8 Estreñimiento

Fermín Mearin, Agustín Balboa, Miguel A. Montoro

Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos
Servicio de Aparato Digestivo. Centro Médico Teknon. Barcelona
Unidad de Gastroenterología del Hospital de San Jorge. Huesca

Introducción Objetivos de este capítulo

El estreñimiento constituye un motivo muy fre-
cuente de consulta entre los pacientes que acu-
den a centros de Atención Primaria. Aunque la
mayoría de estos enfermos pueden ser tratados
eficazmente por el médico de familia, algunos
son derivados a servicios de Gastroenterología
para recibir una atención especializada. Discer-
nir qué tipo de pacientes será subsidiario de
pruebas complementarias específicas, es una
decisión importante que requiere de un juicio
clínico bien ponderado. Éste debe de susten-
tarse en el conocimiento de las claves que pro-
porciona la historia, el examen físico y algunas
pruebas analíticas elementales. El objetivo del
presente capítulo es proporcionar al lector los
recursos necesarios para establecer un diag-
nóstico clínico eficiente y el modo en que estos
pacientes pueden ser tratados de una manera
coste-efectiva.
Definiciones y nomenclatura
Para las sociedades occidentales, los límites nor-
males del ritmo deposicional oscilan entre tres
deposiciones diarias como máximo y tres de-
posiciones semanales como mínimo. Debe ha-
cerse notar que estas frecuencias consideradas
“normales” se hicieron públicas para atenuar la
preocupación, a menudo obsesiva, de las socie-
dades occidentales por los hábitos defecatorios.
Sin embargo, aunque el médico suele centrar
su atención en la frecuencia del ritmo deposi-
cional, los resultados de una encuesta realizada
sobre población general demuestran que este
síntoma tiene significados diversos para las per-
sonas1. Así, el 52% entiende por estreñimiento
la necesidad de un esfuerzo defecatorio excesi-
vo o desproporcionado; un 44% considera que
padece estreñimiento cuando exterioriza heces
duras y de escaso volumen y un 34%, cuando no
❱❱ Describir los tipos de estreñimiento
y proporcionar las claves para una
evaluación diagnóstica coste-efectiva.
❱❱ Conocer los recursos terapéuticos
disponibles para el tratamiento del
estreñimiento crónico funcional y las
bases para un uso racional de los mismos.
❱❱ Describir someramente las complicaciones
asociadas al estreñimiento y su
pronóstico.
REFERENCIAS CLAVE
1. Longstreth GF, Thompson WG, Chey
WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC.
Functional Bowel Disorders. Gastroentero-
logy 2006;130: 1480-91.
2. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S.
Functional anorectal disorders. Gastroen-
terology 2006;130:1510-8.
3. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives
and pharmacological therapies in chronic
idiopathicconstipation: systematic review
and metaanalysis. Gut 2011;60:209-18.
consigue evacuar, a pesar de experimentar el de-
seo consciente de la defecación. Solo el 32% de la
población define el estreñimiento como una baja
frecuencia en el ritmo deposicional. Otras acepcio-
nes incluyen la sensación de evacuación incomple-
ta o la simple ausencia de deseo por la defecación
(tabla 1). Por lo tanto, desde la perspectiva global
del médico y del paciente, una función defecatoria
saludable es aquella en la que la persona realiza,

S Í N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 147
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 1. Distintas acepciones del estreñimiento para el litar la expulsión (extracción digital o compresión
paciente 1 del suelo pélvico), o evacúa menos de tres veces
por semana (tabla 2)2.

❱❱ Esfuerzo y/o dificultad excesivos para expulsar el Estreñimiento funcional

contenido fecal.
❱❱ Heces de menor volumen y consistencia dura.
❱❱ Deseo de defecar sin conseguirlo.
❱❱ Disminución en la frecuencia de las
deposiciones.
❱❱ Sensación de evacuación incompleta.
❱❱ Ausencia de deseo de defecar.
al menos tres evacuaciones por semana, es indolo-
ra y se realiza sin un esfuerzo excesivo. Además el
individuo debe alcanzar una sensación de desocu-
pación completa del recto. Los criterios de Roma III
han permitido conciliar la dispersión de criterios y
acepciones, incorporando términos cuantitativos y
cualitativos.
Estreñimiento
Según los criterios de Roma III se considera que
un paciente sufre estreñimiento cuando en más
del 25% de las deposiciones, presenta dos o más
de los siguientes síntomas: precisa de un esfuer-
zo excesivo, presenta heces duras o caprinas, no
logra una sensación confortable de desocupación
rectal, tiene sensación de obstrucción en el área
anorrectal, utiliza maniobras manuales para faci-
Los pacientes con un cuadro de estreñimiento que
no puede ser atribuido a una patología orgánica
reconocible o al efecto de un fármaco —estreñi-
miento secundario— se considera que padecen un
trastorno primario o funcional de la función defe-
catoria. Como en cualquier trastorno funcional se
trata de pacientes con un cortejo sintomático ge-
neralmente de curso crónico y recidivante que no
puede ser atribuido a una alteración estructural o
bioquímica. De acuerdo con los criterios de Roma
III, la definición de estreñimiento funcional preci-
sa que el paciente haya presentado en los últimos
3 meses y con un inicio de los síntomas al menos
6 meses antes del diagnóstico, dos o más de los
síntomas asociados al estreñimiento expuestos
con anterioridad (tabla 2). Además, las heces líqui-
das deben ser infrecuentes si no hay consumo de
laxantes y el paciente no debe reunir criterios de
síndrome del intestino irritable (SII) (no debe tener
dolor abdominal relacionado con la deposición)2.
Epidemiología
La prevalencia de estreñimiento entre la pobla-
ción general oscila entre un 2% y un 28% según las
fuentes consultadas3-6. Este amplio rango de varia-
bilidad refleja, en gran medida, la diversidad de
acepciones y definiciones de este síntoma (véase

TABLA 2. Criterios de Roma III para el diagnóstico de estreñimiento 2

❱❱ 1. Debe reunir dos o más de los siguientes síntomas:

• Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones.
• Heces duras o caprinas en más del 25% de las deposiciones.
• Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones.
• Sensación de obstrucción anorrectal en más del 25% de las deposiciones.
• Necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecación en más del 25% de las deposiciones
• Menos de tres deposiciones por semana.
❱❱ 2. Heces líquidas infrecuentes si no hay uso de laxantes.
❱❱ 3. No debe reunir criterios para síndrome del intestino irritable.

Estos criterios deben cumplirse en los últimos 3 meses, con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del
diagnóstico.

148

más arriba). El estreñimiento es más frecuente en
las clases sociales más bajas7. Durante la infancia es
más frecuente en los niños, pero en la edad adulta
afecta más al sexo femenino que al masculino, en
una relación aproximada de 3:1. Por encima de los
65 años, la prevalencia aumenta en ambos sexos,
de forma que un 34% de las mujeres y un 26% de
los varones se autodefinen como estreñidos. Estas
cifras aumentan en personas ancianas hospitaliza-
das o en instituciones geriátricas7.
Calidad de vida
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
se ve notablemente deteriorada en los pacientes
con estreñimiento funcional8. Su carácter crónico
y recurrente y el disconfort propiciado por los sín-
tomas referidos repercuten de manera clara y evi-
dente sobre el bienestar psicológico9. Este hecho es
más significativo entre los pacientes que muestran
un tiempo de tránsito colónico normal (véase más
adelante). En un estudio realizado sobre una pobla-
ción en la que se detectó una prevalencia de estre-
ñimiento funcional del 7,8%, el estreñimiento llegó
a afectar a la función mental en mayor medida que
otros trastornos funcionales como la pirosis funcio-
nal, la dispepsia funcional y el SII10. Recientemente
se ha validado en nuestro país un cuestionario es-
pecífico de CVRS para pacientes con estreñimiento,
una herramienta muy útil si queremos valorar por
ejemplo el impacto de un tratamiento11.
Repercusiones económicas
Aunque solo una minoría de los pacientes con es-
treñimiento llega a consultar con el médico (1,2%),
solo en los EE.UU., esta cifra representa más de 2,5
millones de consultas facultativas anuales. Un 4%
de estas personas (100.000/año) son derivadas a
un medio especializado. El impacto económico de
este problema viene condicionado por tres hechos:
1) el coste de los laxantes, que en los EE.UU. re-
presenta entre 350-400 millones de dólares, solo
en productos dispensados sin receta médica; 2) el
coste de las exploraciones complementarias. Por
ejemplo, la colonoscopia, una exploración frecuen-
temente indicada para excluir una dolencia orgáni-
ca, implica un gasto aproximado de 150 € en nues-
tro país. Por lo tanto, es una grave responsabilidad
del clínico determinar qué pacientes deben ser o
no tributarios de una atención especializada. 3) Un
tercer aspecto a considerar es el gasto imputable a
las complicaciones, a menudo graves, asociadas al
8. Estreñimiento
estreñimiento. En los niños, las infecciones urina-
rias, la enuresis nocturna y el reflujo vesicoureteral;
en los ancianos, la úlcera estercorácea, el prolapso
rectal, la incontinencia y el vólvulo con isquemia.
Muchos de estos problemas constituyen un factor
determinante del traslado de pacientes de edad
avanzada, desde sus hogares hasta instituciones
cerradas, lo que también grava los costes sanita-
rios12,13.
Tipos de estreñimiento
El tipo más frecuente de estreñimiento es el deno-
minado estreñimiento crónico simple o “constipa-
ción idiopática”. Existen, sin embargo, otras causas
de estreñimiento condicionadas por la presencia de
alteraciones orgánicas o por un trastorno “secun-
dario” de la función motora, cuyo origen puede re-
lacionarse con el consumo de determinados fárma-
cos o con la presencia de enfermedades sistémicas
de naturaleza endocrinometabólica, neurógena o
neuromuscular (tabla 3). Es importante discernir la
presencia de cualquiera de estas afecciones, dado
que su identificación y tratamiento ayudan a corre-
gir el trastorno, evitando con ello incomodidad a
los pacientes, pruebas complementarias superfluas
y un coste inapropiado para las administraciones
sanitarias13.
Estreñimiento secundario a una
dolencia orgánica gastrointestinal
❱❱ Enfermedad del tracto digestivo superior: algu-
nas circunstancias como la acalasia, la estenosis
pilórica y las neoplasias, pueden provocar estre-
ñimiento relacionado con un menor grado de
vaciamiento del alimento (figura 1).
❱❱ Enfermedades que causan obstrucción del co-
lon: la obstrucción de la luz intestinal determina
la aparición de un estreñimiento, generalmente
asociado a otros síntomas de cierre abdominal.
Deben distinguirse las causas extraluminales de
las intraluminales. Entre las primeras cabe citar
algunas que pueden resolverse con tratamien-
to conservador (hernias reductibles, bridas,
vólvulos) y otras que requieren una resolución
quirúrgica (compresión extrínseca por tumores
o mesenteritis retráctil). Respecto a las causas
intraluminales, la mayoría de ellas obedecen a
tumores o a procesos de naturaleza isquémica
o inflamatoria que ocluyen la luz durante la fase
149
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 3. Causas secundarias de estreñimiento debidas a cicatricial: diverticulitis, colitis isquémica o en-
alteraciones de la función neuromuscular fermedad inflamatoria.
❱❱ Alteraciones anorrectales: determinadas patolo-
❱❱ Enfermedades endocrinometabólicas: gías que afectan al anorrecto como fisuras, he-
• Diabetes mellitus: acidosis, neuropatía. morroides, fístulas o tumores pueden favorecer
• Hipotiroidismo. la aparición o agravamiento de un estreñimiento,
• Uremia. al provocar una hipertonía del esfínter anal.
• Hipercalcemia.
• Porfiria. Estreñimiento secundario a
• Feocromocitoma. enfermedades que alteran la función
• Glucagonoma.
motora del colon
• Panhipopituitarismo.
• Intoxicación por plomo. ❱❱ Trastornos endocrinometabólicos: algunos tras-
❱❱ Causas neurógenas: tornos metabólicos van acompañados de estre-
– Enfermedades que afectan al sistema nervioso ñimiento (tabla 3). Los más frecuentes son el
entérico. hipotiroidismo y la diabetes mellitus. El hipoti-
• Enfermedad de Hirschsprung. roidismo provoca un trastorno motor que en-
• Hipoganglionosis. lentece el ritmo eléctrico básico intestinal14. En
• Hiperganglionosis (displasia neuronal intestinal). la mayoría de los casos, éste se corrige al resti-
• Ganglioneuromatosis. tuir la función tiroidea a la normalidad. La dia-
• Enfermedad de Chagas. betes también puede provocar estreñimiento.
• Neuropatía visceral paraneoplásica (Ca de De hecho, un 60% de los pacientes diabéticos
pulmón, tumor carcinoide). muestran formas leves o moderadas de estre-
– Trastornos que comprometen a la inervación ñimiento. El trastorno puede llegar a ser grave
extrínseca del colon. en los casos que cursan con neuropatía autóno-
• Traumatismos medulares. ma15. Dentro de este apartado debe considerar-
• Mielomeningocele sacro. se igualmente la hipercalcemia que acompaña
• Tabes dorsal. al hiperparatiroidismo, la sarcoidosis o el cáncer
• Esclerosis múltiple. (hipercalcemia paraneoplásica).
• Tumores.
❱❱ Enfermedades neurógenas: la actividad motora
– Enfermedades que afectan al cerebro.
del colon depende de una adecuada coordina-
• Demencia.
ción de distintos sistemas que incluyen la iner-
• Accidentes vasculares cerebrales.
vación extrínseca (simpática y parasimpática) y
• Esclerosis múltiple.
el propio sistema nervioso entérico. Una disre-
• Enfermedad de Parkinson.
gulación de estos sistemas puede conducir a es-
• Neoplasias.
tados de constipación, bien por alteraciones del
– Trastornos psiquiátricos.
sistema nervioso central o del sistema nervioso
• Depresión.
periférico (tabla 3).
• Psicosis.
• Anorexia nerviosa ❱❱ Alteraciones del sistema nervioso entérico: el
❱❱ Enfermedades que afectan al músculo liso ejemplo más representativo de este trastorno
intestinal: es la enfermedad de Hirschsprung, caracteri-
• Miopatías congénitas o adquiridas que originan zada por una ausencia de células ganglionares
pseudoobstrucción intestinal.
intramurales, tanto en la submucosa como en el
• Miopatía hereditaria del esfínter anal
interno.
plexo mientérico. Este defecto anatómico deter-
• Esclerosis sistémica progresiva.
mina un fallo en la relajación del esfínter inter-
• Amiloidosis.
no del ano, en respuesta a la distensión rectal,
• Distrofias musculares (por ej.: distrofia
y una dilatación progresiva del colon proximal.
miotónica). El diagnóstico viene sugerido por la manometría
❱❱ Fármacos (véase tabla 5). anorrectal al demostrar la ausencia del reflejo
rectoanal inhibitorio, y se confirma mediante
biopsia rectal. Aunque la mayoría de los casos

150

Figura 1. Algunos casos de estreñimiento están condicio-
nados por un menor vaciado del alimento al intestino. La
imagen corresponde a un esófago tortuosamente dilatado
en un paciente con acalasia.
se descubren en los seis primeros meses de
vida, algunos pacientes son descubiertos en
edades más avanzadas, al estudiar un estreñi-
miento crónico inveterado.
❱❱ Enfermedades que afectan a la inervación ex-
trínseca del colon: en este apartado se incluyen
básicamente los traumatismos que provocan
lesiones medulares, sobre todo los que inciden
sobre los segmentos sacros de la médula. Debe
considerarse que la integración neural, tanto del
control esfinteriano, como de la actividad pro-
pulsora del recto-sigma, se localiza fundamen-
talmente en el nivel D5-S3. Una grave lesión
medular a este nivel conduce a un estado de
constipación grave asociada tanto a un estado
de hipomotilidad, como a un descenso del tono
y sensibilidad del recto. Otros trastornos que al-
teran la inervación extrínseca incluyen el mielo-
meningocele sacro, la tabes dorsal, la esclerosis
múltiple y los tumores.
❱❱ Enfermedades del sistema nervioso central: los
accidentes vasculares cerebrales, las neoplasias
que afectan al cerebro y la demencia senil pue-
den alterar la percepción visceral o deteriorar
la atención sobre el hábito regular de la defe-
cación, abocando a estados de estreñimiento.
8. Estreñimiento
TABLA 4. Factores que explican la aparición de
estreñimiento en la enfermedad de Parkinson
❱❱ Inactividad física.
❱❱ Disminución del nº de neuronas que contienen
dopamina en el plexo mientérico.
❱❱ Hipomotilidad secundaria al efecto anticolinérgico
de las drogas antiparkinsonianas.
❱❱ Fallo en la relajación del músculo estriado del suelo
pélvico.
La enfermedad de Parkinson, puede provocar
estreñimiento de origen multifactorial16 (tabla
4). A su vez, la esclerosis múltiple, que puede
afectar tanto al cerebro como a la médula, con-
duce a situaciones de constipación.
❱❱ Enfermedades psiquiátricas: en la depresión,
la constipación puede ser una manifestación
somática del trastorno afectivo o una conse-
cuencia del efecto anticolinérgico de los anti-
depresivos. En una mujer joven con signos de
adelgazamiento, el estreñimiento obliga a con-
siderar la anorexia nerviosa en el diagnóstico
diferencial. Finalmente, la constipación puede
ser el primer motivo de consulta de un cuadro
psicótico.
Enfermedades que alteran la
musculatura lisa intestinal
Algunas enfermedades pueden producir estre-
ñimiento al alterar el músculo liso de la pared in-
testinal. Entre ellas deben citarse las miopatías
congénitas o adquiridas que provocan cuadros de
pseudoobstrucción intestinal, la miopatía heredita-
ria del esfínter anal interno, la esclerosis sistémica
progresiva, en la que el músculo liso es sustituido
por tejido fibroso y las distrofias musculares (in-
cluyendo la distrofia miotónica), en las que puede
existir afectación concomitante del músculo liso y
estriado17.
Fármacos
Se ha descrito una amplia miscelánea de fármacos
causantes de estreñimiento. Entre ellos cabe desta-
car la utilización de opiáceos, frecuentes en el con-
trol del dolor crónico de pacientes oncológicos y los
medicamentos con propiedades anticolinérgicas.
Entre ellos, los antidepresivos tricíclicos, anties-
pasmódicos, fenotiacinas, utilizadas como agentes
151
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 5. Medicaciones de uso frecuente que pueden afectar a la función colónica y causar estreñimiento*

Grupo farmacológico Indicaciones comunes Ejemplos

Antiácidos Alivio del ardor y la pirosis Fórmulas con aluminio

Bismuto Terapia anti-Helicobacter pylori Subsalicilato de bismuto
Ranitidina-bismuto
Anticolinérgicos Alivio de los síntomas del Parkinson, Diciclomina, amitriptilina,
depresión, ansiedad y nerviosismo levodopa y carbodopa
Anticonvulsivantes Antiepilépticos y trastornos vertiginosos Fenitoína, ácido valproico
Antidepresivos Tratamiento de la depresión Amitriptilina, imipramina
Antihipertensivos Control de la hipertensión Metildopa, clonidina
Antipsicóticos Tratamiento de la esquizofrenia Haloperidol, risperidona
Quelantes de las sales biliares Hipercolesterolemia Colestiramina, colestipol
Calcioantagonistas Tratamiento de la angina Diltiazem, nifedipina,
y de la hipertensión verapamilo
Suplementos de calcio Osteopenia y osteoporosis Carbonato cálcico, fosfato cálcico
Suplementos de hierro Anemia y deficiencias de hierro Sulfato ferroso
Opiáceos Alivio del dolor oncológico Fármacos que contienen morfina o
codeína
* Adaptado de Harmful Effects of Medicine on the Adult Digestive System. National Digestive Diseases Information
Clearinghouse and Evaluation and Treatment of Constipation. Scott Harris, MD. IFFGD Publication nº 118. 2004.

neurolépticos y las drogas antimuscarínicas em- Estreñimiento crónico idiopático

pleadas en el Parkinson. Los calcioantagonistas, los
antiácidos que poseen aluminio en su composición
y los recientemente incorporados antagonistas de
los receptores de la serotonina, también deben ser
considerados entre la lista de fármacos capaces de
justificar la aparición de estreñimiento (tabla 5).
Trastornos anorrectales largo tiempo se ha estimado que las dietas pobres
o del suelo pélvico
Se trata de problemas que afectan de forma selecti-
va a la región anorrectal o el suelo pélvico generan-
do una seria dificultad para completar la evacua-
ción. Estos incluyen el rectocele o prolapso rectal,
más frecuente en mujeres con antecedentes de
histerectomía, el síndrome del periné descendente
(debilidad de los músculos del periné), igualmente
frecuente en mujeres con antecedentes de trau-
mas obstétricos y el síndrome de la úlcera solitaria
del recto. Todos estos problemas se asocian a un
esfuerzo defecatorio excesivo, proctostasia, y sen-
sación de evacuación incompleta. Algunos de ellos
pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico.
(estreñimiento simple o primario)
En la mayoría de los pacientes no logra identificarse
una causa reconocible que explique los síntomas.
Tales casos presentan un estreñimiento idiopático
y su patogenia se relaciona con un trastorno prima-
rio de la motilidad colónica o anorrectal. Durante
en fibra y la inactividad física ejercen una influencia
determinante en la aparición de este trastorno. Sin
embargo, no existen claras evidencias que susten-
ten estos postulados18-22. Algunos pacientes mejo-
ran con el ejercicio físico y suplementos de fibra.
Otros, sin embargo, no obtienen una mejoría con-
sistente. La tabla 6 enumera los factores de riesgo
tradicionalmente vinculados al estreñimiento cró-
nico idiopático.
Fisiopatología
Desde un punto de vista fisiopatológico el estre-
ñimiento primario puede categorizarse en cuatro
subgrupos12.

152
 8. Estreñimiento

TABLA 6. Factores ambientales que han sido relacionados

con la aparición de estreñimiento Músculo
Recto puborrectal

❱❱ Sexo femenino.
❱❱ Edad avanzada.
❱❱ Inactividad física.
❱❱ Ingesta baja en calorías.
❱❱ Ingesta deficitaria en fibra.
❱❱ Bajo nivel socioeconómico.
❱❱ Bajo nivel educativo.
❱❱ Consumo de fármacos (tabla 5).
❱❱ Depresión.
❱❱ Historia de abusos o maltratos físicos
o psicológicos.

❱❱ Disfunción cólica o estreñimiento por tránsito Esfínter anal

lento. En este tipo se identifica una progresión
lenta y defectuosa del contenido fecal desde el
colon proximal hasta el colon distal y recto. Den-
tro de esta categoría se han descrito dos subti-
pos: a) Inercia cólica, propiamente dicha, cuya
patogenia se relaciona con un descenso del nú-
mero de ondas propulsivas de alta amplitud. Su
ausencia determina un tiempo superior de per-
manencia del residuo fecal en el colon derecho.
b) El segundo grupo está constituido por pacien-
tes que presentan un incremento de la actividad
motora descoordinada en el colon distal que, al
oponer una resistencia al bolo fecal, favorece la
retropropulsión de las heces.
❱❱ Obstrucción funcional distal. En esta categoría
se incluyen un grupo heterogéneo de trastornos
caracterizados por una disfunción anorrectal
selectiva que provoca una dificultad para la
eyección del bolo fecal. El más importante es la
disinergia rectoesfinteriana o disfunción de los
músculos del suelo pélvico. Básicamente con-
siste en una ausencia de la relajación o incluso
contracción paradójica del músculo puborrectal
y del esfínter externo durante la defecación (fi-
gura 2). Ello conduce a un esfuerzo defecatorio
desproporcionado. Algunos pacientes presen-
tan ambos trastornos (constipación de tránsito
lento y obstrucción funcional distal).
❱❱ Percepción rectal anómala. Este subgrupo de
pacientes no experimenta el deseo normal de
la defecación porque cuando llegan las heces al
recto no lo notan. En algunos casos, este fenó-
interno
Canal anal
Esfínter anal
externo
Figura 2. Anatomía de la región rectoesfinteriana y pubo-
rrectal. En la disinergia rectoesfinteriana el esfínter externo
no se relaja durante el esfuerzo de la defecación, sino que se
contrae, de forma paradójica, aumentando la presión.
meno viene favorecido por el hecho de reprimir
de forma voluntaria la defecación debido a con-
dicionantes personales o de tipo social8.
❱❱ Disminución de la prensa abdominal. En algu-
nos pacientes la expulsión de las heces se ve
dificultada por la imposibilidad de aumentar la
presión abdominal, y por ende la intrarrectal,
durante la maniobra defecatoria. Este es el caso
de los enfermos con lesiones medulares altas,
con miopatías, o personas de edad avanzada.
Evaluación diagnóstica
Historia clínica
La anamnesis constituye la piedra angular para una
aproximación coste-efectiva al paciente con estre-
ñimiento. De hecho, en el ámbito de una consulta
especializada, aquella debería ser guiada por un
cuestionario dirigido con el fin de no soslayar nin-
gún aspecto relevante13. A continuación se enume-
ran los aspectos que pueden proporcionar informa-
ción crucial para el diagnóstico:

153
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
❱❱ Edad. Como en otros trastornos funcionales, la
edad debe ser justamente ponderada a la hora
de evaluar la probabilidad de una lesión malig-
na. De hecho, el cáncer colorrectal debe de ser
firmemente considerado en cualquier persona
que consulta por este problema a partir de los
50 años. La sospecha adquiere mayor peso es-
pecífico cuando existen antecedentes familiares
de neoplasias colorrectales o cuando el enfer-
mo refiere otros síntomas de alarma (véase más
adelante).
❱❱ Comorbilidades. Como ya se ha mencionado,
la coexistencia de determinadas enfermedades
puede explicar la presencia de estreñimiento
(tabla 3). Es importante, por consiguiente, re-
cabar información acerca del padecimiento de
enfermedades endocrinometabólicas como la
diabetes o el hipotiroidismo, enfermedades
desmielinizantes como la esclerosis múltiple, al-
teraciones medulares de naturaleza infecciosa,
traumática o tumoral, especialmente si afectan
a la cola de caballo, y alteraciones congénitas
como el mielomeningocele sacro o la propia en-
fermedad de Hirschsprung, un diagnóstico que
puede pasar desapercibido durante la infancia.
Algunos cuadros como la enfermedad de Par-
kinson pueden producir estreñimiento, no solo
por el impacto que ejercen sobre la actividad
motora del colon, sino por las propiedades anti-
colinérgicas de algunos de los fármacos emplea-
dos para su tratamiento.
❱❱ Fármacos. Ya se ha insistido en la necesidad de
verificar la posible influencia que cualquier me-
dicación pueda ejercer sobre un estreñimiento
de reciente aparición (tabla 5). En ocasiones,
el paciente olvida mencionar la toma habitual
o frecuente de algunos medicamentos de libre
prescripción y de uso muy común incluyendo
antiácidos que contienen calcio o aluminio en
su composición o analgésicos que contienen co-
deína.
❱❱ Descripción del síntoma guía. Como en cual-
quier otro apartado de la medicina clínica, una
correcta descripción del síntoma guía constitu-
ye una valiosa ayuda para orientar la etiología
del trastorno. El clínico dispone de siete pregun-
tas claves para cumplir este objetivo23.
1. ¿Cuándo comenzó el estreñimiento?
La duración del problema guarda una relación
inversa con la posibilidad de encontrar una
154
causa orgánica. Así, con la excepción de la en-
fermedad de Hirschsprung, el estreñimiento de
larga duración sugiere el padecimiento de un
trastorno funcional idiopático. Por el contrario,
un cambio reciente en el hábito intestinal, en un
sujeto que ordinariamente presentaba un ritmo
deposicional regular, debe hacer sospechar la
existencia de una dolencia orgánica.
2. ¿En qué consiste realmente su estreñimien-
to?: ¿ausencia de deseo o esfuerzo excesivo
durante la evacuación?
El paciente que no experimenta la sensación
espontánea de defecar, al menos de un modo
frecuente y regular, probablemente padece
una constipación originada por un trastorno
de la motilidad (tránsito lento) o ha suprimido
los reflejos defecatorios normales por falta de
hábito (percepción rectal anómala). Por su par-
te, los pacientes que refieren dificultad para la
evacuación (esfuerzo defecatorio excesivo, sen-
sación de bloqueo anorrectal o de evacuación
incompleta), pueden ser portadores tanto de un
problema orgánico (impactación fecal, carcino-
ma de recto), como funcional.
3. ¿Ha observado un cambio reciente en el há-
bito deposicional?
Aun en el caso de que se trate de un paciente
con estreñimiento habitual, un cambio recien-
te en el hábito intestinal debe alertar sobre el
padecimiento de una lesión orgánica. Una ex-
cepción a esta regla es el trastorno del ritmo
deposicional que se inicia coincidiendo con un
cambio en los hábitos higienicodietéticos, con
la aparición de un suceso vital estresante o un
viaje, o con la toma de determinados fármacos.
4. ¿Cada cuánto tiempo efectúa una deposi-
ción?
Aunque los actuales criterios de Roma contem-
plan otras acepciones para definir el estreñi-
miento, la frecuencia del ritmo deposicional
sigue siendo primordial para mensurar la mag-
nitud del problema. Con frecuencia el pacien-
te contesta con poca precisión a ésta y a otras
cuestiones relacionadas con las características
de las deposiciones. Este aspecto puede mejo-
rar sensiblemente mediante la administración
de un diario de síntomas donde el enfermo pue-
de consignar con mayor detalle la información
solicitada por el clínico.

Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Completamente
Tipo 7
líquidas
5. ¿Cómo son las deposiciones?
Debe interrogarse al paciente sobre la consis-
tencia, aspecto y morfología de las deposicio-
nes. Nuevamente, puede requerirse la ayuda de
sistemas de apoyo visual como la escala de Bris-
tol que ha demostrado ser una herramienta de
gran valor para describir la forma y consistencia
de las heces (figura 3).
6. ¿Tiene la sensación de haber vaciado el in-
testino por completo?
Una respuesta negativa implica la existencia
de residuos fecales en la luz rectal (proctosta-
sia) o una ausencia de relajación adecuada de
los músculos rectales y pélvicos, tras la expul-
sión de las heces. La distinción puede hacerse
fácilmente por examen digital o proctoscopia,
dado que normalmente no existen heces en
la luz rectal, salvo inmediatamente antes de la
deposición.
8. Estreñimiento
Tránsito lento
Figura 3. La escala de Bristol
(por ej., 100 horas) permite evaluar de forma
sencilla el aspecto y
características de las heces.
Tránsito rápido
(por ej., 10 horas)
7. ¿Tiene dolor coincidiendo con la deposición?
El estreñimiento funcional rara vez se caracte-
riza por dolor importante. El dolor abdominal
cólico de intensidad relevante, particularmente
si se asocia con un estreñimiento de aparición
reciente, sugiere obstrucción intestinal. Debe
recordarse, no obstante, que el dolor cólico o
el malestar abdominal que alivia tras la deposi-
ción constituye uno de los criterios de Roma III
para el diagnóstico de SII. En este último caso,
los síntomas suelen ser intermitentes y no de
carácter progresivo, como ocurre en el enfer-
mo con una neoplasia colorrectal estenosante.
Finalmente el dolor anorrectal que aparece du-
rante o después de la defecación sugiere la pre-
sencia de una patología del canal anal (fisura,
hemorroides).
❱❱ Síntomas de alarma. Algunos síntomas sugie-
ren poderosamente la presencia de una dolen-
155
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

cia orgánica y obligan a realizar pruebas com-

plementarias para certificar la sospecha clínica.
Entre ellos tiene gran valor la pérdida de peso
inexplicable y la presencia de sangre o pus en
las heces. El moco no se considera un produc-
to patológico, aunque a menudo está presente
en las heces de pacientes con grandes pólipos
vellosos del colon (figura 4). El dolor abdominal
intenso en forma de crisis intermitentes debe
de sugerir la posibilidad de una porfiria aguda
intermitente o una intoxicación por plomo. El
dolor abdominal postprandial cólico e inten-
so que se acompaña de distensión abdominal
sugiere obstrucción. Debe tenerse en cuenta
que cualquier antecedente familiar de cáncer
colorrectal, enfermedad inflamatoria o enfer-
medad celiaca aumenta la probabilidad de una
patología orgánica en estos pacientes (algunos
enfermos con celiaquía padecen estreñimien-
to). Finalmente, el clínico debe de estar atento
a cualquier síntoma sospechoso de hipotiroidis- Figura 4. Imagen de un pólipo velloso en el sigma. Los
mo, incluyendo la sensación de frío, el aumento pólipos adenovellosos pueden ser causa de pérdida de moco
de peso y la alopecia. en la deposición.
❱❱ Síntomas gastrointestinales asociados. No es
infrecuente que un paciente con estreñimiento
crónico de origen funcional presente otros sín- suceso vital estresante ocurrido en los últimos
tomas gastrointestinales como pirosis, plenitud meses (pérdida de un ser querido, separación
postprandial, saciedad precoz, náuseas, hincha- conyugal, enfermedad grave) haya propiciado
zón o flatulencia. Ello refleja el padecimiento de la aparición de los primeros síntomas o hacer
un trastorno funcional que afecta a la globalidad que el enfermo comience a preocuparse por
del aparato digestivo. Algunos de estos pacien- una clínica hasta entonces infravalorada. Debe
tes deberán ser categorizados como portadores observarse cualquier cambio en el estilo de vida
de un SII. o en el patrón de comportamiento, y buscar de
❱❱ Estilo de vida y hábitos dietéticos. Es importan- forma intencionada síntomas que puedan suge-
te recabar información sobre los hábitos dieté- rir el comienzo de una depresión; por ejemplo,
ticos del paciente, incluyendo número de inges- insomnio, pérdida de energía o de vitalidad,
tas en las 24 h, aporte diario de fibra y volumen falta de concentración, pérdida de autoestima
de líquidos ingerido. Algunos pacientes omiten o sentimientos de desesperanza o culpabilidad.
voluntariamente el desayuno por diversas razo- No es raro que detrás de un estreñimiento gra-
nes. Ello representa un inconveniente impor- ve y refractario exista una historia de abusos o
tante dado que el reflejo gastrocólico es más maltratos físicos o sexuales en épocas anterio-
intenso por las mañanas, al despertarse o tras el res (incluso en la infancia). Con frecuencia este
desayuno. No ingerir alimento en un momento tipo de información no es fácil de obtener en
tan propicio es privar al colon de un importante la primera visita, pero puede aflorar en visitas
estímulo fisiológico. sucesivas, si el clínico ha sido capaz de ganar el
crédito y la confianza de su paciente17,24.
❱❱ Consumo de laxantes. Es igualmente impor-
tante interrogar al enfermo sobre la utilización Exploración física
habitual de laxantes debiendo consignar la for-
mulación, dosis y periodicidad de la adminis- La exploración física puede proporcionar signos
tración. A veces, existe una historia familiar de sugestivos de neuropatía, endocrinopatía o enfer-
abuso de laxantes. medad sistémica. Algunos datos de la exploración
❱❱ Factores psicosociales. Antes de finalizar la his- abdominal pueden ser de valiosa ayuda. Tal es el
toria clínica, el médico debería obtener infor- caso de una cicatriz de laparotomía previa, la pre-
mación acerca del motivo que ha conducido al sencia de distensión o peristaltismo de lucha o la
enfermo a consultar. No es infrecuente que un palpación de una masa en el abdomen. No es infre-

156

cuente la palpación de heces duras en el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen. Es igualmente im-
portante realizar un examen minucioso de la región
perineal y del recto. La inspección anorrectal puede
revelar escoriaciones, la presencia de fisuras o de
hemorroides. Un ligero pinchazo en los cuatro cua-
drantes de la región perianal permite comprobar la
preservación del reflejo anal (contracción del esfín-
ter). Su ausencia permite sospechar la presencia de
una neuropatía. Finalmente, el tacto rectal puede
detectar la presencia de una estenosis, una masa o
sangre mezclada con las heces. Debe aprovecharse
el tacto rectal para explorar la respuesta del esfínter
anal externo al esfuerzo simulado de la defecación.
Esta maniobra debería provocar la relajación del
esfínter anal externo y del perineo descendente.
La ausencia de este fenómeno sugiere obstrucción
funcional o disinergia rectoesfinteriana (anismo)25.
Exámenes de laboratorio
Una analítica elemental, incluyendo hemograma y
VSG, así como las determinaciones bioquímicas ha-
bituales, calcemia y hormonas tiroideas pueden ser
de utilidad, para evaluar la condición general del
paciente, detectar signos de alarma (p. ej.: anemia
microcítica) o una condición endocrinometabólica
que pudiera explicar los síntomas (p. ej.: diabetes,
hipotiroidismo). Otras investigaciones más avanza-
das como el estudio de porfirinas en orina, niveles
plasmáticos de cortisol, parathormona (PTH) o
anticuerpos antinucleares deberían solicitarse úni-
camente sobre la base de una fundada sospecha
a b
c d
8. Estreñimiento
clínica. En algunas ocasiones puede ser de utilidad
investigar la presencia de leucocitos o sangre oculta
en las heces. De hecho, la colitis ulcerosa que afecta
al colon izquierdo puede cursar con estreñimiento.
Pruebas complementarias
Exploraciones para descartar
lesiones estructurales
❱❱ Rx simple de abdomen: A menudo, una radio-
grafía simple de abdomen proporciona pruebas
en relación con una excesiva cantidad de heces
en el colon y puede ser de utilidad en la valo-
ración de pacientes ancianos con estreñimiento
inveterado que requieren ser valorados en el
área de urgencias. No es infrecuente que la pro-
pia Rx simple de abdomen muestre la imagen
típica de un vólvulo de sigma o la presencia de
una impactación fecal en la ampolla rectal.
❱❱ Enema opaco. El enema opaco es de escasa uti-
lidad; permite evaluar el tamaño y morfología
del colon y establecer el diagnóstico de un doli-
cocolon o un megacolon, pero pocas veces exis-
te una relación entre la longitud o el diámetro
del colon y la intensidad del estreñimiento. A su
vez, el enema baritado puede descubrir una es-
tenosis residual de origen isquémico o inflama-
torio (colitis isquémica o enfermedad de Crohn)
o la presencia de una neoplasia colorrectal que
estenosa de forma parcial la luz del colon (figura
5). La diverticulosis es una condición que puede
Figura 5. El enema opaco permite apreciar
una estenosis de origen neoplásico o
inflamatorio. Estas últimas pueden origi-
narse durante la fase de colagenización
reparativa de una lesión ulcerativa de origen
isquémico, actínico o inflamatorio. a) Visión
radiológica de un carcinoma estenosante del
colon ascendente. b) Imagen endoscópica
del mismo tumor. c) Enema opaca que
muestra una estenosis de origen inflama-
torio en el ángulo esplénico en un paciente
de 42 años con enfermedad de Crohn. d)
Imagen endoscópica de una estenosis de
naturaleza inflamatoria en un paciente con
enfermedad de Crohn.
157
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
estar o no asociada al estreñimiento y que se de-
muestra mejor en un estudio baritado (figura 6).
❱❱ Colonoscopia. El examen endoscópico del colon
goza de una mayor sensibilidad para la detec-
ción de pólipos y neoplasias colorrectales, así
como para la evaluación de condiciones infla-
matorias (p. ej.: colitis ulcerosa) que, a menudo,
cursan con estreñimiento y que pueden pasar
desapercibidas en un estudio radiológico. A su
vez, permite la toma de biopsias para el estudio
anatomopatológico de estas enfermedades (fi-
gura 5).
Exploraciones para evaluar
la función motora del colon
El estudio funcional de la defecación y de la fisiopa-
tología del estreñimiento es útil no solo desde un
punto de vista diagnóstico, sino también terapéu-
tico ya que en algunos casos permite la utilización
de técnicas de reeducación (biofeedback). Las téc-
nicas que aportan información acerca de la función
y motilidad recto-cólica incluyen: la manometría
anorrectal, la electromiografía del suelo pélvico, el
estudio del tiempo de tránsito colónico, el estudio
de la motilidad colorrectal y el estudio dinámico de
la defecación.
❱❱ Manometría anorrectal. Es una técnica que
permite obtener información tanto de la pre-
sión generada por la actividad contráctil del
recto, como de la actividad de la región esfin-
teriana. A su vez, permite realizar una estima-
ción de la sensación rectal, de su complianza y
del funcionamiento del reflejo rectoanal. Este
tipo de información es importante para excluir,
por ejemplo, la disfunción observada en la en-
fermedad de Hirschsprung. Normalmente, la
distensión provocada por un balón intrarrectal
provoca una relajación del esfínter interno del
ano, mediada por el reflejo mientérico. Esta res-
puesta refleja está ausente en la enfermedad de
Hirschsprung. A su vez, la manometría permite
evaluar la función anorrectal durante el acto de
la defecación (figura 2). En condiciones norma-
les, cuando el individuo experimenta el deseo
consciente de la defecación, se eleva la presión
del recto, a la vez que se inicia la fase de relaja-
ción del esfínter externo del ano. Este mecanis-
mo sincrónico y voluntario forma parte de una
conducta aprendida. La incapacidad para llevar
a cabo este movimiento de forma coordinada
constituye la piedra angular en la fisiopatología
de la disinergia rectoesfinteriana. En este tras-
158
Figura 6. La diverticulosis es una condición frecuentemente
asociada a estreñimiento que se demuestra mejor en un
estudio baritado. La imagen demuestra la presencia de
numerosos divertículos en el colon descendente.
torno, el intento de la defecación se ve frustra-
do por una ausencia de relajación o incluso un
incremento paradójico de la presión del esfínter
externo provocando una verdadera obstrucción
funcional distal25. Algunos de estos pacientes
muestran, a su vez, un incremento en el umbral
sensorial del recto, asociado en ocasiones, a
un incremento en la complianza del recto. Este
trastorno condiciona que el nivel de presión ne-
cesario para suscitar el deseo de la defecación
sea más alto en estos enfermos. La manometría
permite evaluar también este aspecto25.
❱❱ Electromiografía del suelo pélvico. La actividad
eléctrica de los músculos del suelo pélvico se
registra mediante electromiografía. Para ello se
utilizan electrodos que recogen la actividad del
esfínter anal y del músculo puborrectal tanto en
reposo, como durante la contracción voluntaria
y la defecación. Esta técnica es útil para el estu-
dio del estreñimiento provocado por disinergia
rectoesfinteriana. En estos casos, se registra un
aumento de la actividad eléctrica de la muscu-
latura esfinteriana y puborrectal durante el in-
tento de defecación. Las molestias que ocasiona
la electromiografía han hecho que su uso haya
disminuido y se utilice más la manometría.
❱❱ Estudio del tiempo de tránsito colónico. Se
trata de una técnica muy útil para determinar
la velocidad del tránsito del contenido fecal a

través del colon, soslayando la inexactitud con
que los pacientes hacen referencia al ritmo y
frecuencia de sus hábitos defecatorios (no es in-
habitual, por ejemplo, que el tiempo de tránsito
colónico sea normal en pacientes “severamen-
te estreñidos” en los que subyace algún tipo
de psicopatología). La medición del tiempo de
tránsito colónico se realiza de acuerdo al méto-
do de Metcalf-Chaussade que permite el cálculo
del tiempo de tránsito colónico y segmentario
con la práctica de una única radiografía realiza-
da al cuarto día y otra al séptimo día tras ingerir
dos cápsulas que contienen 10 marcadores só-
lidos radiopacos durante tres días consecutivos
(figura 7)26.
❱❱ Estudio de la motilidad colónica. El estudio de
la motilidad colónica entraña numerosas dificul-
tades técnicas por lo que es una técnica todavía
con escasa aplicación clínica. Puede realizarse
mediante registro de presiones intraluminales
por manometría o de la actividad mioeléctrica
por electromiografía. Su mayor utilidad es el
registro de la actividad motora en niños con
constipación grave. La ausencia de ondas pro-
pulsoras de gran amplitud es sinónimo de un
trastorno grave de la motilidad y podría apoyar
la indicación de una resección cólica segmenta-
ria o total25.
Figura 7. Imagen radiológica de un estudio de tránsito colónico. Pueden verse los marcadores radiopacos distribuidos a lo largo
del colon.
8. Estreñimiento
❱❱ Estudio dinámico de la defecación. La dinámica
de la defecación se puede estudiar mediante la
observación de las maniobras de expulsión de
un balón introducido en el recto, y también me-
diante técnicas radiológicas tales como el proc-
tograma y la defecografía.
Durante las maniobras de expulsión del balón
intrarrectal se pueden valorar, el comporta-
miento del esfínter anal, la capacidad expulsiva,
así como el volumen intrarrectal, lo que puede
ayudar a detectar pacientes estreñidos con disi-
nergia del suelo pélvico27.
El proctograma utiliza un balón relleno de con-
traste que se introduce en el interior del recto.
Posteriormente se practican radiografías del pa-
ciente sentado tanto en reposo como durante el
intento de defecación. De esta forma se valora
el ángulo anorrectal, el nivel de descenso peri-
neal durante la defecación y la capacidad de ex-
pulsión del balón. Además, permite identificar
posibles alteraciones de la pared rectal como el
rectocele.
La defecografía se realiza introduciendo en el
recto 150 ml de una solución de bario de con-
sistencia similar a la de las heces, y observando
a través de un sistema de vídeo al paciente en
reposo y durante el intento de defecación. Con
159
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

esta técnica se valoran los mismos parámetros
que con el proctograma y, además, se observa
la apertura del canal anal y el vaciado del recto.
Algoritmo de actuación
El manejo del enfermo estreñido comienza con una
valoración global e individualizada de cada caso28.
Este principio es importante dado que a menudo
se dictan normas generales que pueden resultar in-
adecuadas para un paciente concreto. Como ya se
ha mencionado, la historia y el examen físico pro-
porcionan las claves esenciales para una correcta
orientación. Los enfermos deben ser interrogados
acerca de la frecuencia de sus movimientos intes-
tinales, así como de la consistencia de las heces, el
esfuerzo necesario para la defecación, la sensación
de evacuación incompleta y la presencia de sangre
en la deposición. El cáncer de colon, por ejem-
plo, debería sospecharse en cualquier paciente
de más de 50 años que refiere un cambio recien-
te en el ritmo deposicional, con sangre visible en
las heces, especialmente si presenta una historia
familiar positiva. Deben revisarse todos los fárma-
cos que toma el enfermo, incluyendo aquellos de
libre prescripción, y llevar a cabo una breve historia
dietética que permita estimar la cantidad de fibra
ingerida. El examen del recto permite explorar el
tono del esfínter y la relajación voluntaria del mús-
culo puborrectal, así como la presencia de masas o
sangre en la ampolla rectal. Una analítica elemental
puede descubrir condiciones subyacentes como la
diabetes o el hipotiroidismo que pueden contribuir
a la patogénesis de los síntomas. A su vez, una colo-
noscopia o un examen baritado del colon permiten
excluir cualquier lesión estructural. Sin embargo,
este tipo de exploraciones implican un coste adicio-
nal por lo que su indicación debería restringirse a
los pacientes con síntomas o signos de alarma. Los
estudios que permiten evaluar la función motora
anorrectal se reservan para casos seleccionados
(véase más arriba). Las figuras 8 y 9 muestran en
forma de algoritmo la secuencia de actuación ante
un paciente con estreñimiento de reciente apari-
ción y la pauta recomendada para el diagnóstico
del paciente con estreñimiento crónico29.

Considerar: Considerar:
Anamnesis, exploración física,
• Fármacos • Endocrinopatía
analítica elemental
• Gestación • Depresión

Sospecha de patología
Esfuerzo defecatorio Signos Cambio reciente en
anorrectal aguda (fisura
excesivo - Sensación de de cierre estilo de vida y/o dieta
anal, congestión hemo-
bloqueo anorrectal abdominal Suceso vital estresante
rroidal, absceso)

Tacto rectal
Inspección anal Rectosigmoidoscopia Introducir cambios
Rx simple
Anuscopia Manometría dietéticos/laxantes/
de abdomen
anorrectal1 evaluar otros TFD3

Fecaloma impactado
Neoplasia Oclusión
Obstrucción funcional mecánica/íleo2
distal

1
Indicar según el contexto clínico
2
Véase capítulo 25: “Oclusión y seudooclusión intestinales”.
3
TFD: trastornos funcionales digestivos.

Figura 8. Algoritmo diagnóstico en un paciente con estreñimiento de reciente aparición.

160
 8. Estreñimiento

Anamnesis, exploración física, Considerar enfermedad

Considerar Hemograma, VSG, glucemia, sistémica o
fármacos Ca, Mg, TSH endocrinometabólica

Sí ¿Síntomas de alarma?
No
¿Sospecha de daño estructural?

Enema opaca vs. ¿Criterios de

colonoscopia intestino irritable?

No Sí
Evidencia de patología
orgánica
Tratamiento
Sí No Estreñimiento crónico
idiopático

Tratamiento
Ensayo terapéutico.
Cambios de estilo
de vida y dieta

Ausencia de respuesta

Patrón de defecación Esfuerzo excesivo para

infrecuente la defecación

Tiempo de tránsito Manometría anorrectal (MA)

colónico (TTC) Test de expulsión con balón (TEB)
Defecografía (DF)

Retención de • Disfunción del suelo pélvico

Tránsito • Defecto anatómico
Normal radiomarcadores
lento – Enfermedad de Hirschsprung
en el recto
– Prolapso (rectocele)
• Sensación rectal disminuida
Evaluación psicológica – Alteración sensorial
– Neuropatía

Figura 9. Algoritmo diagnóstico en un paciente con estreñimiento crónico.

161
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Tratamiento
El tratamiento del estreñimiento crónico primario
o idiopático debe desglosarse en cuatro apartados:
1) Medidas higienicodietéticas y educativas; 2) Uso
racional de laxantes; 3) Biorretroalimentación (bio-
feddback); y 4) Cirugía.
Medidas higienicodietéticas
Educación
El manejo integral del paciente con estreñimien-
to debería incluir una breve explicación sobre la
fisiología de la defecación. Con frecuencia los mé-
dicos son instruidos en una serie de consejos que
podrían ser beneficiosos para los pacientes, pero
pocas veces el médico dispone del tiempo suficien-
te para explicar al enfermo la importancia de estas
medidas educativas. Esta dificultad, podría sosla-
yarse entregando al paciente una hoja informativa
donde se razonen este tipo de medidas. Es impor-
tante que la información escrita pueda ser asumi-
ble por la mayoría de las personas con un nivel in-
telectual medio. Debe subrayarse que los consejos
acerca de determinados hábitos dietéticos o del
estilo de vida deberían apoyarse en una explicación
fisiopatológica comprensible. La tabla 7 muestra un
ejemplo que puede ser modificado o adaptado a
cada entorno. Brevemente, los enfermos deberían
ser instruidos sobre la importancia de un ejercicio
regular, la necesidad de incrementar el contenido
de fibra en la dieta, la ingesta de líquidos abundan-
tes (1,5-2 litros/24 h) y el beneficio que comporta
el adoptar un horario regular para la defecación
(especialmente después del desayuno) y también
el perjuicio que conlleva reprimir con frecuencia el
deseo consciente de la evacuación.
Fibra dietética
El promedio de consumo de fibra en el mundo oc-
cidental oscila entre 10-15 gramos por día. Un in-
cremento de 15-20 gramos, hasta completar la can-
tidad de 30 gramos al día determina un aumento
del volumen de las deposiciones, una disminución
de su consistencia y una reducción del tiempo de
tránsito colónico30. Este hecho es particularmen-
te cierto en aquellos pacientes con estreñimien-
to y tránsito colónico normal. Los enfermos con
un tiempo de tránsito enlentecido, obstrucción
funcional distal o megacolon suelen empeorar al
aumentar la ingesta de fibra. El salvado de trigo
constituye la fuente principal de aporte de fibra
(44 g/100 g). Algunos pacientes, sin embargo, re-
162
chazan este suplemento, optando por otras formu-
laciones de mejor sabor. En este sentido, el enfer-
mo debe de ser instruido para leer el etiquetado de
los alimentos que incorporan fibra (p. ej.: cereales)
para verificar su contenido porcentual (All-Bran®:
26,70%; Cornflakes®: 11%; Krispies®: 4,51%). Otros
alimentos como las legumbres y algunas frutas
como los kiwis o las ciruelas pasas poseen una
cantidad de fibra considerable. Debe explicarse al
paciente que el efecto terapéutico de la fibra no es
tan inmediato como el obtenido con otros laxantes
y que su administración, a menudo va acompañada
por un cuadro transitorio de flatulencia debido al
incremento en la producción de gas por parte de
las bacterias intestinales. Por este motivo, se reco-
mienda que el aporte de suplementos de fibra se
realice de un modo gradual28.
Laxantes
Los laxantes siguen siendo el recurso más utilizado
para tratar el estreñimiento. Un informe mostró
que solo en los EE.UU. el gasto en laxantes de libre
prescripción, sin receta médica alcanzó la cifra de
821 millones de dólares. Su clasificación, mecanis-
mo de acción y efectos secundarios han sido objeto
de recientes revisiones sistemáticas y metaanáli-
sis29,31,32. Uno de los mayores inconvenientes para
evaluar de forma crítica los resultados de estos
estudios es que la mayoría de ellos han emplea-
do como parámetro de eficacia clínica la frecuen-
cia de las deposiciones, obviando otros síntomas,
igualmente importantes para el paciente, como el
esfuerzo defecatorio, la emisión de heces duras o la
sensación de evacuación incompleta, aspectos que
deberían ser tenidos en consideración en inves-
tigaciones futuras. A continuación se resumen las
propiedades, indicaciones y efectos adversos más
frecuentes de los laxantes más utilizados.
Agentes formadores de volumen
(mucílagos)
Muchos pacientes no se sienten confortables con
el suplemento de fibra en la dieta y el médico aca-
ba prescribiendo preparados comercialmente dis-
ponibles conocidos como agentes formadores de
volumen o mucílagos. Su mecanismo de acción es
similar al de la fibra dietética y requieren ser ad-
ministrados junto con abundante agua. Entre ellos
se incluyen mucílagos naturales obtenidos a partir
de la semilla del psilio (procedentes de plantas del
género Plantago) o de algas marinas (agar-agar) y
otros derivados semisintéticos de la fibra vegetal
como la metilcelulosa y carboximetilcelulosa. La
 8. Estreñimiento

TABLA 7. Información escrita donde se explican las funciones del colon y la importancia de algunas medidas
higienicodietéticas para evitar el estreñimiento

❱❱ El colon es un órgano cuya misión primordial es favorecer la propulsión (arrastre) del contenido procedente del
intestino delgado y facilitar su expulsión a través del ano (defecación). Diariamente, entran en el colon unos 1.000
cm3 de líquido procedente de los jugos digestivos y de la propia ingesta. El colon es capaz de reabsorber la mayoría
de este líquído, reduciendo la cantidad de agua de las heces a la décima parte aproximadamente (100 cc). La fibra
que contiene la dieta retiene agua en las heces contribuyendo de este modo a que éstas aumenten de volumen, se
vuelvan más blandas y se deslicen mejor a lo largo del intestino. Por la misma razón, ingerir un volumen de 1,5-2
litros diarios de agua puede ser beneficioso para mejorar la función intestinal.
❱❱ El colon descendente es un conducto a través del cual las heces son conducidas hasta el sigma, un segmento
donde las heces son almacenadas, permitiendo que gran parte de su contenido acuoso se absorba a través de la
mucosa. La incorporación del bolo fecal desde el sigma hasta el recto tiene lugar por medio de un movimiento pe-
ristáltico. Este último suele desencadenarse en respuesta al llenado del estómago, un fenómeno que conocemos
como reflejo gastroentérico o gastrocólico. Éste suele ser más enérgico tras el desayuno, si bien algunas personas
perciben esta sensación en la práctica totalidad de las comidas. Por esta razón, es buena costumbre adquirir el
hábito regular de intentar la evacuación cuando el enfermo percibe esta sensación después de las comidas.
❱❱ Una vez que las heces alcanzan el recto, la distensión de sus paredes pone en marcha el deseo consciente de la
defecación, al tiempo que se relaja el esfínter interno del ano. En este momento se inicia la fase voluntaria de la
defecación. Durante esta fase tiene lugar la relajación de los músculos del suelo de la pelvis y del esfínter externo
del ano (un músculo que en condiciones normales evita la salida espontánea de las heces o incontinencia). La
contracción de las paredes del recto y de la propia musculatura abdominal y del diafragma permiten finalmente la
exteriorización del bolo fecal. Del conocimiento de estos mecanismos se deducen tres importantes consecuencias
prácticas:
• El ejercicio físico permite fortalecer los músculos del abdomen haciendo más efectiva la prensa abdominal en
el momento de la evacuación.
• La fase voluntaria de la defecación es una conducta aprendida durante la infancia. Algunas personas, sin
embargo, tienen dificultades para relajar el esfínter externo del ano y los músculos del suelo de la pelvis en el
momento de la defecación. Incluso pueden experimentar una contracción paradójica y no deseada de estos
músculos. Este fenómeno determina que el esfuerzo necesario para la defecación sea desproporcionado.
De hecho, algunos pacientes experimentan una sensación de bloqueo anorrectal, precisando de maniobras
manuales para favorecer la extracción de las heces. Es importante que este tipo de personas intenten relajarse
durante el acto de la defecación, buscando un lugar cómodo y apropiado, evitando la sensación de urgencia y
distrayendo su atención mediante la lectura de un texto relajante. En algunas clínicas especializadas se dispo-
ne de métodos de reeducación (biofeedback) para mejorar este tipo de estreñimiento.
• Reprimir el deseo consciente de la defecación de forma frecuente o continuada acaba por alterar la coordi-
nación de los mecanismos descritos y puede conducir a situaciones de estreñimiento crónico. En definitiva,
el ejercicio regular, una ingesta adecuada de fibra y de líquidos, así como el adquirir el hábito de intentar
la defecación cuando surge el deseo consciente y espontáneo de la misma (especialmente después del desayu-
no), así como procurar un ambiente cómodo y relajado, puede mejorar el estreñimiento de una proporción
mayoritaria de los pacientes, evitando con ello un consumo excesivo o inadecuado de laxantes.

dosis debe incrementarse de un modo gradual,
dado que poseen los mismos efectos secundarios
que la fibra dietética.
Laxantes osmóticos
Laxantes salinos
Se trata de sales de magnesio (hidróxido, citrato o
sulfato de magnesio) o de sodio (fosfato de sodio),
este último reservado como solución evacuan-
te para la limpieza intestinal antes de un enema
baritado o una colonoscopia. La eficacia de este
tipo de laxantes se basa en que tanto el magnesio
como el ion sulfato son escasamente absorbidos
por el tubo digestivo, por lo que tienen un efecto
osmótico dentro de la luz intestinal, incrementan-
do con ello el contenido de agua de las heces y la
frecuencia deposicional. Además de este mecanis-
mo se les atribuye también un efecto mediado por

163
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
prostaglandinas (PGE2) o por hormonas (colecisto-
quinina). Debido a su bajo coste y eficacia, la Aso-
ciación Americana de Gastroenterología (AGA) los
recomienda como primer paso cuando las medidas
higienicodietéticas no han sido suficientes. Las sa-
les de magnesio se desaconsejan en casos de insu-
ficiencia renal por su toxicidad.
Azúcares no absorbibles
Cuando el tratamiento con fibra no es suficiente,
otra de las opciones terapéuticas válidas son los
azúcares no absorbibles. Estos incluyen el manitol,
sorbitol, lactulosa, lactitol y polietilenglicol. Al llegar
al colon intactos, son metabolizados por las bacte-
rias del colon, formando por un lado, ácidos grasos
de cadena corta que tienen un efecto osmótico y
estimulante de la motilidad, y, por otro, anhídri-
do carbónico, que es el responsable de uno de los
principales efectos secundarios de estos fármacos:
la flatulencia. Por su aplicabilidad en la clínica des-
tacan la lactulosa, el lactitol, y más recientemente,
el polietilenglicol, que incluso ha demostrado ser
más eficaz que la lactulosa tal como se comprueba
en un reciente metaanálisis33. El polietilenglicol se
emplea además como solución evacuante para lim-
piar el colon de forma rápida antes de efectuar un
enema de bario o una colonoscopia. Al igual que los
anteriores, este tipo de laxantes —de acción rápi-
da— son de utilidad en todas aquellas condiciones
en las que se desea evitar un esfuerzo defecatorio
intenso como ocurre en patologías agudas del ca-
nal anal, después de la cirugía rectal o durante el
embarazo. Su uso continuado se asocia a una pér-
dida de efectividad clínica, por lo que se aconsejan
ciclos terapéuticos cortos e intermitentes. El lactitol
y la lactulosa siguen siendo de elección en el enfer-
mo cirrótico con encefalopatía hepática.
Agentes de contacto (laxantes
estimulantes)
Los agentes de contacto también denominados
laxantes estimulantes actúan sobre el plexo mien-
térico activando la peristalsis y promoviendo la
secreción de agua y electrolitos. Bajo esta denomi-
nación se incluyen los derivados antraquinónicos
(sen, cáscara sagrada o áloe) y los polifenólicos (fe-
nolftaleína, bisacodilo y picosulfato sódico). Existe
controversia acerca de los efectos nocivos que el
uso continuado de estos agentes produce sobre el
plexo mientérico29. En cualquier caso, se desacon-
seja un uso frecuente o prolongado de este tipo de
laxantes por el riesgo de causar disturbios hidro-
electrolíticos (hiponatremia, hipopotasemia). Su
164
uso debería reservarse para tratar episodios transi-
torios de estreñimiento intenso o cuando el enfer-
mo no ha respondido a otro tipo de regímenes. La
melanosis coli es una pigmentación característica
de la mucosa del colon que aparece en personas
que consumen regularmente derivados antraqui-
nónicos (figura 10).
Agentes emolientes
(reblandecedores de heces)
En este grupo se incluyen el dioctilsulfosuccinato
sódico, también denominado docusato sódico y
los aceites minerales incluyendo el aceite de pa-
rafina. Actúan como detergentes favoreciendo la
mezcla del componente graso de las heces con el
componente hidrófilo. El resultado es un reblan-
decimiento de las heces, por lo que resultan muy
beneficiosos en personas encamadas, en ancianos
que presentan frecuentes episodios de impacta-
ción fecal y en pacientes que reciben opiáceos
para el tratamiento del dolor. El aceite de parafina
ejerce además un efecto lubricante que favorece el
deslizamiento de las heces. Cuando se administran
aceites minerales existe el riesgo de neumonitis
lipoideas por aspiración. Por este motivo resul-
tan desaconsejables en pacientes encamados con
dificultades para incorporarse o en personas con
problemas neurológicos que hacen difícil la deglu-
ción. Se ha comunicado que el consumo crónico de
aceite mineral produce malabsorción de vitaminas
liposolubles. Sin embargo, este efecto solo ha sido
descrito en niños que ingerían aceite mineral junto
con las comidas. Se recomienda, por consiguiente,
que su administración se lleve a cabo en momentos
en que el estómago este vacío de alimento28.
Figura 10. Imagen endoscópica de una melonosis coli.

Preparados de uso rectal TABLA 8. Agentes procinéticos y estimulantes de la
(enemas y supositorios)
La administración de enemas debe de ser firme-
mente considerada como alternativa en pacientes
con heces acumuladas en la región rectosigmoide,
un hecho frecuente en pacientes con constipación
crónica y en enfermos que permanecen internados
en residencias geriátricas28. La administración de
cualquiera de los laxantes mencionados con an-
terioridad suele producir dolor cólico y distensión
abdominal en este tipo de pacientes. Pueden em-
plearse enemas de agua templada en un volumen
no superior a 600 cm3 o enemas de fosfato sódico
(igualmente efectivos). Se desaconseja, sin embar-
go, el uso de enemas de agua jabonosa dado que
se han comunicado casos de colitis con necrosis
mucosa y shock anafiláctico13.
Glicerina
Se utiliza en forma de supositorios y es de gran uti-
lidad en niños y ancianos. Estimula la evacuación al
promover la incorporación rápida de líquidos hacia
la luz intestinal, ejerciendo además un efecto lubri-
cante sobre las heces. Los supositorios de glicerina
pueden ayudar a conseguir un hábito defecatorio,
pero no son un buen tratamiento para el estreñi-
miento.
Estreñimiento difícil de tratar
Estreñimiento con tránsito lento
En condiciones ideales, el estreñimiento grave aso-
ciado a un tiempo de tránsito lento (inercia cólica)
debería ser tratado con agentes procinéticos que
estimulasen de forma selectiva el peristaltismo del
colon. Desafortunadamente, y desde la retirada de
la cisaprida o del tegaserod por sus efectos adver-
sos cardiovasulares, tal agente no está disponible
para su uso clínico. La tabla 8 muestra un listado
de fármacos con efecto laxante que se han utilizado
en pacientes que no han respondido al tratamien-
to con los laxantes comentados con anterioridad y
otros nuevos laxantes cuyo desarrollo está ya muy
avanzado34. Así, la colchicina (0,6 mg/8 h) o el miso-
prostol, en ensayos controlados y doble ciego han
demostrado acortar el tiempo de tránsito colónico
y mejorar la frecuencia del ritmo deposicional35.
Entre los nuevos laxantes procinéticos, que son
agonistas de los receptores 5HT4, la prucaloprida
es el fármaco cuyo desarrollo está más avanzado,
estando ya comercializada en algunos países euro-
8. Estreñimiento
secreción intestinal en el tratamiento del estreñimiento
❱❱ Parasimpaticomiméticos:
• Betanecol.
• Neostigmina.
❱❱ Agonistas de la motilina:
• Eritromicina.
❱❱ Antagonistas de la CCK:
• Dexloxiglumida.
❱❱ Estimulantes de la motilidad y la secreción:
• Misoprostol.
• Colchicina.
❱❱ Agonistas de los receptores 5-HT4:
• Prucaloprida.
• Velusetrag.
• ATI-7505.
❱❱ Estimulantes de la secreción:
• Lubiprostona.
• Linaclotida.
peos. En un reciente metaanálisis en el que se re-
unían datos de siete estudios clínicos se concluye
que prucaloprida es significativamente más eficaz
que el placebo en el control del estreñimiento32.
Otros agonistas 5-HT4 que están siendo desarrolla-
dos son el velusetrag y el ATI-7505.
Otra reciente opción de tratamiento son los laxan-
tes estimulantes de la secreción, de los que hay ya
dos fármacos desarrollados: la lubiprostona, co-
mercializada en Estados Unidos de América, y la li-
naclotida que se encuentra en la fase final de desa-
rrollo, y que muy probablemente se comercializará
próximamente tanto en Europa como en Estados
Unidos. Ejercen su acción estimulando la secreción
intestinal de cloro lo que se acompaña de un au-
mento de la secreción de agua en la luz intestinal.
Ambos fármacos han demostrado su eficacia en el
control del estreñimiento, tanto aislado como aso-
ciado al SII en varios ensayos clínicos comparados
con placebo32,36. Además linaclotida ha mostrado
tener efecto antinociceptivo controlando no solo el
estreñimiento sino también el dolor abdominal en
pacientes con SII36.
Estos nuevos laxantes probablemente puedan re-
emplazar en el futuro a los laxantes estimulantes,
evitando con ello sus efectos deletéreos25.
165
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes

Obstrucción funcional distal

Los casos de estreñimiento producidos por disfun-
ción del suelo pélvico o disinergia rectoesfinteriana
pueden responder al tratamiento con biorretroali-
mentación o biofeedback, una técnica cuyo objeti-
vo es restablecer el patrón normal de la defecación
mediante la utilización de un programa de reedu-
cación basado en un sistema de apoyo visual que
permite al paciente comprobar, en la pantalla de
un ordenador, la adecuada relajación esfinteriana
durante la maniobra defecatoria37. Mediante este
procedimiento, el 60-70% de los pacientes pueden
mejorar no solamente la disinergia rectoesfinteria-
na, sino el umbral de percepción sensorial rectal,
deteriorado en el 60% de aquellos. A menudo se
requieren varias sesiones para obtener buenos re-
sultados38.
Impactación fecal
Algunos pacientes crónicamente estreñidos, fre-
cuentemente encamados o de muy avanzada edad,
presentan fenómenos de impactación fecal que Figura 11. Imagen de un fecaloma impactado en la ampolla
requieren de una extracción digital del fecaloma rectal con gran distensión del colon.
(figura 11). Esta maniobra puede ser extremada-
mente molesta e incluso dolorosa, requiriendo de
sedación e incluso anestesia. Tras la extracción T7, que presentan muy frecuentemente estreñi-
deben adoptarse medidas para prevenir nuevos miento (86%) con dificultad defecatoria, debido a
episodios. En algunos casos se hace necesaria la incapacidad para aumentar la presión intraabdo-
administración de supositorios de glicerina o de minal y a la ausencia de relajación anal durante la
bisacodilo que pueden alternarse con enemas de maniobra defecatoria; patrón B, en pacientes con
agua templada o de fosfato sódico (véase más arri- lesión medular por debajo de T7 y con reflejos sa-
ba). Alternativamente, algunos pacientes pueden cros preservados, en los que el estreñimiento no
beneficiarse de la administración de laxantes sali- es tan frecuente (50%) pero tienen importante di-
nos u osmóticos. Un estudio multicéntrico y doble ficultad evacuatoria debida a que aunque en este
ciego ha demostrado que la administración de una caso pueden aumentar la presión intraabdominal,
solución de polietilenglicol (PEG-4000) a la dosis de presentan un aumento de la resistencia anal y de
14,6 g dos veces al día mejora no solamente la fre- la presión del esfínter anal externo que dificulta la
cuencia de las deposiciones, sino que disminuye su defecación; y patrón C, en pacientes con lesión me-
consistencia y el esfuerzo defecatorio39. dular por debajo de T7 y sin reflejos sacros, en los
Estreñimiento en el paciente con lesión medular que el estreñimiento no es tan frecuente pero sí lo
es la incontinencia anal, debido fundamentalmente
La lesión medular es un problema médico, social y a una incapacidad para aumentar la resistencia anal
económico de primera magnitud. Estos pacientes y la presión del esfínter anal externo41. Según las ca-
tienen en muchas ocasiones dificultad de control racterísticas del paciente pueden necesitar laxantes
de los esfínteres, de forma que el 77% requiere del orales o rectales, tacto rectal, enemas, e incluso in-
uso de laxantes para conseguir una evacuación, el
yección de toxina botulínica en el esfínter anal para
68% precisa tacto rectal, y un 18% necesita más
lograr una evacuación satisfactoria.
de una hora para la defecación40. Se han definido
3 patrones neuropatofisiológicos dependiendo de
Cirugía en el estreñimiento refractario
la altura del nivel de la lesión medular y de si los
reflejos sacros están preservados o no: patrón A, La cirugía debería ser considerada como el últi-
en pacientes con lesión medular por encima de mo recurso para el tratamiento del estreñimiento

166
 8. Estreñimiento

crónico inveterado. Antes de considerar esta alter- Megacolon funcional adquirido

nativa debe excluirse la presencia de un trastorno
neuromuscular generalizado con afectación de
la globalidad del intestino, siendo imprescindible
realizar una manometría gastrointestinal25. Las op-
ciones incluyen la colectomía segmentaria, la colec-
tomía subtotal con anastomosis ileorrectal o la co-
lectomía total con ileostomía. El advenimiento de
la cirugía laparoscópica ha contribuído a disminuir
el trauma operatorio. Es importante subrayar que
la colectomía no mejorará los síntomas que depen-
den de una obstrucción funcional distal a menos
que la disinergia haya sido corregida con anteriori-
dad. Igualmente, la colectomía no proporciona ali-
vio a los pacientes estreñidos con dolor abdominal
o problemas psicosociales25,42,43.
Estreñimiento en el niño, el anciano
Su prevalencia es superior entre niños trastornados
y portadores de psicopatías. Su tratamiento con-
siste en la descompresión total y continuada del
intestino dilatado en exceso (figura 12). La adminis-
tración de varios enemas diarios asociados o no a
un laxante suave puede ayudar al colon a recuperar
su tono muscular.
Vólvulo de sigma
Con frecuencia los pacientes con un dolicomegaco-
lon funcional adquirido presentan fenómenos de
torsión (vólvulo) del sigma que requieren de una
desvolvulación endoscópica o quirúrgica para evi-
tar la necrosis gangrenosa del asa comprometida
(figura 13).

y la mujer embarazada Resumen y conclusiones

El estreñimiento que aparece en edades extremas El estreñimiento constituye la causa más frecuente
de la vida o en el embarazo representa una situa- de consulta médica por síntomas gastrointestinales
ción especial cuyo abordaje escapa al propósito entre la población general. El consumo de laxantes
editorial de esta obra. Existen excelentes revisiones y la utilización de recursos humanos y técnicos en
de los problemas gastrointestinales en la infancia, el ámbito especializado elevan considerablemente
el enfermo anciano y el embarazo, donde el lector los costes sanitarios para el manejo de este proble-
puede ampliar esta información44,45. ma de salud. Por dicho motivo, es necesario selec-
cionar cuidadosamente a aquellos pacientes que
Complicaciones del estreñimiento serán tributarios de una evaluación especializada.
La decisión de llevar a cabo una prueba comple-
Impactación fecal
Como ya se ha mencionado, ocurre con frecuencia
en pacientes ancianos, debilitados o sometidos a en-
camamiento prolongado. La acumulación de las he-
ces en la ampolla rectal es un fenómeno progresivo,
que endurece paulatinamente el bolo fecal, dificul-
tando su eliminación. La disquecia inicial va dando
paso de forma paulatina a una ausencia de deseos
por defecar, debido a la pérdida de tono muscular
que implica la progresiva distensión de aquella. No
es infrecuente la aparición de una diarrea paradó-
jica con incontinencia, por rebosamiento de heces
líquidas por encima del fecaloma. El diagnóstico no
es difícil si se efectúa un tacto rectal. En los casos
de duda puede procederse a una proctoscopia. Su
tratamiento ha sido comentado más arriba.

Úlcera estercorácea
Suele ser una consecuencia de la situación anterior
y su patogénesis hay que buscarla en la necrosis is-
quémica secundaria a la compresión ejercida por el
Figura 12. Megacolon adquirido en un caso de constipación
fecaloma. Su localización habitual es la cara poste-
crónica.
rior del recto.

167
Sección 1. Síntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 13. Imagen del vólvulo de sigma. Obsérvese la típica
imagen radiológica en “grano de café”.
mentaria para excluir una lesión estructural debe
sustentarse en los datos que proporciona la historia
clínica, el examen físico y una analítica elemental.
El cáncer de colon es una causa rara de estreñi-
miento, siendo más probable en aquellos pacien-
tes mayores de 50 años, que presentan un cambio
reciente en el ritmo intestinal, particularmente si
presentan síntomas de alarma, incluyendo la pre-
sencia de sangre en las heces, la pérdida de peso
y la existencia de una historia familiar positiva. El
tratamiento de un estreñimiento crónico idiopáti-
co incluye básicamente medidas educativas y un
uso juicioso de laxantes. Aunque la mayoría de los
pacientes responden a este tipo de medidas, algu-
nos casos seleccionados requerirán una evaluación
compleja de la función motora anorrectal y un ma-
nejo especializado del problema. La disinergia rec-
toesfinteriana puede beneficiarse de técnicas de
biorretroalimentación (biofeedback), en tanto que
la cirugía se reserva para casos muy seleccionados
de constipación grave secundaria a inercia cólica.
Antes de tomar una decisión de este tipo se hace
necesaria una profunda evaluación psicológica del
paciente.
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