Problemas de la Unidad de Cuidados Intensivos en eclampsia y síndrome de HELLP

Resumen
La preeclampsia, la eclampsia y el síndrome de HELLP son afecciones hipertensivas que ponen en
peligro la vida y causas comunes de ingreso en la UCI entre pacientes obstétricos. Los criterios
diagnósticos de la preeclampsia incluyen: 1) presión arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg o presión
arterial diastólica (DBP) ≥90 mmHg en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia y 2)
proteinuria ≥300 mg / día en una mujer con una edad gestacional> 20 semanas con presión arterial
previamente normal. La eclampsia se define como un episodio convulsivo o un nivel alterado de
conciencia que ocurre en el contexto de la preeclampsia, siempre que no haya otra causa de
convulsiones. El síndrome de HELLP es una afección potencialmente mortal asociada frecuentemente
con preeclampsia-eclampsia grave y se caracteriza por tres características distintivas de la hemólisis,
las enzimas hepáticas elevadas y las plaquetas bajas. El diagnóstico precoz y el tratamiento de la
preeclampsia, la eclampsia y el síndrome HELLP son críticos con la participación de un equipo
multidisciplinario que incluye Obstetricia, Medicina Materno Fetal y Cuidados Críticos. El manejo
expectante puede ser aceptable antes de las 34 semanas con vigilancia fetal y materna cercana y
administración de corticosteroides, sulfato de magnesio parenteral y manejo antihipertensivo. El
empeoramiento de la condición requiere la entrega. Las complicaciones que pueden relacionarse con
este espectro de la enfermedad incluyen coagulación intravascular diseminada (DIC), síndrome de
dificultad respiratoria aguda, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal aguda, disfunción
hepática con ruptura hepática o hematoma hepático e infección / sepsis. Medicina materno fetal y
cuidados críticos. El manejo expectante puede ser aceptable antes de las 34 semanas con vigilancia
fetal y materna cercana y administración de corticosteroides, sulfato de magnesio parenteral y
manejo antihipertensivo. El empeoramiento de la condición requiere la entrega. Las complicaciones
que pueden relacionarse con este espectro de la enfermedad incluyen coagulación intravascular
diseminada (DIC), síndrome de dificultad respiratoria aguda, accidente cerebrovascular, insuficiencia
renal aguda, disfunción hepática con ruptura hepática o hematoma hepático e infección / sepsis.
Medicina materno fetal y cuidados críticos. El manejo expectante puede ser aceptable antes de las
34 semanas con vigilancia fetal y materna cercana y administración de corticosteroides, sulfato de
magnesio parenteral y manejo antihipertensivo. El empeoramiento de la condición requiere la
entrega. Las complicaciones que pueden relacionarse con este espectro de la enfermedad incluyen
coagulación intravascular diseminada (DIC), síndrome de dificultad respiratoria aguda, accidente
cerebrovascular, insuficiencia renal aguda, disfunción hepática con ruptura hepática o hematoma
hepático e infección / sepsis.

Palabras clave: Complicaciones, eclampsia, HELLP, Unidad de Cuidados Intensivos, manejo.

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INTRODUCCIÓN
La preeclampsia, la eclampsia y la hemólisis, los niveles elevados de enzimas hepáticas y los niveles
bajos de plaquetas (HELLP, por sus siglas en inglés) son afecciones hipertensivas potencialmente
mortales que ocurren en mujeres embarazadas. La preeclampsia es un trastorno multisistémico que
complica entre el 3% y el 8% de todos los embarazos. [ 1 ] Los criterios diagnósticos de la
preeclampsia incluyen (1) presión arterial sistólica ≥140 mmHg o presión arterial diastólica ≥90
mmHg en dos ocasiones al menos 4 h separadas y (2) proteinuria ≥300 mg / día en una mujer con
una edad gestacional> 20 semanas con presión arterial previamente normal. [ 2 ] La hipertensión
grave o los signos / síntomas de lesión de órgano terminal se consideran el espectro grave de la
enfermedad [ Tabla 1]. La eclampsia se define como un episodio convulsivo o un nivel alterado de
conciencia que ocurre en el contexto de la preeclampsia, siempre que no haya otra causa de
convulsiones. [ 2 ] El síndrome de HELLP es una afección potencialmente mortal asociada con
frecuencia a la preeclampsia-eclampsia grave y se caracteriza por tres características distintivas de
hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas. [ 3 ] Algunos investigadores clasifican el
síndrome de HELLP como parte de las anemias hemolíticas microangiopáticas, incluida la púrpura
trombocitopénica trombótica y el síndrome urémico hemolítico. [ 4 ] El síndrome de HELLP ocurre en
aproximadamente el 0,5%. 0.9% de todos los embarazos y en 10% a 20% de los embarazos
complicados por preeclampsia severa. [ 5 ]

tabla 1
Características graves de la preeclampsia (cualquiera de estos hallazgos)

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Las complicaciones hipertensivas inducidas por el embarazo (preeclampsia, eclampsia y síndrome
HELLP) contribuyen a una importante amenaza para la salud pública en todo el mundo. La
preeclampsia es una de las seis causas principales de morbilidad y mortalidad materna y perinatal
en los Estados Unidos. [ 6 ] En todo el mundo, la preeclampsia causa 70,000 muertes maternas y
50,000 muertes infantiles cada año. [ 7 ] Del mismo modo, la eclampsia es responsable de otras
50,000 muertes maternas al año. en todo el mundo. [ 8 ] El síndrome de HELLP se asocia con una
mortalidad materna del 3,5% al 24,2% y una mortalidad perinatal del 7,7% al 60%. [ 9]] La
mortalidad materna asociada con el síndrome de HELLP se debe principalmente a insuficiencia renal,
coagulopatía (es decir, coagulación intravascular diseminada [DIC]), edema pulmonar y cerebral,
desprendimiento de la placenta, hemorragia hepática y shock hipovolémico. [ 10 ] El 69% de los casos
y el 31% restante de los casos ocurrieron después del parto. La mayoría de los casos posparto ocurren
dentro de las 48 h posteriores al parto. [ 11 ]

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GESTIÓN DE ECLAMPSIA Y SÍNDROME DE HELLP.
El diagnóstico precoz y el tratamiento de la preeclampsia, la eclampsia y el síndrome de HELLP son
fundamentales con la participación de un equipo multidisciplinario que incluye obstetricia, medicina
fetal materna y cuidados críticos. Las presentaciones inespecíficas de estas enfermedades (p. Ej.,
Dolor epigástrico, malestar, náuseas, vómitos, dolor de cabeza y síntomas similares a los de la gripe)
pueden llevar a un diagnóstico tardío. Sin embargo, la detección y el tratamiento tempranos de la
preeclampsia, la eclampsia y el síndrome HELLP son fundamentales, ya que ayudan a prevenir
complicaciones graves. Aunque el tratamiento para la preeclampsia y el síndrome de HELLP es
similar, estas dos afecciones deben considerarse como entidades separadas, ya que los cambios en
el sistema renina-angiotensina, hipertensión y proteinuria pueden estar ausentes en el síndrome de
HELLP. Además, los factores de riesgo para las dos condiciones son diferentes, ya que el síndrome de
HELLP tiende a afectar a las personas mayores,12 ]
La preeclampsia grave, la eclampsia y el síndrome HELLP son causas comunes de ingreso en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) entre los pacientes obstétricos. Debido a que estas afecciones
son potencialmente mortales y tienen altas tasas de mortalidad materna e infantil, se recomienda
la atención de la UCI cuando fallan dos o más sistemas de órganos y se necesita asistencia con
ventilador. [ 13] El propósito de este artículo es discutir los problemas encontrados en la UCI en
términos de manejo de la eclampsia y el síndrome de HELLP y sus complicaciones como coagulopatía
y hemorragia, inestabilidad cardiovascular (CV), insuficiencia renal aguda (ARF), infecciones,
disfunción hepática , y necesidad de ventilación mecánica. Después de establecer el diagnóstico, el
manejo óptimo de la preeclampsia, la eclampsia y el síndrome de HELLP incluye una estrecha
vigilancia para detectar signos de complicaciones obstétricas, control de las convulsiones, control de
la presión arterial y parto en un momento óptimo para el bienestar de la madre y el bebé. [ 14 ]

Seguimiento cercano y manejo expectante.

Aunque controvertido, el manejo expectante puede ser aceptable antes de las 34 semanas en un
hospital de atención terciaria. Esto debe incluir una estrecha vigilancia materna y fetal (signos vitales
de la madre y balance de líquidos, cardiotocografía y examen Doppler para evaluación fetal), así
como evaluaciones seriadas de laboratorio (hemograma completo, panel metabólico completo,
análisis de orina, perfil de coagulación y lactato deshidrogenasa). [ 15 ] Además, la terapia con
corticosteroides (CS), la terapia parenteral con sulfato de magnesio (hasta 48 h), [ 12 ] y el
tratamiento antihipertensivo se recomiendan para embarazos entre las 24 y 34 semanas de
gestación. [ 16] Sin embargo, el manejo conservador debe sopesarse frente al riesgo de
complicaciones maternas y fetales. El parto es inevitable si la condición materna o fetal empeora, y
la mayoría de estos casos requieren cesárea. [ 17 ]

Terapia de corticosteroides
El Grupo de Trabajo sobre Hipertensión en el Embarazo del Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) recomienda la terapia prenatal de CS para acelerar la
madurez pulmonar fetal de la mujer embarazada con preeclampsia grave entre las 24 y 34 semanas
de gestación. La entrega está indicada después de 48 h de terapia CS en casos específicos que se
muestran en la Tabla 2 . Por otro lado, el parto se recomienda inmediatamente después de la
estabilización materna sin demora para CS en casos de eclampsia, edema pulmonar, DIC,
hipertensión grave incontrolable, pruebas fetales anormales, fetos no viables, muerte fetal
intrauterina o desprendimiento de la placenta. [ 16 , 18 ]

Tabla 2
Condiciones que requieren entrega después de la administración de corticosteroides

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Entrega
El parto es la única cura para la preeclampsia, la eclampsia y el síndrome HELLP. [ 19 ] Las
indicaciones, el momento y el método de parto dependen en gran medida de la visión clínica. Si la
eclampsia o el síndrome de HELLP se desarrollan antes de las 24 semanas de gestación, se debe
considerar la interrupción del embarazo. [ 20 ] En los pacientes con síndrome de HELLP y eclampsia
<32–34 semanas de gestación se debe considerar el parto por cesárea, donde la inducción
prolongada con agentes de maduración cervical esperado. La mayoría de las veces, la bradicardia
fetal se produce durante e inmediatamente después de una convulsión. Sin embargo, el patrón de
frecuencia cardíaca fetal mejora con las intervenciones terapéuticas en la madre y el feto. En estos
casos, la cirugía puede demorarse por un corto período de tiempo para permitir la reanimación
intrauterina antes del parto. [21 , 22 ]

Terapia de sulfato de magnesio parenteral

Los pacientes con preeclampsia grave y sospecha de síndrome de HELLP deben recibir terapia de
sulfato de magnesio parenteral como profilaxis para las convulsiones. [ 3 , 23 ] El régimen de sulfato
de magnesio incluye una dosis de carga de 6 g por vía intravenosa (IV) durante 20 minutos, seguida
de una infusión continua de 2 gramos / hora comenzando durante el período de observación y
continuando hasta 24 horas después del parto. [ 3 ] Si se producen convulsiones recurrentes, se
puede administrar un bolo adicional de 2 g de sulfato de magnesio durante 3 a 5 minutos. El
monitoreo cercano de la toxicidad del magnesio es una necesidad. Si las convulsiones no se controlan
después de dos de estos bolos de sulfato de magnesio, se pueden probar otros medicamentos
anticonvulsivos (por ejemplo, diazepam, lorazepam y midazolam). [ 24] El Grupo de trabajo ACOG
también recomienda la terapia con sulfato de magnesio en el entorno de la eclampsia para prevenir
las convulsiones recurrentes en lugar del control de la incautación inicial, ya que la convulsión inicial
suele ser autolimitada. [ 16 ]

Gestión antihipertensiva
ACOG Task Force recomienda la terapia antihipertensiva para la preeclampsia grave y el síndrome
HELLP si la presión arterial es ≥160 / 110 mmHg. [ 16 ] Las elevaciones graves en la presión arterial
pueden causar lesiones cerebrovasculares en forma de encefalopatía hipertensiva con un aumento
masivo de la presión intracraneal y la resultante Edema cerebral o hemorragia intracraneal. Para
evitar esto, se usan medicamentos antihipertensivos (dosis en bolo IV de 5 a 10 mg de hidralazina
administradas durante 2 min o dosis en bolo IV de 20 a 80 mg de labetalol durante 2 min o dosis
orales de 10 a 20 mg de nifedipina) para mantener PA en un rango seguro (140-150 / 90-100) sin
comprometer la perfusión cerebral y el flujo uteroplacentario. [ 25] Las alternativas de segunda línea
incluyen las gotas de labetalol o nicardipina. El nitroprusiato de sodio se debe reservar solo para
emergencias extremas debido a su potencial toxicidad por cianuro y tiocianato, así como por el
riesgo de un aumento de la presión intracraneal. [ 25 ]

Transfusión de plaquetas
Se sugiere la transfusión de plaquetas para los pacientes con síndrome HELLP de clase I
(trombocitopenia grave o plaquetas <50,000 / μL) antes de la cesárea o cuando las plaquetas son
≤20,000–25,000 / μL antes del parto vaginal. [ 26 ] Además, sangran activamente a los pacientes
con trombocitopenia y todas las personas con recuento de plaquetas <20,000 / μL deben recibir una
transfusión de plaquetas para evitar el sangrado excesivo durante el parto. [ 4] Sin embargo, no se
requieren repetidas transfusiones de plaquetas debido a la corta vida media de las plaquetas. Esta
recomendación ha sido cuestionada por otros. Vigil-De Gracia informa que la adición de la
transfusión de plaquetas a la terapia con CS para aumentar el recuento de plaquetas no mejora los
resultados maternos en el síndrome de HELLP (es decir, la resolución del síndrome de HELLP que se
reconoce como normalización del recuento de plaquetas y la duración de la estancia hospitalaria
que indica la estabilización de la enfermedad). [ 27 ]

Manejo de complicaciones
El síndrome de HELLP a menudo acompaña a la preeclampsia y / o la eclampsia, aumentando la
morbilidad y la mortalidad materna y fetal. Puede conducir a una falla orgánica multisistémica. A
continuación se enumeran algunas complicaciones importantes del espectro de enfermedades.

Coagulopatía y hemorragia / coagulación intravascular diseminada

La coagulopatía, la hemorragia y la DIC son complicaciones graves de la preeclampsia y / o el
síndrome de HELLP. Se notificó la DIC en el 15% a 38% de los pacientes con síndrome HELLP. [ 28 ] La
DIC en el síndrome de preeclampsia o HELLP requiere un parto por cesárea urgente y manejo
multimodal para detener la progresión de la enfermedad. [ 29 ] Manejo hemostático rápido (es decir,
transfusión masiva de hemoderivados y contracción manual o farmacológica del útero) y la
vigilancia clínica y de laboratorio realizada por un equipo multidisciplinario puede conducir a una
recuperación espontánea en las 24–48 h posteriores al parto. Recomendamos iniciar las
transfusiones con sospecha clínica de coagulopatía, incluso si no hay laboratorios disponibles. Los
pacientes que no responden a transfusiones masivas pueden beneficiarse del factor VIIa
recombinante [4 ] aunque esto sigue siendo controvertido.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una complicación grave que afecta a <1% de
los pacientes con síndrome HELLP. [ 3 ] Puede provocar la necesidad de ventilación mecánica. Se
informó que las tasas de mortalidad anteparto y posparto del SDRA son del 23% y del 50%,
respectivamente. [ 30 ] Algo que debe tenerse en cuenta en este contexto es que estos pacientes
suelen tener edema laríngeo que puede complicar la intubación y llevar a muerte. Por esta razón, la
ayuda quirúrgica debe estar disponible para proporcionar una vía aérea quirúrgica de emergencia si
es necesario.

Inestabilidad cardiovascular y accidente cerebrovascular

Aunque algunos estudios han encontrado un mayor riesgo de hemorragia intracerebral y accidente
cerebrovascular no hemorrágico en pacientes con este espectro de enfermedad, los estudios clínicos
y de neuroimagen muestran que el edema cerebral resultante de trastornos vasomotores es la
principal causa de déficit neurológico en estos pacientes. La incidencia exacta de accidente
cerebrovascular en el contexto agudo es difícil de determinar debido a los datos limitados de
pequeños estudios retrospectivos o diagnósticos en el momento de la autopsia, que pueden no ser
representativos de los pacientes supervivientes. Si bien algunos estudios no mostraron una
asociación de HELLP con hemorragia cerebral, otros mostraron una incidencia de hasta el 40%. [ 15
]

La preeclampsia, la eclampsia y el síndrome de HELLP también se asocian con resultados CV adversos

a largo plazo. La preeclampsia aumenta el riesgo CV en las mujeres de 2 a 4 veces, lo que es
comparable al riesgo CV asociado al tabaquismo. [ 31 ] Los estudios han informado que las
complicaciones hipertensivas del embarazo están relacionadas con la hipertensión crónica, el infarto
de miocardio prematuro y los accidentes cardiovasculares. [ 32 ] Sin embargo, este enlace de riesgo
de CV debe investigarse y evaluarse más a fondo. En este sentido, se debe considerar el seguimiento
de los resultados de la CV y la modificación del estilo de vida (por ejemplo, ejercicio, dieta y pérdida
de peso) en los pacientes con antecedentes de preeclampsia, eclampsia y / o síndrome de HELLP.

Fallo renal agudo

ARF se encuentra en 1% –2% y 7.4% de los pacientes con preeclampsia-eclampsia y síndrome de
HELLP, respectivamente. [ 33 , 34 ] Otros estudios han reportado ARF en hasta el 40% de los casos
de preeclampsia grave, eclampsia y Síndrome de HELLP. [ 35 ] La IRA debida a complicaciones
hipertensivas inducidas por el embarazo aumenta la tasa de mortalidad materna. El tratamiento
temprano en estos casos incluye la estabilización hemodinámica, el balance de líquidos, la corrección
de electrolitos y, posiblemente, la diálisis, junto con un monitoreo cercano del feto. [ 36 ] El manejo
de líquidos puede complicarse por la permeabilidad vascular y la tercera separación de líquidos en
las personas con enfermedad activa.

Infecciones / sepsis
El embarazo en sí predispone a la mujer embarazada a ciertas infecciones (p. Ej., Pielonefritis,
neumonía, endometritis y aborto séptico). [ 10 ] Los estudios han informado que el síndrome de
HELLP se asocia con infecciones frecuentes, especialmente si se realiza una cesárea. [ 15 ] El más
común Los agentes causantes de infección durante el embarazo incluyen el estreptococo
betahemolítico del grupo A y Escherichia coli . [ 37 ] Por lo tanto, se deben considerar la reanimación
adecuada con líquidos, antibióticos empíricos y medidas preventivas contra las infecciones.

Disfunción hepática / rotura hepática / hematoma hepático

La insuficiencia hepática y la hemorragia hepática o hematoma son complicaciones graves del
síndrome de HELLP. [ 38 ] El hematoma subcapsular afecta entre el 0,9% y el 1,6% de los pacientes
que padecen el síndrome de HELLP. [ 3 ] Se puede confundir con embolia pulmonar u otra patología
intraabdominal. La ruptura de un hematoma subcapsular puede conducir a un resultado
catastrófico. Aunque el pilar del tratamiento para un hematoma hepático subcapsular es la cirugía,
Ditisheim y Sibai informaron recientemente que el tratamiento conservador puede ser exitoso en un
gran número de pacientes con hematoma subcapsular no roto como se muestra en la Figura 1Afecta
El tratamiento conservador incluye la transfusión de sangre según sea necesario, la corrección de la
coagulopatía y la toma de imágenes en serie con ecografía o tomografía computarizada para
controlar el tamaño del hematoma. [ 38 ]

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Figura 1
Tomografía computarizada abdominal que muestra hematoma subcapsular de hígado

Requerimientos ventilatorios
La ventilación mecánica es necesaria en el 30% de los pacientes con síndrome de HELLP ingresados
en la UCI. [ 39 ] Las causas más comunes de intubación y ventilación mecánica fueron insuficiencia
respiratoria, inestabilidad hemodinámica y antecedentes de cesárea de emergencia. Los pacientes
con síndrome de HELLP que requieren ventilación mecánica tienen un mal pronóstico. [ 40 ]

La Tabla 3 resume todas las complicaciones anteriores y sus correspondientes recomendaciones de

manejo.

Tabla 3
Complicaciones del síndrome de HELLP y su manejo.

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CONCLUSIÓN
La preeclampsia, la eclampsia y el síndrome de HELLP son afecciones graves y potencialmente
mortales que puede encontrar una mujer embarazada. El diagnóstico temprano y el tratamiento
oportuno a través de un equipo multidisciplinario en un entorno de UCI pueden prevenir
complicaciones y reducir la morbilidad y la mortalidad. El tratamiento expectante para casos no
serios, incluida la terapia con CS antes de las 34 semanas de gestación, el tratamiento anticonvulsivo
con sulfato de magnesio y el tratamiento antihipertensivo para> 160/110 mmHg es apropiado. Se
deben realizar transfusiones de plaquetas para recuentos de plaquetas <20,000 / μL. El parto a las
34 semanas de gestación o para el deterioro del estado materno o fetal antes de las 34 semanas se
recomienda para mejorar el resultado centrado.