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Evaluación y Rehabilitación de Las Afasias Aproximación Cognitiva PDF
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EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN
DE LAS AFASIAS
Aproximación cognitiva
Presentación
EVALUACIÓN Y
REHABILITACIÓN
DE LAS AFASIAS
Aproximación cognitiva
Directores:
José M.a Ruiz-Vargas
Profesor Titular de Psicología
Universidad Autónoma de Madrid
Mercedes Belinchón
Profesora Titular de Psicología
Universidad Autónoma de Madrid
Índice
Introducción
Objeto
Representación
inicial
Color
Representación
del objeto
que no hay una zona general en el cerebro que se activa ante cualquier
tarea lingüística, sino que las regiones que se activan son distintas en
función de cuál sea la tarea que realizan los sujetos e incluso en función
de cuáles son los materiales utilizados (Fiez, Raichle, Balota, Tallal y
Petersen, 1996), lo que prueba el carácter modular del sistema de pro-
cesamiento lingüístico.
El Sistema de Procesamiento
Lingüístico
Análisis auditivo
Por las características que acabamos de exponer sobre el habla, se dedu-
ce que la percepción es un proceso nada fácil que requiere una maqui-
naria muy compleja. Para empezar, requiere saber hacer uso del con-
texto para poder interpretar muchos de los fonemas y palabras que se
nos escapan cuando escuchamos una conversación (algo realmente difí-
cil para una máquina). Estos efectos del contexto fueron demostrados
hace ya tiempo en un famoso experimento realizado por Pollack y Pic-
kett (1964) en el que registraban la conversación de varios sujetos que
se encontraban en un sala esperando a participar en un experimento.
Los experimentadores desenganchaban las palabras de la conversación
y se las presentaban aisladas a los mismos sujetos. Aunque estos sujetos
no tenían ninguna dificultad para reconocer las palabras en el contexto
de la conversación, sólo conseguían reconocer aproximadamente la
mitad cuando las escuchaban aisladas.
Además, la percepción del habla, requiere un buen funcionamiento
de los mecanismos de análisis encargados de clasificar los sonidos que
llegan a nuestros oídos en alguna de las categorías de fonemas exis-
tentes. Tres son los niveles de análisis que realizamos para conseguirlo
(Studdert-Kennedy, 1976): análisis acústico, análisis fonético y análisis
fonológico.
En el nivel acústico se hace un análisis del estímulo en términos de
sus principales variables físicas, como son la frecuencia, la intensidad,
la duración, etc., como ocurre con el resto de los sonidos, ya que este
estadio no es específico del habla. De ahí que cuando escuchamos a una
persona hablar en un idioma muy distinto del nuestro aun cuando no
comprendamos nada de lo que está diciendo, sí que percibimos la inten-
sidad con la que está hablando o su timbre de voz.
En el nivel fonético se hace un análisis de los rasgos fonéticos con que
ha sido articulado ese estímulo, esto es, detectamos si se trata de un
sonido bilabial, nasal, sonoro, etc. Sin entender nada de lo que dice un
chino cuando le oímos hablar en su idioma, sí que podríamos decir si
está emitiendo sonidos nasales: vibrantes, etc.
Por último, en el nivel fonológico, clasificamos el segmento fonético
identificado en el nivel anterior como un fonema determinado de los
existentes en nuestra lengua. Este último estadio es, por lo tanto, dis-
tinto para cada idioma, tal como ya hemos indicado anteriormente,
debido a que cada uno de ellos tiene su particular clasificación de los
fonemas. Cuando un inglés escucha las palabras "bat" y "calm" distin-
gue los sonidos vocálicos de las dos palabras como dos fonemas distin-
tos (/ae/ y /a/ respectivamente), en cambio a un español puede parecer-
le el mismo sonido ya que en ambos casos le asigna el fonema /a/.
El Sistema de Procesamiento Lingüístico 23
En resumen, cuando percibimos el habla, la tarea que inmediatamente
emprendemos es la de tratar de identificar los rasgos fonéticos que a su
vez nos permitan reconocer los fonemas. A veces, conseguimos identificar
sólo parte de los rasgos fonéticos y eso nos puede llevar a clasificar ese
sonido como otro fonema distinto al que realmente es. En ese caso, el
fonema erróneo compartirá muchos rasgos con el verdadero. Así, es fácil
que nos confundamos y escuchemos /p/ en vez de /b/, /m/ por /n/, /t/ por
/d/ o viceversa, pero raramente percibiremos /p/ por /z/ o /b/ por /g/.
Estos serían entonces, expresados en forma de diagrama, los prime-
ros procesos que realizamos en la percepción del habla: (Fig. 2).
Bota
bota
do que los oyentes tenernos que identificar los fonemas como paso pre-
vio) al reconocimiento de las palabras, debido a que los fonemas consti-
tuyen la unidad más pequeña del lenguaje. Sin embargo, también exis-
te la posibilidad de que la unidad activada no sea el fonema, sino la
sílaba, tal como defienden algunos investigadores (Massaro, 1975,
Mehler, Dommergues, Frauenfelder y Seguí, 1981). Ciertamente, parece
más fácil segmentar el habla, al menos de manera consciente, a nivel de
sílaba que de fonema. Los niños desde muy pequeños son capaces de
seguir juegos que exigen tener conciencia de la sílaba, pero hasta mucho
después (los analfabetos no lo llegan a conseguir nunca) no adquieren
conciencia del fonema (Morais, Cary, Alegría y Bertelson, 1979). ¿Por
qué entonces se ha dado tanta importancia al fonema y tan poco a la
sílaba? La explicación pudiera estar en que la mayor parte de los estu-
dios sobre segmentación del habla se han hecho en inglés y el inglés es
un idioma en el que es difícil precisar la sílaba (muchas veces ni siquie-
ra hay acuerdo entre los ingleses sobre dónde termina una sílaba y
comienza la siguiente). Pero en idiomas tan claramente silábicos como
el francés o el castellano las cosas pueden ser diferentes.
En unos famosos experimentos realizados en francés por Mehler y
col. (1981), los sujetos tenían que detectar secuencias de sonidos "CV"
(consonante-vocal) o "CVC" (consonante-vocal-consonante) en pala-
bras bisílabas cuya primera sílaba tenía estructura CV o CVC. Cuan-
do había coincidencia entre la secuencia que tenían que detectar y la
sílaba por la que comenzaba la palabra (por ejemplo "PA" en "PAla-
cio" o "PAL" en "PALmera") los tiempos eran más cortos que cuando
la secuencia no coincidía con la sílaba (ejemplo "PA" en "PALmera" o
"PAL" en "PAlacio"). Si los sujetos utilizasen como unidad de segmen-
tación el fonema no se tendrían que producir esas diferencias, ya que los
fonemas eran los mismos en ambos casos (PALacio PALmera). En cam-
bio, el hecho de que la coincidencia silábica produzca esas diferencias
es un dato robusto a favor de una segmentación silábica.
Estos resultados encontrados en francés abogan claramente por la seg-
mentación silábica más que por la fonémica. Sin embargo, cuando trata-
ron de replicar estos experimeritos en inglés (Cutler, Mehler, Norris y
Seguí, 1983, 1986) no encontraron el efecto silábico, esto es, el hecho de
que los sonidos a detectar coincidiesen con la sílaba no disminuía los
tiempos de reacción. La interpretación que se hace es que los sujetos fran-
ceses utilizan la sílaba como unidad de segmentación y los ingleses el
fonema. ¿Y en castellano? ¿Qué unidad de segmentación utilizamos los
hablantes del castellano? Puesto que en nuestro idioma la sílaba también
está claramente definida, es de esperar que se produzca una segmentación
silábica. Y efectivamente eso es lo que parece suceder, ya que diferentes
investigaciones han mostrado que también los hablantes españoles son
El Sistema de Procesamiento Lingüístico 25
Bota
bota
Procesos léxicos
Procesos semánticos
Palabra hablada
Análisis acústico
Léxico
auditivo
Sistema
semántico
Sistema
semántico
Léxico
fonológico
Almacén de
fonemas
Habla
Conceptualización
El primer paso de la producción oral comienza con la activación del
concepto (o de sus rasgos) en el sistema semántico, bien porque perci-
bimos un objeto o un dibujo de ese objeto, bien porque alguien lo ha
nombrado directamente o porque el mensaje que queremos exponer exi-
ge su activación. Esa activación se expande en dos direcciones: hori-
zontalmente a otros conceptos relacionados dentro del sistema semánti-
co y verticalmente hacia el léxico fonológico a la representación o
representaciones léxicas correspondientes. Decimos representación o
representaciones, porque algunos conceptos se pueden denominar de
maneras diferentes (por ejemplo, las palabras "burro", "asno" o "polli-
no" se refieren todas al mismo concepto) y en ese caso todas reciben
activación, aunque la más frecuente será la más activada. Pero como
indicábamos, la activación también alcanza a otros conceptos relacio-
nados que a su vez activarán a sus correspondientes representaciones
léxicas y su grado de activación será tanto mayor cuanto mayor es su
relación. Así, cuando se activan los rasgos semánticos correspondientes
a "mamífero carnicero muy feroz y de gran tamaño, parecido al
gato...", no sólo se activa la palabra "tigre", sino también alcanzará un
32 El Sistema de Procesamiento Lingüístico
alto grado de activación la palabra "león" y en menor medida la pala-
bra "lagarto".
De esta manera, cuando se produce un error de sustitución léxica es
porque alguna de las representaciones relacionadas se ha activado más
que la adecuada, bien porque tiene un umbral más bajo al ser más uti-
lizada, bien porque acaba de ser nombrada y continúa activada. Los
primeros se denominan errores semánticos ("león" por "tigre", "mesa"
por "silla") y los segundos perseveraciones. Mientras que los errores
semánticos aparecen con cierta frecuencia en las personas neurológica-
mente normales, las perseveraciones son muy escasas en estas personas,
aunque bastante abundantes entre ciertos tipos de pacientes, como más
adelante veremos.
Lexicalización
La forma verbal de los conceptos se encuentra representada en lo
que llamamos el léxico fonológico. La organización y funcionamiento
del léxico fonológico es muy similar a la del léxico auditivo que ya
hemos descrito. Ambos son almacenes de representaciones verbales, sin
embargo, son físicamente diferentes y se utilizan en actividades dife-
rentes.
Al igual que en el léxico aditivo, una de las variables más importan-
tes en la organización del léxico fonológico es la frecuencia de uso.
Efectivamente cada vez que usamos una palabra desciende su umbral de
activación de manera que en próximas ocasiones será más fácil acceder
a ella. Las palabras poco frecuentes tienen umbrales altos y son por ello
difíciles de activar. No en vano el fenómeno de la punta de la lengua,
esa incómoda situación que a veces sufrimos, consistente en no encon-
trar la palabra que queremos decir, se produce casi siempre con las pala-
bras de poco uso. Como veremos al hablar de los pacientes anómicos,
su capacidad para recuperar la forma fonológica de las palabras viene
marcada dramáticamente por la frecuencia de uso, esto es, pueden uti-
lizar palabras muy frecuentes, pero son incapaces de recuperar las
menos frecuentes. No obstante, en la recuperación, léxica también influ-
yen otras variables como la categoría gramatical, la imaginabilidad o la
complejidad morfológica.
Como es evidente, la producción oral no termina en el nivel léxico,
sino que a su vez las representaciones léxicas activadas transmiten acti-
vación a los fonemas correspondientes. Siguiendo con el ejemplo ante-
rior, la palabra "tigre" activa a los fonemas "/t/ /i/ /g/ /r/ /e/". Y tam-
bién en este caso se puede producir un error fonológico porque se active
un fonema en vez de otro por razones similares a las anteriores (porque
El Sistema de Procesamiento Lingüístico 33
es más frecuente y tiene por ello el umbral más bajo, porque se acaba
de pronunciar y está todavía activado, etc.). Así también es fácil equi-
vocarse y decir "tidre" en vez de "tigre".
En resumen, esta serían las activaciones que se producen para pro-
nunciar la palabra concreta "tigre" (Fig. 6).
m i g 1 a r fonemas
jd
tigre
t m i g 1 a fonemas
tigre
Procesos articulatorios
Retén fonológico
Código articulatorio
Ordenes neurales
a la musculatura
del habla
Fig. 8. Modelo de los procesos motores que intervienen en la producción del habla.
Repetición
Otra tarea del lenguaje oral de la que también tenemos que dar cuenta es
la repetición, pues aunque no es lo más común, a veces, cuando escucha-
mos una palabra tenemos que repetirla, bien porque así lo exige la tarea,
bien porque no estamos seguros de haberla escuchado correctamente y la
exponemos en voz alta para asegurarnos de que es eso lo que hemos oído,
o para que nuestro interlocutor nos confirme que es eso lo que ha dicho.
La repetición implica procesos tanto de comprensión como de producción
ya que para poder decir la palabra primero tenemos que percibirla.
De acuerdo con los modelos expuestos anteriormente, estos serían los
procesos que implica la retición de una palabra. ,En primer lugar, análi-
sis auditivo con el fin de identificar los fonemas. Después, activación de
la representación de la palabra en el léxico auditivo y del correspon-
diente significado en el sistema semántico. A continuación, activación
de la forma fonológica en el léxico fonológico. Finalmente, activación
de los fonemas que componen esa palabra y articulación de los mismos.
No obstante, no es éste el único camino posible para llevar a cabo la
repetición ya que sabemos que a veces repetimos las palabras que nos
piden que repitamos sin entrar en su significado. Esto es posible a tra-
vés de la conexión directa que existe entre el léxico auditivo y el léxico
fonológico sin pasar por el sistema semántico.
El Sistema de Procesamiento 1 jngüístico 37
Palabra Hablada
Análisis acústico
Léxico
Auditivo
Y
Conversión Sistema
acústico-fonológico Semántico
Léxico
fonológico
Y
Almacén de
fonemas
Habla
Fig. 9. Modelo de todos los procesos que intervienen en la comprensión y pro-
ducción del lenguaje oral.
2.4 Lectura
Análisis visual
Los primeros procesos que realizamos en la lectura tienen como misión
identificar las letras a partir de los signos gráficos presentes en la pági-
na. Para ello, centramos nuestra atención en pequeños trozos del texto
de aproximadamente una palabra (dos si son cortas o media si es larga)
que es lo que abarcamos en una fijación. Pues, aunque nuestro campo
visual es muy amplio, lo cierto es que el campo con buena agudeza
visual, que es el que corresponde a la fóvea es muy pequeño y no abar-
ca más allá de los 8 caracteres. De esta manera, cuando leemos un tex-
to, nuestros ojos se detienen en el primer segmento de la primera línea y
en ese momento comienza el proceso de extraer la información presente
en ese segmento. Cuando terminamos de procesar esa información nues-
tros ojos dan un pequeño salto, denominado movimiento saccádico, has-
ta el siguiente segmento en el que comienza una nueva fijación y nueva
extracción de información. Nuevo salto saccádico y nueva fijación hasta
que se termina la línea (en cada línea se suelen producir entre 4 y 5 fija-
ciones con sus correspondientes saltos saccádicos). Cuando se termina la
línea hay un salto hacia atrás al comienzo de la línea siguiente para con-
tinuar con el mismo procedimiento. De vez en cuando, .en vez de hacia
Sistema de Procesamiento Lingüístico 39
delante, se produce un salto hacia atrás, una regresión, hacia la parte leí-
da, que indica que algo no se ha entendido (Mitchell, 1982):
Sobre el material que se selecciona en cada fijación (decíamos que una
palabra aproximadamente) comienzan a funcionar los procesos de análi-
sis destinados a identificar cada una de las letras. Aunque durante algún
tiempo se sostuvo que las letras se reconocían comparándolas directa-
mente con una especie de plantillas mentales que el lector dispone en su
memoria, esta hipótesis es poco defendible en la actualidad, ya que exi-
giría disponer de un número casi infinito de plantillas debido a que son
muchas las formas en que se puede escribir cada letra (F, f, F, f, F...). Los
datos empíricos más bien apoyan un sistema de reconocimiento basado
en los rasgos de cada letra, pues por muy diferente que sean las formas
como se puede escribir una letra determinada, todas comparten unos ras-
gos que son los que la definen (en el caso de la "f" todas las formas ante-
riores comparten los rasgos de estar formadas por una línea vertical y dos
horizontales). El hecho de que cuando nos equivocamos en el reconoci-
miento de una letra, normalmente, la sustituimos por otra con la que
comparte varios rasgos, es una prueba de que hay un análisis de los ras-
gos como paso previo a la identificación de las letras.
En la Figura 10 se muestra, el esquema de lo que sucede, según los
modelos conexionistas, cuando una palabra aparece ante nuestros ojos.
De acuerdo con este esquema, cuando leemos una palabra comien-
zan a funcionar los detectores de rasgos. Estos detectores transmiten la
activación a las representaciones de las letras que posean alguno de los
rasgos identificados. Las letras, a su vez, activan a las palabras que
posean esas letras. Y no es sólo activación lo que se transmite, sino
que, junto a la activación también se transmite inhibición a los detec-
tores que no poseen esas características. Así, los detectores de rasgos
envían inhibición a las letras que no poseen esos rasgos y las letras a
las palabras. Hay, por lo tanto, un intercambio de activación/inhibi-
ción que hace que la representación que más activación y menos inhi-
bición reciba sea la que salga triunfadora. Veamos como funcionarían
los diferentes detectores con una palabra concreta, por ejemplo, la
palabra ROCA. Para empezar, comenzarían a activarse ciertos detecto-
res de rasgos, tales como el de línea vertical por la letra R, línea incli-
nada también para la letra R, el detector de círculos de la letra O, etc.
Estos detectores pasarían la activación a las letras que los poseen, así
el detector de círculos pasaría la activación a la letra O, también a la
letra Q (aunque esta letra recibiría inhibición del rasgo línea horizon-
tal en la parte de abajo por no estar presente en el estímulo). A medi-
da que las letras R, O, C, A comienzan a recibir activación, ellas a su
vez activan a las palabras que las contienen. Así, la R inicial activará
a todas las palabras que comiencen por R (RANA, RETO, RICO, etc.),
40 Ei Sistema de Procesamiento Lingüístico
Procesos léxicos
La ruta fonológica
Pero existe otra posibilidad más de leer en voz alta, y es sin pasar por
ninguno de los léxicos. Especialmente en castellano que es un idioma
totalmente transparente, en lo que a la lectura se refiere, existe la posi-
bilidad de transformar cada grafema que compone la palabra en su
correspondiente fonema. Esta tarea se puede realizar mediante el lla-
mado mecanismo de conversión grafema en fonema, encargado de
transformar cada letra o grupo de letras en sus correspondientes soni-
dos. Mediante esta ruta, a la que denominamos ruta fonológica, pode-
mos leer cualquier palabra aunque sea totalmente desconocida e inclu-
so las pseudopalabras. El único requisito es que sea regular (lo que en
castellano sucede con todas). Incluso esta ruta permite la lectura com-
prensiva siempre que la palabra que estamos leyendo tenga una repre-
sentación en el léxico auditivo, ya que una vez convertidos los grafe-
mas en fonemas, los podemos escuchar externamente o incluso
internamente a través de lo que se ha venido denominando el "habla
interna". En la Figura 13 se puede ver (señalado en línea discontinua)
todo el camino a recorrer cuando se comprende una palabra escrita
utilizando la ruta fonológica. También se pueden ver la ruta léxico-
semántica (en línea gruesa) y la ruta directa (en línea continua).
Si en el funcionamiento de la ruta léxica decíamos que influyen varia-
bles como la frecuencia, imaginabilidad, edad de adquisición, etc., de la
palabra, en la fonológica las variables más importantes son la longitud
de la palabra, ya que cuanto más larga es una palabra más reglas de
conversión grafema fonema es necesario aplicar y, por lo tanto, las posi-
bilidades de cometer errores son mayores y la complejidad de los gra-
femas, ya que se suelen producir más dificultades con los grafemas
menos frecuentes (j, k, x.r) y con los que tienen dos pronunciaciones
dependiendo de la vocal que les sigue (g, c).
En cuanto a su estructura, tenemos que señalar que aunque nos refe-
rimos a la ruta fonológica como un proceso simple (y de hecho la repre-
sentamos en el modelo con una sola caja), lo cierto es que se trata de
un proceso compuesto de tres subestadios. El primero es el de segmen-
tación de la palabra en los grafemas que la componen, el segundo de
aplicación de las reglas de conversión grafema en fonema y el tercero de
ensamblaje de los fonemas para conseguir una pronunciación de la
palabra completa.
El Sistema de Procesamiento Lingüístico 45
Léxico auditivo
Y
Conversión Sistema Conversión
acústico-fonológico semántico grafema-fonema
Léxico fonológico
Almacén de
fonemas
Habla
2.5 Escritura
El castellano, que es perfectamente transparente en lo que a lectura, se
refiere es opaco en cuanto a la escritura. El hecho de que algunos fone-
mas se puedan representar mediante diferentes grafemas (11(/ como "k",
"qu" o "c", /6/ como "b" o "y", etc.) hace que algunas palabras sólo
puedan ser correctamente escritas si se dispone de una representación
mental de su forma ortográfica (¿de qué otra manera se pueden escribir
bien palabras como "horca", "voto" o "hereje"?). Bien es cierto que
hay una serie de reglas ortográficas que tratan de regular esta situación.
Pero son muchas las palabras que no se ajustan a ninguna regla y cuya
forma ortográfica es totalmente arbitraria.
Esta circunstancia implica que si en la lectura hablábamos de dos
rutas, a pesar de que la léxica no parecía absolutamente necesaria en cas-
tellano, en la escritura sí que parece imprescindible postular dos rutas
para poder escribir todas las palabras. La ruta léxica para las palabras
de ortografía arbitraria y la fonológica para las palabras desconocidas.
Porque, si bien es cierto que las palabras conocidas se pueden escribir
consultando su forma ortográfica en la memoria, también es cierto que
podemos escribir palabras que no hemos visto nunca y que, por lo tan-
to, no pueden estar representadas en nuestro léxico ortográfico.
Al igual que sucede en la denominación oral, la escritura espontánea se
El Sistema de Procesamicniu Lingüístico 47
grafema
hueso
Í Sistema
semántico
Léxico Léxico
fonológico ortográfico
Y
Almacén de Conversión Almacén de
fonemas fonema-grafema gra femas
v
i!
Escritura
Escritura al dictado
1
1'
Análisis acústico Análisis visual
Léxico auditivo
■
Conversión Sistema Conversión
acústico-fonológico semántico grafema-fonema
y
Almacén de Conversión Almacén de
_
fonemas fonema-grafema grafemas
Habla Escritura
Fig. 16. Modelo de todos los procesos que intervienen en el lenguaje, tanto oral
como escrito.
50 El Sistema de Procesamiento Lingüístico
te en el período escolar y universitario (los estudiantes universitarios
pasan gran parte del tiempo de clase tomando apuntes) y también en
determinadas profesiones. Veamos cuáles son los procesos que nos per-
miten realizar esta tarea. Primero, es necesario percibir oralmente la
palabra. A partir de la identificación de los fonemas hay varias posibili-
dades, pues si echamos un vistazo al modelo anterior vemos que son
varias las rutas que podemos tomar para llegar desde la "palabra habla-
da" situada en la parte superior izquierda, a la "escritura", en la parte
inferior derecha. La primera y más comúnmente usada es a través del sis-
tema semántico, esto es, percibimos la palabra mediante el sistema de
análisis auditivo, reconocemos esa palabra en el léxico auditivo, recupe-
ramos su significado en el sistema semántico, buscamos su forma orto-
gráfica en el léxico ortográfico y finalmente los grafemas que correspon-
den a esa palabra en el almacén de grafemas. Pero no es ésta la única vía
posible, pues todos sabemos que algunas veces podemos estar escribien-
do al dictado sin entender las palabras que escribimos. En ese caso, el
camino sería saltándose el sistema semántico, pasando directamente del
léxico fonológico al léxico ortográfico. Esta segunda ruta, llamada direc-
ta, nos permite escribir con la ortografía adecuada a pesar de no entrar
en el significado. Hay todavía una posibilidad más, que es sin consultar
ninguno de los léxicos. Cuando tenemos que escribir una palabra que
nunca hemos oído ni visto antes o una pseudopalabra no podemos con-
sultar el léxico porque obviamente no existe representación para esa
palabra. Los procesos que intervienen en este caso son: análisis auditivo
para identificar los fonemas, mecanismo de conversión acústico en fono-
lógico y mecanismo de conversión fonema en grafema.
En general, usamos la ruta léxica para las palabras frecuentes (por-
que son las que tienen representación léxica) y la ruta fonológica para
las desconocidas. Sin embargo, el uso de una u otra ruta no es exclu-
yente, sino que normalmente ambas intervienen y el resultado final de
escribir una palabra o pseudopalabra viene dado por la aportación de
las dos. En un trabajo publicado no hace mucho (Cuetos, 1993b) com-
probamos que los sujetos, estudiantes universitarios, cuando tenían que
escribir al dictado palabras desconocidas hacían uso de ambas rutas:
cuando esa palabra se parecía a una palabra conocida, hacían uso de la
ruta léxica y la escribían con la misma ortografía (por ejemplo, /isporia/
la escribían con "h" ("hisporia") por su similitud con la palabra "his-
toria") y si no se parecía a ninguna de las que tenían en su léxico se
basaban en la frecuencia del grafema, esto es, tendían a escribir con los
grafemas más frecuentes ("b" más que "v", "sin h" más que "con h").
Veremos que en el caso de los pacientes esta interacción puede desapa-
recer, simplemente porque una de las rutas deja de funcionar a causa de
la lesión.
El Sistema de Procesamiento Lingüístico 51
Copia
Otra forma de escritura es la copia, consistente en escribir palabras (o pseu-
dopalabras) que el sujeto tiene delante de su vista. En términos del modelo
expuesto en la página anterior la copia supone pasar de la "palabra escri-
ta" en la parte alta del modelo a la "escritura" en la parte baja. Veamos
entonces, con el modelo delante, cuál es el camino o caminos a recorrer.
En principio, cuando hacemos una copia, lo lógico es que entenda-
mos las palabras que vamos escribiendo, lo que significa que accedemos
al sistema semántico. En este caso el recorrido es el siguiente: análisis
visual para identificar las letras, léxico visual para reconocer la palabra
y sistema semántico para recuperar el significado. A continuación léxi-
co ortográfico para recuperar la ortografía de la palabra, almacén de
grafemas y finalmente los procesos motores.
Pero también existe la posibilidad de realizar una copia sin entrar en
el significado. El recorrido podría ser el mismo que el anterior, excepto
el paso por el sistema semántico que se evitaría pasando directamente
del léxico visual al léxico fonológico y de éste al ortográfico. O incluso
directamente del léxico visual al léxico ortográfico.
Y aun tiene que haber otra vía, puesto que somos capaces de copiar
pseudopalabras y palabras desconocidas de las cuales no tenemos repre-
sentación. Estos estímulos se pueden copiar a través de la vía fonológica,
primero la de lectura y después la de escritura. En este caso intervendrí-
an los siguientes procesos. Vrimero, identificación de los grafemas en el
análisis visual después, conversión de los grafemas en fonemas; posterior-
mente, la conversión de fonemas en grafemas y por último, los procesos
motores. Esta ruta tiene el inconveniente de que los cambios de grafemas
a fonemas y viceversa puede dar lugar a errores ortográficos en los fone-
mas que se representan con dos o más grafemas (es la ruta que utilizan
generalmente los niños pequeños y que hace que cometan errores orto-
gráficos cuando copian, para desesperación de sus profesores).
Hay además una cuarta vía que conecta directamente el sistema de
análisis visual con el nivel de grafemas sin la intervención de ningún
proceso intermedio. O incluso la copia esclava que ni siquiera necesita
la identificación de las letras, simplemente se dibujan, aunque esta últi-
ma no se puede considerar una forma de escritura, sino más bien se tra-
ta de dibujo de letras.
Procesos motores
Una vez seleccionados los grafemas, se almacenan en un retén de cor-
to plazo similar al fonológico que hemos descrito antes, aunque en
52 El Sistema de Procesamiento Lingüístico
este caso lo que se retiene son los grafemas, mientras dura el proceso
de escritura. Este almacenamiento de los grafemas se ve realmente
necesario cuando tenemos que escribir una palabra larga, y especial-
mente si la tenemos que escribir despacio (por ejemplo cuando escri-
bimos con buena letra). A este almacén lo denominamos retén grafé-
mico.
A partir del retén grafémico entran en funcionamiento los procesos
destinados a dibujar la palabra sobre el papel o a articular los sonidos,
si en vez de escribir la palabra la queremos deletrear. Si la vamos a dele-
trear tenemos que recuperar el nombre de las letras y los programas
motores encargados de pronunciar esos nombres. Si la vamos a escribir,
la primera decisión a tomar es el tipo de letra que utilizaremos: mayús-
cula cuando se comienza una oración, se escribe un nombre propio o
simplemente se quiere hacer una letra clara (por ejemplo cuando se
rellena un impreso) y minúscula en otros casos. Por otra parte, se pue-
de escribir con letra cursiva, script o de cualquier otro tipo. Estas for-
mas diferentes de representar cada letra se denominan alógrafos y al
almacén de memoria en el que se encuentran almacén alógrafico. Des-
pués de seleccionar los alógrafos viene la recuperación de los procesos
motores en los que se encuentran especificadas la secuencia, dirección y
tamaño proporcional de los movimientos a realizar para dibujar los aló-
grafos. La forma concreta que finalmente queda reflejada sobre el papel
o pizarra es el grafo.
Si en vez de escribir a mano escribimos a máquina o con el ordena-
dor, los patrones motores son otros, tal como se puede ver en el siguien-
te diagrama (Fig. 17):
Retén
gra fémico
Nombre de
Alógrafos
las letras
Comprensión de oraciones
Cuando escuchamos o leemos una oración, además de reconocer las
palabras que la componen, intentamos averiguar cuáles son las relacio-
nes que existen entre esas palabras, con el fin de extraer el mensaje que
esa oración contiene. Dicho en términos muy simples, lo que intentamos
es poder responder a la pregunta de "quién hizo qué a quién". Y para
ello, tenemos que realizar una serie de actividades como la de identifi-
car los diferentes sintagmas que componen la oración, averiguar la rela-
ción que existe entre esos sintagmas, comprobar los papeles temáticos
que cada uno de ellos juega, etc. Según la mayoría de los modelos de
comprensión de oraciones, existen, al menos, dos estadios diferentes
( Mitchell, 1987):
1.- Un primer estadio en el que se segmenta la oración en sus corres-
pondientes sintagmas y se etiquetan sintácticamente (sintagma sujeto,
sintagma predicado, etc.).
2.- Un segundo estadio en el que se asignan los papeles temáticos a
esos sintagmas.
El primer estadio está fuera del control consciente y consiste en la
aplicación automática de una serie de estrategias sintácticas. Una de las
estrategias más simples consiste en asignar los papeles "sujeto-verbo-
objeto" a las estructuras formadas por las palabras "nombre-verbo-
nombre". Otra estrategia sintáctica es la de unir un sintagma con el sus-
tantivo que está más próximo. En la oración "Juan no vio a Luis
porque estaba en clase" tendemos a considerar, por el factor proximi-
dad, que quien estaba en clase es Luis, aunque la frase "estaba en cla-
se" puede referirse tanto a Juan como a Luis. En este primer estadio
influyen los factores más superficiales, como son, la categoría gramati-
cal de las palabras, el orden de las palabras, los rasgos prosódicos si se
trata del lenguaje oral o los signos de puntuación si se trata del escrito,
la concordancia entre sustantivos y verbo, etc. La forma como se lleva
a cabo este proceso está en este momento sujeta a una fuerte discusión,
ya que algunas hipótesis defienden estrategias de tipo lingüístico (Fra-
zier, 1987), mientras que otras basan la explicación en factores más
pragmáticos, como pueden ser la frecuencia de uso (Cuetos, Mitchell y
Corley, 1996).
En el segundo estadio se comprueba la plausibilidad de la estructu-
ra construida y se asignan los papeles temáticos. Este segundo estadio
El Sistema de Procesamiento Lingüístico 55
está bajo el control consciente y de hecho, si la información semánti-
ca y/o pragmática lo aconsejan, puede obligar al primer estadio a rea-
lizar de nuevo el análisis. Así, por ejemplo, si leemos la oración
"Mientras el payaso bebía el pollo...", nuestra primera intención pue-
de ser la de entender que el payaso se estaba bebiendo el pollo por
aplicación de la estrategia canónica "sujeto-verbo-objeto". La infor-
mación semántica nos indica que no es así y que debemos rehacer la
comprensión (la lectura completa de la oración y la presencia de la
coma hubiesen impedido esta interpretación errónea: "Mientras el
payaso bebía, el pollo se escapaba de la pista"). Las variables que
influyen en este segundo estadio son, por lo tanto, de tipo semántico
y pragmático (el significado de las palabras, la plausibilidad de la ora-
ción, etc.).
En algunas oraciones los papeles temáticos coinciden con los grama-
ticales, lo que hace más fácil su comprensión. En otras, sin embargo, el
papel del sujeto verbal no coincide con el de agente de la acción, y por
ello resultan más difíciles de procesar, especialmente para ciertos tipos
de pacientes afásicos, como veremos. Es el caso de las pasivas, pues en
una oración como esta: "Juan fue besado por María", Juan hace el
papel de sujeto gramatical pero no es el agente de la acción de besar.
Algunos autores como Schwartz, Fink y Saffran (1985) consideran
que el análisis de la función verbal se debe considerar como un proce-
so independiente de los anteriores, por lo que distinguen tres estadios en
vez de dos.
El primero sería el de segmentación de la oración en sus principales
componentes: verbos, sintagmas nominales, predicados, etc. y especifi-
cación de los papeles gramaticales de cada uno.
El segundo el de análisis de la forma verbal para determinar las
relaciones temáticas que lleva asociadas. Así, un verbo intransitivo
como "mirar" requerirá un objeto directo además del sujeto, en cam-
bio, un verbo intransitivo como "estornudar" sólo requerirá un suje-
to. Algunos verbos requieren un sujeto animado mientras que otros
no lo necesitan. Esta es la razón por la que, siendo aparentemente
iguales estas dos oraciones, sin embargo, son bastante diferentes: "El
niño rompió el jarrón", "La piedra rompió el jarrón". Este estadio
puede resultar especialmente difícil con los verbos antónimos (dar-
tomar, tirar-empujar, comprar-vender, etc.) ya que el empleo de uno u
otro implica cambios en los papeles de los sintagmas nominales (Ej.
"El soldado dio una flor a la campesina" vs "El soldado recibió una
flor de la campesina").
El tercer estadio sería, como en los modelos anteriores, el de asigna-
ción de los papeles temáticos a partir del significado del verbo y de lz
función gramatical de los sintagmas.
56 FI Sistema de Procesamiento Lingüístico
Producción de oraciones
En cuanto a la producción de oraciones, también se lleva a cabo en
varios estadios, tres según el conocido modelo de Garrett (1982).
El primer estadio es de planificación del mensaje que se quiere trans-
mitir. Esto implica un acceso al sistema semántico para activar los sig-
nificados que se expresan en la oración. En este estadio, estos significa-
dos todavía aparecen en forma abstracta, no tienen una forma léxica
definida. Además, en este estadio se especifica la información sobre los
papeles temáticos de la oración, esto es, aparece indicación sobre quién
hará el papel de agente de la oración, quién el de objeto, etc.
En el segundo estadio se construye la estructura de la oración. Por lo
tanto, aquí ya se elige el tipo de estructura concreta que se va a emple-
ar y, en función de esa estructura el orden de las palabras. Si se trata de
una oración activa el nombre que hará de agente irá en primer lugar, si
es pasiva entonces irá después del verbo, etc. En este estadio también se
disponen las palabras funcionales, puesto que su papel es el de nexo que
permite construir la estructura oracional.
Finalmente, ya en el tercer estadio, se rellena la estructura con las
palabras de contenido (nombres, verbos y adjetivos) específicas que for-
marán la oración. Este estadio exige, por lo tanto, acceso al léxico fono-
lógico para dar forma al concepto activado en la fase inicial. Así, si el
concepto activado era el de "carnívoro doméstico amigo del hombre",
en el tercer estadio hay que llamarlo de alguna manera, entre las muchas
disponibles: "perro", "can", "animal", "doberman", "él", "éste", etc.
Aunque este modelo de Garrett ha sido muy discutido, la mayoría de
los modelos de producción siguen postulando esos mismos procesos.
Las diferencias van más en la relación que existe entre los estadios. Así,
los modelos interactivos, por ejemplo, el de Stemberger (1985) también
distingue un estadio de construcción de la estructura y otro estadio de
búsqueda de las palabras concretas, pero postula que ambos estadios
funcionan en paralelo y de manera interactiva.
En la siguiente figura se expone un modelo general de producción,
formado por los procesos que la mayoría de los autores coinciden en
admitir. La relación(serial o interactiva) que pueda existir entre estos
procesos es lo que diferencia unos modelos de otros (Fig. 18).
Acceso al significado
Acceso al léxico
nas modificaciones sobre él, ya que los modelos tienen que ser capaces
de explicar todas las características de los pacientes por extrañas que
éstas parezcan.
En consecuencia, la tipología de trastornos que expondremos en este
capítulo no se ajusta a la de los síndromes clásicos (Broca, Wernicke, afa-
sia de conducción, etc.) y que son los que aparecen en la mayor parte de
los manuales de afasia, sino que los tipos de trastornos que describire-
mos están determinados por los componentes del sistema lingüístico. La
alteración de cada componente da lugar a una clase de trastorno distin-
to que requiere una interpretación (y un tratamiento) diferentes. No
importa que ese trastorno constituya un síntoma típico de algún síndro-
me que suele ir asociado a otros síntomas (por ejemplo, el agramatismo
como síntoma más característico de la afasia de Broca, o las parafasias
como síntoma principal de las afasias de Wernicke) o que sea un sínto-
ma aislado (por ejemplo la dificultad para repetir nombres desconocidos,
o los problemas de anomia), puesto que en cualquier caso cada síntoma
requiere una explicación en base al modelo de procesamiento lingüístico,
vaya solo o acompañado. Esta concepción implica que no se persiguen
las asociaciones de síntomas, sino que, por el contrario, lo que se inten-
ta es averiguar si esos síntomas pueden aparecer de manera indepen-
diente unos de otros, ya que eso supondría la intervención de procesos
distintos. Estarnos, por lo tanto, ante una neuropsicología de disociacio-
nes contrariamente a la clásica que era de asociaciones. Y consecuente-
mente, el número y tipos de trastornos vendrá determinado por los dife-
rentes procesos que componen el sistema de procesamiento lingüístico.
Vamos entonces a describir cada uno de los trastornos que pueden
surgir, como consecuencia de la lesión de los procesos descritos en el
capítulo anterior. El orden que seguiremos será el mismo que empleamos
al explicar los procesos. Por ello, comenzaremos por los trastornos de
percepción del habla, seguiremos con los trastornos de producción oral,
trastornos de lectura, de escritura y finalmente los trastornos a nivel de
oración, tanto en comprensión como en producción. En términos gene-
rales (aunque después ya iremos especificando), a los trastornos de per-
cepción del habla los vamos a denominar agnosias auditivas, a los de
denominación anomias, a los de lectura dislexias, a los de escritura dis-
grafias y a los trastornos de comprensión y producción de oraciones,
comprensión asintáctica y agramatismo, respectivamente.
sia receptiva. Sin embargo, los orígenes de estas dificultades pueden ser
muy variadas, y por ello, también las características de los pacientes.
Franklin (1989) estudió a nueve pacientes que podrían ser etiquetados
de afasia receptiva, puesto que todos compartían la incapacidad para
comprender las palabras cuando se las presentaban verbalmente y sin
embargo, una evaluación cuidadosa indicó que había diferencias nota-
bles entre ellos. Unos tenían severamente dañada la capacidad de dis-
criminar fonemas, mientras que otros no tenían ninguna dificultad con
esta tarea. Unos eran incapaces de realizar tareas de decisión léxica ver-
bal y otros realizaban estas tareas sin errores. Franklin encontró que,
había, al menos, cuatro tipos diferentes de trastornos de percepción
auditiva. Por lo tanto, la única forma de poder diferenciar todos los
trastornos posibles es siguiendo el modelo, en este caso de percepción y
comprensión del habla. Y esto es lo que vamos a hacer, describir los
trastornos que pueden aparecen cuando se daña alguno de los procesos
que intervienen en la comprensión del lenguaje oral y que aparecen en
la figura 4 del capítulo anterior.
Recordemos que el primer análisis que realizamos al escuchar el
habla es de tipo puramente físico, lo que llamamos el análisis acústico,
ya que lo hacemos en base a las variables físicas de intensidad y fre-
cuencia. De esta manera, cuando se produce una lesión en este estadio,
el paciente, no sólo deja de percibir el habla, sino también el resto de
los sonidos ambientales. Su trastorno no es muy diferente al de los sor-
dos periféricos, a no ser porque su audiometría es normal, lo cuál es
esperable, ya que la lesión se localiza en el cerebro, no en los órganos
auditivos. No en vano a este trastorno se le conoce con el nombre de
sordera cortical. Y para que aparezca la sordera cortical tienen que
estar dañados ambos hemisferios, esto es, tiene que producirse una
lesión bilateral de las zonas temporales, ya que el análisis acústico, al no
ser específico para el lenguaje puede ser realizado por ambos hemisfe-
rios, razón por la cual, basta con que uno quede intacto para que el
paciente continúe oyendo.
Sordera cortical
Incapacidad para discriminar sonidos verbales y no verbales a pesar de
presentar una audiometría normal.
El tercer estadio que hay que recorrer para comprender las palabras
es el de acceso al sistema semántico. Ya hemos explicado que forma y
significado de las palabras se encuentran en almacenes diferentes. Y
aunque ambas representaciones se encuentran estrechamente vincula-
das, de manera que en cuanto reconocernos una palabra enseguida se
activa su significado, a consecuencia de una lesión cerebral, esa cone-
xión se puede destruir o simplemente puede disminuir el nivel de acti-
vación que existe entre ambos almacenes. En estos casos, los pacientes
reconocen las palabras, pero no consiguen acceder a su significado.
Tipos de Trastornos Afásicos 67
Expresado en términos de tareas, esto significaría que son capaces de
realizar bien la tarea de decisión léxica auditiva pero que no consiguen
comprender el significado de las palabras que reconoce como familia-
res. A este tipo de trastorno se le denomina sordera para el significado
de las palabras. Hace ya mucho tiempo que se ha publicado el primer
caso de sordera para el significado de las palabras (Bramwell 1897)
aunque entonces no se dispusiese de una explicación de por qué apare-
cían estos síntomas. Este caso, descrito con gran minuciosidad por
Bramwell (y comentado por Ellis, 1984a), se trataba de una joven que
después de un accidente mostraba un tipo de conducta "muy extraña"
ya que hablaba correctamente, leía comprensivamente, pero, sin embar-
go no comprendía el habla. Y no es que padeciese un trastorno auditi-
vo, ya que era capaz de repetir las palabras que no conseguía entender.
Tampoco se trataba de un problema con el significado de las palabras,
ya que entendía esas mismas palabras cuando se le presentaban de for-
ma escrita. De hecho, era capaz de escribir las palabras al dictado y
entender su significado una vez que las leía. Se trataba, por lo tanto, de
un problema de acceso al significado a partir de la forma oral de las
palabras. Más recientemente, Kohn y Friedman (1986) hicieron una
descripción más completa de otro caso de sordera para el significado de
las palabras. Descubrieron el trastorno cuando al pedirle que señalase
distintas partes de su cuerpo, no era capaz de cumplir las órdenes con
algunas palabras determinadas, tales como, "rodilla" o "pelo". Repetía
las palabras una y otra vez correctamente pero no conseguía señalar la
parte del cuerpo correspondiente. Pero cuando el terapeuta le pedía que
escribiese esa palabra que no conseguía entender, la escribía correcta-
mente e inmediatamente que la leía señalaba la parte del cuerpo sin difi-
cultad. La ejecución típica de este paciente al escuchar la orden. "señá-
lese la rodilla" era repetir "rodilla, rodilla, rodilla, ¿qué es?" Después
escribía la palabra rodilla, la leía y decía "¡Oh, rodilla!" y la señalaba
sin dificultad.
A primera vista, la sordera para el significado de las palabras es
muy parecida a la sordera para la forma de las palabras, ya que en
ambos casos el principal problema de los pacientes es la comprensión
oral de palabras, y ello a pesar de que en ninguno de los dos casos tie-
nen dificultad en discriminar fonemas. Sin embargo, hay diferencias
importantes pues mientras que los sordos para la forma no consiguen
acceder a las representaciones léxicas, los sordos para el significado sí,
y eso implica diferencias en la ejecución de algunas tareas. Así, una
tarea que discrimina ambos trastornos es la de decisión léxica auditi-
va, que los sordos para el significado hacen bien y los sordos para la
forma hacen mal. Otra tarea que ayuda a distinguir ambos síndromes
es la escritura al dictado pues los pacientes con sordera para la forma
68 Tipos de Trastornos Afásicos
Agnosia fonológica
— Incapacidad para repetir y escribir al dictado palabras nuevas y pseu-
dopalabras
— Preservación de la capacidad de repetir y escribir al dictado las pala-
bras familiares
También puede ocurrir que la lesión alcance a las dos vías, esto es,
que se interrumpa la conexión acústico-fonológica y que se dañe la vía
directa de acceso al sistema semántico o el propio sistema semántico. En
este caso los pacientes tienen dificultades para repetir las palabras des-
conocidas y las pseudopalabras (como consecuencia de la inoperancia
de la primera vía), pero también tienen problemas con las palabras fun-
cionales y con las abstractas, ya que estas palabras tienen una escasa
representación semántica. Pero el principal síntoma de estos pacientes es
la producción de errores semánticos en repetición. A este tipo de tras-
torno se le denomina disfasia profunda por su semejanza con un tras-
torno de lectura que luego comentaremos. Un paciente estudiado por
Michel y Andreewsky (1983) cuando se le pedía que repitiese "globo"
decía "corneta", con "rojo" decía "amarillo" o con "independencia"
decía "elecciones". A veces el paciente está convencido de que ha repe-
tido justamente la palabra indicada. Otras veces es consciente de que no
está repitiendo la palabra que se le dijo. Por ejemplo, cuando el experi-
mentador le dice "planeta" y el paciente dice "luna... fue eso lo que yo
dije, no creo que no... yo dije planeta, Marte... no, no es esto". Ellis y
Young (1988) afirman que estos errores semánticos se producen porque
la palabra que escucha el paciente activa un área conceptual que inclu-
ye varias palabras de las cuales el paciente elige una probable. Esto
explica los intentos de aproximación que estos pacientes a veces reali-
zan: "planeta, luna...Marte...).
El paciente de Michel y Andreewsky también hacía errores semánti-
cos al escribir al dictado. No los hacía, en cambio, al leer en voz alta ni
al escribir el nombre de los dibujos, lo que indica, por una parte, que el
70 Tipos de 'Trastornos Aliísicos
sistema semántico estaba intacto y por lo tanto las dificultades eran sólo
de acceso, y por otra parte, que las rutas de acceso al sistema semánti-
co son distintas para las palabras escritas, para las palabras habladas y
para los dibujos.
Los disfásicos profundos también muestran otros síntomas (similares
a los que caracterizan a los disléxicos profundos) y explicables en el
modelo de procesamiento léxico como consecuencia de utilizar la ruta
semántica que no es muy precisa con aquellas palabras que tienen esca-
sa representación semántica. Por-está- razón, tienen más dificultades con
las palabras abstractas que con las concretas (debido a que las palabras
abstractas tienen menos conexiones en el sistema semántico que las con-
cretas), mayor dificultad con las palabras funcionales que con las de
contenido (las palabras funcionales al no tener significado no poseen
representación semántica) y mayor dificultad con las palabras morfoló-
gicamente compuestas que con las simples (probablemente porque raíz
y afijos se encuentran separados y sólo la raíz dispone de representación
semántica).
Antes de finalizar con la disfasia profunda habría que matizar que
aunque utilizamos esta etiqueta para referirnos a los pacientes que
cometen errores semánticos en repetición, en realidad habría que
distinguir varios tipos de disfasias profundas ya que la ruta léxico-
semántica está compuesta por varios subprocesos que se pueden
lesionar independientemente. Así, los problemas pueden surgir por
dificultades en el acceso al léxico auditivo, en la conexión del léxi-
co auditivo con el sistema semántico, en el propio sistema semánti-
co o en la conexión del sistema semántico con el léxico fonológico.
Las características, en principio, parecen similares en todos los
casos; sin embargo, cuando se analizan en detalle se encuentra dife-
rencias. Así el paciente descrito por Howard y Franklin (1988) era
incapaz de realizar la tarea de decisión léxica auditiva, lo que indi-
ca que tenía problemas para acceder al léxico auditivo. No tenía, en
cambio, problemas en el sistema semántico ni en la conexión del sis-
tema semántico con el léxico fonológico, puesto que su denomina-
ción de dibujos sólo estaba ligeramente dañada. Por el contrario, el
paciente de Katz y Goodglass (1990) aunque también disfásico pro-
fundo hacía bien la tarea de decisión léxica (96% de aciertos) y
tenía, en cambio, problemas de denominación. De hecho su ejecu-
ción en denominación era similar a la que tenía en repetición. Otro
paciente descrito por Morton (1980) tenía problemas en el sistema
semántico, ya que tenía dificultades para definir las palabras y jus-
tamente las palabras que no conseguía repetir eran las que tampoco
podía definir, mientras que las que conseguía repetir también las
podía definir.
Tipos de Trastornos Afásicos 71
Disfasia profunda:
— Mejor repetición de las palabras concretas que de las abstractas
— Efecto de la categoría gramatical: nombres mejor que verbos, mejor
que adjetivos, mejor que palabras funcionales
— Más dificultades con las palabras morfológicamente compuestas que
con las simples
— Incapacidad para repetir pseudopalabras
— Errores semánticos y derivativos
Agnosia semántica
— Dificultad para entender las palabras independientemente de la moda-
lidad perceptiva
— Similares dificultades en producción
— Comisión de errores semánticos
— Mayores dificultades con los rasgos más específicos de los conceptos
— Las dificultades pueden ser más acusadas con determinadas categorías
Demencia semántica
— Daño selectivo del sistema semántico, lo que produce trastornos de
comprensión de palabras tanto orales como escritas y severa anomia
— Mayores dificultades con los conceptos específicos que con los genera-
les
— Preservación relativa de otros componentes del lenguaje, tales como la
sintaxis y la fonología
— Destrezas perceptivas normales y capacidad normal de solucionar pro-
blemas no verbales
— Memoria episódica y memoria autobiográfica relativamente preserva-
das
— Atrofia cerebral muy marcada en el hemisferio izquierdo, principal-
mente alrededor de la cisura de Silvio
Tipos de Trastornos Afásicos 75
3.3. Anomias
Empleamos el término anomia, en general, para referirnos a los tras-
tornos de producción oral. No obstante, hay varios tipos de trastornos
en la producción oral porque son varios los procesos que intervienen en
el habla y que son, por lo tanto, susceptibles de sufrir algún deterioro.
Son el sistema semántico, el léxico fonológico, el almacén de fonemas y
los procesos encargados de programar las órdenes articulatorias.
Cuando el trastorno se produce a nivel de conceptualización o siste-
ma semántico, los pacientes tienen dificultades para denominar, pero
también para acceder al significado en cualquiera de las modalidades
lingüísticas. Y además, puesto que el sistema semántico se organiza por
categorías, los problemas de denominación pueden ser específicos para
algunas categorías determinadas. Un paciente de Hart, Berndt y Cara-
mazza (1985) tenía dificultades sólo para nombrar frutas y verduras.
Por otra parte, estos pacientes cometen gran número de errores semán-
ticos y no son conscientes de esos errores. Las claves fonológicas no les
suele servir de mucha ayuda a la hora de recordar el nombre del obje-
to que no son capaces de denominar, pero sí las claves semánticas. Este
trastorno se denomina anomia semántica.
Si el trastorno se produce en el léxico fonológio, el paciente puede
acceder al significado de las palabras, pero no puede recuperar la for-
ma fonológica que permita su pronunciación. En este caso, sabe exac-
tamente lo que quiere decir pero no encuentra la palabra que necesita.
Es algo similar a lo que nos ocurre a nosotros cuando caemos en la
molesta situación de tenerlo "en la punta de la lengua". Es más, tal
como sucede en el fenómeno de la punta de la lengua, el paciente
recuerda a veces parte de la palabra (por ejemplo los últimos fonemas)
o sabe el número de sílabas que tiene la palabra, aun cuando no consi-
gue recuperar su forma total. El habla de estos pacientes es escasa en
nombres de objetos respecto a otras clases de palabras, por ejemplo las
funcionales. Las palabras a las que no puede acceder son normalmente
reemplazadas por otras más generales (por ejemplo dice "cosa" cuando
no consigue nombrar la palabra "brocha" o por circunlocuciones (dice
"eso para pintar"). Estos pacientes comprenden y clasifican perfecta-
mente los dibujos que no son capaces de nombrar o cuando se les sugie-
re una palabra saben si es esa la palabra que buscan o no. Igualmente
son capaces de representar el significado mediante mímica o gestos
Tampoco tienen dificultades para repetir y leer en voz alta las palabras
que no son capaces de nombrar. Cuando dicen una palabra que no el
la que corresponde saben que no es esa la palabra, e incluso lo dicen
Así ante el dibujo de una oveja pueden decir "cabra... no, no es eso".
En cuanto al tipo de palabras con las que tienen mayores dificulta.
76 Tipos de Trastornos Afásicos
des, la variable importante no es la longitud, ni la dificultad de los fone-
mas, sino la frecuencia léxica. La probabilidad de que un anómico pue-
da nombrar un objeto está relacionada con el número de veces que haya
usado ese nombre a lo largo de su vida. Kay y Ellis (1987) afirman que
el déficit de los anómicos reside en la capacidad de activar las repre-
sentaciones del léxico fonológico y el nivel de activación de esas repre-
sentaciones depende de la frecuencia de uso. Marshall (1987) elaboró
una reproducción de lo que podía ser el lenguaje de un anómico que
cualquier terapeuta aceptaría como real y sin embargo, lo único que
hizo fue utilizar las cien palabras más frecuentes del lenguaje.
Anomia
— Dificultad en la recuperación de la forma fonológica de las palabras
habiendo accedido a su significado
Habla espontánea escasa en nombres de objetos
— Reemplazamiento de las palabras por otras más generales
— Circunlocuciones
jergafasia
— Dificultad para recuperar la pronunciación de las palabras
— Su habla espontánea contiene gran número de neologismos
Trastornos motores
Finalmente, cuando el trastorno afecta a la capacidad de programar
y ejecutar las órdenes dirigidas a los músculos para la producción de los
sonidos del habla, se denomina apraxia oral o más concretamente apra-
xia del habla (o dispraxia si la alteración es sólo parcial). En la apraxia
no existen trastornos motores, los músculos se encuentran en buen esta-
do, lo que ocurre es que no les llegan las órdenes motoras pertinentes
( Mine; 1991).
En la dispraxia hay también sustitución de unos sonidos por otros,
pero no porque el paciente tenga confusión de fonemas, sino porque
debido a los fallos en la programación o ejecución de las órdenes moto-
ras emite un sonido en vez de otro, generalmente parecidos (suelen dife-
renciarse en sólo un rasgo) y el que emite suele ser más fácil de pro-
nunciar que el que tenía que emitir. Así, puede emitir un sonido
fricativo por uno oclusivo o un palatal por uno alveolar.
3.4. Dislexias
La lectura de palabras también es una actividad que exige la interven-
ción de múltiples procesos cognitivos, todos ellos susceptibles de ser
lesionados, por lo que es esperable que sean varios los posibles trastor-
nos que se pueden producir. De ahí que no tenga ya sentido hablar de
dislexia en general, sino que es preciso distinguir varias formas distin-
tas de dislexia.
Los primeros procesos que realizamos al leer son los que hemos
denominado de análisis visual y destinados a la identificación de las
letras. Este es un paso previo e imprescindible para que se puedan rea-
lizar todos los demás, de manera que si un paciente tiene dificultades en
este primer estadio no podrá llevar a cabo el resto de los procesos lec-
tores. Sin embargo, y a pesar de que tradicionalmente se consideraba a
la dislexia como un problema de tipo perceptivo (no en vano se la deno-
minaba "ceguera verbal"), lo cierto es que son escasos los pacientes con
problemas en estos primeros estadios del procesamiento. Ciertamente la
mayor parte de los trastornos de lectura se encuentran en estadios pura-
mente lingüísticos.
Hay además, algún tipo de dislexia que los investigadores sitúan en
estos primeros estadios perceptivos pero que en realidad son trastornos
de tipo atencional. Es el caso de la dislexia por negligencia, llamada así
porque los pacientes cometen errores de lectura debido a que negligen
parte de la palabra. Es un trastorno similar a la negligencia visual y de
hecho, como en la negligencia visual, la dislexia por negligencia también
se produce por lesión en el hemisferio derecho. Sin embargo, son tras-
tornos diferentes, pues si bien es cierto que a veces ambos coinciden en
un mismo paciente, otras veces no ocurre así. En un principio se creía
84 Tipos de Trastornos Afásicos
que los pacientes con dislexia por negligencia tenían dos características
distintas (Ellis, Flude y Young, 1987): omisión de las letras o palabras
situadas en la parte izquierda de la página (por ejemplo, leer "edad"
por "soledad") y sustitución de las letras iniciales por otras ("piedra"
por "hiedra"). Los datos actuales parecen, en cambio, indicar que la
omisión de las letras iniciales y la sustitución constituyen dos tipos dife-
rentes de dislexia por negligencia, originadas por causas distintas. Mien-
tras que las omisiones suelen alcanzar a la mitad izquierda de la pági-
na, por lo que se suelen omitir varias letras e incluso palabras, las
sustituciones se suelen producir sólo en la primera letra de la palabra,
independientemente de la longitud que tenga la palabra, y además, no
es que desaparezca la letra, sino que la cambia por otra, lo que indica
que el paciente sabe que ahí va una letra. En definitiva, que dentro de
lo que llamamos dislexia por negligencia se puede hablar de dos tras-
tornos distintos, que pueden darse unidos en un mismo paciente, pero
que también pueden aparecer disociados: omisión de las primeras letras
y/o palabras (este trastorno es el que suele ir unido a la negligencia
visual) y sustitución de la letra inicial (Young, Newcombe y Ellis, 1991).
Incluso se habla ya de un tercer tipo de dislexia por negligencia que se
caracteriza porque el síntoma es la sustitución, no de la letra inicial de
la palabra, sino de la final, pues ya se han publicado algunos casos en
los que son las letras finales las que sustituyen.
Otro trastorno que también se produce en estos estadios iniciales del
procesamiento de la palabra escrita es la dislexia atencional, que como
su nombre indica también parece un problema de atención más que per-
ceptivo o lingüístico. En este caso, los pacientes identifican perfecta-
mente las letras y pueden leer palábras aisladas, incluso cuando se pre-
sentan al taquistoscopio con tiempos de exposición muy breves, pero
cuando tienen que leer una frase o un texto es cuando aparecen los pro-
blemas. Ya con dos palabras comienzan a tener dificultades y a come-
ter un tipo de error característico de este síndrome que es el "baile de
letras" o migración de letras de una palabra a otra. Así el paciente de
Saffran y Coslett (1996) , cuando le presentaban el par de palabras
"leaf hot" leía "left hot" o-el par "flip snag" lo leía como "snip flag".
La dislexia atencional suele ir asociada a lesión en la zona parietoocci-
pital del hemisferio izquierdo.
Ya de tipo perceptivo y/o lingüístico es la dislexia visual. El principal
problema de estos disléxicos son los continuos errores visuales que
cometen al leer, consistentes en cambiar una palabra por otra parecida
visualmente (leer "casa" donde dice "cara" o "trote" donde dice "bro-
te"). Por estas características, se podría pensar que se trata de un pro-
blema perceptivo-visual. Sin embargo, hay un dato que no encaja con
esta interpretación y es que pueden deletrear correctamente las palabras
Tipos de Trastornos Afásicos 85
en las que cometen errores visuales. Coltheart (1981) afirma que estos
pacientes hacen un acceso visual aproximado ya que responden con una
palabra que coincide en algunas letras, aunque no en todas, con la que
tienen delante. La interpretación que hace Ellis (1984b) es que hay una
falta de inhibición en la conexión entre el nivel de letras y palabras o en
el mismo nivel de letras, por lo que el paciente responde con la prime-
ra representación que se activa. Y ciertamente, una de nuestras pacien-
tes que cometía muchos errores visuales realizaba una lectura rápida,
como si diese la primera .respuesta que le surgiese sin pararse a valorar
si era la correcta. Los primeros disléxicos visuales ya fueron descritos
por Marshall y Newcombe (1973) en su pionero artículo, que algunos
consideran como el punto de inicio de la neuropsicología cognitiva.
El primer tipo de dislexia que realmente se debe a problemas lingüís-
ticos es la dislexia denominada lectura letra a letra o también llamada
alexia pura. Su principal característica es que para poder leer una pala-
bra el paciente tiene que nombrar (generalmente en voz alta) cada una
de las letras que la componen. Así para leer la palabra "rancio" dirían
"erre, a, ene, ce, i, o.... rancio". Se trata, por lo tanto, de un tipo de lec-
tura muy lenta y trabajosa y en la que la longitud de la palabra influye
enormemente (Patterson y Kay, 1982). Por el contrario, su habilidad
para reconocer palabras cuando se le deletrean en voz alta es buena.
Igualmente, su comprensión oral y escrita se encuentra en buen estado.
Los pacientes con alexia pura suelen tener dañado el lóbulo occipital
izquierdo, generalmente como consecuencia de un infarto en el territorio
de la arteria cerebral posterior (Behrman y Mc Leod, 1995, Behrman,
Moscovitch, Black y Mozer 1990) y a veces la alexia va unida a agnosia
para el color. Es por ello posible que la alexia pura sea, en realidad, una
agnosia para la forma que incapacita al paciente para discriminar formas
finas, en este caso letras. De hecho, muchos pacientes que sufren alexia
pura tienen dificultades para identificar otros símbolos, como son los
números y determinadas figuras, especialmente aquellas que exigen dis-
criminaciones finas. Los datos anatómicos corroboran esta posibilidad ya
que el módulo para la percepción de la forma (el área V3) está localiza-
do en el lóbulo occipital, muy próximo al módulo del color (área V4).
Alexia pura
— Identifican bien las letras individuales, pero no las palabras completas
— Para poder leer una palabra tienen que nombrar (generalmente en voz
alta) cada una de las letras que la componen
— Pueden leer bien cualquier palabra siempre que se les conceda tiempo
suficiente
86 Tipos de Trastornos Afásicos
A nivel cognitivo existen dos interpretaciones distintas sobre la loca-
lización del déficit en estos pacientes. Algunos investigadores sitúan el
trastorno en el proceso de identificación de letras. Así Behrmann y Sha-
hice (1995) afirman que los pacientes que sufren alexia pura muestran
poco efecto de "priming" cuando se intercambian la forma de las letras
de la que aparece primero y la que tienen que identificar, esto es, cuan-
do la primera, por ejemplo, aparece escrita en letras mayúsculas y la
segunda minúsculas (y viceversa). En cambio, el priming es robusto
cuando ambos estímulos aparecen con el mismo tipo de letra. Esta es
una prueba clara, según Behrmann y Shallice de que estos pacientes tie-
nen dificultades en acceder a la representación de las letras. De la mis-
ma opinión son también Arguin y Bub (1994). La interpretación de Kay
y Hanley (1991) es ligeramente diferente ya que más que en la identifi-
cación de las letras, su hipótesis es que el problema de estos pacientes
radica en que son incapaces de identificar las letras en paralelo. De ahí
que los tiempos se vayan sumando dramáticamente con cada nueva
letra que contenga la palabra.
Un segunda interpretación es que el déficit se sitúa en la conexión del
almacén de representaciones de las letras con el léxico visual. En este caso
se supone que los pacientes no tienen dificultades para identificar las letras,
sino más bien para acceder al léxico a partir de esas letras. Quizás las dos
hipótesis estén reflejando dos tipos distintos de pacientes que tienen cier-
tas características en común, pero producidas por causas diferentes.
A todos estos tipos de dislexias descritos hasta ahora los denomina-
mos dislexias periféricas. Cuando los problemas surgen en los procesos
de reconocimiento de las palabras se habla de dislexias centrales. Y exis-
ten también varias formas distintas de dislexias centrales. Para empezar
distinguíamos dos rutas en el reconocimiento de palabras, la léxica y la
fonológica, por lo que ya tenemos, al menos, dos tipos diferentes de dis-
lexias. Cuando se destruye la ruta fonológica el paciente puede seguir
leyendo palabras familiares a través de la ruta léxica, pero tiene dificul-
tades para leer las palabras desconocidas que no tenga representadas en
su léxico mental. De manera que es incapaz de leer en voz alta las pala-
bras poco frecuentes y las pseudopalabras. En estos casos su respuesta
puede ser de dos tipos: simplemente decir que no es capaz de leer esos
estímulos o nombrarlos como palabras ortográficamente similares (por
ejemplo lee "trisa" como "prisa", o "trojo" como "trozo"), lo que indi-
ca la participación de la ruta léxica. A este tipo de pacientes se les cono-
ce con la etiqueta de dislexia fonológica. Los disléxicos fonológicos son
capaces de leer la mayoría de las palabras familiares, tantas más cuanto
mejor fuese su lectura premórbida, pero muestran graves dificultades a
medida que desciende la familiaridad de las palabras. Y estos problemas
con las palabras poco frecuentes y con las pseudopalabras no se deben a
Tipos de Trastornos Afásicos 87
dificultades articulatorias, puesto que realizan bien la tarea de repetición
de pseudopalabras, ni tampoco a problemas perceptivos puesto que pue-
den identificar las letras que componen las pseudopalabras.
Existen algunos otros síntomas, además de las dificultades para leer
pseudopalabras y palabras poco familiares, que suelen acompañar a
todas las dislexias fonológicas, como son los errores derivativos (ej.
"apareció" como "aparición") y los cambios en las palabras funciona-
les (ej. "este" por "estos"). La explicación que se da a los errores deri-
vativos es que en las palabras compuestas la raíz se analiza por la ruta
léxica, que en estos sujetos está intacta, y los afijos por la fonológica
que está dañada. Igualmente, se considera que las palabras funcionales
son elementos sintácticos que no tienen representación semántica y que,
por lo tanto, son leídas a través de la ruta fonológica. No obstante,
existen otras explicaciones alternativas.
Dislexia fonológica
— Dificultad para leer pseudopalabras.
— Dificultad con las palabras infrecuentes
Errores visuales
— Errores derivativos
— Lexicalizaciones
Dislexia superficial
— Dificultad para leer las palabras irregulares
Confusiones en la comprensión de homófonos
— Influencia de la longitud de la palabra
— Errores de regularización de las palabras irregulares
— Errores de omisiones, adiciones, sustituciones o trasposiciones de letras
que dan lugar a la conversión de palabras en pseudopalabras
90 Tipos de Trastornos Afásicos
No obstante, la dislexia superficial también es una etiqueta muy
amplia que abarca a todos los trastornos que se producen por fallo en
la ruta léxica, y puesto que esta ruta está compuesta por varios proce-
sos pueden producirse varios tipos de dislexia superficial. Para empezar,
se pueden distinguir tres tipos de dislexia superficial, las denominadas
dislexia superficial de input, la dislexia superficial central y la dislexia
superficial de output, dependiendo de que el componente dañado sea el
léxico visual, el sistema semántico o el léxico fonológico, respectiva-
mente. Los tres tipos de pacientes resultantes de lesión en estos proce-
sos muestran el mismo tipo de errores al leer las palabras irregulares,
sin embargo, mientras que los disléxicos de input no consiguen enten-
der las palabras irregulares ni los homófonos, los de output si que
entienden ambos tipos de estímulos aunque los leen mal. El paciente de
Marshall y Newcombe (1973), es un ejemplo de disléxico superficial de
input, pues cuando tenía que leer una palabra irregular la regularizaba,
con lo cual o la transformaba en pseudopalabra, que, por lo tanto, no
comprendía o la convertía en otra palabra (ej. leía "listen" como "lis-
tón" y decía "sí, el boxeador", refiriéndose a Sonny Liston campeón de
los pesos pesados). También el paciente de Weekes y Coltheart (1996)
es disléxico de input. En cambio, los paciéntes de Howard y Frankin
(1987) y Kay y Patterson (1985), ambos disléxicos de output, enten-
dían correctamente las palabras irregulares y los homófonos y sin embar-
go, como los de input, cuando tenían que leer en voz alta las palabras
irregulares también producían regularizaciones. Los pacientes de output
son además anómicos, puesto que tienen dañado el léxico fonológico,
cosa que no ocurre con los disléxicos de input. En cuanto a los disléxi-
cos centrales, como tienen dañado el sistema semántico, los problemas
con los significados no se limitan a la lectura, sino que también apare-
cen en el resto de las actividades lingüísticas tanto orales como escritas
y tanto en comprensión como en producción. La mayor parte de los
casos de dislexia superficial central que se han publicado son, en reali-
dad, demencias semánticas, esto es, pacientes, cuya enfermedad ha ido
destruyendo progresivamente el sistema semántico. Es el caso de la
paciente de Shallice (1983) que leía bien las palabras regulares y las
pseudopalabras, aunque no entendía lo que leía. En cambio, tenía difi-
cultades con las palabras irregulares, las cuales tendía a regularizar.
Similares características tenía uno de los pacientes (KT) descritos por
Patterson y Hudges (1992). No obstante, no todos los pacientes que
sufren demencia semántica son disléxicos superficiales, ya que, en gene-
ral, pueden leer por la ruta directa. Sólo aquellos que tienen dañada la
ruta directa se pueden clasificar como disléxicos superficiales centrales.
Incluso, dentro de la dislexia de input el problema es distinto si la lesión
se produce en el propio léxico visual o en la conexión del léxico visual con
Tipos de Trastornos Afásicos 91
el sistema semántico. Y al igual que al hablar de los trastornos del len-
guaje oral distiguíamos la sordera para la forma de la palabra, cuando la
lesión se producía en el léxico auditivo y la sordera para el significado de
la palabra cuando la lesión se producía en la conexión del léxico auditivo
con el sistema semántico, en lenguaje escrito se pueden predecir trastornos
similares (aunque con algunos matices que luego comentaremos debido a
la existencia de la ruta fonológica que permite convertir los grafemas en
fonemas y hacer así uso del lenguaje oral). Cuando la lesión se produce en
el léxico visual los pacientes son incapaces de realizar tareas de decisión
léxica visual, especialmente con las palabras irregulares y con los pseudo-
homófonos, ya que las palabras regulares las pueden convertir en fonemas
y hacer la decisión léxica en léxico auditivo. En cambio por el sonido cre-
erá que "haller", "ueko" o "uebo" son palabras, mientras que "Holly-
wood", "peugeot" o "disjockey" no lo son.
Si el léxico visual funciona correctamente y lo que falla es la cone-
xión entre éste y el sistema semántico, los pacientes realizan bien la
tarea de decisión léxica, esto es, saben cuando una palabra es real o no,
pero no consiguen acceder a su significado. Recientemente Lambon
Ralph, Sage y Ellis (1996) describieron un caso con estas características
al que le han puesto la etiqueta de ceguera para el significado de las
palabras en correspondencia con la ."sordera para el significado de las
palabras". Esta paciente identificaba perfectamente las letras y realiza-
ba bien las tareas de decisión léxica visual, lo que indica que hasta el
léxico visual todos los procesos funcionaban correctamente. Sin embar-
go no conseguía acceder al significado de las palabras como se mani-
festaba por su incapacidad para emparejar las palabras escritas con sus
correspondientes dibujos.
Sus problemas no eran de comprensión, puesto que esas mismas pala-
bras las comprendía cuando se las presentaban oralmente. Incluso las
comprendía cuando ella misma las leía en voz alta. Se trata, por lo tan-
to, de un trastorno totalmente similar a la sordera para el significado de
las palabras, pero en este caso en la versión escrita. Y del mismo modo
que los sordos para el significado de las palabras no comprenden las
palabras cuando las escuchan pero sí cuando las leen, los ciegos para el
significado de las palabras no entienden las palabras cuando las leen
pero si cuando las escuchan.
El hecho de que estos pacientes sean capaces de leer las palabras en
voz alta a pesar de no comprenderlas, quiere decir que efectivamente
hay otros mecanismos para la lectura en voz alta que están intactos. Si
miramos en el modelo general podemos ver que una posibilidad para
leer en voz alta sin entrar en el sistema semántico es a través de la ruta
fonológica. Ciertamente la paciente de Lamban Ralph y cols. leía bien
las pseudopalabras prueba de que esta ruta estaba operativa. Otra posi-
92 Tipos de Trastornos Afásicos
Dislexia profunda
— Peor lectura de las palabras abstractas que de las concretas
— Peor lectura de las palabras funcionales que de las de contenido
— Mejor lectura de los sustantivos que de los adjetivos y éstos mejor que
los verbos
— Incapacidad para leer pseudopalabras
— Errores semánticos
— Errores visuales
— Errores derivativos
— Sustitución de palabras funcionales
Una de las cuestiones sobre las que ya se ha discutido hace años (Job
y Sartori, 1984), pero sobre la que aun se sigue discutiendo en la actua-
lidad .(Friedman, 1996), es si las dislexias fonológica y profunda son
realmente dos síndromes distintos o son más bien los extremos de un
continuo. Ciertamente, son muchos los síntomas que la dislexia fonoló-
96 Tipos de Trastornos Afásicos
gica y profunda tienen en común: dificultades para leer pseudopalabras,
errores morfológicos, errores visuales... Básicamente, son los errores
semánticos producidos por los disléxicos profundos lo que únicamente
los diferencia. Por otra parte, y esto es lo más decisivo, se ha compro-
bado que muchos pacientes clasificados inicialmente como disléxicos
profundos, a medida que mejoran dejan de cometer errores semánticos,
con lo cual, se convierten en disléxicos fonológicos. Es por ello que
Friedman (1996) sostiene que la dislexia profunda no es una categoría
distinta de la dislexia fonológica, sino sólo una variedad más grave.
Para. Friedman los disléxicos fonológicos y profundos se podrían colo-
car a lo largo de un continuo, en uno de cuyos extremos se encontraría
la dislexia fonológica más leve y en el otro la dislexia profunda. Los sín-
tomas irían aumentando y se irían haciendo más graves a medida que
el paciente se situase más cerca del extremo correspondiente a la disle-
xia profunda, tal como se pude ver en el siguiente esquema:
3.5. Disgrafias
Disgrafia superficial
— Dificultad para escribir palabras irregulares
— Errores ortográficos
— Buena escritura de las pseudopalabras
Disgrafia fonológica
— Dificultad para escribir pseudopalabras
— Errores derivativos
— Lexicalizaciones
Disgrafia profunda
— Incapacidad para escribir pseudopalabras
— Errores semánticos en la escritura
— Errores derivativos
— Mayor dificultad para escribir palabras funcionales que palabras de
contenido
— Mayor dificultad para escribir palabras abstractas que concretas
a omitir o duplicar los rasgos y las letras (Ellis, Young y Flude, 1987).
Es posible que la exposición de tantos trastornos diferentes pueda
haber resultado un tanto abrumador, especialmente para los que no
están familiarizados con este enfoque. Con el fin de ayudar a clarificar
un poco las cosas, exponemos, a modo de resumen, un esquema con los
principales tipos de trastornos descritos. Para la confección del esquema
nos valemos del modelo que hemos seguido para exponer el sistema de
procesamiento lingüístico (Fig. 19), ya que los tipos de trastornos
expuestos vienen producidos por la lesión de cada uno de esos procesos.
Agnosia
fonológica
Anomia
.5 Afasia
semántica
Dislexia
fonológica
Disgrafia superficial
■
Anomia Disgrafia Disgrafia
fonemas fonológica grafémica
Apraxia Disgrafias
del habla Ilf periféricas
Habla Escritura
Fig. 19. Esquema de los principales trastornos del lenguaje en función de los pro-
cesos dañados.
oraciones son muy cortas y las estructuras sintácticas muy simples. Esta
simplicidad, junto con la ausencia de palabras funcionales es la que
hace que el habla de los agramáticos se parezca a los textos de los tele-
gramas y de ahí que se le conozca con el nombre de lenguaje telegráfi-
co. De hecho, durante algún tiempo se pensó que este tipo de habla se
debía a una estrategia de ahorro por parte de los pacientes debido a sus
problemas articulatorios. Hoy en día se sabe con certeza que el habla
de los agramáticos se debe a sus dificultades específicas con ciertos com-
ponentes sintácticos y que no es una cuestión de economía lingüística,
ya que problemas articulatorios y agramatismo son dos síntomas per-
fectamente disociables en el sentido de que hay pacientes con problemas
articulatorios que no muestran agramatismo en su habla y pacientes con
agramatismo que no padece trastornos articulatorios. Estas son las prin-
cipales características del agramatismo:
a) Poco uso de las palabras funcionales, tales como los auxiliares ver-
bales, determinantes, preposiciones y pronombres. Aunque conviene
señalar que las dificultades no son idénticas para todas las palabras fun-
cionales, ya que, por ejemplo, estos pacientes tienen más dificultades
con los pronombres que con los artículos (Jarema y Friederici, 1994).
También depende de la posición y papel que esas palabras jueguen en la
oración. Así, omiten más las palabras funcionales cuando tienen que
aparecer al principio de la oración, o cuando el papel que juegan es sólo
sintáctico. En cambio, si se trata de una palabra funcional que tiene
repercusiones en el significado es más probable que aparezca.
b) Uso predominante de las palabras de clase abierta. Los sustantivos
y verbos no los puede reducir ya que son necesarios para formar la ora-
ción. En cambio, los adjetivos sí que son prescindibles por lo que tienen
una menor frecuencia de aparición en las oraciones de los agramáticos
(Fradis, Mihailescu y Jipescu (1992).
c) Dificultades en la utilización de los verbos. Los agramáticos, con-
trariamente a lo que sucede con los anómicos, tienen más dificultades
para recuperar los verbos que los nombres (Zingeser y Berndt, 1990).
Especialmente, las dificultades para usar adecuadamente los verbos son
más notables con aquellos pares que tiene significados opuestos (tirar-
empujar, traer-llevar, dar-recibir, etc.), o los poco frecuentes, por lo que
tienden a utilizar un pequeño número de verbos con todas las oracio-
nes. Por otra parte, tienden a utilizarlos en formas no personales, prin-
cipalmente en forma de participios e infinitivos (Howard, 1985).
d) Pérdida de los sufijos, especialmente los sufijos verbales de tiempo
y persona. Los sufijos nominales de género y número los conservan bas-
tante bien.
e) Inversión en el orden de las palabras en las oraciones reversibles lo
que produce intercambio de los papeles temáticos, pasando el sujeto de
Tipos de Trastornos Afásicos 109
la oración a convertirse en objeto y viceversa. Esto sucede porque
comienzan a construir la oración por el sustantivo de mayor importan-
cia semántica, por ejemplo, si hay dos sustantivos, uno animado y el
otro inanimado, comienzan por el animado. En el caso de las oraciones
irreversibles este procedimiento funciona, pero no así en las reversibles
en las que ambos sustantivos pueden hacer de sujeto o de objeto (Saf-
fran, Schwartz y Marin 1980).
f) Uso de estructuras muy simplificadas, cortas, con pocos sintagmas
y sin apenas oraciones subordinadas. En cualquier caso, estos son los
síntomas generales, pero que no quiere decir que los tengan que sufrir
todos los pacientes y en el mismo grado, ya que se ha comprobado que
estos síntomas son disociables entre sí, tal como luego comentaremos.
Los pacientes paragramáticos, por el contrario utilizan estructuras
sintácticas correctas, pero hacen una selección inadecuada de los ele-
mentos léxicos. En consecuencia, su discurso está gramaticalmente bien
hecho, incluso su prosodia es buena, pero las palabras que emplean lo
hacen ininteligible, bien porque no son las palabras que corresponden,
sino otras relacionadas semánticamente (parafasias semánticas) bien
porque son palabras que no tienen nada que ver con el tema del dis-
curso (parafasias no relacionadas) o porque son las palabras adecuadas,
pero mal pronunciadas (parafasias fonémicas y neologismos).
Veamos cómo se explican estos dos tipos de trastornos (agramatismo
y paragramatismo) en base al sistema de producción del lenguaje. Tal
como hemos visto, los principales modelos de producción de oraciones
coinciden en que hay un primer estadio en el que se especifica la estruc-
tura superficial de la oración que se va a producir. Esta estructura, jun-
to a la información del mensaje que se quiere expresar, determina la
selección de los componentes léxicos concretos, pero esta operación de
selección de los componentes léxicos se realiza ya en un segundo esta-
dio. Los agramáticos (afásicos de Broca) fallan en el primer estadio y
por esa razón no consiguen construir la estructura sintáctica adecuada
y los paragramáticos fallan en el segundo estadio y de ahí que sus
estructuras sean correctas pero no los elementos léxicos. Respecto a los
morfemas y palabras funcionales, es lógico que resulten difíciles para
los agramáticos, pero no para los paragramáticos, ya que no tienen que
ser recuperadas del léxico mental al no tener significado, debido a que
su papel es meramente sintáctico, o de nexo entre las palabras de con-
tenido. En consecuencia, su recuperación se hace en función de la
estructura que se quiere construir.
De todas formas, esta es una explicación genérica para lo que serían
los dos principales síndromes de producción de oraciones. Sin embargo,
ya hemos visto que la maquinaria encargada de la producción de ora-
ciones es muy compleja y está formada por varios mecanismos, cada
110 Tipos de Trastornos Afásicos
uno de los cuales es susceptible de ser lesionado, por lo que es espera-
ble encontrar disociaciones dentro de estos dos grandes síndromes. Aun
cuando muchos pacientes sufren todos los síntomas, hay, sin embargo,
caso puros que sólo sufren algunos de ellos y no otros y casos de des-
trucción parcial en los que manifiestan más alteración en unos síntomas
que en otros.
Para empezar, tenemos que diferenciar entre agramatismo en produc-
ción verbal y producción escrita ya que se han mostrado claras diso-
ciaciones entre estas dos actividades. Así Bub y Kertesz (1982) descri-
bieron el caso de un paciente que era agramático en escritura, pero no
en el habla. Cometía omisiones y errores con las palabras funcionales y
sufijos cuando tenía que escribir y no lo hacía en cambio al hablar. Por
el contrario, un paciente presentado por Isserlin (en Howard, 1985)
escribía correctamente, con estructuras sintácticas adecuadas, buen uso
de las palabras funcionales y de los sufijos adecuados, y sin embargo su
habla era telegráfica.
Dentro de los síntomas del agramatismo también existen disociacio-
nes y en este sentido quizás los trabajos más conocidos son los de Pari-
si (1987) y Berndt (1987). Parisi analizó el habla espontánea de 12
pacientes afásicos en base a los síntomas típicos del agramatismo (lon-
gitud de las oraciones, proporción de palabras funcionales omitidas,
relación entre palabras de contenido y de función, proporción de sufi-
jos verbales incorrectos, etc.), y encontró notables diferencias entre los
pacientes en la presencia y severidad de los síntomas. Así, no encontró
correlación entre la proporción de errores que los pacientes cometen
con los sufijos verbales y la omisión de palabras funcionales. Tampoco
entre longitud de la oración y palabras funcionales, y así, curiosamen-
te, el paciente que hacía las oraciones más largas era uno de los que más
problemas tenía con las palabras funcionales. Con un procedimiento
similar, Berndt (1987) analizó el habla de 6 agramáticos y sus resulta-
dos mostraban claras disociaciones entre los diferentes síntomas. La
más interesante era la disociación entre estructuras sintácticas y marca-
dores gramaticales, ya que algunos pacientes construían oraciones con
buena estructura, pero con ausencia de sufijos y palabras funcionales
mientras que otros, en cambio, no omitían estos marcadores gramatica-
les, pero sus estructuras eran incorrectas. También había disociación
entre fluidez y marcadores gramaticales, ya que, contrariamente a lo
que se podría esperar, los pacientes con menor fluidez no eran los que
más marcadores omitían.
En el paragramatismo también existen disociaciones entre las parafa-
sias semánticas y no relacionadas, por un lado, y las parafasias fonémi-
cas y neologismos, por otro. Esta disociación tiene una fácil interpreta-
ción en los modelos de producción, ya que la recuperación de las
Tipos de Trastornos Afásicos 111
que originan esas dificultades. Para ello el terapeuta utiliza los modelos
de procesamiento del lenguaje, tal como ya hemos visto y formula hipó-
tesis en base a estos modelos. La manera de poner a prueba estas hipó-
tesis es controlando y manipulando toda una serie de variables lingüís-
ticas y no lingüísticas que influyen en la ejecución del paciente y
tratando de interpretar esas variables en el modelo de procesamiento.
Estos diferentes objetivos implican metodologías, procedimientos y
tareas bastante diferentes en uno y otro enfoque. Así, mientras que el
terapeuta clásico se preocupa sólo de comprobar si el paciente falla en
una actividad determinada y cuál es el grado de dificultad que presen-
ta, el terapeuta cognitivo observa qué variables influyen en la ejecución
del paciente, en qué tareas falla y en cuáles su actividad es normal. Por
ejemplo, ante un paciente disléxico el terapeuta clásico le presentaría
una lista de palabras y si comprueba que tiene problemas para leerlas le
pondría la etiqueta de disléxico. Si el número de palabras que consigue
leer es muy bajo hablaría de dislexia severa y si consigue leer un núme-
ro aceptable de palabras hablaría de dislexia moderada. De esta mane-
ra, la única diferencia que se establece entre los pacientes clasificados
dentro de un síndrome es el grado de severidad del trastorno. De hecho,
muchas de las baterías clásicas además de aportar criterios que permi-
ten clasificar a los pacientes en alguno de los grandes síndromes pro-
porcionan una escala sobre la que se clasifica la gravedad del trastorno.
En el caso del Boston esta escala va de 1 a 5, donde el uno significa nula
capacidad de comunicación y el cinco afasia ligera. En el AAT (Aeche
Aphasia Test) la puntuación (sobre una escala de O a 5) no se hace de
forma global, sino particularmente para cada una de las actividades lin-
güísticas que mide la prueba, como son la articulación y prosodia, el
lenguaje automatizado o las estructuras sintácticas. El terapeuta cogni-
tivo, en cambio, cuando evaluase a ese mismo paciente disléxico le pre-
sentaría varias listas de palabras en las que se manipulasen distintas
variables y comprobaría si sus problemas de lectura vienen determina-
dos por el hecho de que las palabras sean frecuentes o infrecuentes, con-
cretas o abstractas, de contenido o de función, etc. En base a esos resul-
tados podría, averiguar, no solo la gravedad del 'trastorno, sino lo más
importante, las causas que originan ese trastorno, esto es, podría dedu-
cir qué procesos cognitivos de los que intervienen en la lectura tiene
dañados ese paciente y cuáles continúan intactos.
El punto de finalización del diagnóstico es también diferente en uno y
otro enfoque. Mientras que el neuropsicólogo clásico intenta por todos
los medios asignar una etiqueta a sus pacientes y de hecho el diagnósti-
co termina con la asignación de la etiqueta, el neuropsicólogo cognitivo
prescinde de las etiquetas o como mucho las utiliza como una primera
aproximación, para centrar la hipótesis y para comunicarse con los cole-
Evaluación de los Trastornos Afásicos 115
gas y pacientes. Pues aun reconociendo que las etiquetas son una buena
manera de comunicar información sobre los pacientes, y de hecho, noso-
tros las hemos utilizado para describir los diferentes trastornos en el
capítulo anterior, sin embargo, la etiqueta no se considera ahora un pun-
to de llegada, sino en todo caso, de partida. Cuando se tiene un pacien-
te delante, el hecho de que venga etiquetado, por ejemplo de disfásico
profundo, no significa que ya esté resuelto el diagnóstico. Por el contra-
rio, el camino a recorrer hasta llegar a conocer exactamente el trastorno
que sufre ese paciente todavía puede ser largo. Y es así porque dentro de
las disfasias profundas puede haber diferencias notables. Puede ser que
tenga el sistema semántico dañado o sólo el acceso al sistema semántico.
Puede tener además problemas de lectura o no tenerlos, etc. En definiti-
va, que las etiquetas no nos dicen todo lo que tenemos que saber del
paciente, porque son muchas las posibilidades de trastornos que existen
y serían necesarias muchas etiquetas para identificar todas esas posibili-
dades. De hecho, como dice Ellis (1987), serían necesarias tantas etique-
tas como procesos cognitivos y conexiones entre estos procesos existan.
Es más, cuando un proceso se descompone en subprocesos que puedan
ser dañados separadamente, eso da lugar a nuevos síndromes. Por ejem-
plo, la dislexia fonológica, que interpretábamos como una lesión del
mecanismo de conversión grafema a fonema, se puede subdividir en tres
tipos, ya que son tres los subprocesos que intervienen en la conversión
grafema a fonema. Y efectivamente, como hemos descrito en el capítulo
anterior existen tres tipos de dislexias fonológicas. Por otra parte, estos
tres tipos de dislexia fonológica se refieren a casos puros en los que sólo
está dañada la ruta fonológica. Pero lo más normal es que los trastornos
sean más complejos porque el paciente sufre lesión en otros componen-
tes del sistema de procesamiento lingüístico y ello repercute también
sobre su conducta, en este caso, lectora.
Otra diferencia notable del enfoque cognitivo respecto del clásico se
refiere al procedimiento seguido en la evaluación. Los pasos típicos del
terapeuta clásico comienzan por la selección de una batería, por ejemplo
el Boston (Goodglass y Kaplan, 1972) o el test de Barcelona (Peña,
1990), y su aplicación completa, desde el principio hasta el final (a no
ser que tenga indicios claros sobre los aspectos deficitarios del paciente,
o disponga de poco tiempo y decida seleccionar un subconjunto de prue-
bas de la batería). Una vez aplicada en su totalidad, puntúa la ejecución
del paciente en cada prueba y construye con esas puntuaciones un perfil
del paciente (la mayoría de las baterías, por ejemplo, el test de Boston o
el test de Barcelona, incluyen una hoja sobre las que se puede trazar el
perfill). Y en base a ese perfil se le aplica la etiqueta correspondiente.
Por el contrario, el terapeuta cognitivo pocas veces aplica una bate-
ría completa y raramente sigue el orden del principio al final. Lo nor-
116 Evaluación de los Trastornos Afásicos
parar los resultados que obtienen los pacientes en tareas que son simi-
lares pero que pertenecen a otra modalidad. Así, si un paciente tiene
dificultades en las tareas de decisión léxica, es interesante comparar su
ejecución en las tareas de decisión léxica visual y auditiva que utilizan
los mismos estímulos (por ejemplo la 5 y la 26, o la 6 y la 27) puesto
que así se puede comprobar si lo hace mejor en una modalidad u otra.
O cuando aparecen dificultades de comprensión, conviene aplicar las
tareas 45 y 46 de emparejamiento palabra-dibujo ya que en una de ellas
se presentan las palabras oralmente y en la otra por escrito, por lo que
podremos saber si sus problemas son de comprensión oral, de com-
prensión escrita o alcanza a ambas modalidades. Una tarea muy intere-
sante en este sentido, que nosotros pasamos siempre a todos los pacien-
tes es la número 51 ya que consta de cinco subtareas de producción que
utilizan los mismos estímulos.
Y tal como ya hemos comentado, esta batería no está diseñada para
aplicar las tareas siguiendo un orden predeterminado, sino que el
orden nos lo indicará la hipótesis que vayamos formando sobre el
paciente. En función de lo que hayamos observado en la entrevista se
comienza por aplicar alguna de las pruebas y a partir de ahí el camino
a seguir viene determinado por la propia ejecución del paciente. Si un
paciente es incapaz de emparejar las palabras que se le nombran con
sus dibujos correspondientes se le puede pasar una tarea de decisión
léxica auditiva para comprobar si reconoce las palabras y/o una tarea
de detección de fonemas, para ver si tiene algún déficit auditivo. En
resumen, que a través del modelo y en función de los resultados del
paciente iremos pasando pruebas que nos lleven a localizar el déficit.
No obstante, para facilitar las cosas, cada prueba del EPLA indica los
posibles caminos a seguir en función de los resultados. En la hoja de
introducción de cada prueba hay un apartado denominado sugerencias
sobre cómo continuar en el que se dan pautas sobre las próximas tare-
as a pasar, de acuerdo con las puntuaciones que va obteniendo el
paciente. Por ejemplo, en la tarea 35 de lectura de oraciones se indica:
"Si el paciente tiene dificultades especiales en la lectura de oraciones,
comprueba si las comprende (tarea 54). Investiga la comprensión y
repetición cuando los materiales se presentan auditivamente (tareas 53
y 12). Comprueba también si la lectura de palabras aisladas se ve
influida por la clase gramatical".
De acuerdo con lo que hemos visto en los capítulos anteriores, los pro-
blemas de comprensión oral pueden producirse en los siguientes proce-
sos: análisis auditivo, léxico auditivo, mecanismo de conversión acústi-
co-fonológico, sistema semántico o en alguna de las conexiones» entre
estos procesos. Estas son las pruebas específicas para cada uno de ellos.
Para evaluar el proceso de análisis auditivo (sordera verbal pura o
sordera para el sonido de las palabras) es importante comenzar por
pruebas audiométricas, para descartar que sea un problema de sordera
periférica. Y la clave diferenciadora está en que los pacientes que sufren
sordera verbal pura dan resultados normales en las pruebas audiomé-
tricas, ya que la información llega intacta hasta el cerebro. Igualmente
conviene comprobar si la incapacidad perceptiva se limita al lenguaje o
es general para todos los sonidos (sordera cortical), pues la terapia es
bastante distinta en uno y otro caso. Téngase en cuenta que en la sor-
dera verbal pura el paciente oye los sonidos, o lo que es lo mismo, hace
el análisis en términos de la intensidad y la frecuencia, aunque no dis-
crimina los fonemas. En cambio, el paciente con sordera cortical ni
siquiera es capaz de percibir los sonidos no verbales. Para comprobar
en cuál de estas dos categorías se encuentra el paciente que estamos eva-
luando se pueden utilizar tareas de reconocimiento de sonidos ambien-
tales. El procedimiento consiste, simplemente, en presentarle distintos
sonidos para comprobar si es capaz de identificarlos, por ejemplo, el
sonido de un teléfono, de una campanilla, de un timbre, de una maqui-
nilla eléctrica, etc. También se puede emplear la tarea de empareja-
miento sonido-dibujo en donde se le presenta una hoja con varios dibu-
jos de elementos sonoros (ej. un teléfono, una campanilla, un silbato y
126 Evaluación de los Trastornos Afásicos
una radio) y se le emite un sonido para que señale el dibujo que le
corresponde.
Una vez descartado que exista un problema de sordera real se entra
en la evaluación propiamente verbal del trastorno, para conocer su gra-
vedad, así como, para descubrir los fonemas con los que tiene mayores
dificultades. Todas las pruebas de discriminación de sonidos, tales como
la de repetir fonemas, presentarle varias letras escritas y pronunciarle un
fonema para que señale la letra que le corresponde, juicios de igual-
diferente entre pares de palabras iguales, etc., son útiles en estos casos.
Algunas de estas pruebas se pueden encontrar estandarizadas y otras se
pueden construir sin mucha dificultad. Las pruebas 1 y 2 de la batería
EPLA están elaboradas con esa finalidad. En la prueba 2 se le pronun-
cian 56 pares de palabras monosílabas, la mitad de las cuales son igua-
les y la otra mitad se diferencian en un solo sonido y el paciente-tiene
que indicar si son iguales o no. Doce de las palabras diferentes se dife-
rencian en el sonido inicial, otras doce en el final y cuatro son metaté-
ticas, esto es, tienen los mismos sonidos pero invertidos (sol-los). Por
otra parte, algunos sonidos se diferencian en la voz, otros en el modo y
otros en el lugar de articulación. La prueba 1 es exactamente igual pero
con no-palabras, con la finalidad de eliminar los efectos léxicos. Las
tareas 3 y 4 del EPLA también son de discriminación de fonemas, pero
ahora el paciente, en vez de tener que decidir si los estímulos son igua-
les o diferentes, lo que tiene que hacer es elegir entre palabras (tarea 3)
o dibujos (tarea 4) que se diferencian en un solo fonema. Igualmente,
conviene pasar las tareas de segmentación fonológica de sonidos inicia-
les (16) y finales (17) de palabras.
También es una buena prueba para evaluar este proceso de análisis
auditivo (no está en el EPLA pero es fácil de preparar) el nombrar al
paciente cada uno de los fonemas para que los repita o que los señale
sobre las letras escritas (ésta sí que está en el EPLA), con el fin de ave-
riguar con qué fonemas tiene mayores dificultades.
Y aunque el trastorno del sistema de análisis auditivo va a entorpe-
cer otros procesos superiores, como son el de reconocimiento de pala-
bras o su acceso al significado, normalmente la alteración no es total,
por lo que el paciente puede realizar en algún grado estas funciones. De
ahí que conviene pasarle pruebas de decisión léxica auditiva (5 y 6 del
EPLA), repetición (7 a 12), denominación de dibujos (51 y 52) y empa-
rejamiento palabra hablada-dibujo (45), para poder determinar el gra-
do de funcionamiento de estos procesos, así como la influencia de los
factores léxicos en el reconocimiento de los fonemas.
Para evaluar el mecanismo de conversión acústico en fonológico
(agnosia fonológica) las tareas más adecuadas son las de repetición (de
la 7 a la 12). Y en especial la de repetición de no-palabras (8) ya que
Evaluación de los Trastornos Afásicos 127
Evaluación de la lectura
En la lectura de palabras aisladas los procesos que intervienen son los
siguientes: análisis visual, léxico visual, mecanismo de conversión grafe-
Evaluación de los Trastornos Afásicos 133
Evaluación de la escritura
Los procesos que intervienen en la escritura son: léxico ortográfico,
mecanismo de conversión fonema-grafema y almacén grafémico (más
los procesos periféricos). Las tareas más adecuadas son las de escritu-
ra al dictado (de la 37 a la 43 del EPLA).
Para comprobar el estado del léxico ortográfico (disgrafia superficial)
tenemos la tarea de escritura al dictado de palabras de ortografía irregu-
lar. Si en la lectura señalábamos que había dificultades para evaluar el léxi-
co, debido a la regularidad del castellano, en la escritura la cuestión es más
sencilla, debido a que no hay total regularidad ya que existen fonemas que
se pueden representar con dos o más letras (/b/ con "b" y "y", /k/ con "k",
"c" y "qu", etc.). Dentro de las palabras irregulares tenemos que diferen-
ciar aquéllas que siguen reglas ortográficas (por ejemplo, se escriben con
Evaluación de los Trastornos Afásicos 137
"b todos los verbos acabado en "aba", o con "h" todas las palabras que
empiezan por "hie" y "hue ") de las que son totalmente arbitrarias. Y las
que realmente nos interesan son las segundas, ya que las primeras las
podemos escribir bien si conocemos las reglas, pero las segundas sólo las
podremos escribir bien si disponemos>de una representación de ellas en
nuestra memoria o léxico ortográfico. Por lo tanto, el dictado de palabras
de ortografía arbitraria (por ejemplo la tarea 42 del EPLA) es lo más útil
para evaluar este proceso. También se puede hacer que los pacientes escri-
ban estas palabras presentándoles dibujos para que escriban debajo su
nombre. Igualmente es de gran ayuda para evaluar la ruta léxica la escri-
tura de homófonos a partir de su definición (44).
Para el mecanismo de conversión fonema-grafema (disgrafia fonoló-
gica) también es clave el dictado de palabras y especialmente de no-
palabras (43) que sólo pueden ser escritas a través de esta ruta. Y como
siempre, la comparación entre la ejecución de no-palabras y palabras
será decisivo (tareas 37 y 43). Cuando la lesión afecta al mecanismo de
conversión fonema-grafema conviene precisar si ésta se produce en el
estadio previo de segmentación fonológica (ya que para convertir los
fonemas de una palabra en grafemas, previamente hay que identificar
los fonemas de esa palabra) o en el propio proceso de conversión en
grafemas. Para evaluar el primer estadio están las tareas de segmenta-
ción fonológica (tareas 16 y 17), que ya hemos comentado antes, y para
el proceso de conversión se pueden dictar cada uno de los grafemas y
combinaciones de grafemas individualmente, para que el paciente los
escriba. De esta manera, obtendremos información acerca de cuáles son
los grafemas con los que tiene más dificultades.
Los trastornos a nivel grafémico se pueden detectar con relativa faci-
lidad, ya que por ser un estadio común a ambas rutas, los pacientes
muestran dificultades tanto al escribir palabras como no-palabras y tan-
to sean frecuentes como infrecuentes. Sus errores son, fundamen-
talmente de sustitución de fonemas y especialmente con algunos fone-
mas determinados (quizás los menos frecuentes). En consecuencia, la
comparación de la ejecución del paciente en las distintas tareas de escri-
tura y el análisis de los errores serán la principal fuente de diagnóstico
de este trastorno. También la tarea 23 del EPLA consistente en decirle
al paciente el nombre de un fonema para que señale entre cuatro letras
la que corresponde, es pertinente para evaluar el almacén grafémico.
Respecto al retén grafémico, por tratarse de una memoria a corto pla-
zo donde se retienen los grafemas antes de ser escritos, la variable fun-
damental que influye en este trastorno es la longitud de la palabra. En
este caso los efectos son aún más dramáticos que en el retén fonológico
ya que empleamos más tiempo en escribir que en hablar y eso implica
que tenemos ocupado el almacén a corto plazo más tiempo (hasta las
138 Evaluación de los Trastornos Afásicos
personas normales tenemos dificultades cuando tenemos que escribir
una palabra larga, por ejemplo "Nabucodonosor" y tenemos que estar
repitiendo las sílabas mientras la escribimos). La comparación entre la
escritura de palabras cortas y largas es la mejor tarea para evaluar este
trastorno. Y por supuesto las pruebas de memoria a corto plazo para
medir el alcance de la lesión (amplitud de memoria de dígitos, capaci-
dad de retención de letras y palabras, etc.).
Para explorar los procesos alográficos no hay ninguna prueba en el
EPLA. Pero se pueden preparar fácilmente. La escritura espontánea y al
dictado siguen siendo las fuentes principales de diagnóstico. Y en este
caso también conviene añadir la copia. Copias que exijan pasar de un
tipo de letra a otra, por ejemplo se le presenta una frase con las palabras
en mayúsculas para que lo escriba en minúsculas o viceversa. En cuanto
al dictado, fundamentalmente, de nombres propios y comunes para com-
probar si sabe cuando tiene que utilizar mayúsculas y minúsculas.
Por último, para comprobar si el trastorno afecta a los procesos
motores es importante contrastar la escritura a mano con la escritura a
máquina. Se puede presentar una palabra, frase o texto para que lo
escriba en ambas modalidades. Si el paciente puede escribir a máquina
y no puede . a mano, claramente se trata de un problema de tipo motor.
Si tiene un problema motor grave que le impide escribir se pueden uti-
lizar letras de plástico o madera de las que se utilizan en los parvula-
rios. Se le colocan las letras sobre l'a mesa y se le dictan palabras para
que las construya buscando las letras que le corresponden.
Tal como hicimos con los trastornos, en el siguiente gráfico basado
en el modelo del procesamiento lingüístico, mostramos, a modo de resu-
men, las principales tareas utilizadas para evaluar cada uno de los dife-
rentes procesos léxicos. (Fig. 20).
1
L Decisión
léxica-visual
Decisión
léxica-auditiva
y
Repetición Categoriz. Lectura
pseudopalabras sinonimia pseudopalabras
Habla Escritura
Fig. 20. Esquema de las principales tareas que se pueden utilizar para evaluar
cada uno de los procesos cognitivos.
Fig. 21.
Fig. 22.
Rehabilitación de los
Trastornos Afásicos
Diseño AB
Diseño ABA
A B A
Pero aun siendo mejor que el anterior, este diseño no está exento de
problemas. Uno que puede surgir. es que la mejoría del tratamiento con-
tinúe después que éste se ha retirado. A veces sucede así porque el tra-
tamiento pone en marcha unas estrategias que el paciente continúa apli-
cando después de retirado éste. Otras veces los efectos perduran porque
el tratamiento consigue desbloquear ciertas conductas y a partir de ese
momento continúa el proceso por si sólo. En estos casos, también nos
quedamos sin saber si la recuperación que experimenta el paciente des-
pués de retirado el tratamiento se debe a la intervención o es producto
de la recuperación espontánea. Obviamente, desde el punto de vista del
paciente la situación es perfecta, pero metodológicamente queda abier-
ta una incógnita.
Diseño de tratamiento múltiple. Si en vez de un tratamiento se quie-
ren poner a prueba dos o más tratamientos distintos, un procedimien-
to que se puede seguir es introducir sucesivamente cada tratamiento. Se
comienza por la línea base, después se introduce el primer tratamiento.
Nueva línea base y nuevo tratamiento. Y así sucesivamente con cuantos
tratamientos se desee: AB A C AD A .... De esta manera,
se puede comprobar cuál es el tratamiento más efectivo (Fig. 25).
Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 157
A B A C A
Tratamiento
Control 1
Control 2
Control 3
denominación
, a. semántica
A Tratamiento B Tratamiento C
Fig. 28. Dibujos con su correspondiente nombre escrito, útiles para la rehabili-
tación de los pacientes con sordera para el significado de las palabras.
Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 171
males como con los pacientes con agnosia semántica, es que el acceso a los
conceptos se hace comenzando por los aspectos más generales para terminar
en los más particulares. De hecho los pacientes cuya lesión no es muy severa
suelen conservar los rasgos más genéricos de los conceptos, aunque no consi-
guen recuperar los más específicos. Tal como hemos descrito, al hablar de este
trastorno en el capítulo anterior, consiguen identificar el objeto que le indica-
mos cuando los distractores están poco relacionados con ese objeto (por
ejemplo puede seleccionar un "tigre" cuando los distractores son un "águi-
la", un "tiburón" y una "rana"), pero cuando los distractores están muy rela-
cionados son incapaces de seleccionar el estímulo que se le indica (por ejem-
plo, seleccionar un "tigre" entre un "león", una "pantera" y un "lobo").
Estos dos datos acerca del funcionamiento del sistema semántico fueron
los que sirvieron a Berhmann y Byng (1992) como punto de partida para
la elaboración de un programa de rehabilitación con resultados muy satis-
factorios. Este programa se centraba en recuperar determinadas categorías
semánticas frente a otras que no recibían tratamiento y que servían de con-
trol. Concretamente, las categorías que recibieron tratamiento fueron tres:
medios de transporte, partes del cuerpo y muebles. Su hipótesis era que,
puesto que el sistema semántico se organiza por categorías, en las catego-
rías en las que se realizase el tratamiento habría mejoría, no sólo en los
items tratados, sino que todos se beneficiarían, ya que todos comparten
alguno de los rasgos. En cambio, no debería producirse ningún tipo de
mejora en los items de las categorías que no recibiesen tratamiento.
Por otra parte, puesto que el acceso al significado va de lo general a
lo específico, el tratamiento comenzaba por enseñar al paciente los ras-
gos genéricos compartidos por todos los miembros de la categoría para
pasar luego a los detalles específicos de cada elemento. Para cada ítem
se presentaba su dibujo, así como su nombre en forma oral y escrita,
para qué los asociase con el dibujo. Al mismo tiempo, el paciente reali-
zaba ejercicios en casa de señalar en un diccionario infantil de dibujos
los objetos que se le iban indicando.
Una vez que se terminaba de trabajar una categoría determinada, se le pasa-
ba una tarea consistente de darle una definición de un determinado objeto (si
no entendía la definición la acompañaban de gestos y mímica) y el paciente
tenía que seleccionar entre varios distractores cuál era el ítem que correspon-
día a la definición. Por ejemplo, se le decía: "Pertenece a la categoría medios
de transporte y se trata de un objeto que tiene cuatro ruedas y se conduce por
tierra" y se le presentaban los items: "avión", "barco" y "autobús". A medi-
da que realizaba bien la tarea, se le iban dando definiciones cada vez más espe-
cíficas y los distractores más relacionados semánticamente con el correcto. Por
ejemplo, la definición era ahora "Pertenece a la categoría medios de transpor-
te y se trata de un objeto que tiene cuatro ruedas, se conduce por tierra y lle-
va muchos pasajeros" y los items: "avión", "barco", "autobús" y "coche".
Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 173
Este tratamiento fue muy efectivo ya que produjo una mejoría impor-
tante y estable de los items tratados. Además, tal como esperaban Berh-
mann y Byng, hubo mejoría dentro de la categoría, pero no en otras
categorías, esto es, los efectos de la terapia alcanzaron a items de la
categoría que no fueron tratados pero no hubo mejoría en los estímu-
los de las categorías que no recibieron tratamiento
Un problema de esta terapia es que está pensada para items concre-
tos que se pueden representar mediante dibujos y obviamente los dibu-
jos son una gran ayuda en cualquier programa de rehabilitación. Pero,
¿qué ocurre con los items abstractos como "dogma", "solidaridad",
"esperanza", etc., difíciles de representar mediante dibujos y que son
justamente con los que estos pacientes suelen tener los mayores proble-
mas? Nosotros hemos utilizado un programa de rehabilitación con-
sistente en explicar estos conceptos mediante la construcción de redes
semánticas con el propio paciente. Partiendo de un concepto que el
paciente había perdido, le tratábamos de explicar su significado y de
relacionarlo con otros conceptos, mediante la construcción de redes
conceptuales en las que participaba el propio paciente. En el siguiente
gráfico se muestran una de las redes construidas (Fig. 29).
lk '/'
senadores diputados audiencia ir- juzgado
Fig. 29. Red semántica utilizada para explicar los conceptos relacionados con la
palabra "ley".
174 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos
consigue aplicar esta estrategia podrá convertir todas las palabras lar-
gas que le resultan tan difíciles en palabras cortas que están a su alcan-
ce.
Apraxia del habla. No nos vamos a detener a describir las activida-
des destinadas a recuperar este trastorno ya que aparecen en la mayor
parte de los manuales de logopedia y tratamiento de las afasias. Por
ello, sólo indicaremos algunas sugerencias generales (para una informa-
ción más precisa se puede consultar Perelló, Guixá, Leal y Vendrell,
1979, Peña y Pérez, 1990).
Una recomendación importante es aprovecharse de los residuos que
conserva el paciente. Es bastante común que estos pacientes no sean
capaces de nombrar una palabra cuando lo tienen que hacer de mane-
ra consciente y, sin embargo, la pronuncien sin dificultad cuando emi-
ten relatos automatizados, por ejemplo, en una canción, en una poesía,
en series como los días de la semana, los primeros números, etc. En
estos casos es muy útil el trabajar las palabras a partir de esas series
automatizadas.
Otra recomendación es comenzar por los fonemas más fáciles de arti-
cular: las vocales antes que las consonantes, dentro de las consonantes
las que tienen el punto de articulación externo antes que las que lo tie-
nen interno ya que las primeras son más fáciles de mostrar al paciente,
Una vez que se pase a las palabras comenzar por palabras cortas y con
sonidos repetidos. Por ejemplo, palabras que están formadas por dos
sílabas iguales: pepe, coco, bebe... Después cambiar la vocal de una c1(
las sílabas: pepa, coca, beba... Finalmente la consonante: pera, cosa.
besa...
quitar y poner sonidos a las palabras, etc., sirven para que el paciente
vuelva a adquirir de nuevo la conciencia fonológica. Ejercicios del tipo
de decirle una palabra (por ejemplo "salón"), para que diga otra que
rima con ella (ejemplo "balón"), de señalar entre varias palabras la que
suena diferente (nube, tuve, sube, nudo), o de cambiarle, quitarle o
ponerle un sonido, para que se convierta en otra palabra diferente.
Actualmente, existen abundantes trabajos con ejercicios muy variados,
si bien es cierto que la mayoría están pensados para niños.
A continuación es cuando se pasa a explicar que los sonidos se pue-
den representar mediante signos gráficos. Berndt y Mitchum (1994) usa-
ban objetos de colores para representar sonidos discretos. Por ejemplo,
los fonemas /s//i//U podrían ser representados mediante un objeto rojo,
otro azul y otro amarillo respectivamente. La finalidad de la tarea era
conseguir que el paciente colocase los objetos en función de los sonidos
que se le indicaban. Una posibilidad era alterando el orden de los soni-
dos, por ejemplo, /1//i//s/, que supondría colocar los objetos en el orden:
amarillo, azul, rojo, otra era eliminando alguno de los sonidos, (ejemplo
/s//i/: rojo, azul) o repitiendo alguno de ellos (/1//i//s//i/: amarillo, azul,
rojo, azul). Igualmente se puede hacer el ejercicio opuesto de colocarle
los objetos en un orden determinado para que el paciente trate de emitir
los sonidos correspondientes: ej. amarillo, azul, rojo: (/1//i//s/).
Y ya en la última parte del programa se pasaría a la realización de
tareas de segmentación de grafemas sin la participación de los fonemas.
Para esta actividad son muy adecuadas las letras de plástico que permi-
ten realizar ejercicios de formar palabras quitando, poniendo o combi-
nando letras. Así, "caro" se puede convertir en "aro" quitando una
letra, en "claro" añadiendo una letra, en "cara" cambiando una letra,
en "carolina" añadiendo varias, etc.
El segundo estadio, el de aplicación de las reglas de conversión gra-
fema a fonema, es en el que más dificultades suelen tener los pacientes
(y también los niños que están aprendiendo a leer), debido a que la rela-
ción entre los grafemas y fonemas es puramente arbitraria. No hay nin-
guna información en las letras que indique cómo deben ser pronuncia-
das. El sonido /t/ se representa con la letra "t" porque así se ha decidido
arbitrariamente, pero no porque exista algún rasgo en esa letra que lle-
ve a pronunciarla así. Por esta razón a los pacientes les puede resultar
enormemente difícil memorizar esa relación y obliga muchas veces a los
terapeutas a tener que buscar algún modo de facilitar el aprendizaje,
por ejemplo, haciendo uso de alguna clave que permita establecer cier-
to tipo de relación entre los grafemas y los fonemas.
En este sentido, De Partz (1986) consiguió que un paciente aprendie-
se de nuevo estas reglas asociando cada grafema con una de las palabra
que aun podía leer. Aprovechando su capacidad de lectura léxica, hizo
Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 183
que el paciente asociase cada letra con una palabra: "a" con "alió", "b"
con "bebé", "c" con "carole", etc. Durante las primeras asociaciones el
paciente aprendía a asociar cada letra con su correspondiente palabra,
de manera que cuando se le presentaba la letra respondía con toda la
palabra. Después le enseñó a segmentar el primer fonema de la palabra
alargando exageradamente su emisión (por ejemplo para la palabra
"alío" decía "aaaaaaaaaalló"). A continuación le pedía que pronuncia-
se sólo el primer fonema de la palabra y silenciase el resto. Finalmente,
sólo tenía que emitir ese sonido ante la presencia del grafema.
Esta técnica ha sido utilizada también con éxito en otras muchas oca-
siones (Berndt y Mitchum, 1994). Si bien es cierto, que al principio los
pacientes tienden a emplear toda la palabra asociada al grafema en vez
del primer fonema (para leer "ácido" puede decir "alío, carole....").
Basados en estos trabajos, nosotros hemos desarrollado un método
de rehabilitación consistente en obtener la forma de la letra a partir de
una palabra que comienza con esa letra (y por lo tanto con ese sonido).
Por ejemplo, la "s" se deriva del dibujo de una "serpiente", la "m" del
dibujo de una "montaña" la "b" de una "bota". De esta manera el
paciente asocia la letra con el dibujo y con el sonido (del dibujo de una
serpiente se extrae la "s" parecida visualmente a la serpiente y también
el sonido: sssssssssserpiente —> s, del dibujo de una montaña se
extrae la "m" parecida visualmente y también el sonido: mmmmm-
montaña, etc.). Este procedimiento ,evita la arbitrariedad de la relación
de las letras con su pronunciación (en la figura se pueden ver algunos
de los dibujos utilizados) (Fig. 30).
Una vez obtenidos los sonidos procedentes de la conversión grafema-
fonema, el último paso es el de ensamblar esos sonidos en una palabra.
Para reenseñar a los pacientes a ensamblar los sonidos, Berndt y Mit-
chum (1994) comenzaban con combinaciones de dos fonemas que su
paciente conseguía leer separadamente. Primero, combinaciones del tipo
consonante-vocal. Le pedían al paciente que dijese los sonidos de cada
grafema, actividad que hacía totalmente bien y después que tratase de
juntar ambos sonidos sin dejar pausa por el medio. Durante seis sesio-
nes utilizaban la misma vocal y únicamente cambiaban la consonante
(ejemplo, ta, ma, fa, pa..). Después, otras seis sesiones utilizaban la
misma consonante y cambiaban la vocal (ejemplo, ta, te, ti..). Cuando
conseguía realizar bien esta tarea pasaban a la estructura CVC, poste-
riormente a la estructura VC y finalmente a las sílabas de dos conso-
nantes seguidas CCV, CCVC.
En castellano, el tratamiento de estos pacientes se puede realizar
tomando la sílaba como unidad de trabajo, ya que el castellano es un
idioma muy silábico y las sílabas son más fáciles de ensamblar. De
hecho, Friedman y Nitzberg Lott(1996) rehabilitaron a un paciente con
1 84 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos
Fig. 30. Algunos de los dibujos utilizados para facilitar la memorización de las
reglas de conversión grafema-fonema.
Fig. 31. Ejemplos utilizados para facilitar el aprendizaje de las palabras homófo-
nas.
las reglas grafema fonema y fonema grafema nos puede servir de ejem-
plo (realmente, se trataba de una dislexia evolutiva, aunque el progra-
ma puede servir también para las adquiridas). Utilizaban letras de plás-
tico y los pasos que seguía con cada palabra eran los siguientes:
1.- El sujeto sugería palabras y las formaba con letras de plástico.
2.- Cuando formaba dos palabras que compartían algún grafema se
le nombraban las dos para que se fijase en el sonido que tenían en
común y se le mostraban las letras que aparecían en ambas palabras. De
esta manera, se le hacía ver que el grafema siempre tenia el mismo soni-
do aunque formase parte de palabras distintas.
3.- El sujeto copiaba la palabra en su cuaderno nombrando en voz
alta cada letra a medida que la iba escribiendo.
4.- Comprobaba que la palabra que había escrito era igual que la que
formaban las letras de plástico. A continuación la leía en voz alta.
Este procedimiento lo repetían con cada palabra y en su casa el
paciente escribía de nuevo las palabras que había aprendido durante la
sesión. Al comienzo de la sesión siguiente se revisaban las palabras ense-
ñadas en los días anteriores.
Disgrafia superficial. Los disgráficos superficiales, a diferencia de los
disléxicos superficiales no pasan desapercibidos en el español, debido a
sus errores ortográficos, ya que como hemos dicho la escritura no es
totalmente trasparente. Dentro de estos problemas ortográficos tenemos
que distinguir los que se producen como consecuencia de no aplicar las
reglas de ortografía (por ejemplo, escribir con "b" las palabras que
comienzan por la sílaba "bur" o con "h" las que comienzan por la síla-
ba "hie"), de los que se producen por no conocer la forma ortográfica
exacta de las palabras de ortografía arbitraria, esto es, las que no están
sujetas a reglas ortográficas (por ejemplo "vaca", "humo" o "bota").
Para el reaprendizaje de las reglas ortográficas, se pueden seguir los
procedimientos que normalmente se emplean en el ámbito escolar, como
son la memorización de una regla e inmediata escritura de palabras
para que la aplique, la escritura de listas de palabras que cumplen una
determinada regla para que el propio sujeto descubra esa regla, etc. Y
por supuesto, si el paciente conserva algún residuo aprovecharlo. Hat-
field (1982) enseñó algunas reglas basándose en palabras que el pacien-
te conseguía escribir bien (por ejemplo "rain" por similitud con "Spain"
que sí que escribía correctamente).
En cuanto a las palabras de ortografía arbitraria, el problema es dis-
tinto, ya que el paciente ha perdido la representación ortográfica de las
palabras que tenía en su memoria. El objetivo de la terapia es ahora tra-
tar de ayudar a memorizar esas representaciones. En este sentido, la
presentación de dibujos con la palabra escrita debajo para que el
paciente la asocie al dibujo y fije la forma exacta de la palabra, es una
190 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos
buena técnica. O simplemente que analice y escriba las palabras con las
que tiene dificultades. Aliminosa, McCloskey, Goodman-Schulman y
Sokol (1993), utilizaron un método de fijación de palabras que resultó
muy eficaz. Comenzaban por presentarle al paciente la palabra que no
conseguía escribir, escrita sobre una tarjeta de cartulina. El paciente
tenía que mirar detenidamente la palabra y después tratar de escribirla
de memoria. Si la escribía bien se pasaba a otra palabra. De lo contra-
rio, la tenía que estudiar de nuevo y volverla a escribir.
Pero el programa más original y eficaz en el tratamiento de la dis-
grafia superficial es sin duda el elaborado por De Partz, Seron y Van der
Linden (1992). Estos autores también se basaron en la ayuda mnemo-
técnica que suponen los dibujos, pero prepararon dibujos en los que
además de aparecer el significado de la palabra apareciese de alguna
forma el grafema o grafemas conflictivos. Así, si el paciente escribe
"hospital" sin "h", la forma de recordarle que la lleva podría ser un
dibujo en el que la cama en la que se encuentra el enfermo tenga la for-
ma de "h". Si escribe "vaca" (animal) con "b", la forma de los cuernos
podrían recordarle que se escribe con "y". O la forma de la bota podría
recordarle que se escribe con "b", tal como se puede ver en la siguien-
te figura (Fig. 32).
Uno de los problemas de este método es que si el paciente escribe
muchas palabras de manera incorrecta habría que preparar muchos
dibujos. La solución que encontraron De Partz y cols. fue que después
de enseñarle unas cuantas palabrás con este procedimiento fuese el pro-
pio paciente quien originase imágenes para las palabras con las que
tenía dificultades. De hecho encontraron que el tratamiento era efectivo
con ambos procedimientos, tanto con las palabras enseñadas por el
terapeuta como con las que había originado el paciente.
Carlomagno, Iavarone y Colombo (1994) más que un programa con-
creto, expusieron una serie de actividades que también pueden ser muy
útiles para la rehabilitación .de las disgrafias superficiales cuando por
alguna razón no se puede aplicar la terapia de dibujos.
— Una de ellas es la copia y copia retardada. En un primer momento,
se le presenta al paciente la palabra que tiene que escribir, junto con
otras que actúan como distractores para que señale la que se le pro-
nuncia. Después se retiran todas las palabras y se le pide que copie la
que se le acaba de pronunciar. En un principio se le deja que la copie
inmediatamente después de haberle retirado la que tenía delante. Des-
pués se le va distanciando el tiempo desde que se le retira la palabra
hasta que empieza a copiarla.
— Otra actividad es la de ordenamiento de letras. Se le presentan
las letras de la palabra que tiene que escribir de forma desordenada
para que el paciente las ordene. Junto a las letras se le presenta un
Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 191
Fig. 32. Ejemplos utilizados para recordar la forma ortográfica de las palabras
irregulares.
192 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos
Fig. 33. Ejemplos utilizados para facilitar la escritura de las palabras homófonas.
Fig. 34. Ejemplo utilizado para facilitar la identificación del sujeto y el predica-
do de la oración.
¿Cuándo? etc., para identificar al resto de los componentes. Por ejemplo,
en la oración: "El gato cazó un ratón esta mañana en el jardín" se comen-
zaría por buscar la acción. (cazar) y a continuación a plantearse las pre-
guntas sobre esa acción: ¿Quién cazó?, ¿Qué cazó?, ¿Cuándo?, ¿Dónde?
Jones comenzó con oraciones simples y continuó con oraciones cada
vez más complejas y con más elementos a medida que el paciente iba
mejorando. Su mejoría se manifestó, no solo en la comprensión, tanto
oral como escrita, sino también en la producción, ya que cuando
comenzó el tratamiento, este paciente padecía un severo agramatismo
en el que la mayor parte de sus expresiones eran holofrásticas y a raíz
del tratamiento era el propio paciente el que analizaba sus propias fra-
ses y se daba cuenta de las palabras que le faltaban para completar la
oración. Esta mejoría en todos los ámbitos del lenguaje indica que, al
menos en este paciente, el problema ásintáctico era común para la com-
prensión y producción tanto oral como escrita.
Basados en el programa anterior, Schwartz, Saffran, Fink, Myers y Mar-
tin (1994) desarrollaron un protocolo de entrenamiento en el que el pacien-
te tenía que leer en voz alta una oración y después responder a las pre-
guntas de "¿Quién?, ¿Qué?, etc. y subrayar de un color distinto cada uno
de los sintagmas de la oración a medida que iba respondiendo a las pre-
guntas (por ejemplo, el sujeto en rojo, el objeto directo en azul, el objeto
Rehabilitación de los Trastornos Afásicos 199
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