóstico (3MIR).
(2MIR) NO ESTUDIAR
Olnfiltrado de células plasmáticas monoclonales > 10%, CD
38 + y CD 138+. l ll lll
0Aumento de células plasmáticas anormales: provocando Hb (g/dl) > 10 g/dL < 8,5
inclusiones intranucleares de inmunoglobulinas (cuerpos de Ca o (<12 mg/Dl) > 12
Dutcher) o intracitoplasmóticas (cuerpos de Russell), pudien- Rx Q o lesión ósea Lesiones líticas
do dar lugar a las mórulas (células de Mott). solitaria avanzadas
Componente M
Cuerpos de Dutcher
o lgG (g/dl)
o IgA (g/dl) <5 >7
0 Cadenas L en < 3 > 5
orina (g/24h)
< 4 > 12
Masa tumoral Baia (<0.ó) Elevada (>12)

o Subclasificación según niveles séricos de Creatinina (MIR):

A: < 2mg/dl
B: > 2mg/dl.
Célula de Mott
o Subclasificación internacional de estadios según niveles de la
BZ-microglobulina: Estadio I: < 3.5pg/ml.
Estadio ll: 3.5 — 5.5 ug/ml
Estadío III: >5.5ug/ml.
W repeMIR
El examen morfológico de la médula ósea es fundamental para A ATENCIÓN
el diagnóstico del mieloma múltiple. (3+)
”La [32-M es el principal factor de supervivencia y puede
C. ESTUDIO DE INMUNOGLOBULINAS (ANHO) sustituir a la clasificación por estadios”
OEIectroforesis: Cuantitatívo. Pico monoclonal (base estrecha).
Hay un I % de mielomas no secretores. MIR 00 (6974): Muier de 73 años que acude a la consulta por
o lnmunoelectroforesis: Cualitatívo. presentar fracturas vertebrales de instauración reciente. Tuvo la
OOtros: RIA, Inmunodifusión radial. menopausia 22 años antes y m fue tratada con estrógenos. Ha
perdido 5 kilos en cuatro meses. A la exploración se observa
cifosis y dolor a la percusión de columna. La Hb es de 9 g/dl
RECORDEMOS (normal > 12), velocidad de sedimentación 85 mm/hora, M
tinina de 2,1 mg¿d| (normal <1,5) y el calcio de 10,9 mg/dl
Hay que desconfiar siempre del diagnóstico de mieloma (normal 8,5-10,5) con una albúmina de 3,2 gzdl. La siguiente
si no hay componente M. prueba diagnóstica debe ser:
Así, ante un paciente con dolores óseos y lesiones osteolíticas sin PTH sérica.
componente M, habría que pensar antes en una neoplasia 1,25 (OH)2 vitamina D en sangre.
metastósica que uno de los raros mielomas no secretores. Proteinograma sérico.
Gammagrafía ósea.
P‘PWNI‘ Densitometría ósea.

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MIR 04 (7877): Entre los estudios diaqnósticos rutinarios que se
le realizan a un paciente con sospecha de mieloma múltiple, se
incluyen los siguientes EXCEPTO uno, écuc’il es?:
Determinación de beta-2 microglobulina.
TAC toraco-abdomínal.
Cuantificación de proteinuria en orina de 24horas
Radiografías óseas seriadas.
.U‘PWNT' Punción de la qrasa subcutónea.
ANULADA
2.5. Factores de mal pronóstico
o BQ-microglobulina TT.
. IL-ó TT
i RECORDEMOS
/ fermos hacen que sea una opción restringida a una minoría.
La cantidad de componente M en el suero es una medida
fiable dela masa tumoral. Ello hace que sea un marcador
tumoral excelente; no obstante no es lo suficientemente
específico como para emplearlo en la detección de casos
asintomóticos
B. RADIOTERAPIA LOCAL
o De elección en el mieloma solitario y plasmocitoma extrame-
dular, asociada a cirugía.
o Tratamiento de fracturas patológicos y grandes lesiones liti-
cas de huesos largos y vértebras.
C. TRASPLANTE DE P.H. AUTOLOGO
o Se emplea como tratamiento cle intensificación en pacientes
menores de 65 años (MIR).
o Superior a la quimioterapia en terminos ole respuestas com-
pletas y en supervivencia libre de progresión y global.
o Por su buena tolerancia se plantea un segundo trasplante
ante recaídas del primero.
D. TRASPLANTE DE F.H. ALOGÉNICO
o Se emplea con fines curativos pero la elevada mortalidad
(30-50%) ¡unto a la avanzada edad de la mayoría de los en-
E. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS
Antiólgicos, hidratación, halopurinol,
2.7. Pronóstico
Supervivencia muy variable: de meses a IO años en función de

A ATENCIÓN los factores pronósticos: afección general, función renal, cifras

de Hb, Ca, albúmina, b2— microglobulina, citogenética...
La insuficiencia renal es el factor individual con mayor
influencia pronóstico desfavorable. MIR 08 (8914): Con respecto al tratamiento del mieloma múlti-
p|_e¿, ácuól ole las siguientes afirmaciones es cierta?:
No obstante, el factor pronóstico más importante es la
I. La mayoría de pacientes experimentan remisión completa
sensibilidad de la clona al tratamiento citostático (MIR).
con melfalan y prednisona.
2. Se logran respuestas que alargan Ia supervivencia mós
2.6. Tratamiento alló de 15 años.
3. Los pacientes ¡óvenes pueden beneficiarse de altas dosis
Los pacientes con mieloma quiescente no deben de tratarse de quimioterapia seauida de autotrasplante de precursores
hasta que presenten síntomas (4MIR) hematopoyéticos.
A. QUIMIOTERAPIA 4. Se deben utilizar estrategias de quimioterapia de induc-
o Fármacos: Alquilantes + Prednisona ción, consolidación y mantenimiento como en las leuce-
a)Cíclofosfamída (MIR): meior en insuficiencia renal o trombo- mias agudas.
penia. 5. El trasplante alogénico es el de elección en pacientes an-
b)Melfalón Clanos.
c) Clorambucil
Con Ia combinación de alquilantes y corticoides se obtiene una
respuesta del 50% con una supervivencia de 2-3 años. A ATENCIÓN
o Lenalidomida y Bortezomib: nueva generación de fármacos Actitud Teraéutica ante un Mieloma
para mielomas que siguen avanzando a pesar del tratamien-
Alquilantes + nuevos fórmacos + corticoides
to con los alquilantes+corticoides. l
Trasplante autólogo
¿si hay recaída
29 Trasplante autólogo

3. Macroglobulinemia de Waldenstróm vs Mieloma

o También es de etiología desconocida y afecta mas a varones. Edad avanzada.
MACROGLOBULINEMIA
Proliferación celular Plasmóticas Linfoplasmocitoides (MIR)
Paraproteínas Ig (G, A, D, E, M), cadenas L Ig M (3MIR)
Pancitopenia + Anemia (Ieucos y plaquetas i O)
l
Osteolísis ++ No (2MIR)
Hipercalcemia ++ No
Proteinuria de Bence-Jones ++ (>50%) - (<20%)
Insuficiencia renal ++ + (O)
Síndrome de hiperviscosidad + + + + (o)(3MIR)
Infiltración extramedular + ++
Crioglobulinemia i ++ (puro)
Linfadenopatía y esplenomegalia - (MIR) + + +,
o No deben tratarse enfermos asintomóticos.
Alquilantes +nuevos fármacos
o Plasmaféresis para la hiperviscosidad.
Tratamiento + Prednisona
o Farr: Clorambucil; Rituximab en combinaciones
Trasplante
o Harr: Monoterapía con Fludarabina, Cladribina...
Pronóstico Malo Meior

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 Xlll. GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

(o): La lgM se elimina poco por los riñones debido o su tamo- MIR Oi (709i): De las siguientes, áqué afirmación referente a
ño y sólo el 20% excretan cadenas L (más frs las K) Ia gammagatía monoclonal idiopática es FALSAZ:
(e): Síndrome de hiperviscosidad: provoca alteraciones visuales i. Es la más prevalente de las gammapatías monoclonales.
(disminución de la a.v., hemorragias y tortuosidad en fondo de 2. Puede evolucionar a mieloma y otras gammapatías mono-
oio), diótesis hemorrógicas (epístaxis, hemorragias, púrpu- clonales agresivas.
ras...), clínica neurológica (ACV, cefaleas, vértigos...), proble— 3. No produce lesiones osteolíticas.
m cardiovasculares (|.C.C., hipervolemia,...) 4. No suele disminuir la tasa de las inmunoglobulinas policlo-
nales.
MlR 12 (9863): (99) En la macroglobulinemia de Waldestróm 5. Debe ser tratada sistemáticamente en prevención de trans-
se producen todos las manifestaciones que se indican EXCEPTO formación en formas aaresivas.
una:
i. Lesiones osteolíticas.
2. Proliferación de linfoplasmocitos.
3. Componente monoclonal IgM. Recordar que no siempre es necesario tratar...
4. Hiperviscosidad. , _ , . , . .
Jovenes asmtomaticos con trombocrtOSIs esencral
5. Adenopatías y esplenomegalia.
Pacientes con LLC en estadío A
Fases iniciales de tricoleucemía

4. Gamma patia monoclonal Míe'gvm" “¡eficeme

aldestron
benigna/idiopatica o de significado
.a
0 Más frecuente que el mieloma (más del 7% de los mayores de
60 °ñ°S)- (M'Rl MIELOMA MIELOMA M‘ÉASASÉÍSE’ZL
o Plasmocitosis en médula ósea < del 10% (MIR) MULTIPLE QUIESCENTE
o Produce Ig G, lg A, lg M, Ig D, lg E, y rara vez cadenas lige- BENlGNA
ras. Componente
>3 gr/dL > 3 gr/dL < 3 g/dL
0 Componente monoclonal menor de 3 g/dl. MOHOClOWl
o No tienen proteína de Bence Jones en la orina. Plasmocitosis > 10% > 1 0% < 1 0% '
o No tienen anemia, insuficiencia renal, lesiones líticas ni Medular
hipercalcemío (MlR) Clínica Sintomótico Asintomótico Asintomótico
o El índice de timidina tritiada inferior al 1% (MIR). Tratamiento Cuando
es Alquilantes
o Entre un ll y un 25% evoluctonan a Mieloma. + No suele requerir
aparezca
o No requiere tratamiento (MIR) Prednisona clínica

5. Enfermedades de las cadenas oesadas (anexo)

a (Seligman) y (Franklin) u (Forte) 8 (Vilpo)
(la más frecuente) - .
Edad Jóvenes Adultos Adultos Vieios
Sindrome de malabsorcrón z LLC z MM
Síntomas
¡nfïïzgïgieeïzreïiïón
Adenopatías periféricas - ++ i -
Hepato—esplenomegalia - + + _
Cadena pesada Fracción Fc a Fracción Fc y Polímeros p Tetrómero 6
Proteinuria Bence-Jones - - + (60% K) -
Q Infiltración células linfo- Infiltración c_éls..Linfoplas- Infiltración plasmática
Aspirado medular plasmacttarlas mocrtarlas
o Inicial: Tetraciclinas
o Avanzado: Pauta de
Tratamiento Alquilantes Como LLC Como Mieloma
Linfomas de alto gra-
do

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RESUMEN DE GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

Se definen las gammapatías monoclonales como enfermedades donde existe una proliferación incontrolada de un clon de linfocitos B
o plasmocitos que sintetizan una inmunoglobulina monoclonal (componente o proteína M).

I. MIELOMA MULTIPLE O ENFERMEDAD DE KAHLER

Es la neoplasia de células plasmáticas mas frecuente. Afecta con mas frecuencia a varones de raza negra.
Los mielomas pueden ser:
> Medulares, cursan con alteración del mielograma.
o El tipo mós frecuente es el lgG, de evolución lenta.
o El tipo IgA es de curso rapido y agresivo.
o En el mieloma de Bence-Jones se produce una proliferación incontrolada de cadenas ligeras tipo K que se eliminan por la ori-
na, con lo cual no aparece el componente monoclonal en la electroforesis plasmática. El tipo lgM es similar a la macroglobuli-
nemia de Waldenstróm, pero con afectación ósea — hipercalcemia: osteolisis-.
> Extramedulares, cursan con mielograma normal.
o El plasmocitoma óseo solitario es una lesión única, frecuentemente en la columna torácica que predomina en varones y se tra-
ta con radioterapia. Puede evolucionar a un mieloma medular o recidivar.
o El plasmocitoma extramedular suele afectar a varones en teiido submucoso de nasofaringe. Se trata con Radioterapia. No sue-
le recidivar.
Un mieloma quiescente es un mieloma sin sintomatología clínica. No requiere tratamiento hasta que tenga clínica.
En el mieloma hay infiltración de la médula ósea, provocando una anemia normocítica, alteración de las plaquetas y de los leucoci-
tos (hay un aumento de las infecciones, que son la primera causa de muerte, debido a la disminución de inmunoglobulinas norma-
les y a la existencia de Ac anormales.
o Las células T funcionan bien.
o Son infrecuentes la esplenomegalía y las adenopatías.
Los dolores óseos son el síntoma más frecuente: hay osteolisis (cráneo, la pelvis y columna) con fracturas patológicas e hipercalcemia
debido a un aumento del FAO.
o La radiografía es el meior método para diagnosticar las osteolisis (criterio menor). Fosfatasa alcalina sérica Q.
o Hay afectación renal en un 50%.
- La hipercalcemia es la causa mas frecuente de insuficiencia renal (29 causa de muerte).
- La proteinuria de Bence-Jones (excreción excesiva de cadenas ligeras) lesiona las células tubulares pudiendo provocar una ATR 2
(Sdme de Fanconi) o ATR I. En fases tardías provoca el riñón del mieloma.
Otras afecciones: amiloidosis secundaria (asociado a neuropatía periférica o síndrome del tunel carpiano), alteraciones hemorragi-
cas (el componente monoclonal recubre las plaquetas normales), afectación neurológica. Hay un síndrome de hiperviscosídad sobre
todo en lgM, lgG e IgA, pero es poco frecuente. El tratamiento es la plasmaféresís.
Junto a la analítica descrita anteriormente, el mielograma es fundamental para el diagnóstico: infiltrado de células plasmáticas
monoclonales mayor del 10%. CD 138+
La triada clásica diagnóstica es la asociación de una plasmocítosis medular >IO%, demostración de lesiones lítícas y un componente
M en suero, orina o ambos.
Durie y Salmón clasifican los mielomas en estadíos l, l| y lll en función de los valores de la Hb, Ca, la producción del componente M,
la masa tumoral y el estudio radiológico.
La BZ-microglobulina es el principal factor de supervivencia (peor pronóstico si > 5.5ug/ml) y puede sustituir a la clasificación por
estadios.
Son factores de mal pronóstico el T de: [32-microglobulina, lL-ó, LDH y timidina cinasa, así como del índice de división celular.
o La cantidad de componente M en el suero es una medida fiable de la masa tumoral. Ello hace que sea un marcador tumoral exce—
lente aunque no lo suficientemente específico como para emplearlo en la detección de casos asintomóticos.
El tratamiento de elección consiste en asociar Alquilantes a Prednisona. La Radioterapia local es util en el Mieloma solitario y plas-
mocitoma extramedular; también en fracturas patológicas. El trasplante ha de buscarse como tratamiento definitivos El TPH autólogo
se utiliza para intensificar la quimioterapia.
Hay nuevos fármacos utiles ante falta de respuesta a tratamiento: Lenalidomida y Bortezomib

2. GAMMAPATIA MONOCLONAL BENIGNA O IDIOPATICA O DE SIGNIFICADO INCIERTO

MÓS frecuente que el Mieloma. Consiste en la asociación de un componente monoclonal < 3 g/dl ¡unto a una plasmocitosis medular
menor del 5 %.
Puede producir lg G, lg A, lg M, lg D o lg E, pero rara vez cadenas ligeras (no suele cursar con Proteínuría de Bence Jones)
No cursa con sintomatología acompañante: no anemia, insuficiencia renal, lesiones Iíticas ni hipercalcemia.
No requiere tratamiento.

3. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÓM
Hay una proliferación de células linfoplasmocitoídes.
La paraproteina aumentada es la lgM.
No hay osteolisis ni hipercalcemia. Rarísima la proteinuria de Bence—Jones y la insuficiencia renal.
Es característico del síndrome la existencia de hiperviscosídad, linfadenopatías y esplenomegalía.
Los enfermos asintomóticos no deben tratarse hasta que existan signos evidentes de progresión de la enfermedad.
Tratamiento de elección: Clorambucil, Rituximab (Farr); monoterapia con Fludarabina, Cladribina, Rituximab. (Harr). Plasmatéresis
ante un síndrome de hiperviscosídad.

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 XIII. GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

4. ENFERMEDADES DE lAS CADENAS PESADAS

o La enfermedad de Seligman (cadenas alfa) cursa con un síndrome de malabsorción. Frecuente en ¡óvenes. En el estadio inicial se
trata con Tetraciclinas y después como si fuera un linfoma de alto grado.
o La enfermedad de Franklin (cadenas gamma) cursa con edemas de paladar e infecciones de repetición. Se trata con alquilantes.
o La enfermedad de Forte (cadenas mu) cursa clínicamente de forma similar a la leucemia linfático crónica y se trata como ella. Hay
proteinuria de Bence-Jones (60% K).
o La enfermedad de Vilpo (cadenas Delta) cursa como un mieloma y se trata como tal.

5. MIELOMA QUIESCENTE VERSUS GAMMAPATÍA MONOCLONAL BENIGNA

MIELOMA QUIESCENTE GAMMAPATÍA MONOCLONAL BENIGNA

Componente Monoclonal Mayor de 3 gr/dL Menor de 3 g/dL.
Plasmocitosis Medular Mayor del 10-20% Menor del 10%.
Clínica Asíntomátíco Asintomótico
Tratamiento Cuando mirezca sintomatología No suele requerir

S
O
9
.9
É
a
I

MIR
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Mcs’roci’rosís sistémicas

Número de pregún‘ros del cdpífuio en e! AMR

80 81 82 83 54 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOFOO‘ O1. 02.03. 04. 05.06. 07.08.09. 10. 11. 12 13

Número de preguntas de cada ’remo

C on ce pto

Efiopo’rogenio

Clínico

Diagnósfico y díagnósfico
diferencial

Pronóstico

Trm‘omiem‘o 1

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XIV. MASTOCITOSIS SISTÉMICAS

Son un grupo de enfermedades infrecuentes de etiología desco-
nocida, que se caracterizan por la proliferación de mastocitos en
diversos órganos y teiidos del organismo como la piel, la medu-
la osea, el tubo digestivo y otros.
2. Etio-oatoenia
Desconocida
ó. Tratamiento
l . Profilaxis de la desgranulación mastocitaria. Evitar:
. Agentes físicos (temperaturas extremas, ejercicio físico)
. Medicamentos (aspirina, mórficos, AINEs, relaiantes mus-
culares, inductores empleados en anestesia general)
2. En ataques agudos acompañados de síncope: infusión itv. de
líquidos y adrenalina.
3. Tratamiento sintomático: cromoglicato sódico oral + blo-
queadores de receptores H1 y H2 de histamina, corticoides.
4. Esplenectomía, en formas agresivas.
5. IFN: mastocitosis agresivas

MIR 00 Familia (6572): Se encuentra usted ante un paciente que

OLa manífestación clínica más característica además del prurito
es el sofoco (flushing): accesos de calor facial y enroiecimiento
sin sudación.
OEn algunos pacientes el dolor abdominal es el síntoma pre-
dominante, acompañado de manifestaciones digestivas (nau-
seas, vómitos, diarreas), fiebre y astenia.
OOtras:
JPalpitaciones, dolor torácico, dificultad respiratoria,
po/hipertensión, taquicardia, pérdida de conciencia de breve
duración.
¡En las formas agresivas, síntomas inespecíficos: astenia, pér-
dida de peso, disnea, sudación nocturna.
“Hipertensión portal, por infiltrado hepatoesplénico
le envían con la sospecha de padecer, por la historia clínica y la
exploración física, especialmente las lesiones cutáneas, una
mastocitosis sistémica. áQué prueba debe realizar para confir-
mar el diagnóstico?:
l. La búsqueda del signo de Darier (producción de habones y
eritema tras la manipulación digital de una lesión cutánea).
Una gastroscopia diagnóstica de ulcus gastroduodenal.
Repetición seriada de los niveles de histamina sanguínea.
hi- Biopsia de médula ósea.
93‘95" Biopsia de la lesión cutánea.

4. Diagnóstico y diagnóstico
diferencial
OEl diagnóstico es sencillo si existen lesiones cutáneas maculo-
papulares marronáceas que se enroiecen con el rascado (Sig-
no de Darier).
o El diagnóstico de afección sistémica se basa, fundamentalmen-
te, en el estudio de la médula ósea (MIR): lesiones constituidas
por mastocitos asociados a fibrosis e infiltrado de linfocitos,
eosinófilos o ambos.
0La citometría de fluio representa una técnica más sensible y
específica dada su capacidad para detectar el inmunofenotipo
aberrante de los mastocitos de MO, con expresión de los antí-
genos CD2 y CD25.
o Estudio oseo mediante RM y densitometría: lesiones óseas
escleróticas. En ocasiones osteopenia asociada a aplastamien-
tos vertebrales.
OEI flushing plantea diagnóstico diferencial con otras entidades
como feocromocitoma o tumor carcinoide

Depende de la forma clínica de la enfermedad:

ll Buen pronóstico: mastocitosis cutáneas puras y mastocitosis
sistémicas indolentes;
n Pronóstico desfavorable: mastocitosis agresivas
o En las formas asociadas a las hemopatías, el pronóstico de-
pende de la hemopatía acompañante.
o La leucemia de mastocitos tiene pronóstico infausto (espe-
ranza de vida inferior a ó meses)

CLASIFICACIÓN DE MASTOCITOSIS
l .Mastocitosis indolentes
Mastocitosis cutánea
Mastocitosis sistémica (con o sin afectación cutánea)
2. Mastocitosis asociada a hemopatías (con afección cutánea)
3. Mastocitosis agresiva (con o sin afección cutánea). También
llamada mastocitosis linfadenopática con eosinofilia
4. Leucemia de mastocitos

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Patología del sistema mononucleor fagocí’rico

(o nexo)

Número de preguntas dei capítuloen eIZMIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9óf 9ó 971c 97 98f 98 991c 99 00F00.01. 02.03.04. 05.06.07. 08.09104 11‘ 12'13.

Número de pregun'ros de cada ’remo

Clasificación

His’ríocí'rosis de las células

de Longerhons

Hístiocifosis ocumulofivos

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XV. PATOLOGÍA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCÍTlCO (ANEXO)

o EI sistema mononuclear fagocítico (SMF) comprende todas las

células derivadas de los precursores monocítícos de la
M.O.(monob|asto y monocito) además de macrófagos e his-
tiocitos de diversos órganos (teiido coniuntívo, células de Kupf-
fer, células de Langerhans, osteoclastos, microglía, macrófa-
gos alveolares).
La patología del SMF incluye todos los procesos en los que se
afectan las células derivadas del monoblasto o CEM-M, que
posee receptores del factor de crecimiento monocítíco-
macrofc’igico o factor estimulante de colonias l.
2. Histiocitosís de las células de
Langerhans
Diversos procesos cuya principal característica es la proliferación
de histiocitos con una morfología parecida a las de las células
de Langerhans. Históricamente, Ia Histiocitosís X (granulomatosis
de las células de Langerhans) comprende tres variedades clíni-
cas.

2.1. Anatomía patológica

1 . Clasificación o Característica Ia proliferación de las células de Langerhans.
1.1 . Trastornos de los monocitos o La lesión bósica es el granuloma constituido por células de
Langerhans (con cuerpos X o grónulos de Bírbeck o en raque-
a) Monocitopenia: anemia aplósica, tricoleucemia, glucocorti- ta, se exigen para el diagnóstico de certeza), monocitos, linfo-
coides. citos y eosinófilos.
b) Monocitosis
o Benigna: reactiva.
0 Premaligna: monocitosís idiopática crónica.
o Maligna: M5, M4.

1.2. Trastornos de los histiocitos

o macrófagos AsiuriasZOO3

MIR
A. DEFICIT: Osteopetrosís
B. EXCESO
intensivo

:‘á
a) Histiocitosís de células de Langerhans ¿1
Equivalente a la Histiocitosís X. Curso

o Granuloma eosinófilo.
o Hand-Schüller-Christian. Cuerpos en X o gránulos de Birbeck o en raqueta.
0 Letterer-Siwe.
b) Síndromes hemofagocíticos
c) Síndromes hístiocíticos malignos
d) Histiocitosís acumulativas

2.2. Formas clínicas

Granuloma Eosinófilo Hand-Schüller-Christian Letterer-Síewe
Edad Niños y adultos ¡óvenes Niños Niños menores de 2 años
% 60-80 15-40 10
Ca ra cte rísticas o Forma clínica más frecuente o Exoftalmus, Forma más grave. Curso agudo.
o Huesos planos (cráneo). Lesiones en o Diabetes insípida Hepatoesplenomegalía,
sacabocados. Puede ser uni o multifo- o Lesiones óseas destructivas Línfadenopatía,
cal Diótesis hemorrógica,
Anemia,
Hiperplasia generalizada de los
macrófagos tisulares, etc...

Tratamiento. Cirugia + RT Poliquimioterapía Poliquimíoterapia

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3. Histiocítosis acumulativas (anexo)

Este tema es visto en Endocrinología. Es una tabla de consulta; en ningún caso para estudiar/a

'
Défi’
GLUCOGENOSIS,
l Glucosa ó-tostatasa Hipoglucemia, hepatomegalia, acidosis lóctica
|| (Pompe) a (1—4) glicosidasa Cardiomegalía, hepatomegalia, debilidad muscular, macroglo-
sia
Amilo 'l-ó glucosidasa Hepatomegalia, miopatía
Amilo 1,4-6 transglucosidasa Hepatomegalia, cirrosis
Fostorilasa hepática Hepatomegalia
ESFINGOLIPIDOSIS
GMT (ar)
Tipo l: lntantil GMT - gangliósido-B-galactosidasa Neurológica. manchas roio-cereza en retina
Tipo 2: Juvenil Alteraciones neurológicas mas moderadas
GM2 (ar)
Toy—Sachs Hexosaminidasa A Alteraciones neurológicas. Mancha roio cereza
SandotF Hexosaminidasa A y B Alteraciones visuales por degeneración macular. Mancha roío
cereza
Leucodistrotia metacromótica Arilsulfatasa A Parapleiia espótica. Deterioro mental grave. Desmíelienización
(or) de nervios periféricos
Krabbe (ar) Galactocerebrosida Convulsíones. Deterioro mental
Fabry (dominante ligada al x) oc-Galactosidasa A Petequias, Angioqueratoma, |°l renal
Gaucher (ar) B-glucocerebrosidasa Esplenomegalia. Alteraciones neurológicas. Detormídades óseas
Niemann-Pick (ar)* Estingomielinasa A y B Hepatoesplenomegalia. Trastornos neurológicos. Mancha roio
cereza
Farloer (ar) Ceraminidasa Nódulos subcutóneos. Artropatía. Transtornos neurológicos
MUCOPOLlSACARlDOSlS
Hurler (ar) a-iduronídasa Rínítis, citosis, opaciticación corneal, macrocetalía, dismortia
facial. Trastornos neurológicos
Hunter (Lígada al X) lduronato sultatasa Similar al Hurler. No opacidad corneal
Santilíppo (ar) Varios tipos Displasia ósea. Trastornos neurológicos
Morquio (ar) Galactosamina-ó-sultatasa Displasia ósea
MUCOLlPlDOSIS
III (ar) Varios Hepatoesplenomegalia. Dismorfia facial
OTRAS
Wolman (ar) Lipasa ócida Diarrea. Hepatoesplenomegalia. Calcíticación de glándulas
suprerrenales
Salla Alteración en el mecanismo de Retraso mental y alteraciones óseas
transporte de membrana
* Existe una variante de este síndrome que se denomina "Solr del histíocito azul-marino" que se caracteriza por un déticit parcial de es-
tíngomielinasa. Clínicamente cursa con hepatoesplenomegalia y alteraciones oculares, nerviosas y pulmonares.

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XV. PATOLOGÍA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCÍTICO (ANEXO)

RESUMEN DE PATOLOGÍA, DEL SISTEMA

MONONUCLEAR FAGOCITICO (ANEXO)
El sistema mononuclear fagocítico comprende todas los células derivadas de los precursores monocíticos de la médula ósea (mono-
blasto y monocito) además de macrófagos e histiocitos de diversos órganos (teiido coniuntivo, células de Kupffer, células de Longer-
hans, osteoclastos, microglia, macrófagos alveolares).
El granuloma eosinófilo es la forma mas frecuente y de meior pronóstico. Més frecuente en niños y adultos ¡óvenes. Suele afectar a
huesos planos. Tratamiento con Cirugía + Radioterapia.
La enfermedad de Hand-Schüller-Cristian afecta a niños. Cursa con exof'talmos, diabetes ínsípida y lesiones óseas destructivas. Se
trata con Poliquimioterapia.
La enfermedad de Letterer-Siewe aparece en niños menores de 2 años. Es la forma mas grave. Cursa con hepatoesplenomegalia,
Iínfadenopatías, diótesis hemorrógica, anemia, hiperplasia generalizada de los macrófagos tisulares. Se trata con Poliquimioterapia.

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Trasplante de progenitores hematopoyéticos

Número de preguntas del capítulo en el MIR

'llll l llllllll

Éñ—H—FFLLLL
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91
L W
92 93 94 95f 95 9óf 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01.02.03. 04.05.06. 07.08.09. 10. "II. 12 13

Número de preguntas de cada tema

Clasificación

Técnica

Complicaciones

© Imprescindible
o La incompatibilidad de grupos sanguíneos eritrocitarios m es una barrera para el T.M.O. /T.P.H.
o Ha de sospecharse una EICH aguda ante la aparición de una erupción maculopapulosa en palmas y plantas, sintomatología intesti-
nal y aumento de transamínasas en un paciente en el primer trimestre post-trasplante/transtusión. Es producida por los linfocitos T
alogénicos del ¡nierto>l3M|R). Es la complicación mas temible
o El rechazo del inierto tiene una base inmunológica.

S
O
9
O
|—

É
I

€41.99
MIR a

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XVI. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS

I . Clasificación
TIPos DONANTE —51__ COMPUCACIONES
Autólogo

Paciente Idénticos Idénticos o Recaída de enfermedad

. No Rechazo ni EICH
Gemelo univítelino Idénticos Idénticos (MIR) hay (MIR)

o Inmunológicas
Rechazo (MIR)
. . . HLA (A,B,C) EICH (2MIR)
Otros Distintos pero compatibles
HLA D . Inmunodepresión
o Infecciones
o Neumonía intersticial

o El TPH (trasplante de precursores hematopoyéticos) es un

tratamiento curativo para un número cada vez mayor de en- 2. Técnica
fermedades. En el momento actual, el obietivo es generar una
hematopoyesis que ha sido eliminada por la administración
de fármacos citotóxicos o radiaciones ionizantes. En mas de la 2.1. Régimen preparatorio del receptor
mitad de los casos el donante de los progenitores es el propio o El obietivo es conseguir la disminución del rechazo y elimina-
paciente. ción de células tumorales. Se utiliza distintos quimioterópicos
dependiendo de la enfermedad de base.
o La fuente clásica para el trasplante era la médula ósea, pero
hoy en día no es Ia única, empleandose también Ia sangre
periférica o la sangre del cordón umbilical. 2.2. Extracción de precursores del donante
o La mayoría de los TPH se efectúa ahora utilizando los pro-
genitores hematopoyéticos de Ia sangre periférica (venas ante- o Anestesia general, si se realiza punción-aspiración de las
cubitales de los antebrazos) porque hay gran número y se obtie- crestas ilíacas o del esternón (T.M.O.)
nen de forma poco dañina para el donante. Para conseguir o Si se realiza Ia extracción de precursores desde sangre perifé—
una adecuada movilización de los progenitores de la M.O. a rica no es necesaria la anestesia general.
sangre periférica se administran G-CSF al donante (MIR)
o El primer trasplante a partir de progenitores de sangre de
cordón umbilical (SCU) se realizó en 1988 (2MIR). Estos con-
tienen un volumen reducido y una gran cantidad de progeni-
tores.

¡La próctica totalidad de las células con capacidad para rege-

nerar Ia hematopoyesis presentan en su membrana una
molécula reconocida por los AcMo del grupo CD34, por lo
que ”progenitores hematopoyéticos" y ”células CD34" son
sinónimos.
o La incompatibilidad de grupos sanguíneos eritrocitarios ©íurso Intensivo MIR Asturias 2003
(Ei. ABO) no es una barrera para el T.P.H. (MIR)
Extracción de precursores desde sangre periférica
MIR 00 (6823): En relación con los avances que se han produ-
cido en los últimos años en el órea del trasplante de médula
m, específicamente en el procedimiento conocido como 2.3. Conservación del inierto
trasplante de proaenitores hematopoyéticos, señale cuál de las OSe utiliza Ia criopreservación en el autotrasplante, a -200° C
siguientes afirmaciones es FALSA: en nitrógeno líquido.
I. Las células madre de Ia médula ósea se pueden obtener o Permanece más de diez años con perfecta viabilidad (MIR).
fácilmente de la sangre periférica mediante movilización
con citocinas y Ieucaféresis.
2. La aplicación de células madre de cordón umbilical es un 2.4. Infusión del ¡nierto
procedimiento experimental sin empleo aún en la clínica
habitual.
3. Las células madre criopreservadas pueden permanecer más
de diez años con perfecta viabilidad.
4. Las células madre hematopoyéticos pueden seleccionarse
por métodos inmunológicos.
5. Si un paciente carece de donante HLA compatible se le
puede realizar uh trasplante alogénico con células prove-
nientes de un donante no emparentado HLA compatible.

ERRNVPHGLFRVRUJ

2.5. Soporte del paciente sin función
medular
OG-CSF, GM—CSF: acortan el periodo de granulocitopenia.
OTransfusíones: todos los productos deben ser previamente
irradiados para inactivar los linfocitos.
o Hemocultivos frecuentes para descartar infección.
oSi fiebre: aminoglucósido activo frente a pseudomonas +
antibiótico de amplio espectro para gramnegativos, hasta que
los granulocitos sean mayores de 500. Si sigue la fiebre aun-
que Ios cultivos sean negativos: vancomicina o anfotericina
MIR OI (7090): En relación con los avances que se han produ—
cido en los últimos años en el órea de Trasplante de Médula
Ósea, también conocido como Trasplante de Progenitores
Hematopoyético , señale cual de las siguientes afirmaciones es
verdadera:
I. Las células madre hematopoyéticas sólo se pueden obte-
ner de la médula ósea.
2. La aplicación de células madre de cordón umbilical es un
procedimiento experimental sin empleo aún en la clínica
habitual.
Las células madre hematopoyéticas sólo pueden permane-
cer un maximo de cinco años criopreservadas con perfecta
viabilidad.
Si un paciente carece de donante HLA familiar compatible
se le puede realizar un trasplante aloaénico con células
provenientes de un donante no emparentado HLA compati-
fi.
Las células madres hematopoyéticas no pueden seleccio-
narse por métodos inmunológicos debido a que no se co-
nocen con exactitud sus determinantes antigénicos.
3. Com alicaciones
Mortalidad global del TMO: 20-30%
3.1. Toxicidad del régimen preparatorio
o Nóuseas, vómitos. Mucositis oral.
o Cistitis hemorrógíca (Ciclofosfamida).
o Enfermedad venooclusiva del hígado. Frecuencia de apari—
ción: 20%. Fatal en un tercio de los casos.
o Retraso del crecimiento en los niños (por Rt), etc...
3.2. Rechazo del inierto
eCausa mas frecuente: Inmunológíca (por sistema Iinfoide del
receptor) consecuencia de sensibilización por transfusiones
previas y régimen preparatorio poco inmunosupresor.
3.3. Enfermedad de inierto contra huesped
(EICH)
Es la complicación mas temible, se origina por células inmuno-
competentes del inierto del donante (MIR).
A. EICH AGUDA
OProvocada por linfocitos T alógenos del injerto que luchan
contra las células de receptor (MIR).
OAparece en el primer trimestre tras el trasplante (MIR).
o Complicación más característica del TPH alogénico (2MIR).
o Frecuencia de aparición: Mas del 50%. Fatal: 20%.
o Eierce cierto efecto protector (inierto versus leucemia) contra
recaídas en leucemias (MIR).
a) Manifestaciones clínicas
OPiel: Primer signo de la EICH aguda. Erupción maculopapu-
lar que afecta palmas y plantas (2MIR).
Puede evolucionar a eritrodermia y exfoliación.
-Tubo gastrointestinal: Diarrea (MIR). Puede evolucionar a
dolor abdominal e ileo.
o Hígado: lctericia con aumento de transaminasas (MIR).
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS
©Curso lnlcnsívo MIR Asturias 2003
EICH aguda: dermatosis de palmas y plantas
b) Tratamiento
Corticoides y GAT.
MIR 05 (8130): Niño de 8 años diagnosticado de leucemia
mieloblóstica aguda, sometido a trasplante alogénico de una
hermana HLA idéntica tras acondicionamiento con Cíclofosfa-
mida e irradiación corporal total. El día +26 postrasplante
comienza con diarreas acuosas frecuentes acompañadas de
Mr abdominal, presenta un eritema en palmas, antebrazos y
m y en la analítica se detecta un aumento de transaminasas
discreto con elevación importante de la bilirrubina ¿cual es el
diagnóstico mós probableet
Enfermedad iníerto contra huésped aquda.
Enfermedad Venooclusiva hepática.
Gastroenteritis viral.
Enfermedad por Citomegalovirus.
P‘PWNT' Enfermedad inierto contra huésped crónica.
MIR 06 (8394): áCuól de las siguientes afirmaciones sobre la
deplección de células T del inierto en trasplante aloaénico
hemato o ético es verdadera?:
1. Reduce Ia incidencia y severidad de la enfermedad del
inierto contra el huésped.
2. Reduce el riesgo de recaída de la neoplasia de base.
3. Disminuye el riesgo de fallo primario del inierto.
4 Meiora la probabilidad de supervivencia global del pacien-
te.
5. Acelera la reconstitución inmune postrasplante.
MIR 08 (8917): La enfermedad inierto contra huésped es una
complicación característica del:
Trasplante hepático.
Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.
Trasplante singénico de progenitores hematopoyéticos.
Trasplante renal.
99‘95)?“ Trasplante aloaénico de progenitores hematopoyéticos.
B. EICH CRONICA
Aparece en un 25% de los receptores de médula que sobrevi-
ven mós de IOO días.
a) Clínica
o Cutónea.
¡Queratoconiuntivítis y mucositis bucal y estenosis esofógíca,
afectación del intestino.
o Infecciones bacterianas recurrentes,
b) Anatomia patológica
¡Similar a las enfermedades autoínmunes del colágeno, en
especial a la morfea y al Lupus.
c) Tratamiento
o Prednisona y ciclos de globulina anti-timocito.
3.4. Recidiva de la enfermedad de base
o Surge de células del receptor indicando que el tumor original
no había sido totalmente erradicado.
o Mucho más frecuente en el trasplante autólogo que en el
alogénico (MIR).
ERRNVPHGLFRVRUJ
XVI. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS

3.5. Infecciones
MIR 04 (7870): ¿Cual de las siquientes afirmaciones es cierta
Son consideradas como la complicación mas frecuente en en el trasplante hematopovético?
pacientes trasplantados.
I. La morbi-mortalidad del trasplante alogéníco es menor
que la del autólogo.
DIAS 2. EI rechazo del implante es la principal complicación del
POST trasplante alogéníco.
T.P.H ‘ . _ 3. En el trasplante autóloqo se producen mas recidivas de la
Granulocitopenia NBacterias Gram+/- enfermedad de base que en el aloqénico.
0_30
(MIR) NHongos: Muget 4. Casi el 80% de los pacientes dispone de un donante com-
EICH-aguda Oportunístas patible.
Depresión de la NCMV (2MIR) 5. El trasplante autólogo es el tratamiento de elección de la
304 00 aplasia medular.
inmunidad específi- NVHS
ca «Pn. Carinii
EICH-crónica
NBacterias encapsuladas
> IOO Función inmune
. NHer p es zoster
variable

MIR 03 (7602): Paciente trasplantado renal de 2 meses de

evolución que acude al servicio de urgencias por síndrome
M de 3 días de evolución bien tolerado y acompañado de
egigastralgias. En la analítica practicada destaca una modera-
da Ieucogenia (2400/mm3) con una leve elevación en la cifra
de transaminasas (ALT 75 Ul/l; AST 89 Ul/l). ¿Cuál sería el
primer diaqnóstico de sospecha?:
Tuberculosis pulmonar.
Infección por Helicobacter pílorii.
Infección por Pneumocistis carinii.
Infección por Citomegalovirus.
.U‘PP‘JNT' Hepatitis por VHC.

3.ó. Neumonitis intersticial

- Aparece en un 20-30% de los casos, y es fatal en más del
50% (incluso del 90%).
- Una de las principales causas de muerte ¡unto con Ia EICH.
- Suele ocurrir alrededor de los 2 meses.
- Depende del retraso en recobrar la función inmunológica.
Por ello es más frecuente en TPH alogéníco que en singénico
(MIR).
o Etiología:
CMV >50°/o (2MIR)
Otros: VHS 5%, P. Carinii, Idiopática (40%)...
oCIinica:
Disnea progresiva, tos no productiva y fiebre
o Tratamiento
- Ganciclovir (Foscarnet) + gammaglobulina hiperinmune
frente al CMV
- Prevención del Pneumocistis: administrando cotrimazol o
inhalacíones de pentamidina.

MIR 02 (7358): Respecto al trasplante de proqenitores hemato-

Qoyéticos, señale la afirmación F_ALSA:
I. La neumonitis intersticial y la enfermedad veno--oclus¡va
hepática son complicaciones graves de este procedimiento
terapéutico y son más frecuentes en el trasplante alogéníco.
2. Las infecciones que ocurren durante las primeras 2-3 sema-
nas suelen ser debidas a la neutropenia.
3. Actualmente se utiliza también el cordón umbilical como
fuente de progenitores.
4. Una complicación relativamente frecuente en el trasplante
autóloqo es la enfermedad inierto contra huésped (EICH).
5. En la EICH aguda se afectan especialmente el tubo digesti-
vo, la piel y el hígado.

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE TRASPLANTE DE PROGENITORES

HEMATOPOYÉTICOS
o El T.P.H. se está empleando cada vez mas como tratamiento curativo para un gran número de enfermedades. En mas de la mitad
de los casos, el donante es el propio paciente.
o La fuente clasica para el trasplante es la médula ósea, pero no es la Única: también se emplean la sangre periférica o la sangre del
cordón umbilical (desde 1988).
o La mayoría de los TPH (trasplante de precursores hematopoyéticos) se efectúa ahora utilizando los progenitores hematopoyéticos de
Ia sangre periférica (venas antecubitales de los antebrazos) porque hay gran número de precursores y se obtienen de forma poco
dañina para el donante. Para conseguir una adecuada movilización de los progenitores de la MO. a sangre periférica se adminis-
tran G-CSF al donante.
o Los trasplantes a partir de progenitores de sangre de cordón umbilical (SCU) contienen un volumen reducido y una gran cantidad de
progenitores.

1. CLASIFICACION
OEs la infusión del inierto de un donante para que las células madre pluripotentes reinstauren la hematopoyesis en un receptor
Tipos:
>Autólogo: el donante es el propio paciente. Su posible complicación es la recaída de la enfermedad.
>Singénico: el donante es un gemelo univitelino. Tiene el mismo HLA. Al igual que en el autólogo, su principal complicación es la
recaída de la enfermedad. No hay posibilidad de rechazo ni de enfermedad del inierto contra el huésped.
>Alogénico: los donantes son personas no emparentadas con el receptor. Tienen distinto HLA, pero compatible. Entre sus complica-
ciones esta el rechazo y la enfermedad del inierto contra el huésped, inmunodepresión, infecciones, neumonía intersticial.
La incompatibilidad de grupos sanguíneos no es una barrera para el TPH.

2. TECNICA
l. El receptor debe seguir un régimen preoperatorio con el obietivo de disminuir el rechazo y eliminar las células tumorales. Depende
de la enfermedad de base.
2. Extracción del injerto del donante mediante punción-aspiración de las crestas iliócas, esternón o desde sangre periférica.
3. Criopreservación del inierto: puede permanecer mas de lO años perfectamente viable.
4. Infusión del injerto al receptor
5. Soporte del paciente sin función medular:
n G-CSF, GM-CSF: acortan el periodo de granulocitopenia.
n Transfusión de productos radiados previamente.
u Hemocultivos frecuentes, para descartar infecciones.
n Si hay fiebre: aminoglucósido activo frente a pseudomonas más un antibiótico de amplio espectro para gram (-) hasta que los
granulocitos sean > 500. Si persiste: añadir Vancomicina o anfotericina.

3. COMPLICAClONES
o Mortalidad
o Toxicidad del régimen preoperatorio: cistitis, enfermedad venooclusiva del hígado,...
o Rechazo del inierto: lo mas frecuente es por causa inmunológica.
o Enfermedad del inierto contra el huésped: es la complicación mós temible, originada por las células inmunocompetentes de la
médula del donante.
n EICH AGUDA: provocada por linfocitos T alógenos del inierto. Es la complicación mas característica del TPH alogénico. Aparece
en el primer trimestre tras el trasplante. Eierce cierto efecto protector contra recaídas en leucemias. La afectación cutánea es el
primer signo (erupción maculopapular que afecta a palmas y plantas). Suele acompañarse de diarreas, dolor abdominal asi como
aumento de las transaminasas. Se trata con corticoides y GAL.
ll EICH CRONICA: aparecen en un 25% de los receptores de médula que sobreviven mas de lOO días. Su anatomía patológica es
similar a Ia de las enfermedades del colágeno. Se trata con prednisona y ciclos cortos de globulina antitimocito.
o Infecciones:
u En los primeros 30 días: Bacterias Gram positivas y negativas, hongos.
n Entre los 30-100 días: aparecen los oportunistas entre los que destaca el CMV, también VHS y P. Carnii.
n Más de 100 días: bacterias encapsuladas y herpes zoster.
0 Neumonitis intersticial: una de las principales causas de muerte. Suele ocurrir hacia los dos meses. Se debe a un retraso en recobrar
la función inmunológica, por lo que es más frecuente en el alogénico que en el singénico. La etiología más frecuente es el CMV. Se
caracteriza por disnea progresiva, tos no productiva y fiebre. Se trata con Ganciclovír + Gammaglobulina hiperinmune frente al
CMV.
o Recidiva de la enfermedade de base: mas frecuente en TPH autólogos que en los alogénicos.

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 XVII. QUIMIOTERÁPICOS

Quimioterópícos (anexo) XV||

Número de preguntas del capítulo en el MIR

3
2
1 111 1

ÏÏI—l
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9óf 96 97f 97 98f 9B 99f 99 00F 00. 01. 02. 03. 04.05.06. 07.08.09. 10. H. 12 13

Número de preguntas de cada temo

Quimioterc’xpícos

É
É

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

l ' " ‘ MECAN'SMQDE‘SAQG'QN MIELOD» = «a INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS

ANTIMETABOLITOS . .
Predomínantemente' específicos de la fase S I'4
° MUCOSÏHS
' Mama, cabeza y cuello
Antifólico. o Neumonitis
. Metotrexato Si . LLA, LNH
lMlRl Inhibe DHF-reductasa (MIR) . Fibrosis pulmonar
o Menín 9 itis leucémícas
o Toxicidad renal y hepática
o Leucopenia predecible
Inhibe Ribonucleótido-
Hidroxiurea (MIR) Si o Sdr. mieloproliterativos o Toxicidad gastrointestinal
reductasa
o Ateración dermatológica
o Gastrointestinal.
o Analogo de Pirimidina o Metóstasis hepáticas o Isquemia miocórdica
o 5-FU (MlR) o Es ciclodependiente y tase Si o Neoplasias gastrointestinales o Neurológicos (ataxia cere-
independiente o Carcinoma de mama belosa) (MIR)
Dermatológicos
o Gastrointestinal.
colestatica
o Citarabina Anólogo de Pirimidina Si : mid-nisl-rïilellodisplósicos Z ISÍÏÉCIO
o Coniuntivitis

. ó-MP (MIR) y ó TG Analogo de Purína Si LA ’ Hep°l°l°X¡C¡°'°d

o Gastrointestinal
. , . . o Neurotoxicidad.
o Fludarabina Analogo de Purina SI LLC ,,
o Inmunodepresmn
o Inmunosupresión
o Pentostatina Analogo de Purína. lnhibe o Alteraciones renales
Si Tricoleucemia
(2'desoxicotormicina) ADA o SNC
o Hepatotoxícídad
. Gl
o Cloroadenosina Analogo de Purina Si Tricoleucemia , .
o Hepatica
Tnmleucem'a
o Cladribína Analogo de Purína Si
Waldestróm
ALCALOlDES DE PLANTAS
Alcaloides d‘e la Vinca
Se unen a la tubulina in-
o Vincristína (MIR) . . . . . SNC ySNP (+ +) (2MlR)
hibiendo ensamblaIe de No LLA, LNH y LH, Wilms
o Sdr de SlADH
microtúbulos

o Vinblastína Igual Si EI-(l ÉSÏ'ÉZIIÏSBÍ; m°m° LNH y . SNC y SNP

Taxanos (derivados del teio) 1' e
Carcinomas del mama, ovario, o Cardiaca
o Paclitaxel (Taxol) Estabiliza microtúbulos No cabeza y cuello, pulmón (no o Neurapótico
oatt cell) o Hipersensibílldad
Epipodotilotoxinas
Leucopenias
o Etopóxido lnteraccionan con la Topoí- Pulmón, testículo ovario Linto- .
. A na f'll GX'S
Si
somerasa ll mas, LA
o LAM 2° (cm l l)
o Tenipóxido Igual Si LA infantil (2° línea) o Igual
ANTIBIOTICOS ANTITUMORALES
¿vw su ¿53:1s ¿agan :‘ 3 "mi y, - m .7 cm .:
Antraciclinas

o Doxorrubicina (MIR) o GI
Mama, veiiga, pulmón, estó-
Interaccuonan con la o Necrosis de piel
TopOIs- Si mago. Próstata, tiroides, LNH,
pomerasa ll o Cardiotoxicidad (2MIR)
LH, Sarcomas óseos

o Daunorrubicina Igual SI LMA, LLA

o Idarrubícína Igual Si LMA
Antracenodionas
. Interacciona con la Topoi- . Tto de 2° linea en Ca mama, o Cardiotoxicidad
° M'loxanlrona Si
somerasa || Leucemia aguda y LNH o Toxicidad de piel
OTROS
. . Roturas del ADN por radica- LNH y LH. Ca. Testículo, Ca. o Pulmón
o Bleomicma Poco
les libres Cabeza y cuello o Piel

o Mitomicina C Enlaces cruzados DNA Si Neos gastrointestinales z 23:11h

Rabdomiosarcoma
o Dactinomicina Inhibe síntesis RNA Si Sarcoma de Ewing Gastroi ntestinal
Ca. Trotoblóstico

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 XVII. QUIMIOTERÁPICOS

AGENTES ALQUILANTES C‘lívosdurante el ciclo

celular y no específicos de fase '
Alquilantes bifunqsigflqlssu...u t, “vs" , 5‘
o Uno de los más Ieucemó-
o Melfalón Si Ca ovario genos.
o Fibrosis pulmonar
Cistitis hemorrágica
Ca mama, pulmón, ovario, veiiga,
Inmunosupresor
CicIofosfamida (MIR) LNH (Burkítt), LLA, LLC, Mieloma,
Tumores vesicales
Wilms, Neuroblastoma
0 Necrosis miocórdica
Neurotóxico
lotostamida Si Ca. testículo
Cistitis hemorrógica
Mecloretamina (Mostaza
Si LH
nitrogenada)
5¡ 0 Neumonitis,
0 BusuItón (MIR)
o Fibros¡s pulmonar
o Clorambucil LLC, Waldestrón
o Tiotepa Si Linea en Ca. mama y ovario
o Carmustina o Leucemias 2°
o Lomustina Si SNC, LNH, LH o Fibrosis pulmonar
o (Nitrosoureas) o Renal
Alquilantes “derivados del platino
o CispIatino (MIR) y Car- Ca. testículo, ovario, vesical, cabe- o Nefrotoxicídad
Si
boplatlno za y cuello, pulmonar o GI, SNP
Alquilantes monotuncionantes
o Dacarbacina Como los alquilantes Si Melanoma, LH . Gastrointestinal
. Neurotoxicidad
o Procarbacina IMAO Si Tumores cerbrales, LH
o Gastrointestinal
OTROS
o Hipersensibilidad
Enzima que lv niveles
o
o L-Asparraginasa intracelulares de aspa- NO LLA Pancreatitls
o HepatotOXIco
rragina
o ¿Síntesis proteínas

NUEVOS FARMACOS
» ' ‘ A? MECANI5M@‘DEACCI®N.r ' ‘ ' INDICACIfONESH‘i: h

o Imatinib Mesilato (2MIR) Inhibidor de transducción de señal de Ia . LMC

proteína tirosincinasa BCR/ABL.
o Dasatinib o LMC resistente o Imatinib
o Nilotinib o LMC resistente a Imatinib
'
. . . L'In f no H odg k'in asociados a Q.t
. RItUXImab (MIR) omos
o PTI resustente a tto convenCIonaI
Inhibidores de
la Inflamaaon o Sdmes. Mielodisplósicos con alteraciones del cr 5
Retardan Ia prohferacuon celular . .
o LenaII'd oml"d a u Ip | e ( resns+ en t e a tt o convencnona)I
o M'¡e I oma M’It'
“mmm Ia formación de vasos sanguíneos
tumorales
o Bortezomib o Mieloma Múltiple (resistente a tto convencional)
, , , . , . o LLA-T (en recidivas)
o Nelarablna Protarmaco nucleosudo analogo ole purlnas . Linfoma linfoblóstico de células T (en recidivas)
o Azacitidina (MIR) Inhibe Ia metilación del ADN o Sdmes Mielodisplósicos
o Dacitabina o Solmes Mielodisplósicos

Vinblastinn
Wncristulina
Coldvicinn
Grismlulvinc
Am
BIeomicina Yaww

Ciclofosfcmidu\\
Adinamicina D
» -
Hldlocomsonu
Salvo el 5-FU (que actúa en más de una fase del ciclo celular),
. ._ ,» /Chu|onas . . _ .
‘°9°":;:P"""r::;¡¿ , . mm“, los antimetabolitos antitumorales son fase S dependientes; los
(“‘d’ "3") ‘ r mmm derivados de las plantas son fase M dependientes.
‘\Mercapiopur¡nu
Tinguunina
<_(
O
O
É
Cilurabinu
Hidroxiurea

É
Fluouracílo
Melolrexuta

em,”
® MIR
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 04 (7875): El tratamiento de primera línea de un paciente

de 65 años de leucemia mieloide crónica en primera fase
crónica debe basarse en:
I. Quimioterapia intensiva hasta alcanzar la remisión com-
pleta‘
2. Hidroxiurea oral para mantener valores leucocitarios nor-
males.
3. Imatinilo mesílato de forma indefinida.
4. Interferón alta hasta maxima respuesta citogenética.
5. Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.

MIR 05 (8134): ¿Cual de las siguientes afirmaciones en r_e|g

ción a la Leucemia Mieloide Crónica es correcta?:
I. EI cromosoma Ph se produce a partir de una translocacíón
recíproca entre los cromosomas 15 y I7.
2. El cromosoma Ph aparece en precursores granulocíticos,
eritroides, megacariocíticos, Iinfoides y fibroblastos medu-
lares.
3. El cromosoma Ph es una alteración del cariotipo Útil como
marcador diagnóstico de Ia LMC pero sin relación con Ia
patogenia de la enfermedad.
4. El oncoqén BCR-ABL codifica una proteína (pZIO) con
actividad tirosinquinasa aumentada.
5. El mesílato de imatinib es un tórmaco citotóxico alquilante
utilizado en la fase crónica de Ia enfermedad.

MIR 06 (8393): El anticuerpo monoclonal anti-CD20 (Rituxi-

mab®I meiora los resultados de Ia quimioterapia, cuando se
asocia a ella, en el tratamiento de:
Leucemia Mieloide Aguda.
Mieloma avanzado.
Linfoma no Hodakin B CD20+
Linfomas T.
.U‘PWNT‘ Trícoleucemia.

MIR ll (9624): áCÚaI de las siguientes drogas es Útil en el

síndrome mielodisglósico?:
Azacitidina
Imatinib.
Bortezomib.
Rituximab.
P‘PF‘JÑ." Zoledronato.

ERRNVPHGLFRVRUJ
XVIII. FIS|OLOGÍA DE LA HEMOSTASIA

Fisiología de la hemostasia

Número de preguntas del capítulo en el MIR

2 22

Luullu. .u. 1.1.1

llll ll lll l l

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9óf 9ó 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. 01. 02. 03. 04.05.06. 07. 08. 09. lO. 11. 12 13

Número de preguntas de cada tema

Sistema de hemostasia

Hemostasia primaria 2

Hemostasia secundaria o coagulación l

Sistema de fibrinolisis l

Sistema anticoagulación

Factores de coagulación

Valoración de la hemostasía 13

© Imprescindible
El factor Von Willebrand es formado en las células del endotelio vascular. Contribuye a la adhesión de las plaquetas a los vasos
ante una agresión, y transporta el factor VIIl de la coagulación.
La PGI2 es vasodilatadora y el antiagregante más potente conocido. También se forma por las células endoteliales.
En la adhesión de las plaquetas al endotelio vascular durante la hemostasia primaria, interviene la glicoproteína plaquetaria lb-lX y
el factor Von Willebranol. Se mide mediante la prueba de la ristocetina.
o En la agregación de las plaquetas entre si, interviene la glicoproteína plaquetaria llb-llla. Se mide por la prueba del ADP.
El sistema de fibrinolisís transforma el plasminógeno hepático en plasmina, para que ésta pueda actuar sobre el coógulo de fibrina
ya formado.
El sistema de anticoagulación de la antitrombina l|| actúa bloqueando los factores de la coagulación: ll, IX, X, XI y XlI activados.
El sistema de anticoagulación de las proteínas C y S bloquean los factores Va y VllIa.
Son factores Vitamina K dependientes: ll, Vll, lX y X. También las proteínas C y S.
El TP o de Quick valora la vía extrínseca de la coagulación y se utiliza para el control de los pacientes a tratamiento con warfarina
(4MlR).
EI TTPa valora la vía intrínseca cle Ia coagulación y se utiliza para el control de los pacientes heparinizados (3MIR).
El 'l'l' valora la vía común (2MIR), alteróndose únicamente si hay déficit del factor | de la coagulación.

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b) Activación y liberación de sustancias

1. Sistema de hemostasia o Serotonina: vasoconstricción.
o La hemostasía es el proceso encaminado a mantener la OTromboxano A2: vasoconstricción y agregación
integridad del órbol vascular evitando y corrigiendo las .M; agregación
hemorragias. o P-3 Fosfolípidosl: activa a la protrombina.
Otros:
2. Hemostasia primaria *FCDP (Factor de crecimiento derivado de plaquetas): es-
timula el crecimiento de fibroblastos y de músculo liso
o Formación del tapón de plaquetas (MIR). Intervienen los vasos de la pared endotelio! (MIR).
y las plaquetas. *FP-4 (efecto antiheparina).
* Tromboglobulina.
* Trombospondina.
2.1. Vasos * Tromboastenina: Retrae el coógulo.
Vasoconstricción por estímulo del sistema nervioso simpatico al c) Agregación
principio y luego por sustancias liberadas por las plaquetas Plaquetas con- Fibrinógeno. Interviene el Ca.
(adrenalina, 5HT, TxA2).

A. SECREClONES DEL ENDOTELIO

a) Factor Von Willebrand (FvW) (MIR)
También se sintetiza en los megacariocitos. Función doble:
OAdhesión plaquetaria.
OTransportador del F-VIIl con efecto protector,

b) PG ¡2 (MIR)
Antiagregante plaquetario (el más potente conocido! y vaso- Plaquetas
dílatador.
c) Trombomodulina 3. Hemostasia secundaria
Interviene en Anticoagulación.
o Sistema de coa-ulación
d) Activador del Plasminógeno
Interviene en fibrinolisis. VÍA INTRÍNSECA
(No prensa de elemento n'eno a la sangra)
VÍA EXTRÍNSECA
XII, PC, KAPM

Xl Factor lll (Tisular)

FP-3 IX .
Ca Ill
Ca

TTPa TP o de Quick
x
Trombomodulina

Activador del plasminógeno Xa

2.2 Plaquetas V
FP-3
Ca
o Su vida media es de72 días (MIR).
o Son los elementos formes sanguíneos de menor tamaño
Protrombina Trombina
o Oríginadas por fragmentación del citoplasma de sus precur- (ll) ’ (lla)
sores medulares (megacariocitos).
Tr tiluinógeno _> Hbrina
ll) ll“)
<- fl
Hlurina Eslabilizada

i Tromboastenina

Mwaégriqblqste Promegacórióizit'o Megécgríocito

Coógulo retruido
¿wifi
#3 Plasminu
“¿5323.4551
¿ése PDF
Si?
fiflïgáéwü
b
J TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada o cefalina caolín
"“5 'I‘

(Metgmg'ggsuriqcito Trombocitos
J TP: tiempo de protrombina
© Curso Intensivo MIR Asturias 2003
\/ TT: tiempo de trombina
Precursores plaquetarios
o Con excepción del calcio, los demós factores de la coagula-
o Una vez desprendidas de los megacariocitos, las plaquetas ción son proteínas.
salen a la sangre si_n almacenamiento previo, acantonóndose o Los factores II, Vll, IX y X requieren calcio y Vitamina K para su
en el bazo en 1/3 parte. actividad biológica (MIR).

A. FUNCIONES MIR 93 (3358): Señale de entre los siguientes pasos de la coa-

a) Adhesión gulación, aquel donde NO participe el calcio:
olntervienen: plaquetas re- MMM
ceptor del factor Von Willebran- , . o
cofipríncípal onWillebrand y Factor X a factor X activado
colágeno subendotelial. Factor IX a factor IX activado
oTambién interviene la glucoproteína IIb-llla. Activación de la protrombina
.U'PSÚNf Paso de protrombina a trombina

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XVIII. FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA

4. Sistema de tibrinólisis 7. Valoración de Ia hemostasia

o Se activa al mismo tiempo que se forma el coógulo de fibrína.
OSe limita a éste, no hay lisis del coógulo circulante 7.1. Primaria
Cuógulo de fibrina o Prueba de RumpeII-Leede o de fragilidad capilar
n Tiempo
N de Sangría o hemorragia:
Plasminógeno (hepático) ———-> Plasmina
Prueba de Ivy (antebrazo) (MIR)
l Prueba de Duke (lóbulo de la oreia)
9 G PDF Recuento plaquetario: ISO-450X103/ml
(XIYIDIEI
Adhesividad plaquetaria O Ristocetina
Agregación plaquetaria o ADP
Activador del plasminógeno a 2‘ Anfiplasmina Retracción del coógulo
Xlla. Calícreina OI 2— Macroglobulina
Uro y Estreptokínasa (exógenos) Ac. Epsilon-Amino-Caproíco (exógeno)

A ATENCIÓN
Las pruebas mós importantes para valorar la hemostasia
5. Sistema de anticoa-ulación primaria son el tiempo de hemorragia (MIR) y
el recuento plaquetaria

Antitrombina III _---———> lla, IXa, Xa, Xla, Xlla 7.2. Secundaria
Proteína C _____..__....._.____> Va, Vllla OTI-Pa o Cetalina Caolin (30-40") (2MIR): valora la vía intrín-

al
Trombomodulina + IIa
T
Proteína S
seca de la coagulación y la común. Se utiliza para el control
de los pacientes heparinizados (3MIR)
CTP o de Quick (lO-15“) (75-IOO%) (4MIR): valora la vía ex-
trínseca y la común. Se utiliza para el control de los pacientes
Sistema EPI ----—> Vlla que toman anticoagulantes orales (4MIR).
oTT (15-20"): valora la vía común (2MIR). Sólo aumenta si hay
alteración del factor | de la coagulación
oTiempo de coagulación (2MIR)
ó. Factores de coa-ulación
o La mayor parte de ellos son proteasas serínicas. 7.3. Fibrinólisis
(MIR) o FIBRINÓGENO: es el más abundante en el plasma (200-
5‘
. Vit. K 400 mg/dl) (MIR).
Produccrón
depend o PDF (productos de degradación de la fibrina) (MIR)
FACTORI - FIBRINOGENO Hígado
FACTOR II - PROTROMBINA Hígado MIR 98 FAMILIA (5660): Paciente de 50 años en tratamiento
FACTOR III - FACTOR TISULAR Céls. anticoagulante con dicumarínicos. ¿Cual de las siguientes
(Tromboplastina) subenolotel. pruebas pediría para medir la actividad del anticoagulante?:
Fibrinógeno.
FACTOR IV - CALCIO Plasma
Tiempo de trombina.
FACTOR v — PROACELERINA Hígado Tiempo de protrombina.
(Factor Ióbil) Tiempo de tromboplastina parcial.
FACTOR vu — PROCONVERTINA Hígado 91 5935)? Tiempo de sangría.
FACTOR VIII — ANTIHEMOFILICO A Hígado
FACTOR lX — CHRISTMAS Hígado
ANTIHEMOFILICO B
FACTOR x — STUART-POWER Hígado
FACTOR XI - ANTECEDENTE Hígado
TROMBOPLASTINICO DEL PLASMA
(ANTIHEMOFILICO c. ROSENTHAL)
FACTOR xu HAGEMAN-
Hígado
FACTOR XIII - ESTABILIZADOR DE Hígado
FIBRINA

PRECALICREINA (FLETCHER)
KININOGENO DE ALTO PM
(FITZGERALD)

o El factor Xlll es el único factor de la coagulación que no es

una serin-proteasa.

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RESUMEN DE FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA

La hemostasia es el proceso encaminado a mantener la integridad del arbol vascular evitando y corrigiendo hemorragias.

1. HEMOSTASIA PRlMARIA
0 Consiste en la formación del tapón de plaquetas. Intervienen los vasos y las plaquetas.
o Los vasos producen vasoconstricción y liberación de sustancias ante cualquier agresión.
- SECRECIONES DEL ENDOTELIO:
> Factor Von-Willebrand —FvW- (sintetizado también por los megacariocitos);
> PGIZ (antíagregante mas potente);
> Trombomodulina (interviene en la anticoagulación);
> Activador del Plasminógeno (interviene en la fibrinolisis).
- LAS PLAQUETAS tienen una vida media de 12 días. Son los elementos formes mas pequeños de la sangre. Se originan de la
fragmentación de los megacariocitos (las células mas grandes de la sangre). Entre las funciones de las plaquetas se encuentran:
> Adhesión plaquetaria: intervienen la glicoproteina lb-IX, FvW y colágeno subendotelial, también la glucoproteína IIb-IIIa. El
compleio Ia-Ila contacta directamente con el colágeno del subendotelio. La adhesión se mide con la prueba de la Ristocetina.
> Secreción: serotonina, tromboxano A2, ADP, FP-3, FP—4, tromboastenina y factores de crecimiento
> Agregación: intervienen Ia Gp IIb-Illa y el Fibrinógeno. EI Calcio es fundamental. La prueba que mide Ia agregación es la del
ADP.

o La valoración de la hemostasia primaria se realiza mediante la prueba de Rumpell-Leede (fragilidad capilar), tiempo de hemorra-
gia, recuento plaquetarío, las pruebas de adhesión (ristocina) y agregación plaquetaria (ADP)

2. HEMOSTASIA SECUNDARIA O COAGULACION

A. VÍA lNTRÍNSECA: no precisa de elementos aienos a la sangre. En ella intervienen los factores: XII, XI, IX, VIII, Precalicreina, kininó-
geno de alto Pm, FP—3, Calcio. La prueba que valora la vía intrínseca es el tiempo de tromboplastina parcial activada ('I'I'Pa) o Cefalí-
na-Caolín; que sirve para el control de la heparina.
B. VÍA EXTRÍNSECA: intervienen los factores III, VII y el calcio. La prueba que valora la vía extrínseca es el tiempo de protrombina (TP)
o de Quick que sirve para el control de los anticoagulantes orales.
o Ambas vías desembocan en Ia vía común, que comienza en la activación del factor X y acaba con la formación del coógulo de fibri-
na. Se mide con el tiempo de trombina (TT).
o Los factores ||, VII, IX, y X requieren calcio y vitamina K para su actividad biológica. Las proteínas C y S también son vitamina K
dependiente.
o El factor XIII es el único factor de Ia coagulación que no interviene en ninguna de las 2 vías anteriores.
o El factor de la coagulación más abundante es el fibrinógeno (200-400 mg/dl).
o Las alteraciones en la vía intrínseca de los factores que ocupan un nivel superior prolongan el tiempo correspondiente (TTPa) pero M
cursan con manifestaciones hemorrógicas.

3. SISTEMA DE FIBRINOLISIS
o Se activa al mismo tiempo que se forma el coógulo de fibrina. No hay Iísís del coc’tgulo circulante.
o En este sistema se incluyen el activador de plasminógeno, XIIa, Calicreina, y la Uro y Estreptoquinasa.
o El sistema antifibrinolítico esta formado por la a2-Antiplasmina, Ia aZ-Macroglobulina y el Acido épsilon aminocaproico.

4. SISTEMA DE ANTICOAGULACIÓN
o Antitrombina III: inhibe los factores: lla, IXa, Xa, XIa, XIIa. A través de Ia antitrombina actuan las heparinas.
o Proteína C: inhibe Va, VIlla. lntervien la Proteína S, el lla y la trombomodulina (producida por el endotelio).
o Sistema EPI: inhibe el factor VIIa.

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XIX. PÚRPURAS o DlÁTESIS HEMORRÁGlCAS

Púrpuros o dió’resis hemorrógíccs

Número de preguntas del capítulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 B7 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9óf 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. O'I. 02. 03. 044 05. 06. 07.08.09. 10. 11A 12 13

Número de preguntas de codo temo

Definición

Clasificación

Estudio general

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3. Esrudio general
O EXeVGSGClón de hemafíes por eSlOI'I'IOS de lOS VOSOS, plaque- o Una historia clínica detallada es el paso más importante para
fas o de facfores de coagulacrón. confirmar la exisfencia de un frasforno de la hemosfasia y para
oriem‘arnos sobre las pruebas de laboraforío a solicitar.

2. Clasnfrcacron
o a o ,

2.1. Efiológica
A. ANGlOPATICAS O VASCULOPATIAS
Alteración de vasos.
B. TROMBOPATICAS O PLAQUETOPATIAS
Alferación de las plaquefas.
C. PLASMOPATICAS O COAGULOPATIAS
Alferación de facfores de coagulación.

2.2. Morfológica
A. PETEQUIAS
Punfiformes.
B. EQUIMOSIS O HEMATOMAS _ _ .
En placas, Historia clínica detallada
C. SUBFUSIONES
Mas exfensas y profundas.

ANGIOPATICAS PLAQUETO PATICAS PLASMOPATICAS

” ’ " la memoriam“, ¿ITWHVJHLÉ
PATOGENIA j
o Ah‘eracíón pared vascular o Trombopenias o Déficit hereditario fac’rores
o Alferación del feiido . Trombopafías o Aumento del
consumo
conlunfivo perIvascular o Susfancras anflcoagulanfes
CLINICA , l
Desencadenanfe Esponfóneas o posfraumóficas Provocadas: Trauma, Cirugía
Comienzo Inmediato Refrasado (horas o días)
Localización Superficial: Piel, mucosas, gastroinfesfinal, genifourinarío, nariz (la hema- Profundo: arficulaciones, huesos,
furia y las hemorragias digestivas son poco fr). músculos, cavidades
Hallazgos Pe‘requias y equimosis Hemafomas, hemarfrosis
Confrol con: Medidas locales Terapia sistémica
' , ‘ ” “
ALTERAIDAS i, Y 7,, i
Fragilidad capilar . ‘
o Tiempo de Hemorragia 7ÏMIR) o Tiempo de Coagulacíón
o Tiempo de refracción del coagulo T o TTPa, TP, TT
o Plaquefas: Q/T/l o Tiempo de lísis del coagulo

o Adquirida: PTl . . , , .
O
EJEMPLOS o Heredi’raria: Enfermedad Von Wille- AqárIda. Helgafopñflaícronlcas
o Here Hamas. emo I Ia
brand

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 XX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

Alteraciones de la hemostasia primaria

Número de preguntas del capítulo en el MIR

80 Bi 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9óf 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOF 00. Ol. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. il. 12 13

Número de preguntas de cada tema

Diótesis vasculopóticas

Diótesis plaquetopóticas

CCD. Imprescindible
o En el Síndrome de Schonlein-Henoch las hemorragias puntiformes se producen por alteración de hemostasia primaria de causa
vascular, no alterándose ni el número ni la funcionalidad de las plaquetas. Cursa con un rash purpúrico palpable simétrica en nal-
gas y extremidades inferiores, dolor cólico abdominal, artralgias/artritis de grandes articulaciones y nefropatía IgA (7MIR). El trata-
miento con corticoides disminuye la sintomatología acompañante, pero no modifica la evolución de la enfermedad.
o En la PTl hay que diferenciar un cuadro clínico agudo (de presentación en niños), de uno crónico (más frecuente en muieres ¡óve-
nes). El agudo es debido a una reacción cruzada de anticuerpos formados contra antígenos virales, que se unen a las plaquetas
provocando un descenso brusco, agudo y autolimitado de las mismas. El crónico es debido a anticuerpos formados contra antíge-
nos plaquetarios, dando lugar a un cuadro clínico en brotes. Al tratarse de una trombocitopenia periférica de causa inmune, po-
demos encontrar elevados a los precursores plaquetarios (megacariocitos) formándose en la médula ósea. Estó indicado el trata-
miento con corticoides debido a su causa inmune, pero en el cuadro crónico es frecuente tener que recurrir a la esplenectomía ante
la resistencia de estos pacientes al uso de los mismos. Ante casos graves, con riesgo de sangrado, para elevar mas rápidamente las
plaquetas, se utiliza gammaglobulina intravenosa (l 2MIR).
o Hoy en día no intentamos diferenciar la P'I'I' (óMIR) del SHU, consideróndolos como una misma entidad con una triada clinica que
los define: anemia hemolítica microangiopótica con presencia de ”esquisfocifos" o hemafíes rotos (5MIR), trombocitopenia e insufi-
ciencia renal aguda. Cuando el daño es mós general con desorientación, confusión, convulsiones, signos focales o coma se suele
hablar de PTT; mientras que cuando está mós localizado en el riñón suele definirse como SHU. Se acompañan de LDH TT. No es-
tan mediados por fenómenos inmunes (a diferencia de la PTI), y el tratamiento consiste en la plasmaféresis. Recurrimos a la diálisis
cuando el fallo renal es muy importante.
o La enfermedad de Von Willebrand se acompaña de hemorragias, disminución de la cantidad/función del factor VW, descenso de la
actividad del factor Vlllc, disminución de la actividad del cofactor de la ristocetína y elevación de pruebas que miden tanto la
hemostasia primaria (tiempo de hemorragia) como la secundaria (TiPa). El tipo mas frecuente se hereda de forma A.D. (5MIR).

e
É
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l . Diótesis vasculo o ótícas
1.1. Hereditarias
A. MALFORMACION VASCULAR
a) Telangiectasia hemorrógica hereditaria OEI-uu hnmhoMlk
o Enfermedad de Rendu-Osler-Weber) (3MIR)
oHerencia: autosómico-dominante.
OEs la enfermedad vascular familiar que mós frecuentemente
se asocia con hemorragia.
CClínica: telangiectasias en piel y mucosas, hemorragias na-
sales y genitourinarias; raras las gastrointestinales y pulmo-
nares. En el pulmón hay ocasionalmente aneurismas arte-
riovenosos que pueden causar una poliglobulia hípoxémica
(MIR). No se acompañan de aneurismas a otros niveles
aunque podrían presentar malformaciones arteriovenosas
en cerebro e hígado, no siendo éstas, causa habitual de
muerte.
OAnatomía Patológica: adelgazamiento de la pared capilar
(desaparecen los pericitos).
MIR lO (9313): Pregunta vinculada a la imagen. Un paciente
de 52 años es derivado para estudio al hospital desde un cen-
tro de atención primaria donde consultó por clínica de astenia y
fatigabilidad facil. El paciente bebe unos 80 gr de alcohol al
día, refiere episodios de epistaxis con cierta asiduidad y ha
tenido dos accidentes de transito con fracturas diversas. La
exploración física muestra una palidez de piel v coniuntivas y
múltiples lesiones en cara, manos, labios y mucosa oral cuyo
detalle puede observarse en la figura 10. áCual de las siguien-
tes afírmacíones sería la mas correcta?:
Imagen lO
l. Las lesiones son muy sugestivas de una púrpura de
Schónlein-Henoch.
2. El diaqnóstico diferencial deberó incluir las arañas vascula-
res propias de una cirrosis hepática alcohólica.
3. El examen hematológico característicamente
esquistocitos y plaquetopenia.
4. Lo mas probable es que el paciente presente una anemia
por pérdidas digestivas debidas a un pólipo degenerado
en el colon.
5. Las lesiones mucosas son muy inespecífícas y difícilmente
pueden relacionarse con la sintomatología que refiere el
paciente.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 10 (9314): Pregunta vinculada a la imagen anterior. Su-
pongamos que se establece el diagnóstico de presunción de
una enfermedad autosómica dominante en la que se ven impli-
cados diversos genes relacionados con el remodelado vascular
y la angiogénesis. ¿Cual de las siguientes afirmaciones parece
mas apropiada?
¡n‘— mon I. Se aconseia que todos los pacientes con esta sospecha
diagnóstica se sometan a una prueba de imagen para
descartar un aneurisma de aorta.
2. La causa de muerte más frecuente, a menos de que se
haga un tratamiento preventivo específico, es la hemorra-
gia cerebral.
3. El sustrato anatomopatológico es de vasculitis leucocito-
plóstica con necrosis fibrinoide en los pequeños vasos
dérmicos.
4. Es relativamente frecuente que estos pacientes desarrollen
una anemia ferropénica. En este caso, la causa mas fre-
cuente es la hemorragia digestiva.
5. A pesar de que en este caso había anemia, es posible que
estos pacientes desarrollen poliqlobulia hípoxémica por fís-
tulas pulmonares.
b) Otros:
nAngioqueratoma corporis difussum (Enfermedad de Fabry)
OHerencia: ligado al cromosoma X.
OCIínica: telangiectasias en abdomen, cadera y muslos; tras-
tornos vasomotores de miembros inferiores; opacidad cor-
neal; oclusión de pequeños vasos en cerebro,...
nHemangÍoma cavernoso (Sdrme de Kassabach-Merrit) (MIR)
aMalformacíones vasculares extensas, progresivamente cre-
cientes. La hemorragia es secundaria a la CID desencade-
nada por estancamiento del fluío sanguíneo en los tortuo-
sos vasos.
i
Sdrme de Kassabach:A/lerrit
nAtaxia-telangiectasia
0Autosómico-recesiva.
oAsocia degeneración cerebelosa, telangiectasia oculocutó-
nea, inmunodeficiencia, endocrinopatía (diabetes) y au-
mento en la incidencia de tumores (leucemías, linfomas y
cánceres de mama).
B. ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO
a) Síndrome de Ehler-Danlos
o Autosómico-dominante.
o Hiperlaxitud articular, aneurismas intraab- l M.
dominales
b) Síndrome de Marfan
o A.D. Aracnodactilia, dolicoestenomielia,
subluxación superior del cristalino.
c) Osteogenésis imperfecta
mostrara
d) Seudoxantoma elástico: autosómica recesiva.
1.2. Adquiridas
A. DlSMlNUClON DEL TEJlDO DE SOPORTE
a) Escorbuto (avitamínosis C)
Cursa con gingivorragias, petequias perifoliculares.. s
b) Corticoides: disminuye la síntesis de colágeno. o
c) Otras: púrpura senil de Bateman, amiloídosis...
9
8
É
I
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XX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

B. MECANICAS MIR IO (9396): Paciente de 12 años que acude a urgencias por

a) Facticia: autolesión. artralgia, dolor abdominal y hematuria macroscópica dos días
b) Ortostútica: presión hidrostótica elevada; mas en extremida- después de haber sido diagnosticado de amigdalitis pultócea.
des inferiores. A su ingreso la creatinina sérica es de 2 mq/dl. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
C. IDIOPATICAS
. Nefropatía IgA.
a) Simple: más frecuente en muíeres.
Síndrome de Schoenlein Henoch.
b) Púrpuras pigmentadas
Glomerulonefritis postínfecciosa.
D. INMUNOPATICAS Síndrome de Alport.
Vasculitis leucocitoclóstica (Por hipersensibilidad o Alérgica) P‘PSÜN" Glomerulonefrítis membranosa.
I. Histología: endotelitis alérgica de pequeños vasos (capila-
res), vasculitis Ieucocitoclóstica (2MIR), necrosis fibrínoide,
infiltrado de PMN, hematíes extravasados.
/ RECORDEMOS
2. Etiología: alteración alérgica generalizada de los capilares
ante diversos estímulos. En el Síndrome de Schónlein-Henoch no existe
¡Estímulos endógenos: alteración plaquetaria (MIR)
:> Conectivopatías: AR, LES,...
:> Deficiencia de crecimiento, neoplasias.
¡Estímulos exógenos: 2. Díótesis oo-Iauetoóticas
3 Infecciones: VHB, estreptococo Bhemolítico-A.
:> Dro-as: .- ¡'cilina.
:> Sd Schónlein-Henoch
2.1 . Trombocitopenias
Alteración cuantitativa. Número de plaque-

EB
tas disminuido (< 100.000)
repeMIR
A. CIASIFICACION
La lesión cutánea más característica de una vasculitis es la
púrpura palpable (3MIR) a) Disminución de Ia producción en médula ósea: Megacarío-
citos baios.
Síndrome de SchónIeÍn-Henoch I. Enfermedad medular global: anemia aplósíca, sdr. de
Fanconí, infiltración de la médula ósea
>C|ínica (4MIR):
2. Trombopenia por fármacos—tóxicos
Más frecuente en niños y ¡óvenes (2-20 años).
Diuréticos tiazídicos (causa más frecuente de trombope-
ORash purpúrico palpable simétríco en EEII y nalgas (3MIR)
nía asociada a fármacos (MIR).
0Dolor cólico abdominal con/sin melenas (3MIR).
OArtralgias o artritis de grandes articulaciones (rodillas, tobi- 3. Trombopoyesís ineficaz (megacariocíticas)
llos y codos) (3MIR) ¡Adquirida: anemia megaloblóstica, HPN,...
ONefritis con depósito Ig A: hematuria microscópica con pro- OHereditarias: -TAR
teinuria en 2/3). Marca el pronóstico de la enfermedad -Sd Wiskott-Aldrich
(3MIR).
b) Aumento de la destrucción periférica: Número megacario-
>Tratamiento: citos elevado (MIR).
oReposo.
OEnfermedad benigna y autolimitada, excepto en un 15% 1-
que evolucionan a IRA. o Drogas: aspirina, sales de oro, M (pueden pre-
0Corticoides en formas graves (no previenen las recídivas: sentar hemorragia intensa o agregación plaquetaria con
meioran Ia sintomatología pero no Ia evolución). trombosis paradóiica).
o Virus: HIV
o Auto Anticuerpos:
:> Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI).
:> LES, Colagenosis.
o Alo/Iso Ac: Postransfusional, neonatal.

2.-
o Secundario a Angiopatías:
Dolor cólico abdominal
-Vó|vu|as cardiacas
—Sd HU (Sd Hemolítico-urémico).
-PTT (Púrpura trombótica trombocitopenica).
o CID (Coagulación intravascular diseminada).
,.N‘ o Secuestro: hiperesplenismo, Síndrome de Kassa-

3:3 bach-Merrit (Hemangiomas cavernosos).

Artralgias de grandes
articulaciones

Púrpura simétrica en ff}

nalgas y EEII Los pacientes con trombocitopenia inmunitaria

2/36 a
poseen una M.O. activa con un n‘-’ aumentado de
Microhematuria
megacarioci’ros (2MIR) y no
presentan por Io general esplenomegalia

Daño renal

.1: z 15%
©Cuiso Intensivo MIR Asturiano}

Sd Schónlein-Henoch

¿«1.a-

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA ó ENFERMEDAD DE WERLHOFF

Diótesis plaquetaria mas frecuente

LAGQDA PTI CRONICA

DEFINICION e La trombocitopenia es producida por anticuerpos(2MIR) Pueden pasar de Ia madre al feto (MIR). EI lugar princi-
pal de eliminación es el bazo (MIR) y menos fr. el hígado. Rara la esplenomegalia Coombs +
Ac antiplaquetas i Por reacción cruzada con Ag virales* Anti Gp IIb-IIIa o lb plaquetarias
Edad * 2-6 años (MIR) 20—30 años
Sexo , H=M Muieres (3:1) (MIR)
Enfermedad previa Infección vira|* (MIR) o enfermedad respiratoria
Plaquetas y. < 20.000 20-80.000
Duración 4-ó semanas (MIR) Meses-años
EvolUción Remisiones espontáneas frecuentes En brotes. Remísiones espontáneas raras
Tratamiento I.Corticoides: (Img/Kg/dia) 50% respuestas, pero muchos
se hacen corticodependientes (3MIR)
0Corticoides (Prednisona): formas sintomáticas 2.Esglenectomía: en corticodependientes o no respondedo-
con hemorragia, buen control (3MIR) res a corticoides (2-3 semanas) (2MIR)
OTransfusión de plaquetas si hemorragia grave 3.|nmunosugresores: Azatioprina. Cuando no responde a los
OPIamaféresis (casos rebeldes) anteriores
OEspIenectomía 4.0tros: Danazol, gommaglobulina í.v. (3MIR), globulína
anti-D en enfermos Rh (+), colchicina (MIR). Rituximab, en
PTI refractario a tratamiento
*Otros: Mononucleosis Infecciosa; CMV, HIV, toxoplasma
ISe reconoce una PTI ”secundaria” asociada a fenómenos autoinmunes (principalmente LES) y a infecciones, como HIV y hepatitis C
_____________________________________________________________________
MIR 03 (7612): Los pacientes con trombocitopenia autoinmune
Las inmunoglobulinas a dosis elevadas han producido incremen-
presentan:
tos bruscos aunque transitorios de plaquetas en un número
I. Una trombopenia de origen central.
considerable de casos (3MIR). Se adhieren a las plaquetas
2. Un tiempo de Ivy (hemorragia) normal.
3 Un trastorno asociado de la agregación plaquetaria en
mas del 50% de los casos.
4. Una médula ósea con aumento de meqacariocitos.
RECORDEMOS
5. Hasta en un 30% de los casos existen anticuerpos antifas-
EI tratamiento se administra exclusivamente en brotes folípídos cuando el paciente es muier.
hemorrágicos de la enfermedad (MIR)
MIR 04 (7872): Los pacientes con Púrpura Trombopénica Auto-
Diagnóstico: inmune, se tratan inicialmente exclusivamente con corticosteroi—
0Descenso del número de plaquetas des, pero en situaciones especiales se asocia al tratamiento
OFragilidad capilar normal (o algo aumentada). altas dosis de gammaglobulina por vía endovenosa. áEn cual
OTiempo de hemorragia aumentado. de las siquientes situaciones puede estar indicado el uso de
gamma-globulinaZ:
oPrueba de Coombs positiva.
I. Pacientes mayores de óO años.
2. Cuando Ia cifra de plaquetas es inferior a 5x109 /L
3. En las pacientes gestantes con Púrpura Trombopénica
Autoinmune.

b
4. Brotes hemorrógicos graves.
5. Si el paciente es hipertenso.
Mecanismo inmune
MIR 07 (8650): áCuól es el tratamiento de primera línea de un
paciente con cifras de plaguetas inferiores a IO x 109/L, diótesis
hemorrógica y un aspirado de médula ósea con abundantes
megacariocitos?:

A
Ciclosporina.
Prednisona.
Hidrocortisona.
Esplenectomía.
Infección vírica P‘PP’N.‘ Inmunoglobulinas intravenosas.

MIR IO (9376): En cuól de las siguientes circunstancias esta

indicada la transfusión de unidades'de plaquetas en un pacien-
te con púrpura trombocitopénica idiopática (fl)
Plaquetopenia I. 11.000 plaquetas/mm3, melenas. Hb IO a/dL. VCM 85 fl
moderada TA 85/60 mq. FC I I5 IDm.
2. 7.000 plaquetas/mm3, púrpura en extremidades inferio-
Niños=nmas
Plaquetopenia severa
res. Hb I3 g/dl. FC 90 Ipm. TA 150/85 mmHg.
3. 5.000 plaquetas/mm3. Hb 12 g/dl. VCM 85 fl. TA IZO/óO
Tratamiento: ,1 2'-
corticoídes
mmHg. FC 80 Ipm.
Ul
(prednisona) 4. 80.000 plaquetas/mm3. Hb 8.5 g/dl. VCM 7I fl. FC 85
Ipm. TA I 10/60 mmHg.
Rara la 5. 50.000 plaquetas/mm3. epistaxis. Hb 13 g/dl. TA 130/60
tu Esplenectomía de
QICN n...“ nm Avui-4M)
esplenectomía mmHg. FC 70 Ipm.
segunda intención
PTI aguda y Crónica

ERRNVPHGLFRVRUJ
XX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

MIR 12 (9862): Una muier de 33 años consulta por epistaxis de
repetición, petequias y eguimosis. Las pruebas de laboratorio
muestran trombocitopenia con un recuento plaquetario de
4000 plaquetas/microlitro. El diagnóstico de presunción inicial
es de púrpura trombocitopénica inmunitaria crónica (PTI).
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto al M
gnóstico de E33:
I. La presencia de adenopatías o esplenomegalia en la ex-
ploración física sugiere un diagnóstico diferente de PTI.
2. El análisis de médula ósea muestra un número disminuido
de meaacariocitos sin otras alteraciones.
3. El hemograma completo muestra trombocitopenia aislada
con plaquetas a menudo grandes, sin anemia salvo que
exista una hemorragia importante o hemolisis autoinmune
asociada (síndrome de Evans).
4. El diagnóstico de PTI se establece por exclusión ole otros
procesos causantes de trombocitopenia.
5. La determinación de anticuerpos antiplaquetarios no es
precisa para establecer el diagnóstico.
MIR 13 (10107)): Muchacha de 19 años, sin antecedentes
médicos de interés, salvo un cuadro gripal autolimitado 3 se-
manas antes, que acude al servicio de Urgencias por peteguías
y eguimosis de aparición espontánea. En Ia exploración física la
paciente se encuentra con buen estado general, atebril, normo-
tensa y orientada en tiempo y espacio. Se observan petequias
diseminadas por EEII y abdomen y equimosis pequeñas en
zonas de decúbito. M se palpan adenopatías ni esglenomega-
Ii_a. La analítica realizada ofrece los siguientes hallazgos: Hb
12,6 g¿dL, Leucocitos 5.500/mm3, plaguetas 70001mm3. EI
estudio del frotis de sangre periférica ofrece una morfología
eritrocitaria normal, recuento leucocitario diferencial normal y
el recuento plaquetario es concordante con la cifra del auto-
analizador sin observarse agregados plaquetarios. Bioquímica,
proteinograma, beta 2 microglobulína y LDH normal. ¿Cuál
cree que es, de los siguientes, el tratamiento inicial más ade-
cuado?
I. Transfusíón de plaquetas.
2. Rituximab en pauta semanal.
3. Ciclofosfamida en pulsos de 4 días cada 21 días
4. Plasmaferesis diaria. ’
5. Prednisona a I mq/dia durante 2-3 semanas.

SINDROMES TROMBOTICOS MICROANGIOPATICOS

PURPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA Y SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO

41W
PTI' (Entermeddde‘sMoschcowítz) ::’«:«SïdmItIUw,(zEnfeItmedadrde Gasser)
Trombopenia por consumo secundaria a la formación de trombos hialinos en capilares debido a una lesión del
Rasgos comunes endotelio vascular (MIR) que provoca una activación local de la coagulación. Anemia hemolítica microangiopótica
con esquistocitos (óMIR). Coombs negativo; daño orgánico. Niveles de LDH TT (MIR). No hay CID activa. Pruebas
de coagulación normal (2MIR).
ddiopótica, formas hereditarias y recurrentes, enfermedades infecciosas, fármacos
Etiologia IAsociado a enfermedades sistémicas: LES, esclerodermia, diversas nefropatías; HTA,...
cEmbarazo y postparto (muy mal pronóstico: no recuperan la función renal)
o Daño endotelial mediado por distintos agentes (endotoxinas, fármacos...) con la consiguiente lr de la PGI2.
Patogenia
¡Descenso de la metaloproteasa ADAMTS-I 3, con liberación de F VW y factores proagregantes plaquetarios
¡Niños (lactancia y primera infancia) (MIR): infección
Edad y Sexo Muieres 20-50 años intestinal (2MIR)
oEmbarazadas: postparto (BGN)
Clínica Triada clínica fundamental (4MIR)
Insuficiencia renal aguda, anemia bemolítica microangiopática y trombocitopenia
Extensión Difuso Más localizado en el riñón
Renal + (más moderado) +++ (IRA)
Cardiaca Insuficiencia cardiaca y anomalías electrocardiogrófícas (MIR)
SNC + ++ +

Desorientación (MIR), confusión (MIR), convulsiones (MIR), signos focales o coma

Fiebre + (3MIR)
Plaquetopenia +++ (<30.000) +/- (I 00.000) (2MIR)
OPIasmaféresis (tratamiento fundamental) (3MIR) + ONo hay específico, hemodiálisis en IRA
Tratamiento Transfusiones plasma fresco congelado +/— diálisis vEntre un 10-15% quedan con daño renal crónico
OAntiagregantes (AAS, dipiridamol, ...)
Mortalidad 25%-50% 5-I5%
NOTA: La plasmaféresis se utiliza en el tratamiento de la PTT para eliminar factores plasmáticos que intervienen en su etiopatogenia.
NOTA: Los casos de PTT relacionada con VIH asi como los asociados a la toma de ACOS, complicaciones del embarazo y postparto tienen muy
mal pronóstico: las pacientes que sobreviven no recuperan la función renal y requieren diálisis o trasplante renal

A ATENCIÓN A ATENCIÓN _
El Síndrome Hemolítico Urémico es la causa más frecuente de No confundir Ia Enfermedad de Gasser con el Síndrome de
IRA en niños (peor pronóstico por encima de 5 años) Gasser (infección por parvovirus BI9 en anemias hemolíticas)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS

MIR 97 (5353) y MIR 87 (2003): Niño de 3 años que, desde MIR ll (9758): Hombre de 54 años, con antecedentes perso-
hace dos días, presenta diarrea con sanqre, palidez, decai- nales de M, ¿A e insuficiencia renal crónica leve, que pre-
miento, oliguria y hematuria. Tiene hemoglobina de 5 gr y senta somnolencia y hemiparesia derecha. En la analítica:
hematíes fragmentados ”vacíos” en el analisis que se practica a creatinina de 2.3 mg/dl, Hb 10.3 g/dl y plaguetas 20.000
su llegada a urgencias. El diagnóstico mós probable sera: mm3, con coagulación normal. En TAC craneal: lesiones is-
Glomerulonefritis difusa aguda. quémicas con necrosis microhemorrógicas. Posteriormente
Síndrome hemolítico urémico. comienza con deterioro proaresivo del nivel de conciencia y
Nefropatía IgA o enfermedad de Berger. aumento de Cr, LDH y bilirrubina no coniugada. Se realiza
Glomerulonefritis membranoproliferativa. Coombs directo que es neqativo. Esquistocítos en frotis. Ante la
.U‘PPJNT' Colitis invasiva con deshidratación y oligoanuria secunda- sospecha diagnóstica la conducta a seguir es:
ria. l. Nuevo TAC craneal ante la sospecha de transformación
hemorrógica de ictus isquémico.
MIR 98 FAMILIA (5549): Un paciente presenta trombocitopenia 2. Iniciar plasmaféresis urgente.
y el estudio de médula ósea revela una cifra de megacariocitos 3. Inicio de tratamiento con glucocorticoides a dosis de
normal o elevada. ¿Qué diagnóstico considera MENOS proba— 1 mg/kg/día.
ble?: 4. Buscar causa desencadenante de cuadro de CID.
Púrpura trombocitopénica idiopática. 5. Sospecha de Mieloma Múltiple: aspirado de médula ósea.
Hiperesplenismo.
Coagulación intravascular diseminada. MIR 13 (10105): Una paciente de 67 años en tratamiento con
Síndrome mielodisplósico. ticlopidina acude a urgencias con cefalea, astenia y petequias
.U'PPJN." Púrpura trombótica trombocitopénica. en extremidades inferiores. En la analítica presenta hemoglobi—
na 8,2 g¿dl ,VCM TOO fl, Q laguetas 25000¿u| y leucocitos
MIR OI (7162): Un niño de 4 años presenta insuficiencia renal 7500/ul con fórmula normal. La cifra de r________eticulocitos esta e_l_e—
aguda y anemia marcada con abundantes esguistocitos en el v_ada y en el frotis de sangre se observan numerosos esguistoci-
fro_tis de sangre periférica. El diagnóstico probable es: to_s. Los estudios de coagulación (TTPA, TP y Fibrinógeno) son
Glomerulonefritis aguda. normales. En la bioquímica destaca LDH 2700 U|¿l y bilirrubina
Fracaso renal agudo isquémico. 2,6 mg/dl. áCuól es el diagnóstico mas probable de la pacien-
Trombosis ole las venas renales. te?
Síndrome hemolítico—urémico. Púrpura trombocitopénica autoinmune.
.U‘F‘PJIQ.“ Insuficiencia renal hemoglobinúrica. Púrpura trombótica trombocitopénica.
Aplasía medular.
MIR 05 (8132): Un paciente de 35 años acude a Urgencias con Trombocitopenia inducida por fármacos.
cuadro de cefaleas y disminución del nivel de conciencia, aso- P‘PP’N?‘ Coagulación intravascular diseminada.
ciado a un cuadro de petequias y equimosis. En las pruebas
analíticas se obietiva una anemia con criterios de hemólisis
microangiopótica con una Hb de 8 gr/dl y Plaquetas de 30.000 2.2. Trombopatías
mm3 ¡unto con datos de insuficiencia renal. El diagnóstico de
Alteración cualitativa.
sospecha es una púrpura trombótica trombocitopénica. En su
opinión ácuól de las siguientes sería la actitud terapéutica mas A. CLASIFICACION
idónea en este paciente?: a) Hereditarias
I. Realizar diólisis renal pues la evolución del cuadro renal OAIteraciones en la adhesión: prueba de Ristocetína alterada
marca la evolución de este proceso.
2. Dada la cifra de Hb y de Plaquetas, ¡unto con el cuadro NEnfermedad de Von Willebrand: U FvW
UGP lb Herencia A. R.
hemorrógico florido, el tratamiento de elección es la trans-
fusión inmediata ole hematíes y plaquetas. OAIteraciones de la activación y liberación (anexo).
3. Los esteroides y los antiagregantes plaquetaríos son el - Síndrome de Chediak-Higashi.
tratamiento ole elección. n Síndrome de Wiskott—Aldrich.
4. La realización de recambio plasmótico con plasmaféresis TAR.
diaria es el tratamiento ole elección. 0Alteraciones en la aqreqación: prueba del ADP alterada
5. Se ha de iniciar cuanto antes el tratamiento con inmuno—
supresores.
(MIR) ltzceP IIb-Illa.
MIR 09 (9164): Hombre de 55 años que consulta por E
convulsiva generalizada. En la analítica destaca: hemoglobina: b) Adquiridas
8 gr.¿dL, volumen corpuscular medio: 98 fl, reticulocitos: 5%, OUremia. (IRC): Sangrado se controla con diálisis.
leucocitos 7500/mm3, plaquetas 95.000/mm3, creatinina: ¡Para roteinemias (mieloma)
5mq/dL, bilirrubina total: 5 mq/dL (directa: I,l mg/dL), LDH: OSíndromes mieloproliferativos crónicos.
1550 U/L. En la extensión de sangre periférica se observan ODrogas: AAS, Penicilina, (muy frecuente).
abundantes hematíes fragmentados. Estudio de coagulación:
actividad de pro-tombina: 95%, Tl'Pa (tiempo parcial de trom- ENFERMEDAD DE BERNARD-SOULIERY
bo-plastina activada) ratio:l. En la tomografía axial computeri- TROMBOASTENIA DE GLANZMAN
¿M craneal m existen lesiones cerebrales. El diagnóstico mas
BERNARD
probable sería: GLANZMAN
Déficit de glucosa ó fosfato-deshidrogenasa. SOULIER’ >
Anemia hemolítica autoinmunitaria. Herencia Recesiva Recesiva
Púrpura trombocitopénica trombótica. ., Adhesión Agregación
Coagulación intravascular díseminada. Allemc'm de (GP lb) (GP IIb/Illa) (MIR)
.U‘PFPNT" Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Retracción Coc'igulo ® Defectuosa (MIR)
g/l en número
Plaquetas Q
Tamaño T
o Ristocetína Defectuosa Q
o ADP Q Defectuosa
Tratamiento Transfundir Plaquetas

ERRNVPHGLFRVRUJ
XX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

RECORDEMOS
0Diótesis plaquetaria congénita más frecuente (MIR).
OCausa más frecuente de hemorragia hereditaria. Funciones del factor Von Willebrand
OHerencia autosómica (2MIR), situado en el cr 12. o Portador plasmática del Factor VIIIc
OEI factor Von-Willebrand se sintetiza en las células del endote- o Facilita la adherencia plaquetaria, uniendo los receptores de
lio (y en los megacariocitos). membrana plaquetaria al subendotelío vascular.
OLa actividad de este factor estó distribuida entre una serie de
multímeros plasmáticos con pesos moleculares variables.

a) Clasificación de la Enfermedad de Von Willebrand

Disminución de la liberación endotelial +++

I
II MultímerosF vW disfuncionales. Cantidad ++
. del F vW Q
‘lla AD
I‘llb” F vW anómalo con TTT avidez plaquetaria AD
¿IIcï ar
Déficit de síntesis endotelial +

NOTA: existe una enfermedad VW adquirida o Sdme de VW, asociada a síndromes Iinfo-mieloproliferativos, gammapatías monoclonales...con
clínica similar a la enfermedad congénita; y cuyo tratamiento es el de la enfermedad subyacente.

b) Clínica
el y II: hemorragias leves / moderadas (2MIR). Epistaxis, gin-
gívorragios, metrorragías. Las hemorragias aparecen tras
traumatismos o cirugía (MIR)
A ATENCIÓN
Debido a su forma de acción, el DDAVP puede ser útil en el
OIII: hemorragias graves. Metrorragias copiosas, hemartrosis,
tipo I de la enfermedad.
hemorragias digestivas, genitourinarias... de forma espon-
Sin embargo estaría contraindicado en el subtipo lIb y
tónea.
PseudovW, siendo prácticamente inútil en el tipo III.
c) Diagnóstico
0Tiempo de hemorragia aumentado (MIR).
cDisminución de la concentración del factor F vW.
ODismI'nución de la actividad del F VIII (2MIR).
ODisminución de la actividad de la ristocetina (MIR)
OTI'Pa variable (MIR), en función del F VIII

d) Tratamiento
OCrioprecipitados (contienen FvW): formas moderadas/graves
aDesmopresin (DDAVP): libera F vW del endotelio. Util en tipo
I (MIR). Contraindicado en tipo llb y Pseudo vW. Poco útil en
lll.

MIR 08 (8915): Un paciente de 40 años de edad fl antece-

dentes personales y familiares de sanqrados frecuentes por
mucosa oral y epistaxis, presenta en el estudio de hemostasia:
alarqamíento del tiempo de sanaría, disminución de la activi-
dad del Factor VIII y una disminución de la agregación glague-
tgjjg inducido por ristocetina, todo lo cual es compatible con:
Hemofilia Aleve.
Tromboastenia de Glanzman.
Enfermedad de Bernard Soulier.
Enfermedad de Von Willebrand.
9.5505)? Ingesta de ácido acetil salicílico.

MIR IO (9381): Muier con historia personal y familiar de san-

grado gor mucosas. El estudio de coagulación presenta un
tiempo de hemorram y tiempo de tromboplastíno parcial
activado alargadas. Actividad de protrombina del 100%. ¿Qué
patología de la coagulación le sugieren estos datos?
Enfermedad de Von Willebrand.
Hemofilia A.
Déficit de factor XI.
Hemofilia B.
.U‘PPL’N.“ Déficit de factor VII.

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 XX. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

RESUMEN DE ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

PRIMARIA
1. DIATESIS VASCULOPATICAS
A. HEREDITARIAS
A.l . ALTERACIONES VASCULARES
OEnfermedad de Rendu-Osler-Weber (Telangiectasia hemorrógica hereditaria): es A.D. Cursa con telangiectasias en piel y muco-
sas. Hemorragias nasales y genitourinarias. Enfermedad hemorrógíca vascular familiar más frecuente. En el pulmón hay ocasio-
nalmente aneurismas arteriovenosos que pueden causar una poliglobulia hipoxémica. No se acompañan de aneurismas a otros
niveles aunque podrían presentar malformaciones arteriovenosas en cerebro e hígado, no contemplóndose como causas habi-
tuales de muerte.
OEnfermedad de Fabry (Angioqueratoma corporis difussum): ligado al Cr X.
0Ataxia-telangiectasia: A.R., cursa con degeneración cerebelosa, telangiectasia oculocutónea, inmunodeficiencias, aumento de la
incidencia de algunos tumores...
OSíndrome de Kassabach-Merrít (Hemangioma cavernoso): malformaciones vasculares extensas. La hemorragia es secundaria a la
CID.

A.2. ALTERACIONES DEL TEJIDO CONECTIVO PERIVASCULAR

oSíndrome de Ehler-Danlos, Marfan, Osteogénesis imperfecta, Seudoxantoma elástico...

B. ADQUIRIDAS
OEscorbuto (avitaminosis C): petequias perifoliculares y gingivorragias.
0Corticoides.
OPÚrpura senil de Bateman; facticias y ortostóticas
oAmíIoidosis.
OHemosiderosis pulmonar idiopática.
IVASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA (por hipersensibilidad o alérgica) es una endotelítis alérgica de pequeños vasos. Cursa como
un Síndrome de Schónlein-Henoch: es un rash purpúrico palpable simétrica en EEII y nalgas de niños pequeños, dolor cólico ab-
dominal, nefritis con depósito de IgA, artralgias/artritis de grandes articulaciones. Se trata con reposo y corticoides si precisa,-
aunque no modifican la evolución.

2. DIATESIS PLAQUETOPATICAS
2.1 TROMBOCITOPENIAS: alteración cuantitativa (<IO0.000)
oDísminución de la producción de la médula ósea: megacariocitos baios.
>Enfermedad medular global
>Trombopenia por fármacos-tóxicos (los diuréticos tiacídicos son la causa mas frecuente).
>Trombopoyesis ineficaz (megacariocítícas) adquirida o hereditaria (Sd. Wiskott-Aldrich, TAR, ...)
0Aumento de la destrucción periférica: megacariocitos altos.
>Inmune: drogas, virus, auto anticuerpos (púrpura trombocitopénica idiopática), alo/iso Ac.
- Los pacientes con trombocitopenia inmunitario no presentan por lo general esplenomegalía y poseen una médula ósea activa
con un número aumentado de megacariocitos.
>No lnmune: síndrome hemolítico urémico, púrpura trombótica trombocitopenica, CID, secuestro, vólvulas cardiacas,
hiperesplenismo...

a) PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPÁTICA (PTI) o ENFERMEDAD DE WERLHOFF

ODiótesis plaquetaria mas frecuente.
¡Es una trombocitopenia mediada por Anticuerpos (lgG, IgM). El lugar principal de eliminación es el bazo, pero es poco típica la
esplenomegalía. Ausencia de otra enfermedad (drogas, LES).
NLa FORMA AGUDA es mc’is frecuente en niños (2-6 años). Es secundaria a una reacción cruzada con Ag virales, ya que suele
existir un antecedente de infección viral previa. Cursan con plaquetopenia intensa (inferior a 20.000) durante unas 4-6 semanas.
Suelen existir remisiones espontáneas. Responden a prednisona (l mg/kg/día) i plasmaféresis.
NLa FORMA CRÓNICA es mas frecuente en muieres ¡óvenes (20-30 años) y es secundario a la formación de Ac contra el factor
IIb-Illa o lb-IX de las plaquetas. La plaquetopenia suele ser mas leve que en la forma aguda, pero de forma crónica o recurrente,
de forma que el 50% se hacen corticodependientes o corticorresistentes, siendo necesaria con mayor frecuencia el uso de la es-
plenectomía.
oEI tratamiento se administra exclusivamente en brotes hemorrógicos de la enfermedad. Util la Gammaglobulina por su rapidez de
actuación. Un nuevo fármaco empleado por su acción anti-CD 20 es el Rituximab.

b) SINDROMES TROMBOTICOS MICROANGIOPATICOS: P'l'l' / SHU o Enfermedad de Gasser

ODebido a que ambos síndromes comparten muchas características comunes, hoy en día se piensa que pueden tratarse de la misma
enfermedad.
OSe caracterizan por la combinación de insuficiencia renal aguda, trombocitopenia y anemia hemolítico microangiopótica con la
presencia de esquistocitos.
OLa trombopenia es secundaria a la formación de trombos hialinos en capilares debido a una lesión endotelial que activa localmen-
te la coagulación. La prueba de Coombs es negativa. No hay CID activa. Las pruebas de coagulación son normales.
g
É
¡La etiología es muy variada: idiopática, infecciosa, asociado a enfermedades sistémicas, secundaria a la toma de fármacos (ano-

e
vulatorios, mitomicina C, ciclosporina A, AlNEs, ...), embarazo y postparto, etc...
É «El daño entotelial provoca una disminución de la PGI2 (vasodilatador y antiagregante mas potente conocido). Ademas existe un
descenso de la metaloproteasa ADAMTS-l 3, que deia libres multímeros de FvW de alto peso que agregarían espontáneamente a

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las plaquetas. Suelen acompañarse de una LDH muy elevada.

¡La plaquetopenia es muy marcada en la PTT, siendo leve en el SHU.
OSi bien, en ambos síndromes pueden aparecer una afección renal, cardiaca o a nivel del sistema nervioso central, la IRA es mós tí-
pica del SHU mientras que la desorientación, confusión y otros signos secundarios a la afectación del SNC son més frecuntes en la
PTT, al igual que la fiebre.
-E| tratamiento de Ia P'IT consiste principalmente en la plasmaféresis. También pueden administrarse transfusiones de plasma fres-
co congelado. Los antiagregantes tienen un efecto beneficioso en la PTI'.
OEI SHU no tiene tratamiento específico. Hay que incluir a los pacientes en programas de hemodiálisis o someterlos a un trasplante
renal en los casos que acaban en insuficiencia renal.
OLa mortalidad actual es del 545% en niños y puede llegar al 50% en los adultos.
ONo confundir la Enfermedad de Gasser con el Síndrome de Gasser (infección por el parvovirus 819 en anemias hemolíticas).

2.2 TROMBOPATIAS: alteración cualitativa (número de plaquetas normal).

A) Hereditarías:
OAIteraciones en la adhesión: Test Ristocetina alterada.
l .Enfermedad de Von Willebrand
2.Enfermedad de Bernard-Soulier: déficit de Gp lb. A.R.
OAIteración en la agregación: Test ADP alterado.
l.Tromboastenia de Glanzman: déficit de Gp lIb-Illa, A.R.,
2.Afíbrinogenemia.
«Alteraciones de la activación y liberación.
B) Adquiridas: uremía, drogas...

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

0Diótesis plaquetaria hereditaria más frecuente. La causa más frecuente de hemorragia hereditaria. Herencia autosómica.
OEI FvW se sintetiza en el endotelio y en los megacariocitos. Es el portador del Factor VlII y facilita la adherencia plaquetaria.
—La tipo I es la mas frecuente; hay disminución de la liberación endotelial del FvW (el cual es normal).
—En la tipo || (a, b, c) los multímeros FvW son dísfuncionales con cantidad de FvW normal.
—La tipo lll tiene un déficit en la síntesis endotelial (hay l de la cantidad).
—El llb consiste en un FvW anormal, con excesiva avidez plaquetaria.
—En el Pseudo vonWillebrand hay plaquetas anormales con excesiva avidez por el FvW, el cual es normal.
«Test de Ristocetína aumentado en los tipos llb y Pseudo von Willebrand.
OEl TTPa puede encontrarse alterado en función del déficit de factor VIII existente.
OLa tipo | y || tienen hemorragias leves y la tipo Ill, graves.
0Todas tienen en mayor o menor medida elevado el tiempo de sangría
OTratamiento: Crioprecipitados (Contienen FvW). DDAVP: libera FvW del endotelio. Es Útil en el tipo I y esta contraindicado en el tí-
po Ilh y Paourlo V‘VV.

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Diótesis plasmopóticas XXI

“
Número ide preguntas del capítulo en el MIR

l i i 1 1

80 81 82 33 84 85 86 a7 aa 89 9o 91 92 93 94 9st 95 9óf 96 97f 97 9er 98 99f 99 oor oo. 01. 02. 03. 04. 05.06. 07. 08. 09. 10. 11, 12 13

Número de preguntas de cada tema

Coagulopatías hereditarias

Preparados para transfusión en coagulopatías

Hemolilia A

Hemofilía B

Hemotilia C

Diagnóstico diferencial

Coagulopatías adquiridas

@ Imprescindible
o Teniendo un mínimo del 20% de cada uno de los factores de la coagulación, no hay sintomatología asociada.
o Son factores Vitamina K dependientes: Il, Vll, IX y X (también las proteínas C y S del sistema de anticoagulación).
o La Hemotilia A se hereda de forma recesiva ligada al X, por lo que únicamente se manifiesta en varones. Las muieres son las por-
tadoras de la enfermedad. La descendencia de un varón enfermo de hemotilia A seré la siguiente: todas las hiias seran portadoras
y los hiios seran sanos (2MIR).
o La Hemofilia A suele presentarse en forma de hemorragias articulares (hemartros), hematomas musculares y mucho más raramente
como complicaciones: hemorragias intracraneales, retroperitaneales...
o La causa mós frecuente de déficit de Vitamina K en nuestro medio es la toma de anticoagulantes orales.
o Durante una CID, encontraremos alteradas deforma simultánea todas las pruebas ole hemostasia primaria (número de plaquetas y
tiempo de hemorragia) y clel sistema de coagulación (TI'Pa, TPT, Tl').

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Los trastornos adquiridos son mas frecuentes que los hereditarios

l. Coa-ouloatías hereditarias anexo

mggpgggm ,gwfimmfisggmegg, g] «,5: Pruebgsigttemídqsg r, ,7 " qtamigemom-W.
l ar Umbilicales en recién nacidos. Leves
Disfibrinogenemia AD Postraumóticas. Moderadas TP’ Tl'Pa, Tl' CRIOPRECIPITADOS

ll ar
V ar Como hemofilia A. Hemartrosis infrecuente TP, TTPa PFC
X ar
Vll ar Como hemofilia A TP PFC
ar
Xll Precalicreina No hem\ueden ser sometidos a .
AD . , . / . . . 'ITPa No necesario
KAPM Cirugia su . utamiento sustitutiva
ar
VIII (**) Xr Severas CRIO. DDAVP
IX (*) Xr Idéntico a hemofilia A PFC, CCP
XI ar Leves. Postoperatorias 'ITPa PFC
F v W(*) AD/ar Mucosas CRIO. DDAVP
Passovoy AD Similar a F-XI PFC
XIlI ar Umloilical RN, postrauma, mala cicatrización Estabilidad fibrina PFC mensual
a-2 Antíplasmina ar Hiperfibrinolisis. Similar a Hemofilia A Lísis coógulo PFC
(*): Responsables de la mayor parte de los trastornos congénitos de la coagulación

A ATENCIÓN 3.2. Clínica

A. HEMORRAGIAS
Los límites para Ia mayor parte de los factores de Ia
Guardan relación con Ia concentración de factor VIII circulan-
coagulación estón entre el 50% y el 150%.
te. Aparecen horas/días después del antecedente. Si no se trata
EI nivel mínimo para una hemostasia adecuada es
puede continuar semanas.
aproximadamente del 20-25% de cada uno de ellos
a) Hemartros
Las hemorragias de mayor frecuencia (75%) e importancia
2. Preparados para transfusión en (MlR), sobre todo en articulaciones de carga. Aparecen con la
deambulación, siendo el dolor el síntoma inicial.
coa-culoatías anexo) Pueden causar fibrosis articular, artrosis, atrofia muscular y
anquilosis Tratamiento profilóctico o inmediato tras una
Plasma fresco Congelada: contiene todos los factores. hemartros, así como el tratamiento ortopédico y rehabilitador.
Crioprecipitados: contiene F VIII, F vW, F l, Fibronectina.
Concentrado de F VIII de mezcla de varios PFC. Tratado con
calor para inactivar HIV y VHB.
Factor Vlll recombinante.
Concentrado de F IX purificados o recombinantes
o Concentrado F |X/Concentrado de Compleio Protrombínico
(CCPT): ll, VII, IX, X.

3. Hemofilia ”A"
o Déficit de factor VIII.
o Herencia recesiva ligada al sexo (QMIR).

b) Hematomas musculares
Pueden causar compresiones nerviosas (femo-
ral), contracturas, hematoma del psoas,
síndromes compartimentales (Volkman)...

A
c) Hematuria
ATENCtÓN '
Frecuente, aunque la mayoría es mi-
croscópica sin otros signos de afectación á '““"""‘"“"°“'“““""2°°’
La hemofilia A se manifiesta en varones mientras que las
muieres son portadoras genitourinaria. Probablemente no necesite tratamiento.

B. COMPLICAClONES MAS GRAVES

3.1. Clasificación a) Hemorragias intracraneales
Sospecharlas ante cefaleas repentinas
en un adulto ioven. Ante sospecha, ini—
Postoperatorias ciar cuanto antes el tratamiento con con-
LEVE 525
Postrauma importante centrados clel factor Vlll.
MODERADA 1-5 Postraumóticas b) Hemorragia orofaríngea
Espontóneas desde la infancua, Pueden precisar intubación de urgencia.
SEVERA <1
secuelas (deformidad articular)
c) Hemorragia retroperítoneal

¿esta

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C. OTRAS COMPLICACIONES
a) Infecciones víricas: Hepatitis, HIV. 3.4. Tratamiento
b) Anticuerpos anti VIII: Tipo IgG.
...|os síntomas preceden normalmente a los signos obietívos del
c) Desarrollo de anemia hemolítica Coombs +
sangrado.
...los signos del sangrado pueden retrasarse días.
MIR 09 (9165): ¿Cual de las siguientes N_O_ es una manifesta-
...es fundamental evitar Ia aspirina por las alteraciones plaque-
ción hemorrógica de la hemofilia?:
tarias que produce.
I. Epistaxis.
...el tratamiento precoz es mas eficaz y menos costoso: en caso
2. Hemartros.
de duda, hay que tratar.
3. Equimosis.
4. Hemorragias musculares.
A. PREPARADOS
5. Peteguias.
a.Concentrados de Factor VIII: Io mas usado. Proviene de
Hay que diferenciar las hemorragias típicas de problemas de hemosta-
sia primaria de las que acompañan a déficit de factores de coagula- varios donantes.
ción, como ocurre en la caso que nos ocupa, donde está disminuido el b. Factor VIII recombinante.
factor Vlll. c. DDAVP: de elección en hemofilia leve o moderada íntracra-
Cuando existe un déficit cle algún factor de coagulación las hemorra- neal.
gias afectan sobre todo a articulaciones, músculos, sistema genitourína- d.Crioprecipitados: contiene la mitad de la actividad del fac-
rio y SNC; haciéndolo esporádicamente a mucosas. tor VIII que el PFC y menos volumen.
Durante el primer año de vida los pacientes hemofilicos graves presen- e.AntifibrinoIíticos: ácido epsilonaminocaproíco... Como pro—
tan equr’mosis o hematomas en un 80% de los casos. Durante el perío- filaxis y tratamiento de extracciones dentarías, gingivorra—
do de la dentición las hemorragias gingivales son frecuentes. Las equi- gias...
mosis y hematomas se incrementan entre el primer y el tercer año de f. Otros: rehabilitación articular, terapia génica
vida, al iniciarse la deambulación. En este periodo aparecen las prime-
ras hemartrosis y hematomas musculares. Las hemorragias en mucosas B. TRASPLANTE HEPATICO
no son infrecuentes en los adultos, especialmente las epistaxis o las de
la cavidad bucal.
Las petequías son pequeñas manchas hemorrágicas de pocos milíme- 4. Hemofilia B
tros de tamaño (opción 5 correcta) que suelen acompañar a altera-
ciones de la hemostasia primaria —alteraciones de vasos o plaque- o Enfermedad de Christmas.
tas-, mientras que las equímosis son manchas subcutóneas, de mayor o Déficit del factor IX.
tamaño, violóceas con extravasación sanguínea moderada. o Misma herencia y clínica que hemofilia A (2MIR)
l. FARRERAS, 769 edic., Pág. l79l 0 Se diagnostica por cuantificación del factor IX.
2 HARRISON, 'l7g edic., Pág. 726
TRATAMIENTO
I Concentrados del factor IX (purificada o recombinante)
3.3. Diagnóstico J CCP (Concentrados del compleio protrombínico): riesgo de
trombosis.
o Antecedentes familiares positivos. Presentación exclusiva en
/ PFC: Sin riesgo de trombosis.
varones. Hay un 30% de casos sin antecedente familiar;
donde las madres son portadoras del alelo mutado de novo
MIR 86 (1552): ¿Cual de las siguientes complicaciones hemo-
o Pruebas de coagulación: T TI'Pa; TP y TH Q.
rrógicas es excepcional en la hemofilia B?
o Dx Definitivo: cuantificación del factor VIII C. Hemartros
o Dx diferencial: enfermedad de Von Willebrand; inhibidores
Menorragias
adquiridos frente al factor VIII C. Hemorragias postextracción dental
Hematuria
VIA INTRINSECA “PPP." Ninguna de ellas es excepcional
xu, PC, KAPM
XI 5. Hemofilia C
FP-3
o Déficit del factor XI.
o Herencia autosómico recesiva.
Ca
o Hemorragías leves.
o Tratamiento: PFC.

6. Dia o nóstico diferencial

MIR 12 (9858): Niño de 18 meses de edad, con calendario HEMOFILIA A HEMOFILIA B ENF v W
vacunal completo hasta la fecha, que consulta en el Servicio de
urgencias por tumefacción de la rodilla derecha tras ¡ugor en el Xr Xr AD I,I|
ar (III, ulc)
parque, si_n traumatismo evidente. En la anamnesis dirigida, la
madre refiere que un tío de ella tenía problemas similares. La l o I
exploración ecogrófica es compatible con hemartros y en la o a l
analítica que se realiza sólo destaca un alargamiento del APTT Q I Q
de 52" (normal 25-35“). ¿Cual es la hipótesis diagnóstica mas Articulaciones Articulaciones
probable3: Mucosas
Músculos Músculos
Síndrome de Marfan.
Enfermedad de Von Willebrand. o (MIR) o (MIR) T (MIR)
Enfermedad de Ehlers-Danlos.
Hemofilia A. o o J,
-.U‘P.° .'°.-‘
Enfermedad de Bernard-Soulier. T T T
Q Q Q

¿“se
MIR
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A. PATOGENIA
7. Coa . q oatías ad . uiridas o Factores directos:
N Tromboplastina tisular
7.1. Déficit de vitamina K (MIR) N Enzimas proteolíticas: venenos de serpiente.
o Factores indirectos:
La vitamina K es de origen vegetal (dieta) e intestinal (bacte— N Virus.
rias). N Gérmenes gramnegativos (endotoxinas)

ATENCIÓN _
‘2‘En situación normal, los fenómenos citados forman parte de
los mecanismos fisiológicos de la hemostasia. Si el estímulo
Factores vn Kdepnedientes: II, VII, IX, x, Proteíns c y s oriainado es demasiado potente y se superan estos meca-
nismos limitantes, se desarrolla una verdadera CID.
A. ETIOLOGIA
B. ETIOLOGIA
a)Disminución del aporte a.Liberación aumentada de tromboplastina tisular al com-
Malnutrición, nutrición parenteral, enfermedad hemorrógíca partimento intravascular.
del recién nacido (provocada por leche materna con poca Vit 0 Accidentes obstétricos: desprendimiento
K; un colon estéril). precoz de placenta, placenta previa, re-
b)Disminución de Ia absorción tención placentaria, embolia de líquido
Ictericia obstructiva, antibioticoterapia de amplio espectro. amniótico, retención de feto muerto, pre-
eclampsia, aborto séptico, eclampsia
c)Ant¡coaguIantes Orales o Neoplasias diseminadas: IAM 3.

B. DIAGNOSTICO b. Infecciones.
o Lo que primero se afecta es el TP (tl/2 del factor VII de 5 I. Sepsis por qérmenes aramneaatívos: Situación que con
horas), luego se alarga el TI'Pa. mayor frecuencia se complica con CID, sobre todo las
o TT normal (F I normal). sepsis meningocócicas (Síndrome de Waterhouse-
Fríderichsen).
VIA INTRÍNSECA VÍA EXTRINSECA 2. Bacterias grampositívas, ríkettsías y virus.
XII, PC, KAPM c. Compleios Ag-Ac: accidentes transfusionales.
XI or III (TIsuIar)

FP-3 IX
d. Estasis sanguínea.
Ca VIII

C. CLINICA
N La forma de presentación mós común de la CID consiste en
hemorragias cutáneas (petequias, equimosis).
C. TRATAMIENTO w Otras: fiebre, coma, hipoxia, paro cardíaco, oliguria o anu-
o Si hemorragia intensa: plasma fresco congelado.
ria, púrpuras y hematomas, acidosis, olígohemia e hipoten-
o Vitamina K oral en disminución del aporte, i.m. ó i.v. en sión por almacenamiento de la sangre en el teiido muscu-
malabsorción. lar...
o Evitar CCP por riesgo de trombosis.
D. ANALITICA
7.2. Hepatopatías crónicas Es indispensable efectuar Io mas pronto posible las pruebas de
laboratorio y repetirlas de forma seriada, ya que los resultados
o Causa mas frecuente de coagulopatía adquirida (ver capítulo W.
correspondiente en digestivo).
a) Alteraciones por coagulación intravascular:
o Descenso de la cifra de plaquetas y de factores que se con-
sumen en el proceso de la coagulación, así como la apari—
ción de monómeros de fibrina.
o Descenso de la cifra de plaquetas;
o Prolongación de tiempos de coagulación: PT, TTP y TT.

b) Hiperfibrinolisis
o Descenso del fibrinógeno
o Presencia de PDF (TT en suero y orina. Los PDF retrasan la
polimerización de Ia fibrina (MIR)
o Alteraciones morfológicas de los hematíes (esquistocitos,
.IIA microsferocitos) que pueden aparecer en cualquier mi-
w croangiopatía.
© Curso Intensivo MIR Asturias

7.3. CID
o Generación extensa de trombina en la sangre circulante
(MIR), con el consiguiente consumo de factores de coagula-
ción y plaquetas, posible obstrucción de la microcirculación
y activación secundaria de la fibrinolisis.
o El consumo de plaquetas y factores de coagulación (coagulo-
<_<
patía) conduce a la aparición de hemorragias y las trombosis o
obstructivas de la microcirculación a necrosis y disfunciones 9
orgánicas. .9
Poiquilocitos (hematíes de distinta forma) É
:I:

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XXI. DIÁTESIS PLASMOPÁTICAS

E. TRATAMIENTO
o Hemangiomas gigantes: mas frecuentes en niños.
a) Tratamiento sustitutiva.
Se debe administrar sangre total o sus fracciones en caso
de hemorragia, sin pretender normalizar los distintos facto-
res plasmóticos y las plaquetas descendidas.
b) Tratamiento patogénico.
c) Tratamiento sintomático.

. TRATAMIENTO
© Curso Intensivo MIR Asturias 2003
Ante un caso de CID, administrar
(salvo contraindicacíón)
PFC + Concentrados de plaquetas o Nefropatías: ocurre con mayor frecuencia en el rechazo renal
hiperagudo de un trasplante y en glomerulonefritis; en oca-
Anexo de tratamiento de Ia CID siones en el LES.

I. HEPARINA
o Podría considerarse en las sepsis qraves, sobre todo por
gérmenes gramnegativos, y en casos de aborto séptico
(aunque los productos retenidos en el útero pueden favore-
cer la hemorragia, este riesgo se considera menor).
o La administración profilóctica de heparina podría indicarse
cuando se sospecha el desarrollo brusco de CID, como en
la embolia de liquido amniótico, retención de feto muerto y
transfusiones incompatibles.
o En las leucemias agudas en los que la CID se asocia a
trombocitopenia amegacariocítica, debe asociarse a trans-
fusión de plaquetas.
o Puede provocar hemorragias, por lo que se desaconseia
su administración en la CID asociada a procesos obstétricos
y guirúrgicos, sobre todo si se puede suprimir el agente de-
sencadenante. ,
2. TRATAMIENTO TROMBOLITICO. La experiencia es muy
escasa, con excepción de algunos casos de SHU y de púr-
pura fulminante.
3. INHIBIDORES DE LA FIBRINÓLISIS. Cuando predomina una
hiperfíbrinolisis consecutiva al depósito de fibrina en la mi-
crocirculación, puede estar ¡ustificado el tratamiento con an-
tifibrínolíticos sintéticos como el AEAC y el acido tranexómi-
co, que se deben administrar ¡unto con heparina.
4. MEDICACION ANTIFUNCIONALISMO PLAQUETARIO.
Podrían ser útiles como profilaxis en situaciones de riesgo.
Sin embargo, no estó demostrada su eficacia.

7.4. Anticoagulantes circulantes

c Son inhibidores adquiridos de la coagulación.
A. INHIBIDORES DEL FACTOR VIII
- Hemofilicos: 5-IO% de pacientes con Hemofilia A que reci-
ben tratamiento sustitutivo. Son lg G.
- No hemofílicos: Enf. autoinmunes, puerperio, fármacos,
ancianos...

B. DISPROTEINEMIAS/PARAPROTEINEMIAS
Inhíben varias pruebas de la coagulación por interacción de
paraproteína y factores de la coagulación.

7.5. Sindrome de hiperconsumo localizado

Situaciones similares a la CID pero limitado a un territorio ana-
tómico. Si es muy grave, puede provocar un proceso hemorró-
gico generalizado.
Ocurre en:
o Aneurismas aórticos: provocan hemorragias
con mortalidad proxima al 50%. Se tratan
mediante reparación quirúrgica, con alto
riesgo debido a la escasa respuesta a la te-
rapéutica sustitutiva.

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RESUMEN DE DIÁTESIS PLASMOPÁTICAS

Los trastornos adquiridos son mas frecuentes que los hereditarios. El nivel mínimo necesario de un factor de la coagulación para que
la hemostasia sea adecuada es del 25%.

1 . COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
Las mas frecuentes son: déficits de factores VIII y IX (ambas recesívas ligadas al X) y el déficit de FvW (AD/ar)

A. HEMOFILIA A

o Es el déficit de factor VIII. Herencia recesivo ligada al sexo. Se manifiesta en hombres; las muieres son portadoras.
o La hemostasia requiere una actividad del 25% de Factor Vlll. Se considera leve (525%), moderada (l -5%) y grave (<l%).
o La clínica consiste en hemorragias que guardan relación con la concentración del factor Vlll. Se presentan horas después del ante-
cedente y pueden durar semanas si no se trata. La hemartrosis sobre articulaciones de carga son las de mayor frecuencia e impor-
tancia. Otras importantes: Hematomas musculares; hematuria.
o Algunas de sus complicaciones mós graves son las hemorragias intracraneales y orofaríngeas.
o Puede complicarse con infecciones víricas, anticuerpos anti Vlll, desarrollo de anemia hemolítica coombs +. Casi todas, debidas a
las transfusiones.
o Se diagnostica por sus antecedentes familiares: presentación exclusiva en varones. Esta aumentado el TTPa; TP y TH son normales. El
diagnóstico definitivo se hace cuantificando el factor Vlll C.
o En el tratamiento se usan: crioprecipitados, concentrados de factor Vlll, factor Vlll recombinante, DDAVP (en hemofilia leve), ácido
epsilonaminocaproico, antifibrinolíticos. Evitar la aspirina.
o También a veces, debe de realizarse un trasplante hepático.

B. HEMOFlLIA B
0 Causada por el déficit del factor IX. Se hereda con caracter recesivo ligada al sexo.
o Tiene Ia misma clínica que la hemofilia A.
0 Se diagnostica por cuantificación del factor lX.
o En el tratamiento se utilizan concentrados del factor lX (purificada o recombinante), o bien CCP. No elevar los niveles > 60% por
riesgo de trombosis. A veces se asocia a heparina. PFC, sin riesgo de trombosis.
C. HEMOFILIA C
c Déficit del factor XI. Es autosómico recesivo. Se trata con PFC.

2. COAGULOPATlAS ADQUlRI DAS

A. DEFICIT DE VITAMINA K
o La vitamina K carboxila residuos de ácido glutómico.
o Son factores vitamina K dependientes: II, VII, IX, X y las proteínas C y S.
o Su déficit puede ser por: disminución del aporte, disminución de la absorción, anticoagulantes orales.
o AI diagnóstico lo primero que se afecta es el tiempo de protrombina, luego se alarga el TTPa. El TT es normal.
o Tratamiento: plasma fresco congelado ante hemorragia grave, vitamina K (oral, i.m ó i.v en malabsorción). Evitar CCP por riesgo de
trombosis.
B. ClD
o Generación extensa de trombina, con el consiguiente consumo de factores de la coagulación. Puede obstruirse la microcirculación y provo-
carse una activación secundaria de la fibrinolisis. Se producen hemorragias y trombosis.
o Entre sus causas principales se encuentra la liberación de tromboplastina tisular al compartimento intravascular (accidentes obstétricos,
neoplasias diseminadas), endotoxinas de gérmenes gram (-), compleios Ag-Ac, estasís sanguínea.
. La forma mas frecuente de presentación son las hemorragias. También fiebre, hipoxia, coma, paro cardíaco, púrpura y hematomas.
I Las pruebas analíticas son muy importantes: se producen alteraciones por la coagulación intravascular: descenso de la cifra de plaquetas y
de factores que se consumen en el proceso de la coagulación (fibrinógeno, V, Vll y protrombina), así como la aparición de monómeros de
fibrina. Están elevados el TTPa, TP y TT.
o También hay hiperfibrinolisis: TT PDF y el ¿»L de los factores que constituyen el sustrato de la plasmina (fibrinógeno, V y VII). Los niveles de
la antitrombina lll tiene valor pronóstico.
I En el tratamiento sustitutiva se debe administrar sangre total o sus fracciones + plaquetas en caso de hemorragia, sin llegar a pretender
normalizar los niveles de los factores del plasma.
o El tratamiento sintomático se realiza con Heparina: se desaconseia en la CID asociada a procesos obstétricos y quirúrgicos por la elevada
probabilidad de hemorragia. Podría utilizarse en las sepsis graves, sobre todo por Gram—, en abortos sépticos.
o Puede utilizarse profilócticamente si se sospecha el desarrollo brusco de una CID. En las leucemias agudas que se asocia a trombocitopenia
amegacariocítica, debe asociarse a transfusión de plaquetas.
o Otros Tratamientos: tratamiento trombolítico; Inhibidores de la fibrinolisis (contraindicado a no ser en los casos donde predomina una
clara hiperfibrinolisis); Medicación antifuncionalismo plaquetario.

C. ANTICOAGULANTES CIRCULANTES
o Son inhibidores adquiridos de la coagulación
o INHIBlDORES DEL FACTOR VIII (hemofilicos o no hemofílicos)
o Disproteínas/ paraproteínas

D. SlNDROME DE HlPERCONSUMO LOCALIZADO

Son situaciones similares a la CID pero limitado a un territorio anatómico. Ocurre preferentemente en:
¡Aneurisma aórticos
¡Hemangiomas gigantes
/Nefropatías, sobre todo en el rechazo renal hiperagudo de un trasplante y en glomerulonefritis.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 XXII. TRASTORNOS PRETROMBÓTICOS

Trastornos pretrombóticos

Número de preguntas del capítulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9óf 96 97f 97 98f 98 99t 99 OOF 00. Ol. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. lO. l'l. 12 13

Número de preguntas de cada tema

Clasificación

Déficit de antitrombina Ill

Déficit de proteína C y
proteína S

Tera péutica
a ntitrom bótica

¡(5% Imprescindible
o El Factor V de Leiden consiste en una mutación: la arginina de la posición 506 del factor V se sustituye por Glutamina. Es la causa
mas frecuente de trombofilia hereditaria (3MlR)
o Ha de sospecharse un estado pretrombótíco hereditario ante: antecedentes familiares, trombosis recurrentes, resistencia a trata-
miento, trombosis en ¡óvenes y regiones anatómicos poco habituales.
0 El sistema de anticoagulación de la antitrombina lll bloquea los factores: ll, IX, X, XI y Xll activados.
0 Ya que las proteínas C y S dependen de la vitamina K para su formación, y que los anticoagulantes orales bloquean a la vitamina
K,- ante un déficit asintomótico de Proteína C al que se le administran dicumarínicos puede desencadenarse una necrosis cutánea.
o Las heparinas actúan a través del sistema de la antitrombina lll de la coagulación. Su segundo efecto secundario (tras las hemorra—
gias) mas importante es la aparición de trombopenia de causa inmune. Ante esta complicación ha de retirarse la heparina y susti-
tuirla por otros anticoagulantes (3MlR).
o Las heparinas no fraccionadas (HNF) neutralizan los factores ll y X; y han de administrarse por vía intravenosa para conseguir unos
niveles de anticoagulación óptimos. Se utilizan para tratar trombosis.
o Las heparinas de baio peso molecular (HBPM) actúan bloqueando al factor X, se administran vía subcutónea diariamente y se utili-
zan tanto para tratar trombosis como para prevenirlas. No necesitan controles analíticos.
o El test más utilizado para el control de la heparina sódica es el 'lTPa (tiempo de tromboplastina parcial activado) (3MlR). La de baio
peso molecular sólo necesita controles en obesos, embarazadas e insuficiencia renal (4MIR).
O El control de los anticoagulantes orales tipo dicumarínicos se realiza midiendo el Tiempo de Protrombina (o INR) (3MlR).
0 Los dicumarínicos o Warfarínas tardan en alcanzar una dosis óptima entre 24 y 72h, se contraindican durante el embarazo e inter-
accionan con multitud de fármacos por lo que es necesario hacer controles constantes para aiustar su dosis. El tratamiento de la
trombosis venosa profunda en el embarazo se realiza con HBPM (3MlR).
o Estan emergiendo gran cantidad de nuevos anticoagulantes que buscan la efectividad de la heparina pero con la ventaia de ser
<_(
O administrados vía oral. Entre ellos cabe mencionar el Davigatrón, Rivaroxaban, Apixaban.
9 D El síndrome antifosfolípido se acompaña de trombosis (ausencia de las hemorragias esperadas), abortos de repetición y tromboci-
,9 topenia (4MIR).
É
e
I

MR
W
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 00 (6830): De las siguientes alteraciones biológicas M

1 . Clasificación
1.1. Primarias (hereditarias)
o Se han identificado diversas enfermedades donde existe una
alteración de una proteína única de la coagulación o la fibri-
nolisis, asociada a la aparición de trombosis.
o Prevalencia: I/3.000-5.000."
o Responsables del 10-75% de las tromboembolias recurrentes.
Son generalmente autosómico dominantes.
Factorde Leiden (3MlR).*
Protrombina 20270 (MIR).
Hiperhomocisteinemia/Homocistinuria (ar)** (MIR)
Déficit de Antitrombina |I| (MIR)
Déficit de Proteína C y S (MIR)
Mutación del gen de la protrombina (G402IOA). (MIR)
Disfibrinogenemia.
Déficit de plasminógeno
swaewewwe Déficit de tPA.
o Hay que hacer una búsqueda sistemática ante:
N Historia familiar de trombosis (ZMIR)
w Aparición de trombosis recurrentes sin factores desencade-
nantes aparentes (MIR)
N Trombosis en regiones anatómicas poco habituales (MIR)
N Trombosis con inicio en Ia adolescencia (MIR)
N H9 de abortos de repetición
w Trombosis neonatal inexplicada
N Resistencia a la terapéutica convencional (2MIR).
*Se observó que algunos pacientes con tromboembolias venosas
recidivantes o de presentación familiar no mostraban prolonga-
ción del TTP cuando se añadía proteína C activada a su plasma.
Se demostró que todos ellos tenían una mutación idéntica: la
arainina de la posición 506 del factor V (factor de Leiden) Lta-
ba sustituida por la Glutamina.
Un 3% de la población es heterocigota para esta mutación, la
cual puede explicar el 25% de todos los pacientes que experi-
mentan episodios repetidos de trombosis venosa profunda y de
embolia pulmonar. Se considera la causa más frecuente de
hipercoagulabilidad en la población occidental.
**Las homocistinurias son trastornos caracterizados por un
aumento en la concentración del aminoócido sulfurado homo-
cistina en sangre y en orina.
La homocisteína actúa como aterógeno, de forma que un in—
cremento de ésta en plasma representa un factor de riesgo
independiente para las enfermedades coronaria, cerebrovascu-
lar y arterial periférica, así como para la trombosis venosa pro-
funda. Es sinérgíca con la hipertensión y el tabaquismo.
Una mutación puntual especifica en el gen de la protrombina
[conversión de G en A en la posición 20210 ((320210A)] pre-
dispone a la trombosis venosa y a Ia embolia. La prevalencia
es superior en el sur de Europa. Esta mutación se localiza en la
región 3’ no traducida del gen y da lugar a un incremento del
30% de las concentraciones plasmáticas de protrombina, bien
a través de una traducción mas eficiente o por una mayor esta—
bilidad del mensaie. Un estudio español Io ha identificado
como el factor genético de riesgo trombótico más frecuente,
con una prevalencia de un 6% en sanos y de un 17% en los
pacientes con trombosis.
santes de un estado de trombofilia o hipercoaqulabilidad, se-
ñale cuc’il es la mós frecuente en la población occidental:
Deficiencia de antitrombina III.
Deficiencia de proteína C.
Deficiencia de proteína S.
Presencia de anticoagulante Iúpico.
PPS-“NT“ Resistencia a Ia proteína C activada (Factor V Leiden).
MIR 02 (7360): EI factor V Leiden esta relacionado con:
Diatesis hemorrógica congénita.
Diatesis hemorrógíca adquirida.
El déficit de Antitrombina III.
Estado de trombofilia primaria.
.U‘J‘P’NT' Estado protrombótico adquirido.
MIR O3 (7619): Señale, entre las siguientes, cuól es la conse-
cuencia clínica principal que oriqina la alteración genética
conocida como Protrombina 20210:
t. Tendencia frecuente a hemorragias cutáneas mucosas.
2. Agregación plaquetaria y trombopenía.
3. Resistencia a las heparinas convencionales pero no a las
de baío peso molecular.
4. Resistencia al tratamiento con dicumarínicos (acenocuma-
rol).
5. Tendencia a desarrollo de patoloqía trombótico venosa
(trombofilia).
1.2. Adquiridas
. Insuficiencia cardiaca congestiva.
. Tumor metastósico.
. Traumatismo extenso o cirugía mayor.
. Trastornos mieloproliferativos: policitemia vera.
(I -BOOK)—I .
Tratamientos: anticonceptivos orales, terapia hormonal sus-
titutoria...
. Síndrome antifosfollpido (MIR)
. Cirugía ortopédica; neurocirugía y cirugía abdominal
mua . Otros: embarazo, puerperio, edad avanzada, obesidad,
viaies a largas distancias, yesos.“
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (VER REUMA)
Es un anticuerpo dirigido contra un compleio protrombina-
fosfolípido que impide que el proceso de coagulación in vitro se
desarrolle normalmente.
a) Etiología
Primario, LES diseminado, infección por eI HIV, insuficiencia
renal, AR, síndrome de Takayasu, aplasia medular, PTI,
síndrome de Raynaud, hipotiroidismo, Addison, fiebre reu-
mótica, fenotiazinas, individuos sanos...
b) Clínica
0Ausencia de hemorragias, para lo cual no se ha encontrado
explicación (MIR).
OSon frecuentes las trombosis (4MIR), tanto venosas como
arteriales, los abortos de repetición (3MIR) y
Ia trombocitopenia (MIR), por lo que se
consideran factores predisponentes de
trombosis.
c) Analítica
o Prolongación de TTPa y TP.
OFalta de corrección de la prolongación de «4.1
los tiempos con plasma normal y, por el contrario, correc-
ción con la adicción de fosfolípidos plaquetarios.

MIR 00 FAMILIA (6575): La causa mas frecuente de hípercoa- d) Tratamiento

gulabilidad hereditaria es: ¡Anticoagulación prolongada.
Déficit de proteína C. OProfilaxis antitrombótica en situaciones de riesgo: cirugía,
Déficit de proteína S. embarazo.
S
Déficit de antitrombina III. o Si hay recurrencias asociar salicilatos a dosis baias. (D
O
Factor V de Leiden. _l

O
91.599.“? Alteración del plasminógeno. I-
É
I

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XXII. TRASTORNOS PRETROMBÓTICOS

-MIR O9 (9T 70): En una paciente con antecedentes de trombosis MIR OI (7098): Un suieto de 40 años desarrolla una trombosis
arteriales y venosas con abortos de repetición y tiempo de mesentérica sin ninaún antecedente previo. De las siguientes
tromboplastina parcial activado (TTPA alargado, ácuól es el investigaciones, ácuól N_O le parece pertinente?:
diagnóstico mas probable?: Antitrombina III.
Déficit de Proteína C. Proteínas C y S.
Déficit de Proteína S. Anomalía de Protombina.
Sindrome antifosfoligídico. Homocisteína.
Mutación del factor V Leiden. 95‘WNT' lnhibidor del plasminógeno.
91 593.”? Hiperhomocisteinemia.

2. Déficit de antitrombina III 4. Tera oéutica antitrombótica

4.1 . Clasificación
Antitrombina III ———-—-—---> lla, IXa, Xa, Xla, Xlla
Herencia autosómico-dominante. 1) Inhibición del funcionalísmo plaquetario (medicación anti-
plaquetaria o antiagregante).
A. CLINICA 2) Inhibición del proceso de la coagulación plasmática (hepa-
o El estado homocigoto es incompatible con la vida. rinas, cumarínicos y otros).
0Las trombosis son sobre todo venosas, siendo frecuente las 3) Aceleración de la lisis del trombo ya formado (medicación
localizaciones atípicas. trombolítica).
¡Inicio en la 29-39 décadas de la vida; pueden ser desenca-
denados por embarazo, cirugía, traumatismos o infecciones
4.2. Medicación antiplaquetaria o
B. TRATAMIENTO
OEpisodios trombóticos agudos: heparina, ¡unto con concen-
antiagregante
trados de AT-lll de origen humano y anticoagulación de por A. INHlBlDORES DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
vida.
>ACIDO ACETILSALICILICO
0Asintomóticos: anticoagulación profilóctica (concentrados de
AT-Ill) ante intervenciones que aumente el riesgo de trombo- 0Acetila de forma irreversible la cicloxigenasa plaquetario.
sis. Pueden ser igualmente útiles los dicumarínicos. OUna sola dosis inhibe el funcionalismo de las plaquetas du-
rante aproximadamente 4-6 días.
>SULFINPIRAZONA
3. Déficit de proteína ”C" Actúa inhibiendo la vía del TXA2 (a nivel de la cicloxigenasa
plaquetario). A diferencia del AAS, esta inhibición es competi-
oroteína ”S" tiva y reversible.
Herencia autosómico-dominantes. B. ACTUACION SOBRE MEMBRANA
A. CLINICA >TICLOPIDINA
-Trombosis venosas y embolias pulmonares recurrentes (MIR). o El efecto sobre el funcionalismo plaquetario es mayor que el
Existen asintomóticos. de los restantes antiagregantes.
0Algunos pacientes tienen CID neonatal fulminante. 0Actúa sobre la membrana plaquetario.
B. TRATAMIENTO >CLOPIDOGREL
OSi trombosis o embolia agudas: heparina y anticoagulación >ABCIXIMAB: antagonista del compleio IIb-Illa.
de por vida.
o Los pacientes homocigotos pueden precisar administraciones C. ELEVADORES DEL AMPC
periódicas de de plasma (de forma profilóctica) para evitar >DIPIRIDAMOL
la trombosis y la CID. o Incrementa los valores intraplaauetarios de AMPC.
ONo se ha demostrado su beneficio empleado de forma aisla-
da pero se intuye que la asociación con otros fármacos que
A ATENCIÓN actúan por mecanismos distintos puede ser eficaz.
>Prostaciclina y análogos (iloprost, ciprosteno)
Problemas de usar cumarínicos en estos pacientes:
T.Reducción del nivel de factores procoagulantes (Il,V|l,IX, X)
pero también de las proteinas C y S (también son Vit K depen- 4.3. Heparínas y cumarínicos
dientes)
2.Necrosis cutánea inducida por cumarina en pacientes con
A. HEPARINAS NO FRACCIONADAS (HNF)
déficit de proteína C (MIR). Producto orgóníco de origen animal (obtenido de la mucosa
intestinal de vaca o de cerdo y del teiido pulmonar de buey).
MIR 04 (7879): En relación con las alteraciones genéticas aso-
ciadas al desarrollo de patología trombótical es decir los de-
nominados estados de hipercoaaulabilidad o trombofilias,
señale la afirmación FALSA:
1. La deficiencia de la Antitrombina ||| es el estado de trom-
bofilia mas frecuente de la población occidental. Ov-Nv immmukumu

2. La deficiencia de Proteína C y Ia deficiencia de Proteína S
pueden ir asociadas en ocasiones.
3. La ingesta de contraceptivos orales incrementa en muchas
de estas situaciones el riesgo tromboembólico.
4. EI polimorfismo responsable del cambio Arg/Glu 506 en el
factor V se conoce como Factor V Leiden.
5. El factor V Leiden origina un estado de Resistencia a Ia
Proteína C activada.
Origen de Ia heparina: tejido pulmonar del buey y cerdo
a) Acciones
Anticoagulante, inhibe la hipersensibilidad retardado, Iipolí-
tica, aumenta la permeabilidad de la pared vascular...
b) Mecanismo de acción
El efecto anticoagulante de las HNF se eierce potenciando la
actividad de la AT-III formando complejo reversible (MIR)
con ella, lo que aumenta la velocidad de neutralización de
la trombina y del factor Xa.

ERRNVPHGLFRVRUJ

c) Formas de presentación
Se presentan en eI comercio en forma de:
N Sales sódicas, para uso intravenosa.
N Sales cálcicas, para uso subcutáneo cada 12 h.
A ATENCIÓN
EI modo seguro de conseguir una actividad óptima y
constante de heparina es Ia administración intravenosa
de forma continua (MIR)
0Posteriormente se aiustará la dosis mediante el TTPa (3MIR)
que se mantendrá alrededor del doble del valor control.
d) Indicaciones de uso: Terapéuticas
'TVP
I TEP
'Angina inestable (alternativa a AAS)
B. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Obtenidos a partir de heparina estándar o HNF. Presentan una
gran afinidad por el factor Xa (MIR) y mucho menor por Ia
trombina.
a)Características de Ias HBPM
>Alta actividad anti-Xa (baia actividad antitrombínica, y poca
interacción con Ias plaquetas).
>Amplía biodisponibilidad por vía subcutónea (2MIR). Puede
utilizarse intravenosa si se requiere mayor rapidez
>Vida media más prolongada que Ia de Ia heparina están-
dar y su eliminación es renal (MIR).
> Respuesta a Ia dosis más previsible
> Escasa actividad IipoIítica
> No requieren controles analíticos a
dosis terapéuticas (2MIR). Excep-
ciones: |.R. grave, obesidad impor-
tante y gestación.
Obesidad
b)|ndicaciones de uso
> Profiláctica:
o Tromboembolia de origen venoso: administración subcu-
tánea entre 2 y 12 horas antes de Ia intervención, si-
guiendo luego con una dosis diaria. Mayor reducción de
TEP que las HNF.
> Terapéutica:
o Inicio de Ias TVP y TEP: efecto y complicaciones similares
a las HNF (MIR).
o Efecto superior a las HNF en angina inestable.
,5; a.
HBPM: amplia biodisponibilidad vía subcutánea
.1. Efectos secundarios de las heparinas
o EI principal efecto 29 es Ia hemorragia (MIR)
o La principal complicación no hemorrágica (5%) es la trombo-
citopenia (3MIR) producida entre Ios 5 y IO dias del inicio de
tratamiento. Es más frecuente en varones, y en estados post-
quirúrgicos. Es menos frecuente con la HBPM que con la HNF
(MIR). Ha de sustituirse la heparina por otros anticoagulantes
(MIR).
A diferencia de Ia trombopenia provocada por otros fárma-
cos, Ia inducida por heparina:
NNo suele ser grave (raro <20.000)
NNo se acompaña de hemorragia, sino de trombosis.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
-Puede provocar osteoporosis (remite aI cesar su uso). Es me-
nos frecuente con Ia HBPM.
oElevación cle ASAT y ALAT (sin lesión hepática) que remite al
suspender Ia medicación.
o Reacciones de hipersensibilidad, shock o necrosis cutáneas en
Ia zona de administración, alopecia.
. La heparina puede ocasionar higoaldosteronismo.
A ATENCIÓN
EI control farmacológico que tenemos sobre Ia heparina es
mayor que eI que tenemos sobre los ACOs, con Io cuaI Ia
posibilidad de revertir una hemorragia es mayor si eI paciente
se encuentra a tratamiento heparínico (MIR).
.1. Antídoto
o Sulfato de protamina (3MIR); vía intravenosa.
A ATENCIÓN
La dosis es aproximadamente igual a Ia última de heparina
administrada y el efecto es inmediato
C.CUMARIN|COS O ANTICOAGULANTES ORALES
Son derivados dela cumarina (4-hidroxicumarina)
a) Mecanismo de acción
Olmpiden que la vitamina K intervenga en el hígado dando
lugar a la formación de los factores Il, Vll, IX y X y de las
proteínas C y S (MIR).
OEI efecto tarda en manifestarse de 24 a 72 h, por lo que no
son útiles cuando se requiere un efecto anticoagulante inme-
diato (MIR).
OAtraviesan Ia barrera pudiendo ocasionar una embriopatía
con malformaciones óseas y calcifícacíón irregular. Por ello
están contraíndicados en el embarazo (MIR) (podrían adminis-
trarse en el 29 trimestre).
b) Interacción medicamentosa.
o Los fármacos que deben tenerse en cuenta son sobre todo el
AAS y la indometacina, por su efecto antiplaquetario, y los
derivados de la pirazolona y el dextrano 70, que interaccio-
nan por diversos mecanismos. Otros: reserpína (MIR)
0Disminuyen la potencia (acortan el TP) (MIR)
Barbitúrícos (MIR)
Rifampicina (MIR)
Meprobamato, Griseofulvina, Clorodiazepóxido
Colestiramina, Colestipol
Alcohol, Estrógenos y Anticonceptivos orales (MIR)...
Resumen de Tabla 74‘93 Farreras 139 Edición, pág 1802
Fármacos que disminuyen Ios efectos de Ios
anticoa uIantes orales ABCDEFG
A Anticonceptivos orales
B Barbitúrícos
, C ,Colestiromino Y
D Difenilhidantoina
E Estrógenos
7 7 F RiFampicína
Ariseofulvina, Glutetimida 7
0Aumentan la potencia (prolongan el TP) (MIR)
Fenilbutazona (MIR), sulfinpirazona
Tiroxina, cIofibrato, andrógenos, disqiram, apurinoI, claram-
fenicol, eritromícina, isoniazída,
Cimetidina, probenecid, Quinina, saliciIatos, antibióticos de
amplio espectro, mercaptopurina, ticIodipina, AAS (MIR), .<_<
indometacina, adenosina, dextrano 70, o
9
Fibrinolíticos: trombolíticos, adrenalina, noradrenalina, acido
nicotlnico, procaína, esteroides, biguanidas, sqoniIureas, ,9
É
I
ERRNVPHGLFRVRUJ
XXII. TRASTORNOS PRETROMBÓTICOS

c) Antídotos. RE PASO
¡Transfusión de plasma fresco o los concentrados de factores
dependientes de la vitamina K, de efectos rápidos y pasaje- HEPARINA
TOS. Activa a Ia
¡Vitamina K, administrada por via intravenosa es efectiva a
Antagonista de la
Antitrombina
las 3-4 h, y las hemorragias se inhiben entre 6-8 h. Los valo- Vitamina K (MIR):
Acción lll: Inhibe lla,
res normales de la coagulación no se alcanzan hasta pasa- l II, VII, IX, x,
IXa, Xa, Xla,
l Prot. C, Prot. S
das 18-36 h. Xlla (MIR)
cl) Control del Tratamiento |.V. o subcutó-
Vias V.O.
OLa prueba de laboratorio mas generalizada es el tiempo de nea
Quick (MIR). Efecto
Rapido (MIR) 48-72 horas (MIR)
o Razón normalizada internacionalzentre 2 y 3P) (óMIR) maximo
Heparina de
INR = INR (P/C) P: tiempo de Quick del paciente;
BPM
C: tiempo de Quick del plasma control Profilaxis
*Si el paciente presenta válvulas cardiacas metálicas, se prefiere cada 12h ó 24
mantenerlo entre 2,5 y 3,5 horas
Tratamiento HNF o HBPM
e) Efectos secundarios
3-6 meses. Comenzar 5-7
o El más frecuente lo constituyen las hemorragias (MIR).
Mantenimiento días antes de suspender la
o Contraindicados en el embarazo (MIR)
hepañna
¡Complicaciones no hemorróqicas:
> NECROSIS CUMARÍNICA: aparece bruscamente en la 19
Control
TTPa: alargado
1,5-2 veces
TP: 20—30%.
semana de tratamiento, debido a trombosis de vénulas y INR.. 2-3 (2MIR)
capilares del teíído subcutóneo. Se ha atribuido a un des- (MIR)
plome brusco de la proteína C, especialmente en enfer-
Antídoto Sulfato'de Vit. K ó plasma
mos con déficit previo de proteína C y proteína S, cuyas rotamIna
vidas medias son mas cortas que las de los factores de
coagulación inhibidos por los cumarínicos. o Hemorragias o Hemorragias (MIR)
> Infrecuentes: alopecia, impotencia, reacciones alérgicas, (MIR) 0 Hipersensibilidad
anemia hemolítica :Ïzïrïdsarios o Trombopenia o Embriopatías (lï Trim.)
(MIR) (MIR)
D. OTROS ANTICOAGUIANTES o Necrosis cutánea

0 Fondaparinux: sintético, dosis diaria única, administración

subcutánea, no existe antídoto. Aprobado en el tratamiento
del TEP (tromboembolismo pulmonar).
Rivaroxaban: primero de una nueva clase de anticoagulan-
tes, los inhibidores directos del factor Xa en monodosis diaria
por vía oral. No son necesarios controles analíticos de la coa-
gulación sanguínea. Ademas, no presenta interacciones con
otros fármacos. Indicados en F.A. no valvular y prevención
del tromboembolismo venoso en cirugía ortopédica.
Dabigatrón etexilato: inhibidor directo de la trombina (lla),
administración oral en dosis única", sin necesidad de aiuste
de dosis, efectos rapidos y predecibles no necesitóndose la
monitorización rutinaria. Tampoco presenta interacciones im-
portantes con otros fórmacos ni alimentos.
Indicado como prevención en artroplastia de rodilla y cadera;
y en la actualidad para pacientes con F.A. no valvular y en el
tratamiento de complicaciones tromboembólicas en síndro-
mes coronarios agudos. No existe antídoto.
Tratamiento oral
o Agixaban: inhibidores directos del factor Xa. También apro-
bado ya para F.A. no valvular
4.4. Medicamentos tromboliticos
A. ESTREPTOCINASA
B. UROCINASA
C. ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO
D. PROUROCINASA
E. COMPLEJO ANISOILPLASMINOGENO-ACILESTREPTOCINASA
MIR 99 FAMILIA (6067): Un paciente con prótesis valvular
cardiaca metólica, que recibe habitualmente tratamiento anti-
coagulante oral, necesita ser sometido a cirugía programada
por un problema abdominal. Ante el riesgo de sangrado du-
rante la intervención, es necesario:
l. Disminuir la dosis de anticoagulante oral desde un día
antes de la operación.
2. Suspender el anticoagulante oral seis horas antes de la
operación.
3. Poner transfusión de plasma fresco inmediatamente antes
de operar.
Realizar la intervención quirúrgica con sumo cuidado,
exclusivamente.
Realizar la intervención previa sustitución del anticoagulan-
MPH—hem.
MIR 00 FAMILIA (6510): El obietivo terapéutico a alcanzar en
un paciente en el que se inicia tratamiento con acenocumarol
por haber presentado un segundo episodio de embolismo
pulmonar es prolongar el tiempo de protrombina hasta alcan-
zar un INR (International Normalized Ratio) entre:
l. 1-2
2. 1,5-2
3. 2_-_3_
4. 3-4
5. 4-5
MIR 00 (6829): En relación con las heparinas de baio peso
molecular, señale cual de los siguientes enunciados es el EL
dadero:
l. Sólo se pueden administrar por vía intravenosa o intra-
muscular.
2. No originan agregación plaquetaria y trombopenia.
3. Han sustituido absolutamente a las heparinas cóIlcica y
sódica convencionales.
Su principal ventaia es la facilidad de su uso, pues no
precisan controles de laboratorio.
Aunque tienen muchas ventaias, originan mas hemorra-
gias que Ia heparina convencional, al no actuar selectiva-
mente sobre el factor X de la coagulación.

ERRNVPHGLFRVRUJ

MIR OI (7097): Paciente de 63 años que esta en tratamiento
con heparina i.v. y desarrolla un cuadro compatible con apen-
dicitis que requiere intervención en las próximas 24 horas.
¿Qué actitud plantearíaZ:
Suspender la heparina y operar pasadas 2 6 horas.
Administrar sulfato de Protamina.
Administrar compleio Protrombínico.
Pasar a heparina de baio Pm.
“9935"." Administrar plasma fresco congelado.
MIR 01(7099): Señale Ia respuesta FALSA sobre las heparinas
de baio peso molecular:
I. Algunas son compuestos obtenidos a partir de Ia heparina
no fraccionada.
2. Todas se eliminan por el riñón.
3. Su biodisponibilidad es superior a Ia de Ia heparina no
fraccionada.
4. Es preciso monitorizar sus efectos en la mayoría de los
pacientes.
5. Producen trombocitopenia con menor frecuencia que Ia
heparina no fraccionada.
MIR 05 (8139): Una mu'er de 68 años con antecedentes de
ACVA isguémico derecho, cardiopatía isguémica (angina cróni-
ca estable), hipertensión arterial bien controlada y diabetes
mellitus tipo 2, consulta por un episodio de M (ataque isqué-
mico transitorio). En la tomografía axial computarizada no se
observan cambios en la imagen cerebral previa y en el electro-
cardiograma se confirma la existencia de una fibrilación auricu-
|a_r, con respuesta ventricular normal, cuya reversión a ritmo
sinusal, tanto eléctrica como farmacológica, había fracasado
previamente. En Ia ecografía se observa la existencia de una
aurícula izquierda aumentada de tamaño. Los días antes del
último episodio sequía tratamiento con aspirina (150 mg dia-
rios). ¿Cual sería su conse'o terapéutic03:
1. Iniciaría tratamiento con acenocumarol como terapia ini-
cial o tras el empleo de heparina de baio peso molecular.
Sustituiría la aspirina por clopidogrel.
Añadiría clopidogrel a la aspirina.
Duplicaría la dosis de aspirina.
.U‘F‘Po.“ Antes de retirar la aspirina intentaría una nueva reversión
farmacológica.
MIR 06 (8396): Paciente de 70 años, operado de cirugía orto-
pédica, sin antecedentes patológicos de interés habiendo to-
mado las medidas profilócticas adecuadas, y con una analítica
previa. A los 7 días se le detecta una trombopenía de
40. 000¿mm3 ¿Cual seró la causa mas probable?: '
Púrpura trombopéníca idiopática.
Aplasía medular.
Trombocitopenia inducida por heparina.
Mielodisplasia.
wewwe Hepatopatía.
MIR 07 (8655): áCuól de las siguientes afirmaciones sobre el
tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) es FALSAZ:
I. En pacientes con TVP confirmada objetivamente, recomen-
damos tratamiento agudo con heparina de baio peso sub-
cutánea o heparina no fraccionada.
2. Para pacientes con elevada sospecha clínica de trombosis,
se recomienda tratamiento anticoagulante mientras se es-
pera el resultado de las pruebas diagnósticas.
3. El tratamiento con heparina se dice debe controlarse reali-
zando TPT (tiempo parcial de tromboplastina).
4. Se recomienda iniciar Ia administración de anticoagulantes
orales junto con heparina en el primer día del tratamiento,
e interrumpir la administración de heparina cuando el INR
sea estable y superior a 2.
5. En los pacientes tratados con heparina de baio peso es
necesario hacer mediciones sistemáticas de la actividad
antiXa con el fin de aiustar la dosis.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 07 (8656): Hombre de 76 años con antecedentes de fi
pertensión arterial en tratamiento con enalapril que consulta
por presentar de forma brusca disartría y hemiparesia derecha
que desaparece en doce horas. Eco-Doppler de troncos su-
praaórticos: ateromatosis carotídea bilateral con estenosis del
55% en la carótida izquierda, y del 30% en la derecha, Electro-
cardiograma: fibrilación auricular con respuesta ventricular a
90 lpm. TAC craneal: normal. Para la prevención de nuevos
episodios su tratamiento inicial sería:
I. Acenocumarol, aiustóndolo a la dosis que consiqa un INR
de 2‘5.
Ácido acetil salicílíco: 300 mg al día.
Clopidogrel: 75 mg al día.
Angioplastia transluminal percutónea carotídea izquierda.
.U‘F‘P’N Endarterectomía carotídea izquierda.
MIR 08 (8916): En la enfermedad tromboembólica venosa en
el paciente con trombofilia. Es FALSO que:
l . Suele manifestarse a edades más precoces.
2. Suele ser causa de enfermedad tromboembólica recidivan-
te.
3. Debe sospecharse en caso de antecedentes familiares posi-
tivos.
4. Es indicación de heparina no fraccionada.
5 Puede requerir tratamientos mas prolongados.
MIR 09 (9171): áCuól de las siguientes afirmaciones relativas a
los fármacos anticoaaulantes es cierta?:
i. Los cumarínicos tienen pocas interacciones farmacológi-
cas.
2. EI tratamiento de la trombocitopenia inducida por hepari-
na consiste en la disminución de Ia dosis de heparina.
3. Los cumarínicos son seguros durante todo el embarazo.
4. EI test mas utilizado para el control de Ia heparina no
fraccionada es el TTPA (tiempo de tromboplastina parcial
activada).
5. El fondaparinux es un nuevo anticoagulante de administra-
ción oral.
MIR IO (9380): Muier de 25 años qestante de 9 semanas.
Acude a Urgencias por presentar tumefacción de Ia pantorrílla
izquierda de dos días de evolución. Eco-doppler venoso de
miembros inferiores: ocupación de la vena poplítea femoral
superficial femoral profunda del miembro inferior izquierdo
por material ecogénico con mala compresibilidad de dichos
vasos. ¿Cual sería el tratamiento mas adecuad03:
l. Heparina de baio peso molecular solapada con dicumarí-
nicos al menos los 5 primeros días, hasta obtener INR en-
tre 2 y 3. Después, dicumarínicos solos.
2. Sólo heparina de baio peso molecular mientras dure el
embarazo, pasando a dicumarínicos tras el parto si es pre-
ciso prolongar el tratamiento.
Sólo dicumarínicos desde el principio.
Fibrinolisis con activador tisular del plasminógeno (tPA).
.U‘F‘F" Los anticoagulantes estan contraindicados en el embarazo.
Sólo medias de compresión fuerte.
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XXII. TRASTORNOS PRETROMBÓTICOS

MIR II (9629): De todas las siguientes, ácúal es Ia complica-

cifi que puede observarse en los enfermos que reciben hepa-
rifl32
I Insuficiencia renal aguda.
2 Anemia hemolítica autoinmune.
3. Trombosis venas suprahepóticas.
4 Síndrome leucoeritroblóstico.
5 Plaguetopenia

MIR 11 (9630): Mu'er de 25 años de edad que acude a consul-

ta porque desea quedar embarazada y quiere saber qué trata-
miento debe realizar durante el eventual embarazo, ya que es
portadora del Factor V Leiden en heterocigosis. Nunca ha teni-
do ningún fenómeno trombótico. Se realizó la determinación
del mencionado factor como estudio familiar tras un episodio
de embolia del pulmón en un hermano. ¿Qué tratamiento se
debe aconseiar?:
I. Dado que Ia gestación es un estado protrombótico, existi-
ría alto riesgo de tromboembolia venosa por Io que se de-
be desaconseiar el embarazo.
2. Se debe realizar tratamiento con heparina de baio peso
molecular a dosis profilócticas en el puerperio inmediato
siendo opcional realizar iaual tratamiento durante el em—
barazo.
3. EI Factor V Leiden en heterocigosis es una trombofilia de
baio riesgo y no hay necesidad de ningún tratamiento en
el embarazo y puerperio.
4. Se debe aconseiar aspirina a baias dosis durante todo el
embarazo y puerperio.
5. Debe realizar tratamiento con fármacos anti vitamina K
(Acenocumarol) durante el embarazo.

MIR 12 (9901): Un paciente de 56 años de edad va a ser Egg;

venido por un cóncer de esófaqo en las próximas cuatro sema-
m. Entre sus antecedentes personales destaca una cardiopatía
isquémica que precisó de Ia implantación, 'II meses antes, de
4 endoprótesis coronarias (”stents") recubiertas con fármacos.
Por ese motivo se encuentra en tratamiento con doble anti-
agregación plaguetaria con IOO mg de acido acetilsalicílico y
75 mg de clopidogrel al día. ¿Qué decisión se debería tomar
sobre la antíagregación preoperatoria del paciente?:
I. Suspender ambos antíagregantes plaquetarios 7 días antes
de Ia operación, por eI riesgo de hemorragia durante la
intervención
2. Sustituir la doble antíagregación 7 días antes de la inter-
vención por heparina de baio peso molecular, a una dosis
de 0,5 mg por Kg de peso cada 12 horas, administrando
la última dosis 12 horas antes de la intervención quirúrgi-
ca.
3. Suspender eI clopidogrel 7 días antes de la operación y
mantener el ócido acetil salicílico hasta el día de Ia inter-
vención, para prevenir Ia obstrucción de los "stents" coro-
narios sin aumentar en exceso el riesao de hemorragia in-
traoperatoria.
4. Mantener los dos antíagregantes plaquetarios 7 días antes
de la intervención, dado que existe un riesgo muy elevado
de obstrucción de los "stents" coronarias.
5. Suspender el ácido acetil salicílico. mantener el clopidogrel
hasta la intervención y complementar con heparina de ba-
¡o peso molecular hasta 12 horas antes de la misma.
Hay estudios que avalan Ia suspensiónde Ia doble antíagregación cuan-
do hayan pasado ó meses en caso de necesidad (cirugia, sangrado...)
aunque se recomienda mantener un año. En caso de necesitar suprimir
uno de ellos, se suele suspender el clopidogrel y mantener el AAS.
La opcion 2 también podría ser válida porque se hace en muchos cen—
tros hospitalarios, dependiendo de los protocolos (tienen que ponerse de
acuerdo los cirujanos, anestesístas, cardiólogos... porque no hay con-
senso)...pero lo mas correcto hoy en día es la opción 3.

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RESUMEN DE TRASTORNOS PRETROMBÓTICOS

o Pueden ser primarios (hereditarios) o adquiridos. Los trastornos hereditarios son responsables del 10% de las tromboembolias recu-
rrentes. Son generalmente autosómico-dominante (excepto la homocistinuria, A.R.).
o Los mas importantes son: Factor de Leiden (el mas frecuente), la protrombina 20210 (un estudio español lo ha identificado como el
factor genético de riesgo trombótico mas frecuente), déficit de antitrombina lll, déficit de protetínas C y S, mutación del gen de la
protrombina, elevación de la homocisteína en plasma con homocistinuria asociada...
A. FACTORES DE RIESGO TROMBÓTICO PRlMARlOS
o Ha de hacerse una búsqueda sistemática ante:
> Historia familiar de trombosis
> Aparición de trombosis recurrentes sin factores desencadenantes aparentes
> Trombosis en regiones anatómicas poco habituales
> Trombosis con inicio en la adolescencia
> H9 de abortos de repetición
> Trombosis neonatal inexplicada
> Resistencia a la terapéutica convencional
o El factor de Leiden (la arginina de la posición 506 del factor V está sustituida por la glutamina) puede explicar el 25% de todos los
pacientes que experimentan episodios repetidos de trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar. Se considera la causa más
frecuente de hipercoagulabilidad en la población occidental.
o La homocisteína representa un factor de riesgo independiente para las enfermedades coronaria, cerebrovascular y arterial periférica,
asi como para la trombosis venosa profunda.
B. DEFICIT DE ANTITROMBINA III
Autosómico—dominante. Los homocigotos son incompatibles con la vida.
Las trombosis son sobre todo venosas, en localizaciones atípicas
Los episodios trombóticos agudos se tratan con Heparina (+concentrados de AT-III) y anticoagulación de por vicla
En asintomóticos: anticoagulación profilóctica ante intervenciones que aumenten el riego de trombosis.
C. DEFICIT DE PROTEINAS C v S
Son autosómico-dominante.
o Cursan con trombosis venosas y embolias pulmonares recurrentes. También pueden estar asintomóticos.
Si hay trombosis o embolias se cla Heparina y anticoagulantes orales. Los pacientes homocigotos con déficit ole proteína C pueden
precisar plasma para evitar trombosis y CID.
AI utilizar los cumarínicos disminuyen los niveles de proteínas C y S, y puede producirse necrosis cutánea en los pacientes con déficit
de proteína C.
D. FACTORES DE RIESGO TROMBÓTICO ADQUIRIDOS o SECUNDARIOS
o Insuficiencia cardíaca congestiva.
o Tumores metastósico.
o Traumatismo extenso o cirugía mayor.
0 Trastornos mieloproliferativos.
Policitemia Vera.
Tratamientos: anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutoria...
Cirugía ortopédica; neurocírugía y cirugía abdominal mayor
Otros: Embarazo, puerperio, edad avanzada, obesidad, viaies a largas distancias, yesos...
o Síndrome antifosfolípido (MIR): anticuerpo dirigido contra un compleio protrombina—fosfolípido que impide que el proceso de coagu—
lación invitro se desarrolle normalmente. Hay ausencia de hemorragias; son frecuentes las trombosis (venosas y arteriales); los abor-
tos de repetición y la trombocitopenia. Es frecuente que se acompañe de un aumento del TTPa.
E. TERAPÉUTICA ANTlTROMBÓTlCA
I. MEDICACION ANTIPLAQUETARIA O ANTIAGREGANTE
o ACIDO ACETILSALICILICO: acetila deforma irreversible la Ciclooxigenasa.
0 SULFINPIRAZONA: lnhíbe la ciclooxigenasa plaquetaria de forma reversible.
o TICLOPIDINA: tiene mayor efecto sobre el funcionalismo plaquetaria que el resto de los antiagregantes
o DIPIRIDAMOL: incrementa los valores intraplaquetarios de AMPc por bloqueo de la fosfodiesterasa.
2. HEPARINA Y CUMARINICOS
O HEPARINAS
> HEPARINAS NO FRACCIONADAS
o Es anticoagulante, lipolítica, inhibe la hipersensibilidad retardada.
o Eierce su efecto através de la Antitrombina lll, activóndola para neutralizar la trombina y el Xa.
o Suelen presentarse en forma de sales sódicas (intravenosas) o cólcicas (subcutóneas).
o Suelen emplearse de forma contínua, de forma intravenosa, en el tratamiento de la TVP y TEP.
> HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
o Presentan gran afinidad por el factor Xa.
o Características: amplia biodisponibilidad vía subcutónea, vida media más prolongada que las HNF, eliminación renal, no re-
quieren controles analíticos ni a dosis terapéuticas.
o Indicaciones: s
-PROFILÁCTICAS: prevención de tromboembolia venosa. Se administran vía subcutónea antes de la intervención, manteniendo una
o
9
dosis diaria postquirúrgica. .9
—TERAPÉUTICAS: TVP y TEP. Suelen administrarse cada IQ horas, via subcutónea. <
É
I

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XXII. TRASTORNOS PRETROMBÓTICOS

o El antídoto es el Sulfato de Protamina.

. Se controla mediante el tiempo de tromboplastina parcial activada (control adecuado si valores normales de 'ITPa xl ,5-2)
o Sus efectos secundarios son las hemorragias, trombocitopenia (menos frecuentes con HBPM), excepcionalmente trombosis graves,
reacciones de hipersensibilidad, shock o necrosis cutáneas, elevación de las transaminasas sin lesión hepática.

o CUMARINICOS
0 Son derivados de la cumarina. También se denominan antivitaminas K o anticoagulantes orales.
o Impiden la actuación de la Vitamina K.
o Tardan en actuar de 24-72 h. por Io que no son útiles para lograr un efecto inmediato.
o Interaccionan con otros fármacos: AAS, indometacina, derivados de la pirazolona y el dextrano 70.
o Aumentan su potencia: clofibrato, AAS, fenilbutazona, metronidazol, TMF-SMX...
o Disminuyen la potencia: barbitúricos, rifampicina, colestiramina, factores vitamino-K- dependientes, ACO...
0 Los antídotos son: transfusión de plasma fresco (si se requiere efecto inmediato), y vitamina K (efectiva a las 3-4 h, y las hemo-
rragias se inhiben entre 6-8 h).
o Se contraindican en embarazo (19 y 39 Trimestre)
o Para su control se usa el tiempo de Quick y el INR (Razón Normalizada Internacional) entre 2-3.

o NUEVOS ANTICOAGULANTES
o Dabigatran: inhibidor directos del factor lla en monodosis diaria por vía oral. No son necesarios controles analíticos de la coagu-
lación sanguínea. Efectos rapidos y predecibles. Ademas, no presenta interacciones con otros fármacos ni con los alimentos. ln—
dicados en artroplastias; en pacientes con FA no valvular y en complicaciones tromboembólicas en síndromes coronarias agudos.
o Rivaroxaban: inhibidor directos del factor Xa en monodosis diaria por vía oral. No son necesarios controles analíticos de la coa-
gulación sanguínea. Ademas, no presenta interacciones con otros fármacos. Indicados en prevención del tromboembolismo ve-
noso en cirugía ortopédica.
o Apixabún: inhibidor directos del factor Xa.
o Fondaparinux: sintético, para uso parenteral.

3. MEDICAMENTOS TROMBOLITlCOS
Estreptocinasa.
Urocinasa.
Activador tisular del plasminógeno.
Prourocinasa.
Compleio anisoilplasminógeno-acilestreptocinasa.

641.40

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Grupos sanguíneos

Número de preguntas del capítulo en el MIR

1 1 1 1

ao 81 82 83 84 85 86 87 88 89 9o 91 92 93 94 95f 95 9óf 96 97f 97 9er 98 99f 99 ooroo. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09‘ 10,11. 12 13

Número de preguntas de cada tema

Introducción

Am‘ígenos carbohidratos
de los grupos
sanguíneos

Anh’genos pro‘réicos de
los grupos sanguíneos

'
© Imprescindible
o EI grupo sanguíneo ABO es el mós imporfanfe de cara a las fransfusiones.
o Siempre que uno ole los anfígenos (que dan lugar al grupo sanguíneo) se encuem‘re en la membrana del eritrocito, en el suero
exis’re el anticuerpo recíproco.

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XXIII. GRUPOS SANGUÍNEOS

1 . Introducción 2.2. Sistema Lewis

Sus anticuerpos son en general, irregulares pero naturales lgM.
o Los antígenos presentes en las distintas células de la sangre
Son la causa más frecuente de incompatibilidad previa a la
constituyen los grupos sanguíneos que se agrupan en siste-
transfusión.
mas.
o Los anticuerpos frente a estos antígenos pueden ser:
.Naturales, Completos o Aglutinantes Aloanticuerpos pre- 2.3. Sistema ll
sentes sin sensibilización previa (lgM).
.lnmunes, lncompletos o Sensibilizantes requieren sensibili-
zación previa, (inicialmente IgM y luego cambian a IgG) 2.4. Sistema P
Regulares: se detectan de forma constante en los individuos
que carecen del Ag correspondiente. Su ausencia es una ex-
cepción a la normalidad. Son Naturales. Ei: sistema ABO.
n Irregulares: su presencia no es constante, pueden ser Natu-
3. Antígenos proteicos de los
rales o lnmunes nos sano uineos

3.1 . Sistema RH
2. Antígenos carbohidratos de los
o Es el de mayor importancia transfusional después del ABO.
cos san . uineos Se han descrito tres pares de alelos (CcEc) localizados en el
cromosoma 1. Su ausencia cursa con anemia hemolítica.
2.1. Grupo ABO o Como el D es al antígeno mas inmunógeno la sangre se com-
prueba respecto a este antígeno.
o El más importante de cara a las transfusiones. o Los Ac son en general inmunes de la clase IgG.
o Existen 4 alelos principales (Al, A2, B, O) localizados en el
cromosoma 9.
3.2. Sistema MNSs
RECORDEMOS
Siempre que uno de estos antígenos se encuentre en la
3.3. Otros
membrana del eritrocito, en el suero existe Lutheran.
el anticuerpo recíproco Kell
Duffy
o Los antígenos son glucolípidos o glucoproteínas, cuya especifi- Kid.
cidad depende de unas transferasas codificadas por distintos
genes (H, Al , A2 y B).
MIR 92 (3188): Si el grupo sanguíneo del padre es A y el de la
o Sobre la transferasa producto del gen H, actúan las producidas madre es B, el grugo del hi'o:
por los genes A7, A2 y B. (El gen O no produce transferasa),
Tiene que ser AB
por lo que la sustancia H se encuentra sin modificar en los in-
Sólo puede ser A
dividuos del grupo O. Este gen H es necesario para Ia expre-
Puede ser A, B o AB
sión de los otros genes por lo que en el suieto (hh), no se
pueden manifestar los grupos ABO.
M
.U‘FWNT‘ Sólo puede ser B
o Los anticuerpos del sistema ABO son naturales (pueden ser
inmunes ante estímulo).

Grupo A
A

HH, Hh Grupo O

B
Grupo B
hh -———--—_-> Grupo O Bombay

GENOTIV g FENOTI % Ag Ac lgM

OTROS
Hematíes (Plasma) . y

AA
AO
Al
A2
35
10
Al
A2 An“. B
BO B 8 B Anti A
Receptor
AB (MIR) AB 4 AyB Universm
. Donante
oo (MIR) o 43 o Amr; Universal
(2MIR)
Anti A,
hh Oh Sin H Anti B O Bombay
Anti H

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Transtusiones

Número de preguntas del capítulo en el MIR

i l l i l l

1,1,1... mi
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 955 95 9óf 96 97f 97 981c 98 99f 99 OOF 00. 01.02.03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 'li. 12 13

Número de preguntas de cada tema

Preparados

Efectos adversos de la
transfusión

© Imprescindible
o Ante cualquier efecto secundario durante una transfusión, ésta ha de interrumpirse de manera inmediata‘
o La reacción hemolítica transfusional inmediata es producida por anticuerpos del receptor contra antígenos de los hematíes trans-
fundidos.
La reacción febril no hemolítica es la más frecuente, y es producido por anticuerpos del receptor contra antígenos de los leucocitos
transfundidos. Suele aparecer al finalizar la transfusión o en las horas posteriores a la misma.
La reacción hemolítica transfusional retardado aparece en pacientes con déficit de IgA que han desarrollado anticuerpos previa-
mente.
La aparición de fiebre, exantema en palmas y manos, dolores óseos y alteraciones hepáticas y renales tras una transfusión sanguí-
nea constituye una reacción transfusional injerto contra huésped (2MIR).

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XXIV. TRANSFUSIONES

I . Preparados
HEMATIES
De elección en la correción de la anemia debida a hemo-
La conservada carece de plaquetas
rragia aguda (gastrointestinales)
SANGRE TOTAL y granulocitos viables.
Cuando el déficit de hematíes es crítico, esta indicado la
No es una buena fuente de facto-
sangre entera específica del tipo sin pruebas cruzadas o los
res de la coagulación
hematíes del grupo 0.
Sustituye perfectamente a la sangre total en todas las situa-
Cada unidad T la Hb I gr y el Hct ciones.
CONCENTRADO DE HEMATIES
3 puntos Especialmente indicado en las anemias crónicas y cuando
se desee reducir la sobrecarga circulatorio (MIR)
Antecedente de reacciones alérgicas a las proteínas del
HEMATIES LAVADOS Se elimina el plasma
plasma
Antecedentes de reacciones febriles causadas por aloanti-
HEMATIES DESLEUCOCITADOS
cuerpos antileucocítos
Conservación de hematíes de feno-
HEMATIES CONGELADOS
tipos raros

PLAQU ETAS
CONCENTRADO Concentrado /I Okg Hemorragias por trombocitopenia
CONCENTRADO DE DONANTE UNICO Pacientes aloinmunizados frente Ag plaquetarias

PLASMA
Contiene una tasa normal de todos los factores de Reposición de factores en déficit congénitos o adquiridos
PFC la coagulación. No emplearlo como expansor, fuente de albúmina o de
Dosis: 5 mI/kg globulinas
De elección en el vW y cuando se requiere aporte específico
CRIOPRECIPITADO Contiene VIII, v W, fibrinógeno y fibronectina de fibrinógeno

La fórmula más conveniente para estimar Ia cuantía de Ia sangre (o sustituto cle la sangre) que debe emplearse en el tratamiento de un
paciente quemado en las primeras 48 horas se basa en el peso corporal y el porcentaje de superficie quemada (MIR)

2. Efectos adversos de las

transfusiones
Ha de interrumpirse la transfusión de forma inmediata

2.1. Reacción hemolítica transfusional

inmediata
A. ETIOPATOGENIA
o Anticuerpos del receptor y antígenos de los hematíes transfun-
didos lo que provoca Iísis de éstos y liberación de los media-
dores de Ia inflamación y de Ia coagulación (2MIR).
B. CLINICA
o Hemólisis intravascular, shock, CID, hipotensión e insuficiencia
renal aguda (MIR)
o Debe suspenderse la transfusion inmediatamente.

2.2. Reacción febril no hemolítica

o Es la reacción transfusional mas frecuente.
o La mayor parte de las veces se debe a la existencia de aloantí—
MIR 02 (7359): Una muier de 68 años, sin aparentes factores de cuerpos del receptor contra antígenos leucocitarios del donan-
riesgo cardiovascular, ingresa en la Unidad Coronaria del Hos-
te, en pacientes previamente sensibilizados por transfusiones o
pital por un cuadro agudo de cardiopatía isguémica. En la analí-
embarazos.
tica realizada a su llegada se obietiva una anemia (Hb 8 gr/dl)
o Suelen aparecer al final de la transfusión o dentro de las dos
previamente no conocida. En este caso, la actitud mas adecuada
primeras horas posteriores a ésta, son autolímitadas.
con respecto a la anemia es:
o Debe suspenderse Ia transfusión (MIR) y no reanudarla hasta
I. Actitud expectante, ya que sólo se debe transfundir la ane—
que se haya aclarado la causa.
mia sintomático.
o Tratamiento: AAS, si escalofríos intensos: meperidina.
Transfundir hematíes.
Transfundir sangre total.
Instaurar tratamiento con eritropoyetína.
95‘99.“ Administrar hierro intravenosa.

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 07 (8657): Paciente de 36 años que, debido a una hema-

2.3. Reacción hemolítica retardada temesis masiva por un ulcus recibe una transfusión con 2U de
o Se dan en pacientes con déficit de IgA (MlR) que han desarro- concentrado de hematíes. A los 5-10 m. de iniciarse la transfu-
llado Anticuerpos anti-lgA tras inmunización previa por trans- sión comienza con fiebre, escalofríos, motensión, dolor en
fusiones o embarazo. región lumbar y oliguria. áCuól sería el diagnóstico mós proba—
o Se produce a los 4-10 días,
o Diagnóstico de certeza: demostrar los Ac anti-lgA. 1. Contaminación bacteriana de la sangre.
2 Sepsis secundaria al ulcus.
3 Reacción febril secundaria a la transfusión.
2.4. Edema agudo de pulmón 4. Reacción febril por el plasma que contamina los hematíes.
5 Reacción transfusional hemolítica.
o Debido generalmente a desencadenamiento de una insuficien-
cia cardiaca por sobrecarga. MIR 09 (9166): Un paciente de 75 años de edad afecto de fi
o En raras veces no es cardiogénico por la existencia de leucoa- cemia Linfótica Crónica en tratamiento con Fludarabina vía oral,
glutinínas que inducen la agregación en el pulmón. ingresa por cuadro de rectorragia presentando anemia de 7'5
o Tratamiento: detener la transfusión (MIR), corticoides y apoyo gr/dl con reticulocitosis, Coombs directo negativo, bilirrubina
respiratorio y excluir el donante. indirecta, LDH y Haptoglobina normales. Se transfunde 2 con-
centrados de hematíes. A las 72 horas del ingreso presenta
2.5. Urticaria cuadro febril con exantema maculopapular en palmas y plantas
y elevación de fosfatasa alcalina y GGT. El cuadro es compatible
o Muy frecuente. con:
o Tratamiento: antihistamínicos Reacción inierto contra huésped transfusional.
Infección por Virus Hepatitis C.
2.6. Transmisión de enfermedades Infección por Virus Hepatitis B.
Síndrome de Ritcher.
infecciosas P‘PFÜF’.“ Transformación a Leucemia Prolinfocítica.

o Excepcional. Se debe fundamentalmente a bacilos gramnegati- MlR 10 (9376): ¿En cuól de las siguientes circunstancias esta
vos (MIR) indicada la transfusión de unidades de plaquetas en un paciente
con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)?
2.7. Efecto inmunodepresor 1. 11.000 plaauetas/mm3, melenas. Hb 10 a/dL. VCM 85 fl,
TA 85/60 mq. FC 115 lpm.
o Por los linfocitos Ts, que inducen anticuerpos antiidiotipo y
descenso de Ia actividad de las Natural Killer, funcionalismo 2. 7.000 plaquetas/mmS, púrpura en extremidades inferiores.
de los macrófagos y de la reactividad linfoide en cultivos mix- Hb 13 g/dl. FC 90 lpm. TA 150/85 mmHg.
tos. 3. plaquetas/mmB. Hb 12 g/dl. VCM 85 fl. TA 120/60 mmHg.
FC 80 Ipm.
2.8. Enfermedad injerto contra huésped 4. 80.000 plaquetas/mm3. Hb 8.5 g/dl. VCM 71 fl. FC 85
lpm. TA l 10/60 mmHg.
Cmplícacion muy grave y a menudo mortal, mós frecuente en
5. 50.000 plaquetas/mm3. Epistaxis. Hb 13 g/dl. TA 130/60
pacientes inmunodeprimidos donde los linfocitos del donante
mmHg. FC 70 lpm.
agraden a teíidos del receptor (principalmente piel, hígado y
tubo digestivo) (MIR).
Puede prevenirse mediante irradiación de los componentes celu—
lares antes de la transfusión.

2.9. Otros
o Reacciones anafilócticas

MIR 03 (7753): En relación al déficit aislado de inmuqlobulina A,

señale la respuesta correcta:
1. Debe ser tratada con inmunoglobulinas durante los episo-
dios de infección respiratoria.
Favorece la aparición de púrpura de Schonlein-Henoch.
Puede provocar reacciones postransfusionales.
Disminuye la incidencia de enfermedades autoinmunes.
PFP.“ Es la inmunodeficiencia primaria más infrecuente

MIR 06 (8397): Un paciente de grupo sanguíneo O Rb positivo

es transfundido por error sangre de grupo A Rh negativo. La
complicación producida por esta transfusión es:
1. Reacción hemolítica severa por la interacción de los anti-
cuerpos anti-A del paciente y los hematíes A de la sanare
transfundida.
2. Reacción hemolítica severa por la disparidad de grupos Rh.
3. Sensibilización del receptor y posible hemólisis en futuras
transfusiones.
4. No se produce hemólisis si se administra gammaglobulina
anti-D tras la transfusión.
5. No se produce hemólisis si se premedica en corticoides.

ERRNVPHGLFRVRUJ
REPASO RELACIONAL

RE PASO RE LACIONAL

, uso Inn-mix o MIR AsturinsZOUR

"Es imposible memorizar sin esfuerzo por parte del opositor"

Lacoagulación consta de las vías

'INTRÍNSEC'A EXTRÍNSECA
Factor XII
Desplazan la curva de la Hemoglobina hacía la Factor Xl
IZQUIERDA DERECHA Factor IX
Descenso de temperatura
Aumento de Factor VIII 1°dlill
femperatura KAMP °C° °°2+
Descenso de H+ (T pH) Aumento H+ ( l pH) PC
Descenso de 2-3-DPG Aumento de 2-3-DPG FP-3
2+
Descenso de C02 Aumento de C02 CCI

. Se mide por el tiempo de

Se mide por el Tl'Pa
protrombina o |.N.R.
El parámetro sirve'para... ,.
Meior parametro para medir el I

estado de los depósitos de Son. vitaminaï"K' dependientes .;.

Ferritina hierro. Intercambio metabólico Factor II
constante con torrente Factor VII
circulatorio Factor IX
Medir el almacenamiento de Factor X
hierro. Mayor contenido que la Proteína C
Hemosiderina Proteína S
ferritina. Intercambio
metabólico difícil
Medir la capacidad del plasma
para transportar hierro. Viene a
TlBC equivaler a la transferrina. Antitrombina III Inhibe: lla IXa Xa Xla Xlla
Siempre es inversa a la Proteína C lnhibe: Va Vllla
ferritina. Sistema EPI lnhibe: Vlla
Indice de
IS: Sideremia/Transferrína
saturación (IS)

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

2. Anatomía oa’rológica
-

‘g ¿El,asped0'»ami,erosjcóp_ico
es
7 caracterísfic’ode :_..¡
Macroglobulinemia de Proliferación
'
fl I

Los hemafíes Waldensfróm linfoplasmocifoide

, denominados Pueden apareceren .Ï.
Depósifo exIracelular de
Abefalipoprofeinemia susfancia fibrinoide que con
Acanfocífos Hepa’ropafías Amiloidosis tinción Roio Congo presem‘a
Uremia: equinocifos birrefringencia verde al M.O.
A. hemolífíca de luz polarizada
ESqUISÍOCIÏOS angiopófica/vascular Necrosis fibrínoide, infilfrado
Esferocifosis heredifaria Vasculifis leucocifoclós’rica de PMN, hemafíes
Esferocifos A. hemolífica aufoinmune exfravasados, leucocifoclasfia
Déficif de GóPDH
Elip’rocifos ElipfocíIosis LlNFOMAS no Hodgkin
hereditaria
DreP°n°C”°s Bïefiï‘boc'lés's INDOLENTES AGRESIVOS
o l ros¡s
Dacriocífos ,le , _ N . . NLinfoma de Células del Manfo
Sindromeslfalasemicos N [LinfomaeÏlicu‘larej wLinfoma Difuso de Células
Hepofopahas oma In ¡co e
. ' ¡In oci Grandes B
Dianocflos Síndromes falasémicos celulas pequenas NLínfomas de Células T:
Hemoglobina C NLinfomas MALT
>Sdme Sezary,
Pilas de monedas Paraprofeinemias (Mieloma M.) NLinfomas de Células T:
> Linfoma Linfoblósfico
(Rouleaux) Arfefacfos >Micosis Fungoide
NLinfomas del SIDA
NLinfomas Burkiff

Las inclusiones LINFOMAS no Hodgkin (Working Formulafion)

pueden aparecer en
denominadas...
BAJA INTERMEDIA ALTA
Cuerpos de Howell-
Esplenecfomía - Folicular de
Jolly -|nmunoblósfico
Anemia drepanocí’rica - Linfocífico células grandes
(resfos nucleares) BoT
pequeño - Difuso de células
Déficif de GóPDH -Linfoblósfico T
- Folicular de pequeñas
Cuerpos de Heinz Hemoglobinas inesfables - C’l
e Ul
(globinas precipifadas) Síndromes falasémicos células pequeñas hendidas (ES
hendidas - Difuso de células Eeqzednas go
Posfesplenecfomía ur k'll
- Folicular míxfo grandes ell] lBClSkl1
Safurnismo y o ur
- Difuso mio ll
Pum‘eado basófilo Síndromes falasémicos
(resfos de RNA y profeínas) Mielofibrosis
A. Megaloblósficas

El aspecto microscópico La causa de es

es
caracferísfico de
PMN polisegmenfados.
Anemia megaloblós’rica Megaloblas’rosis. Pun’reado
basófílo
Hipoplasia global.
Anemia aplósica Células hemafopoyéficas
<30% (dato de gravedad)
Reficulocifos aumenfados.
Síndrome hemolífico Macrocifosis. Hiperplasia
erifroide
Leucemia aguda Blasfos en M.O. >20%
Iínfoblós’rica
lndis‘ringuible de linfoma no
Leucemia linfófica crónica Hodgkin linfocífico de células
pequeñas
Leucemia linfoide T Linfocifos con núcleo
deladuHo cerebriforme
Células R-S, células Hodgkin.
Enfermedad de Hodgkin Forma esclerosis nodular:
células lacunares
Linfomas cufóneos Microabscesos de Paufrier:
de células T PMN en papilas dérmicas
Plasmocifoma en NLO.
Mieloma múlIiple
Plasmocifosis medular>l0%
Anemia sideroblósfica
Safurnismo
(anemia sideroblós’rica)
Anemia perniciosa
Anemia aplósica
Erifroblasfopenia pura
Esferocifosis hereditaria
Hemoglobinuria paroxísfica
nocturna
Anemias hemolífica por
déficif de piruvafo quinasa
Anemias hemolí’rica por
déficíf de GóPDH
Drepanocifosis
Síndrome falasémicos
Alferación de la síntesis
del grupo HEM
lnfoxicación por plomo
Disminución de la
absorción de 812
Alteración de la célula
madre pluripofencial
Alferación del progenifor
monopofencial erifroide
Déficif de especfrina
Disminución de profeínas
de membrana de las 3
series
Alferación de la vía de
Emloden—Meyerhof
Fallo de producción de
NADPH que reduce el
glufafion
Suifución en la posición
ó de la cadena B, del
ócido glufómico por valina
Pérdida de cadenas de
globinas

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REPAso RELACIONAL

‘ >‘
w Laveqüsade .-.. "‘r‘es=:‘.*;>.* * ;*El:%riiá es
Proliferación onómalo de Leucemia aguda Iinfoblóstica
Síndromes mieloproliferativos Común
la célula pluripotenciol (inmunológica)
crónicos
míeloide Leucemia aguda mieloblástica LAM diferenciada o M2
Leucemia-linfoma T del Infección por retrovirus: Leucemia crónica Leucemia linfático crónica
adulto HTLV-I (<I%) Enfermedad de Hodgkin Esclerosis nodular
Proliferación de linfocitos Mieloma IgG
Leucemia linfático crónica
maduros
Linfomas cutáneas Proliferación neoplásica
Son hemopatías preleucémicos
de células T de células T
Anemias refractarios adquiridas
Proliferación de un clon de
Hemoglobinuria paroxística nocturna
linfocitos B o plasmocitos
Pa raproteinemias o Eritroblostopenio
que sintetizan una
Gammapotías monoclonales Anemias aplásicas
inmunoglobulino Anemia de Fanconi
monoclonal Policitemio vera
Hemofilia A Déficit de factor VIII Metoplasio míeloide agnogénica
Hemofilia B o Enfermedad de , . .
. DefiCit de factor IX
Christmas
Hemofilia C Déficit de factor XI 4 Clínica
Enfermedad de Von , . .
DefICIt de Factor de VW
Willebrand
Anemia microcítica Anemia ferropénica Es característico de
Anemia ferropénica Sangrado crónico Astenía física: síntoma más
Anemia sideroblástica frecuente;
Idiopática Síndrome anémico
adquirida Paliclez de piel y mucosas:
Macrocitosis sin anemia Alcoholismo signo más frecuente
- Alteraciones epiteliales:
Alteración en la absorción
Déficit de BI 2 por déficit de F.|. (anemia coiloniquia, caído de pelo,
Perniciosa) glositis, atrofia gástrico,
Anemia ferropénica
alteración del endometrio,
Falta de aporte por
síndrome de piernas
Déficit de ácido fólico desnutrición y
inquietos
alcoholismo
Anemia megaloblástico Anemia perniciosa
Anemia oplúsica adquirida Idiopática
Aplasia pura adquirida de . Es caracteristica de
, . Timoma . . , .
celulas roias Anemia suderoblostico +
Síndrome mielodisplósico Idiopática Neuropatía periférica +
Saturnismo
Anemia hemolítica congénita Déficit de piruvato Ribete glnglvol de Burton +
no esferocítica quinosa Abdomen agudo
_
- SIFtOIrome megaloblastico:
Anemia hemolítica Anemia por autoAc . .
outoinmune calientes Anemia megaloblástico glosutis atrófica de Hunter
Leucemia aguda + Pancitopenio.
Leucemia en niños Síndrome megaloblástico +
linfoblástica (LLA)
Leucemia agudo Iinfoblóstico Leucemia aguda Mielosis funiculor
(morfológica) Iinfoblástica LI (neuropatía periférico con
Anemia perniciosa disminución de la
Rotura de bazo Traumatismo
Paludismo sensibilidad en piernas).
Rotura espontáneo de bazo
+atrofio gástrico +oquilio
Muerte por leucemia .
. , . . I n feCCIones H2 resistente
linfatica crónica
Síndrome anémico +
Muerte en
Se p S¡S diótesis hemorrágico+
Síndrome de Sezary
Anemia aplásíca infecciones.
Diátesis plaquetaria Enfermedad de Von
No presenta adenopatías ni
hereditaria Willebrond esplenomegalio
Coagulopatio plasmopatica
Hemofilia A Icterícia, esplenomegalio,
hereditaria Iitiasis biliar pigmentaria,
Muerte en hemofília A Hemorragia intracroneal sobrecarga de hierro
Coogulopotía odguirida Hepotopatia crónica (hemosiderosis). Alteración
Hemólisis extravascular
Hipercoagulabilidad del desarrollo óseo en
Factor V de Leiden
hereditaria niños. Úlceras en piernas.
Crisis aplósica, hemolíticas
y megaloblásticas
Esferocitosis Anemia + Icterícia +
hereditario Esplenomeülio

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Es característico de " Es
característico de ..«.
Hemólisis crónica (aguda Trombocitosis esencial Hemorragias y trombosis
por la noche por aumento Adenopatías +
Hemoglobinuria paroxística de CO2, o tras infecciones) Hipogammaglobulinemia
nocturna con hemoglobinuria + Anemia hemolítica
(coluria), pancitopenia y Leucemia linfático crónica autoinmune por
ferropenia anticuerpos calientes.
Anemia por déficit de Hemólisis extravascular En formas T: infiltración
Piruvato Quinasa crónica dérmico
Crisis hemolíticas Pancitopenia con
Anemia por déficit de intravasculares tras esplenomegalia. Vasculitis.
GÓPDH exposición a oxidantes: Infecciones oportunistas
Trícoleucemia
infecciones/fármacos (legíonella,
Oclusiones vasculares micobacterias...).
(abdominales, óseas...). Infrecuentes adenopatías.
Drepanocitosis aguda
Infecciones: la mas típica Adenopatías +
Leucemia-linfoma
osteomielitis por Salmonella Esplenomegalia + Infiltrado
T del adulto
Retraso del crecimiento, dérmico y óseo
destrucciones óseas y Adenopatía cervical y/o
articulares, úlceras en mediastínicas +
Drepanocitosis crónica piernas y priapismo. diseminación linfótica (+/-
ENFERMEDAD DE
Embarazo de alto riesgo. hematógena) + alteración
HODGKIN
Infartos e insuficiencias en dela inmunidad celular.
cualquier órgano Signo de Hoster. Síntomas
La asociación con
B
Síndromes talasémicos Erupción eritematosa +
microcitosís marcada
Micosis fungoíde
prurito+ placas infiltrados
Esplenomegalia, +

Betatalasemia mayor alteraciones óseas y tumor ulcerado indoloro

hemosíderosis Adenopatías generalizadas
Asintomóticos con + Síntomas +
Betatalasemia minor
frecuencia Lintadenopatía Hepatoesplenomegalia+
Síndrome anémico + angioinmunoblóstica Hipergammaglobulinemia
infecciones + Díótesis policlonal, anemia y
hemorrógica + Dolor óseo trombopenia autoinmune
Leucemia aguda
+ Adenopatías, La mayoría estirpe B.
Iinfoblóstica
esplenomegalia. Infiltración Comienzo multicéntrico.
de SNC y testicular. Diseminación hematógena.
Hipertrofia gingíval Hipogammaglobulinemia,
Varones ¡óvenes + Masa anemia y trombopenia
mediastínica + autoinmune.
Leucemia aguda
hipercalcemia + infiltración Linfoma no Hodgkin Adenopatías mesentéricas
linfoblóstica T
dérmica +/- metástasis en frecuentes. Infiltración
SNC extraganglionar frecuente:
Anemia + Infecciones + esplenomegalia,
Diótesis. Infiltración de piel. gastrointestinal (grados
Leucemia aguda
Úlceras ano-rectales, medio y alto) y médula
mieloblóstíca
Cloroma. CID. Síndrome ósea (grado bajo)
de leucostasis Las adenopatías indoloras
Linfoma folicular de
Lenta evolución. de años de evolución con
células pequeñas
Esplenomegalia hendidas baia frecuencia de síntomas
_ _ ,
Síndromes Posible intertransformación B y difíCIl curacuón.
Mieloproliferativos Crónicos (sobre todo Ia P.V.) y Consultan en estadios
evolución a leucemia iniciales, con alta
aguda (L.M.C). supervivencia. Con
Linfoma MALT
Síndrome general + frecuencia, afectación
Leucemia mieloíde Esplenomegalia gigante (no extraganglionar. El gástrico
Crónica adenopatías) + Molestias se relaciona con el H. pylori
en hipocondrio izquierdo Presentan aclenopatíos
Esplenomegalia + palpables + síntomas B.
Policitemía rubra vero
Trombosis + Prurito Característica la t (I 1:14) y
Hepatomegalia, Linfoma de células del la coexpresión de Ag de
esplenomegalia (+ + +) y manto linfocitos B + CD5
Metaplasia mieloíde Reacción Ieucoeritroblóstíca Expresión de la proteína del
con dacriocitos. gen CCND/ciclina DI
Osteoesclerosís final. Supervivencia: 3 años.
OFTALMOLOGÍA

¿we
é
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REPASO RELACIONAL

, -.. de , .
v Es característico M Lazenfermedad / El 7 . consiste en
Muchos de los linfomas síndrome de
indolentes evolucionan a Evolución de leucemia
este tipo. Síndrome de Richter linfático crónica a linfoma
Linfoma difuso de
Hay una variedad: linfoma difuso de células grandes
células grandes
mediastínico primario de Enfermedad de
Disminución de GP lb-IX. A.R.
células B, mas frecuente en Bernard-Soulier
muieres ¡óvenes. Tromboastenia de Disminución de GP IIb-IIIa.
Afecta mediastino Glanzman AR.
Linfoma Linfoblóstico
Linfoma de Células T Linfoma linfocítico de Presentación linfomatosa de
Síndrome anémico, dolores células pequeñas la LLC
óseos, insuficiencia renal, Telangiectasias en cara y
fracturas patológicos, Enfermedad de
Mieloma múltiple mucosas + hemorragias
compresión medular, Rendu-Osler-Weber
nasales y gastrointestinales
amiloidosis secundaria (e Rush purpúrico en
hiperviscosidad más rara) extremidades inferiores y
Adenopatías + Síndrome de nalgas simétrica y palpable.
Macroglobulínemia de Esplenomegalia + Schónlein-Henoch Dolor cólico abdominal i
Waldenstrom Síndrome de melenas. Artralgias. Nefritis
hiperviscosidad con depósito de lg A
Hemorragías masivas Enfermedad de Hemangiomas cavernosos +
CID cutánea-mucosas en Kassa bach -Merrit coagulopatía por secuestro
sábana Ligado a X. Plaquetas
pequeñas + Eccema +
Wiskott-Aldrich
infecciones de repetición
La enfermedad / El . + Trombopenia
conSIste en Clinica similar a linfoma no
síndrome de
Agenesia ósea (radio, pulgares). Hodgkin. Anemia hemolítica
Coombs +.
Malformacíones cardiacas, Muy típico edema del
Anemia de Fanconi renales. Hipocrecimiento. Enfermedad de Frankling paladar blando por
Hiperpigmentación cutónea. infiltración del anillo de
Predisposición a leucemias Waldeyer. Producción de
Alteración de la célula cadenas pesadas anómalas
madre; pancitopenía sobre todo Ig G
asociada, alteración del gen Síndrome de malabsorción.
PIG-A, alteración de W Enfermedad de cadenas
proteínas de membrana al _L‘ pesadas sobre todo Ig A
HPN
faltar anclaie de Enfermedad de Enfermedad de cadenas
fosfatídílinositol; FAGl, Forte pesadas lg M
anemia hemolítca con Síndrome de Alport (nefritis +
ferropenia, microcitosis Epstein-Flechtner
sordera) + Trombocitopenia
asociada, test de HAM +
Eritroblastopenia pura
Anemia de
congénita que responde al
Blackfan-Diamond No hay que confundir
tratamiento con corticoides COD

Púrpura trombocitopénica Mieloma de Bence Jones

Proteinuria de Bence Jones
idiopática + Anemia Representa el 20% de los
Síndrome de Evans Exceso de cadenas ligeras
hemolítica autoinmune mielomas. Es el mieloma
en la orina. Aparece en el
Coombs positiva productor de cadenas ligeras
50% de los mielomas.
Hepatitis aguda alcohólica +
Síndrome de Zieve Riñón del mieloma:
Anemia hemolítica
Leucemización de una insuficiencia renal crónica
micosis fungoide. secundaria a la proteinuria
Síndrome de Sezary de Bence Jones
Linfocitos con núcleo
cerebriforme.
Trombocitopenia por Ac (lg
G).
Forma aguda: reacción
cruzada con antígenos
Enfermedad de
virales, niños 2-6 años,
Werlhoff . . ,
remISIones espontaneas.
Forma crónica: muieres, Ac
anti plaquetas; cursa en
brotes, raras remisiones
Síndrome de Infiltración de parótidas en la
Mickulícz leucemia linfótica crónica

MIR
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

' fl '
, n

q::,,conw:.; , z" . ,y vii/jue cónfu_nd:ir.. Ï _' Ïcon .;.

Anemia hemolítica por PTI Aguda PTl Crónica
celíenles crlooglUllmnc‘s Ac anti aAg virales que de Ac anti Gp llb-llla o lb
_ . forma cruzada destruyen las plaquetarias.
Es la anemia hemolítlca Ac: lg. M + Complemento; plaquetas. Afecta a muieres de
A9: S'Slemü l'.“ Hemóltsrs: Afecta a niños mediana edad
autoinmune mós frecuente. Intravascular; Etiología:
Plaquetopenia intensa pero Plaquetopenia moderada
Micoplasma, autolimitada con remisiones pero persistente en el
Ac: lgG + Complemento; Mononucleosns. espontáneas frecuentes. tiempo con brotes agudos.
Ag: Sistema Rh; Hemo’lisis; Anemia por hemolisinas o Corticoterapia de primera Tratamiento de elección:
extravascular; Etiología: hemegleblnurle Peroxístico o elección. Suele ser suficiente corticoides. De segunda
secundaria a linfomas, LLC, frigore con este tratamiento. intención: esplenectomía.
LES, colitis ulcerosa, fármacos... AC: lg G 'l' Complemento Úfil también Iq
Tratamiento: Corticoides; si (anticuerpos de Donath— gammaglobulina i.v.
—_-_
no meiora: esplenectomía; si Landsteiner);
no: inmunosupresores. Ag: Sistema P; Hemolnsrs:
Transfusión en cuadro intravascular; Etíología: No hay que confundir con ll
sífilis 3°, infecciones víricas, pT| PTT y SHU
agudo
(Sdmes. Microangiopóticos)
Plaquetopenia producida por
consumo debido a la existencia
de
No hay que confundir con Plaquetopenia causada trombos SImulmneoS porflel
. . . . . organismo. El origen del dano
Linfoma Hodgkin Linfomas no Hodgkin por anticuerpos. .
. ., . es vascular. Asocra
Dos pICOS de presentacron. Rara la esplenomegalia. . .
. , . . , EqIstoatos.
Etilogia desconocrda., VEB, Neoplasra mas frecuente Hay un cuadro agudo y . , . .
. . , . . Triada clinica: anemia
(linale B). entre los 20 y 40 anos. uno cronico bien ,. . . , .
-

, . , . . . hemolltica microangiopatica
Celulas Reed-Sternloerg. Etiologia desconoada. diferenCIados. . .
. . . . . . . +tromoboc¡topen|a +
lnICIO unifocal. Estirpe celular: linfos B. Cortlcoterapla de . . . .
. . , . . . . , . . ., InsqCIenCIa renal aguda.
Contrgurdad lInfatica. InICIo multlcentrlco. primera eleCCIon. . . .
. . , . Tratamiento prmcrpal
Inmunldad celular alterada. ContIgUIdad hematica. , .
, . > PTl': plasmaferesrs
Adenopatias Inmunidad humoral ., . .
. . . > SHU: dialISIs
supraclavrculares o alterada (Slmllctt' LLC).
laterocervicales (+ + +). Adenopatías periféricas.
Frecuente afectación Infrecuentes en mediastino No hay que confundir con
mediastíníca (mas en subtipo salvo en el l-- HNF HBPM
esclerosis nodular). LInfOblÓSlICO- Afínidad por factor Xa
Frecuentes síntomas TUbO d¡9eST¡V°¡ Potencian la AT-lII Disponibilidad subcutanea
generales. localrzacrón Se utilizan i.v. (tb Indicaciones: Profilócticas y
Rara afectación extraganglionar mas subcutóneo) terapéuticas
extraganglionar. frecuente Indicaciones: Terapéuticos (efecto similar a las HNF)
El pronóstico y tratamiento El Pl'OI'IÓSfiCO y tratamiento en TVP y TEP No requiere controles
depende del estadiaie dependen sobre todo del Control con TTPa analíticos ni a dosis
Ann Arbor. l-Pl terapéuticas
Supervivencia: 75-90%. Antídoto de Heparinas Antídoto de ACOs
Sulfato de protamina (dosis
similar a última de heparina Transfusión de plasma
con administrada. Efecto fresco o vitamina K
No hay que confundir
Enfermedad de Von Willelorand lnmedlolo)
Hemorragias de leves a Hemofilia A
graves según el grado; , ,
raros los hemartros. Disminución de factor VIII. 5. MeTOdOS complementarlos de
Adhesión con Ristocetina Hemartrosrs, hematomas
dia . nóstico
dismInUIda. Tiempo de musculares, hemorragia
hemorragia (TH) y de intracraneal, hematuria,
tromboplastina parcial hemorragia orofaríngea. i- . n
La /s anemla s microcrtIcas
activada (TTPa) aumentado‘ TTPa aumentado con TP y coít es / son
.
Tiempo de protrombina (TP) TH normal , .
A f
normal l eremia b 0 a
5d t t ornos
A . d.e Ierropenica
. .. ____._¡_
Enfermedad de Christmas Hemofilia C os ras
(Hemofilia B) CFOnICOS'
TlBC A'
Déficit de factor IX. Clínica Déficit de factor XI. alta ferropenica
similar G hemofilia A. -l_l_PCt Hemorragias leves. lC|O . A ferrOPemCO
aumentado y Tp normal Ferritina ba|a A. ferropénica

OFTALMOLOGÍA

a
ERRNVPHGLFRVRUJ
REPAso RELACIONAL

En la ‘d‘níqlítiicaaade * p’odïe‘m'oserícóafia‘rxg...‘ Ensl ¿analíticadem podemos encontrar..."

Sideremia, TIBC, Ferritina T
Anemia de los trastornos Hierro en médula ósea: alto en
crónicos macrófagos y baio en
eritroblastos
- Sideremia, IS, ferritina T
Anemia sideroblóstica - Transferrina y TlBC l
Anemia macrocítica, PMN
polisegmentados, disminución de
las otras 2 series.
Anemia megaloblústica T LDH, bilirrubina, hierro
Bl2 < 100 pg/ml
Áciolo fólico < 3 ng
Anemia por déficit de
T homocisteína y metil-malónico
Bl 2
Anemia por déficit de
T homocisteína
fólico
Pancitopenia con anemia
Anemia aplósica normocítica. FAG T
HAM negativo
Bilirrubina indirecta, LDH,
urobilinógenoT
Síndrome
hemolítico
Macrocitosis. Disminución de la
haptoglobina. Hemoglobinuria.
Hemosideruria.
- T CHCM, Test de
autohemólisis T que se corrige
Esferocitosis hereditaria
con glucosa
— Fragilidacl osmótica T
- Anemia microcítica ferropénica
Hemoglobinuria + hemólisis crónica +
pa roxística nocturna pancitopenia + trombosis
-HAM +, lFAG
- Test de autohemólisis T que
- Anemia normocítica con
reacción leucoeritroblóstica.
Metaplasia mieloíde — T FAG (50%).
- Mutación del gen JAK2
- Hiperplasia megacariocítica
en M.O.
- Aumento de plaquetas
Trombocitosis esencial
disfuncionantes y olismórficas
en sangre periférica.
- Mutación del gen JAK2
- Linfocitosis
Leucemia linfático - Sombras de Gümpretch
crónica - Anemia y trombopenia
inmunes
Tricoleucitos en M.O., sangre
Tricoleucemia
periférica y bazo
Leucemia -linfoma T del
Hipercalcemía, T LDH
adulto
Anemia normocítica con
hematíes en Rouleaux, T lg G
(lo mas frecuente) con
disminución del resto de lg. T
Mieloma múltiple
VSG. Leucopenía,
trombocitopenia,
hípercalcemia.
Hiperproteinemia. Albúmina ®
Macroglobulinemia de
Aumento ole lg M
Waldenstrom
— T TTPa.
Hemofilia A - TP, TH normal
- Factor Vlll < 25%
Primero: TTP —>—)TTTPC1
Déficit de vitamina K
-

- TT normal
Déficit de piruvato se corrige con ATP, no con - Déficit de factores de
quinasa (PK) glucosa
- PK intraeritrocitario l cogulación y plaquetas por
CID consumo.
Déficit de GóPDH GóPDH eritrocitaria l - TTTPa, TP, TT
- Hematíes falciformes - Hemorragias +++
- Cuerpos de Howel-Jolly
Drepanocitosis - Retículocitos T
- Hemoglobina S
- Reticulocitos Q/T en la minor
y T en Cooley.
Anemia microcítica
Talasemia . , . . .
hlpocromlca, dIanOCItos,
eritroblastos , cuerpos de
Heinz, punteado eosinofílico
B-talasemia T Hb A2
- Anemia normocítica con
Leucemia aguda reticulocitos baios.
linfoblóstica - Trombocitopenia.
- Neutropenia
- Esplenomegalia
- Leucocitosis: 50000-250000
Leucemia mieloíde
sin hiato leucémico
crónica
-Plaquetas T
- Cromosoma Ph. - FAGl
- l EPO
- T masa eritrocitaria, Hb, Hto,
Policitemia rubra vera pOZ, plaquetas, leucocitos,
FAG, vitamina Bl 2
- Mutación del gen JAK2 (criterio
mayor]

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 CURSO INTENSIVO MlR ASTURIAS

ó. Tratamiento El tratamiento de es ...

- Trasplante de P.H.(curativo)
METAPLASIA MIELOIDE -
Alquilantes contraindicados.
Eltr‘atamiento de es ... - Fludarabina +/- corticoides
- Tratamiento etiológico Leucemia linfoícle - Clorambucil y nuevos Ac
— Fe oral: TOO-200 mg/día crónica
- Estadios A: no se tratan
Anemia ferropénica - Vía oral: sulfato ferroso * y II: ciclos cortos de PQt
- Si intolerancia oral: sorbitol
+Radíoterapia localizada
ferroso í.m; Fe-dextrano í.v. Linfoma Hodgking * II y IV: ciclos completos de
Anemia de trastornos Corregir el trastorno crónico. PQt
crónicos NO DAR HIERRO Linfoma no Hodgkin Poliquimíoterapia
- Congénitas: 50%
Linfoma no Hodgkin
responden a piridoxina Rituximab asociado a otros
CD20+
- Anemia refractario con
Anemia sideroblóstica Vigilancia sin tratamiento si
sideroblastos en anillo: LNH foliculares
son asintomótícos
transfusiones + quelantes de LNH folicular de células
Fe Observación (i 3 años)
pequeñas hendidas
-Vítamina BlZ i.m.
Anemia megaloblóstica Ciclofosfamida / Melfalón
-Fólico v.o.
Mieloma múltiple + Prednisona. Trasplante
Vitamina 812 i.m. de por Autólogo
Anemia perniciosa
vida
Macroglobulinemía de Plasmaféresis +Clorambucí|
-Tratamiento etiológico Waldenstrom o Cladribína
-Tratamíento de soporte
Enfermedad de Von
(transfusión, antibióticos) DDAVP en tipo I
Anemia aplósica Willebrand
- Tratamiento específico:
Hemofilia A Factor VIII recombinante
globulina antílínfocítíca.
Trasplante de P.H. en ¡óvenes
Eritroblastopenia
Esteroides
pura
Esplenectomía
Esferocifosis hereditaria
Profílaxis anti neumocócica
Transfusiones + quelantes
Déficit de PK
del hierro. Esplenectomía
- Evitar desencadenantes
Déficit de GóPDH - Transfusión en crisis
- Sinfomótico
- Vacunas anti gérmenes
encapsulados
- Exanginotransfusión parcial
Dreganocitosis
en precirugía, priapismo,
postcrisis SNC, crisis
toracolumbares y úlceras
tórpidas
-Transfusiones para
conseguir Hb >10 +
Talasemia
Quelantes de Fe.
- Trasplante de P.H. (Cooley)
Leucemia aguda
Acido transretinoico
Promielocítica (M3)
Sdmes. Azacitidina
Mielodisplasicos Lenalidomida (Sdme 5q—)
-lmatinib
Leucemia mieloide
-Trasplante P.H.
crónica
- Alquilantes contraindicados.
- Contraindicados alquilantes
- Tto. de ataque: Sangrías.
- Tto. de mantenimiento:
*<50 sin trombocitosis:
Policítemia rubra vera sangrías periódicas
*>70: sangrías + P32
* <50 con trombosis o
aumento rapido de Hcto:
sangría + hidroxiurea o IFN
-

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ÍNDICE TEMÁTICO

Indice Temático
3 Cítogenetica, 88 Equimosis, 135
Citopenias, 89 Equinocitosis, ió
3.3. Beta-talasemía, 55 Clasificacion de la macrocitosis, 33 Eritropoyesis, 13
Clasificaciones de las anemias, 20 Eritropoyesis medular compensadora, 50
A
Clopidogrel, 154 Eritropoyetina, 80
Abciximab, 154 Coagulacion, 131 Esferocitosis hereditaria, 51
Abetalipoproteinemia, 51 Coagulopatias, 135 Esferocitosis, 15
Absorcion del hierro, 24 Coagulopatias adquiridas, 149 Esfingolipidosis, l 19
Acantocitosis, 16 Coagulopatías hereditarias, 147 Esplenectomia, 90
Acido acetilsalicilico, 154 Cobalamina, 33 Espleno-hepatomegalia, 87
Ácido folico, 33, 51 Codocitos, 15 Esplenomegalia, 77, 80, 82, 83
Activador tisular del plasminógeno, 156 Coombs negativo, 58 Esplenomegalia masiva, 82
Agentes alquilantes, 128 Crioaglutininas, 58 Esquistocitos, 15
Alcaloides de plantas, 127 Crisis blastica, 78 Estomatocitosis, 15
Alfatalasemia, 55 Cristales de Charcot-Leyden, 65 Estreptocinasa, 156
Almacenamiento del hierro, 24 Cromatina sexual, 65 Estudio del metabolismo del hierro, 24
Alteraciones de la inmunidad, 87 Cromosoma filadelfio, 77
Alteraciones de Ia membrana del Cuerpos de Dóhle, 65 F

eritrocito, 50 Cuerpos de Heinz, 16

Amegacariocitosis, 42
Anemia, 7l, 82, l07
Anemia de Addison-Biermer, 36
Anemia de Blackfan Diamond, 42
Anemia de Fanconí, 40
Anemia de Heilmeyer, 29
Anemia de los trastornos crónicos, 28
Anemia ferropénica, 25
Anemia hemolítíca autoinmune, 87
Anemia normocítica, 88
Anemia perniciosa, 36
Anemia por anticuerpos calientes, 57
Anemia por anticuerpos frios, 58
Anemias arregenerativas ("centrales"), 20
Anemias hemolitícas adquiridas, 57
Anemias hemolitícas autoinmunes, 57
Anemias hemolíticas enzimopóticas, 52
Anemias hemolíticas hereditarias, 50
Anemias regenerativas ("perifericas"), 21
Anemias sideroblasticas, 29
Anillos de Cabot, 16
Antibioticos antitumorales, 127
Anticoagulantes circulantes, 150
Anticoagulantes orales, 155, 156
Antígenos carbohidratos de los grupos
sanguíneos, 162
Antigenos proteicos de los grupos
sanguíneos, 162
Antimetabolitos, 127
Antivitamina ”K", 155
Aplasia pura de celulas roias, 42
Aspirado medular, 13
Atrofia gastrica de la porcion, 36
B 51
Basofilia, 77
Betatalasemia mayor, 55, 56
Biopsia ole médula ósea, 82
Biopsia ganglionar, 88
Biopsia medular, 13
Blastos, 78
C Heparinas de baio peso molecular, 155
Caracteristicas de linfomas no Hodgkin,
99
Catabolísmo de la hemoglobina, 14
Célula de Reed-Sternberg, 96
Célula madre pluripotente, 12
Célula terminal, 12
Células madre comprometidas, 12
Células sanguíneas, 66
Cid, 149
Factor Von Willebrand, l3i , 142
Cuerpos de HoweII-Jolly, 16
Factores de coagulacion, 132
Cumarinicos, 154, 155
Factores de crecimiento celular, 12
Ferrítína, 24, 26, 28
D
Ferropenia, 25
Deficit de acido folico, 36 Ferropenia latente, 25
Deficit de antitrombina III, 154 Fibrosis medular, 77
Deficit de B12, 36 Fibrosis reticulínica, 78
Déficit de LCAT, 51 Fisiología del hematie, 13
Déficit de proteína C, 154 Fosfatasa alcalina granulocitica, 66
Déficit de proteína S, 154 Fosfatasa alcalina, 77
Deficit de vitamina K, 149 Funcion de la hemoglobina, 15
Degeneracion combinada subaguda
medular, 34 G
Dianocitos, 15
Glositis atrófica de Hunter, 34
Diatesis hemorrógica, 77
Granulación azurófila, 65
Diatesis plaquetopóticas, 138
Granulación específica, 65
Diatesis vasculopaticas, 137
Granulación primaria, 65
Diatesis vasculopóticas adquiridas, 137
Granulacíón secundaria, 65
Diatesis vasculopáticas hereditarias, 137
Granulacíones, 65
Dipiridamol, 154
Granulocitos, 65
Disproteinemias, 150
Granulopoyesis, 65
Distribucion del hierro, 24
Grupo ABO, 162
Drepanocitos, 15
Drepanocitosis, 52 H
E Hematies en lagrima, 16
Hematomas, 135
Edema agudo de pulmon, 165
Hematopoyesis, 12, 13
Efecto inmunodepresor, 165
Hemofilia ”A”, 147
Efectos adversos de las transfusiones,
Hemofilia B, 148
164
Hemofilia C, 148
Elevadores del AMPC, 154
Hemoglobina, 14
Eliptocitosis, 15
Hemoglobinopatia ”S", 52
Enfermedad de Minkowski-Chauf‘fard,
Hemoglobinuria paroxistica o frigore, 58
Hemoglobinuria paroxistica noctura, 59
Enfermedad de Bernard-Soulier, 141
Hemograma, 88
Enfermedad de Cardeza, 34
Hemolísina bifasica, 58
Enfermedad de Cooley, 55, 56
Hemopatías preleucémicas, 46
Enfermedad de Fabry, 137
Hemosiderina, 24
Enfermedad de Gasser, 140
Hemostasia primaria, 131
Enfermedad de Hodgkin, 98
Hemostasia secundaria, 131
Enfermedad de inierto contra huesped,
Heparinas, 154
123
Enfermedad de Kahler, 107
Heparinas no fraccionadas, 154
Enfermedad de Marchiafava-Micheli, 59
Hepatopatias cronicas, 149
Enfermedad de Moskowitz, 140
Hipercelular, 78
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, 137
Hiperplasia megacariocítica, 83
Enfermedad de Von Willebrand, 141,
Hiposegmentación, 65
142
Histiocitos, l 18
Enfermedad de Wilson, 58
Histiocitosis acumulativas, 1 19
Enfermedades de las cadenas pesadas, Histiocitosis de las celulas de
l 12
Langerhans, 118
Epidemiología de leucemias agudas, 70

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

N Síndrome de PIummer-Vinson, 26
Síndrome de Schónleín Henoch, 138
Inclusiones eritrocitarías, 16 Necrosis cumarínica, 156
Síndrome de Sezary, 102
Infiltracíon de teiidos línfoídes, 87 Neumonitis intersticial, 124 Síndrome de Wiskott Aldrich, 138, I4I
Infiltrados pulmonares, 90 Neutrófilos, 65
Síndrome de Wolfram, 29
Inhibidores del acido araquídónico, 154 Neutropenia, 7T Síndrome de Zieve, 58
Inhibidores del factor VIII, 150
O Síndrome de Zínsser-Cole—Engman, 40
Síndrome de Zollinger-Ellíson, 34
L
Osteoesclerosis, 82 Síndrome hemolítico, 50
Leucemia, 69, 9T Síndrome hemolítico urémíco, T38
Leucemia Burkítt, 70 Síndrome Hu, 138, T40
Leucemia línfoíde crónica, 87 Síndrome megaloblóstíco, 34
Pancítopenia, 90
Leucemia mieloide cronica, 77 Síndrome Tar, 42
Pancitopenía periférica, 89
Leucemia prolinfocítíca, 90 Síndromes mielodisplasicos primarios,
Panmielosis, 80
Leucemia segun díferenciacíon celular, 47
Paraproteinemias, 150
69 Síndromes trombóticos
Petequias, 135
Leucemia segun estirpe, 69 microangíopaticos, 140
Pilas de moneda, 16
Leucemias, 69 Sistema de antícoagulacion, 132
Plaquetas, 82, 131
Leucemias agudas, 70 Sistema de fibrínolisís, 132
Plaquetopatias, T35
Leucemias agudas linfoblastícas, 70 Sistema de hemostasia, I31
Poiquilocitos, 16
Leucemias agudas míeloblastícas, 70 Sistema Duffy, 162
Poliadenopatías, 87
Leucemias mieloides, 69 Sistema II, 162
Policítemía rubra vera, 79
Leucemias mixtas, 69 Sistema Kell, 162
Políglobulías, 81
Leucemias no linfoblasticas, 70 Sistema Kid, 162
Polimorfonucleares, 65
Leucemias no línfoides, 69 Sistema Lewis, 162
Proliferación neoplósica, 77
Leucemicas agudas, 69 Sistema Lutheran, 162
Prostaciclína, 154
Leucemicas crónicas, 69 Sistema MNSS, 162
Protímocíto, 66
Leucemicas Iinfoídes, 69 Sistema P, 162
Prourocinasa, 156
Leucocítos, 82 Sistema Rh, 162
Prueba de Coombs, 57
Leucocítosís, 7T , 77 Subfusíones, 135
Puncíón blanca, 13
Línfocitos, 66 Sulfinpirazona, 154
Puncion lumbar, 7I
Linfocítos B, 66
Punteado basofilo, 16 T
Linfocitos T, 66
Púrpura seníl de Bateman, 137
Linfocítosís, 88
Purpura trombocitopeníca ídiopatíca, Terapéutica antítrombótica, 154
Linfoma T del adulto, 9T
139 Test de Schilling, 37
Linfoma cutóneo de celulas T, 102 Test Ham, 59
Purpura trombótica trombocitopéníca,
Linfoma difuso de células grandes B,
T40 Test hemolisís ácida, 59
IOI
Púrpuras angiopatícas, 135 Test Schilling, 36
Linfomas agresivos, IOO
Púrpuras plasmopatícas, 135 Ticlopidina, 154
Linfomas de células del manto, TOO
Púrpuras trombopatícos, 135 Transferrina, 24, 25, 41
Linfomas de la zona marginal, TOO
Transmision de enfermedades
Linfomas Hodgkin, 95, 97 Q infecciosas, I65
Línfopoyesís, 66
Transplante de medula osea, 82
Quimioterapícos, T 26
Transporte del hierro, 24
M
R Trícoleucemia, 89
Macrofogos, 118 Tromboastenia de Glanzmon, 141
Macroglobulinemía de Waldenstróm, Reaccion febril no hemolítico, 164 Trombocitopenia, 7T
107, I I I Reaccíon hemolítico retardado, 165 Trombocitopenías, 138
Medicacion antiagregante, 154 Reacción leucoeritroblóstíca, 82 Trombocitosis esencial, 83
Medicacion antíplaquetoria, 154 Trombocitosis reactiva, 83
Medicamentos trombolíticos, 156 S Trombopatias, I4'I
Médula ósea, T2, 28, 4'I, 4T, 7T, 88, Trombopenia, 88
Sangre periférica, 7T
IO7 Trombopenia inmune, 87
Secrecíones del endotelio, 131
Metabolismo de la vitamina B12, 33 Trombosis arterial, 83
Signo de Babinski positivo, 35
Metabolismo del acido folico, 33 Trombosis venosa, 83
Signo de Daríer, I 16
Metabolismo del hierro, 24
Signo de Romberg, 34
Metaplasia mieloide, 82 U
Síndrome anémico, 77
Micosis fungoiole, IOO, 102
Síndrome corea-acantocitosís, 51 Urocínasa, I 56
Mieloblasto, 65
Síndrome de Chedíak-Hígashí, 141 Urtica río, 165
Mielocito, 65
Síndrome de Ehler Danlos, l37
Mielofibrosis, 82 V
Síndrome de Estren-Dameshek, 40
Mielofibrosis ídíopatíca, 82 Síndrome de Fanconi, 138
Mielograma, T3 Variacíon en la morfología de hematíes,
Síndrome de Gasser, 51
Mieloma de Bence Jones, 107, IIO 15
Síndrome de Hermansky-Pudlak, I4I
Mieloma multiple, IO7 Vasculítís, 89
Síndrome de hiperconsumo localizado,
Mielomas extramedulares, IO7 Vasculopatías, 135
ISO
Mielomas medulares, TO7 Vasos, I3I
Síndrome de híperviscosídad, 80, I TO
Mielosís funicular, 34, 36 Via Embden Meyerhoff, 14
Síndrome de insuficiencia medular, 7T ,
Monocitopenia, l 18 Via Luebering Rappaport, 14
87
Monocitos, 66, I 18 Via pentosas fosfato, T4
Síndrome de Kassabach-Merrít, 137,
Monocitosis, I 18 <_<
T38 W o
Mucolipidosís, l T9
Síndrome de leucostasis, 77 o
Mucopolísacarídosis, I I9 _.|

Síndrome de Marfan, 137 Working formulation, 103 ,9

<
Síndrome de Paterson-Kelly, 26 z
Síndrome de Pearson, 29 :1:
LLI

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