República Bolivariana de Venezuela

Estado Lara
Alcaldía del Municipio Iribarren
Servicio Municipal de Administración Tributaria
DETERMINACION ANTICIPADA
DECLARACIÓN Y PAGO DE IMPUESTO
SOBRE ACTIVIDADES ECONOMICAS
2.-Fecha: RIF: G-20000207-7
3.-Registro de Información 5.-Marque con una X el anticipo mensual del Periodo de 6.-Licencia Municipal de
2.-Fecha: 4.-AÑO
de Contribuyentes (RIC) Imposición Funcionamiento
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
7.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Apellidos y Nombres. Nombre o Razón Social y siglas:
E-mail: R.I.F. Telf.:
Dirección de Residencia o Domicilio Fiscal:
Teléfono: Parroquia:
Representante Legal: R.I.F. Telf.:
7.-Si esta es una Declaración Sustitutiva, indique el periodo, el N° y fecha de la Declaración anterior
Periodo N° Fecha
DETERMINACIÓN DEL IMPUESTO
9.-Excedente Crédito Fiscal en Declaración Sustitutiva Bs.
10.-Anticipo del Impuesto Pagado en Declaración Sustitutiva Bs.
11.-Código CIUU 12.-Base Imponible Mensual 13.-Alícuota (%) / Min. 14.-Anticipo del Período 15.-Deducción por Impuesto pagado
(Bs.) Tributable en el Municipio sede de la industria.

16.-Impuesto Causado:
17.-(-) Excedente de Crédito Fiscal Mes Anterior:
18.-Resolución N° de Fecha: (-) Exoneraciones:
19.-Rebajas: %:
20.-Retenciones al Impuesto del Período Fiscal:
21.-Anticipo del IMPUESTO A PAGAR:
22.- CREDITO FISCAL:
23.-Juro que los datos contenidos en esta declaración han sido determinados con base
a las disposiciones legales contenidas en la OIAE. 24.-YO, ___________________________________________________ datos y cifras que aparecen
en esta declaración son una copia fiel y exacta de los datos contenidos en los libros de contabilidad y
que han sido llevados de acuerdos con los principios de contabilidad generalmente aceptados.
Lugar:
Firma del Contribuyente o
Representante Legal: Firma:

Fecha: C.P.C. Fecha:

República Bolivariana de Venezuela PLANILLA DE PAGO 25.-N°: CH-13

Estado Lara (Para abonar a la cuenta de la
Alcaldía del Municipio Iribarren Alcaldía del Municipio Iribarren) 26.-R.I.C
Servicio Municipal de Administración
G-20000207-7 27.-Licencia N°
Tributa
28.-Apellidos y Nombres. Nombre o Razón Social y Siglas:

29.-Anticipo del Período de Imposición: Año: Mes:

30.-Forna de Pago: Efectivo Cheque N° Comprobante de Deposito N°

31.-Validación Banco Receptor Banco:

Imprimir 4 Planillas; 1.Original para Expediente de Hacienda, 2. Copia para Contribuyente, 3. Copia Tesorería, 4. Entidad Receptora de Fondos
NO VALIDA CON ENMIENDA