Sindrome nefrotico

Cuadro clinico caracterizado por la combinacion de proteinuria de rango nefrotico (>3 grs de proteina/ dia o 2 gr de
proteina por creatinina en muestra aislada de orina) mas un bajo nivel de albumina serica y edema.

Clasificacion Enfermedades sistemicas

- Enfermedades primarias del riñon a) DM

a) Nefropatia de cambio minimo b) Amiloidosis y paraproetinemias

b) Glomeruloesclerosis focal c) LES

c) NEfropatia membranosa d) Infecciones virales (VHB, VHC, VIH)

d) Nefropatias hereditarias e) Preeclampsia

e) Nefropatia por IgA f) Aloanticuerpos secundarios a terapia de

reemplazo enzimatico

g) Enfermedad de celulas falciformes.

Segun la perspectiva terapeutica se puede clasificar en:

- Sensible a esteroides

- Resistente a esteroides

- Dependiente de esteroides

- Recurrencia frecuente

FISIOPATOLOGIA

Normalmente, solo el 0,1% de la albumina plasmatica (VN: 3,5-5 mg/dl) pasa por la barrera de filtracion glomerular, y se
absorbe una buena parte de ella, eliminando < 80 mg o menos po el dia.

En personas con defectos tubulares puede haber una concentracion de albumina de 3,5 mg/l en el espacio urinaria
glomerular, considerando una tasa de filtrado de 150 l/dia, observamos que se eliminarian por la orina al menos 525
mg/dia

En personas sanas la albumuria es < 50 mg/dia, en el caso de enfermedades glomerulares habran > 500 mg/dia.

Importante recordar la funcion de barrera: fenestraciones endoteliales y poros de filtracion. Pueden haber
enfermedades geneticas que generen daño como por ejemplo: el sindrome nefrotico congenito tipo finlandes, con
defecto en el gen de nefrina, llevando al sindrome nefrotico en la ingnacia. Otro caso es la glomeruloesclerosis focal
resistente a esteroides en niños que tienen defectos en la podocina

Los cambios estructurales causales de proteinuria son: daño a la superficie endotelial,a la membrana basal glomerular
o a los podocitos.

Puede darse una fuga selectiva o no selectiva. En el caso de la fuga selectiva (85%), se observa solo fuga de albumina y
se propone que es por perdida de cargas negativas de la membrana basal glomerular, ej: nefropatia de cambio
minimo. La proteinuria no selectiva se da una fuga de todas las proteinas plasmaticas y no hay perdida de cargas
negativas

PATOGENESIS DEL EDEMA

 a) Hipotesis del subllenado (perdida de albumina que lleva a una presion coloidosmotica mas baja)

Un aumento de la permeabilidad glomerular lleva a albuminuria y eventualmente a hipoalbuminemia. Reduce la presion

oncotica, lo que lleva a mayor filtracion transcelular de agua a todo el cuerpo. La presion hidrostatica capilar y el
gradiente de plasma a la presion oncotica del fluido intersticial determinan el movimiento de liquido desde el
compartimiento vascular al intersticio.

Si hay una presion hidrostatica lo suficientemente alta o una presion oncotica lo suficientemente baja, la cantidad de
liquido filtrado excede el drenaje linfatico y produce edema. Esto lleva a una reduccion del volumen plasmatico, con
aumento de retencion de agua y sodio en riñones.

a) Hipotesis del sobrellenado (retencion renal de sodio)

DEfecto intrinseco en los tubulos renales que causa una disminucion en la excrecion de sodio. Esto puede ocurrir si la
proteina intraluminal filtrada estimula la reabsorcion del sodio del epitelio renal:

A) Retencion de sodio incluso antes que el nivel de albumina empiece a decaer

B) El volumen intravascular es normal o incluso aumenta en pacientes con sd. Nefrotico.

CONSECUENCIAS DE LA PROTEINURIA

Infeccion, Hiperlipidemia y ateroesclerosis, Hipocalcemia y anormalidades oseas, Hipercoagubilidad, Hipovolemia

Adicionalmente, puede producirse: Hipertension por retencion de lquidos y disminucion de la funcion renal, edema
intestinal con absorcion defectuosa--> malnutricion, ascitis y derrame pleural.

Infeccion: Gram (+) y Gram (-). Se debe a: Perdida de inmunoglobulinas por la orina, liquido de edema actua como
medio de cultivo, deficiencia proteica, disminucion de la capacidad bactericida de los leucocitos, terapia
inmunosupresora, disminucion de la perfusion del bazo por hipovolemia, peridad urinaria de un factor del complemento
que opsoniza bacterias.

Las complicaciones mas comunes: Sepsis bacteriana, celulitis, neumonia, peritonitis.

Hiperlipidemia y ateroesclerosis: Hipoproteinemia y la baja presion oncotica serica que conduce a la sintesis de
proteina hepatica reactiva, incluida las lipoproteinas. Los niveles plasmaticos reducidos de la lipasa lipoproteica
producen una disminucion del catabolismo lipidico. Algunas de las lipoproteinas sericas se filtran por la orina
produciendo lipiduria y aumento de cuerpos ovales grasos y cilindros grasos. LA enfermedad vascular ocurre con mayor
frecuencia en pacientes con sd. Nefrotico

Hipocalcemia: Bajo nivel de albumina serica y perdida urinarias de proteinas que se unen a la vitamina D, con la
consecuente hipovitaminosis D y menor absorcion intestinal de calcio

Hipercoagubilidad: Por la perdida urinaria de proteinas anticoagulantes, como la antitrombina III, y el plasminogeno,
junto con un aumento de factores de coagulacion como I;VII, VIII y IX. Se observa principalmente en los 6 primeros
meses de sd nefrotico.

Hipovolemia: Por disminucion de la presion oncotica del plasma, perdida del agua plasmatica en el intersticio y una
disminucion del volumen sanguineo circulante. Se genera solo cuando los valores de albumina serica son < 1,5 g/dl.
Los sintomas incluten vomitos, dolor abdominal y diarrea. Signos: manos y pies frios, llenado capilar lento, oliguria y
taquicardia. Hipotension es tardio.
ETIOLOGIA

Causas primarias: Causas secundarias:

- Nefropatia por cambio minimo - DM

- Nefropatia membranosa - LES

- Glomeruloesclerosis focal - Amiloidosis

La glomeruloesclerosis focal congenita y hereditaria puede ser por mutaciones de genes que codifican proteinas
podocitarias: nefrina, podocina o la proteina del canal cationico 6.

El sind. Nefrotico puede ser el resultado de abuso de drogas como la heroina.

MECANISMOS DE NEFROPATIA MEMBRANOSA:

1. Deposicion de complejos inmunes de la circulacion: Nefropatia secundaria a LES

2. Formacion in situ de complejos inmunes a traves de la reaccion de anticuerpo-antigeno nativo: /0% nefropatia
idiopatica. Los anticuerpo s de fosfolipasa A2 de tipo M se depositan en las MBG

3. Formacion in situ de complejos inmunes con antigeno no nativo (extrinseco) que esta unido a podocitos o a la
membrana basal glomerular: Sindrome nefrotico en sujeros tratados con terapia de remplazo enzimatico para
enfermedades geneticas por deficiencai de enzimas (Pompe o enfermedad de Fabry) Aloanticuerpos de la enzima
infundida se depositan en la MBG, con la nefropatia secundaria.

Preeclampsia: proteinuria de rango nefrotico en el tercer trimestre del embarazo. Puede ocurrir de novo o superponerse
a una ERC (Proteinuria que empeora durante el embarazo.)

Medicacion: Nefropatia de cambios minimos con el uso de farmacos AINE y la nefropatia membranosa con el uso de oro
y penicilamina (enfermedades reumaticas). La glomeruloesclerosis local por bifosfonatos intravenosos.
Glomeruloesclerosis focal colapsante: litio e interferon. Proteinuria nefrotica con agentes anticancerigenos
(Bevacizumab: inhibe VGEF), pero en este caso se observa una microangiopatia trombotica

ASociacion cancer y nefropatia membranosa: Lesion del complejo inmune a los glomerulos por antigenos del cancer. La
tasa de cancer es 10 veces mayor en nefropatia membranosa. Considerar en pacientes con nefropatia cancer no
diagnosticado.

EPIDEMIOLOGIA

EEUU:

Nefropatia diabetica con sindrome nefrotico es mas comun (50 x millon)

Niños: sd nefrotico tasa de 20 casos x millon de niños.

La mayoria son por glomeruloesclerosis gocal (20 x millon)

Poblacion indigena america,, hispanos y afroamericanos tienen una incidencia mas alta
Nefropatia por VIH es una complicacion inusual en blancos (negros mayor presencia de alelos de riesgo ApoL1)

Glomeruloesclerosis focal: Afroamericanos >> niños blancos

Predominio masculino (ERC)

Nefritis lupica: mujeres

Edades de comienzo:

a) 0: nefrosis congenita e) 40: minimo cambios

b) 0-10: Minimos cambios f) 50: Nefropatia membranosa

c) 10: glomeruloesclerosis focal g) 60: DM2

d) 30: nefropatia diabetica tipo 1 h) 60-70: amiloidosis y paraneoplasica

PRONOSTICO

Los tratamientos para el sindrome nefrotico y sus complicaciones han reducido la morbilidad y mortalidad.

Nfrosis congenita; meses--> solo trasplante renal o dialisis

Glomeruloesclerosis focal: 20% remite de proteinuria mientras que un 10% se mantiene. Recaidas frecuentes o
resistencia a esteroides. Enfermedad en etapa terminal se desarrolla en u 35-30% a los 5 años y de un 30-40% en 10
años

Nefropatia de cambios minimos: buen pronostico con tratamiento, la mayoria responde a esteroides. 50% manifiesta
1-2 recaidas dentro de los 5 años y 20% continua recayendo 10 años. 30% no sufre recaida y 3% puede volverse
resistente a terapia. Adultos es similar, buen pronostico

Sindrome nefrotico: 45% casos remite de proteinuria y 5% pernanece. Se asocia inversamente con la remision de la
proteinuria: Niveles muy elevados de proteinuria previo a la biopsia y diagnostico histopatologico de GEFS vs
enfermedad de cambios minimos.

La resistencia a esteroides es mal pronostico. En niños que presentan hematuria e hipertension tienen mas
probabilidades de presentar resistencia

El pronostico puede empeorar por:

A) Una mayor incidencia de insuficiencia renal y complicaciones secundarias al sd. Nefrotico

B) Afecciones relacionadas con el tratamiento, como complicaciones infecciosas de la terapia con tto inmunosupresores.

En sindromes nefroticos secundarias, la morbilidad y mortalidad se asocian con la patologia primaria

Nefropatia diabetica con sindrome nefrotico, tienen buena respuesta al bloqueo de angiotensina, con reduccion de
proteinuria y disminucion de la perdida de la funcion renal.

Morbilidad y mortalidad CV aumenta a medida de la disminucion de la funcion renal, en algunos casos es necesario
trasplante.

Amioloidosis primaria el pronostico no es bueno, en la amiloidosis secundaria la remision depende de la causa

subyacente.

ANAMNESIS

Niños: hinchazon de la cara y de todo el cuerpo

Adultos: Edema dependiente de la posicio. Orina espumosa, TVP o embolia pulmonar.

Inicio farmacologico: uso de aines o diabetes > 10 años

EXAMEN FISICO

Edema alrededor de los ojos y las piernas. Aumento de peso y desarrollo de ascitis o derrames pleurales. Hematuria e
hipertension. Retinopatia diabetica. Hipertension, anemia o ambas cosas en caso de reduccion de la funcion renal.

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS

-Insuficiencia cardiaca: historial de enfermedad cardiaca o caracteristicas de funcion cardiaca deficiente (3

ruido/Hipotension)

-Insuficiencia renal + sd nefrotico puede causar una reduccion secundaria de la funcion cardiaca con cardiomegalia.
Hipertensos y proteinuria sustancial en orina

-Pacientes con cirrosis: retencion de liquidos pero no tiene proteinuria a menos que tenga una enfermedad renal.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Glomerulonefritis cronica Enfermedades renales asociadas a cadenas livianas

Nefropatia diabetica Glomerulonefritis membranosa

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Enfermedad de cambios minimos

Nefropatia asociada a VIH Nefropatia por radiacion

Nefropatia por IgA Nefropatia por celulas falciformes

CONSIDERACIONES DE ENFRENTAMIENTO

Analisis de orina Ecotomografia renal

Examen de sedimento urinario Biopsia renal

Medicion de proteinuria Pruebas geneticas: (Mutaciones NPHS1 y NPHS2 en niños:

nefrina y podocina) Niños resistenes a esteroides: NPHS2
Albumina serica

Estudios serologicos para infeccion y enfermedades

inmunologicas

1. Estudios urinarios:

a) Analisis de orina: proteinuria de rango nefrotico con tiras reactivas +3 (300 mg/dl ) o +4. o con acido
sulfosalicilico. Glucosuria sugiere diabetes.

b) Examen de sedimento urinario: Muestra celulas y/o cilindros. Cilindros cereos: enfermedad renal
proteinurica. Cuerpos grasos ovales y cilindros grasos “Cruz de malta” (Sd. nefrotico). Presencia de 2 o mas GR
por campo sugiere microhematuria. Puede indicar nefropatia membranosa pero no por cambiso minimos.
Cuando pasan una MBG dañada pueden deformarse, esto es claro de una enfermedad flomerular con
inflamacion y destruccon de estructuras normales--> Sindrome nefrotico asoc a nefropatia por IgA o
Glomerulonefritis proliferativa. Mas de dos cilindros granulares es un biomarcador de enfermedad del
parenquima renal, apunta a funcion renal disminuida.

c) Medicion de proteinuria: Recoleccion de orina o muestra aislada. En 24 hrs es normal encontrar < 150 mg.
RAC = a la perdida de gramos en un dia. Conocer el tipo exacto: electroforesis de proteina en orina. La
proteinuria sin albumina puede indicar proteinuria por sobreflujo (Paraproteinemias: mieloma multiple).
Proteinuria selectiva: Perdida selectiva de carga de albumina a traves de la barrera glomerular, por reduccion
 de cargas negativas. Proteinurias no selectivas apuntan a lesion glomerular sustancia con mejor respuesta al
tto de prednisona

d) Biopsia renal: Sindrome nefrotico congenito, niño>8 años al debut, resistencia a esteroides, recidiva
frecuente o dependencia a esteroides, manifestaciones significativas de nefritis. Sd. Nefrotico en el adulto de
causas desconocidas. Necesario llegar a etiologia ya que, glomeruloesclerosis focal, cambios minimos y
membranosa tienen diferentes tratamientos. Enfermedad de cambios minimos tiene mejor respuesta a
esteroides. Nefropatia por Ig M tiene respuesta intermedia a esteroides. No esta indicada en adultos con
causa obvia (diabetes larga data, retinopatia diabetica). Si no es de larga data o sin retinopatia considerar no
diabetica. La causa de proteinuria de rango nefrotico generalmente es por enfermedad glomerular, no
tubular.

e) Estudios de laboratorio

i. Funcion renal: Creatinina serica rango normal en sd. Nefrotico no complicado (Nefropatia cambio
minimo), DEpende de edad, genero y estado nutricional

ii. Albumina serica: Es bajo en el sd. Nefrotico (VN 3,5-4,5). En caso de ser normal, puede ser
glomeruloesclerosis focal o segmentaria

iii. Estudios serologicos: VHB, VHC, Sifilis, LES (ANA, ANTI dsDNA), ANCA NO PORQUE ESTA RELACIONADO
CON NEFRITIS. ASO--> infeccion por estreptococo no porque es relacionado con sd. nefritico

iv. Receptor fosfolipasa A2: presente en los podocitos, 70% de nefropatia membranosa idiopatica tiene
autoanticuerpos contra PLA2R. relacionado con la actividad clinica de la enfermedad y la eficacia del
tratamiento. La ausencia piede sugerir una nefropatia membranosa secundaria. (por ejemplo cancer), En
tto los niveles disminuyen. Despues del tratamiento la mitad permanece negativo, pero los + recaen
dentro de los 2 años.

v. Hallazgos histologicos: Nefropatia cambios minimos, nefropatia membranosa, nefropatia diabetica

vi. Ultrasonografia: Personas con un riñon propension a desarrollar glomeruloesclerosis focal. CI para
biopsia. Ecografia evalua ecogenicidad renal, El aumento sugiere fibrosis intrarrenal

CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO

Depende de su causa, varia de adulto a niño. El tratamiento es necesario si hay enfermedades como edema incomodo o
coagulopatia asociada. Puede haber un beneficio en el tto con anticoagulacion preventiva. La hiperlipidemia se controla
con agentes hipolipemiantes.

I. Tratamiento especifico

a) Niños:

Nefropatia por cambios minimos Glucoesteroides: prednisona

Sd. Nefrotico idiopatico dependiente de esteroides/ Rituximab (Anticuerpo contra Linfocitos B), Atumumab
resistencia a esteroides (Anticuerpo monoclonar anti CD-20 humanizado)

Niños con dependencia a esteroides y calciuria Menos probabilidad de lograr remision de drogas al usar
rituximab

Resistencia a esteroides Atumumab, rituximab, Ciclosporina A o Ciclosporina A +

micofenolato mofetil

b) Adultos:

Nefropatia por cambios minimos Prednisona

Nefritis lupica Ciclofosfamida o micofenolato mofetil

Amiloidosis secundaria Tto antiinflamatorio de la enfermedad primaria

Nefropatia membranosa Bajo riesgo (Crea <1.5 mg/dl y <4 gr/dia proteinuria):
Bloqueo angiotensina por 6 meses.

Insuficiencia renal (Crea >1,5 mg/dl y > 4 gr/dia proteinuria):

DEBEN RECIBIR TERAPIA INMUNOSUPRESORA (Rituximab)

c) Dieta y ejercicio: Ingesta calorica y proteica adecuada (1 gr/kg/dia), La proteina dietetica suplementaria
no tiene valor probado. Dieta sin sal para limitar sobrecarga de liquidos. REstriccion liquida no es
necesaria. No hay restricciones de actividad para sd. Nefrotico. Evitar reposo en cama ya que puede
formar coagulos.

Nefritis intersticial aguda y cronica

Cuadro clinico caracterizado por la alteracion inflamatoria del intersticio y de los tubulos renales. Inicialmente no hay
daño glomerular ni de vasos intrarrenales.

Segun velocidad de presentacion:

Aguda Cronica

IRA, edema e infiltrados celulares (bacterias, Poliuria, polidipsia, proteinuria 0,5-1,5 g/dia, insuficiencia
hipersensibilidad por farmacos ) renal descubierta casualmente.

GEneralmente inducida por farmacos

Enfermedades autoinmunes (LES, sjorgen), infecciones

(Legionela, leptospirosis, estreptococicas), Sarcoidosis y
sindrome de NIA y uveitis

ETIOLOGIA:

Medicamenros (1/3 ATB): 71%

Infecciones : 15%

Idiopaticas: 8%

Sd. NIA y uveitis: 5%

Sarcoidosis: 1%

Medicamentos: AINES, (INCLUYE COX 2 SELECTIVOS),Penicilina y cefalosporina, Rifampicina, Sulfonamidas

(Sulfametoxazol-Trimetoprim, Furosemida, bumetamida y diureticos tiazidicos), Ciprofloxacion y quinolonas, Cimetidina,
alopurinol, inhibidores de bombas de protones como omeprazol y lansoprazol,, indanavir, S-aminosalicilatos. No es dosis
dependiente.
Infecciones: Puede ser por invasion del parenquima o por infecciones remotas (Estimulacion de liberacion de
quimoquinas por

el patogeno que lleva a infiltracion leucocitaria): Legionela, Leptospira, CMV, estreptococicas.

Enfermedades autoinmunes: LES, sarcoidosis, sd. Sjorgren, Granulomatosis wegener. En pacientes con LES y
Granulomatosis se puede apreciar nefritis intersticial + enfermedad glomerular.

PRESENTACION CLINICA

Sintomas inespecificos y evidencia de insuficiencia renal aguda: aparicion de nauseas, vomito, malestar general o
ausencia de sintomas.

NIA: insuficiencia renal aguda con oliguria o diuresis conservada.

NIC: mas solapada, con proteinuria 0,5-1,5 gr/ dia, polidipsia, poliuria o nicturia.

Sedimento: leucocituria, hematuria, cilindros leucocitarios. Proteinuria significativa no nefrotica (< 1 g/dia)

NIA inducida por medicamentos: el comienzo va de 3-5 dias hasta varias semanas a meses. Sintomas de reaccion
alergica: exantema (15%), fiebre (27%) y eosinofilia (23%), Triada (10%).

LABORATORIO

Aumento de creatinina plasmatica

Eosinofilia y eosinofiluria

Sedimento urinario con leucocituria, hematuria y cilindros leucocitarios. Es raro encontrar cilindros hematicos en NIA.

Proteinuria de baja cuantia

Signos de compromiso del tubulo intersticial, sd de fanconi y acidosis tubular renal.

NIC: perdida de la capacidad de concentracion y de retener sodio. Disminucion de la capacidad de acidificar la orina y
disminuir la capacidad de excresion del potasio.

ANATOMIA PATOLOGICA

NIA: tamaño renal puede ser normal o aumentado. Con edema intersticial e infiltracion por elulas mononucleares,
linfocitos T y eosinofilos, granulomas con celulas gigantes, necrosi y dilatacion tubular.

NIC: Tamaño de los riñones es variable. Aumentados (obstruccion) o disminuidos (IRC), Inflamacion intersticial con
colageno, infiltrado celular de linfocitos, celulas plasmaticas y fibroblastos. Tubulos dilatados en algunas. Necrosis
papilar.

DIAGNOSTICO

a) Aspecto generales: Historia y hallazgos de laboratorio. Confirmar mediante biopsia renal pero se puede efectaur
tratamiento empirico en pacientes con NIA y malos candidatos a biopsia

b) Historia y hallazgos de laboratorio: Relacion temporal entre consumo medicamento y aparicion enfermedad. El
sedimento de orina casi normal no descarta NIA. Eosinofilia es cuando al menos 1% de leucocitos son eosinofilos .
(S:67% E:87%) La eosinofiluria puede estar presente en la GNRP y en el ateroembolismo renal. Necrosis tubular:
sedimento de orina cilindros celulas epiteliales y granulares y celulas epiteliales libres. GNA: Cilindros hematicos,
leucocituria y hematuria. Falla renal prerrenal: Sedimento urinario es tipicamente normal.
TRATAMIENTO.

En caso de ser por medicamento, se debe suspender el mismo.

Tratamiento con corticoides (Prednisona 1 mg/kg/dia) acelera recuperacion de funcion renal y pronostico .
Recuperacion a 1-2 semanas. Si la recuperacion es lenta se debe enviar a biopsia renal.

NEFRITIS INTERSTICIALES CRONICAS

Secundarias a enfermedades inmunologicas, neoplasicas y metabolicas (Hipercalcemia, hipopotasemia y hiperuricemia).

a) NIC secundaria a hipercalcemia

Hipercalcemia cronica origina lesiones mas graves: defecto en la capacidad de concentracion urinaria resistente a
vasopresina (poliuria y polidipsia), reversible si se corrige la hipercalcemia. Produce acidosis tubular renal y nefropatia
perdedora de sal (Hipovolemia e hipotension arterial). La persistencia de hipercalcemia origina depositos de calcio que
conducen a nefrocalcinosis. 50% aparece HTA, El tratamiento es el de la hipercalcemia:

b) NIC secundaria a hipopotasemia

Compromiso de tubulo proximal y posteriormente el distal. Degeneracion hidropica vacuolar del epitelio tubular.
Poliuria, polidipsia y falta de concentracion urinaria. Alteracion de equilibrio acido basico, alcalosis metabolica y orina
acida. Proteinuria escasa y de tipo tubular. Tratamiento sintomatico y de la hipopotasemia

c) NIC secundaria a hiperuricemia

Por acido urico. Brusca liberacion de acido urico (quimioterapia en neoplasia, epileptico, necrosis tumoral), aparicion
brusca de oliguria, anuria, insuficiencia renal rapida. ORina: cristales de acido urico con hematuria. Acido
urico/creatinina >1. LA insuficiencia renal es por la obstruccion de los tubulos renales y colectores. Tratamiento:
Aumentar diuresis y alcalinizar la orina con HCO3-, citrato y alopurinol. IR es reversible