CIUDADANO(A):

NOTARIO PÚBLICO XXXXXXX (XX°) DE CARACAS

MUNICIPIO LIBERTADOR
SU DESPACHO.-

Nosotros, JOSÉ y MARÍA, ambos venezolanos, mayores de edad, solteros,

civilmente hábiles, de este domicilio, titulares de las cédulas de identidad Nros. V- y

V-, respectivamente; con fundamento en el ordinal 2° del artículo 117 de la Ley

Orgánica de Registro Civil, a los fines de Legalizar la UNIÓN ESTABLE DE HECHO,

que mantenemos desde el día veinte (20) de diciembre (12) de mil novecientos

noventa y nueve (1999). Por medio de este documento ante usted con el debido

respeto ocurrimos para solicitar, que previas las formalidades legales, se sirva

interrogar a los testigos que oportunamente presentaremos ante su Despacho, a

tenor del siguiente interrogatorio:

PRIMERO: Si nos conocen suficientemente de vista, trato y comunicación desde

hace varios años. -----------------------------------------------------------------------------------------

SEGUNDO: Si por ese conocimiento que tienen, saben y les consta que

mantenemos una UNIÓN ESTABLE DE HECHO, desde hace diecisiete (17) años y

nueve (09) meses, que nuestro estado civil es SOLTERO y SOLTERA,

respectivamente y que no tenemos impedimento alguno para legalizar en este

acto nuestra Unión Estable de Hecho. -----------------------------------------------------------

TERCERO: Si por ese conocimiento que tienen, saben y les consta que residimos

juntos en Unión Estable de Hecho

en .-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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Exhortamos que una vez evacuada la presente solicitud, nos sea devuelta original

con sus resultas a la mayor brevedad. --------------------------------------------------------------

Es Justicia, que esperamos en Caracas a la fecha de su presentación. -------------------