Indice

• La práctica
• La regulación
• Accidentes e incidentes, eventos
iniciantes
• La reunión en Viena
• Análisis y algunas conclusiones
Definición.
Fuente radiactiva.
Equipo proyector.
EQUIPOS CON CANAL HELICOIDAL

GAMMAMAT
TSI

Isótopo: Ir 192

Capacidad: 80 Ci / 3.0 TBq

Blindaje: Uranio y tungsteno

Peso del blindaje: 13 kg de U

Peso total: 22.00 Kg.

Tipo de bulto: B (U)

Helicoide de tungsteno
Operación.
Consideraciones: Operación In Situ
Consideraciones: Distancia
Exposición durante la exposición rutinaria
Exposición durante la exposición rutinaria
Exposición durante la exposición rutinaria
Exposición durante la exposición rutinaria
 Dosis individuales promedio
(diferencias)
DOSIS MAS ELEVADAS DOSIS MAS BAJAS
Actividades más altas Actividades más bajas
No tener formación como radiólogo Tener una formación como radiólogo
(nivel 1 de RI) (nivel 1 de RI)
Tiempos muy cortos de exposición Tiempos largos de exposición
Escenarios de rescate Operación normal
Mucha producción (muchos disparos, Poca producción
horas de practicas)
Escenarios a campo abierto Escenarios donde haya resguardos
Espacios confinados Espacios donde haya posibilidad de
distanciarse
Equipos portátiles y móviles con Equipos fijos
fuente en exposición
 Regulación.

OPERADOR.
EMPRESA.
 Regulación.

RESPONSABLE. OPERADOR. AYUDANTE.

• PERMISO INDIVIDUAL. • PERMISO INDIVIDUAL • CAPACITACIÓN.

• Secundario completo • Secundario completo
• Curso • Curso
• Prácticas • Prácticas
• RENOVACIÓN.
 Inspecciones regulatorias
No avisadas
 Accidentes e incidentes
Una de las mayores dificultades que
presenta la evaluación es la identificación
de la causa.
El conocimiento de las causas y
circunstancias que los provocan pueden
contribuir a una futura disminución de los
mismos, así como a tener una normativa
regulatoria más eficaz.
Se las puede agrupar de diferentes
maneras.
 Causa o evento iniciante:

• Referente a la utilización del instrumental

de radioprotección
Ausencia del mismo en el área de trabajo
Falta de comprensión en la lectura o ignorar
el funcionamiento del mismo
No verificar el correcto reingreso de la
fuente
 Accidentes relacionados
(algunos)
Gilan, Irán, 1996
Fuente Ir-192
Actividad: 5 Ci (185 GBq)
Dosis estimadas:
Piel 30 Gy
Todo el cuerpo 2 – 5 Gy
 Chile

Arauco, 2005
Fuente Ir-192
Actividad: 90 Ci (3,33
TBq)
Dosis:
1900 Gy en piel nalga
derecha
 Bolivia
Cochabamba, 2002
Fuente Ir-192
Actividad: 18 Ci (666
GBq)
Dosis estimadas:
0,19 Gy pasajeros
del micro
0,9 Gy operador
 Venezuela
Turmero, 2010
Fuente Ir-192
Actividad: 65 Ci
(2,4 TBq)
Dosis estimadas:
193 Sv en manos
 Perú
Yanango, 1999
Fuente Ir-192
37 Ci (1,37 TBq)
Dosis estimadas:
10 000 Gy en nalga derecha

Chilca, 2012
Fuente Ir-192
Actividad: 86,45 Ci (3,2 TBq)
 China 2014

Fuente Ir-192
Actividad: 25,5 Ci (943 Gq)
Dosis estimadas:
Muslo 157 Gy
Manos 14,33 Gy
 Causas (continuación)
• Por pérdida del control de fuentes en el
transporte, por extravío, robo o hurto.

No cumplimiento
de la normativa,
equipos no fijados
al vehículo de
transporte.
 Ushuaia, 2014
• Fuente Ir-192, 10 Ci (370 GBq)
 Villa Ballester, 2009
• Fuente: Ir-192
• Actividad: 13 Ci (481 GBq)
• Evento iniciante:
- Robo de equipo de la camioneta, en depósito
- Fallas en la seguridad física
 Comodoro Rivadavia, 2010
• Fuente: Ir-192
• Actividad: 2,29 Ci (84,8 GBq)
• Lugar: práctica dentro del predio de la entidad.
• Evento iniciante: Equipo queda solo y es robado.
 Causa, errores en la operación
Rosario, 2011
• Fuente: Ir-192
• Actividad: 34 Ci (1258 GBq)
• Lugar: Destilería Rosario
• Evento iniciante:
- Fuente no retraída correctamente.
- Verificación
incorrecta de reingreso de fuente
• Personal irradiado: Operador,
dosis: 8 mSv.
d=0,5 m, t exp= 40 seg
 Campana, 2011
• Fuente: Ir-192
• Actividad: 61,26 Ci
(2,27 TBq)
• Lugar: Refinería Campana
• Evento iniciante:
Fuente desenganchada
Dosis operadores y
ayudantes:
0,1 a 0,7 mSv
 Neuquén, 2004

Fuente: Ir-192
Actividad: 18 GBq (0,5 Ci)
Evento iniciante:
- Fuente
mal trasvasada
- Empresa en situación de
quiebra
Causa: fallas en la seguridad física
Fuente de Ir 192 de
23 Ci (851 GBq)
 CAUSA: DESCONOCIMIENTO EN EL MANEJO DE
NUEVOS EQUIPOS
RESOLUCIONES ARN N°252 Y
N°487/13

OPERACIÓN:
• CONEXIÓN TUBO GUIA
• APERTURA DE TAPA CON LLAVE
• CONEXIÓN COMANDO PORTAFUENTE
• CONEXIÓN COMANDO EQUIPO
• GIRO DE LLAVE Y OBTURADOR
 RESOLUCIONES ARN N°252 Y
N°487/13

OPERACIÓN: OPERACIÓN:
• CONEXIÓN TUBO GUIA • CONEXIÓN TUBO GUIA
• APERTURA DE TAPA CON LLAVE • APERTURA DE TAPA CON LLAVE
• CONEXIÓN COMANDO PORTAFUENTE • CONEXIÓN COMANDO PORTAFUEN
• CONEXIÓN COMANDO EQUIPO • CONEXIÓN COMANDO EQUIPO
• GIRO DE LLAVE Y OBTURADOR • GIRO DE LLAVE Y OBTURADOR
RESOLUCIONES ARN N°252 Y
N°487/13
RESOLUCIONES ARN N°252 Y
N°487/13
 Falta de notificación
Por qué no se notifican los desvíos
operativos, incidentes y accidentes ?
- Falta de cultura de seguridad, desconocimiento
de la normativa regulatoria, de los riesgos ?
- Miedo a represalias como sanciones,
suspensión de Licencias de Operación o
permisos individuales, pérdida de un cliente?
 Cómo prevenir los accidentes?
• Un equipo de gammagrafia adecuadamente
mantenido y operado por un radiólogo competente
no suele ser la causa de un accidente.
• Cómo prevenir situaciones dónde los operadores
NO utilicen el instrumental de radioprotección?
• Cómo prevenir situaciones dónde el operador deje
un equipo sin anclaje a un vehículo de transporte,
libre de ser sustraído?
• Cómo prevenir que el operador mal use y maltrate
el equipo de gammagrafía: proyector,
telecomandos, tubos guías, etc. ?
 Respuestas
• Capacitación, entrenamiento de TODO el
personal de las empresas.
• Reforzar las inspecciones regulatorias,
más inspecciones por año, más
inspecciones a prácticas.

ES SUFICIENTE ???
 Seguridad radiológica en la radiografia industrial,
Guía de seguridad específica SSG-11, OIEA 2013

Precauciones a tomar por parte de los operadores, para prevenir

y mitigar:
- Estar capacitados, entrenados y ser competentes
- Cumplir normas locales y procedimientos
- Utilizar monitores de radiación antes, durante y después de
cada exposición
- Realizar inspecciones adecuadas al equipo de gammagrafia y
al instrumental de radioprotección antes de las prácticas
- Tener “in situ” y utilizar correctamente el equipo de
emergencia
- Realizar monitoreo antes de abandonar zona de
emplazamiento
Además, el equipo de gammagrafia debe cumplir con las
normas vigentes.
 Después del evento (SSG-11)
• Una vez terminada la emergencia, se
debería preparar un informe que incluya
un examen crítico de cómo se aplicaron
los procedimientos, qué enseñanzas
pueden extraerse para prevención en el
futuro y mejorar los planes de emergencia.
 Elaboración de planes de emergencia
• Gammagrafia in situ, planes de emergencia deben
examinarse con cliente.
• Antes deben definirse e identificarse los incidentes
potenciales.
• La preparación comprende varias etapas:
- En base a los incidentes potenciales evaluar los
riesgos conexos
- Elaboración de planes para hacer frente a los
riesgos definidos
- Especificación y adquisición de equipo de
emergencia
 Elaboración de planes de emergencia (cont.)

- Capacitación para aplicar el plan de emergencia

y para el uso del equipo de emergencia.
- Ejercicios a intervalos adecuados para ensayar
y evaluar la aplicación del plan de emergencia.
- Exámenes periódicos y actualizaciones de los
planes de emergencia.
- Informes y notificaciones de incidentes y
emergencias.
 Incidentes potenciales
• Atasco de fuente en tubo guía, colimador
• Daños físicos en el equipo
• Desconexión de fuente
• Se descabeza el tubo guía, o se proyecta fuera del
mismo
• Se atasca equipo crawler en tubería
• Pérdida de fuente
• Presencia de personas no autorizadas en la zona
controlada durante la exposición
La respuesta concreta en la emergencia dependerá del tipo de
suceso y podrá variar según el escenario (flexibilidad).
 Contenido básico de un plan de emergencia
• Elaborar procedimientos a seguir en las diversas etapas
del suceso, ej. desenganche de fuente:
(a) Etapa inicial: identificar localización de la fuente y
contener la situación.
(b) Etapa de planificación para ensayar en frío los pasos
para recuperar la fuente, paso a paso con evaluación
de las dosis.
(c) Recuperación de la fuente.
(d) Normalizar la situación, mediciones, zona segura.
(e) Preparación de informe, incluir evaluación de dosis.
(f) Remisión a médicos expertos, si es necesario.
 TRABAJO SEGURO

PROCEDIMIENTO PARA EMERGENCIAS

RESCATE DE FUENTES

DISTANCIA TASA DE DOSIS

DURACION
TAREA FUENTE/ DOSIS en (H/3600).
DESCRIPCION DE LA TAREA OPERADOR en segundos OPERADOR Tt
Nº (Tt) mSv/hora
en metros H=(G.Af)/d² mSv

1 Ubicar la fuente Operador 12 9

2 Blindar la fuente Op. + Ayte. 15 2,5
3 Desenroscar el tubo guía Ayudante 10 2
4 Sacar teleflex hacia afuera Ayudante 8 7
5 Retirar blindaje Ayudante 10 2,5
6 Levantar tubo guía Operador 20 0,85
7 Blindar la fuente Op. + Ayte 15 2,5
8 Enganchar la fuente Operador 15 0,18
9 Retirar blindaje y reingresar la fuente Ayudante 14 7

50
Algunos TIPS para minimizar las exposiciones

• Restringir acceso, verificar colocación de

barreras
• Notificar al oficial de radioprotección
• Mantener la calma, trasladándose a una
distancia segura luego de disminuir la tasa
de dosis colocando blindaje
• No entrar en zonas con altas tasas de
dosis
• NO TOCAR LA FUENTE CON LA MANO
Equipo de emergencia
 Capacitación y entrenamiento
• Se ha comprobado que es poco frecuente
que el operador tenga un grado deficiente de
entrenamiento básico.
• Es mucho más frecuente su incapacidad de
reacción correcta en situaciones de
emergencia.
• Cursos de entrenamiento: importancia a la
combinación de las sesiones teóricas y
prácticas que permitan al operador ponerse
frente a situaciones de emergencia.
El factor HUMANO

La importancia de conocer la causa de los

accidentes e incidentes a nivel de los
operadores.
Qué provoca la falta de atención, el
comportamiento negligente, irresponsable?
Causas personales: estados emocionales
variables: cansancio, enfermedad,
preocupación, presiones contractuales,
desavenencias familiares.
 Señales de alerta en la conducta

El titular de Licencia y/o el responsable

deben prestar atención a las señales que da
el comportamiento del operador: irritabilidad,
consumo de alcohol y drogas, hiper
excitación, impulsividad, actitud soberbia,
poco compañerismo (prestar atención a
desavenencias entre operador y ayudante),
incapacidad para concentrarse, fatiga,
insomnio, etc….
 Señales de alerta en la conducta
• Estimulo excesiva
• Carencia de estímulos o carencia de incentivos
• Naturaleza del trabajo: tedioso, monótono, hace
disminuir grado de atención
• La actuación del operador depende de lo que cree
conocer o saber: si la percepción visual no
coincide con la apreciación se ignora lo que se ve.
Ej. si cree que la fuente se encuentra en posición
segura, interpretación errónea del instrumental,
imposibilidad de liberar el sistema de bloqueo de
la fuente.
Guía regulatoria AR 5, parte 2
34. Los resultados del examen de aptitud psicofísica deben
poder asegurar una adecuada compatibilidad entre las
condiciones de trabajo y el estado de salud. Se deben evaluar
las siguientes condiciones:
a) Estabilidad emocional, psíquica y capacidad de reacción y de
atención.
b) Agudeza de los sentidos que permita una capacidad normal
de recepción de la información hablada y escrita, y de toda otra
información audible, visible o palpable en la forma en que la
proporcionen los equipos o dispositivos previstos para ello, así
como una capacidad de expresión que permita una
comunicación rápida y segura;
• c) Capacidad física, de potencia motora, de campo de
movimientos y de destreza de movimientos, tal que le
permitan ejecutar adecuadamente las tareas asignadas en
situaciones normales y anormales.
35. Las condiciones inhabilitantes son:
a. Padecer o tener antecedentes de enfermedades que puedan
predisponer a súbita incapacidad psicofísica, tales como:
• enfermedades neurológicas (tal como epilepsia)
• diabetes lábil o severa
• hipertensiones graves
• patología sensorial o patología psiquiátrica tales como:
psicosis , psicopatías , adicciones (tales como alcoholismo,
drogadicción o uso de estimulantes, etc., que puedan constituir
un riesgo para su propia seguridad y la de otras personas).
Reunión Técnica aspectos de seguridad
radiológica y física en gammagrafía
industrial
OIEA, mayo 2014

II Jornadas Nacionales de Protección

Radiológica
 Objetivos de la reunión
Evaluar las causas de los accidentes más
recientes en radiografía industrial.
Proveer un foro para intercambio de
experiencias en este campo.
Identificar la necesidades de material
adicional, con mayor énfasis en el
entrenamiento y mayor conocimiento de los
aspectos de seguridad radiológica.
 Asistentes
• Fueron convocados 67 expertos de 44 estados
miembros.
• Además de los representantes de los
fabricantes de equipos y otras empresas: QSA
Global, Osserix, SPEC, Gammatec, Gilligan
Engineering Services, Oceaneering.
 AGENDA DE LA SEMANA
Accidentes / incidentes recientes
Capacitación y entrenamiento de los operadores
Equipamiento de gammagrafía industrial, nuevos equipos
Respuesta en la emergencia
Infraestructura regulatoria
Interface seguridad radiológica/seguridad física
Demostración de funcionamiento de equipos y
demostración de rescate de fuentes
Discusión de grupos acerca de revisiones de guías del
OIEA y de material de entrenamiento y capacitación.
 Normas
• ISO 3999
• Radiation protection - Apparatus for industrial gamma
radiography - Specifications for performance, design and tests

• IAEA-SSR-6
• Regulations for the Safe Transport of Radioactive Material
• ISO 2919
• Radiation protection – Sealed radioactive sources – General
requirements and classification

• IAEA SSG-11
• SSG-11: Radiation Safety in Industrial Radiography
 ISEMIR
• Information System on Occupational Exposure in
Medicine, Industry & Research.
• Enero 2009, período inicial de 3 años,
• Inicialmente 2 Working Groups,
• Interventional Cardiology, comenzó Feb 2009
• Industrial Radiography, comenzó Jan 2010
 ISEMIR

• Conjunto de encuestas:
- Operador
- Titular de licencia
- Órganos reguladores
 ISEMIR. Temas de cumplimiento en inspecciones
Organo
Tema Empresa
Regulador
Uso apropiado de dosimetros de lectura diferida (pasivos) 95% 98%

Uso apropiado de dosimetros de lectura directa (activos) 93% 90%

Uso apropiado de monitores de radiación 95% 96%

Uso apropiado de colimadores 90% 88%

Uso de señales de alerta en zonas controladas 93% 98%

Uso apropiado de sistemas de alarmas (sonoras) 86% 96%

Entrenamiento adecuado y calificación de operadores 91% 100%

Conocimiento de los procedimientos por parte del operador 88% 96%

Chequeos pre-operacionales especificos 82% 86%

Condiciones operativas del equipo 85% 98%

Preparación ante la emergencia 74% 96%

WCNDT Durban 20 April 2012 66

 Fallas más comunes
Inspecciones realizadas por la
empresa
1. No uso de colimadores
2. Tasas de dosis excesivas en el
vallado
3. Uso inapropiado de los monitores
de radiación
4. No se realiza adecuado control
preoperativo del equipo
5. Conocimiento insuficiente de los
procedimientos
Inspecciones realizadas por el
órgano regulador
1. Uso inapropiado de los monitores
de radiación
2. Uso inapropiado de la
señalización de zona controlada
3. Preparación pobre ante la
emergencia
4. Uso inadecuado de los sistemas
de alarma
5. Tasas de dosis excesivas en el
vallado

• Resultados quizas reflejan diferentes enfoques

• La empresa se enfoca en los sistemas de gestión y procedimientos.
• El órgano regulador se enfoca en la protección del público.
WCNDT Durban 20 April 2012 67
 Primeras conclusiones ISEMIR
• Capacitación y reentrenamiento insuficiente
• Reportes escasos de accidentes y lecciones
aprendidas
• Poco uso de colimadores
• Necesidad de establecer niveles de alerta en la
respuesta del instrumental de radioprotección.
• Señalización de zona controlada. Mejorar
comunicación empresa – cliente, notificar
operaciones, cursos de inducción.
• Las dosis ocupacionales varían
considerablemente. Parece no haber correlación
con carga de trabajo.
 Calificación y entrenamiento de los operadores
en protección radiológica
• Curso de protección radiológica inicial, bien
implementado
– 98% de los operadores lo han recibido
• Curso de refresco está menos implementado
– 70% de los órganos reguladores lo requiere
– 80% (60%) de las empresas ofrecen cursos de refrescos con
entrenamiento (práctico)
• El entrenamiento a la respuesta en la emergencia está
menos instituido.
– 87% de los operadores lo han recibido
– Sólo el 65% de los operadores han recibido ejercicios prácticos
WCNDT Durban 20 April 2012
Accidentes
 NRC, E.U., la cultura del reporte

E.U. sigue teniendo el mayor número de eventos reportado. Por

qué?
 Se hace más radiografía en E.U.?
 Los eventos no son reportados a los órganos reguladores en
los demás países?
 Los requerimientos para reportar accidentes son diferentes?
 Las necesidades de mejora
• Actitud vigilante y responsable del Titular.
• Capacitación y entrenamiento, en todas las áreas. Didáctico, ameno
(videos, imágenes, ejercicios prácticos).
• Instrumental de radioprotección, identificar las causas del porqué no
se usa (falsa percepción del riesgo).
• Renovación del mercado de equipos (prevenir colocación de
componentes “caseros”).
• Evitar largas jornadas de trabajo (cansancio, pérdida de reflejos).
• Establecer procedimientos específicos (ALARA) según la naturaleza
y escenarios (espacios confinados, trabajo en altura, ambientes
ruidosos).
• Aplicación de sanciones
• Cada país debe tener la posibilidad de contar con un primer nivel de
respuesta respecto a la evaluación de dosis.
• Actualizar documentos de accidentes. Manuales de operación de
equipos e instrumental en el idioma local.
 Entrenamiento
• Centros de capacitación varía según
el país.
• RPO, diferencias entre países.
• Actores ante la emergencia.
• Necesidad de normalizar el entrenamiento
como en la ISO 9712 para los niveles de
ensayos no destructivos.
• Se proponen diferentes niveles de
entrenamiento según roles en la empresa.
 Actualización de documentos
• Safety Reports Series No. 7 Lessons
Learned from Accidents in Industrial
Radiography 1998
Actualizar con nuevos incidentes y accidentes, agregar
fotos
• Practical Radiation Safety Manual on
Gamma Radiography 1996
Actualizar con fotos nuevos equipos, identificar y reflejar la
buena práctica y detallar procedimientos de operación.
 Grupos de discusión
Revisión del entrenamiento y capacitación del OIEA

Definir roles y nivel de competencia de:

• Operadores
• Ayudantes (practicantes o no)
• RPO
• Titulares o dueños de empresas
• Contratistas, empresas clientes
• Reguladores
• …..
 Grupos de discusión
Revisión del entrenamiento y capacitación del OIEA

• Investigar la integración y enlaces con las

normas y guías existentes de entrenamiento,
calificación y certificación como ISO 9712, SNT-
TC-1A, IAEA TECDOC-628 (currently being revised), IAEA
Training Course Series 34, …
• Preparar syllabi y material de entrenamiento
para varios actores: videos animados y
narrados, como Chemical Safety Board of the USA
(http://www.csb.gov/videos/)
 Grupos de discusión
Revisión del entrenamiento y capacitación del OIEA
• Preparar paquete de entrenamientos para
inspectores de los órganos reguladores.
• Preparar programa de intercambio entre
inspectores de órganos reguladores de diferentes
países.
• Armar grupos de consultores de varios países y
de las diferentes partes involucradas (fabricantes
de equipos, reguladores, industria, centros
formadores) para la preparación de
procedimientos, documentos.
• Utilizar el grupo ISEMIR y los resultados de las
encuestas realizadas.
 Sumario y conclusiones
Recomendaciones de la reunión (además de lo
listado hasta ahora):
• Necesidad de implementar un curso de
entrenamiento para los órganos reguladores en la
investigación de los accidentes y sus causas.
• Desarrollar un programa de cultura de la
seguridad para los clientes y los titulares de
licencia.
• Mejorar la comunicación en todos los niveles
dentro de una empresa, y entre la misma y el
órgano regulador (cultura del reporte).