UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN HUMANA KAREN NATHALIA RODRIGUEZ PAZ

NUTRICIÓN CLÍNICA MATERNO INFANTIL 1022389164

REVISIÓN DE TEMA: ENFERMEDAD RENAL

Título
Nutrition in children with CRF and on Datos bibliográficos:
dialysis Rees L, Shaw V. Nutrition in children with CRF and on
Tipo de documento dialysis. Pediatric Nephrology. 2007; 22(10):1689-1702.
Artículo educativo
Resumen del texto:
La importancia de una buena nutrición en el crecimiento normal
El crecimiento se divide en cuatro fases importantes: Prenatal, infante, escolar y puberal. La nutrición
es particularmente importante en la etapa infante porque la tasa de crecimiento es mayor en esta
etapa y depende menos de la hormona de crecimiento.

Métodos para valorar el estado nutricional

A pesar de que es aceptado que que la valoración nutricional es importante en la enfermedad renal
crónica (ERC), no hay una sola o una simple definición o forma de medir el estado nutricional
inadecuado. Evaluar el estado nutricional es difícil en ERC debido a los desbalances en agua y sal. Se
sugiere que es más apropiado usar mediciones relacionadas con la talla (T/E) y/o estado puberal

Medidas antropométricas
Las más utilizadas son peso, talla y circunferencia cefálica, utilizando las tablas de crecimiento. Esto
permite seguir el progreso de un paciente.
En pacientes con EFR, los valores de los pliegues cutáneos se encuentran disminuidos. Sin embargo,
todas las herramientas no son confiables porque los resultados consistentes en las mediciones son
difíciles de lograr ya que se ve influenciada por el edema, la distribución de la grasa subcutánea y la
masa magra puede ser diferente en ERC y los valores varían de acuerdo a la edad en niños sanos.

Valoración Nutricional
Se recomienda una valoración mensual para los niños menores de dos en diálisis y tres a cuatro veces
al mes en niños con más edad. En niños con ERC moderada y severa, se recomienda valoración
nutricional cada seis meses y uno a tres veces mensual respectivamente. El propósito es prevenir la
desnutrición. En niños que dependen sólo de alimentación enteral pueden necesitar verse más
seguido, sobretodo en la época infantil para aumentar la ingesta de ser necesario.
La valoración en niños con alimentación oral puede realizarse con diarios prospectivos de tres días o
global recordatorio 24 horas.

Albúmina Sérica
La albúmina sérica, se identifica como un marcador del estado nutricional y de morbilidad/mortalidad
en niños con ERC en estadio final. Los niños que inician diálisis con hipoalbuminemia, tienen más
riesgo de mortalidad. Sin embargo, los niveles bajos se pueden deber a la hemodilución, síndrome
nefrótico o infección/inflamación crónica. Por esto, debe verificarse los niveles luego de la diálisis.

Requerimientos del niño con ERC, en diálisis y post transplante

Energía
Se recomienda el 100% de la recomendación para los niños sanos, con el fin de permitir el catch-up.
Si se presentan vómitos, resultantes de motilidad gástrica anormal y vaciamiento gástrico demorado,
no es tratado, la recomendación de energía debe aumentarse en un 30% diario para reemplazar las
pérdidas y mantener el crecimiento. Para asegurar un aporte adecuado de energía es recomendable
usar el EAR para la talla ideal en caso de que la talla actual esté en el percentil 2 para la talla.
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No hay evidencia de que en los niños con diálisis la recomendación de energía sea mayor a la de los
niños sanos, sin embargo debe reducirse el aporte energético en niños con diálisis peritoneal para
compensar el aporte de energía del dializado, estimado en 8-12 calorías/kg/día.
En niños con post transplante, los requerimientos deben ser los de los niños sanos.

Proteína
La ingesta de proteínas debe proveer al menos el 100% de la recomendación. Para asegurar la ingesta
adecuada de proteína debe utilizarse la recomendación para la talla ideal. En niños con diálisis
peritoneal, se debe segurar el 100% de la recomendación adicionando un porcentaje para reponer las
pérdidas trasperitoneales y el reemplazo de las pérdidas diarias de nitrógeno para conseguir un
balance positivo. Para determinar esta ingesta adicional, debe considerarse el crecimiento y los
niveles de albumina y úrea.
En niños con hemodiálisis, el Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) rocimenda
incrementar la recomendación para la edad en 0,4 g/kg/día para alcanzar un balance de nitrógeno
positivo.
Los niños luego de transplante deben alcanzar las recomendaciones del niño sano.

Vitaminas y minerales
Se recomienda dar la recomendación para la edad en vitaminas, minerales y micronutrientes de los
niños sanos, con excepción del aporte de calcio, fosfato, magnesio, sodio y potasio, los cuales deben
ser determinados de manera individual.
 Vitamina A: se recomienda no dar esta vitamina en exceso, ya que los niveles elevados
pueden llevar a hipercalcemia, anemia e hiperlipidemia. No se debe exceder el 200% de la
recomendación.
 Vitamina D: No es necesario alcanzar la recomendación de vitamina D ya que esta no puede
ser convertida a su forma activada. Por esto se recomienda suplementar lo necesario.
 Ácido fólico: La hiperhomocisteinemia es un factor independiente de riesgo en enferemdad
coronaria, por lo que el ácido fólico debe darse con el fin de disminuir los niveles de
homocisteina en plasma. Se recomienda suplementar cuando la TFG es menor a <40
ml/min/1.73 m2, pero las dosis son arbitrarias.
o Infantes: 250 μg/kg hasta un máximo de 2,5 mg diarios
o Niños de 1 a 2 años: 2,5 mg diarios
o Niños mayores de 2 años: 5 mg diarios
Debido a la combinación de ingesta inadecuada, perdidas transperitoneales aumentadas y
necesidades aumentadas, los niveles de vitaminas puede ser bajo, por esto se recomiendan las
siguientes ingestas diarias:
 Vitamina C: 15 mg en infantes. 60 mg en niños
 Vitamina B6: 0,2 mg en infantes. 1,5 mg en niños
 Folato: 60 μg en infantes. 400 μg en niños

Estas cantidades pueden conseguirse por medio de la alimentación y la suplementación solo debe
considerarse cuando los niveles estén debajo de lo normal y los aportes por la alimentación no
cumplen con los requerimientos. En niños con hemodiálisis y transplante se recomienda el 100% de la
recomendación

Calcio y fósfato
El control del calcio, fosforo y niveles de la paratohormona son necesarios para prevenir la
enfermedad ósea renal. El aporte diario de fosforo debe restringirse si la TFG cae debajo del rango
normal y casi siempre debajo de 50 ml/min/1.73 m2. Se recomiendan los siguientes aportes
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 Infantes menores a 10 kg: <400 mg diario

 Niños 10-20 kg: <600 mg diario
 Niños 20-40 kg: <800 mg diario
 Niños de más de 40 kg: <1000 mg diario

Hierro, cobre y zinc

La anemia puede prevenirse con la prescripción de suplementos y eritropoyetina. Se recomienda
aumentar el consumo de hierro hem e inhibir la absorción de hirro no hem con el consumo de fitatos,
que se encuentran en los granos enteros y legumbres; Polifenoles en el té. Se recomienda evaluar el
consumo de cobre y zinc cada 4-6 meses y suplementar de ser necesario

Epidemiología en problemas nutricionales en la enfermedad renal, incluyendo talla, peso y

composición corporal
Talla y peso
Muchos niños con ERC se encuentran retrasados en el crecimiento para la primera vez que ven un
nefrólogo pediátrico. Aproximadamente un tercio de la reducción de la talla ocurre durante la vida
fetal y otro tercio en los primeros tres meses de vida. Sin embargo, el catch up puede ser conseguido
incluso en niños con diálisis. Un pobre estado nutricional se relaciona con un inicio temprano de
diálisis peritoneal.
El aumento de la severidad de la ERC afecta adversamente al crecimiento y se encontró que en la
etapa puberal, los niños con diálisis presentaron un retraso en talla irreversible.
Composición corporal
Los niños con ERC y talla baja están depletados en proteína para la edad de manera significativa, sin
embargo, no lo están para la talla. Esto sugiere que una deficiencia crónica puede contribuir a un
almacenamiento de proteína inadecuado, lo que puede explicar la patogénesis en la talla baja en los
niños con ERC. Se ha sugerido también que el radio de la longitus entre el tronco y las extremidades
es bajo en niños con ERC, sugiriendo un efecto desproporcionado en la enfermedad y el tratamiento
en el crecimiento espinal.
Se han encontrado alteraciones en los aminoácidos plasmáticos e intracelualres en niños con ERC. Los
niveles de la valina e isoleucina muscular y el radio vailna/glicina fueron bajos en niños con ERC que
eran bajos pero no tenían signos de desnutrición.

Los mecanismos patológicos que explican el bajo apetito, la tasa metabolica basal anormal y
problemas endocrinos en la enfermedad renal.
El bajo apetito es común en niños con ERC y puede deberse en parte a una percepción anormal del
sabor. El apetito también se ve afectado por citoquinas.
La caquexia puede resultar o no de anorexia, pero también puede deberse a acidosis e inflamación
(que son comunes en ERC), lo que causa niveles elevados de citoquinas, tales como leptina, TNF-α, IL-
1 e IL-6. Estas actúan a través del hipotálamo que afecta el apetito y la tasa metabolica. La leptina es
probablemente la citoquina más importante en este proceso, ya que la leptina es excretada por el
riñón y no se elimina por diálisis, por lo que se puede encontrar elevada en pacientes con
desnutrición.

Evidencia del beneficio del aporte dietético, suplementación, alimentación nasogástrica y por
gastrostomía y alimentación intradialitica.
Suplementos dietéticos
Debido a la importancia de la nutrición en los dos primeros años de vida, es de esperarse que la
alimentación enteral sea la más efectiva en esta edad. Estudios han mostrado que la suplementación
es un beneficio, ya que hay evidencia de mejoramiento en el crecimiento.
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Se ha evidenciado que la alimentación enteral por sonda y gastrostomía son beneficiosas para
completar el aporte total de proteínas en niños con problemas de apetito. Este aporte es beneficioso
para la talla. Las complicaciones por gastrostomía son poco comunes, pero incluyen fistulas gastro-
colicas, hernia paraesofageal, y en niños con diálisis peritoneal, peritonitis postquirúrgica y una riesgo
elevado de infección en el sitio de la inserción.

Suplementación con aminoácidos esenciales

Se ha demostrado niveles bajos de aminoácidos séricos, carnitina y proteínas en pacientes con ERC,
particularmente en pacientes con diálisis peritoneal. Se sugiere que la suplementación con
aminoácidos esenciales puede beneficiar el crecimiento al asegurar el aporte de aminoácidos sin
generar toxicidad por ingesta de proteínas.

Soluciones para diálisis peritoneal con contenido de aminoácidos

La absorción excesiva de glucosa y la perdida de proteínas por medio del dializado, contribuyen a la
desnutrición en niños con diálisis peritoneal, se sugiere por esto utilizar un dializado con aminoácidos
puede diminuir el aporte de glucosa y reemplazar las perdidas de aminoácidos.

Causas nutricionales del la baja talla no relacionadas con energía y proteína

Sodio
Los requerimientos de sodio varian de acuerdo al tipo de enfermedad renal. Anormalidades
estructurales congénitas frecuentemente resultan en una perdida obligatoria de sal y agua. Estos
niños pueden volverse depletados en sosio y agua de manera tan crónica, que es necesaria una
suplementación de sodio y acceso libre a liquidos, y casi siempre afecta eel crecimiento. Por otro
lado, los niños con enfermedad glomerular necesitan reducir su aporte de sodio. Los niños con diálisis
peritoneal pueden necesitar suplementación de sodio por las posibles perdidas por el dializado.

Acidosis
La acidosis se encuentra asociada a un estado catabólico, sugiriendo que un gasto proteico asociado a
la acidosis puede contribuir al retraso en el crecimiento. La corrección de la acidosis mejora la
albumina sérica, la tasa catabólica y el crecimiento.

Vitamina D
La dosis de calcitriol prescrita para controlar el hiperparatiroidismo debe balancearse contra su
potencial para deprimir la actividad de los condrocitos causando enfermedad osea adinamica. Dosis
grandes afectan el crecimiento, incluso si el aporte es intermitente, pero la frecuencia de
administración no afecta el crecimiento si se utilizan dosis bajas.
Palabras y expresiones clave:
Nutrición, Falla renal crónica, diálisis, crecimiento.
Fecha de consulta: 15 de Noviembre de 2017
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Título Datos bibliográficos:

KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children KDOQI Clinical Practice Guideline for
with CKD: 2008 Update Nutrition in Children with CKD: 2008
Update. American Journal of Kidney
Tipo de documento
Diseases, Vol 53, No 3, Suppl 2 (March),
Guía de práctica clínica
2009: e1
Resumen del texto:
Recomendaciones
1. Evaluación del crecimiento y estado nutricional
a. El estado nutricional y crecimiento de todos los niños con ERC en estados 2 a 5, debe ser
evaluado periódicamente
b. Los siguientes parámetros del estado nutricional y crecimiento deben ser considerados
en combinación para la evaluación nutricional en niños con ERC en estadios 2 a 5:
i. Ingesta dietética (registro de 3 dias o 3 global recordatorio 24 horas)
ii. Longitud o talla para la edad en percentil o Zscore
iii. Velocidad crecimiento por edad en percentil o Zscore
iv. Peso seco estimado o peso para la edad en percentil o Zscore
v. IMC para la talla o la edad en percentil o Zscore
vi. Circunferencia cefálica para la edad en percentil o Zscore (menores de 3 años)
vii. Tasa de catabolismo proteico normalizado en adolescentes hemodializados con
estadio 5D de ERC
c. Se sugiere que la frecuencia de monitorización nutricional y de parámetros de
crecimiento en todos los niños con ERC estadios 2 a 5 y 5D, se basa en la edad del niño y
el estadio de la ERC. En general, se sugiere que estas valoraciones se realicen al menos
con el doble de la frecuencia de los niños sanos de la misma edad. Infantes y niños con
poliuria, evidencia de retraso en talla, disminución o IMC bajo, comorbilidades que
comprometan el crecimiento o la ingesta de nutrientes o cambios recientes agudos en el
estado médico o ingesta dietética, pueden requerir evaluación con mas frecuencia.

2. Crecimiento
a. La identificación y tratamiento de deficiencias nutricionales existentes y anormalidades
metabólicas deben ser buscadas exhaustivamente en niños con ERC estdios 2 a 5 y 5D,
baja talla y potencial para crecimiento lineal
b. El bicarbonato serico debe ser corregido hasta al menos el nivel más bajo dentro de lo
normal (22mmol/L) en niños con ERC estadios 2 a 5 y 5D
c. La terapia con hormona recombinante del crecimiento debe considerarse en niños con
ERC estadios 2 a 5 y 5 D, baja talla y crecimiento lineal potencial si el retraso en el
crecimiento persiste por más de 3 meses a pesar del tratamiento nutricional de las
deficiencias y las anormalidades metabólicas.
3. Manejo nutricional y consejería
a. La consejería nutricional basada en valoración individualizada y plan de cuidado, debe
ser considerada en niños con ERC estadios 2 a 5 y 5 D y sus cuidadores
b. Se recomienda la intervención nutricional individualizada de acuerdo a los resultados en
la valoración nutricional y teniendo en cuenta la edad del niño, desarrollo, preferencias
alimentarias, creencias y estado psicosocial para niños con ERC estadios 2 a 5 y 5D
c. Se sugiere una reevaluación frecuente y modificación del plan de cuidado nutricional
para niños con ERC estadios 2 a 5 y 5D. Se indica evaluación más frecuente en niños con
estadios avanzados de ERC, comorbilidades relevantes que influencien el estado
nutricional y el crecimiento, evidencia de ingesta inadecuada y desnutrición o si
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enfermedad aguda o efectos adversos que pueden afectar negativamente el estado

nutricional.
d. El manejo nutricional, coordinado por un nutricionusta pediátrico, es sugerido para niños
con ERC estadios 2 a 5 y 5D. Se sugiere que el manejo sea un esfuerzo colaborativo que
incluya al menor, cuidadores, nutricionustas y otros miembros del equipo de nefrología
interdisciplinario
4. Requerimientos de energía y terapia
a. Los requerimientos de energía en niños con ERC estadios 2 a 5 y 5D, deben ser el 100%
de la recomendación para la edad cronológica, ajudtada individualmente por el IMC y el
PAL. Más ajustes en el aporte energético es sugerido de acuerdo a la respuesta del aporte
usual de un niño con ERC
b. El soporte nutricional suplementario debe considerarse cuando la ingesta usual de un
niño con ERC estadios 2 a 5 y 5D falla al alcanzar los requerimientos de energía y el niño
no esta alcanzando lo esperado en ganancia de peso y/o talla para la edad.
c. La ingesta oral de una dieta densa energéticamente y suplementos comerciales debe
considerarse la ruta preferida de suplementación nutricional en niños con ERC estadios 2
a 5 y 5D. Cuando la suplementación oral no alcance los requerimientos energéticos, la
alimentación por sonda debe considerarse
d. En niños con desnutriciom que reciban hemodiálisis de mantenimiento y que sean
incapaces de alcanzar sus requerimientos nutricionales vía oral o sonda, se recomeinda
intentar alimentación parenteral intradialitica para alcanzar el aporte dietético.
e. Un balance de calorías de carbohidratos y grasas saturadas entre los rangos fisiológicos
recomendados en el AMDR se sugiere al prescribir la suplementación oral, enteral o
parenteral en niños con ERC estadios 2 a 5 y 5D
f. Se sugieren cambios en la dieta y estilos de vida para alcanzar control de peso en niños
con sobrepeso u obesidad con ERC estadio 2 a 5 y 5D
g.
5. Requerimientos de proteína
a. Se sugiere mantener un aporte proteico del 100 o 1405% del requerimiento para el peso
ideal en niños con ERC estadio 3 y del 100% al 120% de la reccomendacion en niños con
ERC stadios 4 a 5
b. En niños con ERC estadio 5D, se sugiere mantener el aporte proteico en un 100% del
aporte para el peso ideal más un rango adicional por perdidas de proteína y aminoácidos
en el dializado.
c. El uso de suplementos de proteína en para aumentar la ingesta proteica oral o enteral
insuficiente debe considerarse en niños con ERC estadios 2 a 5 y 5D que son incapaces de
alcanzar los requerimientos por alimentos o fluidos por si mismos.
6. Requerimientos de vitamina y elementos traza
a. La provision de la ingesta dietaria que consiste en al menos 100% de la recomendación de
tiamina, riboflavina, niacina, acido pantoténico, piridoxina, biotina, cobalamina, acido
ascórbico, vitamina A, vitamina E, vitamina K, acido fólico, cobre y zinc debe considerarse
para niños con ERC estadios 2 a 5 y 5D
b. Se sugiere que la suplementación de vitaminas y elementos traza sea realizado en nuños
con ERC estadio 2 a 5 si la ingesta por si sola no alcanza el 100% de la recomendación o si
la evidencia clínica de una deficiencia, confirmada por niveles bajos de vitaminas o
elementos traza, están presentes.
c. Se sugiere que los niños con ERC estadio 5C reciban suplementación de vitaminas
hidrosolubles
7. Requerimientos de minerales oseos y vitamina D
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a. Calcio
i. En niños con ERC estadios 2 a 5 y 5D, se sugiere la ingesta total de calcio oral o
enteral de fuentes nutricionales y quelantes de fosfato estén en el rango de 100 a
200% de la recomendación diaria de calcio para la edad.
b. Vitamina D
i. En niños con ERC estadios 2 a 5 y 5D, se sugiere que los niveles 25-
hidroxivitamina D sérico sea medido una vez al año.
ii. Si los niveles séricos de hidroxivitamina D es menor a 30 ng/ml (75nmol/L), la
suplementación con ergocalciferol o colecalciferol se sugiere.
iii. En fase de reposicion se sugiere que los niveles corregidos de calcio total y
fosforo sean medido un mes después de la iniciación o cambio en la dosis de
vitamina D y al menos cada 3 veces posterior a esto.
iv. Cuando los pacientes están reponiendo la vitamina D, se sugiere suplementar la
vitamina D de manera continua y monitorear los niveles séricos de 25-
hidroxivitamina D anualmente.
c. Fósforo
i. En niños con ERC estadios 3 a 5 y 5D, reduciendo el aporte diario de fosfor al
100% de la recomendación para la edad es sugerido cuando los niveles séricos de
paratohormona estén encima del rango esperado para el estadío de ERC y la
concentración sérica es en el rango normal de referencia para la edad.
ii. Se sugiere reducir el aporte dietario de fosforo a un 80% de la recomendación
para la edad cuando el nivel sérico de paratohormona es sobre el rango normal
para ERC y la concentración sérica de fosfor excede el rango normal para la edad
con niños con ERC estadios 3 a 5 y 5D.
iii. Después de iniciada la restricción dietaria de fosforo, se sugiere que la
concentración sérica de fosforo sea monitoreada por lo menos cada 3 meses en
niños con ERC estadio 3 a 4 y mensualmente en niños con ERC estadios 5 y 5D. En
todos los estadios de ERC, se sugiere evitar que los niveles séricos de fosforo
estén sobre o debajo del nivel normal de referencia para la edad.
8. Requerimientos de fluidos y electrolitos
a. Se debe considerar suplementos de sodio y agua a demanda en niños con ERC estadios 2
a 5 y 5D y poliuria para evitar depleción crónica intravascular y para promover el
crecimiento óptimo.
b. La suplementación de sodio debe considerarse para todos los infantes con ERC estadio 5D
con diálisis peritoneal.
c. La restricción en el consumo de sodio debe considerarse en niños con ERC estadios 2 a 5
y 5D con hipertensión y prehipertensión.
d. El consumo de liquidos debe restringirse en niños con ERC estadios 3 a 5 y 5D que
presenten oliguria para prevenir las complicaciones de la sobrecarga de fluidos.
e. El consumo de potasio debe limitarse en niños con ERC estadios 2 a 5 y 5D que tienen o
tienen riesgo de hiperkalemia.
9. Carnitina
a. No hay evidencia suficiente que sugiera un rol para la terapia de carnitina en niños con
ERC estadio 5D
10. Manejo nutricional de pacientes trasplantados
a. La valoración nutricional, modificación en la dieta y consegeria, se sugieren para niños
con ERC estadios 1 a 5T (transplante), para alcanzar los requerimientos nutricionales y
minimizar los efectos de los medicamentos inmunosupresores.
b. Para manejar la ganancia de peso posttransplante, se sugiere que la recomendación de
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energía en niños con ERC estadios 1 a 5T sean el 100% de la recomendación para la edad
cronológico, ajustado por el PAL y el IMC.
c. Un balance de calorías de carbohidratos y grasas saturadas entre los rangos fisiológicos
recomendados en el AMDR se sugiere al prescribir la suplementación oral, enteral o
parenteral en niños con ERC estadios 1 a 5T, con el fin de prevenir obesidad, dislipidemia
y diabetes inducida por corticoesteroides.
d. Los niños con ERC estadios 1 y 5T e hipertensión o niveles séricos de electrolitos
anormales asociados a medicamentos inmunosupresores o función renal inadecuada, se
les sugiere una modificación en la dieta
e. En niños con ERC 1 a 5T, los aportes de calcio y vitamina D debe ser al menos el 100% de
la recomendación diaria. En el caso del calcio, los suplementos orales o enterales o
quelantes de fosforo no deben exceder el 200% de la recomendación diaria.
f. Se sugiere bebidas bajas en azucares simples y agua en niños con ERC estadio 1 a 5T con
aporte de fuidos sobre el minimo, con el fin de evitar la ganancia de peso excesiva,
promover la salud dental y evitar la hiperglicemia.
g. En niños inmunosuprimidos con ERC estadios 1 a 5T, se sugiere prestar atención a la
higiene/seguridad de los alimentos con el fin de evitar envenenamiento por alimentos o
ETA.
Palabras y expresiones claves
Infantes, niños y adolescentes, enfermedad renal crónica, diálisis, transplante renal, nutrición, guía.
Fecha de consulta: 16 de noviembre de 2017