Manual de Cuentas Medicas Medimas0501 PDF

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Gestión Financiera
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Gestión de Cuentas Médicas
MANUAL DE CUENTAS MÉDICAS Código:
MA-GRF-GCM-01
Versión: 2.0
da
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ro
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Co
No
Manual de Cuentas Médicas

a
pi
Co
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Revisado:
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Dirección de Planeación Estratégica
Prestaciones Prestaciones
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Modificado Modificación
da
1 N.A 31/08/2017 Versión de emisión
Ajuste del Manual al instructivo de elaboración
la
de documentos INS-DIE-OMS-02. Se amplía
2 6.1 y 6.2 09/03/2018 información en los numerales 6.1 y 6.2,
relacionados con consideraciones generales y
ro
criterios de validación.
COLABORADORES INVOLUCRADOS EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL DOCUMENTO

nt
Co
Cargo Dependencia
Gerencia de Reconocimiento de Gerencia de Reconocimiento de
No
Coordinadores de Reconocimiento de Gerencia de Reconocimiento de
Gerencia de Reconocimiento de
Auditores de Cuentas Médicas
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Prestaciones
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Contenido
1. OBJETIVO ..................................................................................................................................... 5
da
2. ALCANCE ...................................................................................................................................... 5
3. PROCESO ..................................................................................................................................... 5
la
4. GLOSARIO .................................................................................................................................... 6
5. MARCO NORMATIVO .................................................................................................................. 8
ro
6. POLÍTICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE CUENTAS MÉDICAS ................................................. 10
6.1 GENERALES ........................................................................................................................ 10
nt
6.2 ESPECÍFICAS ....................................................................................................................... 12
6.3 DEVOLUCIONES ................................................................................................................. 15
7. GLOSAS ...................................................................................................................................... 16
Co
7.1 COMUNICACIÓN Y SUSTENTACIÓN DE GLOSAS CUENTAS MÉDICAS............................... 16
7.2 COMUNICACIÓN DE GLOSAS CUENTAS MÉDICAS ............................................................ 16
8. SEGUIMIENTO Y COMUNICACIÓN DE ESTADOS Y RESULTADOS DE CUENTAS MÉDICAS ......... 17
No
9. SOLICITUD DE CUENTAS MÉDICAS FÍSICAS IPS ......................................................................... 17

10. LISTA ANEXOS EXTERNOS MANUAL CUENTAS MÉDICAS ...................................................... 18
11. LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE FACTURAS SEGÚN TIPO DE SERVICIO PARA EL
a
MECANISMO DE PAGO POR EVENTO ................................................................................................ 18

pi
11.1 Consultas ambulatorias: (agrupador consulta externa y p y p y domiciliario).................. 18

11.2 Servicios odontológicos ambulatorios: (agrupador odontología)..................................... 18
Co
11.3 Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnósticas ambulatorias (agrupador

procedimientos de apoyo diagnóstico y terapéutico) ambulatorias: ........................................... 18
11.4 Procedimientos terapéuticos ambulatorios: (agrupador procedimientos de apoyo
diagnóstico y terapéutico) ............................................................................................................ 19
11.5 Medicamentos de uso ambulatorio: (agrupador medicamentos) .................................... 19
11.6 Insumos, oxígeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio: (agrupador, oxigeno,
insumos) ........................................................................................................................................ 19
11.7 Lentes: (agrupador procedimientos de apoyo diagnóstico y terapéutico) ....................... 20
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11.8 Atención inicial de urgencias:............................................................................................ 20

11.9 Atención de urgencias: (agrupador urgencias) ................................................................. 20
11.10 Servicios de internación y/o cirugía (hospitalaria o ambulatoria): (agrupador
interacción general, intermedios, cirugía ambulatoria, alto costo) .............................................. 21
da
11.11 Ambulancia: (agrupador trasporte) .............................................................................. 22
11.12 Honorarios profesionales: (agrupador consulta externa) ............................................. 22
la
12. LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE LAS FACTURAS PARA EL MECANISMO DE PAGO
POR CASO, CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES, PAQUETE O GRUPO RELACIONADO POR
DIAGNÓSTICO.................................................................................................................................... 22
ro
POR CAPITACION ............................................................................................................................... 23
14.
nt
EN EL CASO DE RECOBROS POR PARTE DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD DEL
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, LOS SOPORTES DE LAS FACTURAS POR PARTE DEL PRESTADOR DE
Co
SERVICIOS SERÁN: ............................................................................................................................. 23
14.1 Medicamentos no POS autorizados por Comité técnico científico:.................................. 23
14.2 Servicios ordenados por tutelas cuando se haya ordenado el cumplimiento al prestador:
23
No
14.3 Cobros por accidentes de trabajo: .................................................................................... 24

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1. OBJETIVO
El presente manual esta dado para, establecer los lineamientos, políticas y procedimientos
requeridos para la gestión de cuentas médicas, con el fin de lograr un proceso estandarizado a
nivel nacional, que asegure que la facturación de servicios y bienes de salud presentados por las
da
IPS y proveedores de la EPS estén acorde a: i) lo establecido en el marco contractual, ii) las
políticas de la EPS y iii) los requisitos previstos en la norma.
la
2. ALCANCE
ro
El proceso inicia con la recepción y radicación de la cuenta médica, continua con el procesamiento
validación y auditoría de la factura a partir de los soportes documentales e información aportada
nt
por cada prestador y finaliza con el cargue de los valores aprobados para de pago, de glosa y/o el
reporte de las causales de devolución de acuerdo a lo establecido en la normatividad legal vigente.
Co
3. PROCESO
No
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4. GLOSARIO
 Anexo Interno: Hace referencia a los documentos anexos al manual de Cuentas Médicas de la
EPS para dar claridad y amplitud a los conceptos y políticas establecidas por la misma.
 Anexo Externo: Son los anexos contemplados en la normatividad vigente que aplica para el
da
proceso de cuentas médicas, los cuales se hace referencia en el manual de Cuentas Médicas
de la EPS y EPS´S.
 Autorización (ordenamientos): Corresponde al aval para la prestación de un servicio de salud
la
por parte de una entidad responsable del pago a un usuario, en un prestador de servicios
determinado. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado
dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia
ro
de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o
distrital de salud.
 Comité Técnico Científico: Comité conformado por un representante de los afiliados a la EPS,
nt
un representante de las IPS y un representante de la EPS, el cual evalúa y autoriza si es
pertinente medicamentos, insumos y procedimientos que se encuentran por fuera del plan
obligatorio de salud para su posterior recobro.
Co
 Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la confirmación de prestación efectiva
del servicio por parte del usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente).
Puede quedar cubierto este requerimiento con la firma del paciente o quien lo represente en
la factura, cuando esta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que
No
el paciente firme luego de cada una de las sesiones, en el reverso de la autorización o en una
planilla que el prestador disponga para el efecto.
 Contrato: El contrato es un acuerdo de voluntades, verbal o escrito, manifestado en común
entre dos o más, personas con capacidad (partes del contrato), que se obligan en virtud del
mismo, regulando sus relaciones relativas a una determinada finalidad o cosa, y a cuyo
a
cumplimiento pueden compelerse de manera recíproca, si el contrato es bilateral, o

pi
compelerse una parte a la otra, si el contrato es unilateral.

 Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de
servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión
Co
preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son
taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de
epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente
que no cumple requisitos legales,
 1 Conceptos establecidos en la resolución 3047 del 2008 Anexo Técnico No. 5 Soportes de
Factura 2 Conceptos establecidos en la resolución 3047 del 2008 Anexo Técnico No. 5
Soportes de Factura servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad
responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes
causales de la misma.
 Factura o documento equivalente (Cuenta Médica) : Es el documento que representa el
soporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud a una entidad responsable del
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pago de servicios de salud, por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el
prestador, que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de la
transacción efectuada.
 Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por
prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la
da
revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.
 Manual de glosas, devoluciones y respuestas: El Ministerio de la Protección Social expedirá
el Manual único de Glosas, devoluciones y respuestas, en el que se establecerán la
la
denominación codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas, el cual es de
obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. (Manual Único de Glosas: Resolución 3047 de 2008).
ro
 Presupuesto Global Prospectivo (PGP): Consiste en una suma global que se establece por
anticipado para cubrir el gasto corriente de unos o varios servicios agrupados durante un
período de tiempo determinado, actúa como un cupo para el gasto total que limita el valor y

corto y en el largo plazo.
nt
los eventos, buscando facilitar el uso eficiente de los recursos y el control de costos en el
Presupuesto por Actividad Final (PAF): Consiste en la agrupación de una serie de actividades
Co
para lograr un evento final, en este tipo de modalidad también se constituye también en un
presupuesto, con la diferencia que se establece un límite superior e inferior de actividades
finales y un costo medio estándar (CME).
 Presupuesto en Bloque (PB): Consiste en pagar una suma fija al prestador, para garantizar el
No
acceso de la población a su cargo, independiente del volumen de servicios prestados, se

utiliza en escenarios con alto volumen de servicios y que son electivos programables, las
actividades adicionales se pagan considerando el costo marginal de la atención.
 Pago por capitación: Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá
derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios
a
preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en
pi
función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas.

 Pago por evento: Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos,
intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un
Co
periodo determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la

constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o
suministrado, con unas tarifas pactadas previamente.
 Prestadores de servicios de salud: Se consideran como tales las instituciones prestadoras de
servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física
para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados.
 Recobro: Se entiende por recobro al Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA, el
procedimiento que se adelanta para presentar cuentas por concepto de tecnologías en salud
no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud – POS, suministradas a un usuario y autorizadas
por el Comité Técnico Científico – CTC u ordenadas por fallos de tutela.
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 Respuesta a glosas y devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el
prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad
responsable del pago.
 Tutela: La acción de tutela es la garantía que ofrece la Constitución de 1991 del derecho que
tienen todas las personas a la protección judicial inmediata de sus derechos fundamentales.
da
la
5. MARCO NORMATIVO
Ley 100 de 1993
ro
Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones
Rige desde el 23 de diciembre de 1993
Ley 1122 de 2007

nt
Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
y se dictan otras disposiciones
Co
Rige desde el 09 de enero de 2007
Ley 1438 de 2011

Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan
No
otras disposiciones Rige desde el 19 de enero de 2011
Ley 1751de 2015

Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.
a
Rige desde el 16 de febrero de 2015

pi
Decreto 4747 de 2007

Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de
servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población
Co
a su cargo, y se dictan otras disposiciones.

Rige desde el 07 de diciembre de 2007
Resolución 3374 de 2000

Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de
salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud
prestados.
Rige desde el 27 de diciembre 2000
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Por la cual se fijan algunos lineamientos en relación con el Registro Individual de Prestación de
Servicios de Salud, RIPS.
Rige desde el 18 de julio de 2002
da
Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos
a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades
la
responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007.
Rige desde el 14 de agosto de 2008
ro
Por medio de la cual se realizan unas modificaciones a la Resolución 3047 de 2008 y se dictan
otras disposiciones
nt
Co
Por la cual se crea el Comité Técnico de Direccionamiento del Registro Individual de Prestación
de Servicios de Salud –RIPS
Rige desde el 25 de junio de 2015
No
Circular 24 de 2015
Actualización de los lineamientos técnicos para el reporte de los RIPS y de sus herramientas
técnicas
Rige desde el 09 de junio de 2015
a
pi
Circular 16 de 2015
Prácticas indebidas relacionadas con el flujo de recursos.
Rige desde el 27 de agosto de 2015
Co
Acuerdo 260 de 2004

Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema
General de Seguridad Social en Salud
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6. POLÍTICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE CUENTAS MÉDICAS
6.1 GENERALES
da
a) Los criterios y requisitos establecidos en este documento son de obligatorio cumplimiento
para la facturación, cargue, recepción, radicación y seguimiento de las cuentas médicas,
hasta tanto se emita una versión superior al documento con las modificaciones o
la
actualizaciones que se requieran.
b) Las IPS y proveedores deberán presentar en forma independiente la facturación de
ro
servicios prestados por: i) Régimen (Contributivo – Subsidiado) y ii) Movilidad
(ascendente- descendente), iii) Servicios POS y NO POS y iv) modalidad de contratación.
nt
c) Las facturas presentadas por los prestadores ante MEDIMAS EPS y EPS´S, deben cumplir
con los requisitos establecidos en el estatuto tributario.
Co
d) Las facturas que presenten los prestadores deben cumplir con los documentos soportes
establecidos en la Resolución 3047 del 2008.
e) Las IPS y Proveedores deberán propender por la presentación de la información de las

No
facturas a radicar y de sus soportes documentales por medio de archivo plano y mediante
el uso de la plataforma disponible para la radicación como método de recepción dispuesto
por la EPS.
f) Los prestadores que utilicen el Portal de Prestadores para la presentación de facturas,

a
deben estar creados en el sistema de información y para ello deben presentar en todo
pi
caso los documentos de creación de prestador (cámara de comercio, RUT, certificado de

solicitud de usuario y certificado de cuenta bancaria no mayor a 30 días).
Co
g) Se tendrá como fecha de corte de cada periodo de radicación el día 20 de cada mes, es
decir, que lo radicado a partir del día 21 queda cargado al mes subsiguiente.
h) La información aportada por el prestador debe ser consistente y veraz.
i) Las cuentas médicas que se radiquen en papel no deben ser presentadas en papel
reciclable (Hojas que contengan información diferente a la factura o a los soportes de las
mismas).
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j) La cuenta médica y los documentos soporte deben ser completamente legibles, sin
resaltado y sin recortes físicos que no permitan leer la información y obliguen la
devolución de la cuenta.
k) Para los comprobantes de recibido del usuario, debe siempre señalarse claramente cuál es
da
la firma del usuario. Por ejemplo si la firma está en la epicrisis, esta debe tener el texto
“firma del usuario”.
la
l) La información debe guardar consistencia con el valor de los detalles y la cantidad de
usuarios
ro
m) Los tipos de cuentas son todos aquellos tipos de contrato que existan: capitación, evento,
paquetes, montos fijos (presupuestos globales prospectivos, presupuestos por bloque,
paquetes por actividad final).
nt
n) Solo existen dos ámbitos de prestación: ambulatorio (todos aquellos servicios que no
tengan una estancia en su facturación) y hospitalario (todos aquellos servicios que tengan
Co
una estancia en su facturación).
o) Se puede determinar hospitalario por fecha de egreso mayor a la de ingreso y se registra

la estancia, y se debe validar la autorización.
No
p) Existen dos tipos de plan POS y NO POS.
 Marcación de procedimientos y medicamentos si son NO POS

 Si algún procedimiento o medicamento es NO POS la cuenta es NO POS
a
 Si el procedimiento es autorizado la cuenta se vuelve POS.

pi
 Los medios de contraste pueden ser NO POS, pero la autorización los puede volver
POS.
 Histórico de resoluciones.
Co
q) Las cuentas de cápita, montos fijos (presupuestos globales prospectivos y presupuestos

por bloque), siempre serán POS.
r) Las cuentas de eventos y paquetes pueden ser POS o no POS.
s) A las cuentas de cápita únicamente se les debe validar que la factura cumpla los requisitos
de la DIAN y que el valor corresponda al definido contractualmente.
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t) A las cuentas de evento y/o paquete ambulatorias POS (incluye urgencias y cirugía
ambulatoria, oxígeno y servicios domiciliarios) Se les deben aplicar las siguientes reglas
automática de validación y alerta para descarte en el proceso de auditoría
 Que el usuario este activo en el momento de la prestación.
da
 Que pertenezca a la EPS.
 Que el servicio este contratado para la IPS.
 Que el valor corresponda al contratado al momento de la prestación.
la
 Que cuente con los soportes establecidos por la normatividad.
 Se deja disponible para auditoría manual el 100% de la facturación.
ro
u) A las cuentas de evento y/o paquete ambulatorias NO POS (incluyen medicamentos e
insumos) se les debe realizar las siguientes validaciones automáticas:



Que pertenezca a la EPS.
Que el servicio este contratado para la IPS.
nt
Que el usuario este activo en el momento de la prestación.
Co
 Que el servicio sea no POS.
 Que el valor corresponda al contratado al momento de la prestación y que cuente con
todos los soportes necesarios para garantizar el recobro (incluyendo la autorización
por CTC o tutela).
No
 En caso que no se cuente con todos los soportes para el recobro la factura debe ser
devuelta en su totalidad y provisionarla.
v) A las cuentas de evento y/o paquete hospitalarias POS (incluye diálisis) se les deben
aplicar las siguientes reglas de validación automática:
a
pi
 que el usuario este activo en el momento de la prestación.

 que pertenezca a la EPS.
 que el servicio este contratado para la IPS.
Co
 que el valor corresponda al contratado al momento de la prestación, y que cuente con

los soportes establecidos por la normatividad vigente.
6.2 ESPECÍFICAS
A continuación se explican las directrices a tener en cuenta en cada una de los medios de
radicación establecidos:
Medio Digital: Cargue de Archivo Plano o Cargue Individual una a una Portal de Prestadores
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a. Los prestadores que radiquen las facturas por archivo plano deben cumplir con la
estructura definida.
b. Los prestadores deben garantizar la veracidad de la información contenida en el archivo
plano.
c. La entrega del archivo plano debe realizarse por medio del Portal de prestadores y/o los
da
puntos de atención habilitados.
d. El cargue del archivo plano estará habilitado 7x24x365 días en el Portal de Prestadores,
excepto en los tiempos de ventanas de mantenimiento programado.
la
e. La presentación del archivo plano por puntos de atención está sujeto al horario de
atención previsto por la EPS.
f. Los archivos planos se recibirán en los puntos de atención de la EPS para el procesamiento
ro
de las facturas.
Medio Físico: Puntos de Atención
nt
a. Los prestadores que presenten las cuentas médicas en los puntos de atención de deben
propender por el cargue previo de las facturas por archivo plano por medio del Portal de
Co
Prestadores y llevar el certificado del cargue junto con las cuentas y sus soportes físicos.
b. Las IPS que presenten facturas a través de los puntos de atención, deberán entregar los
archivos RIPS; teniendo en cuenta lo estipulado en la resolución 3374 del 2000
garantizando la calidad de la información tanto en su estructura como su contenido.
No
c. El funcionario del punto de atención recibirá las cuentas médicas una a una. cada cuenta
médica se registrará y se le asignará un número de recepción.
d. La recepción se realizará en presencia del representante de la IPS que presenta las
cuentas médicas o cuentas de cobro.
a
CRITERIOS DE VALIDACIÓN
pi
N° Nombre actividad Descripción de actividades

Se validan derechos de usuario usando el Procedimiento Almacenado:
SpWGBRAfiliadoActivoFechaServicio.
Co
Validar derechos de
1 Si la respuesta es INACTIVO=1 para la fecha inicial de atención y la cuenta es de usuario único, se
usuario
genera una devolución con causal 817 y observación: “Usuario con documento: se encuentra
inactivo.”. Si la cuenta es multiusuario, se glosan todos los procedimientos del paciente
Validar Consistencia de Valida que la fecha de Ingreso/Egreso sea posterior al primero de Agosto de 2017, la fecha de
2
fechas prestación del servicio debe ser inferior a la fecha de facturación.
Validación facturación A partir de la llave: NIT, Prefijo y Número de Factura se determina si existe facturación con esta
3
Duplicada data coincidente y en caso tal se da el rechazo del registro.
Consistencia Físico magnética, se valida que los datos del soporte documental sean consistentes
Validación de y/o legibles en los campos: NIT, Pre Fijo, Número de factura, Valor Bruto/Valor Neto respecto de lo
4 consistencia Matemática incluido en el archivo plano. Si no coincide procede devolución
y de datos. A su vez se valida que el diagnóstico corresponda a un CIE 10 y que las prestaciones
correspondan entre físico y magnético cuando la entidad ha aportado este último.
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Verifica la CM si es
Verifica si la cuenta es subsidiado y al mismo tiempo sea POS y además contenga algunas
subsidiado y POS, y
5 prestaciones No POS se procede a realizar la devolución. Con causal 849 y observación: “El
además contenga
procedimiento: Fue detectado como NO POS, debe radicarse individualmente.”
servicios No POS
Valida que cumpla los Se genera alerta por presunta devolución pata que el auditor determine efectivamente no cumple
6 soportes y pasa alerta a con los soportes dependiendo el tipo de cuenta requeridos según la matriz de devoluciones o si es
da
auditoría. un tipo de servicio de diferente agrupador y con la documentación aportada es suficiente.
Se realiza consulta de vista VwRedSyCInformacionContrato de HEON para obtener tarifas y se
Consultar la Vista de
7 genera alerta para que la auditoría descarte o ratifique lo aquí expuesto de acuerdo a lo incluido en
tarifas contratadas
la
el contrato y/o la ficha de prestador disponible o el tarifario referente (base de contratación).
8
Valida información de Se asigna agrupador de acuerdo a la tabla de referencia disponible (se encuentra en gestión re
agrupadores proceso con nueva tabla de agrupadores).
ro
Valida si el documento
Valida si el documento basado en la norma solicita Epicrisis se acepta también el informe médico e
9 solita epicrisis, se acepte
historia clínica.
informe médico
nt
Valida si la atención Valida si el documento solicitado es Informe de la Atención Inicial de Urgencias también se acepta:
inicial es de urgencia se Informe Médico e Historia Clínica.
10
acepta como documento
informe médico.
Co
Valida si el documento Valida si el documento solicitado es Historia Clínica también se acepta: Informe Médico.
11 es Historia Clínica se
acepte informe medico
Valida si el documento
12 es informe médico Si el documento solicitado es Informe Médico también se acepta: Historia Clínica.
No
acepte Historia Clínica

Valida y marcan los procedimientos NO POS según la instrucción entregada por la EPS
 Copia de medica_insumo_ene08.xlsx (Columna POS_HEON = No y columna RECOBRABLE
= Si)
 Copia de proced_servic_espec_cups_feb08.xlsx (Columna POS = NO y columna Recobrable =
a
SI)
pi
Valida y marca los Si el procedimiento de mayor valor es NO POS, la cuenta es NO POS.

13
procedimientos No POS
El auditor puede editar la marca y determinar si efectivamente la prestación del servicio es POS/NO
POS
Co
Valida si la cuenta medica es NO POS, se permiten procedimientos POS y NO POS. En caso de

que él régimen sea contributivo.
Se valida el cobro de cada uno de los procedimientos teniendo en cuenta si la IPS es RED o NO
RED.
 Para IPS RED se validan tarifas contrastando la información en el siguiente orden:
Valida el cobro de los
 Tabla de tarifas propias (referente técnico de cada prestador)
14 procedimientos para Ips
 Información de la vista VwRedSyCInformacionContrato
RED o NO RED
 Tarifario SOAT del año.
 Tarifario ISS 2001 + 30%
 Para IPS NO RED se validan tarifas contrastando la información en el siguiente orden:
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 Tabla de tarifas del prestador (referente técnico de cada prestador)

 Tarifario SOAT del año.
 Tarifario ISS 2001 + 30%
Si el tipo de cuenta pertenece a un contrato especial, se envía bandeja de auditoría de cuentas

especiales. Para su auditoría se solicita información periódica al área de salud y se mantiene
da
Valida si el tipo de
reporte de faltantes y sobrantes para determinar la línea de acción y los parámetros de cargue y
15 cuenta es contrato
aprobación.
especial
la
Aplica descuento por copagos y cuotas moderadoras
Portal de Prestadores
ro
Las IPS que deseen utilizar el Portal de Prestadores de la EPS, deberán ingresar por la siguiente
ruta:
https://pmu.syc.com.co/medimas
nt
Co
Donde adicionalmente encontraran los siguientes instructivos:
No
a
6.3 DEVOLUCIONES
pi
COMUNICACIÓN Y REINGRESO DE DEVOLUCIONES

Co
La comunicación y reingreso de las devoluciones aplicadas a las cuentas médicas presentadas por
los prestadores, serán notificadas por medio del Portal de Prestadores y al correo electrónico
registrado por la IPS.
POLÍTICAS DE DEVOLUCIÓN DE CUENTAS MÉDICAS A PRESTADORES
a. Las devoluciones aplicadas a las cuentas médicas serán comunicadas a las IPS por medio
del Portal de Prestadores y al correo institucional registrado por el mismo, junto con la
certificación por parte de la EPS; independientemente el método de recepción utilizado
para las facturas. Teniendo en cuenta las causales contempladas en la resolución 3047del
2008 Anexo Técnico N°6.
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Proceso:
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Versión: 2.0
b. El reingreso de las cuentas médicas devueltas por la EPS, debe realizarse por medio del
Portal de Prestadores para su nuevo procesamiento y garantía de que el reingreso se de
forma ágil y eficiente. En caso de contar con acceso al Portal, puede hacerlo a través del
punto de radicación.
c. Las cuentas médicas devueltas que se reingresen por el Portal de Prestadores se radicarán
da
como un nuevo trámite por parte de la EPS para su respectivo procesamiento.
la
7. GLOSAS
ro
7.1 COMUNICACIÓN Y SUSTENTACIÓN DE GLOSAS CUENTAS MÉDICAS
a. Las cuentas médicas glosadas serán notificadas por medio del Portal de
nt
Prestadores, dando cumplimiento a los tiempos establecido dentro de la ley 1438
de 2011 art 57 y la codificación establecida en el Manuel Único de Glosa,
devoluciones y respuestas de la Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. 6.
Co
b. La sustentación de las cuentas médicas glosadas será realizada por el prestador por
medio del Portal de Prestadores, el cual permitirá comunicación directa y en línea
con el equipo de auditoría de la EPS para la solución de las mismas.
No
7.2 COMUNICACIÓN DE GLOSAS CUENTAS MÉDICAS
a. La comunicación de glosas se realizará por medio del Portal de Prestadores y al

a
correo electrónico registrado por la IPS.

pi
b. La codificación y causales utilizadas en la notificación de glosas son las descritas en

la resolución 3047 del 2008 en el Anexo técnico No. 6 Manual Único de glosas,
Devoluciones y Respuestas.
Co
c. Los tiempos de notificación están basados en los establecidos en el Decreto 4747

del 2007 Ministerio de salud, así:
Revisado:

Macroproceso:
Gestión Financiera
Proceso:
MA-GRF-GCM-01
Versión: 2.0
da
la
ro
nt
Co
8. SEGUIMIENTO Y COMUNICACIÓN DE ESTADOS Y RESULTADOS DE CUENTAS MÉDICAS
Para el seguimiento de las cuentas médicas las IPS deben utilizar el Portal de Prestadores
No
dispuesto pos la EPS conforme a lo contenido en el instructivo_uso_portal_prestadores.
Nota: Las imágenes de las cuentas presentadas por las IPS, se podrán consultar en el Portal de
Prestadores sin importar el método de entrega utilizado por el prestador. Las funciones del portal
estarán sujetas al perfil y permisos asignados a las IPS según método de recepción utilizado.
a
pi
9. SOLICITUD DE CUENTAS MÉDICAS FÍSICAS IPS

Co
Para los casos en que la IPS requiera la devolución de las cuentas médicas y sus soportes de
manera física procesados; se debe realizar la solicitud de la siguiente manera:
Enviar solicitud vía correo electrónico al área de cuentas médicas de la EPS, especificando los
datos de la factura que se requiere devolver a la IPS, si la factura solicitada será anulada por la IPS,
se debe anexar carta de certificación de anulación de la factura y realizar la marcación de la misma
por medio del portal de Prestadores.
Revisado:

Macroproceso:
Gestión Financiera
Proceso:
MA-GRF-GCM-01
Versión: 2.0
10. LISTA ANEXOS EXTERNOS MANUAL CUENTAS MÉDICAS
 Anexo Externo No. 1 Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. 5 Ministerio de Salud.
 Anexo Externo No. 2 Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. 6. Ministerio de Salud.
 Solicitud_de_creación_de_usuarios_Medimas
da
 Instructivo_cargue_archivo_plano_ips
 Instructivo_uso_portal_prestadores
la
11. LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE FACTURAS SEGÚN TIPO DE SERVICIO PARA EL
MECANISMO DE PAGO POR EVENTO
ro
nt
11.1 Consultas ambulatorias: (agrupador consulta externa y p y p y domiciliario)
a) Factura o documento equivalente.

Co
b) Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
c) Autorización. Si aplica
d) Comprobante de recibido del usuario.
e) Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo
No
establecido en el acuerdo de voluntades

f) Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del
pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
11.2 Servicios odontológicos ambulatorios: (agrupador odontología)

a
pi

c) Autorización. Si aplica.
Co

establecido en el acuerdo de voluntades.
f) Odontograma.
g) Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del
11.3 Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnósticas ambulatorias

(agrupador procedimientos de apoyo diagnóstico y terapéutico) ambulatorias:
Revisado:

Macroproceso:
Gestión Financiera
Proceso:
MA-GRF-GCM-01
Versión: 2.0

d) Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. Excepto en aquellos exámenes
contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la
da
modifique, adicione o sustituya.
e) Comprobante de recibido del usuario.
la
f) Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo
ro
11.4 Procedimientos terapéuticos ambulatorios: (agrupador procedimientos de apoyo
nt
diagnóstico y terapéutico)

Co
b) Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
No

11.5 Medicamentos de uso ambulatorio: (agrupador medicamentos)

a
pi

Co

11.6 Insumos, oxígeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio: (agrupador, oxigeno,

insumos)

Revisado:

Macroproceso:
Gestión Financiera
Proceso:
MA-GRF-GCM-01
Versión: 2.0

d) Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo
e) Comprobante de recibido del usuario.
da
pago sólo se le facture el valor a pagar por ella
la
11.7 Lentes: (agrupador procedimientos de apoyo diagnóstico y terapéutico)
ro
nt
Co
No
11.8 Atención inicial de urgencias:

a
c) Informe de atención inicial de urgencias.

pi
d) Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en

observación.
e) Copia de la hoja de administración de medicamentos.
Co
f) Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los

artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o
sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
g) Comprobante de recibido del usuario.
h) Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador
o por quien lo represente
11.9 Atención de urgencias: (agrupador urgencias)
Revisado:

Macroproceso:
Gestión Financiera
Proceso:
MA-GRF-GCM-01
Versión: 2.0

d) Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en
observación.
da
e) Copia de la hoja de administración de medicamentos.
la
ro
h) Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de
voluntades.
i) Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de tránsito.
j)
k)
nt
Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el
trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del
Co
11.10 Servicios de internación y/o cirugía (hospitalaria o ambulatoria): (agrupador interacción

general, intermedios, cirugía ambulatoria, alto costo)
No

a
d) Resumen de atención o epicrisis.

e) Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos.
pi

Co

g) Descripción quirúrgica.
h) Registro de anestesia.
i) Comprobante de recibido del usuario.
j) Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de
voluntades.
k) Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del
l) Fotocopia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por
el trabajador o por quien lo represente.
Revisado:

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Gestión Financiera
Proceso:
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Versión: 2.0
m) Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de tránsito
11.11 Ambulancia: (agrupador trasporte)
da
c) Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. Si aplica
la
d) Autorización. Si aplica
e) Hoja de traslado.
ro
nt
11.12 Honorarios profesionales: (agrupador consulta externa)
Co
No
e) Descripción quirúrgica. Si aplica.

f) Registro de anestesia. Si aplica.
a
pi

POR CASO, CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES, PAQUETE O GRUPO
RELACIONADO POR DIAGNÓSTICO.
Co

b) Autorización. Si aplica.
c) Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo
d) Resumen de atención o epicrisis.
e) Descripción quirúrgica. Si aplica.
f) Registro de anestesia. Si aplica.
Revisado:

Macroproceso:
Gestión Financiera
Proceso:
MA-GRF-GCM-01
Versión: 2.0
h) Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del

i) Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador
o por quien lo represente.
da
POR CAPITACION
la
ro
b) Evidencia del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad
definidas en el acuerdo de voluntades.
nt
14. EN EL CASO DE RECOBROS POR PARTE DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
Co
DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, LOS SOPORTES DE LAS FACTURAS POR PARTE DEL
PRESTADOR DE SERVICIOS SERÁN:
No
14.1 Medicamentos no POS autorizados por Comité técnico científico:

a
c) Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos ambulatorios.

pi
d) Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos, si se trata de medicamentos

hospitalarios.
e) Original de la orden y/o fórmula médica.
Co
f) Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable

del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
g) Autorización del Comité Técnico Científico.
h) En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el prestador no
haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso del paciente, debe anexar la
copia de la solicitud y la prueba de envío de la misma a la entidad responsable del
pago.
14.2 Servicios ordenados por tutelas cuando se haya ordenado el cumplimiento al prestador:
Revisado:

Macroproceso:
Gestión Financiera
Proceso:
MA-GRF-GCM-01
Versión: 2.0
a) Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago

b) Fotocopia del fallo de tutela
14.3 Cobros por accidentes de trabajo:
da
a) Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago.
b) Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador
la
o por quien lo represente.
ro
nt
Co
No
a
pi
Co
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COLABORADORES INVOLUCRADOS EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL DOCUMENTO

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9. SOLICITUD DE CUENTAS MÉDICAS FÍSICAS IPS ......................................................................... 17

MECANISMO DE PAGO POR EVENTO ................................................................................................ 18

11.1 Consultas ambulatorias: (agrupador consulta externa y p y p y domiciliario).................. 18

11.3 Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnósticas ambulatorias (agrupador

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11.8 Atención inicial de urgencias:............................................................................................ 20

14.3 Cobros por accidentes de trabajo: .................................................................................... 24

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cumplimiento pueden compelerse de manera recíproca, si el contrato es bilateral, o

compelerse una parte a la otra, si el contrato es unilateral.

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acceso de la población a su cargo, independiente del volumen de servicios prestados, se

función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas.

periodo determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la

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Ley 100 de 1993

Ley 1122 de 2007

Ley 1438 de 2011

otras disposiciones Rige desde el 19 de enero de 2011

Ley 1751de 2015

Rige desde el 16 de febrero de 2015

Decreto 4747 de 2007

a su cargo, y se dictan otras disposiciones.

Resolución 3374 de 2000

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Resolución 951 de 2002

Acuerdo 260 de 2004

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6. POLÍTICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE CUENTAS MÉDICAS

b) Las IPS y proveedores deberán presentar en forma independiente la facturación de

e) Las IPS y Proveedores deberán propender por la presentación de la información de las

f) Los prestadores que utilicen el Portal de Prestadores para la presentación de facturas,

caso los documentos de creación de prestador (cámara de comercio, RUT, certificado de

h) La información aportada por el prestador debe ser consistente y veraz.

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o) Se puede determinar hospitalario por fecha de egreso mayor a la de ingreso y se registra

p) Existen dos tipos de plan POS y NO POS.

 Marcación de procedimientos y medicamentos si son NO POS

 Si el procedimiento es autorizado la cuenta se vuelve POS.

q) Las cuentas de cápita, montos fijos (presupuestos globales prospectivos y presupuestos

r) Las cuentas de eventos y paquetes pueden ser POS o no POS.

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 Que el usuario este activo en el momento de la prestación.

 que el usuario este activo en el momento de la prestación.

 que el valor corresponda al contratado al momento de la prestación, y que cuente con

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Medio Físico: Puntos de Atención

N° Nombre actividad Descripción de actividades

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acepte Historia Clínica

Valida y marca los Si el procedimiento de mayor valor es NO POS, la cuenta es NO POS.

Valida si la cuenta medica es NO POS, se permiten procedimientos POS y NO POS. En caso de

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 Tabla de tarifas del prestador (referente técnico de cada prestador)

Si el tipo de cuenta pertenece a un contrato especial, se envía bandeja de auditoría de cuentas

COMUNICACIÓN Y REINGRESO DE DEVOLUCIONES

POLÍTICAS DE DEVOLUCIÓN DE CUENTAS MÉDICAS A PRESTADORES