DATOS DEL ESTUDIANTE

I.- DATOS GENERALES: FECHA: …………………….

NOMBRES Y APELLIDOS:……………………………………………………………………………………………………………….………… SEXO: M ( ) F ( )

EDAD: ……………….……. FECHA DE NACIMIENTO:………………………….………..…………. GRADO Y SECCÓN:……………………………………….

DIRECCIÓN: …………………………………………………………………………………..……………………… TELÉFONO…………..……………………….………..

II.- DIMENSIÓN FAMILIAR: Escribe con una (x) tu respuesta.

Vives con: Papá y mamá ( ) Sólo con papá ( ) Sólo con mamá ( ) Otras personas: …………………………………………………..

Nro de hermanos: ……………. Trabaja: Papá y mamá ( ) Sólo papá ( ) Sólo mamá ( )

III.- DIMENSIÓN ESCOLAR:

Cursos que te agradan: ……………………………………………………………. ¿Por qué?..................................................................................

Cursos que te desagradan: …………………………………………………….. ¿Por qué?...................................................................................

Horas de estudio en casa:…………..¿Quién apoya en las tareas?.....................................................................................................

¿Qué haces en tu tiempo libre?......................................................................................................................................................

¿Has desaprobado alguna materia? ………… ¿Cuáles?.....................................................................................................................

¿Cómo piensas que ha sido tu rendimiento escolar hasta el momento? …………………………………………………………………………………

¿Cómo reaccionan tus padres ante tus calificaciones?..................................................................................................................

IV.- DIMENSIÓN EMOCIONAL:

¿Cómo es tu relación con papá? Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) No hay ( )

¿Cómo es tu relación con mamá? Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) No hay ( )

Frente a un problema; ¿A quién recurres? Padres ( ) Amigo/a ( ) Nadie: ( ) Otro/a: ………………..

V.- DIMENSIÓN SALUD:

¿Presentas algún problema de salud? SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? ………………………………………………………………………………………………

¿Has recibido Orientación Sexual? SI ( ) NO ( ) ¿Dónde? …………………………………………………………………………………………

¿Actualmente recibes algún tratamiento médico o psicológico? SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? ………………………………………………

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