Facultad de CS.

De la Salud
Carrera de Fonoaudiología

ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA MOTRICIDAD OROFACIAL

NOMBRE: _______________________________________ RUT: ______________________

FECHA DE NACIMIENTO: ____________________ EDAD: _______ TELEFONO: __________

ESCOLARIDAD: __________________ LATERALIDAD: _______________ SEXO: M___ F____

PROFESIÓN: _____________

DIRECCION: ______________________________ INFORMANTE: _____________________

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES MORBIDOS Y FAMILIARES

ENFERMEDAD RELEVANTE(Diabetes, Hipertensión, Otitis) o accidente importante en el ultimo tiempo.

OTRAS SINTOMATOLOGIA RELACIONADA

[ ] Respiración [ ] Deglución [ ] Lengua (lesión o [ ] Dolor de Oídos
(malestar al respirar) (dolor, cuerpo extraño) inflamación)
[ ] Habla ( dificultad [ ] Postura (dolor de [ ] Lagrimeo ocular [ ] Herpes (en algún
para expresarse) cuello o espalda) (lagrimeo frecuente) lugar del cuerpo)
[ ] Visión [ ] Gusto

HABITOS
ORALES

Humedece los labios [ ] Cigarrillo [ ] Bruxismo [ ]

Presión de Dientes [ ] Onicofagia [ ]

PROBLEMA ACTUAL
¿Cuándo ocurrió?

¿Cuál fue la causa?

Algún trastorno asociado(Hemiplejia, hemiparesia, hemianopsia)

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Carrera de Fonoaudiología

Tratamiento y terapia efectuada

Fármacos: Tipo[ ] Hora [ ] Tiempo [ ]
Otro:

ANTECEDENTES TERAPEUTICOS Y TRATAMIENTOS

OTORRINOLARINGOLOGO [ ] Actual [ ] Realizado [ ] Motivo:
PSICOLOGO [ ] Actual [ ] Realizado [ ] Motivo
ODONTOLOGO [ ] Actual [ ] Realizado [ ] Motivo
FISIOTERAPEUTICO [ ] Actual [ ] Realizado [ ] Motivo
NEUROLOGO [ ] Actual [ ] Realizado [ ] Motivo
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

OTRA INFORMACION RELEVANTE

Observaciones:

___________________________ __________________________

Firma del paciente o informante Nombre, Rut y Firma del Fonoaudiólogo

Fecha de aplicación ___ / _______ / ______.