HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: ________________________________________________________
Sexo: _________________ Edad: ___________________________________
Escolaridad: _____________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________________________
Lugar de nacimiento: ______________________________________________
No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos: _________________
Dirección actual: _________________________________________________
Teléfono: _______________________________________________________
Fecha de la entrevista: _____________________________________________
Nombre del Psicólogo: _____________________________________________
Institución por la que se remite: ______________________________________
Nombre de la persona por la que fue remitido: __________________________
Infórmate(s): _____________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

III. PROBLEMA ACTUAL:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

IV. HISTORIA FAMILIAR:

Padre________________________________________________________
Edad__________ Lugar De Nacimiento_______________________________
Educación___________________ Ocupación___________________________
Salud___________________________________________________________
Hábitos Negativos_________________________________________________
Actitud Hacia El Paciente
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo ( )

Madre________________________________________________________
Edad__________ Lugar De Nacimiento_______________________________
Educación___________________ Ocupación___________________________
Salud___________________________________________________________
Hábitos Negativos_________________________________________________
Actitud Hacia El Paciente
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo ( )

Hermano________________________________________________________
Edad__________ Lugar De Nacimiento_______________________________
Educación___________________ Ocupación___________________________
Salud___________________________________________________________
Hábitos Negativos_________________________________________________
Actitud Hacia El Paciente
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo ( )

Estado civil de los padres:

_______________________________________________________________
Tiempo de vida matrimonial ( ) ejerce autoridad:
_______________________________________________________________
Grado de comunicación:
_______________________________________________________________
Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( ) hermanos(as) ( ) motivo:
_______________________________________________________________
Episodios desagradables entre los padres / hermanos:
_______________________________________________________________
Intentos de fuga de su hogar:
_______________________________________________________________
Desintegración del hogar: motivo: ___________________ tiempo: _________

Cómo es la relación con sus padres:

_______________________________________________________________
Es hijo único:
_______________________________________________________________
Qué número de hijo es:
_______________________________________________________________
Cómo es la relación con tus hermanos (as):
_______________________________________________________________
Cómo es la relación de los padres con los demás hijos:
_______________________________________________________________
Existen celos o rivalidad con tus hermanos (as):
_______________________________________________________________
Cuál es la razón:
_______________________________________________________________
Algún miembro de la familia se ha ido o fallecido:
_______________________________________________________________
Quién:
_______________________________________________________________
Cuándo:
_______________________________________________________________
Motivo:
_______________________________________________________________
De qué manera colaboras en los quehaceres de la casa:
_______________________________________________________________
Cómo ven los padres el comportamiento del joven dentro de la familia:
_______________________________________________________________
Existe alcoholismo o drogadicción en la familia:
_______________________________________________________________
Quién o quienes:
_______________________________________________________________
Cómo le ha afecto:
_______________________________________________________________

V. INFANCIA Y NIÑEZ

¿Qué clase de niño era?

Introvertido ( ) tímido ( ) agresivo ( ) rebelde ( ) sumiso ( ) obediente ( )
pasivo ( )
¿Cómo describiría usted su comportamiento cuando era niño?
_______________________________________________________________
¿Cómo fue el embarazo?
_______________________________________________________________
¿Cómo fue el parto?
Natural ( ) normal ( ) cesaría ( )
¿Tuvo problemas de respiración al nacer?
_______________________________________________________________
¿Su alimentación fue durante los primero seis meses lactancia materna?
______________________________________________________________
¿A qué edad hablo?
_______________________________________________________________
¿A qué edad camino?
_______________________________________________________________
¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuánto tiempo
duro?
_______________________________________________________________
¿Hasta qué edad se orino en la cama?
_______________________________________________________________
De niño ¿Sufrió de pesadillas o terrores nocturnos?
_______________________________________________________________
¿En las noches se levantaba sobresaltado?
_______________________________________________________________
¿Tenía temor a la oscuridad?
_______________________________________________________________
¿Cuál era la reacción de sus padres ante este comportamiento?
_______________________________________________________________
¿Qué clase de dificultades o tragedias afrontó su familia durante su infancia?
_______________________________________________________________

¿Qué tradiciones familiares recuerda?

_______________________________________________________________

¿Tenía su familia una forma particular de celebrar los días festivos?

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¿A qué escuela fue? ¿Cómo fue su experiencia en la escuela?

_______________________________________________________________

¿Cuáles fueron algunos de los desafíos que afrontó durante su niñez?

_______________________________________________________________

¿Qué problemas de salud ha tenido que enfrentar a lo largo de su vida?

_______________________________________________________________

¿Es la religión todavía una parte importante de su vida? Explique por qué la
religión fue o no ha sido importante en su vida.

_______________________________________________________________

¿Qué amigos tuvo en la escuela? ¿Cómo eran ellos? ¿Qué ha sido de ellos?

_______________________________________________________________

¿Qué comidas le gustan? ¿Cuáles le desagradan?

_______________________________________________________________
VI. EDUCACION ESCOLARIDAD

A qué edad y en qué año asistió por primera vez a la escuela:

_______________________________________________________________
Como ha sido su rendimiento escolar:
_______________________________________________________________
Ha repetido grado:
_______________________________________________________________
Cuales:
_______________________________________________________________
Motivo de la renitencia:
_______________________________________________________________
Cómo ha sido la relación del niño (a) con sus maestros:
_______________________________________________________________

VII. CAMBIO DE RERESIDENCIA

¿Dónde nació?
_______________________________________________________________
¿Vivió en su ciudad natal?
_______________________________________________________________
¿Cómo era el ambiente del lugar?
_______________________________________________________________
¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal? Si se cambió de domicilio
_______________________________________________________________
¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo?
_______________________________________________________________
¿En qué fecha fue y que edad tenia?
_______________________________________________________________
¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar?
_______________________________________________________________

¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afecto? ¿Su familia también fue
afectada?
¿Quién fue la persona que decidió el cambio?
_______________________________________________________________

¿Cómo le fue en su nueva residencia?

_______________________________________________________________
Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: ¿Por qué motivo, y que era lo que
sentía?
_______________________________________________________________
¿Cómo es el ambiente del hogar donde vive actualmente?
_______________________________________________________________
¿Cómo son las relaciones con los vecinos?
_______________________________________________________________

VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Ha sido hospitalizado:
_______________________________________________________________
Razón:
_______________________________________________________________
Por cuanto tiempo:
_______________________________________________________________
Golpes fuertes que haya sufrido:
_______________________________________________________________
Enfermedades que ha padecido:
_______________________________________________________________
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y
Otros familiares):
_______________________________________________________________
Algún pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal:
_______________________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

IX. VIDA SEXUAL

¿Cuándo y cómo aprendió por primera vez sobre el sexo?

_______________________________________________________________
¿Le comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?
_______________________________________________________________
¿Cuál era la actitud de tus padres acerca del sexo?
_______________________________________________________________
Describa sus primeras experiencias sexuales: Si se masturbaba,
¿Cuándo fue su primera vez?
_______________________________________________________________
¿Cuándo tuvo su primer coito?
_______________________________________________________________
¿Has tenido alguna vez una experiencia homosexual?
_______________________________________________________________
¿Cómo es su actividad sexual en la actualidad? Si te masturbas,
_______________________________________________________________
¿Qué imaginas cuando te masturbas? Si es mujer: Cuándo tuvo su primer
periodo?
_______________________________________________________________
¿Sabes que el sexo, practicado a diario, puede sustituir al ejercicio físico, en
cuanto a la quema de calorías, sudoración o salud cardiovascular?
_______________________________________________________________
¿Has puesto a prueba tus fantasías?
_______________________________________________________________
¿Has descubierto los gustos sexuales de tu pareja?
_______________________________________________________________
¿Respondes en positivo a una provocación erótica?
_______________________________________________________________
¿Conoces el potencial erótico de las diferentes partes de tu cuerpo?
_______________________________________________________________
¿Introduces elementos nuevos en la relación para no caer en la monotonía
(posturas diferentes, juegos, música, ambiente, etc)
_______________________________________________________________
A pesar del estrés y todas tus responsabilidades, ¿sabes encontrar un
momento para el placer sexual, aunque no sea más que para un encuentro
rápido?

X. Desarrollo Social:

Como se relaciona con las demás personas:

_______________________________________________________________
Animales que le agradan:
_______________________________________________________________
Animales que le desagradan:
_______________________________________________________________
Prefiere estar solo o acompañado:
_______________________________________________________________
Cómo se comporta dentro de un grupo:
_______________________________________________________________
Le gusta ir a reuniones sociales:
_______________________________________________________________
Qué diversiones le gustan:
_______________________________________________________________
Participa en grupos de algún tipo:
_______________________________________________________________

XI. Antecedentes Patológicos

¿Ha tenido problemas de alimentación?

_______________________________________________________________
¿Ha tenido algún trastorno intestinal agudo? (diarrea, cólicos, otros)
_______________________________________________________________
¿Ha tenido problemas del sueño? ¿Los tiene ahora?
_______________________________________________________________
¿Su sensibilidad y percepción auditiva parecen normales?
_______________________________________________________________
¿Ha tenido problemas en los ojos?
_______________________________________________________________
¿Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre?
_______________________________________________________________

Integrantes
 Cerna escapa giancarlos
 Estrada gismondi vislabia