REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C01807031805523
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
La Trinidad 19/03/2018

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 24.455.584 Castillo Perez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Jose David

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Aragua Girardot Girardot 15 09 1994
Ciudad País Nacionalidad
Maracay Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Miranda Baruta Las Minas De Baruta
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Caracas Las Minas De Baruta El Relleno
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
57 02129457238 04268041199 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
04/03/2018 01:56:12 AM 3.00 Bs. 001520187968 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Público, como para el Usuario.