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Sebastián Ugarte U (1), Edgar Jiménez (2), Alfredo del Despósito (3)
como la mortalidad por Síndrome de Distrés Respirato- estudio, este modo ventilatorio fue aprobado formal-
rio Agudo (SDRA) sigue siendo significativamente alta. mente en el 2001 por la FDA de los EE.UU. para su uso
En estos casos más graves, se puede utilizar algunas en adultos12-13.
alternativas consideradas como “de rescate”: ventilación Desde entonces la VAFO es cada vez más usada en
posición prono, óxido nítrico, Oxigenación con Mem- Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), en el subgrupo
brana Extracorporea (ECMO) y VAFO. de pacientes con falla respiratoria aguda con hipoxemia
La VAFO entrega frecuencias elevadas –habitual- refractaria a ventilación mecánica convencional.
mente de 240 a 900 ciclos por minuto- de pequeños
volúmenes corrientes. Estos volúmenes en ocasiones
resultan ser menores al espacio muerto anatómico INTERCAMBIO GASEOSO DURANTE LA VAFO
(VD)1-3. El flujo oscilatorio rápido es creado por un
dispositivo similar al altoparlante de sonidos graves de un La ventilación de alta frecuencia oscilatoria utiliza una
equipo estéreo aplicado a un circuito de presión continua frecuencia respiratoria rápida y un Vt relativamente bajo.
positiva de la vía aérea (figura 1). Desde 1992, se ha Conceptualmente, el uso de una modalidad donde el Vt
utilizado ampliamente la VAFO en casos de síndromes puede ser menor al VD parece intrínsecamente anti-
de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes pediátri- fisiológica. De hecho, la ventilación alveolar (VA) se
cos y neonatos, lo que ha llevado también a la aplicación calcula mediante la siguiente fórmula, en donde f es la
de este modo ventilatorio en pacientes adultos con frecuencia respiratoria, Vt el volumen corriente y VD el
SDRA grave. Esta nueva modalidad ha resultado útil en espacio muerto fisiológico:
el tratamiento de pacientes adultos en quienes no se ha VA = f (Vt - VD)
conseguido una mejoría de la oxigenación o de la acidosis Si el flujo neto de gas fuera el único mecanismo para
respiratoria mediante la ventilación mecánica convencio- lograr el intercambio gaseoso, esta técnica simplemente
nal (VMC). Las técnicas específicas para la óptima no funcionaría. Sin embargo, las observaciones de perros
utilización de la VAFO en los pacientes críticos adultos jadeando han mostrado la utilización de ventilación de
están en evolución. Tal como ocurre con numerosas alta frecuencia en la naturaleza. En las UCIs, que utilizan
intervenciones en situaciones críticas, esta técnica requie- esta modalidad ventilatoria, se ha corroborado que la
re de frecuentes reevaluaciones del paciente y es esencial VAFO puede lograr un intercambio gaseoso adecuado.
su reprogramación frecuente cuando ocurren cambios en Hay una serie de factores que actúan en cualquier
la condición del paciente. actividad ventilatoria, ya sea mecánica o espontánea, que
En los adultos, la experiencia con VAFO se limita a pasan a ser relevantes en la ventilación de alta frecuencia.
siete estudios observacionales4-10 y un estudio controlado Sabemos que cuando un medio gaseoso se desplaza,
y aleatorizado11. Los estudios observacionales demostra- movido por una fuerza, se mueven con él todas las
ron mejoras significativas en la oxigenación mediante moléculas disueltas en ese medio, este fenómeno se
una estrategia agresiva de “pulmón abierto” usando conoce como convección. Y en la ventilación mecánica
VAFO, y estos estudios sugieren que los mejores resultados convencional este es el principal mecanismo de intercam-
se obtienen cuando se aplica la VAFO precozmente4-5. bio gaseoso que depende directamente del gradiente de
Derdak y cols11 llevaron a cabo un estudio multicéntrico concentración gas y el flujo del medio gaseoso en el que
aleatorizado, controlado, de no-inferioridad, comparan- este gas está contenido. Como se mencionó, la ventila-
do VAFO con una estrategia de ventilación convencional ción por convección (con un flujo real de una masa de gas
en sólo 148 adultos. La aplicación de una Paw significati- en los pulmones) es a menudo todo lo que estudiamos
vamente más alta en el grupo de VAFO, se asoció a una cuando analizamos la ventilación mecánica, pero en
mejoría temprana en la relación de la presión parcial VAFO debemos estudiar otros conceptos.
arterial de oxígeno con la fracción de oxígeno inspirado El valor asignado al VD no es un absoluto. Durante
(PaO2/FiO2) en comparación con el grupo con VMC. la VAFO, unos pocos alvéolos están lo suficientemente
Sin embargo, esta diferencia no persistió más allá de 24 próximos a las vías respiratorias de conducción para que
horas. La tasa de mortalidad en el grupo VAFO fue de parte del flujo neto de gas pueda entrar en ellos incluso
37%, en comparación con un 52% en el grupo de VMC, con volúmenes considerados por debajo del VD14-16,
pero esta diferencia no fue significativa, dado probable- pero esto ciertamente no es suficiente para alcanzar y
mente al pequeño tamaño muestral requerido para este permitir una ventilación efectiva. Existen entonces otros
tipo de estudio. Sólo se alcanzó significación estadística mecanismos para conseguir la ventilación y que se
en el subgrupo de pacientes más graves. Los autores describirá a continuación.
llegaron a la conclusión de que la VAFO es un modo La insuflación del ventilador mecánico también ge-
seguro y eficaz de ventilación para el tratamiento de la nera una dispersión longitudinal (llamada dispersión de
falla respiratoria aguda en los adultos. Basado en este Taylor) ocasionada por este flujo de convección. Se trata
de un movimiento giratorio que origina remolinos como por el ventilador. Este fenómeno conocido como “pende-
resultado del flujo neto de gas que favorece mezclas lluft” y que se ha descrito durante las detenciones
gaseosas de las vías respiratorias y los alvéolos frente al transitorias del flujo durante la transición de la inspira-
gas14,17. Además de esto, en las unidades alveolares ción a la espiración, se ha postulado como uno de los
yuxta-mediastínicas cercanas al corazón, la transmisión fenómenos físicos que permiten el intercambio gaseoso
del movimiento mecánico de este órgano durante las durante la VAFO aún sin contar con flujo convectivo
contracciones también facilita el intercambio gaseoso. La importante.
mezcla de gas dentro de las unidades alveolares se La oxigenación, similar a la VMC, está determinada
produce por difusión molecular durante la ventilación por la FiO2 y la Paw. En cambio, los factores determinan-
espontánea y se ha postulado que las oscilaciones de la tes de la eliminación de CO2 son la amplitud de la
VAFO mejoran esta difusión molecular18. (Figura 2) presión de oscilación (∆P) y el ajuste de frecuencia,
Si se produce un flujo laminar, como en la VAFO, el medida en ciclos por segundo o Hertzios (Hz). El
gas en el centro de la tráquea se moverá más rápido y la aumento de la ∆P y la disminución de los Hz aumentan
velocidad del gas disminuirá hacia la pared bronquial el volumen corriente entregado y disminuyen la PaCO2.
(ver figura 2), creando un perfil de flujo parabólico. Bajo Por el contrario, la disminución de la ∆P y el aumento de
ciertas condiciones, el flujo en la periferia de la las vías los Hz, reducen el volumen corriente entregado y deter-
respiratorias en realidad termina moviéndose en forma minan que la PaCO2 aumente. Este es una de las mayores
retrógrada, lo que permite la ventilación. Este flujo diferencias con la VMC, en donde el aumento de la
coaxial ha sido demostrado en modelos experimentales frecuencia es inverso a la capacidad de disminuir la
mediante fotografías con técnicas contraste de gases. PaCO2 y viceversa. A su vez, es importante reconocer que
Debido a la heterogenicidad de las lesiones pulmo- la ∆P es máxima en las conexiones del ventilador y vía
nares en los pacientes con SDRA, existen regiones que aérea proximal y se amortigua a medida que se desplaza
difieren en elastancia, resistencia de vía aérea, o inertan- hacia las partes más dístales de la vía aérea (por ej.: a nivel
cia y las constantes de tiempo de su llenado (o vaciado) alveolar la amplitud es sólo un 10% del valor inicial).
en respuesta a un cambio de la presión transpulmonar En situaciones de hipercapnia refractaria, el flujo
no son las mismas. Entonces se puede producir un coaxial con una fase de flujo retrógrado periférico es uno
movimiento de gas desde algunos alvéolos hacia otros, de los aspectos críticos para mantener la ventilación
incluso, en ausencia de un flujo neto de gas suministrado alveolar y esta es una de las razones por las que se emplea
Figura 1. Esquema simplificado del ventilador oscilatorio Figura 2. Flujo laminar con velocidades de flujo diferentes con espiración activa que
de alta frecuencia: comprende fundamentalmente un favorece un flujo coaxial con difusión facilitada por los movimientos moleculares
flujo inspiratorio alto contra una válvula espiratoria que entre láminas de flujo inverso.
mantiene la presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) al que se agrega un oscilador que genera rápidas
oscilaciones en el sistema.
el manguito del tubo traqueal levemente desinflado para cm H2O) manteniendo un nivel de ventilación orienta-
favorecer la fuga de gas, hasta lograr un descenso de 5 cm do por el pH, con niveles >7,25 como aceptables. Esto
H2O de la Paw que se ha compensado con aumento del contrasta con estudios anteriores de VAFO en adultos
flujo basal del ventilador (Figura 3). que utilizaron frecuencias medias de 5 Hz (rango de 6 a 3
Hz) y amplitudes entre 60 y 70 cm H2O.
Por otra parte, si consideramos que el tejido pulmo-
ESTRATEGIA VENTILATORIA PROTECTORA USANDO nar es más fuerte cuando las fuerzas mecánicas se
VAFO: “ABRIR EL PULMÓN, MANTENERLO distribuyen uniformemente a lo largo de su área, enten-
ABIERTO Y QUIETO” deremos que su heterogeneidad con reducciones localiza-
das de su superficie, por ejemplo, causadas por
La VMC puede producir lesiones pulmonares a través de atelectasias, se traduce en un aumento localizado del
sobredistensión volumétrica, altas presiones, por atelec- estrés. Este concepto físico de “concentración del estrés”
totrauma (apertura-cierre cíclica), que contribuyen a la (a menudo llamado “elevadores del estrés” o “bandas de
distorsión y eventual ruptura del citoesqueleto y a la estrés”), implica la existencia de una ubicación en un
generación de mediadores proinflamatorios (biotrauma) cuerpo donde el estrés se concentra, adyacente a reduc-
y la consecuente activación de procesos proteolíticos y ciones locales de su superficie. Esto explica por qué la
apoptóticos. verdadera fuerza de fractura del tejido pulmonar es
La VAFO parece tener características teóricas ideales siempre menor que el valor teórico: porque los tejidos
como una estrategia de protección pulmonar debido a enfermos contienen áreas heterogéneas que concentran el
que desarrolla un nivel de presión constante sin sobrepa- estrés en sus inmediaciones. Sabemos por la ingeniería
sar los puntos de inflexión superior e inferior de la curva estructural que las grietas de fatiga comienzan siempre a
Presión-Volumen y disminuye las deformaciones pulmo- partir de elevadores del estrés, por lo que la eliminación
nares mecánicas asociadas a cambios de volumen cíclicos de tales defectos aumenta la resistencia a la fatiga. Este
(figura 3)10,20,21. Hay estudios en animales que han sería uno de los fundamentos teóricos de realizar manio-
mostrado un factor protector al usar Paw elevadas que bras de reclutamiento alveolar inicialmente y luego evitar
evitan el atelectrauma y estudios en humanos que han el colapso con una Paw elevada y constante, buscando el
utilizado una reducción de los Vt con un algoritmo reclutamiento y evitando el desreclutamiento potencial
VAFO que da prioridad a la consecución de la frecuencia de la fase espiratoria. Sin embargo, aún no hay estudios
más alta posible, junto con el uso de una mayor ∆P (90 que hayan demostrado la real utilidad de este enfoque
basado en el pleno reclutamiento.
Figura 3. Curvas volumen-tiempo en diversas estrategias ventilatorias. Los puntos de inflexión superior e inferior están señalados por las
respectivas líneas de segmentos, para ilustrar el menor estrés mecánico cíclico teórico que implica la VAFO. (VMC: ventilación mecánica
controlada, VAFO: ventilación oscilatoria de alta frecuencia).
ción, deben reajustarse las presiones del ventilador y estar permitirnos usar los valores más altos posibles de fre-
atento a la presencia de tapones mucosos y una posible cuencia (Hz). Los valores iniciales generalmente utilizan
movilización de abundantes secreciones de las vías respi- un flujo basal de 35 L/min, con ∆P de 90 cm H2O y
ratorias. frecuencia entre 4 y 7 Hz, según el pH (ver Tabla 2).
La PaCO2 se mantiene normal o en rangos de
hipercapnia permisiva (es decir con un pH > 7,2 - 7,25)
PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA usando una ∆P máxima (90 cm H2O) y en casos
refractarios, con una leve fuga aérea en torno al tubo
Los pacientes en VAFO deben estar profundamente endotraqueal, desinflando el manguito hasta producir
sedados y paralizados durante la fase inicial de su enfer- una reducción de unos 5 cm de H2O en la Paw, que se ha
medad. La falta de movilidad expone a estos pacientes a compensando con la elevación del flujo basal anterior-
un mayor riesgo de tromboembolismo pulmonar. Por mente (Figura 4). Se tratan de aumentar los Hz al valor
esta razón deben utilizarse mandatoriamente medidas más alto posible, por lo general de 9 a 10 Hz, aunque
profilácticas que incluyan botas de compresión neumáti- algunos proponen llegar a frecuencias de 14 o 15 Hz
ca, medias de compresión, y esquemas de dosificación (Figura 5), para así usar volúmenes corrientes muy
subcutáneos con heparina regular o de bajo peso molecu- pequeños y mantener al pulmón “quieto” y libre de
lar, siempre y cuando no existan contraindicaciones, potenciales fuerzas mecánicas asociadas a ciclos de colap-
como por ejemplo: hemorragia intracraneal, cirugía de so y reapertura (atelectotrauma).
columna reciente. La ecografía Doppler puede ser de
utilidad para identificar precozmente la trombosis venosa
de las extremidades inferiores. AJUSTES Y CAMBIOS DURANTE LA VAFO
Figura 5. 1. Monitorización de presión media. 2. Encendido/apagado. 3. Monitorización amplitud de la onda de presión(∆P). 4. Ajuste de la
amplitud de la onda de presión (∆P). 5. Ajuste del porcentaje de tiempo inspiratorio. 6. Ajuste de flujo. 7. Ajuste de la presión media. 8. Ajuste de
frecuencia (en Hz).
Existen dos corrientes para la programación de la puede indicar que el paciente está todavía hipovolémico
ventilación mecánica convencional posterior a la VAFO. La debido al efecto de las presiones elevadas de las vías
primera corresponde a la ventilación protectora de acuerdo respiratorias que se transmiten a las presiones intravascu-
al protocolo de ARDS Network, con volúmenes corrientes lares medidas. Esto es especialmente cierto cuando la
de 6 ml/Kg de peso predicho, PEEP igual o mayor a 16 cm Paw excede los 30 a 34 cm H2O. Si el paciente está
H2O y una FiO2 de 0,5 o menos. En cambio, existe la hipotenso, en general administramos una serie de bolos
alternativa de comenzar la ventilación convencional con de volumen (por ej: bolos de 500 ml de solución salina
Ventilación por Liberación de Presión (APRV). Esto persi- normal o glóbulos rojos si existe anemia importante)
gue aprovechar la ventilación espontánea del paciente por lo hasta que la PVC o PCPw hayan aumentado en 5 a 10
que es necesario haber retirado el bloqueo neuromuscular mm Hg. En ese momento, si persiste la hipotensión se
previamente. Básicamente se programan dos niveles de pueden añadir vasopresores y reevaluar el diagnóstico
CPAP, con una presión alta de 24 cm H2O y una presión diferencial de las posibles causas de la hipotensión.
baja de entre 0 y 8 cm H2O, con un tiempo en presión alta
de 4,2 segundos y un tiempo de presión baja de 0,6 – 0,7 2) Neumotórax
segundos. La modalidad APRV combina los efectos de la Es importante señalar que el neumotórax durante la
presión positiva continua de la vía aérea en un alto nivel VAFO puede no causar cambios en el Paw y el paciente
(CPAP), con un descenso transitorio de la CPAP a un nivel sólo desarrollar hipotensión progresiva y desaturación10.
inferior, que permite el incremento de la ventilación alveolar La amplitud puede verse aumentada significativamente y
lo que facilita la disminución de los niveles de CO2 (1). Con es necesario un grado de entrenamiento del personal para
esta modalidad es posible hacer la transición a la VMC un su sospecha y confirmación precoz, si el tiempo lo
poco antes, con Paw < 24 cm de H2O. permite, con una radiografía de tórax portátil inmediata.
Es necesario obtener una determinación de gases en Detectar el lado del neumotórax puede ser difícil por
sangre arterial 20 a 30 minutos después de la transferen- auscultación. Dado que durante la VAFO el ruido de
cia a la VMC para guiar los ajustes del ventilador, de una fondo del ventilador y su transmisión difusa por las vías
manera más precisa. respiratorias hacen difícil la auscultación. La disminu-
ción de la movilidad del pecho en el lado afectado que
generalmente ocurre, proporcionará un signo físico clave
PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA VAFO Y para su diagnóstico precoz.
QUÉ HACER FRENTE A ELLOS En caso de alta sospecha y urgencia se debe drenar el
hemitorax presunto a la espera de la radiografía de tórax.
En el paciente crítico durante la VAFO se pueden
enfrentar algunas situaciones clínicas complejas, las tres 3) Acidosis respiratoria
más frecuentes son hipotensión, neumotórax y acidosis Como se mencionó anteriormente, la ventilación en la
respiratoria las que desarrollaremos con más detalle a VAFO tiende a usar volúmenes corrientes cercanos al
continuación. espacio muerto fisiológico e incluso menores, y esto puede
producir hipercapnia. En los pacientes que son sometidos
1) Hipotensión a VAFO la mantención de niveles controlados de CO2
En ocasiones, los pacientes desarrollan hipotensión poco (con pH ≥ 7,25) puede no ser fácil, y es necesario evaluar
después de la transferencia a VAFO o a otras estrategias la ventilación y los gases en sangre arterial rutinariamente
que usen Paw elevadas. Esto generalmente sugiere hipo- para evitar aumentos incontrolados de la de PaCO2.
volemia relativa y responde bien a bolos de volumen por Cuando no es posible corregir el aumento de la
vía intravenosa. Es importante tener en cuenta que PaCO2 con la disminución de la frecuencia y aumentos
incluso una presión venosa central o presión de enclava- del ∆P (y el consiguiente aumento del Vt que resulta de
miento pulmonar (PVC o PCPw) relativamente «altas» ello) se puede utilizar la técnica del desinflado leve del
manguito del tubo endotraqueal (Tabla 4). Con esto Otra causa de un incremento no manejable de la
perseguimos aumentar los flujos basales que favorecen el PaCO2 es que el daño pulmonar haya progresado. Esto en
perfil asimétrico y el consiguiente aumento de la ventila- ocasiones es de tal severidad que no podemos mantener los
ción alveolar. Estos flujos pueden verse afectados por niveles de CO2 en rangos de hipercapnia permisiva con las
diversos factores. Dentro de las causas más frecuentes maniobras ya señaladas y el paciente cursa con acidosis
encontramos la presencia de secreciones en vía aérea respiratoria grave. En situaciones así hemos optado por el
superior. En algunos casos, la presencia de edema en la uso de técnicas de remoción extracorpórea de CO2.
vía aérea superior provoca una disminución parcial o
total de la salida de flujo retrogrado, impidiendo la fuga
de aire, con el consiguiente aumento de la PaCO2. POSIBLES DESVENTAJAS DE LA VAFO
Frente a un aumento refractario de la PaCO2, debe-
mos sospechar una disminución de la luz del tubo Los pacientes en VAFO a menudo requieren sedación
endotraqueal u obstrucción parcial de este, la que es profunda y/o bloqueo neuromuscular, que puede ser con-
posible descartar o solucionar con fibrobroncoscopia. Un traproducente, especialmente teniendo en cuenta la eviden-
abrupto aumento de la PaCO2 en VAFO, en un paciente cia que demuestra un aumento de los días en ventilación
por lo demás estable, debe ser considerado una obstruc- mecánica y de hospitalización con su uso continuo28. La
ción o estrechamiento del tubo endotraqueal hasta que se succión endotraqueal de los pacientes en VAFO debe
demuestre lo contrario. Si se sospecha esto, se debe realizarse mediante un sistema cerrado en línea en “Y” para
realizar una aspiración con catéter de succión de inme- impedir que el paciente sea desconectado del oscilador. En
diato para garantizar la permeabilidad del tubo endotra- qué medida esto disminuye las posibilidades del desrecluta-
queal. Puede realizarse una fibrobroncoscopia urgente ya miento no está claro. Procedimientos como la broncoscopia
sea manteniendo al paciente en VAFO o con una breve también puede conducir a la pérdida de Paw y desrecluta-
interrupción manteniendo ventilado al paciente con miento alveolar. En estos casos, debe considerarse manio-
bolsa manual durante el procedimiento para inspeccio- bras de reclutamiento alveolar.
nar visualmente la vía aérea. Hay casos de tubos endo- Por otra parte, el uso de una mayor Paw puede
traqueales obstruidos por coágulos de sangre o explicar la reducción de la precarga cardiaca que a veces
mucosidad con efecto de válvula que si bien permiten el se ve en VAFO, especialmente en pacientes hipovolémi-
paso de un catéter de aspiración, dificultan la exhalación. cos. En consecuencia, se debe vigilar cuidadosamente el
Este diagnóstico sólo puede hacerse por broncoscopia. balance hídrico ya que la hipoxemia puede, a veces, ser
Un aumento repentino de la ∆P (sin cambios en Paw) agravada por hipovolemia relativa. El transporte de un
puede indicar un desplazamiento del tubo endotraqueal paciente fuera de la unidad de cuidados intensivos en el
o un aumento de la resistencia de vía aérea. Una caída en oscilador todavía es técnicamente difícil y si no es
Paw (sin cambio significativo en ∆P) puede indicar una posible, se deben utilizar ventiladores de transporte
aparición o empeoramiento de una fuga de aire25. convencional o ventilación manual con bolsa provista de
Otro examen que es de utilidad en estos casos es la válvula de PEEP alto (>20 cm H2O). Otras posibles
radiografía de tórax antero-posterior. Diariamente debemos desventajas de este método incluyen la dificultad para
observar la radiografía de nuestro paciente en VAFO y entre auscultar los pulmones, el corazón y el abdomen, con
otros hallazgos, buscar signos de hiperinsuflación dinámica problemas para el diagnóstico clínico de neumotórax,
(aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas y observación intubación mono-bronquial, y el desplazamiento del
sobre 9 a 10 espacios intercostales). Si nos encontramos con tubo endotraqueal (en estas situaciones, la oscilación del
un caso de hiperinsuflación con repercusión gasométrica se paciente disminuye y la amplitud del oscilador aumenta
puede ensayar disminuir las presiones medias de vía aérea y y se requiere estar atentos a estos cambios.
controlar su efecto con medición de gasometría arterial.
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