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PETITORIO MINERO
Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia.
I N G E M M E T 2 0 1 7
(Si el nombre está compuesto por dos o más palabras deje un casillero en blanco. No utilice rayas, puntos, comas u otros
símbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, sólo utilice los recuadros asignados)
EXTENSIÓN(hectáreas) :* 1 0 0
ZONA : 17 , 18 ó 19 ESCALA____________________________
* 1/100,000
8 8 8 2 0 0 0 . 0 0 3 4 4 0 0 0 . 0 0
1
8 8 8 1 0 0 0 . 0 0 3 4 4 0 0 0 . 0 0
2
8 8 8 1 0 0 0 . 0 0 3 4 3 0 0 0 . 0 0
3
8 8 8 2 0 0 0 . 0 0 3 4 3 0 0 0 . 0 0
4
5 .
Las coordenadas serán brindadas en el Área Técnica .
según su área de interés
6 . .
7 . .
8 . .
9 . .
10 . .
11 . .
12 . .
13 . .
14 . .
15 . .
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17 . .
18 . .
19 . .
20 . .
NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VÉRTICES.
5.- DATOS DEL PETICIONARIO Indicar % de
Si es Persona Natural participación
complete el Formulario PERSONA NATURAL
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO 1 0 0 %
B) DATOS PERSONALES
G U I L L E N
APELLIDO PATERNO :
M A R T I N E Z
APELLIDO MATERNO :
F R A N C I S J O S E
NOMBRES :
P E R U A N A Indicar de forma clara sus
NACIONALIDAD : Datos Personales
1 2 3 4 5 6 7 8
DNI O CARNÉ DE EXT. :
R.U.C. (activo) 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
ESTADO CIVIL : S O L T E R O
9 8 9 8 9 8 9 8 9 PERU@GMAIL.COM
TELÉFONO : EMAIL:
A V . C A N A D A 1 4 7 0
Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa Urbanización
S A N B O R J A L I M A L I M A
Distrito Provincia Departamento
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
Indicar los datos del Cónyuge -
NOMBRES : SI es Casado (a)
NACIONALIDAD :
SEPARACIÓN DE PATRIMONIO:
DATOS DE INSCRIPCIÓN: Nº DE ASIENTO__________ PARTIDA REGISTRAL N°_______________
INSCRITO EN LOS REGISTROS PÚBLICOS DE: __________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Naturales, fotocopie esta página y consigne los datos
solicitados.
6.- DATOS DEL PETICIONARIO Si es Persona Jurídica
PERSONA JURÍDICA complete el Formulario
R.U.C. (activo) : 2 0 1 1 2 9 1 9 3 7 7
APELLIDO MATERNO : M A R T I N E Z
TELÉFONO : 6 1 8 9 8 0 0
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Jurídicas fotocopie esta página y consigne los datos
solicitados.
7.- COMPROMISO PREVIO EN FORMA DE DECLARACIÓN JURADA
DE(L) (OS) PETICIONARIO(S)
Firmar
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
Llenar si son 02 o más
Personas Naturales y/o
NACIONALIDAD : Jurídicas
R.U.C. (activo) :
TELÉFONO : : EMAIL :
FIRMA :
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)
NOTA: Si el espacio consignado para las firmas de los peticionarios y/o representante legal es insuficiente, fotocopie esta
página y consigne lo solicitado.
10.- RÉGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR
(Llenar este campo sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
NÚMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
* Banco de la Nación
(Adjuntar original)
Indicar con una Aspa (X),
donde realizo el pago
* Caja del INGEMMET
(Indicar los datos del recibo - sujeto a verificación por la Oficina de Administración y la Unidad de Administración
Documentaria y Archivo)
BANCO Hora:
Nº de recibo : Monto:
11.4. Constancia:
Constancia de Pequeño Productor Minero (PPM)
Fecha de expiración
12.- OBSERVACIONES: