FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA

(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)

EVALUACION N°: 18 - 2019
Tipo de Peligro : DESLIZAMIENTO Fecha de Ocurrencia: 3/16/2019 Hora de Ocurrencia estimada:
Departamento : ANCASH Provincia : SIHUAS Distrito: SAN JUAN Localidad : TAURIBAMBA
Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana : - Edificio/Piso/Depto : -
Centro Poblado : Caserio/ : Anexo :

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO

Cultivos No Permanentes

Animales Menores (Und)

Cultivos pan llevar (Hás)

Camélidos (Número de
Apicultura Número de
Cultivos Permanentes

Tienda/Bodega (Und)
Porcinos (Número de
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Cultivos Transitorios

Vacuno (Número de

Servicio Turistico de
Equino (Número de
APELLIDOS, NOMBRES (indicar el

Ovino (Número de

Restaurante (Und)

Recreación (Und)
Zapaterias (Und)
propietario del medio de vida)

Taller (Und)
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
(Hás)

(Hás)

(Hás)
TIPO NÚMERO

CASTILLO SOTELO ELEUTERIA 1 80453389 20/A

SANTANTDER MENDEZ MARCIAL 1 33256302 15/A
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)

TOTAL

Institución: __________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador (ra) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil
DNI N° DNI N° ___________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Articulo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)
CODIGO SINPAD N°
13:00 Fecha del Empadronamiento: 21/03/2019
TAURIBAMBA Hora del Empadronamiento : 17:10 HRS
- Número de Hoja : - de -
Otros: -

TURISMO PESCA OTROS

Aparejos de pesca (Und)

Emp.de Transp. Turístico

Piscigranja (# de pozas)
Recurso Natural (TM)

Embarcaciones (Und)

Conseveras (Und)
Hospedaje (Und)

Hoteles (Und)

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
(Und)
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)

Firma y Sello del Gobernador(a) Regional/ Alcalde (sa)

DNI N° ___________________
lo dispuesto en el Articulo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.