Revista Dental de Chile

2002; 93 (2): 14-18

Revisión Bibliográfica Autores:

Dra. Sandra Montero R. 1-2

Manejo Odontológico del Paciente Dra. Adriana Basili E.1-2
Dra. Loreto Castellón Z. 1-2
con Insuficiencia Renal Crónica
1. Servicio de Cirugía Máxilo-Facial. Hospital
Dental management of the patient with chronic renal failure San Juan de Dios.
2. Asignatura de Cirugía. Facultad de
Odontología, Universidad Mayor.
Dirección postal: Av. Libertador B. O’Higgins
2001.

Resumen
La presente revisión describe la etiopatogenia, manifestaciones sistémicas y las consideraciones médicas que debe tener un odontólogo en
la atención de un paciente con insuficiencia renal crónica que recibe diálisis o trasplante renal.

Summary
This article describes the pathogenesis, systemic manifestations and medical considerations of the dental treatment of patients with chronic
renal failure who are under dialysis or renal transplantation.
Key Words: Renal failure, Dialysis, Renal transplantation

Introducción
El riñón juega un papel fundamental en la
mantención del volumen normal de los
fluidos del organismo (1) , balance
electrolítico, regulación del equilibrio áci-
do-base y excreción de los desechos y com-
puestos farmacológicos. Se suman a estas
funciones, la producción y metabolismo de
hormonas, vitamina D y prostaglandinas(2).
Ambos riñones corresponden sólo al 0,5%
del peso corporal total y reciben cerca del
25% del gasto cardíaco total(2).
Existen aproximadamente un millón de
Nefrones funcionando en cada riñón adul-
to. El nefrón corresponde a la unidad fun-
cional del riñón y está compuesto de un
glomérulo y túbulos aferentes, por donde
circula la sangre.(1) Cuando un nefrón es
destruido, este no se regenera. Sin embar-
go, el riñón compensa esta pérdida, a tra-
vés de la hipertrofia de los nefrones que
permanecen funcionando, esta compensa-
ción continúa hasta que aproximadamente
la mitad de los nefrones han sido destrui-
dos.(1-4) Es en este momento cuando se co-
mienzan a presentar los signos y síntomas
de una insuficiencia renal.
El paciente en un comienzo puede no ma-
nifestar síntomas, y sólo es posible detec-
tar anormalidades en los exámenes de la-
boratorio, con una disminución en la tasa
de filtración glomerular.(2) Los signos y
síntomas de uremia aparecen cuando la
tasa de filtración glomerular (GRF) alcan-
za 5-10 ml/minuto.(4) Los primeros sínto-
mas se relacionan con aumento en la can-
tidad de productos nitrogenados en la san-
gre, disminución en la concentración de
orina y comienzos de anemia.(1,2) Una vez
producida la falla renal, se manifiesta con
acidosis metabólica, hipocalemia e
hipofosfatemia, que derivan en el estado
final de la enfermedad renal, que se cono-
ce como síndrome urémico.(1-3) Este últi-
mo es consecuencia de la retención y acu-
mulación de productos tóxicos del meta-
bolismo y de la disminución de las fun-
ciones metabólicas y endocrinas del riñón.
Además, se detectan cambios importantes
a nivel muscular, neurológico, pulmonar,
génito-urinario, dermatológico,
cardiovascular y alteraciones
hematológicas.
A continuación se enumeran las manifes-
taciones más importantes de la insuficien-
cia renal crónica a nivel de los distintos
sistemas del organismo.

Principales Manifestaciones Sistémicas de la Enfermedad(1,2,3,5)

1. Cardiovascular. coronario, cerebral y en la circulación to de la uremia e hipofosfatemia, que en

Es posible observar una falla cardíaca
congestiva, hipertensión pulmonar y ede-
ma periférico, debido a la retención de sal
y la hipervolemia. Sin embargo, la
hipertensión arterial es la complicación
más común, llegando a ser la causa de
aproximadamente el 33% de todas las
muertes en pacientes con insuficiencia re-
nal crónica. También es posible encontrar
en menor frecuencia ateroesclerosis con
importantes manifestaciones a nivel
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vascular periférica.
2. Hematopoyéticas
Es común encontrar anemia del tipo
normocrómica y normocítica, provocada
por la disminución de eritropoyesis en la
médula ósea, debido a la baja producción
de eritropoyetina, a causa de una función
renal alterada, ya que en condiciones nor-
males, estimula la producción de glóbulos
rojos desde la médula. Sin embargo, esta
anemia también es causada por un aumen-
conjunto con la diálisis producen destruc-
ción de glóbulos rojos.
3. Hematológicas
La causa de estos es una adhesión y agre-
gación anormal de las plaquetas, defectos
cualitativos en el factor de von Willebrand
y anormalidad del tromboxano y
prostaciclina. Debido a estas alteraciones
se producen sangramientos excesivos y un
aumento en la susceptibilidad de la produc-
ción de hematomas.

4. Inmunológico.
La elevación de la uremia suprime la res-
puesta linfocitaria, produce disfunción de
los granulocitos y disminución de la inmu-
nidad celular, acortando la vida de los
linfocitos. Esta alteración predispone a los
enfermos renales a infecciones de diver-
Manifestaciones Orales
Los pacientes con insuficiencia renal cróni-
ca (CRF), presentan un número considera-
ble de manifestaciones orales, las cuales no
son patognomónicas de la enfermedad y tam-
poco son determinantes en el diagnóstico de
ésta(1).
Según Rossi y col., más del 90% de los pa-
cientes con afección renal presentan signos
y síntomas orales de la enfermedad(3). Uno
de los primeros síntomas que se presentan
es el fetor urémico, debido a una mayor con-
centración de urea en la saliva, y su poste-
rior metabolismo a amonio(2,3,6).
La presencia de urea salival y los niveles de
nitrógeno úrico de la sangre (BUN) se
Tratamiento Médico(4)
1. Tratamiento conservador de la insu-
ficiencia renal crónica(2-5)
Se basa en medidas destinadas a prevenir
y corregir las alteraciones metabólicas de
la insuficiencia renal y preservar el resto
de la función remanente.(4)
a. Modificación de la dieta, que ayuda a
controlar las anomalías metabólicas y, a
veces, a retrasar la progresión de la insu-
ficiencia renal.
b. Tratamiento farmacológico de la
hipertensión secundaria.
c. Tratamiento de la acidosis y tratamien-
to de la anemia, este último suele iniciarse
cuando el hematocrito es inferior al 30%.
Por lo tanto, el hematocrito debe medirse
por lo menos una vez al mes, en los pa-
cientes con insuficiencia renal crónica tra-
tados con eritropoyetina. (4)
2. Tratamiento de sustitución renal(2-4,8)
En aquellos pacientes en que se produce
Consideraciones en el Tratamiento Dental
Los pacientes con insuficiencia renal crónica
requieren de consideraciones específicas pre-
vio al tratamiento odontológico, especialmente
en relación con el excesivo sangramiento, ries-
go de infección y medicamentos que se utiliza-
rán.(3)
sos orígenes y corresponde a la segunda
causa de muerte en ellos.
5. Dermatológico.
La manifestación más frecuente es un pru-
rito generalizado, y su etiología correspon-
de a una secuela de la microcristalización
del calcio en los pacientes en el estado fi-
correlacionan entre sí. Una elevación de
BUN, puede generar una estomatitis urémica
que se caracteriza por la presencia de una
mucosa enrojecida cubierta por una delgada
pseudomembrana. Esta estomatitis desapa-
rece cuando el BUN recupera sus niveles
normales(2,3,6).
Los pacientes presentan Xerostomía, como
consecuencia de alteraciones a nivel de las
glándulas salivales, deshidratación y respi-
ración bucal originada generalmente por al-
teraciones a nivel de la perfusión
pulmonar(2,6). Las mucosas se presentan páli-
das debido a la anemia y existe pérdida del
límite de la unión mucogingival(2,6,7).
un progreso de la enfermedad, y no es po-
sible el control de las anomalías
metabólicas con las medidas conservado-
ras.(4) Constituyen esta etapa del tratamien-
to la diálisis o el trasplante renal.
· Diálisis
La diálisis es un tratamiento que permite
de manera artificial la remoción de nitró-
geno y otros productos tóxicos del meta-
bolismo, desde la sangre.
Se dispone de dos tipos de diálisis:
a) Hemodiálisis(2-4)
Es la remoción de solutos de bajo peso
molecular, como productos tóxicos y
nitrogenados del metabolismo, a través de
una membrana semipermeable. El líquido se
extrae por ultrafiltración. En general se efec-
túan tres sesiones de diálisis por semana,
cuya duración se ajusta para lograr una re-
ducción mínima del 65% de la urea durante
Por lo general, en todos aquellos tratamientos
odontológicos en que se produce sangramiento
se producen bacteremias que involucran a dife-
rentes gérmenes presentes en la cavidad bucal
como los estafilococos, estreptococos, etc.; in-
cluso existen reportes de bacteremias
Revista Dental de Chile
nal de la enfermedad. Otras manifestacio-
nes son la palidez de piel y mucosas debi-
do a la anemia y la presencia de una
hiperpigmentación cafesosa como conse-
cuencia de la retención de pigmentos del
tipo caroteno y urocromos, que son nor-
malmente excretados por el riñón.
A nivel óseo se presentan otras manifesta-
ciones importantes; estas son una
demineralización con pérdida del trabeculado
óseo, apariencia de vidrio esmerilado, pér-
dida total o parcial de lámina dura, lesiones
de células gigantes, calcificaciones o lesio-
nes fibroquísticas radiolúcidas caracteriza-
das por depósitos de hemosiderina, movili-
dad dentaria y aumento de la sensibilidad
pulpar(1-3,6,7) . La etiología de estas manifesta-
ciones es la osteodistrofia renal, la cual es el
resultado de desórdenes en el metabolismo
del calcio y el fósforo, metabolismo anor-
mal de la vitamina D y el aumento en la ac-
tividad paratiroídea(2,3).
el tratamiento. La mayoría de las sesiones
dura 3-4 horas.
b) Diálisis peritoneal(2-4)
Consiste en la ubicación de un catéter a tra-
vés del abdomen dentro de la cavidad
peritoneal, con el objeto de utilizar el perito-
neo como membrana, los solutos se elimi-
nan por difusión en el dializado.
· Trasplante renal(2-4,8)
Hoy en día el trasplante de riñón ofrece una
calidad de vida cercana a lo normal y mejo-
ra la supervivencia en aquellos pacientes con
falla renal irreversible, y donde la diálisis ya
no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia
alcanzan el 80% al año del trasplante en el
caso de un donante no consanguíneo y de un
90% cuando el donante es consanguíneo. Al
cabo de 5 años existe una expectativa de vida
de aproximadamente un 60-70% de los pa-
cientes trasplantados.(3)
asintomáticas después de un cepillado dental.(5,7)
Por lo tanto, es esencial una evaluación oportu-
na del estado de salud oral en estos pacientes,
con el fin de eliminar todos aquellos focos po-
tenciales de infección de la cavidad bucal.
Es de fundamental importancia conocer los di-
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ferentes estados de la enfermedad renal y el tra-
tamiento específico que recibe el paciente, para
adoptar las consideraciones adecuadas previo a
realizar algún procedimiento odontológico.
I. Pacientes bajo tratamiento médico conser-
vador
El cuidado odontológico en esta etapa está des-
tinado a restaurar la salud bucal y eliminar los
potenciales focos de infección, así como fami-
liarizar al paciente con la importancia de las téc-
nicas de higiene oral, y como prevenir los sín-
tomas bucales que se relacionan con estados más
avanzados de la enfermedad.(2)
El manejo del paciente prediálisis y pretrasplante
depende del estado y control de su enfermedad.
Cuando la enfermedad se encuentra controlada
realizamos un tratamiento odontológico conven-
cional. Sin embargo, en aquellos pacientes sin
un control adecuado, es necesario una
interconsulta con su médico tratante. Previo al
inicio del tratamiento odontológico debemos
pedir un hemograma completo y pruebas de coa-
gulación. Es fundamental la monitorización de
su presión arterial por la labilidad que presen-
tan los pacientes. Algunos autores preconizan
el uso de terapia antibiótica profiláctica(9) en esta
etapa del tratamiento.
II. Paciente dializado
En los pacientes que reciben diálisis aumenta
considerablemente el riesgo de sangramiento e
infección.(3)
El excesivo sangramiento en estos pacientes se
atribuye a una combinación de factores dentro
de los que se incluyen el uso de anticoagulantes
como la heparina, utilizada durante el proceso
de la diálisis.(7) Además, los pacientes que reci-
ben diálisis, presentan un hematocrito prome-
dio de 25% y el conteo plaquetario disminuye
aproximadamente en un 17 a 20%.(3) Por lo tan-
to, es común encontrar en estos pacientes he-
morragias gingivales espontáneas, así como úl-
ceras y petequias.(2) Un tratamiento odontológico
debe realizarse entre diálisis, ya que en este
momento nuestro paciente se encuentra en me-
jores condiciones en cuanto a hidratación, ba-
lance electrolítico y niveles de urea.(2) A esto
Manejo Farmacológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica
Debido a la alteración de la función renal
existen cambios a nivel de la absorción,
excreción y metabolismo de los diferentes
fármacos. La insuficiencia renal afecta el
metabolismo de los fármacos no sólo a tra-
vés de la disminución de las tasas de ex-
creción en la orina sino también por me-
canismos no renales, como son las altera-
ciones en la unión y concentración de las
proteínas plasmáticas.(2) Por lo tanto, al
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último se agrega que se encuentra libre de
heparina, ya que la vida media de este fármaco
es de aproximadamente 4 horas y por lo tanto,
los procedimientos quirúrgicos deben realizar-
se por lo menos 8 horas después de la diálisis.
Sin embargo, antes de realizar procedimientos
invasivos es importante solicitar un hemograma
completo, con el fin de conocer el estado
hemostático y la condición anémica del pacien-
te.(2,3,7)
El uso de estrógenos conjugados, que mejora la
hemostasia y prolongan su efecto cerca de dos
semanas. También se plantea el uso de ácido
tranexámico, un anti-fibrinolítico en forma de
enjuague bucal, que reduce el sangramiento
postoperatorio. Finalmente una técnica quirúr-
gica meticulosa, buen cierre primario y la ayu-
da de agentes hemostáticos locales, tales como
colágeno microfibrilar, celulosa regenerada
oxidada, ayudarían a reducir el sangramiento
asociado con la cirugía oral y tratamiento
periodontal.(1-3,7)
Los pacientes que se encuentran en tratamiento
de diálisis también son más susceptibles a de-
sarrollar procesos infecciosos debido a su esta-
do de debilidad general, depresión del sistema
inmune y el enmascaramiento de signos y sín-
tomas de infección por parte de las drogas que
utilizan.(7) Estas infecciones son la causa de
morbilidad y mortalidad en pacientes con sín-
drome urémico y por lo tanto, siempre debe-
mos prescribir una profilaxis antibiótica. Existe
potencial de desarrollar episodios de endocar-
ditis bacteriana, la cual no corresponde a una
complicación aislada, ya que ocurre entre un
2,7 y 9% de pacientes.(3) Manton and Midda,(3)
plantean que los cambios en el volumen de los
fluidos y la hemodiálisis por sí misma afecta el
comportamiento del corazón, creando un me-
canismo de estrés que podría tener un papel en
el desarrollo de la endocarditis. Por lo tanto,
cuando consideramos que el tratamiento
odontológico será invasivo provocando un
sangramiento, es importante proteger al paciente
con una terapia antibiótica, y los antibióticos de
elección serán aquellos que actúen sobre la flo-
ra microbiana de la boca. Se recomienda el uso
de penicilina o amoxicilina, en pacientes no
indicar una terapia farmacológica debemos
considerar: la función renal, ajustes de
dosis del fármaco, niveles circulantes del
fármaco y utilizar aquellos conocidos en
cuanto a farmacocinética, interacciones
con otros medicamentos, sobrecargas
metabólicas, interferencias con exámenes
de laboratorio y capacidad de eliminarse
por la diálisis.
En relación con el uso de terapia
alérgicos a ellas, o por el contrario clindamicina
o azitromicina en pacientes alérgicos a penicili-
na.(2,3,5,7)
Por otro lado, los pacientes a menudo son trata-
dos con medicamentos antihipertensivos, por
lo cual es importante tener precaución al exce-
sivo estrés durante la atención odontológica, que
podría elevar la presión sistólica. El uso de un
monitor de presión antes y durante la atención
odontológica es de importancia y considerar el
uso de sedación para evitar variaciones de la
presión arterial causadas por estrés.(3)
Debido a que los pacientes bajo diálisis son ex-
puestos a un gran número de transfusiones e
intercambios sanguíneos, así como la
inmunosupresión en relación con su falla renal,
existe un mayor riesgo a contraer infecciones
como hepatitis b y c, tuberculosis y VIH. Por lo
tanto, es importante un monitoreo de estas pe-
riódicamente.(2,3,7)
III. Paciente Trasplantado Renal
Cuando realizamos el tratamiento odontológico
a un paciente trasplantado, la consideración más
importante es eliminar los focos infecciosos
activos y disminuir la posibilidad de infección
después del trasplante.(2,8) Todos los pacientes
trasplantados, con excepción de quienes reci-
ben el órgano de un gemelo idéntico, requieren
de terapia inmunosupresora de por vida. En
general, esta terapia suprime todas las respues-
tas inmunes, incluidas las dirigidas contra bac-
terias, hongos, e incluso tumores malignos.
Además, esta terapia puede enmascarar los sig-
nos y síntomas clínicos de infección, como la
inflamación.(2,7)
En aquellos casos que requieren un tratamiento
odontológico convencional sin la presencia de
focos infecciosos, no se requiere de una profi-
laxis antibiótica. Sin embargo, cuando el pa-
ciente presenta signos de infección, es impor-
tante eliminar estos focos de infección, previo
una profilaxis antibiótica, ya sea con amoxicilina
o bien eritromicina y clindamicina en casos de
alergia a penicilina. Siempre se debe realizar
un hemograma completo, pruebas de coagula-
ción y monitoreo del estado de presión sanguí-
nea.(2,5,7,8)
antibiótica, al prescribir se debe tener en
cuenta el efecto postantibiótico (EPA) que
representa el tiempo durante el cual el cre-
cimiento bacteriano es inhibido a pesar de
que las concentraciones hayan descendi-
do por debajo de la concentración mínima
inhibitoria (CMI).(4) La existencia de EPA
apoya la prolongación del intervalo
posológico reduciendo el número de do-
sis.
 Revista Dental de Chile

El uso de aminoglucósidos (gentamicina
y estreptomicina), tetraciclina y derivados
de la eritromicina, son de gran eficacia pero
nefrotóxicos, cuando se superan los lími-
tes tolerables. Se eliminan por diálisis, por
lo tanto se recomienda administrarlos en
dosis habitual al terminar la diálisis con el
fin de mantener niveles terapéuticos ade-
cuados en el período interdialítico.
Las penicilinas, amoxicilina, clindamicina
y cefalosporinas, pueden ser usadas en
dosis habituales y son los antibióticos de
preferencia. Al ser eliminados en gran por-
centaje por vía renal, la vida media
plasmática de estos se prolonga en insufi-
ciencia renal. Con estos fármacos se debe
alargar el intervalo posológico, teniendo
en cuenta que una de las dosis debe coin-
cidir con la postdiálisis, debido a que la
mayoría de ellos se eliminan con la
diálisis.(2,3,5,7)
La mayoría de los analgésicos (codeína,
fentalino, morfina, naloxona, pentaxocina)
son metabolizados en el hígado, por lo que
no suelen requerirse modificaciones de las
dosis habituales. Sin embargo, en relación
con el uso de ácido acetil salicílico, las
dosis de 200mg diarios ya ejercen un efecto
antiagregante plaquetario, que potencia el
trastorno funcional de las plaquetas de los
enfermos urémicos.(2,5,7)
Los antiinflamatorios no esteroidales,
como indometacina, fenilbutazona,
ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco
sódico, presentan un alto grado de unión a
las proteínas plasmáticas y se eliminan por
vía hepática. Sus dosis se deben reducir
en las fases más avanzadas de la insufi-
ciencia renal o evitar su uso, debido a su
inhibición de las prostaglandinas, causan-
do un efecto hipertensor.(2,5,7)

Conclusión

La importancia de un tratamiento
odontológico en los pacientes con insufi-
ciencia renal crónica radica en una evalua-
ción oportuna de la cavidad oral como
fuente de infección. La detección oportu-
na de patologías orales y las medidas de
prevención permitirían una rápida correc-
ción con un tratamiento odontológico con-
vencional sin la necesidad de adoptar me-
didas terapéuticas más complejas.
Es importante considerar la tendencia al
sangramiento, el riesgo de infección y el
uso de medicamentos antes de tratar a es-
tos pacientes. Esta enfermedad sistémica
tiene consecuencias que afectan la cavi-
dad bucal de muchas formas, que llevan a
una pérdida de la función, estética y con-
fort. Por lo tanto, el odontólogo debe res-
guardar de la mejor manera el cuidado de
la salud bucal en los pacientes que desa-
rrollan esta enfermedad.

Tabla Nº1. Principales manifestaciones sistémicas en la insuficiencia renal crónica.

Cardiovascular Hipertensión arterial, falla cardíaca congestiva, cardiomiopatía, pericarditis, arritmias

Hematológico Anemia normocítica y normocrómica, alteración en la agregación y adhesión plaquetaria, alteración del factor
de von Willebrand, defectos en tromboxano y prostaciclina
Inmunológico Disminución de la inmunidad celular, linfocitopenia, disfunción de los granulocitos
Metabólico Osteodistrofia renal (osteomalacia, osteoporosis, osteosclerosis)
Dermatológico Prurito, hiperpigmentación, equimosis
Bucal Fetor urémico, estomatitis, hemorragia gingival, boca seca, hipoplasia del esmalte, baja incidencia en caries,
tártaro, movilidad dentaria, palidez de mucosas

Tabla Nº2. Profilaxis antibiótica en pacientes bajo hemodiálisis.

Amoxicilina 3 gr. v.o. una hora antes del procedimiento odontológico; 1,5 gr. v.o. seis horas después del procedimiento

Clindamicina 300 mg. v.o. una hora antes del procedimiento odontológico; 150 mg. seis horas después de la dosis inicial.

Tabla Nº3. Guía analgésica en pacientes con insuficiencia renal crónica.

Fármaco Eliminación y Función Renal Daño Renal Daño Renal

Metabolismo Normal (hr) Moderado (hr) Severo (hr)

Aspirina Hepático* (renal) 4 4-6 Suspender

Ibuprofeno Hepático 6 6 6
Acetaminofeno Hepático 4 6-8 8-12
Paracetamol Hepático 4 6 8
Ketoprofeno Hepático 6 6 6
Diclofenaco Hepático 8 8 8
Naproxeno Hepático 8 8 8

(hr): Ajuste del intervalo de dosificación en horas.

*: Vía principal de metabolismo del fármaco.
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Tabla Nº4. Guía antibiótica en pacientes con insuficiencia renal crónica.

Fármaco Eliminación y Función Renal Daño Renal Daño Renal

Metabolismo Normal (hr) Moderado (hr) Severo (hr)

Penicilina G Renal* (hepático) 8 8-12 12-18

Amoxicilina Renal* (hepático) 8 8-12 12-18
Azitromicina Hepático 24 24 24
Clindamicina Hepático 8 8 8
Metronidazol Hepático* (renal) 8 8-12 12-14
Cefadroxilo Renal 12 12-24 24-48
Cefazolina Renal 8 8-12 24-48
Doxiciclina Hepático 12 12-18 18-24

(hr): Ajuste del intervalo de dosificación en horas.

*: Vía principal de metabolismo del fármaco.

Tabla Nº5. Guía farmacológica en pacientes con insuficiencia renal crónica.

Fármaco Eliminación y Función Renal Daño Renal Daño Renal

Metabolismo Normal (hr) Moderado (hr) Severo (hr)

Acyclovir (v.o.) Renal 8 12-24 24

Acyclovir (i.v.) Renal 6 24 48
Diazepam Hepático 8 8 8
Alprazolam Hepático 8 8 8
Midazolam Hepático Normal Normal 50% dosis
Ketoconazol Hepático 8 8 8
Prednisona Hepático 12 12 12
Mepivacaína Hepático* (renal) Normal Normal Normal
Lidocaína Hepático* (renal) Normal Normal Normal

(hr): Ajuste del intervalo de dosificación en horas.

*: Vía principal de metabolismo del fármaco.

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