Registro actividades extramurales REGISTRO NÚMERO:

Fecha: Día Mes Año

I: Datos del Establecimiento de Salud
Zona Institución del
Distrito Establecimiento de Salud: Unicódigo:
Administrativa sistema
II: Datos de los profesionales de la salud
Formación profesional
Médico(a) 1 Auxiliar de enfermería 8
Odontólogo(a) 2 Médico(a) Rural 9
CÉDULA DE CIUDADANÍA O IDENTIDAD Psicólogo(a) 3 Odontólogo(a) Rural 10
Cod Apellidos Nombres ECUATORIANA Obstetriz 4 Obstetriz Rural 11
Per
Trabajador(a) Social 5 Enfermero(a) Rural 12
Nutricionista 6 TAPS 13
Enfermero(a) 7 Otro 14

1 2 3 4

01

02

03

III: Ámbito de la actividad extramural Registre el código de la alternativa de respuesta

3.1 Ámbito de la actividad: 1 Domicilio
2 Institución educativa
3 Centro de Privación de la Libertad
4 Centro Integral del Buen Vivir (CIBV)
IV: Ubicación y Dirección de la actividad extramural
Cód. Respuesta 3.2 Registre “otro”: Esta pregunta tendrá respuesta
5 Creciendo con Nuestros Hijos (CNH)
si registró en la Pregunta 3.1 código 8 “Otro”
6 Centros Gerontológicos
7 Centros de acogida (maltrato, violencia sexual)
8 Otro

4.1 Provincia 4.2 Cantón 4.3 Parroquia 4.4 ¿Cuál es el nombre del lugar visitado? Esta pregunta
NO tendrá respuesta si registró en la Pregunta 3.1 “Domicilio”

4.5 Nombre de calle o vía 1 No.

4.6 Nombre de calle o vía 2 4.7 Número de lote, solar, manzana, departamento, casa
4.8 Referencias (favor escribir referencias y distancias de lugares cercanos al sitio visitado. 4.9 Nombre de la persona de referencia

4.10 Teléfono fijo 4.11 Celular 0 9

4.12. Vía de acceso principal al lugar de la actividad 4.13. Tipo de transporte y tiempo de desplazamiento al 4.14. Resultado de la visita domiciliaria:
extramural lugar de la actividad extramural Esta pregunta tendrá respuesta sólo si registró en la Pregunta 3.1 “Domicilio”
Minutos
1 Carretera/calle pavimentada o adoquinada
Motor 1 1 Efectiva
2 Empedrado 2 Rechazo
Pie/trocha 2 Cód. Respuesta
3 Lastrado/calle de tierra Cód. Respuesta
3 Nadie en casa
Canoa 3
4 Sendero Aéreo 4 4 Informante no calificado
5 Río / mar Acémila Ej. caballo 5 5 Levantamiento y actualización de fichas familiares

V: Beneficiarios Registre el código de la alternativa de respuesta

5.1 El beneficio tiene un alcance: Cód. Respuesta

1 Individual Pase Preg. 5.1.1 2 Grupos prioritarios Pase Preg. 5.1.2 3 Comunitario Pase Preg. 5.1.3

5.1.1 Individual: ¿Cuántos? 5.1.2 Grupos prioritarios: ¿Cuántos? ¿Cuántos?

1 Personas con discapacidad
6 Pueblos y nacionalidades
1 Embarazadas
2 Puerperio 2 Personas con enfermedades crónicas no 7 Desplazados/migrantes
transmisibles o degenerativas
3 Niños(as) 8 Población en riesgo por desastres naturales y/o
4 Adolescentes 3 Población en situación de vulnerabilidad (ITS, VIH,
provocados
TB, trabajadoras sexuales, GLBTI, callejización)
5 Jóvenes 9 Personas con consumo problemático de
6 Adultos(as) 4 Persona privada de la libertad droga, alcohol y/o tabaco
7 Adultos(as) mayores 5 Personas víctimas de violencia 10 Organizaciones campesinas
5.1.3 Comunitario: ¿Cuántos? ¿Cuántos?
1 Personas de salud asistencial y/o administrativo 5 Familiares de personas privadas de la libertad
2 Instituciones (MINEDUC, MIES, Justicia, GADs,
6 Organizaciones sociales
y todos los contemplados en el ASIS)
3 Familiares de personas con consumo de tabaco, droga o alcohol 7 Hombres y mujeres de sabiduría de pueblos y nacionalidades
4 Familiares y/o cuidadores de mujeres embarazadas, personas con 8 Otro Cuál?
discapacidad, enfermedades crónicas/degenerativas y/o adultos mayores
 VI: Grupo de la actividad extramural
6.1 Actividades generales de promoción y prevención en salud:
8 Fortalecimiento del ejercicio de la ciudadanía en salud y participación
1 Actividades educativas, comunicacionales y/o talleres Pase Preg. 7.1 comunitaria y social a través de los comités locales de salud
9 Organización y participación en ferias de la salud o similares
2 Tamizaje Pase Preg. 7.2
10 Entrega de micronutrientes
3 Vacunación Pase Preg. 7.3
11 Actualización censo obstétrico
4 Vigilancia Pase Preg. 7.4
12 Profilaxis dental
5 Intervención con familias Pase Preg. 7.5
13 Aplicación y seguimiento del plan de parto
6 Utilización y desarrollo de espacios y prácticas saludables 14 Participación en planes de contingencia y evacuación en desastres
en la población Pase Preg. 7.6 naturales y/o emergencias
7 Gestión administrativa Pase Preg. 7.7 15 Otras actividades extramurales Cuál?

VII: Subgrupo de la actividad extramural

7.1 Actividades educativas, comunicacionales y/o talleres:

1 Control del niño sano y detección temprana de retraso en el desarrollo 10 Prevención del consumo de tabaco, alcohol y otras drogas
2 Salud sexual y/o salud reproductiva 11 Empleo de la caja de herramientas para la promoción de la salud sexual y salud
3 Salud mental, trastornos mentales, maltrato (bullying) reproductiva
12 Capacitación del AM 2490 Reglamento para Regular el Acceso a Métodos
4 Alimentación y nutrición
Anticonceptivos
5 Lactancia materna, suplementación alimentaria 13 Diálogo de saberes
6 Manejo preventivo de plaguicidas y productos químicos peligrosos 14 Promoción de derechos humanos en salud
7 Uso y consumo de agua segura 15 Promoción del enfoque de género en la atención
8 Eliminación de excretas y saneamiento ambiental 16 Promoción de la inclusión, interculturalidad y no discriminación en la atención
9 Promoción de la salud y sus componentes 17 Prevención y reducción de la violencia basada en el género
7.2 Tamizaje: 7.3 Vacunación: 7.3.1 ¿Cuántos? 7.4 Vigilancia: 7.5 Intervención con familias:
1 Enfermedades crónicas no transmisibles y crónicas
1 Tamizaje auditivo En riesgo sanitario y/o
1 Humana transmisibles (VIH, infecciones de transmisión sexual) 1
2 Tamizaje visual biológico
Propagación de enfermedades infecciosas en la comunidad,
2 Animal (gatos y perros) 2
3 Tamizaje neonatal incluyendo inmunoprevenibles, vectores y zoonosis 2 En riesgo socioeconómico
3 Monitoreo y consumo de sal yodada

7.6 Utilización y desarrollo de espacios y prácticas saludables en la población: 7.7 Gestión administrativa:
1 Elaboración y/o actualización de mapas parlantes
1 Bares escolares
Instituciones educativas 2 Elaboración y ejecución de planes locales de salud
2
Huertos saludables y/o medicinales 3 Elaboración y/o actualización del mapeo de actores
3
4 Evaluación integral del Establecimiento de Primer Nivel (infraestructura,
4 Gimnasios comunitarios, senderos y ciclovías, actividades recreativas-deportivas medicamentos, talento humano, medios de transporte, etc.)
5 Espacios 100% libres de humo 5 Gestión de control sanitario
6 Capacitación técnica al personal de salud

VIII: Datos de las personas visitadas en su domicilio Esta sección tendrá información sólo si registró en la Pregunta 3.1 “Domicilio”
CÉDULA DE CIUDADANÍA O
Apellidos y nombres de las personas visitadas en su SEXO
FECHA
NACIMIENTO EDAD
IDENTIDAD ECUATORIANA
DISCAPACIDAD
ENFERMEDAD
CATASTRÓFICA Y/
O CRÓNICA
MUJERES
DE 10 A 49
AÑOS

domicilio ¿Cuál es ¿Cuántos El número de cédula de ¿(...) tiene ¿(...) Sufre de

embarazada?
Hombre..1 alguna alguna

Actualmente
la fecha de años
nacimiento
ciudadanía ó identidad de (…) es discapacidad enfermedad ¿Está(…)
cumplidos permanente: catastrófica y/
de (…)? o crónica?
Mujer…. 2 tiene (…)? Física,
Intelectual,
Solicite las cédulas o partidas de nacimientos y copie los apellidos y nombres Psicosocial,
Para Auditiva,
completos menores Lenguaje,
de 5 años Para quienes dispongan del Visual?
cumplidos, documento, copiar Si ...1 SI...1
anote años directamente del mismo Si ...1
C APELLIDOS NOMBRES y meses
o Registre en el primer y segundo renglón los Registre en el primer y segundo renglón los No ...2 No...2
d No ...2
P dos apellidos dos nombres día mes año años meses
e
r 1 2 3 4 5 6 7 8 9

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