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Introducción
El conocimiento del desarrollo motriz es básico para la práctica clínica pediátrica, esto
es particularmente importante para aquellos profesionales que tratan a niños con
riesgo de padecer una disfunción motriz como resultado de una lesión neural o una
anormalidad musculoesquelética. El estudio del desarrollo motriz es una rama de la
ciencia del movimiento pero, históricamente esta ciencia ha sido enfocada
necrológicamente, es decir, los reflejos como conducta jerárquica del sistema
nervioso, relacionando la estructura neural con conducta motriz, etc.
McGraw relacionó los cambios vistos en el desarrollo motriz normal con cambios en
el SNC. Por ejemplo la habilidad del niño para levantar la cabeza fue atribuida al
desarrollo del control cortical. Según McGraw la maduración del SNC es la fuerza
unitaria que conduce en el desarrollo motor.
Cada uno de estos enfoques ofrece una explicación pobre ya que la maduración
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neural explica sólo la secuencia de adquisición de habilidad (que el cortex motriz
madura y que la habilidad aumenta), pero los detalles del desarrollo motriz individual
varía tremendamente; además los niños producen cambios complejos, acciones
adaptativas en un entorno cambiante y a menudo impredecibles. Los reflejos pueden
proporcionar una guía o intuición al marco de trabajo para el movimiento, pero ello no
se dirige ni explica la naturaleza dinámica y adaptativa de la conducta infantil
temprana. Por tanto, se ha reconocido que las teorías que dependen de explicaciones
neurales de conducta son incompletas. Para entender el por qué estas teorías han
dominado tantas décadas es porque todas éstas teorías fueron desarrolladas
paralelamente con nuestro conocimiento cada vez mayor del sistema nervioso central.
Estas teorías neuromadurativas o cognitivas, consideran el desarrollo del movimiento
como resultado del control de órdenes superiores del SNC; esto implica que en
alguna parte del cuerpo existe una serie de demandas que crean y dirigen los
patrones de movimiento.
En los últimos 5 años, se ha propuesto una alternativa del desarrollo del movimiento,
que es la teoría de sistemas dinámicos. De acuerdo con esta teoría, el SNC, no es
visto como una sola causa de conducta, sino como un subsistema de entre muchos
que interactúa dinámicamente para producir el movimiento y como respuesta a las
tareas funcionales.
El marco de trabajo del Enfoque de sistemas dinámicos fue inspirado por el trabajo de
Bernstein y guiado por los principios del fenómeno de desequilibrio en física. Estos
conceptos han sido elaborados por muchos autores y más recientemente expandidos
como la teoría de los patrones dinámicos. La habilidad para cuantificar movimiento y
entender los detalles de la organización del movimiento ha librado a muchos
investigadores de la dependencia de explicaciones neurales y ha permitido el análisis
de la interacción de múltiples factores en el desarrollo motriz.
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basada para describir los efectos de la maduración del sistema nervioso en los
primeros años. Sin embargo, también es interesante para el fisioterapeuta estudiar
cómo el niño adquiere las habilidades necesarias para el juego, recreación, deporte,
etc.
''Las observaciones tempranas del movimiento en el niño suelen recoger detalles del
progreso de desarrollo en términos de descripciones de actividad y la edad en que
aparecen ciertas actividades. Aunque éstos estudios contienen información
descriptiva sobre cuando pueden ser observadas determinadas conductas motrices,
los detalles del comportamiento motriz, en actividades motrices específicas, no han
sido examinadas o valoradas hasta recientemente.''
Maduración
Las teorías tradicionales sobre el desarrollo motriz sugirieron que el desarrollo ocurre
en un orden de secuencia jerárquica e invariable, principalmente dependiente de la
maduración cortical. La escala motriz ha sido el espejo de la maduración del S.N.C.
La maduración ha sido conceptualizada como uniforme y marcada por el paso del
tiempo. Las escalas motrices has sido consideradas por los clínicos para suceder
como una secuencia neuro-desarrollo invariable. Visto desde éste principio, las
actividades motrices anteriores proporcionan las condiciones necesarias para las
siguientes, es decir, como prerrequisitos para actividades motrices subsiguientes.
Particularmente en el primer año de vida hay una evidente progresión en términos de
adquisición de habilidad. El niño aumenta su repertorio de actividades, el movimiento
se hace más efectivo y más eficiente según las intenciones del niño, pero para que
una acción ocurra antes que otras, no es necesario que un movimiento anterior deba
ocurrir primero o que su existencia anterior facilite la adquisición de acciones
posteriores.
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cefalocaudal, el control de la cabeza antes que el control de tronco, etc. Algunos
estudios basados en análisis del movimiento muestran que el control se desarrolla
simultáneamente a diferentes partes del cuerpo o de los miembros.
Aunque muchos niños gatean antes de andar, el gateo no es una condición necesaria
para andar; las variaciones en el camino para la bipedestación incluyen otras
actividades motrices. El gateo es una actividad que es biomecánicamente, en
términos de función muscular, un poco diferente a la de andar, particularmente en
términos de ajustamientos posturales, ya que las bases de soporte está compuesta
de diferentes segmentos del cuerpo. El cudripelismo también es más ineficaz, en
términos de consumo de energía, que el bipedestalismo, y el niño andará tan pronto
los ajustes posturales puedan ser controlados en bipedestación.
Sin embargo, en la clínica se han tomado ciertas restricciones arbitrarias, por ejemplo,
en el desarrollo locomotor, como la necesidad para un niño discapacitado de pasar a
través de una secuencia de progresión prona, con una progresión proximodistal y
cefalocaudal, antes de experimentar la posición bípeda. Algunos autores, en la
historia de la fisioterapia pediátrica, lo han sugerido como una secuencia invariable,
como una condición necesaria para desarrollar las funciones corticales superiores
(Delacato 1966). El punto de vista que la secuencia es básico, pueden conducir a los
bebés discapacitados a no darles la oportunidad de experimentar la sedestación y
bipedestación.
El punto de vista, por ejemplo, que la extensión de cabeza y tronco en prono, debe
desarrollarse antes que la bipedestación, o gatear antes que andar, etc., ha
permanecido, en la literatura de fisioterapia, como criterios durante bastante tiempo.
En la vida real, el control de cabeza se desarrolla junto con el control de la visión,
probablemente a medida que el niño es mantenido y manejado por sus padres,
sosteniéndolo en sedestación, sujetándolo en brazos o sujetándolo en bipedestación.
En la secuencia del desarrollo, varios estudios han mostrado los aparentes efectos de
la crianza y manejo del niño por parte de los padres. Tanto en humanos como en
animales, si se reúnen ciertas condiciones, se observa muy tempranamente la
iniciación individual de un movimiento complejo. Por ejemplo, se ha observado que
niños de ciertas culturas africanas, comparados con bebés americanos, son
avanzados en la sedestación autónoma. Sus padres les facilitan la conducta de
sedestación escarbando un agujero en la arena y sentando al niño en ella.
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más eficaz, sobre todo si las condiciones son óptimas. Por ejemplo, un niño que
tenga un retraso en levantar la cabeza en la posición prona, podrá ser capaz de
levantar la cabeza cuando su padre le coja frente a él. Se conseguirá la posición
óptima cuando el bebé sea cogido erecto, una posición en la cual la visión
proporciona impulsos facilitatorios para controlar la cabeza, y no necesariamente en
la posición prona.
Los recientes estudios plantean cuestiones sobre este modelo jerárquico para explicar
la complejidad del desarrollo motriz humano. Aunque la maduración es un factor
importante para mejorar la eficacia de la habilidad, la percepción, cognición,
experiencia y ambiente son determinantes adicionales. El desarrollo parece ser no-
linear, que consiste en crecimientos bruscos y regresiones que producen cambios
cuantitativos y cualitativos en el comportamiento motor. La maduración puede ser
reflejada, en cierta medida, en una secuencia de comportamientos motrices unidos a
la edad cronológica, pero todo el proceso es dinámico y complejo. Los movimientos
estereotipados tempranos se irán modificando para una habilidad motriz funcional
madura.
Los recientes estudios han formulado cuestiones sobre los puntos de vista
tradicionales en cuanto a los reflejos neonatales. Tradicionalmente se considera que
los reflejos neonatales o actividad motriz primitiva deben desaparecer antes que
aparezcan formas de comportamiento motriz maduros (McGraw). Por ejemplo, el
pedaleo en el nacimiento o marcha automática, se considera que debe desaparecer
al final del 2 o 3 mes debido a la maduración de centros corticales superiores.
Tradicionalmente, el pedaleo neonatal ha sido considerado como reflejo o primitivo,
ciertamente parece automático por la forma en como está sujeto. Esta actividad
neonatal se caracteriza por una flexión marcada de cadera y rodilla sincronizando los
movimientos de las articulaciones, con la coactivación de músculos agonistas y
antagonistas y con la necesidad para un soporte externo para mantener el control
postural e iniciar el ciclo del paso.
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Como resultado de varias investigaciones, éste es un punto cuestionado, ya que se
ha visto que, en el caso del reflejo de pedaleo neonatal, no todos los niños pasan por
éste estadio y hay evidencia, en diferentes culturas y estudios, que el pedaleo es una
práctica habitual, manteniendo la habilidad constante del pedaleo, es decir, la marcha
automática no desaparece. Para nuestras culturas, la desaparición al tercer mes del
reflejo de marcha o pedaleo, ha sido un hecho por el cual hizo pensar que debía ser
el resultado de factores de maduración neural, es decir, la conducta refleja se inhibe
por la maduración de los centros corticales superiores.
El pedaleo parece un ejemplo de patrón motriz innato que se modifica con la práctica
y a medida que crece el niño. Llamar estos movimientos neonatales como reflejos
puede ser, en éste caso, erróneo. Katona ha referido estos movimientos precoces
como "patrones neuromotrices elementarios" y Zelaso como "movimientos
prefuncionales". Milani-Compareti los llamó "patrones motrices primarios" y apuntó
que, aunque ellos se ponen en evidencia por los estímulos, no necesariamente los
hacen ser reflejos.
También este autor ha registrado el desarrollo del patrón motriz prenatal y
demostrado la continuidad fetal-infantil. Por ejemplo, él se fijó que el feto practica
empujes contra la pared uterina en preparación al parto. Este patrón innato se va
modificando posteriormente de acuerdo con la tarea y contexto, y apunta que también
parece ser utilizado en aquellas acciones en las que, la extensión de miembros
inferiores fijan los pies como para la bipedestación y el salto.
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El pedaleo neonatal decae al tercer mes y hasta el quinto muchos niños pasan un
período de inactividad locomotriz, ya que el pedaleo no se solicita. Para nuestras
culturas, la desaparición al 3 mes del reflejo del pedaleo ha sido un hecho por el cual
hizo pensar que debía ser el resultado de factores de maduración neural, es decir, la
conducta refleja se inhibe por la maduración de los centros corticales superiores.
Tradicionalmente la desaparición de éste llamado reflejo de marcha se ha tenido en
cuenta como un factor en la maduración y si falla su desaparición indicaría una
disfunción del SNC. Thelen ofrece diferentes explicaciones para explicar la aparente
pérdida del pedaleo alrededor de los 3 meses: la ontogénesis normal del crecimiento,
la ganancia de peso y el período de inactividad motriz, suele producir, en parte, un
aumento en la masa corporal en las piernas del niño. Este hecho está apoyado por un
estudio, en el que se vio que, niños que ya no exhibían el pedaleo cuando se les
sustentaba de pie, lo mostraban posteriormente cuando estaban sujetos en agua, es
decir, cuando su masa corporal disminuyó en desgravitación. Después de los 3
meses la maduración del SNC continúa pero los cambios ontogenéticos no requieren
re-especificación del código neural. De la misma forma, los patrones de movimiento
del pataleo y pedaleo no pueden ser simplemente el producto de una fuente de
código neural o reflejos que independientemente especifican la conducta motriz. En
cambio, los patrones de movimiento de las piernas del niño emergen desde las
influencias cooperativas de incitación o excitación, activación neuromuscular y fuerzas
dinámicamente cambiantes que actúan en los miembros cuando los niños se
mueven.
Por lo tanto, el nuevo enfoque considera que éstas conductas motrices tempranas
(llamadas reflejas) son prefuncionales, una forma inmadura de conducta motriz, como
un patrón motriz innato, el cual, a medida que el niño aprende a moverse e interactúa
con el entorno, lo hará de forma más precisa y dentro de un contexto adecuado.
Para considerar estos reflejos como formas de conducta motriz prefuncionales, los
investigadores se han basado en estudios cinéticos y cinemáticos. También se han
observado en el feto, a través de estudios con ultrasonidos, algunos patrones de
movimiento similares a los del neonato. Hacia la 18 semana de gestación el dedo
gordo del pie propulsa frente la pared uterina. Esta propulsión, puede hacer cambiar
la posición del feto y durante el parto ésta propulsión le capacitará para asistirlo en el
proceso del nacimiento. Alrededor del 7 mes de gestación, se han observado
movimientos recíprocos de los miembros que son llamados como "locomotrices" por
su similitud con la marcha. El patrón del grasping ha sido observado en el feto de 10
semanas de gestación. Desde la 13 semana se ha observado la apertura de la mano
con un aumento en su frecuencia y el feto es capaz de explorar sus alrededores con
las manos abiertas. Estos hallazgos apoyan el punto de vista de que el sustrato
neural genera varias conductas motrices y son válidas en el desarrollo temprano,
están presentes en el nacimiento y que los movimientos precoces son prefuncionales
sensorialmente y se modificarán dentro de las acciones maduras motrices. Más que
llamar reflejos que son inhibidos, a medida que el cerebro madura, son una evidencia
de la capacidad de auto-organización temprana del sistema del niño, el potencial que
realiza el niño como emergente para las actividades motrices y según sus intenciones
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y posibilidades ofrecidas por el entorno.
Según este enfoque no existiría relación en la importancia de los reflejos para valorar
el desarrollo motriz del niño. Por lo tanto, la asunción de que los reflejos primitivos no
desaparecen indica patología neuromotriz, puede ser incorrecta.
Con el análisis de Bernstein conocemos que el movimiento puede ocurrir desde otras
fuerzas que no sólo aquellas generadas por los músculos. Algunas fuerzas pueden
ser generadas por el entorno, con el peso de la gravedad, siendo ésta la fuerza más
presente. La gravedad es la constante más frecuente, pero la influencia de la
gravedad varía con el cuerpo en movimiento.
Una segunda fuente de las fuerzas generadas no muscularmente y con la que el
sistema neuromuscular debe tratar, son aquellas producidas en un segmento del
cuerpo y que actúa juntando segmentos en una articulación dada. Estas fuerzas de
movimiento dependiente también cambian dinámicamente a medida que el
movimiento progresa. La magnitud del patrón de fuerzas de movimiento dependiente
varía con la velocidad o vigor del miembro, la orientación del miembro, la rigidez del
sistema y presumiblemente por muchos otros factores. Incluso para un solo
movimiento, los patrones de movimiento dependiente son complejos y no lineales y
varían con cada trayectoria individual. La combinación de las fuerzas gravitacionales y
la complejidad de la serie de movimiento dependiente da como resultado patrones
altamente irregulares de fuerza que actúan en el cuerpo. El sistema neuromuscular
debe trabajas en concierto con estas fuerzas para producir movimientos eficientes.
El perfil de las diferentes fuerzas que utilizan los niños demuestra que el sistema
neuromuscular utiliza muchas estrategias sensibles y eficientes. Por ejemplo, el
sistema neuromuscular complementa primariamente la fuerza de la gravedad y en
otro tiempo complementa la fuerza del movimiento dependiente o en combinación de
ambos componentes. El sistema nervioso contribuye al movimiento, pero se ve
improbable, si no imposible, que pueda programarlo y especificar completamente la
topología o forma de movimiento.
Como orientación en los cambios de movimiento que realiza el niño, podríamos decir
que la gravedad contribuye más o menos a la topología, fuerza variable de
movimiento dependiente con la gravedad y vigor del movimiento, y el papel de la
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fuerza muscular se adapta a cada cambio y el sistema entero varía con el estado de
alerta. No hay ningún subsistema único que contenga instrucciones para una
actividad motriz particular, por ejemplo en la conducta del pataleo, sino más bien una
propiedad de interacción de múltiples sistemas. La conducta no es especificada pero
si emergente y se puede decir que el sistema es auto-organizado, donde la orden y el
patrón surgen como una cooperación de muchos elementos.
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La perspectiva de sistemas dinámicos está de acuerdo en que el daño en el SNC
toma unas constantes en un sistema pero también reconoce que otros subsistemas
influyen también en la conducta motriz.
El concepto de auto-organización de la conducta motriz hacia una forma preferida o
atractor es un enfoque dinámico. Habría que considerar los reflejos primitivos, no
como rígidos, aunque la conducta parezca programada o menos estable, sino como
predisposición del niño bajo ciertas circunstancias a exhibir una respuesta motriz
particular. Los reflejos primitivos no son inevitables. Su conducta depende, por
ejemplo, del estado y posición del niño. Los reflejos primitivos pueden ser disueltos
porque el cortex madura, pero quizás también porque compiten conductas o incluso la
fuerza periférica interfiere con su estabilidad.
Por tanto, se ha visto, que el movimiento no está solamente controlado por los
recursos internos generados por el SNC (impulsos de nervios motores), sino también
por recursos externos que originan movimiento en los diferentes segmentos, todos
ellos unidos (gravitacional, interaccional, emocional e inercia de fuerzas). Este punto
de vista moderno mira la producción del movimiento, no sólo por la inervación
muscular, a través del sistema nervioso, sino también por las fuerzas generadas por
sus movimientos segmentales. Es decir, el SNC parece tener ventaja y utiliza las
dinámicas inherentes en el sistema musculoesquelético, así como los atributos de sus
propios músculos. Estos atributos incluyen el potencial para almacenar y soltar
energía elástica en el ciclo estiramiento-acortamiento y la capacidad del poder de
transferencia de los músculos biarticulares. La tarea o potencial del neonato y del niño
viene a ser la tarea de aprender a emparejar el potencial biodinámico y multifactorial
de los diferentes segmentos del cuerpo unidos y hacerlos acompañados con el
entorno en el cual lo está haciendo.
Históricamente, las descripciones del desarrollo del control postural han sido
confinadas al primer año de vida y han estado asociadas con actividades como el
control cefálico, sedestación autónoma y bipedestación. Sin embargo, el rol del
control postural en la ejecución de actividades voluntarias ha sido un poco ignorado.
El énfasis tradicional del tratamiento, en la literatura fisioterápica, ha estado enfocado
en obtener una respuesta del niño a medida que es movido por el fisioterapeuta. Así,
los reflejos tónico laberínticos, los reflejos tónico cervicales, la reacción de Landau, las
reacciones de enderezamiento y equilibrio, han sido el foco de atención en la
valoración y tratamiento de niños con disfunción motriz. En la literatura pediátrica,
debido al punto de vista neurofisiológico, como responsable y forma separada de una
acción, el énfasis tradicional ha sido marcado por una forma reflexiva en cuanto al
movimiento postural. Sin embargo, estudios sobre el control del movimiento
voluntario, han mostrado que, las áreas del cerebro que controla el movimiento
voluntario, también son responsables de activar los ajustamientos posturales.
Necesitamos un control postural constante para mantener la gravedad. La gravedad
tiene que caer encima la base de soporte o de sustentación que depende de la
superficie de la planta de los pies. Por otro lado el SNC necesita información del
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esquema corporal general del cuerpo que está regulando la geometría y movimiento
en base a la verticalidad y marco de referencia. Mantenemos la postura por los
ajustes posturales que se desencadenan por las interferencias externas. Estos
ajustes posturales intentan que el cuerpo se mantenga dentro la base de soporte.
Con el control postural se intenta mantener que la gravedad caiga dentro de la base
de soporte. El ser humano, por su postura en bipedestación, tiene que mantener la
verticalidad en base a un punto de referencia que es la cabeza, a partir de este punto
de referencia, que es básico, se posicionará el cuerpo. Gracias a la posición de la
cabeza el esquema postural se va haciendo idea de nuestra geometría y marco de
referencia.
Existen 3 tipos de ajustes posturales o estrategias para controlar el equilibrio ante
interferencias externas.
1.-Estrategia de tobillo (oscilación como péndulo invertido). Esta sinergia se
caracteriza por la activación de los músculos anterior (tibial anterior) o posterior
(tríceps sural) en una secuencia distal-proximal.
2.-Estrategia de cadera. Esta sinergia se caracteriza por una activación de los
músculos anterior o posterior en un orden próximo-distal.
3.-Estrategia suspensoria, acerca el centro de gravedad a la base de soporte. Esta
sinergia provoca activación de los músculos del tronco y cadera moviendo el centro
de la masa corporal de la espalda para volverla a mover encima la base de soporte y
mantener la bipedestación.
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y así limitar los grados de libertad necesarios para el control postural, es decir,
afianzar y experimentar con el aprendizaje de bipedestación y marcha.
El SNC requiere información acerca del acto del movimiento y conocimiento interno
de la interacción entre las partes del cuerpo (postura y movimiento) para especificar la
dirección apropiada, tiempo y objetivo de los ajustes posturales que acompañan al
movimiento. Aunque el feedback postural podría compensar el movimiento, el SNC
optimiza el control postural modificando precozmente los acompañamientos
posturales. Es decir el sistema nervioso cambia la estabilidad para que la rapidez del
movimiento sea óptima. ¿Cómo el sistema nervioso simplifica este control?. Un
mecanismo para simplificar el control de la postura es usar el mismo juego o serie de
sinergias posturales pre-estructurales que subsirven en el desencadenamiento del
feedback de las reacciones posturales. Las reacciones posturales y
acompañamientos posturales pueden tener en común sinergias posturales para
mantener la posición vertical con movimiento voluntario. Por tanto, la bipedestación
está regulada por una serie limitada de sinergias posturales pre-estructuradas. Para
los desplazamientos del plano anterio-posterior está controlado por la sinergia de
tobillo, sinergia de cadera o algunas combinaciones de éstas sinergias.
Conclusiones
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movimiento activo.
Bibliografia
-Winstein CJ, Knecht HG. Movement science and its relevance to physical therapy.
Phys. Ther. 1990; 70:759-762.
-Woollacott MH, Shumway-Cook A. Changes in posture control across the life span-a
systems approach. Phys. ther. 1990;70:799-807.
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