CLÍNICA DE PRÓTESIS FIJA – 2016

Nombre del paciente................................................................... H.C......................

Edad................ Sexo.................... Ocupación........................................................
Dirección...................................................................... Teléfono............................
MOTIVO DE LA CONSULTA..............................................................................
............................................................................................................................. ....
Alumno......................................................................... Semestre...........................
Fecha de inicio........................................... Nº Recibo...........................................
Observaciones..........................................................................................................
.................................................................................................................................

MATRIZ DE EVALUACIÓN DE PRÓTESIS FIJA : Pieza Nº……..

I. ACEPTACIÓN DE PACIENTE:
Docente............................................................... Firma......................................
Fecha............... Observaciones...........................................................................

YENIFER CCALLI ALMONTE 2014-124030

 II. PRE- OPERATORIO E B A D
Modelos de estudio – Rx Dx – Plan
tratamiento

Respeta normas de bioseguridad

Docente.......................................................................... Firma................... .......

Fecha..............
Observaciones.................................................................................

III. PROCEDIMIENTO OPERATORIO E B A D

A. PREPARACION DENTARIA: realiza
surcos de orientación, desgasta por planos, usa
instrumental adecuado

B.CONFECCIÓN DE PROVISIONALES:
anatómica, estética, funcional

Respeta normas de bioseguridad

Docente....................................................................... Firma…….......................
Fecha...............
Observaciones...........................................................................

B. IMPRESIONES E B A D
Impresión de preparación (cofia de arrastre),
antagonista, registro intermaxilar (*)

Respeta normas de bioseguridad

Docente...........................................................................Firma............................
Fecha....................
Observaciones.............................................................................

MODELOS DE TRABAJO:
Duplicado en Yeso tipo 3:
Recibido docente responsable curso: Firma: ……………………
Fecha…....……………
Modelo de Trabajo en Yeso tipo 4:
AUTORIZADO PARA ENVÍO A LABORATORIO:
Docente: ……………….…………………..………..Firma: ……………………..

Fecha: ………………………

YENIFER CCALLI ALMONTE 2014-124030

 C. RESTAURACIÓN I E B A D
Modelos (troquelado, articulado),
prueba de metal

Respeta normas de bioseguridad

Docente..................................................................... Firma. ..............................

Fecha.............. Observaciones..........................................................................

RESTAURACIÓN II E B A D
Color, forma, características, oclusión

Respeta normas de bioseguridad

Docente......................................................................... Firma. ...........................

Fecha.............. Observaciones..........................................................................
D. CEMENTACIÓN TEMPORAL (07 días) E B A D
Motiva e instruye al paciente, Rx post-
operatoria

Respeta normas de bioseguridad

Docente................................................................ Firma....................................
Fecha...............
Observaciones..............................................................................

E. CEMENTACIÓN DEFINITIVA E B A D
Motiva e instruye al paciente

Respeta normas de bioseguridad

Docente.................................................................. Firma....................................
Fecha..............
Observaciones…..............................................................................

YENIFER CCALLI ALMONTE 2014-124030

 F. CONTROL (07 días) E B A D
Realiza control y evalúa

Retroalimenta y motiva al paciente

Docente...................................................................Firma....................................
Fecha..............
Observaciones..................................................................................
NOTA: ..........................

DOCENTE...................................................... FIRMA.....................................

YENIFER CCALLI ALMONTE 2014-124030

 * PLAN DE TRATAMIENTO (pieza dentaria, tratamientos previos,
características de preparación, tipo y material de restauración, etc.):

YENIFER CCALLI ALMONTE 2014-124030