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Un nuevo esquema de clasificación para las enfermedades y condiciones periodontales y

periimplantarias: Introducción y cambios clave de la clasificación de 1999

Jack G. Caton, Gary Armitage, Tord Berglundh, Iain L.C. Chapple, Søren Jepsen, Kenneth S. Kornman,
Brian L. Mealey, Panos N. Papanou, Mariano Sanz, Maurizio Tonetti

Resumen

Un esquema de clasificación para las enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias


es necesario para que los clínicos diagnostiquen y traten apropiadamente a los pacientes, así como
para que los científicos investiguen la etiología, patogenia, historia natural y el tratamiento de las
enfermedades y condiciones. Este artículo resume los procedimientos del Seminario Mundial sobre
la Clasificación de Enfermedades y Condiciones Periodontales y Periimplantarias. El Seminario fue
patrocinado por la Academia Americana de Periodontología (AAP) en conjunto con la Federación
Europea de Periodontología (EFP) e incluyó a participantes expertos de todo el mundo. La
planeación para la conferencia, la cual tuvo lugar en Chicago del 9 al 11 de noviembre de 2017,
comenzó a principios del año 2015.

Un comité organizador por parte de la AAP y la EFP, comisionó 19 artículos de revisión y 4


reportes de consenso, las cuales cubrieron áreas relevantes de la periodoncia y la implantología. Los
autores tuvieron la tarea de actualizar la clasificación de enfermedades y condiciones periodontales
de 1999 y de desarrollar un esquema similar para las enfermedades y condiciones periimplantarias.
Se les solicitó a los revisores y a los equipos de trabajo a establecer definiciones de casos pertinentes
y a brindar criterios de diagnóstico para ayudar a los clínicos en el uso de esta nueva clasificación.
Todos los hallazgos y recomendaciones del seminario fueron acordadas mediante consenso.

Este artículo introductorio presenta un panorama para la nueva clasificación de


enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias, junto con un esquema condensado
para cada una de las cuatro secciones de grupos de trabajo, pero los lectores son dirigidos a los
reportes de consenso pertinentes y a los artículos de revisión para la discusión meticulosa de los
fundamentos, criterios e interpretación de la clasificación propuesta. Los cambios realizados a la
clasificación de 1999 son resaltados y discutidos. Aunque la intención del seminario fue basar la
clasificación en la evidencia científica más sólida disponible, fueron empleados de forma inevitable
niveles de evidencia bajos y opiniones de expertos en casos en los que no hubiera disponibles datos
de investigación suficientes.

El alcance de este seminario fue alinear y actualizar el esquema de clasificación al


entendimiento actual de las enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias. Este
panorama introductorio presenta las tablas esquemáticas para la nueva clasificación de las
enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias y detalla brevemente los cambios
realizados en la clasificación de 1999. Éste no puede presentar la riqueza de la información incluida
en las revisiones, los artículos de definición de casos y los reportes de consenso que han guiado el
desarrollo de la nueva clasificación, y es necesaria la referencia a los artículos de consenso y de
definición de casos para brindar un entendimiento meticuloso de su uso, tanto para el manejo del
caso como para la investigación científica. Por lo tanto, se recomienda ampliamente que el lector
use esta reseña como una introducción a estos temas. El acceso a esta publicación en línea,
permitirá al lector emplear las ligas en esta reseña y las tablas para visualizar los artículos de
referencia (Tabla 1).

PALABRAS CLAVE

Clasificación, gingivitis, mucositis periimplantaria, periimplantitis, enfermedades periodontales,


periodontitis

TABLA 1.

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES Y CONDICIONES PERIODONTALES Y PERIIMPLANTARIAS


2017

Enfermedades y condiciones periodontales

Periodontitis
Papanou, Sanz y colabs. 2018 Reporte de
Consenso Otras condiciones que afectan el periodonto
Salud periodontal, enfermedades y condiciones gingivales Jepsen, Caton y colabs. 2018 Reporte de Jepsen, Caton 2018 Reporte de Consenso
Chapple, Mealey y colabs. 2018 Reporte de Consenso Consenso Papanou, Sanz y colabs. 2018 Reporte de Consenso
Trombelli y colabs. 2018 Definiciones de Caso Tonetti, Greenwell, Kornman 2018 Definiciones
de Caso

Enfermedade
Enfermedades Periodontitis s sistémicas o Abscesos
Salud periodontal Gingivitis: Deformidades Factores
gingivales: No Enfermedades como condiciones periodontales Fuerzas
y condiciones relacionados
y salud Inducida por que afectan y lesiones oclusales
inducidas por periodontales Periodontitis manifestación mucogingival con prótesis y
periodontal biopelícula dental los tejidos de endodóncico-
es
traumáticas
dientes
biopelícula dental necrosantes de enfermedad soporte periodontales
sistémica periodontales
Enfermedades y condiciones periimplantarias

Berglundh, Armitage y colabs. 2018 Reporte de Consenso, liga

Deficiencias de los
Mucositis tejidos blandos y
Salud periimplantaria Periimplantitis
periimplantaria duros
periimplantarios

SALUD PERIODONTAL, GINGIVITIS Y reorganizó el amplio espectro de las


CONDICIONES GINGIVALES enfermedades y condiciones gingivales no
inducidas por placa basadas en etiología
El seminario enfrentó asuntos no resueltos
primaria (Tabla 2).
con la clasificación previa, mediante la
identificación de la diferencia entre la
presencia de inflamación gingival en uno o
UNA NUEVA CLASIFICACIÓN DE
más sitios y la definición de caso de la
PERIODONTITIS
gingivitis. Se acordó que el sangrado al
sondaje debe ser el primer parámetro para El seminario de 1989 reconoció que la
establecer los límites para la gingivitis. El periodontitis presentaba diversas
seminario también caracterizó la salud presentaciones clínicas distintas, diferentes
periodontal y la inflamación gingival en un edades de inicio y tasas de progresión. Con
periodonto reducido después de completar base en estas variables, el seminario
exitosamente el tratamiento de un paciente categorizó la periodontitis como prepuberal,
con periodontitis. Las definiciones específicas juvenil (localizada y generalizada), del adulto
fueron acordadas con respecto a los casos de y de rápida progresión. El Seminario Europeo
salud gingival o inflamación después del de 1993 determinó que la clasificación debe
término del tratamiento periodontal basado ser simplificada y propuesta, agrupando a la
en el sangrado al sondaje y a la profundidad periodontitis en dos encabezados principales:
del surco/bolsa residual. Esta distinción fue la periodontitis del adulto y la periodontitis de
realizada para enfatizar la necesidad de un inicio temprano. Los participantes del
mantenimiento y vigilancia más integrales del seminario de 1996 determinaron que había
paciente con periodontitis tratado evidencia nueva insuficiente para cambiar la
exitosamente. Se ha aceptado que el paciente clasificación. Se realizaron cambios
con gingivitis puede regresar a un estado de sustanciales en la clasificación de la
salud, pero un paciente con periodontitis periodontitis de 1999, la cual ha estado en uso
permanece como paciente periodontal de por por los últimos 19 años. La periodontitis fue
vida, incluso siguiendo la terapia exitosa y reclasificada como crónica, agresiva
requiere de cuidados de soporte (localizada y generalizada), necrosante y
permanentes para prevenir la recurrencia de como manifestación de enfermedad
la enfermedad. El seminario también sistémica.
TABLA 2.

Salud periodontal y gingivitis: Reporte Enfermedades gingivales: Definiciones


de consenso de caso y consideraciones diagnósticas
Chapple, Mealey y colaboradores, 2018 Trombelli, Tatakis y colaboradores, 2018
Liga activa al reporte de consenso Liga activa para las definiciones de caso

SALUD PERIODONTAL, ENFERMEDADES/CONDICIONES GINGIVALES

1. Salud periodontal y gingival (Lang & Bartold 2018, liga)


a. Salud gingival clínica en un periodonto intacto
b. Salud gingival clínica en un periodonto reducido
i. Paciente de periodontitis estable
ii. Paciente sin periodontitis
2. Gingivitis inducida por biopelícula dental (Murakami y colabs. 2018, liga)
a. Asociada solamente con biopelícula dental
b. Mediada por factores de riesgo sistémicos o locales
c. Agrandamiento gingival inducido por medicamentos
3. Enfermedades gingivales no inducidas por biopelícula dental (Holmstrup y colabs. 2018,
liga)
a. Trastornos genéticos/del desarrollo
b. Infecciones específicas
c. Condiciones inflamatorias e inmunes
d. Procesos reactivos
e. Neoplasias
f. Enfermedades endócrinas, nutricionales y metabólicas
g. Lesiones traumáticas
h. Pigmentación gingival

Desde el seminario de 1999, ha emergido En los últimos 30 años la clasificación


nueva información substancial a partir de de la periodontitis ha sido modificada
estudios poblacionales, investigaciones de repetidamente en un intento por alinearla
ciencia básica y de la evidencia a partir de con la evidencia científica emergente. El
estudios prospectivos que evalúan los seminario concordó que, consistente con el
factores de riesgo ambientales y sistémicos. El conocimiento actual sobre la fisiopatología,
análisis de esta evidencia ha dado pie a que el pueden identificarse tres formas de
seminario de 2017 desarrolle un esbozo de periodontitis: periodontitis necrosante,
una nueva clasificación para la periodontitis. periodontitis como manifestación de
enfermedad sistémica y las formas de la cuales son cruciales para el manejo integral
enfermedad previamente reconocidas como del caso (Tabla 3). Para una descripción
“crónica” o “agresiva”, ahora agrupadas bajo completa del esquema de la nueva
una sola categoría, “periodontitis”. Durante la clasificación para la periodontitis, el lector es
revisión de la clasificación, el seminario dirigido al reporte de consenso sobre la
concordó sobre un esbozo de clasificación periodontitis y el artículo sobre la definición
para la periodontitis, más adelante de caso de la periodontitis.
caracterizada con base en un sistema de
estadificación multidimensional y de
clasificación que pueda ser adaptada con el ENFERMEDADES SISTÉMICAS ASOCIADAS
tiempo a medida que surja nueva evidencia. CON LA PÉRDIDA DE TEJIDOS DE SOPORTE
PERIODONTAL
La estadificación es en gran medida
dependiente de la severidad de la La nueva clasificación de las enfermedades y
enfermedad en su presentación, así como en condiciones periodontales también incluye
la complejidad del manejo de la enfermedad, las enfermedades y condiciones sistémicas
mientras que la clasificación brinda que afectan a los tejidos de soporte
información complementaria acerca de las periodontal. Se ha reconocido que existen
características biológicas de la enfermedad, trastornos sistémicos raros, tales como el
incluyendo un análisis basado en la historia de Síndrome Papillon Lefèvre, el cual
la tasa de progresión de la enfermedad, la generalmente resulta en la presentación
evaluación del riesgo a mayor progresión, temprana de periodontitis severa. Dichas
resultados deficientes anticipados del condiciones están agrupadas como
tratamiento y la evaluación del riesgo de que “Periodontitis como Manifestación de
la enfermedad o su tratamiento puedan Enfermedad Sistémica”, y la clasificación
afectar negativamente la salud general del debería basarse en la enfermedad sistémica
paciente. La estadificación involucra cuatro primaria. Otras condiciones sistémicas, tales
categorías (estadio 1 a 4) y es determinada como las enfermedades neoplásicas, pueden
después de considerar diversas variables, afectar el aparato periodontal,
incluyendo la pérdida de inserción clínica, independientemente de la periodontitis
cantidad y porcentaje de pérdida ósea, inducida por biopelícula dental y dichos
profundidad al sondaje, presencia y extensión hallazgos clínicos deberían ser también
de defectos óseos angulares e involucración clasificados con base en la enfermedad
de la furcación, movilidad dental y pérdida sistémica primaria y ser agrupados en
dental debido a periodontitis. La clasificación “Enfermedades sistémicas que afectan a los
incluye tres niveles (grado A- riesgo bajo, tejidos de soporte periodontal”. Sin embargo,
grado B- riesgo moderado, grado C- riesgo existen enfermedades sistémicas comunes,
alto para la progresión) e integra, además de tales como la diabetes mellitus no controlada,
los aspectos relacionados con la progresión con efectos variables que modifican el curso
de la periodontitis, el estado de salud general de la periodontitis. Éstas parecen formar
y otras exposiciones tales como el parte de la naturaleza multifactorial de las
tabaquismo o el nivel de control metabólico enfermedades complejas, tales como la
en la diabetes. Por ende, la clasificación le periodontitis y son incluidas en la nueva
permite al clínico incorporar los factores clasificación clínica de periodontitis como
individuales del paciente en el diagnóstico, los descriptoras en el proceso de estadificación y
clasificación. Aunque los modificadores
comunes de la periodontitis pueden alterar
Trauma oclusal y fuerzas oclusales
substancialmente la ocurrencia, severidad y
traumáticas
respuesta de la enfermedad al tratamiento, la
evidencia actual no sustenta una fisiopatogía La fuerza oclusal traumática, reemplazando el
única en los pacientes con diabetes y término fuerza oclusal excesiva, es la fuerza
periodontitis. que excede la capacidad adaptativa del
periodonto y/o los dientes. Las fuerzas
oclusales traumáticas pueden resultar en
CAMBIOS EN LA CLASIFICACIÓN DE LAS trauma oclusal (la lesión) y en desgaste
DEFORMIDADES Y CONDICIONES excesivo o fractura de los dientes. Existe una
PERIODONTALES DEL DESARROLLO Y falta de evidencia de estudios humanos que
ADQUIRIDAS impliquen al trauma oclusal en la progresión
de la pérdida de inserción en la periodontitis
(Tabla 4).
Condiciones mucogingivales

Las nuevas definiciones de caso relacionadas


Factores protésicos y dentales
al tratamiento de la recesión gingival están
basadas en la pérdida interproximal de la La sección sobre los factores relacionados con
inserción clínica y también incorporan la prótesis fue expandida en la nueva
evaluación de la raíz expuesta y la unión clasificación. El término ancho biológico fue
cemento-esmalte. El reporte de consenso reemplazado por tejidos de inserción
presenta una nueva clasificación de la supracrestal. Los procedimientos clínicos
recesión gingival que combina parámetros involucrados en la fabricación de
clínicos incluyendo el fenotipo gingival, así restauraciones indirectas fueron agregados
como las características de la superficie por la nueva información que indica que estos
radicular expuesta. En el reporte de consenso procedimientos pueden causar recesión y
el término biotipo periodontal fue pérdida de la inserción clínica (Tabla 4).
reemplazado por fenotipo periodontal (Tabla
4).
TABLA 3.

Estadificación y clasificación de la
Reporte de consenso sobre periodontitis:
periodontitis Esbozo y propuesta para una nueva
Papanou, Sanz y colabs. 2018 clasificación y definición de caso
Liga activa al reporte de consenso* Tonetti, Greenwell, Kornman 2018
Liga activa a las definiciones de caso+

*Liga activa al reporte de consenso + Liga activa a las definiciones de caso

FORMAS DE PERIODONTITIS

1. Enfermedades periodontales necrosantes (Herrera y colabs. 2018, liga)


a. Gingivitis necrosante
b. Periodontitis necrosante
c. Estomatitis necrosante
2. Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas (Jepsen, Caton y colabs.
2018 Reporte de Consenso, liga) (Albandar y colabs. 2018, liga)

La clasificación de estas condiciones debe basarse en la enfermedad sistémica primaria de


acuerdo a los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
de Salud Relacionados (ICD).

3. Periodontitis (Fine y colabs. 2018, liga) (Needleman y colabs. 2018, liga) (Billings y colabs.
2018, liga)
a. Estadios: Basados en la Severidad1 y Complejidad de Manejo2
i. Estadio I: Periodontitis Inicial
ii. Estadio II: Periodontitis Moderada
iii. Estadio III: Periodontitis Severa con potencial para pérdida dental adicional
iv. Estadio IV: Periodontitis Severa con potencial para pérdida de la dentición
b. Extensión y distribución3: localizada; generalizada; distribución molar-incisivo
c. Grados: Evidencia o riesgo de progresión rápida4, respuesta anticipada al
tratamiento5.
i. Grado A: Tasa lenta de progresión
ii. Grado B: Tasa moderada de progresión
iii. Grado C: Tasa rápida de progresión
1
Severidad: nivel de inserción clínico interdental (CAL) en el sitio con mayor pérdida; pérdida ósea radiográfica
y pérdida dental.
2
Complejidad de manejo: Profundidades al sondaje, patrón de pérdida ósea, lesiones de furcación, número
de dientes remanentes, movilidad dental, defectos del reborde alveolar, disfunción masticatoria.
3
Agregado a Estadificación como descriptor: localizada <30% de los dientes, generalizada ≥30% de los dientes.
4
Riesgo de progresión: evidencia directa mediante radiografías periapicales o pérdida de NIC, o indirecta
(proporción pérdida ósea/edad).
5
Respuesta anticipada al tratamiento: fenotipo, tabaquismo, hiperglicemia.

TABLA 4.

Manifestaciones periodontales de las


enfermedades sistémicas y condiciones del
desarrollo y adquiridas: Reporte de consenso
Jepsen, Caton y colabs. 2018
Liga activa para el reporte de consenso*

*Liga activa para el reporte de consenso

MANIFESTACIONES PERIODONTALES DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS Y CONDICIONES DEL


DESARROLLO Y ADQUIRIDAS

1. Enfermedades sistémicas y condiciones que afectan los tejidos de soporte periodontal


(Albandar y colabs. 2018, liga)
2. Otras condiciones periodontales (Papanou, Sanz y colabs. 2018, liga) (Herrera y colabs.
2018, liga)
a. Abscesos periodontales
b. Lesiones endodóncico-periodontales
3. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de los dientes (Cortellini & Bissada
2018, liga)
a. Fenotipo gingival
b. Recesión gingival/de tejido blando
c. Falta de encía
d. Profundidad vestibular reducida
e. Frenillo aberrante/posición del músculo
f. Exceso gingival
g. Color anormal
h. Condición de la superficie radicular expuesta
4. Fuerzas oclusales traumáticas (Fan & Caton 2018, liga)
a. Trauma oclusal primario
b. Trauma oclusal secundario
c. Fuerzas ortodóncicas
5. Factores protésicos y dentales que modifican o predisponen a las enfermedades
gingivales/periodontales inducidas por placa (Ercoli & Caton 2018, liga)
a. Factores localizados relacionados con dientes
b. Factores localizados relacionados con prótesis dentales
UNA NUEVA CLASIFICACIÓN PARA LAS
ENFERMEDADES Y CONDICIONES
Periimplantitis
PERIIMPLANTARIAS
La periimplantitis fue definida como una
Una nueva clasificación para salud
condición patológica asociada con la placa
periimplantaria, la mucositis periimplantaria y
dental, la cual tiene lugar en el tejido
la periimplantitis fue desarrollada por el
alrededor de los implantes dentales,
seminario (Tabla 5). Se realizó un esfuerzo
caracterizada por inflamación en la mucosa
para revisar todos los aspectos de la salud
periimplantaria y la subsecuente pérdida
periimplantaria, enfermedades y aspectos
progresiva del hueso de soporte. Se asume
relevantes de las condiciones del sitio
que la mucositis periimplantaria precede a la
implantario y las deformidades para lograr un
periimplantitis. La periimplantitis está
consenso para esta clasificación que pudiera
asociada con un control deficiente de la placa
ser aceptada a nivel mundial. Las definiciones
y con pacientes con una historia de
de caso fueron desarrolladas para el uso de
periodontitis severa. El inicio de la
los clínicos para el manejo de casos
periimplantitis puede ocurrir de manera
individuales y también para los estudios
temprana, posterior a la colocación del
poblacionales.
implante, indicado por información
radiográfica. La periimplantitis, en ausencia
de tratamiento, parece progresar en un
Salud periimplantaria
patrón no lineal y acelerado.
La salud periimplantaria fue definida tanto
clínica como histológicamente. Clínicamente,
la salud periimplantaria se caracteriza por la Deficiencias del sitio implantario en tejidos
ausencia de signos visuales de inflamación y duros y blandos
sangrado al sondaje. La salud periimplantaria
La cicatrización normal después de la pérdida
puede existir alrededor de implantes con
dental conduce a reducciones en las
soporte óseo normal o reducido. No es
dimensiones del proceso/reborde alveolar
posible definir un rango de profundidades al
tanto en las deficiencias de tejidos duros
sondaje compatibles con salud
como en tejidos blandos. Las deficiencias
periimplantaria.
mayores del reborde alveolar pueden tener
lugar en sitios asociados con pérdida severa
de soporte periodontal, extracción
Mucositis periimplantaria
traumática, infecciones endodóncicas,
La mucositis periimplantaria se caracteriza fracturas radiculares, tablas corticales bucales
por sangrado al sondaje y por signos visuales delgadas, posición dental deficiente, lesión y
de inflamación. Mientras existe evidencia neumatización de los senos maxilares. Otros
sólida en cuanto a que la mucositis factores que afectan el reborde alveolar
periimplantaria es causada por la placa, existe pueden estar asociados con medicamentos y
evidencia muy limitada de mucositis otras enfermedades sistémicas que reducen
periimplantaria no inducida por placa. La la cantidad de hueso formado naturalmente,
mucositis periimplantaria puede ser agenesia dental y presión protésica.
reversible con medidas enfocadas en la
eliminación de la placa.
TABLA 5.

Enfermedades y condiciones
periimplantarias. Reporte de consenso.
Berglundh, Armitage y colabs. 2018
Liga activa al reporte de consenso*

*Liga activa al reporte de consenso

ENFERMEDADES Y CONDICIONES PERIIMPLANTARIAS

1. Salud periimplantaria (Araujo & Lindhe 2018, liga)


2. Mucositis periimplantaria (Heitz-Mayfield & Salvi 2018, liga)
3. Periimplantitis (Schwartz y colabs. 2018, liga)
4. Deficiencias de los tejidos blandos y duros periimplantarios (Hammerle & Tarnow 2018,
liga) (Renvert y colabs. 2018 Definiciones de caso, liga)

CONCLUSIONES

Esta reseña introduce una clasificación RECONOCIMIENTOS Y REVELACIONES


actualizada de las enfermedades y
Los autores archivaron revelaciones
condiciones periodontales y una nueva
detalladas de los potenciales conflictos de
clasificación de las enfermedades y
interés relevantes a los temas del seminario y
condiciones periimplantarias. La publicación
éstos están resguardados en archivo. Las
representa el trabajo de la comunidad
revelaciones adicionales pueden ser
mundial de académicos y clínicos en
localizadas en cada uno de los cuatro reportes
periodontología e implantología. Este artículo
de consenso publicados en esta serie.
presenta un panorama abreviado del
resultado del seminario de consenso y se
exhorta al lector a revisar la publicación
entera para recibir información completa Traducción al español
acerca de los fundamentos, criterios e elaborada por Nerea
implementación de las nuevas clasificaciones. Robles.