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Urología
L. GIRONA
J. CONEJERO
llenado, hasta alcanzar su capacidad fisiológica de 1.2. ¿Qué es una micción normal?
250-500 ml en que se estimulan los barorecepto-
res de la pared vesical, se estimulan las fibras afe- La micción es un hecho habitual, anodino, “or-
rentes y aparece la sensación de llenado vesical y el dinario” al que generalmente no se presta atención,
deseo miccional. A través de las vías sensitivas afe- que parece que se produzca por inercia y que sin em-
rentes del nervio pélvico llega al Centro miccional bargo es un acto complejo y perfecto en el que in-
tervienen:
de Budge, penetra por las astas posteriores y se di-
rige al núcleo parasimpático donde se produce la – La vejiga urinaria que actúa como depósito-almacén
respuesta motora que sale por las astas anteriores y de la orina y motor en la expulsión de la misma.
llega al detrusor que se contrae en la fase de vacia- – La uretra, con su doble función, cierre del depósi-
do. La disposición anatómica de sus fibras y su in- to y conductor de la orina.
ervación simpática hace que el cuello vesical des- – Los centros medulares y encefálicos que regulan
cienda, y la plataforma base se transforme en de forma sinérgica el comportamiento de ambas
embudo y se abra simultáneamente a la contrac-
ción del detrusor. Cuando una pequeña cantidad Mediante la micción se consigue el vaciado de la
de orina llega a la uretra, fibras sensitivas del nú- orina, cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fi-
cleo pudendo informan y, si no se dan las condi- siológica y los condicionamientos sociales y el lugar
ciones adecuadas, contraen el esfínter externo para son adecuados.
evitar la salida de la orina, hasta que las condiciones Para considerar que ésta sea normal en un per-
sociales permitan su relajación y así iniciar la mic- sona adulta, deber ser:
ción. Si el intento miccional fracasa el cuello se re-
– Voluntaria: significa que se debe poder orinar
trae a su posición original y desaparece el embudo, cuando se quiera.
mientras que si la micción avanza éste se agranda y – Completa: cuando se orina, la vejiga urinaria queda
el cuello se abre súbitamente. completamente vacía.
Esta transformación en embudo se debe a la con- – Continua: el chorro urinario normal debe ser se-
tracción del trígono que actúa como área de gatillo pro- guido, no es aceptable que haya intermitencias.
vocando la contracción de todas las capas del detrusor. – Satisfactoria: significa que no puede ser desagra-
Gracias a la integración refleja la inervación somá- dable en el aspecto de escozor, ardor...
tica del esfínter externo se inhibe al estimularse el siste- – Interrumpible: que se puede interrumpir volunta-
ma parasimpático. Y si se estimula la contracción del riamente cuando se quiere.
esfínter externo, el estímulo del parasimpático se inhibe. – Distanciada: a intervalos en el tiempo socialmente
En la Tabla 1 se describen los efectos de la inervación del aceptables, aunque ello estará condicionado por la
sistema nervioso autónomo sobre el aparato urinario. cantidad de ingesta de líquidos o similares.
Uréteres
Motilidad y tono Aumento + α1 ?
1604 FARMACIA HOSPITALARIA
– Sin componente de prensa abdominal: no tiene por- En el proceso de la micción se deben considerar
que apretarse con el vientre. dos fases, la fase de llenado y la fase de vaciado(6).
– Demorada: si se presenta el deseo miccional se debe Durante la fase de llenado, la vejiga actúa como un
poder postponerlo hasta que se presente la ocasión receptáculo que se va dilatando mediante la relajación
de orinar. muscular del detrusor y va acumulando orina. Los es-
– Ocasional durante la noche: también en relación con fínteres debido a la contracción simpática permanecen
la ingesta de líquidos. cerrados. Los baroreceptores de la vejiga nos avisan de
que está llena, pero si no es el momento adecuado, por
En los dos extremos de la vida, la función miccional la estimulación somática, voluntaria, se origina una con-
ofrece características específicas y no por ello patológi- tracción y cierre más potente del esfínter externo, au-
cas. mentando la resistencia uretral para evitar que la orina se
En el niño es frecuente el escape nocturno de orina escape (Figura 1). En estos momentos la presión de la ve-
hasta los 5-6 años dado que existe un proceso de ma- jiga es menor que la presión de la uretra.
duración nerviosa progresiva que los neurofisiólogos Si falla la función de almacenamiento se produce la
no consideran completado hasta los 12 años. incontinencia urinaria.
En el anciano, el propio proceso de envejecimiento En la fase de vaciado vesical (Figura 2), cuando las
condiciona alteraciones morfológicas y funcionales. En condiciones sociales son las adecuadas, se produce el
el sistema nervioso central se produce una atrofia de la vaciado o micción caracterizada por una disminución
corteza cerebral y una pérdida de neuronas que repercute de los elementos que conforman la resistencia uretral
sobre el control voluntario de la micción. Además del de- seguida de la contracción del detrusor.
terioro neurológico, a nivel muscular se produce susti- Si falla la función del vaciado se produce la mal lla-
tución de fibras elásticas por fibras colágenas, con afec- mada “retención urinaria” con o sin residuo urinario y
tación de la acetilcolinesterasa que condiciona pérdida de puede ser debido a 3 causas:
elasticidad de la vejiga con la secuencia clínica “normal”
de mayor frecuencia miccional, urgencia y vaciado de 1) Detrusor de poca potencia (polineuropatía diabéti-
volúmenes inferiores. El sistema nervioso autónomo ca, lesión medular baja).
también se deteriora con la edad, alterando la coordi- 2) Resistencia uretral aumentada (obstáculo intravesical).
nación de la micción. 3) Suma o combinación de ambas alteraciones.
Trígono
Esfínter interno Contracción
Esfínter externo
UROLOGÍA 1605
Detrusor Contracción
Trígono
Esfínter interno Relajación
Esfínter externo
Para que una micción sea normal debe existir con- orina como en el vaciado. Por tanto, en todo tras-
tinencia tanto de día como de noche a partir de los cin- torno del tracto urinario inferior siempre tenemos
co años. La micción debe ser completa, fácil y satisfac- que estudiar el binomio detrusor/sistema esfinte-
toria, y no debe quedar residuo en la vejiga. Debe poder riano ya que tenemos que saber como se comportan
realizarse cuando se quiera, no deben existir pérdidas, y ello es lo que investigan los estudios urodinámicos.
ni antes ni después.
2.1.1. Factores que influyen directamente sobre la vejiga
Mujeres Hombres
Nulíparas 5% Superior a 60 años 19%
De 30 a 60 años 26% Operados de próstata 1-2%
De 45 años 22%
Superior a 60 años 37%
Superior a 62 años 42%
UROLOGÍA 1607
2) Incontinencia de urgencia. Se define por un deseo 3) Incontinencia mixta. Se denomina así cuando pre-
brusco de orinar y no da tiempo a ir al lavabo. Es senta sintomatología de incontinencia de esfuerzo y
también más frecuente en las mujeres y en la tercera de incontinencia de urgencia.
edad. Se están utilizando y validando a nivel internacional di-
Cuando la incontinencia se debe a una contracción in- ferentes cuestionarios diagnósticos como la IU-5 (Fi-
gura 3) para mejorar la aproximación clínica al diag-
voluntaria de la vejiga, se denomina vejiga inestable y
nóstico del tipo de incontinencia. Las puntuaciones de
sólo se puede saber si se realiza un estudio urodiná-
las dos primeras preguntas del cuestionario van a fa-
mico. La vejiga inestable tiene una clínica de tipo irri- vor de una incontinencia de esfuerzo y las tres últi-
tativo miccional sin infección. Actualmente se ha mas preguntas son indicativas de incontinencia del
asociado el término de vejiga hiperactiva para distin- detrusor. Es una manera de evaluar el tipo de incon-
guirse de aquella clínica de polaquiuria, urgencia o tinencia y su gravedad para hacer nuevas evaluaciones
incontinencia por urgencia sola o asociadas entre sí. en el seguimiento del tratamiento del paciente.
CALENDARIO MICCIONAL
Fecha
dd mm aa
Hora de levantarse
hh mm
Hora de acostarse
hh mm
Hora Orinado Volumen Volumen Incontinencia Urgencia Cambio Interrución
Formato 24 h (X) ingesta orina (X) (X) pañal sueño
hh mm (ml) (ml) (X) (X)
Comentarios
1610 FARMACIA HOSPITALARIA
Frente a una clínica confusa, se solicita que el – La calidad del suelo pélvico.
paciente realice un diario miccional 10 como el – La estática pelviana.
mostrado a continuación (Figura 4) en que se – La calidad de la musculatura abdominal.
valoran las entradas de líquidos y las salidas en – El automatismo de cierre frente a los esfuerzos.
forma de micción y las diferentes posibilidades – Dirección de las presiones intraabdominales.
posibles (escape por urgencia, cambio de pañal, – El nivel de integración del esquema corporal.
despertarse por la noche…) y ello ayuda al clí- – La motivación.
nico a mejorar el diagnóstico. – El grado de stress psíquico.
4) Incontinencia de rebosamiento. Es aquella debida a una En general, el tratamiento fisioterapéutico se pue-
pérdida de orina por rebosamiento. En realidad no es de resumir en: electroterapia en forma de electroesti-
una incontinencia, sino que debido al gran volumen de mulación, si el paciente tiene el suelo pélvico muy de-
orina almacenado ésta sale. Puede ser debido a que exista bilitado. Si el paciente no sabe usar el suelo pélvico,
una obstrucción en la salida y la orina se almacena hasta bio-feed-back, y si sabe usarlo cinesiterapia en forma de
que, en la vejiga, alcanza una determinada presión que ejercicios de Koegel y conos apoyado con electroesti-
hace que supere a la de la uretra y ésta rebosa. También mulación.
puede ser debida a un detrusor atónico que almacena ori- La electroestimulación es un tipo de electroterapia
na hasta que se supera la cantidad capaz de ser almacena- que consiste en aplicar una corriente eléctrica no dolo-
da en la vejiga. rosa en periné. Según el tipo de corriente se actúa inhi-
biendo el detrusor (útil en la vejiga inestable), o en la in-
3.1.3. Tratamientos utilizados continencia urinaria de esfuerzo se usa para potenciar la
musculatura estriada perineal y aumentar la percepción
El objetivo del tratamiento es modificar los de la contracción. Se conoce con el nombre de estimu-
factores que han demostrado ser los causantes de in- lación electrica crónica.
continencia urinaria. Hay dos tipos de tratamien- El bio-feed-back(11) no es propiamente un trata-
to: Curativo, si actúa directamente en la causa y miento sino una técnica que enseña a tomar concien-
paliativo, si incide sobre el síntoma. Su aplicación es cia para usar la musculatura apropiada en cada mo-
conjunta y se efectúa al mismo tiempo. mento para ejercer su función, en este caso la de
Al iniciar el tratamiento se valorará la etiología contener la orina. Pretende más neuromodular y no to-
o causa, el tipo y grado de incontinencia, sexo, nificar. El bio-feed-back precisa de la ayuda de perso-
edad, estado físico y psíquico, la movilidad y la agi- nal especializado como el fisioterapeuta para, a través
lidad del paciente. del sonido, visión o de forma manual, reforzar la pro-
piocepción del suelo pélvico.
3.1.3.1. Tratamiento fisioterapéutico Todos estos tratamiento requieren disciplina, moti-
vación y varias sesiones de aprendizaje en un centro,
Hoy en día se considera el primer eslabón de para luego proseguir los ejercicios en el domicilio.
tratamiento de la incontinencia urinaria sobre to-
do de esfuerzo a no ser que haya defectos anató- 3.1.3.2. Tratamiento farmacológico
micos importantes o se trate de alteraciones neu- Durante largos años el tratamiento de la inconti-
rológicas medulares completas. Los candidatos nencia urinaria era prioritariamente quirúrgico, pero
ideales no son todos los pacientes indiscriminada- después de diversos estudios y trabajos de investigación
mente sino que deben de cumplir una serie de con- se han seleccionado fármacos (Tabla 3) que adminis-
diciones básicamente urodinámicas. trados a dosis ajustadas en pacientes seleccionados y
Desde que Arnold Koegel propuso por prime- con un diagnóstico exacto, permiten obtener buenos
ra vez tratar la hipotonía del suelo pélvico con ejer- resultados en la remisión de la sintomatología, pudien-
cicios, se han ido perfeccionando las diferentes do llegar a lograr en algunos casos la total curación.
técnicas hasta la situación actual, en que se tratan los La aplicación conjunta de otras formas de tra-
diferentes aspectos que intervienen y que deben tamiento junto con el farmacológico, como puede
ser tratados globalmente. Entre ellos se encuen- ser el entrenamiento vesical, ayudan a obtener bue-
tran: nos resultados.
UROLOGÍA 1611
Los fármacos preferidos para frenar la hiperactividad bloqueantes alfa-adrenérgicos, para reducir el tono del es-
del detrusor son los anticolinérgicos y espasmolíticos, fínter y fármacos colinérgicos para aumentar la con-
cuya acción principal o secundaria es la de disminuir la tracción del detrusor, pero su frecuente ineficacia en es-
contractibilidad vesical y de esta forma pueden ser útiles ta indicación, hace que actualmente apenas se utilicen.
para tratar la inestabilidad vesical. El tratamiento varía
según el tipo de incontinencia. 3.1.3.3. Tratamiento quirúrgico
La incontinencia de esfuerzo aparece en el 50% de
las mujeres de más de 65 años, siendo poco frecuente Se han empleado una gran diversidad de técnicas
en hombres, excepto tras prostatectomía. En mujeres, el quirúrgicas para tratar de solventar la incontinencia uri-
tratamiento con simpaticomiméticos como la efedrina o naria según la etiología que la produce.
la fenilpropanolamina se suele asociar con estrógenos Como es sabido, cuando existen muchas y variadas
de aplicación local para revertir la atrofia tisular que induce técnicas quirúrgicas sobre una misma patología implica
a la incontinencia, a pesar de que no existen estudios
que ninguna de ellas obtiene un resultado cien por cien
controlados que demuestren su eficacia. Es poco efec-
satisfactorio.
tiva la farmacoterapia en la incontinencia de esfuerzo.
En la incontinencia de urgencia el tratamiento se Hoy en día, y gracias a los resultados recopilados
centra en disminuir la hiperactividad del detrusor, por de dichas técnicas, se está seleccionando aquéllas que
lo que se emplean, fundamentalmente los fármacos an- obtienen los mejores resultados, inhabilitando al resto cu-
ticolinérgicos, siendo la oxibutinina el fármaco de refe- yos resultados no son favorables.
rencia(12,13). El tratamiento quirúrgico de la incontinencia de es-
En la Tabla 3 se describen además otros medica- fuerzo tiene como objetivo lograr un aumento de la re-
mentos utilizados en este tipo de incontinencia como sistencia uretral. Se podrá realizar a nivel del esfínter in-
son la imipramina, antidepresivo tricíclico con actividad terno: V-Y plastias quirúrgicas y esfínter artificial, y a
anticolinérgica (acción relajante sobre el detrusor), la nivel del esfínter externo: esfínter urinario artificial.
efedrina, agonista adrenérgico (aumentaría el tono del Este tipo de patología es más habitual en la mujer,
cuello vesical) y la flunarizina, antagonista del calcio ca- por lo que dicho objetivo estará enfocado a situar la
paz de reducir el tono de la vejiga(14). uretra proximal en su lugar, a cerrar el cuello vesical y
En la incontinencia por rebosamiento el tratamien- elongar la uretra. Es en dichos episodios cuando el tra-
to de elección suele ser el quirúrgico, para eliminar el
tamiento, que tiene el nombre de los autores que han
obstáculo que impide la salida de la orina. Se han utilizado
ideado la técnica, se realiza. Estos se clasifican en:
1612 FARMACIA HOSPITALARIA
– Vía Abdominal pura: Burch, Marshall-Marchetti- ciente “olvida las normas preventivas o/y favorece los
Krantz, Esfínter urinario artificial. factores de riesgo”, puede que reaparezca la inconti-
– Vía perineo vaginal pura: Kelly-Kennedy (malos re- nencia urinaria de esfuerzo con mucha probabilidad.
sultados), Marion, Berkow. Hay que tener en cuenta que se trata de restablecer una
– Vía simplificada/combinada: Stamey, Pereyra, Raz, situación anatómica de unos tejidos que están dañados,
Cervigni, Millian-Read. de muchos años, que no tienen sustitución y que con
– Vía endoscópica/inyectable: Teflón, colágeno, mi- el propio proceso de envejecimiento se irán debilitando.
croesferas de carbono, grasa autóloga. Las recientes adquisiciones, todas quirúrgicas:
– Cabestrillo o Sling: Goebel-Stoeckel, Cukier, Raz. dispositivos de implantación ósea (vesica, mitek...),
cabestrillo de tensión ajustable (remeex/Gil Ver-
Con una indicación y una práctica quirúrgica co- net), electrodos implantables, y otros, ofrecen pro-
rrectas y adecuadas, los resultados a corto plazo son su- metedoras prespectivas.
periores a un 90% y el 10% restante siempre mejoran el El objetivo del tratamiento quirúrgico en la incon-
grado de incontinencia. tinencia de urgencia será frenar la hiperactividad del de-
Se tiene que tener en cuenta que a largo plazo los trusor. Para poder conseguirlo la opción quirúrgica es la
resultados no dependen exclusivamente de la cirugía, ampliación vesical.
sino a una correcta orientación y educación del pacien- Dicho tratamiento es una práctica quirúrgica
te para lograr prolongar al máximo los buenos resulta- complicada. Se consigue aumentar el tamaño de la
dos obtenidos con el tratamiento quirúrgico. Para con- vejiga gracias a un segmento de asa intestinal, que se
seguir esto hay que seguir unas pautas rehabilitadoras individualiza del resto del intestino. Se le dará forma
o preventivas: esférica y será suturado sobre la vejiga anteriormen-
– No hacer esfuerzos ni llevar pesos. te abierta.
– Micciones frecuentes (cada 3-4 horas). La “neovejiga” logra un aumento de capacidad ve-
– No demorar el deseo miccional. sical en el caso de que la incontinencia urinaria fuera de-
– Realizar gimnasia de musculatura perineal. bida únicamente al detrusor, convirtiendo al paciente
– Cortar el chorro de la orina. de incontinente a continente. Pero si existiera a su vez un
– No habituar a que la vejiga esté demasiado llena. problema de resistencia uretral disminuida, el procedi-
– Evitar saltos bruscos, ejercicios violentos, aeróbic... miento debe combinarse con la implantación de un es-
– Corregir la obesidad. fínter urinario artificial para aumentar la resistencia ure-
tral.
Las cirugías más efectivas, según varios metaanálisis, Por lo general, la indicación quirúrgica será excep-
han resultado ser la técnica de Burch y el cabestrillo; si cional dado los buenos resultados del tratamiento far-
bien es cierto que han sido las más difundidas y emple- macológico de estos casos.
adas. Por otra parte las nuevas técnicas no llevan los Debido a que la causa de la incontinencia por re-
años de implantación suficiente aunque están ofrecien- bosamiento es la obstrucción orgánica o funcional, el
do muy buenos resultados a corto plazo. tratamiento quirúrgico tendrá como principal objetivo
Burch y cabestrillo ofrecen resultados superiores al el solucionar dicha obstrucción, habiendo analizado
90% al año, 85% a los 5 años y un 70% a los 10 años. Los previamente el daño ocasionado por la obstrucción en
materiales utilizados de sutura suelen ser irreabsorbi- el mecanismo de almacenamiento y evacuación. Dicho
bles como el nylon, seda, prolene, mersilene, dacron, objetivo no es otro que lograr la disminución de lo que
goretex... se denomina resistencia uretral, ya que ésta impide el
La cirugía no está exenta de complicaciones intrao- correcto vaciado de la vejiga.
peratorias (5% precisan transfusión) o postoperatorias Para poder conseguir la disminución de la resis-
(retención prolongada: 10%, atrapamiento de uréteres: tencia uretral se podrá realizar a nivel de esfínter in-
1%, osteítis: 1%, urge-incontinencia: 5%...). terno: desobstrucción quirúrgica, y a nivel de esfín-
Si que hay que insistir en que hay que seguir las nor- ter externo: cirugía endoscópica (esfinteretomía,
mas adecuadas para que el efecto que se busca con la endoprótesis).
intervención tenga la máxima duración posible. Si en el Delante de otro tipo de obstáculo, ya sea estenosis
postoperatorio, sobretodo en los primeros 6 meses, el pa- uretral, patología prostática, etc., es recomendable uti-
UROLOGÍA 1613
lizar la cirugía desobstructiva. En patología prostática: rá la presión suficiente para evitar la salida de orina.
Adenomectomía o resección transuretral y en estenosis Para realizar el vaciado de orina se desinflará el dis-
uretral: cirugía endoscópica tipo “Sachse”. positivo, operación que ha de realizarse cada 2-3 horas,
El tratamiento quirúrgico de la incontinencia mixta no pudiendo permanecer colocado en la persona
tiene como objetivo disminuir la hiperactividad del de- más de 4-6 horas seguidas.
trusor y aumentar la resistencia uretral. Conseguido el pri-
mer paso, la disminución de la hiperactividad vesical, se En la mujer, la “compresión” se puede realizar por
procederá a la práctica quirúrgica para el aumento de la medio de pesarios que se apoyan en la cara posterior de
resistencia uretral. la sínfisis del pubis, comprimiendo la pared vesical an-
terior y uretra.
3.1.3.4. Tratamiento paliativo
– Dispositivo de Edwards: formado por una lámina
Se trata por lo general de dispositivos o/y instru- metálica en forma de V. Uno de los extremos va si-
mentos que no tratan la causa etiológica del problema si- tuado en la cara anterior del pubis y el otro en la vagi-
no sus consecuencias como es el escape urinario. na, ejerciendo presión en uretra y base vesical.
El tratamiento mediante dispositivos tiene como – Dispositivo de Habib: de similares características al
principal objetivo evitar que los síntomas de inconti- anterior.
nencia urinaria sean detectados socialmente y a su vez – Dispositivo de Bonnar: actúa mediante la colocación
prevenir la irritación de la piel por la orina al almace- en la vagina de un globo de silastic y por medio de la
narla en un dispositivo o al sustituir el mecanismo es- presión al hincharse se consigue la continencia.
finteriano.
Los dispositivos oclusivos, son dispositivos mecá- Dispositivos conductivos: tienen la misión de reco-
nicos con una doble misión, prevenir la incontinencia y ger, transportar y almacenar la orina.
sustituir el mecanismo esfinteriano debilitado.
– Dispositivos internos: sonda vesical. Recogida activa
Su forma de actuar es mediante una compresión
directamente de la vejiga. Pueden estar fabricados en
extrínseca de la uretra. En el hombre sobre la uretra pe-
neana, y en la mujer sobre la uretra desde la vía vaginal. diferentes materiales (plástico, látex, silicona) y con di-
En el instante de la micción deberán ser extraídos. ferentes calibres. Tienen como efectos indeseables in-
Para el hombre los dispositivos más conocidos fecciones urinarias, desaparición del deseo miccional
son: y dilatación progresiva de la uretra y meato. Debido a
esto, la sonda estará sometida a unos cuidados ex-
– Pinza de Cunningham: fabricada con una estructura haustivos (control de drenaje, asepsia, necesidad de
metálica protegida por un revestimiento de goma y cambios de sonda periódicamente según sus caracte-
dos piezas de caucho esponjoso. La parte inferior lle- rísticas). Para evitar la desaparición del deseo miccio-
va una prominencia que presiona la uretra produ- nal y el deterioro de la capacidad vesical es aconsejable
ciéndose el cierre por unos muelles laterales. interrumpir la salida durante 2-3 horas y luego pro-
– Pinza de Baumrucker: tiene dos puntos diferentes de ceder al vaciado de la vejiga. El sondaje o autosonda-
presión, comprimiendo a la uretra una curvatura en je intermitente (también conocido como cateterís-
forma de S. mos intermitentes) puede realizarse desde cuatro
– Dispositivo de Penoring: formado por un pequeño veces al día a una vez a la semana. Se conoce como
globo provisto de una tira con un sistema de fijación técnica de Lapides y tiene al máximo reconocimiento
que comprime selectivamente la uretra, con posibilidad y consenso mundial.
de regular la compresión. – Dispositivos externos: colectores de pene. Efectúan
– Dispositivo Oris: dispositivo oclusor uretral para el una recogida pasiva de la orina en el exterior. Es ex-
control de la incontinencia urinaria masculina. clusivo para hombres. Tiene la misma forma que un
– SphinctAid: este dispositivo se compone de un ani- preservativo y se encuentran abiertos por el otro ex-
llo anatómico inflable, una perilla infladora con do- tremo, que se conecta a una bolsa de recogida de ori-
ble terminal, una para inflar y otra para desinflar. na. Están fabricados con látex o silicona, hay varias
Controla el flujo de orina desde la vejiga a la uretra medidas y presentas varias formas de sujeción. Los
por medio del anillo, colocado en el pene, que ejerce- problemas más frecuentes suelen ser la dificultad de fi-
1614 FARMACIA HOSPITALARIA
jación a las diferentes medidas del pene, retráctiles y las colocación de un apósito más grande durante la no-
oscilaciones del tamaño, implicando una liberación che para obtener una mayor absorción y no inte-
del dispositivo con facilidad; también la maceración rrumpir el sueño.
de la piel por la orina, lo que puede formar úlceras cu-
táneas. 3.1.4. Aspecto psicológico
Las infecciones del tracto urinario inferior, como nes adquiridas en la comunidad. En los hospitales, se-
cistitis, afecta a la vejiga y se manifiesta con síntomas gún los datos de 1999 del estudio EPINE, Escheri-
de disuria, de aumento de la frecuencia y urgencia chia coli sigue siendo el más frecuente (37,6%) segui-
miccional y ocasionalmente con hipersensibilidad su- do de Pseudomonas aeruginosa (10,1%),
prapúbica. Las del tracto superior afectan al riñón y Enterococcus faecalis (9,3%), Proteus mirabilis
se refieren como pielonefritis. (6,6%). Candida albicans (5,6%) se aisló sobre todo
La existencia de infecciones complicadas se asocia en pacientes críticos y con sondaje urinario crónico.
con alteraciones estructurales o neurológicas que pue- La mayoría de infecciones están causadas por un
dan interferir el flujo normal de la orina en su vaciado: solo microorganismo, sin embargo, en pacientes con
anormalidades o deformidades congénitas, litiasis, litiasis, sondaje urinario permanente, o con abcesos
sondajes urinarios, hipertrofia prostática, obstrucción, renales, es frecuente que en este tipo de infecciones
o déficit neurológico que altera el flujo normal de la ori- se aíslen varios microorganismos.
na o las defensas del tracto urinario.
Las infecciones recurrentes se caracterizan por 3.2.2. Sintomatología clínica
múltiples episodios sintomáticos que se alternan con
periodos asintomáticos. Estas infecciones pueden ser Los síntomas típicos de las infecciones urinarias
recaidas o reinfecciones, según el germen causal sea de vías bajas incluyen disuria, urgencia, frecuencia,
el mismo u otro distinto. dolor o con hipersensibilidad suprapúbica. La fiebre ra-
Las infecciones del tracto urinario pueden adqui- ramente se asocia con este tipo de infecciones.
rirse de formas diferentes: ascendiendo por la uretra, Los síntomas de las infecciones de vías altas in-
por vía hemática o por vía linfática. En las mujeres la cluyen dolor en el costado, dolor abdominal y sinto-
poca longitud de la uretra y su proximidad al área pe- matología sistémica como fiebre, escalofríos, dolor de
rirectal facilita la colonización de la uretra. En la veji- cabeza, náuseas, vómitos y malestar.
ga, gracias a los nutrientes de la orina y a las condicio-
nes de temperatura y pH, los microorganismos se 3.2.3. Tratamiento
multiplican rápidamente y pueden ascender a uréte-
res y riñones. El objetivo del tratamiento de las infecciones del
La infección en el riñón por contagio a través de la tracto urinario es prevenir o resolver las consecuen-
sangre, se debe a la diseminación de microorganis- cias sistémicas de la infección, erradicar el microorga-
mos causantes de infecciones primarias en zonas dis- nismo causante de la infección y prevenir las recu-
tantes del organismo. rrencias(16).
Tres factores determinan el desarrollo de la infec- El tratamiento incluye una evaluación inicial de la
ción: el tamaño del inóculo, la virulencia del microor- infección, con una selección del antimicrobiano y de la
ganismo y los mecanismos de defensa del paciente. duración de la terapia, y un seguimiento posterior pa-
Los pacientes que no son capaces de vaciar comple- ra poder realizar la evaluación del proceso.
tamente la vejiga tienen mayor riesgo de desarrollar La selección del antimicrobiano debe basarse en la
infecciones del tracto urinario y de que éstas sean re- gravedad de los síntomas y signos, del lugar de la in-
currentes. Entre los factores que favorecen la viru- fección y de los riesgos del paciente para que la infec-
lencia de los microorganismos cabe citar la capacidad ción pueda complicarse.
de adherencia a las células epiteliales del tracto urina- La capacidad de erradicar los microorganismos
rio, y la capacidad de producir hemolisina, proteína esta relacionada con la sensibilidad de los microorga-
citotóxica que lisa una amplia variedad de células he- nismos y con la concentración que pueda alcanzar en
máticas: eritrocitos, leucocitos polimorfonucleares, y la orina o en el tejido infectado.
monocitos. En la Tabla 4 resumimos los tratamientos de elec-
ción según el tipo de infección, aunque éstos son
3.2.1. Microbiología orientativos, ya que deben ajustarse a las sensibilida-
des de cada centro o comunidad.
El agente causal más frecuente en las infecciones La mayoría de los tratamientos se inician de forma
del tracto urinario no complicadas es el Escherichia empírica, y es tras la identificación de los agentes cau-
coli que se encuentra en más del 85 % de las infeccio- sales y de la sensibilidad a los antibióticos que debe
1616 FARMACIA HOSPITALARIA
(1)
C. trachomatis
(1)
Debe evitarse el cotrimoxazol durante el tercer trimestre de embarazo.
(2)
La gravedad de la infección debe determinar la duración de la terapia endovenosa, La terapia por vía oral debe completar
los 14 días de tratamiento. No se especifican las dosis, ya que pueden variar según la vía de administración.
continuarse el tratamiento o modificarse. segregar el líquido seminal que será el caldo de cultivo
Además de los antibióticos descritos en la Tabla 4 ideal para mantener la vitalidad y la fertilidad de los
hay otros considerados de reserva, que deben utili- espermatozoides. La glándula es pequeña durante la
zarse cuando las alternativas de primera elección no infancia y aumenta con la adolescencia por influencia
sean posibles, por resistencia bacteriana o por las ca- de factores hormonales, de la testosterona, hasta al-
racterísticas de los pacientes. canzar su tamaño normal (inferior a 20 gramos). A
partir de los 40-50 años aumenta de tamaño y es
3.3. Patología prostática cuando suele aparecer una determinada sintomatolo-
gía conocida como síndrome prostático. De estudios
La próstata es una glándula del sistema reproduc- realizados en 1995 por el Consejo Nacional de la Salud
tor masculino. Su situación debajo de la vejiga urinaria, Prostática, dependiente de la OMS y por la Asocia-
envolviendo la uretra y por delante del recto, le confiere ción Española de Urología, se deduce que 7 de cada 10
una participación mixta tanto del sistema urinario co- europeos no conocen la función de la próstata(17).
mo del sistema reproductor. Su función principal es En el adulto la anatomía de la próstata se divide
UROLOGÍA 1617
en dos partes: una zona periuretral donde se produce primer gesto para el diagnóstico es el tacto rectal.
la hiperplasia de próstata y una zona periférica donde Otros sistemas utilizados para cuantificar la en-
se origina el carcinoma fermedad son:
– International Prostatic Score Symtoms (I-PSS), un
3.3.1. Hiperplasia prostática
cuestionario de síntomas validado a nivel interna-
Es el nombre con que se conoce la enfermedad cional en que se puntúa la sensación subjetiva que
más frecuente de la próstata. Se trata de una patología tiene el sujeto de su enfermedad y la repercusión en
benigna fruto de la edad. su entorno psico-social (Figura 5).
La hiperplasia de próstata está formada por la – Prostatic Specific Antigen (PSA) es el marcador
proliferación de elementos glandulares, musculares y más fiable que existe sobre la patología prostática.
del estroma que en su crecimiento comprimen la Unas cifras superiores a 4 nanogramos debe hacer-
próstata periférica formando la llamada cápsula qui- nos sospechar neoplasia y entonces se puede recurrir
rúrgica. al cociente entre PSA libre y conjugado. Los már-
El crecimiento de la próstata puede provocar genes de práctica confirmación son cifras superiores
compresión de la porción de la uretra que se encuen- a 20 y entre 4 y 20 debe recurrirse a biopsias por
tra por debajo de la vejiga dando lugar a síntomas irri- punción prostática. Cifras altas también podemos
tativos, obstructivos o mixtos. encontrarlas en casos de próstatas muy grandes, in-
Forman parte de los síntomas irritativos la nece- flamaciones o PSA determinado poco tiempo des-
sidad urgente y premiosa de orinar incluso llegando a pués de un coito.
la incontinencia por urgencia, aumento del número – Ecografia, es la exploración por imagen de la prós-
de veces que precisa orinar, tanto de día como de no- tata. Se puede realizar a través de transductores su-
che, disminución del volumen de cada micción, y la prapúbicos o transrectales.
insatisfacción o persistencia de peso suprapúbico des- – Flujometría, es la determinación y registro de una
pués de haber orinado. micción en las condiciones más cercanas a lo fisio-
Los síntomas obstructivos están representados lógico, cuando tenga el deseo, en privacidad, en la
por la dificultad en iniciar el chorro urinario, el cho- posición habitual. Es un parámetro objetivo para
rro débil e incluso la imposibilidad absoluta de orinar, valorar la calidad, normalidad del chorro. Existen
produciéndose una retención urinaria. nomogramas de normalidad para comparar en fun-
El sobreesfuerzo que tiene que hacer el músculo ción sobre todo del volumen miccional eliminado. En
detrusor para vaciar la vejiga y vencer al obstáculo de casos complejos, patología neurológica acompa-
la próstata puede provocar la hipertrofia de la prósta- ñante, diabetes... la flujometría se debe comple-
ta, divertículos, vaciado parcial, y residuo urinario que mentar con el estudio urodinámico.
condiciona la infección urinaria y ésta a su vez la for-
mación de litiasis y el compromiso del tramo urinario El tratamiento dependerá de la fase evolutiva de la
superior en forma de insuficiencia renal, situación ex- enfermedad, factores acompañantes, criterio y expe-
cepcional en nuestros días. riencia del urólogo y de la decisión de paciente sobre
Una variante especial del obstáculo prostático es la las diferentes alternativas que se pueden ofrecer.
incontinencia por rebosamiento que se produce en El tratamiento quirúrgico es la solución definiti-
fases muy evolucionada del problema prostático. va en caso de obstrucción aguda y consiste en extraer
La hiperplasia la padecen el 40% de los hombres de forma total o parcial la hiperplasia de la próstata.
de más de 60 años, y el 80% de los hombres entre 70- La cirugía abierta se realiza a través de la porción ba-
80 años. El 25% de más de 80 años requerirán ser in- ja del abdomen y a través de la vejiga o propia cápsu-
tervenidos de próstata y el 80% de más de 50 años re- la prostática, mientras que la cirugía cerrada se realiza
querirán tratamiento en algún momento de su vida. a través de la uretra mediante instrumentos endoscó-
El diagnóstico es conveniente que sea lo más pre- picos y se conoce con el nombre de RTP, resección
coz posible, primero para establecer un diagnóstico transuretral de próstata. La elección de la técnica vie-
diferencial, sobretodo con la neoplasia de la próstata, ne dado por el tamaño de la próstata y de la experien-
y segundo para controlar la enfermedad mediante el cia del cirujano. Cualquiera de las anteriores cirugías
tratamiento y evitar complicaciones más graves. El compromete la fertilidad ya que el semen se mezcla
1618 FARMACIA HOSPITALARIA
Encantado Contento Más bien Indiferente Más bien Mal Muy mal
satisfecho insatisfecho
Puntuación 0 1 2 3 4 5 6
Si tuvieses que pasar el resto
de su vida orinando como
lo suele hacer ahora
¿cómo se sentiría?
Índice de calidad de vida =
UROLOGÍA 1619
con la orina, siendo erróneo el concepto que la inter- Otros tratamientos como la hipertermia prostáti-
vención compromete la sexualidad, entiéndase tam- ca, las prótesis endouretrales, divulsión prostática, tie-
bién erección. ne sus defensores y detractores debiendo superar el
El tratamiento farmacológico se ha hecho cada paso del tiempo para ver la evolución a largo plazo.
vez más uroselectivo, desde las medicaciones tipo fi-
toterapia hasta los alfa-bloqueantes actuales y los in- 3.3.2. Neoplasia de la próstata
hibidores de la 5 alfa-reductasa(14), descritos en la Tabla
5. El carcinoma de próstata es la tercera causa de
Entre los preparados de origen vegetal en España mortalidad por neoplasia en el varón, después del
están comercializados extractos de Pygeum africa- de pulmón y de los digestivos. Es el tumor más fre-
num (Prunus africana) y de Serenoa repens (Palma cuente en el varón y de evolución muy lenta, y es a
enana), que han demostrado eficacia en la mejora de los partir de los 50 años que un 10% de los varones
síntomas urgencia, nocturia y flujo urinario. desarrollarán un adenocarcinoma prostático.
Los bloqueantes alfa-adrenérgicos disminuyen el Es una neoplasia hormonodependiente y tie-
tono muscular del conducto urinario, reduciendo el nen que ver los andrógenos en su patogenia. El
obstáculo a la evacuación de la orina. Los bloqueantes 95% de los carcinomas son adenocarcinomas ori-
específicos α1 ofrecen la máxima eficacia con los mí- ginados en áreas periféricas de la próstata. El ade-
nimos efectos colaterales. En España están comer- nocarcinoma es multifocal y en su heterogeneidad se
cializados alfuzosina, tamsulosina y terazosina exclu- basa la clasificación de Gleason (de 2 a 10). A mayor
sivamente para esta indicación, y también se pueden puntuación peor pronóstico. Para el estadiaje se usa
utilizar doxazosina y prazosina. Todos son similares la clasificación TNM (tamaño, nódulos, metástasis).
en cuanto a la eficacia y efectos adversos. El efecto Se conoce que un 30% de los varones entre 50 y
suele aparecer a las 2-3 semanas, tras alcanzar la do- 80 años pueden tener cáncer, pero como los sínto-
sis máxima. El principal inconveniente es la elevada mas son inespecíficos y semejantes a los de la hi-
incidencia,10%, de efectos adversos cardiovasculares. perplasia pueden confundirse con esta última si no
La finasterida, es un inhibidor de la 5 α-reductasa, se practican PSA y más estudios específicos. El
enzima que transforma en testosterona exógena en diagnóstico será confirmativo frente a un tacto rec-
dihidrotestosterona, responsable de la proliferación tal con próstata dura, fija, con nódulos, y la biopsia
de tejido prostático. La finasterida no afecta los nive- junto a la ecografía establecerá la extensión y celu-
les de testosterona y no produce los efectos secunda- laridad.
rios a la inhibición androgénica. En estudios realizados Según estudios de 1995, el 25% de los pacientes
se ha observado una reducción del tamaño de la prós- mostraban metástasis en el momento del diagnóstico
tata del orden del 20-25 % mejorando el flujo urinario, y después de las campañas divulgativas promovidas
y posibilitando el retraso de la intervención quirúrgica. por la Asociación Española de Urología se está de-
(1)
Antes de utilizar los análogos de las hormonas liberadoras de gonadotrofinas, se recomienda administrar un antiandrogénico,
3-5 días antes (según las recomendaciones de las distintas especialidades) para prevenir el efecto del aumento inicial de testo
terona sérica y también durante y después del tratamiento, según recomendaciones de las distintas especialidades.
UROLOGÍA 1621
ta de una importante inflamación. cer muchos más trastornos en esta vertiente que en la
– Prostatodinia, en que no existe infección ni inflamación mujer.
pero con idénticos síntomas. La disfunción eréctil produce una importante afec-
tación de la autoestima y de la calidad de vida de quien
El diagnóstico se basa en el tacto rectal, doloroso, en la sufre; se trata de un problema de rigidez en exclusiva.
el estudio fraccionado de la orina antes y después del Se calcula que debe haber en España una población
tacto rectal, estudio bacteriológico del semen y ecogra- afecta de unos 2 millones de personas, con unos por-
fía. Si lo anterior es negativo es cuando se llega al diag- centajes del 30% entre los 40 y 70 años de forma total o
nóstico por exclusión de prostatodinia y que se puede parcial.
confirmar mediante el estudio urodinámico. Los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso, con
El tratamiento dependerá del diagnóstico pero la una estructura parecida a una esponja, serán los ele-
propia estructura de la próstata, y la poca accesibilidad
mentos anatómicos principales para que exista erec-
de los antibióticos, hace imprescindible tratamientos
ción. La rigidez de la erección se produce por una acu-
prolongados y de eficacia relativa:
mulación de sangre en los cuerpos cavernosos del pene
Si hay infección tratamiento antibiótico según anti-
que no es drenada por las venas al existir una compresión
biograma(16). Los antibióticos de elección son el cotri-
venosa originada por la rigidez y la poca capacidad de ex-
moxazol y las quinolonas (Tabla 7). En la prostatitis
pansión de la túnica albugínea que los envuelve. Quien
aguda puede ser necesario el tratamiento endovenoso.
desencadena la erección es la liberación de neurotrans-
Los antiinflamatorios ayudan a controlar los síntomas,
y la cirugía será necesaria frente a complicaciones o nu- misores ordenados por el cerebro como respuesta a es-
la respuesta al tratamiento, pudiendo comprometer la tímulos eróticos olfatorios, visuales, táctiles auditivos o
fertilidad. psicológicos; dichos neurotransmisores producen una re-
Ante una prostatitis, y como primera medida tera- lajación de las fibras musculares lisas del tejido caver-
péutica, habrá que eliminar los factores irritativos sobre noso y de las arterias que irrigan el pene.
la próstata como: picantes, café, alcohol, hábitos se- El mecanismo de la erección, con lagunas desco-
dentarios frecuente en trabajos en que se estén muchas nocidas, es mucho más complejo que las breves notas an-
horas sentados, como conductores o taxistas. teriores y puede existir disfunción eréctil por alteración
de cualquiera de los siguientes factores:
3.4. Disfunción eréctil
– Psicológico, por disminución del deseo sexual por
Es el nombre con el que se conoce actualmente la causas diversas: depresión, problemas económicos,
impotencia masculina. Se define como la dificultad que laborales, creándose un circulo vicioso difícil de rom-
tienen los varones para alcanzar y mantener una erec- per si no se acude a un especialista.
ción suficiente para mantener una relación sexual sa- – Disminución de la tasa hormonal masculina por en-
tisfactoria. No hay que confundir la disfunción eréctil fermedades, medicamentos, drogas...
con la falta de deseo sexual, falta de eyaculación u or- – Neurológico, que hace que el estímulo no pueda
gasmo, eyaculación precoz o infertilidad. transcurrir por las vías nerviosas habituales por estar
Es frecuente confundir sexualidad con genitalidad lesionadas. Sería el caso de la diabetes, alcoholismo,
y dado que en el hombre la sexualidad es más centrípe- cirugía de la pelvis por cáncer de próstata, recto, veji-
ta que en las mujeres, que es centrífuga, suelen apare- ga, traumatismos medulares, hernia discal…
1622 FARMACIA HOSPITALARIA
– Vascular, si las arterias sufren de arterioesclerosis el El diagnóstico de la disfunción eréctil ya lo estable-
aporte de sangre al pene estará disminuido por el me- ce el paciente al acudir al especialista, pero para mejor ca-
nor calibre de las arterias. Ello tiene relación con el librar la afectación es conveniente pasarles el Cuestionario
tabaquismo, tasas elevadas de colesterol, hipertensión sobre Salud Sexual para varones-SHIM (Figura 7), y lo
arterial, proceso general de envejecimiento. También importante será investigar la etiología. Como siempre
las venas pueden ser responsables de disfunción eréc- la historia clínica general y sexual será vital, así como las
til, por existir pequeñas fístulas arterio-venosas que medicaciones que esté tomando.
hace que no se logre almacenar sangre en el pene. Si la puntuación es menor o igual que 21, está mos-
– Anatómicos, por lesiones o malformaciones anató- trando signos de disfunción eréctil.
micas directamente sobre el pene o cuerpos caverno- El médico puede mostrar al paciente varias alter-
sos. nativas de tratamiento que pueden mejorar su situación.
Durante el acto sexual, No inten- Extrema- Muy difícil Difícil Ligeramente No difícil
¿qué grado de dificultad tuvo tó el acto damente difícil
para mantener la erección sexual difícil
hasta el final del acto sexual? 0 1 2 3 4 5
Cuando intentó el acto sexual, No inten- Casi Pocas A veces La mayoría Casi
¿con qué frecuencia tó el acto nunca/ veces (Aproxima- de las veces siempre/
fue satisfactorio para usted?? sexual nunca (menos de damente la (mucho más siempre
la mitad) mitad de las de la mitad de
veces) las veces)
0 1 2 3 4 5
Puntuación =
UROLOGÍA 1623
El examen físico se centrará sobre los aspectos ana- – Ortesis de vacío. Se trata de dispositivos externos que
tómicos de los genitales, el tacto rectal y la exploración por diferentes procedimientos de vacío provocan una
de los reflejos del arco sacro. Las pruebas analíticas erección artificial, debiendo complementarlo con un
aconsejables se centrarán el perfil hormonal, colesterol, anillo en la raíz del pene para evitar el escape venoso
glucosa, función hepática y renal. Ya más específicas se- y la detumescencia.
rían la realización del test de tumescencia nocturna, – Cirugía. Se trata por lo general de diferentes “barras”,
eco-dopler peneano, potenciales evocados y TAC dor- como vástagos que se introducen por medio de in-
so-lumbar-pelviano. tervención quirúrgica en los cuerpos cavernosos.
El tratamiento irá dirigido a la causa etiológico y no Pueden ser totalmente rígidos y semejan una erección
estará de más unos consejos de salud en general y de permanente o semirrígidos con ánimas de diferentes
eliminar factores de riesgo de la disfunción eréctil co- materiales maleables o bien hidráulicos –hinchables–
mo la dislipemia, sedentarismo y tabaco. cuando se precisan. Se suelen implantar en pacientes
El tratamiento psicológico deberá ser realizado por diabéticos no siendo aconsejable en los pacientes pa-
psicólogo o psiquiatra especializado. rapléjicos o con lesión medular.
El tratamiento hormonal tiene su indicación aun-
Por supuesto que frente a dicho problema será fun-
que la causa hormonal representa un porcentaje muy
damental la cooperación de la pareja en todo momento
reducido de disfunción eréctil.
para colaborar en el tratamiento.
El tratamiento realizado por los urólogos y andró-
logos puede ser: BIBLIOGRAFÍA
– Fármacos sustitutivos de la erección y pueden ser 1. Netter FH. Riñones, uréteres y vejiga urinaria. En:
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otros donadores de óxido nítrico, ya que el sildenafi- Neurofisiológico del Aparato Urinario Femenino.
lo puede potenciar el efecto hipotensor. En: Uroginecología. Segundo Seminario de For-
La apomorfina (Uprima®) se administra por vía su- mación Continuada en Urología. Madrid: Ed. La-
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comprimidos de 2-3 mg, y debe tomarse 20 minutos 5. Martínez E, Busqués JP, Arlandis S, et al. Manual
antes de realizar el acto sexual. Debe tenerse precau- práctico sobre Incontinencia Urinaria. Ed. Lab Indas,
ción cuando se toma con nitratos e hipotensores y no fasc 1. 1ª ed. Madrid, 1999. En: Curso Internacio-
debe tomarse junto con agonistas o antagonistas de la nal Progresos en Urología ‘99. Barcelona 1999;
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por vía intracavernosa directa, cabe citar el alpros- darization of terminology of lower urinary tract
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tadilo inhibe la actividad alfa-1-adrenérgica a nivel 7. Castro D, González R. Incontinencia Urinaria. 1ª
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1624 FARMACIA HOSPITALARIA
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