Prueba calórica, 9 mayo, bloque 2

Disociación térmica
También llamada lesión combinada unilateral o bilateral.

Se da en lesiones Periféricas donde la más frecuente es Enfermedad de Menière y

Neuronitis Vestibular o en patologías Centrales como lesión del piso del IV ventrículo y núcleos
Vestibulares.

-¿Cuándo se produce una disociación termina? Cuando existe una respuesta parética o nula a 30º en
un oído, con respuesta normal a 44º, y viceversa. Por ejemplo, si irrigue oído derecho a 44º y obtuve
respuesta, luego irrigue a 30º y no obtuve respuesta. Cuando se produce ese fenómeno se habla de
disociación térmica y se consigna: siempre se debe denominar el primer nombre con la tº
alterada, entonces en el ejemplo, el oído derecho a 44º hubo respuesta y a 30º no hubo respuesta,
hablariamos de disociación termina fría caliente en el oído derecho. Otro ejemplo, oído izquierdo a
44º no hubo respuesta y a 30º hubo respuesta y se consignaría: disociación térmica caliente fría de
oído izquierdo.
-Se acepta hasta un 15% de disociación térmica como
normal.
-Se debe denominar en su primer nombre con la temperatura
alterada
-Si no hay respuesta con agua caliente
-Disociación térmica caliente-fría y sin reacción ante el agua
fría Disociación térmica frío- caliente.
-Ambas reacciones pueden ser uni o bilaterales.

Ejemplo:
HIPEREXCITABILIDAD VESTIBULAR
• Corresponde a respuestas post-calóricas mayores a 3' - 3.5'. O sea, que el nistagmo duro mucho y
hubo mucha excitación de un laberinto, cuando dura mas de 3 minutos vamos a hablar de una
hiperfunción, una hiperreflexia o hiperexcitabilidad.
• Esto sucede cuando hay un déficit en la regulación inhibitoria cerebelosa.
• En lesiones: Síndrome de línea media de fosa posterior (vermis y/o IV
ventrículo) hemisferios cerebelosos (flóculo-nódulo).
Si en la prueba se pone un grafico donde se evalua neocerebelo y dice paciente con mucho vértigo y
nistagmo bidireccional vertical con dismetría positivo, disdiadococinesia positivo, disinergia
positiva, ¿Qué duración esperarían tener? Entre entre 1.45-2.30min o mayor a 3min.

PARÁLISIS VESTIBULAR
• La parálisis vestibular corresponde a una arreflexia frente a la estimulación
calórica. Es cuando no hay respuesta a ninguna temperatura, incluso a 18º. (si no obtenemos
respuesta ni a 44º ni a 30º, hay que realizar a 18º). No hay nada de función vestibular en el oído que
no presenta respuestas o arreflexia.
• Si es unilateral, por lo general, es periférica.
• Sólo cuando no obtenemos respuesta a 18ºc.

ANÁLISIS CUALITATIVO: nos enfocamos en la amplitud y ritmo de nistagmo

DISRITMIA DEL NISTAGMO POST-CALÓRICO
Es una irregularidad en la respuesta nistágmica, tanto en frecuencia como amplitud.
Se da en lesiones de Vermis o hemisferios cerebelosos. No es un nistagmo rítmico o esperado
donde yo pueda ver simetría en cuanto a su amplitud y frecuencia.

DESVIACIÓN OCULAR TÓNICA EN SENTIDO DE LA FASE LENTA DEL NISTAGMO

Es una Desviación tónica mantenida, sin fase rápida (o esta es irregular), donde podemos ver que
desaparece la fase lenta del nistagmo. Se da en lesiones de origen central.

NISTAGMO PERVERTIDO
Por ejemplo, si yo irrigo con agua caliente el odio derecho, esperaremos que el nistagmo se
horizontal en el sentido del oído irrigado. Cuando hablamos de nistagmo pervertido es cuando
aparece esta respuesta que yo no espero, por ejemplo, irrigo con agua caliente y de pronto aparece
un nistagmo vertical, o irrigo con agua fría y parece uno oblicuo.
Respuesta ocular no esperable (Nistagmo oblicuo, vertical, etc. ).
Lesiones : Piso IV ventrículo, núcleos vestibulares, línea media IV ventrículo.

DISOCIACIÓN NISTAGMO-VERTIGINOSA
Es una prueba calórica normal pero sin sensación vertiginosa. Al momento de preguntarle al
paciente si tuvo vértigo, te dirá que no sintió nada de vértigo.
Lesiones : Centrales.
También se ha observado en sujetos normales expuestos a constante movimiento,
como marinos o bailarines.
Cada vez la prueba calórica se hace menos, porque hoy en dia lo que suena muy fuerte es el vhit,
porque la prueba calórica se dice que tiene una tasa de estimulación de 0,003 hz, ese es el estimulo
no fisiológico que se produce con la prueba calórica, esto significa que la prueba calórica evalua
como si nosotros nos moviéramos a 0,003 hz, a diferencia de vhit que evalua entre 5 a 7hz, o sea, 5
movimientos por segundo. ¿Qué movimiento es mas fisiológico, el de la prueba calórica o el vhit?
el vhit, es fisioogico y funcional a la vida diaria. Por eso la prueba calórica se hace cada vez menos.

EJEMPLO 1.

El nistagmo bate hacia izquierda, irriga el derecho y con temperatura fría

En el caso de que sea normal: Función vestibular simétrica con un porcentaje de 3% de
hipoexitabilidad vestibular
Si es entre 6 y 15: Hipoexitabilidad de 8 % según parámetro de duración (o frecuencia), valor no
significativo
Hipofunción: hipoexitabilidad o hioporreflexia o hipofunción de 24% según parámetro de duración.

Dirección preponderante de x% hacia el lado _____________ 15% a izquierda o derecha (cual es el

que tiene mayor duración).
Disociación termina frio/caliente, caliente/frio para el oído derecho/izquierdo

Videonistagmografia (VNG) 24:08

Lo que ya vimos es prueba calórica pero con ojo desnudo, osea sin un VNG, que es distinto al video
frenzel, el cual permite eliminar la fijación ocular, por otro lado el VNG permite registrar
videonistagmografia, o sea, puedo ver el nistagmo y además graficarlo.

Definición: Análisis cuantitativo y cualitativo de las respuestas oculomotoras (RVO) tras la

estimulación calórica. Ademas podemos hacer todas las pruebas oculomotoras y evaluar diferentes
nistagmos.
. Se pueden realizar:
. Todas las pruebas vestibulooculomotas.
. Nistagmo espontaneo.
. Nistagmo posicional.
. Nistagmo postcalórico
. Hoy nos concentraremos en el registro de VNG para nistagmo post calórico.

Características principales
. Magnifican la respuesta.
. Estudio más detallado.
. Valora la frecuencia y velocidad de la componente lenta (VCL). A diferencia de la prueba calórica
convencional, lo que se considera no es la duración del nistagmo, si no que la frecuencia y de la
frecuencia del nistagmo se considera la velocidad del componente lente (VCL)
. Al visualizarse mejor es posible reducir el tiempo del estímulo a 30” empleando las mismas
temperaturas y con esto provocar menores efectos indeseables. Si con la prueba calórica
convencional irrigo 40 segundos, con la prueba calórica con VNG puedo irrigar menos, el limite de
menos es 30 seg, para provocar menor sensación desagradable, ¿Por qué puedo irrigar con menos?
Porque aquí no me importa la duración del nistagmo, aquí me importa tener un registro de nistagmo
y ese grupo poder analizarlo y ahí es donde podre analizar la velocidad del componente lento
(VCL).
Nistagmo post calórico para VNG
CORRESPONDE AL MISMO PROCEDIMIENTO PERO REGISTRANDO MEDIANTE
CÁMARAS LOS MOVIMIENTOS NISTÁGMICOS.
. Entrega distintos gráficos y valores para su análisis.
. Registro de sacudidas nistágmicas en el tiempo
. Valores de VCL
. Índice de fijación ocular, cuando realizo prueba calórica con VNG, aparece el nistagmo y en algún
momento el paciente va a ver una luz y lo que ocurrirá es que el nistagmo se va a suprimir y eso me
va a entregar un valor y porcentaje que me dira si el paciente logra suprimir el nistagmo con
fijación, si esta en parámetros alterados o adecuados.
. Gráficos de mariposa y Freyss
. Porcentaje de hipoexitabilidad y dirección preponderante. Aquí se aplica la misma formula que en
la prueba calórica convencional, el % ya no lo calculo con la duración si no que con la frecuencia
con la VCL.

Equipamiento

Un computador que se conecta a

una tarjeta de video especial y hay
dos cables conectados que son de
cada cámara que esta en el lente de
frenzel.
En el lente de frenzel tiene como
una tapita que sale y después yo
puedo volver a ponerla. Hay
pruebas que puedo realizar con
VNG que requieren de fijación
ocular.

Instrucciones al paciente previas al examen

1. No tome medicamentos para prevenir o reducir los mareos por 48 horas antes de la
prueba. En el contexto donde realizamos esto, estos pacientes son derivados de ORL y el medico lo
mas probable es que el medico le haya recetado medicamento para suprimir el vértigo, por eso se le
solicita al paciente que no tome este medicamente por 48 hrs.
2. No use maquillaje el día del examen, (especialmente maquillaje para los ojos). El rímel se ve
magnificado en el lente, por lo que capta el rímel y no la pupila.
3. No tome bebidas alcohólicas desde el día antes de la prueba.
4. No coma nada desde cuatro horas antes de la prueba. Si usted necesita comer por razones de
salud, por favor, coma una comida ligera.
5. El día de la prueba debe usar ropa cómoda.
6. Asistir acompañado. Por que no todos toleran la prueba de la misma forma.

Instrucciones al pacientes durante el examen

1. Mantenga los ojos abiertos y sin moverlos. Cuando hago prueba convencional le pido al paciente
que cierre los ojos por que quiero evitar la fijación ocular, pero aquí el paciente tiene una mascara, o
sea, va a ver oscuro, no va a ser necesario que yo le pida que cierre los ojos, al contrario, tiene que
tener los ojos bien abiertos y sin moverlos para que se registre bien el movimiento.
2. Debe mantener la cabeza fija.
3. Intente pestañar lo menos posible. Si pestañeo automáticamente la cámara perderá foco y en
registro habrán espacios vacios.
4. Al pedirle que mire al frente, debe fijar su mirada en un punto luminoso que aparecerá, aunque
sienta que este se mueve.
5. Intente estar calmado, cualquier molestia me la hace saber.

Preparacion antes de comenzar la evaluación

Calibración biológica
Se le pide al paciente que se ponga la mascara (con la máscara de
VNG) y debe mirar alternativamente puntos situados distantes a 10º
de un punto medio en el sentido horizontal y vertical (Cruz de
Maddox). Con el fin de poder calibrar el equipo para ese paciente,
según los movimientos de ojos que tenga, su amplitud, etc.
Se debe realizar con cada paciente para un optimo registro posterior.
También hay opción de no hacerlo y que la evaluación sea estándar.

El registro

Esta es una prueba calórica con VNG, aquí esta registrada cada respuesta nistagmica. Las
temperaturas: izquierda 44º, derecha 44º, izquierda 30º, derecha 30º. Hubo muchos nistagmos en
diferentes partes, pero hay áreas achuradas (area ploma), esto es porque el equipo selecciona
automáticamente un area que es donde mas hubo respuestas nistagmicas, donde la intensidad fue
mayor y eso se llame periodo de culminación. Aquí la duración puede ser de 30 segundos porque no
me importa cuando el nistagmo desapareció, si no que me importa la frecuencia para calcular el
VCL. La línea verde es cuando aparece la luz (índice de fijación ocular) puede que continúe el
nistagmo pero disminuye significativamente.
 Aquí esta el registro de cada sacudida nistágmica, cada nistagmo que aparece se registra
 Expresadas en un eje de tiempo vs un eje de velocidad angular
 Permite además interpretar dirección de fase lenta y rápida del nistagmo.
¿Cómo identificar la fase lenta de la rápida?

Ustedes solo con ver el grafico pueden saber donde bate el nistagmo. Tenemos la línea de tiempo y
tenemos cuanto se demoro de un lado a otro. La fase rápida dura menos y la fase lenta dura mas.
 Movimiento que va hacia la
derecha

Movimiento que va hacia la

izquierda

Estas zonas achuradas se llaman periodo de culminación, que es lo que el equipo selecciona para
hacer un análisis de estos nistagmos. Arriba de cada nistagmo aparece un triangulo y ese determina
la dirección del nistagmo. Si el triangulo aparece arriba es hacia derecha, si aparece abajo hacia
izquierda.

Velocidad angular de la fase (componente) lenta

Este es un calculo que automáticamente hace el equipo y se obtiene la velocidad, por cada nistagmo
el equipo calcula la velocidad y esa vendría siendo la velocidad de la fase lenta. El equipo
selecciona un tramo, no siempre será el mismo lado, va variando.
Ejemplo: si irrigamos oído derecho a 44º el nistagmo bate hacia derecha, oído izquiero a 44º batería
hacia izquierda

SINONIMOS:
VAFL: velocidad angular de la fase lenta
VACL: velocidad de angular del componente lento
VCL: velocidad del componente lento
VFL: velocidad de la fase lenta
La fase lenta de la respuesta nistágmica y su variación en el tiempo son un reflejo de los
fenómenos físicos que suceden en el sistema cúpula-endolinfa.
¿Qué se quiere cuantificar?: medición de la
velocidad angular de la fase lenta de cada una
de las sacudidas nistágmicas generadas.
Respuesta vestibular (intensidad)

Luego que el equipo selecciona cada area de

culminación, hace un promedio y aquí esta el
promedio.
La media fue de:
23.3 en oído izquierdo a 44º
-18.7 en oído derecho a 44º
-8.0 en oído izquierdo a 30º
16.2 en oído derecho a 30º
Total: 66.8
Es la misma formula del valor laberintico global (VLG) solo que ante usábamos el parámetro de
duración y lo calculábamos en segundo, pero aquí se utiliza el parámetro de VFL.

5% a izquierda, no es un valor significativo

Dirección preponderante izquierda

Valores normativos
Amplia dispersión en los resultados de la población normal.
Para considerar una hipoexitabilidad varía entre 20 y 33% según las normativas de cada centro
médico.
Para hipoexitabilidad bilateral: valor menor a 11º/s como altamente sugestivo de esta patología.
Para la hiperreflexia: respuesta de más de 40º/seg a 80 º/seg de velocidad de fase lenta individual de
cada respuesta.
Los valores de DP normales varían entre los distintos centros, y van desde 22% a 33%.
Nosotros utilizaremos:
Hipoexitabilidad: diferencia mayor a 25%. La convencional 16%
Dirección preponderante: diferencia mayor a 30%. La convencional 20%
Lesión bilateral: menor a 10º/s

Supresion del nistagmo: Indice de fijación ocular

Luego del periodo de máxima amplitud del nistagmo.
Se enciende una luz dentro de la mascara.
La instrucción al paciente es que debe mirar de manera fija a la luz.
Debemos observar que sucede con la amplitud del nistagmo.
Su alteración indicaría una disfunción o lesión a nivel central (circuito visuo-vestibular) o
cerebelosa

Valores normativos
Controversia respecto a valores esperados en población sin patología
– 48% + 10 Takemori and Cohen (1974)
– Entre el 60% y 70% Alpert, (1974).
– Límite normal 50% o más (Demanez and Ledoux, 1970).
La eficiencia de la fijación está relacionada con la intensidad de nistagmo que uno está
tratando de suprimir.

Graficos: Mariposa Freyss Vcl/Tiempo

– Indican de manera gráfica función laberintica y preponderancia direccional
– Se basan en el valor de VFL de cada oído