Difusion Seram

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Bases, Conceptos técnicos y aplicaciones

clínicas de la RM difusión
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Joan C Vilanova Antonio Luna

Universitat de Girona Health Time
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Antonio Luna Alcalá, Joan Carles Vilanova Busquets
ACTUALIZACIONES SERAM
Bases, conceptos técnicos

Bases, conceptos
técnicos y y aplicaciones clínicas de
aplicaciones clínicas
de la RM Difusión
la RM Difusión
Bases, conceptos técnicos y aplicaciones clínicas de la RM Difusión

Coordinadores:
Antonio Luna Alcalá
Joan Carles Vilanova Busquets
Coordinadores:

y aplicaciones clínicas de
la RM Difusión
© 2012 Sociedad Española de Radiología Médica
Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación no puede

ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o me-
cánico, incluyendo fotocopia o grabación magnética, ni registrado por ningún
medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de
explotación.
Edita: L&C Diseño S.L.

http://www.lycdesign.com
Depósito legal: M-648-2014
ISBN: 978-84-941730-1-1
Impreso en España

y aplicaciones clínicas de
la RM Difusión
Coordinadores:
ÍNDICE DE autorEs
Acevedo Barberá, Agustín García Figueiras, Roberto

Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico
Quirón, Madrid, España Universitario, Santiago de Compostela, A Coruña, España
Alcalá Mata, Lidia Herraiz Hidalgo, Luis

Radiología Abdominal. SERCOSA. Clínica Las Nieves. Servicio de Diagnóstico por la Imagen. Hospital
Calle Carmelo Torres nº 2, 23007 Jaén, España Universitario Quirón. Madrid, España
Baleato González, Sandra Hygino Da Cruz, Luiz Celso

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Clinicas de Diagnóstico por Imagen and Multi-Imagen.
Universitario, Santiago de Compostela, A Coruña, España Ave. das Américas 4666, sala 32522649-900. Rio de
Janeiro, Brasil
Barceló Obregón, Joaquim
Unidad de Resonancia Magnética, Clínica Girona, Luna Alcalá, Antonio
Girona, España Responsable de RM. Grupo Health Time. Clínica Las
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Santa Caterina, Nieves. Calle Carmelo Torres nº 2, 23007 Jaén, España
Salt, Girona, España
Martín Noguerol, Teodoro
Departamento de Ciencias Médicas, Facultad de Neuroradiología. SERCOSA. Clínica Las Nieves. Carmelo
Medicina, Universidad de Girona, Girona, España Torres 2. 23007 Jaén, España
Boada Ordis, Maria Martínez Barberoa, José Pablo

Unidad de Resonancia Magnética, Clínica Girona, Neurorradiología. Clínica Las Nieves, SERCOSA, Grupo
Girona, España Health Time. Carmelo Torres 2, 23006 Jaén, España
Broncano Cabrero, Jordi Nicolau Molina, Carlos

Radiología torácica. RESSALTA. Grupo Health Time. Sección de Radiología Genitourinaria. Servicio de
Hospital Cruz Roja. Paseo de la Victoria s/n. 14008 Radiología. Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona,
Córdoba, España España
Hospital San Juan de Dios. Avda del Brillante 106. 14012
Córdoba, España Ontañón Garcés, José María
OSATEK. Unidad Hospital Galdakao, Bizkaia, España
Cabrera Zubizarreta, Alberto
Neurorradiología. Unidad de RM. Osatek. Hospital Paño Brufau, Blanca
Galdakao, Barrio Labeaga s/n 48960 Galdakao, Bizkaia), Sección de Radiología Genitourinaria. Servicio de
España Radiología. Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
Carrascoso Arranz, Javier Pérez de Tudela i Rodríguez, Anna

Servicio de Diagnóstico por la Imagen. Hospital Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Santa Caterina,
Universitario Quirón. Madrid. Salt, Girona, España
Ramón Botella, Enrique Sebastiá Cerqueda, Carmen
Sección de Radiología Abdominal. Servicio de Sección de Radiología Genitourinaria. Servicio de
Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Gregorio Radiología. Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona,
Marañón. Calle Dr. Esquerdo 46, 28007 Madrid, España España
Rodríguez Jiménez, Inmaculada Vicente Olabarria, Iñigo
Neurorradiología. Hospital de San Juan de Dios,
RESSALTA, Grupo Health Time. OSATEK. Unidad Hospital Galdakao, Bizkaia, España
Avénida del Brillante 106, 14012 Córdoba, España
Vilanova Busquets, Joan Carles
Salvador Izquierdo, Rafael Unidad de Resonancia Magnética, Clínica Girona,
Sección de Radiología Genitourinaria. Servicio de Girona, España
Radiología. Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Santa Caterina,
Salt, Girona, España
Sánchez González, Javier
MR Clinical Scientist, Philips Cuidado de la Salud, Iberia, Departamento de Ciencias Médicas, Facultad de
Madrid, España Medicina, Universidad de Girona, Girona, España
PrÓLoGo
Tienes en tus manos, estimado compañero, un nuevo número de las Actualizaciones que regularmente
publica la SERAM. Conocidas como Monografías desde el inicio de su publicación en el año 2004, pasaron
a denominarse Actualizaciones desde 2006 para resaltar el objetivo de las mismas, la renovación y puesta
al día en los conocimientos científicos de nuestra especialidad, siempre en constante avance y desarrollo
desde su inicio lo que nos obliga a estar, al igual que en otras áreas de la medicina, en permanente forma-
ción. El presente número se realiza con la editorial L&C Diseño.
En el año 2006 la SERAM publicó el número titulado “Aprendiendo los fundamentos de la Resonancia
Magnética” con la intención, como señalaban sus coordinadores, de poner en manos de sus socios un tex-
to comprensible, escrito en español y que abarcara todo lo esencial para la práctica clínica diaria, tratando
de facilitar el trabajo a los radiólogos que comenzaban su andadura en la Resonancia Magnética. Habíamos
pasado desde los inicios de la técnica con muy escasos equipos instalados en nuestro país a unos años de
amplia implantación en la mayoría de Servicios de Radiología del país.
Han pasado solamente siete años desde entonces y en tan pocos años el desarrollo y las aplicaciones
de la técnica han crecido de forma exponencial, tanto que se hace necesario actualizar los contenidos de
aquel número. Los equipos actuales permiten sofisticados estudios y se han ampliado las indicaciones de
la técnica en todas las áreas; entre todos los avances se hacía necesario responder a cuestiones relaciona-
das con las imágenes potenciadas en difusión, utilizadas ya no solo en estudios cerebrales como durante
muchos años : ¿qué es la difusión?, ¿qué es el valor b?, ¿cuál es el valor b óptimo?, ¿qué es el ADC?, ¿cómo
se calcula el ADC?, ¿qué unidades de medida utilizamos?, ¿qué fiabilidad permite la falta de estandarización
de los valores b en muchos estudios?, ¿qué seguridad diagnóstica permiten los exámenes de difusión en
los distintos órganos?, etc
El presente número trata de dar respuesta a las anteriores y a otras muchas más cuestiones. En los
distintos capítulos comprobamos las posibilidades de aplicación actuales en los distintos órganos y siste-
mas. Los editores y los autores de los capítulos son los verdaderos artífices de esta monografía; a ellos les
damos las gracias por su esfuerzo y trabajo desinteresado
Antonio Talegón Meléndez

Responsable de publicaciones de la SERAM
ÍNDICE
PRÓLOGO ........................................................................................................................................ 7
Capítulo 1. BASES FíSICAS, ADquISICIÓN y CuANTIFICACIÓN DE

IMAGEN POTENCIADA EN DIFuSIÓN
Javier Sánchez González ....... .................... ...................................................................................................... 11
Capítulo 2. EVALuACIÓN DEL SNC MEDIANTE TÉCNICA DE DIFuSIÓN

CON RESONANCIA MAGNÉTICA
Iñigo Vicente Olabarria, Jose María Ontañón Garcés y Alberto Cabrera Zubizarreta ....................................... 21
Capítulo 3. APLICACIONES DEL TENSOR DE DIFuSIÓN EN SNC y COLuMNA

Teodoro Martín Noguerol y Luis Celso Hygino da Cruz ....................................................................................35
Capítulo 4. RM DIFuSIÓN EN LA EVALuACIÓN DE LAS LESIONES EN CABEZA y CuELLO

José Pablo Martínez Barbero e Inmaculada Rodríguez Jiménez .................................................................... 47
Capítulo 5. DIFuSIÓN POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL TÓRAX

Jordi Broncano Cabrero y Antonio Luna Alcalá ............................................................................................... 57
Capítulo 6. RESONANCIA MAGNÉTICA DIFuSIÓN EN MAMA y GINECOLOGíA

Joaquim Barceló Obregón, Joan Carles Vilanova, Anna Pérez de Tudela i Rodríguez
y Maria Boada Ordis ........................................................................................................................................ 67
Capítulo 7. DIFuSIÓN CON RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL HíGADO

Enrique Ramón Botella, Lidia Alcalá Mata y Antonio Luna Alcalá ................................................................... 77
Capítulo 8. DWI EN EL ESTuDIO DE LAS VíAS BILIARES, EL PáNCREAS,

EL TRACTO GASTROINTESTINAL y EL PERITONEO
Sandra Baleato González y Roberto García Figueiras ...................................................................................... 87
Capítulo 9. DIFuSIÓN EN SISTEMA GENITOuRINARIO

Carlos Nicolau Molina, Carmen Sebastiá Cerqueda, Rafael Salvador Izquierdo y Blanca Paño Brufau .......... 99
Capítulo 10. DIFuSIÓN EN MuSCuLOESquELÉTICO

Javier Carrascoso Arranz, Luis Herraiz Hidalgo, Agustín Acevedo Barberá
y Joan Carles Vilanova Busquets .................................................................................................................. 109
Capítulo 11. DWI EN CuERPO COMPLETO

Joan Carles Vilanova Busquets, Antonio Luna Alcalá y Joaquim Barceló Obregón ...................................... 121
BasEs fÍsICas, aDquIsICIÓN
y CuaNtIfICaCIÓN DE ImaGEN 1
PotENCIaDa EN DIfusIÓN
Javier Sánchez González*
MR Clinical Scientist, Philips Cuidado de la Salud, Madrid, España
RESUMEN posición. Después del segundo pulso de gradiente, con la mis-

ma área que el primero, las moléculas estáticas recuperan la
En este capítulo se explican los fundamentos físicos de la fase puesto que no han cambiado su posición. Por otro lado, las
difusión y las técnicas de adquisición de imágenes de reso- moléculas que han cambiado su posición con el segundo lóbu-
nancia magnética diseñadas para obtener un contraste de ima- lo de gradiente, no pueden recuperar la fase produciendo una
gen potenciada en esta propiedad del tejido. Dentro de este caída de señal en la imagen final. Esta caída de señal es mayor
apartado se explican los requisitos técnicos necesarios para la a medida que el desfase de los espines es mayor, potenciando
adquisición de este tipo de imágenes y obtener una adecuada más en difusión. Para conseguir una mayor potenciación en di-
estimación del coeficiente de difusión aparente. Una vez expli- fusión existen dos posibilidades. La primera es separar más los
cados todos los detalles necesarios para una adecuada adquisi- gradientes de difusión permitiendo un mayor desplazamiento
de las moléculas y por lo tanto, introduciendo un mayor desfa-
ción de estas imágenes, se explican las distintas metodologías
se entre las mismas. La segunda opción es aumentar el área
de análisis para obtener los coeficientes de difusión aparente o
de los gradientes de difusión aumentando el desfase entre los
los parámetros derivados de los estudios de tensor de difusión,
espines antes de su desplazamiento, produciendo una mayor
como la fracción anisotrópica y los estudios de tractografía.
caída al final de la secuencia. La potenciación en difusión se
Palabras Clave: mide por el valor b (Ecuación 1):
b = Υ 2 G2 δ 2 (Δ- δ_3 ),
Diffusion Weighted Imaging (DWI), Coeficiente de difu-
sión aparente (ADC). Ec. 1
donde G representa la intensidad de los gradientes aplicados

INTRODUCCIÓN
para la potenciación en difusión alrededor del pulso de 180º, δ
representa el tiempo de aplicación de dichos gradientes, Δ es
La difusión se define como el movimiento aleatorio de las
la separación entre los lóbulos de gradiente y Υ es la constan-
moléculas que se encuentran a una temperatura superior a
te giromagnética. Un valor b mayor implica un mayor desfase
-273ºC (0º Kelvin). Este movimiento depende de diferentes
entre los espines haciendo que movimientos más pequeños
propiedades del medio como la temperatura o la viscosidad.
pierdan su señal, quedando señal solamente en aquellas re-
En tejidos biológicos existen diferentes barreras, como la giones en las que los espines tienen limitado su movimiento.
membrana de las diferentes células, que limitan el movimien- Se puede apreciar que la forma más eficiente de aumentar el
to libre de las moléculas. valor b, es aumentando el área de los gradientes (Gδ ) puesto
En 1965, Stejskal y Tanner1 introdujeron una secuencia de que el valor b aumenta cuadráticamente con dicha cantidad.
resonancia magnética (Fig. 1) que era sensible a este movi- Esta caída de señal de la imagen de difusión por desfase
miento de las moléculas de agua. Esta secuencia emplea la de los espines se suele modelar por una caída monoexponen-
pérdida de señal generada por la aplicación de unos gradien- cial (Ecuación 2):
tes de campo magnético, localizados alrededor de un pulso
de 180º, como método para potenciar en difusión. El primer
pulso de gradiente introduce un desfase en los espines en fun- S = S0 exp—ADC*b, Ec. 2
ción de la posición. Después de este pulso de gradiente las
moléculas con capacidad de moverse evolucionan cambiando donde S es la señal de la imagen para cada una de las poten-
de posición mientras que las moléculas estáticas no varían su ciaciones en difusión; S0 es la señal sin aplicar gradientes de
*Autor para correspondencia:

Javier Sánchez González E-mail: Javier.Sanchez.Gonzalez@philips.com
12 Bases, conceptos técnicos y aplicaciones clínicas de la RM difusión
Figura 1: Esquema de secuencia de difusión. En la parte de la izquierda se muestra la metodología típica

para obtener una potenciación en difusión en una secuencia espín-eco. Se puede apreciar el efecto
del gradiente resultante de la combinación de gradientes en distintas direcciones para conseguir una
potenciación en difusión en una dirección oblicua del espacio. En la parte de la derecha, se muestra el
esquema de la lectura EPI convencional.
potenciación en difusión y está afectada por otros factores de dos ejemplos de la estimación de los valores de ADC con dos
la secuencia como efectos T1 y efectos T2; y coeficiente de di- conjuntos de datos diferentes. En el primer conjunto (líneas
fusión aparente ADC (en inglés Apparent Diffusion Coefficient) grises) adquirimos las imágenes con dos valores b de 0 y 50
que representa la propiedad del tejido que se quiere medir me- s/mm2. El segundo conjunto de datos (líneas rojas) está adqui-
diante técnicas de difusión. rido con dos valores b pero con más separación entre ellos (0 y
1000 s/mm2). En ambos casos, asumimos que los datos tienen
el mismo nivel de ruido representado por las barras de error ver-
ADQUISICIÓN DE IMÁGENES DE DIFUSIÓN ticales a 50 y 1000 s/mm2. Debido a la contaminación por ruido
de la adquisición, la estimación de los valores de ADC puede
La calidad de una imagen médica se puede describir se- variar entre los límites de las líneas grises, para el conjunto de
gún dos características básicas. La primera y más importante, datos 0-50 s/mm2, y límites de las líneas rojas, para el conjunto
es la capacidad de la imagen para representar la propiedad de datos 0-1000 s/mm2. Se puede apreciar que para la misma
que se quiere medir. En el caso de la imagen de difusión, se- relación señal-ruido, cuanto mayor sea la separación entre los
ría la elección del valor b de potenciación en difusión para un valores b, más precisa es la estimación del ADC puesto que los
contraste adecuado. En segundo lugar, la ausencia de artefac- límites de variación de los valores de ADC son más pequeños.
tos que puedan alterar la geometría o puedan enmascarar las Por este motivo, es siempre deseable adquirir imágenes poten-
propiedades relevantes de la imagen como la relación señal a ciadas en difusión con el valor b lo más alto posible.
ruido y la resolución de la imagen.
Por otro lado, para definir el límite máximo para la poten-
ciación en difusión, nos fijamos en la figura 2b. En esta figura
SELECCIÓN DEL VALOR b DE LA IMAGEN se quiere demostrar que si se adquiere la imagen con una
potenciación tan fuerte (en este caso b=600 s/mm2) que haga
Para una correcta selección del valor b en una imagen de di- desaparecer la señal de la imagen, el valor de ADC de ambas
fusión es necesario tener en cuenta dos aspectos que limitan el curvas es el mismo aunque ambos comportamientos son cla-
rango del mismo para una determinada anatomía (Fig. 2). Lo pri- ramente diferentes. Por este motivo, es necesario asegurar
mero que hay que tener en cuenta para una correcta selección que en la imagen de difusión con el valor b más alto, siempre
del parámetro b, es que siempre es mejor elegir el valor b más existe suficiente señal como para permitir una adecuada esti-
alto posible para cada anatomía. En la figura 2a, se muestran mación del ADC en los tejidos de interés.
Bases físicas, adquisición y cuantificación de iMagen potenciada en difusión 13
Figura 2: Muestra los efectos que hay que tener en cuenta para una adecuada selección de los valores b y el efecto que tiene en la cuantifi-
cación final del ADC (ver en el texto).
En la figura 2c, se pueden ver imágenes adquiridas de un car- son los tractos de sustancia blanca.3,4 Para obtener esta infor-
cinoma rectal con los mismos parámetros variando únicamente mación de direccionalidad habría que variar la intensidad de los
el valor b máximo utilizado en la estimación del ADC, mostrando gradientes en los tres ejes del espacio XYZ para potenciar en
el cambio del ADC en la parte inferior de la figura. Se puede una determinada dirección de difusión, manteniendo constante
apreciar que las imágenes de ADC son menos ruidosas a me- la intensidad del gradiente final resultado de la combinación de
dida que aumentamos el valor de b en la segunda imagen de los gradientes en los tres ejes. En el ejemplo de la izquierda de
difusión. la figura 1, se muestra un gradiente de difusión resultado de la
combinación de los gradientes en tres direcciones del espacio
Teniendo en cuenta ambos conceptos, se puede definir
diferentes. Esta combinación obtiene una imagen de difusión
que el mejor valor b para una determinada anatomía, es el
con una potenciación en una sola dirección del espacio oblicua a
mayor posible que mantenga la señal para el valor b más alto.
los ejes principales. Para adquirir la misma información en dife-
En [2] dan unas indicaciones para una correcta selección de
rentes direcciones del espacio habría que variar las intensidades
los valores b para diferentes anatomías (Tabla 1).
relativas en los distintos ejes de gradiente, manteniendo cons-
tante la intensidad del gradiente total de la combinación de los
Esquema de potenciación en difusión tres ejes. Si esta información se adquiere en suficientes direccio-
La difusión es una propiedad vectorial, es decir, su valor nes de difusión, es posible estudiar la dirección privilegiada de la
cambia con la dirección del gradiente en la que se potencia en difusión mediante la metodología del tensor de difusión (DTI de
difusión aunque todas las secuencias tengan el mismo valor b. sus siglas en inglés Diffusion Tensor Imaging).5
Esta característica de la difusión es especialmente relevante en Por otro lado, este carácter vectorial de la difusión también
aquellos casos en los que el tejido está muy estructurado, como impone que para tener una adecuada representación de la difu-
Valores b (s/mm2) Regiones anatómicas de interés
> 1000 Próstata, Útero, Cérvix, ganglios linfáticos
Mama, Tórax, Abdomen (incluyendo región colorrectal, páncreas, riñones y peritoneo).

750-1000 También es aplicable a estudios de cuerpo completo con supresión de la señal de fondo
(secuencia DWIBS: diffusion weighted imaging with background suppression).
100-750 Hígado (primario y metástasis)
< 100 Se utiliza como técnica de sangre negra (muy útil en la detección de lesiones hepáticas).
Tabla 1.
sión media de un determinado tejido es necesario hacer la media mo posible. En Ec.1 se puede apreciar que un aumento en el área
de la potenciación de difusión en tres direcciones perpendicula- de gradiente de difusión implica un aumento cuadrático del valor
res del espacio siendo indiferente la orientación de los mismos. b permitiendo reducir la separación entre gradientes y el tiempo
Esta propiedad del tejido es conocida como difusión media. de aplicación de los gradientes. En la figura 1 se puede apreciar
que una reducción en estos dos parámetros repercute en una
reducción en el TE de la secuencia y por lo tanto en un aumento
REDUCCIÓN DE ARTEFACTOS DE de la señal de la imagen. Por este motivo, es importante que en
LA IMAGEN estudios de difusión siempre se utilice toda la potencia de gra-
diente disponible en el equipo de RM.
Otra opción que existe en los equipos de resonancia mo-
Relación Señal a Ruido
dernos es la opción de combinar la potencia de todos los ejes
Aunque el nivel de ruido de la imagen no es un artefacto de gradientes al mismo tiempo mejorando la potencia efectiva
lo incluimos dentro de esta sección puesto que, como hemos de los gradientes de potenciación en difusión. En la figura 3b
visto en la sección anterior, puede alterar los resultados de la tenemos un diagrama explicativo de este concepto. En la parte
estimación del ADC en las imágenes de difusión. Dentro de de la derecha de la figura 3b se muestra la potenciación con
este apartado explicaremos los diferentes parámetros de la cada uno de los ejes de gradiente por independiente, utilizando
adquisición que nos permite mejorar la relación señal a ruido la máxima potencia por cada uno de ellos. Por el contrario, en la
(SNR, del inglés Signal to Noise Ratio). parte de la izquierda se utilizan gradientes oblicuos en todas las
direcciones y al igual que en el caso anterior utilizando la máxi-
La forma más habitual para incrementar la señal es subien-
do el número de repeticiones de la imagen con el consecuente ma fuerza de gradiente disponible en el equipo. En este último
aumento del tiempo de exploración. Por otro lado, dentro de caso el gradiente efectivo es el módulo de la suma geométrica
las secuencias de difusión existen otros parámetros que nos de los tres gradientes obteniendo un aumento de la potencia
permiten mejorar la SNR de las imágenes. Si nos fijamos en la de gradiente efectiva de 1.7G (raíz cuadrada de 3 por la poten-
Ec.2 se observa que la SNR de las imágenes potenciadas en cia nominal de los gradientes). Esta estrategia permite reducir
difusión dependen de la potenciación en difusión, que es el pa- el tiempo de eco de la imagen pudiendo recuperar parte de la
rámetro que queremos estudiar, y de la intensidad de la señal señal. Las imágenes de difusión de la figura 3b están adquiri-
S 0. Como ya se ha comentado en la introducción la señal de S 0 das con los mismos parámetros, cambiando solamente el pa-
depende de los efectos T2 y T1 de los tejidos. Normalmente, rámetro para combinar la potencia de los gradientes (gradient
las secuencias de difusión con múltiples cortes tienen tiempo Overplus) y por lo tanto el TE. Se puede apreciar que en la ima-
de repetición bastante largos, por encima de 2500 ms, habien- gen con este parámetro activo las imágenes tienen una mejor
do poco efecto de saturación T1. SNR que si la comparamos con el mismo corte de una imagen
adquirida sin esta opción activa (imagen de la izquierda).
Donde se puede recuperar más señal de los estudios de
difusión es reduciendo al máximo posible el tiempo de eco Este aumento en la señal de la imagen se puede apro-
(TE) de la adquisición. En la figura 3a se muestran diferentes vechar para tener más resolución en la imagen final o para
imágenes con idénticos valores b=0 y 800 s/mm2 en los que aumentar la potenciación en difusión aumentando el valor b
se cambia el TE de la secuencia. Se puede apreciar que a de potenciación.
medida que aumenta el TE desaparece la señal de aquellas
estructuras como el hígado que tienen un T2 más corto limi- Reducción de artefactos geométricos
tando la capacidad de la difusión para medir de forma adecua-
Una vez se ha potenciado en difusión es necesario generar
da el ADC de dichas estructuras. En las imágenes con un TE
una imagen mediante una estrategia de lectura (Figura 1). Por su
de 55 ms existe una señal suficiente en todas las estructuras
buena relación tiempo a ruido, normalmente en las secuencias
incluyendo el hígado.
de difusión utilizan estrategias de lectura basadas en secuencias
Para poder obtener imágenes con menores TE es necesario eco planares (EPI, Echo Planar Imaging). Esta técnica de imagen
aumentar la intensidad de los gradientes de difusión (G) lo máxi- permite adquirir un corte completo en una sola excitación tenien-
Figura 3: En la parte superior, muestra el efecto del TE en la SNR observando una pérdida de señal a medida que crece el TE de la secuencia.
En la parte inferior, muestra la estrategia de utilizar gradiente de difusión utilizando todos los ejes de gradiente al mismo tiempo para tener un
gradiente efectivo mayor y poder reducir el TE y ganar más señal en la imagen final.
do una gran eficiencia en términos de tiempo de exploración. Por otro lado, para la adquisición de la imagen por reso-
Una de las desventajas de esta técnica es su alta sensibilidad nancia magnética es necesaria la aplicación de un gradiente
a artefactos geométricos por falta de homogeneidad del cam- de campo magnético G(x). Dependiendo del ancho de banda
po magnético produciendo distorsiones en la imagen final. Esta de adquisición la pendiente de este gradiente es distinta,
distorsión ocurre porque la falta de homogeneidad del campo siendo mayor en el caso de mayor ancho de banda de lectu-
magnético produce variaciones en los gradientes de campo de ra (parte derecha de la imagen). Como resultado del gradien-
codificación de la imagen asociando las frecuencias adquiridas te final que percibe el objeto B(x) se puede apreciar en el
a posiciones erróneas en la imagen. Para minimizar estos arte- ejemplo que aunque en ambos casos existe una distorsión
factos existen varias estrategias desde el punto de vista de la en el gradiente de campo, esta diferencia es menor en el
caso de mayor gradiente que en el caso de un gradiente de
adquisición como pueden ser aumentar el ancho de banda de la
lectura menos potente. Esta menor distorsión en el gradien-
adquisición o utilizar técnicas de adquisición en paralelo.
te se ve reflejada como una menor distorsión geométrica
Para entender mejor el efecto del ancho de banda en la en la imagen final. En la figura 4 se muestran dos imágenes
adquisición nos fijamos en la figura 4. En la parte superior adquiridas con los mismos parámetros pero con dos anchos
tenemos un esquema que representa el efecto de tener una de banda diferentes donde se puede apreciar que la imagen
estructura llena de aire rodeado de agua. Cuando este obje- adquirida con un mayor ancho de banda presenta menos dis-
to está inmerso en un campo magnético uniforme debido a torsiones que la adquirida con un ancho de banda menor.
las diferencias en las permeabilidades magnéticas de los dis- Otro de los métodos que permite reducir los artefactos
tintos componentes (agua y aire), se produce una alteración de distorsión geométrica son las técnicas de adquisición en
del campo magnético resultante denominado en el ejemplo paralelo.6,7 Este tipo de técnicas reduce el número de codi-
como H(x). Esta alteración del campo es la misma tanto en el ficaciones de fase de la imagen que las recupera a partir de
caso de la izquierda como en el de la derecha. la información espacial que proporcionan los diagramas de
Figura 4: Muestra el efecto del ancho de banda en la reducción de artefactos de distorsión geomé-
trica en una lectura EPI. En la parte de la izquierda, se muestra el efecto de una adquisición con un
ancho de banda reducido, mientras que en la imagen de la derecha se muestra el resultado de la
misma adquisición con el máximo ancho de banda.
Figura 5: Muestra el efecto de la adquisición en paralelo. En la parte de la izquierda, se muestra una

imagen sin aplicar técnicas de adquisición en paralelo mientras que en la imagen de la derecha, se
muestra la misma adquisición adquirida con un factor SENSE de 2.
Reducción de artefactos de la grasa
Figura 6: Resultado de aplicar diferentes técnicas de supresión de la grasa. a) Sin supresión, b) SPIR, c) SPAIR y d) STIR.
radiación de bobinas multicanal (phased array). El efecto de La ventaja de las técnicas STIR (Fig. 6d) es su menor sen-
estas técnicas en la adquisición EPI es disminuir el factor EPI sibilidad a artefactos de homogeneidad del campo magnético,
de la imagen reduciendo la acumulación de desfase a lo largo permitiendo una supresión más uniforme en estudios de cuerpo
de la lectura. En la figura 5 se muestran dos imágenes en las completo. Por otro lado, la aplicación de técnicas selectivas de
que se mantienen todos los parámetros iguales, incluyendo supresión son más adecuada para el estudio de zonas específicas
el ancho de banda, y solamente se cambia el porcentaje de debido a su mayor relación señal a ruido en los tejidos blandos.8
adquisición en paralelo. Se puede apreciar que en la imagen
de la derecha, adquirida con un factor de imagen en paralelo
mayor, existe una menor distorsión de la anatomía. Sincronismos
Las secuencias de difusión en abdomen superior y tórax
Reducción de artefactos de supresión grasa son muy sensibles a movimientos respiratorios y del latido
Otro de los problemas derivados de las técnicas EPI es cardiaco, que provocan típicamente pérdida de señal deriva-
el desplazamiento de la grasa. Puesto que la grasa procesa da del efecto de los gradientes de difusión en el movimien-
a distinta frecuencia que el agua y que en una lectura EPI to macroscópico del tejido. Por este motivo, a mayor valor b
se acumula esta diferencia a lo largo de toda la lectura de hay una mayor pérdida de señal, siendo muy típica la pérdida
la imagen se produce un desplazamiento de la señal de la de señal en el lóbulo hepático izquierdo. Por compensar este
grasa en la dirección de codificación de fase. En la figura 6a efecto las adquisiciones en estos dos territorios se suelen
se muestra una imagen de difusión en la que no se ha apli- realizar con respiración libre y varias repeticiones. Otra aproxi-
cado ningún método de supresión de la señal de grasa. Se mación para la adquisición de secuencias de difusión en terri-
puede apreciar como hay una segunda estructura debido a torio abdominal o torácico implica el uso de sincronismo respi-
la señal de la grasa periférica desplazada. En las figuras 6b, ratorio, apnea o navegadores. El sincronismo cardiaco puede
6c y 6d se muestra la misma adquisición con una supresión ser necesario en las adquisiciones torácicas, sobre todo en el
selectiva (SPIR o SPAIR) y una supresión no selectiva (STIR) estudio de lesiones paracardíacas o si es necesario visualizar
en un equipo de 3T. En todas ellas se aprecia que ha reduci- correctamente la información del lóbulo hepático izquierdo.
do esta segunda estructura derivada de la señal de la grasa.
En las secuencias con supresión selectiva se aprecia una
mayor señal especialmente en el músculo si la comparamos CUANTIFICACIÓN DE IMÁGENES
con la secuencia STIR. Por otro lado, la técnica SPAIR (Fig. DE DIFUSIÓN
6c) muestra una mejor supresión comparada con la técnica
SPIR (Fig. 6b) derivada del mejor comportamiento de la téc- La evaluación de las imágenes de difusión se puede hacer
nica SPAIR frente a variaciones de la intensidad del pulso de de forma visual fijándose en las zonas con mayor intensidad
supresión por la utilización de pulsos adiabáticos. en las imágenes con mayor potenciación en difusión, normal-
mente relacionada con una mayor restricción del movimiento pero lo que suele tener un mayor interés es el promedio de
del agua. Esta metodología puede llevar a errores en la eva- los valores de ADC en todas las direcciones. Este valor se
luación de las imágenes en función del comportamiento de suele conocer como ADC isotrópico o difusividad media. En
S 0 de los distintos tejidos con los parámetros de adquisición. el caso de tener más de dos potenciaciones en difusión la
Para tejidos con valores T2 muy largos puede producirse que Ec.3 se puede transformar en una regresión linear
incluso para valores b altos estos tejidos sigan manteniendo
ln = – ADC * b ,
un valor de la señal superior al resto de los tejidos circundan-
tes pareciendo que existe un aumento de la restricción. Sin Ec. 4
embargo, esta hiperintensidad no se debe a un aumento de
la restricción sino a la diferencia de valores de S 0 entre los
distintos tejidos debido a sus diferencias en las constantes de donde los valores b representan el término independiente, y
relajación. Este error en la evaluación visual de las imágenes los valores de ln representán el término dependiente de
potenciadas en difusión se conoce como T2 shine-through. la recta y ADC representa la pendiente de la recta que es la
Por otro lado, existe el caso contrario, es decir, tejidos que cantidad que se quiere estimar.
tienen un T2 muy corto hace que los valores de S 0 son tan pe-
Para la cuantificación de la señal de difusión existen otros
queños, incluso en la imagen b=0, que no permite su evalua-
modelos más complejos como el bicompartimental o IVIM (In-
ción en las imágenes con valores b altos, apareciendo hipoin-
tra Voxel Incoheren Motion)9 en los que asumen que la señal de
tenso en todas las imágenes. Este otro error en la evaluación
difusión está compuesta por dos componentes; uno rápido, que
de las imágenes de difusión se conoce con el nombre de T2
representa el componente vascular, y uno lento, que representa
dark-through. La mejor forma de eliminar estos efectos en la
la difusión real del tejido. En la figura 7 se muestra una señal de
evaluación de imágenes de difusión es mediante la cuantifica-
difusión (línea verde claro) formada tanto por el componente rá-
ción de parámetros derivados de la difusión.
pido (línea verde oscuro), como el componente lento (línea gra-
Como se ha comentado anteriormente el principal objeti- nate). Como se puede ver en la señal en los valores b bajo hay
vo de los estudios de difusión es la cuantificación del movi- una caída rápida de la difusión, asociada a la sangre en movi-
miento del agua. Para calcular esta cantidad bastaría adquirir miento en red capilar. Por otro lado, a partir de un cierto valor de
dos imágenes con los valores b adecuados y extraer el valor b esta componente desaparece y solamente permanece la di-
del ADC de la ecuación 3: fusión propia del tejido sin estar afectada por el movimiento de
la sangre. Esta componente se conoce como difusión libre de
ADC =— ln
perfusión. Para una correcta estimación de esta curva hay que
, Ec. 3 adquirir como mínimo 3 valores b diferentes (puntos amarillos
en la figura). El primero un valor de b sin potenciar en difusión
(b=0 s/mm2), otro valor b donde la contribución de la parte de la
donde ln representa el logaritmo neperiano. Esta cantidad se sangre es despreciable (en la figura b=300 s/mm2) y finalmente
puede extraer para cada una de las direcciones de difusión, otro valor b en el que se potencie suficiente en difusión.10
Figura 7: Muestra una señal de difusión

(línea verde claro) que representa un tejido
con un 25% de componente de perfusión
en la señal. Esta señal de difusión está
formada tanto por el componente rápido
(línea verde oscuro), como el componente
lento (línea granate).
Por otro lado, si la información vectorial de la difusión se como autovalores del tensor (λ1, λ2, y λ3) y las direcciones (X’, Y’
adquiere en múltiples direcciones es posible hacer un análi- y Z’) en las que la difusión es máxima son conocidas como auto-
sis de la difusión de forma que proporcione información de la vectores de difusión. Este proceso se denomina diagonalización
dirección privilegiada de difusión.5 Como se ha comentado y proporciona las direcciones de máxima difusividad en orden
anteriormente en la parte de adquisición es conocido con el decreciente (λ1 > λ2 > λ3). Puesto que la representación de un
nombre de DTI puesto que este movimiento se puede expre- tensor con imágenes es compleja, requiriendo distinto conjunto
sar matemáticamente como un tensor que describe comple- de imágenes, se ha propuesto una representación en elipsoides.
tamente la movilidad del agua en cada dirección Ec.5. Un elipsoide es una representación tridimensional de la distan-
cia de difusión que cubren las moléculas en el espacio para un
ADCXX ADCXY ADCXZ tiempo de difusión dado. Este elipsoide puede ser representado
ADC = ADCYX ADCYY ADCYZ , Ec. 5 para cada vóxel de la imagen y puede ser calculado de una forma
ADCZX ADCZY ADCZZ sencilla a partir de los autovalores (λ1, λ2, y λ3) en las tres direccio-
nes privilegiadas de difusión (X’, Y’ y Z’).
donde ADCij (con i, j = X, Y, Z) representa el valor del ADC en la Del análisis de los autovalores se pueden obtener distin-
dirección ij; y donde el tensor tiene una forma simétrica puesto tos mapas paramétricos de interés. Por un lado, se puede
que el ADC en la dirección ij es el mismo que en la dirección ji. obtener la difusividad media de la misma forma que en los
Por lo tanto, para adquirir este tensor hay que adquirir como mí- estudios de difusión convencionales como
nimo imágenes con potenciación en difusión en seis direcciones
diferentes. Es importante destacar que la difusión en cada una
de las direcciones, por ejemplo la X, está afectada por la difusión Ec. 6
en las otras dos direcciones del espacio, Y y Z. Por lo tanto, para
poder obtener una información independiente para cada una de donde (λ1 + λ2 + λ3) se conoce como la traza del tensor y repre-
las direcciones es necesario obtener la transformación matricial senta un invariante del tensor de difusión, es decir, la suma de
desde el sistema de coordenadas del equipo de RM a un nuevo los elementos de la diagonal del tensor es siempre constante
sistema de coordenadas donde todos los elementos de la ma- independientemente del sistema de coordenadas que se utilice.
triz descrita por la Ec.5 sean cero menos los elementos de la Este hecho hace posible tener una adecuada representación de
diagonal (Fig. 8a). El valor de los elementos en la diagonal de la la difusividad media adquiriendo solamente la información de di-
matriz representará los valores máximos de difusión conocidos fusión en tres direcciones perpendiculares del espacio.
Figura 8: Muestra la metodología de análisis del Tensor de Difusión.

a) Resultado en los ejes de difusión antes y después de la diagonalización para buscar las direcciones privi-
legiadas de difusión. b) Mapas paramétricos derivados del análisis de DTI difusividad media y mapas de
anisotropía fraccional. c) Criterios y resultado del análisis de fiber tracking.
Por otro lado, puesto que los autovalores indican la máxi- to las aproximaciones más adecuadas para evitar artefactos
ma difusividad en forma decreciente, se puede calcular otro como distorsión de las imágenes y artefactos de desplaza-
parámetro conocido como la anisotropía fraccional o FA (del miento químico de la grasa.
inglés Fractional Anisotropy) que se calcula como
Finalmente, una vez descritos los detalles de la adquisición,
se han explicado las diferentes metodologías de análisis calcu-
lando desde el ADC con uno o varios factores b a técnicas más
sofisticadas como la metodología de DTI y los mapas de FA.
y que tiene un valor de 0 para medios en los que las molécu-

las de agua se pueden mover libremente en cualquier direc-
BIBLIOGRAFÍA
ción (completamente isotrópico), y 1 para medios en los que
1. Stejskal , E., & Tanner JE. Spin diffusion measurements:
el agua solamente se puede mover en una dirección (comple-
spin echoes in the presence of time-dependent field gra-
tamente anisotrópico) (Fig. 8b)
dient. Journal of Chemical Physics. 1965; 42(1), 288-292.
Finalmente, con los autovectores se pueden estudiar 2. Padhani, A., Liu, G., Mu-Koh, D., Chenever, T., Thoeny,
caminos privilegiados de difusión del agua a partir del auto- H., Takahara, T., y otros. Diffusion-Weighted Magnetic
vector que define la dirección de máxima difusión λ1. La fi- Resonance Imaging as a Cancer Biomarker: Consensus
nalidad de esta metodología es unir los vectores de máxima and Recommendations. Neoplasia. 2009; 11(2), 102-125.
difusión entre un vóxel y sus vecinos, de forma que definan
3. Moseley, M., Cohen, Y., Kucharczyk, J., Mintorovitch, J.,
un camino bajo unas ciertas condiciones de máxima angula-
Asgari, H., Wendland, M., y otros. Diffusion-weighted
ción entre el vector de un vóxel y el vóxel contiguo, y valores
MR imaging of anisotropic water diffusion in cat central
mínimos de FA (Fig. 8c). Esta metodología permite trazar los
nervous system. Radiology. 1990; 176(2), 439–445.
tractos de máxima difusión como, por ejemplo, los tractos
de sustancia blanca. 4. Chenevert, T., Brunberg, J., & Pipe, J. Anisotropic dif-
fusion in human white matter: demonstration with MR
techniques in vivo. Radiology. 1990; 177(2), 401–405.
Metodología de cuantificación del ADC
5. Basser, P., Mattiello, J., & LeBihan , D. Diffusion ten-
El ADC habitualmente se mide dibujando una o varias sor MR imaging of the human brain. Radiology. 1996;
regiones de interés (ROI), proceso operador dependiente y 201(3), 637–648.
no estandarizado. Tampoco hay un consenso sobre la me-
6. Pruessmann KP, K., Weiger, M., Scheidegger, M., &
dida del ADC más válida, siendo frecuente el uso del valor
Boesiger, P. SENSE: sensitivity encoding for fast MRI.
medio, mediana o mínimo.11 La medida más utilizada es el
Magn Reson Med. 1999; 42, 952–962.
ADC medio, que representa la magnitud promedio del mo-
vimiento de las moléculas de agua en un volumen tisular, 7. Griswold, M., Jakob, P., Heidemann, R., Nittka, M., Jel-
aunque no refleja la heterogeneidad de las lesiones. Más lus, V., Wang, J., y otros. Generalized autocalibrating par-
práctico es el uso de los histogramas para representar la he- tially parallel acquisitions (GRAPPA). Magn Reson Med.
terogeneidad del ADC dentro de una ROI. Los histogramas 2002;, 47, 1202–1210.
permiten la diferenciación de los componentes de lesiones 8. Takahara, T., Imai, Y., Yamashita, T., Yasuda, S., Nasu,
con ADC medio, similar pero con distinta distribución de S., & Van Cauteren, M. Diffusion weighted whole body
los valores ADC12 (Padhani AR, 2011). Recientemente, se imaging with background body signal suppression
han empezado a utilizar programas de software complejos (DWIBS): technical improvement using free breathing,
que registran la información de un mismo paciente en los STIR and high resolution 3D display. Radiat Med. 2004;
distintos estudios realizados para el seguimiento de la evo- 22(4), 275–282.
lución de una patología. Después del registro de los distin- 9. Le Bihan, D., Breton, E., Lallemand, D., Aubin, M., Vign-
tos estudios se pueden obtener información de volúmenes aud, J., & Laval-Jeantet, M. Separation of diffusion and
de la lesión y de los cambios en el ADC con el tiempo, perfusion in intravoxel incoherent motion MR imaging.
conocidos como mapas funcionales de difusión o mapas Radiology. 1998; 168, 497–505.
paramétricos de ADC.12
10. Pang, Y., Turkbey, B., Bernardo, M., Kruecker, J., Kadoury,
S., Merino, M., y otros. (2013). Intravoxel incoherent mo-
tion MR imaging for prostate cancer: an evaluation of
CONCLUSIONES
perfusion fraction and diffusion coefficient derived from
different b-value combinations. Magn Reson Med. 2013;
En este capítulo, se han tratado los diferentes aspectos
69(2), 533-562.
necesarios para una correcta cuantificación de imágenes de
difusión, desde la adquisición de las imágenes hasta una ade- 11. Luna, A., Sánchez González, J., & Caro, P. Diffusion-
cuada cuantificación de las mismas. Desde un punto de vista weighted imaging of the chest. Magn Reson Imaging
de adquisición, se han tratado técnicas para mejorar la rela- Clin N Am. 2011; 19, 69-94.
ción señal-ruido teniendo en cuenta las reglas a seguir para 12. Padhani AR, K. D. Diffusion MR imaging for monitoring
tener una adecuada potenciación en difusión que nos permita of treatment response. Magn Reson Imaging Clin N Am
una correcta estimación del ADC. Por otro lado, se han descri- 2011; 19, 181-209.
EVaLuaCIÓN DEL sNC
mEDIaNtE téCNICa DE
2
DIfusIÓN CoN rEsoNaNCIa
maGNétICa
Iñigo Vicente Olabarria*, José María Ontañón Garcés, Alberto Cabrera Zubizarreta
OSATEK. Unidad Hospital Galdakao, Bizkaia, España
INTRODUCCIÓN difusión: variaciones en el volumen del espacio intra y extra-

celular, incremento en la tortuosidad del espacio extracelular y
La imagen potenciada en difusión (DWI) es actualmente disminución de la movilidad en el compartimento intracelular.
una secuencia estándar en un gran número de protocolos clí- El factor más importante para explicar la restricción a la di-
nicos del sistema nervioso central (SNC). Es cada vez más
fusión es el edema citotóxico. Por debajo de un umbral crítico
utilizada en el diagnóstico de patología de diversos tipos, más
de perfusión de 10-20 ml/100g/min se produce una alteración
allá de la isquemia cerebral, en enfermedad neoplásica, in-
del metabolismo energético que lleva a un fallo de la bom-
flamatoria e infecciosa. Sus aplicaciones han aumentado de
ba Na+/K+ -ATPasa y otras bombas iónicas.1 Esto conduciría a
forma paralela a su desarrollo técnico. En este capítulo revisa-
mos las principales aplicaciones de la DWI en el estudio de la una alteración de los gradientes iónicos con acúmulo de iones
patología del SNC. en el espacio intracelular; a ello seguiría un movimiento por
ósmosis del agua extracelular al compartimento intracelular
donde su desplazamiento está más limitado. La tumefacción
ICTUS ISQUÉMICO celular produce una disminución del espacio extracelular y
una disminución de la difusión molecular y del coeficiente de
Actualmente la DWI es considerada el método más fiable difusión aparente (ADC). En esta fase de edema citotóxico el
para la detección precoz de la isquimia cerebral. Se han descri- agua tisular total no está aumentada. Posteriormente se libe-
to tres mecanismos principales para explicar la restricción en ran factores de mediación de la inflamación desde el tejido
Hiperagudo Subagudo precoz

Fase Agudo (2-24 horas) Subagudo tardío Crónico
(0-6 horas) (1-7 días)
Edema citotóxico con Edema vasogénico. A

Edema citotóxico y
Fisiopatología Edema citotóxico Edema citotóxico pequeña cantidad de continuación gliosis y
edema vasogénico
edema vasogénico pérdida neuronal
Hiperintenso,
Hiperintenso (debido
DWI Hiperintenso Hiperintenso hipointensidad giral de Iso a Hipointenso
al componente T2)
hemorragia petequial
ADC Hipointenso Hipointenso Hipointenso Isointenso Hiperintenso
Hiperintenso,
T2 Isointenso Hiperintenso hipointensidad giral de Hiperintenso Hiperintenso
hemorragia petequial
Tabla 1: Evolución de la isquemia cerebral en Difusión.

Iñigo Vicente Olabarria E-mail: ivicente@osatek.net.
isquémico, con lesión de la barrera y extravasación de agua Evolución temporal de DWI/ADC en el infarto
lo que conduce a un edema vasogénico con expansión del
espacio intersticial e incremento del agua tisular total. Conse- En las fases iniciales se produce un descenso de la di-
cuentemente el ADC va incrementándose progresivamente fusión que, según diferentes autores, puede aparecer a los
para volver a la línea de base. Finalmente en la isquemia cró- 11-30 minutos de instaurarse la isquemia. 3 La difusión es
nica se produce gliosis, cavitación progresiva y un incremento superior a las imágenes convencionales de RM y TC para la
de la difusión (Tabla 1). detección del infarto en las primeras 6 horas porque general-
mente no existe un incremento suficiente de agua tisular total
para la detección de hipoatenuación en TC o hiperintensidad
Interpretación de la difusión de señal en T2 y FLAIR.
En los ictus agudos deberían tenerse en cuenta tanto las Aunque los infartos suelen ser identificados tanto en TC
imágenes potenciadas en DWI como el mapa ADC y las imá- como en RM después de las 6 horas, la DWI también tiene
genes potenciadas en T2, ya que tanto áreas con aumento valor pasado este tiempo dado que muestra una mayor sensibi-
como con disminución de la difusión pueden aparecer hiperin- lidad para la detección de pequeños infartos que pueden pasar
tensas en DWI. Una lesión isquémica aguda, con restricción desapercibidos en FLAIR o T2. Diferencia pequeñas lesiones
en difusión, aparece hipointensa en ADC e hiperintensa en isquémicas de sustancia blanca de otras hiperintensidades
DWI, esto último debido tanto a efecto T2 como a la propia inespecíficas en T2 y FLAIR que generalmente tienen difusión
restricción, factores ambos que incrementan la señal en DWI. elevada. Los valores de ADC se recuperan hasta la línea de
Una lesión hiperintensa en ADC y en DWI presenta “efec- base o la superan, en un tiempo aproximado de 7-14 días.
to T2” (T2-shine through) y puede verse tanto en infartos
subagudos tardíos como crónicos, aunque en estos últimos Múltiples factores pueden alterar la evolución de la DWI y
lo habitual es que en el mapa ADC sea hiperintensa y en DWI ADC durante la isquemia, incluyendo el tipo de infarto (el des-
iso o hipointensa al parénquima sano. censo del ADC ocurre antes en los infartos no lacunares que en
los infartos lacunares), el estado del paciente y la reperfusión
Sensibilidad precoz tras tratamiento fibrinolítico. En ausencia de fibrinolisis
la reversibilidad a tejido viable de las lesiones agudas con res-
La DWI tiene una alta sensibilidad (88-100%) y especifici- tricción en DWI es muy rara. En una revisión de miles de pa-
dad (86-100%) en la detección del infarto hiperagudo y agu- cientes con lesiones hiperintensas agudas en difusión, solo 21
do.2 La mayoría de los falsos negativos en DWI son debidos demostraron reversibilidad.4 Se han descrito porcentajes más
a infartos puntiformes en troncoencéfalo, tálamos o ganglios altos de reversibilidad tras tratamiento fibrinolítico intraarterial o
basales. Los falsos positivos ocurren en pacientes con infartos intravenoso (IV).5 Sin embargo, tras la recuperación inicial sue-
subagudos o crónicos con “efecto T2”, es decir lesiones hiper- len producirse, en controles a una semana, recaídas en algunos
intensas en DWI como resultado de un aumento de la señal T2. de los casos, lo que se denomina lesión secundaria tardía. Uno
La interpretación conjunta de la DWI con el mapa ADC per- de los factores que puede sobreestimar la reversibilidad es la
mite evitar este “error diagnóstico”. Otros procesos patoló- pérdida de volumen y la retracción tisular lo que conduce a una
gicos restringen la difusión: abscesos, tumores, lesiones des- infravaloración del volumen final del infarto. Aunque los valores
mielinizantes, hemorragia, encefalitis herpética y lesión axonal de ADC son insuficientes para determinar la viabilidad (influyen
difusa. Puesto que estas lesiones se analizan en combinación otros factores como la duración y la severidad de la isquemia o
con imágenes morfológicas, T2 y/o T1 tras Gadolinio habitual- el estatus de perfusión del tejido), las lesiones con mayor ADC
mente se diferencian fácilmente de la isquemia cerebral. tiene mayor probabilidad de reversibilidad.6
Figura1: Varón 75 años con mismatch DWI-PWI por oclusión de la carótida terminal (TICA). (a) Mapa paramétrico de ADC con restricción
a la difusión en territorio de perforantes y rama cortical de la ACM izquierda (rojo). (b) Superposición sobre secuencia Flair de imágenes de
PWI con TMax. de 4 (rojo) y 6 (amarillo) segundos. (c) Área de mismatch DWI/PWI (amarillo). (d) 3D TOF con oclusión distal de la carótida
interna intracraneal.
eValuación del snc Mediante técnica de difusión con Resonancia Magnética 23
Penumbra isquémica B) Síndromes con déficits clínicos reversibles que pue-

den tener disminución de la difusión.
En estudios seriados la mayoría de los infartos territoria-
les incrementan el volumen del infarto en DWI hasta alcanzar AIT: El 21-48% de los pacientes con AIT tienen lesiones
el máximo a las 48-72 horas (con un crecimiento medio de un hiperintensas en DWI concordantes con pequeños infartos,
20%).7 Esto ha dado lugar al concepto de penumbra que co- habitualmente menores de 15 mm. La información obteni-
rresponde al área de tejido hipoperfundido (mismatch) que, si da mediante DWI puede cambiar la localización sospechada
no es tratado, puede evolucionar a infarto y que rodea al nú- de la lesión isquémica así como el mecanismo etiológico en
cleo (core) del infarto (Fig. 1). En este contexto clínico las imá- más de un tercio de los pacientes.11
genes en DWI pueden interpretarse en combinación con la Amnesia global transitoria (AGT): Se caracteriza por
perfusión (PWI) para intentar definir la penumbra isquémica un fallo de memoria de inicio rápido con amnesia anterógra-
y oligohemia. El core isquémico vendría representado por el da y retrógrada, sin otros déficits neurológicos y que típica-
área de alteración de la difusión y de la perfusión; el área de mente se resuelve en 3-4 horas. En ocasiones pueden ver-
penumbra y oligohemia tendría difusión normal y perfusión se lesiones puntiformes con restricción en difusión en los
patológica considerando que existe mismatch si la diferencia hipocampos, giros parahipocámpicos y esplenio del cuerpo
de volumen es superior a un 20%. También se ha utilizado la calloso.12
difusión en conjunción con la clínica, con la Angiografía por
Resonancia Magnética (ARM) o con ambas. Pacientes con C) Síndromes de edema vasogénico
un volumen lesional menor de 25 ml con NIHSS ≥ 8 y DWI-
Síndrome de encefalopatía posterior reversible
ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomogra-
(PRES): Es un síndrome que se asocia a varias entidades clí-
phy Score) ≥ 8 tenían muy buena correlación con el mismatch
nicas entre las que se incluyen hipertensión arterial (HTA),
clásico DWI/PWI.8
preclampsia-eclampsia, tratamiento inmunosupresor o qui-
En los infartos de pequeño vaso habitualmente la perfu- mioterápico y trastornos hematológicos como el Síndrome
sión inicial y la lesión en difusión muestran un volumen simi- hemolítico urémico, púrpura trombócitopénica trombótica
lar y la lesión en difusión aumenta levemente en el tiempo. Si (PTT), porfiria aguda intermitente (PAI) y criogloblulinema. En
hay reperfusión precoz la lesión en difusión puede ser mayor el PRES los hallazgos en RM suelen ser reversibles aunque
que la lesión en perfusión. en ocasiones pequeñas áreas de restricción de la difusión
pueden progresar a infarto, incluyendo tejido que inicialmen-
Transformación hemorrágica (TH) te muestra una difusión normal o elevada.13
Puesto que se cree que los valores de ADC marcan la Síndrome de hiperperfusión tras endarterectomía
severidad de la isquemia, varios estudios han evaluado los carotídea: Las imágenes T2 muestran hiperintensidad corti-
mismos para predecir la TH. Las lesiones con mayor volumen cal y subcortical que puede imitar un infarto. La DWI muestra
(> 100 ml) y los infartos con valores menores de ADC (< incremento de difusión. Se cree que de forma similar al PRES
300 x 10 -6 mm2 /s) tendrían más riesgo de TH sintomática. el incremento de presión lesiona las herméticas uniones en-
Estudios más recientes han sugerido que la perfusión en doteliales conduciendo a una fuga capilar y desarrollo de ede-
RM es más importante en la predicción de la transformación ma vasogénico.
hemorrágica con un valor predictivo superior al del ADC.9
Infarto venoso
DWI y etiología del infarto En el infarto venoso el desencadenante es el aumento
La DWI tiene mayor sensibilidad que las secuencias con- de la presión venosa y la disrupción de las uniones
vencionales para definir bilateralidad o afectación de múltiples endoteliales en los capilares, con incremento del volumen
territorios. Se ha propuesto la DWI como un método para el del agua extracelular y la consecuente aparición de edema
análisis de los diferentes subtipos de infarto según la clasifi- vasogénico. En este punto las lesiones serían reversibles. A
cación TOAST (Trial of Org 10172 in acute stroke treatment). continuación se produce un fallo de la bomba Na+/K+ -ATPasa,
Aunque los resultados varían en las diferentes series la DWI condicionando un incremento del agua intracelular con
parece ser un método útil para definir su etiología.10 aparición de edema citotóxico dando lugar a una restricción
a la difusión. En contraste con el infarto arterial las lesiones
brillantes en DWI podrían ser reversibles de forma completa
Imitadores del Ictus si se tratan adecuadamente.14
A) Lesiones no isquémicas sin alteraciones en difusión
Incluyen el vértigo periférico, migraña, crisis, demencia, ICTUS HEMORRÁGICO
angiopatía amiloide y alteraciones funcionales y metabólicas.
Los déficits clínicos asociados con estos síndromes habi- En la hemorragia pueden definirse cinco fases o estados
tualmente son reversibles. Si la imagen inicial es normal y (Tabla 2; Fig. 2). El aspecto variable de la hemorragia intra-
el déficit clínico persiste se debe repetir la DWI. Pacientes cerebral en RM se atribuye al estado de oxigenación de la
con infartos lacunares de troncoencéfalo o de núcleos grises hemoglobina, estado químico del hierro (férrico o ferroso) y
profundos representan falsos negativos en difusión. a la integridad de los hematíes. A diferencia del ictus isqué-
Fase Tiempo Hb Localización T1 T2 DWI ADC T2*
Hiperaguda < 24 h OxiHb, intracelular Iso o Hipo Hiper Hiper Hipo Variable
Aguda 1–3d DeoxiHb, intracelular Iso o Hipo Hipo Hipo Hipo Hipo
Subaguda precoz >3d MetaHb, intracelular Hiper Hipo Hipo Hipo Hipo o Iso
Subaguda tardía >7d MetaHb, extracelular Hiper Hiper Hiper Hipo Hiper
No colapsado: No colapsado: No colapsado:

Ferritina y
• Periferia: Hipo • Periferia: Hipo • Periferia: Hipo
Crónica > 14 d hemosiderina, Iso o Hipo Hipo
• Centro: Hiper • Centro: Hiper • Centro: Hiper
extracelular
Colapsado: Hipo Colapsado: Hipo Colapsado: Hipo
Tabla 2: Hallazgos en DWI en las diferentes fases evolutivos de la hemorragia intracraneal.
mico hiperagudo en el hematoma hiperagudo el “efecto T2” del LCR. Además las paredes de la cavidad pueden colapsar-
(shine-through) parece ser un importante componente de se conduciendo a una hendidura. La periferia del hematoma
la intensidad de señal en DWI. Su corolario, el “T2 blackout es hipointensa en DWI y en ADC por acúmulo de ferritina y
effect”, contribuiría en la fase de hiposeñal T2 a la hiposeñal hemosiderina en los macrófagos mientras que la región cen-
en DWI.15 Los valores de ADC de los hematomas que son hi- tral varía en DWI de isointensa a hipointensa en función del
pointensos en T2 no pueden ser calculados de forma precisa mayor o menor contenido líquido del mismo.
debido a este efecto.16
Hemorragia extraxial: al igual que en la hemorragia paren-
Hemorragia hiperaguda: los hematíes recién extravasa- quimatosa se pueden diferenciar las 5 fases evolutivas en difu-
dos contienen hemoglobina oxigenada. En T2 y sobre todo en sión, aunque la vascularización de la duramadre en el caso de los
T2* la hemorragia hiperaguda puede tener un fino e irregular hematomas subdural y epidural y los altos niveles de oxigeno en
anillo de hiposeñal que se atribuye a la rápida desoxigenación el LCR en el caso de las hemorragias subaracnoidea e intraven-
de la interfase sangre-tejido cerebral. La lesión restringe la trivular hace que la evolución entre fases pueda ser más lenta.
difusión. No está claro a que es debida la hiposeñal en ADC.
Hemorragia aguda: se caracteriza por la formación de
deoxiHb, proceso que ocurre primero en la periferia. La le-
INFECCIÓN DEL SNC
sión es hipointensa en T2 y sobre todo en T2*. El coágulo se
retrae, aumenta el hematocrito y se rodea de edema (puede Cerebritis y Absceso
aparecer como anillo de hiperseñal perilesional en T2). La hi-
poseñal en T2 y DWI se atribuiría a la inhomogeneidad del En la evolución de la infección por gérmenes piógenos en
campo magnético causada por la deoxiHb intracelular para- el SNC se describen cuatro fases: cerebritis precoz, cerebritis
magnética. tardía, absceso en fase de encapsulación y absceso en fase
de encapsulación tardía. Existe cierta discrepancia entre las
Hemorragia subaguda precoz: se inicia la respuesta in- diferentes fuentes en los intervalos de tiempo se acepta que
flamatoria. Falla el metabolismo de los hematíes y se forma oscilan de forma aproximada entre 1 a 3 días, 4 a 9 días, 10 a
metaHb; disminuye la relajación T1 que conduce a una hiper- 14 días y más de 14 días respectivamente.
señal. La hiposeñal en T2 y DWI se atribuiría a la metaHb
intracelular paramagnética. La cerebritis precoz se caracteriza por un área mal delimita-
Hemorragia subaguda tardía: se produce una pérdida da con necrosis, edema, congestión vascular, microhemorragia
de la integridad celular y las células se lisan. Con la lisis de petequial e infiltrado inflamatorio perivascular. En T1 se muestra
los hematíes la metaHb difunde libremente en la cavidad del como un área mal definida iso o hipointensa, con leve efecto de
hematoma y el contenido intracelular se distribuye en el es- masa y realce sutil o ausente tras la administración de contraste
pacio extracelular posiblemente causando alta viscosidad y (Figs. 3). Puede presentar restricción a la DWI posiblemente de-
consecuente aumento de DWI; bido a la hipercelularidad, isquemia o edema citotóxico.17
Hemorragia crónica: la hiperintesidad en T1 y T2 dismi- En la cerebritis tardía hay una licuefacción central con
nuye a medida que la concentración de metaHb disminuye. pared periférica de grosor variable y mal delimitada que capta
El centro del hematoma puede evolucionar hacia una cavidad contraste sin las características de señal y morfología típicas
llena de líquido con unas características de señal similar a las de la cápsula del absceso.
Figura 2: Los 5 estadios de metabolización de la hemoglobina con difusión. De izquierda a derecha cada columna T1,
b 1000, ADC y T2. Hematoma en fase hiperaguda (a), aguda (b), subaguda precoz (c), subaguda tardía (d) y crónica (e).
En la fase de absceso precoz aparece una cápsula de Tuberculosis cerebral

grosor homogéneo rodeando un área con restricción de la
Los tuberculomas no caseificados y los caseificados con
difusión. En algunos casos la restricción puede ser exclusiva- licuefacción central suelen ser hiperintensos en T2 con res-
mente parietal debiéndose establecer el diagnóstico diferen- tricción a la difusión. Los tuberculomas caseificados y sin li-
cial con abscesos no piógenos o tumores necróticos. cuefacción interna no suelen restringir y tienen una señal T2
más baja, iso o hipointensos a la sustancia blanca. La DWI
En la fase de absceso tardío el grosor de la cápsula se puede ser útil en la diferenciación entre este último tipo de
hace más uniforme, con restricción de la difusión mas homo- tuberculomas del linfoma en el paciente VIH. 20
génea debido a la alta viscosidad y a la celularidad del pus.19
Pequeños abscesos piógenos pueden tener valores de ADC Infección fúngica:
normales. El valor de ADC varía en función del tiempo de La Criptococosis puede producir meningitis, pseudo-
evolución, del tratamiento (antibiótico o drenaje) y del estado quistes y criptococomas. Los pseudoquistes tienen una señal
inmune del paciente. T2, DWI y valores de ADC similares al LCR. Los criptococo-
mas son raros, generalmente tienen un tiempo de relajación
Con tratamiento antibiótico adecuado el valor de ADC va alto en T1 y T2 y no restringen la difusión, hallazgo este que
aumentando; la persistencia de un ADC bajo o la recurrencia puede diferenciarlos de los abscesos piógenos. 21
a bajos valores de ADC en un absceso tratado se ha relacio- Los abscesos cerebrales por Aspergillus puede mostrar
nado en diferentes series con la reactivación de la infección hiposeñal en T1 con pequeños focos hemorrágicos o por de-
o el fallo de la antibioterapia.18 La DWI es útil para diferenciar pósito de sustancias paramagnéticas (hierro o manganeso),
más evidentes en eco de gradiente. Su comportamiento en
entre abscesos y neoplasias quísticas o necróticas (Fig. 3).
difusión es variable pudiendo verse restricción en la pared
Los ratios de ADC con el parénquima normal son mayores en con un core con difusión facilitada; el infarto y hemorragia
las neoplasias que en los abscesos pero pueden no diferen- asociados a la invasión vascular y la formación de aneurismas
ciar aquellas de los abscesos no piógenos.19 restringen la difusión. 22
Figura 3: Absceso cerebral único en paciente en tratamiento corticoideo crónico por sarcoidosis. Utilidad del b 3000: la restricción central es
más evidente a medida que aumenta el factor b de difusión (a-d: respectivamente b 1000. b 3000, ADC, T1+Gd). Buena respuesta al tratamiento
antibiótico con difusión facilitada en el control posterior (e,f: b 3000 y ADC).
Parásitos de la respuesta al tratamiento en el paciente VIH con terapia

HAART, con menor hiposeñal central en DWI y una resolución
Toxoplasmosis de la restricción periférica de la difusión a los seis meses. Su
El comportamiento en difusión es muy variable. Se han utilidad es menor en el seguimiento de pacientes con esclero-
intentado usar los ratios de ADC con la sustancia blanca con- sis múltiple en tratamiento con Natalizumab dado que la LMP
tralateral sana para diferenciar toxoplasmosis de linfoma en el en estos casos puede cursar sin restricción a la difusión. 27
paciente VIH. Los resultados obtenidos no son concluyentes
debido principalmente a la variabilidad del comportamiento en Prionopatías
difusión de la toxoplasmosis.23
En la forma esporádica de C-J, los hallazgos en RM pue-
den preceder a la clínica, sobre todo con el uso de la DWI.28
Infección extraaxial Existe hiperseñal cortical, frecuentemente asimétrica en fases
iniciales, y en ganglios de la base, especialmente en el cuerpo
Meningitis y empiemas
estriado, con gradiente anterior a posterior.29 Pueden existir alte-
La DWI muestra con mayor claridad que las secuencias raciones de la señal del tálamo y sustancia gris periacueductal.
convencionales las complicaciones extraaxiales. 24 Ocasional- En fases iniciales la restricción a la difusión sería debida a la pre-
mente pueden verse restricciones de la difusión en el espacio sencia de priones y de vacuolas intracitoplásmicas. Conforme la
subaracnoideo. Estas áreas de restricción a la difusión suelen enfermedad progresa la DWI se puede normalizar por la muerte
localizarse con más frecuencia en los lóbulos frontales por la neuronal con la consecuente disminución del número de vacuo-
mayor superficie de espacio subaracnoideo. En algunas series las y aparición de gliosis. Aunque la DWI no está incluida en los
se ha relacionado el hallazgo con un peor pronóstico del proce- criterios del C-J esporádico de la OMS el consorcio europeo
so. Se ha descrito un comportamiento en DWI diferente entre de RM y CJ ha sugerido su inclusión. En algunas series la DWI
los empiemas subdurales y epidurales. Estos últimos pueden se ha mostrado más sensible que el EEG y que el estudio de la
mostrar un patrón mixto o de señal baja en DWI debido a un proteína 14-3-3 y enolasa específica de neurona en el LCR para
curso clínico más largo con presencia de pus crónico con pro- el diagnóstico en las fases iniciales de la enfermedad.
piedades diferentes en DWI (más debris y menos celularidad
viable) y a las diferentes condiciones físicas que rodean los En la variante de C-J el patrón de afectación es diferente.
empiemas epidurales (más alejados del espacio subaracnoi- Se ha descrito una restricción a la difusión casi siempre simé-
deo, con mayor retraso en la esterilización y diferencias en la trica del pulvinar talámico, mayor que en ganglios de la base
presión, entre otros factores) que pueden justificar diferencias (signo del pulvinar).30 Ocasionalmente se puede ver el signo del
en la actividad de los polimorfonucleares o en el contenido de “hockey stick”, por afectación concomitante de los pulvinares
los mismos.24 La DWI es la secuencia más sensible para la y núcleos talámicos dorsomediales, atrofia cerebral y cerebelo-
detección del empiema intraventricular. sa. Los criterios de la OMS para el diagnóstico de la variante sí
incluyen este signo como criterio de probabilidad diagnóstica.
Virus
En la encefalitis herpética existe restricción de la difu- TUMORES
sión por edema citotóxico del córtex afectado, habitualmente
temporal mesial, insular y cingular anterior, que evoluciona ha-
cia la necrosis. En la fase aguda se produce hiperseñal cortical Tumores extraaxiales
giriforme en la DWI que puede preceder a las lesiones visibles La mayor utilidad práctica de la difusión reside en la di-
en T2 y FLAIR. En la fase aguda tardía y subaguda precoz (de ferenciación entre quiste aracnoideo y quiste epidermoide.
3 a 7 días) disminuye el infiltrado perivascular y aparece el El contenido interno con debris/queratina del quiste epider-
edema vasogénico en la sustancia blanca. En la fase subagu- moide condiciona restricción de la difusión, a diferencia del
da tardía y crónica (a partir de la segunda semana) aparece la aracnoideo que no restringe. Además del quiste epidermoide
necrosis y la desmielinización condicionando pérdida de volu- los quistes dermoides se han descrito con restricción a la difu-
men con alta señal T2 y mayores valores de ADC. 25 sión si bien presentan componente graso evidente en las se-
La DWI es el método de elección para la monitorización cuencias convencionales. Se ha descrito también su utilidad
de la respuesta y puede ser útil en la diferenciación de la en- en la diferenciación entre meningiomas típicos (grado I) de
cefalitis de los tumores infiltrativos gliales de bajo grado del los atípicos (grado II) y anaplásicos (grado III) aunque existen
lóbulo temporal.26 discrepancias entre estudios. 31
En la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP),

las lesiones agudas o la periferia de las lesiones grandes
Tumores intraaxiales
muestran bajo ADC e hiperseñal en DWI, por el importante Se ha descrito la utilidad de la difusión en la diferenciación
aumento de los macrófagos y las inclusiones intracitoplásmi- de tumores de alto y bajo grado. La restricción de la difusión
cas en los oligondendrocitos. Las lesiones crónicas y el área en el componente sólido de los tumores de alto grado es de-
central de las lesiones de mayor tamaño tienen una difusión bida a una disminución del espacio extracelular y a un mayor
facilitada por el aumento del espacio extracelular con esca- ratio núcleo/citoplasma en las células tumorales. Sin embargo
sos oligodendrocitos y macrófagos y desmielinización. Se existe solapamiento en los valores de ADC entre tumores de
ha demostrado la utilidad de la difusión en la monitorización alto y bajo grado por lo que la diferenciación entre ambos no
se puede establecer únicamente en base a la difusión; la com- mangioblastoma. 34 Una elevación rápida de los valores de
binación de bajos valores de ADC y altos de volumen cerebral ADC durante el tratamiento quimio o radioterápico indica una
relativo rCBV contribuiría a una mejor clasificación. 32 buena respuesta al tratamiento. 35
En el caso del linfoma del SNC los valores de ADC y los Se ha intentado utilizar la difusión en el diagnóstico dife-
ratios con la sustancia blanca contralateral se han descrito rencial entre los tumores primarios y secundarios del SNC en
útiles para la diferenciación con los glioblastomas siendo base a valores ADC obtenidos en el parénquima peritumoral.
ambos menores en el linfoma debido a su elevada celulari- En el parénquima perilesional de las metástasis suele existir
dad. 33 Por este motivo la difusión es útil en los meduloblas- edema vasogénico mientras que en los tumores primarios,
tomas. La difusión se ha utilizado para la diferenciación de especialmente en los de alto grado, suele existir una combina-
los distintos tumores infratentoriales de la edad pediátrica o ción de edema vasogénico e infiltración tumoral. Sin embargo
en adultos jóvenes, aunque los resultados no son concluyen- se considera que un valor aislado de ADC puede no diferen-
tes debido al solapamiento histológico entre los diferentes ciar el edema peritumoral asociado a infiltración del edema
subtipos y por la heterogeneidad de las lesiones. De todos aislado. Aunque la necrosis tumoral no suele restringir la di-
los tumores infratentoriales el único que presenta difusión fusión en ocasiones las metástasis pueden tener un aspecto
facilitada, similar al LCR en el componente sólido, es el he- similar a los abscesos (Fig. 4).
Figura 4: Metástasis cerebral en paciente alcohólico

y fumador que ingresa con crisis convulsiva aislada
y sin fiebre. En analítica sanguínea 13.200 leucocitos
sin desviación izquierda. Lesión bilobulada con edema
en precuneo derecho con restricción a la difusión en
el lóbulo profundo que planteó diagnóstico diferencial
con absceso. La restricción se describió inicialmente
en metástasis de tumores mucinosos pero también
es visible en otros tipos histológicos. El glioblastoma
multiforme y la radionecrosis pueden ocasionalmente
presentar este comportamiento.
ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM) normalizarse en fases posteriores en las que aparece cap-
tación de contraste.
Las lesiones desmielinizantes agudas pueden presentar Se ha intentado diferenciar las placas agudas de las cróni-
restricción a la difusión, principalmente en sus márgenes, así cas usando los valores de ADC y de fracción de anisotropía,
como en las lesiones de tipo pseudotumoral. con resultados dispares. Los valores de difusión son más al-
Este patrón no es específico aunque si sugestivo de tos en las lesiones hipointensas en T1 comparados con las
proceso desmielinizante. Este hallazgo puede ser útil para lesiones captantes o isointensas en T1. Estas lesiones hipo-
diferenciarlo de otros procesos expansivos como los glio- intensas en T1 pueden ser debidas tanto a “agujeros negros”
mas en los que la restricción suele ser homogénea en el como a lesiones agudas con aumento del espacio extracelular
debido al edema e inflamación.
componente sólido debido a la alta celularidad. Se ha des-
crito que ocasionalmente, lesiones en fases hiperagudas Por este motivo la predicción de la actividad de la enfer-
(2-7 días) pueden mostrar restricción de la difusión prece- medad en base a los valores de difusión y a la medida de ADC
diendo a la captación de gadolinio. Esta restricción tiende a no es fiable. 36
Figura 5: Paciente con sepsis severa de ori-

gen urológico que presenta estatus convulsivo
y coma. Hiperseñal en Flair y restricción de la
difusión en cíngulo, ínsulas e hipocampos (a, b
flair coronal; c, d DWI con b-1000). Mejoría clínica
y radiológica en DWI a los 17 días (e) y al mes
(f). Otras lesiones que pueden mostrar restricción
reversible de la difusión cortical son la migraña-
epilepsia, la enfermedad mitocondrial y la amne-
sia global transitoria.
Figura 6: Restricción de la difusión en el esplenio del cuerpo calloso en paciente con encefalitis secundaria a rotavirus (a-d) con resolución a
integrum en el control posterior (e-f).
EPILEPSIA límbica. Cuando coexiste con restricción cortical hay que pen-
sar también en encefalopatía anóxica o hipoglucemia.38
La activación del foco epileptógeno en un paciente con es-
tatus epiléptico incrementa las necesidades de consumo de
O2 y de glucosa. Cuando el flujo cerebral local no es suficiente ALTERACIONES METABÓLICAS
para prevenir la hipoxia, la glicolisis anaerobia con producción
de ácido láctico, reducción del ATP y fallo de las bombas de En la encefalopatía de Wernicke (EH) se produce res-
Na+/K+ induce un edema citotóxico y reduce el espacio extrace- tricción leve a la difusión en fase aguda característicamente
lular. Posteriormente la lesión de la BHE, con alteración de per- localizada en los núcleos paramediales del tálamo y en la sus-
meabilidad y la muerte celular favorecen el edema vasogénico, tancia gris periacueductal. 39 La afectación de los ganglios de
de manera que dependiendo del tiempo de evolución del esta- la base se describe en edad infantil. Algunos artículos inclu-
tus, el edema puede ser citotóxico o vasogénico y la difusión yen las cifras de ADC de estos pacientes, superiores a 550 x
puede estar restringida, facilitada o ser una mezcla de ambas.37 10 -6 mm2 /s, en el rango del ADC de la penumbra isquémica,
por lo que son lesiones potencialmente reversibles si se ins-
Aunque la restricción a la difusión es mucho más frecuente taura tratamiento adecuado.
tras crisis convulsivas generalizadas o focales también se des-
cribe en el estatus no convulsivo y tras crisis aisladas. Dura 1-3 En la enfermedad de Marchiava Bignami (MBD) se pro-
días y suele resolverse de forma completa al noveno día. En el duce una disminución del ADC en fase aguda y en ocasiones
período inter o postcrítico el ADC vuelve a valores normales o captación de contraste. En la forma crónica pueden aparecer
puede estar facilitado por el aumento del espacio extracelular focos de necrosis y la difusión está facilitada. La alteración de
tras la degeneración y muerte neuronal y glial (Fig. 5). la señal puede extenderse a la sustancia blanca hemisférica
e incluso al córtex.40
El diagnóstico diferencial en la restricción a la difusión hipo-
campal incluye la isquemia aguda por compromiso de la arteria El síndrome de Desmielinización Osmótica (SDO), pre-
cerebral posterior, la amnesia global transitoria y la encefalitis viamente conocido como mielinolisis central pontina o mieli-
nolisis extrapontina, se caracteriza por una desmielinización diente y de susceptibilidad magnética son más sensibles
que afecta predominantemente a la protuberancia tras una que la difusión si las lesiones son hemorrágicas. Lesiones
corrección rápida de la hipoanatremia. Se postula que en pa- tipo 2, con restricción de difusión, o tipo 3, hemorrágicas, o
cientes alcohólicos esta entidad podría ser debida al propio un mayor número de lesiones en difusión implican un peor
alcohol, al inducir una lesión de la barrera hematomence- pronóstico clínico. 44
fálica que causa un daño osmótico de la mielina de las fi-
bras transversas y largas del troncoencéfalo. Cursa con un
síndrome pseudobulbar, con disartria, disfagia y tetraparesia B-3000
o tetraplejia y se pueden observar localizaciones extraponti-
nas hasta en el 50% de los casos. Conforme el valor b aumenta también lo hace la sensibilidad
de la difusión para la detección de lesiones, aunque la señal cae
La difusión puede mostrar restricción en la región central progresivamente, favorecida por el incremento del ruido y del TE
del puente en las primeras 24 horas. El diagnóstico diferencial necesario para aplicar los gradientes. Esto puede compensarse
incluye el infarto de tronco, aunque en los casos de mielinoli- con un aumento en el número de adquisiciones, a expensas de
sis no hay una distribución vascular, enfermedad desmielini- mayores artefactos por movimiento. El incremento del factor b
zante y algunos síndromes metabólicos como la enfermedad aumenta la sensibilidad en la detección de los infartos corticales,
de Leigh o de Wilson. produce una disminución del “efecto T2”, ayuda a diferenciar
La restricción reversible de la difusión del cuerpo ca- mejor los abscesos de otro tipo de lesiones con realce anular
lloso, también conocida como RESLES (Reversible Splenial (Fig. 3), facilita la monitorización de la respuesta al tratamiento45
Lesion Syndrome)41 o MERS (mild encephalitis with reversible y ayuda a discriminar gliomas de alto y bajo grado en 3T.46
splenial lesion) es un cuadro clínicoradiológico que se caracteri-
za por una encefalitis o encefalopatía inespecífica, con síndrome CONCLUSIÓN
confusional, cefalea, náusea, vómitos y ocasionalmente crisis.
La enfermedad se divide en dos tipos, el MERS 1, la for- La DWI permite detectar anomalías en la SB con mayor
ma clásica de presentación radiológica en la que se describe sensibilidad que la TC o la RM convencional y está conside-
una lesión focal, nodular u ovoidea con restricción a la difu- rada el patrón oro en la patología isquémica. Además es un
sión localizada en el centro del esplenio del cuerpo calloso complemento muy útil en el estudio de un amplio abanico de
(Fig. 6) y el MERS 2, clínicamente más severo, con una mayor patología tumoral, infecciosa o metabólica. La introducción de
afectación en cuerpo calloso, que puede alcanzar la rodilla, mejoras técnicas para evitar artefactos como la reconstrucción
y extensión extracallosa a centros semiovales. La evolución en paralelo, el uso de campos magnéticos de alto campo que
radiológica es buena aunque hay casos aislados en las que permiten obtener una mayor señal o la introducción de modifi-
pueden quedar secuelas como atrofia e hiperseñal T2.42 caciones en los algoritmos de reconstrucción del espacio k po-
sibilitan obtener imágenes con mayor calidad diagnóstica que
en el futuro ampliarán el número de potenciales aplicaciones.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
El edema cerebral postraumático tiene características BIBLIOGRAFÍA
mixtas que reflejan su fisiopatología. Hay una cascada de
eventos moleculares causado directamente por el trauma-
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tismo por lesión axonal y liberación de glutamato al espacio
view and clinical applications in neuroradiology. Applied
extracelular, con efecto excitotóxico, que facilita la entrada
Radiology. 2005;34:44-60.
neuronal de Ca++ y Na+. Culminan en una pérdida de los gra-
dientes iónicos con flujo de agua al compartimento intrace- 2. Mullins ME, Schaefer PW, Sorensen AG, Halpern EF,
lular y una lesión de la BHE que resulta en aumento del agua Ay H, He J et al. CT and conventional and diffusion-
extracelular, con una combinación de edema citotóxico (que weighted MR imaging in acute stroke: study in 691 pa-
en la fase inicial puede ser visible en horas y está relaciona- tients at presentation to the emergency department.
do con la lesión axonal) y edema vasogénico. El ADC dismi- Radiology. 2002;224:353-60.
nuye en los primeros días para pseudonormalizarse a partir 3. Hjort N, Christensen S, Solling C, Ashkanian M, Wu O,
del décimo, con un rango temporal similar a la isquemia, con Rohl L et al. Ischemic injury detected by difusión Ima-
la que suele coexistir.43 ging 11 min after stroke; Ann Neurol. 2005;58:462-65.
La lesión axonal difusa en DWI se clasifica en tres 4. Karonen JO, Liu Y, Vanninen RL, Ostergaard L, Kaari-
grupos. Las lesiones de tipo 1 son hiperintensas en difu- na Partanen PL, Vainio PA. Combined perfusion and
sión y en el mapa ADC y representan edema vasogénico; diffusion-weighted MR imaging in acute ischemic stroke
las lesiones tipo 2 son hiperintensas en difusión e hipoin- during de first week: a longitudinal study. Radiology.
tensas en ADC y reflejan edema citotóxico; las lesiones de 2000;217:886-94.
tipo 3, hemorrágicas, tienen su centro hipointenso en difu- 5. Schaefer PW, Hassankhani A, Putman C, Sorensen AG,
sión y en ADC (blackout) rodeadas de un halo de edema va- Schwamm L, Koroshetz W. Characterization and evolu-
sogénico. La secuencia de difusión es más sensible que las tion of diffusion MR imaging abnormalities in stroke pa-
secuencias convencionales T2 y FLAIR en la fase aguda, tients undergoing intra-arterial thrombolysis. AJNR Am J
aunque como contrapartida las secuencias de eco de gra- Neuroradiol. 2004;25:951-57
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aPLICaCIoNEs DEL tENsor DE
3
DIfusIÓN EN sNC y CoLumNa
Teodoro Martín Noguerola*, Luiz Celso Hygino da Cruzb
a.
Sección de Neurorradiología. Clínica las Nieves. SERCOSA. Grupo Health Time, Jaén, España
b.
Clinicas de Diagnóstico por Imagen and Multi-Imagen, Rio de Janeiro, Brasil
RESUMEN las vainas de mielina de los axones. La existencia de estas

barreras microestructurales condiciona una difusión anisotró-
La aplicación de la imagen mediante tensor de difusión pica del agua, de manera que existe una dirección dominante
(DTI) ha supuesto una revolución en el campo de la imagen de movimiento del agua entre dichos axones, lo que permite
funcional del sistema nervioso central y periférico. Basándo- valorar su integridad aunque de forma indirecta, ya que se
se en el principio de la anisotropía de la difusión, el DTI ha trata de una estimación de la estructura real.
permitido valorar tanto de forma cualitativa como cuantitativa Hay que ser consciente de las limitaciones de esta técnica
las distintas estructuras y vías nerviosas permitiendo realizar y de su difícil aplicación en la práctica diaria no sólo por su
una estimación indirecta de su integridad y sus relaciones con tiempo de adquisición sino también por su complejo postpro-
lesiones neoplásicas, isquémicas, desmielinizantes o de cual- ceso, en ocasiones operador dependiente. Es por eso por lo
quier otra índole. Esta herramienta abre una puerta al futuro que hemos de ser cautelosos en el uso de esta técnica en la
no sólo para la valoración y monitorización de los tratamientos práctica radiológica diaria, siendo razonable otorgarle por aho-
sino también para la predicción de respuesta al mismo y es- ra un papel como aplicación complementaria y en centros de
timación de pronóstico de los pacientes en diversos ámbitos excelencia. En este capítulo se hace un breve repaso de las
clínicos. En este capítulo se hace un breve repaso de las con- principales aplicaciones clínicas del DTI tanto en el SNC como
sideraciones técnicas y de las principales aplicaciones clínicas en médula y sistema nervioso periférico.
del DTI tanto en sistema nervioso central como en médula y
sistema nervioso periférico.
ASPECTOS TÉCNICOS
Palabras clave:
Una adecuada caracterización de la difusión puede ser ob-
DTI, tractografía, anisotropía fraccional tenida, en términos de tensor, mediante una matriz 3x3 a partir
de una adquisición de como mínimo 6 direcciones de codifica-
ción espacial para valorar el desplazamiento molecular a lo lar-
INTRODUCCIÓN go de las distintas direcciones ortogonales, con tres vectores
principales en cada dirección (eigenvectors λl1, λl2, λl3). Como
En las últimas dos décadas, y de forma paralela a la opti- norma general, a partir de 12-18 direcciones se pueden obtener
mización de la secuencia de difusión, se ha desarrollado el es- resultados aceptables con un tiempo de adquisición no excesi-
tudio mediante el tensor de difusión (DTI) lo que ha supuesto vamente largo. Lógicamente, cuanto mayor sea el número de
un salto cualitativo en la valoración de patología tanto a nivel direcciones, mayor cantidad de datos habrá disponibles para
de sistema nervioso central como incluso periférico. El DTI es un análisis más preciso. Es en este campo donde los estudios
una técnica basada en la anisotropía de la difusión que per- en imanes de 3T han mostrado una mayor ventaja ya que per-
mite reflejar la estructura del sistema nervioso central (SNC), miten obtener mayor número de direcciones, con valores b
especialmente de la sustancia blanca, en la que la libertad más altos y con menor tiempo de adquisición. Sin embargo
del movimiento del agua se ve limitada por la existencia de es necesario recordar que debido al mayor campo magnético,

Teodoro Martín Noguerol E-mail: t.marin.f@hitme.org
especialmente este tipo de estudios en 3T son más propensos y reproducibles corresponden a la patología tumoral y a la es-
a sufrir artefactos por susceptibilidad magnética. timación prequirúrgica de la afectación de tractos intracranea-
Uno de los parámetros que se derivan del tensor de di- les. La valoración de sustancia blanca, especialmente en el
fusión es el la difusividad media (en inglés mean diffusivity caso de las enfermedades desmielinizantes también ha sido
–MD-mADC), como resultado del promedio de los distintos estudiada ampliamente, aunque con resultados contradicto-
ADC (coeficientes de difusión aparente) medidos en las tres rios en algunos casos, probablemente debido a la compleji-
direcciones ortogonales, es por lo tanto, un valor de ADC dad y variabilidad histológica de la placa desmielinizante. Una
más aproximado a la medida real. Otro de los parámetros de- de las nuevas áreas de aplicación del DTI es en la patología
rivados del tensor de difusión es la anisotropía fraccional (en neurodegenerativa y cognitiva para la que existen series que,
inglés fractional anisotropy-FA-), una medida cuantitativa del aunque cortas, muestran resultados prometedores en un fu-
grado de desviación de la isotropía que refleja el alineamiento
turo no muy lejano como es el caso de los estudios de co-
de las estructuras celulares y la coherencia del tejido. La FA
nectividad. La valoración de médula y nervios periféricos me-
varía desde 0, que representa el movimiento por igual en to-
das las direcciones del espacio (isotropía) hasta 1, movimien- diante DTI y tractografía se encuentra en sus primeras fases
to en una dirección completamente dominante (anisotropía). debido a las limitaciones técnicas en dichas áreas y la difícil
reproducibilidad de los estudios, algunos de ellos preliminares
Otros parámetros derivados de esa matriz son los eigen
y pendientes de una mayor validación.
values, que representan la magnitud de las distintas direccio-
nes de difusividad en los tres principales planos del espacio.
La axial, siguiendo el eje mayor del axón y las radiales, per-
APLICACIONES CLÍNICAS EN EL SNC
pendiculares al mismo. El uso del vector principal del tensor
en cada voxel permite la realización de reconstrucciones tri-
dimensionales mediante las que se puede estimar el reco- Isquemia Cerebral:
rrido, disposición, morfología y demás características de los
distintos haces de sustancia blanca, técnica conocida como Se ha demostrado que existe una evolución distinta en los
tractografía, que muestra de forma tridimensional los datos valores de mADC entre la sustancia blanca y sustancia gris
obtenidos en el tensor de difusión.1 tras un infarto agudo. El descenso en el mADC en la sustancia
Se pueden aplicar dos métodos diferentes para el cálculo blanca permanece durante mayor tiempo que en la gris, la cual
de los tractos de sustancia blanca. La aproximación determi- necesita menos tiempo para pseudonormalizar sus valores.
nística, más intuitiva, aunque sin embargo, debido a su me-
En la isquemia aguda de sustancia blanca, existe una im-
canismo de cálculo es incapaz de reconocer los cambios en
portante disminución en la magnitud del eigen value domi-
la orientación o los cruces con otros tractos. La aproximación
probabilística es más científica ya que considera múltiples co- nante, que es el que corresponde con la difusividad paralela
nexiones entre fibras de diferentes regiones. a los haces de axones. Esta disminución en el eigen value
dominante justifica tanto la disminución de los valores ADC
Hoy en día existen softwares avanzados, muchos de ellos
como de la FA.2
de acceso libre, que permiten la elaboración de mapas paramé-
tricos de FA, MD, difusividad radial (DR), axial….así como la Debido al prolongado tiempo de adquisición de la secuen-
estimación de los principales tractos de sustancia blanca. El cia y al tipo de patología, no se ha extendido en la práctica
operador puede elegir valores límites de FA o de angulación clínica el uso de DTI para la valoración de isquemia aguda
máxima entre los vectores principales. Por convenio se re- en la actualidad, prevaleciendo la secuencia de difusión con-
presenta en color azul la dirección superior-inferior, en rojo la
vencional (DWI) para dicho propósito. No obstante, algunos
derecha-izquierda y en verde la anterior-posterior.
autores han demostrado la utilidad del DTI en la valoración
Es muy importante evitar la variabilidad intra-individuo de pequeños infartos, especialmente aquellos de localización
cuando se aplique DTI, procurando realizar el mismo tipo de cortical o en troncoencéfalo, áreas clásicamente limitadas en
secuencia con los mismos parámetros con el fin de que la DWI por la distorsión intrínseca de la secuencia eco planar. 3
prueba sea reproducible y poder establecer, dentro de un
mismo paciente, datos que sugieran evolución favorable o Una de las aplicaciones de DTI en la patología isquémica
desfavorable desde el punto de vista funcional de una deter- aguda es la realización de estudios de tractografía para valo-
minada patología. rar la relación de las lesiones isquémicas con los principales
Dicha necesidad de reproducibilidad y estandarización tractos de sustancia blanca y realizar una estimación indirecta
debe de ser el punto de partida para la realización de estudios del grado de disrupción o distorsión de los mismos. Esta po-
poblacionales cada vez más complejos con el fin de poder sibilidad aporta un valor añadido del DTI como factor pronós-
establecer valores de referencia, puntos de corte o de estima- tico de la posible recuperación de dichos pacientes.4 Se ha
ción de pronóstico en cada tipo de patología. demostrado que el mejor valor predictivo sobre la evolución
El DTI ha sido aplicado prácticamente en todos los distin- y pronóstico del paciente lo alcanza el DTI, si éste se realiza a
tos tipos de patologías que afectan al SNC. Sin embargo su partir de la segunda semana tras la instauración de la isque-
desarrollo no ha sido igual en todos los campos. Las aplica- mia, probablemente debido a la variabilidad descrita en la MD
ciones clínicas con un mayor desarrollo y series más amplias y anisotropía en las primeras semanas.5
aplicaciones del tensoR de difusión en snc y coluMna 37
Degeneración Walleriana: El estudio mediante DTI permite una evaluación cuantitativa y

potencialmente, puede ser usado como biomarcador para la
El DTI permite estimar de forma cuantitativa el grado de predicción de pronóstico (Fig. 1).
afectación secundaria por degeneración walleriana de los
principales tractos intracraneales. Dicha afectación se produ-
ce debido a la pérdida de integridad de los axones y vainas de Enfermedad desmielinizante:
mielina de forma distal a la lesión neuronal o del axón proxi- Numerosos estudios se han centrado en la valoración de
mal (de origen isquémico, desmielinizante…) y se identifica las lesiones desmielinizantes en la esclerosis múltiple me-
incluso en aquellos haces de sustancia blanca aparentemente diante DWI y DTI. Probablemente debido a la complejidad
normales en el estudio morfológico convencional. En secuen- histopatológica de la placa desmielinizante se han encontrado
cias de DWI, dicho tracto suele identificarse como hiperin- resultados contradictorios. Por norma general, las lesiones
tenso hasta en un 20% de los casos, especialmente en las crónicas presentan mayor mADC debido a un incremento en
primeras semanas tras el infarto, y en ocasiones se diagnos- el agua libre en la lesión, sin embargo, se desconoce qué por-
tica erróneamente como una nueva lesión.6 En las primeras centaje de ese incremento en la MD se debe al edema, a la
cuatro semanas, existe disminución tanto del ADC como de desmielinización o la pérdida axonal.7
la FA, debido a la desestructuración interna del axón que hace
que disminuya el eigen value principal. Pasado este periodo, Las lesiones agudas pueden mostrar restricción periféri-
el ADC se eleva debido a la destrucción del paquete axonal y ca incompleta de la difusión aunque, debido al componente
desintegración de sus estructuras, persistiendo valores bajos edematoso, en ocasiones se ha encontrado que pueden pre-
de FA. La medida de FA es mucho más sensible que los va- sentar incluso valores mADC más elevados que las lesiones
lores de ADC para la valoración de degeneración walleriana. crónicas. En cuanto a la FA, en las lesiones desmielinizantes
Figura 1: Mujer de 30 años diagnosticada de esclerosis múltiple con múltiples lesiones a nivel supratentorial. La secuencia FLAIR axial a
varios niveles (A) muestra hiperintensidad en todo el trayecto de haz corticoespinal izquierdo (flechas). El estudio de tractografía (B) muestra
disminución de volumen de tracto corticoespinal izquierdo comparado al contralateral con disminución de la FA y del mADC compatible con
degeneración walleriana.
se ha demostrado una disminución de sus valores con res- entre la reducción de FA y el aumento de DR con los resultados
pecto a sustancia blanca contralateral sana.8 de test neurocognitivos y motores en estos pacientes, por lo
que los parámetros derivados del DTI pueden ser usados como
El uso de los eigen values puede aportar una mayor infor-
mación y especificidad para caracterizar las lesiones. La DR biomarcadores de daño neuronal residual.9-11
es de alguna manera un marcador de integridad de la mielina. El nervio óptico es una de las estructuras frecuentemen-
Las lesiones desmielinizantes agudas conllevan un aumento te afectada en la esclerosis múltiple. Sin embargo su estudio
de la DR en los primeros meses que se estabiliza en probable mediante DTI supone un reto técnico debido a las múltiples
relación con remielinización. Sin embargo en las lesiones cró- interfases agua-grasa y hueso-aire existentes a dicho nivel.
nicas, debido al daño axonal establecido, la difusividad que se Se ha demostrado un descenso en el FA con cifras variables
verá alterada es la axial.
de mADC en la neuritis óptica, incluso antes de producirse al-
Una de las posibles aplicaciones del DTI en la esclerosis teración morfológica detectable a través de secuencias con-
múltiple es la predicción de la evolución de las lesiones y la vencionales.12 Dicha alteración se correlaciona directamente
valoración de respuesta a tratamientos neuroprotectores. Es- con el grado de disminución de la agudeza visual. (Fig. 2)
tudios mediante análisis espacial estadístico basado en tractos
(en inglés TBSS) han demostrado que existe una correlación Epilepsia
entre las áreas con descenso de FA con las zonas con incre-
mento en la DR incluso a nivel del cuerpo calloso sin lesiones En individuos con epilepsia refractaria a tratamiento y
aparentes en su espesor, en probable relación con degenera- esclerosis hipocampal se ha usado el DTI detectándose un
ción axonal de fibras comisurales. Asimismo existe correlación incremento en la MD y reducción en la anisotropía fraccio-
Figura 2: Varón de 23 años con diagnóstico de esclerosis múltiple que acude por cuadro de pérdida de visión y dolor retroocular izquierdo. En las
secuencia axial turbo espín eco (TSE) potenciada en T2 (A) no se identifica una clara asimetría entre ambos nervios ópticos. El estudio de DWI
convencional (B) muestra una discreta hiperintensidad en el nervio óptico izquierdo (flechas) que es mucho más evidente en el estudio de DTI
(C) con moderada disminución del ADC (D) (1,6 x 10 -3 mm2/s derecho vs 1,1 x 10 -3 mm2/s izquierdo) y de forma más acusada de la FA (E) (0,6 vs
0,3). La representación tractográfica de ambos nervios ópticos (F) pone de manifiesto la pérdida del patrón fibrilar del nervio izquierdo.
nal, lo que sugiere desorganización estructural y expansión componentes quísticos o necróticos del tumor con disminu-
de espacio extracelular. Los estudios realizados otorgan un ción de la MD en las zonas sólidas o hipercaptantes.
mayor valor al aumento de la MD que al descenso de la FA.
El DTI también ha sido utilizado para intentar establecer
De similar manera, se han detectado alteraciones en la aniso-
el grado de agresividad de un tumor en función de su MD
tropía fraccional tanto a nivel de focos displásicos corticales
presentando menores valores aquellos tumores de alto grado
como en el parénquima cerebral circundante o en sustancia
debido a su mayor celularidad e índice de mitosis.14
blanca distante aparentemente normal en estudios morfológi-
cos convencionales, con correlación electroencefalográfica.13 Una de las utilidades del DTI es la valoración y caracteriza-
ción del área de hiperseñal peritumoral en secuencias poten-
En el mismo sentido, la realización de estudios tractográ-
ciadas en T2 y FLAIR. En el caso de metástasis o meningio-
ficos previos a cirugía, especialmente del lóbulo temporal,
mas, dicho edema muestra valores de FA más bajos y valores
pueden ayudar a determinar la relación del foco epileptóge-
de MD más elevados que en el caso de los gliomas de alto
no con los principales tractos de sustancia blanca a nivel
grado. La explicación de esto parece residir en la infiltración
hipocampal (Fig. 3).
microscópica por células tumorales en la sustancia blanca ad-
yacente a las lesiones gliales de alto grado (Figs. 4.1 y 4.2).
Patología tumoral
Igualmente se ha propuesto el uso del DTI para la dis-
El DTI, al igual que la DWI, es una herramienta de gran uti- tinción entre radionecrosis y recidiva tumoral en el caso de
lidad en la valoración de lesiones tumorales del SNC. Normal- lesiones hipercaptantes postratamiento, encontrando valo-
mente, se obtienen valores altos de difusividad en aquellos res MD significativamente más bajos y FA más altos en pa-
Figura 3: Paciente de 10 años remitido para la valoración de crisis epilépticas. Secuencia inversión recuperación potenciada en T1 (A) y mapa de
color de FA (B) muestran foco displásico cortical temporal derecho (asterisco) que asocia marcada atrofia de sustancia blanca subyacente con
muy escasa representación de fibras del fascículo longitudinal inferior (flecha) con respecto al contralateral en el estudio de tractografía (C y D).
Figura 4.1: Metástasis parietal de cáncer de mama. T1 GE post-Gd (A), FLAIR axial (B) y mapa de MD (C) que muestra un histograma (E) con
distribución homogénea e incremento de la MD en el área de alteración de la intensidad de señal en FLAIR (estrella) adyacente a la lesión metas-
tásica. El estudio de tractografía (D) muestra horizontalización de fibras a nivel de origen de tracto corticoespinal izquierdo (flecha) , indicando
desplazamiento del mismo sin signos de infiltración.
cientes con recidiva que en aquellos con daño derivado de tudiadas por su relevancia, ya que se encuentran íntimamente
la radioterapia.15 relacionadas con la función motora y del lenguaje.
El DTI también permite predecir las posibles vías de re-
currencia y crecimiento de los gliomas. Es conocido que la Traumatismo craneo-encefálico
infiltración tumoral va mucho más allá del margen tumoral En los traumatismos craneoencefálicos (TCE) cerrados, el
aparente. El hecho de predecir el tipo de crecimiento de los daño neuronal puede ser secundario a mecanismo lesional di-
gliomas puede permitir personalizar el tratamiento. Varios es- recto (hemorragia o foco contusivo) o indirecto debido a daño
tudios han demostrado que la disminución en la anisotropía axonal difuso. Este segundo tipo, no suele mostrar grandes ha-
en la vecindad del tumor, del tejido aparentemente sano en llazgos en los estudios morfológicos clásicos o incluso su apa-
las secuencias morfológicas, muestra una adecuada correla- rición pudiera ser tardía. Se ha propuesto el uso de DTI como
ción con la progresión tumoral en futuros controles.16 herramienta válida para la valoración de daño axonal difuso en
Una de las grandes utilidades del DTI ha sido su papel los primeros días tras el traumatismo, demostrando una dismi-
en la planificación prequirúrgica de las lesiones intraaxiales, nución de la FA predominantemente por cambios en la DR más
aplicándose con la intención de establecer una relación entre que en la longitudinal, lo que sugiere edema más que destruc-
las lesiones tumorales y los principales tractos de sustancia ción axonal. Incluso en sustancia blanca aparentemente normal
blanca. Dichos tractos pueden verse comprometidos por des- en paciente con TCE, el DTI se ha demostrado más sensible
plazamiento, infiltración o invasión.17 El haz corticoespinal y el que en secuencias potenciadas en susceptibilidad magnética
fascículo arcuato son las estructuras más frecuentemente es- destinadas a la detección de componente hemorrágico.18
Figura 4.2: Glioblastoma frontoparietal izquierdo intervenido con recidiva local. T1 GE post-Gd (A), FLAIR axial (B) y mapa de MD (C) que muestra
un histograma (E) con distribución “bimodal” con áreas de menor MD en el espesor de la alteración de la intensidad de señal en FLAIR (estrella)
adyacente al resto tumoral. El estudio de tractografía (D) muestra disrupción de fibras a nivel de origen de tracto corticoespinal izquierdo, indi-
cando infiltración del mismo.
Además, se ha demostrado una correlación positiva entre El uso de DTI puede permitir la detección de cambios a
los cambios en la FA y el pronóstico del paciente, habiéndo- nivel de fibras de asociación antes de que existan anomalías
se encontrado que los pacientes con mayor descenso de FA morfológicas por lo que puede ser utilizada como biomarca-
presentan una mayor incapacidad que aquellos con menor dor para el diagnóstico precoz y el seguimiento de estos pa-
descenso en la FA tras el traumatismo. cientes valorando la evolución de la enfermedad y la efectivi-
dad de la instauración de un tratamiento precoz.
Demencias y trastornos neurodegenerativos El DTI puede permitir diferenciar entre enfermedad de
Numerosos estudios han evaluado la utilidad del DTI en Parkinson y atrofia de sistemas múltiples (ASM) basándose
la valoración del deterioro cognitivo en sus distintos esta- en el descenso de la FA que se identifica a nivel de pedún-
dios así como en la enfermedad de Alzheimer. Esta enfer- culo cerebeloso medio en la ASM junto con criterios clási-
medad afecta tanto a la sustancia blanca como a la sustancia cos de pérdida de volumen de la protuberancia y pedúnculo
cerebelar medio.20 Asimismo, la tractografía ha demostrado
gris, especialmente a nivel de ambos hipocampos, córtex
su utilidad en la valoración semicualitativa de la integridad de
entorrinal, sistema límbico y fibras de asociación. Se ha de-
las fibras transversas pontinas y en pedúnculos cerebelosos
mostrado que existe una menor anisotropía por ejemplo, a
medios en la ASM (Fig. 5).
nivel de esplenio de cuerpo calloso, giro cingulado posterior
y fascículo longitudinal superior en pacientes con deterioro La esclerosis lateral amiotrófica es otra de las enfermeda-
cognitivo moderado y Alzheimer con respecto a controles des neurodegenerativas cuyo conocimiento también ha avan-
sanos de la misma edad.19 zado gracias al uso de DTI. Diversos estudios han demostrado
Figura 5: Mujer de 72 años con alteración de la conducta, ataxia y temblor. La secuencia TSE potenciada en T2 (A) muestra atrofia de ambos
pedúnculos cerebelosos (asteriscos) con tenue hiperintensidad lineal en cruz en protuberancia (flecha). El estudio de tractografía mediante DTI
pone de manifiesto la importante disminución de representación de fibras transversas pontinas (rojas) y de pedúnculos cerebelosos (B y C) en
comparación con paciente sano (D), hallazgos sugerentes de ASM.
un incremento en la MD y un descenso en la FA tanto a nivel las secuencias convencionales. Numerosos estudios han de-
de áreas motoras primarias como en tractos corticoespinales mostrado un descenso progresivo en los valores de MD y un
incluso antes de identificar cambios morfológicos en los estu- incremento en la FA desde la gestación hasta la adolescencia.
dios convencionales. 21 Estos hallazgos se correlacionan con el descenso en el conte-
nido total de agua libre encefálica así como con la progresiva
El uso del DTI puede ayudar en el diagnóstico de una de
mielinización y organización de las fibras de sustancia blanca.
las patologías más comúnmente identificadas en la práctica
Estos parámetros pudieran ser usados como marcadores de
habitual, la hidrocefalia normotensiva. Se ha demostrado que
desarrollo o de detección de daño precoz en el proceso de
existe un incremento en la FA en el brazo posterior de la cáp-
maduración normal.23
sula interna (probablemente relacionado con un incremento
en la densidad de empaquetamiento de fibras por el incre- Las variaciones en la FA y el mADC también siguen el gra-
mento de presión), con normalización de la FA tras la colo- diente clásico de distribución de la mielinización con valores
cación de shunt de derivación, por lo que puede ser usada más bajos de FA en sustancia blanca periférica que en la cen-
como marcador pronóstico de respuesta a la derivación, inclu- tral, por ejemplo. El aumento en la FA supone un descenso en
so para realizar diagnóstico diferencial con otros tipos de de- la DR. Algunos estudios han propuesto el uso de la DR como
mencias en las que diminuye la FA (Alzheimer, vascular…). 22 marcador del grado de mielinización (Fig. 6).
Gracias a la elevada sensibilidad de la FA para detectar al-
Patología pediátrica teraciones en la mielinización, es posible el diagnóstico de en-
El proceso normal de mielinización ha sido descrito clá- fermedades metabólicas y de las alteraciones en el desarrollo
sicamente mediante los cambios en la intensidad de señal de la sustancia blanca antes de que aparezcan alteraciones en
de la sustancia blanca en secuencias potenciadas en T1 y T2 las secuencias convencionales. En el caso de la enfermedad
desde su etapa intraútero hasta los primeros años de vida. El de Krabbe o en la adrenoleucodistrofia ligada al X, existe un
estudio mediante DTI permite una aproximación cuantitativa a descenso marcado en la FA en sustancia blanca. Se ha demos-
este proceso con una mayor sensibilidad y especificidad que trado una estabilización en la caída de FA, incluso un aumento
Figura 6: Maduración de sustancia blanca. Mapas de FA en escala de grises a nivel de cápsulas internas, sustancia blanca periventricular fron-
tal y parietal y coronas radiatas. (A) Varón sano de 4 meses con disminución generalizada de los valores de FA en sustancia blanca periatrial,
subcortical frontal bilateral y en ambas coronas radiatas con cifras normales a nivel de brazos posteriores de cápsulas internas. (B) Varón sano
de 3 años que muestra incremento de valores de FA en todas las localizaciones persistiendo valores ligeramente disminuidos en zonas de
mielinización terminal.
en la misma en pacientes tratados con trasplante de médula afecte al mismo también tendrá repercusión en el resto de la
ósea, especialmente si se realiza un tratamiento precoz.24 médula en cuanto a valores de FA y mADC (por un mecanis-
mo similar a la degeneración walleriana).
APLICACIONES CLÍNICAS EN MÉDULA Patología tumoral:

Numerosas publicaciones han demostrado las posibles El DTI puede ser útil para la caracterización de tumores
aplicaciones del DTI en el estudio de patología medular. Sin medulares. A través del uso de mapas de FA se puede dife-
embargo su implantación ha sido dificultosa en parte por renciar entre el tumor y el edema adyacente, que presentará
las propias características del diseño de la secuencia y las mayor valor de FA. El estudio tractográfico medular permite
inherentes de dicha región anatómica (interfase hueso-gra- valorar la infiltración y destrucción de fibras como es el caso
sa-agua, artefactos por pulsatilidad, baja relación señal rui- de los astrocitomas, o su desplazamiento en el caso de los
do). Recientes avances técnicos han permitido la obtención ependimomas, siendo de gran utilidad en la planificación de
de imágenes de calidad diagnóstica mediante DTI de forma la posible cirugía (Fig. 7).25
reproducible, gracias al uso de protocolos con esquemas de
adquisición modificados tipo line-scan, secuencias de alta re- Patología compresiva y traumática:
solución con voxel isotrópico o el uso de sincronismo cardiaco
y respiratorio durante la adquisición. Es muy recomendable En la fase compresiva hiperaguda, las imágenes potencia-
el uso de imanes de 3 Tesla para su adquisición. Debido a la das en T2 pueden infraestimar el daño medular. El DTI puede
disposición de las fibras axonales en el cordón medular hay detectar áreas dañadas en una medula aparentemente nor-
que tener en cuenta que prácticamente cualquier lesión que mal teniendo la FA una mayor sensibilidad (73%) y especifici-
Figura 7: Mujer de 67 años con lesión en cordón medular distal a estudio compatible con ependimoma. La secuencia STIR sagital (A) muestra
lesión fusiforme bien delimitada situada en el espesor del cordón medular (flecha). El estudio de tractografía (B y C) representa el desplazamiento
de las fibras por la lesión sin invasión de las mismas, hallazgo característico de este tipo de tumor.
dad (100%) en la detección de anomalías comparada con las señal de los nervios periféricos mientras suprimen la señal de
secuencias T2. En el punto de la compresión suele existir un los tejidos circundantes, utilizando una supresión grasa tipo
descenso de la FA y un aumento de la MD. STIR (short tau inversión recovery). Los nervios periféricos
muestran una alta anisotropía, con una marcada restricción de
Los valores de FA pueden ayudar a estimar el pronóstico
la difusión en el plano perpendicular y una difusión facilitada a
de los pacientes teniendo una mejor evolución aquellos en
los que el descenso de FA no excede los 0.6. Pese a existir lo largo del eje principal del nervio. Aplicando dos gradientes
un aumento de la MD en el punto de compresión, se ha de- de movimiento perpendiculares al trayecto de los nervios con
mostrado que existe una mayor diferencia significativa con valores de b que pueden oscilar entre los 500 s/mm2 y los
respecto a médula sana usando la FA que con la MD.26 1000 s/mm2, se obtiene una adecuada relación señal/ruido
(S/R). Se ha demostrado que el uso de un único gradiente en
dirección perpendicular al eje principal del nervio (normalmen-
Otras mielopatías: te anteroposterior) es superior al uso de varios gradientes. El
La afectación de la médula espinal por mielitis aguda uso de esta técnica en 3T permite aumentar la S/R, la resolu-
transversa o esclerosis múltiple también puede ser evalua- ción espacial y reducir el tiempo de adquisición.28
da mediante DTI. Por norma general existe una disminución
El DTI y la tractografía han sido también usados para la
FA, que no sólo tiene lugar en la lesión, sino también en la
valoración de nervios periféricos, permitiendo la visualización
sustancia blanca adyacente aparentemente normal, lo que
con una mayor resolución de dichas estructuras y sus com-
indicaría que la las secuencias morfológicas convencionales
infraestiman la extensión de la lesión. Pasada la fase aguda, ponentes fibrilares, demostrando gran utilidad en el estudio
la remielinización conllevará una reconstitución de fibras con de la patología traumática, compresiva o tumoral. Además,
descenso en la DR e incremento de los valores de FA. 27 la neurografía mediante DTI permite la obtención de informa-
ción cuantitativa del movimiento del agua en los axones me-
diante la FA, DR, longitudinal y mADC que pueden ser usados
NEUROGRAFÍA PERIFÉRICA como biomarcadores de daño o regeneración. El uso de DTI
requiere la utilización de gradientes en múltiples direcciones
En la actualidad existe un doble abordaje para el estudio de (que pueden variar de 6 a 30) con valores b entre 600-800 s/
los nervios periféricos mediante difusión. La neurografía basada mm2 obteniendo una mejor relación S/R.
en la difusión y la tractografía derivada del tensor de difusión. En resumen, la neurografía por DTI pudiera considerarse
La neurografía basada en la difusión, descrita en 2008 una optimización técnica de la neurografía con DWIBS. Por
por Takahara, utiliza una secuencia similar a las comúnmen- otro lado, tanto el tiempo de adquisición como el postproce-
te empleadas para la difusión de cuerpo completo, del tipo so (pese a existir softwares automatizados) son mucho más
DWIBS (difusion-weighted imaging with background body su- prolongados cuando se decide usar DTI para el estudio de
pression), que aplica fuertes gradientes que mantienen la alta nervios periféricos.
Figura 8: A. Mujer de 65 años que acude por lumbalgia. La reconstrucción coronal MIP de la neurografía DWIBS muestra una lesión fusiforme
(flecha) dependiente de las raíces izquierdas del plexo lumbar sugerente de neurofibroma. B. Mujer de 36 años que presenta lesión sólida lat-
erocervical izquierda compatible con Schwanoma. La neurografía-DTI demuestra la conexión de la lesión con las raíces de plexo braquial con
desplazamiento periférico de las fibras por la lesión con forma de huso.
Tanto en la patología compresiva como en la tumoral, la ha supuesto una puerta abierta a la valoración de patología a
neurografía permite la valoración de la integridad de las fibras dicho nivel con resultados prometedores.
nerviosas y la relación con estructuras adyacentes. En el caso
La aplicación del DTI va mucho más allá de la tractografía.
de tumores, ayuda a valorar la resecabilidad, siendo caracte-
El análisis cuantitativo mediante parámetros tales como la FA
rístico el desplazamiento de fibras o la desorganización de
y la MD puede suponer una mejora en la valoración funcional
las mismas en los tumores benignos y su disrupción en los
de distintas patologías y pudieran ser usados como biomar-
malignos29 (Fig. 8).
cadores de predicción de evolución de la enfermedad o de
En los últimos años se ha extendido el uso de la neuro- respuesta a tratamiento.
grafía mediante DTI para el estudio de nervios periféricos, es-
pecialmente en el caso de síndromes compresivos, abriendo
una puerta a la valoración funcional de por ejemplo el nervio BIBLIOGRAFÍA
ciático o el nervio mediano. 30 De igual forma varios estudios
han intentado llevar a cabo una aproximación mediante trac- 1. Nucifora PGP, Verma R, Lee S, Melhem ER. Diffusion
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Las aplicaciones clínicas de DTI abarcan prácticamente la
mayoría de las patologías tanto a nivel de SNC como periférico. 3. Cauley K A, Thangasamy S, Dundamadappa SK. Im-
La valoración de tractos en la patología tumoral ha sido la prin- proved image quality and detection of small cerebral in-
cipal fuente de avance en el DTI y tractografía. Las series dirigi- farctions with diffusion-tensor trace imaging. AJR Am J
das a enfermedades de sustancia blanca con especial atención Roentgenol. 2013; 200(6):1327–33.
a la esclerosis múltiple muestran resultados en ocasiones con-
4. Lie C, Hirsch JG, Rossmanith C, et al. Clinic topographi-
tradictorios siendo necesario un conocimiento más profundo
cal correlation of corticospinal tract stroke: a color-coded
de dichos procesos fisiopatológicos. Los estudios neurocogni-
diffusion tensor imaging study. Stroke.2004; 35:86–92
tivos son una de las nuevas tendencias en la aplicación del DTI
con resultados en fase experimental en muchos casos. El uso 5. Kwon YH, Jeoung YJ, Lee J, Son SM, Kim S, Kim C,
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rm DIfusIÓN EN La
EVaLuaCIÓN DE Las LEsIoNEs 4
EN CaBEza y CuELLo
José Pablo Martínez Barberoa*, Inmaculada Rodríguez Jiménezb
a.
Neurorradiología. Clínica Las Nieves, SERCOSA, Grupo Health Time, Jaén, España
b.
Neurorradiología. Hospital de San Juan de Dios, RESSALTA, Grupo Health Time, Córdoba, España
RESUMEN TAC-perfusión),o el metabolismo glucídico tras la inyección de

un radiotrazador (18-fluoro-deoxi-glucosa-18-FDG) mediante la
La evaluación mediante técnicas de imagen de la región tomografía de emisión de protones (PET) o tecnología híbrida
de cabeza y cuello es de gran complejidad por sus caracte- como la PET- TAC. Dentro de los estudios funcionales, recien-
rísticas anatómicas y diversidad de patología. La Resonancia temente, la difusión por resonancia magnética, en inglés Diffu-
Magnética con secuencias de difusión (DWI) evalúa el movi- sion Weighted Imaging (DWI), ha sido incorporada paulatina-
miento libre de las moléculas de agua y se ha utilizado con mente en los protocolos de RM por su capacidad para estudiar
éxito en esta región, donde su adquisición requiere ciertas la microestructura de cada tejido, con la ventaja de no usar con-
consideraciones técnicas, que se han ido resolviendo en los traste intravenoso o radiación ionizante. La DWI es de utilidad
últimos años, haciéndola actualmente una técnica integrable para evaluar patologías del sistema nervioso central, como la
en los protocolos clínicos. La DWI juega un papel fundamen- detección del ictus agudo o evaluación de tumores, existien-
tal en la detección y caracterización de lesiones primarias y do una experiencia creciente en apliaciones extracraneales. La
adenopatías en esta región, diferenciando entre tumores DWI permite evaluar los movimientos aleatorios del agua libre
benignos y malignos, o evaluando patología infecciosa e in- dentro del campo de estudio, que reflejan la capacidad de di-
flamatoria. La DWI también juega un papel relevante en la fusión dentro de un tejido, y por tanto puede ser utilizada para
determinación del pronóstico de neoplasias, evaluación de la caracterización tisular. En general, los tumores malignos pre-
respuesta a tratamiento y detección de recidivas. Por último, sentan aumento de la celularidad, núcleos de mayor tamaño,
técnicas avanzadas de análisis de la DWI como el modelo bi- citoplasma reducido, y disminución del espacio extracelular,
compartimental (Intravoxel Incoherent Motion) aumentan su provocando restricción a la libre difusión de las moléculas de
capacidad diagnóstica al diferenciar entre perfusión y verda- agua.1 Además, permite la obtención de mapas de Coeficiente
dera difusión, y tendrán un papel creciente proximamente. Aparente de Difusión, en inglés Apparent Diffusion Coefficient
(ADC), que evalúan cuantitativamente la difusión del agua en
Palabras clave: los tejidos, y cuyos valores del ADC varían de manera acorde
con la densidad celular de la mayoría de las lesiones.
Cuello, difusión, neurorradiología.
Las primeras experiencias con la DWI con lesiones de ca-
beza y cuello2 mostraron su capacidad en la detección y carac-
INTRODUCCIÓN terización, y sucesivamente han aparecido novedosas técnicas
y aplicaciones clínicas que han incrementado su uso. En un re-
Las técnicas de imagen son fundamentales para detectar ciente artículo de consenso, la DWI ha sido propuesta como un
y caracterizar lesiones de cabeza y cuello, por su complejidad biomarcador válido para la evaluación de lesiones neoplásicas
anatómica y gran variedad de lesiones primarias. Frecuente- por su capacidad en la detección, caracterización y seguimien-
mente, las técnicas de imagen morfológicas como Ecografía, to terapéutico, aunque es preciso estandarizar los protocolos
Tomografía Computerizada (TAC) o Resonancia Magnética de adquisición y lectura para cada región anatómica, e incre-
(RM) no pueden detectar o caracterizar apropiadamente dichas mentar su validación mediante estudios multicéntricos.3 La
lesiones, y es necesario incorporar estudios funcionales, que DWI también ha demostrado su utilidad en la evaluación de la
exploren la angiogénesis tumoral (como la RM-perfusión y patología infecciosa, pues los abscesos presentan restricción

José Pablo Martínez Barberoa E-mail: jp.martinez.f@htime.org
Figura 1: Adenopatía metastásica (IIA) de adenocarcinoma de base de lengua. Imagen axial T1 con saturación grasa y con gadolinio intravenoso
(A), imágenes de difusión con valor b de 800 s/mm2 (B, D) y mapas ADC (D, E). La adenopatía presenta un centro hipocaptante (A), que no debe
incluirse en los ROIs para medición de ADC. Al incluirla (B, C), el valor medio se incrementa hasta 1.4 x 10 -3 mm2/s. Una correcta disposición del
ROI evitando las áreas necróticas (D, E) da un valor real medio de ADC de 1.0 x 10 -3 mm2/s.
de la difusión por la mayor concentración de macromoléculas, lizar antenas multicanal que permiten adquirir con imagen
que disminuyen la capacidad para el movimiento del agua, lo paralela, reduciendo tiempo de adquisición y artefactos de
que permite diferenciarlos de lesiones quísticas no infectadas.4 susceptibilidad, que también mejoran con las almohadillas
En esta revisión, analizaremos los ajustes técnicos necesarios en el interior de la antena, ya que disminuyen las interfases
para realizar estudios de DWI de calidad y sus aplicaciones clí- aire-tejido. Es importante disminuir los artefactos por movi-
nicas actuales en la cabeza y cuello. miento al mínimo, siendo recomendable reducir el tiempo
de adquisición (con secuencias SS-EPI y matrices bajas).5-7
CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LOS Se recomienda un valor b máximo de 1000s/mm2, óptimo

para detectar lesiones y la relación (S/R). Los valores b bajos
ESTUDIOS DE DWI EN CABEZA Y CUELLO no se encuentran estandarizados, y una aproximación reco-
mendable es elegir un valor b bajo de 0 ó 50 s/mm2, y uno
La complejidad anatómica de ésta región supone una di- intermedio, por lo general de 500 s/mm2.3,5
ficultad añadida para la correcta adquisición de las imágenes
de DWI. Su composición heterogénea, con diversos tejidos El análisis de las imágenes obtenidas por DWI puede ser
que incluyen músculo, grasa, hueso, glándulas y la vía aérea, llevado a cabo mediante dos aproximaciones: análisis cualitati-
provoca múltiples interfaces aire-tejido; además, presenta vo, donde valoraremos la intensidad de señal de las lesiones en
una morfología irregular. También existen importantes arte- comparación con otros tejidos; y análisis cuantitativo, más exac-
factos de susceptibilidad magnética por implantes dentarios to y reproducible, que requiere el trazado de regiones de interés
y empastes, así como los artefactos por movimiento, secun- (ROIs) y su traslado a los mapas de ADC, donde obtendremos
darios a masticación, salivación, y respiración. Por ello, es los valores de difusión. Es recomendable delinear los ROIs en
difícil obtener imágenes con una adecuada relación señal- las imágenes convencionales de RM o en las de DWI por tener
ruido (S/R) y con pocos artefactos que permitan una adecua- mejor resolución espacial y de contraste que los mapas ADC.7
da calidad diagnóstica. Para disminuir estos problemas, en Es importante aclarar que dependiendo del tipo de lesión que se
la actualidad las secuencias de disparo único eco-planares quiera estudiar, los ROIs deben ser delineados de una manera
(Single Sho-Echo-Planar Imaging o SS-EPI) se consideran de diferente (Fig. 1). En los ganglios, deben incluir el perímetro com-
elección para la adquisición de DWI en cabeza y cuello 3,5, pleto, evitando el hilio y las áreas de necrosis o susceptibilidad.8
permitiendo una buena calidad de las imágenes obtenidas, En lesiones quísticas incluiremos la lesión completa, pero si se
en un tiempo corto, y menor sensibilidad a los artefactos de trata de una lesión mixta sólido-quísticas, realizaremos ROIs
movimiento. Así, permiten adquirir un volumen relativamen- diferenciados de los polos sólidos y de las áreas de aspecto
te grande en poco tiempo, y la posibilidad de adquirir múlti- quístico-necrótico.9 La mayoría de los software de post proceso
ples valores de b en la misma secuencia. En caso de predo- en DWI permiten la obtención de histogramas de valores, en
minio de los artefactos de susceptibilidad, puede usarse una los que se puede estudiar la distribución de valores de difusión
secuencia Turbo eco de espín (TSE) aunque empeorará la dentro de una lesión, potencialmente de importancia en el segui-
relación S/R y aumentará el tiempo de adquisición. miento terapéutico de lesiones oncológicas.10
Para optimizar la calidad de las imágenes en relación al
tiempo de adquisición, es recomendable seguir unos senci-
llos patrones. Así, se recomienda usar matrices no demasia-
DETECCIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE
do ambiciosas, 128 x 104 es suficiente, para no incrementar TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS
tiempo de adquisición demasiado, usar técnicas de homo-
genización del campo magnético (Shimming), que deben Con frecuencia, la DWI aporta datos fundamentales para
incluir la columna cervical y las partes blandas, excluyendo ayudar en la clasificación de las lesiones de cabeza y cue-
la vía aérea y las estructuras móviles. Es recomendable uti- llo. En general, las lesiones malignas muestran mayor im-
RM difusión en la eValuación de las lesiones en caBeza y cuello 49
Figura 2: Caracterización de lesiones intraparotídeas con DWI. En ambas filas secuencias axial STIR, DWI con b de 800 s/mm2 y mapas ADC. En
el caso superior (A) lesión en lóbulo superficial de parótida (flecha recta) de contornos bien definidos, y con restricción de la difusión (ADC de 0.6
x 10 -3 mm2/s), compatible con tumor de Warthin. En el caso inferior (B), lesión de similares características (flecha curva), con hiperintensidad con b
alto aunque sin restricción de la difusión (ADC de 1.5 x 10 -3 mm2/s), con diagnóstico de adenoma pleomorfo.
pedimento a la difusión del agua, y sus valores de ADC son grupo de Maeda12 publicó unos valores medios de ADC para
menores. En cambio, las lesiones hipocelulares o con áreas el carcinoma de cuello de 0.96 x 10 -3 mm2 /s, y para linfomas
quísticas, dificultan menos el movimiento de moléculas de de 0.65 x 10 -3 mm2 /s.
agua, siendo sus valores de ADC mayores. Las primeras ex-
periencias en el estudio de lesiones de cabeza y cuello me- Sin embargo, los valores de ADC para cada uno de los
diante DWI demostraron su capacidad para clasificar lesiones tipos histológicos, y los puntos de corte, no están estandari-
según su grado de agresividad, proponiendo un valor de corte zados. Diferentes estudios han propuesto valores alternativos
de ADC de 1.22 x 10 -3 mm2 /s para predecir malignidad.2 Se dependiendo de la intensidad del campo magnético o de los
detectaron diferencias significativas según el tipo histológico, valores b elegidos.12,13
así el ADC medio de los linfomas fue de 0.66 x 10 -3 mm2 /s, La DWI también ha demostrado utilidad en el estudio de
el de los carcinomas de 1.13 x 10 -3 mm2 /s y el de los tumores lesiones de cabeza y cuello en la edad pediátrica. El grupo de
sólidos benignos de 1.56 x 10 -3 mm2 /s. Las lesiones quísticas Abdel Razek evaluó lesiones quísticas y sólidas de pacientes
mostraron valores medios 2.05 x 10 -3 mm2 /s. Un estudio re- pediátricos,14 realizando mediciones de los valores de ADC
ciente, utilizando equipos de 3 Tesla, confirmó la capacidad mediante ROIs evitando las áreas quísticas en las lesiones
de la DWI para clasificar lesiones en función de su agresi- predominantemente sólidas, mientras que en el caso de las
vidad, y establecieron un valor de corte de 1.3 x 10 -3 mm2 /s
lesiones quísticas valoraron globalmente. Los valores medios
óptimo para su distinción.11
obtenidos fueron de 0.93 x 10 -3 mm2 /s para las lesiones ma-
La DWI ha demostrado ser capaz de diferenciar entre dis- lignas (que incluyeron rabdomiosarcomas, linfomas o carcino-
tintos tipos histológicos de lesiones malignas primarias. El mas), de 1.57 x 10 -3 mm2 /s para las lesiones sólidas benignas
Figura 3: Caracterización de
lesiones tiroideas con DWI.
En la fila superior, imagen
axial T1 postcontraste con su-
presión grasa (A), imagen de
difusión con valor b de 800
s/mm2 (B) y mapa ADC (C) en
las que se observa (flechas fi-
nas) un nódulo tiroideo en lób-
ulo izquierdo, profundo, con
restricción de la difusión (valor
ADC de 0.8 x 10 -3 mm2/s) re-
secado con resultado de car-
cinoma papilar de tiroides.
En la fila inferior, imagen axial
STIR (D), imagen de difusión
con valor b de 800 s/mm2 (E) y
mapa ADC (F), donde se apre-
cia nódulo heterogéneo en
lóbulo tiroideo izquierdo (fle-
chas gruesas), sin restricción
de la difusión (valor ADC de
2.1 x 10 -3 mm2/s), estudiado
mediante PAAF con resultado
compatible con benignidad
Figura 4: Diferenciación de
recidiva de colesteatoma. En
ambos casos (A y B) imágenes
axiales TSE potenciadas en
T2, imágenes de difusión
con valor b de 1000 s/mm2 y
mapas ADC. En la fila superior
(A) apreciamos lesión nodular
(flechas finas) hiperintensa en
difusión e hipointensa en el
mapa ADC, con restricción
de la difusión, situada en
oído medio, tras cirugía para
exéresis de colesteatoma,
compatible con recidiva. En
el segundo caso (B) se ob-
serva lesión nodular irregular
(flecha gruesa) en oído medio
residual a mastoidectomía,
sin restricción de la difusión,
compatible con fibrosis.
Figura 5: Caracterización de lesiones orbitarias mediante DWI. Se presentan dos casos con secuencias axiales TSE potenciadas en T2, coro-
nales STIR, e imágenes de difusión con valor de b de 800 s/mm2 y mapas ADC. En la fila superior (A) lesión intraorbitaria con afectación de
oblicuo superior y glándula lacrimal (flechas rectas), con marcada restricción de la difusión (ADC de 0.6 x 10 -3 mm2/s), biopsiado y con resultado
de linfoma. El caso inferior (B), muestra una lesión de similar apariencia en las secuencias morfológicas (flechas curvas) sin restricción de la
difusión (ADC de 1.8 x 10 -3 mm2/s), en el contexto de una orbitopatía distiroidea por Graves Basedow.
(hemangiomas, malformaciones venosas, o ganglios inflama- vándose valores de ADC menores en los malignos (Fig. 3), con
dos), y de 2.01 x 10 -3 mm2 /s para las lesiones quísticas); pro- diferencias significativas entres los valores de ADC de los nódu-
poniendo un valor de corte de 1.25 x 10 -3 mm2 /s para diferen- los malignos (0.73 x 10 -3 mm2/s) y benignos (1.8 x 10 -3 mm2/s),
ciar lesiones benignas y malignas. y un valor de corte de 0.98 x 10 -3 mm2/s.18 Otro estudio más
reciente19 ha confirmado que los nódulos malignos presentan
mayor restricción de la difusión, proponiendo un punto de corte
CARACTERIZACIÓN DE TUMORES de 1.704 x 10 -3 mm2/s, usando un b de 500 s/mm2. También se
BENIGNOS Y MALIGNOS EN ha usado el ADC del parénquima tiroideo para diferenciar entre la
enfermedad de Graves y las tiroiditis subaguda y de Hashimoto,
LOCALIZACIONES ESPECÍFICAS obteniéndose mayor ADC en la enfermedad de Graves, con un
valor de corte aproximado de 1.82 x 10 -3 mm2/s.20
Los tumores de las glándulas salivales son poco frecuentes
y presentan numerosos subtipos histológicos.15 En general, las Los colesteatomas son colecciones de queratina rodeadas
lesiones benignas presentan valores de ADC más altos que las por epitelio escamoso, y pueden ser congénitos o adquiri-
malignas, aunque existe solapamiento entre ambos grupos, dos. Los adquiridos suelen originarse en oído medio y mas-
pues algunos tumores benignos presentan ADC bajos.16 La DWI toides, y los congénitos pueden surgir en múltiples localiza-
ha demostrado su capacidad para diferenciar entre los dos tipos ciones como los ángulos pontocerebelosos o peñasco. 21 La
histológicos más frecuentes, con un ADC medio de 2.09 x 10 -3 TAC puede detectar colesteatomas adquiridos de localiza-
mm2/s para los adenomas pleomorfos, y de 0.89 x 10 -3 mm2/s ción típica timpánica; aunque es poco sensible para valorar
para los tumores de Warthin (Fig.. 2).15,16 Esta diferencia parece recidivas, o detectar colesteatomas en localizaciones atípi-
deberse a la composición de tejido hipercelular epitelial y linfoi- cas. En estos casos, la RM es de gran utilidad, ya sea me-
deo de los tumores de Warthin. Sin embargo, el solapamiento diante secuencias tardías con contraste o mediante DWI. 22
en los valores de ADC de los tumores de Warthin con los car- Los colesteatomas muestran hiperintensidad en DWI con
cinomas, con unos valores de ADC de entre 0.87 y 1.05 x 10 -3 valores de b bajos y altos, (Fig. 4)23, y es difícil medir sus
mm2/s dependiendo del tipo histológico15, obliga a considerar la valores de ADC por su localización y pequeño tamaño ha-
bitual, pero suelen presentar valores similares o inferiores
DWI como una técnica complementaria en los protocolos de
al parénquima cerebral. El uso de DWI en la evaluación de
RM, y a valorar otros signos de malignidad como la hipointen-
los colesteatomas de oído medio presenta dos problemas
sidad en T2, captación heterogénea o bordes mal definidos.17
importantes la necesidad de gran resolución espacial y los
Varias series18,19 han demostrado la capacidad de la DWI para artefactos por secuencias EPI. Para evitarlos, se dispone de
diferenciar entre nódulos tiroideos benignos y malignos, obser- nuevas secuencias no basadas en EPI, como las secuen-
cias HASTE (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin. dad. La capacidad de la DWI para detectar estas recidivas
echo), que minimizan los artefactos de susceptibilidad y per- locales es especialmente relevante, ya que un alto porcen-
miten adquirir en coronal, facilitando la detección de lesio- taje de los colesteatomas operados presentan recidivas. En
nes en epitímpano, y con mejor resolución espacial, aunque estos casos, la DWI muestra un VPP del 93%, en una adqui-
aumentan el tiempo de adquisición. Otra aproximación son sición única y rápida, sin necesidad de administrar CIV. 22 Los
las secuencias PROPELLER (periodically rotated overlapping principales errores diagnósticos en la evaluación de recidiva
parallel lines with enhanced reconstruction), con muy buena de colesteatoma suelen ser debidos a restos hemorrágicos,
relación S/R y que minimizan los artefactos de susceptibili- cerumen, artefactos por material metálico o abscesos, por
Figura 6: Control de adenopatías metastásicas de adenocarcinoma de cavum. Imágenes axiales postcontraste potenciadas en T1 con saturación
grasa, difusión con valor b de 800 s/mm2 y mapas de ADC. En el estudio pretratamiento (A) se aprecian numerosas adenopatías cervicales,
destacando una en el lado izquierdo (flecha recta) con marcada restricción de la difusión (ADC de 1.3 x 10 -3 mm2/s), de origen metastásico. Tras
tratamiento neoadyuvante con quimio y radioterapia (B) apreciamos disminución de tamaño de las adenopatías (flecha curva), con menor restric-
ción de la difusión (ADC de 1.7 x 10 -3 mm2/s), compatible con respuesta parcial al tratamiento.
lo que se recomienda utilizar la DWI como una secuencia las adenopatías malignas muestran mayor restricción de la di-
complementaria, aunque fundamental, en estos casos. fusión,31 con valores de ADC variables según el tipo histológico
(menor en linfomas y carcinomas poco diferenciados, y superior
Las lesiones expansivas orbitarias incluyen múltiples pato-
para carcinomas bien diferenciados), siendo un posible punto
logías benignas y malignas, de difícil diagnóstico y tratamiento.
de corte para diferenciar entre adenopatías benignas y malignas
La IRM es fundamental en la evaluación de estas lesiones, y
de 1,02 x 10 -3 mm2/s. Sin embargo, existen situaciones donde
la DWI puede aportar información relevante, pues se ha mos-
esta diferenciación es difícil, especialmente en casos de ade-
trado prometedora en la diferenciación de lesiones benignas y
nopatías benignas con valores de ADC bajos, como es el caso
malignas24, con un valor propuesto como punto de corte de 1,0
de linfadenitis supurativa32, o de patologías como la sarcoidosis,
x 10 -3 mm2/s, y una exactitud diagnóstica limitada al 77%, ya
enfermedad de Still o la enfermedad por arañazo de gato.10,31
que existe solapamiento de valores de ADC entre lesiones ma-
lignas como metástasis o sarcomas (con rangos de ADC entre La DWI puede jugar un papel importante en la caracte-
0,69 y 1,32 x 10 -3 mm2/s) y lesiones benignas fibrosas como rización de adenopatías cervicales agrandadas y con áreas
la sarcoidosis (0,9 x 10 -3 mm2/s). Otro estudio usando equipos quísticas o necróticas en su interior, midiendo el ADC de este
de 3 Tesla25 detectó diferencias significativas, con valores me- componente.33 Así, las porciones hipocaptantes de las adeno-
dios de ADC de los tumores malignos de 0,84 x 10 3 mm2/s patías benignas (linfadenitis tuberculosa o abscesos ganglio-
(incluyendo linfomas, metástasis o sarcomas), y benignos de nares) muestran mayor hipointensidad en mapas de ADC que
1,57 x 10 -3 mm2/s. En la diferenciación de lesiones malignas24, las adenopatías metastásicas, debido al contenido viscoso
la DWI puede diferenciar entre lesiones aunque es limitada. por acúmulo de proteínas y macromoléculas. También ayuda
Los retinoblastomas muestran valores de ADC medios de 0,93 a diferenciar entre metástasis ganglionares de carcinoma y
x 10 -3 mm2/s y melanomas de 1,18 x 10 -3 mm2/s, aunque sin de linfoma con focos de hipocaptación o “defectos focales”9,
diferencias significativas. Además, en la evaluación de los re- apreciándose menores valores de ADC en dichos focos en las
tinoblastomas se ha demostrado una buena correlación entre adenopatías de linfomas que en las metástasis de carcinoma
las áreas sólidas y viables, que presentan restricción de la di-
fusión, y las necróticas sin restricción.26 También es útil para
pronosticar respuesta a tratamiento27, pues permite diferenciar MONITORIZACIÓN DE LESIONES
entre retinoblastomas bien diferenciados (con menor restric- NEOPLÁSICAS, DETECCIÓN DE
ción de la difusión, mejor pronóstico, y poco radiosensibles)
de los indiferenciados, multicéntricos o localmente invasivos RECURRENCIAS, Y PREDICCIÓN DE
(con ADC más bajos, peor pronóstico aunque radiosensibles). RESPUESTA A TRATAMIENTO
La DWI también puede diferenciar entre linfomas orbitarios,
pseudotumores y celulitis orbitarias.28 Los primeros presentan La posibilidad de utilizar terapias personalizadas en las neo-
valores ADC medios de 0,78 x 10 -3 mm2/s, los pseudotumores plasias de cabeza y cuello exige poder determinar qué lesio-
de 1,21 x 10 -3 mm2/s, y las celulitis de 1,89 x 10 -3 mm2/s, con nes responderán a cada uno de los tratamientos. Así, la RM,
diferencias estadísticamente significativas (Fig. 5). Otra utilidad y especialmente la DWI, ayudan a revelar aquellos tumores
potencial es la detección de pequeños abscesos secundarios más radiosensibles, a evaluar precozmente la respuesta al tra-
a celulitis orbitarias, susceptibles de drenaje quirúrgico29, pues tamiento; y a detectar recidivas tras los ciclos terapeúticos.3
la presencia de áreas de restricción de la difusión es indicativa Así, en cuanto a la predicción de respuesta a tratamiento, di-
de absceso. ferentes estudios han demostrado que los tumores con ADC
más bajos antes del tratamiento presentan mejor respuesta al
tratamiento con quimio-radioterapia que los demás34-36, proba-
EVALUACIÓN DE LOS GANGLIOS blemente debido a que los tumores con ADC altos presentan
LINFÁTICOS DE LAS CADENAS en su interior áreas de necrosis por hipoxia, lo que les hace
más radioresistentes. Además, los pacientes respondedores
GANGLIONARES CERVICALES al tratamiento experimentan mayores incrementos de ADC
durante el tratamiento que los no respondedores.36 Así, las
Debido al gran número de cadenas ganglionares, diversidad
variaciones en el ADC parecen ser más eficientes en la predic-
de origen de las adenopatías, e insuficiencia de los criterios clási-
ción de respuesta que los cambios en el volumen tumoral.35
cos de tamaño y morfología, la DWI también es de utilidad para
Además, los cambios en el ADC durante el tratamiento en el
evaluar los ganglios de esta región Las neoplasias con mayor
tumor primario y en las adenopatías son paralelos.37
frecuencia de afectación ganglionar son el carcinoma escamoso
y el linfoma30, y la DWI ha demostrado su capacidad para dife- En cuanto a la evaluación de la respuesta al tratamiento, los
renciar entre adenopatías de estas patologías. En general los cambios en el ADC durante el mismo son buenos predictores
linfomas muestran valores de ADC menores, debido a su mayor de la respuesta final. Así, aunque una medida única de ADC no
densidad celular y volumen de los núcleos (Fig. 6), con valores proporciona datos concluyentes, la persistencia de zonas con
medios de ADC en un rango entre 0,64 - 0,66 x 10 -3 mm2/s.31 Se restricción de la difusión indica ausencia de respuesta38, y un
ha propuesto como valor de ADC de corte para distinguir entre ADC a los 6 meses del tratamiento superior a 1,4 x 10 -3 mm2/s
los dos tipos de adenopatías 0,76 x 10 -3 mm2/s, con una exac- es de buen pronóstico. Igualmente, un incremento en los va-
titud diagnóstica del 98%.12 La DWI también puede jugar un lores de ADC durante el tratamiento es un buen indicador de
papel esencial en la diferenciación entre las adenopatías infla- intervalo libre de enfermedad.39 La DWI ha demostrado su
matorias y las de origen neoplásico y metastásico. En general, utilidad para detectar recidivas locales y ganglionares5, proble-
ma fundamental en el seguimiento, pues puede determinar el to la perfusión tisular como la difusión.42 El modelo IVIM
cambio de actitud terapéutica. Las zonas de recidiva muestran usa múltiples valores de b para discriminar entre el movi-
hiperintensidad en DWI, y restricción en los mapas de ADC miento de moléculas relacionado con el espacio vascular:
(Fig. 7), mientras que los cambios postratamiento muestran la fracción de perfusión o (f), la verdadera difusión (D), así
hiperintensidad en DWI, sin restricción en los mapas ADC, se- como el efecto de la perfusión sobre la difusión (D*). Los
cundaria al efecto T2 (T2-shine through). Así, un valor de cor- datos actuales parecen conferirle capacidad para discrimi-
te de ADC de 1,30 x 10 -3 mm2/s es efectivo para diferenciar nar entre diferentes tumores en cabeza y cuello, detectan-
entre tumor residual y cambios postratamiento.40,41 Además, do diferencias significativas en los valores de perfusión y
las recidivas ganglionares tienden a presentar valores de ADC de difusión entre linfomas y carcinomas (con mayor perfu-
similares a los de la recidiva local. sión en los carcinomas, y mayor restricción de la difusión
en los linfomas).43 También se ha evaluado su utilidad para
la predicción de respuesta y monitorización de los carcino-
INTRAVOXEL INCOHERENT MOTION mas, detectándose que los tumores con valores más altos
de f muestran peor pronóstico; y que los respondedores
(IVIM) EN CABEZA Y CUELLO presentan incremento de la perfusión como y la difusión.44
Además, distingue entre restos de carcinoma nasofaríngeo
IVIM es una técnica de análisis avanzado de la DWI, que tratado y cambios postradioterapia 45, proponiéndose un va-
permita evaluar dos componentes diferenciados derivados lor de corte para el D de 1,062 x 10 -3 mm2 /s, con exactitud
del movimiento browniano de las moléculas de agua: tan- diagnóstica del 100%.
Figura 7: Carcinoma escamoso de cavum

con buena respuesta a tratamiento. En filas
superior, previo a tratamiento (A); e inferior,
postratamiento (B), imágenes axiales T1
con saturación grasa y mapas ADC. En A
se observa carcinoma escamoso de cavum
(asterisco) con restricción de la difusión
(ADC de 0,7 x 10 -3 mm2/s). Tras tratamiento
con quimio y radioterapia (B), se aprecia
respuesta completa al tratamiento (flecha
recta), sin que identifiquemos focos con re-
stricción de la difusión sugerentes de resto
o recidiva (ADC de 1,7 x 10 -3 mm2/s).
CONCLUSIÓN sion weighted imaging: lymph nodes. Eur J Radiol.

2010;76:398–406.
La DWI es una técnica de imagen funcional con aplicacio- 11. Srinivasan A, Dvorak R, Perni K, Rohrer S, Mukherji SK. Di-
nes clínicas validadas en la cabeza y cuello. Es una técnica fferentiation of benign and malignant pathology in the head
muy atractiva por no precisar de un contraste exógeno y ca- and neck using 3T apparent diffusion coefficient values:
rencia de contraindicaciones específicas, así como el corto early experience. AJNR Am J Neuroradio. 2008;29:40–4.
tiempo de adquisición. Las mejoras técnicas la hacen fácil- 12. Maeda M, Kato H, Sakuma H, Maier SE, Takeda K. Useful-
mente adquirible en la mayoría de los equipos. Puede jugar un ness of the apparent diffusion coefficient in line scan diffu-
papel fundamental en la detección y evaluación de patología sion-weighted imaging for distinguishing between squa-
inflamatoria u oncológica de cabeza y cuello, por lo que cree- mous cell carcinomas and malignant lymphomas of the
mos que está justificado adquirirla de rutina en cualquier pro- head and neck. AJNR Am J Neuroradio. 2005;26:1186–92.
tocolo de RM, y especialmente en los estudios de detección
13. Friedrich KM, Matzek W, Gentzsch S, Sulzbacher I, Czer-
y seguimiento terapéutico tumoral. Las mejoras técnicas en la
ny C, Herneth AM. Diffusion-weighted magnetic reso-
adquisición, y en especial el modelo IVIM, probablemente su-
nance imaging of head and neck squamous cell carcino-
pongan una mejora en la exactitud diagnóstica de esta prueba
mas. Eur J Radiol. 2008;68:493–8.
funcional y ayuden a su mayor utilización.
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Vander Poorten V, Roebben I, et al. Predictive value of Radiol. 2013 Aug 29. [Epub ahead of print]
DIfusIÓN Por rEsoNaNCIa
5
maGNétICa EN EL tÓraX
Jordi Broncano Cabreroa y Antonio Luna Alcaláb*
a.
Radiología torácica. RESSALTA. Grupo Health Time. Hospital Cruz Roja, Córdoba, España
Hospital San Juan de Dios, Córdoba, España
b.
Responsable de Resonancia Magnética. Grupo Health Time. Clínica las Nieves, Jaén, España
RESUMEN sus áreas de aplicación, llegando a ser propuesta como un

biomarcador oncológico para tumores de diversas localizacio-
Recientes avances técnicos permiten la reproducibilidad nes.1,2 En esta revisión abordaremos los aspectos técnicos y
de los estudios de difusión (Diffusion Weighted Imaging; DWI) las aplicaciones clínicas y en desarrollo de la difusión en el
en tórax, con la finalidad de evaluar los pulmones, la pleura, el pulmón, mediastino, pleura y corazón, haciendo especial én-
mediastino y el corazón. Al igual que en otras regiones ana- fasis en el grado de validación actual.
tómicas, la DWI es interesante en la detección de patología
y como biomarcador oncológico. A pesar de una experiencia
clínica reducida, la DWI ha demostrado una utilidad relevante ASPECTOS TÉCNICOS
en la caracterización de nódulos pulmonares, caracterización y
estadificación del carcinoma de pulmón, así como en el manejo El tipo de adquisición más comúnmente aplicada en la
de la patología mediastínica y pleural maligna. Además, datos DWI del tórax es una secuencia single shot - echo planar ima-
recientes sugieren la posibilidad de detección de respuesta ging (SS - EPI) con saturación espectral de la grasa, adquisi-
precoz a tratamiento y monitorización terapéutica del carcino- ción paralela y sincronismo respiratorio, utilizando una antena
ma de pulmón. Incluso, está en estudio la posibilidad de utilizar multicanal de superficie (Tabla 1). El tipo de sincronismo respi-
la DWI para la detección del edema miocárdico en casos de tatorio es variable, la adquisición en apnea presenta limitacio-
miocarditis o infarto de miocardio y en la valoración de la mi- nes con el grosor de corte y la colaboración del paciente. La
croestructura fibrilar mediante el tensor de difusión (Diffusion aproximación más extendida es la adquisición con sincronis-
Tensor Imaging; DTI). mo respiratorio (trigger respiratorio). La sincronización cardía-
ca tan sólo se recomienda cuando la lesión a estudio se halla
en la proximidad del corazón, debido a su elevada repercusión
INTRODUCCIÓN sobre el tiempo de adquisición. Mucha de la experiencia on-
cológica con la DWI en el tórax se ha producido dentro de
Las aplicaciones clínicas de la difusión por resonancia estudios de estadificación a distancia mediante Resonancia
magnética (Diffusion weighted imaging; DWI) en el diagnósti- Magnética de cuerpo completo (RM-CC). En estos estudios,
co por imagen torácico en general, y con especial énfasis en se aplica otro tipo de secuencia, Diffusion-weighted-imaging
la evaluación oncológica en particular, se han ido explorando with background tissue supression (DWIBS), que utiliza un
durante la última década. Su aplicación en el tórax tiene unas pulso de inversión no selectivo para la saturación de la grasa
limitaciones evidentes, como artefactos de movimiento rela- (short tau inversion recovery; STIR) y consigue una buena su-
cionados con los movimientos respiratorios, cardíaco y de pul- presión de los tejidos normales, destacando más fácilmente
satilidad vascular, artefactos de susceptibilidad paramagnéti- la presencia de lesiones patológicas. Aunque tiene una menor
ca relacionados con las interfases aire–tejido y la baja relación SNR que las secuencias de DWI con supresión selectiva de
señal–ruido (SNR) debida a la escasa densidad protónica del la grasa, puede adquirirse con la antena integrada de cuerpo
parénquima pulmonar. Sin embargo, gracias a mejoras técni- y presenta limitaciones en el cálculo del coeficiente de difu-
cas recientemente desarrolladas como el uso de gradientes sión aparente (Apparent difusion coefficient; ADC). Es posible
de campo de mayor intensidad, antenas multicanal, secuen- adquirir secuencias torácicas de difusión tanto en imanes de
cias ultrarrápidas, adquisición paralela del espacio k y técnicas 1.5T como de 3T, teniendo en cuenta que el uso de campos
avanzadas de supresión grasa, la DWI ha ido incrementando magnéticos de 3T permite una mejora de la resolución espa-

Antonio Luna Alcalá E-mail: aluna70@sercosa.com
Tipo de Valores b Resolución

Imagen Paralela TR/TE (ms) Sincronización Supresión grasa
secuencia (s/mm2) (mm3)
STIR (tiempo de
DWBS 1.5T SS EPI 0-1000 SENSE x2 632/60 3x3x7 Respiración libre
inversión: 160 ms)
0,50, 100, Sincronismo Supresión espectral

DWI 1.5T SS EPI SENSE x2 1400/100 3x3x7
500, 1000 respiratorio de la grasa (SPAIR)
STIR (tiempo de
DWIBS 3T SS EPI 0-1000 SENSE x2 5000/55 2.5 x 2.5 x 7 Respiración libre
inversión: 260 ms)
0,50, 100, Sincronismo Supresión espectral

DWI 3T SS EPI SENSE x2 5000/55 2.5 x 2.5 x 7
500, 1000 respiratorio de la grasa (SPAIR)
Tabla 1. Parámetros técnicos de las secuencias de difusión en el tórax para 1.5 y 3T.
Abreviaciones: DWI: Diffusion-weighted-imaging; DWIBS: Diffusion-weighted-imaging with background tissue supression; SS EPI: single shot -
echo planar imaging; SENSE: sensitivity encoding; STIR: short tau inversion recovery; SPAIR: Spectral attenuated and inversion recovery
cial o bien una reducción del tiempo de adquisición, si bien es zación de los resultados y parámetros técnicos en las diferentes
mucho más susceptible a la presencia de distorsión y distin- series publicadas al respecto, la utilidad potencial de la DWI en la
tos tipos de artefactos. 3 caracterización del nódulo pulmonar resulta prometedora. Existe
controversia sobre la necesidad de la cuantificación de la difu-
Al menos es necesaria la adquisición de dos valores b para
sión para la caracterización del nódulo pulmonar, ya que algunos
realizar una cuantificación del ADC, que es de gran utilidad en la
autores prefieren un análisis cualitativo de la señal con valores b
caracterización de las lesiones pulmonares y mediastínicas. Mé-
altos, otros utilizan un análisis semicuantitativo con índices de la
todos más complejos de evaluación de la relajación de la señal
intensidad de señal entre el nódulo y un tejido sano, y por último,
de difusión, como la teoría de movimiento incoherente intravóxel
hay quien considera obligatorio el cálculo de los valores ADC.4
(IVIM) que utiliza un modelo bicompartimental de análisis, permi-
Aplicando un umbral de ADC entre 1,1 - 1,4 x 10 -3 mm2/s las sen-
ten aislar el efecto de la perfusión del cálculo de la difusión y se
sibilidades y especificidades agrupadas oscilan entre 70-90% y
están investigando en la RM torácica, si bien ya han demostrado
74-100%, respectivamente.4 En un metanálisis reciente se ha
su utilidad en otros órganos como el hígado, riñones y próstata.4
documentado una sensibilidad, especificidad y área bajo la curva
de 80%, 93% y 0.91, respectivamente.10
APLICACIONES CLÍNICAS
Evaluación del cáncer de pulmón
Detección del nódulo pulmonar La DWI es capaz de distinguir entre los diferentes tipos
de cáncer de pulmón, apreciándose valores de ADC meno-
Las secuencias STIR son las utilizadas más frecuentemen- res en el carcinoma pulmonar de célula pequeña (small cell
te, para la detección de nódulos pulmonares por RM, con una lung cancer; SCLC) respecto a los cánceres de pulmón no
sensibilidad superior al 90% para nódulos ≥ 3 mm.5 La DWI de célula pequeña (non-small cell lung cancer; NSCLC), per-
presenta una sensibilidad del 86% para nódulos pulmonares ≥ mitiendo además realizar una gradación histológica de forma
6 mm.6 DWIBS ha demostrado una precisión y sensibilidad sino invasiva.9 A este respecto, se han registrado valores de
milares a otras técnicas (PET y 18FDG-PET/CT) en la detección ADC significativamente mayores en los adenocarcinomas
de metástasis pulmonares, con similar tasa de falsos positivos, bien diferenciados respecto a adenocarcinomas más agresi-
correspondiendo a lesiones inflamatorias benignas.7 Los ade- vos y carcinoma epidermoide.4 Teniendo en cuenta los datos
nocarcinomas no invasivos y las metástasis < 1 cm pueden contradictorios vertidos en la valoración funcional del adeno-
producir falsos negativos tanto en PET como en DWI.8, 9 carcinoma, se ha sugerido que la DWI constituye una técnica
precisa para la valoración del grado tumoral, invasión ganglio-
Caracterización del nódulo pulmonar nar mediastínica y el grado de invasividad, proponiéndose al
ADC como un nuevo marcador pronóstico en NSCLC.8, 11
La probabilidad de malignidad de un nódulo pulmonar incre-
menta con su tamaño. Tan sólo el 20% de los nódulos pulmona- Otras aplicaciones de la DWI son la detección de tumores
res de más de 2 cm son benignos, con una prevalencia de ma- centrales y su diferenciación de la consolidación post-obstruc-
lignidad entre el 64 – 82%. Los nódulos pulmonares de etiología tiva secundaria que producen (Fig. 1), información muy rele-
maligna generalmente muestran hiperseñal en DWI con valores vante para la planificación, siendo más sensible en esta tarea
b altos y valores bajos de ADC respecto a los nódulos de etiolo- que otras técnicas (secuencias potenciadas en T2 y tomografía
gía benigna. Ello es debido a la mayor hipercelularidad, desorga- computerizada –TAC-); detección de tumores de Pancoast (Fig.
nización tisular, dimensión y tortuosidad del espacio extracelular 2); monitorización post–tratamiento (Fig. 3); y detección de re-
en lesiones de estirpe maligna.4 A pesar de la falta de estandari- currencia y predicción de respuesta a tratamiento.4
difusión poR Resonancia Magnética en el tóRaX 59
Figura 1: Varón de 66 años en el que se aprecia una masa neoplásica hiliar derecha de 5 x 2 cm (figura 1A), con realce heterogéneo (aster-
isco) en secuencia THRIVE tras la administración de contraste paramagnético intravenoso, en plano axial, rodeada de áreas de neumonitis
obstructiva (flechas) de las que es difícil de independizar. La fusión de las secuencias T2-TSE y DWIBS (b: 800 s/mm2) ambas con orientación
axial (figura 1B) muestra un comportamiento restrictivo (ADC= 1.4 mm2/s) del tumor central (asterisco), constatándose un comportamiento
diferencial respecto a la neumonitis post–obstructiva secundaria (flechas).
Figura 2: Varón de 52 años diagnosticado de tumor de Pancoast, apreciándose en una masa neoplásica (10,2 x 7,9 x 8,5 cm) heterogénea en la
secuencia coronal FIESTA (asterisco; figura 2A), con infiltración pleural, y de la pared torácica (flecha blanca). Secuencias T1 3D eco de gradiente
(THRIVE) tras gadolinio (figura 2B), fusión de T2-TSE en plano axial y DWI con valor b:1000 s/mm2 (figura 2C) y mapa de ADC (figura 2D), donde
se constata un realce heterogéneo, eminentemente periférico, y restricción a la difusión de la masa tumoral (asterisco blanco; ADC= 0,6 x
10 -3 mm2/s) con afectación parietal torácica (flecha gruesa) y mediastínica (flecha fina).
Figura 3: Varón de 50 años diagnosticado de carcinoma de pulmón de célula no pequeña. Secuencias T2-STIR en plano axial, DWIBS (valores
b: 0 y 800 s/mm2) y mapa de ADC en estudio basal (3A-3D) y tras control post-tratamiento (figuras 3E-3H), aproximadamente al mismo nivel.
En el estudio basal, se identifica una masa hiliar izquierda, levemente hiperintensa en T2-STIR (figura 3A; asterisco), de 55 x 40 mm, con
bordes espiculados, provocando atelectasia del parénquima distal, que llega a contactar con la pleura existiendo infiltración de la misma. Pre-
senta restricción en difusión (ADC= 1,6 x 10 -3 mm2/s; figuras 3B-3D). En el control post–tratamiento efectuado 4 meses después se constata
una reducción significativa del tamaño de la lesión tumoral (20 x 13 mm) así como disminución de su comportamiento restrictivo (ADC= 2,12
x 10 -3 mm2/s), compatibles con respuesta parcial (figuras 3E-3H; flechas).
Los incrementos del ADC se han relacionado con buena res- a la PET/TAC para en la estadificación prequirúrgica de la afec-
puesta a diferentes modalidades terapéuticas.12 Datos preli- tación ganglionar medastínica e hiliar en pacientes con NSCLC,
minares sugieren que el ADC puede discriminar entre sujetos demostrando una sensibilidad similar y una especificidad signifi-
respondedores y no respondedores tras un primer ciclo de cativamente mayor.18 Sin embargo, la interpretación conjunta de
quimioterapia en cáncer de pulmón avanzado, evidencián- estas dos modalidades diagnósticas incrementa la detección de
dose diferencias significativas en la supervivencia libre de adenopatías metastásicas en pacientes con NSCLC.19
progresión y supervivencia total entre dichos grupos.13 Ade-
más, la DWI tiene un papel potencial en la predicción de la
respuesta terapéutica en pacientes con NSCLC sometidos a DWI en mediastino
quimioradioterapia, superior a las secuencias dinámicas tras La DWI y la medición del ADC han demostrado su utilidad
gadolinio (DCE – MRI) y a PET/TAC.14 Las lesiones pulmona- en la diferenciación entre las adenopatías benignas y metastá-
res malignas sometidas a ablación con radiofrecuencia guiada sicas. La utilización de un valor umbral de ADC de 1,85 x 10 -3
por TAC con respuesta precoz positiva postratamiento, de- mm2/s optimiza la diferenciación entre ambos tipos de adeno-
muestran un incremento precoz del ADC tras el mismo.15 patías (con 83,9%, 96,4%, 71,4%, 95,2%, 77,1% de precisión
diagnóstica, sensibilidad, especificidad, valores predictivos ne-
Papel de la DWI en la estadificación del gativo y positivo -VPN y VPP- respectivamente) con un área
carcinoma de pulmón bajo la curva de 0,98, a pesar de no existir diferencias significa-
tivas entre ambas. Por ejemplo, en una serie reciente, el ADC
El papel de la DWI en la estadificación local (T) de la lesión medio de las adenopatías metastásicas era 1,06 ± 0,3 x 10 -3
pulmonar maligna no se ha estudiado hasta la fecha. Sin embargo, mm2/s por 2,39 ± 0,7 x 10 -3 mm2/s de las adenopatías benig-
en la evaluación de la afectación ganglionar (N) del NSCLC se ha
nas.11 Por el contrario, las adenopatías metastásicas de las neo-
documentado un incremento de la precisión respecto a la PET/
plasias esofágicas presentan un ADC significativamente mayor
CT, debido a una menor sobrestadificación y reducción en la tasa
que las de origen benigno, a pesar de existir un solapamiento
de falsos positivos.16 Además, existe una relación inversa entre el
de dicho parámetro entre ambas. Esto probablemente guarda
ADC y el standardized uptake value (SUV) máximo en la PET/CT.17
relación con la presencia de necrosis intratumoral.4
Sin embargo, la precisión diagnóstica de las secuencias DWIBS
es menor comparada a la PET/TAC en la estadificación ganglionar También se han referenciado resultados prometedores
de la neoplasia pulmonar.10 Además, la secuencia STIR ha demos- acerca del papel de la DWI en la caracterización de masas
trado mayor sensibilidad y precisión diagnóstica en esta tarea.4 mediastínicas (Fig. 4). Por ejemplo, aplicando un valor um-
Por ello, se ha propuesto a la DWI como una alternativa fiable bral de ADC de 1,56 x 10 -3 mm2 /s se obtuvo una precisión
Figura 4: Mujer de 20 años que se realiza RM torácica para evaluación de masa mediastínica anterior. En el compartimento anterior del
mediastino se observa una masa de 8,2 x 5,6 x 6,1 cm, hiperintensa y heterogénea en secuencias densidad protónica TSE orientadas en
los planos axial y coronal (asteriscos; figuras 4A y 4B, respectivamente), que ocupa el espacio prevascular, contactando con el pericardio
y grandes arterias, a las que no infiltra. En el mapa de ADC (figura 4C) y en el estudio de difusión (figura 4D; valores b: 0,100, 400 y 900 s/
mm2), se aprecia un comportamiento restrictivo de la lesión, mostrando un ADC= 1,1 x 10 -3 mm2/s (flechas blancas; figuras 4C y 4D). Dichos
hallazgos corresponden con un timoma no invasivo.
diagnóstica, sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y área bajo los derrames pleurales exudativos muestran menores valores
la curva de 95%, 96%, 94%, 94%, 96% y 0,94 en la dife- ADC que los transudativos, con una sensibilidad y especifici-
renciación entre tumores mediastínicos benignos versus ma- dad del 90,6% y 85% respectivamente, para un valor umbral
lignos, excluyendo aquellos con contenido puramente quís- de 3,38 x 10 -3 mm2 /s (Fig. 5). 21 De hecho los exudados son
tico.20 Además se constató una diferencia significativa entre más hiperintensos que el músculo en secuencias de difu-
tumores mediastínicos malignos bien y mal diferenciados. El sión con valores b altos, mientras que los trasudados tien-
linfoma demuestra característicamente los valores ADC más den a ser isointensos.4; 22
bajos, aunque existe cierto solapamiento con el carcinoma
Se ha demostrado el papel de la DWI en la diferenciación en-
broncogénico y el timoma.4 tre lesiones pleurales benignas y malignas, debido al mayor
La secuencia DWIBS también ha demostrado su utilidad, es- componente celular e hipervascularización de éstas últimas
pecialmente durante la estadificación inicial del linfoma, en estu- (Fig. 5). Aplicando un umbral de ADC de 1,52 x 10 -3 mm2/s se
dios de RM-CC, siendo comparable su precisión diagnóstica a las obtiene una sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica
obtenidas tanto con CT como con equipos híbridos de PET/TAC.4 de 71,4%, 100% y 87,1%, respectivamente.23 Además ayuda a
corregir casos indeterminados y fuentes potenciales de falsos
positivos de la PET/TAC, como los causados por alteraciones
DWI en la caracterización de lesiones pleurales pleurales inflamatorias o tras pleurodesis con talco.4
Según algunos autores, la DWI podría tener un papel en la Existen tres tipos de mesotelioma pleural maligno (MPM):
caracterización no invasiva de derrames pleurales. De hecho, epitelioide, sarcomatoide y bifásico o mixto. Algunos autores
Figura 5: Paciente de 34 años con diagnóstico previo de carcinoma de lengua. Secuencias T2 TSE sagitales derechas a 3 niveles, demuestran una
masa hiliar derecha de 34 x 39 x 45 mm, isointensa respecto al músculo en secuencia potenciada en T2 TSE sagital (figura 5A; asterisco blanco)
en relación con conglomerado adenopático. Además, se identifica un engrosamiento del intersticio axial, bronquiectasias cilíndricas bilaterales de
predomino en lóbulos inferiores, así como un patrón septal periférico y subpleural irregulares (flechas blancas gruesas). En la secuencia DWIBS
(valor b: 800 s/mm2 y mapa de ADC; figuras 5D y 5E), y T1 THRIVE post-gadolinio (figura 5F), se aprecia un realce y restricción a la difusión tanto
de la pleura como del pericardio (flechas blancas finas), con derrame pleural bilateral loculado transudativo (ADC= 5,7 x 10 -3 mm 2/s; asteriscos
negros), asociado. Además, el conglomerado adenopático hiliar muestra restricción en secuencias de difusión (figuras 5D, asterisco blanco).Todo
ello guarda relación con una afectación metastásica mediastínica, pleural y pericárdica, con linfangitis carcinomatosa asociada.
han reseñado la importancia de la diferenciación entre dichos la modificación de una secuencia convencional de difusión
tipos histológicos en la estadificación, en concordancia con Stejskal - Tanner eco de espín con sincronización cardíaca en
la resectabilidad de la lesión y la afectación ganglionar. 24 De diástole, con el fin de reducir el artefacto de movimiento del
hecho, dicha diferenciación es importante en cuanto al pro- ventrículo izquierdo y la consiguiente destrucción de la se-
nóstico dispar entre MPM de estirpe epitelioide versus no ñal de difusión. Se debe incrementar al máximo el gradiente
epitelioide.4 En un grupo de 57 pacientes con MPM utilizando durante la adquisición de la señal de difusión y disminuir al
una RM de 3 Tesla, Gill y colaboradores demostraron valores mínimo posible el tiempo de eco; aproximadamente a 40 ms.
ADC menores para el MPM sarcomatoide (0,99 ± 0,07 x 10 -3 Actualmente, el valor b máximo aplicable a esta secuencia
mm2 /s) en comparación con el epitelioide (1,31 ± 0,35 x 10 -3 es de 300 s/mm2. Para disminuir los artefactos respiratorios
se puede utilizar secuencias en apnea o con sincronización
mm2 /s), existiendo un solapamiento de los ADC del MPM bi-
respiratoria.4
fásico con el resto de subtipos. En la misma serie, de forma
sorprendente, dos placas pleurales benignas mostraron valo- Es una secuencia que permite la detección de edema
res ADC significativamente menores a los obtenidos para los miocárdico en pacientes con infartos agudos de miocardio,
diferentes tipos de MPM. 25 apreciándose niveles de ADC menores en el miocardio daña-
do respecto al sano. Además, permite diferenciar el miocardio
viable del necrótico, siendo normal la señal de difusión en in-
DWI del corazón fartos crónicos.4, 27 Recientemente se ha publicado la utilidad
Debido a los recientes avances introducidos tanto en la de la DWI con valor b bajo (50 s/mm2) en la detección del
adquisición de la señal de resonancia como en la mejora del edema miocárdico focal y extenso en pacientes con miocar-
hardware, han permitido la aplicación de la DWI en la carac- ditis. En comparación con el T2 – STIR y aplicando un umbral
terización del miocardio patológico. 26 Para ello se requiere óptimo de ADC de 1.62 x 10 -3 mm2 /s se referencia una sensi-
Figura 6: Varón de 28 años con antecedente personal de cardiopatía isquémica que ingresa por sospecha de miopericarditis. Secuencias T2 STIR
(figura 6A), realce tardío tras gadolinio (figura 6B), difusión con valor b:300 s/mm2 (figura 6C) y mapa de ADC (figura 6D), todas ellas orientadas en eje
corto, donde se observa una edema miocárdico focal apreciado en la cara anterolateral e inferior medioventricular en secuencias T2 STIR (flechas
blancas; figura 6A) y difusión, con un ADC= 1,58 x 10 -3 mm 2/s (flechas blancas; figura 6C y 6D), y con realce tardío focal subepicárdico en cara lateral
medioventricular (flechas blancas; figura 6B), todo ello compatible con miocarditis aguda. El estudio se realizó en un equipo de 3T, lo que justifica la
distorsión de la pared lateral del VI en la secuencia de DWI.
bilidad, especificidad y precisión diagnóstica de 92%, 100% y se ha implementado en el estudio y monitorización de los
95% respectivamente (Fig. 6). 28 cambios miofibrilares desde el daño miocárdico agudo hasta
el infarto crónico.4, 26
La imagen tensor de difusión (Diffusion Tensor Imaging;
DTI) ha permitido un mejor conocimiento de la organización
tridimensional, y por ende de la fisiología, de las fibras mio- CONCLUSIONES
cárdicas. A pesar de su gran dificultad técnica, algunas se-
ries han demostrado que se trata de una técnica aplicable in Gracias a los avances en pos de una mayor rapidez de
vivo tanto en animales como humanos y se ha investigado adquisición de la señal de resonancia magnética, mejora de
su papel en pacientes con infarto de miocardio, constatán- los gradientes de resonancia y otras implementaciones en el
dose un incremento del ADC y disminución de la anisotropía hardware, la RM torácica en general y la DWI en particular,
fraccional (Fraccional anisotropy; FA) tras un periodo tempo- han constatado un papel potencial diagnóstico y pronósti-
ral medio de 26 días tras el evento isquémico.4, 26, 29 También co en la valoración de la patología torácica. Las principales
limitaciones vienen derivadas de la ausencia de validación nopathy with diffusion-weighted imaging. Magn Reson
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rapy in advanced lung cancer with diffusion-weighted
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rEsoNaNCIa maGNétICa
DIfusIÓN EN mama 6
y GINECoLoGÍa
Joaquim Barceló Obregóna, b,c*, Joan Carles Vilanova Busquetsa, b, c,
Anna Pérez de Tudela i Rodríguezb, Maria Boada Ordisa,c
a.
Unidad de Resonancia Magnética, Clínica Girona, Girona, España
b.
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Santa Caterina, Salt, Girona, España
c.
Departamento de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Girona, Girona, España
RESUMEN: predictivo negativo (VPN), pero con una especifidad (E) mo-
derada (67-92%) debido a que lesiones benignas se pueden
La resonancia magnética (RM) de mama y pelvis es una comportar como malignas, dando lugar a falsos positivos. 2-4
técnica que juega un papel fundamental en el manejo de la Esta dificultad se intenta subsanar mediante la búsqueda
patología mamaria y ginecológica. de nuevas aplicaciones y secuencias que puedan incrementar
La imagen de difusión (RM-D) aporta información comple- la E y el valor predictivo positivo (VPP), entre las cuales se
mentaria a las secuencias convencionales, a la mamografía encuentra la imagen de difusión (RM-D).
y ecografía, habiendo demostrado su utilidad en diferentes La RM-D es relativamente una nueva técnica de imagen
situaciones clínicas como la caracterización y detección de funcional que detecta diferencias en el movimiento brownia-
las distintas patologías, así como en la predicción y monitori- no de las moléculas de agua en los tejidos, ofreciendo un aná-
zación de la respuesta tumoral al tratamiento neoadyuvante. lisis cualitativo y cuantitativo de su difusión según las caracte-
El objetivo de este artículo es mostrar una revisión y ac- rísticas estructurales intrínsecas de los mismos (celularidad e
tualización de la técnica de difusión en RM y sus aplicaciones integridad de las membranas celulares).1,2,5,6
clínicas más frecuentes en la mama y ginecología. Debido a esta capacidad, la RM-D es útil en distintos es-
cenarios clínicos como son la caracterización entre lesiones
Palabras clave: benignas y malignas, la detección tumoral, la predicción y
monitorización en la respuesta terapéutica y el seguimiento
Resonancia magnética; Difusión; Cáncer mama; Resonancia
posquirúrgico para detectar recidivas.
magnética funcional de la pelvis; Coeficiente de difusión aparente.
Este artículo pretende realizar una revisión y actualización
Key words: Magnetic resonance Imaging; Diffusion Im-
de la RM-D en la mama y ginecología para el manejo de las
aging; Breast cancer; Functional pelvic MRI; Apparent diffu-
patologías mas frecuentes.
sion coefficient.
INTRODUCCIÓN: TÉCNICA Y PRINCIPIOS DE

INTERPRETACIÓN:
Actualmente la resonancia magnética (RM) de mama y
pelvis ha logrado convertirse en una técnica de primera línea La RM-D es una técnica de adquisición rápida, que no irra-
en el manejo de la patología mamaria y ginecológica.1 dia, sin uso de contraste exógeno y que está disponible en
todos los equipos de RM de alto campo.
La RM convencional con contraste intravenoso evalúa
principalmente la morfología y cinética de captación, obte- Respecto a la mama, variaciones pequeñas (5,5%) en el
niendo en las lesiones malignas de la mama una alta sensibi- ADC (acrónimo en inglés “Apparent Diffusion Coefficient”,
lidad (S) (89-100% en el carcinoma invasivo) con un alto valor coeficiente de difusión aparente) durante la fase final del ci-

Joaquim Barceló Obregón E-mail: jbarcelo@cetir.es
clo menstrual han sido constatadas por algunos autores en Para evitar errores de interpretación se recomienda la su-
el tejido fibroglandular normal debido al edema estromal. El perposición de las imágenes morfológicas con las funciona-
valor del ADC del tejido fibroglandular normal oscila entre les (con los mapas paramétricos del ADC y las imágenes de la
1,51-2,37 x 10 -3 mm2 /s.7 RM-D), así como valorarlas conjuntamente con las imágenes
de la ecografía y mamografías. El uso de histogramas refleja
En pacientes premenopáusicas se recomienda realizar la
mejor la heterogeneidad del tumor.1,2
prueba de RM de mama entre el dia 5 y 12 del ciclo menstrual
y en posmenopáusicas suspender el tratamiento hormonal
sustitutivo durante 6-8 semanas. Durante la segunda sema- APLICACIONES EN LA MAMA
na del ciclo el ADC es ligeramente menor debido al reducido
contenido de agua de la mama.1,2
Diferenciación entre lesiones benignas y
Rubesova et al 8 no obtuvieron diferencias significativas en malignas
el ADC de las lesiones estudiadas con RM-D antes y después
de administrar gadolinio, pero es preferible realizar la adquisi- Existen numerosos estudios publicados que demuestran
ción de la RM-D antes del gadolinio para evitar problemas o diferencias significativas en el ADC entre lesiones benignas y
efectos no deseados en la interpretación de los resultados. malignas.1-8,11,12 Tabla 1. En las malignas generalmente el ADC
es menor que en las benignas debido básicamente a un au-
En RM-D se utiliza una secuencia EPI (spin echo-single shot mento de la celularidad con integridad de membranas conser-
echo planar image), que tanto en mama como en pelvis es pre- vadas que conlleva una restricción de la difusión del agua in-
ferible realizarla en el plano axial, con supresión selectiva espec- tersticial. Tsushima et al 13 en un metanálisis demuestra una S
tral de la grasa, y con técnicas en paralelo para reducir artefac- y E de la técnica del 89% y 77% respectivamente (Fig. 1 y 2).
tos. Algunos autores también añaden en la pelvis el plano sagital
y oblicuo coronal siguiendo el eje longitudinal del útero.1,2,9,10,11 Dependiendo del umbral de corte elegido varía la S y E de
la RM-D.2,5,6,14 En general cuanto más bajo sea el umbral, la E
El valor b óptimo no ha sido aún consensuado y según la aumenta y la S disminuye. Según Marini et al 15 con un umbral de
literatura varía entre 500 y 1500 s/mm2, aunque los valores 1,1 x 10 -3 mm2/s la S es del 80% y la E del 81%, pero si el umbral
más utilizados son entre 600 y 800 s/mm2 en mama y entre es de 1,31 x 10 -3 mm2 la S es del 100% y la E del 67%. Tabla 2.
800 y 1000 s/mm2 en la pelvis.1,9,10,11
Partridge et al 16 muestran que con factor b de 0 y 600
Según Kuroki y cols. en la mama el contraste óptimo entre s/mm2, y aplicando un umbral de corte de 1,8 x 10 -3 mm2 /s,
cáncer y tejido normal se consigue con un factor b de 1000 en la RM-D la S fue del 100% con un VPP del 47% vs el 37%
s/mm2, pero se reduce la S para pequeñas lesiones debido a para la RM estándar con contraste endovenoso, con lo cual
la baja relación señal/ruido junto a la poca resolución espacial
concluyen que, se podría haber evitado el 33% de las biop-
propia de la técnica.12
sias en lesiones benignas sin dejar de detectar ningún cáncer.
La E (diferenciar entre benignidad y malignidad) no se ve En este estudio la RM-D incrementa el VPP de forma similar
afectada según el valor b, pero sin embargo el valor de corte tanto en captaciones tipo masas como en no masas.
de ADC elegido como umbral (“cut-off”) sí varia dependiendo
Lo et al 4 , en un equipo de 3T, objetivan que con un umbral
del valor b. Tampoco se mejora la E realizando múltiples fac-
de corte ADC de 1,2 x 10,3 mm2, la S/E para la RM con con-
tores b, por lo que se considera razonable utilizar sólo dos.1,2,12
traste dinámico, imagen de difusión (valoración cualitativa) y
Se debe evitar colocar la región de interés (ROI) en zonas ADCC (valoración cuantitativa), fue de 95%/91%, 95%/63%
necróticas, quísticas, hemáticas y fibróticas.1,2,11 y 90%/91% respectivamente. Varios autores demuestran
Resultados publicados del ADC entre lesiones benignas y malignas de mama

Autor MEDIA ADC (x 10-3 mm2/s)
LESIONES BENIGNAS LESIONES MALIGNAS
Guo et al 5
1,57 ± 0,23 0,97 ± 0,2
Woodhams et al6 1,51 ± 0,06 1,12 ± 0,24
Marini et al15 1,48 ± 0,37 0,95 ± 0,18
Pereira et al 14
1,50 ± 0,34 0,92 ± 0,26
Tozaki et al 25
1,19 ± 0,42 0,73 ± 0,24
Barceló et al2 1,60 ± 0,52 1,12 ± 0,25
KuroKi et al3 1,48 ± 0,45 1,02 ± 0,23
Rubesova et al 8
1,51 ± 0,06 0,96 ± 0,02
Tabla 1. Abreviatura: ADC, coeficiente de difusión aparente
Resonancia Magnética difusión en MaMa y ginecología 69
Figura 1: Carcinoma ductal infiltrante de alto grado. A y B) En el estudio dinámico postcontraste se visualiza en
la mama derecha una tumoración sólida mal definida con curva tipo 3 en el mapa en color. C) En la imagen de
difusión la lesión es hiperintensa. D) En el mapa paramétrico del ADC con escala de colores, la lesión muestra un
ADC de 1,1 x 10 -3 mm2/s (color verde) debido a la restricción de la difusión del agua.
Figura 2: Fibroadenoma mama izquierda. A) En corte axial en difusión se aprecia una pequeña tumoración sólida
bien delimitada e hiperintensa. B) En el mapa paramétrico del ADC en escala de grises la lesión es hiperintensa
dado que no existe restricción de la difusión. C) En el mapa paramétrico del ADC en color la lesión es roja ya que
el valor es de 2,043 x 10-3 mm 2.
umbral de corte publicado del ADC para distinta sensibilidad y especificidad en la mama
Autor UMBRAL ADC (x 10-3 mm2/s) S (%) E (%)

Guo et al 5
1,30 93 88
Woodhams et al 6 1,60 93 46
Marini et al 15 1,10 80 81
Pereira et al 14 1,24 92 96
Tozaki et al 25 1,13 97 56
Barceló et al 2 0,95 52 100
Lo et al 4 1,20 90 91
Yabuuchi et al 18 1,10 92 86
Rubesova et al 8 1,13 86 86
Tabla 2. Abreviaturas: ADC, coeficiente de difusión aparente; S, sensibilidad; E, especificidad
que añadiendo la RM-D a la RM estándar se mejora la E en mente mayor que en el infiltrante (pero menor que las benig-
un 13,5%, pasando del 75,7% al 89,2%17. Yabunchi et al 18,19 nas), debido a su distribución celular en el interior del ducto y
obtienen una S del 92% y una E del 86% en la caracteriza- a una menor densidad celular.1,3,6 Otros autores no encuentran
ción de lesiones con captación de contraste tipo masas, las diferencias significativas.2
cuales tienen un ADC menor que las lesiones tipo no masas
En la RM-D los falsos negativos publicados son: el carci-
(ej. Carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar), posiblemente
noma mucinoso (sobretodo el puro) debido a la mucina y la
causado por la interposición de tejido glandular normal y grasa
baja celularidad, los tumores con necrosis, el tumor filoides
en el interior del área de captación.
maligno, carcinoma apocrino, carcinoma micropapilar, car-
Existen diferentes valores del ADC según el subtipo histo- cinoma escirro, carcinomas intraductales, o los carcinomas
lógico. Así el ADC en el carcinoma intraductal es significativa- invasivos con poca densidad celular y bien diferenciados.1-8,11
Figura 3: Carcinoma ductal infiltrante de alto grado con buena respuesta a la quimioterapia. En la fila superior se aprecia la tumoración sólida de mama
derecha antes del tratamiento con quimioterapia neoadyuvante. En A) se aprecia la captación del contraste con curva tipo 2 en el mapa en color, en B)
la imagen es hiperintensa en difusión y en C) el mapa paramétrico del ADC muestra un color verde en la lesión con un valor de 1,08 3 x 10 -3 mm 2. En la
fila inferior, las imágenes después de un ciclo de quimioterapia neoadyuvante. En D) la tumoración no disminuye de tamaño pero muestra una falta de
captación (perfusión) del contraste y con una buena respuesta a la quimioterapia ya que la lesión ahora es hipointensa en difusión (E) y con un valor
del ADC de 1,75 3 x 10 -3 mm 2 (F). La tumoración presentó una remisión completa al finalizar los ciclos de quimioterapia.
Entre los falsos positivos se encuentran: la hiperplásia Otros investigadores muestran un ADC más alto en los cánce-
ductal con atípias, el papiloma, la adenopatía intramamaria, el res triples negativos que en otros subtipos de cáncer invasivo (RE
adenoma, hematomas, mastitis, abscesos, quistes hemorrá- positivos y HER 2 positivos) con unos valores de 1,03; 0,89 y 0,84
gicos o con alto contenido proteico, ductos rellenos de mate- x 10 -3 mm2/s respectivamente.22
rial espeso o sangrado, algún fibroadenoma y la enfermedad
fibroquística (por la alta densidad celular y reacción inflamato- Detección tumoral
ria que pueden disminuir el ADC).1-8,11
Patridge et al 23, demuestran que en la mayoría de carcino-
Existe una correlación inversamente proporcional entre mas ocultos a la mamografía y clínica, son visibles e hiperin-
el valor del ADC y el índice de proliferación celular (Ki-67) y tensos en la RM-D, con un VPN del 98% utilizando un umbral
el grado nuclear (GN). Los tumores con Ki-67 elevado y GN de 1,6 x 10 -3 mm2 /s.
alto, muestran un ADC inferior que aquellos con menor Ki-67
y GN.20 Estos resultados se explican por el aumento de mi- Yabauchi et al 24 en pacientes con cáncer de mama no pal-
tosis y densidad celular, que traduce una mayor agresividad pable y asintomáticas, observó que empleando la RM-D junto
tumoral y consecuentemente un ADC menor. También se ha con secuencias T2, se obtiene una S algo menor que con la
publicado que ADC bajos están asociados con tumores más RM estándar con contraste dinámico pero superior a la mamo-
grandes y con metástasis ganglionares. 20 grafía. Por tanto la RM-D podría ser una alternativa atractiva y
rápida con una alta S, para evitar el uso de contraste endoveno-
Hay artículos que demuestran diferencias significativas
so en pacientes de alto riesgo que precisan una RM de cribaje.
entre el ADC según los distintos marcadores inmunohistoquí-
micos de los tumores. Así, los valores del ADC fueron más Otros autores publicaron que el 20% de las lesiones ma-
altos en receptores estrogénicos (RE) negativos que en los lignas identificadas con RM estándar con contraste no son
positivos (1,11 vs 1,05 x 10 -3 mm2 /s). El valor más elevado del visualizadas con RM sin contraste y con RM-D. 24 Tozaki et
ADC fue para los HER 2 positivos (1,19 x 10 -3 mm2 /s).21 al 25 publicaron que el 32% de los carcinomas intraductales
Figura 4: Adenocarcinoma endometrial. A) axial T2 con supresión de grasa donde se aprecia un engrosamiento focal sólido hiperintenso del
endometrio pero con dificultad para precisar si hay o no infiltración del miometrio. B) En las imágenes de difusión se muestra una lesión hiperin-
tensa con infiltración del miometrio de más del 50%, estadio 1B, como después se confirmó en la pieza quirúrgica. C) Mapa paramétrico del ADC
en escala de grises mostrando la lesión hipointensa con un ADC de 0,7 3 x 10 -3 mm2 debido a la restricción de la difusión. D) Mapa paramétrico
del ADC en escala de color en el cual la lesión es verde-azul indicativo de valores bajos.
con captación del tipo no masas, no son detectados en la Cáncer de cérvix

RM-D (por lo que se trata de falsos negativos de esta técni-
ca). Posiblemente estos datos se mejoren en el futuro con Los tipos histológicos mas comunes son el escamoso (80-
equipos de 3Teslas o superiores, con mejor relación señal/ 90%) y el adenocarcinoma (5-20%), que se originan de una
ruido y resolución espacial. lesión premaligna en la unión escamocolumnar y el diagnós-
tico suele ser clínico mediante exploración física y biopsia.10
El virus del papiloma humano es el principal agente causal.
Predicción y monitorización de la respuesta al
tratamiento En las secuencias potenciadas en T2 la señal del tumor
suele ser más alta que el estroma cervical normal. En la es-
La RM-D puede detectar cambios precoces en el interior tadificación y planificación del tratamiento las secuencias T2
del tumor tras el primer ciclo de quimioterapia neoadjuvante en ocasiones sobreestiman el tamaño de la lesión debido al
antes de que se produzcan cambios morfológicos (RECIST) edema y/o inflamación peritumoral, por lo que la RM-D es
y de captación del contraste, obteniéndose una elevación muy útil en la delimitación exacta de los bordes tumorales
mayor del ADC en pacientes que presumiblemente conse- ya que tiene una alta resolución de contraste 9,10,33 (Fig. 5).
guirán una respuesta completa comparado con el ADC de
aquellos pacientes en los que habrá enfermedad residual. Según MC Veigch et al, el valor ADC en el cáncer de cér-
Así pues, la elevación del ADC indica una buena respuesta al vix fue de 1,09 ± 0,2 x 10 -3 mm2 y por tanto inferior al tejido
tratamiento, y se relaciona con lisis, destrucción celular, pér- cervical normal que fue de 2,09 ± 0,46 x 10 -3 mm2 /s.34
dida de la integridad de membranas y aumento del espacio Tras la quimioterapia y/o radioterapia neoadyuvante, el
intersticial, que contribuyen a un aumento en la movilidad y cáncer de cérvix localmente avanzado con buena respuesta
difusión del agua. 26 (Fig. 3) logra reducir e incluso alcanzar valores normales del ADC an-
tes de la reducción del tamaño tumoral y esto es debido a la
Los tumores con valores ADC bajos en la RM-D previa al
apoptosis celular. Por tanto la RM-D es una técnica funcional
tratamiento, responden mejor a la quimioterapia que los tumo-
muy prometedora en la monitorización y predicción de la res-
res con ADC altos, posiblemente porque estos últimos son tu-
puesta al tratamiento.10, 35
mores necróticos, hipóxicos y pobremente perfundidos, y por
tanto menos sensibles a la quimioterapia endovenosa.27 En cambio la secuencia T2 es poco específica (22-38%)
debido a que el edema, la inflamación y la necrosis postra-
Woodhams et al 28 publicaron que en la RM-D existe una
tamiento también elevan la intensidad de señal simulando
precisión del 96% para detectar lesión tumoral después de la
tumor. El estudio dinámico con gadolinio mejora la E (67%)
quimioterapia neoadyuvante en comparación con el 89% de
pero los cambios en la perfusión son más tardíos que las de
la RM con contraste endovenoso.
la difusion. 9,10,35
APLICACIONES EN GINECOLOGÍA Leiomiomas y sarcomas uterinos

La mayoría de leiomiomas contienen colágeno y músculo
Cáncer de endometrio liso, por lo que son hipointensos en T2 y bien definidos. En la
RM-D son hipointensos debido al “efecto T2 blackout” (pér-
Es la neoplasia ginecológica más frecuente, típicamente dida de señal en T2), es decir son hipointensos en la imagen
ocurre en mujeres posmenopáusicas y se suele presentar de difusión debido a la hipointensidad en T2.
como un sangrado uterino. En el 90% de los casos se trata
de adenocarcinomas (70%).10 Los leiomiomas degenerados pueden mostrar alta señal en
T2 y baja señal en difusión (ADC alto) debido a la gran can-
En la RM convencional (sobretodo T2), en ocasiones el tidad de agua y edema que contienen, pero los leiomiomas
cáncer es indistinguible del miometrio normal, pero la RM-D celulares (altas densidades celulares por células de músculo
valora y delimita con más precisión la extensión exacta del liso compactas con poco o nada de colágeno) pueden ser indis-
tumor en profundidad ya que el tumor es hiperintenso y el tinguibles de los sarcomas dado que ambos frecuentemente
miometrio hipointenso. 9,10 Según algunos autores esta pre- presentan alta señal en T2 y difusión con valores ADC bajos.9,36
cisión es incluso mayor que las secuencias con contraste
endovenoso. 29 (Fig. 4) Takeuchi et al. publicaron que los tumores malignos
(sarcomas) tienen un ADC significativamente inferior (0,79
En RM-D tanto el endometrio normal como el cáncer en- ± 0,26 x 10 -3 mm2) que los leiomiomas benignos (1,51 ±
dometrial son hiperintensos, pero en el primero el valor medio 0,33 x 10 -3 mm2), que los leiomiomas degenerados (1,6 ±
del ADC es de 1,31 ± 0,11 y el del segundo de 0,77 ± 0,12 x 0,3 x 10 -3 mm2) y que los leiomiomas celulares (1,18 ± 0’16
10 -3 mm2 /s. El ADC del miometrio normal es de 1,52 ± 0,21 x x 10 -3 mm2), por lo que el ADC ayuda a diferenciar benigni-
10 -3 mm2 /s.10,30 dad de malignidad. 37
KilicKesmez et al proponen un umbral de corte de 1,053
mm2/s ADC para diferenciar lesiones benignas y malignas, con Tumores ováricos
una S, E y precisión de 95,8, 94,5 y 94% respectivamente.31
Respecto a los tumores ováricos, la RM-D y el correspon-
Respecto al grado histológico, los tumores de alto grado a diente ADC, no son útiles para distinguir entre tumores benig-
menudo muestran un ADC más bajo que los de bajo grado.32 nos y malignos, tanto en los quísticos, como en los sólidos y
Figura 5: Carcinoma escamoso de cérvix. A y B) Secuencias potenciadas en T2 en sagital y coronal donde se visualiza en cérvix uterino
una tumoración sólida con un diámetro máximo de 5,4 cm infiltrando los parametrios de forma bilateral. C) En la imagen de difusión la
tumoración es hiperintensa. D) En el mapa paramétrico en color del ADC, la lesión muestra un valor disminuido de 1,05 3 x 10 -3 mm2indi-
cando restricción de la difusión.
en los complejos debido a la gran variabilidad y heterogenei- Diseminación peritoneal

dad de sus componentes (Fig. 6).
La cavidad peritoneal es un lugar frecuente de disemina-
Por un lado, la mayoría de tumores ováricos malignos y ción metastásica y de recurrencia tumoral, especialmente del
las masas quísticas ováricas benignas que contienen sangre cáncer de ovario.9,10 La capacidad multiplanar de la RM tiene
(endometriomas), grasa y sustancias queratinoides (terato- la ventaja de detectar siembras subdiafragmáticas.
mas quísticos maduros) o pus (abscesos), pueden mostrar
alta intensidad en las imágenes de difusión y un valor bajo En el análisis cualitativo de la RM-D los implantes son hi-
de ADC. Pero, por otro lado, algunas lesiones malignas no perintensos y en el cuantitativo tienen un valor de ADC bajo.
son hiperintensas en difusión (adenocarcinoma seroso, zonas Fujii et al. demostraron que la RM-D tiene una alta S (90%)
sólidas del adenocarcinoma de células claras) y algunos be- y E (95’5%) en la evaluación de la diseminación peritoneal,
nignos (adenoma mucinoso, endometriosis polipoidea) pue- detectando implantes de hasta 5 mm de tamaño, siendo los
den presentar hiperintensidad en difusión. Además existe una resultados iguales o superiores que los obtenidos con TC o
superposición de valores del ADC, no existiendo diferencias
RM estándar con contraste endovenoso.9, 39
significativas entre lesiones benignas y malignas con RM-D.
Lo mejores parámetros para caracterizar y diferenciar benigni- Estas técnicas permiten determinar con precisión la loca-
dad de malignidad es la RM estándar con secuencias T1, T2 y lización de los implantes, de tal manera que la cirugía y/o la
T1 con supresión de grasa9,10, 38 biopsia estén bien dirigidas.
Figura 6: Cistoadenocarcinoma de ovario. A y B) Secuencias potenciadas en T2 en sagital y axial supresión grasa, apreciándose una gran
tumoración pélvica lobulada y bien delimitada, heterogénea, hiperintensa en T2, con zonas quísticas y sólidas. C) En difusión en el plano axial, en
las zonas sólidas del tumor la lesión es hiperintensa. D) En el mapa paramétrico ADC en color se confirma una restricción de la difusión en las zonas
sólidas con un ADC de 0,87 3 x 10 -3 mm 2, pero no en las quísticas. E y F) Adenopatias paraaórticas metastásicas aumentadas de tamaño y con
restricción de la difusión, siendo hiperintensas en la imagen de difusión y verdes en mapa ADC en color con un valor de 1,06 x 10 -3 mm 2 (flechas).
Evaluación de adenopatias de forma importante se produce una necrosis hemorrági-

ca, observándose un engrosamiento de las paredes y del
La presencia de adenopatías metastásicas es de gran im- contenido interno de ovario, trompas o del tumor quístico
portancia en pacientes con cánceres ginecológicos, influyendo torsionado, sin captación del contraste, con hiperintensidad
de forma significativa en la estadificación, cirugía y pronóstico. heterogénea en difusión y valor bajo del ADC, debido a la
Con los criterios morfológicos utilizados hasta ahora (10 necrosis y los coágulos.42
mm en el eje corto), tanto la RM como el TC tienen una varia-
La RM-D no es útil para diferenciar entre torsión tubárica,
ción de sensibilidad entre el 24-73%.
hematosalpix y abscesos tuboováricos.
En la RM-D tanto los ganglios negativos (benignos) como
Abscesos tuboováricos: Es una complicación tardía de la
las metastásicos muestran hiperintensidad y valores bajos
enfermedad inflamatoria pélvica con producción de abscesos y
de ADC, debido a la alta celularidad de ambos, por lo que no
procesos inflamatorios en trompas y ovarios. Los abscesos se
es una técnica útil para incrementar la especifidad, pero sí
presentan con señal alta o intermedia en T2, hiperintensidad en
permite identificar más ganglios pequeños con respecto a la
difusión y valores bajos del ADC, debido al material viscoso, ma-
RM estándar sobretodo en valores b altos, evitando exten-
cromoléculas y la alta concentración de proteínas del pus.43
sas linfadenectomías. 9,40
Chen et al 41 demuestra que el valor de ADC en ganglios me-
tastásicos es significativamente menor que en ganglios hiper- CONCLUSIÓN
plásicos con un ADC de 1,04 mm2/s frente a 1,28 x 10 -3 mm2/s.
Usando un umbral de corte ADC de 1,15 x 10 -3 mm2/s obtiene En la patología de mama y ginecológica, la RM-D es una téc-
una S de 83,3%, una E de 74,7% y una precisión de 78,4%. nica no invasiva que aporta información funcional adicional útil so-
Combinando criterios morfológicos y funcionales se logra bre la microestructura de los tejidos. Debe de interpretarse junto
incrementar la S y la E de la RM. a la clínica, las imágenes morfológicas y dinámicas de la RM es-
tándar y con otras pruebas diagnósticas para no cometer errores.
Otras lesiones En general el ADC es menor en las lesiones malignas
que en las benignas existiendo un cierto solapamiento en
Endometriomas y Endometriosis: Los quistes endometria-
los valores obtenidos.
les (endometriomas) y el tejido endometrial ectópico (endome-
triosis) con productos hemorrágicos acortan el T1 y pueden Es una técnica que muestra un gran potencial en diferentes
mostrar una restricción de la difusión con descenso del ADC.9 situaciones clínicas, tanto en la detección y diagnóstico, como
en la evaluación de la respuesta al tratamiento neoadyuvante.
Torsión anexial: Se refiere a la torsión del ovario, de las
trompas de Falopio, o de ambas. Al principio se produce Sin embargo, la falta de estandarización de protocolos en
un estasis venoso pero cuando el aporte arterial se afecta la adquisición de datos y análisis de los mismos, hacen que
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DIfusIÓN CoN rEsoNaNCIa
7
maGNétICa EN EL HÍGaDo
Enrique Ramón Botellaa, Lidia Alcalá Matab, Antonio Luna Alcalác
a.
Sección de Radiología Abdominal. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario
Gregorio Marañón, Madrid, España
b.
Unidad de RM de cuerpo. SERCOSA. Clínica Las Nieves, Jaén, España
c.
Responsable de RM. Grupo Health Time. Clínica Las Nieves, Jaén, España
INTRODUCCIÓN dirección, obligada por la estructura tisular, donde el movi-

miento es anisotrópico, como sucede en las fibras nerviosas.
En el momento actual, la imagen potenciada en difusión Por lo tanto, en el hígado, la secuencia de difusión es ca-
(Diffusion Weighted imaging -DWI-) forma parte de cualquier paz de detectar cómo se mueve el agua del espacio extrace-
protocolo de exploración del abdomen y, en particular, del hí- lular, en cualquier dirección y detectar si existe una ocupa-
gado. Gracias a distintos desarrollos técnicos ha sido posible ción de este compartimento que provoque una disminución
su uso fuera del sistema nervioso central. Junto al resto de del movimiento libre del agua en el mismo. Esto sucede más
las secuencias morfológicas, mejora la detección y la caracte- frecuentemente por un aumento de celularidad, bien por la
rización de las lesiones hepáticas, siendo especialmente útil existencia de lesiones hipercelulares o alternativamente, por
en aquellos pacientes en los que no está indicada la admi- ocupación del intersticio por macromoléculas, como ocurre
nistración de contraste intravenoso, principalmente cuando en lesiones con alto contenido proteico.
existe el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica.
El mayor inconveniente de la DWI es la variabilidad que
En la siguiente revisión se hace referencia a los métodos existe en cuanto al diseño de la secuencia, no sólo en rela-
de adquisición y las principales aplicaciones clínicas en el es- ción con los parámetros básicos utilizados, sino también en
tudio de la enfermedad hepática de esta técnica funcional. relación a cuántos y cuáles son los valores b más apropiados,
ya que de su selección depende el postproceso para la ob-
tención del mapa del coeficiente de difusión aparente (ADC).
CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE LA La ausencia de estandarización de la secuencia de DWI, hace
DIFUSIÓN Y DISEÑO DE LA SECUENCIA difícil establecer los valores de referencia de cada una de las
lesiones focales hepáticas.1
La difusión es capaz de detectar el movimiento del Con más frecuencia se utiliza una secuencia eco-planar
agua libre en los tejidos, que ocurre en distintos compar- (single shot spin echo echo planar imaging -SS SE EPI-),
timentos, tales como el espacio intracelular, extracelular utilizando antenas multicanal. Sin embargo, nos encontra-
(intersticial-extravascular) y el intravascular. En general, el mos con varios inconvenientes, es una secuencia que se
porcentaje de la difusión del agua en los compartimentos va a ver muy afectada por los movimientos del paciente y
intravascular e intracelular es más reducido, y por lo tan- por los artefactos de susceptibilidad magnética y además
to, la mayor parte de la señal generada en la secuencia posee una pobre relación señal-ruido (SNR) y escasa reso-
de difusión se debe al movimiento del agua en el espacio lución espacial, por lo que el diseño de nuestra secuencia
extracelular. Sin embargo, en el caso del hígado, la señal debe ir orientado hacia la resolución de estos problemas.1,2
proveniente del compartimento intravascular puede ser re- De esta forma debemos:
levante en determinadas ocasiones.
a) Utilizar secuencias con supresión grasa que amplían el
El agua, dependiendo del tejido que se estudie puede rango dinámico de la difusión, ayudando a obtener va-
desplazarse en cualquier dirección del espacio, como ocurre lores b altos de mayor calidad. En las adquisiciones de-
en el hígado, generando lo que se denomina un movimiento dicadas de hígado y abdomen es preferible utilizar una
isotrópico, al contrario de cuando solo se mueve en una sola supresión selectiva de la grasa (SPIR, SPAIR, CHESS),

Enrique Ramón Botella E-mail: eramon.hgugm@salud.madrid.org
que aumentan la SNR. También es aceptable utilizar

técnicas de inversión-recuperación como el STIR (short
tau recovery), más frecuentemente su uso esta reserva-
do para las secuencias de difusión de cuerpo completo,
como la secuencia Diffusion-Weighted-Imaging with
Background body signal Suppresion (DWIBS), que, sin
embargo, presenta una SNR limitada .
b) Utilizar tiempos de repetición (TR) largos (aproxima-
damente de 2500 ms) para minimizar el efecto T1
que puede provocar que disminuyan los valores en
los mapas de ADC y, principalmente, tiempos de eco
(TE), lo más cortos posible para aumentar la SNR, uti-
lizando imagen en paralelo (SENSE) e incrementando
el ancho de banda.
c) Aumentar la resolución espacial: Aumentando el nú-
mero de repeticiones (NEX) utilizadas, aunque hay que
llegar a un equilibrio debido a que también aumenta de
a forma paralela el tiempo de adquisición, y ajustando el
FOV al mínimo.
El mayor problema que existe en la adquisición de la se-
cuencia de difusión en el hígado es el artefacto producido por
el movimiento respiratorio, por lo que debemos aplicar alguna
forma de sincronismo (Fig. 1):
Apnea (Breath-hold), es la aproximación preferida en pa-
cientes colaboradores, ya que disminuye los artefactos de
movimiento y el tiempo de adquisición, aunque disminuye la
resolución espacial. Debido a la limitación en cuanto al tiem-
po de adquisición suelen existir distorsiones geométricas y el
artefacto de pulsatibilidad cardiaco sobre el lóbulo hepático
izquierdo se encuentra muy aumentado, aunque este se pue-
de reducir utilizando sincronismo cardiaco. También se suelen
limitar los valores b adquiridos, ya que en 20-25 segundos es
difícil adquirir más de un valor b por apnea.
b Respiración libre (Free-breathing), es la técnica más uti-

lizada, aunque necesita un tiempo de adquisición más largo
que utilizando la apnea. Sin embargo, no requiere colabora-
ción, y se pueden adquirir una mayor número de valores b, y
con mayor resolución espacial, que con la apnea. Los mapas
de ADC que se obtienen de secuencias que no se realizan en
apnea son menos sensibles en la detección de lesiones infe-
riores al centímetro, aunque este problema se puede mitigar
utilizando técnicas de corregistro antes de calcular el ADC.
Su mayor limitación es en pacientes con respiraciones irregu-
lares, donde puede ocurrir una falta de correlación entre los
cortes de los distintos valores b.
Sincronismo respiratorio (Respiratory trigger), se puede
agregar a las secuencias de respiración libre, para evitar los sal-
tos entre valores b. Puede ser interesante su uso en pacientes
críticos, poco colaboradores u obesos ya que aporta buena reso-
lución espacial y es capaz de cubrir áreas extensas. Existen estu-
dios que confirman que los mapas de ADC presentan mayor dis-
c persión en las adquisiciones con respiración libre con respecto
a las que utilizan sincronismo respiratorio. Sin embargo, su uso
aumenta considerablemente el tiempo de adquisición.
Figura 1: La imagen de DWI en hígado con valor b 600 s/mm2 adquiri-
da con respiración libre (a) posee menos resolución espacial que la Otro punto muy importante es la selección de los valores b
adquirida con sincronismo respiratorio (b) y que la adquirida en apnea de nuestra secuencia. La adquisición de un valor b bajo entre
(c), presentando ésta la mejor SNR de las tres. 10 y 50 s/mm2 (también conocidas como black-blood diffusion
difusión con Resonancia Magnética en el Hígado 79
-difusión sangre negra-) mejora la detección de lesiones, ya que APLICACIONES CLÍNICAS EN LA

los vasos pierden su señal.3 Por tanto, se trata de una secuencia
equivalente, y potencialmente sustitutiva, a una adquisición tur-
ENFERMEDAD HEPÁTICA.
bo espín eco (TSE) potenciada en T2 con supresión grasa, con
la ventaja de la ausencia de señal de los vasos, lo que mejora DWI EN LA DETECCIÓN DE LAS LESIONES
la detección de lesiones, aunque no su caracterización. Pero la
FOCALES HEPÁTICAS.
difusión también puede ayudar en la caracterización de lesiones.
Para ello es necesario adquirir también al menos un valor b alto Metástasis.
(entre 600 y 1000 mm/s2), dependiendo de las características
de nuestro tomógrafo.1 Por tanto, es necesario adquirir al me- El número y la localización de las metástasis hepáticas
nos dos valores b, para el cálculo de mapas ADC; que permiten condiciona la aproximación terapéutica. La única modalidad
cuantificar la difusión, y eliminar el efecto T2 shine-through. con intenciones curativas es la resección hepática y resulta
fundamental una adecuada localización preoperatoria de la
Otro de los puntos importantes del diseño de la secuencia afectación metastásica para la mejor planificación quirúrgica.
es el número de valores b a adquirir, ya que existen estudios
en los que sólo se utilizan un valor b bajo y otro b alto (b0 y La DWI es una de las técnicas no invasivas más sensibles
b1000) y otros en los que se utilizan hasta nueve valores b. A para el estudio de las metástasis hepáticas. Comparada con las
mayor número de valores b el mapa de ADC es más preciso secuencias potenciadas en T2 ha demostrado ser superior prin-
cipalmente en la detección de lesiones de pequeño tamaño.5,6
y sus valores más exactos, pero desgraciadamente, aumen-
La DWI con valores b bajos (entre 10 y 50 s/mm2), en la que
ta significativamente el tiempo de adquisición.1,2 Nuestra se-
tanto la señal del parénquima como de los vasos está práctica-
cuencia de difusión de rutina en hígado incluye cinco valores
mente suprimida, detecta un mayor número de lesiones focales.
b: 0, 50, 100, 500 y 800 s/mm2.
Los valores b más altos son más útiles en la caracterización.7
El mapa de ADC representa el coeficiente promedio de
Bruegel et al compararon la DWI con 5 secuencias poten-
libertad de difusión de las moléculas de H2O incluidas en un
ciadas en T2 diferentes en pacientes con metástasis hepáticas.
voxel, siendo por tanto el que nos permite cuantificar la res-
La DWI demostró ser superior en la detección de metástasis
tricción de la difusión, eliminando con él, el efecto T2 shine-
hepáticas que el resto de las secuencias T2, principalmente en
through, o la hiperintensidad de señal que objetivamos en
las lesiones inferiores a 1 cm (5). En otro estudio, Coenegrachts
determinadas lesiones con valores b altos, de forma secun-
et al compararon la DWI con la secuencia single shot turbo espin
daria al efecto T2 de la secuencia y no a la restricción real del
eco potenciada en T2 (SS TSE T2) en 24 pacientes con lesiones
movimiento del agua.1
focales hepáticas.6 La secuencia TSE T2 fue la mejor aproxima-
El ADC representa el parámetro de cuantificación de la ción para la detección de quistes biliares y la DWI fue superior en
caída de la señal de la difusión de acuerdo a un modelo mo- la demostración de hemangiomas y metástasis.
nocompartimental.1,2 Sin embargo, como hemos visto ante- En los últimos años se ha generalizado la utilización de con-
riormente, existen diversos compartimentos distintos en los traste hepatoespecíficos en el estudio de las metástasis hepá-
que se mueve el H2O libre de forma distinta, y en el hígado ticas. Se ha demostrado la mayor capacidad para la detección
aparte de la difusión del H2O libre que ocurre en el espa- de las lesiones focales comparada con los agentes de contraste
cio intersiticial es especialmente relevante la del comparti- no selectivos de distribución extracelular. De esta forma, Nasu
mento intravascular (microperfusión tisular), debido a la gran et al compararon la DWI con el contraste basado en partículas
vascularización hepática. Por ello, se han propuesto otros de hierro superparamagnéticas (SPIO) en el estudio de metás-
modelos de análisis de la difusión. LeBihan et al describieron tasis de origen colorrectal.8 Demostraron mayor sensibilidad de
un modelo biexponencial de la difusión, también conocido la DWI para la detección de metástasis inferiores a 1 cm. Sin
como movimiento incoherente intravóxel (Intravoxel Inco- embargo, la DWI fue menos sensible en la detección de lesio-
herent Motion -IVIM-).4 Mediante este modelo es posible nes en el lóbulo hepático izquierdo debido a los artefactos por
cuantificar y diferenciar la difusión debida al movimiento del el latido cardiaco. Koh et al sugirieron que la combinación de la
agua en el espacio extracelular de la que ocurre en el es- DWI con la secuencia T1 tras la administración de mangafodipir
pacio intravascular. La caída de la señal en difusión en un trisodio (manganeso) detecta más metástasis que ambas por
hígado sano es muy rápida para valores inferiores a 100 s/ separado. Además, la DWI detecta más lesiones de pequeño
mm2, provocada por el movimiento del agua en los vasos, y tamaño que pueden simular pequeños vasos en la secuencia T1
más paulatina para valores mayores, debida al movimiento con mangafodipir.9 Más recientemente, Chung et al10 compara-
del agua en el espacio extracelular. Para su distinción es ne- ron la DWI con el ácido gadoxético en la evaluación prequirúrgica
cesario utilizar una secuencia con múltiples valores b bajos de las metástasis de origen colorrectal, demostrando que el áci-
(inferiores a 100 s/mm2), donde podemos valorar el efecto do gadoxético detecta más lesiones que la DWI, pero que ésta
de la perfusión sobre la caída de señal de la difusión, y sepa- es más útil en la caracterización. Por lo tanto, la combinación de
rarla de la que ocurre en el espacio intersticial. Esta última la ambas muestra mayor precisión y sensibilidad en la detección
estudiamos obteniendo varios valores b entre 100 y 1000 s/ de las metástasis hepáticas (Fig. 2). De forma similar, en la se-
mm2. Este modelo requiere un tiempo largo de adquisición, rie de Löwenthal et al también detectaron un mayor número de
pero nos permite analizar la fracción de perfusión (f), la di- metástasis con el ácido gadoxético pero la caracterización de
fusión real del agua (D), y determinar la pseudodifusión del lesiones fue más precisa con DWI. También concluyen que la
agua (D*) debida la perfusión capilar. combinación de ambas es la aproximación más precisa.11
Desde un punto de vista práctico la combinación de las positivos (fístulas arterioportales) que disminuyen la precisión
secuencias T2, DWI y T1 durante la excreción biliar del ácido diagnóstica de esta aproximación. La DWI puede ser útil en
gadoxético es la mejor aproximación prequirúrgica en el estu- la detección del hepatocarcinoma (Fig. 3). Xu et al. estudiaron
dio de la afectación metastásica hepática. La combinación de 37 pacientes con enfermedad hepática crónica y 47 CHCs de
DWI y T1 con ácido gadoxético detecta la mayoría de las le- pequeño tamaño (< 2 cm), detectando más lesiones al aña-
siones y la secuencia TSE T2 excluye con facilidad los quistes dir la DWI al estudio dinámico con gadolinio de distribución
y los hemangiomas, al mostrar ambos una mayor intensidad extracelular.12 Piana et al también concluyeron que la combi-
que las metástasis. Sin embargo, las metástasis quísticas o nación de la DWI con los estudios dinámicos con gadolinio
con contenido mucinoso son fuente de falsos negativos. incrementa la sensibilidad para la detección del CHC.13
Figura 3: Hepatocarcinoma de pequeño tamaño. Fase arterial del

estudio dinámico (a) y fase de excreción biliar (b) durante la adminis-
tración de ácido gadoxético. Secuencia potenciada en difusión, b800
s/mm2 (c) y mapa ADC (d). Pequeño nodulo hipervascular que lava
durante la fase de excreción biliar y restringe la difusión (flecha).
Hardie et al correlacionan la secuencia de DWI con explantes

hepáticos en la detección de nódulos de CHC y obtuvieron una
sensibilidad y especificidad del 55 y 92%, respectivamente,
para el lector 1 y 45 y 100 %, respectivamente, para el lector
Figura 2: Metástasis hepáticas de origen colorrectal. 2, con un índice kappa del 0,64. Concluyeron que DWI no es
Secuencia de difusión con b 400 s/mm2 (a) y secuencia T1 durante la suficientemente sensible como única secuencia en la detec-
fase de excreción biliar del ácido gadoxético (b). Las pequeñas lesiones
ción del CHC.14
metastásicas (cabezas de flecha) se detectan con mayor facilidad en la
secuencia de difusión debido a la alta relación de contraste con el parén- El estudio de Park et al también incluyó como patrón de
quima de vecindad y la ausencia de señal de las estructuras vasculares. oro el análisis de explantes hepáticos.15 La sensibilidad de la
secuencia DWI en la detección de CHC mayores de 2 cm fue
Hepatocarcinoma del 89,3 % y combinada con el estudio dinámico alcanzó el
La secuencia dinámica con gadolinio de distribución ex- 100 %. La detección de nódulos inferiores a 1 cm fue baja
tracelular se emplea de forma rutinaria en muchos centros en para ambas secuencias. La detección de nódulos entre 1 y
el estudio de la cirrosis justificada por el incremento del apor- 2 cm mostró una sensibilidad significativamente mayor en la
te arterial que muestran la mayoría de los hepatocarcinomas serie dinámica que en con la DWI (74% frente al 42 %). La
(CHC). Sin embargo, muestra limitaciones por la posibilidad suma de la DWI a la serie dinámica incrementó ligeramente
de falsos negativos (lesiones de pequeño tamaño) y falsos la tasa de detección en el observador más experimentado.
Por lo tanto, los estudios que correlacionan la exploración RM dinámicas, y la cuantificación ADC. En las lesiones malignas,
con el análisis de los explantes hepáticos no demuestran un claro la DWI es especialmente útil en la distinción de los compo-
beneficio de DWI con respecto a la exploración dinámica en la de- nentes quísticos o necróticos. En la inspección visual pueden
tección del CHC, principalmente de los nódulos inferiores a 2 cm. aparecer falsos positivos para malignidad resultado del fenó-
meno “T2 shine-through”, efectos de volumen parcial, y de-
terminadas lesiones celulares benignas como la hiperplasia
DWI Y LA CARACTERIZACIÓN DE LAS nodular, el adenoma y los abscesos (Fig. 4). Los falsos negati-
vos incluyen metástasis mucinosas, tumores bien diferencia-
LESIONES FOCALES HEPÁTICAS. dos, lesiones necróticas y artefactos.
La aproximación visual a las imágenes DWI ayuda a rea- La cuantificación de la difusión mediante los mapas de
lizar la distinción entre lesiones sólidas y quísticas. Aunque ADC complementa el análisis visual de las imágenes DWI y al
típicamente los quistes muestran supresión cuando se utiliza resto de las secuencias. Generalmente las lesiones benignas
un factor b alto, ocasionalmente puede aparecer el fenómeno hepáticas tienen valores ADC más altos comparados con las
“T2 shine-through”. Como regla general tanto las lesiones be- lesiones malignas. Sin embargo, existe un grado variable de
nignas como las malignas pueden mostrar hiperintensidad en solapamiento. Se han publicado diferentes puntos de corte
los factores b altos. Por lo tanto, la caracterización visual tie- para el diagnóstico de malignidad con tomógrafos de 1,5T,
ne limitaciones y resulta fundamental el análisis semiológico que quedan incluidos en el intervalo 1,4-1,6 con sensibilida-
con el resto de las secuencias, fundamentalmente las series des que varían entre 74%-100% y especificidades que oscilan
Figura 4: Absceso hepático. Colan-

gitis en el contexto clínico de duo-
denopancreatectomía cefálica por
carcinoma de páncreas. Fase venosa
del estudio dinámico tras la adminis-
tración de gadolinio extracelular (a), se-
cuencia TSE T2 (b), secuencia potencia-
da en difusión, b 800 s/mm2 (c) y mapa
ADC (d). Lesión focal (flecha) con realce
en anillo y restricción de la difusión. La
clave diagnóstica es la marcada hiperin-
tensidad de la señal en la secuencia T2
sugestiva de contenido fluido.
del 77%-100%.7 Las diferencias probablemente son el resul- como marcador funcional de respuesta al tratamiento. De
tado de la aplicación de diferentes técnicas de adquisición. esta forma, Cui et al demostraron un incremento temprano
Los hemangiomas demuestran valores altos de ADC, pero en los valores ADC en aquellos pacientes con metástasis he-
menores que los quistes. La hiperplasia nodular y el adenoma páticas de tubo digestivo que respondieron de forma efectiva
tienen valores intermedios que pueden solaparse con los de a la quimioterapia.17 Además, las lesiones que en el estudio
las lesiones malignas. Los abscesos contienen debris celula- pretratamiento mostraron valores ADC altos experimentan
res y exudados que explican los bajos valores de ADC. Las peor respuesta a la quimioterapia. Probablemente los tumo-
metástasis pueden mostrar valores altos de ADC si muestran res necróticos son más quimiorresistentes.
necrosis o un componente mucinoso predominante.
En un estudio piloto Kamel et al en una serie de CHCs
Los datos limitados presentes en la literatura avalan que la tratados con quimioembolización obtuvieron una mejor co-
DWI también es útil en la caracterización de los nódulos en la rrelación del grado de necrosis tumoral con DWI que con el
hepatocarcinogénesis (Fig. 5). Por ejemplo, Xu et al evaluaron resto de las secuencias.18 Los cambios en el tamaño se acep-
el valor diagnóstico de la secuencia de DWI en la diferencia- tan como un criterio de respuesta. Sin embargo, el volumen
ción del CHC y del nódulo displásico.16 Obtuvieron valores de tumoral efectivamente tratado puede no experimentar reduc-
ADC significativamente menores en el CHC que en el nódulo ción significativa hasta 1 o 2 meses después de la quimioe-
displásico: 1,28 frente a 1,53. Además, combinada con la se- mbolización. Además, la presencia de hemorragia y lipiodol
cuencia dinámica mejora dicha caracterización. De forma típi- pueden dificultar la detección de realce residual. Los cambios
ca, los nódulos de regeneración muestran una celularidad y detectados con la secuencia de difusión se anticipan a la res-
vascularización similar al parénquima hepático y no muestran puesta morfológica. En otro estudio Kamel et al encontraron
alteración de la señal en DWI. un incremento del 18 % del valor ADC en 13 pacientes con
CHCs irresecables tratados con microesferas de Ytrio-90 .19
Goshima et al en una serie de CHCs tratados con quimioem-
DWI Y LA RESPUESTA TUMORAL AL bolización arterial, evaluaron la detectabilidad de la recidiva
TRATAMIENTO local comparando la DWI con la serie dinámica tras gadolinio
extracelular. 20 La sensibilidad para la detección de la recidiva
Las lesiones tratadas de forma efectiva pueden mostrar fue superior en la secuencia dinámica (82%) que en las imá-
un incremento en los valores de ADC de forma anticipada a genes potenciadas en difusión (60,7%). Las especificidades
los cambios morfológicos. Por tanto, la DWI puede ser útil fueron comparables en ambas secuencias.
Figura 5: Hepatocarcinoma con trombosis portal

maligna. Secuencia basal del estudio dinámico (a),
imagen de sustracción de la fase venosa del estudio
dinámico (b), secuencia potenciada en difusión, con
b800 s/mm2 (c) y mapa ADC (d). En la exploración
dinámica no se demuestra captación del trombo. Sin
embargo, la marcada restricción (valor ADC 0,7 x 10 -3
mm2/s) de la difusión sugiere alto contenido celular y
por lo tanto el diagnóstico de trombosis tumoral.
Figura 6: Recidiva de metástasis de origen colorrectal previamente tratada con radiofrecuencia. Fase venosa del estudio dinámico (a y b), y fase
de excreción biliar (c y d) durante la administración de ácido gadoxético. Secuencia potenciada en difusión, b800 s/mm2, (e y f) y mapa ADC (g
y h). PET (i y j). La cavidad de ablación (flecha) y la recidiva tumoral (cabeza de flecha) muestran la misma apariencia durante la administración
de contraste. Sin embargo, la recidiva tumoral muestra restricción de la difusión comparada con la cavidad de ablación y existe una buena
correlación con el incremento de la actividad metabólica detectada en el PET.
Figura 7: Secuencia IVIM analizada en un hígado sano (a) , calculando los mapas paramétricos correspondientes a el coeficiente de difusión
(D), arriba a la izquierda, la fracción de perfusión (f), arriba a la derecha y la curva de caída de la difusión de un ROI calculado en el segmento
4 hepático, visualizando unos valores normales de los mismos (D: 1,3 x 10 -6 mm2/s, f: 17% y del coeficiente de perfusión o pseudodifusión
(D*: 1,2 x 10 -6 mm2/s). Sin embargo, en un hígado cirrótico (b) con alto contenido fibrótico (METAVIR 4), cae el cociente de difusión (D: 0,8 x
10 -6 mm2/s) la fracción de perfusión (f:5%) y el coeficiente de pseudodifusión (D*: 0,81 x 10 -6 mm2/s). Además, la curva de caída de señal de
la difusión sufre un aplanamiento inicial revelando la disminución de la perfusión tisular hepática.
Las diferentes técnicas de ablación tumoral, principalmen- los hepatoespecíficos, mejora la detección y ayuda en la
te la radiofrecuencia y las microondas, son terapias locales caracterización de las lesiones focales, es una alternativa a
de elección en los CHCs de hasta 3 cm y complementan las técnicas invasivas en el diagnóstico de la fibrosis y la cirrosis
técnicas de resección de las metástasis hepáticas. La DWI es hepática y permite facilitar la valoración de la respuesta tumoral
especialmente útil en la valoración de la recidiva local de las a las diferentes modalidades terapéuticas de forma precoz.
metástasis tratadas mediante ablación. Los cambios deriva-
dos de la necrosis pueden dificultar la detección precoz de la
recidiva local mediante las secuencias morfológicas y el es- BIBLIOGRAFÍA
tudio dinámico (Fig. 6). La restricción de la difusión presente
en la recidiva local del CHC complementa la hipervascularidad 1. Padhani AR, Liu G, Koh DM et al. Diffusion-weighted
detectada en el estudio dinámico. magnetic resonance imaging as a cancer biomarker:
Además, la difusión se ha propuesto para la evaluación consensus and recommendations. Neoplasia 2009;
precoz de fármacos antiangiogénicos en diversos tumores.1 11(2):102–125
Así, en CHC tratados con sorafenib, el ADC primero cae y lue- 2. Luna A, Luna L DWI of the liver. En: Luna A, Ribes R,
go aumenta, debido a una reducción del espacio extracelular Soto JA. Diffusion MRI Outside the Brain. Springer-Ver-
y normalización vascular.21 lag Berlin Heidelberg 2012: 73-96.
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diffusion and perfusion in intravoxel incoherent motion
DWI Y LA ENFERMEDAD HEPÁTICA DIFUSA
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Datos iniciales sugieren que la DWI puede contribuir 4. Takahara T, Kwee TC. Low b-value diffusion-weighted
al diagnóstico no invasivo del grado de fibrosis hepática. imaging: emerging applications in the body. J Magn Re-
Lewin et al compararon la DWI con la técnica de elasto- son Imaging. 2012;35(6):1266-73.
grafía mediante ecografía y marcadores bioquímicos de 5. Bruegel M, Gaa J, Waldt S, Woertler K, Holzapfel K, Kie-
fibrosis en 54 pacientes con hepatitis crónica C y 20 volun- fer B et al . Diagnosis of hepatic metastasis: comparison
tarios sanos. Observando una buena correlación entre los of respiration-triggered diffusion-weighted echoplanar
valores ADC y la fibrosis moderada y avanzada (estadios MRI and t2-weighted turbo spin echo sequences . AJR
F2-F4). Estos pacientes presentaron valores ADC menores Am J Roentgenol 2008; 191: 1421 – 1429.
que los que muestran fibrosis leve o los voluntarios sanos:
6. Coenegrachts K, Delanote J, Ter Beek L, Haspeslagh M,
1,10, 1,30 y 1,44 x 10 -3 mm2 /s respectivamente. 22 Girometti
Bipat S, Stoker J et al. Improved focal liver lesion de-
et al obtuvieron valores ADC más bajos en pacientes con
tection: comparison of single-shot diffusion-weighted
cirrosis que en voluntarios sanos: 1,11 frente a 1,54 x 10 -3
echoplanar and single-shot T2 weighted turbo spin echo
mm2 /s. 23 El mecanismo por el que la difusión está restrin-
techniques . Br J Radiol 2007; 80: 524 – 531.
gida probablemente es multifactorial y relacionado con el
incremento del tejido conectivo en el hígado, pobre en pro- 7. Taouli B, Kohn DM. Diffusion-weighted MR imaging of
tones y con flujo disminuido. the liver. Radiology 2010; 254: 47 - 66.
8. Nasu K, Kuroki Y, Nawano S, Kuroki S, Tsukamoto
Con el modelo biexponencial (IVIM), también se puede
T, Yamamoto S et al. Hepatic metastases: diffusion-
estudiar el grado de fibrosis que existe en el parénquima he-
pático (Fig. 7). Existen estudios recientes, como el de Luciani weighted sensitivityencoding versus SPIO-enhanced
el al,24 que han demostrado que la pendiente de la caída de MR Imaging. Radiology 2006; 239: 122 – 130.
señal (o coeficiente de pseudodifusión D*) en pacientes con 9. Koh DM, Brown G, Riddell AM, Scurr E, Collins DJ, Allen
hígados cirróticos es menor que en pacientes con hígados SD et al. Detection of colorectal hepatic metastases
sanos, dado que la microcirculación en estos se encuentra re- using MnDPDP MR imaging and diffusion-weighted
ducida. Otros estudios más recientes como el de Chow el al., imaging (DWI) alone and in combination. Eur Radiol
confirmaron que el coeficiente de pseudodifusión (D*) y de di- 2008; 18: 903 – 910.
fusión (D) se encuentran disminuidos en pacientes con fibro- 10. Chung WS, Kim MK, Chung YE, Kim YE, Park MS,
sis hepática, disminuyendo los mismos conforme aumenta la Choi JY et al. Comparison of gadoxetic acid-enhanced
fibrosis.25 Por lo tanto, el uso de modelo biexponencial de la dynamic imaging and diffusion-weighted imaging for
DWI es potencialmente útil tanto en la detección como en la the preoperative evaluation of colorectal liver metas-
monitorización de la fibrosis hepática. tasis. Journal of Magnetic Resonance Imaging 2011;
34: 345-353.
CONCLUSIONES 11. Löwenthal D, Zeile M, Lim W Y, Wybranski F, Fischbach
F, Wieners G et al. Detection and characterisation of
La DWI debe formar parte de los protocolos de exploración focal liver lesions in colorectal carcinoma patients:
del hígado, dada la información funcional exclusiva que provee comparison of diffusion-weigthed and Gd-EOB-DTPA
con un tiempo de adquisición corto y de forma reproducible enhanced MR imaging. European Radiology 2011; 21:
con un adecuado diseño de la secuencia. Combinada con 832-840.
las secuencias morfológicas y los estudios con contrastes, 12. Xu PJ, Yan FH, Wang JH, Lin J, Ji Y. Added value of
ya sean de distribución extracelular o especialmente con breathhold diffusion-weighted MRI in detection of small
hepatocellular carcinoma lesions compared with dynamic 19. Kamel IR, Reyes DK, Liapi E, Bluemke DA, Ge-
contrast-enhanced MRI alone using receiver operating schwind FH. Functional MR Imaging Assessment of
characteristic curve analysis. Journal of Magnetic Reso- Tumor Response alter Y90 Microsphere Treatment in
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DWI EN EL EstuDIo DE Las
VÍas BILIarEs, EL PáNCrEas,
8
EL traCto GastroINtEstINaL
y EL PErItoNEo
Sandra Baleato González* y Roberto García Figueiras
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela (CHUS), A Coruña, España
RESUMEN de las secuencias de difusión en apnea o con sincronización

respiratoria. La adquisición en apnea ofrece la ventaja de un
Las secuencias de difusión se han convertido en herra- corto tiempo de adquisición, pero, a la vez, proporciona una
mientas imprescindibles que debieran estar incluidas, en cobertura anatómica escasa, obliga al uso de espesores de
combinación con las secuencias convencionales, en los pro- corte relativamente grandes y ofrece una relación señal-ruido
tocolos de valoración de la patología de las vías biliares, del relativamente baja que disminuye la capacidad de detección
páncreas, del tracto gastrointestinal o del peritoneo. El pre- de lesiones. Por su parte, la difusión con sincronización respi-
sente capítulo realizará un repaso del papel clínico de la difu- ratoria proporciona una mejor relación señal-ruido y un mayor
sión en la patología en estas áreas anatómicas. contraste, pero precisa de un mayor tiempo de adquisición.
Sin embargo, pese a las consideraciones anteriores, un re-
Palabras clave: ciente artículo de Choi et al.2 no encontró diferencias significa-
Difusión, páncreas, biliar, gastrointestinal, peritoneo. tivas en la capacidad de detección o caracterización, ni en los
valores de coeficiente de difusión aparente (ADC) obtenidos
mediante técnicas de difusión con o sin apnea. Por otra parte,
INTRODUCCIÓN las secuencias ecoplanares usadas para los estudios de difu-
sión son altamente sensibles a los artefactos causados tanto
Las secuencias de difusión se han convertido en herra- por los movimientos peristálticos como por los artefactos de
mientas imprescindibles incluidas en los estudios de RM en susceptibilidad creados en las interfases que pueden formar-
la práctica clínica. Sin embargo, la adquisición de las mismas se en el interior de las asas intestinales. Por ello, la observan-
y su utilidad clínica dependen tanto del área anatómica como cia de ayunas por parte del paciente antes del estudio, la apli-
del tipo de patología a estudiar. Este capítulo realizará un repa- cación de espasmolíticos y la administración de contraste oral
so del papel de la difusión en la patología de las vías biliares, (unos 500 ml de agua) para el relleno y distensión de las asas
del páncreas, del tracto gastrointestinal y del peritoneo. son factores que ayudan a mejorar la calidad de los estudios.3
ASPECTOS TÉCNICOS DE LA DIFUSIÓN USO CLÍNICO DE LA DIFUSIÓN EN EL

La adquisición de imágenes con secuencias de difusión
SISTEMA BILIAR, PÁNCREAS, TRACTO
presenta una serie de posibles problemas, en parte depen- GASTROINTESTINAL Y PERITONEO
dientes del área anatómica a explorar.1 Así, los artefactos que
provocan los movimientos respiratorios influyen de modo Las secuencias de difusión aportan elementos diagnósti-
muy marcado en la calidad de los estudios de difusión del ab- cos en múltiples entidades patológicas de las vías biliares, del
domen superior. Debido a ello, se recomienda la adquisición páncreas, del tracto gastrointestinal y del peritoneo.

Sandra Baleato González E-mail: baleatorum@hotmail.com
SISTEMA BILIAR Lesiones tumorales

Tumores intrahepáticos de origen biliar
Procesos infecciosos/inflamatorios El colangiocarcinoma es un tumor que se origina en el
La colangitis aguda es una infección potencialmente gra- epitelio de los conductos biliares intra y extrahepáticos. Los co-
ve de las vías biliares. Sus hallazgos de imagen incluyen la di- langiocarcinomas intrahepáticos pueden ser clasificados según
latación de la vía biliar (con engrosamiento difuso y leve de la su morfología y patrón de crecimiento en tres tipos6 que pre-
pared de la misma) y cambios inflamatorios en el parénquima sentan, a su vez, características de imagen diferentes: a) tumo-
hepático adyacente. La colangitis puede complicarse con la res que se manifiestan como una masa intrahepática (el más
aparición de abscesos hepáticos. La difusión podría ayudar a frecuente), b) lesiones con afectación periductal y c) tumores
diferenciar entre los cambios inflamatorios asociados a la co- de crecimiento intraductal (Fig. 2). Los colangiocarcinomas que
langitis y los abscesos, dado que los abscesos, incluso en es- se manifiestan como una masa intrahepática suelen mostrar
tadios precoces, muestran valores bajos de ADC. Este hallazgo en las secuencias convencionales de RM hallazgos inespecífi-
se explicaría por el contenido viscoso y denso de los abscesos, cos y la difusión es poco útil para diferenciar este tipo tumoral
con presencia de amplio infiltrado celular en su interior.1, 64 de otras lesiones malignas, al presentar valores de ADC simi-
lares al carcinoma hepatocelular y/o las metástasis.7 Sin em-
La colecistitis aguda es una de las causas más frecuen- bargo, Park et al.8 describieron que la difusión podría ayudar a
tes de abdomen agudo. Si bien la técnica de elección para su diferenciar los colangiocarcinomas que se manifiestan como
diagnóstico es la ecografía, otras técnicas de imagen pue- una masa intrahepática menores de 3 cm. de los hepatocarci-
den estar indicadas cuando ésta sea limitada. La difusión nomas, en base a la presencia del “signo de la diana” en valo-
combinada con secuencias convencionales de RM puede res “b” elevados. Este signo consiste en una hipointensidad
aportar información adicional en el diagnóstico de pacien- central de la lesión tumoral (que reflejaría la presencia de la
tes con colecistitis (Fig. 1). Así, en imágenes obtenidas con matriz fibrosa típica de estas neoplasias) y una hiperintensidad
valores “b” elevados se objetiva una señal difusamente au- periférica que se correspondería con la región con mayor ce-
mentada de la pared vesicular, que reflejaría la presencia de lularidad/vascularización tumoral. Los colangiocarcinomas con
inflamación. Sin embargo, este hallazgo no es específico de infiltración periductal crecen a lo largo de la vía biliar sin formar
los procesos inflamatorios y también puede ser observado masas, por lo que son de difícil diagnóstico. La mayor parte de
en neoplasias vesiculares.5 los colangiocarcinomas hiliares corresponden a este tipo (Fig.
3). En TC o RM aparecen como un engrosamiento difuso peri-
El empiema vesicular es una rara complicación de la co- ductal que muestra aumento del realce tras la administración
lecistitis aguda pero requiere un manejo terapéutico urgente, del contraste.6 La difusión puede, en ocasiones, ayudar en la
dado el elevado riesgo de sepsis y perforación asociado. En detección de estas lesiones. Por su parte, los colangiocarcino-
RM, la presencia de un nivel líquido-líquido en las secuen- mas de crecimiento intraductal presentan una gran variabilidad
cias potenciadas en T2 en la luz vesicular puede sugerir el de hallazgos. Frecuentemente, aparecen como defectos de re-
diagnóstico. Sin embargo, este hallazgo no es específico y pleción intraluminales con aumento de señal en las secuencias
podría aparecer también en casos con presencia de barro bi- de difusión con valores altos de “b” y bajos valores de ADC.
liar o hemobilia. La difusión podría ayudar en el diagnóstico Sin embargo, este tipo de lesiones resultan difíciles de dife-
de los empiemas vesiculares en base a la mayor restricción a renciar de otros posibles defectos de repleción endoluminales
la difusión del pus. como las litiasis o los coágulos.
Figura 1: Colecistitis aguda. Las imágenes T2-HASTE con saturación grasa muestra la presencia de un defecto de repleción en el colédodo
distal (flecha ) en relación con coledocolitiasis. La secuencia de difusión (b 800) y el mapa del coeficiente de difusión aparente (ADC) confirman un
engrosamiento difuso y homogéneo de la pared con una evidente restricción a la difusión.
dWi en el estudio de las Vías BiliaRes, el páncReas, el tRacto gastRointestinal y el peRitoneo 89
Figura 2: Colangiocarcinoma intrahepático. Mujer de 51 años con masa hepática. El mapa del coeficiente de difusión aparente (ADC) y las
imágenes de gradiente de eco potenciadas en T1 tras la administración de gadolinio en las fases arterial y tardía muestran un área periférica en la
masa con evidente restricción a la difusión (ADC bajo) y un intenso realce arterial que corresponde al área de mayor celularidad tumoral (flechas).
En fases tardías (imagen de la derecha) la porción central realza progresivamente secundario a la presencia de estroma fibroso.
Figura 3: Colangiocarcinoma tipo Klastkin. Las secuencias colangiográficas (CPRM) objetivan una marcada dilatación de la vía biliar intra-
hepática con amputación de la misma a nivel de la confluencia hiliar correspondiente al tumor periductal (flechas blancas), que se comporta
como un área de hiposeñal en el mapa del coeficiente de difusión aparente (ADC) y con intenso realce tras la administración de contraste en las
fases tardías del estudio dinámico (flecha negra).
La difusión permite también el estudio de otros tipos de perintensidad focal y asimétrica de la pared en los valores “b”
tumores de la vía biliar como los tumores papilares intra- elevados,11 aunque este hallazgo también puede estar presente
ductales. Estos tumores son lesiones de crecimiento in- en patologías benignas como los pólipos y la colecistitis xan-
traductal con una marcada producción de mucina. Algunas togranulomatosa. El valor del ADC podría ayudar al diagnós-
publicaciones señalan que la difusión podría ayudar en el diag- tico diferencial entre estas entidades. Así, un estudio mostró
nóstico y valoración del grado de invasión de los mismos.9 una diferencia estadísticamente significativa entre los valores
de ADC de la patología inflamatoria (2,16 x 10 -3 s/mm2) y los del
Tumores de las vías biliares extrahepáticas. cáncer (1,46 x 10 -3 s/mm2).11 Diferencias similares fueron encon-
Aproximadamente dos tercios de los colangiocarcinomas tradas entre pacientes con pólipos malignos y benignos vesicu-
extrahepáticos son hiliares o tipo Klatskin. El patrón de creci- lares.12 Sin embargo, la interpretación de la difusión debe de rea-
miento más común es la infiltración periductal que condiciona lizarse con cautela, dada la posible presencia de falsos positivos
estenosis. Cui et al.10 estudiaron la utilidad de la difusión en en pacientes con una historia previa de colecistitis.
la detección del colangiocarcinoma extrahepático, encontran-
do una sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica de
94,3%, 100% y 96,4%, respectivamente. PATOLOGÍA PANCREATICA
Tumores vesiculares.
Procesos inflamatorios
El carcinoma vesicular presenta en imagen manifes-
taciones variadas, pudiendo presentarse como un engrosa- La pancreatitis aguda (PA) puede ser diagnosticada con
miento irregular focal o difuso de la pared vesicular o como difusión, como describió el grupo de Shinya et al.,13 incluso
una masa que ocupa su luz pudiendo invadir el parénquima con una mayor sensibilidad que la TC sin contraste endove-
hepático adyacente. En la difusión suele aparecer como una hi- noso. Se han descrito valores inferiores de ADC en la PA en
Figura 4: Pseudoquiste infectado. Paciente con pancreatitis aguda y fiebre. Las secuencias morfológicas en plano
axial de TC sin medio de contraste y T2 HASTE y la reconstrucción en el plano coronal del estudio de RM tras la
administración de contraste (T1+C) muestran la existencia de múltiples colecciones de localización peripancreatica de
bajo valor de atenuación TC y con alta señal en secuencias T2 y con un discreto realce periférico tras la administración
de contraste. En estas secuencias no es posible establecer la posibilidad de sobreinfección de dichas colecciones.
Sin embargo, las secuencias de difusión con b 800 en el plano axial y la fusión en reconstrucción coronal de la imagen
anatómica T2 y la de valor b elevado con mapa de falso color, confirman una restricción a la difusión compatible con
infección de dichas colecciones.
relación al parénquima.14 Sin embargo, la posible evaluación de Muhi et al.17 encontró que la presencia combinada de
de la PA basada en los valores de ADC debe ser realizada con un realce homogéneo tardío y un valor de ADC < 0,88 x
precaución dado que los valores de ADC de la glándula pan- 10 -3 s/mm2 permitiría identificar esta entidad con una sen-
creática≠, parecen variar de manera importante con la edad sibilidad y especificidad del 100%. Por su parte, Hur et
debido a la existencia de infiltración grasa, atrofia y fibrosis al.18 también demostraron el valor de combinar diferentes
glandular.15 Asimismo, existen otros factores como el sexo que hallazgos de RM como el realce capsular, la presencia del
influyen en el ADC, mostrando las mujeres valores superio- signo del ducto penetrante y el valor de ADC para realizar
res.14 Finalmente, debemos destacar el papel de la difusión en el diagnóstico de la PAI, mostrando valores inferiores de
la identificación de las posibles complicaciones de la PA, tales ADC la PAI en relación al adenocarcinoma.
como abscesos, presentando los pseudoquistes no complica-
La pancreatitis crónica focal (PCF) y su diferenciación
dos valores más elevados de ADC que los abscesos16 (Fig. 4).
del adenocarcinoma representa uno de los mayores retos
La pancreatitis autoinmune (PAI) es un proceso infla- diagnósticos en el estudio del páncreas. Diferentes hallaz-
matorio del páncreas que presenta como datos característi- gos de imagen, como el signo del ducto penetrante o el pico
cos un aumento de tamaño de la glándula pancreática con de máximo realce, han sido descritos. Wieggermann et al.19
una estenosis focal o difusa del canal, una elevación de los evaluaron el papel de la difusión para diferenciar entre la
niveles de anticuerpos IgG4 y la respuesta al tratamiento PCF y el adenocarcinoma, encontrando una superposición
con corticoides. Una elevada proporción de PAI (33-41 %) entre los valores de ADC de ambas. Nuevas técnicas de
se manifiestan como masas focales pancreáticas, lo que difusión como el movimiento incoherente intravoxel o IVIM
obligaría a su diagnóstico diferencial con tumores. El grupo (del inglés intravoxel incoherent motion) podrían resultar úti-
Figura 5: Cistadenocarcinoma mucinoso. Las secuencias T2 HASTE con saturación grasa, mapa de difusión aparente (ADC)
y la fase de equilibrio del estudio dinámico de RM tras la administración de contraste endovenoso evidencian una lesión quística
con una porción central sólida (flecha corta) hipointensa en T2, con baja señal en los mapas de ADC (indicativo de alta celularidad)
y con realce tras la administración de contraste. Existe en dicha área sólida una porción central de necrosis coagulativa (flecha
larga en la imagen de la pieza macroscópica) que presenta un alta señal tanto en T2 como en los mapas de ADC y sin realce en
el estudio con contraste.
les, dado que parecen existir diferencias significativas en la fusión permitiría distinguir los TPMI benignos de los malig-
fracción de perfusión. 20 nos en función del valor de ADC y podría aportar información
sobre el grado de agresividad de los mismos. Sin embargo,
Tumores pancreáticos otros autores encontraron que los mapas de ADC no podían
distinguir las diferentes lesiones quísticas dado que existía
Tumores quísticos del páncreas una superposición de sus valores. 23
La detección de las lesiones quísticas pancreáticas se ha Tumores sólidos pancreáticos

incrementado en las últimas décadas. Resulta importante el
El adenocarcinoma es la neoplasia más común de la glán-
diferenciar entre tumores serosos y mucinosos y, dentro de
dula pancreática. Desafortunadamente, la mayoría de los tu-
éstos últimos, la distinción entre las neoplasias mucinosas mores no se detectan en estadios precoces debido a su clínica
quísticas (NMQ) (Fig. 5) de los tumores papilares mucinosos silente, y al diagnóstico sólo un 15-20% son resecables. La di-
intraductales (TPMI), dado que cada tipo presenta diferencias fusión podría permitir la identificación de tumores de pequeño
en su manejo y pronóstico. Diversos artículos han tratado el tamaño en base a la restricción de la difusión que muestran. Kar-
papel de la difusión en este tipo de tumores. Fátima et al.21 talis et al.24 encontraron que las lesiones malignas del páncreas
publicaron que los TPMI tenían valores en los mapas de ADC presentan valores muy inferiores de ADC en comparación con
sistemáticamente superiores a las NMQ, probablemente de- las benignas, si bien existía superposición de los valores de ADC
bido a su comunicación con el Wirsung, lo que permitiría un entre los diferentes tipos de lesiones malignas. Este grupo mos-
mayor movimiento del contenido quístico de la lesión. Por tró también que la difusión tenía la misma capacidad de detec-
otra parte, el grupo de Kang et al.22 establecieron que la di- ción que la RM con contraste para el diagnóstico del cáncer de
Figura 6: Tumor sólido pancreático de

tipo neuroendocrino con múltiples me-
tástasis. Imágenes de difusión con valor b
1000, mapa de coeficiente de difusión apa-
rente (ADC), T2 HASTE e imagen de fusión
de la imagen anatómica T2 y valor b elevado
con mapa de falso color. Tanto el tumor
primario (flecha negra) como sus múltiples
metástasis hepáticas resultan fácilmente
detectables en las secuencias de difusión.
páncreas.24 Sin embargo, Fukukura et al.25 describen diferentes producción hormonal) y no funcionantes. Los tumores fun-
comportamientos del adenocarcinoma del páncreas en imáge- cionantes suelen ser de muy pequeño tamaño y difíciles de
nes de difusión con “b” 1000: 47% hiperintensos y con bordes detectar. La difusión ha demostrado ser una técnica útil para
bien delimitados, 32% hiperintensos con bordes imprecisos, la detección de estas pequeñas lesiones. El grupo de Brenner
15% isointensos y 5% hipointensos. Una aplicación diferente de et al.27 establecieron que la fusión de las imágenes de T2 y de
la difusión en el estudio del cáncer de páncreas sería la detec- difusión con valores “b” elevados sería la técnica ideal para
ción de posible enfermedad metástasica que contraindicase la identificar los pequeños TNE. Sin embargo, la señal en difu-
cirugía. En ese campo, Holzapfel et al.26 evidenciaron la superio- sión y el valor en los mapas de ADC sería variable y depende-
ridad de la difusión frente a la TC en la identificación de metásta- ría del grado de diferenciación de la lesión y de la presencia de
sis hepáticas (Fig. 6), con una sensibilidad y especificidad para la hemorragia y/o necrosis.28 Otra aportación importante de la
DIF del 86,7% y 97,5%, respectivamente. imagen sería el poder valorar la posible agresividad biológica
de las lesiones. Wang et al.29 encontraron que los TNE más
Los tumores neuroendocrinos (TNE) suponen un 1-2%
agresivos tenían valores de ADC inferiores a los TNE bien di-
de las neoplasias del páncreas. Estas neoplasias se clasifi-
ferenciados y establecieron una correlación inversa entre el
can desde el punto de vista clínico en tumores funcionantes
marcador de proliferación celular Ki-67 y los valores de ADC.
(aquéllos que causan manifestaciones clínicas asociadas a su
Figura 7: Colitis ulcerosa. Varón 32 años con dolor abdominal y diarrea. La imagen óptica del estudio de colonoscopia (izquierda) muestra una
extensa afectación mucosa. La imagen T2 HASTE demuestra un engrosamiento de la pared con hiperseñal de la submucosa, mientras que el
mapa del coeficiente de difusión aparente (ADC) muestra valores bajos del mismo (evidentes como hiposeñal) de predominio mucoso.
Figura 8: Enfermedad de Crohn. Paciente con historia de enfermedad de Crohn y fiebre. Imágenes T2 HASTE, de difusión con valor b 800 y de
fusión de la imagen anatómica T2 y con valor b elevado con mapa de falso color, evidencian la presencia de una afectación inflamatoria transmu-
ral en un asa de ileon y una colección en el mesenterio adyacente que restringe la difusión y que se corresponde con un absceso (flecha blanca).
TRACTO GASTROINTESTINAL la detección de la recurrencia y de la respuesta al tratamiento.

En aquellos pacientes que responden al tratamiento se obser-
va un incremento de los valores de ADC.
Procesos inflamatorios
La apendicitis aguda es una de las principales causas
Tanto la enfermedad de Crohn (EC) como la colitis ul- de abdomen agudo. La RM es una técnica que se puede em-
cerosa (CU) son patologías inflamatorias de que afectan al plear como medio auxiliar en el diagnóstico de la apendicitis
tracto gastrointestinal. La CU cursa con un infiltrado linfocita- al presentar una precisión diagnóstica similar a la de la TC.
rio en mucosa y submucosa, mientras que, la EC se caracteri- El uso de secuencias de difusión evidencia que la señal del
za por una afectación inflamatoria transmural. En ambas enti- apéndice inflamado es superior a la del apéndice normal. 33
dades, el componente inflamatorio produce una restricción a
la difusión de las moléculas de agua, mostrando aumento de Procesos tumorales
señal en los valores “b” elevados y un valor de ADC menor
que el de la pared intestinal normal30, 31 (Fig. 7). En pacientes Tumores benignos
con EC, el papel de la imagen es establecer el diagnóstico,
Leukflens et al.34 estudiaron el papel de la difusión en la
definir la extensión y severidad de la enfermedad, diferen-
detección de pólipos colorrectales, encontrando resultados
ciar entre enfermedad activa y fibrosis y evaluar su posible
prometedores para las lesiones mayores de 6 mms. Por ello,
respuesta al tratamiento. La difusión sería una herramienta
la difusión podría ser una herramienta útil para el estudio de
útil para responder a estas cuestiones, identificando las asas
pacientes con poliposis hereditarias (Fig.s 9 a-b).
afectadas y cuantificando el grado de actividad y la presencia
de complicaciones31 (Fig. 8). Oto et al.32 encontraron que la
difusión permitiría identificar los segmentos intestinales afec- Tumores malignos
tados con una sensibilidad del 94% y una especificidad del Los hallazgos de las técnicas de imagen, incluida la difusión,
80% en base al uso de un valor de corte del ADC de 2,4 x 10 -3 influyen cada vez más en la definición del manejo del paciente
s/mm2. Además, las imágenes de difusión traducen el tipo de con cáncer colorrectal (CCR), aportando información para la
patrón de afectación inflamatoria de la pared intestinal. Así, típi- detección tumoral, la estadificación, la valoración de factores
camente, en la EC se observa un aumento de señal afectando pronósticos (Fig. 10), la evaluación de la respuesta tumoral a la
difusamente la pared en valores “b” elevados; mientras que en terapia o la detección de posibles recaídas tumorales.35, 36 Así,
la CU se visualizan áreas de afectación lineal en la mucosa. Por la difusión se ha demostrado como una técnica excelente para
otra parte, la difusión también puede identificar las complica- la detección del CCR.35 Por otra parte, la afectación ganglionar
ciones de la EC. Los trayectos sinusales y las fístulas aparecen es un factor pronóstico en el CCR pero, principalmente, en el
como estructuras lineales o serpiginosas hiperintensas que, en cáncer de recto (CR), en donde puede alterar significativamen-
el caso de estas últimas, comunican asas intestinales separa- te su manejo terapéutico. Mizukami et al.37 demostraron la me-
das o asas con otros órganos y/o la piel. Esta restricción se jor capacidad de detección de los ganglios linfáticos usando
debe a la presencia de pus y/o infiltrado inflamatorio en su inte- difusión combinada con secuencias convencionales. Sin em-
rior. El grado de actividad inflamatoria de las fistulas perianales bargo, la difusión sería incapaz de diferenciar entre adenopatías
también puede ser evaluada mediante difusión, con valores de benignas y malignas, dado que tanto los ganglios linfáticos nor-
ADC significativamente menores en las fístulas activas. La de- males como los metastásicos presentaban restricción a la difu-
tección de otras complicaciones como los abscesos resulta de sión y existía una superposición en sus valores de ADC.38 Para
suma importancia, dado que su presencia contraindica la admi- la estadificación a distancia del CCR, la técnica de elección es
nistración de agentes inmunodulares. Los abscesos mostrarían la TC. Sin embargo, la difusión aportaría una mayor capacidad
una marcada restricción de la difusión. Por último, un campo de detección de metástasis hepáticas o de implantes tumora-
futuro de desarrollo sería el de evaluar el papel de la difusión en les de pequeño tamaño y de difícil localización. Además, la RM
de difusión de cuerpo entero es una técnica emergente que ha es limitada en dos situaciones: los implantes de pequeño ta-
empezado a ser estudiada para su uso en la estadificación de maño (< 1 cm) y la detección de implantes en localizaciones
pacientes con CCR mostrando alta sensibilidad en la detección anatómicas difíciles . Por ello, la difusión se ha erigido como
de lesiones malignas.39 La difusión también es útil en otras si- una herramienta con elevada sensibilidad diagnóstica en esas
tuaciones clínicas en el CCR. Así, Kim et al.40 establecieron
que la difusión podría diferenciar los tumores posiblemente
respondedores a la terapia de los no respondedores. Los valo-
res elevados en ADC de los tumores con escasa respuesta al
tratamiento probablemente se explicarían en base a la presen-
cia de edema y necrosis. En cuanto a la evaluación de la res-
puesta tumoral del CR, un estudio multicéntrico estableció que
la combinación de la difusión con secuencias morfológicas de
RM ayudarían a evaluar el grado de respuesta a la neoadyuvan-
cia en CR.41 Las imágenes de difusión obtenidas con valores
“b” elevados permitirían diferenciar la persistencia de tejido
tumoral de la fibrosis.30 Finalmente, diferentes artículos han
evaluado el papel de la RM y de la difusión en el diagnóstico
de la recurrencia tumoral, pudiendo ser (principalmente ante la
presencia de cambios inflamatorios) superior al PET.42
Los tumores del estroma gastrointestinales (GIST)
representan un grupo heterogéneo de neoplasias con un
grado de agresividad muy variable que viene definido por
el índice de mitosis y el tamaño tumoral. Recientes publica-
ciones muestran que la capacidad de la difusión para la de-
tección de GIST es comparable a la de la PET/ TC. 43 La difu-
sión también podría ser una herramienta para la evaluación
del grado de agresividad de estas neoplasias, encontrando
Zhou et al. 44 una relación estadísticamente significativa en-
tre los valores de ADC y la agresividad tumoral y existendo
una correlación inversa entre el ADC de las lesiones y su
SUV en PET, lo que abriría la posibilidad de usar la difusión
en la evaluación de la respuesta terapéutica de los GIST.
PERITONEO
Múltiples entidades pueden afectar al peritoneo,45 pero el
uso de la difusión se ciñe, prácticamente de modo exclusivo,
a la evaluación de la diseminación tumoral peritoneal.
Afectación tumoral del peritoneo

La detección de afectación peritoneal por diferentes tipos
de neoplasias es un elemento diagnóstico clave en la toma
de decisiones en pacientes oncológicos.46 La presencia de
carcinomatosis peritoneal (CP) se asocia a un peor pronós-
tico tumoral Sin embargo, la aparición de nuevas opciones
terapéuticas para estos pacientes, como la citorreducción
combinada con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica
(CR+QIH), ha creado la necesidad de mejorar la definición
tanto de la localización de la afectación tumoral como del ta-
maño de los implantes, elementos clave en la definición del
tratamiento. Para ello, el “índice de carcinomatosis perito-
neal” (ICP), propuesto por Sugarbaker,47 define 13 sectores
abdominopélvicos a los que otorga un valor que va de 0 a 3
puntos en función del tamaño de los implantes tumorales. Se
considera que un ICP > 20 es signo de muy mal pronóstico
y representa una contraindicación al tratamiento mediante Figura 9a: Poliposis. Varón de 35 años con síndrome de Peutz-
Jeghers. Imágenes coronales T2 HASTE con saturación grasa (arriba)
CR+QIH. Hasta el momento actual, el diagnóstico de la CP
y de gradiente eco T1 adquirida en fase portal tras la administración
se realizaba en la mayoría de los casos con TC, sin embar- de contraste endovenoso muestran la presencia de múltiples pólipos
go la capacidad de la TC para detectar afectación peritoneal intestinales (flechas).
Figura 9b: Poliposis. Varón de 35 años con síndrome de Peutz-Jeghers. Imágenes en el plano axial T2 HASTE, de
difusión con b 800 y del mapa del coeficiente de difusión aparente (ADC) mostrando un pólipo con restricción de la
difusión (hiperseñal en difusión y valores bajos de ADC). Incidentalmente, se demuestra la presencia de una invagi-
nación transitoria en el ileon (flecha corta). Imagen óptica de la ileoscopia que muestra uno de los pólipos del paciente
(abajo/izquierda).
Figura 10: Cáncer de recto. Imágenes en plano axial T2 TSE y del mapa del coeficiente de difusión aparente (ADC) mostrando una masa con
marcada restricción de la difusión que presenta signos de mal pronóstico con profunda invasión del mesorrecto (flecha negra) y afectación del
margen mesorrectal y de estructuras vecinas con infiltración de las vesículas seminales (flecha blanca).
situaciones 48 (Fig. 11). Diferentes autores coinciden en seña- Patología Inflamatoria peritoneal
lar que el uso de la difusión mejora la capacidad de detección
de la afectación peritoneal de las secuencias convencionales En general, la difusión no se ha usado en la valoración
de RM.(48, 49) Satoh et al.49 compararon la sensibilidad para la de la patología inflamatoria que afecta al peritoneo con ex-
detección de diseminación tumoral peritoneal de la RM con cepción, tal vez de la endometriosis. La endometriosis afecta
secuencias convencionales, la TC multidetector, la RM com- frecuentemente a la pelvis, pudiendo ser confundida con pa-
binando secuencias convencionales y difusión; y la PET/TC, tología tumoral maligna, dado que los endometriomas mues-
evidenciándose cifras de sensibilidad del 56%, 76%, 84% y tran valores bajos de ADC, en gran parte debido al efecto de
89%, respectivamente y sugiriendo que la difusión podría ser pérdida de señal en T2 (en inglés, “T2 blackout”) secundario
una alternativa diagnóstica a la PET/TC. Sin embargo, debe- a su contenido hemorrágico.51 Además, la infiltración de asas
mos de considerar que la difusión muestra una sensibilidad intestinales u otras estructuras pueden ser confundidas con
reducida en lesiones fibróticas o necróticas, en tumores bien afectación tumoral primaria del órgano afectado. Así, Busard
diferenciados y en implantes tumorales mucinosos, que po- et al.52 observaron que los valores de ADC en la endometrio-
drían presentar un fenómeno de efecto T2 (en inglés, “T2 sis profunda infiltrando el colon eran muy bajos (0,7-0,79 x
shine-through”) con hiperseñal en las imágenes de ADC.1, 50 10 -3 s/mm2) y superponibles con los del CCR.
Este último hecho podría llevar a errores de interpretación en En conclusión, como se ha visto a lo largo de este capí-
los casos de pseudomixoma peritonei, que se caracteriza por tulo, las secuencias de difusión abren grandes posibilidades
la presencia de ascitis gelatinosa producida por adenocarcino- diagnósticas en la práctica clínica diaria. Por ello, debe de con-
mas mucinosos de bajo grado. siderarse necesaria su introducción dentro de los protocolos
básicos y en combinación con las secuencias convencionales
para una mejor valoración de la patología de las vías biliares,
del páncreas, del tracto gastrointestinal o del peritoneo.
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Figura 11: Cáncer de ovario con diseminación peritoneal. Imagen

coronal de difusión con b 800 en escala de grises invertida de un estu-
dio de RM de cuerpo entero que muestra la presencia de innumerables
implantes peritoneales (varios de ellos señalados con flechas negras).
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DIfusIÓN EN sIstEma
9
GENItourINarIo
Carlos Nicolau Molina*, Carmen Sebastiá Cerqueda,
Rafael Salvador Izquierdo, Blanca Paño Brufau
Sección de Radiología Genitourinaria. Servicio de Radiología. Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
RESUMEN. la combinación de al menos 3 valores de b (0/400/800 s/mm2

o 0/600/1000 s/mm2) lo recomendado, con el b más bajo me-
La incorporación de la técnica de difusión (DWI) en los nor de 100 s/mm2 y el más elevado mayor de 800 s/mm2. Re-
estudios RM para la valoración de patología genitourinaria cientemente ha aparecido la técnica basada en el movimiento
aporta un enfoque diferente al de la RM convencional consi- incoherente intravoxel (IVIM) que, utilizando múltiples valores
guiendo un aumento en su rendimiento diagnóstico. La DWI de b, permite cuantificar la perfusión a partir de los valores de
se caracteriza por una alta sensibilidad en la detección de pa- b bajos (entre 0 y 200 s/mm2) y la difusión con los valores de
tología, con indicaciones consolidadas en patología prostática b altos (entre 400 y 1000 s/mm2).
tanto en la detección del cáncer como en el seguimiento de
pacientes tratados, y muy prometedoras para la caracteriza- Caracterización de lesiones focales renales
ción de lesiones focales renales y testiculares así como para
la estadificación del cáncer de vejiga. Además favorece la de- Respecto a la caracterización de lesiones focales re-
tección de adenopatías metastásicas. nales, las benignas tienen un valor de ADC mayor que las
malignas, excepto los angiomiolipomas (AML) que pueden
presentar valores de ADC menores que los tumores malig-
Palabras clave: nos 4–7 (Fig. 1). En el estudio de Kilickesmez, se encontraron
Cáncer Genitourinario. Imagen por resonancia magnética. valores de ADC mayores en AMLs que en CCR, disminu-
RM difusión. yendo el valor de ADC en los AMLs cuanto más contenido
graso tenían (6). Dado que los AML pobres en grasa son los
que presentan problemas de diagnóstico diferencial con el
INTRODUCCIÓN. cáncer de células renales (CCR) cromófobo y papilar, son
necesarios nuevos estudios en este tipo de AMLs para va-
La DWI ya se emplea de forma rutinaria ante la sospecha lorar la utilidad práctica de la DWI en su diferenciación con
de patología genitourinaria aportando un enfoque funcional di- el cáncer renal. Respecto a los oncocitomas, Taouli et al.
ferente al de la RM convencional sin necesidad de administrar obtuvieron una sensibilidad del 90% y una especificidad del
contraste endovenoso (ev)1–3, y puede ser especialmente rele- 83% en el diagnóstico diferencial entre el CCR y el oncoci-
vante en pacientes con sospecha de patología urinaria ya que toma5, y combinando la DWI con el estudio dinámico con
con frecuencia tienen insuficiencia renal y debe valorarse con contraste la especificidad alcanzó el 96% en el diagnóstico
mucha cautela la administración de contraste ev por el riesgo de del oncocitoma.
desarrollar fibrosis nefrogénica sistémica. No obstante, todavía
son necesarias la estandarización de la técnica y mayor eviden- Dentro de las masas renales, los quistes son los que tie-
cia científica para su universalización en la práctica clínica. nen un mayor valor de ADC por el efecto T2 (en inglés T2
shine-through).6 Existen estudios contradictorios en la dife-
rencia de valores de ADC entre quistes benignos y malignos,
DIFUSIÓN EN EL RIÑÓN generalmente con valores de ADC más bajos en los malig-
nos. También se han descrito valores inferiores de ADC en los
La aplicación de la DWI a nivel renal y de las vías urinarias quistes hemorrágicos frente a los no hemorrágicos 4,5 (Fig. 2).
es un área de creciente interés tanto en patología benigna Los abscesos también presentan valores de ADC bajos, por lo
como maligna. En la evaluación de la DWI renal se requieren que es necesario valorar los hallazgos de DWI en el contexto
como mínimo dos valores de b para poder realizar el cálculo clínico y asociarlos con los hallazgos morfológicos por imagen
de mapas de coeficiente de difusión aparente (ADC), siendo para no cometer errores diagnósticos.

Carlos Nicolau Molina E-mail: cnicolau@clinic.cat
Figura 1: Angiomiolipoma. a). Ecografía

del riñón derecho que muestra lesión
hiperecogénica en valva posterior (fle-
cha). b y c). La lesión muestra pequeñas
áreas hiperintensas en secuencia en fase
que pierden señal en secuencia fuera de
fase (flechas finas). En las imágenes de
difusión con b 1000 s/mm2 (d) y en el
mapa de ADC (e), la lesión muestra mar-
cada restricción (flechas). La histología
confirmó la presencia de angiomiolipoma
con escaso componente graso.
Figura 2: Carcinoma de células renales

con invasión perirrenal. a). RM, secuencia
T2 HASTE. b). RM, secuencia T1 con
contraste. c y d). Estudio de difusión
b:1000 s/mm2 y mapa de ADC. Gran masa
sólida heterogénea en riñón derecho con
imágenes sugestivas de invasión de la
grasa perirrenal en el margen posterior
que se confirman con la difusión (flechas).
Nótese la presencia de un quiste renal
adyacente al margen anterior del tumor
renal que aunque muestra marcada
hiperintensidad en el estudio de difusión,
se mantiene hiperintenso en el mapa de
ADC por el efecto T2 (flechas finas).
difusión en sisteMa genitouRinaRio 101
Otra utilidad de la DWI es la valoración de los diferentes Estudio de estenosis de arterias renales.
subtipos de CCR y su grado nuclear de la clasificación de
Fuhrman. El CCR de células claras (ccCCR) tiene un valor de Yildirim et al. describen que los riñones con estenosis de
ADC mayor que el resto de subtipos histológicos, siendo el la arteria renal presentan un ADC menor que los pacientes sin
papilar el que tiene el valor de ADC menor y el cromófobo el estenosis.13 Con la técnica IVIM puede valorarse además la
situado en un término medio aunque indiferenciable de la va- perfusión renal y añadiendo secuencias de angioRM sin con-
riante papilar por DWI, existiendo diferencias significativas traste, secuencias blood oxygen level dependent (BOLD) y
en el valor de ADC de la variante células claras con respecto secuencias de perfusión arterial-spin labeling (ASL) de RM
a la variante cromófoba y papilar.5,8,9 Con respecto a la clasifi- podemos realizar un estudio completo anatómico y funcional
cación de Fuhrman cuanto mayor es el grado de agresividad de la patología de las arterias renales sin necesidad de admi-
del ccCCR menor es su valor de ADC.10 Con respecto a la nistrar contraste ev.14
técnica IVIM, se ha descrito que los valores f de fracción
de perfusión (fp) del ccRCC aumentan al aumentar el gra- Estudio de la enfermedad difusa renal.
do histológico.11 Así mismo, Chandarana et al. utilizando un
En riñones normales el ADC de la corteza es mayor que
dintel de f de 0,16 con un valor de difusividad tisular (Dt) de
el de la médula. En la patología renal difusa (insuficiencia re-
1,5 consiguen discriminar el subtipo tumoral y su nivel de
nal aguda y crónica, isquemia, y patología inflamatoria) se
vascularización.12
Figura 3: Control postratamiento antiangiogénico de adenopatía retrocava hipervascular (flechas). a). TC en fase arterial pretratamiento
donde observamos adenopatía marcadamente hiperdensa. b). TC en fase arterial a las 4 semanas de tratamiento con Sunitinib donde
se evidencia marcada reducción de la captación de contraste compatible con necrosis de la lesión. c). El mapa paramétrico de TC per-
fusión muestra valores muy bajos de blood flow (BF), 33ml/100ml/min, en el estudio pre-tratamiento el valor era de 322ml/100ml/min.
d). Estudio RM con contraste en fase portal a los 3 meses de inicio del tratamiento que muestra disminución del tamaño de la lesión
marcadamente hipocaptante. El estudio de difusión y ADC no muestra restricción de la difusión de la lesión lo que indica también la
ausencia de celularidad tumoral.
produce una disminución del ADC de las áreas afectadas, de IVIM, ASL y BOLD) se encuentran diferencias entre es-
aunque no existen estudios que permitan diferenciar en- tas entidades, observándose una marcada reducción de los
tre diferentes patologías. Se ha descrito que existe corre- parámetros de perfusión y oxigenación en el rechazo agudo
lación entre el grado de afectación renal y los valores de y no así en la NTA.14 En modelos animales también se ha
ADC, siendo más bajos cuanto mayor es la afectación renal. demostrado una reducción progresiva del ADC de forma pa-
Esto podría tener una aplicación clínica tanto en la detec- ralela a la progresión de la fibrosis renal.16
ción precoz de la patología parenquimatosa renal como en
su gradación.15,16 La pielonefritis aguda es una patología que Estudio de la vía urinaria superior
requiere estudios contrastados para su diagnóstico por ima-
gen, que puede ser valorada mediante DWI. Aunque solo La DWI puede ser útil en la valoración de la dilatación de
existen casos aislados publicados, las zonas del parénqui- la vía urinaria, ya que ésta no supone necesariamente que
ma renal afectadas por la infección presentan importantes exista obstrucción y consecuentemente daño en el parénqui-
alteraciones en DWI, hiperseñal con b elevados y ADCs ma renal. En un estudio reciente con técnica IVIM se encon-
bajos, pudiendo ser de utilidad en pacientes con dudas a traron diferencias significativas entre riñones obstruidos y no
los que no puede administrarse contraste endovenoso.17 obstruidos. 20 Por otra parte la posibilidad de diferenciar la hi-
dronefrosis de la pionefrosis tiene una implicación clínica fun-
Evaluación del injerto renal damental para decidir qué obstrucciones deben ser tratadas
de forma inmediata, habiéndose descrito que la pionefrosis
Aunque existen pocos estudios respecto al papel de la produce un descenso del ADC de la vía urinaria.21
DWI, los trasplantes con disfunción del injerto (con necrosis
tubular aguda (NTA) y rechazo agudo y crónico) presentan Con respecto a los tumores de la vía urinaria, éstos se
valores de ADC menores que los trasplantes normofuncio- muestran hiperintensos en DWI cuando se utilizan valores de
nantes, observándose una mayor disminución de los valores b elevados (800-1000 s/mm2) e hipointensos en el mapa de
de ADC en el rechazo agudo respecto a la NTA.18,19 Si ade- ADC. Aunque pueden solaparse, los tumores invasivos pare-
más sumamos los hallazgos en DWI con los de las técnicas cen mostrar un valor de ADC menor que la variante papilar.3
de perfusión y oxigenación (DCE-RM, fracción de perfusión Con DWI pueden detectarse tumores de más de 5mm, pero
Figura 4: Paciente con antecedente de neoplasia vesical, candidato a preservación vesical. Control al mes post-quimioterapia de inducción. A,B)
secuencia FSE T2, plano coronal y sagital en la que se observa mínimo engrosamiento (4 mm) en la región de hemitrígono derecho y cara lateral
derecha (flecha). Estos hallazgos no permiten diferenciar entre cambios post-tratamiento y restos tumorales. En el estudio de difusión (b1000)
(C,D) y en el mapa de ADC (E,F) se aprecia restricción de la difusión, compatible con la presencia de restos tumorales.
los hematomas y coágulos tienen también restringida la difu- uso conjunto de las secuencias T2, dinámica con contraste
sión siendo difíciles de distinguir, únicamente con esta técni- y DWI aporta la mayor precisión en la estadificación, alcan-
ca, de los tumores de vía urinaria. 22 zando el 92%.1,29 Sin embargo, con respecto a la evaluación
de estadios superiores (T3, T4) un estudio de El-Assmy
Estadificación del CCR local y metastático y mostró que la DWI tenía una fiabilidad diagnóstica similar a
las secuencias T2. 30
monitorización de respuesta al tratamiento
antiangiogénico. Respecto a la agresividad tumoral (grado, G1-G3) del car-
cinoma urotelial varios estudios han observado que es posible
La DWI permite delimitar con precisión la extensión local definir el grado de forma no invasiva mediante la DWI. En
de los tumores primarios pudiendo ser de utilidad para valo- estos estudios los tumores de alto grado (G3) mostraron un
rar la extensión peri-renal y vascular de los CCR. Utilizando ADC significativamente más bajo que el resto.29,31
la DWI de cuerpo entero puede realizarse un mapeo de las
adenopatías loco-regionales y de las metástasis hematóge- Por último, la valoración de la respuesta terapéutica del
nas, con buenos resultados al compararlos con la TC y RM carcinoma vesical invasivo tras quimioterapia de inducción es
convencional, el PET y la gammagrafía ósea. 23,24 Los cambios otro punto de interés en el que se ha estudiado el valor de la
en los valores de ADC tras el tratamiento antiangiogénico po- DWI. La valoración precisa de la respuesta es un requisito
drían tener también un papel en la monitorización de la res- indispensable para la selección de pacientes que serán can-
puesta al tratamiento del CCR con fármacos antiangiogénicos didatos a ser incluidos en un protocolo de conservación vesi-
ya que los valores de ADC aumentan al aparecer necrosis en cal si existe una respuesta completa. En uno de los escasos
tumores previamente muy celulares.3 Sin embargo, la utilidad trabajos publicados, la DWI mostró una especificidad y fia-
de la DWI está cuestionada en tumores con mucha necrosis bilidad significativamente superior (92%/80%) a las secuen-
inicial al no observarse cambios significativos. 25,26 cias T2 (45/44%) y a las secuencias dinámicas con contraste
(18/33%), aunque con una baja sensibilidad (57%) (Fig. 4).32
DIFUSIÓN EN VEJIGA
DIFUSIÓN EN PRÓSTATA
La experiencia en la utilización de la DWI en patología
vesical es limitada y se centra en el carcinoma vesical. En La RM multiparamétrica se ha convertido en la actualidad
cuanto al diagnóstico, los tumores vesicales presentan hi- en la herramienta más útil para la valoración del cáncer de
perseñal con valores b elevados (800-1000 s/mm2) respec- próstata.33–35 El estudio anatómico por RM se fundamenta en
to a componentes adyacentes como la orina, el tejido graso las imágenes de alta resolución potenciadas en T2. Sin em-
circundante (que muestran hiposeñal) y a la pared vesical bargo, las imágenes en T2 tienen una limitada capacidad para
(que presenta señal intermedia). Respecto a los mapas de distinguir lesiones malignas de otras benignas como puede
ADC los tumores muestran menor intensidad de señal que suceder en entidades inflamatorias. Las lesiones tumorales
los tejidos adyacentes. Sin embargo, en la diferenciación prostáticas, se muestran en DWI con restricción de la mis-
entre lesiones malignas y benignas, el papel de la difusión ma, observándose como focos de hiperseñal en secuencias
todavía es incierto. En los escasos estudios publicados la con factor b elevado y como lesiones con bajo coeficiente de
media del valor de ADC en el cáncer de vejiga fue significa- difusión aparente en los mapas de ADC (Fig. 5). No existe
tivamente menor que en las lesiones benignas y en la pared todavía consenso sobre qué valores de b son necesarios en
vesical. 27,28 Respecto a la estadificación, es fundamental la el estudio de la próstata debido a las ventajas y limitaciones
diferenciación entre tumores superficiales (T1 o menor) y de los diferentes valores. Los valores b elevados muestran
tumores invasivos (T2 o mayor), debido a que las opciones un mejor contraste entre las lesiones tumorales y el tejido
terapéuticas varían considerablemente. Los tumores super- benigno pero son técnicamente difíciles de adquirir debido a
artefactos como las distorsiones por corrientes de Focault.
ficiales se tratan mediante resección transuretral (RTU) con
El uso de imágenes calculadas de valores b elevados a partir
o sin quimioterapia intravesical adyuvante o bien con terapia
de valores b más bajos evita estas limitaciones y pueden ser
fotodinámica, mientras que los tumores invasivos se tratan
utilizadas con mejores resultados. 36
con cistectomía radical, radioterapia, quimioterapia o bien
una combinación de éstas. La cistoscopia y la RTU son los En la reciente guía para el estudio multiparamétrico de
métodos de elección para la realización de la estadificación RM de próstata publicada por la sociedad europea de radio-
local en las neoplasias vesicales. Sin embargo pueden infra- logía genitourinaria, (ESUR), se propone como requerimien-
valorar la extensión local, por lo que disponer de un estudio to mínimo el uso de valores b de 0, 100 y 800-1000 s/mm2,
preoperatorio de imagen capaz de aportar información adi- sin entrar en detalle ni consensuar el valor b más elevado. 33
cional puede ser de utilidad. Las secuencias RM conven- El valor b debe ser mayor para máquinas de mayor campo
cionales no son capaces de distinguir de forma precisa las magnético. Para un mejor cálculo del ADC la guía sugiere el
diferentes capas de la pared vesical limitando significativa- uso de un valor b intermedio de 500. Por otra parte plantea la
mente la posibilidad de realizar una estadificación fiable del necesidad de conseguir imágenes con valores b por encima
grado de afectación parietal. Los estudios realizados hasta de 1000 ya que por encima de 1000 se obtiene un mejor con-
el momento apoyan que la DWI mejora los resultados obte- traste entre lesiones tumorales y tejido prostático normal, ha-
nidos utilizando las secuencias T2 y dinámica con contraste biéndose descrito un mayor contraste con valores b de 1500
en la estadificación local del carcinoma vesical. Además, el mm2 /s para máquinas de 3T.37
Detección y localización.
Son varios los estudios que han obtenido mejor rendimiento
diagnóstico de la DWI cuando se compara con las secuencias
T2, o especialmente cuando se combinan ambas técnicas.38–40
Sin embargo, el rendimiento depende de muchos factores (ex-
periencia del centro, máquina, valores de difusión utilizados…)
con resultados dispares en diferentes estudios.41
Los valores de ADC en el cáncer de próstata varían entre 0,93
y 1,38 x 10 -3 mm2/s y se pueden solapar con los valores del tejido
prostático normal. La falta de homogeneidad de la técnica en los
artículos publicados, especialmente en lo que se refiere a la elec-
ción de los valores b utilizados, impiden definir un valor ADC um-
bral a partir del cual se pueda establecer el diagnóstico de cáncer
de próstata. El rango de valores umbral de ADC propuestos en los
artículos publicados va de 1,17 a 1,67 x 10 -3 mm2/s.42
La mayor parte de los tumores prostáticos asientan en la
glándula periférica. En la glándula central la detección de lesio-
nes tumorales es más compleja, fundamentalmente por la se-
ñal heterogénea glandular que dificulta la detección de lesiones
en secuencias T2. En la glándula central, con la edad se produce
hiperplasia que puede ser tanto de tipo glandular como estromal.
La DWI puede ser de utilidad en la detección de lesiones en la
glándula central diferenciándolas de hiperplasias estromales (hi-
Figura 5: Cáncer de próstata en zona periférica. Paciente con elevación
de PSA y biopsia positiva para adenocarcinoma prostático Gleason 7. a) pointensas en T2) y glandulares (hiperintensas en T2). En un re-
Imagen axial T2 en tercio medio que muestra un área extensa de zona ciente estudio se ha visto que los valores de ADC de los tumores
periférica hipointensa (flecha). b) Mismo corte que en a) en una de las centrales (1,05 x 10 -3 mm2/s) son menores que los de focos de
adquisiciones dinámicas con contraste que muestra hipercaptación en hiperplasia estromal y glandular (1,27 y 1,73 x 10 -3 mm2/s res-
el área hipointensa en T2. La lesión muestra restricción de la difusión pectivamente). Sin embargo, existe solapamiento de los valores
al mostrarse hipointensa en el mapa de ADC (c) e hiperintensa en su
de ADC entre tumores centrales y focos de hiperplasia estromal,
correspondiente imagen con b de 1000 s/mm2 (d) (flechas).
que a su vez son las lesiones difíciles de diferenciar morfológica-
mente por su hipointensidad de señal en T2. La combinación de
difusión y estudio dinámico con contraste sí que mejora la dife-
renciación entre hiperplasia estromal y tumor central aunque se
requieren más estudios que reproduzcan estos resultados para
que sean aceptados universalmente.43
Las variaciones de los valores de ADC del tejido tumoral se
han podido correlacionar con el grado de Gleason de las lesio-
nes. Existe una correlación inversa con valores de ADC más
bajos para lesiones con mayor grado y esta correlación permite
diferenciar tumores de bajo riesgo clínico (Gleason < 7) con los
de riesgo intermedio y alto. Por otro lado, los valores con ADC
más bajos también se correlacionan con un mayor porcentaje
de muestra tumoral en las biopsias.44
Estadificación local.
En la estadificación, la DWI tiene en principio utilidad limi-
tada por su baja resolución espacial y su mayor susceptibilidad
a artefactos por gas intestinal. Estas limitaciones tienen una
mayor relevancia en la detección de afectación extracapsular
por la estrecha relación de la cápsula con la pared anterior del
recto. A pesar de estas limitaciones existen datos prometedo-
Figura 6: Cáncer de próstata con invasión de vesícula seminal. Se res de su utilidad en la detección de afectación de vesículas
identifica una lesión en base prostática izquierda que invade vesícula
seminales (Fig. 6). En un reciente estudio, el uso combinado
seminal. Se identifica hipointensidad nodular (flecha) afectando la
vesícula seminal izquierda en T2 (a), con captación focal precoz de de imágenes T2 y DWI mejoraba los valores de especificidad
contraste en esa área (b) y restricción a la difusión (flecha) en imagen y valor predictivo positivo de la prueba aunque no se demostró
de mapa de ADC (c) y difusión con b 1000 s/mm2 (d). que mejorase la sensibilidad.45
Vigilancia activa. tras prostatectomía radical (96 %) que tras radioterapia (71%),
en ambas situaciones con valores inferiores a los del estudio
Las estrategias basadas en el análisis del PSA y su cinéti- dinámico (100% y 96% respectivamente) pero superiores a
ca y en la toma repetida de biopsias para el control de pacien- los de las secuencias T2 y de espectroscopía. No obstante,
tes en vigilancia activa son subóptimas. La correlación de los lo ideal es poder combinar ambas técnicas ya que combinán-
valores de ADC con el grado tumoral de Gleason puede fun- dolas la sensibilidad para detectar recidiva tras radioterapia
damentar el uso de la DWI tanto en la selección de pacientes llegó al 100%.47
para vigilancia activa como en su seguimiento, debido a que
lesiones de alto riesgo clínico serán más fáciles de detectar
que las de bajo riesgo. DIFUSIÓN EN GANGLIOS LINFÁTICOS
Recidiva. La detección de adenopatías metastásicas es uno de

los factores pronósticos más importantes y decisivo para
Después de radioterapia, el diagnóstico de recidiva por la planificación terapéutica. La estadificación ganglionar
RM resulta complicado. Los cambios debidos a radioterapia realizada con técnicas de imagen sigue basándose princi-
en forma de hipointensidad difusa de la glándula dificultan la palmente en el tamaño ganglionar, aunque es fundamental
detección de recidivas o de lesiones recurrentes con las imá- conocer la vía de diseminación linfática del tumor prima-
genes en T2. La combinación de técnicas funcionales mejora rio para realizar la estadificación lo más precisa posible. 48
la detección de las recidivas (Fig. 7). La DWI, especialmente Como es ampliamente aceptado, el tamaño límite a partir
con el uso de valores b muy elevados (3000 x 10 -3 s/mm2) del cual se sugiere que un ganglio es patológico es de 10
muestra un rendimiento diagnóstico similar y es una buena al- mm de diámetro menor. Sin embargo, las micrometástasis
ternativa al estudio con contraste.46 De hecho, en otro estudio pueden estar presentes en ganglios de tamaño normal y
reciente que valoró las secuencias funcionales en el diagnós- por otra parte, los ganglios pueden aumentar de tamaño
tico de recidiva se obtuvo una mayor sensibilidad de la DWI debido a cambios inflamatorios. Por lo tanto, este valor lí-
Figura 7: Cáncer de próstata con recidiva tras radioterapia. Las imágenes en T2 (a) muestran
una hipointensidad difusa de la próstata con dificultad para identificar la lesión (flecha) que
realza en el estudio dinámico (b) y restringe la difusión mostrándose marcadamente hipointensa
en ADC (c) e hiperintensa en difusión con b 1000 s/mm2 (d) (flechas).
Figura 8: Estadificación de cáncer de próstata. a) Secuencia FSE T2, plano axial. Se identifica una adenopatía de 7 mm de diámetro menor ob-
turadora izquierda (flecha), de tamaño radiológicamente no significativo. b) y c) En el estudio de difusión se aprecia hiperseñal y en el mapa de
ADC se observa restricción, hallazgos sugestivos de afectación ganglionar que se confirmó al realizar la linfadenectomía.
mite no es lo suficientemente preciso ya que la sensibilidad de contraste ev. Su mayor utilidad sería la diferenciación entre
para la detección es baja (varía entre 24-73%) a pesar de lesiones benignas y malignas. En un estudio reciente de Tsili, se
que la especificidad sea alta (93-97%). 49 Las secuencias encontraron diferencias significativas en los valores de ADC de
convencionales RM no han demostrado ser superiores a la neoplasias testiculares con respecto a lesiones benignas y tes-
TC en la detección de adenopatías patológicas. En cuanto tículos normales y también valores de ADC diferentes en masas
a la DWI, a pesar de que se están obteniendo resultados de partes blandas epididimarias en comparación con el epidídimo
prometedores para la detección y la estadificación local de normal.55 Otra indicación de la RM es la búsqueda de testículos
algunos tumores pélvicos como la próstata, 50 la literatura no descendidos y estudios recientes muestran que la utilización
disponible sigue siendo escasa y además existe cierta dis- de DWI mejora la identificación de los testículos a nivel intraabdo-
crepancia entre los diferentes estudios. Este hecho podría minal que utilizando solo secuencias T1 y T2.57
deberse a que todavía existen limitaciones, como la estan-
darización de protocolos de adquisición de datos y el aná-
lisis de imágenes. 51 Según el estudio realizado por Roy y BIBLIOGRAFÍA
cols. en pacientes con varios tipos de neoplasias pélvicas 52
la DWI fue capaz de identificar mayor número de ganglios 1. Petralia G, Thoeny HC. DW-MRI of the urogenital tract:
que las secuencias T2; sin embargo no permitió la diferen-
applications in oncology. Cancer Imaging Off Publ Int
ciación entre ganglios benignos y malignos basándose en el
Cancer Imaging Soc. 2010;10 Spec no A:S112-123.
cálculo del ADC. Por el contrario, en otro estudio realizado
por Eiber y cols. 53, la DWI fue capaz de diferenciar entre 2. Thoeny HC, Forstner R, De Keyzer F. Genitourinary appli-
ganglios patológicos y normales en pacientes con cáncer de cations of diffusion-weighted MR imaging in the pelvis.
próstata, con una fiabilidad del 86%, sensibilidad del 86% Radiology. mayo de 2012;263(2):326-42.
y una especificidad del 85% (Fig. 8). Además, todos estos 3. Luna A, Sánchez J, Alcalá L, Vilanova JC, Ramón E. Reso-
estudios publicados muestran cierto grado de solapamiento nancia magnética funcional de los riñones y las vías urina-
entre ganglios benignos y malignos por lo que se requieren rias. Monografía SERAM 2010. Actual Seram. 71-83.
más estudios prospectivos para definir el valor de la DWI en
este contexto. 2 4. Zhang J, Tehrani YM, Wang L, Ishill NM, Schwartz LH,
Hricak H. Renal masses: characterization with diffusion-
Por otro lado, Thoeny y cols. estudiaron la combinación de weighted MR imaging--a preliminary experience. Radiolo-
la DWI y de los contrastes USPIO (“ultrasmall superparamag- gy. mayo de 2008;247(2):458-64.
netic particles of iron oxide”) para la detección de metástasis
ganglionares en pacientes con tumores de próstata y vejiga. El 5. Taouli B, Thakur RK, Mannelli L, Babb JS, Kim S, Hecht
estudio mostró una fiabilidad diagnóstica del 90%, con un va- EM, et al. Renal lesions: characterization with diffusion-
lor predictivo negativo del 94%.54 Sin embargo, a pesar de los weighted imaging versus contrast-enhanced MR ima-
buenos resultados iniciales, los USPIO no están disponibles ging. Radiology. mayo de 2009;251(2):398-407.
para uso clínico en la actualidad. 6. Kilickesmez O, Inci E, Atilla S, Tasdelen N, Yetimoğlu B,
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DIFUSIÓN EN EL ESCROTO
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Aunque existe escasa experiencia en la valoración de patolo- 7. Doğanay S, Kocakoç E, Ciçekçi M, Ağlamiş S, Akpolat N,
gía escrotal, estudios recientes han mostrado la utilidad de la DWI Orhan I. Ability and utility of diffusion-weighted MRI with
en patología escrotal tanto aguda como tumoral55,56, especial- different b values in the evaluation of benign and malignant
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DIfusIÓN EN
10
musCuLoEsquELétICo
Javier Carrascoso Arranza*, Luis Herraiz Hidalgob, Agustín
Acevedo Barberác, Joan Carles Vilanova Busquetsd
a.
Jefe Asociado Servicio de Diagnóstico por la Imagen Hospital Universitario Quirón, Madrid, España
Profesor Asociado Universidad Europea de Madrid
b.
Radiólogo Servicio de Diagnóstico por la Imagen Hospital Universitario Quirón, Madrid, España
c.
Jefe Servicio Anatomía Patológica Hospital Universitario Quirón, Madrid, España
d.
Unidad de Resonancia Magnética, Clínica Girona, Girona, España
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Santa Caterina, Salt, Girona, España
Departamento de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Girona, Girona, España
RESUMEN secuencias en fase y fase opuesta (FFO), imagen de difusión

en RM (RM-D), espectroscopía y estudio dinámico tras con-
La resonancia magnética es la técnica de elección para de- traste endovenoso (CIV).1
tectar, caracterizar, estadificar y llevar a cabo el seguimiento, de La RM-D es una técnica de imagen funcional no invasiva,
la patología tumoral musculoesquelética. La imagen de difusión capaz de aportar información cualitativa y cuantitativa acer-
en RM es una técnica de imagen funcional no invasiva, que apor-
ca del movimiento microscópico de las moléculas de agua
ta una información adicional cualitativa y cuantitativa que com-
o movimiento Browniano dentro de los tejidos. En patología
plementa las secuencias convencionales de RM, por lo que de-
musculoesquelética ha demostrado su utilidad en la diferen-
bería usarse sistemáticamente en el diagnóstico y seguimiento
ciación de fracturas vertebrales benignas y malignas, pato-
de los tumores óseos y de partes blandas. La difusión también
logía tumoral de la médula ósea y en la monitorización del
ha demostrado su utilidad en la valoración de las fracturas verte-
brales, en las enfermedades inflamatorias e infecciosas y en el tratamiento.2-5 Aunque hasta el momento hay pocos estudios
estudio de la patología muscular mediante tractografía. para valorar la utilidad de la RM-D en los tumores óseos y de
partes blandas, parece necesaria su inclusión en los protoco-
los convencionales morfológicos de RM, al ofrecer diferente
Palabras clave: contraste tisular y permitir realizar una cuantificación.
Resonancia magnética, difusión, osteomuscular, tumores
óseos, tumores de partes blandas. Las nuevas técnicas de RM pueden ser aplicadas
también en el estudio de lesiones musculares no tumorales,
incluyendo el uso del Tensor de Difusión (TD) y la Tractografía
INTRODUCCIÓN muscular (en inglés fiber tracking). Estas técnicas nos
aportan información sobre las estructuras musculares que no
La resonancia magnética (RM) debido a su alta resolución es posible obtener con otras técnicas de imagen, como la
espacial, gran contraste tisular y a su capacidad multiplanar, reconstrucción de la trayectoria de las fibras musculares; y
es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico, esta- hace posible determinar de forma no invasiva determinados
dificación preoperatoria, y seguimiento, tanto de los tumores valores fisiológicos y estructurales musculares que tienen
óseos como de los de partes blandas. La radiología simple gran asociación con la fisiología y la patología muscular.
sigue siendo la modalidad de estudio inicial en los tumores
óseos, y permite valorar la necesidad de realizar otras prue- Realizamos en este capítulo una revisión de la técnica de
bas diagnósticas. Hay nuevas secuencias de RM que facilitan difusión y sus aplicaciones clínicas en la patología musculoes-
el diagnóstico de la patología tumoral, estando entre ellas las quelética tumoral y no tumoral.

Javier Carrascoso Arranz E-mail: javcarrascoso@hotmail.com
ASPECTOS TÉCNICOS en paralelo y el empleo de antenas multicanales mejora el

tiempo de adquisición e incrementa la resolución espacial.4 El
La imagen de difusión es una técnica no invasiva de RM tiempo de adquisición es de 3-4 minutos.
que permite detectar el movimiento aleatorio o Browniano de Para cuantificar el ADC, hay que colocar un ROI (región de
las moléculas de agua, dentro de los tejidos. La señal de la di- interés) en la lesión. Muchas veces las lesiones son heterogé-
fusión proviene del movimiento de las moléculas de agua en neas, con zonas sólidas y quísticas o necróticas. El ROI debe
los espacios intracelular, transcelular, intersticial, e intravascu- colocarse en la zona más sólida y homogénea de la lesión,
lar,1 siendo el espacio intravascular, debido al flujo sanguíneo, evitando las zonas quísticas o necróticas. Por eso es impor-
el que presenta mayor difusión de las moléculas de agua. tante superponer la imagen anatómica a la imagen de cuan-
Se utilizan diferentes secuencias de difusión, siendo las tificación del ADC, para realizar una medida más adecuada.1
más empleadas las secuencias EPI (en inglés, Echo Planar
Imaging), cuya mayor ventaja es la rapidez, lo que las hace
menos sensibles a los artefactos de movimiento, permitien- VALORACIÓN DE LA DIFUSIÓN EN LOS
do estudiar un amplio volumen.5 Las secuencias EPI, son TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS
más propensas a los artefactos de susceptibilidad en interfa-
ses hueso-tejido blando y fundamentalmente en interfases La RM-D complementa la información obtenida con las
aire-tejido blando (existe mayor artefacto en zonas distales secuencias morfológicas convencionales, que dada la hete-
de manos y pies o en región clavicular). La adquisición de la rogeneidad y variabilidad de los tumores, muchas veces no
secuencia de difusión suele utilizar al menos 2 valores b (0 permite establecer un diagnóstico específico sin biopsia.4 El
s/mm2 y otro entre 1 y 1.000 s/mm2), obteniendo simultá- contraste tisular obtenido con la RM-D es diferente del ob-
neamente 2 imágenes con esos 2 valores b. La RM-D per- tenido con las secuencias convencionales, lo que facilita la
mite realizar un estudio cualitativo y cuantitativo. El estudio detección de tumores de partes blandas, óseos y metástasis.
cualitativo se basa en la señal que presentan las lesiones.
Con la RM-D podemos realizar un análisis cualitativo y
Cuando existen barreras a la difusión, como por ejemplo en
cuantitativo y con ello intentar caracterizar el tumor, al poder
los tumores hipercelulares, la difusión está restringida, la
estimar los parámetros que influyen en la difusión como son
atenuación de señal será menor y existirá hiperseñal en las
la celularidad tisular (densidad celular, ratio núcleo-citoplas-
imágenes de difusión; y al revés, cuando las barreras a la
ma), la integridad de la membrana celular, el espacio extra-
difusión se reducen como en las lesiones con mucho estro-
celular (estroma) del tumor y la perfusión tisular. Hay mayor
ma, la difusión está aumentada, la atenuación de señal será
restricción al movimiento de las moléculas de agua en tejidos
mayor y por lo tanto existirá una hiposeñal en las imágenes
con alta celularidad, membranas celulares intactas y reduc-
de difusión. Hay que tener en cuenta que la intensidad de
ción del espacio extracelular o estroma.1 Por el contrario hay
señal no solo depende de la difusión del agua sino también
una menor restricción o facilitación al movimiento de las mo-
del tiempo de relajación T2, así una lesión con tiempo de re-
léculas del agua, en tejidos con menor celularidad, daño en
lajación muy largo en T2 puede aparecer hiperintensa en las
las membranas celulares y mayor espacio extracelular. El gra-
imágenes de difusión simulando una difusión restringida, es
do de restricción a la difusión es directamente proporcional
lo que se denomina “efecto T2” (en inglés T2 shine through
a la celularidad tisular y a la integridad de las membranas e
effect). El efecto T2 se puede eliminar parcialmente aumen-
inversamente proporcional al espacio extracelular. Estas dife-
tando el valor b y la posibilidad de realizar una cuantificación
rencias pueden ser útiles para poner estimar la composición
mediante el cálculo del ADC (en inglés Apparent Diffusion
histológica de los tumores y establecer unos valores aproxi-
Coefficient, o coeficiente de difusión aparente). El ADC es
mados de ADC en algunos tumores. En general los tumores
independiente del campo magnético, no se ve afectado por
malignos son más celulares que los tumores benignos y pre-
el efecto T2 y varía con el valor b, aunque hay autores 6 que
sentan una mayor restricción a la difusión (Fig. 1), sin embar-
afirman que por razones técnicas sí hay variaciones del valor
go no todos los tumores malignos tienen más celularidad que
de ADC debido al campo magnético.
los benignos (Fig. 2), ni todos los tumores benignos tienen
Algunos autores 3 han propuesto evitar el efecto de la mayor espacio extracelular que los malignos (Fig. 3). Esta va-
perfusión del ADC, no utilizando valores menores de 150 riabilidad en la histología de los tumores hace que en general
mm2 /s como un indicador más fiable de la difusión, deno- no pueda usarse aisladamente la secuencia en difusión para
minándole ADC no sensible a la perfusión (PIDC en inglés valorar si un tumor es benigno o maligno o especificar el tipo
perfusion-insensitive diffusion coefficient). concreto de tumor, debido a la superposición en cuanto a los
valores de ADC que presentan.
En nuestro protocolo utilizamos un factor b de 0 y 600
mm2 /s, supresión grasa, matriz de 128 x 128 y 8 NEX (núme- Ante un paciente con un tumor hay que tener en cuenta
ro de adquisiciones). El resto de parámetros depende de la la edad, localización de la lesión y los datos morfológicos
extensión del tumor y amplitud de la región anatómica que concretos. Mediante la RM-D habría que comprobar si el
hay que estudiar, el tipo de antena, equipo de RM si es 1,5 valor de ADC se correlaciona con el tumor que pensamos,
o 3T. Los parámetros orientativos son: TR > 3000 ms (nor- lo que apoyaría nuestro diagnóstico o si bien nos permite
malmente entre 3000-5000 ms, aunque puede ser mayor descartar alguno de los posibles diagnósticos diferenciales.
si la zona a estudiar es muy amplia y hay mayor número de (Fig. 4). En el quiste de inclusión epidermoide, la RM-D lo
cortes); TE mínimo 75-90ms; grosor de corte: 3-6 mm; GAP diferencia del quiste simple, algo que no nos lo permitiría
(separación): < 1 mm La utilización de las técnicas de imagen ninguna otra secuencia.5
difusión en Musculoesquelético 111
DIFERENCIACIÓN ENTRE TUMORES células gigantes, tumores de células fusiformes, tumores con
estroma especializado y abscesos-hematomas.
BENIGNOS Y MALIGNOS
Tumores mixoides. Son tumores de apariencia quística,
En base a los valores de ADC, hay autores que intentan entre los que se encuentran el mixoma intramuscular, mixoma
establecer un valor de corte entre benignidad y malignidad, si- yuxtaarticular, mixofibrosarcoma, liposarcoma mixoide, leio-
milar a lo descrito en otros tipos de tumores no musculoesque- miosarcoma mixoide. Presentan gran contenido en mucina o
léticos. Hay autores que no encuentran una diferencia signifi- matriz mixoide extracelular, poco contenido de colágeno y gran
cativa entre tumores benignos y malignos7, 8, sin embargo otros cantidad de agua. Estas características histológicas hacen que
autores encuentran un valor de corte significativo (tabla 1).1, 4, 9-11 presenten valores altos de ADC de 2,08 +/- 0.51 x 10 -3 mm2/
s10 o un valor de PIADC de 2,92 x 10 -3 mm2/s1 (Fig. 1 D-E y 2).
Todos estos datos deben ser refrendados con series más
amplias y además habría que homogeneizar la técnica utiliza- Tumores de células redondas o azules. Es una termi-
da. Hay que excluir del análisis y estimación de los resultados nología médica coloquial que hace referencia a la histolo-
los tumores de apariencia muy típica en RM, con un diag- gía, siendo tumores muy celulares formados por células
nóstico sencillo y elevada frecuencia como son los lipomas, de morfología redondeada y con elevada relación núcleo/
gangliones o quistes sinoviales.1 Como sugiere Nagata10, al citoplasma. Estarían incluidos los linfomas no Hodgkin, sar-
examinar histológicamente 88 tumores de partes blandas, comas de Ewing, PNET, mielomas, neuroblastomas y rab-
hay que diferenciar inicialmente los tumores mixoides de los domiosarcomas. Estas características hace que presenten
no mixoides, dado que ambos grupos presentan una diferen- unos valores muy bajos de ADC (PIADC de los linfomas
cia significativa en cuanto a los valores de ADC. No existe de 0,64 +/- 0,18 x 10 -3 mm2 /s) 3 (Fig.1 A-C). En el estudio
diferencia significativa entre los tumores mixoides benignos espectroscópico presentan un elevado pico de colina.1
y malignos. Los dos artículos que no encuentran diferencia
Tumores de células gigantes (TCG). Tanto los tumores
entre tumores benignos y malignos no establecen la diferen-
óseos como los tumores de partes blandas de la vaina ten-
ciación inicial entre tumores mixoides y no mixoides.7, 8 Es
dinosa son tumores de comportamiento incierto que pre-
útil esta diferenciación inicial, aunque después habría que
sentan ADC bajo debido a la alta celularidad y escaso es-
establecer unos grupos de tumores que presenten unas ca-
troma. Suelen presentar intenso realce tras CIV con lavado
racterísticas histologías comunes, con unos valores de ADC
posterior1, 3 (Fig.3 y 4).
similares, siempre orientativos y teniendo en cuenta que hay
tumores que no es posible encuadrarlos en ningún grupo de- Tumores de células fusiformes. Es un término coloquial
bido a su heterogeneidad histológica. Se podrían agrupar en: que hace alusión a la morfología celular e incluye tumores de
tumores mixoides, tumores de células redondas, tumores de histogénesis diversa como son los tumores fibroblásticos y
ADC×10-3 mm2/s Valores b s/mm2
Valor de corte para

Tumores malignos Tumores benignos
malignidad
Neubauer et al 2012(11) 0,78 ± 0,45 1,71 ± 0,75 ≤1,03×10-3 b 50 y 800
Qy et al 2012 (8) No hay diferencia significativa entre tumores benignos y malignos b 400, 600, 800 y 1000
0,97 ± 0,35 tumores de

Khedr et al 2012(9) 1,86 ± 0,67 b 0 y 1000
partes blandas
Costa et al 2011(1;3) 1,07 +/- 0,46 1,67 +/- 0,18 ≤ 1,1 PIADC (b 300, 450 y 600)
Tumores mixoides 2,08+/-0,5, significativamente más

alto que tumores no mixoides 1,13+/-0,40.
No hay diferencia significativa entre tumores mixoides
malignos y benignos
Nagata et al 2008(10) b 0 y 1000
Tumores malignos no Tumores benignos no

mixoides 0,94 ± 0,25 mixoides1,31 ± 0,46
Einarsdóttir et al 2004(7) 1,7 1,8 No diferencia b 0 y 1000
Tabla 1.
Figura 1: A, B y C). Linfoma axilar. A) Axial T2 supresión grasa. Voluminosa masa en región
axilar izquierda. B) Mapa de ADC con marcada restricción de la difusión, con unos valores muy
bajos de 0,7 x 10 -3 mm2/s. C) Histología. Linfoma de células B, variante rica en células T/histi-
ocitos, con abundante celularidad. D, E y F). Mixoma yuxtarticular en región suprapatelar. D)
Axial T2 supresión grasa, lesión de predominio hiperintenso. E) Mapa de ADC donde no existe
restricción de la difusión, con un ADC de 3 x 10 -3 mm2/s. F) Histología. Lesión con un estroma
mixoide con escasa celularidad fusiforme benigna.
Figura 2: Mixofibrosarcoma. Voluminosa tumoración de apariencia quística en compartimento

medial del muslo. A) Axial T2 con supresión grasa, B) Axial T1 y C) RM-D con un valor elevado
de ADC de 2,6 x 10 -3 mm2/s. D y E) Histología. Neoplasia mesenquimal de predominio mixoide,
que alterna con zonas de mayor celularidad (flechas), con células fusiformes que crecen con un
patrón de crecimiento fascicular.
Figura 3: Tumor de células gigantes de

rodilla. A) Axial T2 con supresión grasa,
lesión excéntrica de bordes bien defini-
dos con zonas quísticas en su interior. B).
Sagital gradiente eco. Restos de hemo-
siderina en su interior (flecha). C) RM-D.
El cálculo del ADC debe realizarse situ-
ando el ROI en la zona sólida, evitando las
zonas quísticas, ADC de 1,1 x 10 -3 mm2/s.
D) Histología. Neoplasia mesenquimal
con marcada celularidad, existiendo abun-
dante componente fusocelular entremez-
clado con células gigantes multinucleadas
de tipo osteoclástico de tamaño y aspecto
homogéneo con núcleos similares a los
de las células fusiformes.
Figura 4: A, B, C y D. Tumor de células gi-

gantes. A) Rx lateral. Tumoración lítica in-
suflante en falange distal del primer dedo
con erosión de la práctica totalidad de la
cortical. B). Coronal T2 supresión grasa.
Lesión insuflante hiperintensa. C) Isoin-
tensa en secuencia T1 en axial. D) El ADC
de 0,9 x 10 -3 mm2/s no es sugestivo de tu-
mor condral. E, F y G. Angioma capilar. Pa-
ciente con tumoración supraclavicular de
crecimiento rápido con sospecha clínica
de linfoma. E) T1 tumoración supraclavicu-
lar ovoidea isointensa. F) El corte sagital
T1 post CIV muestra realce homogéneo.
G) El ADC elevado de 2,3 x 10 -3 mm2/s no
es sugestivo de tumor con elevada celu-
laridad como el linfoma.
Figura 5: Piomiositis deltoidea. Varón

de 35 años con extensa afectación de la
musculatura deltoidea derecha (A). Cortes
axiales en STIR (B) y tras administrar con-
traste en supresión grasa T1 (C) delimi-
tando colecciones intramusculares con
realce periférico (flechas). D) Corte axial
en difusión (b:1000 mm2/s) mostrando hip-
erseñal en las regiones correspondientes
a las colecciones líquidas (flechas), y con-
firmando proceso infeccioso al mostrar
hiposeñal en el mapa ADC, en relación a
valores bajos de difusión (E) (flechas).
miofibroblásticos (fibromatosis agresiva y fibrosarcoma), los condrosarcomas de bajo grado de los encondromas “inac-
llamados tumores fibrohistiocíticos (fibrohistiocitoma maligno tivos”, al presentar intenso realce precoz. Con la secuencia
o sarcoma pleomórfico indiferenciado), tumores de células de la difusión se abría la posibilidad de poder diferenciarlos,
musculares lisas (leiomioma o leiomiosarcoma) y otros que pero en nuestra experiencia no es posible, pues ambos pre-
incluyen entidades de origen no tumoral (fascitis nodular y sentan unos altos valores de ADC de alrededor de 2,3-2,5 x
miositis osificante). En el estudio de Costa (1), los tumores be- 10 -3 mm2 /s, por la presencia de importante cantidad de matriz
nignos y de grado intermedio presentan menor restricción de condroide o estroma. Nuestra actitud y lo refrendado en la
la difusión que los malignos con PIADC de 1,56 x 10 -3 mm2 /s literatura consiste en un manejo multidisciplinario, basándose
versus 0,89 respectivamente. en la clínica y en los hallazgos de imagen y tratarlos en gene-
ral conservadoramente.
Tumores con estroma especializado. Son tumores con un
estroma abundante característico relacionado con su histogé- Abscesos y hematomas: Los abscesos y los hematomas
nesis, estando agrupados en tumores condrales (osteocon- agudos y subagudos presentan una restricción de la difusión
dromas, condroblastomas, encondromas, y condrosarcomas) a diferencia de la necrosis tumoral donde la difusión está fa-
y óseos (osteosarcoma o sarcoma osteogénico). cilitada. Los abscesos, debido a que contienen células infla-
matorias, matriz de proteínas, detritus celulares y pus de alta
Con respecto a los tumores condrales, surge un problema viscosidad presentan señal hiperintensa en las secuencias en
al intentar diferenciar encondroma de condrosarcoma de bajo difusión, con una disminución de los valores de ADC1;13 (Fig. 5).
grado en los huesos largos. Normalmente se diagnostican in-
cidentalmente mediante radiología simple al presentar dolor Los hematomas crónicos pueden expandirse y provocar
en articulación adyacente o bien en un estudio gammagráfico un problema diagnóstico con los sarcomas de partes blandas
realizado para detectar metástasis. Se han establecido unos hemorrágicos. La diferencia estriba en la hipocelularidad de
criterios para diferenciarlos, sugiriendo más condrosarcoma los hematomas por lo que presentan aumento de los valores
de bajo grado cuando la edad es mayor de 40 años, el diá- de ADC 1,55 ± 0,12 × 10 −3mm2 /s, versus 0,92 ± 0,14 × 10 −3
metro de la tumoración mayor de 5 cm, si provoca dolor el mm2 /s en los sarcomas.14
propio tumor, rebaje endostal mayor de dos tercios del grosor
de la cortical (aunque el rebaje endostal suele verse en am-
bos), sin embargo en la mayoría de los casos no es posible COLUMNA
diferenciarlos, teniendo que hablar de tumores condrales de
bajo grado. A veces incluso después de biopsia o cirugía no Cuando existen fracturas por compresión de cuerpos ver-
es fácil diferenciarlos entre patólogos expertos. Hay autores tebrales, puede presentarse un problema diagnóstico, en pa-
(1;12) que mediante el estudio dinámico tras CIV, diferencian cientes con tumor primario conocido o en pacientes de edad
avanzada sin tumor primario conocido, ya que probablemente por lo que puede presentar un valor de ADC menor de 1 x 10 -3
se trate de fracturas osteoporóticas, pero no puede excluirse mm2/s y no habrá que confundir con una fractura patológica.17
afectación metastásica. Las secuencias convencionales de Hay que tener en cuenta que los valores ADC son orientativos
RM suelen dirimir el diagnóstico, siendo las secuencias más y que existe gran solapamiento, por lo que deben valorarse en
útiles las T1 sin supresión grasa y las T2 con supresión grasa, conjunto con el resto de las secuencias de RM e historia clíni-
añadiendo si existe componente de partes blandas CIV. Cada ca del paciente. El estudio de la difusión en la columna, al usar
vez son más utilizadas las secuencias FFO y la RM-D para FOV grandes2, es problemático debido a la importante distor-
ayudar en el diagnóstico. sión geométrica que provocan las secuencias EPI, siendo más
marcado en la columna dorsal, en las secuencias de difusión en
El estudio de difusión mediante RM para diferenciar fractu- sagital y aún más importante en equipos 3T (Fig. 6 B) , teniendo
ras por compresión benignas de patológicas lo empezó a utilizar que ajustar muy bien la secuencia.
Baur en 1998.15 Desde entonces se han escrito muchos artícu-
los a este respecto, recogidos en la revisión de Dietrich16 valoran-
do cualitativa y cuantitativamente la difusión. El mayor problema RESPUESTA AL TRATAMIENTO
es la gran variabilidad en cuanto a las secuencias empleadas,
supresión o no de la grasa y empleo de diferentes valores b, lo La efectividad del tratamiento quimioterápico o quimiorra-
que provoca un gran solapamiento en cuanto a los resultados. dioterápico se basa tradicionalmente en una aproximación ana-
Como resumen se puede considerar que la medula ósea normal tómica mediante la medición del tamaño tumoral, utilizando los
tiene una celularidad baja y valores bajos de ADC, entre 0,2-0,5 criterios RECIST, aunque no puede aplicarse a todos los tumo-
x 10 -3 mm2/s (hay que comprobar dicho valor en nuestros equi- res. La resonancia magnética con secuencias convencionales
pos) (Fig. 6); las fracturas patológicas y malignas entre 0,7-1,0 x junto con la secuencia de difusión es útil para valorar la recidiva
10 -3 mm2/s; las fracturas osteoporóticas o traumáticas 1-2 x 10 -3 y eficacia del tratamiento quimioterápico, al poder detectar la
mm2/s y la espondilitis bacteriana y la tuberculosis unos valores necrosis tumoral inducida por el tratamiento. (Fig. 7)
intermedios de 1-1,5 x 10 -3 mm2/s. Además hay que conside- Una de las primeras aplicaciones de la difusión en los
rar el tiempo de evolución de la lesión pues una fractura aguda tumores musculoesqueléticos fue para valorar la eficacia
benigna presentará edema vasogénico y por lo tanto un valor > del tratamiento quimioterápico neoadyuvante en osteosar-
1x10 -3 mm2/s de ADC, pero si se analiza en fase subaguda (3-5 comas.18;19 El osteosarcoma, a pesar de que el tratamiento
semanas), el valor del ADC irá disminuyendo progresivamente quimioterápico sea satisfactorio, no disminuye significativa-
hasta alcanzar sus valores normales de 0,2-0,5 x 10 -3 mm2/s, mente de tamaño, ya que el tratamiento no afecta a la matriz
Figura 6: A,B) Valores de ADC para

nuestros equipos A) 1.5 T y B) 3T, obser-
vando leve distorsión geométrica en 3T.
C-D) Traumatismo hace un mes en mujer
de 68 años. C) T2 con supresión grasa. D)
ADC: 0,71 x 10 -3 mm2/s, al ser una fractura
subaguda. E, F, G y H) Fractura aguda en
paciente de 73 años sin antecedentes de
interés, ADC: 1,37 x 10 -3 mm2/s, sugiriendo
benignidad que lo apoya el estudio en FFO
G) y H) donde se observa una marcada caí-
da del 48% en el estudio en fase opuesta.
Figura 7: Sarcoma de Ewing sacro en niña de 14 años que se extiende por el canal raquídeo y rompe la cortical anterior con formación de volumi-
nosas masas de partes blandas presacras. A y B) Sagital T2 y axial T2 supresión grasa, mostrando las masas de predominio hipointenso. C) Axial T1.
D) ADC inicial de 0,69 x 10 -3 mm2/s. E y F) El ADC va aumentando progresivamente tras el tratamiento quimioterápico.
mineralizada del tumor. Por otra parte, la efectividad del tratado este aumento mayor en los pacientes con necrosis > 90%,
miento quimioterápico neoadyuvante tiene un valor pronóstico con un aumento del ADC del 95% de 1,09 a 2,01 × 10−3 mm2/s.
pues indica mayor supervivencia libre de enfermedad. La res- El resto de los estudios también concluyen que hay diferencia en
puesta se considera favorable si histológicamente hay una ne- los valores de difusión entre los pacientes que responden y los
crosis celular mayor del 90%, para lo que es necesario realizar que presentan una baja respuesta, aunque la técnica utilizada y
biopsias. La difusión permite estimar la muerte celular y con la forma del medir el ADC es diferente en todos los estudios. En
ello el daño de las membranas, la disminución de la densidad el estudio Oka et al.,20 con 22 osteosarcomas, propone medir el
celular y el aumento del espacio extracelular, sin necesidad de ADC “mínimo”, el cual está presente en las zonas más sólidas,
biopsia,6;18-20 pudiendo evitar seguir con tratamientos inefica- no realizando una media de los valores de ADC, lo cual parece
ces, y con ello poder modificar la línea de tratamiento. Hay que lógico para con ello medir las zonas más celulares del tumor.
realizar el estudio de RM antes de comenzar el tratamiento,
Habría que realizar series más amplias y estandarizar la
a mitad de tratamiento y a los 10-14 días de haber finalizado
técnica de adquisición y la forma de medir el ADC para con
el mismo (Fig. 8). En la serie de Uhl et al.,19 tras estudiar 8 os-
ello ofrecer una mayor reproducibilidad de los resultados.
teosarcomas, estimó que los pacientes que responden, en los
que se constató tras la cirugía una necrosis mayor del 90%,
presentan un aumento de los valores de ADC de 0,4-0,7 ×
10−3 mm2/s, (ADC inicial antes del tratamiento 2,1 ± 0,4 × 10 −3 ARTRITIS Y CARTÍLAGO
mm2/s), mientras que los pacientes con necrosis tumoral <
90%, presentan un aumento solo del 0-0,3% × 10−3 mm2/s. En La RM-D también se está utilizando en la detección
el estudio de Hayashida et al.,18 los pacientes con necrosis inicial de la artritis reumatoide y de los cambios inflamatorios
< 90%, aumentaron el ADC del 1,35 a 1,64 × 10−3 mm2/s, sien- activos en fases iniciales de las espondiloartropatías y su
Figura 8: Osteosarcoma. Tumora-

ción agresiva en húmero proximal
con importante masa de partes
blandas. A) Axial T2 supresión
grasa. B) Mapa de ADC con unos
valores de 1,67 x 10 -3 mm2/s. C) Co-
ronal T1 tras CIV y supresión grasa.
D) Control. Axial T2 supresión gra-
sa sin grandes cambios, donde se
ve la zona de la biopsia previa. E)
El ADC aumentó a 2,07, lo que su-
pone +0,4, aunque no respondió al
tratamiento. F) Necrosis que afec-
ta a menos del 90% del volumen
tumoral, observándose tumor con
células viables en la práctica la tota-
lidad de los bloques incluidos para
el estudio histológico.
variación con el tratamiento. 2;21 Otra utilidad de la difusión Estudio biomecánico funcional muscular.
es en la valoración del cartílago, basándose en que en las
condropatías hay un aumento del agua en el espesor del La extensión y contracción muscular produce cambios
cartílago. También puede utilizarse para valorar y cuantificar en los parámetros investigados por TD, relacionados con el
la degeneración de los discos intervertebrales. estado fisiológico muscular,23 y se pueden detectar y medir
mediante del ADC y la FA.29 Estos cambios de la difusividad
se han asociado a cambios de la microestructura muscular. 30
DIFUSIÓN EN LA PATOLOGÍA MUSCULAR Kan et al.31 investigaron la posibilidad de utilizar la Tracto-
NO TUMORAL grafía muscular para predecir los vectores biomecánicos de
fuerza resultantes, obteniendo diferencias en la arquitectura
muscular de los componentes musculares del cuádriceps
Aplicación de las nuevas técnicas de RM entre voluntarios sanos y pacientes con luxación lateral re-
basadas en el Tensor de Difusión (TD). currente patelar crónica.
Se han empezado a emplear las técnicas basadas en el
TD en la patología muscular en estos últimos años22 con re- La investigación patológica del músculo.
sultados esperanzadores, estableciéndose claramente varia- EL TD es una técnica útil para valorar la lesión traumática
ción de índices tanto tras realización de ejercicio23 como en muscular resultando en un descenso de los valores de FA e
lesiones musculares frente a controles sanos. 24 Los valores incremento de los valores de ADC 24 (Fig. 10). McMillan et
microestructurales más empleados son la Fracción de Ani- al. 32 valoraron el daño muscular en músculo sano y distrófi-
sotropía (FA) y el ADC, ampliamente estudiados en muslos co tras contracción y elongación utilizando el TD y sugieren
y piernas. 22;25
que es una herramienta precisa indicando el daño muscular,
La Tractografía basada en el TD se utiliza para la recons- incluso en momentos precoces donde la señal de RM está
trucción de las fibras musculares por la marcada anisotropía dominada por el edema local. Zeng et al. 33 también utilizó
muscular, difundiendo el agua intracelular a lo largo de su eje el TD para diferenciar entre edema, lesión por elongación
longitudinal, revelando la microestructura tridimensional del y rotura en músculo traumático en ratones, y encontró dife-
músculo, lo que permite investigar la biomecánica muscular, rencias significativas entre grupos en los valores de ADC y
la relación entre estructura y función muscular, y determina- FA. En la Tractografía muscular observaron que el trayecto
dos procesos patológicos musculares (Fig. 9). Se ha aplicado de las fibras podía ser identificado aunque con un leve borra-
principalmente en el estudio de la arquitectura y microestruc- miento en el edema muscular, mientras que disminuía de
tura del tejido muscular lesionado vs sano.26-28 forma marcada en el músculo lesionado y desaparecía con
Figura 9: Tractografía muscular de regiones gemelares de ambas piernas en varón joven con contrac-
tura muscular. A) Reconstrucción de tractografía en visión axial comparativa de ambas piernas. B) Re-
construcción axial de tractografía calculando el valor del ADC, donde se aprecia aumento de los valores
en la periferia anterior del gemelo interno izquierdo (potenciado en color rojo) coincidiendo con la lesión
muscular. C) Reconstrucción de tractografía en visión medial de región gemelar de pierna izquierda.
D) Misma reconstrucción representando los valores de ADC, evidenciando el aumento de los valores
(potenciado en rojo) de la región periférica más craneal.
una interrupción de la orientación longitudinal en la rotura El mayor factor limitante procede del Ratio Señal-Ruido
muscular completa. (SNR), debido a que el músculo tiene bajos valores T2 compa-
rado con el tejido cerebral, que es donde fundamentalmente ha
Heemskerk et al.26 encontraron utilidad en el uso del TD
sido empleado con éxito el TD. Esta limitación se ha intentado
en la valoración de daño secundario a isquemia muscular en
superar utilizando resonancia de alto campo (3.0 T), aumentan-
ratones, con variación dinámica de los índices en relación con
do el número de direcciones de gradiente o utilizando antenas
la isquemia-reperfusión muscular (el ADC disminuía durante
de superficie para obtener un SNR mayor.
la isquemia y se incrementaba tras la reperfusión).
El valor óptimo de difusión “b” en el músculo es inferior al
Estos cambios en los índices de TD (ADC y FA) secun-
normalmente empleado en estudios cerebrales (b de 1000 s/
darias al daño celular y la inflamación corresponden a un
mm2). La mayoría de los autores emplean valores entre 400-
tejido más desordenado y con menos restricción en el mo-
600 s/mm2. Con estos valores bajos se puede reducir el Tiem-
vimiento libre del agua. 34
po de Eco (TE) para maximizar así el SNR del músculo.
Estos datos sugieren la posible utilidad del TD y la tracto-
grafía en la valoración evolutiva de las lesiones traumáticas y
deportivas. Por otro lado las secuencias de difusión permiten
CONCLUSIÓN
detectar de forma precoz y muy sensible la presencia de ede-
La RM-D es una secuencia que complementa las se-
ma muscular que, como sabemos, es un marcador común a
cuencias convencionales, al aportar una información diferen-
múltiples patologías musculares.
te tanto cualitativa como cuantitativa. Es útil para diferenciar
El efecto del TD es muy dependiente de la máquina de RM fracturas vertebrales osteopénicas o patológicas y permite
empleada, por lo que es necesario el diseño de parámetros indivi- realizar el seguimiento de los sarcomas sobre todo de los
duales para cada aparato. Una de las principales dificultades de la osteosarcomas para poder estimar si están respondiendo
aplicación del TD es obtener secuencias óptimas (principalmente al tratamiento. En cuanto a la posibilidad de caracterizar tu-
secuencias EPI) para obtener una imagen clara y precisa. mores musculoesqueléticos hay que tener en cuenta que
Figura 10: Rotura fibrilar grado II de gemelo interno derecho. A y B) Reconstrucciones en plano axial de tractografía de gemelos internos dere-
cho e izquierdo respectivamente. Se aprecia una diferencia evidente en la representación de la estructura fibrilar comparativa entre gemelo sano
(izquierdo) y lesionado (derecho). C) Imagen axial de los valores de ADC y D) de cálculo de la FA sobre la región de interés. Las flechas blancas
indican el área de rotura con elevación del ADC (colores más cálidos) y descenso de los valores de FA (representado por colores fríos) respecto
al control sano contralateral.
son muy heterogéneos, además es difícil la aplicación de 4. Khoo MM, Tyler PA, Saifuddin A, Padhani AR. Diffusion-
los resultados pues los estudios están realizados en equipos weighted imaging (DWI) in musculoskeletal MRI: a criti-
diferentes, con secuencias distintas, existiendo diferentes cal review. Skeletal Radiol 2011 Jun;40(6):665-81.
formas de cuantificar la difusión. Deberán realizarse más 5. Vilanova JC, Luna A, Baleato S, Romero MJ. Aplicacio-
estudios, con mayor número de pacientes y sobre todo uti- nes de la técnica de difusión por resonancia magnética
lizando la misma técnica para con ello ofrecer unos resulta- en el manejo de la patología tumoral osteomuscular. Ra-
dos más homogéneos. diología 2012 Sep;54 (1):14-26.
El TD es capaz de analizar la biomecánica muscular in vivo 6. Padhani AR, Koh DM. Diffusion MR imaging for monito-
y estudiar las diferencias en propiedades de la difusión entre ring of treatment response. Magn Reson Imaging Clin N
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DWI EN CuErPo ComPLEto 11
Joan Carles Vilanova Busquetsa, b, c*, Antonio Luna Alcalád, Joaquim Barceló Obregóna, b, c
a.
Unidad de Resonancia Magnética. Clínica Girona, Girona, España
b.
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Sta. Caterina. Salt. Girona, España
c.
Departamento de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina. Universidad de Girona, Girona, España
d.
Servicio de Radiología. SERCOSA, Jaen, España
RESUMEN tanto el esqueleto óseo como el tejido de partes blandas o

los distintos órganos en un único estudio. La demanda de
La RM de cuerpo entero en difusión (RM-CC-D) es una estudios de todo el cuerpo va aumentando, en gran parte
técnica con un potencial emergente en la valoración integral debido a la necesidad de explorar distintas áreas del cuerpo
de todo el cuerpo en un único estudio para evaluar pato- en un mismo estudio. La RM puede resolver en una única
logía sistémica. La progresiva evolución de la técnica hace técnica de exploración distintos requerimientos clínicos, que
posible su implantación en la mayoría de equipos actuales de otra forma serían necesarias distintas técnicas de examen, y
de RM. La RM-CC-D permite el análisis global del pacien- con la consiguiente demora del resultado final. En este capítulo
te oncológico o con enfermedad benigna multisistémica. detallaremos la técnica de RM de cuerpo entero incluyendo la
La ventaja de la técnica de RM-CC-D es la de proporcionar secuencia de difusión (DWI). La inclusión de la secuencia de di-
información tanto cuantitativa como cualitativa de todo el fusión en la exploración de RM de cuerpo entero se ha utilizado
cuerpo. La secuencia RM difusión (DWI) debe utilizarse en para distintas aplicaciones como la caracterización del edema
combinación con las otras secuencias estándar como espín de medula ósea, patología oncológica sistémica (metástasis,
eco ponderada en T1 y STIR. Un protocolo completo de todo mieloma múltiple), procesos sistémicos como infecciones,
el cuerpo incluyendo la RM DWI puede realizarse en menos espondiloartropatías degenerativas e inflamatorias, y la mo-
de 40 min. Se describen los aspectos técnicos de la RM- nitorización terapéutica. Realizaremos un análisis con otras
CC-D con especial énfasis en el procesamiento y análisis técnicas de cuerpo entero como son la gammagrafía, TC y
de imágenes; y las aplicaciones clínicas, limitaciones y los PET. Finalmente valoraremos las principales dificultades, y
estudios comparativos con otras técnicas de cuerpo entero aportaremos sugerencias para poder implantar una técnica
en relación a la técnica de RM-CC-D. de indiscutible eficacia diagnóstica pero con escasa utiliza-
ción en la práctica clínica actual. El radiólogo debe aprender
Palabras clave: a valorar la solicitud del clínico para adecuar las distintas téc-
nicas de exploración en la RM de cuerpo entero con difusión
RM cuerpo entero, difusión, oncología. según cada necesidad del paciente.
INTRODUCCIÓN
TÉCNICA DE RM CUERPO COMPLETO DWI
La progresiva evolución tecnológica de la RM con la me- (RM-CC-D)
jora de las secuencias de adquisición, mayor rapidez, camilla
de exploración móvil automática, gradientes más potentes La ausencia de radiación ionizante de la RM favorece la
y bobinas de alta resolución han hecho posible la utilización realización de un estudio de cuerpo entero. Hoy en día es po-
de la técnica de RM como un método de imagen rápido y sible utilizar camillas de desplazamiento automático, gradien-
eficaz para valorar todo el cuerpo.1 Hoy en día es posible tes potentes, secuencias rápidas, bobinas de alta resolución
examinar en RM desde la cabeza a los pies y poder valorar y postprocesado eficaz.

Joan Carles Vilanova Busquets E-mail: kvilanova@comg.cat
Figura 1: Adquisición y postprocesado de la secuencia de difusión en cuerpo entero. A) Adquisición axial en 5 estaciones desde la región craneal
hasta nivel proximal de las extremidades inferiores. B) Reconstrucción multiplanar de cada estación. C) Integración de las 5 reconstrucciones en
una única imagen coronal. D) Inversión del contraste en escala de grises de la imagen C).
Adquisición muslos hasta las piernas (Fig. 1). Con la última generación
de tomógrafos de RM, es posible realizar la adquisición en
La técnica de exploración es variable en relación a los dis- coronal utilizando factores muy altos de imagen paralela, con
tintos equipos de RM, siendo este aspecto una de las prin- la potencialidad de disminuir tanto el tiempo de adquisición
cipales dificultades en la implantación de la técnica. Existen
como el número de estaciones. Al menos se obtiene un valor
equipos que únicamente permiten utilizar la bobina de cuerpo
b alto entre 600 y 1.400 s/mm2, dependiendo de la aplicación
sin poder colocar otras bobinas de superficie de forma simul-
clínica y el tipo de tomógrafo utilizado, aplicando gradientes
tánea. Otros equipos han diseñado un sistema de múltiples
en los ejes X, Y y Z. Algunos autores utilizan adquisiciones de
antenas multicanal asociadas cubriendo todo el cuerpo para
RM-CC-D con secuencias de difusión mediante técnicas de
mejorar la resolución espacial. Este sistema permite utilizar
saturación espectral de la grasa en vez de STIR, aunque son
secuencias en paralelo y reducir el tiempo de exploración. El
poco frecuentes. La secuencia más habitual es DWIBS (diffu-
tiempo de ocupación de la sala para un estudio de RM de
sion-weighted imaging with background suppression; imagen
cuerpo entero puede variar de 30-45 minutos dependiendo
ponderada en difusión con supresión de fondo), utilizando el
del protocolo a utilizar.2
STIR para suprimir la grasa. Las adquisiciones se realizan con
Habitualmente, las adquisiciones con RM-CC-D se reali- mayor frecuencia en el plano axial para minimizar la distorsión
zan en axial en 5 o 6 estaciones, dependiendo de la altura del geométrica típica de las secuencias EPI, con un grosor de
paciente, incluyendo: cabeza-cuello, tórax, abdomen, pelvis, corte de entre 4 y 7 mm sin separación entre cortes, y de una
dWi en cueRpo coMpleto 123
forma intercalada. La secuencia DWI en cada estación puede siciones en apnea son poco habituales por limitaciones en
durar entre 90 y 180 s, dependiendo del número de señales el grosor de corte. La mayor parte de las series que utilizan
promedio adquiridas, ya que suele ser necesario adquirir de estudios RM-CC-D se han realizado con imanes de 1,5T. Re-
2 a 5 por la baja resolución espacial intrínseca de esta se- cientemente se ha empezado a explorar las posibilidades de
cuencia. La aproximación más extendida es la de respiración equipos de 3T, siendo muy atractiva su mayor resolución es-
libre, ya que reduce el cambio de posición de las referencias pacial, permitiendo disminuir el tiempo de adquisición, si se
anatómicas al fusionar con secuencias morfológicas. 3 Es im- utiliza la misma resolución espacial que en un tomógrafo de
portante señalar la necesidad de integrar la adquisición DWI 1,5T, o alternativamente incrementar la resolución espacial en
con secuencias morfológicas, ya que se mejora la localización el mismo tiempo de adquisición que en 1,5T.6 La mayor sen-
anatómica, detección y caracterización de lesiones.4 Algunos sibilidad de los imanes de 3T a la susceptibilidad magnética,
autores prefieren realizar las adquisiciones DWIBS con sin- distorsión geométrica y artefactos de movimiento y respirato-
cronismo respiratorio y/o cardiaco, ya que se incrementa la rios, hace que la optimización del diseño de la secuencia DWI
calidad de las estaciones de tórax y abdomen, evitando so- sea crítica, siendo aconsejable utilizar técnicas de supresión
bre todo los artefactos relacionados con el latido cardiaco y grasa avanzadas, como la técnica de inversión de gradientes
el movimiento del diafragma aunque, eso sí, incrementando de corte selectivo (slice-selective gradient-reversal) y la tecno-
de manera importante el tiempo de adquisición.5 Las adqui- logía de fuentes múltiples de transmisión de radiofrecuencia.
Figura 2: Mujer de 56 años con neoplasia

de mama. A) Reconstrucción coronal en
difusión de cuerpo entero mostrando me-
tástasis vertebrales y hepáticas (flechas).
B) Corte axial del mapa ADC en color a
nivel torácico visualizando la región de in-
terés (ROI) (1) para el cálculo del ADC. C)
Corte axial a nivel hepático en secuencia
de difusión con valor b=700 s/mm2 visual-
izando las metástasis. D) El mismo corte
de C con valor b=0 s/mm2 representando
imagen potenciada en T2 difusión.
Como se ha comentado anteriormente, la secuencia DWIBS Cambios en la médula ósea producidos por distintas
utiliza el STIR como técnica de supresión grasa, consiguien- causas afectando la señal de DWI en RM de CC
do una buena supresión de fondo, que incrementa la detec-
ción de lesiones. Causa Efecto Señal DWI
Radioterapia Hipocelularidad Hiposeñal

Postprocesado-interpretación:
Alteraciones de la MO
El posprocesado de estas secuencias requiere de un soft-
(anemia aplástica, Hipocelularidad Hiposeñal
ware específico para facilitar y poder realizar de forma auto-
infecciones)
mática la fusión y combinación de las distintas estaciones de
adquisición. De esta forma en el posproceso disponemos de Drogas (quimioterapia,
nuevas series para realizar una evaluación global, como si se Hipocelularidad Hiposeñal
alcohol)
hubiera adquirido simultáneamente en todo el cuerpo y evitar
el tener que evaluar cada estación por separado (Fig. 1). La Desnutrición Hipocelularidad Hiposeñal
secuencia de difusión, al adquirirse sin espacio de separa-
ción permite realizar reconstrucciones en los distintos pla- Enfermedades
Hipocelularidad Hiposeñal
nos. Para la presentación final realizaremos una proyección crónicas (IR, ICH, ER)
MIP (máxima intensidad de proyección) en el plano coronal
Edad avanzada,
de las series fusionadas con inversión del contraste para que Hipocelularidad Hiposeñal
osteoporosis
la imagen obtenida de todo el cuerpo sea lo más parecido al
contraste que se obtiene con la imagen del PET o gammagra- Inmovilidad prolongada Hipocelularidad Hiposeñal
fía (Fig. 1). De esta forma el clínico puede interpretar mejor
la imagen y facilitar la implantación de la técnica. Una de las Niños, jóvenes Hipercelularidad Hiperseñal
ventajas de utilizar la secuencia de difusión es la de poder
Atletas, altitud Hipercelularidad Hiperseñal
utilizar un parámetro objetivo para evaluar el grado de restric-
ción de la difusión celular, a través del coeficiente de difusión Tabaquismo Hipercelularidad Hiperseñal
aparente (ADC). Para el cálculo colocamos el ROI (Región
de Interés) en la zona patológica, medido en una escala de ICC, anemia crónica Hipercelularidad Hiperseñal
10 -3 mm/s (Fig. 2). Asimismo, la secuencia de difusión permi-
te disponer de una secuencia SE-EPI potenciada en T2 con Gestación, puerperio Hipercelularidad Hiperseñal
factor b=0 s/mm2, de utilidad para la valoración de lesiones Terapias estimuladoras
parenquimatosas hepáticas (Fig. 2). Hipercelularidad Hiperseñal
hematopoiesis
Se debe tener en cuenta que hay estructuras normales Abreviaturas: CC (cuerpo completo), MO (médula ósea), IR
hipercelulares que suelen presentar una relativa restricción (insuficiencia renal), ICH (insuficiencia crónica hepática), ER
de la difusión, como: cerebro, medula espinal, nervios pe- (enfermedades reumáticas), ICC (insuficiencia cardíaca crónica)
riféricos, glándulas salivares, mucosa intestinal, anillo lin-
fático de Waldeyer, bazo, adenopatías, riñones, adrenales, Tabla 1. Adaptada de referencia 1
próstata, testículos, ovarios, endometrio y medula ósea.7
Estas estructuras deben reconocerse como posibles áreas permite aumentar la precisión en la localización anatómica.
de restricción, para evitar un incremento de los falsos po- Desde hace poco, incluso se puede realizar fusión con otras
sitivos. En la tabla 1 se relacionan otras causas de hiperce-
técnicas de imagen como la TC o la PET. Si se han adquirido
lularidad e hipocelularidad de la médula ósea. También es
2 valores b se pueden realizar cuantificaciones ADC. Se debe
necesario identificar los artefactos de la técnica para evitar
tener en cuenta que los valores ADC obtenidos de secuen-
falsos diagnósticos, así como áreas hiperintensas en difu-
cias DWI son habitualmente más bajos, tanto en tejidos nor-
sión debido al efecto T2 (en inglés T2 shine-thorugh). El
males como en lesiones, que los obtenidos con secuencias
efecto T2 se puede eliminar parcialmente aumentando el
de difusión con técnicas de supresión selectiva de la grasa.8
valor b y mediante el cálculo del ADC. Por este motivo es
imprescindible correlacionar los hallazgos de hiperseñal en Es necesario evaluar y comparar las distintas series para
las imágenes con factor b elevado con el correspondiente una correcta interpretación del estudio de RM de cuerpo
ADC y el sustrato anatómico correspondiente mediante las entero; y especialmente evaluar las series de adquisición
otras secuencias. nativas de la difusión. Es importante reconocer y entender
Si se realizan estudios comparativos del mismo indivi- que la capacidad de detectar lesiones en RM-CC-D depen-
duo en el tiempo, por ejemplo en casos de monitorización de del sustrato histológico y anatómico. De esta forma evi-
terapéutica, idealmente deben normalizarse las imágenes tamos errores en el caso que únicamente realizáramos la
originales antes de realizar reconstrucciones para la compa- interpretación del estudio con la serie de reconstrucción o
ración lo más fiable posible, o al menos definir la ventana de el MIP. Es importante seleccionar las imágenes más repre-
visualización respecto a órganos que no cambien sus carac- sentativas para entregar al clínico, de otra forma será difícil
terísticas entre los estudios comparados. Además, es posi- la implantación de la técnica si entregamos gran cantidad de
ble fusionar las series morfológicas con la difusión, lo que imágenes conjuntamente al informe.
de la RM-CC-D en la evaluación de la medula ósea son las

lesiones osteoblásticas, que aparecen hipointensas con valo-
res b altos por su bajo contenido en H2O. Sin embargo, como
la secuencia de difusión se realiza junto a secuencias morfo-
lógicas con gran sensibilidad para detectar alteraciones en la
medula ósea, como secuencias ponderadas en T1 o STIR, esta
limitación se puede soslayar por la adecuada detección de este
tipo de lesiones en secuencias ponderadas en T1 (Fig. 3). Un
problema similar puede ocurrir en caso de metástasis o lesio-
nes óseas tratadas con éxito con radioterapia, quimioterapia o
bifosfonatos, que provocan la aparición de hueso escleroso, lo
que suele indicar el éxito del tratamiento.
Otro problema en la estatificación ósea con los estudios
RM-CC-D es la alteración de señal fisiológica que se produ-
ce en la medula ósea, según el componente predominante
en esta, que varía con la localización anatómica y la edad. La
difusión del H 2O libre es mayor en la medula hematopoyética
que en la grasa, que disminuye en el esqueleto con la edad.
El contenido en grasa de la medula ósea incrementa con la
edad y se relaciona negativamente con los valores ADC. Así,
mientras la medula grasa aumenta, los valores ADC descien-
den. Los valores ADC se relacionan positivamente con la ce-
lularidad de la medula ósea, aunque inesperadamente el ADC
de la medula grasa que es hipocelular es más bajo que el de
medula ósea normocelular de los adultos o de la medula hi-
percelular de los niños. Podemos encontrar la explicación en
un nivel microscópico, ya que las células grasas medulares
son grandes y limitan más la difusión del H 2O libre extracelu-
lar que las células hematopoyéticas normales.11
Se debe prestar atención cuando se utilizan las secuen-
cias de difusión para evaluar la patología ósea en niños, ya
que la presencia de áreas hiperintensas en los huesos pélvi-
cos y de la columna lumbar es común.12 En casos de aumen-
to de células en la medula ósea que no contengan células
grasas, como en la hiperplasia de medula ósea o infiltración
tumoral, se incrementa paralelamente la intensidad de señal
ósea en secuencias de difusión con valores b altos y disminu-
yen progresivamente sus valores ADC.13
Existe poca experiencia en la búsqueda de tumor primario
Figura 3: Mujer de 63 años con neoplasia de mama. A) Corte sagital oculto en pacientes con metástasis (Fig. 4), aunque en una
en T1 mostrando múltiples lesiones metastásicas hipointenas en los serie reciente la RM-CC-D demostró una sensibilidad del
cuerpos vertebrales de naturaleza blástica sin identificarse en la ad- 95,8% y una especificidad del 90%.14
quisición en difusión (B).
Una de las aplicaciones clínicas más estudiadas ha sido el
papel de la difusión en la distinción entre fracturas vertebrales
benignas y patológicas. La discusión de este tema se realiza
INDICACIONES ONCOLÓGICAS en el capítulo de DWI del sistema osteomuscular.
Mieloma Múltiple
Metástasis óseas
Hoy en día para la estadificación del mieloma múltiple
La RM-CC aplicando la secuencia de difusión ha mostra- se sigue utilizando el sistema clásico de Salmon y Durie, in-
do ser eficaz en la evaluación de las metástasis óseas, siendo cluyendo seriada ósea, inmunohistoquímica y serología. Sin
superior a la gammagrafía ósea, especialmente debido a que embargo la sensibilidad de la seriada ósea es muy limitada y
generalmente las lesiones con gran actividad osteoclástica únicamente es posible su diagnóstico en estadíos avanzados
son difícilmente identificadas en gammagrafía ósea.9 Una de cuando la disminución de la mineralización ósea es superior al
las mayores ventajas de la RM frente a la gammagrafía es la 50%. Así mismo la gammagrafía es poco específica para de-
capacidad de poder detectar lesiones extraóseas.10 Así mismo tectar lesiones mieloproliferativas (Fig. 5). La infiltración ósea
la RM-CC ha mostrado mayor especificidad en la detección de difusa incluso puede mostrar un patrón similar a la osteopenia
las metástasis óseas que el PET-TC.5 Una limitación evidente en gammagrafía. Estudios comparativos entre la seriada ósea,
Figura 4: Mujer de 43 años con le-

siones líticas en acetábulo izquierdo
y cuello del fémur derecho (flechas)
sugestivo de metástasis en la radiología
simple (A). B) El estudio de difusión de
cuerpo entero permite localizar el origen
primario en el pulmón derecho con
adenopatías supraclaviculares dere-
chas, metástasis en fémur ipsilateral y
pulmonares contralateral. C) La adquisi-
ción en T1 delimita mejor morfológi-
camente la localización de la neopla-
sia primaria en pulmón derecho.
TC y RM muestra la superioridad de la RM para la detección del capacidad de detección de las metástasis pulmonares depen-
mieloma y especialmente en fases precoces de la enfermedad de del tamaño tumoral y de la secuencia realizada.4
respecto a las otras técnicas.15 Se ha demostrado la utilidad de
Es difícil comparar los distintos estudios por la variabili-
la RM para ser incluida en el manejo de la estadificación del
mieloma múltiple, especialmente por la significativa influencia dad en los tumores primarios incluidos en las distintas series
de la técnica en la evaluación pronóstica de la enfermedad.16 y de la técnica empleada. En general se acepta una mayor
eficacia de la PET-TC en la valoración del estadio T del tama-
ño tumoral y en la valoración de adenopatías (estadio N). En
Estadificación tumoral global de neoplasia cambio para la estadificación metastática a distancia (esta-
primaria (TNM) dio M) la RM de cuerpo entero se muestra similar e inclu-
El número de estudios comparativos entre distintas mo- so superior a la PET-TC (Fig. 6). Debe tenerse en cuenta la
dalidades técnicas en la valoración de la estadificación global eficacia en detectar metástasis según las distintas técnicas;
en el paciente neoplásico es limitado. La mayoría de estudios como es la imposibilidad de valorar las metástasis cerebra-
incluyen un número limitado de pacientes para su valoración. les mediante la PET. De esta forma debe considerarse que
la eficacia de la técnica puede ser distinta dependiendo del
La consideración más importante a tener en cuenta es si tumor primario a estadiar.17
la RM de cuerpo entero puede modificar de forma significa-
tiva el manejo terapéutico en relación la valoración diagnós- Hoy en día la valoración de las adenopatías metastásicas
tica convencional actual. En general la RM se muestra más por PET-TC muestra mayor eficacia que la RM de cuerpo en-
sensible para las lesiones metastásicas del cerebro, hígado y tero.18 De todas formas la secuencia DWI tiene gran capa-
óseas. En cambio el PET-TC se muestra más eficaz para las cidad para la detección de ganglios linfáticos y adenopatías
metástasis pulmonares. Es importante tener en cuenta que la patológicas, incluso de tamaño muy pequeño. Un tema can-
dente es la posibilidad de diferenciar las adenopatías patoló-

gicas de las normales mediante cuantificaciones ADC. Datos
recientes apoyan que esta distinción es posible para metás-
tasis ganglionares de tumores de cabeza y cuello, carcinoma
de pulmón, ginecológicos, de próstata y recto.7
Figura 5: Varón de 65 años con diagnóstico de mieloma múltiple sin

objetivarse lesiones en la gammagrafía ósea (A). B) El estudio de di-
fusión de cuerpo entero muestra afectación difusa de la médula ósea
del esqueleto axial y apendicular.
El papel de la RM de cuerpo entero en los pacientes

pediátricos oncológicos no ha sido establecido. De todas
formas los estudios realizados muestran una mayor eficacia
que la gammagrafía. Así mismo la RM de cuerpo entero se
Figura 6: Mujer de 53 años con neoplasia ductal infiltrante de mama.
muestra útil en la estadificación del linfoma especialmente A) La reconstrucción sagital del estudio de cuerpo entero en difusión
por la posibilidad de valorar lesiones óseas y extraóseas en muestra metástasis vertebrales (flecha). B) La adquisición en STIR
un único estudio.18 demuestra la presencia de metástasis en cerebelo izquierdo (flecha).
Precisamente la RM-CC-D debería ser la técnica de elección Monitorización terapéutica

en el paciente oncológico infantil y la paciente gestante por la ne-
cesidad de limitar la exposición a radiaciones ionizantes.12 Otros La RM-CC-D puede llegar a ser un método útil y no inva-
escenarios a tener en cuenta para aplicar la técnica incluyen a sivo en la monitorización de la respuesta al tratamiento.19 Esta
los pacientes que no permita realizar un estudio óptimo de TC aplicación diagnóstica es de gran interés clínico, especialmen-
de cuerpo entero con contraste endovenoso como: insuficiencia te en los tratamientos de neoadyuvancia prequirúrgica como
renal, accesos venosos deficientes o alergia al contraste yodado. la quimioterapia, hipertermia, o con hormonoterapia.13
Figura 7: Varón de 61 diagnosticado de

cáncer de próstata. A) El estudio de es-
tadificación en difusión de cuerpo entero
previo al tratamiento hormonal muestra
metástasis óseas del raquis, pelvis dere-
cha y múltiples adenopatías a nivel retroperi-
toneal y torácico. B) El control en estudio de
difusión de cuerpo entero a los 4 meses pos-
terior al tratamiento demuestra ausencia de
lesiones en relación a respuesta completa.
La RM-D también ha sido utilizada en la monitorización De igual modo, la monitorización del tratamiento con técnica
del tratamiento anti-androgénico de las metástasis óseas en de RM-D en los pacientes con mieloma con afectación ósea
el cáncer de próstata.20 La disminución de los niveles de PSA es posible, dado que los valores de ADC en los pacientes con
se correspondió con un aumento de la media del ADC (Fig. 7). bajo componente-M después de responder al tratamiento son
Figura 8: Varón de 26 años diagnosticado de neumonía tuberculosa. A) El corte coronal en STIR de cuerpo entero
demuestra la neumonía del pulmón derecho con afectación de cuerpos vertebrales dorsolumbares. B) La reconstruc-
ción de cuerpo entero en difusión demuestra la afectación lumbar vertebral y paravertebral del lado izquierdo.
considerablemente superiores que en los pacientes con altos INDICACIONES NO ONCOLÓGICAS

niveles de paraproteína (típicamente encontrados en los pacien-
tes con recaída aguda). En el mieloma tratado y en el linfoma La posibilidad de poder evaluar en un único estudio las es-
puede ocurrir una necrosis masiva licuefactiva en el hueso que tructuras de partes blandas y al mismo tiempo el esqueleto
produce un aumento de la intensidad de señal en las imágenes óseo, hacen considerar a la técnica de RM de cuerpo entero
de RM-D con b alto y de los valores de ADC de la médula ósea como de excelente eficacia en pacientes con patología osteo-
de forma heterogénea y persistente; mostrando predominante- muscular en distintos territorios del organismo al mismo tiempo.
mente una alta señal sobre los mapas de ADC intercalado con
La técnica de RM de cuerpo entero se ha mostrado efi-
áreas de valores bajos de ADC.21 Cualquiera de estos patrones
caz en la valoración de los pacientes con patología muscular,
sugiere enfermedad inactiva. Este aspecto traduce el efecto de
polimiositis y distrofia muscular.23 La RM permite evaluar la
hiperintensidad por efecto T2 y de aquí la necesidad de inter-
extensión y severidad del proceso patológico muscular y de
pretar siempre las imágenes RM-D con el mapa ADC y las se-
esta forma poder focalizar la localización para realizar la biop-
cuencias convencionales para interpretar de forma eficaz la res-
sia. Uno de los inconvenientes de la RM de cuerpo entero
puesta al tratamiento. De una manera similar, la RM-D aumenta
es la limitación en valorar las extremidades distales, debido
poco después de la quimioterapia en los pacientes con sarcoma a la posición de las mismas. Si fuera necesario valorar con
de partes blandas que responden al tratamiento, y la disminu- precisión los extremos distales de las extremidades debería
ción de los valores de ADC se correlaciona con una falta de res- hacerse un estudio RM dedicado.
puesta y un aumento del tamaño de tumor.13 La evaluación de la
respuesta al tratamiento puede ser realizada usando un método En pacientes con patología infecciosa osteomuscular, la
cualitativo o cuantitativo. La evaluación cualitativa o visual de la RM de cuerpo entero permite realizar una valoración global de
médula ósea es fácil de realizar en la mayoría de los casos. Este las partes blandas y del esqueleto óseo en un único estudio
método es el más usado en la práctica clínica para el mieloma (Fig. 8). Aunque la gammagrafía se muestra sensible en la de-
o en los pacientes con metástasis óseas evaluados con RM-D tección de la patología infecciosa ósea, su escasa resolución
de cuerpo entero. Las limitaciones de esta evaluación son la espacial hace difícil poder localizar las lesiones, especialmen-
presencia de algunos errores potenciales como el edema óseo te a nivel de partes blandas. Resulta necesario poder localizar
después de la radioterapia o de la cirugía que pueden aumentar los focos del origen infeccioso para poder realizar el estudio
la intensidad de señal de médula ósea en RM-D o la visuali- microbiológico específico. Una de las aplicaciones clínicas po-
zación de estructuras normales de naturaleza hipercelular. El tenciales de la RM de cuerpo entero es la valoración de la pa-
tología inflamatoria reumática. Su utilidad ha sido descrita en
empleo de las medidas de ADC y la valoración simultánea de
la espondilitis anquilosante, objetivando lesiones en la colum-
las secuencias morfológicas de RM pueden ayudar a reducir
na vertebral y articulaciones sacroilíacas en un único estudio y
al mínimo estos errores. El tratamiento eficaz de la patología
pudiendo detectar lesiones en fase precoz de la espondilitis. 24
tumoral en la médula ósea muestra valores ADC aumentados
La RM de cuerpo entero puede tener una indicación y aplica-
debido al incremento de la difusión del agua secundario a la
ción en la valoración de la osteonecrosis multicéntrica debido
muerte celular.13 La interpretación de los cambios de señal
a distintas etiologías como tratamiento por leucemia, linfoma,
en la médula ósea después del tratamiento efectivo es com- corticoesteroides o en pacientes de riesgo por enolismo, o
plejo por su variabilidad y aspecto en general parcheado. enfermedades sistémicas.
Además, la evaluación de la respuesta al tratamiento en la
médula ósea con RM-D es compleja, dado que la esclerosis Cualquier patología benigna con afectación ósea multicén-
ósea y el aumento de la médula amarilla pueden ocurrir al trica puede ser indicación de realizar un estudio de RM de
mismo tiempo, como recientemente han señalado Padha- cuerpo entero como puede ser la ostopoiquilosis.
ni y Koh.13 Ambos mecanismos y la mielofibrosis, inducen
una reducción de la intensidad de la señal sobre la RM-D y
una disminución del valor de ADC; lo que representaría una CONCLUSIONES
respuesta favorable al tratamiento y no una progresión de la
enfermedad. Este hallazgo es común en las metástasis tra- La RM-CC-D aporta información funcional a las series
tadas satisfactoriamente del carcinoma de mama y próstata. morfológicas de la RM-CC, mejorando la sensibilidad en la
detección de lesiones oncológicas y no oncológicas, en par-
También pueden hallarse disminuciones del valor de ADC
ticular de las lesiones de medula ósea; así como en la mo-
en la médula ósea normal debido al efecto de los fármacos
nitorización terapéutica. La RM-CC-D debe interpretarse en
citotóxicos. La médula ósea normal también muestra una
conjunto con las secuencias morfológicas para incrementar la
atrofia grasa secundaria a la radioterapia lo que disminuye su
especificidad y evitar falsos negativos, como las metástasis
señal en RM-D con valores b elevados. El uso de cuantifica-
completamente osteoblásticas. El cálculo de las cuantifica-
ciones ADC y la correlación de los hallazgos con secuencias
ciones ADC también es útil en general para incrementar la
morfológicas pueden minimizar estas limitaciones. El uso
especificidad en la caracterización de lesiones, aunque debería
de histogramas o de mapas funcionales de difusión pueda definirse el parámetro que mejor represente la heterogeneidad
representar mejor la heterogeneidad de las lesiones en la en la composición de la medula ósea y sus patologías. La RM-
medula ósea que el ADC medio. CC-D es una alternativa válida a la gammagrafía ósea y PET/
Recientemente se ha demostrado la utilidad y el valor TC en la valoración de la afectación metastásica ósea, del
añadido en utilizar la RM de cuerpo entero con difusión en la mieloma múltiple y del linfoma. La monitorización terapéutica
monitorización terapéutica del linfoma. 22 de las alteraciones de la medula ósea es muy compleja con la
difusión con RM, tanto por la heterogénea composición de la 14 Gu T-F, Xiao X-L, Sun F, Yin J-H, Zhao H. Diagnostic va-
medula ósea normal como por la variabilidad de los procesos lue of whole body diffusion weighted imaging for scree-
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técnicos y y aplicaciones clínicas de
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de la RM Difusión
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Antonio Luna Alcalá
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Bases, Conceptos técnicos y aplicaciones

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Joan C Vilanova Antonio Luna

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Bases, conceptos técnicos y aplicaciones clínicas de la RM Difusión

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Depósito legal: M-648-2014

Bases, conceptos técnicos

Acevedo Barberá, Agustín García Figueiras, Roberto

Alcalá Mata, Lidia Herraiz Hidalgo, Luis

Baleato González, Sandra Hygino Da Cruz, Luiz Celso

Boada Ordis, Maria Martínez Barberoa, José Pablo

Broncano Cabrero, Jordi Nicolau Molina, Carlos

Carrascoso Arranz, Javier Pérez de Tudela i Rodríguez, Anna

Antonio Talegón Meléndez

Capítulo 1. BASES FíSICAS, ADquISICIÓN y CuANTIFICACIÓN DE

Capítulo 2. EVALuACIÓN DEL SNC MEDIANTE TÉCNICA DE DIFuSIÓN

Capítulo 3. APLICACIONES DEL TENSOR DE DIFuSIÓN EN SNC y COLuMNA

Capítulo 4. RM DIFuSIÓN EN LA EVALuACIÓN DE LAS LESIONES EN CABEZA y CuELLO

Capítulo 5. DIFuSIÓN POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL TÓRAX

Capítulo 6. RESONANCIA MAGNÉTICA DIFuSIÓN EN MAMA y GINECOLOGíA

Capítulo 7. DIFuSIÓN CON RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL HíGADO

Capítulo 8. DWI EN EL ESTuDIO DE LAS VíAS BILIARES, EL PáNCREAS,

Capítulo 9. DIFuSIÓN EN SISTEMA GENITOuRINARIO

Capítulo 10. DIFuSIÓN EN MuSCuLOESquELÉTICO

Capítulo 11. DWI EN CuERPO COMPLETO

RESUMEN posición. Después del segundo pulso de gradiente, con la mis-

donde G representa la intensidad de los gradientes aplicados

*Autor para correspondencia:

Figura 1: Esquema de secuencia de difusión. En la parte de la izquierda se muestra la metodología típica

Valores b (s/mm2) Regiones anatómicas de interés

> 1000 Próstata, Útero, Cérvix, ganglios linfáticos

Mama, Tórax, Abdomen (incluyendo región colorrectal, páncreas, riñones y peritoneo).

100-750 Hígado (primario y metástasis)

Figura 5: Muestra el efecto de la adquisición en paralelo. En la parte de la izquierda, se muestra una

Reducción de artefactos de la grasa

Figura 7: Muestra una señal de difusión

Figura 8: Muestra la metodología de análisis del Tensor de Difusión.

y que tiene un valor de 0 para medios en los que las molécu-

INTRODUCCIÓN difusión: variaciones en el volumen del espacio intra y extra-

Hiperagudo Subagudo precoz

Edema citotóxico con Edema vasogénico. A

ADC Hipointenso Hipointenso Hipointenso Isointenso Hiperintenso

Tabla 1: Evolución de la isquemia cerebral en Difusión.

*Autor para correspondencia:

Penumbra isquémica B) Síndromes con déficits clínicos reversibles que pue-

Fase Tiempo Hb Localización T1 T2 DWI ADC T2*

No colapsado: No colapsado: No colapsado:

Tabla 2: Hallazgos en DWI en las diferentes fases evolutivos de la hemorragia intracraneal.

En la fase de absceso precoz aparece una cápsula de Tuberculosis cerebral

Parásitos de la respuesta al tratamiento en el paciente VIH con terapia

En la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP),

Figura 4: Metástasis cerebral en paciente alcohólico

Figura 5: Paciente con sepsis severa de ori-

RESUMEN las vainas de mielina de los axones. La existencia de estas

*Autor para correspondencia:

Degeneración Walleriana: El estudio mediante DTI permite una evaluación cuantitativa y