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Pecvnia Monogrfico 2012, pp.

111-136

El papel de la estadstica en la metodologa


seis sigma. Una propuesta de actuacin en
servicios sanitarios / The key role of
statistical methods in Six-Sigma: A proposal
of implementation in health care services

Carmen Huerga Castro1


carmen.huerga@unileon.es
Julio I. Abad Gonzlez1
julio.abad@unileon.es
Pilar Blanco Alonso1
pilar.blanco@unileon.es

Universidad de Len

Resumen
La metodologa seis sigma es un programa de mejora continua de la calidad que, en base a hechos y
datos, persigue reducir errores y avanzar hacia altos objetivos de calidad. Ofrece un enfoque
estructurado, analtico y racional para el establecimiento de proyectos de mejora acordes con los
objetivos planteados. Si bien la popularidad del seis sigma se deriva de su aplicacin en los procesos
productivos del sector industrial, cada vez est ms extendida su aplicacin en el sector servicios y, por
ende, en los servicios sanitarios donde la satisfaccin del cliente adquiere una relevancia vital.
La aplicacin de seis sigma requiere el uso de un amplio abanico de herramientas estadsticas, de
hecho, el trmino sigma representa la desviacin tpica de una distribucin y es el factor clave para
conocer la variabilidad de la misma. Por ello, en este trabajo sealamos las herramientas ms
apropiadas en cada etapa o fase de implementacin del seis sigma (definir, medir, analizar, mejorar y
controlar) y presentamos una propuesta de aplicacin en un servicio sanitario.

Palabras clave: Seis sigma; Control estadstico de la calidad; Servicio sanitario.

Abstract
Six-Sigma is a strategy for continuous quality improvement based on facts and data that attempts to
reach higher quality standards and lower number of defects. Six-Sigma provides a structured,

1
Facultad de Ciencias Econmicas y Empresariales, Departamento de Economa y Estadstica,
rea de Estadstica e Investigacin Operativa. Universidad de Len, Campus de Vegazana,
24071-Len (Espaa).
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analytic and rational approach that allows the implementation of quality improvement projects
according to the planned objectives. Although its current popularity is mainly due to its widespread
implementation in the industrial sector, it is also being increasingly used in the services sector, such
as in health care services, where the customers satisfaction has an even more crucial relevance.
Six-Sigma involves the use of a wide range of statistical tools; in fact, the term sigma means
standard deviation, which is a key measure of the distributions variability. In this paper the
statistical tools more suitable for each phase of Six-Sigmas adoption are presented as well a
proposal of its adoption in health care services.

Keywords: Six-Sigma; Statistical quality control; Health care services.

1. INTRODUCCIN 1. INTRODUCTION

Seis sigma se inicia en Motorola a finales de Six-Sigma originated at Motorola Inc. in the
la dcada de 1980 como una estrategia de late 1980s as a quality improvement strategy
mejora de la calidad, adoptada para designed to deal with a quality crisis in their
enfrentarse a una crisis en la calidad de sus products. Bill Smith and Mike Harrys
productos. Las aportaciones de Bill Smith y contributions fostered a strategy that, by
Mikel Harry impulsaron una metodologa using statistical tools, aimed to reduce
que requiere el uso de herramientas processes variability and achieve the
estadsticas, y cuyo objetivo consiste en expected results with minimum defects, low
eliminar la variabilidad de los procesos y costs and maximum customers satisfaction.
producir los resultados esperados, con el Six-Sigma contrasts the traditional way of
mnimo nmero de defectos, bajos costes y quality assurance, just based on a final
mxima satisfaccin del cliente. Esta filosofa inspection. From Motorolas initial proposal,
contrasta con la forma tradicional de awarded in 1988 with the prestigious
asegurar la calidad, basada nicamente en Malcolm Baldrige National Quality Award,
la inspeccin final. A partir de esta Six-Sigma has evolved and become a
propuesta inicial, que llev a Motorola a philosophy of continuous quality
ganar el prestigioso premio de calidad improvement that, based on objective
Baldrige en 1988, la metodologa seis sigma measures and using different statistical tools,
ha evolucionado, pasando de ser una simple focus on short-term results in order to
herramienta de medicin de defectos, a una achieve long-term improvements. But Six-
filosofa de mejora de calidad que se basa en Sigma is closely related to the number of
hechos y datos y encuentra en la Estadstica nonconformities per million opportunities of
valiosas herramientas de anlisis. Seis sigma a product or service. In fact, Six-Sigmas goal
se apoya en medidas objetivas y pone la is to achieve processes with a level of
atencin en los resultados a corto plazo para performance equating 3.4 nonconformities
conseguir mejoras a ms largo plazo. per million opportunities.

El nivel sigma est directamente relacionado


con la cantidad de oportunidades de
defecto que puede presentar un producto o
servicio. De hecho, el objetivo del seis sigma
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es lograr procesos que no tengan ms de


3,4 defectos por milln de oportunidades.
El papel de la estadstica en la metodologa seis sigma. Una propuesta de actuacin en servicios sanitarios
The key role of statistical methods in Six-Sigma: A proposal of implementation in health care services

Es evidente que las consecuencias que un Obviously, the consequences of


defecto puede acarrear, difieren segn el nonconformities depend on the kind of
tipo de producto o servicio, y aunque no products or services, and maybe performing
necesariamente todos los procesos deben at a Six-Sigma level could not be possible in
operar a nivel seis sigma, en las empresas every process; however, achieving this
que prestan servicios de salud, buscar un quality level should be a main goal for the
nivel de calidad seis sigma debera ser un health care companies.
objetivo primordial.
In fact, health care could be considered as
La atencin sanitaria puede entenderse a production process: when a patient
como un proceso de produccin. Cuando contacts the health care system, a
un paciente entra en un sistema sanitario, production process oriented to meet their
desencadena un proceso de produccin needs as much as possible starts up (Vuori,
que debe satisfacer sus necesidades tanto 1996: 13). According to Vuori, it is possible
como sea posible (Vuori, 1996: 13). Segn to identify some basic components in the
afirma Vuori es posible identificar algunos patient attendance process: medical record
componentes bsicos del proceso de la writing, diagnosis, treatment and follow-
atencin al paciente: realizacin de la up, though the actual content of these
historia clnica, diagnstico, tratamiento y components depend on the patient and
seguimiento, aunque el contenido real de their needs.
estos componentes depende del paciente y
sus necesidades. It was in the late 1990s when Six-Sigma
started to be implemented in Health Care
La metodologa seis sigma en el rea de la
companies in the United States. An analysis
salud comenz en Estados Unidos a finales
of the underlying causes for medical errors
de la dcada de 1990. En 1998 el Dr.
Chassin public un artculo titulado Is and a proposal for the implementation of
Health Carey Ready for Six Sigma Quality? Six-Sigma methods in a global improvement
donde expone un anlisis de las causas framework is presented in 1998 Chassins
subyacentes de los problemas de calidad y paper Is health care ready for Six Sigma
sugiere la adopcin de mtodos seis sigma quality? Ramirez, Pinto, Serpell and Enberg
dentro de un marco global para el cambio. (2007) discuss the advantages and
Encontramos tambin propuestas de consequences derived from the adoption of
aplicacin de la metodologa seis sigma en Six-Sigma methods in the services sector in
hospitales chilenos (Ramrez, Pinto, Serpell general, and in health care services in
y Enberg, 2007) en un enfoque donde se particular, and suggest its adoption in
plantean las ventajas y consecuencias de Chilean Hospitals. Buck (2001) focuses on
incorporar esta metodologa en el sector the possibilities of Six-Sigma in reducing
servicios y ms concretamente en el de la medical errors, while Van den Heuvel,
salud. Otras aplicaciones interesantes Doess and Vermaat (2004) describe its
muestran las posibilidades para reducir implementation in the nursery department
errores mdicos (Buck, 2001) y del mismo of a Dutch hospital, and Jimnez et al.
modo en los hospitales alemanes se ha (2007) propose their adoption to
implementado esta metodologa en casos
improve healthcare logistics.
concretos del departamento de enfermera
(Van den Heuvel, Doess y Vermaat, 2004).
Por su parte, Jimnez et al. (2007) la
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aplican en la mejora de la logstica


sanitaria.
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Esto demuestra que las organizaciones que All this proves that companies and
prestan sus servicios en el sector de la salud institutions in the health care sector are not
no son ajenas a los principios del seis sigma alien to Six-Sigma principles, i.e. they
y buscan nuevas formas para mejorar sus search new ways of improving their
procesos y reducir la insatisfaccin de los processes and increase their patients
pacientes, aunque ello requiere el compro- satisfaction, and that requires the
miso de todos los agentes implicados commitment of the whole organization
(mdicos, enfermeras, administradores, (physicians, nurses, managerial and
personal de apoyo, etc.). La puesta en administrative staff, etc.).
marcha de un plan de trabajo seis sigma en
un servicio de salud lleva consigo una Moreover, the implementation of the Six-
buena planificacin e infraestructura. El Sigma methodology in health services
punto de partida es el reconocimiento y la requires both planning and infrastructure.
localizacin de los problemas para saber It should starts by detecting and spotting
qu proyectos hay que abordar y cmo where are the problems in order to
llevarlos a cabo. En esta tarea, la meto- determine which projects should be
dologa que se propone ofrece un marco developed and how to do it. For this
eficaz y un nuevo enfoque perfectamente purpose, this methodology provides with
aplicable en la asistencia sanitaria. an effective framework and a new
approach which could be perfectly applied
Presentamos a continuacin los conceptos in the health care area.
y las etapas que integran esta metodologa,
as como la potencia de las tcnicas In the following sections, the concepts and
estadsticas en la consecucin de los obje- phases integrating the Six-Sigma
tivos de calidad mediante una propuesta methodology are presented as well as an
de actuacin en el mbito sanitario. example of implementation in the health
care context that illustrates the key role
played by the statistical methods in the
2. LA METODOLOGA SEIS SIGMA: quality improvement.
CONCEPTO, CARACTERSTICAS Y
FASES
2. SIX-SIGMA: CONCEPT, FEATURES
Desde el punto de vista estadstico sigma AND PHASES
representa la desviacin tpica () de un
conjunto de datos, es decir la dispersin In statistical terms, sigma () represents the
respecto al valor medio. En el contexto que standard deviation of a data set, i.e. the
nos ocupa sigma representa la variacin dispersion of those data from their mean or
existente en un proceso en relacin con las average. In a production process, sigma
especificaciones o requerimientos estable- stands for the actual variation of a process
cidos. La magnitud de sigma est relacio- in terms of the established specifications or
nada directamente con el nmero de requirements. Sigma size is directly related
unidades defectuosas (que no cumplen las to the number of nonconformities (those
especificaciones), de modo que si la product units that do not meet the
desviacin es pequea habr pocos valores specifications), i.e. the lower sigma is, the
fuera de las especificaciones. less nonconformities will be.
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El papel de la estadstica en la metodologa seis sigma. Una propuesta de actuacin en servicios sanitarios
The key role of statistical methods in Six-Sigma: A proposal of implementation in health care services

En la terminologa de control de calidad, al In quality control, the term Six-Sigma refers


hablar de seis sigma se est midiendo el to the number of standards deviations that
nmero de sigmas que se incluyen dentro are included between the lower and upper
del intervalo definido por los lmites de specification limits; if sigma is small, then a
especificacin superior e inferior; cuando high number of standard deviations can
sigma es pequeo mayor es el nmero de be included between those limits and
las mismas que caben dentro de las therefore, a lower number of nonconfor-
especificaciones y, en consecuencia, menor mities will be produced.
es el nmero de unidades defectuosas.
Based on this statistical concept, a global
A partir de este concepto estadstico se ha philosophy, focused on the continuous
desarrollado toda una filosofa de calidad quality improvement through the analysis,
enfocada a la mejora continua, mediante el measuring, monitoring and control of the
anlisis de los procesos y la puesta en performance of the processes, has been
marcha de mtodos adecuados para medir developed. In fact, Six-Sigmas goal is
y controlar su funcionamiento. As, cuando minimizing the number of defects and
se decide poner en marcha la metodologa keeping it under a level of 3.4
seis sigma lo que se pretende es minimizar nonconformities per million opportunities.
defectos hasta tener como mximo 3,4 This goal is achieved by reducing the
defectos por milln de oportunidades. Este inherent variation of the processes so that
objetivo se logra reduciendo la variacin they become more predictable and the
existente en los procesos, de modo que resulting quality of the products or services
sean ms predecibles y los productos o improves.
servicios que originan sean mejores.
The main features of Six-Sigma strategy
Podemos resumir las caractersticas princi- could be summarized in the following:
pales de esta metodologa en las siguientes:
- It aims to achieve products and services
- Su objetivo es lograr productos y with a high standard of quality.
servicios de calidad - It is customer-oriented.
- Establece como prioridad al cliente. - Since it is based on facts and data, it
- Se basa en hechos y datos, diseando provides with schemes to collect and
un esquema para recogerlos y analizar- analyse them.
los. - It can be applied both to products or
- Sus principios son aplicables tanto en services.
los procesos productivos como en los - It demands the implication, participation
servicios. and commitment of the whole staff of
- Requiere la implicacin, participacin y the company.
compromiso de todo el personal impli-
cado. The phases in applying Six-Sigma
methodology are often referred to as
La puesta en marcha de la metodologa seis Define-Measure-Analyse-Improve-Control
sigma se lleva a cabo mediante el ciclo (DMAIC):
DMAMC (Definir, Medir, Analizar, Mejorar
y Controlar).
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Definir. En esta primera etapa se plantea el Define: the first step is to define the
problema, se especifica el objetivo o meta problem to be addressed, specifying the
que se pretende alcanzar, y se identifican goals that are aimed, and identifying the
los elementos que intervienen en el elements involved in the project.
proyecto.
Measure: in the second step, information
Medir. En segundo lugar, se obtiene about the current situation of the evaluated
informacin sobre la situacin actual del process is gathered in order to detect the
proceso que se evala, con el fin de root causes of defects.
detectar las casusas reales de los
Analyse: in the third step, the data
problemas.
gathered in the previous step are analysed
Analizar. A partir de los datos, y usando and interpreted by means of statistical
mtodos estadsticos, se procede a su tools.
anlisis e interpretacin.
Improve: in the fourth step, improvement
Mejorar. Decidir y disear las acciones de actions are determined and designed in
mejora que hay que implementar para order to significantly reduce the defect
atacar las causas de los problemas de levels of the process.
modo que el proceso alcance los resultados
Control: in the last step, the improvement
esperados.
actions that have been adopted are
Controlar. Realizar un seguimiento de las followed up in order to check if their
acciones de mejora y comprobar sus expected results have been actually
resultados. achieved.

3. TCNICAS ESTADSTICAS EN LAS 3. STATISTICAL TOOLS IN THE SIX-


ETAPAS DEL SEIS SIGMA SIGMA PHASES

En cualquiera de las fases mencionadas se In any of the phases previously mentioned,


presentan problemas que requieren la situations requiring the application of
utilizacin de la Estadstica y de sus statistical techniques may appear. In fact,
tcnicas. En realidad, seis sigma se sustenta Six-Sigma actually stands on quality
en los principios de calidad como la triloga principles such as Juran trilogy, Deming
de Juran, la metodologa de Deming cycle (Plan-Do-Study-Adjust), Ishikawa
(medir, analizar, mejorar y controlar), las seven basic tools of quality, Taguchi robust
siete herramientas de Ishikawa, el diseo design method, Shewhart control charts,
robusto de Taguchi, los grficos de control capability studies, Crosby zero defects
de Shewhart, los estudios de capacidad, los postulate, as well as other statistical
postulados de cero defectos de Crosby, methods such as design of experiments or
as como en mtodos estadsticos ms o regression analysis. Therefore, in order to
menos complejos del diseo experimental, solve quality-related problems and promote
del anlisis de regresin, etc. El uso de estas quality improvements, the use of these
herramientas en combinacin con el tools by means of statistical software
software estadstico disponible en la currently available becomes essential.
actualidad resulta imprescindible para
solucionar los problemas de calidad y
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avanzar en su mejora.
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Cada problema puede plantearse mediante Any problem could be represented


la siguiente relacin: through the following relation:

= ( ,, ,., ) = ( , ,., )

donde Y es la variable dependiente que se where Y is the dependent variable


asocia con el resultado esperado mientras represents a performance measure of the
que los factores que influyen en el mismo output and the influencing factors are
son las variables independientes represented by the independent variables
,, , . , . Pero no todos los factores , , . , . However, since not all
tienen la misma influencia e importancia, the factors have the same influence or
de ah la necesidad de disponer de importance, it is vital to separate the vital
herramientas que permitan distinguir entre few from the trivial many by using the
los muchos triviales y los pocos vitales. appropriate methods.

En la metodologa que propugna seis Therefore, this equation can be


sigma se encuentran las bases para determined by means of Six-Sigma tools,
encontrar dicha ecuacin. Para ello which include not only statistical
combina diferentes tcnicas estadsticas methods but also other techniques such
con otras que no lo son estrictamente, as Quality Function Deployment (QFD)4 or
como por ejemplo el QFD2 (Quality Failure Mode and Effects Analysis
Function Deployment) y el FMEA3 (Failure (FMEA)5, being the most relevant those
Mode and Effects Analysis). presented in Table 1. Although the
statistical tools are used in almost every
Sin nimo de ser exhaustivos, la Tabla 1 Six-Sigma phase (in fact, the same tool
recoge distintas tcnicas utilizadas en la can be used in more than one phase), it
metodologa seis sigma. Aunque las is obvious that their use is particularly
herramientas de tipo estadstico estn essential in the analysis phase.
presentes en prcticamente todas las fases,
es evidente que en la fase de anlisis resulta
imprescindible el uso de la Estadstica. Por
otro lado, conviene sealar que una misma
tcnica o herramienta se puede utilizar en
distintas fases.

2
El QFD tiene como objetivo trasladar las
necesidades de los clientes a requisitos y
caractersticas de calidad creando procesos
que puedan contribuir al aseguramiento de
4
estas caractersticas. Se puede traducir como QFD aims to transform customers needs
Despliegue de la Funcin de Calidad. into quality features and requirements by
3
El FMEA se utiliza para identificar, evaluar developing processes capable of assuring
y prevenir los fallos y sus efectos en un these features.
5
producto o servicio. De este modo permite FMEA is used to identify, evaluate and
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determinar qu caractersticas hay que prevent defects and their consequences in


controlar. Se puede traducir como Anlisis products or services and, eventually, to
Modal de Fallos y Efectos. determine which features must be controlled.
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Tabla 1
FASE CONCEPTO HERRAMIENTAS
Definir Identificar procesos sobre los que -QFD
actuar, detallando las necesidades -Diagrama de flujo
de los clientes -FMEA
Medir Desarrollar plan de recogida de -Plantillas recogida de datos
datos. Obtener informacin y medir -Muestreo estadstico
las caractersticas de calidad -FMEA
-Brainstorming
Analizar Analizar la informacin para -Histograma
determinar las causas de los -Grfico de Pareto
problemas -Diagrama causa-efecto
-Diagrama de dispersin
-Anlisis de regresin
-Series temporales
-Pruebas de hiptesis
-Grficos de control
-Estudios de capacidad y nivel sigma
-ANOVA
Mejorar Buscar e implementar acciones de -Brainstorming
mejora -Diseo de experimentos
-FMEA
Controlar Comprobar y mantener la mejora. -Grficos de control
Establecer plan de control -Anlisis de capacidad
-Determinacin del nivel sigma del proceso

Table 1
PHASE CONCEPT TOOLS
Define Identify core processes and define -QFD
customer requirements -Flux diagram
-FMEA
Measure Gather information and measure -Data collection grids
quality features following a previously -Statistical sampling
designed scheme -FMEA
-Brainstorming
Analyse Analyse the collected data in order to -Histogram
determine the causes of the defects -Pareto chart
-Cause-effect diagram
-Scatter plot
-Regression analysis
-Time series analysis
-Hypothesis tests
-Control charts
-Capability analysis and sigma quality level calculation
-ANOVA
Improve Design and implement improvement -Brainstorming
actions -Design of experiments
-FMEA
Control Check and ensure the improvements -Control charts
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are sustained by establishing control -Capability analysis


plans -Calculation of the process sigma quality level
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4. DETERMINACIN DEL NIVEL SIGMA 4. SIGMA QUALITY LEVEL


CALCULATION
En el contexto que nos ocupa la
evaluacin de los procesos se realiza en In this context, processes can be
base a los niveles de sigma: desde el nivel evaluated by means of the calculation of
1 hasta el nivel 6. Trataremos en este their sigma quality level which ranges
apartado de explicar cmo se traduce el from 1 level to 6 level. In what follows,
nivel de calidad seis sigma en 3,4 the relation between 6 level and 3.4
defectos por milln. nonconformities per million opportunities
will be addressed.
Generalmente las caractersticas de
calidad estudiadas en los procesos se When analysing a process, the quality
ajustan a un modelo probabilstico features of interest usually follow a
normal y, por lo tanto, los datos normal distribution, therefore the collected
originados se distribuyen respecto a un data are distributed around a central
valor central (media) con una dispersin value (mean) with a certain spread or
que se mide mediante la desviacin dispersion that can be measured through
tpica; cuanto ms pequea sea la the standard deviation.
desviacin ms centrado y fiable ser el
proceso y ms leptocrtica ser la On the other hand, a unit, product or
distribucin. service will be considered as
nonconformity when any of its quality
Por otro lado, hay que tener en cuenta features falls out of the specification
que el mbito de la calidad se entiende limits. These limits, within which
que una unidad, producto o servicio es variations of quality features are
defectuoso si est fuera de los lmites de accepted, are determined by the
especificacin. Estos lmites son aquellos managerial board, the product designers
entre los que pueden oscilar los valores or de current legal regulations. These
individuales de la caracterstica de calidad limits are usually expressed in terms of a
para que el producto sea considerado target value and a tolerance, according
como aceptable. Son determinados por to the following expression: Specification
la direccin, los diseadores del producto limits = target tolerance, i.e.:
o la normativa legal vigente, y se pueden
establecer de forma bilateral o unilateral,
de acuerdo con un valor objetivo y unos
lmites que no se pueden superar. En este
sentido, proporcionan una regin de
variabilidad fuera de la cual las unidades
producidas no son vlidas.

Los lmites de especificacin tambin se


conocen como lmites de tolerancia y
por ello pueden expresarse de la forma
siguiente:
Lmites de especificacin =
119

valor objetivo tolerancia


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LSE= valor objetivo + tolerancia = Lower specification limit (LSL) =


VO + tolerancia target tolerance
LIE= valor objetivo tolerancia = Upper specification limit (USL) =
VO - tolerancia target + tolerance

El porcentaje de unidades defectuosas se Therefore, the percentage of nonconfor-


obtiene entonces calculando la probabili- mities can be determined by computing
dad de obtener valores fuera de las the probabilities of getting values out of
especificaciones. the specification limits.

Se definen, adems, los lmites naturales Let us introduce the concept of natural
del proceso, o lmites de variacin natural, tolerance limits for the process, namely
como aquellos entre los que se mueve el the inherent variation range of a process
proceso sin que sea posible mejorarlo. that cannot be reduced. When the
Dichos lmites abarcan prcticamente la quality feature to be controlled is
totalidad de la produccin (se admite que normally distributed, considering as
contienen el 99,73% de la misma). Si la natural tolerance limits a range of three
caracterstica que se controla se distribuye standard deviation () on either side of
de forma N(, ) los lmites de tolerancia the mean (), i.e. 3, will include
natural se sitan a una distancia de 3 por almost the whole production of the
encima y por debajo de la media, es decir, process (exactly 99.73% of it).
vienen dados por: 3 .
The comparison of this natural tolerance
La comparacin entre la variabilidad natural range with the customer tolerance range
y la variabilidad exigida por las especifica- leads to the study of the capability of a
ciones se realiza mediante el estudio de la process. A measure of it, alleged to
capacidad. La forma comn de expresar la Juran, is the so called process capability
capacidad es en trminos de ndices o index:
medidas adimensionales, que cuantifican el
comportamiento del proceso teniendo en
cuenta los parmetros del mismo y las =
6
especificaciones del producto. Uno de los
primeros ndices de capacidad se atribuye a Under the assumption that the
Juran y est definido de la forma siguiente: specification target (the mid-point of the
specification range) equates the process
= mean, this index Cp serves as both an
6
indicator of the process performance
Supuesto que el parmetro de inters es la when operating on target and also as a
media del proceso y que dicha media measure of the potential capability of the
coincide con el punto medio del intervalo process (the possibility of producing
de especificacin, la capacidad de un within the specification range):
proceso indica su rendimiento cuando
opera bajo control y la posibilidad que
tiene de producir dentro de las especifica-
ciones, es decir el ndice Cp mide la
capacidad potencial del proceso.
120
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- Si Cp>1, el proceso es capaz: cuanto - If Cp>1, the process is capable: the


mayor es el ndice, ms capaz ser el larger this index is, the more capable of
proceso de producir dentro de las producing output within the specification
especificaciones. limits is the process.
- Si Cp=1, el proceso es estrictamente - If Cp=1, the process just meets the
capaz: el porcentaje de unidades que no specification limits: any shift in the
cumplen las especificaciones es slo del mean or the spread will result in more
0,27% (27 de cada 10000 unidades), nonconformities than 27 per 10,000
pero cualquier cambio en la media o en units.
la dispersin incrementara dicho - IfCp<1, the process is incapable: the
porcentaje. output contains more than 27
- Si Cp<1, el proceso no es capaz: en el nonconformities per 10,000 units.
proceso se obtienen ms de 27 por cada
10000 unidades que no cumplen las Process capability index is closely related
especificaciones. to sigma quality level: both aim to
translate into figures the ratio between
Los ndices de capacidad tienen un papel the process performance and the product
similar a los niveles de calidad (medidos en or service requirements. In fact, almost
cantidad de sigmas) ya que ambos tratan de the same elements are considered in the
traducir en nmeros la relacin entre el calculation of sigma quality level which
funcionamiento del proceso y las exigencias can be defined as the number of
y especificaciones de los productos o standard deviations included in the
servicios. De este modo, la diferencia entre tolerance:
las especificaciones, dividido por el valor de
la desviacin tpica, proporciona el nmero Tolerance ( )
de sigmas que comprende dicha diferencia. = =
Por tanto, el nivel de calidad, expresado
=
como nivel k sigma, se obtiene dividiendo 2
la mitad del intervalo de especificacin entre
Some examples of different sigma quality
la desviacin tpica (vase Figura 1).
levels are commented below:
Desarrollamos a continuacin la situacin
para distintos niveles de calidad.
Process operating on target: the target
Proceso centrado: La media del proceso value (mid-point of the specification
coincide con el valor objetivo (VO: valor range) equates the actual mean of the
medio del intervalo de especificacin). process.

Nivel de calidad 3 sigma. En este caso 3 sigma quality level: six standard
caben 6 desviaciones tpicas (6) en el deviations (6) are included in the
intervalo definido por los lmites de specification range and the process yield
especificacin y el rendimiento del proceso is 99.73% (see Figure 1).
es del 99,73%.
( 3 < < +3 )
( 3 < < +3 ) = (3 < < 3)
= (3 < < 3) = 0.9986 0.0013
= 0,9986 0,0013 = 0.9973
121

= 0,9973
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Figura 1/Figure 1

La proporcin de unidades fuera de las The proportion of units that fall out of
especificaciones es de 0,0027 es decir, the specification range is 0.27%, 27 per
27 de cada 10000 unidades o 2700 10,000 units or 2,700 parts per million
partes por milln (PPM), lo que supone (ppm), since 1,350 ppm exceed the
1350 PPM fuera de cada lmite de upper specification limit and other 1,350
especificacin. En este caso el ndice ppm fail to exceed the lower specification
Cp=1. limit. In this case the process capability
index Cp=1.
Nivel de calidad 4 sigma. En este caso el
rendimiento del proceso es: 4 sigma quality level: eight standard
deviations (8) can be included in the
( 4 < < + 4 ) = 0,99993 specification range and the process yield
La proporcin de unidades fuera de las is:
especificaciones es 0,000063 (63 PPM).
En este caso Cp= 1,33 pues caben 8 ( 4 < < + 4 ) = 0.99993
desviaciones tpicas dentro de las
especificaciones. The proportion of units that fall out of
the specification range is 63 ppm and
Nivel de calidad 6 sigma. Significa que en the process capability index Cp=1.33.
el intervalo definido por las
especificaciones, 6 , caben 12 6 sigma quality level: in this case, twelve
desviaciones y el porcentaje de unidades standard deviations (12) can be
fuera de las especificaciones sera de included in the specification range
0,000000002 lo que equivale a 0,002 6, thus the process capability index
PPM. En este caso Cp= 2. Cp=2 and the process fallout is 0.002
122

ppm.
El papel de la estadstica en la metodologa seis sigma. Una propuesta de actuacin en servicios sanitarios
The key role of statistical methods in Six-Sigma: A proposal of implementation in health care services

Es evidente que el planteamiento anterior Obviously, this result is much lower than
no coincide con los 3,4 PPM que the alleged Six-Sigma fallout (which is
proclama la metodologa seis sigma. Ello 3.4 ppm). This difference is due to the
es debido a que la media no siempre fact that the mean of the process do not
coincide con el VO, es decir se admite always equate the target value because
que, debido a factores aleatorios, el of random factors7 and, therefore, the
proceso puede estar descentrado y process may not be operating on target.
desplazarse hasta 1,5 respecto del
valor objetivo6. Process not operating on target: when
the difference between the target value
Proceso descentrado: Cuando el proceso (mid-point of the specification range)
est descentrado +1,5 (de igual forma se and the actual mean of the process
razona si el proceso est descentrado equates +1.5 (the same reasoning
1,5), para un nivel de calidad 3 sigma applies if it is 1.5), the fallout for a 3
habra 66811 PPM fuera de las sigma quality level will be 66,811 ppm.
especificaciones. Si la caracterstica de This is proved in what follows: if the
calidad estudiada sigue una distribucin quality feature under study is normally
normal con media = + 1,5 , la distributed with a mean = + 1.5 ,
probabilidad de que la caracterstica the probability of fallout will be:
estudiada est dentro del intervalo definido
por las especificaciones sera: ( 3 < < +3 )=
{ ~ ( , )} = (4.5 < < 1.5) =
( 3 < < +3 )= 0.93319
{ ~ ( , )} = (4,5 < < 1,5) =
0,9331894 Thus, the proportion of units that fall out
En consecuencia, el porcentaje de unidades of the specification range will be 66,811
fuera de las especificaciones es de ppm.
0,0668106 que se traduce en 66810,6
PPM. In the same vein, the yield of a 6 sigma
quality level process not operating on
De la misma manera, un proceso 6 sigma target is 99.99966% and its fallout is 3.4
supone un rendimiento del 99,99966% y ppm:
un porcentaje mximo de unidades fuera
de las especificaciones de 0,0000034 (3,4 ( 6 < < +6 )=
PPM) como se observa a continuacin: { ~ ( , )} = (7.5 < < 4.5) =
0.9999966
( 6 < < +6 )=
{ ~ ( , )} = (7,5 < < 4,5) = Moreover, when the process is not
0,9999966 operating on target a different process
capability index is used:
Por otro lado, cuando el proceso est
descentrado y la media del mismo no
coincide con el punto medio entre las

6 7
En el modelo 6 sigma de Motorola se parte Motorolas Six-Sigma model is based on the
assumption that, in the long-term, the mean
123

de la hiptesis de que, a largo plazo, la


media se desplazar, por razones de of the process can move up or down up to
variabilidad, hasta 1,5 sigma. 1.5 from the target value.
Pecvnia, Monogrfico (2012), pp. 111-136
C. Huerga, J. Abad y P. Blanco

especificaciones, se suele definir un nuevo


= ,
ndice de capacidad de la forma siguiente: 3 3


= , Cp and Cpk are equal when the process is
3 3
operating on target, but Cpk is lower than
Los ndices y coinciden cuando el Cp otherwise. If the process is operating
proceso est centrado, pero es menor off target by a difference of +1.5 ( =
que en caso contrario. Si el proceso est + 1.5 ) and the specification range is
descentrado de modo que = + 1,5 y set to 3:
el intervalo de especificacin est situado
en 3 se obtiene
= ,
3 3
= {1.5 , 0.5} = 0.5
= ,
3 3
= {1,5; 0,5} = 0,5 Likewise, if the specification range is set
6, the index Cpk = 1.5.
Del mismo modo, si el intervalo de
especificacin es 6 , el ndice =
In Table 2, different sigma quality levels
1,5.
and their corresponding capability
indices, fallouts and yields are presented
La Tabla 2 presenta, para distintos niveles
both considering the process is operating
de calidad, los ndices de capacidad, el
on target and off target by a difference
valor de PPM y el rendimiento, cuando el
of 1.5.
proceso est centrado y cuando est
descentrado 1,5.

Tabla 2/Table 2

Proceso descentrado en 1,5


Proceso centrado / Process on target
Process off target by 1,5
Nivel sigma
PPM PPM
SQL Rendimiento Rendimiento
Cp defectuosas Cpk defectuosas
Yield Yield
Fallout (ppm) Fallout (ppm)
1,5 0,5 133.614 86,6386% 0,000 501.350 49,8650%
2 0,66 45.500 95,4500% 0,167 308.770 69,1230%
3 1 2.700 99,7300% 0,500 66.811 93,3189%
4 1,33 63 99,9937% 0,833 62.10 99,3790%
5 1,66 0,57 99,999943% 1,167 233 99,977%
6 2 0,002 99,9999998% 1,500 3,4 99,99966%
124
El papel de la estadstica en la metodologa seis sigma. Una propuesta de actuacin en servicios sanitarios
The key role of statistical methods in Six-Sigma: A proposal of implementation in health care services

El nivel sigma se puede determinar tanto a Moreover, sigma quality levels can be
partir del valor de PPM como del rendi- computed from both the process fallout
miento del proceso utilizando las siguientes (ppm) and yield by using any of the
funciones de Microsoft Excel: following Microsoft Excel functions:

Nivel sigma = INV.NORM.ESTAND SQL = NORM.S.INV(fallout/106)+1.5


(PPM/106)+1,5 SQL = NORM.S.INV(yield)+1.5
Nivel sigma = INV.NORM.ESTAND
(RENDIMIENTO)+1,5 Where the value NORM.S.INV
(fallout/106)NORM.S.INV (yield) can be
Donde el valor INV.NORM.ESTAND(PPM/106) referred to as benchmark Z-score. Most
INV.NORM.ESTAND(RENDIMIENTO) se conoce statistical software computes this
como valor Z de referencia. La mayora del benchmark Z-score, that indicates the
software estadstico calcula este valor Z de sigma quality level for a process on
referencia, que indica el nivel sigma del target, instead of the sigma quality level
proceso cuando est centrado. El nivel when the process is operating off target.
sigma cuando el proceso est descentrado However, the latter can be easily
se puede calcular de manera sencilla calculated by just adding 1.5 to the
simplemente sumando 1,5 al valor Z de benchmark Z-score.
referencia.

5. SIX-SIGMA IMPLEMENTATION IN A
5. SEIS SIGMA EN UN SERVICIO HEALTHCARE SERVICE
SANITARIO
In what follows, an example for the
La aplicacin de la metodologa seis sigma
implementation of this methodology in a
en un servicio de atencin sanitaria es
healthcare service is described. This
perfectamente posible si entendemos que,
implementation is perfectly possible
en general, un servicio es un proceso
bearing in mind that any service is a
medible sobre el que se puede actuar. A
measurable process that may be
pesar de la complejidad de un servicio
monitored and controlled. Though its
como el que presentamos, en seis sigma
complexity, six-sigma provides with rules
encontramos pautas de actuacin que nos
that guide the decision making process
ayudarn a tomar decisiones y a plantear
and the planning of future actions.
lneas de mejora.

Tomaremos como referencia un Centro de A primary health medical group (that


Salud en el que hay un equipo de Atencin includes family physicians, paediatricians,
Primaria compuesto por mdicos de nurses, one midwife, one social worker,
familia, pediatras (0-14 aos), enfermeras, clinical laboratory technologists and
una matrona, un trabajador social, el administrative staff) will be taken as a
servicio de extraccin para anlisis clnicos y reference. The results of the customer
el personal administrativo. La revisin de las satisfaction survey that is carried out
encuestas de satisfaccin, que se realizan periodically in this healthcare centre is
peridicamente, permite detectar los fallos taken as the starting point of the
improvement process.
125

ms significativos en la prestacin del


servicio sanitario. La informacin recogida
Pecvnia, Monogrfico (2012), pp. 111-136
C. Huerga, J. Abad y P. Blanco

en dichas encuestas se estructura en los This survey shows that one of the
siguientes apartados: indicators that should be improved is the
time patients spend waiting for their turn
- Accesibilidad (localizacin del Centro de (according to those surveyed, the average
Salud y facilidad para conseguir cita) waiting time is about 20 minutes).
- Tiempos de espera Therefore, a working group is formed
- Informacin recibida including all the personnel involved
- Trato y atencin (physicians, nurses, and auxiliary and
- Cuidados: seguimiento y coordinacin administrative staff) in order to identify
- Profesionalidad del personal those factors determining the patients
waiting time. Thus, in the equation
Uno de los aspectos que se pretende = ( , , , . , ) the dependent
mejorar, en la medida de lo posible, es el variable Y represents the wait time, while
tiempo de espera hasta entrar en la the independent variables , , , . ,
consulta (los encuestados afirman que el are the determining factors whose
tiempo medio de espera se sita alrededor influence or importance is being
de los 20 minutos). Para ello se decide assessed.
formar un grupo de trabajo en el que
participe todo el personal involucrado: According to Six-Sigma methodology,
mdicos, enfermeras, auxiliares, personal this problem should be addressed by
administrativo, etc. Dado que resulta following the DMAIC phases:
complejo evaluar el tiempo de espera de los
pacientes (sobre todo si el tiempo se evala Define: the main goal aimed is to reduce
a partir de la opinin de los mismos), se the time the patients spend waiting for
opta por identificar y analizar qu factores their turn by increase the punctuality and
influyen en el retraso. De este modo, en la improving the scheduling procedure.
ecuacin = ( , , , . , ) la varia-
ble dependiente (Y) se asocia con el Measure: in this phase, information
tiempo de espera, mientras que las about the current situation of the
variables independientes ,, ,., evaluated process is gathered in order to
sern los factores que influyen, en mayor o detect the root causes of the problem.
menor medida, y cuya importancia Thus, a brainstorming is used in order to
trataremos de determinar. identify the wait times explaining
factors.
De acuerdo con la metodologa seis sigma,
para estudiar este problema se describen
las fases del ciclo DMAMC.

Definir: el objetivo que se persigue es


reducir el retraso sobre la hora de cita y
programar adecuadamente las citas.

Medir: en esta fase se recopila informacin


relativa a la situacin actual, con el fin de
abordar y profundizar en el problema. Siem-
pre que sea posible, los datos se preparan
126

para ser tratados estadsticamente.


El papel de la estadstica en la metodologa seis sigma. Una propuesta de actuacin en servicios sanitarios
The key role of statistical methods in Six-Sigma: A proposal of implementation in health care services

Como punto de partida se realiza un These factors are clustered in five groups
brainstorming para identificar las causas (material, personnel, environment,
del retraso. Mediante un diagrama methods and machines) and are
causa-efecto se agrupan estas causas en represented in an Ishikawa cause-effect
cinco grupos: Personal, Mtodos, Material, diagram (see Figure 2). All the elements
Entorno y Mquinas y se elabora un shown in the diagram are usual situations
diagrama causa efecto (diagrama de that potentially may cause the problem;
Ishikawa) como el que aparece en la however, data should be gathered to
Figura 2. Todos los motivos que se confirm that the cause-effect relation
apuntan en el grfico son situaciones actually exists.
habituales en el desarrollo de una
consulta. Evidentemente la clasificacin
realizada no es exhaustiva y puede, y
debe, revisarse si aparecen nuevas
condiciones. Por otra parte, el diagrama
causa efecto recoge las causas ms
importantes del problema, pero debe
entenderse que dichas causas son slo
causas potenciales. En consecuencia, es
necesario recoger datos para confirmar
que las relaciones causa efecto realmente
existen.

Figura 2. Diagrama causa-efecto / Figure 2. Ishikawa-effect diagram

127
Pecvnia, Monogrfico (2012), pp. 111-136
C. Huerga, J. Abad y P. Blanco

Con el fin de disponer de informacin Therefore, a 20-day sample is selected


fiable, se selecciona una muestra de 20 das and the frequency of each of these
y se anotan las incidencias que se producen situations is counted. It is also registered
durante el desarrollo de la consulta, as the number of patients dated, the
como la frecuencia de cada una de ellas. number of patients that attend to the
Tambin se registra el nmero de pacientes Health Service without a previously
citados cada da (que se traslada diaria- scheduled date, and the number of
mente de la administracin a la consulta), y patients that miss a scheduled date. All
se contabiliza el nmero de pacientes que this information will be analysed by
asisten a consulta sin tener cita as como el means of the appropriate statistical tools
nmero de pacientes que fallan. A partir de in the next step.
los datos recogidos se realiza un estudio
estadstico aplicando las herramientas Analyse: first of all, a Pareto chart (see
adecuadas. Figure 3) is used to visualise which are
Analizar: en primer lugar se construye un the most frequent situations that
grfico de Pareto (Figura 3) con el fin de increase waiting times. The following
detectar las situaciones ms relevantes three situations account for almost 80%:
sobre las que centrar la atencin. Hay tres consultation time length, patients
tipos de incidencias que acumulan without a scheduled date, and not
alrededor del 80% de las frecuencias: following the scheduled patients order,
tiempo de dedicacin por paciente, being the two latter tightly related and
llegada de pacientes no citados y no se mutually conditioned.
respeta el orden de cita. Evidentemente,
los dos ltimos motivos estn estrecha-
mente relacionados y se condicionan
mutuamente.
Figura 3/Figure 3

A: Retraso comienzo consulta / A: Consultation starts delayed E: No se respeta el orden / Not following the scheduled
B: Tiempo dedicacin por paciente / Consultation time length patients order
C: Manejo errneo de aparatos / Devices wrongly used F: Resultados no disponibles / Medical test results are
128

D: Pacientes no citados / Patients without a scheduled date not available


G: Se produce una urgencia / An emergency occurs
H: Otros / Others
El papel de la estadstica en la metodologa seis sigma. Una propuesta de actuacin en servicios sanitarios
The key role of statistical methods in Six-Sigma: A proposal of implementation in health care services

Por otra parte se analizan las variables On the other hand, the variables number
nmero de pacientes citados, nmero of patients dated (DATED), number of
de pacientes no citados y nmero de patients without a date (NON-DATED),
pacientes que no asisten y se deduce number of patients that miss a scheduled
date (MISSING), as well as the total
total pacientes atendidos. Para estas
number of attended patients (ATTENDED)
variables se realiza un anlisis descriptivo are summarized (see Table 3).
que se recoge en la Tabla3. De acuerdo
con estos datos, se citan diariamente una According to this data, the average number
media de 44,5 pacientes y se atiende una of patients dated per day is 44.5 while the
media de 50,8 pacientes por da. average number of patients attended per
Adems, ambas medias son representati- day is 50.8. Both measures are highly
vas pues su dispersin relativa es muy representative since the relative dispersions
baja (CV<8%). of both variables are very low (CV<8%).

Tabla 3/Table 3
Desviacin Coeficiente de
Media estndar Variacin (CV) Mnimo Mediana Mximo
Variable
Mean Standard Coefficient of Minimum Median Maximum
deviation Variation (CV)
Citados
44,550 3,546 7,96 % 32,000 45,000 49,000
Dated
No citados
9,000 3,584 39,82 % 5,000 9,000 21,000
Non dated
No asisten
2,750 2,489 90,53 % 0,000 2,000 8,000
Missing
Atendidos
50,800 3,302 6,50 % 45,000 51,000 59,000
Attended

Mediante el test de normalidad de The Anderson-Darling normality test is


Anderson-Darling podemos deducir que la conducted on both variables and the
distribucin de la variable pacientes results indicate that the number of
atendidos diariamente se ajusta a una attended patients (ATTENDED) could be
distribucin normal (p=0,557). Por el considered as normally distributed
contrario, la hiptesis nula de normalidad (p=0.557). On the contrary, the null
para la variable pacientes citados debe hypothesis of normality for the number of
ser rechazada (p0,005). La evolucin patients dated (DATED) should be rejected
conjunta de ambas variables se recoge en (p<0.005). After plotting both variables
el grfico de la Figura 4. Dicho grfico pone in a line graph (see Figure 4), it becomes
de manifiesto que, prcticamente todos los evident that, almost every day, the
das, acuden a la consulta ms pacientes de number of attended patients is higher
los citados. Esta circunstancia influye en than the number of those dated.
gran medida en el retraso y en el aumento Depending on how the patients without
del tiempo de espera, pues, dependiendo date are dealt with, this situation may
del tratamiento que se de a dichos increase greatly the waiting times of
129

pacientes, se puede alterar el orden fijado those dated.


en las citaciones.
Pecvnia, Monogrfico (2012), pp. 111-136
C. Huerga, J. Abad y P. Blanco

Figura 4/Figure 4

Es obvio, entonces, que la llegada de Thus, since the patients who have not a
pacientes sin cita previa (salvo las scheduled date interfere in the normal
urgencias), es un factor que afecta al healthcare service, they could be
correcto desarrollo de la consulta. controlled in the same vein as the
Podemos asimilar esta situacin a la de industrial processes nonconformities are.
un proceso en el que se controla el Control charts, which are one of the
porcentaje de unidades defectuosas (los most important tools in statistical process
pacientes que acuden sin cita) y construir control (SPC), allow to determine
un grfico de control p. De este modo whether a process is currently under
podemos estudiar y controlar si el control, and also to distinguish between
porcentaje de pacientes no citados variation in a process resulting from
(calculado en relacin al total de los common causes and variation resulting
atendidos cada da) se mantiene dentro from special causes. One type of these
de los lmites estadsticos (situados a charts, the p-chart, is used to monitor
distancia de k sigma respecto de la media and control whether the proportion of
estimada). Los grficos de control nonconformities (in our case, the ratio of
constituyen una de las herramientas ms the number of patients without a date to
importantes del control estadstico de the total number of attended patients
procesos. Su finalidad es comprobar si un per day) falls between the control limits
proceso opera bajo control y diferenciar (drawn at k sigma from the mean of the
la variabilidad natural (inherente al proportions).
proceso) de la variabilidad no natural
(debida a causas especiales). Cuando un
130

proceso est en control estadstico es


estable y previsible a lo largo del tiempo.
El papel de la estadstica en la metodologa seis sigma. Una propuesta de actuacin en servicios sanitarios
The key role of statistical methods in Six-Sigma: A proposal of implementation in health care services

En la Figura 5 se representa un grfico de In Figure 5, a p-chart with 2 sigma and 3


control p con lmites de control 2 sigma y 3 sigma control limits is plotted. There is just
sigma. La observacin correspondiente al one observation, the one that corresponds
da 15 aparece fuera de los lmites de to day number 15, that falls outside the
control (situacin que puede deberse a la outer control limits (possibly due to a
presencia de alguna causa especial). Se special cause).
decide repetir el grfico recalculando los
lmites de control una vez eliminada la If these special causes of variation can be
informacin correspondiente a ese da. El identified and eliminated, it is normal to
grfico resultante indica que el proceso recalculate the chart limits with this
est en control estadstico (Figura 6) y la observation omitted from the calculations
lnea central muestra que un 16,44% de los and to scrutinize the revised chart (see
pacientes atendidos acudieron sin cita Figure 6). The resulting chart indicates
previa. Adems, los porcentajes diarios that the process is under control and the
representados en el grfico se mantienen central line shows that 16.44% attended
entre los lmites de control de forma patients did not have a scheduled date.
aleatoria, sin mostrar ningn patrn que Moreover, all the data plotted in the
sugiera un comportamiento especial en chart fall randomly between the control
determinados das. Estos lmites de control limits and apparently do not follow any
no son constantes, ya que tampoco lo es el trend or special pattern. These control
nmero de pacientes atendidos cada da, y limits, which are not constant since the
nos pueden servir de referencia para number of attended patients per day is
monitorizar y vigilar la situacin futura. also variable, can be taken as references
to monitor the future situation.

Figura 5. Porcentaje de pacientes no citados


Figure 5. Proportion of patients without date

131
Pecvnia, Monogrfico (2012), pp. 111-136
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Figura 6. Porcentaje de pacientes no citados (Ajustado)


Figure 6. Proportion of patients without date (ajusted)

Los resultados anteriores ofrecen una All the previous results provide with a
visin ms clara del problema planteado. clearer vision of the addressed problem.
El retraso en el tiempo de espera de los The length of the waiting times are
pacientes respecto a la hora de cita, se mainly due to other factors different
debe ms a factores ajenos que a la from the scheduling of dates itself.
propia programacin de las citas. Es Obviously, the number of dated scheduled
evidente que el nmero de citas per day are assigned depending on the
asignadas cada da se programa en physicians working time and the
funcin de las horas que el mdico debe consultation time length per patient.
estar en la consulta, y en el tiempo However, the planning should also
dedicado por paciente. Sin embargo, consider the patients who do not have a
dado que la presencia de pacientes no scheduled date since they account for
citados supone un porcentaje del 16.44% of the total attended.
16,44% se debe tener en cuenta este
aspecto a la hora de programar las citas. In order to determine the sigma quality
Entendiendo la atencin al paciente level of the process a capability analysis
como un proceso afectado por este corresponding to a binomial situation is
factor (que influye en el tiempo de conducted (see the results in Table 4).
espera), se puede calcular el nivel sigma
del proceso. Para ello se estudia la
capacidad del proceso correspondiente a
una situacin binomial y se obtienen los
132

resultados que aparecen en la Tabla 4.


El papel de la estadstica en la metodologa seis sigma. Una propuesta de actuacin en servicios sanitarios
The key role of statistical methods in Six-Sigma: A proposal of implementation in health care services

Tabla 4. Anlisis de capacidad del proceso binomial: Resumen (nivel de


confianza 95%) / Table 4. Binomial process capability analysis: Summary
(confidence level: 95%)

% Defectuosos / Nonconformities (%) 16,44


IC inferior / Confidence interval (lower limit) 14,16
IC superior / Confidence interval (upper limit) 18,93
Def PPM / Nonconformities (ppm) 164426
IC inferior / Confidence interval (lower limit) 141597
IC superior / Confidence interval (upper limit) 189319
Z del proceso / Benchmark Z-score 0,9764
IC inferior / Confidence interval (lower limit) 0,8804
IC superior / Confidence interval (upper limit) 1,0732

Si el desarrollo de las consultas diarias no Should the daily consult schedule be not
se viera afectada por la presencia de los altered by the presence of patients
pacientes que acuden sin cita, mejorara without a date, the punctuality would
la puntualidad en la atencin pues, increase and the waiting time would be
cuanto menor sea el porcentaje de reduced. Thus, the lower is the
dichos pacientes, mayor ser el nivel proportion of patients without a date,
sigma del proceso. En el caso que the higher the sigma quality level (SQL)
analizamos el nivel sigma se sita en of the process will be. For the current
2,48 (valor Z del proceso + 1,5 = data, SQL=Benchmark Z-score+1.5=
0,9764+1,5), lejos del objetivo de un 2.48, which is pretty far from the target
nivel de calidad 6 sigma. of 6 sigma quality level.

Mejorar: las acciones de mejora deberan Improve: the improvement actions


centrarse en establecer prioridades en la should be focused on ensuring the
atencin: en primer lugar y, salvo que se fulfilment of the priority rule: unless an
presente una urgencia, prestar atencin a emergency occurs, the patients who have
los pacientes con cita previa. De este a scheduled date will be the first consulted,
modo estos pacientes seran atendidos a and those patients without a date will be
la hora asignada. Aunque esta forma de consulted afterwards. Following this rule
proceder suele ser habitual en las should guarantee that the patients dated
consultas, tambin es cierto que, en are consulted on their scheduled time.
ocasiones, se mezcla el orden de llegada On the other hand, the primary health
con el orden de cita, lo que ocasiona healthcare service staff should raise
problemas y protestas. Por otro lado, es public awareness on the need of having a
tarea del personal sanitario del centro de scheduled date to improve the whole
Atencin Primaria concienciar a los service.
pacientes de la necesidad de pedir cita
para mejorar el funcionamiento de las
consultas (salvo que la consulta sea
urgente).
133
Pecvnia, Monogrfico (2012), pp. 111-136
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Controlar: se debera realizar un seguimiento Control: A follow-up procedure should


para comprobar si mejora la puntualidad en be implemented to monitor the
la atencin. Posteriormente habra que improvement in the patient waiting
recoger de nuevo informacin para estudiar times: new data should be regularly
si la mejora ha sido efectiva. Para ello, las gathered to check, by means of the
herramientas estadsticas vuelven a ser appropriate statistical tools, if there has
imprescindibles. been an actual, significant, and stable
improvement in punctuality.

6. CONCLUSIONES
6. CONCLUSIONS
La metodologa seis sigma es perfec-
tamente aplicable a la asistencia sani- Six-sigma methodology could be
taria, pues constituye una metodologa perfectly implemented in healthcare
estructurada que combina distintas services since it is based on a structured
herramientas estadsticas y proporciona methodology that combines different
un nueva perspectiva para mejorar la statistical tools and provides with a new
atencin al paciente. Mediante seis sigma approach for the service improvement. By
se identifican los factores que intervienen means of six-sigma, the factors that
en un proceso para que, al conocerlos y potentially may interfere in a process are
tratarlos, sea posible disear un servicio identified, analysed and controlled in
estndar, siempre que se mantengan las order to design a standard service under
condiciones, y realizar modificaciones o certain conditions and, if these conditions
adoptar medidas si estas condiciones change, make the appropriate changes
cambian. to readapt the process to the new
situation.
En este trabajo hemos querido demostrar
que las herramientas estadsticas resultan The aim of this paper has been to show
imprescindibles en la implantacin de seis how the statistical tools are essential
sigma, porque aportan un enfoque analtico when it comes to implement six-sigma
y contrastado para abordar los problemas methodology since they provide with an
que se presentan. Por otro lado, hemos analytic and proved approach to any
expuesto el razonamiento estadstico en el problem. Moreover, the statistical rationale
que se sustenta el clculo del nivel sigma y behind the computation of the sigma
su relacin con los ndices de capacidad. quality level and its relation to the
capability indexes has been also
La puesta en marcha de esta metodologa addressed.
en un servicio sanitario no es una tarea
individual, por el contrario requiere la The implementation of six-sigma
colaboracin de todas las personas impli- methodology cannot be an individual task;
cadas en el proceso. Adems, tal y como on the contrary it requires the cooperation
hemos planteado, no es necesario recurrir of all those involved in the patient care
a complejas herramientas estadsticas process. But, on the other hand, as it has
para resolver los problemas, pues existen been shown in our example, it does not
tcnicas sencillas muy adecuadas para require the usage of complex statistical
analizar los datos y extraer conclusiones.
134
El papel de la estadstica en la metodologa seis sigma. Una propuesta de actuacin en servicios sanitarios
The key role of statistical methods in Six-Sigma: A proposal of implementation in health care services

Su utilizacin en esta propuesta nos ha tools since there are simpler techniques
permitido identificar los factores que that allow analysing the data and getting
intervienen en el aumento del tiempo de to conclusions. As an example of their
espera, para trabajar sobre el que ms implementation in healthcare service, a
influye: la llegada de pacientes no citados. specific situation was presented (excessive
La informacin analizada revela que un wait time length), various factors that
16,44% de los pacientes que se atienden interfere in the process were identified,
cada da acuden a la consulta sin cita then those more influential were indicated
previa, situacin que afecta al correcto (16.44% patients have not a scheduled
desarrollo de la misma. Se debera tratar de date) and, finally, improvement actions
minimizar el efecto de estos pacientes no were proposed (ensuring the fulfilment of
citados, bien prestndoles atencin al final the priority rules).
de la consulta, bien exigiendo disponer de
cita (salvo en casos urgentes). Finally, it could be said that the aspects or
variables that influence that satisfaction
Como reflexin final, si el objetivo que se should be identified in order to improve the
persigue es mejorar la satisfaccin del patient satisfaction. But doing so demands
paciente, hay que determinar cules son las a change in attitudes and a leadership to
caractersticas o variables que condicionan foster the implementation of this
esta satisfaccin. Pero ello supone un methodology and to obtain the
cambio de actitud y un liderazgo que commitment of everyone involved. Only if
impulse su puesta en marcha y consiga el that commitment exists, the problems will
compromiso de todos. Solo si existe ese be detected and, as a consequence,
compromiso se podrn detectar los fallos y, alternative actions to fix them will be
en consecuencia, plantear alternativas de proposed.
mejora.

BIBLIOGRAFA/REFERENCES

Antony, F., Kumar, M. y Cho, B. (2007). Six sigma in service organisations: Benefits, challenges
and difficulties, common myths empirical observations and success factors. International
Journal of Quality & Reliability Management, 24(3), 294-311.
Buck, C. (2001). Application of Six Sigma to reduce medical errors. Proceedings of the 55th Annual
Quality Congress of the American Society for Quality.
Carey, R.G. y Lloyd, R.C. (2001). Measuring quality improvement in healthcare. A guide to
statistical process control applications. Ed. ASQ.
Chassin, M. (1998). Is health care ready for six sigma quality? The Milbank Quarterly, 76(4), 565-
591.
Henderson, G.R. (2006). Six sigma. Quality improvement with minitab. Chichester: John Wiley &
Sons.
Jimnez, V. et. al. (2007). Aplicacin de las tcnicas Lean-Seis Sigma para mejorar la logstica
135

sanitaria. Primer Congreso de Logstica y Gestin de la Cadena de Suministro, Zaragoza.


Pecvnia, Monogrfico (2012), pp. 111-136
C. Huerga, J. Abad y P. Blanco

Mario Navarrete, H. (2005). Calidad Seis Sigma para el sector salud? Rev. Va Salud, Ene-Mar,
31, 17-22.
Palacios, J.L. (2003). Funcin y aplicabilidad del control estadstico de calidad en los servicios
sociales. Cuadernos de Trabajo Social, 16, 29-48.
Ramrez Valdivia, M.T., Pinto de la Sota Navarro, S.A., Serpell Bley, A. y Enberg, L. (2007). Seis
Sigma en hospitales chilenos? Rev. OIKOS, 11(24), 31-46.
Tennant, R., Mohammed, M.A., Coleman, J.J. y Martin, V. (2007). Monitoring patients using control
charts: A systematic review. International Journal for Quality in Health Care; 19(4), 187-194.
Valdivia Prez, A., Arteaga Prez, L., Escortell Mayor, E., Monge Corella, S. y Villares Rodrguez,
J.E. (2009). Anlisis de las reclamaciones en atencin primaria mediante el control
estadstico de procesos. Revista de Calidad Asistencial, 24(4), 155-161.
Van den Heuvel, J., Doess, R.J.M.M. y Vermaat, M.B. (2004). Six sigma in a Dutch hospital: Does
it work in the nursing department? Quality and Reliability Engineering International, 20, 419-
426.
Vuori, H.V. (1996). El control de calidad en los servicios sanitarios. Conceptos y metodologa.
Barcelona: Ed. Masson S.A.
136