(Lugar de recepción, fecha, hora y código del derecho minero)

PETITORIO MINERO
Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia.

1.- NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

S H A U L Y N

(Si el nombre está compuesto por dos o más palabras deje un casillero en blanco. No utilice rayas, puntos, comas u otros
símbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, sólo utilice los recuadros asignados)

2.- SUSTANCIA: Metálica No metálica

3.- DATOS DEL ÁREA SOLICITADA:

DISTRITO(S) : LUCANAS

PROVINCIA(S) : LUCANAS

DEPARTAMENTO(S) : AYACUCHO

EXTENSIÓN(hectáreas) : 1 0 0

DATOS DE LA CARTA NACIONAL WGS 84:

NÚMERO DE LA HOJA DEL IGN: 29-ñ NOMBRE DE LA HOJA: Santa Ana

17 18 19
ZONA : , ó ESCALA_ 100/10000
4.- COORDENADAS UTM DE LOS VÉRTICES DE LAS CUADRÍCULAS EN EL
SISTEMA GEODÉSICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84)

VÉRTICE NORTE ÉSTE

1 8 4 0 7 0 0 0. 0 0 5 8 1 0 0 0 . 0 0

8 4 0 6 0 0 0. 0 0 5 8 1 0 0 0 . 0 0
2

8 4 0 6 0 0 0 0 0 5 8 0 0 0 0 0 0
3
. .

8 4 0 7 0 0 0 0 0 5 8 0 0 0 0 0
4
. .

5 . .

6
. .

7
. .

8
. .

9 . .

10 . .

11 . .

12 . .

13 . .

14 . .

15 . .

16 . .

17 . .

18 . .

19 . .

20 . .
NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VÉRTICES.
5.- DATOS DEL
PETICIONARIO
PERSONA NATURAL
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO 1 0 0%

B) DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO : SEGOVIA

APELLIDO MATERNO : VALDEZ

NOMBRES : LUIS

NACIONALIDAD : P E R U A N O

DNI O CARNÉ DE EXT. : 76464361

R.U.C. (activo) 10764643610

ESTADO CIVIL : S O L T E RO

TELÉFONO : 979450180 EMAIL: SEGOVIA@gmail.com

C) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARÁN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL,
SALVÓ QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUÉ OTRA MODALIDAD DE
NOTIFICACIÓN.

SAN PEDRO CP. SAN PEDRO

Marcar según corresponda Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa, AA.HH., Comunidad Urbanización

PISCO PISCO ICA

Distrito Provincia Departamento

D) DATOS DEL CÓNYUGE

APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :

DNI O CARNÉ DE EXT. :

SEPARACIÓN DE PATRIMONIO:
DATOS DE INSCRIPCIÓN: Nº DE ASIENTO PARTIDA REGISTRAL N°
INSCRITO EN LOS REGISTROS PÚBLICOS DE:

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Naturales, fotocopie esta página y consigne los datos
solicitados.
6.- DATOS DEL
PETICIONARIO
PERSONA JURÍDICA
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO %
B) DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA
RAZÓN SOCIAL :
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitución)

R.U.C. (activo) :

TELÉFONO : EMAIL :
Nº DE RESOLUCIÓN :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET o Gobierno Regional)

C) DATOS DE INSCRIPCIÓN EN LOS REGISTROS PÚBLICOS

FICHA PARTIDA REGISTRAL ASIENTO N°

REGISTROS PÚBLICOS DE

□ FECHA DE INGRESO AL REGISTRO DE LA ESCRITURA PÚBLICA DE CONSTITUCIÓN

(Persona Jurídica no inscrita)

D) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARÁN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL, SALVÓ
QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUÉ OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN.

Marcar según corresponda Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa, AA.HH., Comunidad Urbanización

Distrito Provincia Departamento

E) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD :

DNI O CARNÉ DE EXT. :

TELÉFONO :

F) DATOS DE INSCRIPCIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL

FICHA PARTIDA REGISTRAL ASIENTO N°

REGISTROS PÚBLICOS DE

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Jurídicas fotocopie esta página y consigne los datos
solicitados.
7.- COMPROMISO PREVIO EN FORMA DE DECLARACIÓN JURADA
DE(L) (OS) PETICIONARIO(S)

De conformidad con lo estipulado en el inciso i) del numeral 1 del artículo 17 del

Decreto Supremo N° 018-92-EM, cum(plo) (plimos) con DECLARAR BAJO
JURAMENTO, que en el caso de desarrollar proyectos mineros en el área de
mi petitorio, me comprometo a:
8.- FIRMAS DEL PETICIONARIO(S) Y/O REPRESENTANTE (ES) LEGAL (ES) Y/O
APODERADO REGISTRAL
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)

FIRMO(AMOS) EL DOCUMENTO EN SEÑAL DE CONFORMIDAD CON LOS DATOS CONSIGNADOS EN

EL PRESENTE FORMATO Y LA DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO PREVIO.

SEGOVIA VALDEZ LUIS

9.- DATOS DEL APODERADO COMÚN

Literal a) del numeral 1 del artículo 17 del Decreto Supremo N° 018-92-EM

(Llenar estos datos sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD :

DNI O CARNÉ DE EXT. :

R.U.C. (activo) :

TELÉFONO : : EMAIL :

FIRMA :
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)

□ DOMICILIO DONDE SE EFECTUARÁN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL,
SALVO QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUÉ OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN.

Marcar según corresponda Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa, AA.HH., Comunidad Urbanización

Distrito Provincia Departamento

NOTA: Si el espacio consignado para las firmas de los peticionarios y/o representante legal es insuficiente, fotocopie esta
página y consigne lo solicitado.
10.- RÉGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR
(Llenar este campo sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL

SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

10.1 DE OPTAR POR UNA SOCIEDAD LEGAL (SMRL), INDIQUE:

CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):

NÚMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:

11.- DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR Y/O INDICAR

Documentos de pago y/o datos están sujetos a verificación por las Unidades Órganicas competentes, o por las dependencias que hagan
sus veces en los Gobiernos Regionales.
11.1. DERECHO DE TRÁMITE

Presenta: Original Caja de INGEMMET X

Copia
Indica Datos Banco de la Nación

- Nº de constancia de pago 001°N°-0032799

- Fecha / Hora de pago 20-feb-20
- Monto S/430 (Debe ser el 10% de la UIT)

11.2. DERECHO DE VIGENCIA

Nota : En caso lo desee podra presentar el original de la constacia de pago de laentidad bancaria.

Presenta: Original Entidad Financiera X BBVV CONTINENTAL

Copia
Indica Datos Certificado de Devolución

- Nº de constancia de pago 593593

- Fecha / Hora de pago 2020-02.20
- Monto S/301.50

- Nº de Certificado
- Fecha de Caducidad
- Monto
- Titular del Certificado
- Si el Certificado de Devolución es de un tercero, llenar lo siguiente:

Yo, ,
titular del Certificado de Devolución antes indicado, pago el derecho de vigencia del petitorio minero que
se formula con la presente solicitud, para lo cual procedo a firmarla:

* Si titular es persona jurídica, indicar el nombre, así como

asiento y partida de facultades inscritas del representante.

11.3. Constancia:
Constancia de Pequeño Productor Minero (PPM)

Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)

Nº de Constancia: Fecha de aprobación:

Fecha de expiración

12.- OBSERVACIONE :
EL AREA SE ENCUENTRA UBICADA AL COSTADO DE LA CONCESIÓN "TACCRACOCHA 1"
ACA PONES TU FOTO DE DNI AMBAS CARAS EL FRONTAL Y EL DE ATRAS
 FICHA RUC :
Información General del Contribuyente
: SEGOVIA VALDEZ LUIS
ApellidosyNombresó RazónSocial
Tipo de Contribuyente 10739368150
: 01-PERSONASEGOVIA
NATURAL SIN NEGOCIO
Fecha de Inscripción
Fecha de Inicio de Actividades
VALDEZ
: 17/09/2019
: 17/09/2019LUIS
Estado del Contribuyente : ACTIVO
Dependencia SUNAT Número de: Transacción : 390096882
0023 - INTENDENCIA LIMA
Condición del Domicilio Fiscal : HABIDO
Emisor electrónico desde : -
Comprobantes electrónicos : -

Datos del Contribuyente

Nombre Comercial : -
Tipo de Representación : -
Actividad Económica Principal : 9609 - OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.
Actividad Económica Secundaria 1 : -
Actividad Económica Secundaria 2 : -
Sistema Emisión Comprobantes de Pago : MANUAL
Sistema de Contabilidad : MANUAL
Código de Profesión / Oficio : 99- PROFESION U OCUPACION NO ESPECIFICADA
Actividad de Comercio Exterior : SIN ACTIVIDAD
Número Fax : -
Teléfono Fijo 1 : -
Teléfono Fijo 2 : -
Teléfono Móvil 1 : 56 - 979459180
Teléfono Móvil 2 : -
Correo Electrónico 1 : -
Correo Electrónico 2 : -

Domicilio Fiscal

Actividad Economica : 9609 - OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

Departamento : ICA
Provincia : PISCO
Distrito : PISCO
Tipo y Nombre Zona : SAN PEDRO
Tipo y Nombre Vía :-
Nro : SN
Km : -
Mz : -
Lote : -
Dpto : -
Interior : -
Otras Referencias : -
Condición del inmueble declarado como Domicilio Fiscal : OTROS.

Datos dela Persona Natural

Documento de Identidad : DNI 76464361

Cond. Domiciliado : DOMICILIADO
Fecha de Nacimiento o Inicio Sucesión : 26/06/1997
Sexo : Masculino
Nacionalidad : PERUANA
País de procedencia :-

Registro de Tributos Afectos

Exoneración Desde
Tributo Afecto desde -
Marca de Exoneración Hasta
RENTA-4TA. CATEGOR.-CTA.PROPIA 17/09/2019 - -
 Importante
La SUNAT se reserva el derecho de verificar el domicilio fiscal declarado por el contribuyente en cualquier momento.
Documento emitido a través de SOL - SUNAT Operaciones en Línea, que tiene validez para realizar trámites Administrativos, Judiciales y demás
DEPENDENCIA SUNAT
Fecha:06/02/2020
Hora:08:20
 DECLARACION JURADA
COMPROMISO PREVIO DEL PETICIONARIO

I. COMPROMISO

De conformidad con lo estipulado en el artículo 1° del Decreto Supremo N° 042-

2003- EM, modificado por Decreto Supremo N° 052-2010-EM, cumplo con
DECLARAR BAJO JURAMENTO, que en el caso de desarrollar proyectos mineros
en el área de mi petitorio denominadoSHAULYN me comprometo a:

a) Enfoque de Desarrollo Sostenible

Contribuir al desarrollo sostenible de la población ubicada en el área de
Influencia de la actividad minera, procurando de manera conjunta con ella, el
desarrollo y el fortalecimiento de la institucionalidad local, principalmente y la
articulación con los proyectos de desarrollo productivo, que conlleven a la
diversificación económica y la sostenibilidad local más allá de la vida útil de las
actividades mineras.

b) Excelencia Ambiental y Social

Realizar las actividades mineras en el marco de la política ambiental del Estado,
en su Interdependencia con el entorno social, buscando la gestión social y
ambiental con excelencia y el uso y manejo responsable de los recursos
naturales para impulsar el desarrollo sostenible.

c) Cumplimiento de Acuerdos
Cumplir con los compromisos sociales asumidos en convenios, actas, contratos
y estudios ambientales.

d) Relacionamiento Responsable
Respetar a las personas e Instituciones, autoridades, cultura y costumbres
locales. Promover acciones que fortalezcan la confianza entre los actores
involucrados con la actividad minera, a través del establecimiento y vigencia de
procesos participativos y favoreciéndose la prevención y gestión de conflictos y
la utilización de mecanismos alternativos de solución de conflictos.

e) Empleo Local
Fomentar preferentemente la contratación de personal local, para realizar labores
de la actividad minera o relacionadas con la misma según los requerimientos del
titular en las diversas etapas del ciclo minero y de forma consensuada con la
población del área de influencia, pudiendo brindar para el efecto las
oportunidades de capacitación requeridas.
 f) Desarrollo Económico
Contribuir al desarrollo económico local y/o regional a través de la adquisición
preferente de bienes y servicios locales y/o regionales en condiciones
razonables de calidad, oportunidad y precio para ambas partes y la promoción
de iniciativas empresariales; que busquen la diversificación de las actividades
económicas de la zona.

g) Diálogo Continuo

Mantener un diálogo continuo y oportuno con las autoridades regionales y

locales, la población del área de Influencia de la actividad minera y sus
organismos representativos, bajo un enfoque intercultural, proporcionándoles
información transparente, oportuna y accesible sobre sus actividades mineras
mediante el lenguaje y los medios de comunicación adecuados, de modo que
permita el intercambio de opiniones, manifestación de sugerencias y
participación de todos los actores involucrados, de conformidad con las normas
de participación ciudadana aplicables.

II. DATOS DEL PETICIONARIO (S) (1)

PERSONA NATURAL

SEGOVIA VALDEZ LUIS 10764643061

Con formato: Centrado

Con formato: Sin subrayado

Lugar día mes año

LIMA 03 03 2020
Con formato: Centrado
Los declarantes son los peticionarios; en el caso que fuese más de una persona, todos deben indicar
(1)

sus datos y firmar la presente Declaración Jurada.

D.S. Nº 052-2010-EM (Art. 1°)

El enunciado de los Principios no responde a un orden jerárquico, destacando su

interrelación y complementariedad, así como su integralidad para alcanzar el desarrollo
 Solicitud de Certificado de Area Libre

SEÑOR DIRECTOR DE CATASTRO MINERO:

Yo (Persona Natural o Jurídica)SEGOVIA VALDEZ LUIS identificado con DNI

N°76464361RUC10764643610, Teléfono 979459180 Correo electrónico
SEGOVIA@gmail.com domiciliado en Av./Jr./Calle/Mz/Lt SAN PEDRO
Nº....................urbanización CP.SAN PEDROdistrito PISCO provincia PISCO,
departamento ICA, solicito a usted se me expida la constancia de existencia o
inexistencia de derechos mineros sobre el terreno ubicado en el DISTRITO
AYACUCHO PROVINCIA LUCANAS, DEPARTAMENTO LUCANAS,
delimitado por las siguientes Coordenadas UTM, que están referidas al DATUM
WGs84 la Carta Nacional........................y Zona 18

ESTE NORTE

1. 581000.00 8407000.00
2. 581000.00 8406000.00
3. 580000.00 8406000.00
4. 580000.00 8407000.00
5. .................................................. ........................................................
6. .................................................. ........................................................
7. .................................................. ........................................................
8. .................................................. ........................................................
9. .................................................. .......................................................
10. .................................................. ........................................................
11. .................................................. ........................................................
12. .................................................. ........................................................
13. .................................................. ........................................................
14. .................................................. ........................................................
15. .................................................. ........................................................

Adjunto recibo de pago Nº 0032799 por la cantidad de S/430,0 nuevos soles,

depositado en la Caja INGEMMET y/o Banco bbva continental

...........................................
Fecha :20/02/2020 Firma del Representante

DNI: 76464361
 SECTOR ENERGIA Y MINAS
INSTITUTO GEOLÓGICO MINERO Y METALÚRGICO PETITORIO DE CONCESION MINERA
obar la medida administrativa que faculte el inicio de la actividad de exploración o explotación de los recursos naturales donde se ubican los pueblos indígenas que podrían ver afectados directam

DATOS Y UBICACION DEL PETITORIO

Nombre:SEGOVIA VALDEZ LUIS
Código:29-ñ
Fecha y hora de presentación:03 /03/2020, 15:23

Hectáreas: 100

Titular: SHAULYN Distrito(s):LUCANAS

Provincia(s)LUCANAS

Departamento(s) AYACUCHO
Zona: 18

COORDENADAS UTM WGS84 (expresado en miles)

VERTICE NORTE ESTE
1 8407 581
2 8406 581
3 8406 580
4 8407 580

Lima, 17 de setiembre del 2020

JESSICA GABRIELA ANGULO GARCÍA
Directora (e) de la Dirección de Concesiones Mineras Instituto Geológico Minero y Metalúrgico

002-1889497-1
 INFORME

Mina “SHAULYN” – Sr. SEGOVIA VALDEZ LUIS

DISTRITO: PISCO– PROVINCIA: PISCO – DEPARTAMENTO: ICA

I. GENERALIDADES
1. UBICACIÓN Y ACCESO

La concesión “SHAULIN”, se encuentra ubicada en el Distrito de Ingenio, LUCANAS, Departamento

de AYACUCHO.

Latitud -14,69
Longitud -75,00

COORDENADAS
NORTE
ESTE
581000.00 8407000.00

581000.00 8406000.00

480000.00 8406000.00

480000.00 8407000.00
II. EL YACIMIENTO

1. En el yacimiento encontramos mineral metálico de cobre (Cu), tipo de

depósito Filoniano, formación Batolico de la costa,